Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Хирургия сенильной макулярной дегенерации биоматериалами аллоплант

¡'Г5 ОД 2 7 МАЙ 2С02

На правах рукописи

Кийко Юрий Ильич

ХИРУРГИЯ СЕНИЛЬНОЙМАЮЛЯРНОЙ ДЕГЕНЕРАЦИИ БИОМАГЕРИАЛАМИАЛЛОПЛАНТ

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва-2002

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ и Всероссийском центре глазной и пластической хирургии МЗ РФ

Научный консультант: член-корр. РАМН, доктор мед. наук, профессор А. К. Мошетова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор,

академик РАМТН Е.А. Егоров

доктор медицинских наук,

профессор Н.В. Душин

доктор медицинских наук,

профессор О.Б.Ченцова

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН г. Москва

Защита состоится "_" мая 2002г. в_ч.

на заседании диссертационного совета Д 208.071.03 при

Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ

по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан "

Ученый секретарь диссертационного совета Е.П. Карпова

/°6~У<Г. ¿33. о

J

Актуальность исслсдонашш. Сенильная ма кул оде ге нера цп я считается са-,1ым распространенным заболеванием у лиц старше 65 лет и является припиши потери центрального зрения. Чйсло больных с сенильной макулодегенера-люн достигают 76,5% обратившихся к окулисту (Назратенко Г.Б., 2000), при-1ем 70% из них имеют слепоту или зрение ниже 0,1 (Мухина М.А. с соавт., Ю00). По данным Macular Photocoagulation study group (1993) ежегодное уве-шчение больных с сенильной макулодегенерацией достигло 6%. В анализе заболеваемости России сенильная макулодегенерация составляет 11,35 ± 2,2 че-говека на 1000 человек взрослого населения (Смолякова Г.Н., 1987, 1988).

В связи с тем, что происходит быстрый количественный рост больных, а так ке двусторонний характер заболевания и необратимая потеря зрения при сенильной макулодегенерацни, Всемирная организация здравоохранения (1994) ггавит одной из приоритетных задач разработку более совершенных методов печения этого заболевания среди медико-социальных проблем мирового здравоохранения.

Большинство исследователей считают, что основной причиной развития сенильной макулодегенерацни является нарушение гемодинамики в капиллярах горноидеи. В связи с тем, что 80-90% циркулирующей крови в глазу сосредоточено в хориоидее (Бунин А.Я., 1971; Day J. С соавт., 1971; Ahn A., Bill А. 1973), основные методы лечения (консервативные, лазерные, альтернативные, хирургические) направлены на улучшение кровообращения в ней. Восстановление кровообращения в хориоидее может предотвратить развитие сенильной макулодегенерацни и даже обеспечить обратимость патологического процесса.

Поэтому понятен интерес многих авторов, разрабатывающих операции ре-васкуляризации хориоиден, в том числе с применением различных биоматериалов (Волошннов Д.Б., 1968,1971; Базарный В.Ф., 1969, 1973; Шпак H.H., 1976; Смеловский A.C., 1982; Водовозов A.M. с соавт., 1992; Корепанов A.B. с соавт. 1996, 1997, 1999 и др.). В то же время, несмотря на положительные клинические результаты, получаемые авторами при этих операциях, они не получили полного клинического признания и не оказали значительного влияния на снижение количества слепых от сенильной макулодегенерацни (Cliong N.H.V, Bird A.C., 1998). Дискуссионным моментом остаются вопросы стабильности получаемых результатов. Недостаточно изучены биологические процессы, происходящие на месте проведения реваскуляризугощей-операции и имплантируемого материала.

Подробно и аргументированно представлены результаты исследовашш о влиянии используемых материалов на функциональный эффект реваскулярнзнру-ющнх операций и на стабильность получаемых результатов в монографии Мус-лимова С. А. (2000). Автор отметил, что стабильность вновь образованного сосудистого русла в хориоидее при реваскулярнзирующих операциях зависит or возможности предупреждения имплантируемых материалов р^бцовой трансфор-

Ч-

мации. И только при ее отсутствии новая сосудистая сеть становится тем трофическим компонентом, который улучшает метаболизм сетчатки и приостанавливает процесс ее дегенерации. А использованием возможностей влияния трансплантатов на стимуляцию фибробластических факторов роста можно вызвать регенеративный процесс ультраструктуры сетчатки.

Во Всероссийском центре глазной и пластической хирургии Минздрава РФ разработана и внедрена в практику здравоохранения серия биоматериалов Ал-лоплант (Приказ № 901 Министерства здравоохранения СССР от 1987 года). Аллотрансплантаты Аллоплант имеют низкую антигенность, не вызывают рубцевания на месте трансплантации и способствуют селективному росту тканей реципиента. В процессе замещения имплантированного биоматериала выделяются различные факторы роста и другие медиаторы регенерации. Избирательно регулируя содержание различных гликозаминогликанов в аллотранспланта-те, стало возможным управление процессом формирования регенерата ("Биоматериал Аллоплант для регенеративной хирургии" Решение о выдаче Патента от 26 марта 2002 г. по заявке № 200 11272 96).

В Центре уже более 25 лет разрабатывается хирургическое направление, основанное на стимуляции селективной регенерации различных тканей биоматериалом Аллоплант (Мулдашев Э.Р. с соавт., 1988, 1994; МиИавЬеу Е.11. й а1., 1999; Муслимов С.А., 2000). В частности, Аллоплант для реваскуляризации хориоидеи, Аллопланты - стимуляторы васкулогенеза и фагоцитоза, приводят к выраженной активации внутриклеточной регенерации в нейронах и пигментном эпителии с достоверным расширением диапазона их функциональных возможностей. Разработка указанного регенеративно-биологического аспекта в хирургии является весьма перспективным ввиду того, что появляется возможность воздействовать на биохимические процессы и репаративные способности тканей глаза,а также для лечения заболеваний, связанных с нарушением обмена веществ и микроциркуляции тканей.

Одним из таких заболеваний является сенильная макулодегенерация, патогенез которой большинство исследователей связывает с возрастными изменениями обмена веществ и микроциркуляции глаза.

Цель исследования.

Разработать патогенетически ориентированное хирургическое лечение се> нильной макулярной дегенерации с использованием биоматериала Аллоплан; и изучить его клиническую эффективность.

Задачи:

1. Изучить закономерности ангиогенеза при пересадке трансплантатов Ал лоплант, используемых для лечения сенильной макулодегенрации.

2. Изучить в эксперименте, адекватном патологии сенильной макулоде генрации, влияние биоматериалов Аллоплант на ультраструктуру сетчатю и внутренних оболочек глаза.

3. Разработать методики операций с использование биоматериалов Алло-плант при различных формах и стадиях сенильной макулодегенерации.

4. Определить показания и противопоказания к хирургическому лечению сенильной макулодегенерации по технологии Аллоплант.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения сенильной макулодегенерации по технологии Аллоплант.

6. Разработать схему хирургического лечения по технологи Аллоплант при сенильной макулодегенерации в зависимости от стадии заболевания.

Научная новизна:

1. Впервые предложен и обоснован патогенетический подход в комплексном лечении сенильной макулодегенерации с использованием различных биоматериалов Аллоплант, основанный на индукции ангиогенеза и стимуляции процессов внутриклеточной регенерации в сетчатке.

2. Впервые разработаны различные способы хирургического лечения сенильной макулодегенерации с помощью биоматериалов Аллоплант в зависимости от стадии и формы заболевания.

3. Впервые дано обоснование нового способа хирургического лечения сенильной макулодегенерации с использованием биоматериалов Аллоплант на адекватной экспериментальной модели.

4. Впервые изучена клиническая эффективность хирургического лечения с использованием биоматериалов Аллоплант при лечении больных с сенильной макулодегенерацией со сроками наблюдения 8-16 лет.

5. Впервые разработана схема поэтапного хирургического лечения больных с сенильной макулодегенерацией с использованием биоматериалов Аллоплант.

Практическая значимость. Разработана методика хирургического лечения сенильной макулодегенрации с помощью биоматериалов Аллоплант. Определена этапность повторных оперативных вмешательств с учетом стадии и формы заболевания.

Для хирургического лечения сенильной макулодегенерации по технологии Аллоплант нами внедрены в производство следующие наборы аллоплантов:

1. Набор для хирургического лечения «сухой» формы сенильной макулодегенерации II, III и IV стадий, состоящий из Аллопланта для реваскуляризации сориоидеи и стимулятора васкулогенеза.

2. Набор для хирургического лечения «влажной» формы сенильной макулодегенерации, состоящий из Аллоплантов» для реваскуляризации хориоидеи, для 1утолимфосорбции и стимулятора фагоцитоза.

3. Аллоплант для лечебного ретросклеропломбирования, используемый для (ирургического лечения I стадии сенильной макулодегенерации «сухой» и «влаж-

ной» форм, а также для повторных «поддерживающих» операций при всех стадиях заболевания.

Во Всероссийском центре глазной и пластической хирургии Минздрава РФ организовано серийное производство указанных биоматериалов в соответствии с Техническими условиями «Аллотрансплантаты для офтальмохирургии» (ТУ 422-537-93). Получено разрешение для применения биоматериалов в медицинской практике от Управления по внедрению новых лекарственных средств и медицинской техники МЗ СССР (Регистрационное удостоверение № 87/90— 87). Госстандартом России выдан сертификат соответствия № РОСС ГШ. ИМ 02. В 07071. Биоматериалы поставляются по заявкам лечебных учреждений и могут применяться в любых отделениях микрохирургии глаза.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Биоматериалы Аллоплант для реваскуляризирующих операций при введении в супрахориоидальное пространство, индуцируя ангиогенез, формируют дополнительный источник васкуляризации оболочек глазного яблока. Одновременно они стимулируют процессы внутриклеточной регенерации в пигментном эпителии и нейронах сетчатки и тем самым замедляют дегенеративные процессы при сенильной макулодегенерации.

2. Биоматериалы улучшают хориоидальное кровообращение и процессы ультрациркуляции в стекловидном теле как в условиях экспериментального моделирования субретинального кровоизлияния, так и в клинике у пациентов с сенильной макулодегенерацией.

3. Комплекс интра- и экстраокулярных хирургических операций с использованием биоматериалов Аллоплант стабилизирует и улучшает зрительные функции у больных с различными формами и стадиями сенильной макулодегенерации.

4. Алгоритм и этапность хирургического лечения в зависимости от формы и стадии сенильной макулодегенерации позволяют пролонгировать эффект операции и добиться стойкого клинического результата на длительные сроки.

5. Предлагаемые трансплантационные хирургические технологии мобилизуют механизмы ангиоиндукции, и внутриклеточной регенерации и поэтому могут быть отнесены к регенеративным хирургическим технологиям , способным длительно поддерживать гомеостаз в оболочках глазного яблока, а как следствие этого, и зрительные функции при сенильной макулодегенерации.

Внедрение. Разработанный метод хирургического лечения сенильной макулодегенерации биоматериалами Аллоплант внедрен в клиническую практику Всероссийского центра глазной и пластической хирургии МЗ РФ (г.Уфа), клинической больницы №2 ГУ ГМЦ МЗ РФ (г.Москва), медсанчасти №1 завода «ЗИЛ» (г. Москва), глазной клиники Геннуизского Университета (Италия), в офтальмологической клинике «Саза ёе сига» Республики Сан Марино.

В учебном процессе кафедры глазной и пластической хирургии института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета используются результаты проведенных исследований по проблеме лечения сенильной макулодегенерации с обучением курсантов технике оперативных вмешательств.

Апробация работы. Основные результаты исследований были доложены на: XIV Конгрессе офтальмологов Пакистана в г. Лахоре в 1991г., на VI съезде офтальмологов России в г. Москве ( 1994 год), в Миланском университете (Италия) в 1997году, на международной конференции по биоматериалам в г. Милане (Италия) в 1998 году, в офтальмологическом институте в г. Барселоне (Испания) в 1997 году, на 18-м конгрессе Польского общества анатомов и 34-ом симпозиуме Польского общества гисто- и цитохимиков в г. Лодзь в 1999 году, на конференции Ассоциации пигментного ретинита Италии в г. Турин (1999год), в Геннуизском Университете (Италия) в 2000 году, на 5-ом конгрессе морфологов СНГ в г. Ульяновске в 2000 году, на VII съезде офтальмологов России в г. Москве в 2000 году, научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза» в г. Оренбурге в 2001 году.

Публикации. Результаты исследования отражены в 24 научных трудах, методических рекомендациях и монографии.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 205 страницах машинописного текста, содержит 11 таблиц, 100 рисунков, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 462 источника, из них отечественных - 195.

Содержание работы.

Обоснование регенеративно-биологических возможностей биоматериала Аллоплант. Разработка регенеративно-биологических аспектов в хирургии позволяет избирательно воздействовать на репаративные процессы в тканях организма.

Термин «регенеративная хирургия» впервые применил Голяницкий И.А. (1922г.), изучая в эксперименте реакции тканевого ложа на пересадку различных аллотрансплантатов. Он отметил явления регенерации, которые сопровождали весь комплекс биологических процессов в области пересадки. Последующими исследованиями было показано, что регенеративные процессы в зоне аллотранспланта-ции тканей связаны с разнообразными реакциями сосудистого русла.

Во Всероссийском центре глазной и пластической хирургии МЗ РФ, возглавляемом профессором, Э.Р. Мулдашевым, около 30 лет разрабатывается на-

правление хирургии, основанное на селективной стимуляции регенерации различных тканей организма биоматериалом Аллоплант. Основные теоретические и прикладные аспекты создания аллотрансплантатов серии Аллоплант изложены в докторской диссертации Э.Р. Мулдашева (1994), а также в «Европейском журнале офтальмологии» (European Journal of Ophthalmology, 1999, Vol.9, No.l, p. 8-13) авторами Мулдашевым Э.Р., Муслимовым C.A., Нигматуллиным Р.Т., Кийко Ю.И., Галимовой В.У., Салиховым А.Ю., Сельским Н.Е., Булатовым Р.Т., Мусиной Л.А.

Проведенные исследования позволили разработать новую серию аллотрансплантатов с низкими антигенными свойствами, не вызывающие рубцевание на месте трансплантации и отличающиеся селективным ростом тканей реципиента. Эти аллотрансплантаты специальным приказом МЗ СССР (России) №901 от 22 июня 1987 года разрешены к широкому клиническому применению и защищены товарным знаком Аллоплант.

Разработанные аллотрансплантаты явились предпосылкой для разработки хирургического метода лечения сенильной макулодегенерации с применением биоматериала Аллоплант. Для этой цели наибольший интерес представляют те виды Аллоплантов», которые стимулируют регенерацию сосудистого русла. В работе Мулдашева Э.Р. (1994) показано, что введение в супрахориоидальное пространство биоматериала Аллоплант с высоким содержанием хондроитин-сульфата образуется рыхлый регенерат с плотностью сосудистого русла 50±7,1на мм2, с низким содержанием хондроитин- сульфата - 23±5,4. Аллоплант этого типа стимулирует рост как кровеносных, так и лимфатических сосудов. В дальнейших исследованиях этого автора были найдены принципы воздействия на хондроитин-сульфат тканей, которые позволили создать «Аллопланты» с преимущественным регенеративным потенциалом для кровеносных сосудов (Аллоплант для реваскуляризации) и для лимфатических сосудов (Аллоплант для аутолимфосорбции), освоенных в производстве (ТУ 42-2-537-88).

Созданные аллопланты позволили разработать технологию хирургического воздействия, направленного как на улучшение кровообращения хориоидеи для коррекции нутритивных процессов в наружных слоях сетчатки, так и на сорбирующую функцию для рассасывания геморрагий, экссудата и отека сетчатки, и стекловидного тела. А это как раз необходимо для воздействия на патогенетические механизмы сенильной дегенерации сетчатки.

Кроме того, были созданы порошкообразные виды аллоплантов (ТУ 42-2537-97), способные стимулировать васкулогенез (стимулятор васкулогенеза) и фагоцитоз со стороны макрофагов (стимулятор фагоцитоза) при введении их в теноново пространство. Эти виды аллоплантов также эффективны как дополнительное экстраокулярное вмешательство для индукции ангиогенеза и стимуляции репаративной регенерации при различных патологических состояниях.

Экспериментально-морфологическое обоснование. Целью экспериментально-морфологических исследований явилось изучение закономерностей репа-ративных процессов при трансплантации биоматериалов Аллоплант и их возможности для восстановления ультраструктуры клеток пигментного эпителия и нейронов сетчатки.

Материалы и методы. Исследование проведено на 24 пигментированных кроликах весом 3-3,5 кг. Субретинальное кровоизлияние (СРК) моделировалось инъекцией 0,1 мл собственной крови (Johnson М. с соавт., 1991). Эта модель является наиболее близкой к патогенезу сенильной макулодегенерации.

У 18 кроликов на 7-й день после создания субретинального кровоизлияния в опытной группе производили операцию с внедрением в супрахориоидальное пространство эписклерального лоскута на ножке и аллогенного биоматериала Аллоплант.Контрольную группу составили 6 кроликов. Животных выводили из опыта внутривенным введением фенобарбитала через 7, 14, 30, 60, 120 и 180 дней после операции.

Методы экспериментальных исследований :

- микроскопическое исследование с окраской гематоксилином и эозином, импрегнацией нитритом серебра;

-электроннор-микроскопические исследования с окраской uranil acetate, lead citrate.

Экспериментально-морфологические исследования на модели субретинального кровоизлияния показали, что в контрольной группе кроликов они были наиболее выражены в наружных слоях сетчатки (особенно в пигментном эпителии сетчатки и фоторецепторных клетках) и мембране Бруха. Эти изменения наблюдались уже на 7-й день после кровоизлияния, а затем нарастали, достигая на 90-е сутки полной деструкции наружной сетчатки и замены нейронов проли-ферирующими глиальными клетками.

Обобщая результаты электронно-микроскопического изучения, было установлено, что восстановление ультраструктуры клеток сетчатки после операции происходило в следующей последовательности: клетки пигментного эпителия сетчатки - фоторецепторы - Мюллеровы глиоциты - ассоциативные нейроны. Также восстанавливаются взаимоотношения между фоторецепторами и клетками пигментного эпителия, что означает улучшение процесса фоторецепции и утилизации сброшенных дисков наружных сегментов фоторецепторов. Крме того происходит активная и быстрая васкуляризация биоматериала для реваскуляри-зации хориоидеи с формированием дифференцированного органного сосудистого русла. Эписклеральный лоскут и аллотрансплантат, введенные в супрахориоидальное пространство, образуют в итоге единую структуру с сохранением сосудов лоскута и неоваскуляризацией аллотрансплантата.

Таким образом, учитывая биологический потенциал биоматерилов Аллоплант

по индукции ангиогенеза и стимуляции репаративной регенерации, использование его при разработке патогенетически ориентированного хирургического лечения сенильнорй макулодегенерации представляется обоснованным.

Клинические исследования.

Разработка техники операций с применением биоматериалов Аллоплант. Для разработки патогенетического подхода в лечении сенильной макулодегенераци - улучшения хориоретинального кровообращения и нормализации метаболизма хориоидеи и сетчатки -были использованы возможности различных биоматериалов Аллоплант вызывать регенерацию как кровеносных сосудов, так и лимфатических капилляров, образующих единую сеть регенерата и хориоидеи. а также усиливать секрецию различных факторов роста и других медиаторов регенерации в результате активизации мононуклеарных фагоцитов при их резорбции: Аллоплант для реваскуляризации хориоидеи, ауто-

лимфосорбции (мембранный и "спонч"), стимулятор васкупогенеза, и стимулятор фагоцитоза.

В основу разрабатываемой хирургической техники лечения сенильной макулодегенерации биоматериалами Аллоплант была взята операция реваскуляризации хориоидеи с помощью эписклерально-Рис. 1. Введение эписклералъного лоскута в супра- г0 сосудистого лоскута, хориоидальное пространство. предложенная Галимовой

В.У. и Мулдашевым Э.Р. (1980), (1999).

Основные этапы разработанной операции - ауто-лимфореваскуляризации хориоидеи - заключались в следующем: в нижне-на-ружном секторе глазного яблока выкраивали эписк-леральный лоскут прямоугольной формы и вводи-Рис. 2. Расправление Аллопланта для реваскуляри- т в суПрахориоидальное зации хориоидеи в супрахориоидальном пр0странств0 (рисп0. пространстве.

верх него вводили и расправляли в супрахориои-дальном пространстве Аллоплант для реваску-ляризации хориоидеи (рис.2); над ним дополнительно вводили Аллоплант для аутолимфо-сорбции (рис. 3); на склеральный разрез накладывали П-образный шов с Рис.3. ВведениеАллоплантадляаутолимфосорбции фиксацией введенных

в супрахориоидальное пространство.

Аллоплантов».

В супрахориоидальное пространство засыпали порошкообразныйАл-лоплант (рис. 4), после чего ушивали конъюнктиву.

Материалы и методы. Объем клинических исследований составили 704 больных (1338 глаз), прошедших лечение с 1980 по 2001 год с диагнозом сенильная маку-лярная дегенерация. В анализ вошли больные

без выраженной сопутствующей офтальмологической патологии (высокая осложненная близорукость, развитая и далекозашедшая стадия глаукомы, абиат-рофия сетчатки, посттромботические изменения сетчатки, атрофия зрительного нерва) со сроками наблюдения более 8 лет. Офтальмологическое обследование было стандартным и включало: определение остроты зрения без коррекции и с коррекцией по таблице Сивцева, аппланационную тонометрию (при необходимости - электротонографию), исследование глазного дна прямым офтальмоскопом Neitz Instruments (Япония) и трех зеркальной линзой Гольдмана. В связи с изменениями в диагностической аппаратуре в течение 20 лет для исследования полей зрения использовались полусферический периметр Карл Цейс Йена, автоматический периметр Takagi-85, а также компьютерная периметрия (Humphrey Instr.,model 640, USA) в разные сроки до и после операции с использованием программы 30-2, стимул 4.

Рис.4. Введение диспергированной формы Аллопланта в субтеноново пространство.

У части пациентов с различными стадиями сенильной макулодегенерацией были проведены электрофизиологические исследования до операции и в различные сроки после нее. Исследовались: порог возникновения электрического фосфена, критическая частота слияния электрофосфена и характеристики общей электроретинограммы в условиях световой и темновой адаптации.

Для регистрации ЭРГ использовалась электрофизиологическая система «PRIMUS» (Lace Elettronica, Италия). Выборочно проведены флюоресцентая ангиография (Фундус-камера, FK-50, Karl Zeiss), оптическая когерентная томо-

Таблица 1.

Распределение больных с сенильной макулодегенерацией по полу и возрасту.

Возраст Женщины Л Л------- . . jviy/лчи НЫ Т5 логл

Кол-во % Кол-во % Кол-во %

до 50 лет 17 4 - 17 2

51-60 лет 42 10 25 9 67 10

61-70 лет 192 45 96 34 288 41

71-80 лет 154 37 116 41 270 38

Старше 80 лет 17 4 45 16 62 9

Всего 422 60 282 40 704 100

графия - ОСТ-2000 фирмы Humphrey (Optical coherent tomography, США).

Из 704 больных женщин было 422 (60%), мужчин 282 (40%). Возраст пациентов варьировал от 47 (первичное обследование) до 95 лет (на момент последнего обследования и лечения).

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Сочетание сенильной макулодегенерации с другими офтальмологическими заболеваниями имелось в 64% глаз.

Результаты клинических исследований. Мы в своей работе, основываясь на классификацию JI.A. Кацнельсона, составили рабочую классификацию стадий сенильной макулярной дегенерации.

Первая стадия - зрение 0,5 и выше. На глазном дне просматривается крап-чатость, небольшие точечные не сливающиеся друзы, могут быть мелкие кровоизлияния.

Вторая стадия - зрение 0,2-0,4. На глазном дне появляются кровоизлияния, друзы увеличиваются в размере и начинают сливаться.

Третья стадия - зрение 0,1 и ниже. На глазном дне просматриваются нео-васкуляризация, экссудативная или геморрагическая отслойка пигментного эпителия или нейроэпителия.

Четвертая стадия - зрение 0,05 и ниже. Выраженные рубцовые изменения на глазном дне.

Эффективность различных видов лечения в основном оценивали по результатам остроты центрального зрения, так как поле зрения при сенильной маку-лярной дегенерации значимо начинает изменяться уже при выраженном падении центрального зрения.

В зависимости от примененного метода лечения все исследуемые глаза были распределены на три группы. Длительность наблюдения одних и тех же глаз больных была не менее 8 лет, что позволяло делать вывод об эффективности методов лечения в зависимости от стадии заболевания.

В I группу были объединены больные, получающие консервативное лечение иногда в сочетании с лазеркоагуляцией, лечение и динамическим наблюдением в течение 8 лет. Всего 658 глаз.

Во II группу были объединены больные, которым проводилось хирургическое лечение по разработанной хирургической технологии Аллоплант и динамическим наблюдением в течение 8 лет. Всего 629 глаз.

В III группу были объединены больные, у которых была диагностирована I стадия сенильной макулодегенерации. Эти больные не согласились на хирургическое лечение при высокой остроте зрения. Чаще всего у них на другом глазу не ещё было проявлений заболевания. В течение 8 лет им проводилось консервативное лечение. Затем, когда стало снижаться центральное зрение, они были

Таблица 2.

Распределение глаз по группам и стадиям СМД.

Группы Метод лечения Стадия заболевания Всего

I II III IV глаз

I Консервативный 216 185 172 85 658

II По технологии Аллоплант 127 241 184 77 629

III Комбинированный 51 - - - 51

Всего глаз 394 426 356 162 1338

оперированы по технологии Аллоплант и далее наблюдались и лечились по этой технологии в течение 8 лет. Всего 51 глаз.

Распределение глаз в зависимости от метода лечения и стадии заболевания представлено на таблице 2.

I группа состоит из 658 глаз с различными стадиями сенильной макулярной дегенерацией, которые получали консервативное лечение. Лечение проводилось, как правило, курсами в стационаре один раз в году. Большинству больным проводился дополнительно курс медикаментозного лечения в течение года амбула-

торно. Непосредственный эффект повышения остроты зрения соответственно после консервативного лечения, в I и II стадиях наблюдается в 86% и в 70% глаз (с эффективностью до 3 - 8 месяцев). При последующих госпитализациях и обследованиях уже через 3-4 года эффективность повышения зрения при консерва-г-2в.7;Р«оло1 тивном лечении была только в 47% и 38% глаз. Соот-Рис.5. Динамика остроты зрения при консер- ветственно при многолет-вативном лечении 1 стадии сенильной макуляр- нем наблюдении выявляет-ной дегенерации. ся явная тенденция прогрес-

сирования заболевания и снижения зрительных функций. Это четко просматривается на графиках динамики остроты зрения этой группы больных.

Динамика остроты зрения 1 группы больных с I стадией заболевания в течение 8 лет представлена на рис. 5.

Как видно из представленного рисунка, несмотря на проводимое ежегодное консервативное лечение в течение 8 лет, зрение больных с начальной стадией снижается более чем в 2 раза.

При статистической обработке отмечается наиболее значимо влияние фактора времени (Б = 26.7, Р<0.001).

По клинической картине и визуальным данным большинство глаз этих больных переходят во II стадию заболевания.

Средняя острота зрения больных I стадии сенильной макулодегенерации при консервативном лечении в течение 8 лет снизилась с 0,76 до 0,32.

1С 41.9б*8и. Егг. О йло-бл от. о Меап

12 3 4 5 6 Сроки наблюдения, лет

одю

zn ±lM'Std. Err. □ ±lJ)0*Std.Err. D Mean

F=14,l;p«0j001

11 2 3 4 5 6 7 8 Срок наблюдения! лет

Рис. 6. Динамика остроты зрения при консервативном лечении II стадии сенилъной макулярной дегенерации.

Динамика остроты зрения 1 группы больных со II стадией заболевания в течение 8 лет представлена на рис. 6. В этой группе больных также отмечается влияние фактора времени (F= 14.1, Р <0.001) на значительное снижение зрения. И несмотря на проводимое лечение средняя величина остроты зрения постоянно

снижается. И за 8 лет наблюдений она снизилась с 0,33 до 0,09. Как и при начальной стадии сенильной макулодегенерации наиболее быстрое падение зрения происходит в первые 4 года. Это коственно подтверждает результаты других исследователей, что 5-летний цикл наблюдений позволяет судить об эффективности предложенного метода лечения.

Больные со 11 стадией заболевания за 8 лет теряют зрение в 3,5 раза и в 95% случаев переходят в 111 стадию и относятся уже к группе слабовидящих. Динамика ост-

1 2 3 4 5 6 Срок наблюдения, лет

~ ±lS6*S1d.Err. I I ±lJ)0*Std.Err. 0 Mean

Рис. 7. Динамика остроты зрения при консервативном лечении III стадии сенильной макулярной дегенерации.

0,038

0,032

0,026

0,020

0,014

ИГ Егг.

I I ±1.00«Бь1. Егг. 0 Меап

Р-1,7; р>0Д

1 2 3 4 5 6 Срок наблюдения, дет

Рис. 8. Динамика остроты зрения при консервативном лечении 4 стадии сенильной макулярной дегенерации.

о,ш —:—■—■—■—■—.—.—.—.— роты зрения 1

группы больных с III стадией заболевания в течение 8 лет представлена на рис. 7.

При этой стадии заболевания также значимо влияние фактора времени (р'= 5.9, Р < 0.001) на снижение остроты зрения. Хотя уровень снижения

его несколько ниже, но всё же основная часть больных переходит в ГУ, рубцо-вую стадию заболевания в течение 8 лет. Средняя острота центрального зрения снижается с 0.09 до 0.04.

Динамика остроты зрения при консервативном лечении ГУ стадии заболевания показана на рис. 8. Изменения остроты зрения в целом незначимо (Б = 1.7, Р > 0.1). Оно колеблется в пределах 0.025 - 0.035 , т.е. счета пальцев на

расстоянии 1 -1,5 м. При комплексном обследовании у этих больных в основном изменяется центральное поле зрения.

Анализируя наблюдения за одними и теми же больными 1 группы с сенильной маку-лодегенерацией в течение 8 лет, регулярно проводящих кон-

0,90

3 5

Срок наблюдения, лет

~Т~ ±1.96" Егг. СИ ±1Ла-51(1. Егг. ° Меап

Т=2,7й; р<0,П1

Рис. 9. Динамика остроты зрения при лечении 1 стадии сенильной макулярной дегенерации.

сервативное лечение, приходится констатировать, что большинство из них становятся практически слепыми.

Клинические наблюдения за результатами лечения разработанной и предлагаемой нами хирургии сенильной макулодегенерации биоматериалом Аллоплант объединены и представлены во II группе из 629 глаз. Наблюдения за этими больными проводились в течение 8 лет.

Изучение предлагаемой технологии регенеративной хирургии биоматериалами Аллоплант проводилось при различных стадиях сенильной макулодегенерации и представлено во II группе больных. Всего было проведено 1894 операции. Динамика остроты зрения II группы больных с 1 стадией заболевания представлена на рис. 9.

Как видно из рисунка, оперативное вмешательство при I стадии сенильной макулодегенерации повышает остроту зрения в среднем с 0,75 до 0,81 и позволяет стабилизировать заболевание и зрительные функции у 95% больных в течение 8 лет. Повышение центрального зрения после операции в течение первого года имеет статистически значимое различие (р<0,05). Острота зрения в течение 8 лет от исходного статистически не отличается (р<0,01).

Повышение остроты зрения в послеоперационном периоде наблюдается у 68% оперированных и у 32% - зрительные функции не изменяются. Ухудшение остроты зрения не было отмечено ни в одном случае.

Рис. 10. ФАГД до лечения, 1 стадия сенильной макулярной дегенерации. «Сухая» форма.Ранняя венозная фаза. Крапчатостъ в макулярной области и по переферии сетчатки обусловлена светлыми очагами друз (а). Через 2 года после начала лечения. Начало венозной фазы. Гиперфлюоресценция друз наблюдается в основном в парамакулярной области, со стороны диска зрительного нерва. Макула флюоресцирует слабо (б). Через б лет - начало венозной фазы; количество друз сохраняется на минимальном уровне (стабилизация процесса). Макулярная зона не флюоресцирует (в).

Ангиографические исследования, проводимые при начальной стадии заболевания, подтверждают стабилизацию процесса изменений сосудов хориоидеи и сетчатки (рис. 10,11).

При анализе результатов лечения по технологии Аллоплант больных со II стадией сенильной макулодегенерации обращает на себя внимание то, что оперативное вмешательство дает более значительный подъем остроты зрения (с 0,28 до 0,38), чем при оперативном лечении больных с I стадией заболевания. (рис.12.)

В течение года острота зрения несколько снижается, и остается на уровне 0,35, что выше исходного на 25%.

Подъем остроты зрения сразу в послеоперационном периоде объясняется уменьшением отека сетчатки, рассасыванием кровоизлияний или частичного гемофтальма. Это хорошо подтверждается ангиографическими исследованиями (рис. 13) и результатами оптической когерентной томографии макулярной области (рис. 14, 15).

Повышение остроты зрения в послеоперационном периоде отмечается у 63% больных и в 37% - не изменяется. Ухудшения зрительных функций после оперативного вмешательства во II стадии сенильной макулодегенерации также не было отмечено. Исследования в течение 8 лет показали, что влияние фактора времени статистически не значимо (Р=3.11; р<0.002).

Наблюдения за больными в течение 8 лет показали, что разработанная технология Аллоплант стабилизирует заболевание во II стадии сенильной макулодегенерации у 85% больных, не давая развития не-оваскулярному синдрому. У 15% зрение продолжает снижаться. Но темпы падения зрения остаются боРис. 11. ФАГД до лечения, 1 стадия сенильной макулярной дегенерации. Начало венозной фазы. Гипогиперфлюоресценция центральной зоны сетчатки с окончатыми дефектами пигментного эпителия в парамакулярной зоне (а). Через год после начала лечения. Начало венозной фазы, картина флюоресценция и площадь очага без видимых изменений, процесс стабилизировался (б).

Через 5 лет. Начало венозной фазы. О стабилизации процесса говорит сохранность площади флюоресценции (в).

0,М

0,30

0,18

0,12

до операции 1

3 5

Срок наблюдения, лет

Ш ±1.И*Ш. Егт. О ±1.00*Std. Err.

° Меал

F=3,ll; р<0,002

Рисунок 12. Динамика остроты зрения 11 стадии при лечении по технологии Аллоплант.

лее медленными при сравнении с больными, получавшими только консервативное лечение.

Динамика остроты зрения во II группе больных с III стадией заболевания в течение 8 лет представлена на рис. 16.

Выраженные экссу-дативно-геморрагичес-кие проявления на глазном дне и особенно наличие неоваскулярной мембраны говорят всем офтальмологам, что заболевание переходит в терминальную стадию. Используемые методы лечения в этот период (лазеркоагуляция, ретинотомия, удаление неоваскулярных мембран, телетерапия и другие) по данным большинства исследователей считаются малоэффективными. Даже при успешном хирургическом или другом виде лечения в течение 6-18 месяцев более чем у половины

Рис. 13. ФАГД до лечения, сенильная макулярная дегенерация, II стадия. Венозная фаза. Крапчатость макуляр-ной зоны обусловлена светлыми точками друз и темными глыбками пигмента (а).

Через 3 года после начала лечения по технологии Аллоплант. Венозная фаза. Площадь поражения не изменилась, что характеризует стабилизацию процесса (б).

Через 5 лет. Площадь гипо- и гиперфлюоресценции не изменилась. Процесс стабильный (в).

Рис. 14. Оптическая когерентная томография макулярной области при II стадии сенильной макулярной дегенерации до лечения. Видно отслоение нейроэпителия сетчатки и его значительное отстояние за счет субрети-налъной серозной жидкости. Частичное разрушение пигментного эпителт сетчатки. Visus 0,3 (а).

Через 2 года лечения по технологии Аллоплант. Остаётся незначительное отслоение нейроэпителия сетчатки. Субретинальная жидкость рассосалась. Пигментный эпителий в значительной степени восстановился. Visus 0.6 (б).

Рис. 15. Вертикальная оптическая когерентная томография макулярной области при сенильной макулярной дегенерации 2 стадии до лечения. Высокое отстояние реттального пигментного эпителия в виде высокого купола и значительное отслоение нейросенсорной сетчатки в виде кисты с распространением серозной жидкости вдоль нейроэпителия. Visus 0.2 (а). Через 1,5 года лечения по технологии Аллоплант. Серозная жидкость рассосалась, осталась незначительная киста, отслаивающая ретиналь-ный пигментный эпителий. Отслоение нейросенсорной сетчатки остаётся в виде двух маленьких кист. Visus 0.4 (б).

0,16

Ш ±1.96* Std. Err. I I ±1.00* Std. Err. D Mean

F=0,68; p>0,7

Срок наблюдения, лет

Рис. 16. Динамика остроты зрения III стадии СМД при лечении по технологии Аллоплант.

больных возникают рецидивы, и заболевание прогрессирует (Amato R.J, Adamis А.Р., 1995). Лечение этой стадии сенильной макулодегенерации по технологии Аллоплант повышает зрительные функции у 57% больных и позволяет у 77% больных сохранить начальное более высокое остаточное зрение в пределах 0,080,09 в течение 8 лет.

Учитывая, что при лечении этой стадии заболевания по технологии Аллоплант каждый глаз был оперирован в среднем 3,5раза, мы имеем разнообразие ответов зрительной системы. Это заметно по резкому увеличению индивидуальных дисперсий остроты зрения. В то же время общее влияние незначимо (F=0.68; р>0.7). Острота зрения остается на том же уровне, что и до начала лечения по технологии Аллоплант.

В послеоперационном периоде только у 7% больных продолжали снижаться зрительные функции, но несколько медленнее, чем до лечения по технологии Аллоплант.

Повышение и сохранение в течение довольно длительного периода относительно высокого зрения для этой стадии сенильной макулодегенерации складывается из регресса центральной скотомы как результат уменьшения отечного синдрома и приостановления прогрессирования образования неоваскулярной мембраны. Это видно при флюоресцентной ангиографии - рис. 17, 18 (уменьшение гиперфлюоресцентных зон).

Динамика остроты зрения II группы больных с IV стадией заболевания в течение 8 лет представлена на рис. 19. На рисунке также видно, что при лечении терминальной стадии сенильной макулодегенерации по технологии Аллоплант значительно повысить остроту зрения невозможно. Больные остаются в

Рис. 17. ФАГД до лечения, сенильная макульярная дегенерация, 3 стадия. Венозная фаза. Очаг гипо-пиперфлюорес-ценции в центральной зоне сетчатки. Гиперфлюоресценция фиброваскулярной мембраны с четкими контурами (а). Через 4 года после начала лечения по технологии Аллоплант. Венозная фаза. Размер очага прежнийй. Гиперфлюоресценция на том же уровне. Стабилизация процесса (б).

Рис. 18. ФАГД до лечения, сенильная макульярная дегенерация, 3 стадия. Поздняя фаза. Гиперфлюоресценция субретинальной мембраны в макулярной области (а).

Через 2 года после начала лечения по технологии Аллоплант. Поздняя фаза. Зона гиперфлюоресценции сосудов субретинальной мембраны уменьшилась, (б).

Срок наблюдения, лет

Щ il.96-Std.Err. I I ИДО'Я&ЕГГ. ° Меап

Г=4,55; р<0,002

Рис. 19. Динамика остроты зрения IV стадии СМД при лечении по технологии Аллоплант.

категории практически слепых. В то же время у 43% острота зрения повышалась в 2 раза.

Это имеет особенно большое значение в том случае, когда у больных это единственный видящий глаз. У больных этой группы было проведено в среднем по 4 операции на глазу в течение 8 лет. Ухудшения зрительных функций не было. Улучшение и стабилизация процесса отмечены у 91% больных.

До операции уровень остроты зрения был предельно низок, что видно по отсутствию индивидуальных дисперсий. После начала лечения по технологии Аллоплант, что хорошо видно на рисунке 19 , средний уровень остроты зрения резко увеличился, причем, у разных пациентов на разную величину (этому соответствует появление межиндивидуальных дисперсий).

Отмеченный подъем остроты зрения статистически значим (Р=4,55; р<0.002) и сохраняется в течение всего срока лечения.

Исходя из полученных результатов можно заключить: что даже этой, казалось бы полностью безнадежной категории больных, технология Аллоплант дает какую-то надежду на возвращение остаточного зрения, что можно видеть на ангио-граммах.

Результаты электрофизиологических исследований.

В исследовании принимали участие 25 пациентов в возрасте от 55 до 82 лет, пролеченных по технологии Аллоплант. Для контроля исследовались пациенты, получающие консервативное лечение.

Результаты исследований в различные сроки представлены в табл. 3,4. Измерения порога электрической чувствительности и критической частоты слия-

ния фосфена показывают относительную стабильность этих психофизиологических характеристик зрительной системы в процессе всех измерений. Несколько иная картина возникает при анализе ретинографических данных. Несмотря на статистически недостоверные различия между результатами в различные сроки, можно отметить некоторые интересные тенденции.

Учитывая, что макулярная область содержит всего около 1,5-2% всей популяции колбочек, при регистрации общей ЭРГ мы получаем ответ, определяе-

Таблица 3.

Динамика электрофизиологических показателей у больных СМД (1 стадия), пролеченных по технологии «Аллоплант».

Показатели ЭФИ До лечения После лечения

До 1 мес. 3-6 мес. 1-2 года 3-5 лет. 6-8 лет.

ПЭЧ(мкА) 108 ±30 103 ±29 107 ±37 107 ±33 108 ±40 110 ±42

КЧСФ (Гц) 33 ±5 35 ±6 34 ±5 35 ±6 34 ±6 34 ±6

ПкЭРГ_а (мкВ) 106 ±46 110 ± 32 116 ±40 117 ±33 114 ±39 112 ±41

ПкЭРГ_Ь (мкВ) 380 ±96 406 ±49 421 ±73 430 ±40 387 ± 52 368 ±35

КЭРГ (мкВ) 62 ±27 66 ±26 69 ±24 69 ±27 64 ±25 61 ±22

РЭРГ (мкВ) 50 ±23 53 ±21 56 ±20 58 ±21 52 ±21 50 ± 18

Таблица 4.

Динамика электрофизиологических показателей у больных СМД (1 стадия), получавших консервативное лечение.

Показатели ЭФИ До лечения После лечения

До 1 мес. 3-6 мес. 1 -2 года 3-5 лет. 6-8 лет.

ПЭЧ (мкА) 111+/-36 109+/-35 102 +/- 36 102 +/- 35 104+/-30 108 +/- 36

КЧСФ (Гц) 33 +/- 5 31 +/-5 32 +/- 5 30 +/- 5 32 +/- 5 30 +/- 6

ПкЭРГ_а (мкВ) 104+/-43 103 +/- 43 110+/-46 108 +/- 40 91+/-38 86 +/- 36

ПкЭРГ_Ь (мкВ) 390 +/- 88 380 +/- 84 400 +/- 87 392 +/- 70 360 +/- 73 341 +/- 77

КЭРГ (мкВ) 58 +/- 26 54 +/- 24 57+/-26 56 +/- 25 42 +/- 20 44 +/- 21

РЭРГ (мкВ) 48 +/- 22 42+/- 18 48+/-21 48 +/- 20 38 +/- 17 34+/- 14

мый состоянием нейрональных и глиальных элементов сетчатки в целом. Таким образом, задачей исследования являлось рассмотрение электрической активности сетчатки в целом, а также ее общая реакция на различные виды воздействий. По исходным данным выделяется группа ссенильной макулодегене-рацией III стадии. Вероятнее всего, это объясняется вовлечением в патологический процесс не только центральной части сетчатки, но и периферических ее отделов. Данные ЭФИ в остальных группах лежат на границе нормативных значений.

В табл. 3,4 отражена динамика изменения показателей электрофизиологического исследования в различных группах больных. Можно отметить определенное сходство в динамике больных 1 и 2 стадий заболевания. Максимальное значение амплитуды различных видов ЭРГ у них фиксируется через 6-12 месяцев после операции. Учитывая, что в эти сроки имеется положительная динамика и остроты зрения, можно говорить об общем стимулирующем воздействии Аллопланта на сетчатку и соответственно вызывающем улучшение мета-болитических функций сетчатки в целом, включая и макулярную область. Из литературных источников, известно, что амплитуда b-волны уменьшается с возрастом (Weleber R.G; Peterson Н.; Zeidler I.). Наши результаты согласуются с этими данными, хотя можно отметить, что сроки и градиент подобного падения в значительной степени зависят не только от абсолютного возраста пациента, но и от состояния его организма в целом и сетчатки в частности.

Результаты клинических исследований при наблюдении за больными

в течение 16 лет.

Оценить результаты лечения сенильной макулодегенерации всегда сложно.

Для анализа отдаленных результатов регенеративного хирургического лечения сенильной макулодегенерации с применением биоматериала Аллоплант мы также представляем репрезентативную группу пациентов, которые наблюдались и проходили ежегодное лечение у нас в клинике в течение 16 лет. Этих больных мы объединили в III комбинированную группу, включающую 89 глаз, они начали лечение при начальной стадии сенильной макулодегенерации. Среднее значение остроты зрения составило 0,67. В III комбинированной группе (89 глаз) на 51 глазу после 8-летнего ежегодного консервативного лечения было проведено хирургическое лечение по технологии Аллоплант. Далее в течение 8 лет больные лечились по этой технологии (хирургическая группа Аллоплант). Другая часть репрезентативной группы (38 глаз - консервативная группа) продолжала наблюдаться в течение следующих 8 лет, получая ежегодное консервативное лечение. Острота зрения со статистическим анализом one-way ANOVA и post-hoc сравнительной характеристикой с использованием теста LSD представлена на рис. 20.

Анализируя показатели остроты зрения репрезентативной группы пациентов (89 глаз), проходивших наблюдение в течение 16 лет, мы пришли к выводу,

0

! 1 ; { |

! 1 г -1

N 1 1 1

зХ ! {

— —

Ч к с

а; =г то О. ф с О 1 N

] } 1 1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 12 13 14 15 16

Срок набпкдения, лет

Оперативное -О- лечение

-О— Консервативное лечение

® ©

8 9 10 11 12 13 14 15 16 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Оперативное лечение Консервативное лечение

Рис. 20. Динамика остроты зрения в III группе.

что консервативное лечение не останавливает процесс дегенерации сетчатки и острота зрения продолжает снижаться. Среднее значение остроты зрения снизилось с 0,67 до 0,31 в течение первых 8 лет из-за прогрессирования заболевания.

Динамика снижения остроты зрения пациентов при консервативном лечении оставалась аналогичной как в первые 8 лет, так и в последующие 8 лет (статистически значимые Р=6,39; р<0,001). Острота зрения снизилась с 0,67 до 0,05 в течение 16 лет вследствие прогресса заболевания. Ежегодное консервативное лечение оказалось неспособным остановить течение сенильной макуло-дегенерации.

В хирургической группе среднее значение остроты зрения увеличилось с 0,3 до 0,35 в течение первого года после операции, но постепенно снизилось до начального предоперационного показателя (0,3) в последующие 5 лет. Острота зрения снизилась с 0,3 до 0,22 в течение последующих 3 лет. Динамика снижения остроты зрения была статистически значимой (Р=2,19; р=0,028). Тем не менее сравнение хирургической и контрольной групп показало, что среднее значение остроты зрения в последующие годы (9-16 года) были статистически различно: 9-й год-р=0,028; 10-13-й год-0,0001; 14-й год-0,0002; 15-й -0,0015 и 16-й год - 0,0016. Окончательная средняя величина остроты зрения через 16 лет составляла 0,05 для контрольной группы, в то время как для больных пролеченных по технологии Аллоплант, - 0,22.

Таким образом, хирургическое лечение сенильной макулодегенерации с применением биоматериала Аллоплант позволяет стабилизировать зрительные функции и значительно замедляет прогрессирование заболевания.

Показания и противопоказания.

Более чем за 25-летнее использование разлчных видов биоматериалов Аллоплант мы ни разу не наблюдали реакции отторжения или аллергической реакции на материал, поэтому индивидуальных противопоказаний к применению этих биоматериалов нет.

Противопоказания для использования хирургической технологии Аллоплант могут быть только со стороны соматического состояния больного. Эти противопоказания существуют при интраокулярных операциях. Для введения Алло-планта в супрахориоидальное пространство необходимо снижение внутриглазного давления. Это предупреждает выбухание хориоидеи при вскрытии супра-хориоидального пространства и возможность ее перфорации.

Для экстраокулярного использования технологии Аллоплант противопоказаний не существует, кроме наличия инфекции в конъюнктивальной полости.

В связи с вышесказанным можно заключить, что при установлении диагноза сенильная макулодегенерация больному показано хирургическое лечение по технологии Аллоплант вне зависимости от стадии заболевания.

Схема хирургического лечения.

Наблюдения, проведенные за пролеченными больными в течение 20 лет, позволили нам разработать схему хирургического лечения сенильной макулодегене-рации биоматериалом Аллоплант.

Тип операции и периодичность оперативных вмешательств зависят от стадии заболевания, динамики падения зрительных функций, картины глазного дна. Если заболевание укладывается в I стадию, то оперативное вмешательство зависит от размеров друз. При мелкодисперсных друзах предлагается экстраокулярная операция с порошкообразным биоматериалом Аллоплант. Дальнейшее лечение зависит от появления отечности сетчатки, увеличения размера друз, их приближения к фовеолярной области. Если эти явления нарастают, больному предлагается интраокулярная операция, чаще - аутолимфореваскуляризация хо-

Таблица 5.

Количество и виды операций по технологии «Аллоплант» в зависимости от стадии заболевания в течение 8 лет.

Стадии I II III IV

Операции А1ЛШ РСП А1ЛШ РСП А1ЛШ РСП А1ЛШ РСП

Кол-во глаз 127 241 184 77

1 года 0 14 113 91 150 78 106 35 42

1 3 3 26 48 30 56 4 7

2 3 7 38 52 28 48 5 8

3 15 21 4 60 7 55 21 20

4 7 14 5 35 6 49 14 8

5 2 12 19 72 16 64 9 43

6 6 34 8 38 24 38 9 49

7 - 9 11 8 2 21 5 16

8 1 3 2 8 2 14 3 10

Итого 51 204 193 105

РСП 216 471 451 203

Вместе 267 675 644 308

средняя частота операций на 1 глазу 2,1 2,8 3,5 4

ZV

риоидеи. При «географической атрофии» пигментного эпителия проводится операция реваскуляризации хориоидеи.

Повторные операции проводятся при снижении зрительных функций. Больные предупреждаются о их необходимости.

При I стадии заболевания наибольшее число повторных операций приходится на 3 и 6 год после первичного оперативного вмешательства (т.е. на этот срок процесс стабилизируется).

При II - III стадиях заболевания повторные операции чаще приходится проводить в первые 2-3 года, т.е. стабилизация длится более короткий период, после чего период стабилизации зрительных функций увеличивается до 3 - 5лет. При наличии II стадии сенильной макулодегенерации целесообразно первоначальное проведение интраокулярного вмешательства и в течение первых двух лет показана экстраокулярная операция.

При терминальных стадиях в первые 2-3 года нужно провести интраоку-лярную операцию в другом секторе глазного яблока (нижне-наружном и ниж-не-внутреннем). Через 6-8 месяцев после интраокулярной операции необходимо провести экстраокулярное введение биоматериала Аллоплант. Такой комплекс оперативных вмешательств останавливает прогрессирование заболевания и сохраняет остаточное зрение.

Частота операций на один глаз за 8-летний период при I стадии СМД составила 2,1; при II стадии - 2,8 ; при III - 3,5; при IV стадии - 4 (табл. 5).

Процент интраокулярных заболеваний при сенильной макулодегенерации возрастает пропорционально тяжести процесса.

Таким образом, лечение сенильной макулодегенерации по технологии Аллоплант позволяет стабилизировать зрительные функции, вне зависимости от стадии болезни.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема лечения еенильной макулярной дегенерации до сих пор остается нерешенной: серьезных успехов, сопоставимых с клиническими результатами в других разделах офтальмологии (миопия, кератопластика и т.п.), не достигнуто, несмотря на то, что различные вариации клинического течения и патогенез заболевания изучены весьма досконально.

Исследования, проведенные нами на материале, включающем 704 пациента (1338 глаз), которые наблюдались от 8 до 16 лет, показали, что регенеративно-хирургический подход с использованием биоматериалов Аллоплант создают определенную перспективу успешного лечения больных с еенильной макулярной дегенерацией.

Наиболее показательны результаты исследования рандомизированной группы больных (89 глаз), которые начали наблюдаться в начальной I стадии заболевания и далее ежегодно обследовались нами в течение 16 лет. Эти больные в течение первых 8 лет получали консервативное лечение, далее, 51 из них был прооперирован с применением биоматериалов Аллоплант и лечился уже по этой технологии еще 8 лет. Выяснилось, что в течение первых 8 лет, когда больные получали ежегодное консервативное лечение, средняя острота зрения снизилась с 0,8 до 0,3, т.е. почти в 3 раза. В периоде наблюдения, длившемся 8 лет, когда больные стали лечиться по технологии Аллоплант, средняя острота зрения не снизилась, а наоборот, повысилась с 0,3 до 0,36. При этом в первые 5 лет она держалась на уровне 0,35 - 0,3, но потом имела тенденцию к постепенному снижению, хотя и через 8лет сохранялась в пределах II стадии заболевания и осталась на уровне 0,2.

Анализ этой рандомизированной группы показал, что лечение больных с еенильной макулярной дегенерацией по технологии Аллоплант позволяет не только стабилизировать, но и повысить остроту зрения в отдаленные сроки наблюдения. В сравнении с этим консервативное лечение оказывая позитивное действие, тем не менее, привело к снижению средней остроты зрения за первые 8 лет с 0,8 до 0,3.

Представляет интерес судьба больных 38 глаз из 89, которые не были оперированы по технологии Аллоплант и продолжали ежегодно лечиться консервативно в течение последних 8 лет; средняя острота зрения у этих больных неуклонно снижалась и дошла до уровня 0,05.

Итак, судьба 89 глаз, прослеженных в течение 16 лет, показала, что тем больным, которые начали лечение по технологии Аллоплант, удалось сохранить остроту зрения почти на исходном уровне и даже повысить ее в первые пять лет. Консервативная группа больных показала явную тенденцию к прогрессивному падению зрения.

Анализ наблюдений больных, поступивших в клинику с начальной стадией сенильной макулярной дегенерации, показал, что при оперативном лечении по технологии Аллоплант (127 глаз) в течение 8 лет средняя острота зрения несколько снизилась с 0,75 до 0,68 (падение статистически недостоверно), и больные остались в I стадии заболевания, в то время как при консервативном лечение (I группа) средняя острота зрения (216 глаз) снизилась за те же 8 лет от 0,76 до 0,32, то есть более чам в два раза, и больные перешли в следующую, II стадию заболевания.

При II стадии сенильной макулярной дегенерации после лечения по технологии Аллоплант (241 глаз) за 8 лет острота зрения изменилась с 0,28 до 0,19, а в группе с консервативным лечением (185 глаз) средняя острота зрения снизилась с 0,33 до 0,09.

У больных III стадии сенильной макулярной дегенерации (184 глаза) после лечения по технологии Аллоплант в течение 8 лет средняя острота зрения сохранялась почти на прежнем уровне (0,08 и 0,09), а в группе с консервативным лечением (172 глаза) она снизилась с 0,09 до 0,04.

В терминальной IY стадии заболевания (77 глаз) после лечения по технологии Аллоплант в течение 8 лет наблюдалось повышение остроты зрения с 0,022 до 0,046, что очень важно для больных с остаточным зрением. В группе с консервативным лечением (85 глаз) отмечался уровень остроты зрения, близкий к исходному (0,03 и 0,02), т.е. почти в два раза ниже, чем у пролеченных по технологии Аллоплант.

Достоверность вышеприведенных результатов подтверждена данными статистической обработки (кластерный анализ по программе ANO VA).

Что касается анализа полей зрения, то строгих статистически достоверных данных получить не удалось ввиду неоднородности данных, полученных при использовании разных в силу их постоянного усовершенствования измерительных приборов в течение 16 лет.

Положительное влияние операции по технологии Аллоплант на функционирование сетчатки было также зафиксировано такими методами, как флюоресцентная ангиография, фотосъемка глазного дна, оптическая когерентная томография, и данными электрофизиологических исследований.

Таким образом, сравнительный анализ отдаленных результатов операций, произведенных по технологии Аллоплант при сенильной макулярной дегенерации, позволил нам прийти к заключению, что хирургическое вмешательство с использованием биоматериалов Аллоплант позволяет стабилизировать зрительные функции, а в ряде случаев даже несколько повысить их.

Надо отметить, что одной операции с комбинированным использованием аллоплантов для реваскуляризации хориоидеи, аутолимфосорбции и стимулятора фагоцитоза недостаточно для полного удержания зрительных функций от прогрессивного снижения: необходимо через те или иные промежутки времени

проводить дополнительные операции,-чаще экстраокулярное введение суспензии порошкообразного « Аллопланта», стимулятора фагоцитоза. Так, при регенеративно-хирургическом лечении больных с I стадией сенильной макулярной дегенерацией за 8 лет было произведено в среднем на одном глазу - 2,1 операции, при II стадии -2,8, III - 3,5 и IY стадии - 4,0.

Естественен вопрос: «Через какие промежутки времени производить дополнительные оперативные вмешательства по технологии Аллоплант?» Основываясь на результатах многолетних наблюдений, мы считаем, что нужно ориентироваться по признаку снижения остроты зрения: как только больной начинает ощущать снижение остроты зрения (обусловленное именно прогрессирова-нием сенильной макулодегенерации), то целесообразно выполнить операцию. Чаще всего достаточно экстраокулярного введения биоматериала Аллоплант. Особенно это характерно для начальных стадий сенильной макулодегенерации. Более гарантированную стабилизацию зрения можно обеспечить, проводя вышеуказанное малотравматичное вмешательство каждые 1-2 года. При более выраженных изменениях проводится интраокулярная операция в другом секторе глазного яблока. Повторное интраокулярное вмешательство ( реваскуляризация или аутолимфосорбция ) в том же секторе может повторяться через 2-2.5 года.

Таким образом, клинические результаты проведенного нами комплекса исследований по лечению сенильной макулярной дегенерации позволяют заключить, что регенеративно-хирургический подход является эффективным и перспективным в лечении этого тяжелого заболевания.

Чем же обусловлена эффективность предлагаемого нами регенеративно-хирургического подхода?

Прежде всего необходимо принять во внимание патогенез сенильной макулярной дегенерации, в котором можно выделить несколько основных взаимосвязанных звеньев: снижение плотности хориокапилляров (Ramrattan RS, с со-авт., 1994), биохимические нарушения (Tate D.J. с соавт., 1993), деструкция мембраны Бруха и пигментного эпителия сетчатки с врастанием хориокапилляров через мембрану и субретинальной неоваскуляризации (Van der Schaft T.L. с соавт., 1993; BresslerN.M. с соавт., 1994; Dastheib К., Green W.R., 1994), образование друз (Holz F.G. с соавт., 1994) и дегенерация фоторецепторов (Curcio С.А., 1996). Большинство авторов, занимающихся лечением сенильной макулярной дегенерации (Бранчевская С.Я., 1972; Гольцева C.B., 1984; Шульпина Н.Б. с соавт., 1985; Wetzig P.C., 1988; Cha Kravarthy V.G., 1993; Bynoe L.A. с соавт., 1994; Algvere P.V. с соавт., 1997; Husain D., Miller J.W., 1997; del Cerro M. с соавт., 1997), признают, что эффективность тех или иных методов лечения весьма относительна, даже если воздействию подвергаются несколько патогенетических звеньев сенильной макулярной дегенерации. По-видимому, влияние только на какой-то вид обмена не может обеспечить лечебный эффект, так как дегенерация фоторецепторных нейронов - это конечная фаза сложного патологичес-

кого процесса, имеющая стереотипный характер (Рапис Е. Г., Грацианская Е. А., 1978; Зуева М. В., Иванина Т.А, 1980; Иванина Т. А. И с соавт., 1983), ключевые факторы которого, однако, до конца не выяснены.

Клинически и экспериментально установлено, что многие виды патологии сетчатки сопровождаются гемоциркуляторными и морфологическими изменениями в сосудистой оболочке (Еременко А. И., 1974; Шершевская О.И. с соавт., 1974). Не является исключением и возрастная макулярная дегенерация, при которой зафиксированы снижение скорости хориоидального кровотока и увеличение периферического сопротивления сосудов хориоидеи (Friedman Е. А. et al., 1995, Ravaliko G. et al., 1996). Показано, что возрастные дегенеративные изменения затрагивают как хориокапилляры (RamrattanR. S. etal., 1994; Ravalico G. et al., 1996), так и более крупные сосуды хориоидеи (Spraul С. W. et al., 1999). Е. А. Friedman (1997) была даже предложена гемодинамическая модель патогенеза возрастной дегенерации сетчатки.

Сравнительный анализ систем кровоснабжения сетчатки, хориоидеи и зрительного нерва, проведенный С. А. Муслимовым (2000) на основе морфомет-рического исследования сосудов, позволил обосновать ведущую роль сосудистой оболочки в трофике наружных слоев сетчатки. Были также выявлены пути компенсации кровоснабжения хориоидеи и оттока крови - транссклеральные анастомозы (Муслимов С.А., Мусина JI.A., 2000).

Исходя из этого положения, становится понятным, почему так называемые реваскуляризирующие операции (Agarval L. Р., 1963; Базарный В. Ф., 1972; Шло-пак Т. В. с соавт.,1976; ШпакН. И., 1978; Водовозов А. М. и соавт, 1995; Басин-ский С. Н. с соавт, 1997 и др.), которые по сути создают искусственный транссклеральный анастомоз, действительно улучшают кровоснабжение хориоидеи и, следовательно, - трофику сетчатки. Однако экспериментальные исследования показали, что эти операции имеют весьма существенный недостаток: ткани, погруженные через склеральный разрез в супрахориоидальное пространство, подвергаются рубцовой трансформации с обратным развитием кровеносных сосудов (Муслимов С. А., 2000). Видимо, этим и объясняется временный эффект реваскуляризирующих операций. Следовательно, для того, чтобы обеспечить более длительный трофический эффект, нужен фактор, стабилизирующий сосудистое русло мобилизованного лоскута. Таким фактором может быть биоматериал Аллоплант, введенный вместе с эписклеральным лоскутом, так как проведенные нами базовые исследования (Muldashev Е. R. et al., 1999) показали, что одним из свойств биоматериалов Аллоплант является эффективное предупреждение развития рубцовой ткани.

Кроме того, установлено, что различные виды биоматериалов Аллоплант в зависимости от гистохимического состава могут селективно стимулировать регенерацию различных тканей, включая кровеносные и лимфатические сосуды. Основываясь на результатах этих базовых исследований, для регенеративного

лечения сенильной макулярной дегенерации нами предложенычетыре вида биоматериалов Аллоплант.

Первый из них, условно названный в лабораторном регламенте Аллоплант для реваскуляризации хориоидеи», предназначен для улучшения кровообращения хориоидеи за счет стимуляции регенерации кровеносных сосудов и стабилизации сосудистого русла эписклерального лоскута. Проведенное нами электронно-микроскопическое исследование показало, что после операции с биоматериалом происходит восстановление нарушенных при экспериментальном моделировании патологического процесса внутриклеточных органелл как в клетках пигментного эпителия, так и в нейронах сетчатки.

Второй вид биоматериала, названный в лабораторном регламенте «Аллоплант для аутолимфосорбции», предназначен для дренирования супрахориои-дального пространства глаза за счет лимфатических и кровеносных сосудов, стимулятором роста которых он и является. Учитывая сорбирующую и очищающую функции лимфатической системы (Куприянов В.В. и соавт., 1983), можно думать, что использованиие этого вида биоматериала способствует улучшению состояния супрахориоидальной жидкости и, как следствие, приводит к активации лизосомальных ферментов и фагоцитарной активности резидентных макрофагов хориоидеи и клеток пигментного эпителия сетчатки, очищающих ретину от друз, геморрагий, экссудата и отека, имеющих место при сенильной макулярной дегенерации (Holz F.C. с соавт., 1984).

Третий тип биоматериала Аллоплант, имеющий диспергированную (порошкообразную) форму и названный «Стимулятор фагоцитоза», мы используем путем его введения в виде суспензии в теноново пространство.

Как показали экспериментальные исследования, проведенные во Всероссий-скомм центре глазной и пластической хирургии МЗ РФ (Надольская С. Н., Мус-лимов С. А., 1998; Муслимов С.А., Шумкин А. М., Султанов Р. 3., 1999), главной особенностью этого Аллопланта является выраженная стимуляция миграционной, фагоцитарной и лизосомальной активности макрофагов, которые концентрируются в зоне введения Аллопланта, а также восстановление нормального фенотипа резидентных макрофагов хориоидеи и клеток пигментного эпителия сетчатки. Можно предположить, что механизм регенераторного влияния этого вида биоматериала раскрывается в двух аспектах.

Первый аспект - это активация мононуклеарных фагоцитов, которые принимают участие в лизисе недоокисленных продуктов обмена, накопившихся в хорио-ретинальном комплексе, а также являются регуляторами активности других клеточных популяций за счет цитокинов, например, фактора роста фиброб-ластов, который замедляет дегенерацию нейронов сетчатки (Faktorovich E.G. с соавт., 1990; La Vail М.М., с соавт., 1992).

Вторым немаловажным фактором положительного влияния биоматериала являются, на наш взгляд, продукты его биологической деградации - гликозами-

ногликаны и гликопротеины. Известно, что при нарушении хорио-ретинально-го барьера, приводящего к дистрофическим изменениям наружных слоев сетчатки, происходит значительное снижение количества гликозаминогликанов, а именно гепаран-сульфата, в межфоторецепторном матриксе (РгигЛе С., Кат Н. Ь., 1995). Исследование, проведенное сотрудником Центра Р. А. Хасановым (1999), выявило преобладание гепаран-сульфата среди гликозаминогликанов диспергированного биоматериала Аллоплант. А то, что продукты деградации биоматериала после ретро склерального введения накапливаются во всех оболочках глаза, в том числе и сетчатке, убедительно доказано С. А. Муслимовым (2000) с помощью радиоизотопного исследования.

Четвертый тип биоматериала Аллоплант, также имеющий диспергированную (порошкообразную) форму и чаще всего применяемый при «сухих» формах сенильной макулодегенерации экстраокулярно, был условно назван "Стимулятором васкулогенеза". Этот вид Аллопланта, как показали исследования МуслимоваС.А. (2000) и ХасановаР.А. (1999), способствует более интенсивному ангиогенезу.

Для более наглядной демонстрации вышеизложенного, мы приводим последовательность морфофункциональных взаимодействий, лежащих в основе регенеративной хирургии сенильной макулодегенерации, с применением биоматериалов Аллоплант на единой схеме (рис. 21).

На практике, в зависимости от стадии заболевания и степени поражения можно применять все четыре вида Аллоплантов» в комбинации для усиления эффекта действия, но возможно и изолированное применение каждого вида биоматериала.

Из изолированных видов хирургических вмешательств мы чаще всего пользуемся введением порошкообразного «стимулятора фагоцитоза» или «стимулятора васкулогенеза» для поддержания эффекта проведенной интраокулярной операции в последующие годы диспансерного наблюдения больного. Это вмешательство, носящее экстраокулярный характер, названо лечебным ретроскле-ропломбированием. Техника операции чрезвычайно проста - Аллоплант вводится в виде суспензии через микроразрез конъюнктивы с помощью изогнутой иглы в субтеноново пространство.

Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что регенеративно-хирургический подход в отличие от других методов лечения сенильной макулодегенерации обеспечивает комплексный биологический эффект, позволяющий в достаточной степени нивелировать патологические изменения в хорио-ретиналь-ном коплексе и стабилизировать зрительные функции.

Рис. 21. Последовательность морфофункциональных взаимодействий, лежащих в основе регенеративной хирургии сенилъной макулодегенерации

сетчатки с применением биоматериалов Аллоплант.

ВЫВОДЫ

1. Разработана хирургическая технология с использованием биоматериалов Ал-лоплант, оказывающая влияние на патогенетические механизмы сенильной ма-кулодегенерации путем стимуляции процессов репаративной регенерации в хориоидее и сетчатке.

2. Биоматериалы Аллоплант для реваскуляризирующих операций при помещении в супрахориоидальное пространство индуцируют ангиогенез и создают дополнительный источник кровообращения оболочек глазного яблока, способствуя улучшению микроциркуляции при сенильной макулодегенерации.

3. Разработанные на основе биоматериалов Аллоплант хирургические технологии стимулируют процессы внутриклеточной регенерации в пигментном эпителии и нейронах сетчатки и тем самым замедляют дегенеративные процессы при сенильной макулодегенерации.

4. Хирургическая технология Аллоплант при лечении сенильной макулодегенерации включает следующие экстра- и интраокулярные операции:

• при I стадии сенильной макулодегенерации, независимо от формы заболевания, выполняется операция лечебного ретросклеропломбирования с использованием диспергированных биоматериалов - «стимулятора фагоцитоза» или «стимулятора васкулогенеза»;

• при «сухой» форме сенильной макулодегенерации II, III, IV стадий выполняется интраокулярная операция реваскуляризации хориоидеи с одновременным введением диспергированного биоматериала «стимулятор васкулогенеза» в субте-ноново пространство;

• при «влажной» форме сенильной макулодегенерации показана интраокулярная операция реваскуляризации хориоидеи с аутолимфосорбцией и введением диспергированного биоматериала «стимулятор фагоцитоза» в субтеноново пространство.

5. Показанием для хирургических вмешательств с применением биоматериалов Аллоплант являются все стадии и формы сенильной макулодегенерации. При этом операция лечебного ретросклеропломбирования (экстраокулярное введение «стимулятора фагоцитоза» и «стимулятора васкулогенеза») не имеет противопоказаний. Противопоказанием для интраокулярной операции реваскуля-

ризации или аутолимфореваскуляризации хориоидеи являются лишь соматические заболевания.

6. Технология хирургического лечения сенильной макулодегенерации биоматериалами Аллоилант включает в себя проведение повторных оперативных вмешательств при снижении зрительных функций после первичной операции и чаще в виде лечебного ретросклерального пломбирования.

7. Клиническое применение комплекса хирургических технологий Аллоплант у больных с сенильной макулодегенерацией позволяет получить стабильный эффект в сроки до 8 лет в виде стабилизации и улучшения зрительных функций при различных стадиях заболевания:

- при I стадии улучшение наступило у 68% и стабилизация - у 27% пациентов;

- при II стадии улучшение наступило у 63% и стабилизация - у 22% пациентов;

- при III улучшение наступило у 59% и стабилизация - у 18% пациентов;

- при IV улучшение наступило у 43% и стабилизация - у 48% пациентов.

Практические рекомендации:

1. Для хирургического лечения всех стадий и форм сенильной макулодегенерации предлагается комплекс интра- и экстраокулярных вмешательств с использованием биоматериалов Аллоплант:

- Аллоплант для реваскуляризации хориоидеи;

- Аллоплант для аутолимфосорбции;

- стимулятор васкулогенеза;

- стимулятор фагоцитоза.

2. Лечебное ретросклеропломбирование может проводиться в амбулаторных условиях.

3. Повторное интраокулярное вмешательство в том же секторе глазного яболка можно проводить через 2 - 2,5года.

4. Повторное экстраокулярное вмешательство (лечебное ретросклеропломбирование) возможно не ранее чем через 6 месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изучение гемодинамики и реактивности внутриглазных сосудов с помощью реоофтальмологии // Электрофизиология органа зрения в практике офтальмологии. — Москва, 1974. — С. 23-27 (соавт. Беленький К.Р.).

2. Методы определения нейроваскулярной реакции глаза //Нейроваскуляр-ная патология органа зрения. - Тбилиси, 1976. - С. 222-224 (соавт. Беленький К.Р.).

3. К организации магнитотерапии в лечении глазных заболеваний // Актуальные вопросы повреждений и вирусных заболеваний органа зрения. - Уфа, 1977. - С. 69-70.

4. Магнитотерапия при дистрофических заболеваниях сетчатки // Актуальные вопросы повреждений и вирусных заболеваний органа зрения. - Уфа, 1977. - С. 71-72.

5. К патогенезу терапевтического эффекта магнитного поля магнитофоров // Профилактика, медицинская реабилитация слепоты и слабовидения. -Уфа, 1979,-С. 113-114.

6. Опыт работы Московского центра реабилитации инвалидов по зрению // Материалы 4 Всероссийского съезда офтальмологов 1982 (соавт. Глазко И.В.).

7. Реабилитация инвалидов по зрению путем прямой реваскуляризации глазного яблока. Тез. докл. 7 Украинского съезда офтальмологов. - Одесса, 1984. - С. 204-205 (соавт. Т.Ю. Амарян).

8. Новые возможности медицинской реабилитации слабовидящих с нейроцир-куляторными заболеваниями сетчатки и зрительного нерва. // Актуальные вопросы социальной офтальмологии сб. научн. тр.-М., 1985. — С. 68-70 (соавт. Е. С. Либман, Т. К., Амарян, О. Я. Сергеева).

9. Воздействие на синокаротидную зону в восстановительном лечении больных и инвалидов с заболеваниями сетчатки и зрительного нерва, // 6 Всесоюзный съезд офтальмологов. - М., 1985.-С. 116-117 (соавт. Т.Ю. Амарян, А.М.Харитонова).

10. Изолированные и сочетанные применения лазеров вагосимпатически-ми блокадами при центральных склеротических дистрофиях сетчатки // Т Эффективные методы диагностики и лечения при тяжелой патологи органа зрения,-Тез. докл. международной конференции Одесса, 1985. - С. 286-288 (соавт. Е.С. Либман).

11. Ревакуляризация хориоидеи зрительного нерва с применением Аллопланта // VI съезд офтальмологов России. - М., 1994. - С. 99 (соавт. Мулдашев Э.Р., Галимова В.У., Булатов Р.Т., Захваткина К.А.).

12. Применение аллотрансплантатов серии Аллоплант в лечении геморрагических форм диабетической ретинопатии // VI съезд офтальмологов России. - М., 1994. - С. 177 (соавт. Мулдашев Э.Р., Родионов О.В., Галимова В.У., Булатов Р.Т., Мустафин М.М., Муслимов С.А.).

13. Basic research conducted on Alloplant biomaterials // European Journal of Ophthalmology. - Milano, 1999. - P. 8-13 (соавт. Мулдашев Э.Р., Муслимов C.A, Нигматуллин P.T., Галимова В.У., Салихов А.Ю., Сельский Н.Е., Булатов Р.Т., Мусина JI.A.).

14. Регенеративно-биологическая хирургия сенильной дегенерации сетчатки // Актуальные вопросы клинической медицины. Сборник научных работ, посвященных 80-летаю поликлиники №3 ЛДО МЗ РФ - М„ 1999. - С. 200-202.

15. Регенеративно-биологические подходы к лечению сенильной макулоде-генерации // VII съезд офтальмологов России. Тез. докл. Часть 1. - М., 2000. - С. 446.

16. Регенеративно-хирургическое лечение сенильной макулодегенерации биоматериалом Аллоплант // VII съезд офтальмологов России. Тез. докла.. Часть 1. - М., 2000. - С. 446-447.

17. Трансплантационный ангиогенез - ведущий фактор реваскуляризи-рующих операций в офтальмологии // VII съезд офтальмологов России. Тез. докл.. Ч- 2. - М., 2000. -С.324 (соавт. Нигматуллин Р.Т., Галимова В.У.).

18. Морфофункциональные зоны тканевого ложа трансплантата // Морфология 2000, №3. - С. 88. (соавт. Нигматуллин Р.Т., Галимова В.У., Минигазимов Р.С., Поляков В. А.).

19. Регенеративная хирургия сенильной макулярной дегенерации биоматериалом Аллоплант // Материалы XII научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза». - Оренбург, 2001.-С. 199-202.

20. Структура заболеваемости сенильной макулодегенерацией// Материалы XII научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза». - Оренбург, 2001. - С. 274-278.

21. Хирургия сенильной макулярной дегенерации биоматериалами Аллоплант/ /Методические рекомендации, г. Уфа, 2002г. с.

22. Сенильная макулярная дегенерация. Регенеративная хирургия биоматериалами Аллоплант// г. Уфа, 2002г. 156с.

Изобретение: «Биоматериал Аллоплант для регенеративной хирургии» Патент на изобретение №2001127296 Приоритет от 10.10.2002г. Опубликовано: 26.03.2002г

Соавторы: Мулдашев Э.Р., Муслимов С.А., Галимова В.У

Kiihko Юрий Плыр!

ХИРУРГИЯ СЕНИЛЬНОЙ МАКУЛЯРНОЙ ДЕГЕНЕРАЦИИ БИОМАТЕРИАЛАМИ АЛЛОПЛАНТ

Автореферат

диссертации па соискание ученой степени доктора медицинских наук

Издательская тщек-шя Kt 06788 от 01.11.2001. Подписано а печать 05 04 2002г. Формат 60x84/16 Бумага ксероксная. Уса печ. л. 2,6 Тираж 100 эю. Заказ Ка 21 Издательство "Здравоохране1ше Башкортостана"

450000, г. Уфа, ул. Леток 3. Тел (3472) 22-73-50