Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическое лечение желчнокаменной болезни и ее осложнений

На правах рукописи

МЕЛКОНЯН ГЕОРГИЙ ГЕННАДЬЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЙ

14.01.17-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

- 7 ОКТ 2015

Москва-2015

005562920

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Мумладзе Роберт Борисович Официальные оппоненты:

Шаповольянц Сергей Георгиевич доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздрава России, заведующий кафедрой госпитальной хирургии

Дибиров Магомед Дибирович доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, заведующий кафедрой хирургических болезней и клинической ангиологии

Гульмурадова Наргис Ташпулатовна доктор медицинских наук ФГБУ «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального медико-биологического агентства», руководитель отделения лазерной хирургии печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России

Защита диссертации состоится «17» декабря 2015г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.071.05 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 125993, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19/3 8 и на сайте: http://www.rmapo.ru/

Автореферат разослан«

2015г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Самсонова Любовь Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одним из самых распространенных хирургических заболеваний. В настоящее время отмечено быстрое увеличение распространенности ЖКБ, преимущественно в промышленно развитых странах. Среди взрослого населения Европы и США она выявляется в пределах 10-15% и становится одним из самых финансово затратных для лечения заболеваний пищеварительной системы (Everhart J.E. et al 2002, Sandler R.S. et al 2002). По мнению ВОЗ, наиболее важными причинами этого являются ежегодное увеличение потребление алкоголя, повышенный уровень холестерина крови, избыточная масса тела, малоподвижный образ жизни (Алиев М.А. и др., 2002, Щербинина М.Б. 2011).

В лечении калькулезного холецистита ведущим методом является хирургический. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ), за более чем 25-летний период существования, во всем мире завоевала широкое признание и в настоящее время является «золотым стандартом» в лечении калькулезного холецистита.

Главенствующее место в проблеме острого холецистита занимает тактика лечения, которая зависит от сроков заболевания, эффективности консервативной терапии, наличия сопутствующей патологи. Все эти факторы и определяют показания к экстренной операции или к этапному методу лечения.

Особое место при холецистэктомии занимает разработка новых физических способов диссекции и коагуляции тканей, основанных на использовании электрического, лазерного и других воздействий (Брехов Е.И. и др., 2001; Гейниц А.В. и др., 2011). Актуальность разработок обусловлена тем, что при использовании традиционных методов, например, диатермокоагуляции, затрачивается много времени на обеспечение надежного гемо- и холестаза (Василенко Ю.В. и др., 1995; Кораблин Н.М., 2002).

Неуклонный рост числа больных желчнокаменной болезнью ведет к учащению и ее осложнений, нередко требующих экстренного оперативного вмешательства.

В последние годы отмечается увеличение числа больных с холедохолитиазом, что обусловлено внедрением в клиническую практику современных диагностических методик, позволяющим выявить ее безжелтушные формы и увеличением числа больных различных возрастных групп с нарушением обмена веществ (Гальперин Э.И., 2006; Нечай А.И., 2006). Хирургические операции при холедохолитиазе, особенно выполняемые в экстренном порядке на высоте желтухи, все еще сопровождаются большим числом осложнений, а летальность достигает 5 — 15% (Брискин Б.С. 1999; Curbain D. et al., 2000). В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению количества видеоэндохирургических вмешательств на желчевыводящих путях (Шулутко A.M. 2006; Мумладзе, Р.Б. и др., 2010).

Что касается резидуального холедохолитиаза (РХ), то его основной причиной является необоснованное сокращение показаний к интраоперационным

методам исследования внепеченочных желчных протоков и неудачные попытки холедохолитотомии (Шалимов A.A. и др., 1993; Шаповальянц С.Г. и др., 2013).

Механическая желтуха как признак нарушения оттока желчи при холедохолитиазе ведет к прогрессированию гепатита, поражениям в других органах и системах, что отягощает течение болезни. Механическая желтуха встречается до 80% случаев холедохолитиаза (Плюснин Б.И., 1999; Емельянов С.И., 2001; Shein M. Scheins, 2002.).

Установлено, что желчная гипертензия является ведущим фактором в развитии множества осложнений со стороны желчных протоков. Именно в этих условиях происходит активация бактериального агента с последующим развитием холангита (Гостищев В.К., 1991; Луцевич Э.В., 1999). Ряд авторов так же отмечают увеличение атипичных, в частности, безжелтушных форм холедохолитиаза, что приводит к диагностическим трудностям и является источником резидуального холедохолитиаза (Ярема В.И., 1999). Указанные факты свидетельствует о неполной решенности проблемы лечения ЖКБ, в том числе и хирургического, и актуальности разработок новых методов лечения.

В последнее время альтернативой хирургическому лечению пациентов с конкрементами желчных протоков стали эндоскопические методы (Хрусталева М. В., 2001; Zhou Р.Н. et al, 2003; Шевченко Ю.Л. и др., 2008; Карпов О.Э. и др., 2013). Совершенствование эндоскопической техники и инструментов, применение новых методик создают условия для успешного малоинвазивного лечения больных с холедохолитиазом и позволяют избежать операции у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском (Рябцев В.Г. и др., 1995; Itoi T.et al., 2010). В последние годы разработаны методы дробления камней, основанные на применении лазерных технологий, однако публикации о данных методиках пока что единичны (Максименков A.B. и др., 2007; Гейниц A.B. и др., 2011 ; Rimon U. étal, 2011).

Что касается холангита, то он до настоящего времени остается нерешенной проблемой хирургии желчных путей и осложняет течение заболеваний гепатобилиарного тракта в 15-30% случаев. Летальность при этом, по данным разных авторов, составляет от 4,7 до 68% и имеет тенденцию к росту с увеличением возраста пациентов (Ермолов A.C. и др., 1994; Сахаутдинов В.Г. и др., 2001; Ахаладзе Г.Г., 2003). В последнее время при холангите начали применять лазеротерапию. Данный метод регионарного воздействия благоприятно влияет на функциональное состояние печени, активирует гуморальный и клеточный звенья иммунитета, способствует уменьшению количества осложнений в послеоперационном периоде (Абдеев P.P., 2003; Гинтовт О.И., 2008). Однако широкого применения в комплексной терапии у больных с холангитом методики внутрисосудистого и внутрипротокового облучения не получили.

Степень научной проработанности темы. В последние годы проблеме применения лазеров в хирургии посвящено много научных работ. Существенный вклад в изучение влияния лазерного излучения на различные ткани и на воспалительный процесс внесли Скобелкин O.K., 1989; Байбеков И.М., 1991; Инюшин В.М., 2005 и др. Их работы содержат фундаментальные основы,

позволяющие понимать механизмы и процессы, которые запускаются в тканях и клетках при лазерном воздействии. Проблеме использования лазеров в хирургии желчных протоков так же посвящено много работ (Пряхин А.Н., 2003; Гейниц A.B., 2010; Тогонидзе H.A., 2010). Они в значительной мере способствовали изучению возможности использования лазеров в билиарной хирургии. Определенное влияние на решение проблемы использования лазеров при холецистэктомии оказали работы Cho Y.D., 2009; Гейница A.B., 2010, Саакяна О.В., 2011 и др., которые показали эффективность использования лазерной коагуляции при холецистэктомии, а так же эффективность лазерной литотрипсии при холедохолитиазе. Так же, работы, посвященные использованию лазеров при холангитах описаны Атаяном М.С., 2002; Гинтовт О.И., 2008. и др. Они продемонстрировали хорошую клиническую эффективность лазерного воздействия на желчные протоки при их воспалении. Однако в указанных выше работах не рассматривается возможность использования лазерного излучения через малоинвазивные доступы, что делает методы, описанные этими авторами, малоприменимыми и дорогостоящими.

В настоящее время, при лечении ЖКБ и ее осложнений необходимо широко внедрять современные малотравматичные методы, позволяющие добиться значительного улучшения результатов диагностики и лечения больных холангитом. Эффект лазерной литотрипсии, а также коагуляции тканей, предоставляемые современными хирургическими лазерными установками, безусловно открывают новые горизонты в хирургическом лечении ЖКБ. Немногочисленные публикации, посвященные оценкам результатов применения нового поколения лазеров при традиционной холецистэктомии, литотрипсии и оптимистическая оценка указанных результатов послужила основанием к планированию настоящей диссертационной работы посвященной разработке и внедрению современных лазерных технологий у пациентов, страдающих ЖКБ.

Цель исследования.

Улучшение результатов хирургического лечения больных с желчнокаменной болезнью и её осложнениями.

Задачи исследования.

1. Провести анализ различных методов диагностики желчнокаменной болезни и обосновать оптимальный диагностический алгоритм у больных с ее осложненными формами для выбора метода хирургического лечения.

2. Определить роль и место малоинвазивных чрескожных дренирующих вмешательств и эндоскопических транспапиллярных вмешательств в алгоритме этапного лечения больных с осложненными формами желчнокаменной болезни.

3. Провести сравнительный анализ результатов различных способов хирургического лечения больных с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями.

4. Изучить эффективность и определить роль лазерных технологий в хирургическом лечении больных с желчнокаменной болезнью и её осложнениями.

5. Изучить эффективность транспеченочного внутрипротокового низкоинтенсивного лазерного облучения желчных протоков в лечении больных с холангитом.

6. Изучить эффективность и определить возможность использования высокоинтенсивного гольмиевого лазера при выделении желчного пузыря из его ложа в ходе холецистэктомии.

7. Изучить эффективность и оценить возможность клинического применения интраоперационной лазерной литотрипсии у больных холедохолитиазом.

8. Разработать оптимальный алгоритм хирургического лечения больных с осложненными формами желчнокаменной болезни включающий малоинвазивные чрескожные, транспапиллярные и лазерные технологии

Научная новизна

Впервые дана клиническая оценка и определена целесообразность использования лазерных технологий в комплексном лечении больных с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями.

Впервые разработана и дана клиническая оценка низкоэнергетическому внутрипротоковому лазерному облучению при холангитах из малоинвазивного чрескожного чреспеченочного доступа, установлен оптимальный режим лазерного воздействия.

Впервые разработана и дана клиническая оценка методике лапароскопической холецистэктомии, при которой выделение желчного пузыря из его ложа производится бесконтактно с использованием высокоэнергетического лазера.

Дана оценка методике внутрипротоковой лазерной литотрипсии и определены показания к ее применению у больных с холедохолитиазом.

Определена сравнительная оценка диагностической информативности наиболее распространенных методов исследования желчных протоков и установлен оптимальный диагностический алгоритм у данного контингента больных.

Разработан оптимальный лечебный алгоритм у больных с осложненными формами ЖКБ, включающий малоинвазивные и лазерные технологии.

Дана оценка различным методам хирургического лечения больных с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями.

Теоретическая и практическая значимость работы

Проанализированы результаты комплексного обследования и лечения больных с ЖКБ и ее осложнениями, а также выявлены факторы и методы, способствующие улучшению результатов лечения этой патологии, уменьшению инвазивности лечения и улучшению методик консервативного лечения.

Проанализированы ближайшие результаты оперативного лечения больных с ЖКБ и ее осложнениями с использованием лазерных технологий, в результате чего установлено, что применение данных методов позволяет снизить количество осложнений и летальность.

Разработан и внедрен алгоритм обследования больных с осложненными формами желчнокаменной болезни, при котором в диагностически сложных ситуациях, когда выявить причину механической желтухи с помощью УЗИ, МРХПГ и КТ не удается, в обязательном порядке выполняется ЭндоУЗИ, что позволяет уточнить диагноз холедохолитиаза в 99,9% случаев.

Разработан алгоритм лечения больных с осложненными формами ЖКБ, включающий малоинвазивные и лазерные технологии, который расширяет возможность оказания хирургической помощи, особенно пациентам, которым ранее проводились оперативные вмешательства на желчных протоках и больным пожилого и старческого возраста с сопутствующей соматической патологией, а также позволяет сократить время пребывания пациентов в условиях стационара и получить экономический эффект.

Разработан новый метод эндохоледохеального низкоинтенсивного лазерного облучения при холангите («Способ хирургического лечения холангита» патент РФ № 2491968), позволяющий значительно улучшить результаты лечения больных с данной патологией и уменьшить сроки их пребывания в стационаре.

Разработан способ выделения желчного пузыря из его ложа с использованием высокоэнергетического гольмиевого лазера при лапароскопической холецистэктомии («Способ проведения холецистэктомии» патент РФ №2533733), который позволяет уменьшить риск паренхиматозного кровотечения и воспалительных изменений в зоне ложа удаленного желчного пузыря, ускоряет процессы репарации и снижает количество послеоперационных осложнений.

Внедрение малоинвазивных чрескожных дренирующих вмешательств в хирургическую практику у больных с осложненными формами ЖКБ расширяет возможность оказания хирургической помощи, а применение разработанного алгоритма позволяет осуществить профилактику и уменьшить количество осложнений при этих вмешательствах.

Представлены методические рекомендации по использованию высокоэнергегического лазера при холецистэктомии и низкоэнергетического лазера при лечении холангита, а также по лазерной литотрипсии при холедохолитиазе.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексное обследование и лечение больных с осложненными формами ЖКБ оптимально проводить в крупных многопрофильных стационарах, имеющих возможность использования высокоинформативных методов диагностики, эндоскопических и миниинвазивных технологий лечения, в том числе лазерных технологий.

2. Применение метода внутрипротокового низкоинтенсивного лазерного облучения при холангите, позволяет снизить обсемененность желчи и улучшить ее бактериологические и физические свойства, значительно улучшить результаты лечения больных и уменьшиьт сроки их пребывания в стационаре.

3. Выделение желчного пузыря бесконтактно с использованием высокоэнергетического гольмиевого лазера при лапароскопической

холецистэктомии позволяет уменьшить риск паренхиматозного кровотечения, снизить воспалительную реакцию тканей в зоне операции, предупредить развитие гнойных осложнений в послеоперационном периоде и сократить сроки нахождения в стационаре.

4. Эндобилиарная лазерная литотрипсия при помощи гольмиевого лазера является эффективным и перспективным методом лечения больных с холедохолитиазом.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 299 страницах машинописи, иллюстрированы 8 таблицами, 73 рисунками. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 482 источников: 360 отечественных и 122 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

В основу диссертационного исследования положено изучение клинических наблюдений за 1259 пациентами с ЖКБ и ее осложнениями на кафедре хирургии ГБОУ ДПО РМАПО, на базе хирургических отделений ГКБ им. С.П. Боткина с 2004 по 2014гг.

Наибольшее количество составило 911 (72,35%) больных с калькулезным холециститом. Из них 510 (55,98%) - пациенты с хроническим калькулезным холециститом (ХКХ), остальные 401(44,01%) госпитализированы в экстренном порядке по поводу острого калькулезного холецистита (ОКХ), из них 38 (9,47%) были оперированы в экстренном порядке, остальным 355 (88,52%) больным первым этапом проведено чрескожное чреспеченочное дренирование желчного пузыря (ЧЧДЖП) под УЗИ наведением, с последующей консервативной терапией. Затем больные выписаны и повторно госпитализированы через 3-4 недели на плановую холецистэктомию.

Второй по количеству группой были 245 (19,45%) пациентов с ЖКБ и холедохолитиазом. Всем больным этой группы была первым этапом произведена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ), из них у 159 (64,89%) больных она была эффективной, а у 86 (35,11%) больных она не удалась по тем или иным причинам. Этим пациентам произведено чрескожное чреспеченочное дренирование холедоха (ЧЧДХ) под УЗИ наведением, целью которого было нивелирование желтухи и подготовка больных к плановому оперативному лечению.

Третьей группой были 103 (10,32%) больных с холангитом, которые ранее были оперированы по поводу внутрипротоковой патологии, включающей холедохолитиаз и стеноз терминального отдела холедоха (СТОХ). Им было осуществлено ЧЧДХ с последующей консервативной терапией.

Средний возраст пациентов с различными формами ЖКБ составил 69,4±9,23 лет. Средний возраст у мужчин был 66±7,4 лет, а у женщин равнялся 71,3±8,1

года. Женщин было 917 (72,83%), а мужчин 342 (27,16%), т.е. женщин было больше в 2,7 раза.

Длительность заболевания у 749 больных, госпитализированных в экстренном порядке, варьировала от 1 до 8 суток. Менее суток длительность заболевания была у 62 (8,27%) больных, 327 (43,65%) пациента указывали на начало заболевания в течение 24-72 часа, а 360 (48,06%) больных поступили в стационар позднее 72 часов от начала заболевания.

Сопутствующие заболевания выявлены у 1159 (92,05%) пациентов. Чаще всего встречалась патология кровообращения, пищеварительной и эндокринной систем. Сочетание двух и более патологий различных систем организма наблюдалось у 64,97% больных, в большинстве случаев это были пациенты старше 50 лет. Так же, 353 (28,04%) больных ранее перенесли хирургическое вмешательство.

Для достоверного клинического сравнения были отобраны наблюдения за 1221 пациентами, которые разделены на четыре однородные группы в зависимости от вида лечения (рис. 1).

I группа составила 510 (41,76%) больных, с ХКХ, которые поступили в плановом порядке для оперативного лечения. По характеру выполненного оперативного вмешательства группа была разделена три подгруппы: IA подгруппа, в которую вошли 364 (71,37%) пациента, которым произведена лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) с использованием высокочастотной электроэнергии (ВЧЭХТ); 1Б подгруппа, в которую вошли 115 (22,54%) больных, которым при ЛХЭ для диссекции и коагуляции применено высокоинтенсивное лазерное гольмиевое излучение (ВЭЛИ); IB подгруппа - 31(6,07%) пациент, которым произведена холецистэктомия из минидоступа (МХЭ).

II группа составила 355 (29,07%) больных с ОКХ. Первым этапом у этих пациентов проведено ЧЧДЖП под УЗИ наведением, с последующей консервативной терапией. Затем больные выписаны и повторно госпитализированы через 3-4 недели на плановую холецистэктомию.

Эта группа также была разделена на три подгруппы: IIA подгруппа, в которую вошли 234(65,91%) пациента, которым ЛХЭ была выполнена с использованием ВЧЭХТ; IIB подгруппа, в которую вошли 94 (26,47%) пациента, которым при ЛХЭ использовали ВЭЛИ; IIB подгруппа, в которую вошли 27 (7,60%) пациентов, которым произведена МХЭ.

III группа составила 245 (20,06%) больных с холедохолитиазом. Эта группа была разделена на три подгруппы: IIIA подгруппа, в которую вошло 159 (64,89%) пациентов, которым проблему холедохолитиаза удалось разрешить с помощью ЭРХПГ с ЭПСТ и литоэкстракцией. Остальным 86 (35,11%) больным, которым выполнить литоэкстракцию не удалось по тем или иным причинам, было произведено ЧЧДХ под УЗИ наведением. Они подразделены на две подгруппы. Подгруппу ШБ составили 34 (13,87%) пациента, которым дробление конкрементов и литоэкстракция выполнены традиционно. В HIB подгруппу вошли 52 (21,22%) пациента, которым произведена эндохоледохиальная лазерная литотрипсия (ЭЛЛ) и удаление конкрементов из желчных протоков.

IV группа составила 103 (8,43%) больных, с холангитом, которые ранее были прооперированы по поводу внутрипротоковой патологии, включающей холедохолитиаз и СТОХ. У 34 (33,0%) больных ранее была выполнена супрадуоденальная продольная холедохотомия с ревизией желчных путей, 49 (47,57%) пациентам была произведена ЭПСТ с удалением камней холедоха, и у 20 (19,41%) пациентов были некорректно сформированные билиодигистивные анастомозы, и ранее установленные эндобилиарные стенты. Всем пациентам этой группы было проведено ЧЧДХ под контролем ультразвука с последующей терапией.

Эта группа была разделена на две подгруппы. Основную - IVA составили 58 (56,31%) пациентов, которым после ЧЧХС, проводили эндохоледохеальное лазерное облучение и антибактериальную терапию. Подгруппу IVB составили 45 (43,68%) пациентов с ЧЧХС, которым проводили только антибактериальную терапию.

Общее количество больных

шш

Рисунок 1. Распределение общего количества больных по группам и подгруппам.

Уточнение диагноза ЖКБ, ее осложнений и оценка состояния желчевыводящих протоков начиналась с изучения жалоб больных и данных их анамнеза. Ведущую роль в предоперационной диагностике различных форм ЖКБ имеют инструментальные методы исследования, прежде всего, УЗИ, а так же эндоскопические и лучевые методы обследования.

Все пациенты при поступлении в стационар проходили обследование, включающее лабораторные методы исследования (общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора).

У всех больных с холангнтом были проведены микробиологические исследования желчи. Материалы посевов получали во время малоинвазивных дренирующих вмешательств. У каждого больного забор желчи был произведен трехкратно: первый раз во время установки ЧЧХС, затем на 3-й и 6-е сутки послеоперационного периода. Проводили качественное и количественное определение микрофлоры желчи, а также исследовали их чувствительность к антибиотикам.

Для определения изменений реологических свойств желчи, происходящих при воздействии на него лазерного излучения, было произведено измерение вязкости и поверхностного натяжения желчи до и после её облучения. Измерение кинематической вязкости образцов желчи определяли с помощью капиллярного вискозиметра Освальда методом определения времени истечения. Поверхностное натяжение исследуемой жидкости определяется из отношения значений максимальных давлений исследуемой и эталонной жидкостей (отношение соответствующих высот поднятия h монометрической жидкости). В качестве эталонной жидкости была взята дистиллированная вода.

Ультразвуковое исследование проводили на установке фирмы Logic - 7 и Logic - Е9 фирмы General Electric (США). Для улучшения определения состояния желчевыводящих путей использовалось полипозиционное обследование пациентов в положении на спине и на левом боку. При этом оценивали: наличие, количество и размеры конкрементов желчного пузыря; его размеры, характер изменений и толщину его стенки; обращали внимание на ширину вне- и внутрипеченочных желчных протоков, наличие прямых и косвенных признаков холедохолитиаза и холангита, толщину стенок гепатикохоледоха. Также исследовали структуру поджелудочной железы (ее однородность, наличие диффузных или очаговых изменений) и ширину Вирсунгова протока. УЗИ проводилось в динамике на 3 и 7 сутки после вмешательства.

Для выполнения эндоскопических исследований и лечебных вмешательств применяли гастроинтестинальный фиброскопы GIF-Q20 и дуоденофиброскопы JF-20 фирмы "Olympus" (Япония). Помимо выявления сопутствующей патологии и различных проявлений холелитиаза ЭГДС позволила оценить анатомические особенности строения зоны БДС и спрогнозировать возможные технические сложности при проведении трансдуоденальных эндоскопических оперативных вмешательств. При осмотре области БДС большое значение придавали виду продольной складки, наличию околососочковых дивертикулов, изменениям самого сосочка и его размерам, на наличие и характер желчи в двенадцатиперстной кишке.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) неинвазивная методика визуализации желчных и панкреатического протоков, без введения контрастного вещества производилась на аппарате Magnetom Vision фирмы Siemens (Германия) с напряженностью магнитного поля 1,5Т, с использованием поверхностной катушки Body. Возможность построения трехмерного изображения желчных протоков позволило определить уровень, протяженность и причину обтурации, оценить характер содержимого желчных протоков (сладжированные пристеночные массы, хлопья), давало возможность

визуализации внепротоковых образований. Оптимальное изображение желчных путей удается получить при их расширении, визуализация неизмененных желчных протоков вызывает наибольшие трудности.

Компьютерную томографию (KT) применяли у пациентов для дифференциальной диагностики генеза механической желтухи, когда по данным МРХПГ однозначно судить о причине блока не представлялось возможным. Проводили исследование на аппарате General Electric Light-Speed 16 срезов (США). KT начинали с проведения перорального контрастирования желудка и ДПК с последующим болюсным введением контрастного вещества (омнипак 67%) внутривенно. Во всех случаях была исключена опухоль периампулярной зоны.

Для эндоскопического УЗИ (ЭндоУЗИ) применяли универсальную эндоскопическую ультразвуковую систему EU-ME1 фирмы "Olympus" (Япония). В диагностическом алгоритме при ЖКБ метод ЭндоУЗИ позволяет дифференцировать причину механической желтухи в тех случаях, когда предварительно проведенные исследования (УЗИ, МРХПГ, KT) не смогли ее выявить. Такая ситуация возможна при рентгеннегативных конкрементах, при небольших «вентильных» конкрементах без расширения желчных протоков, при небольших опухолях периампулярной зоны.

ЭРХПГ осуществляли с целью определения состояния желчевыводящих протоков, наличия в них конкрементов, при подозрении на рубцовую стриктуру ТОХ. Метод позволял выявить камни и стриктуры желчных протоков, стеноз дуоденального сосочка, выявить особенности строения желчных протоков.

ЭРХПГ, как и другие эндоскопические вмешательства, проводили в специально оборудованной рентгеноперационной на электронно-оптическом преобразователе (ЭОП) GE 770 фирмы General Electric (США), позволяющем выполнять рентгеноскопию и рентгенографию желчных путей, а также осуществлять видеозапись исследования.

Исследование проводили с помощью дуоденофиброскопа JF-T30 фирмы "Olympus" (Япония), катетеризацию устья БДС выполняли тефлоновым катетером диаметром 1,8 мм, длиной 1800 мм. Перед выполнением эндоскопической процедуры осуществляли седацию больного.

Всем пациентам с холедохолитиазом первым этапом проводили ЭРХПГ с ЭПСТ и литоэкстракцией, что позволяло разрешить проблему механической желтухи и уменьшить объём последующего планового оперативного вмешательства. ЭПСТ проводили при обнаружении холедохолитиаза. ЭПСТ выполнялась как канюляционным способом, который состоял из канюляции БДС, введения и натяжения струны папиллотома и рассечения крыши ампулы БДС; так и с помощью атипичной папиллотомии игольчатым ножом. Предрассечение с помощью торцевого или смешанного папиллотомов применяли для извлечения камней из ампулы БДС. При наличии в дистапьном отделе холедоха камней, диаметр которых был равен диаметру холедоха и препятствующих оттоку желчи и панкреатического сока, производили механическую экстракцию с помощью жестких и мягких корзин. При длительно протекающих и незавершенных

литоэкстракциях устанавливали пластиковые стенты, а впоследствии вторым или третьим этапом завершали транспапиллярную литоэкстракцию.

Несмотря на то, что дооперапционные методы диагностики нарушений проходимости холедоха могут выявить причину холедохолитиаза в подавляющем большинстве случаев, нельзя забывать и об интраоперационных методах диагностики (интраоперационную холангиографию (ИОХГ), интраоперационную холангиоскопию, интраоперационное УЗИ). Подобная тактика согласуется с алгоритмом диагностики нарушений проходимости желчных протоков при хирургических вмешательствах, что способствует уменьшению случаев резидуального холедохолитиаза.

Интраоперационную холангиографию в сочетании с рентгентелевизионной холангиоскопией выполняли с помощью передвижной ЭОП установки фирмы "Phillips" (Голландия), которая позволяет проводить исследование в динамике, фиксировать изображение и при необходимости проводить видеозапись изображения. Введение рентгеноконтрастного вещества (омнипак 67%) осуществляли через катетер, устанавливаемый в пузырный проток.

Фиброхоледохоскопию в ходе операции проводили и как диагностическую процедуру, и как лечебную, что позволило под визуальным контролем фрагментировать и удалять конкременты холедоха. При ее проведении использовали фиброхоледохоскоп CHF-20 фирмы "Olympus" (Япония) диаметром рабочей части 4,9 мм с инструментальным каналом диаметром 2,2 мм. Фиброхоледохоскоп вводили в желчные протоки через расширенный пузырный проток или через супрадуоденальное холедохотомическое отверстие. Осмотр каждого из отделов производили дважды: при проведении эндоскопа в проток и при медленном извлечении его из протока. Так же, под контролем фиброхоледохоскопа проводили ЭЛЛ, что позволяло избежать случайной травматизации стенки желчного протока.

Все чрескожные дренирующие вмешательства на желчных протоках проводились нами под контролем УЗИ и рентгентелевидения разработанным на нашей кафедре методом «свободной руки» (патент РФ №2157660). Нами использовались, в основном, катетеры и дренажные системы фирмы «МИТ лтд.», которые выпускают рентгенконтрастные катетеры из полиэтилена нескольких модификаций. После наружного дренирования желчных протоков больным в обязательном порядке проводилось их контрастное исследование путем введения в дренаж раствора омнипак 67%.

При ЧЧДЖП в полость желчного пузыря устанавливали дренаж, позволяющий разблокировать желчный пузырь, отвести наружу застойную желчь и эффективно осуществлять его санацию. С первых суток дренирования желчного пузыря проводили промывание его полости растворами антисептиков. Показателями стихания воспаления в желчном пузыре служили нормализация температуры тела и уровня лейкоцитов в анализе крови. С целью предотвращения повторного обострения воспалительного процесса, дренаж из полости желчного пузыря не удалялся до плановой операции.

ЧЧХС осуществлялась через правый долевой проток и позволяла сочетать прямое контрастирование желчных протоков с возможностью декомпрессии

желчного дерева, что делает это вмешательство методом выбора у больных с холангитом и механической желтухой. Кроме того, ортоградная холангиография через ЧЧХС позволяет выявить уровень и причину блока на любом участке желчного тракта.

Накопление, анализ и обработка данных о клинических наблюдениях выполняли на компьютере HP Compaq Pro 6305 МТ с использованием системных программ Windows 7 Pro, Microsoft office XP и др. Для решения задачи по оптимизации и стандартизации сбора информации была разработана карта динамического наблюдения за пациентами с ЖКБ и ее осложнениями, перенесшими оперативные вмешательства. Карта состоит из 4 разделов, которые включают паспортные данные, сведения о диагнозе, жалобах больного на момент обследования, анамнезе течения болезни и ее лечения, объективном статусе, о лабораторных и инструментальных методах исследования, интраоперационных данных, причинах приведших к осложнениям и другие признаки (всего 75). Приведенные в диссертации величины обозначены в Международной системе единиц (СИ).

Сведения о больных заносились в компьютерные базы данных. Для статистической обработки наблюдений проводился подсчет средней арифметической, а ошибки и достоверность различий между группами и внутри групп по общепринятым критериям Стьюдента. Обработка результатов исследования произведена с использованием программы Statistica for Windows (версия 6.0).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты лечения больных с хроническим калькулезным холециститом.

В современной клинической практике до 80% холецистэктомий выполняются лапароскопическим методом. Преимуществами ЛХЭ являются малая травматичность, возможность ревизии брюшной полости и малого таза, а также, при необходимости, выполнения симультанных вмешательств.

В I группу вошли 510 (40,50%) больных с ХКХ, которым была проведена холецистэктомия. Эта группа по характеру выполненного оперативного вмешательства разделена три подгруппы. IA подгруппа, в которую вошли 364 (71,37%) пациента, которым произведена ЛХЭ с использованием высокочастотной электроэнергии. Использовали электрохирургический генератор AUTOCON® II 400 SCB «Carl Storz» (Германия).

В 1Б подгруппу вошли 115 (22,54%) больных, которым при ЛХЭ диссекция и коагуляция производились по оригинальной методике с использованием ВЭЛИ (патент РФ №2533733 «Способ проведения холецситэктомии»),

Холецистэктомию с помощью гольмиевого лазера осуществляли следующим образом. Этапы установки троакаров, ревизии брюшной полости, выделение пузырного протока и пузырной артерии, их клипирование и пересечение выполнялись стандартно. После этого в 5 мм порт, установленный в правом подреберье над желчным пузырем, вводили лазерный световод. Использовали отечественную лазерную установку "Compact" на основе гольмиевого лазера. Под

видеоконтролем производили выделение желчного пузыря из его ложа путем диссекции дистанционно лучом с длиной волны 2088 нм. в импульсно-периодическом режиме с длиной импульса 600 мкс., максимальная частота повторения 5 - 10 Гц и мощностью лазерного излучения 10 Вт., при этом выделение и коагуляция ложа происходили одновременно. Это сократило время оперативного вмешательства и исключило необходимость выполнения с целью гемостаза повторной коагуляции ложа.

Зону коагуляции лазером контролировали с помощью пилотного луча, что позволило избежать возможной травмы стенки желчного пузыря, холедоха и сосудов. Интенсивность коагуляции контролировали расстоянием световода от поверхности печени. Равномерный коагуляционный струп, образующийся на паренхиме печени при лазерной коагуляции, обеспечивал стойкий гемостаз (рис. 2).

Рисунок 2. а - гольмиевая лазерная установка "Compact"; б - лазерная диссекция желчного пузыря.

IB подгруппу составил 31 (6,07%) пациент, которым произведена МХЭ, для коагуляции также была использована высокочастотная электрокоагуляция.

Все больные I группы были оперированы в плановом порядке, после предварительного осмотра анестезиолога, терапевта и при необходимости других специалистов.

В IA подгруппе после ЛХЭ интраоперационные осложнения наблюдались у 6 (1,64%) больных, из них в 5 случаях отмечено кровотечение из поверхностно расположенных в ложе желчного пузыря печеночных вен (в двух случаях потребовалась конверсия, ложе было ушито, кровотечение остановлено) и в одном случае произошла травма холедоха (также произведена конверсия и сформирован холедохоеюноанастомоз (ХЕА) на выключенной по Roux петле). У 8 (2,19%) - при выделении желчного пузыря произошла перфорация его стенки с истечением желчи и конкрементов в подпеченочное пространство, что увеличило время оперативного вмешательства и продиктовало необходимость дренирования подпеченочного пространства.

В послеоперационном периоде в 3 (0,82%) случаях отмечено нагноение параумбликальной раны, которое разрешилось на фоне местного лечения. В 5

(1,37%) случаях течение послеоперационного периода осложнилось формированием абсцесса подпеченочного пространства, что дополнительно потребовало выполнения чрескожного чреспеченочного дренирования абсцесса (ЧЧДА) под контролем УЗИ и антибактериальной терапии, вследствие чего отмечено выздоровление больных. У 1 (0,02%) больного после ЛХЭ на фоне массивной ТЭЛА отмечен летальный исход. Средний послеоперационный койко-день составил 5,3±0,7 койко-дня.

В 1Б подгруппе при ЛХЭ с использованием ВЭЛИ у 1 (0,86%) больного во время операции произошла перфорация стенки желчного пузыря.

В послеоперационном периоде у 1 (0,86%) отмечено образование подпеченочного абсцесса, что также потребовало выполнения ЧЧДА под контролем УЗИ и антибактериальной терапии, вследсвтие чего отмечено его выздоровление. У 2 (1,73%) отмечено нагноение параумбиликальной раны, которое на фоне местного лечения разрешилось. Средний послеоперационный койко-день составил 4,3±0,6 койко-дня.

В 1В подгруппе у 3 (9,67%) больных наблюдалось интраоперационное осложнение в виде кровотечения из ложа желчного пузыря, что потребовало поведение дополнительной коагуляции и прошивания кровоточащего сосуда в ложе желчного пузыря. В 1 (3,22%) случае для этого выполнена конверсия на лапаротомию. Перфорация стенки желчного пузыря произошла в 1 (3,22%) случае, что также было связано с его усиленной тракцией.

Что касается послеоперационных осложнений, то у 2 (6,45%) пациентов отмечено нагноение послеоперационной раны, и у 1 (3,22%) больного в послеоперационном периоде развилась правосторонняя нижнедолевая пневмония. Средний послеоперационный койко-день составил 6,8±1,1 койко-дня (рис. 3).

¿ш

4,5

/

14

V

3,5

6,5

13 п/о койко-день

□ п/о осложнения

□ и/о осложнения

□ конверсия

□ летальность

1А подгруппа МБ подгруппа МВ подгруппа

(ЛХЭ) (ЛХЭ+лазер) (МХЭ)

Рисунок 3. Результаты различных видов оперативного лечения больных с хроническим калькулёзным холециститом.

Сравнительный анализ продолжительности операций у больных I группы показал, что при ЛХЭ с использованием ВЭЛИ длительность операции в среднем была равна 40,8±6,4 мин, при ЛХЭ с использованием ВЧЭХТ равнялась 62,4±4,1 мин, а при МХЭ равнялась 65,3±5,2 мин (р<0,05).

При анализе характера и количества интраоперационных осложнений при ЛХЭ в подгруппах I группы, отмечается существенная разница: у пациентов 1А и

16

1В подгрупп, оперированных с использованием электрокоагуляции, было больше, чем в 1Б подгруппе (в 3 раза меньше чем в 1А подгруппе) (р<0,05).

При сравнительном анализе всех трех видов оперативного лечения больных с хроническим калькулезным холециститом очевидны преимущества лазерной диссекции и коагуляции ложа. Что касается длительности послеоперационного периода, то она всегда была меньше у больных, которым операция выполнена лапароскопически с использованием ВЭЛИ (р<0,05).

Таким образом, использование во время холецистэктомии ВЭЛИ улучшает гемостаз, снижает количество интраоперационных осложнений в 3 раза и сокращает время операции.

Результаты лечения больных с острым калькулезным холециститом.

Внезапная обтурация пузырного протока, является основой всех деструктивных форм и осложнений при ОКХ. Только с этого момента появляется реальная опасность развития инфекции и деструкции пузыря. Прогнозировать течение приступа достаточно сложно, однако последовательность развития местных изменений определена достаточно чётко и складывается из следующих компонентов: 1) обтурация пузырного протока; 2) резкое нарастание давления в желчном пузыре; 3) стаз в сосудах желчного пузыря; 4) бактериохолия; 5) деструкция стенки пузыря; 6) инфильтрат; 7) перфорация стенки желчного пузыря; 7) местный и разлитой перитонит.

Для того чтобы избежать осложнений, мы использовали алгоритм лечения, придерживаясь рекомендованной тактики (Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы №320 от 13.04.2011г.) (рис. 4).

ОСТРЫЙ КАЛЬКУЛНЗНЫЙ холецистит

Консервативная терапия в течение 12 - 24 часов

Терапия И без эффекта ! ВИН

1. Длительное 1 ь -заболевания 48 час. 2. Возраст пациента 60 лет ?•>. С) гсутствие тяжелой сопутствующей патоло] ни ¡1. Длительность заболевания > 48 час. 2. Возраст пациента > 60 лет 3. Наличие тяжелой сопутствующей патологи

ВЫ "ЖСЛТ1.Н1 1ДЯ ЧЧХС + консервативная терапия|

ИИ холтцистэктомия щ ПЛАНОВАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ

Рисунок 4. Алгоритм лечения больных с острым холециститом.

Этапный способ хирургического лечения был применен у всех 355 (29,07%) больных II группы, у которых отсутствовал положительный эффект от проведенной консервативной терапии в течение 12-24 часов. Показаниями к этапному лечению явились: длительность заболевания более 48 часов; возраст старше 60 лет; тяжелые сопутствующие заболевания.

Из них мужчин было 162 (45,63%), женщин - 193 (54,36%). Менее суток длительность заболевания была у 54 (15,21%) больных. У 182 (51,26%) пациентов заболевание развивалось в течение 24-72 часа, а позже 72 часов от начала заболевания в стационар поступили 119 (33,52%) больных.

Как первый этап лечения этим больным выполнено ЧЧДЖП под УЗИ и рентген-контролем. После декомпрессии желчного пузыря продолжали медикаментозную терапию (антибактериальная, спазмолитическая, инфузионно-корригирующая терапия) с промыванием желчного пузыря антисептическими растворами (диоксидин, хлоргексидин).

Наряду с внедрением малоинвазивных чрескожных дренирующих вмешательств в хирургическую практику появились и специфические осложнения, связанные с особенностью выполнения данных вмешательств и их погрешностью. В частности, наблюдалось подтекание желчи в свободную брюшную полость, образование перфораций желчного пузыря, кровотечение из паренхимы печени, образование абсцессов и т.д.

Осложнения при ЧЧДЖП были классифицированы на общие, которые характерны всем дренирующим вмешательствам, и специфические, характерные для ЧЧДЖП. К общим осложнениям мы относим: анафилактические реакции на контрастное вещество (4 больных (1,12%)), кровотечение (3 больных (0,84%)), перфорация дренируемого или соседнего с ним органа (2 больных (0,56%)), подтекание желчи в брюшную полость и желчный перитонит (2 больных (0,56%)), дислокация дренажа (17 больных (4,78%)).

При ЧЧДЖП были отмечены следующие специфические осложнения: отслойка слизистой с кровотечением в полость желчного пузыря (2 больных (0,56%)); перфорация желчного пузыря (3 больных (0,84%)); правосторонний плеврит (4 больных (1,12%)) и билиоплевральный свищ (2 больных (0,56%)).

Наиболее часто встречаемым осложнением ЧЧДЖП явилась дислокация холецистостомы (17 больных (4,78%) (рис. 5).

Рисунок 5. Дислокация холецистостомы (при контрольной фистулографии контрастное вещество поступает за пределы желчного пузыря в свободную брюшную полость).

Клиническое улучшение состояния больных отмечено с первых же суток после ЧЧДЖП: наблюдалось уменьшение болевого и интоксикационного синдрома, нормализацию температуры тела, снижение общего количества лейкоцитов периферической крови до нормальных показателей.

После купирования воспалительного процесса часть больных была переведена в другие профильные отделения для лечения сопутствующей патологии, остальные были выписаны под амбулаторное наблюдение.

Повторная госпитализация для планового оперативного лечения вторым этапом производилась после полного купирования признаков острого процесса в желчном пузыре и коррекции сопутствующей соматической патологии у больных. Сроки госпитализации пациентов II группы после ЧЧДЖП были разные: 41 (11,54%) пациент оперирован в сроки до 2-х недель; 191 (53,80%) - через 3 недели; 74 (20,84%) - через 4 недели, и 49 (13,80%) пациентов - через 5 недель.

II группа была разделена на 3 подгруппы: подгруппу НА составили 234 (65,91%) пациента, которым ЛХЭ была выполнена с использованием ВЧЭХТ; подгруппу НБ, в которую вошли 94 (26,47%) пациента, у которых применялся новый метод холецистэктомии (патент РФ №2533733 «Способ проведения холецситэктомии»), при котором для диссекции и коагуляции тканей во время ЛХЭ использовалось ВЭЛИ. Подгруппу ПВ составили 27 (7,60%) пациентов, которым выполнена МХЭ.

Оценка результатов оперативного лечения больных 11 группы также проведена на основании частоты конверсий, частоты интра- и послеоперационных осложнений; среднего послеоперационный койко-дня; летальности (рис. 6).

□ п/о койко-день

□ п/о осложнения

□ и/о осложнения

□ конверсия

Рисунок 6. Результаты различных видов оперативного лечения больных с острым калькулёзным холециститом.

В подгруппе ПА во время операции кровотечение из ложа желчного пузыря произошло в 5 (2,13%) случаях. Во всех этих случаях были повреждены поверхностно расположенные печеночные вены электродом-крючком. Окончательный гемостаз достигался дополнительной коагуляцией кровоточащей зоны, что еще больше термически повреждало паренхиму печени. При отсутствии эффекта от коагуляции приходилось прошивать кровоточащую зону, что увеличивало длительность операции. В 2(1,19%) случаях из 5 была выполнена конверсия. Объем кровопотери в данных случаях не превысил 300 мл крови. Рецидива кровотечения в послеоперационном периоде из ложа желчного пузыря не наблюдали.

При выделении желчного пузыря с использованием электрода-крючка, было сложно контролировать глубину коагуляции, вследствие чего произошла перфорация стенки желчного пузыря у 11 (4,70%) пациентов. У 1 (0,42%) больного при выделении крючком пузырного протока произошла травма

/

4,5 ^

17

3,5

7,5

ЛХЭ

ЛХЭ+лазер

МХЭ

холедоха, при этом перфоративиое отверстие холедоха было ушито эндоскопически.

При выделении желчного пузыря крючком налипало большое количество коагуляционного струпа, и контакт между электродом и тканями нарушался, поэтому приходилось часто очищать рабочую поверхность инструмента, что увеличивало время операции. Электрокоагуляция часто сопровождалась большим задымлением брюшной полости, что ухудшало видимость зоны операции, а удаление дыма из брюшной полости также увеличивало длительность оперативного вмешательства. После электрокоагуляции ложа желчного пузыря в нем образовывался темно-коричневый плотный струп с неровной поверхностью.

У больных НБ подгруппы во всех случаях была достигнута надежная остановка кровотечения. Только в 2 (2,12%) случаях произошла перфорация желчного пузыря, что мы связываем с его усиленной тракцией. Кровотечений из ложа удаленного желчного пузыря и травм холедоха в данной группе не было.

Лазерный луч, по сравнению с электровоздействием, обладает определенной контролируемой глубиной (до 0,4 мм), высокой направленностью воздействия и незначительной боковой передачей тепла на смежные структуры, что позволяет произвести прецизионное воздействие на площади менее 1 мм2. Данное обстоятельство исключило возможность возникновения ожогов окружающих тканей и позволило безопасно оперировать вблизи полых органов и крупных сосудов.

Во всех случаях лазерная коагуляция в ложе желчного пузыря обеспечивала формирование «нежного» струпа с гладкой поверхностью.

Что касается подгруппы ПВ, то здесь также отмечено в 2 (7,40%) случаях кровотечение из ложа желчного пузыря, которое было остановлено прошиванием и дополнительной коагуляцией. У 3 (11,11%) больных при выделении шейки желчного пузыря произошло вскрытие просвета желчного пузыря. Травм холедоха в данной подгруппе не было.

При анализе характера и количества интраоперационных осложнений подгруппах II группы, отмечается существенная разница. Так, у пациентов ПБ подгруппы, оперированных с использованием лазерной коагуляции, их было в 3,4 раза меньше, чем в НА подгруппе (р<0,05). При этом процент интраоперационных осложнений при МХЭ был достоверно больше, чем в подгруппах ПА и ПБ.

Сравнительный анализ продолжительности операций больных II группы показал, что у больных ПБ подгруппы при ЛХЭ с использованием ВЭЛИ в среднем была равна 55,4±7,4 мин, а у больных ПА подгруппы при ЛХЭ с использованием высокочастотной энергии равнялась 72,8±6,3 мин (р<0,05). Продолжительность операции при МХЭ у больных ПВ подгруппы в среднем составляло 66,4±3,5 мин.

Характер интраоперацинных осложнений у больных II группы представлен на рисунке 7.

□ перфорация стенки желчного пузыря

□ кровотечение из ложа желчного пузыря Ш травма холедоха

Рисунок 7. Количество и характер интраоперационных осложнений при ВЭЛИ или ВЧЭХТ.

Таким образом, использование при холецистэктомии ВЭЛИ снижает количество интраоперационных осложнений в 3,4 раза и сокращает время операции.

При сравнении течения послеоперационного периода у больных II группы в период первых трех суток после операции различий количества отделяемого по страховому дренажу из подпеченочного пространства обнаружено не было.

Во ILA подгруппе послеоперационные осложнения наблюдались у 8 (3,41%) больных. Нагноение параумбликальной раны отмечено в 2 (0,85%) случаях. На фоне местного лечения явления гнойного воспаления разрешились. В 6 (2,56%) случаях течение послеоперационного периода осложнилось формированием абсцесса подпеченочного пространства. Этим пациентам было произведено ЧЧДА под контролем УЗИ. На фоне проводимой антибактериальной терапии и промывания полости гнойника антисептическими растворами отмечено выздоровление.

У больных IIB подгруппы только у 1 (1,06%) больного отмечено нагноение параумбиликальной раны. На фоне местного лечения явления гнойного воспаления разрешились. Других осложнений не наблюдалось.

Что касается больных IIB подгруппы, то у 1 (3,7%) больного отмечено нагноение послеоперационной раны, которое на фоне местного лечения разрешилось. И у 1 (3,7%) пациента имело место развитие острого тромбофлебита левой нижней конечности, что на фоне антикоагулянтной терапии также разрешилось (рис. 8).

□ флебит

□ п/п абсцесс

□ нагноение п/о раны

Рисунок 8. Послеоперационные осложнения у больных II группы. Нередко в послеоперационном периоде у больных при УЗИ в зоне операции регистрировали жидкостные скопления, которые могут иметь тенденцию к

21

/ У У / /

6 1

4. /

2

/ Г V / У

ЛХЭ ЛХЭ+лазер МХЭ

нагноению и возможности развития подпеченочных абсцессов. Так, на 3-й сут после операции, при контрольном УЗИ брюшной полости, у пациентов ПБ подгруппы визуализировалось меньшее количество жидкости (5,1 ±1,5 мл) в подпеченочном пространстве, чем в контрольной НА группе (15,5±3,5 мл). У больных ПВ подгруппы количество жидкости в подпеченочном пространстве была меньше, чем у больных ПА подгруппы, и больше, чем у больных ПБ подгруппы (в среднем 8,3±18 мл).

УЗИ брюшной полости на 3-й сутки после операции показало наличие жидкостного компонента в подпеченочном пространстве у 8 (8,51%) пациентов ПБ подгруппы, у 2 (7,4%) больных ПВ подгруппы, а в подгруппе ПА обнаружен в 27 (11,53%) случаях.

УЗИ брюшной полости на 6-е сутки после операции показало, что жидкостной компонент в подпеченочном пространстве сохранился у 2 (2,12%) пациентов ПБ подгруппы, а в подгруппе ПА обнаружен в 14 (5,98%) случаях. У больных ПВ подгруппы жидкостного компонента не выявлено.

Длительность пребывания больных в стационаре после операции соответствовал 3,5±0,5 суткам в ПБ подгруппе, и несколько дольше в ПА подгруппе, и равнялась 4,5±0,5 суток. Послеоперационный период у больных ПВ подгруппы соответствовал 7,5±1,5 суткам. Таким образом, госпитализация пациентов подгруппы ПА и ПБ была меньшей, чем подгруппы ПВ (р<0,05).

Летальности среди пациентов II группы не было.

Таким образом, анализируя послеоперационный период у больных II группы, очевидно, что ЛХЭ имеет преимущество перед МХЭ (в 2,7 раз меньше осложнений в послеоперационном периоде (р<0,05)). Что касается лазерной коагуляции, то она позволила улучшить результаты лечения больных с получением стойкого гемостатического и антибактериального эффекта в зоне операции. Количество послеоперационных осложнений в ПБ подгруппе в 3,2 раза меньше, чем в ПА подгруппе (р<0,05). Также сократился послеоперационный койко-день.

При гистологическом исследовании ткани печени после воздействия ВЭЛИ по ближайшему краю к лазерному воздействию отмечаются признаки коагуляционного некроза гепатоцитов в виде гиперхромии ядер, умеренного расширения синусоидальных пространств. В более глубоких отделах печени гистологическая архитектоника печени полностью сохранена, ядра просветленные, просматриваются глыбки хроматина. В портальных трактах отсутствует воспалительная инфильтрация. В отдельных гепатоцитах сохранены жировые капли (предшествующая жировая дистрофия печени пациента) (рис. 9).

а

б

Рисунок 9. Ткань печени после воздействия лазерного излучения.

а — гиперхромия ядер с расширением синусоидальных пространств; б — светлые ядра гепатоцитов, портальный тракт сохранен. При ультраструктурном исследовании после воздействия ВЭЛИ поверхность резецированного участка печени представлена некротизированной тканью. Глубже (примерно 1 мм) отмечали гепатоциты с деструктивными изменениями выраженными в разной степени - вакуолизация цитоплазмы с бесструктурными участками, расширенное перинуклеарное пространство. Появляются гепатоциты с умеренной гипертрофией и вакуолизацией цистерн гранулярной цитоплазматической сети, набухшими митохондриями с частично сохранными кристами. Подобные перестройки являются результатом включения внутриклеточных компенсаторно-приспособительных механизмов (рис. 10).

в г

Рисунок 10. Ткань печени после воздействия лазерного излучения. А - Я - ядро гепатоцита, ЯО - ядерная оболочка, ЛФ - липофусцин Ув. 12000 Б - Я1 - ядра разрушенных эндотелиальных клеток, Я - ядро гепатоцита, Л - липидное включение, С - просвет синусоида, М - мембранные структуры Ув. 12000; В - Я - ядро гепатоцита, В - вакуоли Ув. 14000;

Г - Я - ядро гепатоцита, ЦС - гранулярная цитоплазматическая сеть, М - митохондрии, В - мелкие вакуоли Ув. 14000

При гистологическом исследовании ткани печени после электрокоагуляции изменения печени в зоне повреждения характеризовались коагуляционным некрозом. В более глубоких слоях ткани печени изменения сохраняются. Несмотря на обычный вид синусоидальных пространств, сохраняются признаки коагуляционного некроза клеток печени. Гепатоциты с вокуолизированной пенистой цитоплазмой, ядра не просветленные с явлениями гипехромии, хроматин не просматривается (рис. 11).

а б

Рисунок 11. Ткань печени после воздействия электрокоагуляции, а — очаги некроза; б — плотные, темные ядра гепатоцитов.

23

При ультраструктурном исследовании отмечена картина тотального некроза клеток поверхности резецированного участка печени. Глубже (примерно 1 мм) отмечали необратимые изменения в клетках печени - выраженную вакуолизацию («баллонная дегенерация»), клеточные органеллы не определялись, целостность мембранных структур нарушена, кариолемма не определяется, хроматин уплотнен. Подобные ультраструктурные изменения являются необратимыми и указывают на некроз клеток печени (рис. 12).

Рисунок 12. Ткань печени после воздействия электрокоагуляции, а - поверхность резецированного участка печени представлена клеточным детритом Ув. 6000

б - В - вакуоль, Я - ядро Ув. 9000 После ЛХЭ на 1 сутки уровень лейкоцитов крови у пациентов ПБ подгруппы составлял в среднем 9,2±0,5х109/л, у пациентов IIA подгруппы 11,3±0,7х109/л. (р>0,05), а у пациентов IIB подгруппы 12,8±0,4х109/л. Данный показатель на 3-ие сутки после операции снижался до нормальных значений и составлял 7,1±1,2х109/л у пациентов подгруппы ИБ, а в подгруппе IIA и IIB они возвращались к нормальным значениям к 5-ым - 6-ым суткам послеоперационного периода.

У всех больных II группы активность аминотрансфераз в сыворотке крови изначально не превышали верхней границы нормы. На 3-ие сутки после ЛХЭ с использованием ВЭЛИ, слегка увеличивался уровень ACT, который находился в среднем на уровне 42,01±1,9 ед/л, при этом уровень АЛТ составил 46,12±1,8 ед/л. В IIA подгруппе, где использовали ВЧЭХТ, уровень трансаминаз у больных увеличился значительно больше, в среднем в 2,4 раза, до 94,2±2,4 ед/л ACT, а уровень АЛТ увеличился до 96,2±1,4 ед/л. В IIB подгруппе трансаминазы увеличивались примерно также, как и во IIA подгруппе до 98,4±2,8 ед/л ACT, а уровень АЛТ увеличился до 100,6±1,2 ед/л.

Что касается щелочной фосфатазы (ЩФ), то у пациентов ПБ подгруппы на 3-ие сутки после операции не поднимался выше верхней границы нормы, составляя в среднем до 74,2±0,8 ед/л, а уровень ГГТП увеличивался в 1,7 раза, в среднем достигая уровня 90,2±1,8 ед/л. У пациентов ИБ подгруппы уровень ШФ увеличивался в 2,2 раза, в среднем достигая 156,4±2,2 ед/л, а уровень ГГТП увеличивался в 1,5 раза, достигая уровня 130,1±2,8 ед/л. В IIB подгруппе трансаминазы увеличивались аналогично IIA подгруппе до 164,2±2,4 ед/л ЩФ, а уровень ГГТП увеличивался до 135,2±1,8 ед/л (рис. 3.19).

К нормальным уровням активности ACT, АЛТ, ЩФ и ГГТП у пациентов II группы возвращались к 6-ые сутки после операции.

Учитывая эти данные, видно, что при использовании электрокоагуляции при ЛХЭ и МХЭ на 3-ие сутки активность трансфераз, ЩФ и ГГТП у больных превышают аналогичные показатели у ПБ подгруппы, что свидетельствует о меньшем повреждении паренхимы печени при использовании ВЭЛИ.

Таким образом, применение предложенного способа позволило улучшить результаты лечения больных с ОКХ с получением стойкого гемостатического и антибактериального эффекта в зоне операции, сведения до минимума таких осложнений, как паренхиматозное кровотечение из ложа желчного пузыря, образование сером и абсцессов в подпеченочном пространстве. Применение лазера при выделении желчного пузыря позволило сократить длительность операции в среднем на 22 мин.

Использование ВЭЛИ вместо ВЧЭХТ способствует более благоприятному течению послеоперационного периода: снижению интенсивности болевого синдрома и температурной реакции тела, активности трансаминаз после операции.

Результаты лечения больных с холедохолитиазом.

Всего в III группе было пролечено 245 больных (20,06%), в возрасте от 39 до 78 лет, средний возраст больных составил 59,5±7,5 лет.

Для улучшения результатов лечения при ЖКБ осложненной холедохолитиазом, мы разработали лечебный алгоритм. Первым этапом всем пациентам производилась ЭРХПГ с попыткой ЭПСТ и литоэкстракции. В тех случаях, когда пациентам разрешить проблему холедохолитиаза эндоскопически не удалось по тем или иным причинам, лечение было проведено в два этапа.

На первом этапе было произведено ЧЧДХ под УЗИ и рентген-контролем.

Вторым этапом после нивелирования механической желтухи и подготовки пациента производили оперативное вмешательство (рис. 13).

Рисунок 13. Алгоритм этапного лечения больных с ЖКБ, осложненной холедохолитиазом и механической желтухой.

Всем больным III группы первым этапом была произведена ЭРХПГ с попыткой ЭПСТ с литоэкстрацией. Эндоскопические вмешательства на желчных протоках выполнялись под внутривенной седацией. Санация желчных протоков путем ЭПСТ в сочетании с литоэкстракцией, приводящей к внутренней декомпрессии желчных протоков, проведена у 159 (64,89%) больных IIIA подгруппы. Остальным 86 (35,10%) пациентам разрешить проблему холедохолитиаза эндоскопически не удалось.

Причинами неудачной ЭПСТ у этих больных стали: анатомические особенности, перенесенные оперативные вмешательства, протяженная стриктура ТОХ, вклиненные в БДС конкременты (рис. 14.).

□ Вклиненный конкремент (45,3%)

40 30 20 10 0

Рисунок

-ф —3

39

30

4 13 -

□ Операции на желудке и ДПК в анамнезе (4,7%)

□ Анатомические особенности расположения БДС (34,8%)

□ Стриктура ТОХ (15,1%)

ЭПСТ у больных с

14. Причина неудачной РХПГ холедохолитиазом и механической желтухой.

Для рассечения крыши БДС применялась атипичная папиллотомия игольчатым ножом с последующим самопроизвольным отхождением конкрементов или их инструментальной экстракцией. Данная методика применена у 79 (49,68%) больных. У 21(13,20%) больного применена канюляционная ПСТ, а у 59 (37,10%) пациентов, атипичная папиллотомия сочеталась с канюляционной ПСТ.

У 114 (71,69%) пациентов все конкременты холедоха при вмешательстве были удалены. У остальных 45 (28,31%) больных удалить все конкременты не удалось, что потребовало установки билиарного пластикового стента, который заводился за конкремент для обеспечения беспрепятственного пассажа желчи. Этим больным впоследствии дополнительно проведены второй и третий этапы транспапиллярной литоэкстракции, позволившие полностью санировать желчные протоки от конкрементов.

После ЭПСТ с литоэкстракией как первого этапа лечения больных с холедохолитиазом осложнения наблюдались у 19 (11,94%) больных. Так, у 11 (6,91%) наблюдалась транзиторная амилазэмия до 1500 ед/л, которая могла сохраняться до 5 суток, что потребовало терапии октреотидом. У 4 (2,51%) пациентов на фоне ЭПСТ и заброса контрастного вещества в Вирсунгов проток имело место развитие панкреонекроза, который в дальнейшем потребовал оперативного лечения. Впоследствии, 2 из 4 больных с панкреонекрозом умерли от тяжелых гнойно-септических осложнений. Кровотечение из рассеченного сосочка после ЭПСТ было в 3 (1,88%) случаях, что потребовало дополнительной эндоскопической коагуляции с гемостатической терапией и повторного осмотра зоны БДС на следующий день в динамике. У 1 (0,61%) больной при выполнении ЭПСТ произошла забрюшинная перфорация ТОХ с развитием абсцесса

забрюшинного пространства. Впоследствии больная была оперирована, но на фоне развития гнойно-септических осложнений умерла.

Следует отметить, что в 6 (3,77%) случаях результаты предварительно проведенного комплекса диагностики не позволили однозначно оценить уровень и причину блока желчных протоков, в связи с чем этим пациентам непосредственно перед вмешательством на БДС выполнено ЭндоУЗИ, которое позволило выявить рентгеннегативные конкременты ТОХ (рис. 15).

Рисунок 15. При ЭндоУЗИ визуализируется конкремент холедоха в интрапанкреатической его части, видна акустическая тень.

Общая летальность среди пациентов IIIA подгруппы составила 1,88%.

После санации от конкрементов желчных протоков эндоскопическим методом остальным 143 (89,93%) больным в различные сроки произведена плановая холецистэктомия.

Тем 13 (8,17%>) больным, у которых при ЭРХПГ выявлена СТОХ, в дальнейшем выполнено ЧЧДХ под УЗ-наведением, и после нивелирования явлений механической желтухи они были оперированы. У 8 (5,03%) пациентов сформирован ХЕА лапаротомным доступом, а 5 (3,14%) больным ХЕА сформирован с помощью робота «Da Vinci».

Остальным 86 (35,10%) пациентам, которым первым этапом не удалось эндоскопически санировать желчные протоки от конкрементов, было выполнено ЧЧХС под УЗИ и рентген-контролем, что помогло нивелировать желтуху, дало возможность произвести коррекцию сопутствующей патологии и подготовить больных к плановому оперативному лечению.

После ЧЧДХ пациентам продолжалась консервативная медикаментозная терапия, на фоне которой состояние больных постепенно улучшалось, нивелировалась желтуха, нормализовались показатели крови (постепенная нормализация уровней трансфераз, щелочной фосфотазы, билирубина) и температура тела.

Сроки декомпрессии билиарного древа зависели в первую очередь от тяжести механической желтухи и выраженности печеночно-почечной недостаточности.

Что касается осложнения наружного дренирования холедоха, то они отмечены у 6 (6,97%) больных. У 3 (3,48%) больных произошла дислокация холангиостомы, которая была устранена путем коррекции под контролем УЗИ и рентгентелевидения. У 2 (2,32%) пациентов отмечены признаки гемобилии, что потребовало проведения гемостатической терапии, на фоне которой кровотечение остановилось. У 1 (1,16%) больного отмечена миграция дренажа из протоков в поддиафрагмальное пространство на вторые сутки после дренирования, что

потребовало дополнительного дренирования холедоха под контролем УЗИ (рис 16).

□ Дсилокация

□ Кровотечение

□ Миграция

Рисунок 16. Осложнения, возникшие у больных после наружной декомпрессии (ЧЧХС).

Вторым этапом этим больным производили ЛХЭ с интраоперационной холедохоскопией, позволяющей выявить и локализовать конкременты. При достаточном диаметре пузырного протока исследование проводилось через него (7 (8,14%) пациентов), в остальных случаях холедохоскопия потребовала выполнения холедохотомии.

После литотрипсии и извлечения фрагментов конкремента производили контрольную холедохоскопию и интраоперационную холангиографию, которая позволяла оценить состояние желчных протоков, их проходимость, эвакуацию контрастного вещества в 12-перстную кишку и отсутствие конкрементов либо фрагментов в протоках.

В подгруппу IIIB (52 (21,22%) пациента) вошли больные, которым после холецистэктомии была произведена ЭЛЛ с помощью гольмиевого лазера. Лазерный световод через рабочий канал холедохоскопа заводили в холедох. Под визуальным контролем производили контактное лазерное дробление, нанося лазерное воздействие в центр конкремента. Фрагменты конкрементов вымывали или извлекали с помощью корзинки Дормиа, заведенной также через рабочий канал холедохоскопа. Время, необходимое для фрагментации конкремента, в среднем составило около 1,5±0,5 минуты (рис. 17).

а б

Рисунок 17. Дробление конкремента в холедохе с помощью лазера (а -конкремент до дробления; б - фрагментированный конкремент после дробления).

Использовали отечественную лазерную установку "Compact" на основе гольмиевого лазера ((2088 нм) YAG:Ho, в импульсном режиме 15 Гц, энергия импульса 2,0 Дж.).

Контрольная подгруппа ШБ составила 34 (13,87%) пациента, которым после холецистэктомии выполняли холедохолитотомию, конкременты дробили механически и литоэкстракцию производили с помощью корзинки Дормиа и зонда Фоггарти. В 1 (2,94%) случае, когда извлечь вклиненный конкремент не удавалось, была произведена конверсия и произведена дуоденотомия с ПСТ, и с последующим удалением вклиненного конкремента.

У 19 (22,09%) пациентов оперативное вмешательство закончили глухим швом холедоха. Декомпрессия желчных протоков у этих больных осуществлялась за счет ранее установленной ЧЧХС. В остальных случаях (67 (77,89%) больных) оперативное вмешательство закончено наружным дренированием холедоха Т-образным дренажем. Во всех случаях подпеченочное пространство дренировали силиконовым дренажем.

Длительность выполнения операций у больных подгруппы HIB была различной и составляла в среднем 121,4±8,9 мин, а пациентов подгруппы ШБ -146,6±9,1 мин.

Длительность этапа вмешательства на желчных протоках в HIB подгруппе с помощью гольмиевого лазера составила 61,1±1,3 мин, в подгруппе IVB составила 94,3±2,5 мин. Таким образом, длительность оперативного вмешательства на желчных протоках была дольше у контрольной группы, в среднем на 30 мин (р<0,05).

После операции в обязательном порядке на 3 и 7 сутки проводили УЗИ контроль зоны операции с оценкой состояния желчных протоков, наличия свободной жидкости в подпеченочном пространстве.

Больным после проведенного оперативного вмешательства продолжали антибактериальную и спазмолитическую терапию. У всех оперированных больных подгруппы IIIB отмечали гладкое течение послеоперационного периода. По транспеченочному дренажу потери желчи составляли до 300 мл. в сутки. Контрольный дренаж из подпеченочного пространства удаляли обычно на 3-4 сутки.

На 6-е сутки проводили контрольную фистулографию, при которой визуализировали желчные протоки без включений, при этом размер гепатикохоледоха составлял в среднем до 0,6±0,2 см. Обычно отмечали хороший сброс контрастного вещества в 12-перстную кишку и отсутствие его подтекания за пределы билиарного дерева. В терминальной части общего желчного протока сужений и стриктур выявлено не было. После обычной тренировки, путем периодического пережатия дренажа, его удаляли у больных подгруппы IIIB на 8,5±1,5 сутки после оперативного вмешательства. Послеоперационная рана у всех больных заживала путем первичного натяжения, а швы обычно снимали на 7-9 сутки.

У 3 (8,82%) больных ШБ подгруппы в послеоперационном периоде произошло желчеистечение по страховому дренажу, установленному в подпеченочном пространстве, что мы связываем с дополнительной травматизацией желчных протоков при механическом разрушении конкрементов. Отделяемое из брюшной полости прекращало поступать на 10,5±2,5 сутки, после

чего дренажи были удалены. В дальнейшем послеоперационное течение протекало без осложнений.

На 1 сутки после операции уровень лейкоцитов крови у пациентов основной подгруппы IIIB достигал в среднем 11,9±1,1х109/л, а в ШБ - отметки в 14,7±1,3х109/л, что превышало верхнюю границу нормы (р>0,05). В послеоперационном периоде этот показатель нормализовался на 3 сутки после операции, составляя 7,1±1,6х109/л у пациентов IIIB подгруппы, а в подгруппе ШБ они нормализовались до цифр 5,7±1,4х109/л лишь к 9 суткам послеоперационного периода.

Таким образом, использование ЭЛЛ сопровождается меньшей травматизацией, и поэтому воспалительная реакция была минимальной, что подтверждается анализом показателей лейкоцитов крови в послеоперационном периоде.

В послеоперационном периоде у больных подгруппы ШБ было отмечено возникновение признаков острого панкреатита, с подъемом уровня амилазы сыворотки крови до 350 — 400 ед., что было нами расценено, как следствие травматизации головки поджелудочной железы при тракциях и попытках дробления и извлечения конкрементов из ТОХ. Таких пациентов было 4 (11,76%), а в подгруппе HIB лишь у одного пациента (1,92%) было зафиксировано увеличение уровня амилазы до 200 ед.

Использование ЭЛЛ, в сравнении с другими методами дробления конкрементов желчного протока, сопровождается меньшей травматизацией окружающих тканей. Методика позволила сократить время самого оперативного вмешательства (на 33 мин.) и количество осложнений во время операции и в послеоперационном периоде.

Также данная методика позволяет эффективно фрагментировать желчные камни и создает благоприятные условия для их последующей эвакуации и санации желчного древа, а также позволяет решить проблему вклиненных конкрементов ТОХ и избежать расширения объема оперативного вмешательства.

Результаты оперативного лечения больных со СТОХ.

Всего с протяженной стриктурой ТОХ нами наблюдалось 13 (15,10%) пациентов. Этим больным с целью нивелирования явлений механической желтухи было выполнено ЧЧДХ под УЗ-наведением, после чего они были оперированы в плановом порядке после дообследования и коррекции сопутствующей патологии. Из них 8 (5,03%) пациентов оперировано лапаротомным доступом, при котором был сформирован ХЕА на выключенной по Roux петле тощей кишки.

Послеоперационный период у больных, оперированных лапаротомным способом, осложнился нижнедолевой пневмонией у 1 пациента и нагноением послеоперационной раны у 1 больного. Также, у 2 больных в послеоперационном периоде отмечено поступления желчи по страховому дренажу. Отделяемое по дренажу прекратилось на 10 и 12 сутки послеоперационного периода. Дренажи были удалены.

Остальным 5 (3,14%) больным проведена роботассистированная операция, при которой также на выключенной по Roux петле тощей кишки сформирован

ХЕА. Роботассистированная операция выполнялась в нашей клинике с помощью робота «Da Vinci» «Intuitive Surgical Inc.» (США). Оперативное вмешательство производилось в специально оборудованной операционной. После погружения пациента в эндотрахеальный наркоз и обработки операционного поля, накладывался карбоксиперитонеум до 12-14мм. рт. ст. и в брюшную полость вводились троакары: два 8 мм. (правое подреберье и правая подвздошная область) и два 12 мм. (парумбиликально для оптики и в левом подреберье). Хирург контролировал работу робота удаленно, на специальной консоли с помощью «джойстиков».

Роботическую операцию начинали с холецистэктомии с осмотром гепатикохоледоха.

После выполнения холецистэктомии производилась холедохолитотомия с литоэкстракцией под контролем холедохоскопа. После санации желчного протока от конкрементов выделяли петлю тощей кишки по Roux для анастомоза, длиной 50-60 см. Производили формирование ХЕА атравматичными узловыми швами. Выгодным отличием роботассистированного формирования билиодигестиваного анастомоза является улучшенная маневренность «рук-манипуляторов», которые позволяют прецизионно шить и вязать.

После формирования анастомоза производили контроль гемостаза и санацию подпеченочного пространства и брюшной полости. К зоне анастомоза подводили контрольный силиконовый дренаж через контраппертуру в правом подреберье. Желчный пузырь удаляли из брюшной полости через троакар в параумбиликальной зоне. На кожу накладывались узловые швы.

Длительность роботассистированного оперативного вмешательства в среднем составила 157±18 мин., при этом этап формирования билиодигистивного анастомоза во время оперативного вмешательства занимал менее 45±7 мин. Следует учесть и тот факт, что введение манипуляторов и подключение их к роботу также занимало около 15-20 мин.

Что касается лапаротомного доступа, то этап формирования анастомоза при данном методе всегда был дольше и составил в среднем 65±Ю мин. (р>0,05), а все оперативное вмешательство длилось 185±15 мин.

В послеоперационном периоде у данных пациентов только у одного наблюдалось нагноение параумбиликальнной раны, которое на фоне местного лечения разрешилось. Подтекания желчи по контрольному дренажу у этих больных не наблюдалось, дренажи были удалены на 4-5 сутки (рис.18).

□ подтекание желчи

□ воспаление п/о раны

□ пневмония

апаротомная ХЭА роботическая ХЭА

Рисунок 18. Характер послеоперацинных осложнений при формировании ХЕА лапаротомным и роботическим способами.

Также следует отметить продолжительность послеоперационного периода. У больных после лапаротомного доступа он бы 12,5±1,5 сут. В то время как у больных после роботассистированной операции - всего лишь 6,5±1,5 сут. (р>0,01). Летальности в данной подгруппе не было.

Таким образом, преимущества роботассистированного вмешательства очевидны: малоинвазивность метода, что обеспечивает короткий послеоперационный период и быструю реабилитацию больных; удобство формирования анастомоза и сведение к минимуму осложнений в послеоперационном периоде (рис. 19).

200 150 100 50 0

185

65 И 12.5

157

□ длительность операции (мин)

□ длительность формирования ХЕА анастомоза (мин)

□ длительность п/о периода (сут)

лапаротомная ХЭА роботическая ХЭА

Рисунок 19. Длительность оперативного вмешательства и послеоперационного периода при формировании ХЕА лапаротомным и роботическим способами.

Однако следует отметить, что расходные материалы для выполнения одной роботассистированной операции в среднем оцениваются в 300 тыс. рублей. К тому же необходимо помнить о высокой стоимости и самого робота (от 1,5 до 2,5 млн. евро в зависимости от комплектации).

Обобщая вышеописанное, следует сказать, что роботические операции являются современным и перспективным направлением в лечении больных с патологией желчных протоков, однако в связи с дороговизной оборудования и расходных материалов, методика не может быть широко использована для лечения данной категории больных в настоящее время.

Результаты лечения больных с холангитом.

Классические проявления холангита в виде триады Шарко (боли в правом подреберье, желтуха, озноб) выявлены только у 19,4% больных. Наиболее частым симптомом холангита были боли в области правого подреберья (84 (81,55%) пациента) и субфебрильная температура (48 (46,60%) больных). У 23 (22,3%) пациентов выявлена лихорадка свыше 38°С, у 39 (37,86%) - озноб. У 32 (31,06%) больных температурной реакции не наблюдалось, в основном возраст таких пациентов превышал 70 лет.

Наиболее грозным осложнением холангита является желтуха и печеночная недостаточность, которые наблюдались у 21 (20,38%) больного. При острой и рецидивирующей форме холангита желтуха средней и легкой степени тяжести наиболее часто встречалась у больных старческого возраста. При хронической и абсцедирующей форме наблюдали тяжелую степень желтухи.

Большинство больных (82 (79,63%) пациента) поступило в стационар в состоянии средней тяжести. Пациенты, госпитализированные в тяжелом и крайне тяжелом состоянии (14 (13,59%) больных), в основном относились к старшей возрастной группе. Следует отметить, что у 88 (85,43%) больных была выявлена сопутствующая патология.

У 52 (50,49%) больных в общем анализе крови выявлялся лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ. В большинстве клинических наблюдений уровень лейкоцитоза не превышал 19-109/л. У пациентов с признаками септического состояния лейкоцитоз достигал 26-109/л. Однако у 51 (49,51%) пациентов в клиническом анализе крови выраженных воспалительных изменений не отмечалось. Отсутствие воспалительной реакции в основном отмечалось у пациентов пожилого и старческого возраста.

Уровень гипербилирубинемии у пациентов IV группы практически не отличался, хотя в отдельных наблюдениях достигал уровня в 500 мкмоль/л. У 12 (11,7%) больных была выявлена легкая гипербилирубинемия (до 50 мкмоль/л) и у 7 (6,8%) умеренная гипербилирубинемия (от 50 до 100 мкмоль/л), в среднем уровень билирубина крови составил 32±19,8 мкмоль/л.

Как первый этап лечения всем пациентам IV группы выполнили ЧЧХС под контролем УЗИ и рентгентелевидения. Во всех случаях производился забор желчи для последующего бактериологического исследования и определения чувствительности флоры к антибиотикам.

В послеоперационном периоде во всех группах назначали инфузионную, детоксикационную, гепатопротекторную терапию. Всем больным проводили эмпирическую комбинированную антибактериальную терапию в стандартных дозах: цефтриаксон по 1 г х 4 раза в день внутримышечно + метронидазол по 0,5 г х 3 раза в день внутривенно.

У 19 (18,44%>) больных, которым была выполнена декомпрессия с помощью ЧЧХС, в дальнейшем в разные сроки был выполнен основной этап оперативного вмешательства, направленный на устранение причины холангита: у 2 (1,9%) произведена замена инкрустированных стентов, у 17 (16,5%) произведена ЭПСТ и удаление камней холедоха.

В основную подгруппу 1УА, вошли 58 (56,31%) пациентов, у них применялась новая технология (патент РФ №2491968 «Способ хирургического лечения холангита»), которая предусматривает подведение лазерного световода в желчные протоки через ранее установленную ЧЧХС и применение лазерного излучения непосредственно на эндотелий протоков. Использовали отечественную установку «ЛАМИ», воздействие осуществляли лазерным излучением длиной волны 750 нм. в импульсно-периодическом режиме с длиной импульса 50 мсек. и интервалом 100 мсек., мощность лазерного излучения 0,1 Вт. Длительность облучения протоков лазером достигала 5 мин (рис. 20).

а б

Рисунок 20. а - введение лазерного световода в холедох; б - лазерная установка

«ЛАМИ».

При данном воздействии в клетках запускается каскад процессов, направленных на активизацию гуморального и клеточного звеньев иммунитета, антиоксидантной системы, и бактерицидное воздействие на инфицированную желчь. Кроме того в этой подгруппе производили стандартную антибактериальную терапию.

Контрольную подгруппу 1УБ, составили 45 (44,66%) пациентов, которым после ЧЧХС проводили только антибактериальную терапию.

У всех больных из наружного желчного дренажа производили забор 20 мл желчи в ходе ЧЧХС, на 3 и 6 сутки раннего послеоперационного периода.

При исследовании желчи установлено, что лазерное излучение не оказывало существенное влияния на ее биохимический состав.

Вязкость желчи определяют такие крупномолекулярные компоненты, как желчные кислоты. От вязкости зависит текучесть желчи, а, следовательно, и дренажная функция желчных путей. Воспалительный процесс стимулирует нарушение физико-химических характеристик желчи, а присутствие в ней продуктов острого воспаления (лейкоциты, тканевой детрит) влечет за собой повышение вязкости. Само по себе нарушение пассажа желчи в ранние сроки практически не приводит к изменению вязкости, тогда как присоединение инфекции и возникновение холангита всегда сопровождается ее повышением. Даже при ликвидации окклюзии после ЧЧХС высокая вязкость желчи значительно ухудшает ее пассаж. Измерение кинематической вязкости образцов желчи определялось с помощью капиллярного вискозиметра Освальда методом определения времени истечения. По мере улучшения состояния больного происходило незначительное снижение вязкости желчи с 76,71 ±0,3 сек. сразу же после ЧЧХС и до 73,38±0,6 сек. на 6 сутки. На фоне проводимого лечения вязкость желчи нормализовалась к 6-9 дням после наложения ЧЧХС. При исследовании кинематической вязкости желчи сразу же после лазерного излучения, на 3 и 6 сутки после ЧЧХС, отмечалось умеренное снижение вязкости желчи, и ее снижение к 6 суткам до уровня 71,46±0,2 сек (таб.1).

Таблица 1.

Динамика снижения вязкости желчи в IVA подгруппе_

Жидкость (10 мл) Среднее время истечения, секунды, t Стандартное отклонение Сантистоксы (сСт)г|

Вода дистил. 71,44 — 1,004

После ЧЧХС 75,62+0,1 1,4 1,03 ±0,02

Желчь на 3 сутки 73,36+ 0,4 2,0 1,07 ±0,02

Желчь на 6 сутки 71,46+0,2 1,5 1,09 ±0,04

Так же определяли поверхностное натяжение желчи и сравнивали с поверхностным натяжением воды. Измерение поверхностного натяжения желчи до и после лазерного облучения проведено с помощью прибора Ребиндера, методом максимального давления пузырька с подключенным к нему микропроцессором МП-1.

На фоне комплексной терапии в подгруппе IVB происходило постепенное, но незначительное снижение поверхностного натяжения желчи с 54,6+0,1 до 52,9+0,1 а мДж/м2 к 6 суткам, что указывало на снижение воспалительного процесса в протоках.

В IVA подгруппе на фоне комплексной терапии с помощью лазера снижение поверхностного натяжения желчи происходило более интенсивно с 54,7+0,2 до 50,6+0,3 а мДж/м2 к 6 суткам, что указывало на более быстрое купирование воспалительного процесса в желчных протоках (таб. 2).

Таблица 2.

Динамика изменения поверхностного натяжения в IVA подгруппе

Жидкость (t = 20°С) Поверхностное натяжение а мДж/м2

после ЧЧХС на 3-й сутки на 6-е сутки

Вода дистил. 72,75±0,01 72,75±0,01 72,75+0,01

Желчь 54,7±0,2 52,3±0,2 50,6±0,3

Последствия лазерного воздействия наблюдали умеренное снижение поверхностного натяжения в IVA подгруппе, хотя статистически изменения незначительные.

Установлено, что посевы желчи, взятой сразу же после ЧЧХС у больных IVB подгруппы имели положительные результаты у 39 (88,7%) больных. Среди выделенных возбудителей в монокультуре преобладала E.coli у 26 (66,7%) пациентов. Смешанная микрофлора, выявлена у 6 (15,4%) больных (ассоциации с энтеробактериями). Реже определялись Enterobacter у 3 (7,1%), Klebsiella у 2 (5,1%) и Strep. faecalis у 2 (5,1%) больных. При бактериологическом исследовании желчи на 3 сутки после ЧЧХС отмечается преобладание в бактериальном спектре смешанной микрофлоры с антибиотикорезистентными штаммами. В 28% случаев к 3 суткам высевался Acinetobacter в концентрации до Ю4"5КОЕ/мл в результате

исследования на 6 сутки отмечено снижение обсемененности желчи до 102"3 КОЕ/мл.

Положительные результаты бактериологических посевов сразу же после ЧЧХС в подгруппе IVA были у 49 (84,5%) больных, из них у 31 (63,3%) пациента среди выделенных возбудителей в основной подгруппе в монокультуре преобладала E.coli. Смешанная микрофлора, выявлена у 8 (16,3%) пациентов (ассоциации с энтеробактериями). Реже определялись Enterobacter у 4 (8,2%), Klebsiella у 4 (8,2%) и Strep, faecalis у 2 (4%) больных. Результаты в обеих подгруппах сразу же после ЧЧХС были сопоставимы.

При лазерном облучении желчи получен выраженный бактерицидный эффект, отмечается статистически достоверное снижение микрофлоры в желчи на 3-й и полное ее исчезновение на 6-е сутки (р<0,05).

Для изучения влияния лазерного эндохоледохеального излучения при холенгите исследовали: динамику изменения температуры, лейкоцитоза, билирубина крови. Также изучали продолжительность койко-дня в подгруппах.

Клинически у больных IVA подгруппы, получающих лазерное эндохоледохеальное облучение, отмечена более быстрая нормализация температуры тела. Средний срок нормализации температурной кривой в IVA подгруппе - 5,31±1,2 суток (в IVB - 9,42±2,4 дней) (р<0,05).

После ЧЧХС в обеих подгруппах происходило снижение уровня лейкоцитов крови. Количество лейкоцитов крови снижалось быстрее в IVA подгруппе и приходило к норме, в среднем к 7,3±1,3 суткам, а в подгруппе IVB - позднее, к 11,2±1,8 суткам (р<0,05).

Уровень билирубина также изменялся при лечении, хотя таких больных с гипербилирубинемией было не так много (21 человек - 20,4%). В IVA подруппе было 11 пациентов, в IVB - 10 больных, поэтому сопоставление этих групп было корректным. К нормальному уровню показатели билирубина крови приходили у 82% больных IVA подгруппы к 5,5±1,5 суткам. В подгруппе IVB отмечали более длительное сохранение гипербилирубинемии, которое снижалось после начала лечения к 8,3±1,2 суткам (р<0,05).

Больные IVA подгруппы выписаны были из клиники на 11,2±2,4 сутки после начала лечения, больные IVB подгруппы - только на 15,2±1,3 сутки (р<0,05).

Частота летальных исходов в IVB подгруппе составила 2,2% (1 больная), у которой, несмотря на проводимую терапию, возникли множественные холангиогенные абсцессы, и больная скончалась от холангиогенного сепсиса и развившейся ПОН.

Таким образом, использование ЧЧХС с лазерным облучением позволяет купировать явления холангита, уменьшить экономические затраты на лечение, а также на последующую реабилитацию данной категории больных. Метод эндохоледохеального облучения лазером является малоинвазивным и легко переносится пациентами.

Особенно актуальным является использование данного метода у больных пожилого и старческого возраста, а также у больных с наличием выраженной

сопутствующей соматической патологии, поскольку позволяет избежать выполнения традиционных вмешательств на желчных протоках.

На основании вышеизложенного исследования разработан оптимальный лечебный алгоритм у больных с осложненными формами ЖКБ (рис.21).

С перитонитом Без перитонита ЭРХПГ + ПСТ + Литоэкстракция С билпарной гипертензией

1

Консреватнвная терапия 12-24 часов

Без эффекта С эффектом

Конкременты удалены

1. длительность заболевания < 48 час

2. возраст < 60 лет

3. отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний

1. длительность заболевания >48 час

2. возраст > 60 лет

3. наличие тяжелых сопутствующих заболеваний

Экстренная Холецист-эктомия

ЧЧДЖП

Плановая

лхэ

(лазерная)

ХЕА

ЭПСТ + Литоэкстракция при наличии конкремента, Замена инктустированного стента

I

Внугрипротокавое лазерное облучение + консервативная [антибауктериальная терапия]

ЛХЭ + лазерная холедохолитотомия

Консервативная терапия

Рисунок 12. Лечебный алгоритм при осложненных формах ЖКБ.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности и области

исследования

В соответствии с формулой специальности 14.01.17 «хирургия» (Медицинские науки), охватывающей проблемы изучения причин, механизмов развития и распространенности хирургических заболеваний, разработки и усовершенствование методов диагностики и предупреждения хирургических заболеваний, лечения и профилактики заболеваний, экспериментальная и клиническая разработка методов лечения хирургических болезней и их внедрение в клиническую практику, в настоящем диссертационном исследовании разработаны и внедрены методы лечения осложненных форм желчнокаменной болезни с помощью лазеров. Доказана эффективность применения лазерных технологий у данной категории пациентов.

Область диссертационного исследования включает разработку новых методов лечения осложненных форм желчнокаменной болезни и соответствует: и.2. (Разработка и усовершенствование методов диагностики и предупреждения хирургических заболеваний), п.4. (Экспериментальная и клиническая разработка методов лечения хирургических болезней и их внедрение в клиническую практику).

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены в виде доклада и обсуждены на международном конгрессе «Неотложная хирургия» (Ереван, 2008), международном конгрессе «Геронтохирургия» (Ереван, 2013), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Первичные и вторичные опухолевые поражения печени» (Москва, 2014), международной научно-практической конференции «Лазерные технологии в медицине: настоящее и будущее» (Москва, 2014).

Апробация работы состоялась на расширенном заседании кафедры хирургии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России от 30 марта 2015г (протокол №9). Результаты диссертационного исследования заслушаны и одобрены на заседании Комитета по этике научных исследований ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России (протокол №10 от 09.12.2014г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 66 печатных работ, в рецензируемых ВАК печатных изданиях - 15 статей, изданы 3 учебно-методических пособия для врачей, 1 учебное пособие, 1 учебная лекция для врачей, получены 2 патента на изобретения.

Внедрение результатов исследования

Предложенные методы диагностики и лечения внедрены в практику хирургических отделений ГКБ им. С.П. Боткина, ФГБУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России».

Результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедре хирургии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России. На основании диссертации составлены лекции для курсантов сертификационных циклов, клинических ординаторов и интернов. Кроме того результаты работы внедрены в учебный процесс ФГБУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России».

Выводы

1. Диагностический алгоритм у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни должен состоять из последовательности методов исследования желчных протоков, включающих УЗИ, ЭГДС, МРХПГ и КТ. В тех случаях, когда причину механической желтухи не удается установить, диагностический алгоритм должен быть дополнен ЭндоУЗИ, которое позволяет уточнить диагноз холедохолитиаза в 99,9% случаев даже при наличии рентгеннегативных конкрементов. ЭРХПГ следует выполнять после

подтверждения диагноза холедохолитиаза как этап выполнения ЭПСТ при литоэкстракции.

2. Применение малоинвазивных чрескожных дренирующих вмешательств в алгоритме этапного лечения больных с осложненными формами желчнокаменной болезни позволяет улучшить результаты хирургического лечения, особенно у больных пожилого и старческого возраста и больных с наличием некоррегированных сопутствующих заболеваний. Эндоскопические транспапиллярные вмешательства позволяют разрешить проблему холедохолитиаза малоинвазивно до 70% случаев, что исключает необходимость выполнения оперативного вмешательства на холедохе в последующем.

3. Наиболее эффективным методом хирургического лечения больных с калькулезным холециститом является лапароскопическая холецистэктомия, которая в сравнении с холецистэктомией из минидоступа позволяет уменьшить частоту интраоперационных осложнений в 3 раза и послеоперационных осложнений почти в 4 раза. Что касается лапаротомного метода лечения, то конверсия на него должна осуществляться в сложных случаях, когда имеется риск повреждений структур печеночно-двеннадцатиперстной связки. Современным и перспективным направлением в лечении больных с патологией желчных протоков являются роботассистированные вмешательства однако, в связи с дороговизной оборудования и расходных материалов в настоящее время эта методика не может быть широко использована для лечения данной категории больных.

4. Применение малоинвазивных лазерных технологий в хирургическом лечении больных с желчнокаменной болезнью и её осложнениями позволяют при холецистэктомии уменьшить частоту интраоперационных осложнений в 4 раза, количество послеоперационных осложнений в 3 раза, а у больных с холангитом быстро купировать воспалительный процесс в желчных протоках за 3-5 дней.

5. Низкоинтенсивное эндохоледохеальное лазерное облучение является эффективным методом лечения больных с холангитом, так как позволяет значительно уменьшить обсемененность желчи микроорганизмами, нормализовать вязкость, поверхностное натяжение и клеточный состав желчи в желчных протоках к 6 суткам, и позволяет получить хороший клинический эффект, состоящий в быстром стихании воспалительного процесса в желчных протоках и как следствие уменьшении интоксикации всего организма.

6. Разработанный способ лапароскопического выделения желчного пузыря из его ложа путем диссекции с помощью высокоэнергетического гольмиевого лазера позволяет прецизионно, с минимальной боковой температурной передачей и минимальной глубиной коагуляционного некроза (0,4 мм), бесконтактно, при отсутствии эффекта «прилипания» инструмента к коагулируемой поверхности и меньшей задымленности в зоне операции проводить одновременно выделение желчного пузыря и коагуляцию его ложа, что сокращает время оперативного вмешательства в среднем на 22 минуты и исключает необходимость выполнения с целью гемостаза повторной коагуляции ложа. Также этот метод позволяет снизить количество интраоперационных осложнений в 4 раза и предупредить развитие гнойных осложнений в послеоперационном периоде 2 раза, сокращая сроки нахождения в стационаре на 25%.

7. У пациентов с холедохолитиазом и механической желтухой, при безуспешной ЭПСТ, лечебный процесс следует проводить в два этапа: первым этапом произвести декомпрессию с помощью ЧЧХС; вторым этапом — ЛХЭ сочетать с лазерной холедохолитотрипсией с помощью высокоэнергетического гольмиевого лазера, что обеспечивает адекватную фрагментацию конкрементов с их последующей эвакуацией, сокращает время оперативного вмешательства в среднем на 30 минут и уменьшает количество послеоперационных осложнений.

8. Оптимальный алгоритм хирургического лечения больных с осложненными формами желчнокаменной болезни должен включать малоинвазивные чрескожные, транспапиллярные и лазерные технологии, что позволяет улучшить результаты хирургического лечения у больных с осложненными формами ЖКБ, а также дает возможность сократить время пребывания пациентов в стационаре с получением экономического эффекта.

Практические рекомендации

1. Больным с холангитом целесообразно дополнить консервативную медикаментозную терапию (инфузионно-детоксикационную и антибактериальную терапию) чрезкожной чреспеченочной холангиостомией с эндохоледохеальным низкоинтенсивным лазерным облучением.

2. Эндохоледохеальное облучение низкоинтенсивным лазером (полупроводниковый диодный лазер с длиной волны 760 нм. в импульсно-периодическом режиме с длиной импульса 50 мсек., интервалом 100 мсек. и мощность лазерного излучения 0,1 Вт.) в схеме комплексного лечения больных с холангитом целесообразно проводить с 1-х суток после чрескожного-чреспеченочного наружного дренирования холедоха с длительностью сеанса 5 минут через день, курсом до 5 сеансов.

3. Лапароскопическую холецистэктомию можно проводить путем выделения желчного пузыря из его ложа бесконтактно с помощью высокоэнергетического гольмиевого лазера (длина волны 2088 нм., в импульсно-периодическом режиме с длиной импульса 600 мкс., с максимальной частотой повторения 5-10 Гц., энергия импульса 1,5 Дж.).

4. При неудалимых (вклиненных) конкрементах желчных протоков, после безуспешной попытки папиллосфинктеротомии, эффективно использование при холедохолитотомии лазерной литотрипсии с помощью гольмиевого лазера (длина волны излучения 2,09 мкм., в импульсно-периодическом режиме 15 Гц, энергия импульса до 3,0 Дж.) с последующим удалением фрагментов конкремента.

5. При диагностически сложных ситуациях, когда выявить причину механической желтухи с помощью МРХПГ и КТ не удается, перед ЭРХПГ целесообразно выполнение ЭндоУЗИ.

6. При осложненном течении желчнокаменной болезни в качестве первого этапа лечения предпочтение следует отдавать малоинвазивным методам лечения, таким как ЭПСТ, ЧЧХС, ЧЧДЖП и только на отсроченном втором этапе проводить хирургическое вмешательство с использованием современных лазерных технологий, что позволяет снизить количество осложнений и уменьшает летальность.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Мелконян Г.Г., Мумладзе Р.Б., Чеченин Г.М., Баринов Ю.В., Крюкова H.A., Лебедев С.С. Диагностика и лечение больных с механической желтухой обусловленной холедохолитиазом. // Материалы всеармянского международного хирургического конгресса.-Ереван.-2003.-С.57-58.

2. Мелконян Г.Г. Резидуальный холедохолитиаз. // Материалы всеармянского международного хирургического конгресса.-Ереван.-2003.-С.58.

3. Чеченин Г.М., Мумладзе Р.Б., Шевяков В.В., Мелконян Г.Г., Баринов Ю.В., Иванова H.A. Применение малоинвазивных технологий в хирургии печени, желчных протоков, поджелудочной железы. // Материалы всеармянского международного хирургического конгресса.-Ереван.-2003.-С.58-59.

4. Мумладзе Р.Б., Якушин В.И., Чеченин Г.М., Мелконян Г.Г., Шевяков

B.В., Крюкова H.A. Малоинвазивные технологии в дифференциальной диагностике механической желтухи. // Материалы Российской научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте».-Пермь.-2003.-С. 104-105.

5. Мелконян Г.Г. Роль и место чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков в диагностике и лечении холедохолитиаза. // Материалы Российской научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте».-Пермь.-2003.-С. 100-101.

6. Мелконян Г.Г., Мумладзе Р.Б., Розиков Ю.Ш., Чеенин Г.М., Лебедев

C.С., Шевяков В.В. Малоинвазивные методы лечения резидуального холедохолитиаза. // Материалы Российской научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте».-Пермь.-2003.-С.110-111.

7. Розиков Ю.Ш., Булатов H.H., Галаева Е.В., Кучина О.В., Верховод С.А., Мелконян Г.Г. Лечебно-диагностическая видеоэндоскопия при заболеваниях гепатикохоледха. // Тем. сб. Успехи теоретической и клинической медицины. Выпуск 5. Материалы научных исследований РМАПО.- М.-2003.-С.110.

8. Розиков Ю.Ш., Васильев И.Т., Булатов Н.Н, Коржева И.Ю., Мелконян Г.Г., Мальцева И.М. Усовершенствованный способ ЭПСТ для лечения холедохолитиаза. // Тем. сб. Успехи теоретической и клинической медицины. Выпуск 5. Материалы научных исследований РМАПО.-М.-2003.-С.111.

9. Коржева И.Ю., Мумладзе Р.Б., Розиков Ю.Ш., Васильев И.Т., Мелконян Г.Г., Мальцева И.М. Лечебнодиагностическая эндоскопия при заболеваниях внепеченочных желчных протоков. // Тем. сб. Успехи теоретической и клинической медицины. Выпуск 5. Материалы научных исследований РМАПО.-М.-2003.-С.117.

10. Чеченин Г.М., Мумладзе Р.Б., Розиков Ю.Ш., Мелконян Г.Г., Шевяков В.В., Иванова H.A. Миниинвазивные способы хирургического лечения больных с заболеваниями печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы. // Ж., Хирургия им. Н.И. Пирогова.-№5.-2004.-С.65-67.

11. Мелконян Г.Г., Васильев И.Т., Мумладзе Р.Б., Розиков Ю.Ш., Чеченин Г.М., Коржева И.Ю. Современные аспекты диагностики холедохолитиаза. // «Научно-технический прогресс отечественной лучевой диагностики и лучевой терапии». Материалы конференции, посвященной 80-летию Российского научного центра рентгенорадиологии Министерства здравоохранения Российской Федерации.-2005.-С.57-59.

12. Васильев И.Т., Мумладзе Р.Б., Розиков Ю.Ш., Мелконян Г.Г., Чеченин Г.М., Коржева И.Ю. Применение малоинвазивных вмешательств для декомпрессии желчных протоков при холедохолитиазе. // «Научно-технический прогресс отечественной лучевой диагностики и лучевой терапии». Материалы конференции, посвященной 80-летию Российского научного центра рентгенорадиологии Министерства здравоохранения Российской Федерации,-2005.-С.153-155.

13. Эминов М.З., Чеченин Г.М., Мелконян Г.Г., Лебедев С.С., Гамзатов А.Г., Баринов Ю.В. Современные аспекты диагностики и хирургического лечения больных с механической желтухой неопухолевого генеза. // Ж., Анналы хирургии.- №1.-2005.-С.41-45.

14. Мумладзе Р.Б., Шабунин A.B., Мелконян Г.Г., Иванова H.A., Шевяков В.В., Баринов Ю.В. Место малоинвазивных технологий в хирургии печени, желчных протоков и поджелудочной железы. // Тем. сб. Первый московский конгресс хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь».-М.-2005 ,-С.312-313.

15. Чеченин Г.М., Мумладзе Р.Б., Мелконян Г.Г., Эминов М.З., Баринов Ю.В. Возможности чрескожных эндобилиарных вмешательств у больных с механической желтухой. // Ж., Хирургия им. Н.И. Пирогова.-№5.-2005.-С.23-27.

16. Чеченин Г.М., Мумладзе Р.Б., Мелконян Г.Г., Шевяков В.В., Иванова H.A., Шевякова Т.В. Место малоинвазивных технологий в хирургической коррекции синдрома механической желтухи. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Малоинвазивные технологии в хирургии». -Махачкала.-2005.-С. 145-146.

17. Чеченин Г.М., Мумладзе Р.Б., Овчинников А.М., Филичкин A.C., Мелконян Г.Г., Иванова H.A. Особенности анестезии при проведении дренирующих операций под ультразвуковым наведением и рентгентелевизионным контролем. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Малоинвазивные технологии в хирургии»,-Махачкала.-2005.-С. 149-150.

18. Розиков Ю.Ш., Мумладзе Р.Б., Якушин В.И., Васильев И.Т., Мелконян Г.Г., Чернов М.В. Современные аспекты диагностики заболеваний гепатопанкреато-дуоденальной зоны и лечения больных с этой патологией. // Ж., Российские медицинские вести.-М.-№4.-2005-С.25-30.

19. Якушин В.И., Мумладзе Р.Б., Чеченин Г.М., Мелконян Г.Г., Иванова H.A., Шевяков В.В. Применение малоинвазивных технологий в хирургии печени,

желчных протоков, поджелудочной железы. // Тем. сб. Успехи теоретической и клинической медицины., Выпуск 6.-М.-2005.-С.139-144.

20. Чеченин Г.М., Мумладзе Р.Б., Розиков Ю.Ш., Мелконян Г.Г., Шевяков В.В., Иванова H.A. Миниинвазивные методы хирургического лечения больных с заболеваниями печени, желчных путей и поджелудочной железы. // Материалы седьмой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области «Проблемы амбулаторной хирургии».-М„ 2006.-С.147-154.

21. Эминов М.З., Мумладзе Р.Б., Мелконян Г.Г., Энганоев И.А. Транспеченочное дренирование желчных протоков в диагностике и лечении больных с механической желтухой. // Материалы второго конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь».-М.-2007,-С.21-22.

22. Сидорова Т.Ю., Розиков Ю.Ш., Мумладзе Р.Б., Чеченин Г.М., Мелконян Г.Г., Чернов М.В. Применение эндоскопического транспапиллярного стентирования при лечении пациентов с синдромом механической желтухи различной этиологии. // Материалы восьмой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области «Проблемы амбулаторной хирургии».-М.-2007.-С. 109-110.

23. Сидорова Т.Ю., Розиков Ю.Ш., Мумладзе Р.Б., ЧеченинГ.М., Мелконян Г.Г. Баринов Ю.В. Эндоскопическое трансдуоденальное восстановление проходимости желчных протоков с использованием синтетических стентов. // Материалы восьмой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области «Проблемы амбулаторной хирургии».-М.-2007.-С.110-112.

24. Мелконян Г.Г., Мумладзе Р.Б. Современные аспекты диагностики холедохолитиаза. // Материалы международного конгресса «Неотложная хирургия»,- Ереван.-2008.-С.49-50.

25. Эминов М.З., Мумладзе Р.Б., Чеченин Г.М., Мелконян Г.Г., Шевякова Т.В., Лебедев С.С. Роль ультразвукового исследования в диагностике механической желтухи. // Материалы девятой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области «Проблемы амбулаторной хирургии».-М.-2008.-С. 129-130

26. Чеченин Г.М., Мумладзе Р.Б., Мелконян Г.Г., Эминов М.З. Выбор билиарного эндопротеза при чрескожном методе установки. // Материалы девятой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области «Проблемы амбулаторной хирургии».-М.-2008.-С.261-263.

27. Мелконян Г.Г., Мумладзе Р.Б., Лебедев С.С., Эминов М.З., Баринов Ю.В., Энганоев И.А. Диагностика и лечение резидуального холедохолитиаза. // Материалы третьего конгресса Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь».-М.-2009.-С.185-186.

28. Чеченин Г.М., Мумладзе Р.Б., Баринов Ю.В., Лебедев С.С., Мелконян Г.Г., Эминов М.З. Критерии выбора билиарного стента при чрескожном методе установки. // Материалы третьего конгресса Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь».-М.-2009.-С. 186-187.

29. Мелконян Г.Г., Эминов М.З., Энганоев H.A., Чеченин Г.М., Лебедев С.С., Баринов Ю.В. Комплексное исследование желчных протоков как профилактика резидуального холедохолитиаза. // Материалы конференции, посвященной 100-летию ГКБ им. С.П. Боткина.-М.-2010.-С.33-34.

30. Мелконян Г.Г., Мумладзе Р.Б., Чеченин Г.М., Лебедев С.С., Эминов М.З., Баринов Ю.В. Комплексное исследование желчный протоков как профилактика резидуального холедохолитиаза. // Тем. Сб. «Актуальные вопросы организации лечебно-диагности-ческого процесса в многопрофильной клинической больнице».-М.-2010.-С.55.

31. Мелконян Г.Г., Мумладзе Р.Б., Шевякова Т.В., Иванов Д.А., Логинов К.А., Сироджиддинов Б.Н. Ультразвуковое исследование как скрининг метод в диагностике механической желтухи. // Тем. Сб. «Актуальные вопросы организации лечебно-диагностического процесса в многопрофильной клинической больнице».-М.-2010.-С.55-56.

32. Энганоев И.А., Мумладзе Р.Б., Эминов М.З., Мелконян Г.Г., Чеченин Г.М., Лебедев С.С. Выбор тактики и метода хирургического лечения у больных с острым калькулезным холециститом. // Ж. Анналы хирургии.-№6-М.-2010.-С.50-56.

33. Энганоев И.А., Мумладзе Р.Б., Эминов М.З., Чеченин Г.М., Мелконян Г.Г., Лебедев С.С. Значение чрескожных и эндоскопических методов в лечении больных с осложненными формами ЖКБ. // Ж. Медицинский вестник Башкартостана.-№4.-2011.-С.54-59.

34. Мелконян Г.Г., Мумладзе Р.Б., Яковлев В.Н., Герцен A.B., Лебедев С.С., Эминов М.З. Первый опыт применения лазерного излучения в комплексном лечении больных с острым холангитом. II Ж. Московский медицинский журнал.-№5.-М.-2012.-С. 30-32.

35. Мелконян Г.Г. Холедохолитиаз. Диагностика и хирургическая тактика (учебная лекция). // РМАПО.-М.-2011.-38с.

36. Мелконян Г.Г., Мумладзе Р.Б., Васильев И.Т., Варданян A.B., Коржева И.Ю., Багателия З.А. Наружное дренирование желчных протоков у больных с механической желтухой обусловленной холедохолитиазом. // Материалы пятого конгресса Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь».-М.-2013.-С.68.

37. Коржева И.Ю., Мумладзе Р.Б., Царев М.Ю., Мелконян Г.Г., Чернов М.В., Комиссаров Д.Ю. Роль эндоскопической папиллосфинктеротомии в лечении больных с механической желтухой. // Материалы пятого конгресса Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь».-М.-2013 .-С.69.

38. Коржева И.Ю., Мумладзе Р.Б., Царев М.Ю., Мелконян Г.Г., Чеченин Г.М., Лебедев С.С. Эндоскопические и лучевые способы диагностики и методы лечения механической желтухи. // Материалы пятого конгресса Московских

хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь».-М.-2013.-С.70-71.

39. Коржева И.Ю., Мумладзе Р.Б., Царев М.Ю., Мелконян Г.Г., Чернов М.В., Комиссаров Д.Ю. Значение пероральной видеоэндоскопии в диагностике и лечении микрохолангиолитиаза. // Материалы пятого конгресса Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь».-М.-2013.-С.71.

40. Мелконян Г.Г., Мумладзе Р.Б., Яковлев В.Н., Долидзе Д.Д., Герцен A.B., Лебедев С.С. Внутрипротоковое лазерное облучение у больных с холангитами. // Материалы пятого конгресса Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь».-М.-2013.-С.76.

41. Мумладзе Р.Б., Яковлев В.Н., Царев М.Ю., Зыков Д.В., Чеченин Г.М., Мелконян Г.Г. Чрескожная микрохолецистостомия в лечении острого калькулезного холецистита. // Материалы пятого конгресса Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь».-М.-2013.-С.250-251.

42. Чеченин Г.М., Мумладзе Р.Б., Лебедев С.С., Баринов Ю.В. , Мелконян Г.Г., Багателия З.А. Возможности малоинвазивных хирургических технологий в лечении острых повреждений и посттравматических стриктур желчных путей. // Материалы двеннадцатой московской ассамблеи «Здоровье столицы».,-М.-2013.-С35-42.

43. Мелконян Г.Г. Лазерное облучение желчных протоков у пожилых больных с холангитом. // Материалы международного конгесса «Геронтохирургия. К благополучному долголетию».-Ереван-2013.-С. 100 - 101.

44. Мелконян Г.Г., Чеченин Г.М., Мумладзе Р.Б., Лебедев С.С., Баринов Ю.В. Современные аспекты лечения больных с холангитом при злокачественных опухолях гепатопанкреато-билиарной зоны. // Ж. Российский онкологический журнал.-№4.-том. 19.-M.-2014.-C.33-34.

45. Чеченин Г.М., Мумладзе Р.Б., Мелконян Г.Г., Лебедев С.С., Баринов Ю.В. Осложнения антеградных стентирующих вмешательств на желчных протоках у онкологических больных. // Ж. Российский онкологический журнал.-№4.-том. 19.-М.-2014.-С. 38-39.

46. Мелконян Г.Г., Мумладзе Р.Б., Чеченин Г.М., Лебедев С.С., Баринов Ю.В. Эндобилиарное лазерное облучение как современный способ лечения больных с холангитом. // Метериалы Научно-практической конференции «Миниинвазивные хирургические методы лечения раненных и больных». -Балашиха.-2014.-С. 61-64.

47. Мелконян Г.Г., Мумладзе Р.Б., Лебедев С.С., Баринов Ю.В. Лазерная холецистэктомия (учебно-методическое пособие). // ГБОУ ДПО РМАПО.-М,-2014.-27с.

48. Мелконян Г.Г., Мумладзе Р.Б., Гейниц A.B., Долидзе Д.Д. Лазерная эндобилиарноая литотрипсия в лечении больных с холедохолитиазом (учебно-методическое пособие). // ГБОУ ДПО РМАПО.-М.-2014.-28с.

49. Мелконян Г.Г., Мумладзе Р.Б., Герцен A.B., Чеченин Г.М. Лазерное излучение в лечении больных с холангитами (учебно-методическое пособие). // ГБОУ ДПО PMAI10.-M.-2014.-27c.

50. Чеченин Г.М., Мумладзе Р.Б., Лебедев С.С., Баринов Ю.В., Мелконян Г.Г., Михайлов И.Ю., Калаханова Б.Х. Осложнение стентирующих вмешательств на желчных протоках у онкологических больных — прогнозирование, профилактика, лечение. // Метериалы Научно-практической конференции «Миниинвазивные хирургические методы лечения раненных и больных»-Балашиха-2014.-С.8-11.

51. Мелконян Г.Г., Мумладзе Р.Б., Гейниц A.B., Паклина О.В., Чекмарева И.А. Клинико-морфологические особенности ткани печени при лазерной холецистэктомии. // Ж. Лазерная медицина.-№18.-том. 3.-М.-2014.-С. 37-43.

52. Мелконян Г.Г., Мумладзе Р.Б., Гейниц A.B., Олимпиев М.Ю. Лазерная эндобилиарная литотрипсия в лечении больных с холедохолитиазом. // Ж. Лазерная медицина.-№18.-том. 3.-М.-2014.-С.43-47.

53. Мелконян Г.Г., Мумладзе Р.Б., Гейниц A.B. Применение лазера при лапароскоиичес-кой холецистэктомии. // Ж. Лазерная медицина.-№18.-том. 4.-М.-2014.-С.20-21.

54. Мелконян Г.Г., Мумладзе Р.Б., Гейниц A.B. Применеие лазерного излучения в комплексном лечении больных с холангитами. // Ж. Лазерная медицина.-№18.-том. 4.-М.-2014.-С. 21.

55. Мелконян Г.Г., Мумладзе Р.Б., Гейниц A.B. Лазерная литотрипсия у больных с холедохолитиазом. II Ж. Лазерная медицина.-№18.-том. 4.-М.-2014.-С.21.

56. Мелконян Г.Г., Мумладзе Р.Б., Скворцова З.Н. Эндобилиарное лазерное облучение у больных с холангитом. // Ж. Российский медицинский журнал.-№6.-том. 20.-М.-2014.-С.12-14.

57. Мелконян Г.Г., Мумладзе Р.Б., Чеченин Г.М., Лебедев С.С., Баринов Ю.В., Михайлов И.Ю., Олимпиев М.Ю. Осложнения малоинвазивных эндобилиарных вмешательств у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни. Лечение и профилактика. // Ж. Медицинский вестник Башкортостана.-Том. 9.-№6.-2014.-С.44-47.

58. Калаханова Б.Х., Чеченин Г.М., Лебедев С.С., Баринов Ю.В., Мумладзе Р.Б., Мелконян Г.Г., Серегин A.A. Современный подход к выбору сроков эндобилиарного протезирования у больных с механической желтухой опухолевого генеза. // «Современные технологии в медицине» Клиническая медицина. -2014.-Т.6.-№4.-С.97-101.

59. Мелконян Г.Г., Мумладзе Р.Б., Долидзе Д.Д., Олиспиев М.Ю., Исаев М.П. Лазерная эндоскопическая холецистэктомия. // Ж. Московский хирургический журнал.-№2(36).-М.-2014.-С. 39-43.

60. Мелконян Г.Г., Мумладзе Р.Б., Чеченин Г.М., Олимпиев М.Ю. Эндохоледохеальное лазерное облучение при холангите. // Ж. Анналы хирургии.-№4.-М.-2014.-С.25-29.

61. Мелконян Г.Г., Мумладзе Р.Б. Использование лазерных технологий при лапаросокопической холецистэктомии.// Ж. Альманах Института хирургии имени A.B. Вишневского.-№1.-М.-2015.-С.1-2.

62. Баринов Ю.В., Чеченин Г.М., Мумладзе Р.Б., Мелконян Г.Г., Лебедев С.С. Минимально-инвазивные технологии в хирургическом лечении больных с острым холециститом (учебное пособие). // ГБОУ ДПО РМАПО.-М.-2015.-92с.

63. Мелконян Г.Г., Мумладзе Р.Б. Применение гольмиевого лазера при лапароскопической холецистэктомии. // Ж. Альманах Института хирургии имени A.B. Вишневского., №1., М„ 2015.,С. 10-11.

64. Мелконян Г.Г. Малоинвазивные и лазерные технологии как этапы лечения больных с осложненными формами желчнокаменной болезни. // Ж. Московский хирургический журнал., №1 (41)., М., 2015., С. 1923.

65. Мелконян Г.Г., Мумладзе Р.Б. Лазеры в лечении больных с доброкачественными заболеваниями желчных протоков. // Материалы 1Уконгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь»- Москва- 2015.-С.179-180.

66. Мелконян Г.Г., Мумладзе Р.Б., Гейниц A.B. Использование лазеров в лечении больных с осложненными формами желчнокаменной болезни. // Ж. Лазерная медицина.-№2.-том.18.-М.-2015.-С.23-26.

Список изобретений по теме диссертации:

1. Способ хирургического лечения холангита / Патент РФ на изобретение №2491968 от 10.09.2013г., приоритет от 07.06.2012г. по заявке 2012123593. -Соавторы: Мумладзе Р.Б., Яковлев В.Н., Чеченин Г.М., Герцен A.B.

2. Способ проведения холецистэктомии / Патент РФ на изобретение №2533733 от 23.09.2014г., приоритет от 23.07.2013г. по заявке 2013134295. -Соавторы: Мумладзе Р.Б.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ аланинаминотрансфераза

ACT аспартатаминотрансфераза

БАК биохимический анализ крови

БДС большой дуоденальный сосочек

ВЧЭХТ высокочастотная электрохирургическая техника

ВЭЛИ высокоэнергетическое лазерное излучение

ГГТП гаммаглутамилтранспептидаза

ЖКБ желчнокаменная болезнь

KT компьютерная томография

КХ калькулезный холецистит

ЛИИ лейкоцитарный индекс интоксикации

ЛХЭ лапароскопическая холецистэктомия

МРХПГ магнито-резонансная холангиопанкреатография

МСМ молекулы средней массы

МЖ механическая желтуха

МХЭ минилапаротомная холецистэктомия

OAK общий анализ крови

ОКХ острый калькулезный холецистит

ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии

РХ резидуальный холедохолитиаз

ППН печеночно-почечная недостаточность

ПСТ папиллосфинктеротомия

TOX терминальный отдел холедоха

ТХЭ традиционная холецистэктомия

УЗИ ультразвуковое исследование

ЭГДС эзофагогастродуоденоскопия

ХЕА холедохоеюно-анастомоз

ХКХ хронический калькулезный холецистит

ЧЧХГ чрескожная чреспеченочная холангиография

ЧЧХС чрескожная чреспеченочная холангиостомия

ЧЧДА чрескожное чреспеченочное дренирование абсцесса

ЧЧДЖП чрескожное чрезпеченочное дренирование желчного пузыря

ЩФ щелочная фосфотаза

ЭЛЛ эндохоледохеальная лазерная литотрипсия

ЭндоУЗИ эндоскопическое ультразвуковое исследование

ЭОП электронно-оптический преобразователь

ЭПСТ эндоскопическая паппилосфинктеротомия

ЭРХПГ эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Подписано в печать 11.09.2015 Объем 2,4 усл. п.л. Тираж 150 экз. Отпечатано в типографии «Поликарт» 125130, г. Москва, Клары Цеткин, 28 +7 (495) 159-9456; www.polycart.ru