Хирургическое лечение взрывных переломов грудных и поясничных позвонков

Борзых, Константин Олегович

Диссертации по медицине → Нейрохирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Хирургическое лечение взрывных переломов грудных и поясничных позвонков

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Борзых, Константин Олегович Новосибирск 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.18

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение взрывных переломов грудных и поясничных позвонков

На правах рукописи

4843100

БОРЗЫХ

Константин Олегович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЗРЫВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ГРУДНЫХ И ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ

14.01.15 -травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 7 * ЛГ)8 2011

Новосибирск - 2011

4843100

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Рерих Виктор Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Михайловский Михаил Витальевич

доктор медицинских наук Кулешов Александр Алексеевич

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится« » '-• - ."■■. '■■ ■-•• 2011 г. в_ч. на

заседании диссертационного совета Д.208.064.01 при ФГУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России по адресу: 630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе 17.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «_ » 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д.208.064.01 доктор медицинских наук

.в.

Фаламеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Взрывные переломы являются наиболее частыми из тяжелых повреждений позвоночника (Рерих В.В., 2009; Chung О., 2001; Leucht Ph., 2009). Они представляют собой группу повреждений, сочетающих ' в себе как выраженные нарушения стабильности позвоночника, так и смещение фрагментов в позвоночный канал (Denis.F., 1983; Fredrickson В., 1992; Panjabi M., 1994; Langrana A., 2001). Смещение фрагментов в позвоночный канал при взрывных переломах связано с частотой возникновения неврологического дефицита (Kaneda К., 1984, 1997; Magerl F., 1994; Kim N., 1999). Выделены критические величины смещения фрагментов, угрожающих возникновением неврологических расстройств (Hashimoto Т., 1988).

Консервативное лечение взрывных переломов в отсутствие неврологического дефицита поддерживается многими авторами (Cantor J., 1993; Shen W., 2001; Dai L., 2008), имеются данные о резорбции фрагментов, смещенных в позвоночный канал (Dai L., 2001; Wessberg P., 2001). В то же время, неадекватно примененный метод консервативного лечения приводит к возникновению или усугублению неврологического дефицита, формированию посттравматической деформации, функциональной несостоятельности позвоночника (Цивьян Я.Л., Рамих Э.А., 1993; Рерих В.В., 2009; Mumford J., 1993; Wood К., 2003).

Хирургические методы лечения взрывных переломов направлены как на восстановление стабильности позвоночного сегмента, так и на восстановления размеров позвоночного канала. Для достижения этих целей разработаны методы вентральных и дорзальных вмешательств и их комбинации.

Эффективной и широко применяемой методикой восстановления размеров позвоночного канала является передняя декомпрессия, осуществляемая путем прямого удаления фрагментов, смещенных в позвоночный канал. Если при лечении осложненных взрывных переломов передняя декомпрессия признана операцией выбора (Цивьян Я.Л., 1993; Луцик A.A. и др., 1994, 2002; Кулешов A.A. и др., 2009; Kaneda К., 1997; Vaccaro A. et al, 1997), то при лечении неосложненных взрывных переломов декомпрессию применяют при значительном смещении фрагментов в позвоночный канал для предотвращения возникновения неврологического дефицита (Худяев А.Т., Лю-лин C.B., 1992) или при нестабильном характере взрывного перелома (Okuyama К., 1996; Miyakoshi N., 1999). В то же время, несмотря на эффективность, передняя декомпрессия является сложным, обширным и травматичным вмешательством, значительно увеличивает объем и продолжительность операции, интраоперационную кровопотерю (Лавруков A.M., 1998; Корнилов Н.В., Усиков В.Д., 2000; McAfee Р., 1985; Rath S., 2005).

Другим методом восстановления размеров позвоночного канала является редукция фрагментов, смещенных в позвоночный канал, с использованием эффекта лигаментотаксиса при выполнении транспедикулярной фиксации поврежденного сегмента позвоночника (Макаревич C.B., 2001; Dick W., 1985,1987; Berlemann M., 1999; Muller U., 1999). Преимуществом проведения

лигаментотаксиса из заднего доступа в ходе проведения задней внутренней фиксации является малая травматичность, достаточно надежная первичная стабилизация позвоночного сегмента (Дулаев А.К. и соавт., 1998, 2000; Афаунов A.A., 2006; Kong W., 2010). Однако редукция фрагментов при проведении лигаментотаксиса зависит от многих факторов: величины первичного смещения, сроков до операции, возраста пациента (Gertzbein S., 1992; Sjostrom L., 1996). При тяжелых разрушениях тел позвонков вследствие чрезмерной нагрузки на фиксатор происходит потеря коррекции, нередки случаи несостоятельности металлоконструкций (Esses S.,1990; McLain F., 1993).

Существует группа пациентов с взрывными переломами грудных и поясничных позвонков, сопровождающихся критическими величинами смещения фрагментов в позвоночный канал и отсутствием неврологического дефицита. У этой категории пациентов сужение позвоночного канала потенциально может привести к появлению неврологического дефицита в период после травмы (Denis F., 1984); электрофизиологические исследования показывают наличие субклинического неврологического дефицита (Лавруков A.M. с соавт., 1998; Худяев А.Т., Люлин C.B., 1998г), а в крови определяются антитела к невральным тканям (Иванов В.И.,1983).

Именно эта категория пострадавших с неосложненными взрывными переломами грудных и поясничных позвонков, сопровождающихся критическими величинами смещения фрагментов в позвоночный канал, представляет сложности при выборе метода хирургического лечения - передняя декомпрессия у этой категории пациентов не оправдана вследствие своей тяжести, редукция фрагментов путем лигаментотаксиса имеет значительные ограничения.

В настоящее время в литературе нет четких данных о структуре и удельном весе неосложненных взрывных переломов, сопровождающихся критическими величинами смещения фрагментов в позвоночный канал, не определена тактика хирургического лечения этих повреждений.

Цель исследования: разработка и обоснование метода ремоделиро-вания позвоночного канала в ходе выполнения вентрального спондилодеза при хирургическом лечении взрывных переломов грудных и поясничных позвонков, сопровождающихся критическими величинами смещения фрагментов в позвоночный канал.

Задачи исследования:

1. Определить удельный вес взрывных переломов, сопровождающихся критическими величинами смещения фрагментов в позвоночный канал, в структуре повреждений грудных и поясничных позвонков.

2. Изучить варианты посттравматического сужения позвоночного канала при взрывных переломах, сопровождающихся критическими величинами смещения фрагментов в позвоночный канал, по совокупности рентгенологических и компьютерно-томографических данных.

3. Изучить результаты хирургического лечения взрывных переломов грудных и поясничных позвонков, сопровождающихся критическими величинами смещения фрагментов в позвоночный канал методами передней декомпрессии и лигаментотаксиса при выполнении транспедикулярной фиксации.

4. Разработать метод ремоделирования позвоночного канала при хирургическом лечении взрывных переломов грудных и поясничных позвонков, сопровождающихся критическими величинами смещения фрагментов в позвоночный канал и изучить результаты его применения.

5. Разработать и научно обосновать лечебно-диагностический алгоритм при лечении взрывных переломов грудных и поясничных позвонков, сопровождающихся критическими величинами смещения фрагментов в позвоночный канал.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- изучена структура переломов грудных и поясничных позвонков, определен удельный вес взрывных переломов, сопровождающихся критическими величинами смещения фрагментов в позвоночный канал, изучены варианты посттравматического сужения позвоночного канала;

- разработан и обоснован метод восстановления формы позвоночного канала при выполнении вентрального спондилодеза пациентам с взрывными переломами грудных и поясничных позвонков;

" предложен и научно обоснован дифференцированный подход к выбору оптимального метода хирургического лечения взрывных переломов, сопровождающихся критическими величинами смещения фрагментов в позвоночный канал

Практическая значимость работы заключается в том, что:

- предложен и внедрен способ ремоделирования позвоночного канала при хирургическом лечении взрывных переломов грудных и поясничных позвонков (Патент №2254083), позволяющий малотравматично проводить редукцию фрагментов, смещенных в позвоночный канал из вентрального доступа, на основе которого разработана медицинская технология №ФС-2006/393;

- предложен дифференцированный подход к выбору метода лечения взрывных переломов, основанный на предложенном лечебно-диагностическом алгоритме.

Положения, выносимые на защиту

1. Взрывные переломы, сопровождающиеся критическими величинами смещения фрагментов в позвоночный канал, составляют 12,6% среди повреждений грудных и поясничных позвонков и представлены 3 типами смещения фрагментов, что обуславливает необходимость дифференцированного подхода к методам и тактике хирургического лечения.

2. Разработанный метод ремоделирования позвоночного канала в ходе проведения вентрального спондилодеза позволяет эффективно осуществить редукцию фрагментов, при этом наиболее эффективен данный метод при лечении неполных взрывных переломов (тип А3.1).

3. Предложенный и обоснованный дифференцированный подход к хирургическому лечению взрывных переломов, сопровождающихся критическими величинами смещения фрагментов в позвоночный канал в виде разработанного лечебно-диагностического алгоритма, позволяет выбрать наиболее целесообразный способ восстановления размеров позвоночного канала и стабилизации позвоночного сегмента.

Внедрение результатов исследования

Разработанный метод ремоделирования позвоночного канала при хирургическом лечении взрывных переломов грудных и поясничных позвонков внедрен в клиническую практику отделения травматологии ФГУ Новосибирского НИИТО Минсоцздравразвития России.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

I Международной научно-практической конференции молодых ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам (Новосибирск, 2005г);

- II Международной научно-практической конференции молодых ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам, посвященной 20-летию Центра патологии позвоночника (Новосибирск, 2008г);

- Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 15-летию создания отделения нейрохирургии РНЦ ВТО им. Г.А. Илизарова (Курган, 2008 г.);

- Всероссийской научно-практической конференции с международным участием с элементами научной школы для молодежи, посвященной 90-летию со дня рождения Я.Л. Цивьяна (Новосибирск, 20 Юг).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 4 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных научных результатов.

Объем и структура работы: Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, содержит 32 таблицы, 12 рисунков. Работа состоит из введения, списка сокращений, 5 глав, выводов и практических рекомендаций, списка литературы из 190 источников, 1 приложения.

Личный вклад автора в работу: сбор, анализ, статистическая обработка представленного в диссертации материала выполнены лично автором. Автор лично принимал участие в оказании неотложной помощи, обследовании и лечении пациентов с взрывными переломами грудных и поясничных

позвонков. Лично автором были оперированы 52 пациента (38,2%) группы исследования, из них 22 пациента (44,9%) оперированы предложенным методом ремоделирования позвоночного канала.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ФГУ Новосибирского НИИТО (номер государственной регистрации 01201001566).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введения обоснована актуальность работы, определены цель и задачи исследования, показана научная новизна и практическая значимость, сформированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор литературы, в котором приведены данные об анатомо-биомеханических особенностях грудопоясничного отдела позвоночника; описаны этиология, механогенез взрывных переломов грудных и поясничных позвонков, особенности биомеханики патологических изменений сегментов позвоночника при взрывных переломах, методы диагностики и лечения взрывных переломов, применяемые различными авторами. На основании анализа доступной литературы определены актуальные проблемы лечения взрывных переломов.

Во второй главе представлены материал и методы исследования. В основу настоящей работы, в соответствии с поставленной целью и задачами, положены результаты анализа медицинской документации 1082 пациентов с неосложненными переломами грудных и поясничных позвонков, получивших лечение в клинике неосложненной травмы позвоночника ФГУ Новосибирского НИИТО за период 2007-2009гг. Все пациенты имели острую травму позвоночника без признаков неврологического дефицита. Среди пациентов было 528 (48,7%) женщин и 554 (51,3%) мужчины, возраст больных от 12 до 88 лет (в среднем 45,6±19,9 лет).

Среди пациентов с неосложненными переломами грудных и поясничных позвонков нами определена группа с неосложненными взрывными переломами, сопровождавшимися смещением фрагментов в позвоночный канал -245 пациентов (22,6%).

Среди взрывных переломов грудных и поясничных позвонков нами были выделены пациенты с взрывными переломами, сопровождавшимися критическими величинами смещения фрагментов в позвоночный канал - 136 пациентов, оперированных различными методами, что составило 55,5% среди взрывных переломов и 12,6% среди всех переломов грудных и поясничных позвонков.

Эта группа пациентов составила материал собственного клинического исследования. В группе было 82 мужчины (60,3%) и 54 женщины (39,7%). Средний возраст пациентов составил 35,9±12,4 лет. Основными причинами взрывных переломов были падения с высоты (58,1%) и автодорожная травма (32,9%).

Из 136 пациентов в дальнейшем были сформированы группы в соответствии с методикой оперативного лечения и использованными способами устранения смещения фрагментов в позвоночный канал:

- в группе 1 оперированы 30 пациентов с использованием существующей методики передней декомпрессии и вентрального спондилодеза;

- в группе 2 проведена стандартная транспедикулярная фиксация 57 пациентам, в ходе операции проведены манипуляции по редукции смещенных в позвоночный канал фрагментов путем лигаментотаксиса;

- в группе 3 49 пациентам проведен вентральный корригирующий спондилодез, во время операции проведено ремоделирование позвоночного канала предложенным способом (Патент №2254083).

Для диагностики и обоснования тактики дальнейшего лечения пациентов с неосложненными переломами грудных поясничных позвонков использованы лучевые, томографические методы исследования. При рентгеновском исследовании для характеристики переломов использовали значения угловой деформации позвоночного сегмента, измеренной по методике Cobb, относительные показатели потери передней и задней высоты поврежденного позвонка от должных размеров (данные получены на рентгеновском аппарате Definium 8000GE, США). С помощью мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) оценены уровень повреждения, количество поврежденных позвонков, величина смещения фрагментов тела поврежденного позвонка в позвоночный канал. Использованы данные, полученные на рентгеновском компьютерном томографе «Toshiba Aquillion 64», Япония. Величина

смещения фрагментов определялась по формуле:

Смещение фрагментов = 1--х 100%,

(В + С)/2

где А - размер позвоночного канала на уровне максимального смещения; В, С - сагиттальный размер позвоночного канала на соответствующих уровнях смежных позвонков (Klerk L., 1998). Для определения критических величин смещения фрагментов в позвоночный канал по угрозе возникновения неврологического дефицита использованы критерии T.Hashimoto (1988): на уровне Thll и выше 30% и более, на уровне Thl2 35% и более, на уровне L1 45% и более, на уровне L2 и ниже 55% и более.

Всем пациентам выполнена денситометрия (остеоденситометр Hologic, DPX, Discovery-A, США). Состояние минеральной плотности костной ткани определялось в стандартных квадратичных отклонениях от референтной нормы и оценивалось согласно рекомендациям ВОЗ.

На основании данных методов обследования, выявленные повреждения классифицированы с использованием Универсальной классификации повреждений позвоночника, предложенной F.Magerl с соавт. (1994). Среди изученных взрывных переломов в соответствии с этой классификацией рассмотрены неполные взрывные переломы (тип А3.1), неполные взрывные перело-

мы с раскалыванием каудальной части тела позвонка (тип А3.2) и полные взрывные переломы (тип АЗ.З).

Также учитывались интраоперационная кровопотеря (мл) и время операции (минуты) для каждого вида хирургических вмешательств.

Все пациенты дали письменное информированное согласие на использование данных обследования в научных исследованиях. План исследования был рассмотрен и одобрен на заседании локального этического комитета ФГУ Новосибирского НИИТО.

Обработку полученных результатов исследования проводили с помощью пакетов Microsoft Excel и системы статистического анализа SPSS 15.0 For Windows. Использовали вычисления описательных статистик и сравнение качественных и количественных признаков в исследуемых группах. Описательная статистика представлена в виде среднего и ее стандартного отклонения (M±SD). Непараметрическая статистика определялась с использованием критерия Манна-Уитни. Применялись дискриминантный анализ, дисперсионный анализ (ANOVA).

В третьей главе при изучении количества, формы, характера смещения фрагментов задней стенки позвонка в позвоночный канал по данным МСКТ на основании анализа данных обследования пациентов с выявленными взрывными переломами, сопровождавшимися критическими величинами смещения фрагментов в позвоночный канал (п=136), нами классифицированы наиболее часто встречающиеся типы фрагментов:

I тип: крупный свободный фрагмент, занимающий все межпедикуляр-ное пространство в краниальной части позвоночного канала, сопровождающийся линейным и угловым смещением. Этот тип фрагментов встречается в 27,9%;

II тип: крупный фрагмент с импакцией с центральной и дорзальной частями тела позвонка, занимающий все межпедикулярное пространство, сопровождающийся линейным смещением. Этот тип фрагментов выявлен в 55,2%;

III тип: несколько фрагментов (чаще 2), связанных с центральной частью тела позвонка, занимающих пространство меньше межпедикулярного промежутка, сопровождающихся линейным смещением. Выявлен в 16,9%.

Четвертая глава посвящена рассмотрению результатов хирургического лечения взрывных переломов, сопровождавшихся критическим смещением фрагментов в позвоночный канал у 136 пациентов.

В выделенной нами первой группе 30 пациентов оперированы с использованием существующей методики передней декомпрессии и вентрального спондилодеза. Восстановление размеров позвоночного канала в этой группе было достигнуто путем прямого удаления смещенных в позвоночный канал фрагментов.

В группе было 18 мужчин и 12 женщин в возрасте от 16 до 57 лет (в среднем 38,1±12,9). У этой категории пациентов проведено 59 операций, 29 пациентам вследствие наличия сопутствующего остеопороза или нестабиль-

ного характера взрывного перелома проведен второй этап хирургического лечения - транспедикулярная фиксация (В.В.Рерих с соавт., 2002,2006).

Взрывные переломы, для лечения которых была необходима передняя декомпрессия, характеризовались значительными изменениями позвоночного сегмента и величинами смещения фрагментов в позвоночный канал более критических; наиболее часто встретился 3 тип фрагментов, смещенных в позвоночный канал (56,8%). Результаты лечения группы характеризовались полной коррекцией посттравматической деформации поврежденного позвоночного сегмента (табл.1). Во всех случаях достигнуто удаление фрагментов из позвоночного канала.

Таблица 1

Результаты хирургического лечения взрывных переломов с использованием метода передней декомпрессии (М±5Р), п=30__^

Показатель Результаты измерений

до операции после операции

Смещение фрагментов, % 59,3±11,5 - ■

Кифоз, ° 15,2±8,8 -5,3±5,5

Относительная задняя высота тела позвонка, % 83,2±7,2 99,7±3,8

Вместе с тем, выполнение передней декомпрессии было связано со значительной кровопотерей, в среднем 636,6мл (от 150 до 1500). Продолжительность операции в среднем составила 169,3±33,5минут. С учетом необходимого в 29 случаях второго этапа оперативного лечения - транспедикуляр-ной фиксации, кровопотеря и продолжительность оперативного лечения в целом составили 779,6±336,8мл и 249,5±50,3 минут соответственно. Наиболее высокие кровопотеря и продолжительность операции выявлены при хирургическом лечении полных взрывных переломов типа АЗ.З - средняя кровопотеря основного этапа/общая кровопотеря составили 652,1±335,5/803,0±359,4мл; время основного этапа операции/общее время операций составили в среднем 161,7±33,6/244,3±3 8,3 минуты.

Во второй группе у 57 пациентов в ходе выполнения стандартной транспедикулярной фиксации нами использована методика лигаментотак-сиса, в соответствии с которой эффект непрямой декомпрессии достигался путем выполнения экстензии и дистракции (Макаревич C.B., 2001; Афаунов А.А., 2006; Dick W., 1985).

Результаты редукции фрагментов из позвоночного канала путем лигаментотаксиса.

Лигаментотаксис в качестве редукционного маневра в ходе транспедикулярной фиксации проведен в исследованной группе у 57 пациентов, среди которых были 31 мужчина и 26 женщин в возрасте от 15 до 66 лет (в среднем 36,4±13,1лет). В этой группе проведено 104 оперативных вмешательства: в 47 случаях стабильная фиксация повременного сегмента была возможна при условии дополнительной вентральной фиксации.

Средняя величина смещения фрагментов в позвоночный канал до операции составила, в среднем, 47,6 % (от 30 до 80%). В послеоперационном периоде в результате проведенных манипуляций по лигаментотаксису величина смещения фрагментов в позвоночный канал составила в среднем 22,3±12,7 (от 0 до 45%). При проведении манипуляций по лигаментотаксису в 14 случаях (24,6%) не удалось устранить критические величины смещения фрагментов в позвоночный канал. Наиболее успешно манипуляции были проведены на уровне Ы - критическое смещение фрагментов устранено во всех случаях, остаточное смещение составило 17,7±11,8%; наименее успешно - на уровне ЬЗ и ниже, не удалось устранить, в среднем, 31,4±12,4% смещения фрагментов. Отмечено, что при смещении фрагментов более 60% у 9 пациентов использование методики лигаментотаксиса не позволило устранить смещение фрагментов у 6 пациентов (66,7%).

Достигнутые в результате операции показатели кифотической деформации и задней высоты поврежденного тела позвонка на всех уровнях повреждений грудных и поясничных позвонков и при различных типах взрывных переломов статистически не отличались между собой и составили в среднем -1,5±7,1° и 97,9±5,0% соответственно.

Отмечено, что наименее эффективен лигаментотаксис был при лечении неполных взрывных переломов (тип А3.1). Проведение лигаментотаксиса при хирургическом лечении полных взрывных переломов (тип АЗ.З) связано как с наибольшим процентом смещения фрагментов в позвоночный канал, так и с наибольшим остаточным смещением фрагментов (табл. 2).

Таблица 2

Результаты хирургического лечения взрывных переломов с использованием метода транспедикулярной фиксации и лигаментотаксиса (М±5Р), п=57_

Показатель Результаты измерений

Тип АЗ.1, п=15 Тип А3.2, п=15 Тип АЗ.З, п=27

Смещение фрагментов, % до операции 39,2±7,5 43,6±9.2 54,5±12,8

после операции 22,6±10,5 16,6±11,3 25,3±13,9

редукция 16,5±9,7 26,4±11,1 30,9±14,1

Кифоз, 0 до операции 13, Ш,6 14,3±5,9 13,2±8,2

после операции -1,9±3,6* -1,7±5,6* -3,2±8,6*

Относительная задняя высота тела позвонка, % до операции 89,б±9,5 86,2±6,2 81,4±9,0

после операции 98,2±4,3 99,4±4,6 97,67±5,2*

*р<0,05 по сравнению с группой 1

Проведение лигаментотаксиса наиболее эффективно в сроки до 10 суток после травмы. В сроки свыше 10 суток удается устранить критическое смещение фрагментов в позвоночный канал только у 70,8% пациентов.

При анализе данных денситометрии и эффективности устранения смещения фрагментов в позвоночный канал путем лигаментотаксиса отмечено,

что с уменьшением в группе показателей Т-критерия эффективность устранения смещения возрастает.

При исследовании связи достижения редукции и типа фрагментов, смещенных в позвоночный канал, выявлено, что при проведении лигаменто-таксиса 57,1% неудавшейся редукции приходится на долю фрагментов 2 типа. При этом наибольшая степень устранения смещения в позвоночный канал достигнута при 1 типе фрагментов (27,3± 13,1%).

Для исследования зависимости изменения смещения фрагментов от различных факторов при осуществлении лигаментотаксиса был проведен одномерный дисперсионный анализ с повторными измерениями (АЖ)УА) (табл. 3).

Таблица 3

Дисперсионный анализ (АМОУА) факторов, влияющих на успешную редукцию фрагментов при проведении транспедикулярной фиксации и лигаментотаксиса__

Фактор Полученное значение статистики Достигаемый уровень значимости

Дней до операции 1,087 0,004*

Уровень перелома 1,010 0,004*

Тип перелома 1,071 0,355

Т-критерий (данные денситометрии) 0,585 0,563

* р<0,05

Установлено, что результаты лигаментотаксиса зависят от сроков до операции и уровня перелома.

Кровопотеря и время операции при проведении транспедикулярной фиксации и лигаментотаксиса составили, в среднем, 172,2±97,7мл и 100,1±36,8 минут соответственно. Однако с учетом проведенного в 47 случаях вентрального спондилодеза общая средняя кровопотеря и время операции составили 431,6±235,0 мл и 219,9±63,7 минут соответственно.

Статистически достоверно меньшая по сравнению с группой 1 кровопотеря получена при хирургическом лечении взрывных переломов типа АЗ .2 и АЗ.З - 360,0± 176,4 и 494,0±273,9мл соответственно.

В ходе выполнения вентрального спондилодеза предложенным способом ремоделирования позвоночного канала нами оперированы 49 пациентов, которые составили третью группу исследования.

Сущность предложенного нами способа ремоделирования позвоночного канала состоит в достижении напряжения задней продольной связки, задней порции фиброзного кольца диска при последовательно проведенных экстензии и дистракции. После резекции поврежденной части тела позвонка достигают преднапряжения связочных структур путем экстензии валиком операционного стола и инструментальной дистракцией (рис. 1).

На нижней замыкательной пластинке вышележащего позвонка путем установки имплантата формируют точку опоры, которая делит ее на две части (а и б) в соотношении 2:1 (рис. 2). После устранения экстензии через сформированную точку опоры приходит в движение длинное плечо рычага (а) и приводит к движению короткого рычага - задней части тела вышележащего позвонка (б), и связанных с ней диско-лигаментарных структур, напряжение которых приводит к вправлению фрагментов. Одномоментно при этом осуществляется вентральный спондилодез (рис 3).

ками) при помощи спредера (2)

2. сформированная точка опоры; а и б - плечи рычага)

вие устранения гиперэкстензии задняя продольная связка; 3. вправленный дорзальный фрагмент; 4. имплантат)

Результаты ремоделнровання позвоночного канала. В качестве этапа вентрального вмешательства ремоделирование проведено в исследованной группе у 49 пациентов, 32 мужчин и 17 женщин в возрасте от 17 до 64 лет (в среднем 32,5±11,7). Величина смещения фрагментов в позвоночный канал в период до операции составила 41,4±11,6 % (от 30 до 66 %). В послеоперационном периоде в результате ремоделирования величина смещения фрагментов в позвоночный канал составила, в среднем, 14,2±11,9 (от полного вправления до 35%). В этой группе проведено 64 операции, у 15 (30,6%) пациентов потребовалось проведение транспсдикулярной фиксации вследствие выявленной сниженной минеральной плотности кости при значении Т-критерия менее -1,580 (Рерих В.В. и др., 2006, 2010).

На уровне ниже 1Л позвонка эффект ремоделирования позвоночного канала был достигнут менее успешно, чем на уровне Ы и выше. С использованием методики ремоделирования устранение смещения фрагментов в позвоночный канал было успешным и в случаях сужения канала более 50% (в 13 случаях) до меньших величин, чем критические на соответствующих уровнях. Наименее успешно редукция путем ремоделирования достигнута на уровне нижнепоясничных позвонков (остаточное смещение в среднем 30,7±10,2%), а наименьшая средняя остаточная дислокация фрагментов отмечена на уровне нижнегрудных позвонков и на уровне Ы позвонка (8,4.1.7,1%).

Достигнутые исправление посттравматического кифоза и восстановление задней высоты тела позвонка характеризуются в послеоперационном периоде гиперкоррекцией (в среднем 102,2±11,9% и -6,5±4,5° соответственно) и не зависят ни от уровня повреждения, ни от типа взрывного перелома, что связано с высокими корригирующими возможностями метода вентрального спондилодеза. При этом метод ремоделирования позвоночного канала эффективно уменьшает смещение фрагментов в позвоночный канал вне зависимости от типа взрывного перелома, однако наиболее эффективен при лечении неполных взрывных переломов (табл.4).

При исследовании влияния сроков проведения операции на эффективность ремоделирования выявлено, что при проведении операции до 5 суток после травмы устранение критических величин смещения достигнуто во всех случаях, в сроки до 5 и до 10 суток операции не удалось устранить критическое смещение фрагментов лишь у 2 пациёнтов (4,1%). Тем не менее, результаты редукции фрагментов при ремоделировании позвоночного канала в период свыше 10 суток после травмы характеризуются меньшими величинами по сравнению с операциями, проведенными в более ранние сроки.

Таблица 4

Результаты хирургического лечения взрывных переломов с использованием метода ремо-делирования позвоночного канала (М±8Р), п=49 _

Показатель Результаты измерений

Тип АЗ Л, п=18 Тип АЗ.2, п=11 Тип АЗ.З, п=20

Смещение фрагментов, % до операции 39,0±8,3 38,0±11,4 45,4±13,4

после операции 12,2±14,2 10,4=8,3 18,1±10,7

редукция 28,1±14,7* 27,6±14,2 . 27,3±17,7

Кифоз,0 до операции 13,2±4,9 14,3±6,4 15,3±4,7

после операции -4,5-6,4* : -6,4±4,2* -7,8±5,2*

Относительная задняя высота тела позвонка, % до операции 89,9±6,3 86,7±8,3 84,4±9,4

после операции 97,4±6,6 106,5±6,9* 101,7±6,4*

*р<0,05 по сравнению с группой 2

При исследовании влияния минеральной плотности кости выявлено, что ремоделирование, проведенное на фоне остеопороза, наименее эффективно и связано с наличием значительного среднего остаточного сужения позвоночного канала.

При исследовании связи типа фрагментов с результатами ремоделиро-вания позвоночного канала выявлено, что наибольшая степень редукции получена при взрывных переломах с фрагментами Ги 3 типов, 30,2±13,1% и 33,6±19,5% соответственно. Неудавшееся устранение смещения фрагментов менее критических величин у 2 пациентов было связано с фрагментами 2 типа.

Для исследования зависимости изменения смещения фрагментов от различных факторов при осуществлении ремоделирования позвоночного канала был проведен одномерный дисперсионный анализ с повторными измерениями (ANOVA). Выявлено, что успех ремоделирования зависит только от уровня перелома (табл. 5).

Таблица 5

Дисперсионный анализ (АЫОУА) факторов, влияющих на успешную редукцию фрагментов при проведении ремоделирования позвоночного канала _

Фактор Полученное значение статистики Достигаемый уровень значимости

Дней до операции 0,618 0,809

Уровень перелома 5,677 0,004*

Тип перелома 2,691 0,086

Т-критерий (данные денситометрии) 2,863 0,075

* р<0,05

Кровопотеря и время операции при проведении ремоделирования позвоночного канала и вентрального епондилодеза составили, в среднем, 401,6±270,7мЛ и 161,5-^42,8 минут соответственно. Наименьшие кровопотеря и длительность операции получены при хирургическом лечении неполных взрывных переломов типа A3.1, что статистически достоверно меньше, чем в группах 1 и 2. При хирургическом лечении полных взрывных переломов типа АЗ.З кровопотеря и время операции при ремоделировании позвоночного канала составили 491,0=355,1 й 180,5±43,8 соответственно и были статистически достоверно меньше^ чем при выполнении передней декомпрессии в группе 1, несмотря на то, что обе операции осуществлялись из вентрального доступа.

При сравнении методов непрямой декомпрессии - лигаментотаксиса и закрытого ремоделирования, по частоте достижения вправления фрагментов свыше критических величин, был проведен дискриминантный анализ. Было установлено, что метод проведения операции значимо влияет на успешное устранение смещения (табл. 6). При этом на основании описательных статистик установлено, что этим методом является метод ремоделирования, обеспечивающий меньшую вероятность неудачного исхода, чем лигаментотак-сис.

Таблица 6

Дискриминантный анализ факторов, влияющих на успешную редукцию фрагментов методами непрямой декомпрессии

Фактор Полученное значение статистики Достигаемый уровень значимости

Тип перелома 1,109 0,295

Уровень перелома 0,967 0,328

Вид операции 8,039 0,005*

Дней до операции 1,893 0,172

Т-критерий (данные денситометрйи) • 1,297 0,258

*р<0,05

Таким образом, при хирургическом лечении пациентов по поводу взрывных переломов, сопровождающихся критическими величинами смещения фрагментов в позвоночный канал, с использованием методики передней декомпрессии отмечено, что наряду с эффективным устранением кифотиче-ской деформации и высоты позвоночного сегмента, полным освобождением от фрагментов позвоночного канала, эта операция связана со значительной кровопотерей и сложностью исполнения.

При выполнении транспедикулярной фиксации и лигаментотаксиса результаты редукции фрагментов зависят от времени проведения операции,

уровня повреждения. Кроме того, в 14 (17,5%) случаях устранить критическое смещение фрагментов не удалось, в том числе у 6 пациентов со смещением фрагментов более 60%. Наименее успешно эффект лигаментотаксиса осуществим при лечении неполных взрывных переломов (тип А3.1). В то же время выявлено, что лигаментотаксис эффективен при сниженной минеральной плотности кости. Методика транспедйкулярной фиксации малотравматична, сопровождается умеренной кровопотерей, однако разрушения передней колонны потребовали проведения многоэтапного хирургического лечения в 47 случаях (82,5%) для достижения равновесия в зоне спондилодеза (Рерих B.B., 2002; Stolze D., Harms J., 1997).

Предложенный способ ремоделирования позвоночного канала как этап проведения вентрального спондилодеза характеризуется не только высокой степенью устранения критических величин смещения фрагментов (95,9%), но и полной коррекцией постгравматической деформации. При этом успешность достижения редукции методом ремоделирования зависит только от уровня повреждения. Наилучшие редукционные и корригирующие свойства, а также наименьшую травматичность метод ремоделирования проявил при хирургическом лечении неполных взрывных переломов типа А3.1.

Типы фрагментов, смещенных в позвоночный канал, также имеют клиническое значение. Наилучшие результаты при применении лигментотаксиса получены при взрывных переломах с фрагментами 1 и 3 типов; неустранен-ное критическое смещение фрагментов в 57,1% было связано с фрагментами 2 типа. При проведении ремоделирования позвоночного канала наилучшие результаты редукции получены при взрывных переломах 1 и 2 типов.

На основании полученных данных о результатах вправления фрагментов, смещенных в позвоночный канал и восстановлению сагиттального баланса в области проведенной операции в пятой главе нами предложен алгоритм хирургического лечения взрывных переломов грудных и поясничных позвонков (рис. 4).

Данный алгоритм позволяет хирургу выбрать наиболее целесообразный способ восстановления стабильности позвоночного сегмента и размеров позвоночного канала.

Выводы:

1. Взрывные переломы, сопровождающиеся критическими величинами смещения фрагментов в позвоночный канал, занимают 55,5% в структуре взрывных переломов.

2. Посттравматические сужения позвоночного канала при взрывных переломах представлены 3 типами, имеющими клиническое значение. 1тип: крупный свободный фрагмент, занимающий все межпедикуляр-ное пространство в краниальной части позвоночного канала, сопровождающийся линейным и угловым смещением; II тип: крупный фрагмент с импакцией с центральной и дорзальной частями тела позвонка, занимающий все межпедикулярное пространство, сопровождающийся линейным смещением; III тип: несколько фрагментов, связанных с центральной частью тела позвонка, занимающих пространство меньше межпедикулярного промежутка, сопровождающихся линейным смещением.

3. Проведение передней декомпрессии позволяет эффективно увеличить размеры позвоночного канала, но сопровождается значительной крово-потерей и продолжительностью операции. При лечении взрывных переломов методом транспедикулярной фиксации с выполнением лига-ментотаксиса устранение сужения позвоночного канала менее критических величин достигается в 75,4% случаев. Факторами, влияющими на эффективность редукции, являются давность травмы и уровень поврежденного сегмента.

4. Разработанный способ ремоделирования позвоночного канала, основанный на достижении напряжения диско-лигаментарных структур при выполнении вентрального спондилодеза, обеспечивает редукцию фрагментов, смещенных в позвоночный канал до величин, менее критических, в 95,9% случаев. Фактором, влияющим на эффективность редукции, является уровень поврежденного сегмента.

5. Использование предложенного лечебно-диагностического алгоритма на основании результатов данного исследования позволяет эффективно применять дифференцированный подход при хирургическом лечении взрывных переломов грудных и поясничных позвонков.

Практические рекомендации:

1. Применение вентрального спондилодеза в сочетании с разработанным методом ремоделирования позвоночного канала наиболее эффективно при неполных взрывных переломах типа A3.1.

2. Транспедикулярная фиксация с проведением манипуляций по лигамен-тотаксису эффективна при взрывных переломах, возникших на фоне сниженной минеральной плотности кости; для адекватной стабилиза-

ция взрывных переломов необходима дополнительная вентральная ' фиксация.

3. Для хирургического лечения взрывных переломов, сопровождающихся критическими величинами сужения позвоночного канала целесообразно оперативное лечение с применение методов непрямой декомпрессии в сроки до 5 суток после травмы, что обеспечивает наилучшие результаты редукции фрагментов, смещенных в позвоночный канал.

4. Использование алгоритма дифференцированного выбора метода лечения взрывных переломов грудных и поясничных позвонков позволяет достичь эффективного устранения смещения фрагментов, смещенных в позвоночный канал и адекватной стабилизации поврежденного позвоночного сегмента.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Рерих В.В., Борзых К.О., Рахматиллаев Ш.Н. Хирургическое лечение взрывных переломов грудных и поясничных позвонков, сопровождающихся сужением позвоночного канала // Хирургия позвоночника,-2007.-№2.-С. 8-15.

2. .Пахомов И.А., Рерих В.В., Борзых К О., Фаламеева O.B. Диагностика и лечение сочетанных повреждений позвоночника и стоп // Хирургия позвоночника.- 2008,- № 1,- С. 8-13.

3. Рерих В.В., Борзых К.О., Лукьянов Д.С., Жеребцов C.B. Торакоскопи-ческий вентральный сповдщюдез в системе хирургического лечения нестабильных повреждений грудного отдела позвоночника // Хирургия позвоночника,-2009-№ 2,-С. 8-16.

4. Рерих В.В., Садовой М.А., Рахматиллаев Ш.Н., Борзых К.О. Хирургическое лечение переломов позвонков на фоне сниженной минеральной плотности кости //Травматология и ортопедия России,- 2010.- № 2. - С. 116-119.

5. Рерих В.В., Борзых К.О. Вентральная сегментарная фиксация при переломах грудных й поясничных позвонков // VII съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл. Новосибирск, 2002. С. 103-104.

6. Рерих В.В., Борзых К.О. Вентральная фиксация при хирургическом лечении переломов грудных и поясничных позвонков // Новые технологии в травматологии и ортопедии: Тез. докл. VI съезда травматологов-ортопедов Узбекистана. Ташкент, 2003. С. 344-345.

7. Рерих В.В., Борзых К.О,, Жеребцов C.B., Лукьянов Д.С. Эндоскопическая вентральная хирургия нестабильных переломов позвонков области грудопоясничного перехода // Организация оказания нейротравматологической помощи при спинальной травме: Тез. докл. республ. науч.-практ. конф. Минск, 2004. С. 107-109

8. Рерих В.В., Борзых К.О., Жеребцов C.B. Современные технологии при лечении тяжелых повреждений позвоночника // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Красноярск, 2004. С. 164-166.

9. Борзых К.О. Ремоделирование позвоночного канала при лечении взрывных переломов, грудных и поясничных позвонков // Творческая энергия молодых - прогресс в науке. Материалы 1 международной научно-практической конференции молодых ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам. Новосибирск, 10-11 февраля 2005 года, С.20-21. '

Ю.Рерих В.В., Борзых К.О., Пахомов И.А. Хирургическое лечение повреждений позвоночника и конечностей // 8-й съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл. Самара, 2006. С. 432-433.

11.Борзых К.О. Возможности хирургической редукции костных фрагментов, смещенных в позвоночный канал, при лечении взрывных переломов грудных и поясничных позвонков // 2-я Международ, науч.-практ. конф. молодых ученых по вертебрологии и смеж. дисциплинам, поев. 20-летию Центра патологии позвоночника, г. Новосибирск, 20-21 марта 2008 г.: Тез. докл.- Новосибирск: ФГУ «Новосибирский НИИТО Рос-медтехнологий», 2008.-С. 27-28.

12.Рерих В.В., Борзых К.О. Закрытое ремоделирование позвоночного канала и лигаментотаксис в лечении взрывных переломов грудных и поясничных позвонков. // Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 15-летию создания отделения нейрохирургии г. Курган: Тез. докл. Курган, 2008. С. 86-87.

13.Рерих В.В., Борзых К.О., Рахматиллаев Ш.Н. Хирургическое лечение посттравматических деформаций вследствие переломов грудных и поясничных позвонков // IX съезд травматологов-ортопедов России, г. Саратов, 15-17 сент. 2010г.: Сб. тез.: В 3-х тг. Т. 2 /Под ред. С.П.Миронова, И.А.Норкина.- Саратов: Изд. «Науч. кн.»; ФГУ «Сарат. НИИТО», 2010,-С. 681-682.

14.Борзых К.О., Рерих В.В., Рахматиллаев Ш.Н. Хирургическое лечение неосложненных взрывных переломов грудных и поясничных позвонков, сопровождающихся критическим смещением фрагментов в позвоночный канал // IX съезд травматологов-ортопедов России, г. Саратов, 15-17 сент. 2010 г.: Сб. тез.: В 3-х тт. Т. 2 /Под ред. С.П.Миронова, И.А.Норкина,- Саратов: Изд. «Науч. кн.»; ФГУ «Сарат. НИИТО», 2010.- С. 585.

Изобретения:

Патент №2254083. «Способ ремоделирования позвоночного канала» авторов Рерих В.В., Борзых К.О. Опубликовано 20.06.2005г. Бюлл.№17.

Подписано в печать 27.12.2010 г. Формат 60x90. Объем 1,5 п.л. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman Заказ 3678. Тираж 120 экз.

Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом в типографии ФГУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России Новосибирск, ул. Фрунзе, 17, телефон: 201 -40-97 E-mail: niito@niito.ru

Оглавление диссертации Борзых, Константин Олегович :: 2011 :: Новосибирск

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1 Эволюция формирования представлений о взрывных переломах.

1.2 Этиология, механогенез, морфология взрывных переломов.

1.3 Неврологический дефицит и размер позвоночного канала при взрывных переломах.

1.4 Эпидемиология взрывных переломов.

1.5 Консервативное лечение взрывных переломов. Спонтанное ремоделирование позвоночного канала.

1.6 Хирургическое лечение взрывных переломов.

1.6.1 Вентральные вмешательства по поводу взрывных переломов грудных и поясничных позвонков.

1.6.2 Дорзальные вмешательства по поводу взрывных переломов грудных и поясничных позвонков.

1.7 Резюме.

Глава 2. Материал и методы.

2.1. Общая характеристика клинического материала.

2.2 Методы диагностики переломов тел грудных и поясничных позвонков.

2.2.1 Клиническая диагностика переломов грудных и поясничных позвонков.

2.2.2 Лучевая диагностика переломов грудных и поясничных позвонков.

2.2.3 Денситометрия.

2.2.4 Компьютерная томография.

2.2.5 Классификация.

2.2.6 Методы статистической обработки.

2.3 Методы лечения.

2.3.1 Передняя декомпрессия и вентральный спондилодез.

2.3.2 Транспедикулярная фиксация, лигаментотаксис.

2.3.3 Ремоделирование позвоночного канала.и вентральный спондилодез.

Глава 3. Взрывные переломы в структуре повреждений грудных и поясничных позвонков.

3.1 Материал исследования.

3.2 Результаты исследования

3.3 Типы фрагментов, вызывающих сужение позвоночного канала при взрывных переломах.

3.4 Резюме.•.

Глава 4. Результаты хирургического лечения взрывных переломов.

4.1 Результаты хирургического лечения взрывных переломов с использованием метода передней декомпрессии и вентрального спондилодеза.

4.2 Результаты хирургического лечения взрывных переломов с использованием метода транспедикулярной фиксации и лигаментотаксиса.

4.3 Результаты хирургического лечения взрывных переломов с использованием метода ремоделирования позвоночного канала и вентрального спондилодеза.

4.4 Факторы, влияющие на эффективность редукции фрагментов, смещенных в позвоночный канал.

4.5 Ошибки и осложнения.

4.6 Резюме.

Глава 5. Алгоритм хирургического лечения взрывных переломов грудных и поясничных позвонков.

Введение диссертации по теме "Нейрохирургия", Борзых, Константин Олегович, автореферат

Взрывные переломы являются наиболее частыми из тяжелых, повреждений [21,55,121]. Они представляют собой группу повреждений, сочетающих в себе как выраженные нарушения стабильности позвоночника, так и смещение фрагментов в позвоночный канал [61,75,119,149]. Смещение фрагментов в позвоночный канал при взрывных переломах связано с частотой возникновения неврологического дефицита [80,103,104,176]. Hashimoto Т. (1988) выделены критические величины смещения фрагментов, угрожающих возникновением неврологических расстройств [88,143].

Консервативное лечение взрывных переломов в отсутствие неврологического дефицита поддерживается многими авторами [52,58,105,115,140,157,172,181,190,197], имеются данные о резорбции фрагментов, смещенных в позвоночный [60,98,191]. В то же время, неадекватно примененный метод консервативного лечения приводит к возникновению или усугублению неврологического дефицита, формированию посттравматической деформации, функциональной несостоятельности позвоночника [19,24,30,192]: .

Хирургические методы лечения-взрывных переломов направлены как на восстановление стабильности позвоночного сегмента, так и на восстановления размеров позвоночного канала. Для достижения этих целей разработаны методы вентральных и дорзальных вмешательств и их комбинации.

Эффективной и широко применяемой методикой восстановления размеров позвоночного канала является передняя декомпрессия, осуществляемая путем прямого удаления фрагментов, смещенных в позвоночный канал. Если при лечении осложненных взрывных переломов передняя декомпрессия признана операцией выбора [12,14, 30,79,100,101,128,158,180], то при лечении неосложненных взрывных переломов декомпрессию применяют при значительном смещении фрагментов в позвоночный канал для предотвращения возникновения неврологического дефицита [29] или при нестабильном характере взрывного перелома [136,143]. В то же время, несмотря на эффективность, передняя декомпрессия является сложным, обширным и травматичным вмешательством, значительно увеличивает объем и продолжительность операции, интраоперационную кровопотерю [10,13,43,107,143].

Другим методом восстановления размеров позвоночного канала является редукция фрагментов, смещенных в позвоночный канал, с использованием эффекта лигаментотаксиса при выполнении транспедикулярной фиксации поврежденного сегмента позвоночника [16,45,64,79,117,118,120,176,183,202]. Преимуществом проведения лигаментотаксиса из заднего доступа в ходе проведения задней внутренней фиксации является малая травматичность, достаточно надежная первичная стабилизация позвоночного сегмента [1,8,7, 81,90, 134, 142,151,165]. Однако редукция фрагментов при проведении лигаментотаксиса зависит от многих факторов: величины первичного- смещения, сроков до операции, возраста пациента [79,120,138,176;195]. При тяжелых разрушениях тел позвонков вследствие чрезмерной нагрузки- на фиксатор происходит потеря коррекции, нередки случаи несостоятельности металлоконструкций [71,85,133,169].

Существует группа пациентов с взрывными переломами грудных и поясничных позвонков, сопровождающихся критическими величинами смещения фрагментов в позвоночный канал и отсутствием неврологического дефицита. У этой категории пациентов сужение позвоночного канала потенциально может привести к появлению неврологического дефицита в период после травмы [62,77,105,179]; электрофизиологические исследования показывают наличие субклинического неврологического дефицита [13,29].

Именно эта категория пострадавших с неосложненными взрывными переломами грудных и поясничных позвонков, сопровождающихся критическими величинами смещения фрагментов в позвоночный канал, представляет сложности при выборе метода хирургического лечения — передняя декомпрессия у этой категории пациентов не оправдана вследствие своей тяжести, редукция фрагментов путем лигаментотаксиса имеет значительные ограничения.

Цель исследования: разработка и обоснование метода ремоделирования позвоночного канала в ходе выполнения вентрального спондилодеза при хирургическом лечении взрывных переломов грудных и поясничных позвонков, сопровождающихся критическими величинами смещения фрагментов в позвоночный канал.

Задачи исследования:

1. Определить удельный вес взрывных переломов, сопровождающихся критическими величинами смещения фрагментов в позвоночный канал, в структуре.повреждений грудных и поясничных позвонков.

2. Изучить варианты» посттравматического сужения позвоночного канала при взрывных переломах, сопровождающихся критическими величинами' смещения фрагментов в позвоночный канал, по совокупности рентгенологических и компьютерно-томографических данных.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- предложен и научно обоснован дифференцированный подход к выбору оптимального метода хирургического лечения взрывных переломов, сопровождающихся критическими величинами смещения фрагментов в позвоночный канал

Практическая значимость работы заключается в том, что:

Положения, выносимые на защиту

1. Взрывные переломы, сопровождающиеся критическими величинами смещения фрагментов в позвоночный канал, составляют 12,6% среди повреждений грудных и поясничных позвонков и представлены^ 3 типами смещения фрагментов, что обуславливает необходимость дифференцированного подхода к методам и тактике хирургического лечения.

Внедрение результатов исследования

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

Публикации

Объем и структура работы: Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц, 17 рисунков: Работа состоит из введения, списка сокращений, 5 глав; заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы из 202 источников, 1 приложения.

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение взрывных переломов грудных и поясничных позвонков"

Выводы:

2. Посттравматические сужения позвоночного канала при взрывных переломах представлены 3 типами, имеющими клиническое значение. I тип: крупный свободный фрагмент, занимающий все межпедикулярное пространство в краниальной части позвоночного канала, сопровождающийся линейным и угловым смещением; II тип: крупный фрагмент с импакцией с центральной и дорзальной частями тела позвонка, занимающий все межпедикулярное пространство, сопровождающийся линейным смещением; III тип: несколько фрагментов, связанных с центральной частью тела позвонка, занимающих пространство меньше межпедикулярного промежутка, сопровождающихся-линейным смещением.

3. Проведение передней декомпрессии позволяет, эффективно увеличить размеры позвоночного канала, но сопровождается значительной кровопотерей и продолжительностью операции. При лечении взрывных переломов методом, транспедикулярной фиксации с выполнением лигаментотаксиса устранение сужения позвоночного канала менее критических величин достигается в 75,4% случаев. Факторами, влияющими на эффективность редукции, являются давность травмы и уровень поврежденного сегмента.

Практические рекомендации:

2. Транспедикулярная фиксация с проведением манипуляций по лигаментотаксису эффективна при взрывных переломах, возникших на фоне сниженной минеральной плотности кости; для адекватной стабилизация взрывных переломов необходима дополнительная вентральная фиксация.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Борзых, Константин Олегович

1. Афаунов A.A., Афаунов А.И., Усиков В.Д. Возможности транспедикулярного остеосинтеза при лечении травм грудного и поясничного отделов позвоночника // Вестн. травматол. и ортопед, им. H.H. Приорова. 2004. - № 4. - С. 68-74.

2. Афаунов A.A., Усиков В.Д., Афаунов А.И. Корпородез в условиях транспедикулярного остеосинтеза // Человек и его здоровье: Тез. докл. VII Рос. нац. конгресса. СПб., 2002. - С. 174.

3. Ветрилэ С.Т., Колесов C.B., Борисов А.К. и др. Тактика лечения тяжелых повреждений позвоночника с использованием современных технологий // Вестн. травматол. и ортопед, им. H.H. Приорова. — 2001. № 2. - С. 45-50.

4. Ветрилэ С.Т., Кулешов A.A. Хирургическое лечение переломов грудного и поясничного отделов позвоночника с использованием современных технологий // Хирургия позвоночника. 2004. - № 3. - С. 33-39.

5. Гайдар Б.В., Дулаев А.К., Орлов В.П. и др. Хирургическое лечение пациентов с повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации // Хирургия позвоночника. 2004. — № 3. — С. 40-45.

6. Корнилов Б.М., Усиков В.Д. Пористый никелид титан в хирургии вентральных отделов позвоночника // Современные технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии: Тез. докл. науч. конф. СПб., 2000. - С. 60.

7. Ю.Корнилов Н.В., Усиков В.Д. Повреждения позвоночника: Тактика хирургического лечения. СПб.: МОРСАР AB, 2000. - 232 с.

8. Костив Е.П. Ошибки и осложнения остеосинтеза при повреждениях грудопоясничного отдела позвоночника: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Уфа, 2000. - 39 с.

9. Лавруков A.M., Плахин Е.В., Томилов А.Б. О так называемых "неосложненных" переломах позвоночника // Второй съезд нейрохирургов Российской Федерации: Тез. докл. — СПб., 1998. С. 290.

10. Луцик A.A. Хирургическая тактика при позвоночно-спинномозговой травме // III съезд нейрохирургов России: Тез. докл. СПб., 2002. - С. 203-204.

11. Макаревич C.B. Варианты внутренней транспедикулярной фиксации грудного и поясничного отделов позвоночника // Конгресс травматологов-ортопедов России с международным участием: Тез. докл. Ярославль, 1999. - С. 229-230.

12. Макаревич C.B. Внутренняя транспедикулярная фиксация грудного и поясничного отделов позвоночника при его повреждениях: Автореф: дис. д-ра мед. наук. Минск, 2002. - С. 47.

13. Рерих В.В. Хирургическая тактика и организация специализированной помощи при неосложненных повреждениях позвоночника: Автореф. дис. д-ра мед. наук. Новосибирск, 2009. — 32 с.

14. Рерих В.В., Борзых К.О. Вентральная сегментарная фиксация при переломах грудных и поясничных позвонков // VII съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл. — Новосибирск, 2002. — С. 103-104.

15. Рерих В.В., Борзых К.О. Вентральная фиксация при хирургическом лечении переломов грудных и поясничных позвонков // Новыетехнологии в травматологии и ортопедии: Тез. докл. VI съезда травматологов-ортопедов Узбекистана. Ташкент, 2003. — С. 344-345.

16. Рерих В.В., Борзых К.О., Рахматиллаев Ш.Н. Лечение посттравматических деформаций позвоночника // 8-й съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл. Самара, 2006. - С. 733.

17. Родионова С.С., Морозов И.К. Возможности и ошибки неинвазивной количественной оценки массы костной ткани для диагностики остеопороза // Остеопороз и остеопатии. 2005. - № 1. - С. 41-45.

18. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках. М.; СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2002. - 187 с.

19. Фомичев Н.Г., Садовой М.А., Бедорева И.Ю. и др. Система управления качеством специализированной медицинской помощи пациентам с травмой позвоночника на основе принципов ИСО серии 9000 // Хирургия позвоночника. 2004. — № 3. - С. 89-96.

20. Цивьян Я. Л. Повреждения позвоночника. — М.: Медицина, 1971. — 312 с.

21. Цивьян Я. Л. Классификация повреждений поясничного и грудопоясничного отделов позвоночника // 7-й съезд врачей Кузбасса: Тез. докл., 1967. Т. 2. - С. 47-50.

22. Цивьян ЯЛ. Хирургия позвоночника. Новосибирск, 1993. - 364с .

23. ЗЗ.Черепанов А.В., Кузин В.Ю., Рамих Э.А. Межтеловой фиксатор для вентрального расклинивающего корпородеза на поясничном уровне // VII съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл. Новосибирск, 2002.-Т. 1.-С. 225-226.

24. Чернова Т.О. Методы неинвазивной количественной оценки минеральной плотности костной ткани // Остеопороз и остеопатии. — 2002,-№2.-С. 31-37.

25. Acosta F.L. Jr., Aryan Н.Е., Taylor W.R., et al. Kyphoplasty-augmented short-segment pedicle screw fixation of traumatic lumbar burst fractures: initial clinical experience and literature review // Neurosurg. Focus. 2005. -Vol. 18.-N3.-P. 9.

26. Alanay A., Acarolu E., Yazici M., et al. The effect of transpedicular intracorporeal grafting in the treatment of thoracolumbar burst fractures on canal remodeling //Eur. Spine J. -2001. Vol. 10. -N 6. - P. 512-516.

27. Andreychik D.A., Alander D.H., Senica K.M., et al. Burst fractures of the second through fifth lumbar vertebrae. Clinical and radiographic results // J. Bone Joint Surg. Am. 1996. - Vol. 78. - P. 1156-1166.

28. Arciero R.A., Leung K.Y., Pierce J.H. Spontaneous unstable burst fracture of the thoracolumbar spine in osteoporosis. A report of two cases // Spine. — 1989.-Vol. 14.-P. 114-117.

29. Ashman R.B., Birch J.G., Bone L.B., et al. Mechanical testing of spinal instrumentation // Clin. Orthop. 1988. - Vol. 227. - P. 113-125.

30. Aydinli U., Karaeminodullari O., Tikaya K., et al. Dural tears in lumbar burst fractures with green stick lamina fractures // Spine. 2001. - Vol. 26. -N 18.-P. E410-E415.

31. Ballock R.T., Mackersie R., Abitbol J.J., et al. Can burst fractures be predicted from plain radiographs? // J. Bone Joint Surg. Br. 1992. - Vol. 74.-P. 147-50

32. Been H.D., Bouma G.J. Comparison of two types of surgery for thoracolumbar burst fractures: combined anterior and posterior stabilisation vs. posterior instrumentation only // Acta Neurochir. (Wien). 1999. - Vol. 141.-N4.-P. 349-357.

33. Benson D.R., Burkus J.K., Montesano P.X., et al. Unstable thoracolumbar and lumbar burst fractures treated with AO fixateur interne // J. Spinal Disord. 1992. - Vol. 5. -N 3. - P. 335-343.

34. Boerger T.O., Limb D., Dickson R.A. Does 'canal clearance' affect neurological outcome after thoracolumbar burst fractures? // J. Bone Joint Surg. Br. 2000. - Vol. 82. - N 5. - P. 629-635.

35. Bohlman H.H. Treatment of fractures and dislocations of the thoracic and lumbar spine // J. Bone Joint Surg. Am. 1985. - Vol. 67. - N 1. - P. 165169.

36. Bradford D.S., McBride G.G. Surgical management of thoracolumbar spine fractures with incomplete neurologic deficits // Clin. Orthop. Relat. Res. -1987. Vol. 218. - P. 201-216.

37. Butt M.F., Farooq M., Mir B., et al. Management of unstable thoracolumbar spinal injuries by posterior short segment spinal fixation (published online ahead of print June 17, 2006) // Int. Orthop. 2007. - Vol. 31. - N 2. - P. 259-264.

38. Cain J.E. Jr., DeJong J.T., Dinenberg A.S., et al. Pathomechanical analysis of thoracolumbar burst fracture reduction. A calf spine model // Spine. — 1993.-Vol. 18.-P. 1647-1654.

39. Cammisa F.P. Jr., Eismont F.J., Green B.A. Dural laceration occurring with burst fractures and associated laminar fractures // J. Bones Joint Surg. Am. -1989. Vol. 71. - N 7. - P. 1044-1152.

40. Cantor J.B., Lebwohl N.H., Garvey T., et al. Nonoperative management of stable thoracolumbar burst fractures with early ambulation and bracing // Spine. 1993. - Vol. 18. - P. 971-976.

41. Ching R.P., Tencer A.F., Anderson P.A., et al. Comparison of residual stability in thoracolumbar spine fractures using neutral zone measurements // J. Orthop. Res. 1995. - Vol. 13. - P. 533-541.

42. Cho D.Y., Lee W.Y., Sheu P.C. Treatment of thoracolumbar burst fractures with polymethyl methacrylate vertebroplasty and short-segment pedicle screw fixation //. Neurosurgery. 2003. - Vol. 53. - N 6. - P. 1354-1360.

43. Chung O.M. Epidemiology of acute thoracolumbar fractures of young adults in Hong Kong // Hong Kong J. Orthop. Surg. 2001. - Vol. 5. - N 1. - P. 40-46.

44. Crutcher J.P. Jr., Anderson P.A., King H.A., et al. Indirect spinal canal decompression in patients with thoracolumbar burst fractures treated by posterior distraction rods // J. Spinal Disord. 1991. - Vol. 4. - N 1. - P. 39-48.

45. Dai L.Y. Remodeling of the spinal canal after thoracolumbar burst fractures // Clin. Orthop. 2001. - Vol. 382. - P. 119-123.

46. Dai L.Y., Jiang L.S., Jiang S.D. Conservative treatment of thoracolumbar burst fractures: A long-term follow-up results with special reference to the load sharing classification // Spine. 2008. - Vol. 33. - N 23. - P. 25362544.

47. Danisa O.A., Shaffrey C.I., Jane J.A., et al. Surgical approaches for the correction of unstable thoracolumbar burst fractures: A retrospective analysis of treatment outcomes // J. Neurosurg. — 1995. — Vol. 83. — N 6. — P. 977-978.

48. De Klerk L.W., Fontijne W.P., Stijnen T., et al. Spontaneous remodeling of the spinal canal after conservative management of thoracolumbar burst fractures // Spine. 1998. - Vol. 23. -N 9. - P. 1057-1060.

49. Denis F. The three column spine and its significance in the classification ofiacute thoracolumbar spinal injuries // Spine. 1983. - Vol. 8. - P. 817-831.

50. Denis F., Armstrong G.W., Searls K., et al. Acute thoracolumbar burst fractures in the absence of neurologic deficit. A comparison between operative and nonoperative treatment // Clin. Orthop. Relat. Res. 1984. -Vol. 189.-P. 142-149.

51. DeWald R.L. Burst fractures of the thoracic and lumbar spine // Clin. Orthop.-1984.-Vol. 189. P. 150-161.

52. Dick W. The "fixateur interne" as a versatile implant for spine surgery // Spine. 1987. - Vol. 12. - P. 882-900.

53. Dick W., Kluger P., Magerl F., et al. A new device for internal fixation of thoracolumbar and lumbar spine fractures: the fixateur interne // Paraplegia. 1985. - Vol. 23. - P. 225-232.

54. Dickson J.H., Harrington P.R., Erwin W.D. Results of reduction and stabilization of the severely fractured thoracic and lumbar spine // J. Bone Joint Surg. Am. 1978. - Vol. 60. -N 6. - P. 799-805.

55. Donchin M. Epidemiology of traumatic spinal column and cord injuries // In: Thoracolumbar spine fractures. Ed. Y. Floman, J.P.C. Farcy, C. Argenson. -N. Y.: Raven Press, Ltd., 1993. P. 59-63.

56. Dunn H.K. Anterior stabilization of thoracolumbar injuries // Clin. Orthop. Relat. Res.- 1984.-Vol. 189.-P. 116-124.

57. Dvorak M.F., Kwon B.K., Fisher C.G., et al. Effectiveness of titanium mesh cylindrical cages in anterior column reconstruction after thoracic and lumbar vertebral body resection // Spine. 2003. - Vol. 28. - P. 902-908.

58. Ebelke D.K., Asher M.A., Neff J.R., et al. Survivorship analysis of VSP spine instrumentation in the treatment of thoracolumbar and lumbar burst fractures // Spine. 1991. - Vol. 16 (8 Suppl.). - P. S428-S432.

59. Esses S.I., Botsford D.J., Kostuik J.P. Evaluation of surgical treatment for burst fractures // Spine. 1990. - Vol. 15. - P. 667-673.

60. Farcy J.P.C., Weidenbaum M., Glassman S.D: Sagittal index in management of thoracolumbar burst fráctures // Spine. 1990. - Vol. 15. - P. 958-965.

61. Farcy J.P.C., Weidenbaum M., Glassman S.D. Sagittal index in management of thoracolumbar burst fractures // Spine. 1990. - Vol. 15. - P. 958-965.

62. Ferguson R.L., Allen B.L. A mechanistic classification of thoracolumbar spine fractures // Clin. Orthop. 1984. - Vol. 189. - P. 77-88.

63. Fredrickson B.E., Edwards W.T., Rauschning W., et al. Vertebral burst fractures: an experimental, morphologic, and radiographic study // Spine. -1992.-Vol. 17.-P. 1012-1021.

64. Fuentes S., Metellus P., Fondop J., et al. Percutaneous pedicle screw fixation and kyphoplasty for management of thoracolumbar burst fractures in French. //. Neurochirurgie. 2007. - Vol. 53. - N 4. - P. 272-276.

65. Gertzbein S.D. Neurologic deterioration in patients with thoracic and lumbar fractures after admission to the hospital // Spine. — 1994. Vol. 19. - P. 1723—1725.

66. Gertzbein S.D. Scoliosis research society multicenter spine fracture study // Spine. 1992. - Vol. 17. - P. 528-540:

67. Gertzbein S.D., Crowe P J., Fazl M., et al. Canal clearance in burst fractures using the AO internal fixator // Spine: 1992. - Vol. 17. - P. 558-560.

68. Gertzbein S.D., Jacobs R.R. Neurological outcome following surgery for spinal fractures // Spine. 1988. - Vol. 13. - P. 892-895.

69. Glaser J.A., Estes W.J. Distal short segment fixation of thoracolumbar and lumbar injuries // Iowa Orthop. J. 1998. - Vol. 18. - P. 87-90.

70. Gurr K.R., McAfee P.C., Shih C.M. Biomechanical analysis of anterior and posterior instrumentation systems after corpectomy. A calf-spine model // J. Bone Joint Surg. Am. 1988.-Vol. 70! - P. 1182-1191.

71. Haas N., Blauth M., Tscherne H. Anterior plating in thoracolumbar spine injuries: Indication, technique, and results // Spine. 1991. - Vol. 16 (3 Suppl.). - P. S100-S 111.

72. Haher T.R., Felmy W., Baruch H., et al. The contribution of the three columns of the spine to rotational stability "// Spine. 1989. - Vol. 14. - P. 663-669.

73. Harms J. Classification and treatment of thoracolumbar spinal injuries // European Instructional Course Lectures. L.: EFORT, 1998. Vol. 3. - P. 164-172.

74. Harrington P.R. Treatment of scoliosis // J. Bone Joint Surg. Am. 1962. -Vol. 44.-P. 591.

75. Harrington R.M., Budorick T., Hoyt J., et al. Biomechanics of indirect reduction of bone retropulsed into the spinal canal in vertebral fracture // Spine. 1993. - Vol. 18. - P. 692-699.

76. Hitchon P.W., Torner J.C., Haddad S.F., et al. Management options in thoracolumbar burst fractures // Surg. Neurol. 1998. - Vol. 49. - N 6. - P. 619-627.

77. Holdsworth F. Fractures, dislocations, and fracture-dislocations of the spine // J. Bone Joint Surg. Am. 1970. - Vol. 52. - P. 1534-1551.

78. Holdsworth F.W. Fractures, dislocations, and fracture dislocations of the spine // J. Bone Joint Surg. Br. 1963. - Vol. 45. - P. 6-20.

79. Hollowell J.P., Vollmer D.G., Wilson C.R., et al. Biomechanical analysis of thoracolumbar interbody constructs. How important is the endplate? // Spine. 1996.-Vol. 21.-P. 1032-1036.

80. Hongo M., Abe E., Shimada Y., et al. Surface strain distribution on thoracic and lumbar vertebrae under axial compression. The role in burst fractures // Spine. 1999. - Vol. 24. - P. 1197-1202.

81. Isomi T., Panjabi M.M., Kato Y., et al. Radiographic parameters for evaluating the neurological spaces in experimental thoracolumbar burst fractures // J. Spinal Disord. 2000. - Vol: 13. - P. 404-411.

82. Johnsson R., Herrlin K., Hagglund G., et al. Spinal canal remodeling after thoracolumbar burst fractures with interspinal bone fragments, // Acta Orthop. Scand. 1991. - Vol. 62. - P. 125-127.

83. Kanayama M., Ng J.T., Cunningham B.W., et al. Biomechanical analysis of anterior versus circumferential spinal reconstruction for various anatomic stages of tumor lesions // Spine: 1999: - Vol. 24. - P. 445-450.

84. Kaneda K., Abumi K., Fujiya M. Burst fractures with neurologic deficits of the thoracolumbar-lumbar spine: results of anterior decompression and stabilization with anterior instrumentation // Spine. — 1984.-Vol. 9.-P. 788-795.

85. Kaneda K., Taneichi H., Abumi K., et al. Anterior decompression and stabilization with the Kaneda device for thoracolumbar burst fractures associated with neurological deficits // J. Bone Joint Surg. Am. 1997. -Vol. 79.-P. 69-83.

86. Kelly R.P., Whitesides T.E. Treatment of lumbodorsal fracture-dislocations // Ann. Surg. 1968. - Vol. 167. - P. 705-717.

87. Kilcoyne R.F., Mack L.A., King H.A., et al. Thoracolumbar spinal injuries associated with vertebral plunges: Reappraisal with; computed tomography // Radiology. 1983. - Vol. 14. - P. 137-140.

88. Kim N.H., Lee H.M., Chun I.M. Neurologic injury and recovery in patients with burst fracture of the thoracolumbar spine // Spine. — 1999. -Vol. 24.-P. 290-293.

89. Kinoshita H., Nagata Y., Ueda H., et al. Conservative treatment of burst fractures of the thoracolumbar and lumbar spine // Paraplegia. — 1993. -Vol. 31.-P. 58-67.

90. Knight R.Q., Stornelli D.P., Chan D.P., et al. Comparison of operative versus nonoperative treatment of lumbar burst fractures // Clin. Orthop. — 1993.-Vol. 293.-P. 112-121.

91. Knop C., Blauth M., Buhren V., et al. Surgical treatment of injuries of the thoracolumbar transition. 2: operation and roentgenologic findings // Unfallchirurg. 2000. -Vol. 103.-N 12.-P. 1032-1047.

92. Knop C., Fabian H.F., Bastian L., et al. Late results of thoracolumbar fractures after posterior instrumentation and transpedicular bone grafting // Spine. 2001. - Vol. 26. - N 1. - P. 88-99.

93. Kong W., Sun Y., Hu J., et al. Modified posterior decompression for the management of thoracolumbar burst fractures with canal encroachment // J. of Spinal Disorders & Techniques. 2010. - Vol. 23. -N 5. - P. 302-309.

94. Korovessis P., Baikousis A., Stamatakis M. Use of Texas Scottish Rite Hospital Instrumentation in the treatment of thoracolumbar injuries // Spine. 1997.-Vol. 22. - P. 882-887.

95. Kostuik J. Anterior fixation for fractures of the thoracic and lumbar spine with or without neurologic involvement // Clin. Orthop. Relat. Res. -1984.-Vol. 189.-P. 103-115.

96. Kraemer W.J., Schemitsch E.H., Lever J., et al. Functional outcome of thoracolumbar burst fractures without neurological deficit // J. Orthop. Trauma. 1996. - Vol. 10. - P. 541-544.

97. Krbec M. Injuries of the thoracic and lumbar spine // European Instructional Course Lectures. L.: EFORT, 2005. - Vol. 7. - P. 87-104.

98. Krompinger W.J., Fredrickson B.E., Mino D.E., et al. Conservative treatment of fractures of the thoracic and lumbar spine // Orthop. Clin. North. Am.- 1986.-Vol. 17.-P. 161-170.

99. Kuklo T.R., Polly D.W., Owens B.D., et al. Measurement of thoracic and lumbar fracture kyphosis: evaluation of intraobserver, interobserver, and technique variability // Spine. 2001 - Vol. 26. - P. 61-66.

100. Kuner E.H., Kuner A., Schlickewei W., et al. Ligamentotaxis with an internal spinal fixator for thoracolumbar fractures // J. Bone Joint Surg. Br. — 1994.-Vol. 76.-P. 107-112.

101. Kuner E.H., Schlickewei W., Kuner A., et al. Restoration of the spinal canal by the internal fixator and remodelling // Eur. Spine J. 1997. — Vol. 6.-P. 417-422.

102. Langrana N., Harten R.D., Lin D.C. Acute Thoracolumbar Burst Fractures A New View of Loading Mechanisms // Spine. — 2001. — Vol. 26. P. 498-508.

103. Leferink V.J., Nijboer J.M., Zimmerman K.W. Burst fractures of the thoracolumbar spine: changes of the spinal canal during operative treatment and follow-up // Eur. Spine J. 2003. - Vol. 12. - P. 255-260.

104. Leucht Ph., Fischer K., Muhr G., et al. Epidemiology of traumatic spine fractures // J. Care Injured. 2009. - Vol. 40. - P. 166-172.

105. Li K.C., Hsieh C.H., Lee C.Y., et al. Transpedicle body augmenter: a further step in treating burst fractures // Clin. Orthop. Relat. Res. 2005. — Vol. 436.-P. 119-125.

106. Limb D., Shaw D.L., Dickson R.A. Neurological injury in thoracolumbar burst fractures // J. Bone Joint Surg. Br. — 1995. Vol. 77. -N5.-P. 774-777.

107. Lin M.R., Panjabi M.M., Oxland T.R. Functional radiographs of acute thoracolumbar burst fractures // Spine. 1993. - Vol. 18. - P. 2431-1437.

108. Magerl F., Aebi M., Gertzbein S.D., et al. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries // Eur. Spine J. 1994. — Vol. 3.-P. 184-201.

109. Mahar A., Kim C., Wedemeyer M., et al. Short-segment fixation of lumbar burst fractures using pedicle fixation at the level of the fracture // Spine. 2007. - Vol. 32. - N 14. - P. 1503-1507.

110. Malcom B.W., Bradford D.S., Winter R.B., et al. Post-traumatic kyphosis. A review of forty eight surgically treated patients // J. Bone Joint Surg. Am. 1981. - Vol. 63. - N 6. - P. 891-899.

111. McAfee P.C., Bohlman H.H., Yuan H.A. Anterior decompression of traumatic thoracolumbar fractures with incomplete neurological deficit using a retroperitoneal approach // J. Bone Joint Surg. Am. 1985. - Vol. 67. — N l.-P. 89-104.

112. McAfee P.C., Yuan H.A., Frederickson B.E., et al. The value of computed tomography in thoracolumbar fracture // J. Bone Joint Surg. -1983. Vol. 65-A. - P. 461-473.

113. McAfee P.C., Yuan H.A., Lasda N.A. The unstable burst fracture // Spine. 1982. - Vol. 7. - P. 365-373.

114. McCormack T., Karaikovic E., Gaines R.W. The load sharing classification of spine fractures // Spine. 1994. - Vol. 19. - P. 1741-1744.

115. McDonough P.W., Davis R., Tribus C., et al. The management of acute thoracolumbar burst fractures with anterior corpectomy and Z-plate fixation //. Spine. 2004. - Vol. 29. -N 17. - P. 1901-1909.

116. McLain F.R., Sparling E., Benson R.D. Early failure of short segment pedicle instrumentation. for thoracolumbar burst fractures. A preliminary report // J. Bone Joint Surg. Am. 1993. - Vol. 75. - P. 162-167.

117. McLain R.F., Burkus J.K., Benson D.R. Segmental instrumentation for thoracic and thoracolumbar fractures: prospective analysis of construct survival and five-year follow-up // Spine J. 2001. - Vol. 1. - N 5. - P. 310-323.

118. McNamara M.J., Stephens G.C., Spengler D.M. Transpedicular short-segment fusions for treatment of lumbar burst fractures // J. Spinal Disord. — 1992.-Vol. 5.-N2.-P. 183-187.

119. Miyakoshi N., Abe E., Shimada Y., et al. Anterior decompression with single segment spinal interbody fusion for lumbar burst fracture // Spine. 1999. - Vol. 24. - P. 67-73.

120. Mohanty S.P:,. Venkatram N. Does neurological recovery in thoracolumbar and lumbar burst fractures depend on the extent of canal compromise? // Spinal Cord. 2002. - Vol. 40. - N 6. - P. 295-299.

121. Mueller L.A., Degreif J., Schmidt R., et al. Ultrasound-guided spinal fracture repositioning,. ligamentotaxis, and remodeling after thoracolumbar burst fractures // Spine. 2006. - Vol. 31. - N 20. - P. E739-467.

122. Mumford J., Weinstein J.N., Spratt K.F., et al. Thoracolumbar burst fractures. The clinical efficacy and outcome of nonoperative management // Spine.- 1993.-Vol. 18.-P. 955-970.

123. Oda I., Cunningham B.W., Abumi K., et al. The stability of reconstruction methods after thoracolumbar total spondylectomy. An in vitro investigation // Spine. 1999. - Vol. 24. - P. 1634-1638.

124. Oertel J., Niendorf W.R, Darwish N., et al. Limitations of dorsal transpedicular stabilization in unstable fractures of the lower thoracic and lumbar spine: an analysis of 133 patients // Acta Neurochir. (Wien). — 2004. -Vol. 146.-N8.-P. 771-777.

125. Okuyama K., Abe E., Chiba M., et al. Outcome of anterior decompression and stabilization for thoracolumbar unstable burst fractures in the absence of neurological deficits // Spine. 1996. - Vol. 21. — P. 620625.

126. Oner F.C., Dhert W.J., Verlaan J.J. Less invasive anterior column reconstruction in thoracolumbar fractures // Injury. — 2005. — Vol. 36 (Suppl. 2). P. B82-B89.

127. Oner F.C., Verlaan J.J., Verbout A.J., et al. Cement augmentation techniques in traumatic thoracolumbar spine fractures // Spine. 2006. -Vol.31 (Suppl. 11).-P. 89-104.

128. Overaker D.W., Langrana N.A., Cuitino A.M. Finite element analysis of vertebralbody mechanics with a nonlinear microstructural model for the trabecular core // J. Biomech. Eng. 1999. - Vol. 121. - P. 542-550.

129. Oxland T.R., Panjabi M.M., Lin R.M. Axes of motion of thoracolumbar burst fractures // J. Spinal Disord. — 1994. — Vol. 7. — P. 130— 138.

130. Palmisani M., Gasbarrini A., Brodano G.B., et al. Minimally invasive percutaneous fixation in the treatment of thoracic and lumbar spine fractures (published online ahead of print April 28, 2009) // Eur. Spine J. 2009. -Vol. 18 (Suppl. 1). - P. 71-74.

131. Panjabi M.M., Oxland T.R., Kifune M., et al. Validity of the Three-Column Theory of Thoracolumbar Fractures a Biomechanic Investigation // Spine. 1995. - Vol. 20. - P. 1122-1127.

132. Panjabi M.M., Oxland T.R., Lin R.M., et al. Thoracolumbar burst fracture. A biomechanical investigation of its multidirectional flexibility // Spine.- 1994.-Vol. 19.-P. 578-585.

133. Parker J.W., Lane J.R., Karaikovic E.E., et al. Successful short-segment instrumentation and fusion for thoracolumbar spine fractures: a consecutive 41/2-year series // Spine. 2000. - Vol. 25. - N 9. - P. 1157— 1170.

134. Pascual -Garvi J.M., Garcia-Navarette E., Ruize-Grande F, et al. Reconstruction of thoracolumbar spine instability: clinical and neuroradiological results of a surgical challenge // Rev. Neurol — 2005. — Vol. 40.-N 1.-P.3- 18.

135. Qian B.P., Qiu Y., Wang B., et al. Effect of posterolateral fusion on thoracolumbar burst fractures // Chin. J. Traumatol. 2006. — Vol. 9. — N 6. -P. 349-355.

136. Rampersaud Y.R., Annand N., Dekutoski M.B. Use of minimally invasive surgical technique in the management of thoracolumbar trauma: current concepts // Spine. 2006. - Vol. 15. - N 31 (Suppl. 11). - P. 96102.

137. Rechtine G.R., Cahill D., Chrin A.M. Treatment of thoracolumbar trauma: comparison of complications of operative versus nonoperative treatment // J. Spinal Disord. 1999. - Vol. 12. - P. 406-409.

138. Reid D.C., Hu R., Davis L.A., et al. The nonoperative treatment of burst fractures of the thoracolumbar junction // J. Trauma. 1988. — Vol. 28. -N8.-P. 1188-1194.

139. Riska E.B., Myllynen P., Bostman O. Anterolateral decompression for neural involvement in thoracolumbar fractures // J. Bone Joint Surg. Br. — 1987. Vol. 69. - N 5. - P. 704-708.

140. Roaf R. A study of the mechanics of spinal injuries // J. Bone Joint Surg. Br. 1960. - Vol. 42. - P. 810-823.

141. Roberts J.B., Curtiss P.H. Stability of the thoracic and lumbar spine in traumatic paraplegia following fracture or fracture-dislocation // J. Bone Joint Surg. 1970. r Vol. 52-A. - P. 115-130.

142. Robertson P.A. Anterior approaches for thoracolumbar fractures // ANZ J. Surg. 2007. - Vol. 77 (Suppl. 1). - P. A54.

143. Robertson P.A., Rawlinson H.J., Hadlow A.T. Radiologic stability of titanium mesh cages for anterior spinal reconstruction following thoracolumbar corpectomy // J. Spinal Disord Tech. — 2004. — Vol. 17. — P. 44-52.

144. Roy-Camille R., Demeulenaer C. Osteosynthese du rachis dorsal, lombaire et lombosacre par plaques métalliques vissées dans les pedicles vertebraux et les apophyses articulaires // Presse. Med. — 1970. Vol. 78. — P. 1447-1448.

145. Ruan D.K., Shen G.B., Chui H.X. Shen instrumentation for the management of unstable thoracolumbar fractures // Spine. 1998. — Vol. 23. -P. 1324-1332.

146. Sanderson P.L., Fraser R.D., Hall D.J., et al. Short segment fixation of thoracolumbar burst fractures without fusion // Eur. Spine J. — 1999. — Vol. 8.-N6.-P. 495-500.

147. Sasso R.C., Best N.M., Reily T.M., et al. Anterior only stabilization of three-column thoracolumbar injuries // J. Spinal Disord Tech. — 2005. — Vol. 18 (Suppl.).-P. S7-S14.

148. Sasso R.C., Cotler H.B., Reuben J.D. Posterior fixation of thoracic and lumbar spine fractures using DC plates and pedicle screws // Spine. — 1991.-Vol. 16 (3 Suppl.).-P. 134-139.

149. Sasso R.C., Renkens K., Hanson D., et al. Unstable thoracolumbar burst fractures: anterior-only versus short-segment posterior fixation // J. Spinal Disord Tech. 2006. - Vol. 19. - N 4. - P. 242-248.

150. Scholl B.M., Theiss S.M., Kirkpatrick J.S. Short segment fixation of thoracolumbar burst fractures // Orthopedics. 2006. - Vol. 29. - N 8. - P. 703-708.

151. Seybold E.A., Sweeney C.A., Fredrickson B.E., et al. Functional outcome of low lumbar burst fractures. A multicenter review of operative and nonoperative treatment of L3-L5 // Spine. 1999. - Vol. 24. - P. 21542161.

152. Shaw D.L., Limb D., Dickson R.A., et al. Neurological injury thoracolumbar burst fractures: a biomechanical study // J. Bone Joint Surg. Br. 1996. - Vol. 78 (Suppl. II, III). - P. 161.

153. Shen W.J., Liu T.J., Shen Y.S. Nonoperative treatment versus posterior fixation for thoracolumbar junction burst fractures without neurologic deficit // Spine. 2001. - Vol. 26. - P. 1038-1045.

154. Shono Y., McAfee P.C., Cunningham B.W. Experimental study of thoracolumbar burst fractures. A radiographic and biomechanical analysis of anterior and posterior instrumentation systems // Spine. — 1994. — Vol. 19. — P. 1711-1722.

155. Shuman W., Rogers- J., Sickler M., et al. Thoracolumbar burst fractures: CT Dimensions of the spinal canal relative to postsurgical improvement//Am. J. Roentgenol. 1985. - Vol. 145.-N2.-P. 337-341.

156. Sihvonen T., Herno A., Paljarvi L., et al. Local denervation atrophy of paraspinal muscles in postoperative failed back syndrome // Spine. 1993. -Vol. 18.-N5.-P. 575-581.

157. Sjostrom L., Karlstrom G., Pech P., et al. Indirect spinal canal decompression in burst fractures treated with pedicle screw instrumentation //Spine. 1996.-Vol. 21.-P. 113-123.

158. Slosar P.G., Patwardhan A.G., Lorenz M. Instability of the lumbar burst fractures and limitations of transpedicular instrumentation // Spine. — 1995. Vol. 20. - P. 1452-1461.

159. Speth M.J., Oner F.C., Kadic M.A., et al. Recurrent kyphosis after posterior stabilization of thoracolumbar fractures. 24 cases treated with a Dick internal fixator followed for 1.5^4 years // Acta Orthop. Scand. 1995. -Vol. 66.-N5.-P. 406-410.

160. Stadhouder A., Buskens E., De Klerk L.W. Traumatic thoracic and lumbar spinal fractures: operative or nonoperative treatment // Spine. — 2008.-Vol. 33.-P. 1006-1017.

161. Tezer M., Erturer R.E., Ozturk C., et al. Conservative treatment of fractures of the thoracolumbar spine (published online ahead of print February 16, 2005) // Int. Orthop. 2005. - Vol. 29. - N 2. - P. 78-82.

162. Tezeren G., Kuru I. Posterior fixation of thoracolumbar burst fracture: short-segment pedicle fixation versus long-segment instrumentation // J. Spinal Disord Tech. 2005. - Vol. 18. - N 6. - P. 485^188.

163. Trafton P.G., Boyd C.A. Computed tomography of thoracic and lumbar spine injuries // J. Trauma. — 1984. Vol. 24. — P. 506-515.

164. Vaccaro A.R., Lehman R.A., Hurlbert R.J., et al. A new classification of thoracolumbar injuries: The importance of injury morphology, the integrity of the posterior ligamentous complex, and neurologic status // Spine. 2005. - Vol. 30. - P. 2325-2333.

165. Vanden Berghe L., Mehdian H., Lee A .J., et al. Stability of the lumbar spine and method of instrumentation // Acta Orthop. Belg. 1993. - Vol. 59. -N2.-P. 175-180.

166. Verlaan J.J., Dhert W.J., Verbout A.J., et al. Balloon vertebroplasty in combination with pedicle screw instrumentation: a novel technique to treat thoracic and lumbar burst fractures // Spine. 2005. — Vol. 30. - P. E73-79.

167. Verlaan J.J., Diekerhof C.H., Buskens E., et al. Surgical treatment of traumatic fractures of the thoracic and lumbar spine: A systematic review of the literature on techniques, complications, and outcome // Spine. 2004. -Vol. 29.-N7.-P. 803-814.

168. Wang S.T., Ma H.L., Liu C.L, et al. Is fusion necessary for surgically treated burst fractures of the thoracolumbar and lumbar spine? A prospective, randomized study // Spine. — 2006. — Vol. 31. — N 23. — P. 2646-2653.

169. Weinstein J.N., Collalto P., Lehmann T.R. Long-term follow-up of nonoperatively treated thoracolumbar spine fractures // J. Orthop. Trauma. — 1987.-Vol. l.-P. 152-159.

170. Wessberg P., Wang Y., Irstam L., et al. The effect of surgery and remodelling on spinal canal measurements after thoracolumbar burst fractures // Eur. Spine J. 2001. - Vol. 10. - P. 55-63.

171. Whitesides T.EJ. Traumatic kyphosis of the thoracolumbar spine // Clin. Orthop. 1977. - Vol. 128. - P. 78-92.

172. Wike H.J., Kemmerich V., Claes L.E., et al. Combined anteroposterior spinal fixation provides superior stabilization to a single anterior posterior procedure // J. Bone Joint Surg. Br. 2001. - Vol. 83. - N 4. - P. 609-617.

173. Wilcox R., Boerger T., Allen D., et al. A dynamic study of thoracolumbar burst fractures // J. Bone Joint Surg. Am. 2003. - Vol. 85. — N 11.-P. 2184-2189.

174. Willen J., Lindahl S., Nordwall A. Unstable thoracolumbar fractures: A comparative clinical study of conservative treatment and Harrington instrumentation // Spine. 1985. - Vol. 10. - P. 111-122.

175. Willen J., Lindblad S., Irstam L., et al. Unstable thoracolumbar fractures: A study by CT and conventional roentgenology of the reduction effect of Harrington instrumentation // Spine. 1984. - Vol. 9. - P. 214— 219.

176. Wood K., Buttermann G., Mehbod A., et al. Operative compared with nonoperative treatment of a thoracolumbar burst fracture without neurological deficit. A prospective, randomized study // J. Bone Joint Surg. Am. 2003. - Vol. 85-A. - P. 773-781.

177. Wood K.B., Bohn D., Mehbod A. Anterior versus posterior treatment of stable thoracolumbar burst fractures without neurologic deficit: a prospective, randomized study // J. Spinal Disord Tech. — 2005. — Vol. 18 (Suppl.).-P. 15-23.

178. Yachad R. The influence of epidural pressure on remodeling of thoracolumbar burst fractures // J. Bone Joint Surg. Br. — 2005. — Vol. 87-B (Supp III). P. 292.

179. Yoganandan N., Maiman D., Pintar F., et al. Biomechanical effects of laminectomy on thoracic spine stability //Neurosurgery. 1993. — Vol. 32. — N4.-P. 604-610.

180. Yue J.J., Sossan A., Selgrath C., et al. The treatment of unstable thoracic spine fractures with transpedicular screw instrumentation: a 3-year consecutive series // Spine. 2002. - Vol. 27. -N 24. - P. 2782-2787.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Хирургическое лечение взрывных переломов грудных и поясничных позвонков

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение взрывных переломов грудных и поясничных позвонков

Оглавление диссертации Борзых, Константин Олегович :: 2011 :: Новосибирск

Введение диссертации по теме "Нейрохирургия", Борзых, Константин Олегович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение взрывных переломов грудных и поясничных позвонков"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Борзых, Константин Олегович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций