Холестероз желчного пузыря. Клинико-сонографическое исследование

Орлова, Юлия Николаевна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Холестероз желчного пузыря. Клинико-сонографическое исследование

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Орлова, Юлия Николаевна Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Холестероз желчного пузыря. Клинико-сонографическое исследование

На правах рукописи

Орлова Юлия Николаевна

Холестероз желчного пузыря. Клинико-сонографическое исследование.

14.00.05 - Внутренние болезни 14.00.15 - Патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004г.

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии

(директор - доктор медицинских наук, профессор Л.Б. Лазебник)

Научные руководители:

доктор медицинских наук А. А. Ильченко

доктор медицинских наук С. Г. Хомерики

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор О.Д. Мишнев

доктор медицинских наук А.Л. Чернышев

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. Владимирского М.Ф.

Защита состоится « 18» июня 2004г. в « » часов На заседании диссертационного совета Д.850.002.01 Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии. Адрес: 111123, г.Москва, шоссе Энтузиастов, 86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (111123, г. Москва, шоссе Энтузиастов, 86)

Автореферат разослан «_» мая

_2004г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Длительное время холестероз желчного пузыря (ХЖП) считался редким и трудно диагностируемым заболеванием и ранее выявлялся лишь во время операции или на аутопсии. Внедрение в широкую практику ультразвуковых аппаратов с высокой разрешающей способностью позволило выявлять ХЖП значительно чаще. Однако, сведения, как о распространенности этого заболевания, так и частоте его отдельных форм немногочисленны и противоречивы. В частности, отмечается несоответствие результатов УЗИ и аутопсий. Частота выявления ХЖП, по данным различных авторов, варьирует от 2 до 46%. Огсутству-ют сведения о частоте выявления различных форм ХЖП в зависимости от возраста и пола больных, а также сочетания с холецистолитиазом (ХЛ) и билиар-ным сладжем (БС).

Особую актуальность проблема ХЖП приобрела в последние годы в связи с активным изучением дислипопротеидемических состояний. В 1998 году академик Савельев B.C. предложил объединить патогенетически связанные с нарушением липидного гомеостаза нозологические формы в липидный дистресс - синдром. Одной из этих форм является ХЖП.

Несмотря на огромный интерес и интенсивное изучение проблемы, многие вопросы, касающиеся диагностики, клиники и лечения остаются нерешенными. Ультразвуковая диагностика затруднена из-за отсутствия четких критериев различных форм ХЖП, что усложняет проведение дифференциального диагноза с другими, сходными по сонографической картине, заболеваниями желчного пузыря (ЖП).

Требует уточнения структурная организация холестериновых полипов (ХП) и характер морфологических изменений в стенке ЖП с учетом топогра-

фической локализации патологического rTpr""jrf'n п ТЯКТГ? возможность соче-

Р0С- НАЦИОНАЛЬНАЯ i

тания ХЖП с другими холсцистозами.

Важным является изучение состояния липидного обмена при различных формах ХЖП, его сочетании с ХЛ, а также клиническая, лабораторная и ультразвуковая оценка ХЖП на фоне различных видов терапии.

Нет единства мнений и по поводу возможностей консервативной терапии при ХЖП. С одной стороны имеется мнение, что препараты желчных кислот приводят к регрессу и исчезновению ХП в обычные для литолитической терапии сроки (Р.А. Иванченкова с соавт, 1997, 2001; А.Л. Чернышев с соавт., 2000). С другой стороны, отдельные авторы считают, что соли желчных кислот повышают диффузию холестерина (ХС) в направлении апикальных мембран эпителиоцитов (P. Ross, 1990), в связи с чем могут усиливать процессы накопления его в слизистой оболочке ЖП.

Таким образом, несмотря на определенный прогресс в изучении ХЖП, многие вопросы, касающиеся этиологии, патогенеза, диагностики, тактики ведения и лечения таких больных остаются неясными и требуют своего решения.

Цель исследования

Изучить клинические, морфологические и ультрасонографические особенности холестероза желчного пузыря и оценить эффективность терапии препаратами УДХК при этой патологии.

Задачи исследования

1. По данным УЗИ установить частоту выявления ХЖП, его форм, сочетания с БС и ХЛ среди больных с билиарной патологией в зависимости от возраста и пола.

2. Изучить клиническую картину ХЖП и ее динамику на фоне терапии препаратами УДХК.

3. Оценить состояние сократительной функции желчного пузыря (СФЖП) при ХЖП и ее динамику на фоне терапии препаратами УДХК.

4. Изучить липидный спектр крови и желчи при ХЖП и динамику показателей липидного обмена на фоне терапии препаратами УДХК.

5. Изучить характер морфологических изменений в стенке желчного пузыря при ХЖП. На основе сопоставления морфологической картины и данных

УЗИ разработать эхографические критерии диагностики различных форм ХЖП.

6. Оценить эффективность урсотерапии при ХЖП в сроки 3-12 месяцев.

Научная новизна исследования

Впервые на большом клиническом материале с применением современных методов диагностики изучена частота ХЖП среди больных с билиарной патологией. Установлено, что ХЖП среди пациентов с заболеваниями ЖП встречается в 40,3% случаев, чаще среди мужчин (в 44,3%), чем среди женщин (в 38,5%). ХЖП наиболее часто выявляется в возрасте 40-59 лет. Средний возраст мужчин с ХЖП - 45,6 лет, а женщин - 52,9 лет. Течение ХЖП в 62,9% случаев сопровождается БС, в 28,7% - ХЛ.

Установлено, что при ХЖП в 40,2% случаев наблюдается снижение СФЖП, которое более выражено при сочетании ХЖП с ХЛ, БС или при воспалительном процессе в стенке желчного пузыря.

На основе сопоставления эхографической картины и результатов гистологического исследования операционного материала разработаны ультразвуковые критерии, позволившие уточнить диагностику ХЖП и провести дифференциальный диагноз с другими видами холецистозов и полиповидных образований желчного пузыря.

Показано, что клиническая картина при ХЖП не имеет специфических симптомов. ХЖП чаще проявляется в виде диспепсического синдрома, а в ряде случаев протекает бессимптомно. Болевой синдром обусловлен наличием ХЛ, БС или наличием воспалительных изменений в стенке ЖП.

Выявлено, что при ХЖП имеются нарушения липидного обмена, заключающиеся в повышении содержания общего холестерина (ХС) и снижении уровня ХС-ЛПВП в крови и усилении литогенности желчи. Наличие сетчатой формы холестероза (СФХ) обуславливает снижение концентрационной функции желчного пузыря.

тании с железистым компонентом), а в 22,7% ХЖП сочетается с другими вариантами холецистозов (аденомиоматозом, липоматозом, ксантогранулемато-зом).

Впервые проанализирована эффективность урсотерапии при полипозной форме ХЖП в сочетании с ХЛ и различными вариантами БС. При этом установлено, что эффективность терапии препаратами УДХК в отношении XII снижается при наличии БС и ХЛ. Наиболее заметный эффект наступает при продолжительности лечения не менее 7-9 месяцев, а частота и темпы растворения желчных камней выше по сравнению с ХП. На фоне урсотерапии наблюдается увеличение холереза и холецистокинеза - важных факторов, препятствующих формированию БС и желчных камней. Терапия препаратами УДХК снижает литогенность желчи, способствует регрессу БС.

Практическая значимость работы

Разработанные ультразвуковые критерии различных форм ХЖП позволят улучшить диагностику этой патологии ЖП, дадут возможность более четко определить показания к консервативному и оперативному лечению.

Применение препаратов УДХК при полипозной форме холестероза (ПФХ) желчного пузыря позволяет не только проводить адекватное лечение, в том числе и при сочетании с ХЛ или различными вариантами БС, но и использовать урсотерапию с дифференциально-диагностическипми целями.

Апробация результатов исследований

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XXVI, XXVII, XXVIII, XXIX, XXX, XXXI научных сессиях ЦНИИ гастроэнтерологии (Москва, 1999 - 2003 гг.); 2-м и 3-м Пленуме научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2000, 2001 гг.); 7-й Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2001 г.); 3-м Российском научном форуме «Санкт-Петербург -Гастро-2001»; VII Международной конференции «Пожилой больной. Качество жизни»; 4-м Славяно-Балтийском научном форуме "Санкт-Петербург 2002"; VI Международной - конференции ассоциации эндоскопической хирургии; XX

Съезде терапевтов северо-западного региона России (Санкт-Петербург, 2003 г.); X Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2003 г.).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на j^lстраницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 58 отечественных и 216 зарубежных источников. Работа содержит ^Т^таблицы, ^рисунков.

II. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Проведен анализ УЗИ органов брюшной полости 4000 пациентов (1200 мужчин в возрасте 2800 женщин в возрасте от 15 до 95 лет), находившихся на обследовании и лечении в специализированном отделении патологии желчных путей ЦНИИГ с 2001 по 2003 год. ХЖП диагностирован у 1611 пациентов в возрасте от 15 до 85 лет, 532 мужчин и 1079 женщин.

Эхографическое исследование включало трансабдоминальную ультрасо-нографию (ТУС) (EUB-405 plus HITACHI Япония, конвексный датчик с частотой 3,5МГц), эндоскопическую ультрасонографию (ЭУС) (эхоэндоскоп FJ 32 UA PENTAX Япония, конвексный датчик с частотой 7,5 МГц), цветовое доп-плеровское картирование (ЦДК) (ESAOTE S.p.A. MEGAS Италия, конвексный датчик с частотой 3,5-7 МГц и линейный датчик с частотой 5-10 МГц в режиме ЦДК).

У1000 больных с ХЖП проведен анализ клинической симптоматики, и у 180 больных оценена ее динамика на фоне терапии препаратами УДХК.

СФЖП при ХЖП изучена у 675 больных. Фракцию выброса желчного пузыря (ФВЖП) измеряли через 40-60 минут после приема стандартного желчегонного завтрака. СФЖП оценивали как сниженную при ФВЖП менее 50% и как повышенную - при ФВЖП более 75%. Динамика показагелей СФЖП на , фоне 3-х месячного лечения препаратами УДХК оценена у 92 пациентов.

Сравнительное исследование липидного спектра и суммарного состава основных компонентов желчи проведено в 58 образцах пузырной желчи, полученной при холецистэктомии у больных с ХЖП, сочетанием ХЖП с ХЛ, ЖКБ и пациентов контрольной группы (с аденоматозными и фиброзно-аденоматозными полипами ЖП). Липидный спектр сыворотки крови изучен у 56 пациентов (с ХЖП, ЖКБ, которым была проведена холецистэктомия, и пациентов контрольной группы без билиарной патологии). В исследованиях использовали спектрофотометрически ферментные методы. На фоне 3-х месячного лечения препаратами УДХК динамика показателей липидного состава пузырной желчи, полученной при дуоденальном зондировании, оценена у 15 и липидного спектра крови - у 28 пациентов с ХЖП.

Для изучения морфологической картины ХЖП определена группа исследования, которую составили 500 пациентов, 84 мужчины и 416 женщин в возрасте от 16 до 88 лет. Изучение операционного материала ХЭ включало макроскопическое исследование, световую и электронную микроскопию.

Оценка эффективности терапии препаратами УДХК в сроки 3-12 месяцев проведена у 180 больных (61 мужчины и 119 женщин в возрасте от 16 до 78 лет) с ХП, в том числе у 116 в сочетании с БС и у 44 больных - с ХЛ.

III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Частота выявления ХЖП среди билиарной патологии, по данным УЗИ, составила 40,3%. Среди мужчин ХЖП выявлялся чаще (в 44,3%), чем среди женщин (в 38,5%)(р<0,001). Установлено, что наиболее часто (в 49,2%) ХЖП встречается в возрасте 40-59 лет. У пациентов старше 60 лет отмечается тенденция к снижению частоты выявления холестероза (рис.1).

15-19 лет 20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет 70 лет и

старше

Рис. 1. Частота выявления ХЖП в зависимости от возраста в популяции больных с билиарной патологией по данным УЗИ

Отмечена тенденция к более ранним сонографическим проявлениям хо-лестероза у мужчин, средний возраст которых составил в то

время как женщин -

Следовательно, ХЖП, как и другие проявления дислипидемических нарушений, чаще обнаруживается среди мужчин и в более молодом возрасте, чем среди женщин.

По данным УЗИ наиболее распространенной является СФХ (в 57,3%), реже встречаются ПСФХ (33,0%) и ПФХ (9,7%).

Изучение частоты выявления различных форм ХЖП в зависимости от возраста пациентов показало, что при ПФХ средний возраст больных составил 47,9+15,5 лет, при ПСФХ - 49,7± 14,9 лет, а больные с СФХ были несколько старше - 51,4±14,6 года (соответственно р<0,01 и р<0,05).

Отмечен рост доли СФХ (с 46,0 до 66,0%) с увеличением возраста пациентов, в отличие от других форм (рис.2).

15-19 лет 20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет 70 лет и

старше

□ сфх В псфх □ пфх

Рис. 2. Частота выявления различных форм холестероза в зависимости от возраста больных по данным УЗИ (п=1611).

Однородная желчь выявляется лишь у 8,4% пациентов с холестерозом. В 62,9% случаев ХЖП сочетается с БС, а в 28,7% - с холецистолитиазом.

При холестерозе БС чаще представлен взвесью гиперэхогенных частиц и неоднородной желчью, реже всего - замазкообразной желчью (табл.1).

Таблица 1. Частота выявления различных вариантов БС при ХЖП

по данным УЗИ Cn=1611Y

Варианты БС Кол-во случаев (%)

Взвесь гиперэхогенных частиц 317(19,7%)

Неоднородная желчь 366 (22,7%)

Сгустки более эхогенной желчи 185(11,5%)

Густая желчь 116(7,2%)

Замазкообразная желчь 29(1,8%)

Конкременты выявлялись у женщин с холестерозом в два раза чаще, чем у мужчин (соответственно в 34,1% и 17,5%, р<0,0001). Отмечено увеличение частоты ХЛ, сопутствующего холестерозу, с возрастом пациентов от 10,8% (в возрасте до 20 лет) до 41,7% (в возрасте 70 лет и старше).

Достоверно чаще сочетание с ХЛ наблюдалось при СФХ (в 38,8%), реже при ПСФХ (15,4%) и ПФХ (14,0%) (р<0,0001).

Частота обнаружения холестероза у больных с конкрементами в ЖП составила 42,9% и достоверно не отличалась у мужчин и женщин.

У больных с ХЖП и различным характером содержимого ЖП в зависимости от степени выраженности клинической симптоматики выделены следующие клинические варианты: болевой, диспепсический и асимптомный. Исследование показало, что у больных с холестерозом чаще отмечался болевой синдром (в 73,6%), реже диспепсический (в 22,1%). ХЖП в 4,3 % случаев протекал бессимптомно.

Отмечено, что при ХЖП приступообразные боли чаще всего беспокоили больных с ХЛ (в 46,6% случаев), реже - с БС (в 22,1%)(р<0,01) и не наблюдались при однородной желчи. Частота болевого синдрома ноющего характера

существенно не отличалась при различном содержимом ЖП (табл.2).

Таблица 2. Характер болей при ХЖП в зависимости _от содержимого желчного пузыря (п=1000)._

Содержимое ЖП

Ноющие боли абс. (%)

Приступообразные боли _абс. (%)_

Однородная желчь п=140

68 (48,6%)

О (0%)

Билиарный сладж п-697

365 (52,4%)

154 (22,1%)

Конкременты п=163

73 (44,8%)

76 (46,6%)

Влияние воспалительных изменений в стенке ЖП на клиническую картину оценено в зависимости от наличия эхографических признаков холецистита при однородной желчи. Установлено, что пациентов с утолщенной стенкой ЖП (более 2,5 мм) ноющие боли беспокоили достоверно чаще (в 67,5%), чем с нормальной по толщине стенкой (23,3%) (р<0,01). Таким образом, на формирование болевого синдрома влияет наличие конкрементов, БС в просвете ЖП и воспалительных изменений в его стенке.

Анализ клинической симптоматики у пациентов с ХЖП при однородной желчи и отсутствии признаков холецистита показал, что наиболее характерным для холестероза является диспепсический клинический вариант (в 46,7%). Почти в трети случаев симптоматика при ХЖП отсутствует (в 30%). Реже хо-лестероз клинически проявляется болями в правом подреберье (в 23,3%).

Изучение СФЖП при холестерозе показало, что в половине случаев (50,2%) она не изменена, среднее значение ФВЖП (53,3+16,7%) соответствует нормальным показателям. Снижение СФЖП отмечено у 40,2% больных, по-

вышение - у 9,6%. Не выявлено зависимости состояния СФЖП от формы ХЖП.

Анализ данных показал, что гипокинезия ЖП при БС и ХЛ выявлялась чаще (соответственно в 42,4% и 40,7%), чем при однородной желчи (27,0%)(р<0,05).

При изучении СФЖП в зависимости от эхографических и морфологических признаков воспаления установлено, что гипокинезия при ХЖП достоверно чаще отмечалась при сопутствующем хроническом холецистите (табл. 3).

Таблица 3. Частота снижения СФЖП при ХЖП в зависимости от наличия эхографических и морфологических признаков холецистита.

Состояние стенки ЖП Эхографические признаки воспаления п=675 Морфологические признаки воспаления п=68

нет п=191 есть п=484 нет п=23 есть п=45

Снижен. СФЖП 44 (23,0%) 228 (47,1%)* 5 (21,7%) 22 (48,9%)**

Примечание: *р<0,01 и **р<0,05 -достоверное отличие по сравнению с

показателем при отсутствии воспаления.

Возможное снижение СФЖП за счет холестероза не превышало четверти случаев (23,0 - 21,7%). Объяснением этому факту служат проведенные нами морфологические исследования, при которых поражение холестерозом мышечного слоя стенки, когда имеется реальная возможность снижения сократительной способности ЖП, выявлено лишь в отдельных случаях.

Результаты сравнительного исследования биохимического состава операционной пузырной желчи свидетельствовали о ее литогенности у пациентов с ХЖП даже при отсутствии конкрементов в ЖП (табл.5). Отмечено, что степень литогенности желчи (С81) при ПСФХ была достоверно выше, чем при ПФХ (р<0,05). Индекс насыщения желчи холестерином при сочетании сетчатого холестероза (при СФ и ПСФ) и ХЛ значительно превышал тот же показатель как при изолированной ПСФХ, так и при ЖКБ (р<0,05). Таким образом, выявлена зависимость уровня литогенности желчи от формы холестероза.

Исследование концентрационной функции ЖП (табл.5) позволило отметить существенное снижение суммарной концентрации основных компонентов

желчи не только при сочетании холестероза и ХЛ (р<0,05), но и при ПСФХ

(р<0,05), в отличие от ПФХ. Таким образом, наличие сетчатого холестероза

(его диффузной формы), в отличие от полипозной формы (представленной

ХП), сопровождается снижением концентрационной функции ЖП. Таблица 5. Индекс насыщения желчи холестерином (С81) и суммарная концентрация основных компонентов пузырной желчи (ХС+ФЛ+ЖК+БИЛ) при ХЖП, ХЛ, их сочетании и в контрольной группе (холецистэктомии п=58).

Группа СБ! ХС+ФЛ+ЖК+БИЛ (г/дл)

ПФХ п=7 1,14±0,12 13,2±1,0

ПСФХ п=11 1,35±0,16* 10,6±1,1*

ПФХ и ХЛ п=6 1,63±0,21* 8,8±0,9*

СФХ/ПСФХиХЛ п=16 2,41±0,32** 6,8±0,8*

ЖКБ п=12 2,20±0,24** 7,8±0,8*

Контроль п=6 0,90±0,07 12,8±0,б

Примечание:*р<0,05 и **р<0,01 -достоверное отличие по сравнению с контрольными показателями.

Сравнительный анализ липидного спектра крови при ХЖП, ЖКБ у пациентов, которым впоследствии была выполнена холецистэктомия, и в контрольной группе свидетельствовал о повышении содержания общего ХС (р<0,05), и снижении уровня ХС-ЛПВП (р<0,01), у пациентов с ХЖП, однако менее выраженном, чем у больных ЖКБ (табл.6).

Таблица 6. Липидный состав крови при ХЖП, ЖКБ ив контрольной группе (ммоль/л).

Группа Общ. ХС ХС-ЛПВП ХС-ЛПНП ТГ

ХЖП п=24 5,9±0,1 * 1,2±0,1** 3,9±0,1 * 1,5±0,1*

ЖКБ п=22 6,2±0,2* 1,1±0,1* 4,2±0,3* 1,8±0,2*

Контроль п=10 5,0±0,2 1,3±0,1 3,2±0,2 1,1±0,2

Примечание:*р<0,05 и **р<0,01 - достоверное отличие по сравнению с контрольными показателями.

Таким образом, нарушения метаболизма ХС у пациентов с ХЖП отражаются как на составе желчи, так и на липидном спектре крови.

По результатам исследования операционного материала 500 ХЭ, выполненных по поводу различной патологии ЖП, частота выявления холестероза составила 51%. Наиболее часто (в 57,1%) ХЖП выявлялся в возрасте 40-59 лет,

а у пациентов старше 60 лет наблюдалось снижение частоты выявления холе-стероза (рис.3), что соответствует ранее представленным данным УЗИ (рис. 1).

Рис. 3. Частота выявления ХЖП по данным морфологического исследования

в зависимости от возраста.

Среди пациентов, оперированных по поводу ХЛ, холестероз диагностирован в 48,8% случаев (одинаково часто среди мужчин и женщин).

При морфологическом исследовании также как при УЗИ, чаще всего диагностировали СФХ (71,8%), реже ПСФХ (19,6%) и ПФХ (8,6%). У мужчин ПФХ обнаруживалась достоверно чаще (в 28,6%), а СФХ достоверно реже (в 54,7%), чем у женщин (соответственно в 4,7% и в 75,1%) (р<0,01). Отмеченный факт подтверждает зависимость формирования той или иной формы ХЖП от пола пациентов.

Наиболее часто холестероз выявлялся в теле ЖП, та же преимущественная локализация отмечена для сетчатого компонента и ХП. Реже холестероз поражал дно ЖП (табл. 7).

Таблица 7. Частота выявления холестероза, его сетчатого компонента и холестериновых полипов в различных отделах желчного пузыря по данным

Локализация Частота выявления Абс. (%)

ХЖП п=255 СХ п=233 ХП п=72

Шейка 171 (67,1%) 153 (65,7%) 37 (51,4%)

Тело 217 (85,1%) 193 (82,8%) 57 (79,2%)

Дно 160 (62,7%) 144 (61,8%) 29 (40,3%)

Примечание: за счет наличия смешанной формы ПСФХ сумма случаев СХ и ХП превышает общее число ХЖП.

Как известно, ХЖП представляет собой поражение стенки, проявляющееся в отложении липидов в виде свободного ХС и его эфиров преимущественно в слизистой оболочке, а при прогрессировании процесса - в подслизи-стом и мышечном слоях. Основным резервуаром липидов являются «пенистые клетки», которые образуются при трансформации макрофагов адвентициаль-ных и эндотелиальных клеток лимфатических сосудов.

Проведенные морфологические исследования показали, что при СФХ на этапе очагового: поражения единичные пенистые клетки или отдельные их скопления обнаруживаются в слизистой оболочке, эпителий которой сохранен. При прогрессировании процесса наблюдается дистрофия эпителия, на отдельных ворсинах встречаются участки деэпителизации, пенистые клетки обнаруживаются в подслизистом слое. При диффузной сетчатой форме изменения могут захватывать и мышечную оболочку, большая часть слизистой оболочки теряет свой эпителий. Вместе с деэпителизацией утрачивается возможность дальнейшего накопления стенкой ХС. Прогрессирование дистрофических изменений эпителия, а также воспалительно-склеротических процессов приводит к тому, что отдельные скопления пенистых клеток выявляются только в глубоких слоях стенки. В связи с чем макроскопически ХЖП в таких случаях не обнаруживается. Вероятно, этим фактом обусловлено снижение частоты выявления ХЖП среди пациентов старше 60 лет по данным как эхографического, так и морфологического исследования.

При ПФХ большая часть слизистой оболочки может быть не изменена, а ХП представляют собой конгломерат пенистых клеток, покрытый слоем неизмененного цилиндрического эпителия. Как правило, в новообразованных полипах пенистые клетки имеют четко выраженные границы, ядро и плотно прилежат друг к другу. Нарастание дистрофии эпителия, деэпителизация сопровождаются нарушением кровоснабжения в ХП и дистрофическими изменениями пенистых клеток, которые теряют четкость своих границ, разрушаются, их содержимое выходит во внеклеточное пространство, заполняя собой широкие полости в строме полипа. В части случаев следующим этапом становится некроз ХП с образованием тканевого детрита, элиминирующего в просвет ЖП.

Таким образом, результаты морфологического исследования позволяют судить о ХЖП как динамическом процессе, в котором периоды накопления ХС могут чередоваться с периодами его утилизации. Процесс накопления может достигать своего максимума, а с нарастанием воспалительно-склеротических и дистрофических изменений его интенсивность значительно ослабевает, проявления ХЖП регрессируют.

При проведении электронной микроскопии установлено, что зрелая пенистая клетка содержит большое количество закрытых мембраной вакуолей с тонкодисперсной структурой, которые могут сливаться между собой, изливать содержимое во внеклеточное пространство. Сами клетки при этом становятся практически нежизнеспособными, органеллы в них редуцируются, ядро уплотняется и меняет форму.

При гистологическом исследовании ХП в 16,7% случаев содержали выраженный железистый компонент, то есть носили характер смешанных железисто-холестериновых полипов. В их строме пенистые клетки находились часто на разных стадиях деградации. Эпителиальные клетки, выстилающие полип, и клетки железистого эпителия усиленно пролиферировали, среди них часто встречались межэпителиальные лимфоциты. Как правило, смешанные полипы были хорошо васкуляризированы. Отмечались явления стаза крови в отдельных сосудах и эритроцитарные экстравазаты в промежутках между пенистыми клетками. Учитывая известные факты склонности аденоматозных структур, особенно папиллярного типа, к малигнизации, особое значение приобретает точность дифференциальной диагностики ХП.

Проведенное морфологическое исследование свидетельствует о нередком сочетании ХЖП с другими видами холецистозов: с аденомиоматозом (в 19,2%), с липоматозом (в 3,9%), с ксантогранулематозом (в 2,0%). Этим, в ряде случаев объясняются трудности в проведении ультразвуковой дифференциальной диагностики ХЖП.

Сопоставление результатов макроскопического, гистологического и ультразвукового исследования позволило разработать эхографические диагностические критерии ХЖП.

СФХ при поражении слизистой оболочки характеризуется наличием внутренней зернистой выстилки, визуализация которой улучшается при снижении мощности УЗ сигнала, межреберном сканировании, при сокращении ЖП(рис.4).

Рис. 4. Внутренняя зернистая выстилка стенки желчного пузыря при сетчатой форме холестероза (ЭУС).

Прогрессирование процесса, поражение подслизистого и мышечного слоев, сопровождается неравномерным повышением эхогенности стенки при ее утолщении в ряде случаев но, по нашим наблюдениям, не более чем на 12мм. Наиболее чувствительным методом, позволяющим диагностировать сетчатый холестероз не только ЖП, но и общего желчного протока, является ЭУС. Дифференциальный диагноз СФХ включает, по нашему мнению, склеротические изменения, аденомиоматоз, липоматоз, ксантогранулематоз и гиалинокальциноз ЖП.

Эхографическая картина ХП представлена в большинстве случаев не-смещаемыми пристеночными образованиями повышенной эхогенности с зернистым контуром и структурой (рис. 5).

В нашем исследовании размеры ХП в половине случаев не превышали 5мм, а в 92% - 10мм в диаметре. ХП нередко имели причудливую форму, часть их располагалась на ножках, за счет которых они несколько смещались. ЭУС позволяет более точно оценить контуры и внутреннюю структуру ХП. Как правило, эхографически васкуляризация ХП не определяется. В нашем исследова-

нии только в одном случае крупного ХП (11 мм в диаметре) при ЦДК визуализировалась сосудистая ножка.

Рис. 5. Полипозная форма холестероза (ЭУС).

При увеличении размеров ХП нередко отмечается неоднородность и снижение их эхогешюсти, теряется четкость контуров. В редких случаях наблюдаются гиперэхогенные включения в строму полипа, дающие эффект реверберации или даже слабую тень. По нашему мнению, возникновение подобных УЗ эффектов связано с гроздьевидной структурой ХП, наличием жидкостного компонента между отдельными его частями (рис. 6).

Рис. 6. Полипозная форма холестероза (ЭУС).

Отмечено, что в отличие от «чистых» ХП, для смешанных железисто-холестериновых полипов характерны более крупные размеры и хорошо развитая сосудистая ножка, которая может визуализироваться при допплеровском

исследовании. Дифференциальный диагноз ХП следует проводить с полипами другого генеза, микрокистами в толще стенки с эффектом реверберации при аденомиоматозе, фиксированными мелкими конкрементами и сгустками замазкообразной желчи.

Результаты наблюдения за 180 пациентами с ПФХ и ПСФХ свидетельствовали об эффективности терапии препаратами УДХК в отношении клинических проявлений, нормализации СФЖП и липидного спектра крови и желчи. ФВЖП увеличилась у 95,2% пациентов при отсутствии ХЛ (на 21,2%) и у 83,3% при сочетании с ХЛ (на 12,9%). На фоне лечения отмечена нормализация липидного обмена: уменьшение литогенности желчи (увеличение Х/Х индекса с 7,2 до 13,4, уменьшение С81 с 1,3 до 0,8) снижение уровня общего ХС крови (с 6,1 до 5,4 ммоль/л), преимущественно за счет ХС-ЛПНП.

Положительная динамика (регресс ХП) при продолжительности лечения от 3 до 12 месяцев была отмечена у 72,2% больных, причем у 10,0% наблюдалось полное растворение, а у 18,9% - растворение части полипов. Эффективность урсотерапии в отношении ХП была ниже, чем в отношении конкрементов. Растворение камней наблюдалось в 84,1% случаев, достоверно чаще, чем ХП (р<0,001). Полное растворение конкрементов отмечено в 40,9%, а растворение части конкрементов - в 22,7%.

Отмечено снижение эффективности терапии в отношении ХП при наличии конкрементов (56,8%)(р<0,01) и БС (рис. 7), незначительное при неоднородной желчи, взвеси (87,9%) и существенное при остальных формах сладжа. При сгустках более эхогешгой желчи, густой желчи регресс ХП наблюдался в 63,4% (р<0,05). Минимальный эффект урсотерапии выявлен при наличии замазкообразной желчи (в 33,3 %)(р<0,01).

однорж неоднж, сгустки, густ замазкж конкр взвесь ж

О полное растворение всех ХП Р полное растворение части ХП В уменьшение ХП □ отсутстствие регресса ХП

Рис. 7. Эффективность урсотерапии в отношении ХП в зависимости от характера содержимого желчного пузыря (однородная желчь, различные варианты БС, конкременты) (п=180) Исследование показало, что наиболее заметный эффект достигается при

продолжительности лечения не менее 7-9 месяцев (78,7%) (рис. 8)

Змее 4-6 мес 7-9 мес 10-12 мес

Рис. 8. Эффективность урсотерапии в отношении ХП в зависимости от

сроков терапии

Таблица 8. Динамика регресса ХП и конкрементов в зависимости от сроков терапии.

Регресс образований Динамика регресса (в мм) в сроки терапии

3 месяца 4-6 месяцев 7-9 месяцев 10-12 месяцев

ХП 1,4мм 1,8мм 2,1мм 2,7мм

Конкременты 2,7мм 3,1мм 4,5мм 7,0мм

Темпы растворения желчных камней превышали темпы регресса ХП в зависимости от сроков терапии в 2-2,5 раза (табл.8).

Выводы

1. Среди больных с билиарной патологией ХЖП, по данным УЗИ, встречается в 40,3%, наиболее часто (в 44,1%) в возрасте 40-59 лет. Средний возраст мужчин - 45,6 лет, женщин - 52,9 года. Чаще выявляется СФХ в (в 57,3%), реже ПСФХ (в 33,0%) и ПФХ (в 9,7%). С возрастом частота обнаружения СФХ увеличивается, а ПСФХ и ПФХ уменьшается.

2. ХЖП в 62,9 % сочетается с БС, в 28,7% - с ХЛ. При СФХ конкременты выявляются чаще, чем при ПСФХ и ПФХ (соответственно в 38,8% - 15,4% -14,0%). Частота сопутствующего ХЛ увеличивается с 10,8% (в возрасте до 20 лет) до 41,7% (в возрасте 70 лет и старше).

3. На формирование болевого синдрома у пациентов с ХЖП влияет наличие конкрементов и БС в просвете ЖП и воспалительные изменения в его стенке. При однородной желчи и отсутствии признаков холецистита преобладает диспепсический клинический вариант (в 46,7%), в 23,3% случаев отмечается болевой синдром, в 30% - бессимптомное течение. На фоне урсотера-пии у 74,4% больных исчезают боли и у 90% - диспепсические явления.

4. При ХЖП у 40,2% больных отмечается снижение СФЖП, которое не зависит от его формы. ФВЖП достоверно меньше при ХЖП в сочетании с БС и ХЛ, а также при наличии воспалительных изменений в стенке ЖП. На фоне урсотерапии отмечается увеличение ФВЖП у 95,2% пациентов при отсутствии ХЛ (в среднем на 21,2%) и у 83,3% при сочетании с ХЛ (в среднем на 12,9%).

5. При всех формах ХЖП выявляются литогенные свойства желчи. Наличие сетчатого холестероза, в отличие от полипозного, сопровождается снижением концентрационной функции ЖП. На фоне урсотерапии отмечается уменьшение литогенности желчи, нормализуется липидный спектр крови.

6. .По данным морфологии наиболее часто холестероз локализуется в теле ЖП (в 85,1%). ХЖП сочетается с другими видами холецистозов: в 19,2% - с аде-номиоматозом, в 3,9% - с липоматозом, в 2,0% - с ксантогранулематозом. У 16,7% ХП выявляется также железистый компонент (смешанные железисто-холестериновые полипы). Разработанные критерии диагностики различных

форм ХЖП позволяют дифференцировать его с другими диффузными и очаговыми поражениями ЖП, определить тактику ведения больных.

7. Положительный эффект урсотерапии при ХП в сроки лечения до 1 года составляет 72,2%, при сочетании ХЖП с ХЛ и БС ниже, чем при однородной желчи. Наиболее заметный эффект наступает при сроках лечения не менее 7 месяцев. Темпы и частота растворения сопутствующих конкрементов выше, чем ХП.

Практические рекомендации

1. С целью выявления ХЖП и проведения дифференциальной диагностики с другими очаговыми и диффузными поражениями ЖП рекомендуется проведение комплексного клинико-лабораторного и ультразвукового исследования, включающего ТУС, ЭУС, ЦДК.

2. При размерах ХП менее 10 мм в диаметре рекомендуется проведение урсотерапии с контрольным УЗИ через каждые 3 месяца.

3. При отсутствии эффекта (уменьшения полипов) на фоне приема препаратов УДХК в течение 6 месяцев дальнейшее проведение терапии нецелесообразно.

4. Хирургическое лечение показано при размерах ХП более 10мм, в случаях увеличения размеров ХП более чем на 2мм в год, а также при подозрении по данным УЗИ на неопластическую природу полипов (широкое основание полипа, васкуляризация в ножке или в основании полипа при ЦДК).

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Endoscopic ultrasonography in diagnosis of galldladder and bile ducts patologic changes. Endoscopic Abstracts of the Eighth United European Gastroenterology Week (Brussels, November 25-30 2000). Endoscopy, 2000, Vol. 32, Suppl. 1, P. E38 (в соавт. с А.А. Ильченко, Е.В. Быстровской).

2. Влияние препарата Гепабене на показатели липидного спектра и биохимического состава желчи у больных холестерозом желчного пузыря в сочетании с

билиарным сладжем. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003. №5. С. 172 (в соавт. с СЮ. Сильвестровой, Т.В. Вихровой).

3. Гепабене при холестерозе желчного пузыря в сочетании с билиарным слад-жем: Тезисы докладов 4-го Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург 2002». Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2002. №2-3. С. 93. (в соавт. с Е.В. Быстровской, СЮ. Сильвестровой).

4. Хирургическое лечение холестероза желчного пузыря: Тезисы докладов на VI Международную конференцию ассоциации эндоскопической хирургии; 22-25 февраля 2003 г., г. Москва: Эндоскопическая хирургия. Приложение к научно-практическому журналу. С. 41 (в соавт. с С.Г. Гришиным, Б.Д. Комаровым, И.А. Чекмазовым, А.А. Ильченко, О.Е. Богатыревой).

5. Клинико-морфологические особенности ХЖП на материале 345 холецистэк-томий. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003. №6. С. 28-31 (в соавт. с А.А. Ильченко, И.А. Чекмазовым,'Б.З. Чикуновой, С.Г. Хо-мерики, И.А. Морозовым).

6. Количественный анализ морфологических проявлений холестероза и сопутствующей патологии желчного пузыря. Арх. пат. 2004. №5. (принята к печати) (в соавт. с С.Г. Хомерики, И.А Морозовым, А.А. Ильченко, И.А. Чекмазовым, Б.З. Чикуновой).

7. Ксантогранулематозный холецистит. Обзор литературы и собственное наблюдение. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2002. №2. С. 68-75 (в соавт. с ААИльченко, Е.В.Быстровской, Б.З. Чикуновой, И.А. Чекмазовым).

8. Морфологическая характеристика хронического холецистита по данным операционного материала. Успехи теоретической и клинической медицины. 1999.№ 3. С. 258 -259 (в соавт. с О.Е. Богатыревой, А.А. Ильченко, В.В. Гуляевым).*

9. Опыт применения урсодезоксихолевой кислоты при холестерозе желчного пузыря. Гепатология. 2004 (принята к печати) (в соавт. с А.А. Ильченко).

10.О причинах возникновения билиарного «сладжа. Тер. Архив. 2003. Т. 75. №2. С.38-42 (в соавт. с СЮ. Сильвестровой, Л.А. Ильченко, В.Н. Дроздовым, Т.В. Вихровой).

11. Особенности биохимического состава желчи больных с холестерозом желчного пузыря: Материалы Пленума научного общества гастроэнтерологов России и XXX научной сессии ЦНИИГ. Эксперементальная и клиническая гастроэнтерология. 2003. №1. СМ4-145 (в соавт. с СЮ. Сильвестровой).

12.Применение гепабене у больных хроническим холециститом: Материалы 3-го Российского научного форума «Санкт-Петербург- Гастро-2001». Гастро-бюллетень. 2001. № 2-3. С 39 (в соавт. с А.А. Ильченко).

13.Сократительная функция желчного пузыря по данным ультразвукового исследования. Рос. гастроэнтерол. журнал. 1998. № 4. С. 88-89,

14.Ультрасонография в диагностике холестероза желчного пузыря. Рос. гастроэнтерол. журнал. 2000. № 4. С. 137-138 (в соавт. с В.В. Гуляевым).

15.Урсотерапия при холестерозе желчного пузыря (ХЖП): Материалы 3-го внеочередного съезда научного общества гастроэнтерологов России и XXIX научной сессии ЦНИИГ. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2002. № 1. С. 149-150 (в соавт. с Е.В. Быстровской).

16.Характер усиления литогенных свойств желчи у больных желчнокаменной болезнью в сочетании с холестерозом желчного пузыря. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2002. № 1. С. 163—164 (в соавт. с СЮ. Сильвестровой, А.А. Ильченко, Е.Д. Макарьевой).

17.Холестероз желчного пузыря (патологическая анатомия, клиника, диагностика). Методические рекомендации. М., 2001. 22 с. (в соавт. с О.Е. Богатыревой, А.А. Ильченко, В.В. Гуляевым).

18.Холестероз желчного пузыря и холецистолитиз в возрастном аспекте: Тезисы VII Международной конференции «Пожилой больной. Качество жизни»; 1-3 октября 2002 г., г. Москва. Клиническая геронтология. 2002. № 8. С. 30..

19.Холестероз желчного пузыря по данным ультрасонографии. Сократительная функция желчного пузыря при различных формах холестероза. Материалы выездного пленума научного общества гастроэнтерологов России «Лечение

заболеваний органов пищеварения»; 28-29 сентября 2000 г., г. Тверь. Российский гастроэнтерологический журнал 2000. № 2. С. 114-115 (в соавт. с А.А. Ильченко, В.В. Гуляевым, О.Е. Богатыревой).

20.Холестероз желчного пузыря. Ультразвуковая характеристика и частота его выявления при желчнокаменной болезни. Материалы 3-го Пленума научного общества гастроэнтерологов России; 20-21 сентября 2001 г., г. Москва. Российский гастроэнтерологический журнал. 2001. № 2. С. 140 (в соавт. с Е.В. Быстровской, В.В. Гуляевым, С.Г. Гришиным, О.Е. Богатыревой).

21.Холестероз желчного пузыря: обзор литературы. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003. №6. С. 83-88 (в соавт. с А.А.Ильченко).

22.Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) в диагностике билиарной патологии: Тезисы III Российского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2001»; 12-14 сентября 2001 г., г. Санкт-Петербург. Гастробюллетень. 2001. № 2-3. С. 18 (в соавт. с Е.В. Быстровской).

23. Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС). Опыт применения. 137 исследований: Материалы 7-ой Российской гастроэнтерологической недели; 29 октября - 2 ноября 2001 г., г. Москва. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2001. №5. С. 125 (в соавт. с А.А.Ильченко, Е.В .Быстровской).

24. Эффективность урсодеоксихолевой кислоты при холестерозе желчного пузыря, сочетающегося с холецистолитиазом. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003. №1. С. 46-50 (в соавт. с А.А.Ильченко).

25. Эффективность урсодезоксихолевой кислоты при холестерозе желчного пузыря. Тер. Арх. 2003. Т. 75. №2. С. 35-38 (в соавт. с А.А.Ильченко).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ БС - билиарный сладж ЖК - желчные кислоты ЖКБ - желчнокаменная болезнь ЖП - желчный пузырь

ХС-ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности ХС-ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

ПСФХ - полипозно-сетчатая форма холсстероза

ПФХ - полипозная форма холестероза

СФЖП - сократительная функция желчного пузыря

СФХ - сетчатая форма холестероза

ТГ - триглицериды

ТУС - трансабдоминальная ультрасонография

УДХК - урсодезоксихолевая кислота

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФВЖП - фракция выброса желчного пузыря

ФЛ—фосфолипиды

Х/Х - холаты/холестериновый индекс

ХЖП - холестероз желчного пузыря

ХЛ - холецистолитиаз

ХП - холестериновый полип

ХС - холестерин

ХЭ - холецистэктомия

ЦДК - цветовое допплеровское картирование ЭУС - эндоскопическая ультрасоиография С81 - индекс насыщения желчи холестерином

Отпечатано ООО «Сфера» зак.№ 45 от 12.04.04 г. тир. 100 экз.

1-96 64

Оглавление диссертации Орлова, Юлия Николаевна :: 2004 :: Москва

Список сокращений.

Введение.

ГЛАВА 1. Литературный обзор.

1.1. Классификация холестероза желчного пузыря (ХЖП).

1.2. Эпидемиология ХЖП.

1.3. Этиология и патогенез ХЖП.

1.4. Морфологические изменения при ХЖП.

1.5. Клиническая картина при ХЖП.

1.6. Функциональное состояние желчного пузыря при ХЖП.

1.7. Диагностика ХЖП.

1.8. Лечение ХЖП.

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Выявление частоты ХЖП и его сочетания с билиарным слад-жем и холецистолитиазом.

2.2. Изучение клинической картины при ХЖП и ее динамики на фоне терапии препаратами УДХК.

2.3. Оценка сократительной функции желчного пузыря при ХЖП и ее динамики на фоне терапии препаратами УДХК.

2.4. Изучение липидного спектра крови и желчи при ХЖП и его динамики на фоне терапии препаратами УДХК.

2.5. Изучение морфологической картины ХЖП. Сопоставление данных УЗИ и морфологического исследования операционного материала.

2.6. Изучение влияния терапии препаратами УДХК на регресс холестериновых полипов, холецистолиаз и билиарный сладж при ХЖП.

ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований.

3.1. Частота выявления ХЖП, его сочетания с билиарным слад-жем и холецистолитиазом среди пациентов с билиарной патологией по данным УЗИ.

3.2. Клиническая симптоматика при ХЖП и ее динамика на фоне терапии препаратами УДХК.

3.3. Сократительная функция желчного пузыря при ХЖП и ее динамика на фоне терапии препаратами УДХК.

3.4. Липидный спектр крови и желчи при ХЖП и его динамика на фоне терапии препаратами УДХК.

3.5. Морфологические изменения при ХЖП. Эхографические критерии диагностики различных форм ХЖП.

3.6. Оценка эффективности терапии препаратами УДХК при ХЖП.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Орлова, Юлия Николаевна, автореферат

Длительное время холестероз желчного пузыря (ХЖП) считался редким и трудно диагностируемым заболеванием и ранее выявлялся лишь во время операции или на аутопсии. Внедрение в широкую практику ультразвуковых аппаратов с высокой разрешающей способностью позволило установить, что ХЖП встречается значительно чаще. Однако, сведения как о распространенности этого заболевания, так и частоте его отдельных форм немногочисленны и противоречивы. В частности, отмечается несоответствие результатов УЗИ секционным данным. Частота выявления ХЖП, по данным различных авторов, варьирует от 2 до 46%. Отсутствуют сведения о частоте выявления форм ХЖП в зависимости от возраста и пола больных, а также сочетания с холецистолитиазом (XJI) и билиарным сладжем (БС).

Особую актуальность проблема ХЖП приобрела в последние годы в связи с активным изучением дислипопротеидемических состояний. В 1998 году академик B.C. Савельев предложил объединить патогенетически связанные с нарушением липидного гомеостаза нозологические формы в ли-пидный дистресс - синдром. Одной из этих форм является ХЖП.

Несмотря на огромный интерес и интенсивное изучение проблемы, многие вопросы, касающиеся диагностики, клиники и лечения остаются нерешенными. Ультразвуковая (УЗ) диагностика затруднена из-за отсутствия четких критериев различных форм ХЖП, что усложняет проведение дифференциального диагноза с другими, сходными по сонографической картине, заболеваниями желчного пузыря (ЖП).

Требует уточнения структурная организация холестериновых полипов (ХП) и характер морфологических изменений в стенке ЖП с учетом топографической локализации патологического процесса, а также возможность сочетания ХЖП с другими холецистозами.

Нет единства мнений и по поводу возможностей консервативной терапии при ХЖП. С одной стороны имеется мнение, что препараты желчных кислот приводят к регрессу и исчезновению ХП в обычные для литолити-ческой терапии сроки (P.A. Иванченкова с соавт., 1997, 2001; А.Л. Чернышев с соавт., 2000). С другой стороны, отдельные авторы считают, что соли желчных кислот повышают диффузию холестерина (ХС) в направлении апикальных мембран эпителиоцитов (P. Ross, 1990), в связи с чем могут усиливать процессы накопления его в слизистой оболочке ЖП.

Цель работы

Задачи исследования

1. По данным УЗИ установить частоту выявления ХЖП, его форм, сочетания с БС и ХЛ среди больных с билиарной патологией в зависимости от возраста и пола

2. Изучить клиническую картину ХЖП и ее динамику на фоне терапии препаратами УДХК.

3. Оценить состояние сократительной функции желчного пузыря (СФЖП) при ХЖП и его динамику на фоне терапии препаратами УДХК.

5. Изучить характер морфологических изменений в стенке желчного пузыря при холестерозе. На основе сопоставления морфологической картины и данных УЗИ разработать эхографические критерии диагностики различных форм ХЖП.

6. Оценить эффективность терапии препаратами УДХК при ХЖП.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале с применением современных методов диагностики изучена частота ХЖП среди больных с били-арной патологией. Установлено, что ХЖП среди пациентов с заболеваниями ЖП встречается в 40,3% случаев, чаще среди мужчин (в 44,3%), чем среди женщин (в 38,5%). ХЖП наиболее часто выявляется в возрасте 40-59 лет. Средний возраст мужчин с ХЖП - 45,6+15,0 лет, а женщин - 52,9+14,1 года. Течение ХЖП в 62,9% случаев сопровождается БС, в 28,7% - ХЛ.

Установлено, что при ХЖП в 40,2% случаев наблюдается снижение СФЖП, которое более выражено при сочетании ХЖП с холецистолитиазом, билиарным сладжем или воспалительным процессом в стенке ЖП.

На основе сопоставления УЗ картины и результатов гистологического исследования операционного материала разработаны эхографические критерии, позволившие уточнить диагностику ХЖП и провести дифференциальный диагноз с другими видами холецистозов и полиповидных образований желчного пузыря.

Выявлено, что при ХЖП имеются нарушения липидного обмена, заключающиеся в повышении содержания общего холестерина (ХС) и снижении уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) в крови и усилении литогенности желчи.

Наличие сетчатой формы ХЖП обуславливает снижение концентрационной функции желчного пузыря.

Впервые, по данным гистологического исследования операционного материала, показано, что наиболее частой локализацией патологического процесса является тело ЖП, в 16,7% случаев холестериновые полипы носят смешанный характер (в сочетании с железистым компонентом), а в 22,7% ХЖП сочетается с другими вариантами холецистозов (аденомиоматозом, липоматозом, ксантогранулематозом).

Впервые проанализирована эффективность терапии препаратами УДХК при полипозной форме ХЖП в сочетании с ХЛ и различными вариантами БС. При этом установлено, что эффективность терапии в отношении холестериновых полипов снижается при наличии БС и ХЛ. Наиболее выраженный эффект наступает при продолжительности лечения не менее 7-9 месяцев, а частота и темпы растворения желчных камней выше, чем холестериновых полипов. На фоне урсотерапии наблюдается усиление холереза и холецистокинеза — важных факторов, препятствующих формированию БС и желчных камней. Терапия препаратами УДХК снижает литогенность желчи, способствует регрессу БС.

Практическая значимость

Разработанные УЗ критерии различных форм ХЖП позволят улучшить диагностику этой патологии ЖП, дадут возможность более четко определить показания к консервативному и оперативному лечению.

Применение препаратов УДХК при полипозной форме ХЖП позволяет не только проводить адекватное лечение, в том числе и при сочетании с XJI или различными вариантами БС, но и использовать урсотерапию с целью дифференциальной диагностики полипов желчного пузыря.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на XXVI, XXVII, XXVIII, XXIX, XXX, XXXI научных сессиях ЦНИИ гастроэнтерологии (Москва 1999 - 2003 гг.); 2-м и 3-м Пленумах научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2000, 2001 гг.); 7-ой Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2001 г.); 3-м Российском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2001»; VII Международной конференции «Пожилой больной. Качество жизни»; 4-м Славяно-Балтийском научном форуме "Санкт-Петербург 2002"; VI Международной конференции ассоциации эндоскопической хирургии; XX Съезде терапевтов северозападного региона России (Санкт-Петербург, 2003 г.); X Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2003 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 25 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 188 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 58 отечественных и 216 зарубежных источников. Работа содержит 52 таблицы, 116 рисунков.

Заключение диссертационного исследования на тему "Холестероз желчного пузыря. Клинико-сонографическое исследование"

Выводы

2. ХЖП в 62,9 % сочетается с БС, в 28,7% - с ХЛ. При СФХ конкременты выявляются чаще, чем при ПСФХ и ПФХ (соответственно в 38,8% — 15,4% — 14,0%). Частота сопутствующего ХЛ увеличивается с 10,8% (в возрасте до 20 лет) до 41,7% (в возрасте 70 лет и старше).

3. На формирование болевого синдрома у пациентов с ХЖП влияет наличие конкрементов и БС в просвете ЖП и воспалительные изменения в его стенке. При однородной желчи и отсутствии признаков холецистита преобладает диспепсический клинический вариант (в 46,7%), в 23,3% случаев отмечается болевой синдром, в 30% — бессимптомное течение. На фоне урсотерапии у 74,4% больных исчезают боли и у 90% - диспепсические явления.

6. .По данным морфологии наиболее часто холестероз локализуется в теле ЖП (в 85,1%). ХЖП сочетается с другими видами холецистозов: в 19,2% - с аденомиоматозом, в 3,9% — с липоматозом, в 2,0% — с ксантогрануле-матозом. У 16,7% ХП выявляется также железистый компонент (смешанные железисто-холестериновые полипы). Разработанные критерии диагностики различных форм ХЖП позволяют дифференцировать его с другими диффузными и очаговыми поражениями ЖП, определить тактику ведения больных.

Практические рекомендации

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Орлова, Юлия Николаевна

1. Агеев А.К., Петрова С.М., Дубкова Н. И. Ксантогранулематозный холецистит // Арх. пат. 1987. - Т.49, № 1. - С.58-59.

2. Алексе P.O., Алексис О.Ц., Ильина Т.П. Ультразвуковая диагностика по-липоидных образований желчного пузыря // Тер. арх. — 1990. — T.62, № 4. -С. 103-108.

3. Байбеков И.М., Ворожейкин В.М., Алтиев Б.К., Хорошаев В.А. О холе-стерозе желчного пузыря // Арх. пат. 1985. - № 6. — С.44-46.

4. Блохин H.H., Петерсон Б.Е. // Клин, онкология. — М., 1979. T.2.

5. Болдин Б.В. Клиника, диагностика и хирургическое лечение холестероза желчного пузыря: Автореф. Дис. канд. мед. наук. — М., 2000. — 37с.

6. Вихрова T.B. Билиарный сладж и его клиническое значение: Дис. . канд. мед. наук. М., 2003. - 112 с.

7. Давыдовский И.В. Патологическая анатомия и патогенез болезней человека. М.: «Медгиз», 1958. - Т. 2. - 692с.

8. Демидов В.Н. // Клин. Медицина. 1988. - № 1. - С.96-99.

9. Демидов В.Н., Сидорова Г.П. Клиническая ультразвуковая диагностика. Под ред. Н.М. Мухарлямова. М., 1987. - T.1. - С.233-263.

10. Ю.Демидов В.Н., Сидорова Г.П. Ультразвуковая диагностика холестероза желчного пузыря // Клин. Мед. 1985. -№11.- С. 105-109.

11. И.Демидов В.Н., Литовский Ю.Р., Архипов С.Н. Ультразвуковая диагностика опухолей желчного пузыря // Клин. Мед. 1992. - № 7-8. -С.44-49.

12. Зубовский Г.А. Лучевая и ультразвуковая диагностика заболеваний печени и желчевыводящих путей. М.: Медицина, 1998. — 13с.

13. Иванченкова Р.А, Измайлова Т.Ф., Метельская В.А. и др. Холестероз желчного пузыря. Клиника, диагностика, лечение // Клин. Мед. 1997. -№ 5. -С.46-51.

14. Иванченкова Р.А, Лемина Т.Л., Свиридов A.B. Медикаментозная терапия полипозных форм холестероза желчного пузыря // VI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов. — М., 1999. — С. 163-164.

15. Иванченкова P.A., Измайлова Т.Ф., Мелькина O.E. и др. Липопротеиды сыворотки крови и желчи при холестерозе желчного пузыря // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1994. - № 4. - С.53-57.

16. Иванченкова P.A., Свиридов A.B., Грачев C.B. Некоторые аспекты патогенеза холестероза желчного пузыря // Материалы 4-го Российского научного форума «Санкт-Петербург — Гастро-2002». Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2002. - № 2-3. - С.60.

17. ИванченковаР.А., Свиридов A.B., Грачев C.B. Некоторые вопросы патогенеза холестероза желчного пузыря // Материалы 3-го Российского научного форума «Санкт-Петербург Гастро-2001». Гастробюллетень. — 2001.-№ 2-3.-С.39.

18. Иванченкова P.A., Свиридов A.B., Грачев C.B. Патогенез холестероза желчного пузыря // Клин. Мед. — 2002. № 2. - С. 14-19.

19. ИванченковаР.А., Свиридов A.B., Кузнецов H.A. и др. Иммуноморфоло-гическое выявление отдельных детерминант апопротеина В в стенкежелчного пузыря при холестерозе желчного пузыря // Хирургия. — 2001. — №2.-С. 19-24.

20. Иванченкова P.A., Свиридов A.B., Озерова И.Н. и др. Липопротеиды высокой плотности при холестерозе желчного пузыря // Клин. Мед. — 2000.4. — С.27-31.

21. Измайлова Т.Ф. Холестероз желчного пузыря: Дис. . канд. мед. наук. — М., 1997.-212с.

22. Измайлова Т.Ф., Иванченкова P.A. Холестероз желчного пузыря // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 1994. № 4. - С.20-25.

23. Ильченко A.A., Орлова Ю.Н. Эффективность урсодеоксихолевой кислоты при холестерозе желчного пузыря, сочетающегося с холецистолитиа-зом // Эксперимент, и клин, гастроэнтерология. — 2003. — № 1. — С.46-50.

24. Истомин Д.Н. Ультразвуковая диагностика холестероза желчного пузыря и оценка результатов его лечения: Дис. . канд. мед. наук. М., 1998. — 113с.

25. Кантемирова З.Р. Особенности течения беременностей, родов и послеродового периода при холестерозе желчного пузыря: Дис. . канд. мед. наук. М., 2000. - 136 с.

26. Кузнецов H.A., Бронтвейн А.Т., Васильев А.Ю., Витько Н.К. Компьютерная томография в диагностике острого и хронического холецистита // Ле-чащ. врач. 2000. - № 7. - С.62.

27. Лазебник Л.Б., Ильченко Л.Ю., Голованова Е.В. Урсодезоксихолевая кислота. К 100-летию обнаружения // Consilium medicum. 2002. — № 2. — С.10-14.

28. Лейпшер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей.- М.: Геотар-Мед, 2001. 264 с.

29. Линденбратен Л.Д. Заболевания печени и желчных путей // Клиническая рентгенология. Руководство. — М., 1983. — Т. 2. — С. 238—358.

30. Логинов A.C., Мараховский Ю.Х., Чебанов С.М. Везикулярный транспорт холестерина в желчи и формирование желчных камней // Цирроз печени (клиника, диагностика, лечение). — М.: ЦНИИГ; 1990. С. 121-132.

31. Малиновский H.H., Федорова О.Д. Холестероз желчного пузыря // Хирургия.- 1975. -№ 10. -С.40-45.

32. Малиновский H.H., Федорова О.Д., Дудник B.C. Полипозный холестероз желчного пузыря // Хирургия 1988. - № 11. - С.81-83.

33. Мельник Л.А. Холестероз желчного пузыря у больных пожилого возраста // Хирургия.- 1974. № 3. - С.53-57.

34. Милонов О.Б. Хирургия желчных путей вне приступа острого холецистита // Хирургия.- 1987. № 3. - С.53-57.

35. Минушкин О.Н.//Вест. рентгенолог. 1987. -№ 1. -С.58-63.

36. Минушкин О.Н., Прописнова Е.П. Холестероз желчного пузыря (обзор) // Кремл. медицина.-2000. -№ 1. -С.55-57.

37. Митьков В.В., Митькова М.Д., Мумладзе Р.Б. Возможности допплеров-ских методик исследования в диагностике воспалительных заболеваний желчного пузыря // Ультразвуковая диагностика.— 2000. — № 1. — С.5—14.

38. Молотковский Ю.Г., Бергельсон Л.Д., Маневич Е.М. и др. Изучение ли-попротеидов высокой плотности с помощью липидспецифических флуоресцентных зондов // Биорган. Химия. — 1981. № 9. - С.1395-1403.

39. Никитина М.Н., Пиманов С.И., Семенько И.Г. Эхографическая диагностика полипов и полиповидных образований желчного пузыря // Ультразвуковая и функциональная диагностика— 2002. № 2. - С.208.

40. Осипенко М.Ф., Бикбулатова Е.А., Панкова Л.Ю. и др. Опыт использования урсосана для дифференциальной диагностики полиповидных образований желчного пузыря // Рос. Гастроэнтерол. журнал 2001. — № 2. — С. 104-108.

41. Панченков Р.Т., Струсов В.А. Холестероз желчного пузыря и холецистит // Клин. Мед. 1971. - Т.49, № 2. - С.55-58.

42. Пермяков Н.К., Подольский А.Е. Холестероз желчного пузыря // Хирургия. 1969. -№ 6. - С. 110-115.

43. Пермяков Н.К., Подольский А.Е. К этиологии и патогенезу холестероза желчного пузыря // Хирургия. 1968. - № 3. - С.79-84.

44. Пермяков Н.К., Подольский А.Е. Холестероз желчного пузыря. — М.: Медицина, 1969. -103 с.

45. Пономарев A.A., Куликов Е.П., Караваев Н.С. Опухоли и опухолевопо-добные образования печени и желчных протоков. Рязань, 2000. — 373 с.

46. Розанов Б.С., Пенин В.А. Холестероз желчного пузыря. — М.: Медицина, 1973. -120 с.

47. Розанов Б.С., Пенин В.А., Подольский А.Е. Клиника холестероза желчного пузыря // Хирургия. 1967. - № 1. - С.5-8.

48. Руководство по ультразвуковой диагностике. Под ред. В.В. Митькова. — М.: Видар, 1996. -Т.1. -335 с.

49. Рылло А.Г. Клинико-морфологические особенности холестероза желчного пузыря, его диагностика и лечение: Дис. . канд. мед. наук. — С-Пб., 1994.-214 с.

50. Свиридов A.B. Холестероз желчного пузыря (патогенез, лечение): Авто-реф. Дис. . канд. мед. наук. — М., 2001. 30 с.

51. Синьков А.Н. Коррекция дислипопротеидемии у больных холестерозом желчного пузыря: Дис. . канд. мед. наук. — М., 1998. — 137 с.

52. Хнох Л.И., Ильина Т.П. Холестероз желчного пузыря // Хирургия. — 1986. № 7. — С.26-28.

53. Чернышев А.Л., Максимов В.А., Тарасов К.М., Куликов А.Г. Литолити-ческая терапия в дифференциальной диагностике полипозной формы хо-лестероза и полипов желчного пузыря // Рос. Гастроэнтерол. журнал. — 2000.-№2.-С. 127-128.

54. П1ерлок LLL, Дули Д. Заболевания печени и желчных путей. Практ. Рук.: Пер. с англ. Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. М.: Гэотар Медицина, 1999.-859 с.

55. Acalovschi М., Dumitrascu D., Grigorescu М. et al. Pathogenetic interrelations between cholesterolosis and cholesterol gallstone disease. // Med. Interne. — 1983, Jul-Sep. -Bd.2, H.3. S. 175-9.

56. Acalovschi M. Cholesterose der Gallenblasae allgemeine Ubersicht und einige Beobachtungen. //Z. Klin. Med. - 1988. -Bd.43, H.3. -S. 181-184.

57. Aguire J., Boher R., Gurdieb S. Hiperplastic cholecystoses; a new contribution to the Unitarian Theory. //Amer. J. Roentgenol. 1969. - Vol.107. - P. 1.

58. Akerlund A., Rudhe U. Intramural small-cystic diverticulosis of the gallbladder. // Acta Radiol. 1950. - Vol.33. - P. 147.

59. Albores-Saavedra J., Angeles-Angeles A., Marque J. et al. Carcinoma in situ of the gallbladder. A clinicopathologic study of 18 cases. // Am. J. Surg. Pathol. 1984. - Vol.8. - P.323-333.

60. Albores-Saavedra J., Henson D.E. Tumors of the gall bladder and extrahepatic bile ducts. Atlas of tumor pathology, 2nd series, fascicle 22. Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology, 1986. - 148 p.

61. Aldridge M.C., Bismuth H. Gall bladder cancer: the polyp-cancer sequence. // Br. J. Surg. 1990. - Vol.77. -P.363-364.

62. Alessi V., Bianco S., Marotta R., Traina G. Ultrasonics in the diagnosis of hyperplastic cholecystoses of focal and segmental extension type. // Radiol. Med. (Torino). -1988 Apr. Vol.75, № 24. -P.339-44.

63. Arianoff A.A. Les cholecystoses. Arscia / Maloine. Paris, 1961.

64. Arianoff A.A., Henrard E.H., Van Dessel A. Considerations radiologiques et cliniques sur les cholecystoses. // J. Beige. Radiol. 1962. - Vol.45. - P.97.

65. Arnaud J.P., Gramfort J.L., Weill-Bousson M. et al. Contribution to the study of cholecystoses. Clinical, radiological and pathological analysis. // Sem. Hop. -1981 Jan. 18-25. Vol.57, № 3-4. -P.189-195.

66. Arnell O. / Acta chir. Scand. 1940. - Vol.85. -P.511.

67. AschofFK.A. L. Bemercungen zur pathologischen Anatomie der Cholelitiasis und Cholecystitis. // Verh. dtsch. path. Ges. 1905. - Bd.9. -S.41.

68. Asher S.M., Evans S.R., Goldberg J.A. et al. Intraoperative bile duct sonography during laparoscopic cholecystectomy: experiens with a 12.5 Mhz catheter-based US probe. //Radiology. 1992. - Vol.185, №. 2. -P.493-496.

69. Azuma T., Yoshikawa T., Araida T., Takasaki K. Differential diagnosis of polypoid lesions of the gallbladder by endoscopic ultrasonography. // Am. J. Surg. -2001 Jan.-Vol.181, №. 1.-P.65-70.

70. Balague C., Targarona E.M., Sugranes G. et al. Xantogranulematous chole-cyctitis simulating gallbladder neoplasm: therapeutic implications. // Gastroenterol. Hepatol. 1996 Dec. - Vol.19, №. 10. -P.503-506.

71. Behar J., Lee K. Y., Thompson W. R., Biancani P. Gallbladder contraction in patients with pigment and cholesterol stones. // Gastroenterology. 1989 Dec. -Vol.97, №. 6. - P. 1479-1484.

72. Berk R.N., van der Vegt J.H., Lichtenstein J.E. The hyperplastic cholecystoses: cholesterolosis and adenomyomatosis. // Radiology. — 1983 Mar. Vol.146, №. 3. -P.593-601.

73. Bevan G. Acalculous adenomyomatosis of the gallbladder. // Gut. 1970. — Vol.2.-P. 1029.

74. Bevan G. Tumours of the gallbladder. // Clinics in Gastroenterology. — 1973. — Vol.2.-P.175.

75. Bolck F., Machnir G. Leber und Gallenwege. // Specielle pathologische Anatomie. 1978. - Bd 10.

76. Borgerson R., Del Blecaro E., Callagham P. Polipoid lessions of the gallblader. // Arch. Surg. 1962. - Vol.85. - P.234-237.

77. Boulton R.A10, Adams D.H. Gallbladder polyps: when to wait and when to act. // Lancet. 1997. - Vol.349. - P.817.

78. Braghetto I., Antezana C., Hurtado C., Csendes A. Triglyceride and cholesterol content in bile, blood, and gallbladder wall. // Am. J. Surg. 1988 Jul. -Vol.156, №. 1. -P.26-28.

79. Brascho D.S., Shavker T.H. Abdominal Ultrasound in the Cancer Patient. -New York, 1980. -P.403^06.

80. Brismar B., Jalak as K., Malmborg A.S., Strandberg A. The significance of bacteriological findings at cholecystectomy. // Acta Chir. Scand. — 1986 — Vol.530.-P.35-38.

81. Brogna A., Bucceri A.M., Faulisi R. et.al. Gallbladder polyps and cholestero-losis are not risk factors for gallstone development. // Gut. 1999. — Vol.45 (Suppl V). - A.225.

82. Brown M. S., Goldstein J.L. A receptor-mediated pathway for cholesterol homeostasis. //Science. 1986.-Vol.232. -P.34-37.

83. Brown M. S., Goldstein J.L. Lipoprotein metabolism in the macrophage: implications of cholesterol deposition in the atherosclerosis. // Ann. Rev. Bio-chem. 1983.-Vol.52. -P.223-261.

84. Brown M. S., Goldstein J.L. The LDL-receptor concept: clinical and therapeutic implications. //Atheroscleros. Rew. 1988-Vol.18. -P.85-93.

85. Buckles D. et al. In primary sclerosing cholangitis, gallblader polyps are frequently malignant // Am. J. Gastroenterol. 2002 May.- Vol.97. - P. 1138^2.

86. Calabuig R., Castilla M., Pi F., Domingo J. etal. Gallbladder dyskinesia in acalculous biliary colic. // Rev. Esp. Enferm. Dig. 1996 Nov. — Vol.88, №.11.-P. 770-779.

87. Carey M.C. Critical tables for calculating the cholesterol saturation of native bile. //J. Lipid Res. 1978. - Vol.19. - P. 945-956.

88. Carey M.C., Cohen D. E. Biliary transport of chjlesterol in vesicles, micells and liquid crystals. In: Paumdartner G., Stiehl A., Gerok W. Bile acids and the liver. Lancaster: MTP Press; 1987. - P. 287-300.

89. Celoria G., Rodriguez Otero J. et al. Papillary hyperplasia and cholesterolosis of the gallbladder. //Medicina (B Aires). 1994. - Vol.54, № 1. - P. 31-34.

90. Chen C.Y., Lu C.L., Chang F.Y. et al. Risk factors for gallbladder polyp in the Chinese population. //Am. J. Gastroenterol. 1997. - Vol.92. - P. 2066-2068.

91. Choi W.B., Lee S.K., Kim M.H. et al. A new strategy to predict the neoplastic polyps of the gallbladder based on a scoring system using EUS. // Gastrointest. Endosc. 2000. - Vol.52. - P. 372-379.

92. Christensen A.H., Ishak K.G. Benign tumors and pseudotumors of the gallbladder. //Arch. Pathol. -1970. Vol.90. - P. 413-432.

93. Collett J., Allan R., Chisholm R. et al. Gallbladder polyps: prospective study. // Journal of Ultrasound in Medicine. 1998. - Vol.17, № 4. - P. 207-211.

94. Colquhoun J. Adenomyomatosis of the gallbladder (intramural diverticulosis). //Brit. J. Radiol. 1961. - Vol.34. -P. 101.

95. Contreras G., Glasinovic J.C., Gonzalez C. et al. Association of cholesterolosis and cholelithiasis: pathogenic implications and effects of the natural history of cholelithiasis. // Rev. Med. Chil. 1994 Oct. - Vol.122, № 10. - P. 1158— 1162.

96. Corradini S.G., Elisei W., Giovannelli L. et al. Impaired human gallbladder lipid absorption in cholesterol gallstone disease and its effect on cholesterol solubility in bile. // Gastroenterol. 2000 May. - Vol.118, № 5. - P. 912-920.

97. Correrá G.M., Ochsner S.F. Polypoid mucosal lesions of gallbladder. // JAMA. -1958. Vol. 166. - P. 888-892.

98. Crade M, Taylor K.J., Rosenfield A.T. et al. Surgical and pathological correlation of cholecystosonography and cholecystography. // AJR. 1978. -Vol.131.-P. 227-229.

99. Csendes A., Smok G., Burdiles P. et al. Histological findings of gallbladder mucosa in 95 control subjects and 80 patients with asymptomatic gallstones. // Dig. Dis. Sci. 1998 May. - Vol.43, № 5. - P. 931-934.

100. Csendes A., Burgos A.M., Csendes P. et al. Late follow-up of polypoid lesions of the gallbladder smaller then 10 mm. // Ann. Surg. 2001. - Vol.234. -P. 657-660.

101. Damore L.J. 2nd, Cook C.H., Fernandez K.L. et al. Ultrasonography incorrectly diagnoses gallbladder polyps. // Surg. Laparosc Endose. Percutan. Tech. 2001 Apr. - Vol. 11, № 2. - P. 88-91.

102. Das D.K., Tripathi R.P., Bhambhani S. et al. Ultrasound-guided fine needle aspiration cytology diagnosis of gallbladder lesions: a study of 82 cases. // Di-agn. Cytopathol. 1998 Apr. - Vol.18, № 4. -P. 258-264.

103. Dawson J.L. Cholecystitis and cholecystectomy. // Clinics in Gastroenterology. -1973. Vol.2. - P. 85.

104. Diaz-Plasencia J., Vilela Desposorio C., Rebaza-Iparraguirre H. et al. Polypoid lesions of the gallbladder. // Rev. Gastroenterol. Peru. 1994 Jan-Apr. -Vol.14, № l.-P. 22-26.

105. Dixit V.K., Prakash A., Gupta A. et al. Xantogranulematous cholecyctitis. // Dig. Dis. Sci. 1998 May. - Vol.43, № 5. - P. 940-942.

106. Doringer E., Schmoller H.J. Nicht Steinfedingte Gallenblasenerkrankungen im Sonogramm. // Róntgenpraxis. 1987. - Bd.40. -S.l-7.

107. Edelman D.S. Carcinoma of a gallbladder polyp: treated by laparoscopic laser cholecystectomy. // Surg. Laparosc. Endose. 1993 Apr. - Vol.3, № 2. -P. 142-143.

108. Eelkema H.H., Hodgson J.R., Stauffer M.H. Fifteen year follow-up of po-lupoid lesions of gallbladder diagnosed by cholecystography. // Gastroenterology. 1962. - Vol.42. - P. 144.

109. Eriguchi N., Aoyagi S., Tamae T. et al. Xantogranulematous cholecyctitis. // Kumure Med. J. 2001. - Vol.48, № 3. - P. 219-221.

110. Farinon A.M., Pacella A., Cetta F., Sianesi M. "Adenomatous polyps of the gallbladder" adenomas of the gallbladder. // HPB Surg. 1991 Apr. - Vol.3, №4.-P. 251-258.

111. Feldman M., Smith M., Warner C.G. Die hepatische Grundlage der Gallen-blasen-Cholesterose: Eine neue Auffassung über deren Ätiologie. // Read for the lind World Congress of Gastroenterology. München, 1962.

112. Feyrter F. Zur Pathogenese der sog. Stippchengallenblase. // Langenbeck Arch. Klin. Chir. 1958. - Bd.290. -S.86.

113. Fotopoulos J.P., Crampton A.R. Adenomyomatosis of the gallbladder. // Med. Clinics North. America. 1964. - Vol.48. - P. 9.

114. Franco V., Aragona F., Genova G. et al. Xantogranulematous cholecyctitis. Histological study and classification. // Pathol. Res. Pract. 1990 Jun. -Vol.186, №3.-P. 383-390.

115. Franquet T., Bescos J., Barberena J., Montes M. Acoustic artifacts and reverberation shadows in gallbladder sonograms: their cause and clinical implications. // Gastrointest Radiol. 1990 Summer. - Vol.15, № 3. - P. 223-228.

116. Frommhold W., Lagemann K. Die Adenomyomatose der Gallenblase. // Fortsch. Röntgenstr. 1971. - Bd. 115. -S.124.

117. Furukawa H., Takayasu K,. Mukai K. et al. CT evaluation of small polypoid lesions of the gall bladder. // Hepato-Gastroenterol. 1995. - Vol.42. - P. 800-810.

118. Gerolami A. Tumeurs benignes et formations pseudo-tumorales des voies biliares. In: Foie, Pancreas, Voies biliares. Ed. J.-P. Benhamou and H. Sarles, Pathologie Medicale 5, Flammarion medicine sciences. Paris, 1972. 166 p.

119. Gilloteaux J., Scott Hawkins W., Gilloteaux L. et al. Ultra-structural aspects of human cystic duct epithelium as a result of chole-lithiasis and cholesterolo-sis. //Microsc. Res. Tech. 1997. - Vol.39. - P. 22-38.

120. Goldberg B. B.,. Liu J. B, Burns P. N., et al. Galactose-based intravenous sonographic contrast agent: experimental studies. // Journal of Ultrasound in Medicine. -1993. Vol.12, № 8. - P.463-470.

121. Goldberg B.B. Textbook of Abdominal Ultrasound. Williams &Wilkins, Baltimore-Hong Kong-London-Munich-Philadelphia-Sydney-Tokyo, 1993.

122. Gorkery J. Abnormalities in gall bladder morphology and function in patients with cholesterolosis. // Ann. Surg. 1920. - Vol.71. - P.723.

123. Gross H. Uber die beziechungen zwischen cholelithiasis und cholesterose der gallenblase. // Dtsh. Ztschr. Verdau. Stoffwechelcr. 1987. - Bd.47. -S.67-71.

124. Grosse H. Das Problem der Stippchengallenblase. Stuttgard, 1961.

125. Halalau F., Ardeleanu C., Moianu R., Alexa-Dogaru M. Histopathological study on inflammation in cholecystoses. // Morphol. Embryol. (Bucur). — 1984 Jan-Mar. Vol.30, № 1. -P.33-37.

126. Halverson J.D., Garner B.A., Siegel B.A. et al. The use of hepatobiliary scintigraphy in patients with acalculous biliary colic. // Arch. Intern. Med. — 1992 Jun. Vol.152, № 6. -P. 1305-1337.

127. Hamrich R.E., Liner F.J., Hastings P.R., et al. Primary carcinoma of the gallbladder. //Ann. Surg. 1982. - Vol.195. -P.270-273.

128. Heckemann R. Sonographie in der Gastroenterologie. Berlin, 1988. — S.23-32.

129. Helpap B., Huegel A. Cholesterosen und Adenomyomatosen der Gallenblase (Cholezystosen). // Patology. 1988. - Bd.9, H.2. -S.70-78.

130. Herrera-Hernandes M. F., Reyes-Gutierres E., Guantanilla-Martinez L. et al. Xantogranulematous cholecyctitis. // Rev. Invest. Clin. 1989 Jan-Mar. — Vol.41, № i. -P.53-56.

131. Hirooka Y., Naitoh Y., Goto H. et al. Differential diagnosis of gall-bladder masses using colour Doppler ultrasonography. // J. Gastroenterol. Hepatol. — 1996. Vol.11. -P.840-846.

132. Hirooka Y., Naytoh Y., Goto H. at al. / Contrast-enhanced ultrasound ultrasonography in gallbladder diseases. // Gastrointest. Endosc. 1998. — Vol.48. -P.406-410.

133. Hirooka Y., Naiton Y., Tsukamoto Y. et al. Differential diagnosis of the gallbladder masses using color doppler ultrasound. // Ultrasound in Medicine and Biology. 1994. - Vol.20, № 1. - P. 142.

134. Holzbach R.T., Marsh V., Tang P. Cholesterolosis. Physical-Chemical Characteristics of Human and Diet-induced Canine Lesions. // Exp. Mol. Pathol. 1977. - Vol.27, № 3. - P.324-328.

135. Hong H. S., Han J. K., Kim T. K. at al. Ultrasonographic evaluation of the gallbladder: comparison of fundamental, tissue harmonic, and pulse inversion harmonic imaging. // Journal of Ultrasound in Medicine. 2001. - Vol.20, № 1. — P.35—41.

136. Horiguchi Y. How to determine the surgical indications for penduculated polipoid lesions of the gallbladder. // J. Gastroenterol. 2001. - Vol.36. -P.648-649.

137. Horiguchi Y., Imai H., Sekoguchi B. et al. Imaging diagnosis of gallbladder polyps for deciding an indication of laparoscopic cholecystectomy. // Abdom. Imaging Diagn. 1995. - Vol.15. -P.223-226.

138. Houston J.P., Collins M.S., Cameron I., Reed M.V. Xantogranulematous cholecyctitis. //Br. J. Surg. 1994 Jul. - Vol.81, № 7. -P. 1030-1032.

139. Huegel A., Helpap B. Morphologische und klinische Aspekte der Cholezystosen. //Chir. Praxis. 1988. -Bd.39, H.l. -S.39-48.

140. Hyodo T., Hyodo N., Yamanaka T., Imawari M. Contrast-enhanced intraductal ultrasonography for thickened bile duct wall. // J. Gastroenterol. — 2001. Vol.36.-P.557-559.

141. Ishikawa O., Ohhigashi H., Imaoka S. et al. The difference in malignancy between pedunculated and sessile polypoid lesions of the gall bladder. // Am. J. Gastroenterol. 1989. - Vol.84. - P. 1386-1390.

142. Ishikawa O., Ohhigashi H., Sasaki Y. et al. The usefulness of saline-irrigated bile for the intraoperative cytologic diagnosis of tumor and tumor-like lesions of the gallbladder. // Acta Cytol. 1988. - Vol.32. - P.475^81.

143. Itaru O. Review of Clinical Research in Gastroenterology. Tokyo, 1998. — P.243-250.

144. Jacobs L.A., De Meester T.R., Eggleston J.C. et al. Hyperplastic chole-cystoses. //Arch. Surg. 1972. - Vol.104. - P. 193.

145. Jacuna M., Ross P., Hopwood D., Bouchier I. Cholesterol absorbsion by human gallbladder: relevans to cholesterolosis. // Gut. 1985. - Vol.26. -P. 1132.

146. Jacyna M.R., Bouchier I.A. Cholesterolosis: a physical cause of "functional" disorder. // Brit. Med. J. 1987. - Vol.295, № 12. - P.619-620.

147. Jacyna M.R., Ross P.E., Bakar M.A. et al. Characteristics of cholesterol absorption by human gallbladder: relevance to cholesterolosis. // J. Clin. Pathol. 1987 May. - Vol.40, № 5. - P.524-529.

148. Jeffrey Jr. R. B., Nino-Murcia M., Ralls P. W. et al. Color Doppler sonography of the cystic artery: comparison of normal controls and patients with acute cholecystitis. // Journal of Ultrasound in Medicine. 1995. - Vol.14, № 1.-P.33-36.

149. Jeffrey R.B., Ralls P.W. Gallbladder and bile ducts. Sonography of the abdomen. New York: Raven Press, 1995. - P. 179-231.

150. Jiron M.I., Silva H., Whittle C. et al. Gallbladder polyps. 2d Consensus Workshop of the Chilean Hepatology Association. // Rev. Med. Chil. — 1994 Nov.-Vol. 122, № 11. —P.1316—1317.

151. Johnson C. D. Polypoid lesions of the gallbladder. // Br. J. Surg. 1992 Mar. - Vol.79, № 3. - P.227-229.

152. Jones D.B., Soper N.J., Brewer J.D. et al. Chronic acalculous cholecystitis: laparoscopic treatment // Surg. Laparosc. Endosc. 1996 Apr. - Vol.6, № 2. -P. 114-122.

153. Jones-Monahan K.S., Gruenberg J.C., Finger J.E., Tong G.K. Isolated small gallbladder polyps: an indication for cholecystectomy in symptomatic patients. // Am. Surg. 2000 Aug. - Vol.66, № 8. - P.716-719.

154. Jorgensen T., Jensen K.H. Polyps in the gallbladder. A prevalence study. // Scand. J. Gastroenterol. 1990 Mar. - Vol.25, № 3. - P.281-286.

155. Jorgensen T. / Prevalense of gallstones in Danish population. // Am. J. Epidemiol. -1987. Vol.26. -P. 912-921.

156. Joseph Amaral, Zuo-Liang Xiao, Qian Chen et al. Gallbladder muscle dysfunction in patients with chronic acalculous disease // The British Journal of Radiology. -1990. Vol. 63, Issue 753. - 706-709.

157. Judd E., Mentzer S. Cholesterolosis of the gallbladder. A clinical study. // Calif, west Med. 1927. - Vol.27. - P. 337.

158. Jungst D. // J. Hepatology. 1989. - Vol.8. - P. 1-6.

159. Jutras J.A., Levesque H.P. Adenomyoma and adenomyomatosis of the gallbladder. // Radiol. Clin. North Amer. 1966. - Vol.4. - P. 483.

160. Jutras J.A., Longtin J.M., Levesque H.P. Hiperplastic cholecystoses. // Amer. J. Roentgenol. 1960. - Vol.83. - P. 795-827.

161. Juvonen T., Savolainen M.J., Kairaluoma M.I. et al. Polymorphisms at the apoB, apoA-I, and cholesteryl ester transfer protein gene loci in patients with gallbladder disease. // J. Lipid Res. 1995 Apr. - Vol.36, № 4. - P.804-812.

162. Kato T., Tsukamoto Y., Naitoh Y. et al. Ultrasonographic angiography in gallbladder diseases. // Acta Radiologics 1994. - Vol.35, № 6. - P.606-613.

163. Kawamoto T., Mao S., LaRusso N. Biliary exretion of apoprotein by the isolated perfused rat liver. Relationship to receptor-mediated of human low density lipoprotein and biliary lipid secretion. // Gastroenterology. — 1987. — Vol.92.-P. 1236-1242.

164. Kibe A., Holzbach R., LaRusso N., Mao S. Inhibition of cholesterol cristal formation by apoproteins in supersaturated model bile. // Science. — 1984. — Vol.225. -P.514-516.

165. Kidney M., Goiney R., Cooperberg P. Adenomyomatosis of the gallbladder: a pictorial exhibit. // J. Ultrasound Med. 1986. - Vol.5. - P. 331-333.

166. Kim P.N., Lee S.H., Gong G.Y. et al. Xantogranulematous cholecyctitis: radiologic finding with histologic correlation that focuses on intramural nodules. // Am. J. Roentgenol. 1999 Apr. - Vol. 172, № 4. - P.649-653.

167. Kimura K., Fujita N., Noda Y., Kobayashi G., Ito aK. Differential diagnosis of large-sized pedunculated polypoid lesions of the gallbladder by endoscopic ultrasonography: a prospective study. // J. Gastroenterol. 2001 Sep. — Vol.36, № 9. -P.619-622.

168. Kimura K. Diagnosis for pedunculated polypoid lesions of the gallbladder by endoscopic ultrasonography. // Jpn. J. Gastroenterol. 1997 Apr. - Vol.94, № 4. — P.249-260.

169. Kimura K., Fujuta N., Noda Y. et al. Diagnosis of super ficial-type early carcinoma of the gallbladder by endoscopic ultrasonography (in Japanese with English abstract). // Jpn. J. Gastroenterol. 1996. - Vol.93. - P.462-469.

170. Kmiot W.A., Perry E.P., Donovan I.A. et al. Cholesterolosis in patients with chronic acalculous biliary pain. // Br. J. Surg. 1994 Jan. - Vol.81, № 1. -P. 112-115.

171. Koga A., Watanabe K., Fukuyama T. et al. Diagnosis and operative indications for polypoid lesions of the gallbladder. // Arch. Surg. 1988 Jan. — Vol.123, № 1. -P.26-29.

172. Koga A. Fine structure of the human gallbladder with cholesterosis with special reference to the mechanism of lipid accumulation. // Br. J. Exp. Pathol. 1985 Oct. - Vol.66, № 5. - P.605-611.

173. Koga A., Todo S., Nishimura M. Electron microscopie observations on the cholesterol distributed in the epithelial cells of the gallbladder. // Histochemistry. 1975. - Vol.44, № 2. - P.303-309.

174. Komatsuda Т., Ishida H., Konno K. et al. Gallbladder carcinoma: color Doppler sonography. // Abdom. Imaging. 2000. - Vol.25. - P.l 94-197.

175. Kozuka S., Tsubone M., Tasui A., Hachisuka K. Relation of adenoma to carcinoma in the gallbladder. // Cancer. 1982. - Vol.50. - P.2226-2234.

176. Krishnani N., Shukla S., Jain M. et al. Fine needle aspiration cytilogy in xantogranulematous cholecyctitis, gallbladder adenocarci-noma and coexistent lesions. // Acta Cytol. 2000 Jul-Aug. - Vol.44, № 4. p.508-514.

177. Kubota K., Bandai Y., Noie T. et al. How should polypoid lesions of the gall bladder be treated in the era of laparoscopic cholecystectomy? // Surgery. 1995. - Vol. 117. - P.481—487.

178. Kubota K., Bandai Y., Sano K. et al. Appraisal of intraoperative ultrasonography during laparoscopic cholecystectomy. // Surgery. 1995. — Vol.118, № 3. -P.555-561.

179. Kuroiwa M., Tsukamoto Y., Naitoh Y. et al. New technique using intraductal ultrasonography for the diagnosis of diseases of bile duct cancer. // J. Ultrasound Med. -1994. Vol.13, № 3. -P.189-195.

180. Liang Gang, Wang Yuan-ming, Han Xi, et al. Выбор методики хирургического вмешательства при раке желчного пузыря (Zhopngguo putong waike zazhi). // Chin. J. Surg. 2001. - Vol. 10, № 1. - P.24-27.

181. Lichtenstein J.E. Adenomyomatosis and cholesterolosis: the "hyperplastic cholesystose". In: Friedman AC, Dachman AH, eds. Radiology of the liver, biliary tract, and pancreas, 1st ed. St Louis: Mosby, 1994. P.539-553.

182. Little T.L., Beyer E.C., Duling B.R. Connxin 43 and connxin 40 gap junctional proteins are present in arteriolar smooth muscle and endotelilium in vitro. // AMJ Physiol. Heart Circ. Physiol. 1995. - Vol.268. - P.729-739.

183. Machi J., Iwanaga D., Tanaka N. et al. // J. Ultrasound Med. . 1986. -Vol.5.-P.597-600.

184. Machi J., Sigel B. Operative ultrasound in general surgery. // Amer. J. Surgery. 1996. - Vol.172, № 1. - P. 15-20.

185. Mackey W.A. Cholesterolosis of the gallbladder. A review. Supplemented by personal observations on 87 cases. // Brit. J. Surg. 1937. - Vol.24, № 93. - P.570-594.

186. Mainprize K.S., Gould S.W., Gilbert J.M. Surgical management of polypoid lesions of the gallbladder. // Br. J. Surg. 2000 Apr. - Vol.87, № 4. -P. 141-147.

187. March H.C. Visualization of the Rokitansky-Aschoff sinuses of the gallbladder during cholecystography. // Amer. J. Roentgenol. 1948. - Vol.59. — P. 197.

188. Mendez-Sanchez N., Tanimoto M.A., Cobos E. et al. Cholesterolosis is not associated with high cholesterol levels in patients with and without gallstone disease. //J. Clin. Gastroenterol. 1997 Oct. - Vol.25, № 3. -P.518-521.

189. Mizuguchi M., Okamura S., Okashisa T. et al. Endoscopic sonography in the diagnosis of xantogranulematous cholecyctitis. // J. Clin. Ultrasound. — 1999 Jun-Aug. Vol.27, № 6. - P.347-350.

190. Moriguchi H., Tazawa J., Hayashi Y. et al. Natural history of polypoid lesions in the gall bladder. // Gut. 1996. - Vol.39. - P.860-862.

191. Muguruma N., Okamura S., Ichikawa S. et al. Endoscopic sonography in the diagnosis of gallbladder wall lesions in patients with gallstones. // Journal of Clinical Ultrasound. 2001. - Vol.29, № 7. - P.395-400.

192. Nakashiro H. Clinicopathological and immunohistochemical studies of xantogranulematous cholecyctitis possible pathogenetic role of cell mediated immunity. // Fukuoka Igaku Zasshi. - 1991 Feb. - Vol.82, № 2. - P.334-338.

193. Nevin J.E., Moran T.J., Kay S. et al. Carcinoma of the gall-bladder. Stading, treatment and prognosis. // Cancer. 1976. - Vol.37. - P. 141-148.

194. Ochsner S. Polipoid Lesions of gallbladder. // Amer. J. Roentgenol. -1962. Vol.87, № 6. - P.788-789.

195. Olcott E.W., Jeffrey R.B. Jr., Jain K.A. Power versus color Doppler sonography of the normal cystic artery: implications for patients with acute cholecystitis. // AJR Am. J. Roentgerol. 1997. - Vol. 168. - P.703-705.

196. Orloff M.J., Charters A.C. Tumor of gallbladders and bile ducts. In Bochus HL, ed. // Gastroenterology, 3 rd ed. Philadelphia: WB Saunders. — 1976. — Vol.3. -P.831-842.

197. Paivansalo M., Myllyla V. Sonographic and cholecystographic diagnosis of cholesterolosis of the gallbladder. // Rontgenblatter. 1984 Oct. - Bd.37, H.10. -S.357-358.

198. Pallazo L., Gayet B. Echo-endoscopiedes voies biliaires. // Ann. Chir. — 1990. Vol.44, № 4. - P.265-268.

199. Pâlot J.P., Pluot M., Delatre J.F., Remy J. La cholestérolose vesiculaire estelle une forme anatomo-clinigue particulière de la lithiase cholestérolose? // J. Chir. (Paris). 1986. - Vol.123, № 8-9. -P.465-471.

200. Parrilla Paricio P., Garcia Olmo D., Pellicer Franco E. et al. Gallbladder cholesterolosis: an aetiological factor in acute pancreatitis of uncertain origin. // Br. J. Surg. 1990 Jul. - Vol.77, № 7. - P.735-736.

201. Parulekar S.G. Evaluation of the prone view for chole-cystosonography. // Journal of Ultrasound in Medicine. 1986. - Vol. 5, Issue 11. - P.617-624.

202. Pattinson N.R., Upton P., Ellingsen P.J., Chapman B.A. Apolipoprotein localization in the human bile duct and gallbladder. // Pathology. 1990 Apr. — Vol.22, № 2.-P.55-60.

203. Petroni M.L., Jazrawi R.P., Pazzi P. et.al. Ursodeoxycholic acid alone or with chenodeoxycholic acid for dissolution of cholesterol gallstones: A randomized multicentre trial. // Aliment Pharmacol. Ther. 2001. - Vol.15. -P. 123-128.

204. Prasad S.R., Sahani D., Saini S. Clinical applications of magnetic resonance cholangiopancreatography. // Journal of Clinical Gastroenterology. 2001. -Vol.33, № 5.-P.362-366.

205. Price R.J., Stewart E.T., Foley W.D. et al. Sonography of polypoid cholesterolosis. //AJR Am. J. Roentgenol. 1982. - Vol.139. -P.l 197-1198.

206. Reck T., Kockerling F., Heyder N., Gall F.P. Polypoid lesions of the gallbladder-preventive cholecystectomy? // Chirurg. 1992 Jun. - Vol.63, № 6. -P.506-510.

207. Rege R.V., Nemcek A.A., Nahrwold D.L. Selection of patients for gallstone lithotripsy. //Amer. J. Surg. 1989. - Vol.158, № 3. -P.184-187.

208. Renger F.G. Erkrankungen der Leber und der Gallenwege. // Jena. — 1989. -S. 335.

209. Riopelle J. Sur les proliférations nerveuses de la vesicule biliare (neuroma-toses vesiculates)// J. Hôtel-Dieu de Montréal. 1942. - Bd. 12, H.2. -S.3-77.

210. Roa I., Araya J., Vilasseca M., De Aretxabala X., Riedmann P., Roa J. Preneoplastic Lesions and Gallbladder Cancer: An Estitime of the Period Required for Progression. // Gastroenterology. -1996. Vol. 111. - P.232-236.

211. Ross P.E., Butt A.N., Gallacher C. Cholesterol absorption by the gall bladder. // J. Clin. Pathol. 1990 Jul. - Vol.43, № 7. - P.572-575.

212. Rossel Pradas J., Andujar Sanchez M., Martin Ruiz J.L. et al. Xantogran-ulematous cholecyctitis. // Rev. Esp. Enferm. Dig. 1992 Nov. - Vol.82, № 5. -P.334-338.

213. Rubin J.M., Bude R.O., Carson P.L. et al. Power Doppler US: a potentially useful alternative to mean frequency based color Doppler US. // Radiology. — 1994. Vol.190. -P.853-856.

214. Ruijs J., Hulst S. Diagnosis of cholecystoses. A radiological survey with clinical aspect. Martinus Nijhoff medical division. Hague, 1977. - 128 s.

215. Sahlin S., Stahlberg D., Einarson K. Cholesterol metabolism in liver and gallblader mucosa of patient with cholesterolosis. // Hepathology. — 1995. — Vol.21.-P.1269-1275.

216. Salmenkivi K. Cholesterosis of the gallbladder. // Acta chirugica. Scand. -1964.-Vol.324.-P. 1-93.

217. Sato T., Koyoama K., Yamauchi H., Matsuno S. Early carcinoma of the gallbladder. // Gastroenterologia Japonica. 1981. - Vol.16. - P.454-464.

218. Satoh H., Koga A. Fine structure of cholesterolosis in the human gallbladder and the mechanism of lipid accumulation. // Microsc. Res. Tech. — 1997. — Vol.39.-P.14-21.

219. Schun J., Fairclough G.H., Hashemeyer R.H. Oxygennmedieted heteroge-nety of apo-low-density lipoprotein. // Proc. Nat. Acad. Sci. 1978. — Vol.75. -P.3173-3177.

220. Schurmann R., Schlief R. Saccharide-based contrast agents. Characteristics and diagnostic potential. // Radiol. Med .Torino. -1994. Vol.87. - P. 15-23.

221. Segawa K., Arisawa T., Niwa Y. et al. Prevalence of gallbladder polyps among apparently healthy Japanese: ultrasonographic study. // Am. J. Gastroenterol. 1992. - Vol.87. - P.630-633.

222. Sewel R., Mao S., Kawamoto T., LaRusso N. Apolipoproteins of high, low and very low density lipoproteins in human bile. // J. Lipid Res. — 1983. — Vol.135.-P.391-401.

223. Shaefer E. J., Levy R.I. Composition and metabolism of high density lipoproteins in derivation lipoproteins. // Progr. Biochem. Pharmacol. 1979. — Vol.15.-P.200-215.

224. Shapiro R.S., Wagreich J., Parsons R.B. et al. Tissue harmonic imaging sonography: evalution of image quality compared with conventional sonography. //AJR Am. J. Roentgerol. 1998. - Vol.171. -P. 1203-1206.

225. Sharma В., Agarwal D., Dhiman R. et al. Литогенность желчи и опорожнение желчного пузыря у пациентов с микролитиазом: эффект терапии желчными кислотами. // Gastroenterol. — 1998. Vol. 115. — P. 124-128.

226. Shinkai H., Kimura W., Muto T. Surgical indications for small polypoid lesions of the gall bladder. //Am. J. Surg. 1998. - Vol.175. -P. 114-117.

227. Shinshi K., Kono S., Honjo S. et al. Epidemiology of Gallbladder Polyps: An Ultrasonographic Study of Male Self-Defense Officials in Japan. // Scand. J. Gastroenterol. 1994. - Vol.29. -P.7-10.

228. Shukla S., Krishnani N., Jain M. et al. Xantogranulematous cholecyctitis. Fine needle aspiration cytilogy in 17 cases. // Acta Cytol. 1997 Mar-Apr. -Vol.41, № 2. -P.413-418.

229. Singh U.R., Agarval S., Misra K. Histological study of Xantogranulematous cholecyctitis. // Indian J. Med. Res. 1989 Aug. - Vol.90. - P.285-289.

230. Sohn С., Wallwiener D., Grizchke E.M. et al. First experiens with laparoscopic intraoperative ultrasound. // Geburtschife und Frauenheikunde. — 1995. -Bd.55, H.8. -S.468-472.

231. Solanki R.L., Arora H.L., Gaur S.K. et al. Xantogranulematous cholecyctitis (XGC): clinicopathological study of 21 cases. // Indian J. Pathol. Microbiol. 1989 Oct. - Vol.32, № 4. - P.256-260.

232. Steinbrecher U.P. Oxidation of human low density lipoproteins in derivation of lysin residues of lipoprotein В by peroxide decomposition products. // J. Biol. Chem. -1987. Vol.262. - P.3603-3608.

233. Strick W.O. Die cholesteatose der Gallenblase. // Dtsch. Med. Wschr. -1967. -Bd.92, H.13. -S.1552.

234. Sugiyama M., Atomi Y., Kuroda A. et al. Large cholesterol polyp of the gall bladder: diagnosis by means of US and endoscopic US. // Radiology. -1995. Vol.196. -P.493-497.

235. Sugiyama M., Atomi Y., Yamato T. Endoscopic ultrasonography for differ-eential diagnosis of polypoid gallbladder lesions: analysis in surgical and follow-up series. // Gut. 2000. - Vol.46. - P.250-254.

236. Sugiyama M., Xie X.Y., Atomi Y. et al. Differential diagnosis of small polypoid lesions of the gall bladder: the value of endoscopic ultrasonography. // Ann. Surg. -1999. Vol.229. - P.498-504.

237. Sun Jung, Ye Ting-Jun, Liu Hui-Min, et al. Зависимость биологических особенностей аденом желчного пузыря от их гистологического строения. // Acad. J. Second Mil. Med. Univ. 2001. - Vol.22, № 7. - P.667-668.

238. Supervia A., Mingues S., Aguirre A., Pedro-Botet J. Xantogranulematous cholecyctitis: preoperative diagnosis by fine-needle aspiration. // Med. Clin. (Bare). 2000 Feb 26. - Vol. 114, № 7. - P.278-279.

239. Swobodnik W., Wechsler J.G., Kuhn К. et al. Pathologische Wandveränderungen der Gallenblase bei Steinträgern und Gesunden. // Ultrashall. -1988. — Bd.9. S. 111-115.

240. Taguchi Т., Uragami Т., Shou T. et al. Polypoid lesions of the early carcinoma of the gallbladder, reported in Japanese literature, uncluding 4 cases. // Tan to Sui (Jpn). 1984. - Vol.5. - P.901-908.

241. Takashima Т., Nakazawa S., Inui K. et al. Dinamic MRI for diagnosis of gallbladder cacinoma. // J. Gastroenterol. -1998. Vol.95. - P.424-431.

242. Tamada K., Inui K., Menzel J. Intraductal ultrasonography of the bile duct system. // Endoscopy. 2001. - Vol.33, № 10. - P.878-885.

243. Tasuma S., Kajiyama G. Stabilising effects of ursodeoxycholic acid (UDCA) on biliary cholesterol transport system: relation to pathogenesis of cholesterol gallstones formation. // Gastroenterol. Japonica. 1991. - Vol.26, № 4. — P.561.

244. Tazuma S., Kajiyama G. Carcinogenesis of malignant lesions of the gall bladder. The impact of chronic inflammation and gallstones. // Langenbeck's. Arch. Surg. -2001. -Bd.386. S.224-229.

245. Teefey S.A., Baron R.L., Radke H.M., Bigler S.A. Gangrenous cholecystitis: new observations on sonography. // Journal of Ultrasound in Medicine. — 1991. Vol. 10, Issue 11. - S.603-606.

246. Terzi C., Sokmen S., Seckin S. et al. Polypoid lesions of the gallbladder: report of 100 cases with special reference to operative indications. // Surgery. — 2000 Jun. Vol. 127, № 6. - P.622-627.

247. The Japan Society of Ultrasonic in Medicine. Diagnostic criteria for cancer of the gallbladder (proposal). // J. Med. Ultrasonics. 1999. - Vol.26. -P.151-154.

248. Tilvis R.S., Aro J., Strandberg T.E., Lempinen M., Miettinen T.A. Lipid composition of bile and gallbladder mucosa in patients with acalculous choles-terolosis. // Gastroenterology. 1982 Apr. - Vol.82, № 4. -P.607-615.

249. Tsuchiya Y. Cholesterolosis and cholesterol polyp. // Tan to Sui (Jpn). — 1988.-Vol.9.-P.885-889.

250. Tuduka J., Wechsler J.G., Kratzer W. et.al. The effect of ursodeoxycholic acid on nucleation time in patients with solitari or multipl gallbladder stounes. // Am. J. Gastroenterol. 1994 Apr. - P. 1206-1210.

251. Uchino J., Saji Y., Kakita A. et al. Gallbladder carcinoma in the early stage. // Gastroenterol. Surg. 1986. - Vol.9. -P.9-15.

252. Vaittinen E. Carcinoma of the gallbladder: A study of three hundred and ninety cases diagnosed in Finland, 1953-1967. // Ann. Chir. Gynec. Fenn. -1970. Vol.168, № 1. -P.7-81.

253. Varay A. Les cholecystoses. // Rev. Prat. 1971. - Vol.21. - P.67.

254. Walker K.W., Pantely G.A., Sahn D.J. Ultrasound-mediated destruction of contrast agents. Effect of ultrasound intensity, exsposure and frequensy. // Invest. Radiol. 1997. - Vol.32. - P.728-734.

255. Watanabe F., Hanai H., Kaneko E. Increased acylCoA-cholesterol ester acyltransferase activity in gallbladder mucosa in patients with gallbladder cho-lesterolosis. //Am. J. Gastroenterol. -1998. Vol.93, № 9. -P.1518-1523.

256. Watanabe Y., Goto H., Naitoh Y. at al. Usefulness of intraductal ultrasonography in gallbladder disease. // Journal of Ultrasound in Medicine. — 1998. — Vol.17, № 1. -P.33-39.

257. Weill F.S. Ultraschalldiagnostik in der Gastroenterologie. Berlin, 1987.

258. Weiner S.N., Koenigsberg M., Morehouse H. et al. Sonography and computed tomography in the diagnosis of carcinoma of the gall bladder. // AJR Am. J. Roentgenol. 1984. - Vol. 142. - P.735-739.

259. Wolpers C. Gallbladder polyps and gallbladder stones. // Dtsch. Med. Wo-chenschr. 1989 Dec 8. -Bd.114, H.49. - S.1905-1912.

260. Yamamoto M., Murakami H., Ito M. et al. Ectopic Gastric Mucosa of the Gallbladder: Comparison with Metaplastic Polyp of the Gallbladder. // Am. J. Gastroenterol. -1989. Vol.84, № 11. -P.1423-1430.

261. Yang H.L., Sun Y.G., Wang Z. Polypoid lesions of the gall bladder: diagnosis and indications for surgery. // Br. J. Surg. 1992. - Vol.79. - P.227-229.

262. Yasida K., Nakajama M., Kawai K. Technical aspects of endoscopic ultrasonography of biliary system. // Ibid. 1986. - Vol.21, № 123. - P. 143-150.

263. Yoshimitsu K., Honda H., Kaneko K. et al. Dynamic MRI of the gall bladder: differentiation of benign from malignant. // J. Magn. Reson. Imaging. -1997. -Vol.7. -P.696-701.

264. Zahor Z. Atherosclerosis in relation to cholelithiasis and cholesterolosis. // Bull. Wld. Hlth. Org. 1976. - Vol.53, № 5-6. - P.531-537.

265. Zhang N., Yang Y., Steinbrecher U.P. Structural reguirments for the binding of modified proteins to the scevenger receptor of a macrophages. // J. Biol. Chem. 1993. - Vol.268. -P.5535-5542.

266. Zhang X. Polypoid lesions of the gallbladder. Clinical and pathological correlations // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 1991. - Vol.29, № 4. - P.211-213.