Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Холестерин липопротеидов различной плотности и активность липолитических ферментов в диагностике хронических гепатитов и циррозах печени

На правах рукописи

АЛДАШЕВА Жаннат Ахметовна

ХОЛЕСТЕРИН ЛИПОПРОТЕИДОВ РАЗЛИЧНОМ ПЛОТНОСТИ И АКТИВНОСТЬ ЛИПОЛИТИЧЕСКИХ ФЕРМЕНТОВ В ДИАГНОСТИКЕ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ И ЦИРРОЗОВ ПЕЧЕНИ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Алматы, 1997 год

Работа выполнена в Казахском Государственном институте усовершенствования врачей казахского Государственного

V .днциискою университета им. С.Д. Асфендаярова М3 РК

Научный консультант доктор медицинских наук, академик НАН

• РК и РАМН, профессор Т.Ш.Шармавов

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор В.Б.Максименко

Официальные опцоненты: доктор медицинских наук, профессор

Л.К.Падьгова

кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник С.К.Карабалин

Ведущее учреждение - Акмодинсках Государственная медипвнекая ягяпппв

Зашита диссертации состоится “ - > -__________ ■ _________1997г. в

“_________" часов на заседании Диссертационного совета в

Казахском Государственном меднпивском упиш-рситсте им .С Д. Асфендиярова її зале заседаний Ученого Совета (480012 гАлмата, ул. Толе-Ьи,

С диссертацией можно ознакомиться в ОнОлиотеке Казахского Государственного медицинского унввгрснтста .

Автореферат разослан 1997г. .

Ученый секретарь .

Диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Р.СБегимбетова

Актуальность работы: Разработка методов клиника- биохимической диагностики хронических заболеваний печени ядляется актуальной проблемой гастроэнтерологии (Логиноа

A.C., i987; Мансуров Х.Х:, 1987; Хазанов А.И.. 1988). В насто¡пшг время ячученн я си сте м гтптс ротаны основное клянпческзе проявления. разработаны метода диагностики ы .шффе^еяцнальаоЛ диагностики хронических гепатитов \ХГ) а циррозов печени (ЦП) (Бонлзрь 1.\.,!9~6; Полнмова С.Д..1Ч93: Огай F.A.. Белозеров ívC. !°94> Совремеянуч требованием дальнейшего развития гецзтологии является диагноз ХГ и ЦП, базирующийся на установлении основного этнологического фактора, определении особенностей ассоциированного поражения печени при этт:х .кюолеваниях <П\'Р. WCOG. Los Angele,;-.1?94; . Ивашкин

B. 1 .1995:1996: Серов В.В..19‘)5;1*)96). Это требует углубленною анализа клинических проявлений ХГ и ЦП рззличной этиолонии, позволяющего осуществлять предварительный .диагноз отдельных с клинических форм >тих заболевании. Наряду с этислогическяуч, несомненно, существует ряд особенностей Xi' и ЦП, сиусловлешшх ftOipacroM я полом (Ваденкевич Д.H.,1987). Ана.^Г') значения vrax Дикторов гакже является актуальной задачей.

Современные методы статистического анализа диагностической значимое:« клинико-биохимических стигматов позволяют устанавливать ре:[х'ре!п-цые признаки заболеваний (Власов В.В..1988). Для клинических симптомов это осуществляемся путем определения чувствительности и специфичности. ДД.1 биохимических признаков необходимым этапом является установление диагностического интервала, подтверждающего возможность использования тесга с последующим определением его чувствительности и специфичности. Чувствительность определяется как доля процента больных, у которых выявляется данный симптом или как частота симптома у больных. Специфичность. - это частота отсутствия симптома у здоровых людей (Власов З.В.,198Н) зли у больных с другой клинической формой заболевания.

Несмотря на обилие бпохим:гтескзх тестов, жзраггипкутотях функциональное состояние печени, з клинической практике шзуоео асиользуегся узкий, но весьма стабильный даагносгачеаглй набор методов, необходимых и достаточных дзя решения большинства клинических задач. К таким тестам относятся определение з крова содержания билирубина а ею фраюгай, зхтавносга

-¿ланинамвнотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT), содержания общего белкз к его фракций ь сыворотке крови, тимоловая и сулемовая пробы (Блюгер А.Ф.Д978). Перечисленные показатели относятся к холестжическомудіитолитпческому, мезепхимально-воспаяЕтельному баохіїліическим синдромам поражения печени (Хазанов АЛ'.,1988; Поды’ьова С.Д.,1993). Однако, несмотря на высокую чувствительность эти тесты не всегда обладают достаточной специфичностью, что затрудняет их прпыенение для диагностики и дифференциальной диагностики отдельных кляпичгекпх форм ХГ и ЦП. В связи с чем актуальным является разработка простых и доступных в клинической практике способов биохимической диагностики хронических заболеваний печекк.

Перспективикм представлялось нзучепие концентрации A'w-лесїсрива (ХС), транспортируемого в составе лшшпрогеилов (ЛИ) различной плотности и линоліптіческоП активности сыворотки крова iCremer Р., Seidel D.,1990; Grazi-mi M.S.,1991; Bensadoim А.Л9Я; Lsgrosi L.et al.,1992).

Печень является одним кз основных поставщиков ЛИ и ХС савороткз:. В связи с чем при ХГ в ЦП отвечаются значительные кзмепенвя уравзя ХС, транспортируемою во фракциях Л11 (Максименко В.Б.,1994). Причем содержание ХС в сопіте ЛІ! г. значительной степени зависит от активности процессов сывороточного липолиза (Richter V.e; al.,1992) которые также определяются функциональным состоянием печени (Pappas М.К el а!..1992). .

Исхода аз юложекшио ашпе п е л і to настоящего

исследования явилось: установил, значимость определения

хоиясптрацкь ХС, транспортируемого с ЛИ рашгшой илошегти сшитого г.ро-ш для диагноста ки и двфферешіналі.ноя дкшъогшкв ХГ и ИЯ.

Задачи исследования:

1. Установить дкагаостичесіаїс интервалы кошіентранки ХС. переносимою і составе гвпепротездов ВЫСОКО!! плотности (ЛПВІІ), т.с. г»і;ьф:‘-ХС п в составе лидопротекдої: пнзко.1 и очень палкой ііїотносіЕ (ЛЛНП н ЛПОНП), і.е бета-ХС при XI' а ЦП. Определить возможность их применения для ;інапгосіііки в лкффершпсаипоя диагност и о: этих заболешшне».

2. Изучить’ -ссоОенноств езксіксий аїлисвости ’■‘іоолрогеидлішази (ЛИЛ), печеночной чндотелкап.ной лист;

: ПЭЛ) я общей липолитическоа активности (ОЛЛ); усгапосхгг» таагностичесяке янтерваш актива ост» липолитяческнх ферментов. Определить возможность их применения их диагнсстшси я дифференпиальпой диагностики ХГ и ЦП.

3. Изучить клинико-биохимические особенности ХГ а ЦП а '•аяиеимости от этнологии, возраста и пола больных.

Научная н о е н з н а: Установлено, тго еря ХГ копнентраппя альфа-ХС в сыворотке крови указывает на поражение печеночной тканн. Проведенный корреляпиенныЯ анализ продемонстрировал, тго изменения уровня данного показателя взаимосвязаны с '.олестзтическим. цнтолнтнчеекям а чезенхлгмально-воспаштельпым синдромами поражения пе^енн. При ЦП уровень альфа-ХС определялся ч синдромом печеночноклеточной недостаточности. В то же время колдентрадия бета-ХС с основиом зависима от степени выраженности ляугрнпечепочпого колестаза. Статистический анализ диагностической значнчогпг о» ре и-лени я коннен грации ХС в различных фракциях - Л11 смпср01ки крови устаповкл возможность диагностики хроническ. гс* иерсисгарукннего гепатита (ХПГ) я бклиаоного цирроза пече}.-* (ЬЦГП.

При ХГ н ЦП ингибируется линолитическцч активность сыворотки крови. Причем более выраженная степень снижения отмечена у больных ЦП. Однако определение диагностических интервалов активности лниолигических ферментов показало невозможность *\ применения хтя диагностики г дн<{>фереициатьш)Я днагн:'сгаки ХГ и ЦП.

Практическая значимость: Изучение изменений уровня ХС ьо фракциях ЛП различной ялогасстл сыворотки криви больных ХГ и ЦП. определение взаимосвязи зх изменений с биохимическими показателями функционального состояния чечена и установление диагностических интервалов позволило предложить способы диагностики ХПГ я БЦП (заявления

о видаче патента на изобретение N950.649.1 а N950.РК>. Разработаны алгоритмы применения способов для .Ш1{х{х.‘реп!шальной диагностики :инх заболеваний. Мзт.рипиы проведенного исследования вощла в четода^еекяе рекомендации, внедренные в учебный процесс кафедры пжтзюгд а гастроэнтерологии КазПГУЕ при КазГМУ.

Результат исследования внедрены а практику рзбегш базовых гастроэнтерологических отделений I городской клинической больницы г. Адмзты

Основные п ол о ж е в в я, выноснмые па защиту: .

1. Снижение кондентрашш ачьфа-ХС ниже 1,0-ммоль/л в сыворотке крови является чувствительным признаком ХШ\ который может использоваться для диагностики данного заболевания.

2. Возрастаете концентрация бета-ХС свыше 6,0 ммоль/л является чувствительным и специфичным признаком БЦП, который может использоваться для диагностики и дифференциальной диагностика данною заболевания.

. 3. Установлена невозможность использования определения

обяий лкполетнческой активности, а такя® активности ЛПЛ в ПЭЛ для днашостпкн ХГ е ЦП.

4. Определен ряд клниико-лабораторных признаков ХГ и ЦП в заьвекмоегк от этиологвп, возраста и нола.

А п р о б а* д в я работы: Материалы двссертапни долоигны и обсужаены на 5 съезде терапевтов Республики Казахстан (Ах*мапи, 1995), заседанЕВ юродскою общества врачей-лаборантов т.

.Алматы (1996), межкафедр&зьном заседании, заседании проблемной комнссин Каз.ГИУВ (Алмагш,1996), на 2-ой Российской гасгроэшерололаческой Неделе (Москез,! 996).

П у б л е к а ц в и. Г1о теме диссертации опубликовано ' работ.

Структура в рбъем диссертации Диссертация состоит аз введения, обзора литературы, 5 гла! результатов соасгвеннкх Есследо^аний, заключения, выводов списка литературы. Работа изложена па 158 страницах машинописи содержит 34 таблицы, 10 рисунков. Указатель литературы включае 224 нсточклка, аз них 143 зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общее количество обследованных больных составило 16 человек, из которых 117 .мужчин (70г5£>), 49. женщин (?9.5%), возр?.сге от 18 до 62 дет. которые проходила лечение пд-гр-лэнтерол огк ч есюгх отделениях 1 городской клипнческо ^о2Ы1ия>2 и областной Т-ЕЕПИческо« больнипы, а также в отдаенн клртальной хялгртевзни больялды скорой медицинской иомоиге : А* «зга с 1957 во 1992 гг. . \

На основании клвнйко-лабораторных » Ланстгументальни Л5*чпы> у 64 бальных (38.5%) лнагпостаровэн ХПГ. у 30 бодьви '!.ьлс: ихроь^-кекпй актшшав гепаппг (ХАГ), ^72 больных (43,44

- ЦП. В качестве контроля использована сыворотка крови доноров (31 мужчины и 12 жепнпга) в возрасте от 18 до 50 лег.

Для днашостикп хронических ззоо.тезашнг чечегш ¿хспользовались клинические, инструментальные (ратаонзотоиное сканирование, ультразвуковое исследование. тсочттгтотегттп? гомография. эзофагогастродуоденоскошгя). морфологическое (бпопсяя печени) и лабораторно-биохимические методы ЦССДеДОЕЗПЗЯ. '

Клинически опешгзатась болевой синдром, геиаточега.-шя. признаки желудочной и кишечной диспепсии, внешние проявления: желтуха, шш,марнач эритема, телеангиэктагаи, другие стнгмзш: признаки отечпо-зепнтнческого, ^нпефатопатпческого, печеяочЕО-кдеточной недостаточпостп к других печеночных синдромов. Клиническими критериями диагноза ХП1>былн:'

1. Боль в области печени - постоянная,, не связанна? приемом пиши.

1 гешггометачня - дпффузпая (за счет обеих долей), умереыш

• на 2-.5 см), с заостренным уплотненным болезненным краем,

Л аетено-вегстатнвный синдром, умеренно яыражпнгая.

желтуха,

> иальмзрная оритема.

Клиническими критериями диагноза ХА Г были:

I. Боль я обласш иеченв - на фоне посточяии.х ант■■:а:итш' «имей. периодические ос 1 рис (колямшс. режуише) без иррадяагия.

. 2. 1епаю.че1:ш1я - .Ш(|>фу шая, выраженная *аа 5-6 с.ч)

?аостренным плотным, очень болезненным крзем,

^ выраженная желтуха.

4. кожный зуд,

5. пазьмзрная эритемз,

6. гелеангиоктазни,

7. геморрагический синдром,

3. шраженпый астено-йегетатквный синдром, мышечные, суставные болп (без деформашш),

10. .тахорзлкз,

II. похудание.

Клиническая картана ЦП зависала от аюгавносгя процесса, декомпенсации функций печени, сопутствующих поражсшгй органов пищеварения, других органов и систем. Объективными критериям а пнрротической трансформации яеченг являются гепатомегагал с деформацией - яреял/ущесгвеняо увсддчедяе одной аз ,юлеи печена. Край печени плотаый, исрйзкыа. Клинически згганнь;:?

ЦП протекал как ХАГ, а неактивный как ХПГ. Кроме tojo часто при ЦП наблюдались проявления декомпенсации функций печени -отечно-зешппчееккй. геморрагический, энпефалопзтичеекий и гепато-ргкяльнкй синдромы.

В сыворотке крови определялись:, кокцеятрагяя общего балирубина (ОБИ) и его фракций, общего холестерина (ОХС), бета-ЛП, белка н белковых фракций. а1Ггнвность витолвтическвх ферментов (АЛТ и ACT), щелочной фос(}йтазы (ШФ), тимоловая и сулемовая пробы, определялся поверхностный анплен гепатита I? (HBsAg).

Концентрацию ХС определяли методом Или:. .

Шгделение фракпий ЛПВП (альфа-ХС) проводили методом Е.И.Чапва и А.II.Климова

Пгйнцип метода: ЛИОНП и ЛПНП осавдачмся с помощью I лшрйна в присутствии попов марганца, ЛПВП при пом остаются в надосадочной жидкости и б ней определяется концентрация ХС.

Конпептранню бета-ХС определяли нут ем вычитания и» коьцептрапнв ОХС концентрации альфа-ХС.

Исследование процессов лкиолича в сыворотке кропи проводилось методом А.Б.Косухкпа, которое включало определение ОЛА, активности ЛПЛ и ПЭЛ.

Пршшвп метода: Ключевые (JiepMcinu обмена липонротеилов -ЛПЛ а ПЭЛ под влиянием внутривенного введения jciiapuna освобождается в кровь, обусловливав в ней лосгенариновую л¡;:jолитическую активность.

' При оценке показателей лабораторных методов исследовании фунюшовазьиого состояния печени выделялись следующие биохнмвческве синдромы: 1. ПЕГОЛНТИЧССКИЙ, 2 веченочпо-

клеточной недостаточности,

3. воспалительный, 4. хо.гчтатвческий

Синдром цитолиза оценивали по активности трансам и нат в сиг.орот’х крови - АЛТ и ACT. Неактивным иронесс в печени метался ври х«овышения активност трансаминаз не Оолсе. чем я 3 ратз., умеренно выраженным - чри ношшенчн от 3 до 5 рат и ьодазхнпо. активным - пр» повышении активности трзнгаминзд свуц*5рзз.

По синдрому иечецочпо-клето'п-о* недостаточности оценивали ъомЕеисарованносгь функций печени Он включает определение уровня альбумина, фибриногена, прогром üiíüoeo; о индекса. Снижение :)Тн\ йокашедеП ука'Швалп -lia .ле*:о*»«енсзи«1с» фуь^.иий и-.'чгке. -

Синдром воспаления опенивали по пошшению уровая гамла-глобу.типов.гимо.товой пробы. cfi;c;:eriíffo сулемовой пробы. Дзрный синдром определялся ДЛЯ выявления 2УГ0ИММУШ101С компонента поражения печени. «,

Биохимический синдром лолестаза включал определенно ОБИ ч его фрпклчй. активности ЩФ \\ бета-ЛП. Пря уве.тичеяаги г.'; диагностировали холестаз.

При анализе матери.иа использовались сташсгадескае мегиды исследования с оире. ¿еленнем средних величин со стедннми ошибками., проводилась" оценка достоверности разностей по критерию Стьюдента, псчменялся метод корреляписяного анализа, опенка диагностического интервала построением зариациоинош ряда (Лают Г.Ф.,1980). оценка диагностического интервала сигмальпы.ч методом (Нумишскик Л.Г.,19~1).

РЕЗУЛЬТАТЫ. ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Анализ .клинических. »имптомоа ХПТ нока»ал. тго даслая позо luí ическая «{юпэдя не имег; снепифичакх клинических сичточоп. «т;гнчактшх ее от других хронич.-анх .заболевали.' иечени. оолсе гою. среди многих клинических проявлений «шолевания ч'везвн гезьными следует прязиать бол- в области иеченч t 's.6'r> и ::;елук>чпую днспенсию (81.9%). Остальные клинические проявления ХГ1Г (астепо-вегетативный синдром, .rce.i tyxa. кожный ¡ул. геплгомегалия. пхтьмариия эритема, п.каши ж птиц к>. гречались шач цельно реже, и о?;и че могу! был. отнесены к числу ч.,в<п нательных арнзпаков. С?едызтельно_ XIII' характеризуется г \ т.шнченннм чистом чувствительных

ч'1п>.-псиифич'шх ири таков. что делает труднательнон

клиническую диагносгикл занной формы XI'. Наряду с этим выявлены определенные особенности заболевания в связи с этиологическим фактором.

В обследовапнои группе было выявлено больных ХПТ

яирчеичи чио.ю'ии - 4?.h'r. икогольдой - 26.2%. В обеал ipynuax iincoií ¡a ,i:uh ч\+,чины ¡У йс и 93."% соогветсть .*нни‘,. ХПГ

вирусном ГИОЛ01ИН встречался ч более молодом вазрз.пе, чем алкогольным. Основным клиническим дкфференднатъно-диагностическим признаком- XIИ алкогольной этиологии была гецатомегхтия. которая огмечена в 81,5% случаег., при вирусном же -в 5~.6% случаев. А такие симптомы, vik желтухз и кожвыС туд.

встречались чаще при ХПГ вирусной этнологии (30,7% и 23% соответственно), при алкогольном - в 18,?% и 6,25%.

Среди, биохимических признаков поражения печени при ХПГ не установлено ни одного чувствительного теста, т.е. они встречались при этом заболевании с низкой частотой. Важно и то, что они были н еси еци фичнш; и. Полученные результаты убедительно доказывают необходимость поиска чувствительных и специфичных клинико-лабораторных признаков для установлен п я диагноза ХПГ. В связи с этим была изучена диагностическая цениость определения концентрации фракций ХС сыворотки крови, транспортируемых с различными классами ЛП. •

Таблица!.

Изменение концентрации альфа-ХС ь сыворотке крови при XI' и

ЦП.

Г Исследуемые груйны Концентрация альфа, ХС ^

(ммрль/л)

Контроль (п=28) 1,7 + 0,03

Хронически И лерспстирующий 0,8 + 0,04***

гепатит (п”64)

Хронически# активный гепатит с

умеренно выражгннойактквностью 1,3 + 0,14***

(Ц-12) . ”

Хронический холеспгпі ческий

штианый гепатит (п“18) 1,3 + 0,14***

Цирроз печени компенсированный 0,8 + 0,02***

(я-30) . “

Іілрроз печени декомпенсириваннш; 0,6 + 0,07***

.(«“і?) __________________________________"__________________

* - достоверно по сравнению с контролем.

Установлено- достоверное снижение уровня ПЛМІКІ-ХС. особенно заметное при ХГІГ и ЦП (таб. 1).

Был установлен диагностический интервал концентрации альфа-ХС в контроле н яри ХГ и Ц11 методом построения вйри^оиокного ряда (рнс.1). .

этом шявлено, что диагностический интервал :ш.фа-ХС ігри ХПГ не совпадал с диагностически* интервалом в копгроле, что аозволяет ; рекомендовать определение данного теста дія Оьохимической диагностики ХНІ . олнако для ({«[ч’ренв«альной жтгггосо'.кк р:швчиых форм ХГ и ЦП этот показатель

Контроль '

(П=2Ы) . . . . л—г~. : : : : ~ . .

О Г* 2 0.-* О.м 0,5 1,0 1.2 1.4- 1.С 1.8 2.0 2.2 2.4- 2 ч 2.$ V.'-

Хрон.

перепет.

гсп агат ; : •

(П Ь4-) 0 0.. 0.4 и.о 0.8 1.0 1.2 1.4 1.о |.о 2.0 2.2 2.** 2.0 2.3 л • I

Хроп.

актив, гепатит

с умеренно вы- ___________________________

раженной актив- | • п остыо (п—12)

Хроп хо.к'сгаг. актиния

! Г1П1 И !

< П= IX)

Хрон активный а'илтиг 100Ш I руина)

■ ■ ■* • - • ‘ 2 2.* 2 <5 2,Ч 3.0

1 (1 '

П.нрпо! “ ... ;

. ’ 4 ■ - . I Ч !.:■ 2.2 2.4 2,о 2.3 3,

Рис \ Длзгнасггически С и! ¡Т\.рВЛ- (вариационный ряд) к оммемф.-иаш альфа-холестерина при хронических гена¡птах и циррозах печена

о о.: I.» ^ и... •• -с 1л- I.: 1.4 [.о 1.$ 2.о 2.4 2.6 2.8 э,о

‘ •• 4 «* • « ч 1 о ¡.2 1.4 1,о 1.3 2,0 2.2 2.4 2,о 2.VI Л

использовать нельзя. Для дифференциальною ллагноза ХПГ и различных форм ХАГ и ЦП с уровнем альфа-ХС 1,0 ммоль л к ниже предложен алгоритм на рис.2.

При анализе клинических сийптомов ХАГ отмечаюсь увеличение степени выраженности проявлений, возрастание чувствительности клинической диагностики. Кроме того, в отличие от ХПГ, при Х4Г появлялся ряд новых симптомов, яе характерных для неактивных доброкачественных поражений печени, которые используются для диагностики этот заболевания. По сравнению с ХПГ при ХАГ возрастала чувствительность таких признаков, как астено-вегетатйвный синдром (65,3% и 100% соответственно), желтуха (30/% и 76,9% соответственно), кожный зул < 19,5'* в 53,8%), нальмарная эритема (19,2% и 69,2%), телезшичктззин (7,6% п 38,4% соответственно), и наконец, гепаюмсгалпя (57,(»% и 84,(/1 соответственно). Следовательно, большикеллш клинических признаков становятся чувствительными при ХЛ1 )ю по ¡поля с 1 достоверно отличать больных ХАГ от здоровых лип, а значит выставлять предварительный диагноз. .

Важно, что при ХАГ появляется ряд новых симптомов, не обнаруженных при ХПГ. К ним относятся признаки системных поражений: артралгин, мпалгии (75%), лихорадка (20,8%),

спленокегалия (9,7%), геморрагический синдром (20,8%). '*го симптомы специфичные, но малочувствительные. '>го позволяет' использовать их не для диагностики поражения печени, а « комплексе с чувствительными симптомами для установления агрессивного процесса в печени. ^

. Выяснение клинических особенностей ХМ рами чной этиологии является актуальной проблемой (Мансуров X X л соавт., 1995; Пальгова Л.К. и соавт., 1995). Различия в клинической картине больных ХАГ в связи с этиологией заболевания, г. основном, касались специфичных, но не чувствительных признаков. Так. артралгии, миалгин и геморрагический синдром чаше отмечался при алкогольном, чем при вирусном ХАГ (75% к 23%, 75 %> в 53,8'« соответственно). Есть основания полагать, что поражения мыпично суставной системы при алкогольном ХАГ в большей степени связаны с метаболическими сдвигами, прежде всего дефицитом витамина В], нежели с системными проявлениями. Геморрагический синдром также чаще отмечен при ХАГ алкогольной агиологии - в 75%, чем при Ьнрусном }(АГ (53*8%), что, по-видимому, связано с недостатком белка и вйТамйнов С,Р,А.Г: й др. (Митков Д.М., Малыгина С.И.,1967; Шубик В.М., 1983; Логинов А.С. и соавт.,1987;

Концентрация ачьфз-\'С норма ]Д)-2,Зммолк-

Кііиг. 1.0 Cs.iiix 2

,п м;|.м,. -vi \¡ || , , Длинах ,i \

H'J.''-ЧОЛИМ лиф .¡нм hoi :

с X A j а Щ] і

'XIIГ Альфа-ХС 0.3-1,0 ,

:ммоді./л. Печені. увеличена :

;н;ч)і гит-льно. Биохимические " Іі(И ЧІПКИ не ВИЦІЖІШ Í

\’Л! с умігрсітк г.і.і]-ч;ичшс-Я >к ГИГ1' П.к) Лльфч-ХС Г..Є

І . ‘ І uy..)U./í¡ І ІС'К’Чк

па лігі-.'і' і лік}*'1>>-Шсі J

());;•!]*.no .Vi l свшіе 2.! ммоі>,/.і. ЛГ’1 свшгс І.“5

ММІ ' П./.Т

ЧХЛЇ 3/П.фа-ХС і’.Г Î.7 мм'>лі.ул. Печеш, увс,іич:>і;і

3HJ41!1C;¡1.JU:. .

11]»ямой Г>илиі>у<пгіі і'^тамал ; ;5<№ и Сюлес orofmwro -

ГчілирчОїша

ЦП ііг'іктишімй. ксмг..-iu

¡чннин ' 0,-«-'.;

ммо.п/л Пг"і’іо. уіь'лит. --! ,ЗїіімРМИ|>!1Ч)!Л, іs ’v

jv.,;ir.iq«nnr ven

СПЛІЧІОИ. ІЛ ІІ'.Я

і ЦІЇ нєікїиніімП. ;iokj'4!«.>uн-

• рпшнні.тй Лл».ф.і-лО O.r-ï.i''

’ ммолі./д. Пг-if f¡f,

' ' '*~*л?форміфспіИ<і, ггр‘М<?^гг

рісширснис ВСЯ ПИМІ’іЧ'.’Л,

«ЛуДі£Л , й£ ЦІП, СПТНОИі-lí.'HS

Рис. 2. Алгоритм применения альфа-ХС для

дифференциальной днашоешки хронического персиспіруюшего ґеііатита

.\i iHt-vpoB XX. Мироджов Г.К.. 198S; Хазанов А.И. н соавг., 1988; Шарманов Г.Ш., Максименко В В.. 1994).

Установлены определенные клинические особенности ХАГ в свят с особенностями поражения печени ХХАГ отличался от ХАГ с умеренно выраженной активностью более высокой чувствительностью таких симптомов, как желтуха (88,8% и 33,3% соответственно), кожный зуд (~“\~% и 25% соответственно). В то же время ия ХАГ с умеренно выраженной активностью по сравнению i ХХАГ более характерными били <боль в области иечени (100% и соответственно), желудочная диспепсия <83,3% и 66,6% еоотв етственно». кожные проявления (66,6% и 35,5%

соответственно»

Клинико-биохимическая диапюстика ХДГ строилась по

обпк и ¡вестным критериям. .Ья днашостики ХАГ с умереппо выраженной активностью необхошмо наряду с перечисленными сичшомами обнаружение повышения активности трансаминаз не менее. '¡' М в 3 pa¡a. ,Liя установления диамина ХХАГ необходимо наряду с клиническими симптомами, обнаружение признаков оыохимическото синдрома холесгазл

Установлено, что при ХА! с умеренно выраженной активностью наиболее чувствительными признаками, наряду с повышением активности АЛТ и АСТ (в 100% и 91.6% слугаев соответственно), были увеличение концентрации óiria-XC (83,3%). снижение конпеитрании ать<1>а-ХС (50%). повышение тимоловой пробы (66.6%), гипертаммаглобулинемия (58.3%). Остальные

биохимические признаки поражения иечени обнаруживаюсь значительно реже (менее чем в 50% случаев)

ХХАГ' характеризовался высокой чувствительностью гнпербилирубинемии холесгтттическот типа (оощин оилируоин в 100%. прямой билирубип г. 71*% случаев* При ;ном ¡аСюлевамии чувствительным тестом было повышение юннен¡раиии оета ХС (в 91.6%). тогда как jpyiue при ¡паки чо/кчтагического синдрома встрсчялпс*. значите -мм» реже ^инероета . Ifi-смия - в 55'¡r. повышение rutHBHíKTH ШФ я 55%. повышение концентрации ОХС -

‘(умчтытелышч гостом при различных формах \А1 было иктоверное снижение уронич атьфэ-ХС (табл. lili роведен корреляционный анатиз между кони он грешней альфа-ХС ж основными показателями биохимических синтронов (габд. 2).

исследуемые 'АН .-41. I группы

иошип ио- Пря- непря- ІЦслоч-і Ъета- ; 1 амма- ; Гимо- |С.'уле-|АльСт-| холсс- ший мой мой , пая | лшо- ¡глобули-1, лопая !мовая| мины і терпи били- били- били- фосфа- протеи-) иы I проба ¡проба! ,1

0.43* 0,01

і і -і_______________

ЗСрон. перепет

і/епя лпЧ Пу64) _

;\рон. ШП>!В11ЫП

І сияют (обш.ія рунна) (п -30)

|\роп. аіслівнип ( гсішігг с умерли ¡0,47* 0,08 выражен, актив- |

ІіосП.іо (И-12) _!___

ІХрои холсстаг итшкмй гепатит

ЬігМ._________

вДИррсп печени коСшдя труїш.г) ¡0.35* 0.36*

: Г5!’*!'1 п. Р >иі! н руб и 11 ^ таза | ди

0,584* 0.04 , 0,47* -0.15

0,09 | 0,56*

---------і---------

0,721* I 0,302 0.475« -0,05 , -0,25 і 0.466*

0/'!2’-:0,707’ 0,659* 0,767* 1 0,579* | 0.156*

-1______і.

1

——

0,07 ! -0,23

-0,02

• ‘Достоверный ХО>ффті1!Пи К0ррс;іяіші!

0.64К* ! 0.7ЧГ»* 0,335*;0.447*:

і 1 і:

Таб. 2. Колффиииеиш (г) линейной корреляции коїщспграции яльфгі-.хо;іестернн;і о бИОХИ>ІІІЧЄ^;ИЧН ИОК.чгтгеЛЯМИ фуПКШіЯ ИечеНИ СЫВОРОТКИ К|Н)НИ

Как ся дно из таблицы 2, отмечалась положительная корреляционная зависимость между альфа-ХС и показателями синдромов питолизз <АЛТ) и холеспга (ОХС.'ПЬИ, бета-ЛП) в обшей группе ХА Г. Это указывает на то, что при ХАГ уровень азьфа-ЧС в крови зависит от агрессивности процесса в печени и от вьгоакениости хслестагшчсского синдрома. Причем, прп ХАГ с умеренно выраженной активностью обнаружена положительная Корреляция . Между -адьфи-ХС- а активностью АЛТ. при ХХАГ -между ;иы[я1-ХС н О.ХС, ТШ1, бета-ЛП. Это подтверждает значение аоснатятельпо-некрогического поражения печени и внугринеченочного холеепш для изменения уровня алы|>а-ХС в крови

Саедовлгельно. начиная со стадии ХАГ альфа-ХС отражает функциональнее состояние печени. .

Однако, как видно из рис 1, определение диагностического интерваш ■иьфкХС метолом построение вариационною ряда при

X.Ч1 как в обшей группе, гак и в (рунпах ХЛГ с умеренно чираженш-.й активностью и ХХАГ оказалось не информативным, так ка» .шамюстический диапаи.ж изменений азьфа-.ХС при них практически не отличался ог контроля. Также тгот тест пел;.¡я нснолыов.пг для люИк'ренан.иьной диагностики различных <1юрм

XI.

Ц!1 являет весьма разнородной Группой заболеваний. оСншчи при шакачь которой является необратимое нарушение печеночной архитектоники. портальная тииертеншя. снижение объема активной паренхимы я сопутствующая функциональная недостаточность.

Ьили установлены определенные клинические особенности заболевания а связи с 'пнологией заболевания и вофлетом больных, выделены чувствительные и спепифичнме при"|1аки. Так, чувствительными, но несасиифичными симптомами были боль в области печени. желудочная диспепсия, аегеновекпагнпний синдром. желтуха, патьмарная эритема, ге.кмшижтгиии Чузстватедышми и спепифячнымы (дифференпиально-лаапкстческимк» пришакама: гепагомепиия с деформацией

печен«. отечно-зсеитческвЯ снялром. Специфичными, по ас чувства п-дьнымн - гинекомастия, ксантедазмы. остеопароз дисменорс! а аменорея у жеяниш Нечувствительными к ’дееяепнфичны.чи - исхудание, геморрагический синдром, лихорадка ае?еиочка» лисефадоналн.*, сплепечепиня.

Поиск нових лаоораторно-биохнмнческих методов лиаінопики ЛИ(]ф.*ренпп.гіьпоЯ япаїиостнкн Ці} остается актуально*

роблечой іепелоіогии (\Veickmann Іі ог аі..!1Мі: С, т’пнпіеПо ^ еі І.,\ЧЧ2).

При гшаипе лабораторно-биохимических гтртнагов Ш1 шовная ¡плача была связана с опепкой лн:! постической пен ноет» нределення концентратів фракпий ХС сыворотки крика л?; ногат к нровелепгше доследования ВЦП является ширим кюлеванием, диагностика котрого во*чо*на с помот.,к> нределення концентрации франций ХС При нем конпешрапн; ета-ХС достоверно превосходила как уровень контроля, так и юбого другого изученного хроническою заболевания печени габл. 3).

Гайлнпз 3.

Ьменение коннентрапии бега-ХС в сыворотке кров* прн ХГ н ЦП.

Исслодуемие группы ! К/лшентраппя Оста-ХС \

[ (ммоль/л)

лнпроль (П”2К) 2.4*0.16

Тропический черепе пируюншй

енапп <п“64) -4.0 ; (1.Г‘в*

■А! общая 1'руина (л^ЗО) 4.3 * 0,2"***

Тропический агтпний ¡еиатитс черенно выраженной активность** п-'Н!) 4.1 ; 0,15***

Тропический холеспгпнческий

кпшшР 'гепатит (п-18) 4.9 * 0.4Я***

Ь'.рро! печенн 4.^ - 0.2!“*

1111! (п-11) '.>г

• достоверно по сравнению с контролем.

Определена? зиапюстячссуото лнлптонл коннеитр.-шни Гу-тй-ТС метолом построения' мриаппоппого р*т5 и от тал, «лй чичиатпн онаетрапкч Оета-ХС при ЬЦН не совпадал с юнгрол.:-* с иатноетнческим ишервалом в |рупвах Х11Г. ХАГ ъ ofiLV.fi 1рук£с.

с умерен*«» выраженной активностью и ЦП (рас 3).

Исключение составляла группа больных XXVГ, у кэторих ерхняя гранипа диагностического интервала лониентраппн бетз-ХС отвила 6,8 ммоль/л (этих Сольных било 21,;%). Нсгзтому для нфференннзльвого далгпога ХХА1‘ с ЬЦП у больамх с уровнем ета-ХС - 6,0 ммоль/л я лияг н&елдожеа днап1осгичео;»<2 днорвтч 13 ряс. 4.

Контроль і

(n-28) -----:—г'

Г. ' ! : З 4 5 Є 7 S 9 10

хаг і !

(о0ііш группа) L_____________________ .

!П“30) --- —-----------. . . —- —

0 І : - } 4 ■ 5. 6 7 8 о ¡0

ЧАГ ----------

с умеренно выраженной актив- —----!

носгькі ‘ . Т

In“ 12) о і : í .4 ч f) 7 к •> ш

Хронический___________________________

холесіатичес- 1 ¡

кай активный і------------і

гепатит ~ ■ ; ... ' .

(fl—lS) 0 1 2 3 4 5 о 7 8 4 10

Бзлвзріша Г~ ~ ’

. виррої j ;

печеня -----------Г-:———__Jrr==rrr=rrrrzi_

(Я-U) 0 І 2 Î * 5 о 7 S О !0

ХАТ - хровотгский акткіний гепатит

Рис. 3. Диагностические интервалы (вариационный ря концентрации бета-холестерпна при хроннческ гепзгпггсх и шірротах печенії

Концентрация бета-ХС норма 2.1-3.5ммоль/л

Равна в выше 6.0 ; ммоль/л . г

Ниже 6.0 >.гг<голь/л

/ • \

I \

/ Дании? за ЫЩ. \

«еоохолич лнф ДВЯПЮЗ с ХХА?

\'»|>н.ч и яьчги-

6.9 ММОЛЬ/Л

Данных за БЦП пст

От 6,0 до 6.9 мколъ/л БЦП: деформация псчснй, варикозное рясншршяс ВСп пищевода в йслудка. аспит, снлск*»мпгалня

Дашше 5:1 ЬЦГ!

ЬЦЛ-балгкфныЯ яарроз печени

ХлА ] -хр о я у "■.'сх из хоя^стапгячесяня згпшшй инатит бетаХС-бета холестерин

Рис. 4. Алгоритм применения &ма-ХС для

дафферишнальной дкагаосгакн билиарного цирроза печена.

В настоящем исследовании гака® была изучена возможность диагностики ХГ и ЦП по изменению актявиостн липолитических ферментов в сыворотке крови. Показано, что выражетщость их активное™ находится в прямой зависимости от степени повреждения органа. Так, при ХГ активность ляполитаческих <{»:рментов (ЛПЛ и ПЭЛ, а также ОЛД) снижалась незначительно н отличия их с контролем были недостоверны. Пра ЦП, который характеризуется существенной перестройкой сосудистой архитектоники, приводящей к повреждению сосудистой стенкн, наблюдалось значительное снижение активности липолитических ферментов. . Прич-'м ОЛД и активность ЛИЛ были достоверно снижены по сравнению с контролем. Однаго, при определении диагностических интервалов ни о.шн из установленных .лмапкхгическнх интервалов не позволяет поставить диагноз и проводить .ш<|к[)ерен11йальный диагноз по дапному биохимическому признаку.

ВЫВОДЫ

1. Коацентрапия альфа-ХС сыворотки крови в интервале 0,3 -

1,0. ММОЛЬ/Л ЯВЛЯЄТСЯ чувствИТСЛЫ1ЫМ, Н<> не СНеПИфНЧНЫМ

биохимическим признаком ХІІГ. На основе '»того показателя разработан аиоритм диагностики и диф<|)еренииадьной диагностики ХПГ. Изменения уровня альфа-ХС при XIII корреляционно не связаны с другими биохимическими признаками функциональною состо&ния печена.

2. Предварительная клиническая диагностика ХА Г строится на

основе у сочетания чувствительных: печеночная боль - л4'г. желг.хі

- геиагомегалия - 84.6% и специфичных ti я ХМ : apipruiии

и м'йазгни-(“З'г), лихорадка (20.8'ї-), геморрагический синдром <2t) .S'*) клинических признаков толевания. Ира ХХЛГ дополнительным чувствительным, но не специфичным признаком является кожный зуд

Чувствительным биохимическим признаком Х\Г с умеренно выр-хшгаой активностью язлаетса повышение уровнл АЛТ ( 100'fi я ACT (91.6‘г) в 3 рай я более по сравнению с контролем. Чувствительными а специфичными при шоками ХХЛГ япляются уведїченне гсасентрааии ОБИ < I00rt) и ПКИ ("2.2^».

- 3. Ирелварн'.слшая клиинческая лнэ! ностика ЦП сгроктсв п:» юве ч ллггелышх: печеночная йолъ (с№.?‘'г'. :*-глт\-\а <~0Кч), ¡атомегалия с деформацией печени. ¡. н снеиифичег» и» •

азпакз потугальной пгаертентаи ("Л.б'г», еплено.мпалня ¡-Н'Л'г япичеекйх сим«томов заболевание Ькохячкческме шпаки. ч шашшалыюю состояния асченв не чпл-:.нпс? ч укс^и зелии,-чь »■тякамн ЦП. Сяепяфнчнымн . но не чувегпиге.'шшчн •гмякмш ЦП йеллютсй поняэгтми сиилром.; иг-:-;:!"”, плеточной недостагочностЕ: иишальбумниечйг ?‘г»

«шентрапия ХС раглвчних фракннй ЛП сыпороткв кропи не ляетея признаком печеночной декомпенсапнп прн ЦП

4. Коппентраиня бета ХС гаворогкп кроля в ентергше 5.9 -! ммоль/л является чувствительным н сиенифичимм прн знаком Ш Из основе тгого показателя нре.хложтн атгориту диагностики аиффсрсипиа'шюй диагностики ЫШ.

• ¡релпа-ятельмая • кжтпеекз*! дзягпостнкз БЦИ должна мы п.сг, на основе усг.шоьлениг ’•лвепппедьпмх: коллшй гу.ч ж>-д пча (ЮО'г). 1епатчег:т>$ с .{«.'формяпней (|00‘г) р етл м<;)»!‘(ес( «\ мртнчт (1прта'п.?«»й гн.черп-н и а !.

.•вгге.тчи >, чпдокрйнонатнв {44,44-) »лиикчеспзх

“П гомон заполеканак

' Корретммитний лпапн упанопил достовсрнуг» т.чзь мененпв V шшер.траиии ХС ЛИ рачдкчиой илогаог.и си пороки

(ОМ; С 1Ш»..1ШеЛХМ!1 ХО.КЧТН !: чеСКОЮ. ШПОД-ДТИЧССКОЮ & •-зеихимально-восначилглышю енндромов изрыгни? нецелы нрн

• , . ь \ I ¡аног. ¡ено енчжоике аггияносгя ЛИЛ 1141 а <'<ЛЛ гпоротки кровн арк XI . к ЦП (|лпа1э, опп-т з.-ну-

'анюггнчееккх интервалов показало невозможное^ йсполь>г.взнвя мх показателей для диагностики а ля с}«! уерона и ал ьн оЗ диагностики

1 И ЦП. • ■

Список рз&от,'.-яу&лз-'козгшгш* и о зл'г

Шармяпов Т.Ш./ Аддате» А.А., ГИаксаясто 111. Нхкухтзсг НА.. Аблрзшятовэ Э.Х., Ергзлвсвз А.А., • Дддзшсяз Ж.Д., Транспорт днпндоа в диагностике ззбешжшяв агченл в жтлчевчгюдяпшх путей. />4гто,шческве ратрзОоткз. подюювлсияые пз кэфедре ввтзная з г ястрс <нтеро.х>: ек КлаГИУВ, г. Алмзть. 1990,- С. 3-9. ,

2. Мэхсямеако В.Б., Лллдшева Ж.А. Лнпазная активно

сыворотка крови при хронических заболеваниях печенн. Мэтгрналы 5 съезда терапевтов Казахстана, г. Алматы, 1995.24. - ’ '

3. Максименко В.Б., Аддащевз Ж.А. Фракции холестерх сыворотки крови в диагностике хронических гепатитов. '5лразоо\ранеиве Казахстана.- 1995. ->£ 6.-С. 45-47.

4. Мзхсиченко В.Б'.. Алдашева Ж.А. Фракции холестер*

cu&upoiwu крови в диашосгакс ниррозов печени.

51р:шоо\ранение Кашстанз- 1995. -.Vi 12.-С. 3“-39.

> Аллашевз Ж.л . 1нполитическая активность сыворотка кров! диагностике инрротв печени. ' Соорняк трулов КазГИ "Ж’Мс!олцфилнп«ие анемии-, г. А.кмаш, 1995.-С. 103-105. •

6 Аллашевз Ж Д. Способ лшиностики хроничеек<

перснсгиру> »шею i jn;mi r.i, . Материалы г.ктронперолмической Мелели', i. Москва, 1996. -С 166.

~ Максимова ЯЬ. .Хллашева Ж А Способ шаг пост

онлнарного ниррош печени. , Материалы гастрантерологич-чкоЯ Мелели. I. Москва. 19%. -С 181

г)р ЧОЛШер.’П ТЫТЫЗ'ШКТЛШ липопротеидгср ХОЛССК'рШШПН, :коие лииолатикэлык фермснттердш со тл чалы гепатит пея бзуыр ияррозца :шык.тзудагы маншн.

Ьауыр ауруыяын анылмаш р-'Р1 йен нзукастзнзтыя 166 члхч тексерид!. .

¡¿ли цнкалы к. биохзмиллык лаборатория, ипструменталдык. коне ЧОрфОЛОПЪЛЛЫК тегсер1стер чркылы 64 Л>р>К1 иг"7! сошлмаш персистикашк гепатит. ’О аур у* а <18. Гт) - сочылмалы активл гепатит. "2 адачга (43.4‘г) - бауыр пнррозы деген диагноз коГшлды. Бул ауруларда созылмаш геяатитгер мен гшрроиьп; диагностика«* ушш ор мол шерл! ш'ш.шкташ лнпопротеидгерчен тясымаллапатып холесгеришпп иншентрапиясын жоне диполи-! <рерменггершп1 (лннопоогеиллкиача мея бауыр эндотелиал лнмаосы) аыивплиш нан тану мумкшиплт тексерил!.

¡'»■л г-’кгрк-гер чопгкганде келеа корытнншл::«* л кипим ил ¡и

!) ! 'I ччоль л аралытындагы жотарп* тнтзликгш*

пиюпроки пер \<' кчгеритнт (атьфа-холестерин) коплен грзяячс;* оиылчаш нореис'.икашк геиатигпн биохимиялык оте ее'ПУ * и корее iK.ii!» болы и пшиллды Оси корсеткшггш. непзшле СОНЫЧЗДЫ иерсиспи.иик к'нагигпк шашосгикасы чсп ди<}х{х.'реш1иял;ш1С шапинмикасымин аиори|Ч1 касаии.

2) 9.Х МЧ0Л1. Л Лра1Шич 1;1Ш томенп ЖЗ.'е оте геченп

плмммктаги липонротен 1 хо лестериншш, (бета-холестерин) кони’чир шнчсы оаур.шц он 1 пир :»п: ияррочмпия диагностикасы М.'II !И<Н-ере,ЧП1!ЧЛДи|. . 1Н:!11101- И! V Л С Ы1Ш н алоритч1 жэсалдн.

М Сошлмалы гецэтит иен бауыр пиррола кезшде лн ион роки.шшзча мен бзчырлыя эндотелии .типзза <^-рмемпер||пн лкливпп кучоаеп елеул! денгейге томеплеЗтш1

' 1 орс-п mrr.-pi-.il ¡изшостикмык чптерватларнн

. = м м ¡грести 1* оларли со1илматы гепаггит яен бауыр ' г1 поста» :мги чей диффереяпяялдш:

111 !1НОС1Нк-!СЫ*1.| КОЛ кшугл Ч\МкШ .’М.-СПЛ белгш \>олды.

AJdasheva Jasnai Achroeiovna

D!J-FERENT DENSITY LIPOPROTKINSCIIOIJ:SI i.!'<>i AND ACTIVITY'OP Li POLITIC } N/.VMi S IN Di,u;\s;s/s CHRONIC HFPA'i IT!S AND CIRRHOSIS

There were 166 people suiierin? with chronic hepatitis in vest ¡e;iioii 64 patients i it is 38,5%) with chronic persistens h-.-p;niiis ha*--.- freer, revealed according to the clinical, laboratory, instrumental am: morphological facts, 30 patients ( 18.11* > with chrmic art hr hepaiit.«-and 72 patients < 43,4% ) - with hepatic cirrhosis

According to the facts of cholesterol of lipoproteins concentration o! different density and activity of lipolitir enzymes the diagnostics and diagnostics differencial were practised.

The results of investigations are the following: a) the cholesterol of lipoproteins of high density ioC - cholesterol i of blood serum in interval 0,3-1,0 mmol'lim- h the sensitive biochemical sing of chronical persistent hepatitis

b> the concentration of cholesterol of lipoproteins ¿>1 low and very low density ( Ji - cholesterol ) oi blood is the sensitive ana specific«! biochemical sing of cirrhosis hcpatis biliaris '

Finnaly, according to these facts the aigoryrhm of diagnostic and diagnostica diiierenciai of cirrhosis hcp3tis biliari:. were offered