Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическое лечение врожденных пороков развития кисти с применением дистракционного аппарата

»-гб о;]

1 :: "ЛП

i J llUll

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Центральный ордена Трудового Красного Знаыени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. H.H. ПриороЕа

На правах рукописи БЛИНОВ Андрей Владимирович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВРОВДЙШЕЙ ЛОРОКОВ РАЗВИТИЯ КИСТИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ДЙСТРЩ/СННОГО Л1ШРАТА

14.СО.22 - Травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских н°ук

Коспва - 1993

Работа ваполнена в Центральном ордена Трудового Красного Зн&игии научно-иссдгдовательскоа институте травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова.

Научные руководители:

профессор O.A. Малахов

доктор медицинсшх наук A.A. Беляева

Официальные оппоненты:'

профессор Е.П. Кузнечихин

доктор медицинских нчук Б.Н. Меркулов

Ведущее учреждение - Московская ыеднцчнскяя акадешя ни. U.M. Сеченова

J1

Защита состоится "$ " ¿^^ßt&fc^f 1993 г. в

часов на заседании специадизироеаикого совета

К 074.02.01 в Центральное научно-исследовательской институте травматологии и ортопедии им. H.H. Присроза (12529Э, Москва, ул. Приорова, 10).

С диссертацией могно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан HJ^JU^b^ 1993 Г.

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук С.С. Родионова

- I -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работц. Пороки развития илсти составляют о,рЛУ нз слоталс проблем ортопедии. Кисть по свети функциональном iosuoEHocvju, несмотря на нвболыше разнерк, является уникальный органом труда чел опека. Лвбая вроадгянся патология от-р:щатеяьно сказывается на функциональной и косветичвскок со-суоянгз кисти, физипвсяоы и психической развитии ребаага.

В янгарагура известно больпое количество работ, посвящении: BoirpocEîi пластической хнрургги при пороках развития кистя, однако проблему лечения данной патологии нельзя считать раненной, так m г. нгт единого кнекия do поводу методик оперативного деченкя а оптимальных возрастных границ / Basteln н. , I9B9 ; Uoas а. , 1550/.

Нногяе авторы указывает на аыеокий процеп? сслспчений и неудо вя е та о pzi слхг-а-г: рззультатов при лечении детей с врожденными пороками развития кисти (70-92^). Они связаны с негрозами госкутсз, сегаептов, рубцеванием, развитием тязелых контрактур /Годунова Г.С., Г972 ; Ger S., 1537/.

Все это заставляет искать новые, неординарные мзюды обследования к лечения детей с вровдешпает пороками кисти, до-бпиачъся улучгения результатов -л енкаешш осложнений.

Среди основных негодов обследования детей с врожденными • аномалий! развнгия листи больакнетво авторов указывает на хчивечзсенй я ренггепо-огетеедпй. Несду тем аягиогрэфичесние исследования сосудов верхней конечности, произведенные в последнее зреия 1фи разпгчнше пороках развития, позволяли выявить зкзчгтельнне нарусегок сосудистой спстекы, однако в литературе отсутствуют дакпь'э о практической значимости данного метода з систада рационального обследования больных с вроаденны-

*ш порохеиа рчзээтлк киста /Беляева А.А., 1993; Montero а. , 1990/.

В последние года е грзвыаголсг'ин и оргопедки получил широкое распространение не^од Kimpscczntwo-sKczpexzpoworo 02-'íeocsraresa, усаевно npstóshgstiá« щгл лечэкии 5рави кксзи к ут-рачгнгалг пальцев у взрослых /Корзуног З.й., IS34, и др./, однако проблемы нспогьзоввнпя деняогс иетода у детей 1;пн -печени* врсццзнЕой патология кисти омакся недостаточно рязрабо-?aKL*oíl i! асробгрсзаигоА.

^аасй работа явикас!, расрсбс/г*. р^^чонг-г^г:."'! епс-теыы обслодоЕйЧПя л лечбгмг Брсэдгнкнх аорохои раззэтгя мота у деа-зй, псзвох&зцзГ. з легкой аере исзояьгсЕахь я созсрсеяс?-азвать еозмо&иосгн дифракционного >;стада.

Задачи кссяедос^шя:

1. Осисггеь 'л^пштческук кертгеу основных пороков р'лвлтил HKCVK у детей,

2. йзуэзгаь особенное?*; стрзгнкл сосудосгой гдегегш пораненной конетассл! с псио^я цетода серийной ангиогхлфяи и определить пр&етпчеснуг зиа^киоегь дапаого погода.

3. РезраЗогкь достраЕЦПогсай апгтраг, адип5яро?аннкй дня зечгяня порсков рювягия К15СТК у детей, поззожясчяй гзф~ фективно кспог.ьзпгат1. дясурсгазрснниЯ игтед при лечении шоиа-ЛЕЯ рззвигпя XJÍCTK .

4. УтотУА-аъ показания s прзггекеггпз ыегода дкпуракцик лрл лечении порогов разсятня íutcyii у детей, определись оданигшь-

кке pasraí i¡ ofrisa дкегрзкцин.

5. Просиг1ЛизяровЕ?ь результаты предложенного лечения, ошибки н оолоаленая, Бозкпказг*ие при згой.

- 3 -

Материал и цзтодн исследования Работа основала на анализе шиниЕо-рентгенолсгического, ангкографэтеского обследозанкн и лечения 65 больных с зрок-дешщя порокки развития кисти, лечившихся в отделении датской ор/опедни ЦйЮ за период с 1537 по 1993 гг. В работе ис-польэоЕэян гкккттасслкЛ, рестгеяологшесяий, ангиог'рафяческкй, сгатастячесЕяй и фотографячеыгай методе исследования.

Научная новизна. Дяя изучения строения сосудистой систз-кы применен метод серийной внгаогрьйии. На болыгом клиническое материале енявяояы характерные для Ероадепнкх пороков развития кисти ппгиографлчесгпе енилтомоЕошнексы. Дана об-ьееткв-кая оцеппа пракястзсЕОй знячтаэет-н дакпого кетода в системе обследования детей с врэцдеянемк яоропгзи развития кисти.

Разработан и скопсгруировек универсальный дистракшоннкй аппарат (авторсаое свидетельство )? 1519675), позголяэций зф-фэтапрпо ислажьзовгть кетсд дкетракция с одкаврбкетггы уетра-кесг.ольгпх бздов розногкооггасзнЕХ деформаций при лечении порсков развитая кисти у детей. Спрздэген остшалытай решет и объем диетраэтргн в гитларазе.

На большом пяагсичзскйи разработка система об-

еяедопакия и-лгеения врапденннх тронов развитая лнетк у детей, позаолаз^ая в полкой взрг асзользоЕа'гъ еозйршгосзя дяс?-ра^даепкога истода, эдрзделепн ссгсЕиакьшге срозщ лечения.

йс20^я из &шсгйвЕХ г. ©гдаг-нннх реаугьтатоэ гечэняя врокгагтаЕроЕсаг: огябси к ословиения. нзкачвны пути их пре-дупрзгдеппя.

Пракгагеаскля рекность работа. Уточнены показания к пря-иенеяя» ьгзтедо сгр'.хйкой аш'лографсп хпети у детей. Разработаны раисг-эндацни по определение тактики хяоургэте^ксга ле-

чеиия пороков развитая кист::, объема, характера и бозыо^ностн оперативного Еаевагедьства в зависимости о? результатов ангиографии.

Нреддоиена система лечения лорокса развитая кисти у детей, позволяющая гффек?кв::о прикекять метод дистракциа.

Разработаны реяинзедагда по оарздеяенкв оптакалыгаго ре-клыа и объеиа днстрагцян а аппарате в савмсшости от типа порока.

Определены оптжадьныэ сроки лечесл порсков развития кисти с пртаененяеь: метода двстрагща.

Предложенная конструкция аппарата лроет-s с обращении, доступна широкому :cpyry хирургов, утгиззрсаньио, "алога-баритяа.

Адробацая шгбзгн, Материалы диссертации долокекы:

- на 15-й каучно-ирапклеслсй ко2."ферзнцик со итогам работы ыедиц:::-;с?.сго соггм ШУИ по экспертизе отдаленных травм и ортопгда^гсгсос Еобслгзэккй у детей 03.02.92 г. ;

- на 670-« заеедшки общества травматологов-ортопедов г. Москвы и Московской области 12 октября 1992 г. ;

- на ссиаесуноь: заседают проблемной комиссии ff 4 (икплан-таты и виешие кснс?рухцки) к ароблешой когаюсик !? 2 (ортопедия) 07.06.93 г.

Осуьсц a ggnyirfypa работа. Диссертация изложена на 199 страницах ызешкспеси, состой? яз введения, пяти глас, заключения н выводов. Работа ииеет 16 таблиц к 42 рисунка. Указатель дшгервзуры содерант 66 названий рэоо? отечественных авторов и 106 названий работ иностранных авторов.

- 5 -СОДЕР2ШИЕ РАБОТЫ

Б основу работы положены результаты обследовсння и лечения 65 детей с врсждегяши пороками кисти, наблюдавшиеся в отделении дстсгой ортопедии ЦИГО с IS67 по 1993 гг. Возраст большее - от 3 до 16 лет, среди них 35 малышков и 30 девочек.

В процессе обследования и изучения исходов применялись клинический, рентгенологический, ангиографический и статистический методы. В работе пользовались классификацией Свенсона (1953).

Детально разработан и внедрен в практику метод серийной ангиографии кис™ и предплечья при пороках кисти. Показанием к npirJciíeHKD иетода являлось калячде тякелого порока кисти, когда оперативная тактика предполагала проведение многоэтапных реконструктивных операций. Всего произведено 25 внгиогра фкй 22 пациентам. Применялся чресксшшй и открытий способ пункции иглой сосудов верхней конечности. Контрастное вещество вводилось автоматическим иньазтором. Gspra» енгиограла составляли 10 еншхез. Осложнений цри снгиогр&$аз не било.

Все божие опзрзрэиагм с примонекиеа ноеого универсального дпетраэдзокюго ашхарета длл кисти. Всего произведено 189 операций.

Еаии бьаха изучена ишзнко-резгггегюлогаческэя и апгкогра-фнческая картина вропдепных пороков равкязя плети.

При эетредасткаш внявляются многочисленные деформация: общим для ккх является зроаденное отсутствие или недоразвитие пальцевых лучей, что клинически проявляется уменьшением числа пальцев. В случае типично!! форкы заболевания дзфэраацпя проявляется в виде глубокой расчалили хяств, веракпа которой ко-

кет достигать костей запястья. Внешиг кисть напоиишет кяеи-на pasa. При атшшчной фораг расчелдга не отаечеется, одяаяо отсутствуют периферические пальцегке луча или пакьци еж»п.

По поводу вя*грод8ктклш1 лечились 9 болшкх в возрасте от 3 дс 3 лет. Тизктаза фор-ла ааела ыесго у 5, а?апячн2К - у 4 больных. 7 5 бсяыпк икалось одностороннее, у 4 - двустороннее поражение. У 4 боль:шх дгформагдя зпетеЛ сочеталась с деформацией стоп. У асах бояьшх с атипичной формой забЕэда-яась синдактилия, у пациентов с «игачкий формой енадсстплиа но отмечалось. Наследственный характзр иагчисгкн гыязлен у одного бон.ьього с атипичной формой: ayjccünsü-до-

ыкнантзса Ееследовакле порока е четиадх кэгмелсях.

Па режгзпограггках больная с етапжлей фапхой выявлялась аплазия кли гипоплазия пас-цсзьс: лучей, зшт.я сссггегетгуо-spie гм ксетп запястья. Рентгенологический: кгрг^ша eiiass язи итоаназкг разноаёразка, ьовгзогсъзевио »одгооиразпэ праявзо-иия порока. Огмйчал^сь гипомазня сохрамки^г/сн котика образований, игеончеше кортикального слоя, укглмкгта д^кпы, -толвреш нрст.ч, чеего исзризлгнсе аса. Ггсгаю^г пызаяеазя бы-£о£ялнсь не только на апжцах, пясга i¿ згдлстье, но щяяагя-яись тгкве и на кестлх к някгг чтянас Ергдоспья.

Пс сгркл ап/'пегршз^ саки больше с оетрэдаатыляйй обнаружена cuKssnH, гипоплазия ергврссаъаш: сосудов прадпле^я и кистя, осойеяпо чаото :atesn н ладьцез. Партьено фореыройа-KS8 вадокзых дуг, oáqssx a :oécsíaeiEs;r¿ арзгрлй пальцаь. Особенно изменены соеуда анс^агьнс ргдвниос ш^ьцеп. Прз аяазпч-нах формах вЕгродаЕТялян сосудисто изменения более глубокие и обвзгрше: аплазян или г-Еиопаазня лучевой артерли , ыегзюот-ннх сосудоз. На пясти, пальцах - аплазия и гипоплазия ладонных дуг, собственных и обцих пальцевых ар-тзраЯ. Клинически более тялельаги быик атапкчные форны, которые сопровождались

и болез глубокими сосудистеки И5::еконшши.

Брахндаэтнпая предсгоыпгтсл тотслыглк шя частичным укороченпеы пальцез гаи пястных постой с основами клиническими сарягнталп Срехпфахантии и брахгслетакарпна. Две данные осноБКне фзрун, сочетаясь в различных верк антах, образуют девять рагноведномей брахвдактиииа. Наиболее тясалой формой является сочетание брахвдсстилни с симфазакгихгкм (брахисиы-Лалантиэм). Денная патология часто солроводдаегск синдактилией. 7 тс на лечении находилось 12 больных в возрасте от 4 до 10 лет. Бралшегисарпяя набладалась у 3, брахисиндактняия -у 7, брахидактшия с дэфзктенп фаланг н суставов - у 2 больных.

Рентгенологическая картина при брахидактплии разнообразная н зависела от ее формы. Общим являлось недоразвитие или паяное отсутстаке отдельных фаланг, недорззпикз пястннх косней, анкилозы в непфаяанговых, рзнс в пястко-фаланговнх суставах.

Сосудистая система кисти обследовена у двух больных. В одном случае обняруаена персистенция срединной артерии пред«' пяочья, зо второй случае па предплечье бнли недоразвиты межкостные артерки и подкосше вены. На гасти в обоях случаях пиелись аналогичные изиекекая: незаикнутае лсдознне дуги, недоразвитые П-У пальцы иыели по одной собстезтаюй пальцевой аруергга, вгорая бгсха недразвяга или отсутствовав полностью.

Вропденкая синдактилия - заболтаете дпсшастстзсного генеза, сущность которого сводится к совокупности неразьедн-некия пальцев, строфзп иеякосгвкх ютц. андеаззя сосудисго-нерсной сети гяста. Ны наблэдали 45 детей с реакгас^га фор-маци синлактклхи на 63 кистях. У болыикстьа бальных (41)

синдактилия сочеталась с другими пороками развития кясти. При сочетании синдактилии с клинодактилиай, амниотичасхой деформацией кисти поражение носило чаще двусторонний характер, тогда как при сочетании с эктродахтиляей и брахидакти-лией поражение цаце было односторонняя. При изолированней синдактилии (8 больных) во всех сгучаях поражение было односторонним. Частичная ножная синдактилия отмечалась у 17 больных, ползая познал форма - у 42 бшгьких, частичная костная форам - у 9 большее.

Рентгенологическая картина екчдагткдии зависела от типа сочетавшегося с лей порока. При изолированной спндактшаа ня реиттанограимах ксстнсй патологии не отмечалось.

Еа ангног'радоах, шпэшо об^ях и специ||нч:-шх.для каждого пороки СЕЛ1ГШ10Е, в больикхтвз случаев скадэктилкл отмечалось шзхое деление оЗщях пальцевых артерай на собственно падьцевне, что иызло важное значение при выборе оперативной тактики: реаош и объема дистракгрш в аппарате, линий разрезов.

Отдельную группу больных составили пациенты с вторичными рубцовдая дефоркацими кисти, лоторыа рснее производились пластические операции по устранении синдактилии в различных лечебных учреждениях нашей страны. У трех пациентов данной группы отьечался рецидив синдактилия вследствие ретракции ладонных рубцов в результате росте ребенка. 7 пяти пациентов отмечались рубцовые сгибательные коктргзтуры пальцев кисти.

Клинодактизшя - сорок развитая кисти, внешнла проявлением которого является боковая девиация пораженных пальцев. Аномалия наследуется по аутосомно-доикнантноау типу с неполной пенетрантносты).

Мы наблядали 5 больных с клинодактилией. У всех больных патология локализовалась на обеих кистях и сочеталась с синдактилией.

На рентгенограммах отмечалось недоразвитие основной или средней фаланги пальца с нарушением нормальных суставных взаимоотношений , что и обусловливало девиации пальцев. Деформированная фаланга имела клиновидную или трапециевидную форму, боковой край которой бывал настолько истончен, что эпифизы фаланги как бы переходили друг в друга.

Сосуды обследованы у двух больных. На ангиограммах отмечалась гипоплазия межкостных артерий предплечья, незамкнутые ладонные дуги, аплазия одной и гипоплазия смежных собственных артерий пораженного и связанного с ним пальца, гипоплазия глубоких вен кисти и предплечья.

Аыниотические деформации кисти (АДК) - наиболее тяжелая группа врожденных пороков, вштчавщая з себя аыниотические перетяжки, ампутации отдельных фаланг и пальцев, синдактилию и сгибательные контрактуры. В отделении лечились 24 больных с АДК. У всех пациентов порок проявлялся в сочетании вышеприведенных клинических проявлений. Рентгенологическая картина при ДДК зависела от типа и уровня ампутации фаланг и

У

пальцев кисти.

Сосудистая система изучена у 12 больных с амниотически-ми деформациями. На ангиограммах обнаружено нарушение деления магистральных артерий иа уровне плеча у 3, гипоплазия локтевой артерии - у 2, недоразвитие межкостных артерий - у 9 больных. Ладонные артериальные дуги не сформированы у 2, незамкнуты - у 9 больных. Имеет место гипоплазия общих и собственно пальцевых артерий у 6 больных, гипоплазия одной

собственно пальцевой артерии у II больных. У 2 больных выявлена аплазия одаой и гипоплазия другой собственно пальцевой артерии. БенозэдЯ отток осуществлялся в основном по поверхностным генам.

Таким образе«, у всех больных выявлены тяжелые временные сосудистые нарушения, сопровоадавщие порока развития кисти. Сосудистые изменения у большинства больных (17) превосходили тяжесть клинической и рентгенологической картины. На акгиогргмыах обкарукеныташе отклонения, как высокое деление плечевой артерии, гипоплазия иеякостных сосудов предплечья. Выявлена незамкнутые ладонные дуги, или они отсутствовали ценность». Наблвдалась гипоплазия, а в некоторых случаях аплазия собственно пальцевых артерий, кровоснабязкцкх недоразвитые пгоьци. При поранениях, сопрововдапщасся сяидак-тилией, отмечалось деление обери: пальцевые артерий на уровне основания или диафяэа основной фаланги, что необходимо было учитывать при проведении оперативных змесательств.

У болышнетва больных венозный отаон осуществлялся по поверхностным венам; имелась гипоплазия глубоких вен кисти и предплечья. Вез ото создавало условии дня неадекватного кровоснабжения в месте будущей операции б сторону его уменьшения с развитием хронической недостаточности но артераовенознаму типу.

Данные ангиографии о сосудистых аномалиях учитывались нами при проведении оперативных выааатеньстз на кисти. Знание анатомии сосудистой сети, ее аномалий позволило нам в предоперационной периоде определить возможность, характер и объем оперативного вмешательства. 2 двух больных операции были отменены из-за тяжелых сосудистых наруаени*. У одаой боль-

ной ангиографическое обследование предплечья и кисти проводилось ь предоперационном и послеоперационном периоде. Повторное аягиогргфгеесЕое исследование проведено через два года. Б послеоперационном периоде отмечено улучшение кровоснабгенил недоразвитых сегментов в виде увеличения просвета обари и собственно пальцевих артерий, увеличение числа мелких сосудов, особенно в песте бывшей операции.

Ортопедическое лечение больных с ссрокаки кксти было, как правило, оперативным. НонсерэатяЕнэе лечение осуществлялось всей бояьййи в дополнение к хирургическому и проводилось в прад- и послеоперационном периоде. Основной цаяьп коксерва-кшзого леченая было улуопеииа кровоснабжения пораженной конечности, лропятотваа углублении дефориации, разработка двп-

До настоящего времена дискутируется вопрос об сптнкаль-ках зозрасга к исходах сператявяого лечения пороков развитая кисти. Мы счатаеа ращюнолышы индивидуальный подход к возраст^! границам оперативного лечения данной патология. В большим стве сдучеез оперативгюэ лзченяе начинали в возрасте 4-5 лет. В более рашэа возрасте оаеркрозата в тех случаях, где ииззась угроза нарушения ярозообраценяя в пораженных сегментах, а также когда имелась тенденция к формировании грубой деформации пальцев с наружяшен их функции. Примером подобных пороков могут слуЕпть аягаотичаскае перетяпки и аияиотическая синдактилия. В более поздней периоде оперировали в случаях, когда иыолась незначительная непрогрессаруощая деформация кисти, при отсутствии с^нхционаяышх ограничений. Примером.таких деформаций является изолированная базальная синдактилия•

- 12 -

В настоящее время новым и прогрессивным методом лечения врожденной патологии кисти является метод дистракции. Он расширяет клинический диапазон лечения данной патологии, позволяет улучткть результаты. Однако существующие технические средства остеосинтеза, успешно приызняеггые в хирургии кисти у взрослых больных, являются непригодный» для лечения пороков кисти у детей.

Известные аппараты для лечения вровденноЗ патологам кисти у детей кыевт значительные ограничения по клиническому диапазону применения, так как преследует каку»-габо одну из задач, или пригодны для лечения какой-либо определенной патологии кисти. Учитывая то обстоятельство, что сочти все врондешые деформации кисти является шогошгоскостньми и сочетакпнми. аи один из известных аппаратов не позволяет в полней пере использовать возможности дистракцаонного метода, иногда даже у одного больного.

Б связи с основной цельо работы нами был pasработай цовай универсальный подипозицгошшй дистракционныЯ аппарат для лечения врожденных пороков развития кисти у детей (авторское свидетельство > I5I9675).

Аппарат состоит из проксимальных и дистальных дастрак-ционннх блоков, выпохиенных в виде скоб и Г-образных планок с отверстиями для спиц. Блоки соединяются резьбевнаи стершими, проходящими в одноплоскостннх варвирах, что обеспечивает жесткость конструкции.

Аппарат позволяет одноэташо исправлять многошшскостные деформации при тяжелых пороках развития кисти одновременно на всех пораженных пальцах, так как состоит из нескольких дист-ракционных блоков и возможно проведение дистраэдся в двбоЯ

- 13 -

плоскости или одновременно в нескольких плоскостях. Аппарат универсален по диапазону клинического применения, так как позволяет е полной мэре использовать все возможности дифракционного метода при лечении пороков кисти. В аппарате одновременно воэмопно проводить удлинение и фиксации костных сегментов, растяжение иятчстх тканей для увеличения запаса кестноплаета-чесхих ресурсов, устранение яояграктур и девиаций пальцаз,

3 аппаратк зозмояна перекокпаногка узяэз з зависимости от цели проведения днстракции, присоединение дополнительных узлов, когде зюэбходзгго удлинить одновременно несколько сегментов игш создать дополнительный запас жыи в области не-скалки^ мсзшяьцевцх прокевутков. Аппарат прост при оброце-нзл, :с5еет магий вес, ко^аэтеч; адаптирован для детской кисти, лег^о псрзносагся детььи.

Г.р:1 устранскк!; синдактилии мы использовали метод уззля-чения костнопластических ресз'рсов путем дозированной дпетрак-ции в аппарате. Для этой цели скоби я планет аппарата располагали по мыльной и ладонной поверхности. Спнцы проведали через фаланги и пястные кости, не затрагивая впифизарные зоны роста. Для предупреждения прорезывсния спиц и повышения кгст-когтк констдгщйи нсптсьзсаали осепые спицы, которые проводили параллельно ходу пальцевых луче?, гатераяьнее основных спиц. Прнмзнениз осезих сннц позволяет проводить основные спит? г!едяалькее сг центра фаланг и не травмировать сухоталь-шй аппарат кисти.

После н&яонекля аппарата сяндомпльнуп переиьяку умеренно растягивали посредством ежедневной дозированной дистрак-ции, реши которой подбирался индивидуально, составляя в средней 2 им/сут. Основным оряенгирси являлось сохранение адекватного нейроцирпуляторного состояния пальцев.

- 14 -

Опыт иозаэал, что необходимо не веерообразное рсэведение пальцев, а уазошчвние расстояния и метзду пясткаж: костями. Данное требование преследовало как создание дополнительной косной складга в области цапппльцеЕэго лояа, так и повыазшае мобильности сосудксто-пзрвкых образогекпЗ. Площадь создапаеиого дополнительного двуслойного косного дуйюшл'а рсвяялась 100£ от площади полных покровов тыльной поверхности разъединяемых пальцев.

По скончании дистрапции прокзводили деионтак аппарата и формирование кеапальцевого проызкутка ыослпгж тканяш. Пржи-мая со'внимание высокие требования к способу местной пластики при синдактилии, мы использовали наиболее рациональные лкгаа операционных разрезов. При атом боковые поверхности пальцев формировали 2" -образными разрезали, что обеспечивало ломану!) линию рубца и увеличивало его протяганное«», препятствуя воз-никновенио Рубцовых контрактур в процессе роста ребенка. Кек-пальцевое лохе формировали двумя тнльво-ведонянш треугольными лоскутами, что обеспечивало анктомячкэе седловидное дно межпальцевого проиевутка и препятствовало рецидиву сражения.

По данной мегодике оперировано 49 больных с различными формами синдактилия, сочетавшейся с другими порокам:! кисти. Одновременно растягивали от двух сраценннх пальцев при изоли-ровшшой синдантЕЛж, до четырех - при брэетсиндактиии, эктросиндакткдки, ДДК.

По поводу вторичных деформаций кисти произведено 26 оперативных вмешательств. При рецидивной синдактилии подготовка гожных покровов к пластике существенно не отличалась, В процессе дистракциги рубцовые ткаки сосредоточивается в центре формируемого дубликата и при пластике полностью удаляются.

- 15 -

При рубцовах сгибательных контрактурах аппарат монтировала нз двух дистрахциоших блоков, представленный! Г-образными планшащ, располлгксаиг:и по боковым погерхностяы пальцев. Осевая сгаца лроЕодляась через толщу рубца, а тянущие - через костя йялант и под осевую сгицу. При отсутствии суставного ^ошопзсГта г.оэтраяг-уры, пс мере производства дозированной дисграяцпи, в ремл:е 3 глг/сут, ш добивались выпрямления пальца. ДесъЕгкутпй ргзультаг псдпершваяся понсервегивнаил мероприятиями.

Пр:-: зестаргжх вторшшых дефзргицкях, когда имелся ар?-рогенкнй ксхлюнопт, после окончания дксгракцяя проводили рзд-рзссапжэ а суставе, кссепекяе рубцов 15 местью пластпну тре-с у,спсл^с овгкиеы образовавшихся в резуль-с коя-гаис ресурсов.

С брас-даотилией латалось 12 бслькнх, им проведено 34 оперяцки. Игзод д:зстрг:щии одновременно использовался для разведения пальцев при сявдгктклин и удлинения недоразвитая фаланг. Пр:: нглсЕз;гж аппарата проводили не менее днух спиц вте и Н'^-й урозня осгеогоьа:'.!. Дистраицюо фаланг начинали в разное время посяз остеотомия: на вториз-третьи сутки после операции или через две кэдзди, т.з. после развития первичней костной ¡.'озоли. Реяим дастракципри удлинении трубчатых костей к;;етм составлял в среднем I ки/сут. Дистрахция проводилась ежедневно, объем ее равнялся сбютно 40-50^ от исходной длины фаланги и 70-£0% длина пястной кости.

При удлинения костных ссгаентов пальцев, сращенных между собой, ш производили первш этапом удлинение двух основных фаланг ерлщенннк пальцев одновременно. Далее, не снимая аппарата, накладывали осевка сгощн и проводил:! дястракцив в протиЕоползетоЯ плоскости для растякеиид иекпалъцевого проме-

жутка с последущай кошой пластикой. В двух случаях при тотальной брахиснндактияии проводили одновременное разведение четырех сращенных пзяьцев. ¿шараг- кепледквади на четь-ре пальцевых луча. Площадь сосде^еенк каляое дубликатов составляла 1505» от плещэдн копшас вонровов янвььой яоьерхносгя разъединяемые пальцев. В последующей одкенрзмегао форцкрегал* трп ыенпальцевых промепутка.

Тактика одноэтапного удлинения и разведения пальцев, одновременного растетеяия нескольких иезпльцезлх прсие^тгэв аффективна при брахисивдкмияик нескольсзх пальцев, позволяет существенно сократить сроки лечения и восстанов^сз^л функции кисти.

По поводу энтродаЕтилии нами произведено 29 оперехрй. Учитывая тяжесть деформаций и глубокие сосудистые наргуезяпя, оперативная тактика бала мекспнельно дудящей к пещевяоаной на улучшение функциональных данных кисти.

Большое значение при опрадзязвзи всзыогщос-г::, объема и характера оперативного вмеиательтава имели дазше ангкографпк. У одной больной операции отманены всяздгавке серьезных сосудистых нарушений. Данные ангиографии служили ориентиром для определения мест проведения спиц в аппарате, степени угдуб^з-ния меашальцевых промежутков и др.

При типичной форке актродаккшм в двух случаях енпогки-ли пластику расщелины кисти, при атипичной фор^е - даун пациентам произвели полгицязецюо I. пальца.

Метод дистракции применяли при устранении синдавгалии и удлинении пястных костей. Одиооташого удлинения н разъединения сращенных фаланг при данной патологии мы не производили во избежании сосудистых нарушений. При некоторых формах аплазии вальцевых лучей удлиняли рудимент наиболее радиальной кз

Г - 17 -

икеаг?п:ая плата костей. Яря этом откзчаля улучшение функции схаа-га.

Хярургачгсксз лгчеиие клдаедактялии, по данный литературы, прэдползгр.е? применение сольаих по объему операций, суть кот ерах сподктся к корркгиргуаз;ей остзотомии или клиновидной рззезцзк порааенкнх фаланг с занесением дефекта гранс-длактато-«.

АнтнограйтаесЕне нееяедозлкая, проведенные некоторая «Зевком дата ей группы, позвомига е^зеть тягзлые нарушения фор-изрОЕГяая сосудистой есстенн з целом, а ткем наруаеякя гро-ноегк-итанзя зорангегшого сегаеш-а, что является прогиэопагаза-нкои к провздаияэ сйи-тл'х рзкоксгруктпвких операций на нишо-видагзс фалангах.

Ныл прочззэдзяэ 18 ооэрощй при кяинодахидаи. В 9 случаях каловек дсегракцпоЕжй ашерау для дозированного разго-дгкия сращеяннх плаьцов, В ашхараге по разработанной нами мг-тодпке производили одг-.'оэташое ргзъсдинеш:з сращенных фаланг, одноврачеето устранялась боковая дезиация пальцев. 3 последуэ-щеа пропззодж; еператяЕвоэ форакровение ыегшгяьцезого проме-кутяа с устранение:! спвдгктпяни. В отдалитои периоде рециди-2а деформации не отмечалось.

При различных фораах ашиогичеекгк деформаций кисти про-кзвздено 54 опзрацик. Наряду с традиционные:! иетодаыи дист-реЕцяя прзмекязась при устранении синдактилии и удлинении фаланг и пястных г.сетей. Последние удлиняли только в тех случаях, когда предполагали уяучиенке функции кисти. При этом особенно эффективна методики одноатапиого удлинения и разведения пальцев при многогоюскостнкх дефорьгциях и одновременного растяжения нескольких кегшальцевых проневутков, так как су-

ществешо сокращаются сроки лечения и восстановления функции кисти.

Нами кзучень: к ирэакалияировены блкЕайвше и отдаленные результаты леченхя у 63 бояышх, где применялся предлопс;гя?гй универсальный дкгтривдюнннй аппарат дин киста.

При тяжелых вршденшп порсках кзвозг?огно создать пол-ностьз здоровую кисть, поэтому результаты лечения оценивали в зависимости от исходного еосуопния в кавдоа конкретном случае по трехбалльной сиотзыз. Исходы операций оцзнквплись по признакам, херзктеразугацкы нейроцйркуляторно&, функцадкальнсе и косметическое состояние листа. В сроки от 3 до 5 иес после операции отмечеко полное восстановление скраск: кознах покровов и всех видов чувствительности у всех оперированных больных.

функции схвата и оппозиции - основные фуккц":л кист, которые больше всего страдали при пороках кисти. Бсгнсс босстя-швление или увеличение объет движений в суставах кистз, восстановление или приобретение ¡функций с^зата и ошгозяцик, приобретение навыков письма, рисования, се.мообслуяизания получено в результате 91,операций.

Исхода оперативного лече:-пя, которые ке принесли ожкдлс— мого улучшения футами кисти, но шеях косметический эффзкт, очктьлнсь удоз-яетворигелытк:*? ¡: наблцг.ались в ргьуяьзагэ 5,7,? ог.ероц:й.

Результат 2-5% спорот^ приэниш кеудавлетвор/ледьныгл!. Из них у 5 больных отнечелось заживление ран вгоргчньш нагясе-;шен, у 3 - развились сч-ойкие сгабптельнке контра:гтуры надъ-цев, в одном случае - рсзгкбательная ксаярактурз Ш пальца после здликения основной фаланги.

- 19 -

Так».! сбрпэоы, ачзсич результатов предложенного леченил, осибок :< ослошгнкй позволяет считать, что рациональное обследование, целенаправленная тактика оперативного лечения при соблюдении технических требований и показаний к испольоо52Кгсз универсального дистракписиного аппарата навей кснстругаи:: и проведете волнообразных и з^гзагсобргзгах хирургкчскшх разрезов позволяет в пслной мере использовать возможности и преимущества дистракциснного метода прч лечении врожденных порогов развития кисти у детеП.доииааясь прч отои хорошо: и удов-результатов у большинства ссор:труе«ых больных.

в а в о д а

1. Зрочдекике пороги развития кисти являются сложной проблемой ортопедия, обследование к лечзнне которых должно проводиться Б сяэциализнроваикшс детских ортопедических отделениях кисти.

2. Метод серяйкой ангиографии сосудов кисти и предплечья выявляет нарудониз формирования сосудов с явлениями гжюпла-зик, аплазии последних, вследствие чего развивается хроническая недостаточность кровообращения по артерловенозксиу типу, ¿агиография жеет большое прзтетичеезоэ значение и покагана больным с тякеяьыя пороками развития кисти, которым предполагается проведение многоэтапных пластических и реконструктивных операгртй.

3. Система лечения врожденных пороков развития кисти у детой эклэтает консервативные и ояер&тявкне мероприятия, которые направлены на улучшение функциональных данных кисти. Оптимальный возрает для оперативного лечения - 4-6 лет, однако в кардой конкретном случае возраст определяется индивидуально.

- го -

4. Методом выбора в системе лечения детей с врогденньаш аномалиями развития кисти ионно считеть метод дистракци::. Он прост, доступно и атравматично позволяет увеличить объем мест-нопластическкх ресурсов при синдактилии и рубцовых деформациях кисти, площадь которых дает возможность применять рациональные хирургические разрезы, максимально раскрывая полоактелышз стороны и исключая недостатки местной к одной пластики, с такг.з одновременно удлинять недоразвитые костные сегеентн при тяжелых пороках развития кисти, что позволяет во многих случаях кзбе.кать слоаных этапных операций и повыснть аффеетнЕнесть лечения.

5. Универсальные дистрагщиошше аппараты для лечения пороков развития кисти долнш отвечать определенным техническим требованиям, которые исходят из сст$2ннссям клиники, цолгй и задач оперативного лечения аномалий разгития кисти у детей.

6. Реккы и объем дистраарог в аппарате долекы определяться индивидуально, в зависимости от поставленной цели.

7. Анализ результатов предложенного лечения пороков развития кисти у детей, ошибок и осложнений позволяет счигать, что рациональное обследование, целенаправленная тактика оперативного лечения с использованием разработанного уг:иверсалы:ого аппарата позволяет добиваться улучшения функции к;ста с хороши«.® резулматами более чем у 90% оперированных больных.

СПИСОК №ГБП5ЩШйННХ Н4ГЧНШС РШ)Г ПО чшж

даошр¿щт

I. Хирургическое лечение вровдешых пороков развития кисти с применением метода дкетракщи. //В сб. научкнх работ "Организация покосу и вопросы клзетпхи б детской ортопедии. - Саратов, 1932. - С. 73-75 (соавт, 0.1. Налахов).

- 21 -

2. йокиая пластика при синдактилии у детей. //В сб. тезисов 15-Я научно-практической конференции по итогам работы мед. совета ГНУЛ. - М., 1991. - С. 13-15 (соавт. А.Л. Корначев).

3. Дистракциенный метод лечения пороков развития кисти. //В сЗ. тезисов 15-8 научно-практнчесвсой конференции по итогам работы 1_«зд. совета ШМ. - М., 1991. - С. 15-17 (соазт. А.1. Корначев).

ИЗОБРЕТЕНИЯ

Диотракцнонный аппарат для лечения врожденных пороков развития кисти (авторское свидетельство Я 1519675).