Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечений гнойных ран с использованием гентацикола

од

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ ИМЕНИ А.В. ВИШНЕВСКОГО

На правах рукописи АДВЭДУКУ Антона Вунуке

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ГЕНТАЦНКОЛА

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на'соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1994

Работа выполнена в Институте хирургии им. А. В. Вишневского Российской Академии медицинских наук.

Научный руководитель

Лауреат Государственной премии СССР

доктор медицинских наук, профессор - А. М.Светухин

Научный консультант кандидат медицинских наук - Л. А. Блатун

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент КАНОРСКИЙ И. Д. доктор медицинских наук, профессор СЕЛИВАНЕНКО В.Г.

Ведущая организация:

Научный центр хирургии Российской АМН.

Защита диссертации состоится............1994- г.

в " " часов на заседании Специализированного совета (_) при Институте хирургии им.4Д. В. Вишневского 'РАШ

Адрес: 113811,Москва, Б. Серпуховская,27.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Института им. A.B.Вишневского РАМН.

Автореферат разослан "_ "__1994 г

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук

Н. Н. Шульгина

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Актуальность исследуемой проблемы определяется частотой гнойных осложнений как в плановой, так и в экстренной хирургии. Почти одна треть всех хирургических больных составляют больные с гнойными заболеваниями (В. И. Стручков с соавт., 1984; А.Н.Карякин. 1986; И.И.Колкер с соавт.. 1988; М.И.Кузин с соавт. , 1990). В группе больных после различных хирургических вмешательств число гнойных осложнений достигает 3C« (В. Л, Венце ль. 1990). Среди гнойных хирургических заболеваний одно из ведущих мест по частоте поражения занимает остеомиелит. Частота рецидивов в этой группе достигает 66% (A.A. Дикова с соавт. 1974; В. С.Кононов, 1974; В.В. Чаплинский. 1980; Н.Е.Мах-сон, 1986). Высокий риск гнойных осложнений при пластических закрытиях больших дефектов мягких тканей и костей диктует необходимость системного использования новых антибактериальных препаратов с низкой токсичностью, широким спектром антимикробной активности.

Закрытие обширных дефектов мягких тканей,комбинированные костйо-пластические операции на поврежденных конечностях часто проводятся в несколько этапов, что значительно удлиняет сроки пребывания больного в стационаре, повышается степень риска развития госпитальной инфекции в ране, появления вторичных некрозов. В этих случаях возникает необходимость в повторном проведении курса антибактериальной терапии с использованием увеличенных доз препаратов.

з

Ряд хирургов (С.С.Ткаченко. 1985; Б. И. Буянов с со-авт. ,1992; В.А.Дербенев с соавт.. 1993; S.Toschl, 1992) подчеркивают. что неуклонный рост резистентности" госпитальной микрофлоры, недостаточное проникновение в гнойный очаг антибиотиков при системном введении и кратковременность их сохранения в тканях снижают клиническую значимость многих современных антибиотиков.

Для лечения гнойно-некротических ран с осложненным течением рекомендуются биологически-активные композиции на основе сорбентов и биодеградируемых полимеров, обеспечивающие комплексное химиотерапевтическое воздействие и стимулирующие регенераторные процессы Варане (В.К.Гостацев с соавт.. 1992; И. М.Ро-манченко, 1994; D.Morgan , И.Ptiarms, 1992;К,Sedlarlk. с соавт., 1992; T.Wlschel,1993), Местное применение этих средств при гнойных ранах имеет своей целью:

1) удаление гнойного экссудата, содержащихся'в нем микробов, ферментов и.продуктов распада клеточных элементов;'

2) ускорение ликвидации фазы воспаления-очищения раны;

3)подавление микрофлоры и создание неблагоприятных условий д-пя ее развития;

4) создание благоприятных условий для регенерации тканей и эпителизации раны.

Представляет практический интерес использование пролонгированных лекарственных форм антибактериальных препаратов типа "Septopal". Тентацикол", вводимых в рану однократно, что позволяет поддерживать достаточно высокие концентрации антибактериального препарата Непосредственно в тканях раны на протяжении многих суток ( Н.Н.Бажанов с соавт. 1981; М. И.Данющенкова с

<

соавт. 1987: Б.К.Гаврилок с соавт. 1992; Л.А.Блатун с со-авт. 1993).В настоящее время отсутствуют данные о возможности использования увеличенных доз гентацикола, его токсических .и _ аллергизирующих свойств при длительном (более 3-4 недель) нахождения в ране. Отсутствуют данные о возможности использования гентацикола для купирования первой фазы раневого процесса и выполнения раннего закрытия раны. Отсутствуют данные о возможности использования гентацикола при пластическом закрытии ' больших дефектов передней грудной стенки с помощью лоскута большого сальника при лечении остеомиелита ребер и грудины.

' Не изучены особенности развития грануляционной ткани в ране в условиях длительного нахождения в ней гентацикола.

Цель исследования.

Цель» настоящего исследования является разработка метода хирургического лечения больных с различными гнойными ранами мягких тканей, с посттравматическии и послеоперационным остеомиелитом длинных трубчатых костей, ребер и грудины путем имплантации пластан гентацикола.

¡»Задачи исследования:

1.На основании морфологических.цитологических, микробиологических, биохимических методов изучить динамику раневого процесса до и после использования гентацикола.

2.Изучить гемортатические, аллергизирующие свойства гентацикола.

3.Изучить фармакокинегику гентамицина из пластин гентаци-кола у больных с различной разовой дозой препарата.

4.Уточнить возможности сокращения показаний к назначению общей антибактериальной терапии путем имплантации пластин гентацикола в рану. < '

5.Разработать метод хирургического лечения гнойных ран с использованием пролонгированной формы гентамицина и оценить его эффективность в клинической практике.

Научная новизна:

1. На основании комплексного клинико-лабораторного исследования дана оценка течения раневого процесса на различных сроках лечения ран с использованием пластин гентацикола.

.2. Разработан метод раннего закрытия ран с использованием пролонгированной формы гентамицина.

3. Показана возможность выполнения первичных и рацних ре-конструктивно-восстановительных кожно-пластических операций без использования общей антибактериальной терапии. . -

4. Показана эффективность комплексного использования пластин гентацикола с лоскутом большого сальника при пластике обширных ран передней грудной стенки при лечении остеомиелита ребер и грудин».

Практическая значимость:

В результате, проведенных исследований:

1. Разработан метод хирургического лечения гнойных ран с

использованием пролонгированной формы гентамицина-гентацикола.

2. Имплантация пластин гентацикола в гнойную рану показана как в 1 фазе раневого процесса ( после хирургической обра— ботгаграны ), так и во 11 фазе при проведении реконструктивных

и восстановительных операций при:

- лечении больных с посттравматическим остеомиелитом длинных трубчатых костей;

-при лечении 'гнойных ран ампутационных культей конечнос-

; тей;

- при лечении остеомиелита ребер и грудины с использованием лоскута большого сальника.

3. Использование гентацикола позволяет значительно сократить показания к проведению общей антибактериальной терапии, сократить число этапных операций, в более короткие сроки производить первичные и ранние кожно- и костно-пластические операции.

Внедрение результатов работы.

Метод, хирургического лечения гнойных ран с использованием гентацикола апробирован и внедрен в-практику лечения больных отделения ран и раневой инфекции Института хирургии т. А. В.Вишневского РАМН,Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им.H.H.Приорова Минздрава России и др.

Основные положения работы доложены:

- на I Международной конференции "Современные подходы к. разработке эффективных перевязочных средств и полимерных имп-лантатов" (Москва.1992);

- на Международной конференции•"Раны и раневая инфекция". (Москва.1993); , '

- на научно-практической конференции " Современные методы лечения ран ", ( Пущино. 1993 );

- на объединенной научной конференции отделения хирургии ран и раневой инфекции, отделения торакальной хирургии, лаборатории профилактики и лечения бактериальных инфекций Института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН от 8 августа 1994 г.

Публикации.

По основным положениям диссертации опубликовано 2 научные, работы, 1 принята в печать.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на/йГ<0. страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований. общего заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 3% таблицей и графиками. Указатель литературы содержйт'~9б отечественных и 54 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И- МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические наблюдения

Для выполнения поставленных задач нами было проведено комплексное лечение 115 больных с гнойными ранами "различной локализации и генеза, при лечении которых использовался геята-цикол. Мужчин было - 88, женщин - 27. Возраст больных колебался от 15 до 75 лет.

Основной контингент больных составили лица наиболее трудоспособного возраста (от 20 до 50 лет) - 94 ( 81.7%).

По характеру заболевания все больные разделены на 4 группы (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных по характеру заболевания

N ГРУППЫ ДИАГНОЗ ЧИСЛО БОЛЬНЫХ

1 ХРОНИЧЕСКИЙ ПОСГТРАВМАТИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ С ОБШИРНЫМИ РАНАМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ. 66

. 2 ОБШИРНЫЕ РАНЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ БЕЗ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ 16

3 РАНЫ АМПУТАЦИОННЫХ КУЛЬТЕЙ 18

4 ' ОСТЕОМИЕЛИТ ГРУДИНЫ И РЕБЕР 15

? ВСЕГО- 115

Наибольшую группу (66-57,4%) составили больные с посттравматическим остеомиелитом и обширными гнойными ранами мягких тканей (1 клиническая группа), во 2 клиническую группу вошли 16 больных (14%) с обширными ранами мягких тканей без повреждения костей.больные с остеомиелитом грудины и ребер после хирургического лечения послеоперационного остеомиелита

о

15 больных (13,05!) составили 3 клиническую группу и 18 больных (15,635) с обширными гнойно-некротическими ранами ампутационных культей вошли в 4 клиническую группу.

Оценка состояния больных при ■ поступлении в Институт, контроль за течением раневого процесса во время лечения, за переносимостью проводимой терапии осуществляли по клиническим, цитологическим, биохимическим, морфологическим, бактериологическим данным.

При поступлении удовлетворительное состояние диагностировано у 64 ( 55,6%) пациентов, средней тяжести у 45 (39,235), тяжелое - у 6 (5.2%) больных.

Сроки заболевания ( от момента начала заболевания до поступления в Институт) были различными: от 2-3 месяцев до нескольких лет. На предыдущем этапе лечения в различных лечебных. учреждениях этим .рольным выполнялись многочисленные операции с последущией антибактериальной терапией различными препаратами.

При поступлении у 78 больных ( течение гнойного

процесса было острым, у 37 ( 32,2%) - хроническим, многократно рецидивирующим.

При выявлении клиники острого гнойного процесса после проведения общеклинического обследования, включавшего бактериологическое и цитологическое исследование раневого отделяемого производилась хирургическая обработка гнойного очага с тщательным удалением всех девителизированных мягких тканей, резекцией нежизнеспособных' фрагментов костей. После обработки раны растворами антисептиков на обнаженные поверхности костей, в глубокие отделы ран имплантировали пластины гентацикола. со-

ю

держащие 0,125 г гентамицина сульфата.Сверху раны прикрывались стерильными салфетками с мазями на полиэтиленгликолевой основе.

Выполненные бактериологические исследования раневого отделяемого в момент первичной хирургической обработки гнойного очага выявили значительный удельный вес, как в монокультуре так и в ассоциациях грамотрииательной флоры .в ранах ( до 72,Все выделенные штаммы были либо высоко, либо умеренно чувствительны к гентамицину. Из 401 изученных госпитальных штаммов, полученных от больных из хирургического отделения лечения гнойных ран и раневой инфекции МПК для 222 штаммов не - превышала 3,12 мкг/мл и для 112 штаммов - в диапазоне 6.2512.5 мкг/мл.

К моменту имплантации пластин гентацикола частота обнаружения отсутствия роста микрофлоры в исходных исследованиях была также сравнительно одинаковой во всех группах ( от 12,5% до 26,0%), что можно объяснить радикальностью хирургической обработки гнойного очага с последукщш лечением послеоперационной раны под повязками с мазями на полиэтиленгликолевой основе.

Изучение концентрация гентамицина в различных биологических средах при разных путях введения показало, что только при внутриартериальном ■ введении препарата методом непрерывной ин-фузии удается в течение суток поддерживать достаточно высокие концентрации препарата в тканях раны. В тоже время, при внутримышечном или внутривенном способе введения в тканях раны не удается создать концентраций, превышающую МПК для основных возбудителей гнойного процесса. При профилактике и лечении раневых инфекций в современной медицине наибольшее распространен

кие получило системное введение антибактериальных средств.

С точки зрения фармаКокинетики такое введение характеризуется постоянным колебанием уровня препарата в организме, причем его концентрация в тканях раны, как правило,' значительно меньше, чем в крови. В этой связи' более целесообразным представляется непосредственное введение препаратов в очаг инфекции в форма, позволяющей длительно поддерживать в окружающей ткани потенциально эффективную концентрацию ( Назаров А.Д., Фирсов A.A.. Фомина И.П..1987 ).

ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ при лечении одной дозой гентацикола ( содержащей 125 мг препарата) проведены у 18 больных и у 16 больных - при имплантации в рану двух пластин (250 мг препарата). На 15 сутки исследования в мягких тканях-содержание гентамицина после имплантации одной пластины гентацикола было на уровне 2.1 + 0,6 мкг- г, а после введения двух пластин гентацикола - 2,77 ± 0.75 мкг/г.

Практически такие же высокие концентрации препарата сохраняются к концу 2 недели лечения и в костях от 1,21. ± 0,35 при имплантации одной пластины до'1,93 ± 0.53 мкг/г при имплантации двух пластин. Создающиеся концентрации достаточны для надежной защиты от развития реинфекции в ране при длительной подготовке рана к окончательному этапу пластического закрытия.

В тоже время, в крови гентамицин определяется только на протяжении первых суток, а затем он не улавливался. Это значительно расширяет возможности при лечении больных с нарушением выделительной функций почек.

Цитологические исследования динамики раневого процесса

и

выполнены у 48 больных на сроках от 3 до 18 суток лечения. Всего было изучено 192 препарата. Исходной картиной у 30 больных был воспалительный, • у 16 больных - воспалительно-регенера-

■ (

торный и у 2 больных - регенераторно-воспалительный тип цитог-рамм.

Исследование цитограмм на 4-5-6 сутки применения гентаци-кола в ранах с исходным вялотекущим воспалением констатировало увеличение нейтрофилов как проявление защитной.неспецифической клеточной реакции. В эти сроки увеличивалось число клеток регенераторного характера ( лимфоцита 3,1 + 0,2%, полибласты 8.4 + 1, 1355. макрофаги - 7.7 ± 0.12%. про-и фибробласты 4 ± 0.34%)! Прогрессирование репаративного процесса наблюдалось на протяжении 2 недельного срока лечения, что являлось оптимальным условием и объективным критерием для дальнейшей успешной аутодермоплзстики, либо-наложения вторичных швов. Морфологические.данные исследования 54 биоптатов ран. полученных от 18 больных различных клинических групп до начала лечения с использованием гентацикола показывали. • что количество активных макрофагов с высокой активностью сукцинатдегидрогена-зы ( СДГ) в цитоплазме было значительным в большинстве биоптатов. Отмечалась выраженность развития грануляций: пролиферация" кровеносных капилляров, большое число функционирующих их форм, дифференцировкой клеточных элементов грануляций с увеличением числа зрелых активных фибробластов с высокой активностью щелочной фосфатазы(щф) в цитоплазме и высоким содержанием рибо-нуклеопротеидов (РНП).сукцинатдегидрогеназы (СДГ)_ и н'икатина-миддинуклеотидфосфат (НАДФ-диафораз). В межуточной ткани к 10 .

суткам лечения накапливается глякозоаминогликан ( ГАГ ) и начинается фибриллогенез в виде тонких нитей коллагена.

К 10 суткам лечения раны под пластиной гентацикола происходит быстрое и эффективно^созревание фибробластов в грануляциях, коллагеновые волокна многочисленны, складываются в рыхлые горизонтально расположенные пучки. К 15 суткам лечения поверхность раны во всех группах наблюдений была выполнена грануляционной тканьв. но с различной степенью редукции капилляров и числом активных фибробластов, характеризующихся высокой функционально-морфологической активностью биосинтетических и энзимохимических процессов, что по-видимому, зависело прежде всего от микроциркуляции тканей раны у больных°с сахарным диабетом. атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей. Так. в условиях хорошего кровотока тканей раны нарастание процесса организации грануляций с выраженным коллагенообразо-ванием была отчетливым уже в конце первой недели наблюдения.В эти же сроки отмечались в слое вертикальных сосудов в сосудистых петлях многочисленные пучки" коллагеновых волокон..

В 9 наблюдениях в биоптатах ран. полученных от больных с нарушенным периферическим кровотоком процесс организации грануляций, формирования коллагеновых волокон завершался только к концу 2 недели.

В процессе лечения гентациколом изучены 54 биоптата ран 16 бо. ос на содержание нуклеиновых кислот ( РНК и ДНК ) и коллагена в грануляционной ткани.

Проведенные исследования показали, что применение гентацикола в течение первых пяти суток существенно повышает содержание Dh'Cc 15,37 ± 0,12 мкг/г ДО 21,50 ± 0,31МКГ/Г, достигая

уровня 23.12 ± 0,08 мкг/г к 15 суткам нахождения препарата в ране. Важным моментом действия гентацикола является смещение максимальных величин РНК на четверо суток вперед у большинства

больных по сравнению с биоптатами, полученных от больных с сар

харным диабетом, атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей ( 9 больных). Пик РНК в последней группе приходится на 10 сутки, а ДНК на 14 сутки от начала лечения.т.е. отсрочен на 5-7 суток, что свидетельствует о заметных нарушениях в течении репаративных процессов.

Содержание коллагеновых белков под влиянием гентацикола начиная с 10 суток лечения возрастает на 29%. а в биоптатах ран с нарушенным кровотоком - только на 1555. На 15 сутки изучения содержание коллагена увеличивалось на 925! от исходного уровня. В токе время в-группе больных с сахарным диабетом,атеросклерозом сосудов нижних конечностей, содержание коллагена в биоптатах ран к.этому сроку исследования увеличивалось только на 32%.

Таким образом, данные цитологического, морфологического, гистохимического и биохимического методов исследования показывают. что- под влиянием гентацикола уже на 5 сутки лечения в ране активизируется пролиферация всех клеточных элементов гра-~ нуляционной ткани, организация грануляций путем усиления кол-лагеногенеза.

С целью своевременного выявления . развития местной • аллергической реакции при длительном нахождении гентацикола в ране нами был апробирован и внедрен в клиническую практику медикаментозный тест " In vitro *' индекс лекарственной, чувствительности ( ИЛЧ ) по Демьяненко С.М. (1989) у 39 боль-

ных с различными ранами мягких тканей, хроническим остеомиелитом различной локализации и генеза. лечившихся с использованием одной или нескольких пластин гентацикола. В группу сравнения были включены 32>больных, у которых лечение ран проводилось под повязками с 10% синтомициновой эмульсией.

Проведенные исследования выявили у большинства больных хорош/» переносимость препарата. ИЛЧ в этой группе больных соответствовал показателю 11,0 - 12,8 на протяжении 10-14 суток лечения, что указывало на отсутствие у гентацикола сенсибилизирующих свойств. Выявленное снижение ИЛЧ от 0,78 до 0,82 у 4 больных, получавших гентацикол, по-видимому, обусловлено тем, что эти больные на предыдущих этапах лечения неоднократно проходили курс лечения гентамицином, что и, сформировало у них процесс сенсибилизации к данному антибактериаль-.ному препарату.Однако, своевременное назначение десенсибилизирующей терапии этим 4 больным под контролем уровня ИЛЧ позволило. успешно продолжить курс лечения методом имплантации гентацикола в рану.

Следует отметить, что как клинически, так и по данным изучения ИЛЧ у больных с имплантацией 3,4 и даже 6 'пластин в рану "каких-либо аллергических признаков не отмечено ни в одном случае. Так. при имплантации в рану 4 пластин ИЛЧ у двух больных соответствовал 1.05- 1,12 как в начале лечения, так и через две чедеда нахождения препарата в ране. Примерно такие же показатели ИЛЧ были выявлены в процессе лечения одного болыю-1 о с шестью пластинами гентацикола.

В группе больных, где использовалась 10% синтомицино-вая эмульсия ИЛЧ был на уровне 0.83 - 0.92, что вполне

обьяснимо, так как это были больные в основном со свищевой формой остеомиелита, длительно незаживающими посттравматическими ранами мягких тканей на протяжении многих лет постоян-

(

но лечившиеся данным препаратом. У многих из них в момент^ обследования местно в области раневого процесса выявлялась клиника медикаментозного дерматита. Трудно смываемая жировая основа эмульсии при длительном использовании ее формирует постоянное депо препарата на коже, нарушает естественный газообмен тканей раны. Кроме того, ввиду недостаточной антимикробной активности, необходимой для подавления высокорезистентных госпитальных штаммов микроорганизмов у всех . больных сохранялась высокая степень обсемененности ран патогенной микрофлорой, формировались микроабсцессы в глубине ран, что требовало повторных оперативных вмешательств и назначения необходимых антибактериальных препаратов.

Изучение гемостатических свойств гентацикола выполнено на экспериментальной модели в сравнении с марлевой салфеткой и коллагеновой гемостатическоЯ губкой. Установлено, что гентаци-кол относится к группе тампонирующих средств, благодаря свойству заполнять обьекы. проявляя хорошую пластичность, достигать ложа кровоточащей раин «'останавливать кровотечение за счет" адсорбции л свертывания крови в капиллярной структуре и создаваемым суммарным механически« давлением ( КашперскиП Ю.П..1993). Сравнительный анализ гемостатическоЯ активности губки из коллагена с марлевой салфеткой показывает, „что первая обладает гораздо большим гемостатическим эффектом,.нежели марлевая салфетка. Гемостатический эффект у гентацнкола лучше в сравнений с марлевой салфеткой, но несколько уступает ггмс-ста-

тической губке ввиде целостного слоя. Время кровотечения при использовании гентацикола составляет 110+_8,0 сек, а при использовании гемостатической коллагеновой губки ввиде целостного слоя составляет - 112+_7;1 сек. Очевидно, незначительное снижение гемостатического эффекта у гентацикола обусловлено неоднородностью структуры за счет импрегнации коллагеновой пластины гентамицином.

Выявленные хорошие фармакокинетические свойства гентацикола. способность поддерживать в тканях раны достаточно высокие концентрации гентамицина, на,много превышающие МПК возбудителей инфекционного процесса в ране позволили значительно сократить показания к назначению общей антибактериальной терапии не только на этапе подготовительных, но и при выполнении сложных ранних восстановительных операций. Как видно в таб. 2 только в 1 клинической группе у больных с обширными ранами мягких тканей и посттравматическим остеомиелитом костей в 16,658 случаев наряду с имплантацией пластин гентацикола дополнительно назначалась общая антибактериальная терапия. В остальных клинических группах частота использования антибактериальных препаратов в комплексном лечении ран на этапе выполнения восстановительных операций была значительно ниже.

Полная и частичная элиминация возбудителя из раны через две недели лечения гентациколом в 1 клинической группе достигнута в 54,3% случаев.' во 2-й группе - в 81.3%, в 3'- 72. 255 и в группе - в 73,3% наблюдений.

выявленная способность гентацикола активизировать пролиферацию всех клеточных элементов грануляционной ткани, образование гре пяций путем усиления коллагеногенеза, хороший ге-

мостатический эффект и надежная противомикробная защита гента-цикола позволили успешно выполнить на 14-19 сутки от момента поступления больного в стационар ранние восстановительные опе-

■ I

рации в 86.4 % случаев больных 1 клинической группы, в 87.5%о больных 2 клинической группы. 83.3% - 3 группы и 86.6% больных 4 клинической группы.

Таблица 2

ЧАСТОТА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ОБЕ! ТЕРАПИИ НА РАЗНЫ ЕЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ IX ЭТАПАХ ЛЕЧЕНИЯ

ЭТАПЫ КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ ЛЕЧЕНИЯ частота назначения антибактериальных препаратов

I (п=66) II (п=16) III (11-18) И (п»15)

ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЕ 27 ОПЕРАЦИИ (40.9%) 4 (2530 13 (72.2%) 6 ' (4035)

РАННИЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ И ОПЕРАЦИИ (16,6%) (6.2630 (5.535) (6.7%)

Количество этапных операций Не превышало двух.

Среди реконструктивных кожно-пластических операций с использованием имплантации пластин гентацикола наиболее частыми были: пластика местными тканями, пластика раны местными тканями методом дозированного тканевого растяжения, пластика пол--нослойным лоскутом на питающей ножке, пластика послеоперационной рани лоскутом сальника на 'питающей ножке. Среди кост-но-пласттеокж операций наиболее часто выполнялись: наружный чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова и спице-стержневым аппаратом на базе аппарата Илизарова с последующей остеотомией и проведением дистракционно-компрессионного остеосштеза.

Анализ ближайших результатов ( до 2 месяцев ) выявили ре-

цидав остеомиелита ребра у больного с наличием неликвидированного персистирующего бронхиального свища и у больного с ампутационной культей бедра. ;.В последнем наблюдении через 6 месяцев сформировался лигатурный свищ и большой остеофит по наружному контуру культи бедренной кости. В остальных случаях ближайший и отдаленный период протекал без осложнений.

Таким образом разработанный метод раннего закрытия гнойных ран с использованием биодеградируемой коллагеновой губки с гентамицином позволяет в 98,2% наблюдений выполнить комплекс радикальных операций, снизить процент рецидивов, больных в стационаре, добиться хороших непосредственных и отдаленных результатов.

ВЫВОДЫ

1. Биодёградируемая коллагеновая губка с гентациколом в 1 фазе .раневого процесса способствует купированию инфекционного процесс, во 2 фазе -активизирует пролиферацию всех, клеточных элементов грануляционной ткани, усиливает коллагеногенез. •

г.Гентацикол создаёт высокие концентрации геятамицина в тканях раны на протяжении 2 недель,

3.Препарат не токсичен, не обладает аллергизирующими свойствами, обладает высоким гемостатическнм эффектом. Ис-пользовз- т гентацикола в комплексном лечении ран различных клинических групп позволяет сократить показания к общей антибактериальной терапии от 16,6% до 5,5%.

Использование гентацикола позволяет в 98,2% случаев успешно г 'полнить ранние реконструктивно-восстановительные

кожно-пластические и костно-пластические операции сократить в 2-3 раза число повторных операций.

Практические рекомендации

1. Радикальная обработка гнойного очага при лечении больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом, с обширными ранами мягких тканей, ранами ампутационных культей должна дополнятся имплантацией гентацикола как на этапе" подготовительных, так и ранних реконструктивно-восстановительных кож-но-пластических.или костно-пластических операций.

2. Радикальное лечение обширных дефектов передней грудной стенки после резекции фрагментов измененных остеомиелитическим процессом ребер и грудины должно включать тампонирование раны лоскутом большого сальника на сосудистой ножке с одновременной имплантацией пластан гентацикола.

3. Гентацикол можно использовать как местное антимикробное, гемостатическое средство, а также как препарат, усиливающий процесс регенерации.

4. Метод использования гентацикола при выполнении различных операций доступен, эффективен и может быть использован в' клинической практике как в условиях,специализированного хирургического, травматологического стационара, так и- на этапах оказания- первой медицинской помощи пострадавшим при массовых катастрофах, на этапах эвакуации в качестве местногр гемоста-тического средства и препарата, предупреждающего развитие гнойного процесса.

Список работ, опубликованных по теие диссертации:

1. Новые подходы в антибактериальной терапии раневой инфекции// сборник материалов" Международной конференции "Раны и раневая инфекция", М. 1993, с.230-231. ( соавт.Блатун Л.А., Яковлев В.П., Гришина И.А., Светухин A.M.. Пучкова Л.С.. Павлова М.В.)

2. Контроль лекарственной переносимости при длительном местном медикаментозном лечении ран// сборник материалов Международной конференции "Раны и раневая инфекция", М. 1993, с.249-251. ( соавт. Елагина Л.В., Блатун Л.А.)

Список работ, принятых к печати по теме диссертации:

1. Пролонгированная форма гентамицина на коллагеновой основе при реконструктивно - восстановительных операциях // сборник' докладов научно-практическрй конференции " Современные методы лечения ран ", Пущино, 1994 г ( соавт. Блатун Л.А..Светухин А.М.,-Митиш В.А..Вишневский А.А..Алиев Т. Р., Амирасланов • Ю.А.,Гончарова З.Г., Елагина Л.В., Каган Э.З.Аджидуку A.B. ).

Сдано в печать 18.10.94 г. Формат издания.60x84/16, объем 1,25 п.л. Зак. № 1398, тир 150 экз._

ПП " Печатник "