Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная оценка традиционных и лапароскопических технологий в лечении осложненной желчнокаменной болезни

На правах рукописи

OQ34521Q8

ДОЛГОВ Олег Алексеевич

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ТРАДИЦИОННЫХ И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕННОЙ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

003452108

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации и в Государственном учреждении здравоохранения Ульяновская областная клиническая больница

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

ПЕРЕХОДОВ Сергей Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

ЗУЕВ

Валерий Ксенофонтович

доктор медицинских наук, профессор

МУМЛАДЗЕ Роберт Борисович

Ведущая организация: ФГУ Главный клинический госпиталь им. академика Н.И. Бурденко Министерства обороны Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «26» ноября 2008 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан « 25 » октября 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Зубрицкий В. Ф.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БСДК большой сосочек двенадцатиперстной кишки

ЖКБ желчнокаменная болезнь

ЛХЛТ лапароскопическая холедохолитотомия

лхэ лапароскопическая холецистэктомия

ожп общий желчный проток

окх острый калькулезный холецистит

онмк острое нарушение мозгового кровообращения

хэ холецистэктомия

ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии

УЗИ ультразвуковое исследование

ФГДС фиброгастродуоденоскопия

ХДА холедоходуоденоанастомоз

чкчпхг чрескожная чреспеченочная холангиография

ЭРХПГ эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

эпст эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Желчнокаменной болезнью (ЖКБ) страдает каждый десятый житель планеты. Примерно четверть населения старше 60 лет и треть населения старше 70 лет имеет желчные камни [Ермаков Е.А., 2003]. Наблюдается тенденция к увеличению этого показателя каждое десятилетие примерно в 2 раза. Увеличивается также количество осложненных форм. Среди осложнений чаще встречаются острый холецистит, холедохолитиаз и стеноз дистального отдела общего желчного протока (ОЖП). Холедохолитиаз как осложнение встречается наиболее часто - у 8,1-26,8% больных с желчнокаменной болезнью. В группе больных старше 60 лет его частота достигает 28,1%. Стриктура терминального отдела общего желчного протока встречается у 340% больных с холедохолитиазом [Гальперин Э.И. и др., 1988; Шалимов A.A. и др., 1999; Ермаков Е.А. и др., 2003]. По данным А.Е. Борисова (2003), частота камней желчных протоков еще выше и достигает 7-46%. Резидуальный холедохолитиаз встречается в 0,5-20% наблюдений [Балалыкин A.C., 1996; Майстренко H.A. и др., 2000].

Хирургические методы лечения больных с осложненными формами желчнокаменной болезни с каждым годом совершенствуются, дополняются новыми способами оперативного и неоперативного устранения патологии желчевыводящих путей. Применение эндоскопической

папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), эндохирургических методик позволило расширить тактические подходы в лечении этой сложной группы больных.

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) является в настоящее время «золотым стандартом» в лечении ЖКБ, в том числе при остром калькулезном холецистите (ОКХ). Кроме того, в лечении осложненных форм нашли применение миниинвазивные методы, позволяющие добиться хорошего результата при минимальной травме. Лапаротомный подход уходит в прошлое, оставаясь операцией резерва. На современном уровне развития хирургической

науки существуют два основных способа эндохирургического лечения данной патологии. Это двухэтапный способ, включающий ЭПСТ до или после ЛХЭ, и одноэтапный в объеме ЛХЭ в сочетании с вмешательством на ОЖП (удаление камней через культю пузырного протока или путем холедохолитотомии, применение экстракорпорального дистанционного дробления камней).

Цель работы: улучшение результатов лечения осложненных форм ЖКБ путем разработки алгоритма хирургической тактики на основании сравнительной оценки различных методов лечения больных.

Задачи исследования:

1. Оценить непосредственные и ближайшие результаты лапароскопических и традиционных вмешательств у больных с осложненной ЖКБ.

2. Выявить эффективность лапароскопических операций в лечении холедохолитиаза и стеноза дистального отдела общего желчного протока, при невозможности эндоскопических вмешательств на большом сосочке двенадцатиперстной кишки (БСДК).

3. Разработать алгоритм эндохирургического метода лечения ЖКБ, осложненной холедохолитиазом и стриктурой дистального отдела холедоха.

Научная новизна

1. Изучены ранние результаты лечения больных с осложненными формами ЖКБ, оперированных традиционным и лапароскопическим способом, и проведен сравнительный анализ интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений после выполнения каждой из методик.

2. Разработаны показания к применению лапароскопического холедоходуоденоанастомоза (ХДА) в хирургической практике и усовершенствована техника его формирования.

3. Определено место и значение экстракорпоральной ультразвуковой холангиолитотрипсии как второго этапа лечения осложненных форм ЖКБ, изучены показания и противопоказания к ее применению.

4. Разработан алгоритм эндохирургического метода лечения ЖКБ, осложненной холедохолитиазом и стриктурой дистального отдела холедоха, при невозможности эндоскопических вмешательств на БСДК.

Практическая значимость

Доказана эффективность ЛХЭ с наружным дренированием ОЖП или формированием лапароскопического ХДА. Определены показания и противопоказания к данным методам лапароскопического лечения.

Показаны эффективность данных методик, отмечено снижение количества ранних послеоперационных осложнений по сравнению с традиционными методами хирургического лечения.

Доказана необходимость сочетания наружного дренирования ОЖП при формировании лапароскопического ХДА.

Показана возможность проведения экстракорпоральной ультразвуковой холангиолитотрипсии, которая при неудаче лапароскопических или эндоскопических методов расширит возможности лечения и предотвратит возможные послеоперационные осложнения.

На основании разработанного алгоритма определена индивидуальная тактика лечения больных с осложненными формами ЖКБ при невозможности эндоскопических вмешательств на БСДК, что позволило сократить количество послеоперационных осложнений.

Реализация результатов исследования

Разработанные принципы лечения осложненных форм ЖКБ внедрены в клиническую практику и применяются в отделениях общей хирургии

Ульяновской областной клинической больницы, центральной клинической городской больницы, центральной клинической медико-санитарной части.

Результаты исследований используются в педагогическом процессе на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета Ульяновского государственного университета.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Лапароскопические вмешательства на ОЖП являются альтернативой традиционным хирургическим операциям при ЖКБ, осложненной холедохолитиазом и стриктурой дистального отдела холедоха.

Лапароскопические холедохолитотомия и холедоходуоденостомия являются эффективными методами лечения холедохолитиаза и стриктур дистального отдела холедоха. Эти вмешательства сопровождаются меньшим количеством осложнений по сравнению с традиционными хирургическими операциями.

Выбор метода лапароскопического лечения осложненной ЖКБ должен быть строго индивидуальным и определяться размером, количеством камней и их локализацией, диаметром ОЖП, наличием заболеваний дистального отдела холедоха.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации опубликованы и доложены на: ежегодной Поволжской научно-практической конференции врачей Российской Федерации (Ульяновск, май 2003 г.); Всероссийской научно-практической конференции хирургов (Пятигорск, май 2003 г.); совместном обществе хирургов Самарской, Пензенской, Ульяновской областей (Пенза, октябрь 2004 г.); на 2-й Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 5-летию образования медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры (Ульяновск, май 2005 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 2 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 208 источников (115 отечественных и 93 зарубежных авторов).

Работа иллюстрирована 30 рисунками и 18 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами проведен анализ результатов обследования и лечения 1201 больного с осложненными формами желчнокаменной болезни с 2001 по 2006 г. Количество выполненных операций и характер осложнений ЖКБ представлены в табл. 1.

Из 266 больных ЖКБ, осложненной холедохолитиазом и стриктурой дистального отдела холедоха, 198 (74,4%) человек оперированы традиционным способом и 68 (25,6%) - с использованием лапароскопических методик.

Среди пациентов преобладали женщины - 1106 (92,1%), мужчин было 95 (7,9%). Возраст больных колебался от 24 до 82 лет.

В диагностике больных с данной патологией оценивались клиническая картина, анамнез заболевания, проводились общеклинические и биохимические лабораторные исследования, ультразвуковое исследование (УЗИ), фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с осмотром БСДК, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), чрескожная чреспеченочная

Осложнения ЖКБ, по поводу которых выполнены оперативные вмешательства Количество больных

1. Холецистэктомии по поводу ОКХ

- традиционные 269 (28,8%)

- лапароскопические 666 (71,2%)

Итого 935

2. Операции, выполненные по поводу других осложнений ЖКБ

- холедохолитиаз 132 (49,7%)

- стриктура дистального отдела холедоха 28 (10,6%)

- холедохолитиаз и стриктура дистального отдела холедоха 45 (16,9%)

- деструктивный холецистите воспалительным инфильтратом и сдавленней желчевыводящих протоков 17 (6,3%)

- острый билиарный панкреатит 44(16,5%)

Итого 266

Всего 1201

холангиография (ЧК ЧПХГ), традиционная и лапароскопическая интраоперационная холангиография. Оценивались техническая возможность выполнения лапароскопических операций при осложненной ЖКБ. Учитывались и анализировались интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения, фиксировались время проведения традиционных и лапароскопических вмешательств, сроки выписки больных из стационара, изучались непосредственные результаты оперативных вмешательств. Достоверность полученных данных оценивалась с помощью критерия Стюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Лапароскопическая холецистэктомия

Количество предпринятых ЛХЭ, выполненных по поводу острого калькулезного холецистита (ОКХ), составило 666 из 935 операций.

Из 666 больных удалось выполнить холецистэктомию (ХЭ) лапароскопическим способом 659 (98,9%) пациентам.

У 326 (49,4%) больных был катаральный холецистит; 340 пациентов оперировано с деструктивными формами: с флегмонозным холециститом - 325 (49,3%), с гангренозным холециститом - 15 (2,3%) больных.

В экстренном порядке оперировано 88 (13,2%) больных. Это больные, поступившие с клиникой перитонита (перфорация, гангрена желчного пузыря). Срочная операция в течение 24-48 часов выполнена 367 (55,2%) больным, отсроченная операция, в течение 3-10 суток - 211 (31,6%) пациентам.

В нашем исследовании в 7 (1,1%) случаях пришлось произвести конверсию (табл. 2).

Таблица 2 - Причины перехода на лапаротомию

Причины конверсий Число больных

1. «По благоразумие »:

- плотный околопузырный инфильтрат 5

2. « По необходимости »:

- полное повреждение холедоха 1

- краевое повреждение холедоха 1

Всего 7

Как видно из представленных данных основной причиной конверсий был плотный околопузырный инфильтрат.

Интраоперационных осложнений было 7, что составило 1,1% (табл. 3).

У 3 (0,45%) больных было повреждение желчных протоков, причем в 2 случаях это потребовало изменения вида вмешательства, а в одном, при краевом повреждении, удалось ликвидировать осложнение лапароскопически.

Интраоперационных кровотечений, потребовавших проведения конверсии,

Вид осложнения Количество случаев

Повреждение холедоха:

- полное 1 '

- краевое 2

Электроожог нижней конечности 4

Всего 7

в рассматриваемый период у нас не встречалось.

Послеоперационные осложнения у нас встретились в 45 (6,8%) случаях. Характер осложнений представлен в табл. 4.

Таблица 4 - Структура ранних послеоперационных осложнений

Вид осложнений Количество случаев

Осложнения со стороны околопупочной раны (абсцесс, гематома, серома) 7

Жидкостные образования подпеченочного пространства (гематома, серома) 27

Послеоперационный панкреатит 1

Желчеистечение по дренажам 1

Желчный перитонит 1

Другие осложнения:

- пневмония 2

- ателектаз легкого 1

- экссудативный плеврит 1

- ТЭЛА 2

Всего 45

Общее количество интра - и ранних послеоперационных осложнений составило 52 (7,8%).

Тяжелым послеоперационным осложнением является желчный перитонит. Больной с распространенным желчным перитонитом был один. Причиной перитонита являлось желчеистечение из ложа удаленного желчного пузыря.

Этому больному проведены: релапароскопия, клипирование дополнительного желчного протока ложа желчного пузыря, санирование и дренирование брюшной полости.

Так же у 1 больного в послеоперационном периоде имело место желчеистечение по дренажу, которое самостоятельно прекратилось на 5- е сутки. Жидкостные образования подпеченочного пространства встретились у 27 больных, гематомы - у 20, серомы - у 7. Трем больным потребовалось проведение релапароскопии по поводу подпеченочной гематомы больших размеров и неэффективности консервативного лечения.

При гнойно-воспалительных проявлениях со стороны параумбиликальной раны проводили вскрытие абсцесса, гематомы или серомы, промывание растворами антисептиков, дренирование гнойника. Четверо больных имели осложнения со стороны органов дыхания: послеоперационная пневмония - у 2, сегментарный ателектаз легкого - у 1, правосторонний плеврит - у 1. Еще у 1 пациента в послеоперационном периоде развился острый панкреатит, который был купирован консервативными мероприятиями.

В 2 случаях развилась тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), что привело к летальным исходам.

Традиционная холецистэктомия

Всего традиционным способом оперировано 269 больных. Из них с катаральным холециститом было 59 (22,2%), с флегмонозным холециститом -168 (62,5%), с гангренозным - 42 (15,3%).

В экстренном порядке оперировано 56 (20,8%) человек, в срочном порядке -145 (54,2%), в отсроченном порядке - 68 (25%). С распространенными формами перитонита оперировано 18 (6,7%) человек.

Интраоперационное осложнение было одно - полное повреждение гепатохоледоха (0,4%). Этому больному выполнены: ушивание дефекта, наружное дренирование общего печеночного протока, санирование и дренирование брюшной полости.

Послеоперационных осложнений было 55 (20,4%) (табл. 5). Таблица 5 - Структура послеоперационных осложнений после выполнения традиционных холецистэктомий

Вид осложнений Абсолютное число

Жидкостные образования подпеченочного пространства (абсцесс, гематома, серома) 25

Перитонит 4

Желчеистечение по дренажу 2

Эвентерация 1

Осложнения со стороны послеоперационной раны (нагноение, серома) 9

Пневмония 3

Обострение хронического бронхита 3

ТЭЛА 1

ОНМК 1

Острая сердечно-сосудистая недостаточность 6

Всего 55

Всего после выполнения традиционных ХЭ было 56 (20,8%) осложнений.

После традиционных операций умерло 10 (3,7%) человек. У 6 человек причиной смерти была острая сердечно-сосудистая недостаточность, развившаяся на фоне декомпенсированных заболеваний сердца.

Еще у 1 пациентки причиной смерти была ТЭЛА. Трое больных умерли от перитонита.

Предоперационный койко-день у больных, оперированных лапароскопически, составил - 2,3±0,1 сут, послеоперационный - 6,4+0,2 дня (Р<0,01).

При выполнении традиционных ХЭ койко-день составил - 3,1±0,2 и 14,7+0,3 (р<0,001) соответсвенно.

Таким образом, результаты лечения ОКХ лапароскопическим способом оказались значительно лучше, чем при выполнении традиционным методом.

Сравнительная оценка больных ЖКБ, осложненной холедохолитиазом и стенозом дистального отдела холедоха

Традиционные операции

С ЖКБ, осложненной холедохолитиазом и стенозом дистального отдела холедоха, традиционным способом оперировано 198 человек из 266. По экстренным показаниям поступило 136 (68,8%) больных.

Механическая желтуха осложняла течение болезни у 156(79%) человек. Уровень билирубина в этой группе больных колебался от 38,5 до 331,5 мкмоль/л (прямая фракция от 27 до 217,8).

Острый холецистит сочетался с холедохолитиазом и стриктурой дистального отдела холедоха у 105 (53,2%), резидуальный холедохолитиаз отмечался у 28 (14,1%). Структура выполненных операций представлена в табл. 6.

Таблица 6 - Структура операций, выполненных традиционным способом, при ЖКБ, осложненной холедохолитиазом и стриктурой дистального отдела холедоха

Вид оперативных вмешательств Количество больных

ХЭ + наружное дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому 30

ХЭ + холедохотомия + наружное дренирование Холстеду -Пиков скому 2

ХЭ + холедохолитотомия + наружное дренирование по Холстеду - Пиковскому 60

ХЭ + холедохолитотомия + наружное дренирование по Вишневскому 7

ХЭ + холедохолитотомия + ХДА 52

ХЭ + холедохотомия + ХДА 14

ХЭ + холедохолитотомия + ХДА+ наружное дренирование по Холстеду - Пиковскому 5

Холедохолитотомия + наружное дренирование по Вишневскому 20

Холедохолитотомия + ХДА 8

Всего 198

Предпочтение отдавали наружному дренированию холедоха по Холстеду -Пиковскому. Этот вид дренирования выполнен 60 пациентам. При невозможности дренировать холедох через культю пузырного протока, дренирование проводили по Вишневскому 7 больным. Этот же метод дренирования применяли при резидуальном холедохолитиазе 20 больным. Кроме того, выполняли традиционную ХЭ с наружным дренированием ОЖП при явлениях механической желтухи на фоне острого отечного панкреатита или сдавления желчевыводящих протоков воспалительным инфильтратом при деструктивном холецистите 30 больным.

По показаниям 74 больным операцию завершали наложением билиодигестивного анастомоза. Причины формирования ХДА представлены в таблице 7.

Таблица 7 - Показания к формированию ХДА

Показания Количество бльных

Единичные конкременты общего желчного протока и стриктура дистального отдела холедоха (более 1 см) 26

Большие камни в сочетании со значительным расширением холедоха (более 2 см) 22

Множественные мелкие камни в желчных протоках и замазкообразные массы во внутрипеченочных протоках 12

Продолжительная стриктура дистального отдела холедоха (более 1 см) 14

Всего 74

Сочетание внутреннего и наружного дренирования осуществили 5 больным. Причиной послужил стеноз дистального отдела холедоха на фоне гнойного холангита.

Интраоперационных осложнений не было.

Ранние послеоперационные осложнения после проведения традиционных вмешательств по поводу ЖКБ, осложненной холедохолитиазом и стенозом дистального отдела холедоха, развились у 47 (17,4%) больных (табл.8).

Таблица 8. Осложнения после проведения традиционных вмешательств по поводу ЖКБ, осложненной холедохолитиазом и стенозом дистального отдела холедоха.

Вид осложнений Количество

Жидкостные образования подпеченочного пространства (абсцесс, гематома, серома, билома) 14

Перитонит 3

Внутрибрюшное кровотечение 2

Эвентерация 2

Желчеистечение по дренажу 1

Осложнения со стороны послеоперационной раны (нагноение, серома, гематома) 10

Пневмония 3

Обострение хронического бронхита 3

Ателектаз 1

Плеврит 1

Острая спаечная кишечная непроходимость 1

ТЭЛА 2

Острая сердечно-сосудистая недостаточность 4

Всего 47

Предоперационный койко-день составил 3,9±0,2 дня, послеоперационный -14,9+0,1 дня (р<0,001).

В этой группе больных выполнено 10 (5,3%) релапаротомий.

Распространенный гнойный перитонит послужил причиной релапаротомий у 3 больных. В 2 случаях развилась полная эвентерация внутренних органов. У 3 пациентов причиной релапаротомии явились подпеченочные абсцессы. У 1 больного - обширная подпеченочная гематома, протекавшая с выраженным болевым синдромом и температурной реакцией. Двоим пациентам повторные вмешательства проведены по поводу внутрибрюшного кровотечения. Источником у одного явилось кровотечение из культи пузырной артерии, у другого - кровотечение из контраппертурной раны в месте стояния дренажной

трубки. У 1 больного развилась острая спаечная кишечная непроходимость, потребовавшая рассечения спаек.

Умерло 6 пациентов, послеоперационная летальность составила 3,19%.

Причиной смерти явилась острая сердечно-сосудистая недостаточность у 4 пациентов на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы - ишемической болезни сердца, гипертонической болезни. От тромбоэмболии легочной артерии умерло 2 больных.

Лапароскопические операции

Попытка лапароскопического лечения ЖКБ, осложненной холедохолитиазом и стриктурой дистального отдела холедоха, предпринята у 71 человека. Эндохирургическое вмешательство было эффективным у 68 больных. В основном это больные с механической желтухой в анамнезе или купирующейся механической желтухой под воздействием консервативной терапией. По экстренным показаниям из них поступил 31 (46,1%) пациент, в плановом порядке - 37 (53,9%). Всем больным, поступившим по экстренным показаниям, проведены отсроченные вмешательства.

Таблица 9 - Структура операций, выполненных эндохирургическим способом

Вид оперативных вмешательств Количество больных

ЛХЭ + наружное дренирование холедоха 24

ЛХЭ + холедохолитотомия + наружное дренирование холедоха 24

ЛХЭ + холедохотомия, ревизия холедоха + наружное дренирование холедоха 2

ЛХЭ + ХДА 11

ЛХЭ + наружное дренирование холедоха + экстракорпоральная ультразвуковая холедохолитотрипсия 5

ЛХЛТ + наружное дренирование холедоха 1

ЭПСТ 1

Всего 68

Механическая желтуха осложняла течение заболевания у 32 (47,6%) человек. При этом уровень билирубина колебался от 25,5 до 293,1 мкмоль/л (прямая фракция составляла от 11 до 197). Патология холедоха сочеталась с ОКХ у 30 (44,6%) больных, резидуальный холедохолитиаз был у 2 (2,9%) поступивших пациентов. У 14 поступивших пациентов была клиника острого билиарного панкреатита с явлениями механической желтухи. Лечение начиналось с проведения консервативной терапии. В последующем больные были оперированы.

У 24 больных четких дооперационных данных за патологию холедоха при проведении УЗИ и ФГДС с осмотром БСДК не получено. Диаметр холедоха, по данным УЗИ, колебался от 5 мм до 1,0 см. Всем им проведена интраоперационная холангиография: 23 пациентам через культю пузырного протока, у 1 со склерозированным пузырным протоком холедох дренирован по Вишневскому. Конкрементов и другой патологии гепатохоледоха при обследовании не выявлено. Операция закончена ЛХЭ с оставлением дренажа в холедохе для профилактики обострения панкреатита. Из послеоперационных осложнений отмечали в одном случае обрыв билиарного дренажа. Обрыв трубки произошел «на протяжении», что потребовало релапароскопии и выведения дренажа наружу. Учитывая, что при таком объеме операции не проводилась холедохотомия, тренировка дренажа начиналась на 3-й сутки с последующим его удалением на 4 - 5-е сутки. Средний предоперационный койко-день составил 4,1±0,2 дня, послеоперационный - 9,2±0,1 дня (р<0,001). Длительность операции - от 35 мин до 1ч 50 мин, в среднем -1ч 05 мин.

У 5 больных во время проведения лапароскопической интраоперационной холангиографии были выявлены конкременты холедоха при диаметре его не более 5-6 мм. В связи с этим, во избежание образования в послеоперационном периоде рубцовой стриктуры, холедохотомия не проводилась. Этой группе больных проведена ЛХЭ с наружным дренированием холедоха по Холстеду - Пиковскому. В последующем им

проведены сеансы ультразвуковой экстракорпоральной дистанционной литотрипсии. Дробление проводили аппаратом «Litostar» фирмы «Siemens». Применялась ударно-волновая энергия силой в 2-4 ES 1500-3000 импульсов на первое дробление и 1000 импульсов на последующие дробления. Наведение ударного фокуса на камень осуществлялось с помощью ультразвукового метода. Двум больным потребовался один сеанс дробления, 2 - два сеанса, 1 больной - три сеанса дробления. Повторные сеансы дробления проводились через сутки.

У 4 больных с единичным конкрементом холедоха отмечен хороший эффект от лечения. У одной больной с множественным холедохолитиазом качественного дробления и адекватного отхождения фрагментов камней в двенадцатиперстную кишку добиться не удалось. Этой больной в последующем произведена лапаротомия, холедохолитотомия, наружное дренирование ОЖП. Этот случай отнесен к осложнениям методики, и в последующем при множественном холедохолитиазе литотрипсия не применялась. Предоперационный койко-день при этой методике составил - 4,3 дня, послеоперационный - 11,2 дня.

У 26 больных при лапароскопической интраоперационной холангиографии были выявлены конкременты гепатохоледоха. Диаметр ОЖП составил 0,6- 1,5 см. У 2 больных проведенная холедохотомия камней в ОЖП не выявила. В этих случаях холедохотомическое отверстие было ушито, дренаж в гепатохоледохе оставлен, произведена ЛХЭ. В 24 случаях камни холедоха были подтверждены. У всех больных выявлены единичные конкременты диаметром 0,5-1,5 см в диаметре. Проходимость дистального отдела ОЖП была хорошая, что подтверждалось холангиографией. Им были проведены ЛХЭ с холедохолитотомией, наружное дренирование холедоха через культю пузырного протока. Контроль качества санации гепатохоледоха осуществляли фибробронхоскопом фирмы «Olympas BF-TE 2» в дистальном и проксимальном направлении. Средний предоперационный койко-день при этой методике составил 2,7+0,2 дня, послеоперационный - 10,1±0.1 дня (р<0,001).

Длительность операций составила от 1 ч 25 мин. до 2 ч 05 мин. В среднем -1ч 35 мин.

Интраоперационных осложнений у этой группы больных не было. В послеоперационном периоде у 2 больных диагностированы гематомы подпеченочного пространства, у 1 больной развился послеоперационный острый панкреатит, который потребовал релапароскопии, санирования, дренирования брюшной полости и сальниковой сумки. В 1 случае произошел обрыв билиарного дренажа во время его удаления, что также потребовало релапароскопии.

При выполнении холедохолитотомии у 2 больных не удалось эвакуировать конкременты из дистального отдела ОЖП. В связи с этим принято решение о конверсии.

При множественном холедохолитиазе и его расширении более 1,5 см, продолжительном стенозе дистального отдела холедоха (более 1 см), а также при расположении БСДК в дивертикуле двенадцатиперстной кишки производили формирование ХДА.

Показаниями к наложению ХДА являлись - множественный холедохолитиаз с «замазкообразной» желчью и расширением гепатикохоледоха более 1,5 см у 7 больных (количество удаленных конкрементов колебалось от 2 до 8). У 4 больных показанием к наложению билиодигестивного анастомоза являлась продолжительная стриктура дистального отдела холедоха (более 1 см), у 2 из них БСДК открывался в дно дивертикула 12 перстной кишки.

Холедоходуоденоанастомоз накладывали однорядным швом. У 7 больных производили наложение дополнительных 4-5 узловых швов на переднюю стенку анастомоза. Однако в 1 случае это не спасло от несостоятельности анастомоза. Возникшее осложнение потребовало проведения лапаротомии.

В 4 случаях мы проводили двойное дренирование - наружно-внутреннее. Это позволило осуществить декомпрессию линии анастомоза, его защиту и отказаться от наложения укрепляющих узловых швов на переднюю стенку. Кроме того, это позволило сократить время операции, проводить контроль

герметичности линии анастомоза введением физраствора через наружный дренаж. Тренировку наружного дренажа начинали на 3-4-е сутки в зависимости от состояния больного и технических особенностей операции. Удаление дренажа проводили также в зависимости от состояния больного. Длительность операций при этой методике составила от 2 ч 20 мин до 3 ч 30 мин. Предоперационный средний койко-день составил 2,1 дня, послеоперационный - 9,5 дня.

Кроме несостоятельности швов анастомоза среди осложнений при этой методике имело место желудочно-кишечное кровотечение в послеоперационном периоде, которое было купировано консервативными методами. В 1 случае пришлось произвести конверсию из-за поломки иглодержателя.

В 2 случаях были больные с резидуальным холедохолитиазом после ранее выполненных ЛХЭ. Одной больной была произведена лапароскопическая холедохолитотомия, наружное дренирование холедоха по Вишневскому. Предоперационный койко-день составил 6 дней, послеоперационный - 11.

Во втором случае больной с вклиненным камнем БСДК выполнена ЭПСТ. Предоперационный койко-день составил 3 дня, послеоперационный - 13.

Возникшие осложнения во время выполнения эндохирургических операций отражены в табл. 10.

Таблица 10 - Структура осложнений после выполнения эндохирургических вмешательств с осложненной ЖКБ

Вид осложнений Количество больных

Несостоятельность ХДА с развитием перитонита 1

Обрыв билиарного дренажа 2

Подпеченочная гематома 2

Желудочно-кишечное кровотечение 1

Послеоперационный острый панкреатит 1

Всего 7

Процент послеоперационных осложнений в группе больных составил 10,6. Летальных исходов не было.

Накопленный нами опыт лечения ЖКБ, осложненной холедохолитиазом и стенозом дистального отдела холедоха, с применением лапароскопического способа позволил предложить алгоритм действий при этой патологии.

Больные в предоперационном периоде были разделены на три группы.

Первая группа - это больные, у которых не выявлено до операции по данным УЗИ камней в ОЖП, но в анамнезе были эпизоды механической желтухи. Во время операции им выполнялась холангиография. При отсутствии патологии ОЖП выполнялись ЛХЭ и наружное дренирование холедоха. При выявлении стеноза дистального отдела ОЖП выполнялись ЛХЭ, лапароскопическая холедоходуоденостомия и наружное дренирование ОЖП.

Вторая группа - это больные, у которых на дооперационном этапе были выявлены камни в ОЖП. После выполнения интраоперационной лапароскопической холангиографии они делились на три подгруппы в зависимости от ширины ОЖП:

- при ширине холедоха 5-6 мм выполнялись ЛХЭ, наружное дренирование ОЖП через культю пузырного протока с последующими сеансами ультразвуковой дистанционной литотрипсии;

- при ширине ОЖП от 5-6 до 15 мм и хорошей проходимости дистального отдела холедоха выполнялись ЛХЭ, холедохолитотомия и наружное дренирование ОЖП;

- при ширине ОЖП более 15 мм, множественном холедохолитиазе или продолжительном стенозе дистального отдела холедоха выполнялись ЛХЭ, лапароскопическая холедоходуоденостомия и наружное дренирование ОЖП через культю пузырного протока.

Третья группа - это больные с резидуальным холедохолитиазом. При хорошей проходимости ОЖП, по данным интраоперационной холангиографии, им выполнялись лапароскопическая холедохолитотомия и наружное дренирование ОЖП. При вклиненном камне БСДК проводили ЭПСТ.

Итак, проведенные нами исследования позволяют утверждать, что лапароскопический метод лечения холедохолитиаза и стеноза дистального отдела холедоха может быть альтернативным традиционному хирургическому методу. Для этого должны соблюдаться определенные правила и последовательность действий, выполняемых как на дооперационном этапе, так и во время проведения оперативного пособия.

ВЫВОДЫ

1. Лапароскопическая холецистэктомия является основным методом лечения при ОКХ, ее удается выполнить у 98,9% больных. Частота осложнений после нее почти в 3 раза меньше, чем после традиционной ХЭ (7,8 и 20,8% соответственно) (р<0,001), а летальность ниже более чем в 10 раз (0,3 и 3,7%). Срок пребывания больных в стационаре снижается с 17,7±0,3 до 8,7± ОДсут (р<0,02). Абсолютным противопоказанием к ЛХЭ является рапространенный гнойный перитонит, относительным - плотный околопузырный инфильтрат.

2. Лапароскопические методики лечения ЖКБ, осложненной холедохолитиазом и стенозом дистального отдела холедоха, являются методом выбора наряду с традиционными методами лечения. Положительные результаты лечения при них отмечаются у 90,7% больных, частота осложнений составляет 10,6%, а летальность - 0%. При традиционных методиках эти показатели соответственно 17,4 и 3,19%. Послеоперационное время пребывания в стационаре сокращается с 14,9±0,1 до 10,2 ±0,2 дня (р<0,001).

3. Лапароскопическая холедохолитотомия показана при единичных конкрементах и хорошей проходимости дистального отдела холедоха и эффективна в 92,8% случаев. Холедоходуоденостомия выполняется при нарушениях проходимости дистального отдела холедоха, множественном холедохолитиазе и расширении его более 1,5 см. Формирование ХДА, так же

как и холедохолитотомию, необходимо сочетать с наружным дренированием холедоха через культю пузырного протока. Противопоказанием к лапароскопичеким вмешательствам на ОЖП являются ширина холедоха менее 5 мм, а также вклиненный камень дистального отдела холедоха.

4. Экстракорпоральная ультразвуковая дистанционная литотрипсия показана для лечения резидуального холедохолитиаза в раннем послеоперационном периоде, при выполнении ЛХЭ, у больных с единичными камнями в узком ОЖП. Операция, при этом, должна завершиться обязательным дренированием холедоха через культю пузырного протока.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При деструктивных формах острого холецистита ЛХЭ необходимо обязательно завершать дренированием подпеченочного пространства, которое обеспечивает раннюю диагностику осложнений и выбор рациональной тактики их лечения.

2. Интраоперационную лапароскопическую холангиографию всегда необходимо выполнять при подозрении на холедохолитиаз и стриктуру дистального отдела холедоха.

3. При выполнении лапароскопической холедохолитотомии необходимо соблюдать ряд правил: операцию проводить из 5 точек, использовать скошенную 30-градусную оптику, для извлечения подвижных камней использовать зажим-ротикулятор, камни дистального отдела холедоха удалять с помощью зонда Фогарти и корзины Дормиа, малоподвижные камни дистального отдела ОЖП вымывать напряженной струей жидкости, подаваемой через катетер. При технической невозможности удаления конкрементов лапароскопическим способом использовать минилапаротомию правым подреберным доступом.

4. Для профилактики резидуального холедохолитиаза после проведенной холедохолитотомии следует выполнять холедохоскопию.

5. Для профилактики несостоятельности швов после лапароскопической холедохолитотомии и холедоходуоденостомии необходимо применять наружное дренирование холедоха через культю пузырного протока.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хирургическое лечение холедохолитиаза//Новое, прогрессивное в практику здравоохранения: Тез. XXIV науч.-практ. конф. врачей Ульяновской обл. - Ульяновск, 1989. - С.400 (соавт.: B.C. Морозов, В.К. Земсков, Л.Г. Падишина, А.И. Набегаев).

2. Повторные операции на желчных путях // Новое, прогрессивное в практику здравоохранения: Тез. XXVIII науч.-практ. конф. врачей Ульяновской обл. - Ульяновск, 1993. - С. 281 (соавт.: М.М. Кильдюшов, В. С. Морозов, Л.Г. Падишина, П.Н. Ванюшин, И.В. Тихонов).

3. Опыт лечения желчнокаменной болезни лапароскопическим методом в Ульяновской области // Новые технологии в хирургии: Межд. симп. - Уфа, 1994. - С. 54 (соавт.: B.C. Морозов, И.Г. Егоров, С.П, Раков).

4. Первый опыт лапароскопической холецистэктомии в Ульяновской области // Новое, прогрессивное в практику здравоохранения: Тез. XXIX науч. - практ. конф. врачей Ульяновской области. - 1994. - С. 193 (соавт.: В. С. Морозов, И.В. Тихонов, И.Г. Егоров, Г.В. Гельцер).

5. Острый холецистит у лиц пожилого и старческого возраста// Межд. конф. по вопр. мед. обслуж. лиц пожил, и старч. возр. - Ульяновск. 1997. - С. 74 (соавт.: Л.Г. Падишина, В.С, Морозов, А.И, Набегаев, И.В. Тихонов).

6. Симультанные лапароскопические операции у больных с желчнокаменной болезнью // Вопросы практической и теоретической медицины: Тез. XXXIV науч.-практ. конф. врачей Ульяновской обл. -Ульяновск,1999. - С. 539 (соавт.: С.П. Раков, А.Г. Ермошин, B.C. Морозов, Г.Р. Пигина).

7. Новые технологии в лечении осложненных форм желчнокаменной болезни // Новые технологии в лечении желчнокаменной болезни, диагностика и показания к хирургическому лечению аневризм брюшной аорты: Всерос. науч.-практ. конф. хир. - Пятигорск, 2003. - С. 179 (соавт.: В. С Морозов, П.Н. Ванюшин, E.H. Валыка).

8. Опыт лечения механической желтухи//Профилактика - основа современного здравоохранения: Матер. XXXVIII межрег. науч.-практ. конф. врачей. - Ульяновск, 2003. - С. 221 (соавт.: B.C. Морозов, П.Н. Ванюшин, И.К. Полканов).

9. Опыт лечения эндохирургическим методом осложненных форм желчнокаменной болезни // Профилактика - основа современного здравоохранения: Матер. XXXVIII межрег. науч.-практ. конф. врачей. -Ульяновск, 2003. - С. 166 (соавт.: B.C. Морозов, П.Н. Ванюшин, К.Ю. Григорьев).

10. Эндохирургическое лечение осложненной желчнокаменной болезни // Актуальные вопросы здоровья и сферы обитания современного человека: Матер. 2-й Всерос. конф. - Ульяновск, 2005. - С. 78 -79 (соавт.: B.C. Морозов, П.Н. Ванюшин, E.H. Валыка).

11. Миниинвазивные методы лечения желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом и стенозом дистального отдела холедоха // Воен. - мед. журн. - 2008. - № 9. - С. 65 (соавт.: С.Н. Переходов).

12. Результаты и осложнения лапароскопических операций при холедохолитиазе и стриктуре дистального отдела общего желчного протока // Инфекции в хирургии. - 2008. - №2. - С. 48 - 50. (соавт.: С.Н. Переходов).

Актуальность проблемы.

Желчнокаменной болезнью страдает каждый десятый житель планеты. Примерно четверть населения старше 60 лет и треть населения старше 70 лет имеет желчные камни (Ермаков Е. А., 2003). Наблюдается тенденция к увеличению этого показателя каждое десятилетие примерно в два раза. Увеличивается также количество осложненных форм. Среди осложнений чаще встречаются острый холецистит, холангиолитиаз и стеноз дистального отдела общего желчного протока. Холангиолитиаз, как осложнение, встречается наиболее часто - у 8,1-26,8% больных с желчнокаменной болезнью, а в группе больных старше 60 лет его частота достигает 28,1% (Гальперин Э. И. и соавт., 1988; Шалимов А. А. и соавт., 1999; Ермаков Е. А. и соавт., 2003). По данным А. Е. Борисова (2003) частота камней желчных протоков еще выше и достигает 7-46%. Стеноз терминального отдела общего желчного протока встречается у 3-40% больных с холедохолитиазом (Гальперин Э. И.и соавт., 1988; Шалимов А. А. и соавт., Ермаков и соав.,2003). Резидуальный холедохолитиаз встречается в 0,5-20% наблюдений (Балалыкин А. С., 1996; Майстренко Н. А. и соавт., 2000).

Соответственно увеличению частоты желчнокаменной болезни с холедохолитиазом и стриктурой дистального отдела холедоха растет число оперативных вмешательств, в том числе с использованием новых технологий.

Холедохолитиаз и стеноз дистального отдела общего желчного протока в 67,9% сопровождаются механической желтухой и являются тяжелым осложнением желчнокаменной болезни, при которых возможны повторные вмешательства и высокая послеоперационная летальность (Прядко А.С., 1999; Pascricha P. J., Kalloo А. N.,1996).

Хирургические методы лечения больных с осложненными формами желчнокаменной болезни с каждым годом совершенствуются, дополняются новыми способами оперативного и неоперативного устранения патологии желчевыводящих путей. Применение эндоскопической папиллосфинктеротомии, чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков, эндохирургических методик позволило расширить тактические подходы в лечении этой сложной группы больных.

Лапароскопическая холецистэктомия является в настоящее время «золотым стандартом» в лечении желчнокаменной болезни, в том числе при остром калькулезном холецистите. Кроме того, в лечении осложненных форм нашли применение миниинвазивные методы, позволяющие добиться хорошего результата при минимальной травме. Лапаротомный подход уходит в прошлое, оставаясь операцией резерва. На современном уровне развития хирургической науки существуют два основных способа эндохирургического лечения данной патологии - двухэтапный, включающий эндоскопическую папиллосфинктеротомию до или после лапароскопической холецистэктомии и одноэтапный в объеме лапароскопической холецистэктомии в сочетании с вмешательством на общем желчном протоке (удаление камней через культю пузырного протока или путем холедохолитотомии, применение экстракорпорального дистанционного дробления камней).

Лечение осложненных форм желчнокаменной болезни на современном этапе развития хирургии многовариантно. У каждого способа устранения патологии общего желчного протока имеются как достоинства, так и недостатки, поэтому требуются рациональные тактические подходы и технические приемы как оперативного, так и неоперативного устранения патологии холедоха.

Цель исследования.

Улучшение результатов лечения осложненных форм желчнокаменной болезни путем разработки алгоритма хирургической тактики на основании сравнительной оценки различных методов лечения больных.

Задачи исследования.

1. Оценить непосредственные и ближайшие результаты лапароскопических и традиционных вмешательств у больных с осложненной желчнокаменной болезнью.

2. Выявить эффективность лапароскопических операций в лечении холедохолитиаза и стеноза дистального отдела общего желчного протока, при не возможности эндоскопических вмешательств на большом сосочке двенадцатиперстной кишки.

3. Разработать алгоритм эндохирургического метода лечения желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом и стриктурой дистального отдела холедоха.

Научная новизна.

Изучены ранние результаты лечения больных с осложненными формами желчнокаменной болезни, оперированных традиционным и лапароскопическим способом и проведен сравнительный анализ интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений после выполнения каждой из методик.

Разработаны показания к применению лапароскопического холедоходуоденоанастомоза в хирургической практике и усовершенствована техника его формирования.

Определено место и значение экстракорпоральной ультразвуковой холангиолитотрипсии как второго этапа лечения осложненных форм желчнокаменной болезни, изучены показания и противопоказания к его применению.

Разработан алгоритм эндохирургического метода лечения желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом и стриктурой дистального отдела холедоха, при не возможности эндоскопических вмешательств на большом сосочке двенадцатиперстной кишки.

Научно-практическая значимость.

Доказана эффективность лапароскопической холедохолитотомии с наружным дренированием общего желчного протока или формированием лапароскопического холедоходуоденоанастомоза. Определены показания и противопоказания к данным методам лапароскопического лечения.

Показаны эффективность данных методик, отмечено снижение количества ранних послеоперационных осложнений по сравнению с традиционными методами хирургического лечения.

Доказана необходимость сочетания наружного дренирования общего желчного протока при формировании лапароскопического холедоходуоденоанастомоза.

Показана возможность проведения экстракорпоральной ультразвуковой холангиолитотрипсии, которая при неудаче лапароскопических или эндоскопических методов расширит возможности лечения и предотвратит возможные послеоперационные осложнения.

На основании разработанного алгоритма определена индивидуальная тактика лечения больных с осложненными формами желчнокаменной болезни, при не возможности эндоскопических вмешательств на большом сосочке двенадцатиперстной кишки, что позволило сократить количество послеоперационных осложнений.

Положения, выносимые на защиту.

1. Лапароскопические вмешательства на общем желчном протоке являются альтернативой традиционным хирургическим операциям при желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом и стриктурой дистального отдела холедоха.

2. Лапароскопические холедохолитотомия и холедоходуоденостомия являются эффективными методами лечения холедохолитиаза и стриктур дистального отдела холедоха. Эти вмешательства сопровождаются меньшим количеством осложнений по сравнению с традиционными хирургическими операциями.

3. Выбор метода лапароскопического лечения осложненной желчнокаменной болезни должен быть строго индивидуальным и определяться размером, количеством камней и их локализацией, диаметром общего желчного протока, наличием заболеваний дистального отдела холедоха.

Внедрение в практику.

Разработанные принципы лечения осложненных форм желчнокаменной болезни внедрены в клиническую практику и применяются в отделениях общей хирургии Ульяновской областной клинической больницы, центральной клинической городской больницы, центральной клинической медико-санитарной части.

Результаты исследований используются в педагогическом процессе на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета Ульяновского государственного университета.

Апробация работы.

Основные положения диссертации опубликованы и доложены на ежегодной Поволжской научно-практической конференции врачей Российской Федерации, Ульяновск, май 2003г., на Всероссийской научно-практической конференции хирургов, Пятигорск, май 2003 г., на совместном обществе хирургов Самарской, Пензенской, Ульяновской областей, Пенза, октябрь 2004г., опубликованы в журнале «Актуальные вопросы здоровья и сферы обитания современного человека» и доложены на 2 Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 5-летию образования медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры, Ульяновск, май 2005г., опубликованы в «Военно-медицинском журнале», Москва, №9, 2008 г. и в журнале «Инфекции в хирургии», Москва, №2, 2008 г.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 139 страницах, иллюстрирована 25 рисунками, 5 диаграммами и 18 таблицами.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, состоящего из 115 отечественных и 93 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ.

1. Лапароскопическая холецистэктомия является основным методом лечения при остром калькулезном холецистите, ее удается выполнить у 98,9% больных. Частота осложнений после нее почти в три раза меньше, чем после традиционной холецистэктомии (7,8% и 20,8% соответственно), а летальность ниже более чем в 10 раз (0,3% и 3,7%). Срок пребывания больных в стационаре снижается с 17,7±0,3 до 8,7±0,1 суток (р<0,02). Абсолютным противопоказанием к лапароскпической холецистэктомии является распространенный гнойный перитонит, относительным — плотный околопузырный инфильтрат.

2. Лапароскопические методики лечения желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом и стенозом дистального отдела холедоха, являются методом выбора наряду с традиционными методами лечения. Положительные результаты лечения при них отмечаются у 90,7 % больных, частота осложнений составляет 10,6%, а летальность 0%. При традиционных методиках эти показатели соответственно 17,4% и 3,19%. Время пребывания в стационаре сокращается с 14,9±0,1 до 10,2±0,2 дней (р<0,001).

3. Лапароскопическая холедохолитотомия показана при единичных конкрементах и хорошей проходимости дистального отдела холедоха и эффективна в 92,8% случаев. Холедоходуоденостомия выполняется при нарушениях проходимости дистального отдела холедоха, множественном холедохолитиазе и расширении его более 1,5 см. Формирование холедоходуоденоанастомоза, так же как и холедохолитотомию, необходимо сочетать с наружным дренированием холедоха через культю пузырного протока. Противопоказанием к лапароскопичеким вмешательствам на общем желчном протоке являются ширина холедоха менее 5 мм, а также вклиненный камень дистального отдела холедоха.

4. Экстракорпоральная ультразвуковая дистанционная литотрипсия показана для лечения резидуального холедохолитиаза в раннем послеоперационном периоде, при выполнении лапароскопической холецистэктомии, у больных с единичными камнями в узком общем желчном протоке. Операция, при этом, должна завершиться обязательным дренированием холедоха через культю пузырного протока.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При деструктивных формах острого холецистита лапароскопическую холецистэктомию необходимо обязательно завершать дренированием подпеченочного пространства, которое обеспечивает раннюю диагностику осложнений и выбор рациональной тактики их лечения.

2. Интраоперационную лапароскопическую холангиографию всегда необходимо выполнять при подозрении на холедохолитиаз и стриктуру дистального отдела холедоха.

3. При выполнении лапароскопической холедохолитотомии нужно соблюдать ряд правил: операцию проводить из 5-ти точек, использовать скошенную 30 градусную оптику, для извлечения подвижных камней использовать зажим-ротикулятор, камни дистального отдела холедоха удалять с помощью зонда Фогарти и корзины Дормиа, малоподвижные камни дистального отдела общего желчного протока вымывать напряженной струей жидкости, подаваемой через катетер. При технической невозможности удаления конкрементов лапароскопическим способом использовать минилапаротомию правым подреберным доступом.

4. Для профилактики резидуального холедохолитиаза после проведенной холедохолитотомии следует выполнять холедохоскопию.

5. Для профилактики несостоятельности швов после лапароскопической холедохолитотомии и холедоходуоденостомии необходимо применять наружное дренирование холедоха через культю пузырного протока.