Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Холедоходуоденоанастомоз у больных желчнокаменной болезнью

# # с

министерство здравоохранения: республики армения:

ереванский государственный медицинский университет имени мхитара гераци

На правах рукописи

ЧАХОЯН АЛЕКСАН АЛЕКСАНДРОВИЧ

ХОЛЕДОХОДУОДЕНОАНАСТОМОЗ У БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

(tT-.00.15 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ереван - 1997

Работа выполнена на кафедре общей хирургии Ереванского государственного медицинского университета им. М. ГЕРАЦИ на базе клинической больницы № 3 г. Еревана

научный руководитель:

заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор П. П. Ананикян

официальные оппоненты:

заведующий кафедрой хирургических болезней № 1 Ереванского государственного медицинского университета им. М. Гераци, доктор мед. наук, профессор О. В. САРУХАНЯН, профессор кафедры хирургических болезней № 2 Ереванского государственного медицинского университета им. М. Гераци, доктор мед. наук С. С. ОГАНЕСЯН.

ведущая организация;

Онкологический научный центр МЗ РА. Защита диссертации состоится

1997 г. в_часов на заседании Специализированного

совета в Ереванском государственном медицинском университете им. М. ГЕРАЦИ по адресу: 375025, ул. КОРЮНА, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ереванского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

' // » иосби 1997 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, кандидат медицинских наук, доце^

р. м. кургинян

<U3UUSITbI» <irbPUTtoSílWfr3lTb ШтаД1Гад1<ЙЬ1д-311Ъ "bUIulIPUPilbiöSilKb

ЪРЬ*ЩЪЬ IHuMdUP <&ризпь U Villi,

i№SU*ilTb Pd-СВДВДЪ <UIÍULUUPUTj

ßdmqpfi ¡îpiuilniûpnil

Ulfr£UlTb ULt^PUlTLaPh 21ИиП311Ъ

CVKllLilbP Llí'lUDílPlTU* VI 12-UUS1,3U IPUlh

рьриъиадпмге игадшнчшъъ <1«шъгм1Ь03пкмм

<1»ШЪ1Лж1;РЬ irns 0"1-.00.15 - iljipuipnuhupjiuQ

иь'игиаФР

РсГСВДкиЪ П^ПМОЗПКЬЪЬР!» 0№ЪИ0ПЫ» QI^SUIiUTt UUSI»álTU» <11331ЛГЪ 1ШЛ,ШиП11П№ЗПКЬ

bPVUTb-1997

иуишфшйрп 1цшфршиф1[Ь[ t típliuifiji ITJuJipuip <Ьршут luQiJiuû ^ЬфшЦшй Pd¿ljmljmü <iurfiu|uuipuiGfi pGqhuiGnip i[|ipiupnuhupjiuG luiipjinûniiî

Ч-КЭД-ВДЪ tbkUWIP' qJiipnipjuiG фширщЦщфф qnpd{i¿,

ptf¿ljuiljtuG qJ^mpjiuGGbpli qnlppnp, щрпф. ll.'il.Uûmûlilijmfi

ЧШСЗПЪШШЪ еъ^мгшипиъь^

pd^ljiuljiuû q[npnLpjniGûbp|i г]л1|фпр, щрпф. <.*l..lJlIPflHuU."b3irb pd^ljuiljiuû qfupni.pjnLÛGbp|i qnlppnp, щрпф. и.и.<Д»1,<1ГЬЪМ1311Ъг

Uniuçuiipuip IjuiqiSiulibpujnLpjnLG « ИЪ ПшшуршршБшЦшС qJiipiuljuiG ЦЬСфрпй

'ïlm^ipujmûnipjnLfiQ l¡uijiuGuiini. t 1997p. «_»_

(huiip «_» -Jiû « U.nnitf>uiupuhni.pjuiQ GuifuiupiupiupjiuG

bpUuiGJi ITJuJipmp <Ьршут uiûijuiG 'flhipuilpuû Рс^ЦшЦшй <uiiiuiiuiupuiû]i (375025, ^npjniûji ф.2) iíiuuGujqfn|iiuljiuü funphpiyiiil:

IhpbGiutuniuupjiuGp ЦшрЬф t diuûnpiuûuiL <iuiîiu[uiupiuG)i qpuirçiu-piufinuî: Ubqduiq^pp iunuijn|mè h «_»_1997 p.

miU'bU<№SUliirb 1иПР<Р1Ь Q-frSUklTb illPSni^UP, Ptft^U-ВДЪ <№SQhfr8ílbVbfcPI> fa-trVbUÖilh, IflSl/bS

п-дглтьракьзиъ

Актуальность проблемы. Желчнокаменная болезнь является одним из самых распространенных хирургических патологий органов брюшной полости. Большой удельный вес среди больных с этой патологией занимают осложненные случаи, проявляющиеся нарушением проходимости общего желчного протока.

Актуальным является разработка вопросов, связанных с установлением правильного объема, масштаба оперативного вмешательства у этих больных.

Радикальный метод оперативного лечения больных желчнокаменной болезнью заключается не только в удалении желчного пузыря, но и в обеспечении беспрепятственного оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. Последнее достигается чаще всего путем внутреннего дренирования общего желчного протока.

В условиях непроходимости желчных путей при желчнокаменной болезни холедоходуоденостомия является наиболее частым оперативным вмешательством. Внедрению холедоходуоденоанастомоза (ХДА) в хирургическую практику способствовали увеличение числа больных желчнокаменной болезнью, относительная эффективность временной наружной декомпрессии желчных путей при ряде патологических процессов желчевыводящей системы, неудовлетворенность результатами оперативных вмешательств на большом дуоденальном сосочке (папиллосфинктерото-мия, сфиктеропластика), а также техническая простота, безопасность и хорошие ближайшие и отдаленные результаты операций при внутреннем отведении желчи (Вишневский А. А. , Ульманис Я. Л. и др. , 1972).

В изучении проблемы билиодигестивных анастомозов в Армении и за рубежом большую роль сыграли крупные армянские хирурги С. X. Авдалбекян, С. 3. Оганесян, П. П. Ананикян, В. Т. Апоян, А. О. Минасян, О. В. Саруханян, С. С. Оганесян.

Однако, единого мнения о роли холедоходуоденоанастомоза, об удельном весе этой операции среди других видов хирургических вмешательств на желчных путях на современном этапе достижений хирургии не имеется. Так, до сих пор точно не определены показания к наложению хо-ледоходуоденоанастомоза при желчнокаменной болезни. Если не говорить об абсолютных показаниях, то относительные показания одни хирурги резко ограничивают, другие же, наоборот, чрезмерно расширяют. Продолжается обсуждение вопросов способа анастомоза, техники выполнения операций, размера соустий и т. д.

В последние десятилетия начала развиваться эндоскопическая хирургия, благодаря достижениям которой стало возможным пересмотреть показания к наложению холедо-ходуоденоанастомоза и ограничить число больных, которым следовало бы произвести такую операцию.

В настоящей работе мы провели исследования по изучению места холедоходуоденоанастомоза при желчнокаменной болезни на данном этапе развития хирургии гепатоби-лиарной системы.

Цель исследования. Целью настоящего исследования является разработка показаний и техники наложения функционально более полноценного холедоходуоденоанастомоза у больных желчнокаменной болезнью.

Для достижения поставленной цели были выдвинуты следующие задачи:

1. Разработать критерии, позволяющие правильно установить показания к наложению холедоходуоденоанастомоза.

2. Разработать новые функционально более полноценные модификации холедоходуоденоанастомоза.

3. Разработать критерии для определения степеней желтухи и риска операции.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни с одновременным наложением холедоходуоденоа-настомоза.

Научная новизна. Установлены показания к наложению холедоходуоденоанастомоза у больных желчнокаменной болезнью с нарушением проходимости общего желчного протока.

Разработаны новые модификации супрадуоденального латеро-латерального холедоходуоденоанастомоза.

Разработаны критерии для определения степеней желтухи и риска операции, а также для проведения соответствующей предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных.

Практическая ценность работы. В связи с последними достижениями медицины, развитием эндоскопической хирургии стало возможным ограничить у больных желчнокаменной болезнью показания к наложению холедоходуоденоанастомоза.

Предложены новые модификации холедоходуоденоанастомоза, которые являются технически простыми, обеспечивающими адекватное дренирование общего желчного протока и уменьшающими дигестивнобилиарный реф-люкс.

Степени желтухи позволяют более объективно оценивать общее состояние больного и, учитывая характер и тяжесть оперативного вмешательства, определить степень операционного риска, а также проводить соответствующую предоперационную подготовку и послеоперационное ведение.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения. По теме диссертации зарегистрировано рационализаторское предложение "Два новых варианта наложения полуовального ХДА с формированием заслонки" (ЕрГМУ № 260 от 04.06.96 г.).

Изложенные в диссертации практические рекомендации используются в лечебной работе хирургических отделений клинической больницы № 3 г. Еревана.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на совместном заседании кафедры общей хирургии ЕрГМУ, хирургических отделений клинической больницы № 3 и кафедры общей хирургии ЕрГМУ.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 6 научных работ, в том числе одно рационализаторское предложение и одна методическая рекомендация.

Объем и структура работ. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 233 источника. Иллюстративный материал представлен 13 таблицами и 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на результатах исследований и оперативного лечения 191 больного желчнокаменной болезнью, находившихся на стационарном лечении в клинической больнице № 3, которым была произведена холедоходуоде-ноанастомоза, у 5 больных было произведено наружное дренирование общего желчного протока через культю пузырного протока, а у 3-х больных - папиллосфинкторото-мия по поводу стеноза фатерова сосочка.

Среди оперированных больных было 136 женщин и 55 мужчин.

ПОЛ БОЛЬНЫХ ЧИСЛО БОЛЬНЫХ ВСЕГО

ВОЗРАСТ В ГОДАХ

ДО 20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80

м - 3 9 5 22 14 2 55

ж 1 13 24 26 39 30 3 136

ВСЕГО 1 16 33 33 61 44 5 191

Распределение по полу и возрасту больных

Холедоходуоденостомия была осуществлена у 8% больных, от общего числа оперированных по поводу желчнокаменной болезни.

Наиболее часто холедоходуоденостомия осуществлялась у больных в возрасте от 50 до 65 лет (55% ХДА).

Из 191 больного, которым была наложена холедоходуоденостомия, у 154 имелась механическая желтуха, лишь у 37 больных желтуха отсутствовала.

Нами разработаны критерии для определения степеней

желтухи, исходя из клинических и лабораторных методов исследования.

Желтуха I степени. Субиктеричность склер, уровень билирубина в крови составляет до 30 мкмоль/л, явлений ге-патаргии и интоксикации нет, длительность желтухи до 5 дней.

Желтуха II степени. Желтушность склер и кожи, уровень билирубина в крови составляет от 30 до 100 мкмоль/л, гепатаргии нет, имеются явления интоксикации, длительность желтухи от 5 до 15 дней.

Желтуха III степени. Выраженная желтушность склер, видимых слизистых и кожи с расчесами, уровень билирубина в крови составляет более 100 мкмоль/л, выраженная интоксикация явления гепатаргии, печень значительно увеличена в размерах, длительность желтухи более 15 дней.

Исходя из вышеизложенных степеней желтухи, все больные были разделены на 3 группы:

I группа - 32 больных с I степенью желтухи.

II группа - 108 больных со II степенью желтухи.

III группа - 14 больных с III степенью желтухи.

83,7 больных с послеоперационными осложнениями поступали в клинику с длительно протекающей механической желтухой II-III степени.

Предоперационная подготовка этих больных проводилась в максимально короткий срок, так как только оперативное вмешательство с восстановлением адекватного оттока желчи в желудочно-кишечный тракт приводило к избавлению от желтухи и интоксикации.

Степени желтухи позволяли более объективно оценивать общее физическое состояние больного на момент, предшествующий операции и, учитывая особенности оперативного вмешательства, определить критерии и степень риска операции.

Учитывая данные клинических, лабораторных методов исследования и степени желтухи, мы проводили соответствующую предоперационную подготовку и послеоперационное ведение больных.

Больным с I степенью желтухи не требовалось специальной предоперационной подготовки, так как у них отсутствовали явления гепатаргии и интоксикации. Их послеоперационное ведение мало чем отличалось от общего послеоперационного ведения больных.

Больным со II степенью желтухи проводилась дезинток-сикационная терапия как до, так и в послеоперационном периоде. С этой целью больным назначалось парентеральное введение изотонических растворов солей, глюкозы, реологически активных препаратов низкомолекулярных декстранов, поливинилпирролидона, осуществлялся ускоренный диурез с помощью значительных доз быстродействующих диуретических средств.

Наиболее тяжелой являлась III группа больных, которым оперативное вмешательство с восстановлением проходимости желчных протоков выполнялось чаще в экстренном порядке или даже по жизненным показаниям.

Больным с III степенью желтухи, кроме дезинтоксика-ционной терапии, в период предоперационной подготовки назначалось также лечение для устранения печеночной недостаточности, которое продолжалось и в послеоперационном периоде.

В диагностике желчнокаменной болезни важное значение имело комплексное обследование больных с применением специальных методов исследования (KT, УЗИ, ЭГДС, ЭРПХГ и др.), позволяющих получить информацию о состоянии желчного пузыря, желчных и панкреатического протоков, фатерова сосочка, печени, двенадцатиперстной кишки. Эти методы исследования также позволяли судить о размерах, количестве и расположении конкрементов в

желчных протоках и желчном пузыре.

Наиболее частой патологией желчных протоков при желчнокаменной болезни являлся холедохолитиаз (98% больных), который служил причиной непроходимости желчных путей, а также мог вызвать холангит, рубцовые стриктуры желчных протоков, панкреатит, стеноз фатерова сосочка и другие осложнения.

У подавляющего большинства больных имел место вторичный холедохолитиаз, который возникал в результате миграции камней в желчные протоки из желчного пузыря.

При холедохолитиазе наблюдались множественные или реже одиночные камни. Размеры камней протоков были весьма различны - от микролитов до конкрементов размером 2,5-3 см.

При холедохолитиазе, помимо симптомов калькулезно-го холецистита, часто можно было выявить ряд изменений со стороны других органов гепатобилиарной системы. Со стороны желчных протоков, при наличии в них камней, отмечали расширение холедоха, утолщение его стенки и воспалительные изменения.

При непроходимости желчных путей встречалось также сочетание желчнокаменной болезни с хроническим инду-ративным панкреатитом. По нашим данным, хронический индуративный панкреатит был отмечен у 7 больных.

При застое желчи нередко развивался холангит. Изолированный холангит встречался редко, чаще он сочетался с холедохолитиазом. Из 191 операции на желчных путях холангит мы наблюдали у 9 больных, который клинически проявлялся лихорадкой с ознобом, картиной интоксикации, высоким лейкоцитозом и нарастающей анемией. Зачастую гнойный холангит сопровождался желтухой и вызывал печеночную недостаточность.

Одной из причин непроходимости желчных путей при

желчнокаменной болезни были доброкачественные стриктуры магистральных желчных протоков.

В целом стриктуры желчных протоков встречались редко и были отмечены лишь у 3-х больных, которым потребовалось хирургическое лечение по поводу непроходимости желчных путей.

По нашим данным, из 191 больного, подвергнутых операции на желчных протоках при доброкачественных заболеваниях, стеноз фатерова сосочка был выявлен у 3 больных.

С середины 70-х годов сформировалась эндоскопическая хирургия. В результате ее достижений стало возможным, в определенной мере, пересмотреть некоторые установки в отношении вмешательств на общем желчном протоке, которые существовали ранее.

В настоящее время многим больным, которым раньше мы наложили бы холедоходуоденоанастомоз, ограничиваемся наружным дренированием холедоха или эндоскопической папиллосфинктеротомией, в том числе у больных с удаленными мелкими конкрементами желчных путей, гнойным холангитом, ограниченным сужением терминального отдела холедоха и фатерова сосочка.

Таким образом, показаниями для наложения холедохо-дуоденоанастомоза при желчнокаменной болезни считаем:

1) холедохолитиаз или наличие замазкообразных масс и песка в желчных протоках;

2) рубцовое сужение дистальной части холедоха на протяжении нескольких сантиметров, сочетающееся со стенозом фатерова сосочка.

3) расширение печоночных и внепечоночных желчных протоков с утолщением их стенок;

4) обтурация терминального отдела холедоха вследствие хронического индуративного панкреатита.

У значительной части больных с холедохолитиазом име-

лись явления острого или хронического панкреатита, а также нарушения проходимости фатерова сосочка, что делало еще более необходимым создание внутреннего дренажа желчных путей.

Если в процессе операции обнаруживался одиночный камень холедоха и значительное расширение последнего (более 1,5-2 см) в сочетании с сужением в дистальной части холедоха или в фатеровом сосочке, изменениями в поджелудочной железе, ущемлением или вколоченностью камня в дистальном отделе холедоха, то холедоходуодено-стомия считалась показанной.

Неопухолевые сужения и сдавления извне дистальной части холедоха и фатерова сосочка также считаются показаниями к наложению холедоходуоденоанастомоза. К этой группе заболевания в наших наблюдениях отнесены: стеноз фатерова сосочка, рубцовые сужения холедоха, сдавления холедоха уплотненной и увеличенной головкой поджелудочной железы при панкреатите. Мы считаем, что хо-ледоходуоденостомия и при этой группе заболеваний имеет ряд преимуществ, вытекающих из физиологичности операции и устойчивости ее благоприятных отдаленных результатов.

Как показывают литературные данные, так и наши наблюдения, самым частым специфическим послеоперационным осложнением является холангит.

Исходя из вышеизложенного, с целью уменьшения послеоперационных осложнений, а также с учетом недостатков других способов, нами были разработаны две модификации холедоходуоденоастомоза с формированием заслонки, которые были применены у 191 больного с калькуле-зным холециститом, осложненным холедохолитиазом, хо-лангитом, хроническим индуративным панкреатитом, стенозом фатерова сосочка и рубцовым сужением терминального отдела холедохода.

Анастомозы накладывались рассасывающимся шовным материалом (викрил, дексон), для избежания образования конкрементов вокруг лигатур, которые в дальнейшем могли привести к обтурации холедоходуоденального соустья.

Наши модификации холедоходуоденоастомоза включают полувальное рассечение супрадуоденального отдела хо-ледоха и поперечное рассечение двенадцатиперстной кишки с последующим формированием анастомоза "бок в бок". Особенность модификаций заключается в том, что при рассечении холедоха, в первом случае, разрез продлевается на культю пузырного протока, а во втором случае -до края пересеченного пузырного протока и при формировании анастомоза используются его стенки. Как показывают клинические наблюдения, разработанные модификации супрадуоденальной латеро-латеральной холедоходу-оденостомии обеспечивают адекватное и беспрепятственное отведение желчи в двенадцатиперстную кишку. За счет клапанообразности анастомоза уменьшается заброс пищевых масс в желчные пути и, как следствие, снижается вероятность возникновения послеоперационного хола-нгита.

Отдаленные наблюдения у большинства больных показали хорошие функциональные результаты.

При первой модификации холедоходуоденоанастомоза, после холецистэктомии, если двенадцатиперстная кишка малоподвижна, производится ее частичная мобилизация, причем ретродуоденальная часть общего желчного протока не выделяется. Общий желчный проток берется на две держалки. Эти держалки накладываем на один сантиметр дистальнее места впадения пузырного протока в гепатико-холедох. Подтягивая эти держалки, производим между ними на протяжении 2,5-3,0 см полуовальную холедохото-мию, причем дистальный конец разреза доходит до края прилежащей к холедоху стенки двенадцатиперстной киш-

ки. Проксимальный конец разреза производится следующим образом: : разрез на холедохе поворачивается к латеральному краю и проводится над концевой частью пузырного протока, , где он инвагинирован в холедох.

Соответственно местоположению вскрытого общего желчного протока производится поперечный разрез стенки двенадцатиперстной кишки до 2,5 см. При этом все время удаляется аспиратором поступающая желчь и дуоденальное содержание, а также тщательно останавливается кровоточение из стенок общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки.

Формирование анастомоза начинаем с нижнего угла, проводя швы через все слои латеральных краев холедоха и двенадцатиперстной кишки вплоть до держалки, с которой викриловую нить перевязываем. После этого в строгой последовательности накладываем непрерывный шов от нижнего угла анастомоза на медиальную полуокружность будущего соустья и завязываем со второй держалкой. Сформирована дистальная часть анастомоза. Таким же образом попеременно продолжаем накладывание непрерывных швов по обеим полуокружностям вплоть до проксимального угла анастомоза.

Для большей герметизации линии шва, анастомоз пери-тонизируем вторым рядом узловых швов между стенкой общего желчного протока и серозой двенадцатиперстной кишки. Иногда приходится использовать дополнительно жировую клетчатку на поверхности общего желчного протока для перитонизации первой линии швов. Первая модификация ХДА применена у 112 больных.

При второй модификации нашего анастомоза вначале все производим как при первом варианте. После холецис-тэктомии оставляется культя пузырного протока длиной 0,5-1,0 см. При рассечении холедоха дистальный конец полуовального разреза доводим до края двенадцатиперстной

кишки, а проксимальный конец продлеваем до края пересеченного, но не перевязанного пузырного протока. На стенке двенадцатиперстной кишки производим поперечный разрез длиной 2,0-3,0 см. Во время наложения непрерывных швов по вышеизложенному способу, у проксимального утла анастомоза края и конец пересеченного пузырного протока загибаем на угол разреза двенадцатиперстной кишки. Эта модификация снимает затруднения в наложении холедоходуоденоанастомоза, если общий желчный проток узкий или деформирован. Вторая модификация ХДА применена у 79 больных.

Соустье между холедохом и двенадцатиперстной кишкой должно быть максимально большим (не менее 2,5-3 см).

Послеоперационный период у больных обычно протекал гладко. После операции наблюдались следующие осложнения: нагноение операционной раны у 11-и больных, печеночно-почечная недостаточность у 3-х больных, пневмония у 2-х больных, панкреатит у 2-х больных, экссуда-тивный плеврит у 1 -го больного, ишемический инсульт мозга у 1-го больного, профузное кровотечение на почве хронической язвы ДПК - у 1-го больного.

Летальных исходов на 191 оперированных больных в ближайшие сроки после операции было 2. Больной 62 лет умер на шестой день после операции от профузного желудочно-кишечного кровотечения язвенной этиологии, а больная 70 лет - на второй день после операции от повторного инсульта мозга. Следует указать, что эти больные поступили в крайне тяжелом состоянии, истощенные, с длительной обтурационной желтухой, сахарным диабетом, пе-ченочно-почечной недостаточностью, выраженным гнойным холангитом, с перенесенными ранее инсультами мозга, инфарктами миокарда и желудочно-кишечным кровотечением. Ни один больной не умер непосредственно от

операции. Отдаленные результаты операций холедоходуо-деностомии со сроком наблюдения от 1 до 10 лет были изучены нами у 65 больных. Ни у одного из них не отмечено явлений холангита или рецидивов желтухи.

Говоря о холедоходуоденостомии как о методе внутреннего отведения желчи, необходимо подчеркнуть, что несомненными преимуществами наших модификаций являются: 1) восстановление свободного оттока желчи в кишечник; 2) уменьшение дигестивнобилиарного рефлюкса; 3) относительная техническая простота выполнения операции при максимальном щажении поджелудочной железы; 4) возможность отхождения через широкое соустье оставшихся мелких камней; 5) сравнительно быстрое исчезновение клинических проявлений острого или хронического панкреатита; 6) низкая вероятность возникновения послеоперационного холангита; 7) низкая послеоперационная летальность, благоприятное течение послеоперационного периода при хороших отдаленных результатах операции даже у больных пожилого и старческого возраста.

Наши наблюдения убеждают в том, что операция холедоходуоденостомии является наиболее адекватным методом постоянного дренирования желчных путей и обладает преимуществами перед другими методами наружного и внутреннего дренирования при желчнокаменной болезни.

выводы

1. Показаниями к наложению холедоходуоденоанасто-моза являются: холедохолитиаз или наличие замазкообра-зных масс и песка в желчных протоках; рубцовое сужение дистальной части холедоха на протяжении нескольких сантиметров, сочетающееся со стенозом фатерова сосочка; расширение печеночных и внепеченочных желчных протоков с утолщением их стенок; обтурация терминального отдела холедоха вследствие хронического индуративного панкреатита.

2. Противопоказаниями к наложению холедоходуодено-анастомоза являются: дуоденостаз; рубцово-язвенная деформация двенадцатиперстной кишки; нерасширенный, тонкостенный или склеротически измененный общий желчный проток; обтурация холедоха выше предполагаемого места наложения соустья.

3. Для определения тяжести заболевания и риска операции разработаны критерии степеней желтухи:

Желтуха I степени. Субиктеричность склер, уровень билирубина в крови составляет до 30 мкмоль/л, явлений ге-патаргии и интоксикации нет, длительность желтухи до 5 дней.

Желтуха II степени. Желтушность склер и кожи, уровень билирубина крови составляет от 30 до 100 мкмоль/л, гепатаргии нет, имеются явления интоксикации, длительность желтухи от 5 до 15 дней.

Желтуха III степени. Выраженная желтушность склер, видимых слизистых и кожи с расчесами, уровень билирубина в крови составляет более 100 мкмоль/л, выраженная интоксикация и явления гепатаргии, печень значительно увеличена в размерах, длительность желтухи более 15

дней.

4. Разработаны две модификации супрадуоденальной латеро-латеральной холедоходуоденостомии, обеспечивающие адекватный отток желчи и улучшающие функциональные результаты операции путем уменьшения дигести-внобилиарного рефлюкса за счет клапанообразности анастомоза.

5. Предложенные нами модификации холедоходуодено-анастомоза заметно уменьшают послеооперационные осложнения (недостаточность швов анастомоза, кровотечения, сужение анастомоза, холангит) и снижают послеоперационную летальность (до 1,5%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для определения состояния желчных и панкреатического протоков, фатерова сосочка, расположения, размеров и количеств конкрементов проводить комплексное дооперационное обследование больного, включая подробный осмотр, клинико-лабораторные, рентгенологическое, ультразвуковое исследования, компьютерную томографию, эзофагогастродуоденоскопию с эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографией.

2. Предоперационную подготовку и ведение послеоперационного периода у больных проводить с учетом степени выраженности желтухи.

3. Учитывая, что холедоходуоденостомия является сложной операцией, дает много осложнений и сравнительно высокую летальность, рекомендуем ограничивать показания к наложению холедоходуоде-ноанастомоза в установленных нами пределах и по показаниям шире использовать эндоскопические методы восстановления беспрепятственного оттока желчи в двенадцатиперстную кишку (эндоскопическая папиллосфинктеротомия) и удаления камней.

4. Выбирая метод холедоходуоденостомии, рекомендуем использовать разработанные нами модификации, так как при этом создается широкое соустье и уменьшается заброс пищевых масс в желчные протоки.

При использовании первого модифицированного анастомоза, проксимальный конец разреза на холедохе проводить над терминальной частью культи пузырного протока, а при использовании второго модифицированного анастомоза использовать его стенки.

5. Так как вокруг нерассасывающегося шовного материала могут образоваться конкременты, обтурирующие холедоходуоденальное соустье, то при наложении холедоходуоденоанастомоза рекомендуем использовать рассасывающийся шовный материал (викрил, дек-сон).

6. Учитывая, что в первые три месяца происходит сужение анастомоза на 1/3 и даже на 1/2 первоначальной величины, рекомендуем накладывать холедоходуоденоанастомоз длиной не менее 2,5-3 см.

СПИСОК РАБОТ,

опубликованных по материалам диссертации

1. П. П. Ананикян, П. П. Ананикян, А. А. Чахоян. Новые модификации наложения холедоходуоденоанастомоза у больных с калькуле-зным холециститом. - Вестник хирургии Армении, 1996, № 2, с. 1519.

2. П. П. Ананикян, А. А. Чахоян. Отдаленные результаты лечения больных, перенесших наложение холедоходуоденоанастомоза. - Сборник НИЗ МЗ РА "Научные труды и сообщения", Ереван, 1996, часть I, с. 156.

3. П. П. Ананикян, А. А. Чахоян, П. П. Ананикян. Показания к наложению холедоходуоденоанастомоза у больных с калькулезным холециститом. - Сборник НИЗ МЗ РА "Научные труды и сообщения", Ереван, 1996, часть I, с. 156-158.

4. П. П. Ананикян, П. П. Ананикян, А. А. Чахоян. Холедоходуоде-нальный анастомоз у больных калькулезным холециститом и новый вариант его наложения. - Актуальные проблемы клинической медицины, Ереван, 1996, с. 99.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ

П. П. Ананикян, П. П. Ананикян, А. А. Чахоян. Два новых варианта наложения полуовального ХДА с формированием заслонки - Удостоверение на рационализаторское предложение № 260 от 4 июня 1996 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

П. П. Ананикян, А. А. Чахоян. Показания к наложению холедоходуоденоанастомоза при калькулезном холецистите, предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных, особенности техники оперативного вмешательства, Ереван, 1996, 15 стр.

ег

:OqmyiJihnm ijhni|u qmfeliuihmqmdijji lqZudu 'ûqiuiehudgmç iu Delfiuqd qmreliuihpm3i|p qmlimihmqmdiJîi Tiulqqum iljiZmq n iJhm?№ diuqmqliqil 1|1и]т|и|ц lqihmqmqb ]n|ihtiqfdo i|lq]im ni|lmih gq Ihuel Odqqgmyildinm çmfilimZp qmfeJiuçmliihfmqmdiUm i|ihri|mi]liqb

:üdqqpiufi

-íuñ qmpdiirndp qmpfih|mqmüqd íulim mfgdimp-zi, q ijqmduçmbql diuqmqliqQ lqtimijimqmpqmn ihup ijdqqliqmliijq liulrimumih tiuijiurehulii]m]ii|q qi]fmdm3mlj -ql ]imbq dujimdrnqq î>i|qduqZ qmpñmbdmb i)mrehupiudmdi|p huJtnuhnuijqq

:öjnuüu|impmr]qdli qmnjnmdimhimpmq r) ]ii{diliq(tí ijqmduçmliql diuqmqbqQ qq piujiuqmhim 'rjq ihZqq i|lq]im nqhi -ml]i|qn]qih GdqqlimqmLq duq ^mtiljdmSmum qmpñh|mqmdqd íubm mfqihmp-zi. П iJqmduQmbql diuqmqbqa :D3qpdm qmlimqçdubmdiijb i|dqmihmn|Zn

¡tiudqghmg

-mliq çmjihimZji dqp } piutidmihmfi DqiurehuihmqmdiJli bfm düq 'hiqbmíibmq i|lqjim } p-iuhii|bgmq uihqq ñi|piufihimgmdqd íubm mfgdimp-zj. q ijrjmduçmlj -ql diuqmqbqO qiufehubdmd Zuduqd nqtndu 'Dihi|bgmlun] üu Iqjibdmtn piu3 -ñmelqD qmfeJiuihubmihqq qmhmliijqi|lli i|dqqbgmtii|> :dqqlmrjiih qmppiud qmh -mihmqmdi|ti q qmfehuihubmihqq L|dqqliqmpi|q |,6|. buhimumih JnuqiureJiuliqmp -1|ц Qijimdrnamliql } piuhmqiudmhi Qnmp qmhimh|i|qi|lli Qmfehuihubmihq>

:dmpmq lulqqfimhfiqm

piupiud qmt]mihmqmdi|fiihqq q piuihnmdihmlnmnjmq qmhmihmqmdi|TimnJ -mi] rjmnjnmihmhimpmq ildqqbqmliijq q íulqZudu OqmjiJdinm iftniju gmfeJiuih -mqmdilli ,dqqqmyi|ihnm qmfeJiuçmliihfmqmihdm i|ihnjmqbqb qq çmJilimZfi

:ihup i]bqmpi|q puqiufeJiuijqmjiiJq qi)fmdmamliql Ddqqpiufhufi ijmp -fiqmqmdqd íubm mfqihmp-zt n i|qmduçmbql diuqmqbqO qq çmpqmpqmn

:dqqmi|ñmh

-i|$i|bup dug luhdq qmpñh|mqmdqd íubm mfQihmp-zj. q i]gmdu$mbql diugmq -tiqQ qq pmfitimZp du оfm qelhuduq qmh]mihijb qmF]mi]pi|q i|aqmdimn|Zn

:ihup

i]dqqbqm]ii|q pudqqqiufeJiuljqm]iiJq qi]fmdm3mbql Opiut]mZp ijdqqpiuñiuñ mdq q iJlimqmLq aqpdmijl i|lq]im nqhiim|buluijbij$ qmpdbmdp Dpiuñí]mgmdqd iub -m mfqihmp-zi. q i|qmduçmbql diuqmqbqO д qhimdimtnq qmfeliuihubmdiq>

ртфифрц

sun <rbimw> "ыпчие-еыи bim«i> 'метмтштплп элчиепъпи^м

Ч1ЛЛ1 nGISILÍl-Zl *I'LTlJUQIlVn d4mïl>VL3

uieu«mcini