Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая тактика при осложнённых формах желчнокаменной болезни

ии347803Б

На правах рукописи

ЯКУБУ АБДУЛКАДИРА

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСЛОЖНЁННЫХ ФОРМАХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.27- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-ООН! ?лпд

Ростов-на-Дону 2009

003478836

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Чернов Виктор Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Таранов Иван Ильич

доктор медицинских наук, профессор Хитарьян Александр Георгиевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение вышего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 30.10.2009 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.04 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г.Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан 29.09. 2009 года.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Чумбуридзе И.В.

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Проблема профилактики, диагностики и лечения желчнокаменной болезни является актуальной в современной хирургии в связи с увеличением её распространенности и наличием осложнений, порой угрожающих жизни и приводящих к инвали-дизации [Н.А.Майстренко и соавт., 2000; А.С.Ермолов и соавт., 2002; В.И.Мисник и соавт., 2001; А.С.Ермолов и соавт., 2004; Ю.Л.Шевченко и соавт., 2005; А.С.Балалыкин и соавт., 2009; Е.Н.Деговцов, и соавт., 2009; E.G.Robert et al, 2000].

Не уменьшается количество осложненных форм желчнокаменной болезни (ЖКБ), частота которых достигает 15-38% [Ю.М. Дедерер и соавт., 1986; B.C. Савельев, и соавт., 1995; В.Н.Егиев, 2000; Р.Н.Комаров и соавт., 2003; М.А.Кузнецов и соавт., 2003; А.Е.Борисов и соавт., 2002; E.G.Robert et al, 2000; H.Charfare et al, 2003]. Летальность no данным различных авторов [А.А.Ашрафов и соавт. 2001; А.Н.Велигоцкий и соавт. 2001; Д.Л.Пиковский, 2001; В.С.Савельев, 2005; А.А.Жидовинов, 2007; С.Г.Чуйко, 2007; Е.Н.Деговцов, и соавт., 2009] по прежнему остается высокой, достигая 1,08 - 45%.

По данным большинства исследований, от 10 до 25% населения Европы страдает желчнокаменной болезнью [В.Н.Егиев и соавт., 2000; А.А.Шалимов соавт., 2001;

A.В.Елисеенко и соавт., 2002; З.А.Лемешко, 2002; С.В.Мешков и соавт., 2002;

B.А.Шапринський и соавт., 2002; А.С.Ермолов и соавт., 2004; И.С.Мальков и соавт., 2005; E.A.Shaffer et al., 2006; O.Tantia et al 2008]. Примерно у четверти населения старше 60 лет и у трети старше 70 лет присутствуют желчные камни [А.Е.Борисов и соавт., 2002; Е.А.Ермаков и соавт., 2003; Р.Н.Комаров и соавт., 2003; М.А.Кузнецов и соавт., 2003]. Среди данной категории больных преобладают лица пожилого и старческого возраста, в большинстве случаев имеющие тяжелые сопутствующие соматические заболевания [С.А.Дадванин и соавт., 2000; В.И.Мисник и соавт., 2001; И.С.Мальков и соавт., 2005; М.В.Колыванова, 2007; S.O.Cawich et al, 2006; O.Tantia et al, 2008].

Учитывая данную ситуацию, современное развитие хирургии требует применения различных методов для лечения этой категории больных, особенно максимально щадящих и малоинвазивных [Ш.И.Каримов с соавт. 2003; М.В.Колыванова 2007; R.A.Eriskson et al, 2001; S.H.Lee etal, 2007].

Широкое внедрение в клиническую практику новых передовых технологий открывает определенные перспективы в успешном хирургическом лечении больных с патологией желчевыводящих путей [С.А.Дадванин и соавт.,2000; А.И.Шугаев, 2000; Н.А.Майстренко и соавт., 2002; Р.Н.Комаров и соавт., 2003; S.J.Mercer et al, 2004].

Малоинвазивные методы хирургического лечения, основными преимуществами которых являются снижение травматичности операции, частоты и тяжести осложнений, резкое сокращение сроков послеоперационной нетрудоспособности, стали вытеснять традиционные операции, сопровождающиеся широкой лапаротомией, в связи с её недостатками, связанными со вскрытием брюшной полости, большой операционной травмой [Я.Н.Шойхет и соавт., 2005; Р.Д.Нажипов, 2007; В.Н.Чернов и соавт., 2008; А.А.Баулин и соавт., 2009; Я.А.Епзквоп е1 а1,2001; Е.РптЬе^ег е! а1,2001; Б.-Шегсег е1 а1,2004].

Подавляющее большинство научных исследований посвящено применению новых технологий при неосложненных формах ЖКБ [В.Н.Чернов и соавт., 2008; 11.Е.1^о е! а1, 2003].

Техническая сложность манипуляций на желчных путях при лапароскопических операциях, высокая стоимость аппаратуры, расходных материалов и инструментария ограничивают применение этого метода при осложненных формах ЖКБ. При этом, в литературе имеются крайне скудные сведения о конкретных показаниях и четком алгоритме использования лапароскопической техники при хирургическом лечении больных с осложненными формами желчнокаменной болезни [Б.С.Брискин и соавт., 2005; С.И.Емельянов и соавт., 2005; Э.И.Гальперин и соавт., 2006; М.С.Магомедов и соавт., 2007; Р.Д.Нажипов, 2007; Е.О.ЯоЬеП « а1, 2000; В.Апскеаэ й а1, 2005; Е.А.ЯЬаГГег й а1, 2006; В.в^ерре е1 а1,2008]. До сих пор не выработана определенная тактика применения подобных вмешательств, четкие показания и противопоказания к их использованию [В.Н.Чернов и соавт., 2008].

Таким образом, нуждаются в конкретизации вопросы, касающиеся срочности и последовательности хирургического доступа, объема операции с использованием современных технологий, что послужило основанием для выполнения настоящей работы.

Цели и задачи работы

Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения больных с осложненными формами желчнокаменной болезни путем создания алгоритма выбора типа оперативного доступа или их сочетаний (эндоскопический, лапароскопический, минилапаротомный, открытая лапаротомия).

Поставленная цель достигается решением следующих задач:

1. Разработать алгоритм выбора тактики оперативного лечения больных с осложненными формами ЖКБ с использованием эндоскопического, лапароскопического, минилапа-ротомного доступа и широкой лапаротомии.

2. Оценить непосредственные результаты хирургического лечения больных с осложненными формами ЖКБ с использованием эндоскопии, лапароскопии, минилапаротомии и широкой лапаротомии до и после внедрения разработанного нами алгоритма.

3. Определить четкие показания к различным методам оперативного доступа, уменьшить ряд интраоперационнных и послеоперационнных осложнений путем соблюдения основных методологических принципов хирургической тактики на желчных протоках. Научная новизна: планируется впервые провести сравнительную оценку различных видов оперативных вмешательств из эндоскопического, лапароскопического, минилапаротомного, широкого лапаротомного доступов при хирургическом лечении больных с осложненными формами ЖКБ, и разработать объективные критерии выбора оперативного доступа и прици-пов выбора оперативной тактики при многоэтапных операциях.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Широкое внедрение в клиническую практику новых передовых технологий открывает определенные перспективы в хирургическом лечении больных с патологией желчевы-водящих путей. Новые хирургические технологии повышают требования к предоперационному обследованию больных с осложненными формами ЖКБ. Роль дооперационной диагностики при этом состоит не только в обосновании показаний к оперативному лечению, но и в определении наиболее эффективных и наименее травматичных оперативных методов устранения этой патологии.

2. Хирургическая тактика, основанная на малоинвазивных вмешательствах и интегральной оценке показаний к операции, её объема, методов и последовательности этапов оперативного вмешательства, позволяет проводить более щадящие оперативные вмешательства в оптимальные сроки при существенном снижении количества повторных операций, послеоперационных осложнений и летальности.

Научно - практическая значимость

На основании проанализированных историй болезней пациентов с осложненными формами ЖКБ и данных литературы, указывающих на достоинства и недостатки каждого из оперативных доступов, можно сформулировать рациональные, объективные показания к тому или иному доступу, что позволяет добиться улучшения результатов лечения у этой категории больных.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на всероссийской конференции хирургов с международным участием: Социальные аспекты хирургической помощи

населению в современной России (4-5 декабря 2008г.). - Г. Теверь., 63- ой итоговой научной конференции молодых ученых с международным участием (24 апреля 2009г.). - г. Ростов-на-Дону, 2009 SAGES Scientific Session. April 23-25, 2009. Phoenix Convention Center in Phoenix, AZ. USA. Program Abstract ID: 221461 Program Number: P476. Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ. Из них - 3 в центральной печати, - 4 в местной, 1- в международной печати. Имеются 1 публикация в печати, рекомендованной ВАК.

Внедрение результатов работы в практику

Основные положения работы внедрены в практическую работу кафедры общей хирургии РостГМУ, хирургических отделений №1 и №2, МЛПУЗ «ГБ№1 имени Н.А. Семашко» г. Ростов-на-Дону.

Результаты диссертационной работы используются в элективном лекционном курсе для студентов 3 - 6 - курсов, а также в процессе обучения врачей в интернатуре, ординатуре и аспирантуре.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы и собственный материал, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 15 рисунками. Библиография включает в себя 151 источников, в том числе 113 отечественных и 38 иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследований. В основу клинического материала, используемого в работе, взяты результаты хирургического лечения 412 пациентов, прооперированных по поводу осложненных форм ЖКБ, поступивших в хирургическое отделение МЛПУЗ «ГБ № 1 имени Н.А. Семашко» в течение пяти лет (2004-2008гг.). Больные госпитализировались как по экстренным показаниям, так и в плановом порядке. Критериями выбора было наличие осложненных форм ЖКБ, а также факт выполненной холецистэктомии одним из трех методов.

В зависимости от выбора тактики оперативного вмешательства были выделены две клинические группы. Первую (контрольную) группу составили 208 (50,5%) пациентов, которым проводилось оперативное лечение по общепринятым стандартам без использования

разработанного нами алгоритма (период 2004 - 2006гг). Выбор оперативного доступа в основном зависел от квалификации и предпочтения хирургов.

При локальных осложнениях, вызванных гипертензиией и деструкцией желчного пузыря (перивезикальный инфильтрат, эмпиема желчного пузыря), преимущество отдавалось экстренной лапароскопической холецистэктомии, как наименее травматичному способу, а при невозможности лапароскопической холецистэктомии, использовались другие способы холецистэктомии. При наличии признаков билиодигестивных свищей, распространённого перитонита, опухоли, сразу операция выполнялся открытым доступом. При осложнениях, вызванных гипертензией протоков - всем больным I группы предварительно выполнялись экстренные и срочные эндоскопические операции на протоках с последующей или предшествующей лапароскопической холецистэкгомией или мшшлапаротомной холецистэк-томией, которые при необходимости были дополнены ИОХГ, холедохолитоэксракцией, дрнированием холедоха. При неудачной попытке осуществлялись конверсии на открытую холецистэктомшо.

Во вторую (основную) группу включены 204 (49,5%) пациентов (период 2006 -2008гг), у которых показания к операции, её объем, методы и последовательность этапов оперативного вмешательства определялись дифференцировано, с учетом интегральной оценки степени операционного риска, уровня блока жёлчных ходов и видов осложнений на основании разработанного нами лечебно-диагностического алгоритма хирургической тактики при осложненных формах ЖКБ (рис.1).

У ряда больных обеих групп холецистэктомия дополнена вмешательствами на желчных протоках, такими как ЭПСТ, холедохолитотомия, холедохолитоэкстракция, дренирование холедоха, формирование билиодигестивных анастомозов и др.

Все больные обеих групп распределены и сопоставлены по полу, возрасту, видам осложнений ЖКБ, сопутствующей патологии и срокам от начала заболевания до госпитализации. Результаты распределения больных и дальнейших исследований подвергнуты статистической обработке в оболочке программных средств Excel 5.0, биостатистики и Statistics for Window IBM-совместимого компьютера. Сравнение совокупностей проводилось на уровне значимости р<0,05, то есть, вероятность напрасно отвергнуть проверяемую гипотезу не превышает в каждом случае 5%.

+

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия, МХЭ - минилапаротомная холецистэктомия, НБД - назобилиарное дренирование, ОХЭ - открытая холецистэктомия, ХЛЭ - холедохоли-тоэксракция, ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия, ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, ИОХГ-интраоперационная холангиография, ЧЧХГ - чрескожная чреспеченочная холангиография, ХДА - холедоходуоденоанастомоз, ХЕА -холедохоеюноанастомоз, ХС - холецистосгомия, ОЖП - общий желчный проток

Рис. 1 Лечебно-диагностический алгоритм хирургической тактики при осложненных формах ЖКБ

Лабораторные и биохимические методы исследования Всем больным проводилось лабораторное обследование; особое внимание уделялось уровню гемоглобина и лейкоцитов, характеру лейкоцитарной формулы, СОЭ, показателям билирубина и его фракций, АЛТ, ACT, холестерина, уровню альфа-амилазы, щелочной фос-фатазы, мочевины и креатинина. Оценивали эти показатели при поступлении, в динамике и во время выписки (табл. 1)

Таблица 1

Общеклинические методы обследования при поступлении

Метод исследования Показатель у больных

Лейкоциты, 1О'/л 8,5±0,3

СОЭ, мм/ч 12,6±0,9

Общий билирубин сыворотки крови, мкмоль/л 24,1±2,4

Прямой билирубин сыворотки крови, мкмоль/л 27,4±,0,8

Аланинаминотрансфераза, ед/л 0,7±0,08

Аспартатаминотрансфераза, ед/л 0,6±0,04

Щелочная фосфатаза, ед/л 90,5,2±6,1

Температура тела, °С 37,1±0,06

Ультразвуковое исследование

Особое значение придавалось трансабдоминалыюму УЗИ, как скрининговому методу диагностики патологии печени и желчевыводящих путей. УЗИ с помощью аппарата SSD-500 «Алока» (Япония) в режиме реального масштаба времени конвексным датчиком с частотой 3,5 мГц проводилось у всех пациентов основной и контрольной групп, как при поступлении, так и в динамике - для оценки изменений в желчном пузыре и протоках, а также перед выпиской.

Измерение размера и толщины стенки желчного пузыря при УЗИ всегда определялась степени деструктивного изменения пузыря. У всех больных средний размер желчного пузыря составлял 9,4±0,3мм х 4,6±0,2мм, а средняя толщина его стенки составляла 6,6±0,6мм. В послеоперационном периоде всем больным выполнялось контрольное УЗИ.

Эндоскопическое исследование

Из эндоскопических методов диагностики применяли: фиброгастроскопию всем пациентам аппаратом «Olympus» Gif-XQ40, дуоденоскопию аппаратом «Olumpus» JF type 1Т40, холедохоскопию у 5 больных аппаратом «Olumpus» CHF type Р20. Перед ЭРХПГ про-

водили фиброгастродуодеиоскопию, для осмотра области БСДК и исключения сопутствующих заболеваний желудка и ДПК. ЭРХПГ применялось у 218(52,9%) больных.

Интраоперационную холедохоскопию производили больным с холедохолитиазом, после холедохолитотомии, для выявления и удаления конкрементов из холедоха, санации желчных протоков.

Эндоскопическая ретроградная холаигиопанкреатография

ЭРХПГ производилась в условиях рентгеновского кабинета по стандартной методике. Использовались фибродуоденоскопы с боковой оптикой фирмы «Olympus» (Япония) и рентгеновский аппарат фирмы « Siemens» (Германия). Канюлирование выполнялось катетерами фирм «Olympus» и «Willson-Cook». В ряде случаев перед канюлированием выполнялась ЭПСТ. Использовали папиллотомы фирмы GIP (Германия) с поворотным устройством; па-пиллотомы фирмы «Willson-Cook» с коротким (5 мм) и длинным (2 см) носиком и двухпро-светный папиллотом фирмы «Olympus» (Япония).

Дополнительные методы исследования

Интраоперационную холангиографию выполняли передвижными рентгеновскими аппаратами фирм «Аргон» и «Донг». В качестве контрастного вещества применяли 25 - 30% водорастворимые йодсодержащие препараты.

В послеоперационном периоде всем больным выполняли контрольную фистулогра-фию на рентгеновском аппарате фирмы « Siemens» (Германия).

Некоторым больным выполнялась чрескожиая чреспеченочная холангиография (ЧЧХС) под УЗИ-контролем. Методика ЧЧХС заключалась в следующем. Под местной анестезией выполнялось наложение холангиостомы под УЗИ-контролем. Для выбора места доступа и определения направления пункционного канала нами использовался аппарат «LO-GIQ-100 PRO» с конвексным датчиком 3,5 мГц, устройство для дренирования полостных образований Ившина и изогнутый полиэтиленовый или полипропиленовый фиксирующийся дренаж.

Из дополнительных методов диагностики применяли так же такие инструментальные исследования, как интраоперационная фистулохолангиография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, которые выполнены только при наличии показаний. Компьютерная томография на KT Siemens Somatom AS. SP и магнитнорезонансная томография на MPT GE «Signa Infinity» IT были использованы в 4-х случаях.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Следование алгоритму выбора разных видов операций и оперативных доступов привело к существенным изменениям соотношения количества этих операций в исследуемых группах. Распределение больных по группам по виду доступов холецистэктомии представлено в табл. 2.

Таблица 2

Распределение больных по группам по виду доступов холецистэктомия

Способ оперативного доступа Количество операций в I группе Количество операций во II группе

Лапароскопический 161 (77,4%) 112(54,9%)

Минилапаротомный 28(13,5%) 90(44,1%)

Открытый 19(9,1%) 2(1,0%)

208(100%) 204(100%)

Как видно из представленной табл. 2, во II группе имеется значительное уменьшение числа операций из открытого доступа с 9,1% до 1,0%, т.е., на 8,1%, существенное снижение количества лапароскопического доступа с 77,4% до 54,9%, т. е., на 22,5%. При этом увеличилось количество операций из минидоступа с 13,5% до 44,1%, т.е., на 30,6%. Причём, данная динамика ежегодно сохраняла свою тенденцию (табл. 3).

Таблица 3

Распределение % больных по группам, виду доступов холецистэктомии и годам

Доступ 2004г 2005г 2006г 2007г

Лапароскопический 27, 8% 24,4% 22,6% 25,2%

Минилапаротомный 9,4% 17,6% 30,5% 42,4%

Открытый 50% 29,2% 12,5% 8,3%

Части больных обеих групп выполнялись дополнительные оперативные вмешательства на протоковой системе: ЭПСТ, эндоскопическая холедохолитоэкстракция, назобилиарное дренирование, холецистостомия. У II группы больных исключались многократные попытки ЭПСТ, эндоскопической холедохолитоэксракции при наличии крупных или множественных камней холедоха в пользу холедохолитоэксракции из минидоступа.

В результате, использование нашего алгоритма изменило соотношение и этих операций. В табл. 4 представлено распределение количества и видов дополнительных вмешательств на протоках по группам больных.

Распределение больных по видам дополнительных вмешательств на протоках

Виды 1-группа, п= 208 II- группа, п=204

ЭРХПГ 63(30,0%) 62(30,4%)

ЭПСТ 79(38,0%) 69(33,8%)

Назобилиарное дренирование 77(37,0%) 71(34,8%)

Эндоскопическая холедохолитоэкс-тракция 61(29,3%) 34(16,7%)

Холецистостомия 0 2 (1%)

'Количество операций больше числа больных, так как у некоторых больных было больше одной операции.

Из представленной табл. 4 видно, что во II группе произошло значительное снижение количества наиболее травматичных операций из эндоскопического доступа: ЭПСТ с 38,0% до 33,8%, т.е., на 4,2 % и эндоскопической холедохолитоэкстракции с 29,3% до 16,7% ,т. те., на 12,6%; (Р<0,05).

Общее количество всех операций у больных исследуемых групп составило: в I группе -488, во II группе - 442, то есть, количество операций во II группе уменьшилось на 9,4%.

Таким образом, применение разработанного нами алгоритма привело к значительным изменениям соотношения большинства видов операций и уменьшению количества операций.

Сравнительная оценка продолжительности вмешательств, интраоперационпых осложнений, частоты и причин конверсия при лапаротомном, минилапаротомном и лапароскопическом доступах в исследуемых группах С целью анализа влияния разработанного нами лечебно-диагностического алгоритма на результаты лечения, нами проведена сравнительная оценка таких показателей, как: длительность радикальных операций из различных доступов, частота интраоперационных осложнений, частота и причина конверсии в исследуемых группах.

Произошло особенно выраженное снижение длительности операций из лапароскопического доступа - в среднем на 13,4 мин (15,4%); Р<0,0001. При этом в I группе максимальное время малоинвазивных операций достигало при лапароскопическом доступе - 190 мин, при минидоступе- 170 мин, в то время как во II группе максимальная длительность операций оказалась существенно ниже и достигала 125 мин и 140 мин соответственно (Р<0,01).

Распределение больных исследуемых групп по видам доступа и длительности радикальных операций представлена в табл. 5.

Распределение больных исследуемых групп по видам доступа и длительности радикальных операций

Способ оперативного доступа I rpj /ппя II группа

Время операции Среднее время операции Время операции Среднее время операции

Лапароскопический 30- 190 мин 91,0±3,6мин 30-125 мин 77,6±7,4 мин.

Минилапаро-томный 40- 170 мин 85,3±14,6мин 45 - 140 мин 79,5±4,8мин*2

Открытый 60- 180 мин 121,8±11,1мин 125- 180 мин 140 мин

*2=Р < 0,01; *J=P < 0,001

Из представленной табл. 5 видно, что продолжительность операций из всех доступов у больных II группы уменьшилась.

Таблица 6

Средняя длительность вариантов операций в исследуемых группах

Вид операции Среднее время операции в I группе, мин Среднее время операций во II группе, мин

Лапароскопическая холецистэк-томия 75,5±5,7 77,6±7,4

Минилапаротомная холецистэк-томия 85,3±16,2 74,5±8,0*'

Открытая холецистэктомия 109,6±13,5 140

Открытая холецистэктомия + хо-ледохолитоэкстр акция 156±11,9 -

Минилапаротомная холецистэктомия + холедохолитоэкстракция 109,6±13,5 98,0±13,7*'

Открытая холецистэктомия + холедохолитоэкстракция 111,0±27.2 -

Минилапаротомная холецистэктомия + холедохолитоэкстракция + холедоходуоденоанастомоз 117±5,5 121

Открытая холецистэктомия +холедохолитоэкстракция +холедоходуоденоанастомоз 132±41,7

* '=Р < 0,05;

С целью выявления причин большой длительности операций из лапароскопического доступа у больных I группы в сравнении со II группой все больные исследуемых групп были распределены по длительности и вариантам операций из представленных доступов (табл. 6).

Из табл. 6 видно, что продолжительность холецистэктомии из лапароскопического доступа и минидоступа сопоставима в обеих группах и не превышает в среднем 85 мин. Среди операций из лапароскопического доступа наибольшее время занимали операции лапароскопической холецистэктомии + холедохолитоэкстракции -156±11,9 мин (Р<0,05) в среднем. Большая длительность лапароскопической холецистэктомии + холедохолитоэкстракции в I группе больных была вызвана длительностью и малой информативностью ИОХГ, выраженными техническими трудностями лапароскопической ревизии холедоха, холедохолитоэкстракции из лапароскопического доступа и в ряде случаев потребовала конверсии доступа. Таким образом, мы проследили четкую связь между сложностью операции и ее длительностью. По этой причине мы исключили лапароскопическую холецистэктомию + холедохоли-тоэкстракцию из лечебно-диагностического алгоритма, и во II группе больных она не применялась. Особых технических трудностей выполнения минилапаротомной холецистэктомии +холедохолитоэкстракции, требовавших конверсии минидоступа на открытый доступ не было. Средняя продолжительность минилапаротомной холецистэктомии + холедохолитоэкстракции оказалась меньше открытой холецистэктомии + холедохолитоэкстракции, а во II группе ещё уменьшилась на 11,6 мин в среднем (на 10,6%). Увеличение же длительности операций из минидоступа произошло в случае операции с наложением холедоходуоденоана-стомоза.

Из данной табл. 7 видно, что количество конверсий с 7 (3,4%) у 1 группы снизилось до 4 (2%) во II группе, что на 42,9% меньше (Р<0,05). Все конверсии произошли из лапароскопического доступа. Наибольшее количество конверсий из лапароскопического доступа (3) в I группе произошло по причине невозможности удаления камня холедоха. Таким образом, решающую роль на уменьшение количества конверсий во II группе, на наш взгляд, оказал отказ от выполнения лапароскопической холецистэктомии + холедохолитоэкстракции при подтверждении наличия у больного холедохолитиаза до радикальной операции. Конверсий из минидоступа не было ни в одной группе больных.

Во II группе, при подозрении на холедохолитиаз и кровотечении из ложа жёлчного пузыря во время операции, имели место 2 конверсии из лапароскопического доступа на ми-нидоступ, что оказалось в данных случаях намного выгоднее конверсий на открытый доступ.

Сравнение видов и причин конверсии в исследуемых группах представлено в табл. 7.

Таблица 7

Причины и виды конверсии у больных исследуемых групп

I группа II группа

Причины лапроскоп. досту^ лапроскоп. доступ лапроскоп. Достуц лапроскоп. доступ

открытый доступ мини-доступ открытый доступ мини-доступ

Невозможность идентификации пузырного протока и гепатикохоледо-ха в инфильтрате 1 I

Интенсивное паренхиматозное кровотечение из сосудов ложа желчного пузыря 1 1

Невозможность удаления конкрементов холедоха 3 - - 1

Выраженный разлитой перитонит 1 - 1 -

Подозрение на опухоль желчного пузыря 1 - - -

Сравнительная оценка послеоперационных осложнений, длительности пребывания в стационаре и летальности в исследуемых группах С целью анализа влияния разработанного нами алгоритма выбора оперативной тактики на результаты лечения, нами проведена сравнительная оценка таких показателей, как: частота послеоперационных осложнений, длительность пребывания в стационаре, летальность в исследуемых группах.

Из представленной ниже табл. 8 видно, что количество послеоперационных осложнений у больных II группы снизилось в 1,9 раза. Уменьшилось количество таких осложнений, как кровотечение из БДСК и острый билиарный панкреатит, которые преимущественно развивались после ЭПСТ и эндоскопической холедохолитоэкстракции. Так же сократилось количество случаев развития печеночно-почечной и сердечно-легочной недостаточности, развивавшиеся в большинстве случаев после операций из открытого доступа. А такие осложнения как: несостоятельность культи пузырного протока или холедоходуоденоанастомоза (хо-ледохоеюноанастомоза), желчеистечение, повреждение ОЖП, острый холангит, перитонит, острые язвы желудка во II группе не зарегистрированы.

Распределение послеоперационных осложнений в исследуемых группах представлено в табл. 8.

Таблица 8

Распределение послеоперационных осложнений у больных исследуемых групп по видам

операций

Осложнения I группа II группа

Подпеченочный абсцесс 1 (0,2%) 1 (0,2%)

Кровотечение из ложа желчного пузыря 2 (0,4%) 1 (0,2%)

Несостоятельность культи пузырного протока, анастомоза 2 (0,4%) 0

Истечение желчи (билома) 2 (0,4%) 0

Повреждение ОЖП 1 (0,2%) 0

Лигатурный свищ 1 (0,2%) 1 (0,2%)

Нагноение послеоперационной раны 1 (0,2%) 1 (0,2%)

Острый билиарный панкреатит 6 (1,2%) 3 (0,6%)

Острый холангит 1 (0,2%) 0

Кровотечение из БСДК 3 (0,6%) 1 (0,2%)

Острые язвы желудка с кровотечением 2 (0,4%) 0

Пневмония 1 (0,2%) 2 (0,4%)

Распространённый перитонит 1 (0,2%) 0

Печёночно-почечная недостаточность 4 (0,8%) 3 (0,4%)

Сердечно-лёгочная недостаточность 3 (0,6%) 2 (0,4%)

Всего по видам абс. (% от количества операций данного вида) 31 (6,4%) 15 (3,4%)

Использование лечебно-диагностического алгоритма позволило снизить количество послеоперационных осложнений после ЭПСТ - с 5,0 до 2,6% (на 2,4%), эндоскопической холедохолитоэкстракции - с 3,2 до 2,9% (на 0,3%), операций из лапароскопического - с 3,6 до 2,2% (на 1,4%). Только у наиболее тяжёлого контингента больных, оперированных из открытого доступа во II группе, количество послеоперационных осложнений остаётся на очень высоком уровне, превышая в 2,5 раза количество этих операций. Это связано с тем, из ОД оперированы двое наиболее тяжёлых больных II группы после конверсии доступа. В целом, количество послеоперационных осложнений во II группе снизилось в 2 раза.

Исследованы общее время пребывания в стационаре, длительность пред- и послеоперационного периодов у больных обеих групп (табл. 9).

Таблица 9

Время пребывания в стационаре, длительность пред- и послеоперационного периодов у

больных обеих групп

Показатели Средний койко-день в I группе Средний койко-день во II группе Р

Время пребывания в стационаре 13,5±0,9 дней 11,6±0,5 дней 0,665

Койко-день до операции 3,7±0,5 дней 3,4±0,7 дней 0,373

Койко-день после операции 9,8±0,8 дней 8,2±0,8 дней 0,528

Из представленной табл. 9 видно, что время пребывания в стационаре больных II группы уменьшилось почти на 2 койко-дня (на 18,5%; Р =0,665), причем данное снижение произошло в меньшей степени за счет сокращения сроков предоперационного периода (в среднем на 0,3 койко-дня, т.е. на 8,1%; Р = 0,373), а в большей - за счет сокращения послеоперационного периода (на 1,6 койко-дня в среднем, т.е. на 16,3 %; Р = 0,373). Наибольшая длительность пребывания в стационаре отмечена у больных обеих групп с многоэтапными операциями и операциями из открытого доступа. При этом время пребывания в стационаре у больных с многоэтапными операциями, завершёнными минидоступом, уменьшилось в среднем на 3 койко-дня (16,4%) за счет исключения попыток эндоскопической холедохолитоэкс-тракции в пользу минилапаротомной холецистэктомии + холедохолитоэкстракции одним этапом. Время пребывания больных с одноэтапными лапароскопической холецистэктомией и минилапаротомной холецистэктомией в обеих группах сопоставимо и в динамике практически не изменилось. Сокращение времени пребывания больных во II группе так же связано с отсутствием операций лапароскопической холецистэктомии + холедохолитоэкстракции и конверсий на открытую холецистэктомию, которые в I группе больных обеспечили длительное время пребывания в стационаре: 19,6±2,3 и 20,4±3,6 койко-дней в среднем соответственно (табл. 9).

Анализ причин послеоперационной летальности показал, что большинство умерших больных в исследуемых группах были пожилого и старческого возраста оперированы по экстренным и срочным показаниям в связи с тяжелыми осложнениями ЖКБ.

Распределение умерших больных исследуемых групп

Возраст I группа абс. (%) II группа абс. (%)

Молодой (до 40 лет) 0 0

Зрелый (41-60 лет) 1 (1,1%) 0

Пожилой (61-75 лет) 3(5,8%) 2(4,0%)

Старческий (76-90 лет) 1(3,2%) 1(4,0%)

Общая летальность в группе 5 (2,4%) 3(1,5%)

У 4 (50%) больных причины смерти были непосредственно связаны с основным заболеванием и явились следствием продолжающегося патологического процесса или специфических осложнений, развившихся во время или после операций на фоне тяжёлой сопутствующей патологии. У 4 (50%) больных причины смерти непосредственно связаны с прогрес-сированием после операции тяжёлой сопутствующей патологии. При этом, у 3-х больных I группы травматичность и длительность (125-180 мин) операций из открытого доступа, на наш взгляд, сыграли важную роль в прогрессировании сопутствующей патологии в раннем послеоперационном периоде. Следовательно, летальность в исследуемых группах, связана с прогрессированием основной патологии у больных пожилого и старческого возраста на фоне тяжёлой сопутствующей патологии, тяжестью операций и послеоперационных осложнений и находится на достаточно низком уровне (до 2,4%) в сравнении с литературными данными. А применение во II группе больных разработанного нами лечебно-диагностического алгоритма позволило снизить летальность — с 2,4 до 1,5% (на 0,9%).

Таким образом, в ходе проведения сравнительной оценки различных показателей лечения двух исследуемых групп больных с осложнёнными формами ЖКБ произошло уменьшение числа наиболее травматичных операций из открытого доступа - с 9,1 до 1,0% (на 8,1%), количества операций из лапароскопического доступа - с 77,4 до 54,9%( на 22,5%), количества наиболее травматичных операций из эндоскопического доступа (ЭПСТ - с 38,0 до 33,8% ( на 4,2%) и эндоскопическая холедохолитоэкстракция - от 29,3 до 16,7%(на 12,6%), общего количества операций - с 488 до 442 (на 9,4%), длительности операций из лапароскопического доступа - в среднем на 13,4 мин (15,4%), количества конверсии с 3,4% до 2%, среднее время пребывания в стационаре почти на 2 койко-дня, количества послеоперационных осложнений в 2 раза (после ЭПСТ на 2,4%, эндоскопической холедохолитоэкс-тракции - на 0,3 %, операций из лапароскопического доступа - на 0,6%, из минидоступа - на 1,4%,), послеоперационная летальность больных с 2,4% до 1,5% (Р<0,05).

Выводы

1. Разработанный нами алгоритм выбора тактики оперативного лечения больных с осложнёнными формами ЖКБ, основан на объективных критериях степени операционного риска, технических особенностях мапоинвазивных операций из различных доступов при различных осложнениях ЖКБ, исключает субъективный подход в выборе оперативной тактики и позволяет дифференцированно определять способы операций и их последовательность до полного выздоровления больного.

2. Использование разработанного нами алгоритма выбора тактики хирургического лечения больных с осложненными формами ЖКБ позволяет сократить количество операций и их длительность, уменьшить их сложность и травматичность, частоту интра- и послеоперационных осложнений в 2 раза, частоту конверсии на 1,4% уменьшить длительность пребывания больных в стационаре на 14%, послеоперационную летальность на 1,5%.

3. Проведенный нами клинический анализ доказал высокую эффективность операций из минидоступа на ОЖП (даже в случаях конверсии из лапароскопического доступа в минидоступ), что позволяет в ряде случаев сократить или даже исключить эндоскопические операции на ОЖП, сопровождающихся нарушением запирательной функции БСДК.

4. Применение ЭРХПГ у больных с осложнёнными формами ЖКБ позволяет не только установить этиологию механической желтухи, но и конкретизировать показания к выбору оперативного доступа и исключить необходимость выполнения в дальнейшем менее информативной ИОХГ и вероятность конверсии.

Практические рекомендации

1. При выборе тактики оперативного лечения больных с осложненными формами ЖКБ рекомендуется использовать следующий лечебно-диагностический алгоритм (рис.1)

2. Всем больным ЖКБ с осложнениями со стороны жёлчных протоков рекомендуется включать в объём комплексного обследования ЭРХПГ с целью объективизации выбора оперативного лечения согласно алгоритму.

3. В случае невозможности ликвидации осложнений со стороны жёлчных протоков эндоскопическим доступом при наличии квалифицированной операционной бригады рекомендуется проводить радикальное лечение из минидоступа с возможной конверсией на открытый доступ.

4. При осложнениях ЖКБ со стороны жёлчного пузыря при наличии квалифицированной операционной бригады рекомендуется выполнять операции из лапароскопического доступа или минидоступа с возможной конверсией на открытый доступ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Чернов В. Н., Якубу А., Скорляков В. В., Бабиев В. Ф. Современные возможности диагностики и лечения осложненных форм желчнокаменной болезни // Кафедра общей хирургии РосгГМУ 1988-2008. - Ростов н/Д, 2008. - С. 59-62.

2. Чернов В. Н., Якубу А., Тенчурин Р. Ш. Особенности хирургической тактики при сочетании острого гнойного холангита с другими осложненными формами желчнокаменной болезни // Материалы Всероссийской конференции хирургов с международным участием «Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России». - Теверь, 2008,-С. 109-110.

3. Чернов В. Н., Якубу А., Тенчурин Р. Ш. Выбор рациональной лечебной тактики при осложненных формах желчнокаменной болезни : (материалы XII Всероссийского съезда эндоскопических хирургов) // Эндоскоп, хирургия. - 2009. - №1. - С. 10-11.

4. Чернов В. Н., Якубу А., Тенчурин Р. Ш. Современная тактика лечения осложненных форм желчнокаменной болезни с сохранением замыкательной функции большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Материалы II конгресса врачей ЮФО с международным участием « Высокотехнологичные и иновационные методы диагностики и лечения социально-значимых заболеваний в гастроэнтерололгии». - Ростов н/Д, 2009. - С. 214-217.

5. Чернов В. Н., Якубу А., Тенчурин Р. Ш., Бабиев В. Ф. Хирургическая тактика при сочетании механической желтухи с другими осложненными формами желчнокаменной болезн // Материалы II конгресса врачей ЮФО «Профилактика и реабилитация заболевания органов пищеварения; VII конференция (съезд) гастроэнтерологов ЮФО. Гастроэнтерология Юга России» (ежегодное научно - практическое издание). - Ессентуки, 2009. - С. 227-230.

6. Якубу А. Опыт лечения осложненных форм желчнокаменной болезни // Материалы V Всероссийской Бурденковской студенческой научной конференции. - Воронеж, 2009. - Т. 1. -С. 172-176.

7. Якубу А., Молчанова Т., Нестерова М., Мунтян Е. Роль минидоступа в лечении осложненных форм желчнокаменной болезни // Материалы 63-ей научной конференции молодых ученых. - Ростов н/Д, 2009. - С. 120.

8. Yakubu A., Chemov V. N., Tenchurin P. Sh. The role of mini-invasive surgery in management of acute cholangitis and other complications of gallstone disease: (Abstract présentation at

2009 SAGES Scientific Session. April 23-25, 2009. Phoenix Convention Center in Phoenix, AZ. USA) // Surg Endosc. - 2009. - Vol.23, Suppl. 1. - P.S322. - Program Abstract ID: 22146. - Program Number: P476.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-п. Заказ N8 1398. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88