Хирургическое лечение внутрисуставных компрессионных оскольчатых переломов пяточной кости

Телицын, Павел Николаевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение внутрисуставных компрессионных оскольчатых переломов пяточной кости

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Телицын, Павел Николаевич Хабаровск 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение внутрисуставных компрессионных оскольчатых переломов пяточной кости

На правах рукописи

ТЕЛИЦЫН Павел Николаевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИСУСТАВНЫХ КОМПРЕССИОННЫХ ОСКОЛЬЧАТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Хабаровск 2005 год

Работа выполнена на кафедре детской хирургии и ортопедии Дальневосточного государственного медицинского университета (ректор, д.м.н., профессор Б.М. Когут) на базе МУЗ «Городская больница №2» г.Комсомольска-на-Амуре (главный врач В.К.Файзулин).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Жила Николай Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук, доцент, Заслуженный врач РФ

Николаев Евгений Витальевич

Рыков Александр Геннадьевич

Ведущее учреждение: Амурская государственная медицинская академия

Защита состоится

«у» 03 _2005г. в часов на заседании Диссертационного

совета_при Дальневосточном государственном медицинском

университете (680000, г. Хабаровск, ул.Муравьева-Амурского, 35).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « 2005г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д.208.026.01 профессор

Добрых Вячеслав Анатольевич

Условные обозначения и сокращения ВКОП - внутрисуставной компрессионный оскольчатый перелом ГКС - группа клинического сравнения

ГЛ - группа лечения

ГС - голеностопный сустав

ДОА - деформирующий остеоартроз

КТ - компьютерная томография

ОР - относительный риск

ПАП - повышение абсолютной пользы

ПК - пяточная кость

ПОП - повышение относительной пользы

САР - снижение абсолютного риска

СВ — скелетное вытяжение

СОР - снижение относительного риска

ТПУ - таранно-пяточный угол

ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить

определенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь благоприятного или избежать неблагоприятного исхода ЧИК - число исходов в группе клинического сравнения

ЧИЛ - число исходов лечения в группе лечения

Актуальность темы

Лечение внутрисуставных компрессионных оскольчатых переломов пяточной кости до настоящего времени остается актуальной проблемой травматологии. Переломы пяточной кости по данным различных авторов (Богданов Ф.Р., 1949; Дзахов С.Д. и соавт., 1983; Зиганшин И.Н., 1999; Панков И.О., Хан A.M., 2002) составляют от 0,7 до 4% всех переломов костей скелета и стоят на втором месте по частоте травм костей стопы. В зависимости от механизма повреждения и силы травмирующего агента возникают различные типы переломов. Наиболее тяжелыми являются внутрисуставные компрессионные оскольчатые переломы (ВКОП) со смещением отломков, нарушением целостности суставной поверхности пяточной кости, снижением таранно-пяточного угла (ТПУ). Они составляют до 75-80% среди всех переломов пяточной кости (Фишкин И.В., 1985).

По данным В.А. Яралова-Яралянца (1969), В.И. Фишкина (1990) и А.П. Лябах (2000) отдаленные результаты после лечения различными методами в 60-85% случаев приводят к неудовлетворительным исходам, стойкой потере трудоспособности на период от 1,5 до 8 месяцев и выходу на первичную инвалидность в 2-10% случаев.

Развитие тяжелых функциональных нарушений стопы и всей поврежденной нижней конечности при переломе пяточной кости (ПК) требуют своевременного лечения, направленного на восстановление целостности и анатомической формы кости. Выполнив данные условия, можно достичь хороших функциональных результатов и восстановить опороспособность стопы и всей конечности (Новаченко Н.П., 1958; Бабоша В.А. и соавт., 2003). При этом основные причины длительной потери трудоспособности следующие: недостаточно хорошая репозиция отломков, нарушение сроков иммобилизации и нагрузки на поврежденную конечность, неправильный выбор методов лечения (Зиганшин И.Н., 1999).

Предложено множество методов лечения пострадавших с переломами ПК. Однако использование традиционных методов лечения (гипсовая

иммобилизация, скелетное вытяжение по Каплану с последующей гипсовой иммобилизацией, методы чрескостного остеосинтеза внеочаговыми компрессионно-дистракционными аппаратами) приводит к большому количеству неудовлетворительных результатов - стойкому болевому синдрому, развитию плоскостопия, посттравматическому артрозу подтаранного сустава, нарушению биомеханики ходьбы, стойким трофическим расстройствам. Перечисленные нарушения являются следствием неполноценной репозиции отломков ПК и их нестабильной фиксации (Даниляк В.И., 2000; Бабоша В.А. и соавт., 2003).

Современные тенденции в лечении переломов ПК ориентированы на раннее восстановление функции нижней конечности, сокращение сроков стационарного лечения, временной нетрудоспособности и инвалидизации.

Хирургическое лечение позволяет визуально уточнить характер перелома, точно восстановить конгруентность суставных поверхностей, в частности задней суставной фасетки ПК (Ланцетов В.И., 1997; Пахомов И.А., 2001).

Однако четко не определены показания к хирургическому или консервативному лечению данного контингента больных, не разработана система предоперационной подготовки, тактика лечения и послеоперационного ведения больных. Таким образом, исследования и разработка новых методов хирургического лечения ВКОП пяточной кости сохраняют свою актуальность и требуют дальнейшего развития.

Цель исследования - разработать оптимальный способ хирургического лечения внутрисуставных компрессионных оскольчатых переломов пяточной кости, способствующий полноценному восстановлению анатомии пяточной кости и функции нижней конечности у данной категории больных.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-рентгенологическую картину внутрисуставных компрессионных оскольчатых переломов пяточной кости с использованием компьютерно-томографического (КТ) метода исследования.

2. Разработать эффективный, малотравматичный способ хирургического лечения внутрисуставных компрессионных оскольчатых переломов пяточной кости, доступный к использованию в широкой хирургической практике.

3. Изучить результаты использования разработанного способа хирургического лечения внутрисуставных компрессионных оскольчатых переломов пяточной кости и оценить его клиническую эффективность.

Научная новизна исследования

От ранее опубликованных работ данное исследование отличается следующими особенностями:

1. Разработанная программа КТ-исследования позволяет значительно улучшить лучевую диагностику внутрисуставных компрессионных оскольчатых переломов пяточной кости.

2. Разработанный способ хирургического лечения внутрисуставных компрессионных оскольчатых переломов пяточной кости позволяет полноценно восстанавливать анатомическую целостность пяточной кости и функциональную способность нижней конечности.

3. Доказана высокая эффективность клинического использования оригинального способа открытой репозиции отломков пяточной кости при хирургическом лечении ее внутрисуставных компрессионных оскольчатых переломах.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанный способ КТ-исследования позволяет значительно улучшить диагностику ВКОП пяточной кости, обусловленную визуализацией всех фрагментов пяточной кости и линий перелома.

2. Разработанный способ хирургического лечения ВКОП пяточной кости позволяет в полном объеме восстанавливать анатомическую целостность пяточной кости, конгруентность таранно-пяточного сустава и, как следствие, полноценно восстанавливать функцию нижней конечности.

3. Разработанный способ хирургического лечения ВКОП пяточной кости обладает высокой клинической эффективностью в сравнении с консервативным методом лечения.

Внедрение результатов научного исследования

Разработанный в процессе диссертационного исследования способ хирургического лечения ВКОП пяточной кости успешно используется в травматологическом отделении МУЗ «Городская больница №2» г.Комсомольск-на-Амуре, в травматологическом отделении Детской краевой клинической больницы г. Хабаровска, в хирургическом отделении НГУЗ Отделенческая больница станции г. Комсомольск-на-Амуре, в хирургическом отделении МУЗЦРВ п. Солнечный.

Практическая ценность работы

Внедрение результатов научного исследования позволит повысить качество диагностики и исходы хирургического лечения больных с внутрисуставными компрессионными оскольчатыми переломами пяточной кости, значительно снизить инвалидность больных с данной травматической патологией.

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: «Вопросы организации оказания экстренной и неотложной медицинской помощи населению» (г. Комсомольск-на-Амуре, 2001), «Актуальные вопросы практического здравоохранения: достижения, проблемы, перспективы» (г. Комсомольск-на-Амуре, 2002); шестой краевой конференции молодых ученых и аспирантов (г. Хабаровск, 2003).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 статей, оформлено 1 рационализаторское предложение, получен патент РФ на изобретение в медицине.

Объем и структура работы

Работа изложена на 95 страницах текста, набранного на компьютере, и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 18 таблицами и 29 рисунками. Указатель литературы включает 123 источника, в том числе 59 - на русском и 64 - на иностранных языках.

Методы исследования и характеристика клинического материала

Обследование больных с внутрисуставными компрессионными оскольчатыми переломами пяточной кости включало анамнез, клиническое обследование, рентгенологическое обследование и изучение антропометрических показателей стопы. Обследование пострадавших проводилось при поступлении в стационар, в процессе лечения и в отдаленные сроки.

При изучении анамнеза акцентировали внимание на выяснение обстоятельств и механизма травмы, на уточнение характера повреждения. Во время осмотра отмечали цвет кожных покровов поврежденной стопы, нарушение оси конечности, деформацию пяточной области и свода стопы, вегетативные и трофические расстройства, пальпаторно определяли зоны болезненности.

Методом плантографии определяли степень выраженности уплощения продольного свода стопы с помощью отпечатков, использовали способ С.Ф. Годунова (1960). Данное исследование применяли в динамике для оценки результатов проведенных лечебных мероприятий.

Для объективизации посттравматического плоскостопия производили рентгенологическое исследование. Использовали профильные рентгенограммы обеих стоп в положении стоя при нагрузке. Степень плоскостопия определяли по способу Ф.Р. Богданова (1949).

Рентгенологическое исследование. Рентгенографию производили в трех, а иногда и в четырех проекциях, поскольку при ВКОП пяточной кости и наличии нескольких отломков со смещением, линии переломов проецируются в различной степени на различных поверхностях и наслаиваются друг на друга через массу губчатого вещества. В связи с этим, нередко возникает несоответствие рентгенологических данных истинному положению отломков. Рентгенологическое исследование ПК в двух проекциях в таких случаях бывает малоинформативным (Королюк И.П., 1996).

Критерием распределения больных в группах ВКОП пяточной кости по степени тяжести являлась величина таранно-пяточного угла. При этом, для большей объективизации степени смещения отломков ПК использовали два варианта распределения: по схеме Беллера (I степень - уменьшение до 20; II степень - угол приближается к 0; III степень - угол является отрицательным) и схеме С.Д. Дзахова (1983) (умеренное смещение - 19-12; значительное смещение - угол меньше 12; тяжелые повреждения - уменьшение ГПУ до 0 или отрицательных цифр).

Компьютерно-томографический метод. КТ-исследование позволяет выявлять линии перелома и отломки, не видимые при обычном рентгенологическом исследовании в виду анатомического строения ПК. Помимо уточнения деталей перелома, КТ позволяет изучить форму поврежденной кости, произвести количественную оценку передне-заднего размера и определить степень верхне-нижней компрессии.

Нами разработана программа КТ-исследования1, которая позволяет

уменьшить лучевую нагрузку на пациента и степень износа рентгеновской трубки (аппарат Siemens «СТ-Мах-640», 1995), получив при этом максимум диагностической информации.

Исследование проводили в двух взаимно перпендикулярных проекциях (аксиальной и коронарно-фронтальной) по методике перекрещивающегося сканирования, когда шаг подачи стола составляет 3 мм, а толщина среза 5 мм. Таким образом, один скан накладывается на другой на 2 мм. При этом исключается возможность пропуска дополнительных линий перелома и мелких осколков, что значительно улучшает реконструкцию в сравнении со стандартной методикой полученных аксиальных и фронто-коронарных изображений в различных плоскостях, в том числе в сагиттальной плоскости.

Фронто-коронарное сканирование проводили параллельно суставной поверхности пяточной кости. Это дает возможность определить расположение и количество костных отломков, степень их компрессии. Аксиальное - позволяет судить о состоянии таранной кости, в частности заднего и латерального отростка, повреждение которых не визуализируется на обычных рентгенограммах, и дает конкретную информацию о суставной поверхности пяточной кости, величине деформации и ее расположении. Аксиальные сканограммы сопоставляли с обзорной боковой топограммой и мультипланарными реконструктивными изображениями, что облегчает пространственное восприятие структуры повреждения и позволяет выбрать наиболее оптимальный доступ к поврежденному участку кости.

Методы статистической обработки данных. Клиническая эффективность методов лечения ВКОП пяточной кости оценивалась в соответствие с международными рекомендациями представления медико-биологических исследований CONSORT (Consolidated Standarts of Reporting

1 Рационализаторское предложение №2265 (ДВГМУ, 2003г.) Trials, 1996). В работе использованы две группы показателей:

1. Показатели, свидетельствующие о повышении вероятности развития благоприятного исхода: ПОП (повышение относительной пользы); ПАП (повышение абсолютной пользы); ЧБНЛ (число больных, которых необходимо лечить предложенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь определенного благоприятного эффекта у одного больного).

2. Показатели, свидетельствующие о снижении вероятности развития неблагоприятного исхода: СОР (снижение относительного риска); САР (снижение абсолютного риска); ЧБНЛ (число больных, которых необходимо лечить предложенным методом в течение определенного времени, чтобы избежать неблагоприятного исхода у одного больного).

Статистическая достоверность оценки влияния клинического эффекта определялась методом доверительных интервалов.

Анализ конечных результатов лечения больных с ВКОП пяточной кости проводился с применением стандартизированной оценки по Э.Р. Маттису (1986). Статистическую обработку данных проводили с использованием набора стандартных средств анализа, входящих в состав пакета прикладных программ «Statistica 6.0». Сравнение двух частот внутри одной или двух групп, производили путем проверки нулевой гипотезы - хи-квадрат (х2).

Статистическая обработка данных (ближайших и отдаленных результатов) у больных, оперированных по Essex-Lopresti не проводилось ввиду малочисленности группы.

Клинический материал. В период с 1997 по 2003гг.. в травматологическом отделении наблюдалось 130 больных с ВКОП пяточной кости: из них мужчин 113 (86,9%), женщин 17 (13,1%). В распределении по возрасту преобладали пациенты наиболее работоспособного возраста от 20 до 50 лет-106 (81,5%).

Лечение больных с переломами ПК проводилось с применением различных методов: открытая репозиция, фиксация спицами по оригинальной методике - группа лечения (ГЛ) - 88 (61,5%) пяточных костей,

скелетное вытяжение по A.B. Каплан - группа клинического сравнения (ГКС) - 45 (31,5%), операция по Essex-Lopresti - 10 (7%). Количественные показатели сравниваемых групп представлены в таблице 1. Результаты лечения больных, пролеченных методом Essex-Lopresti, послужили материалом для теоретического обоснования оригинального хирургического метода лечения ВКОП пяточной кости. Сравнение результатов лечения между этими группами не проводилось.

Таблица 1

Количественные показатели сравниваемых групп

Контролируемый показатель ГЛ ГКС

Количество больных (п) 80 40

Кол-во больных с односторонними переломами 54 31

Кол-во больных с двусторонними переломами 26 9

Количество сломанных ПК 106 49

Количество пролеченных ПК определенным методом 88 45

ВКОП пяточной кости сопровождаются характерными анатомическими и функциональными изменениями. Распределение больных в сравниваемых группах по основным параметрам, определяющим исход патологии, было равномерно.

Средний возраст пролеченных оригинальным хирургическим методом составил 33,9±8,6 лет, скелетным вытяжением - 34±7,7 лет, методом Еввех-Ьоргевй - 33,8±7,2 лет. Различия между этими показателями по ^критерию не существенны (р>0,05).

Основным механизмом получения перелома ПК в наших наблюдениях являлось падение с высоты с приземлением на пяточные бугры - 88,7% больных. Монотравма отмечена в 81 (62,3%) случае, множественная - 35 (26,9%), сочетанная - 9 (7%), комбинированная - 2 (1,5%), открытые переломы - 3 (2,3%). Переломы правой ПК имели место в 43 (26,1%) случаев, левой - в 53 (32,1%), двусторонние переломы составили 69 (41,8%).

Распределение больных по степени смещения отломков ПК в

изучаемых группах представлены в таблице 2. Статистически значимых различий между группами сравнения по степени смещения отломков ПК по ^критерию не выявлено (р>0,05).

Таблица 2

Распределение больных в сравниваемых группах в зависимости от степени смещения отломков ПК (по Дзахову С.Д., 1983)

Степень смещения отломков пяточной кости Угол Белера Количество переломов

Оригинальный хирургический метод (ГЛ) Скелетное вытяжение (ГКС) Метод Еввех-Ьоргевй

абс % абс % абс %

I* 19-12° 9 10,2 7 15 2 20

П* 12° 52 59,1 25 56 5 50

П1* 0°или отриц. знач. 27 30,7 13 29 3 30

Итого 88 100 45 100 10 100

* Статистически значимых различий между группами для каждой степени смещения ПК нет (рХ),05).

Хирургическое лечение внутрисуставных компрессионных оскольчатых переломов пяточной кости

Показания к оперативному лечению.

В наших наблюдениях показания к оперативному лечению внутрисуставных переломов пяточной кости со смещением соответствовали показаниям, разработанным В.И. Даниляк (2000).

Оперативное вмешательство производили в первые двое-трое суток после травмы, если позволяло состояние мягких тканей, но не позже 14 суток.

Теоретическое обоснование хирургического метода лечения. Одним

из методов оперативного лечения рассматриваемых переломов ПК является

метод Р. ЕвБех-Ьоргевй. При этом производится открытый доступ к отломкам

пяточной кости, под контролем глаза их репозиция и фиксация стержнем

Штеймана.

Однако, по нашему опыту, проведение стержня в сагиттальной плоскости не создает жесткости фиксации отломков ПК. Статическая нагрузка на стопу приводит к смещению костных отломков по стержню Штеймана, как по "салазкам". В связи с этим нами совместно с сотрудниками кафедры «Компьютерной графики, проектирования машин и механизмов» технического университета г. Комсомольска-на-Амуре произведено математическое моделирование распределения нагрузки на конструкцию "пяточная кость-фиксатор" при различных вариантах проведения фиксаторов. Анализ действующих сил нагружения представлен на рисунке 1.

Рис. 1. Звеньевая модель пяточной кости. Распределение действующих сил нагружения: А, В - шарнирно-неподвижные опоры; Р -нагрузка, действующая на систему; /?в и Ял- реакции связи в опорах; С7/ и С2 - вес звеньев 1 и 2; 5/ и & - центры тяжести звеньев; М; и М2 - главные моменты сил инерции.

Рассмотрены звенья, как абсолютно твердые тела, зазоры в кинематических парах отсутствуют. Точки А и В рассматриваются как шарнирно-неподвижные опоры. Р - нагрузка действующая на систему (т-а).

и - реакции связи в опорах. и - вес звеньев 1 и 2, вес приложен в центрах тяжести звеньев 8| и Бг М] и М2 - главные моменты сил инерции. Ф| и Ф2 - главные векторы сил инерции.

Рассмотрена структурная группа - 1 (рис. 2).

Рис. 2. Структурная группа 1: Р — нагрузка, действующая на систему; ЯА и Яс -реакции связи в опорах; А/} - главный момент силы инерции звена 1; - центр тяжести звена 1; С/ - вес звена 1; Ф, - главный вектор силы инерции звена 1.

I Мл = (Лс,+Р) ■ - До, • /2+б2. /3+Л/, = о

Рассмотрена структурная группа - 2 (рис. 3). »»

Рис. 3. Структурная группа 2: Яд и Яс - реакции связи в опорах; А/? -главный момент силы инерции звена 2; - центр тяжести звена 2; С} - вес звена 2; Р - нагрузка, действующая на систему; Ф2 -главный вектор силы инерции звена 2.

Структурная группа будет находиться в равновесии, если будет выполнено векторное условие равновесия, то есть сумма векторов всех сил,

действующих на группу и сумма моментов от всех сил равна нулю:

=ЛЛ + Ла =0;

=(% -Р)-/,-бг-12+Яа•/, -Л/2 = 0.

Анализируя условие равновесия (2) можно отметить, что увеличение нагрузки Р приведет к увеличению главного момента сил инерции, а значит и увеличению напряжения в звене (1):

а) при горизонтально закрепленном стержне (рис. 4).

Рис. 4. Распределение напряжения при горизонтально закрепленном стержне: Р - нагрузка, действующая на систему; ЯА - реакция связи в опорах; М„ - момент кручения; Мп = и-I, где 1 - длина стержня; Р- сила, действующая на стержень.

Под влиянием реакции связи и силы Р в стержне возникает пара сил, обуславливающая момент кручения М„, напряжение которого совпадает с напряжением главного момента инерции звена (1).

Тогда условие равновесия будет выглядеть:

£ Ма = (^ + Р) ■ /, - • /2 + 62 ■ /, + А/, + М„ = 0.

Отсюда следует, что момент при меньших нагрузках, будет достигать больших величин, чем при обычных условиях, следовательно, возникнут и большие напряжения.

б) при стержне закрепленном под углом (рис. 5), условия равновесия не

Рис. 5. Распределение напряжения при стержне, закрепленном под углом: Я'л, Р - тангенциальные составляющие, сжимающие стержень в продольном направлении.

изменяются или остаются близкими к нормальным, к тому же тангенциальные составляющие Игау и Р", сжимающие стержень в продольном

направлении, фиксируют его в установленном положении, то есть смещение его маловероятно.

Применяемая методика хирургического лечения

С учетом проведенного математического моделирования распределения нагрузки на конструкцию «пяточная кость - фиксатор», нами разработан способ «Оперативного лечения внутрисуставного компрессионного оскольчатого перелома пяточной кости»1, при котором широкий оперативный доступ позволяет визуально осуществить восстановление суставной поверхности ПК, конгруентность таранно-пяточного сустава, стабильную фиксацию костных отломков.

При данном способе используется широкий визуальный доступ, позволяющий получать полную картину о характере перелома и состоянии суставной поверхности пяточной кости. Проводят дезимпакцию и элевацию отломков, восстанавливая конгруентность таранно-пяточного сустава, а с помощью шила, введенного в бугор, проводят его низведение до восстановления таранно-пяточного угла. Проведя репозицию костных отлом-

1 Патент РФ №2160059,2000г.

ков, с подошвенной поверхности пяточной кости под углом, открытым по

отношению к оси голени в боковой проекции, проводят спицу Киршнера,

фиксируя подтаранный сустав. Устранение углового смещения пяточной

кости в сагиттальной плоскости и анатомическое восстановление ее ширины '

и высоты проводят с помощью ручной компрессии в поперечном

направлении. Фиксируют подтаранный сустав второй спицей Киршнера

(рис.6, 7, 8). В зависимости от характера перелома может использоваться три О

г**

и четыре спицы Киршнера.

После операции стопе придают возвышенное положение на срок 3-5 ( дней. При этом надежная фиксация костных отломков позволяет использовать активную мобилизацию: на ночь больному накладывается и-образная гипсовая шина, для предупреждения "конской стопы", а днем ее заменяют эластичным бинтом. Швы снимают через 14 дней. Со второго дня после операции больной начинает совершать движения в голеностопном суставе, назначаются массаж, фи зиотерапевтическое лечение. Средний срок фиксации отломков спицами Киршнера 6-7 недель, полную нагрузку на поврежденную конечность разрешают через 10-12 недель. При полной нагрузке на поврежденную стопу больному назначают ношение вкладного супинатора в течение года.

Результаты хирургического лечения внутрисуставных компрессионных

оскольчатых переломов пяточной кости О

В основу анализа полученных результатов лечения больных с ВКОП пяточной кости, находившихся под нашим наблюдением, была применена ^

стандартизированная оценка по Э.Р. Матиссу (1986). Конечная оценка представляет собой сумму баллов по 16 показателям. Кроме того, нами в данную систему оценки результатов лечения переломов пяточных костей введены 3 показателя, предложенных Д.Х.К. Таптыхлы (1988). Данные показатели учитывают изменения угловых размеров пяточной кости: показатель изменения угла Белера, степень вальгирования стопы, наличия и

1 а) б)

Рис. 6. а - схематичное изображение репозиции костных отломков (1) пяточной кости (с помощью шила (2) и элеватора (3)); б -* схематичное изображение прооперированной пяточной кости с

фиксацией отломков спицами Киршнера (4).

Рис. 7. Закрытый внутрисуставной компрессионный фрагментарный перелом левой пяточной кости с нарушением таранно-пяточного угла (рентгенологическое исследование в наружно-боковой проекции).

а) б)

Рис. 8. Фиксация отломков пяточной кости тремя спицами Киршнера: а - рентгенограмма, произведенная в наружно-боковой проекции; б - рентгенограмма, произведенная в аксиальной проекции.

выраженности артроза таранно-пяточного сочленения.

Анализ ближайших результатов лечения изучен у 104 (80%) больных из 130 находившихся на лечении в срок 6 месяцев, отдаленные (до 3 лет) - у 82 (63,1%). Проводилась оценка и сравнивались результаты лечения больных, оперированных по собственной методике (ГЛ), скелетным вытяжением по A.B. Каплан (ГКС). Статистическая обработка и сравнение результатов лечения больных методом Р. Essex-Lopresti с другими группами не проводилась, ввиду малочисленности этой группы.

В ГКС ближайшие результаты прослежены у 29 (72,5%) больных: хороший результат - 4 (14%) больных, удовлетворительный - 8 (27,5%), неудовлетворительный - 17 (58,5%). Отдаленные результаты изучены у 25 (62,5%) больных: хороший результат - 1 (4%) больных, удовлетворительный - 6 (24%), неудовлетворительный - 18 (72%), что свидетельствует о недостаточной эффективности данного метода лечения.

При использовании метода P.Essex-Lopresti ближайшие результаты изучены у 10 (100%) больных: хороший результат - 3 (30%) больных, удовлетворительный - 2 (20%), неудовлетворительный - 5 (50%). Отдаленные результаты изучены у 7 (70%) больных: хороший результат - 1 (14,3%) больных, удовлетворительный - 1 (14,3%), неудовлетворительный -5 (71,4%). Что послужило основанием отказаться от применения данного метода как неэффективного, особенно при лечении переломов ПК у больных при второй и третьей степени смещения отломков ПК. Это обусловлено тем, что в послеоперационном периоде происходит вторичное смещение репонированных отломков ПК из-за не состоятельности фиксатора.

Предложенный нами способ оперативного лечения переломов пяточных костей выгодно отличается от выше описанных. В ГЛ ближайшие результаты прослежены у 65 (81,2%) больных: хороший результат - 50 (77%) больных, удовлетворительный - 13 (20%), неудовлетворительный - 2 (3%). Отдаленные результаты изучены у 50 (62,5%) больных: хороший результат -37 (74%) больных, удовлетворительный - 10 (20%), неудовлетворительный -

3 (6%). При использовании оригинального метода хирургического лечения ВКОП пяточной кости неудовлетворительных исходов значительно меньше, чем при использовании метода скелетного вытяжения и оперативного лечения методом Р.Евзех-Ьоргевй.

С целью оценки эффективности хирургического лечения ВКОП пяточной кости нами произведена статистическая обработка данных ближайших и отдаленных результатов лечения у больных изучаемых групп. Полученные данные позволяют с 95% надежностью утверждать, что предложенный оригинальный метод хирургического лечения ВКОП пяточной кости, по сравнению с консервативным методом, по критерию хороших результатов через 6 месяцев повышает относительную пользу на 450% (ДИ 95% от 51 до 915%), а от 1 года до 3 лет на 1750% (ДИ 95% от 1690 до 5315%) (табл.3,4).

Таблица 3

Клиническая эффективность хирургического лечения переломов пяточной кости по критерию положительных результатов через 6 месяцев

(ГЛ п=65; ГКС п=29)

Исходы ЧИЛ ЧИК ПОП (ДИ 95%) ПАП ЧБНЛ (ДИ 95%)

Хорошие 77% 14% 450 % (от51 до 915%) 63% 1,6 (от1,2 до2)

Удовлетворительные 20% 27,5 % 25,9 % (от 4,6 до 142,6%) 7% 14,3 (от 2,2 до 156,8)

Таблица 4

Клиническая эффективность хирургического лечения переломов пяточной кости по критерию положительных результатов от 1 года до 3 лет (ГЛ п=50; ГКС п=25)

Исходы ЧИЛ ЧИК ПОП (ДИ 95%) ПАП ЧБНЛ (ДИ 95%)

Хорошие 74% 4% 1750 % (от1690 до 5315%) 70% 1,4 (отЦ до 1,7)

Удовлетворительные 20% 24% 16,7 % (от 1,7 до 169 %) 4% 25 (от 4 до262,8)

Изменения точечных оценок, в сроки от 6 месяцев до 3 лет после операции по наличию болевого синдрома от 0,05 до 0,08, развитию ДОА от 0,05 до 0,2, сохраняющийся показатель по изменению угла Белера (0,2) свидетельствуют о снижении риска развития этих осложнений при использовании оригинальной методики хирургического лечения ВКОП (табл. 5, 6). При сравнении частот возникновения этих осложнений в сравниваемых группах по критерию были выявлены статистически значимые различия.

Таким образом, изучение ближайших и отдаленных результатов лечения переломов пяточной кости в наших исследованиях выявило определенную зависимость исходов лечения от степени тяжести переломов и методов лечения.

Таблица 5

Клиническая эффективность хирургического лечения переломов пяточной кости по критериям неблагоприятных исходов через 6 месяцев (ГЛ п=65; ГКС п=29)

Исходы ЧИЛ чик ОР СОР (ДИ 95%) САР ЧБНЛ (ДИ 95%)

Болевой синдром 3% 58,6% 0,05 94,8 % (от87 до 102 %) 55% 1,8 (от1,2 до 2,4)

Угол Беллера <20° 12% 68,9% 0,2 82,6% (от70,4 до 94,8%) 57% 1,75 (от1,2 до 2,3%)

Деформирующий артроз 3% 58,6% 0,05 94,8% (от87,5 до 102 %) 55% 1,8 (от1,2до2,4)

Таблица 6

Клиническая эффективность хирургического лечения переломов пяточной кости по критериям неблагоприятных исходов от 1 года до 3 лет (ГЛ п=50; ГКС п=25)

Исходы ЧИЛ ЧИК ОР СОР (ДИ 95%) САР ЧБНЛ (ДИ 95%)

Болевой синдром 6% 72% 0,08 91,7% (от82,3 до 101 %) 66% 1,5 (от1,1 до 1,9)

Угол Беллера <20° 18% 80% 0,2 77,5 % (от63,5 до 91,5%) 62% 1,6 (отЦ до 2,1%)

Деформирующий артроз 20% 96% 0,2 79,2% (от 67,5 до 90,8%) 76% 1,3(от1,1до1,6)

Разработанный нами способ открытой репозиции отломков пяточной кости позволил значительно снизить количество неудовлетворительных результатов в сравнении с методом скелетного вытяжения: неблагоприятный исход в ближайшие сроки - 3%, при СВ - 58,5% (р<0,05), в отдаленные - 6%, при СВ - 72% (р<0,05). Средний койко-день при лечении больных по оригинальной хирургической методике составил 15,9±1,6 дня, при лечении СВ - 30±2 дня (р<0,05). Это обусловлено тем, что при использовании данного метода достигается оптимальное анатомическое сопоставление отломков пяточной кости и, как следствие, соотношение пяточной и таранной костей, в результате - полное восстановление статико-кинематической функции стопы в целом.

Выводы

1. Применение модифицированной программы компьютерной томографии при переломах пяточной кости дает более полное представление о повреждении суставных поверхностей, а также размерах и количестве костных отломков, что позволяет выработать оптимальную хирургическую тактику.

2. Разработанный способ хирургического лечения переломов пяточной кости (патент РФ №2160059 от 26.01.2000) позволяет точно сопоставить костные отломки и полностью восстановить конгруентность подтаранного сустава и, как следствие, полноценно восстановить функцию нижней конечности.

3. Открытая репозиция и стабильный остеосинтез по оригинальной хирургической методике лечения внутрисуставных компрессионных оскольчатых переломов пяточной кости позволяют снизить число неблагоприятных исходов и получить хорошие результаты в 74% случаев. При этом отмечено повышение клинической эффективности по критерию хороших результатов - повышение относительной пользы с 450%, при

использовании консервативного метода, до 1750%, при использовании оригинальной хирургической методики.

Практические рекомендации

1. При переломах пяточной кости целесообразно использовать разработанную программу КТ-исследования, что позволяет уменьшить лучевую нагрузку на пациента и получить максимально полный объем диагностической информации.

2. При внутрисуставных компрессионных оскольчатых переломах пяточной кости целесообразно использовать оригинальный способ открытой репозиции отломков пяточной кости, при котором достигается точное сопоставление и стабильная фиксация костных фрагментов, а также обеспечивается полный покой подтаранного сустава и, как следствие, ранняя мобилизация соседних суставов.

3. После хирургического лечения по оригинальной методике, спицы, фиксирующие репонированные отломки пяточной кости, удаляют через 1,5-2 месяца, нагрузку на стопу разрешают через 3-4 месяца.

4. С целью профилактики травматического плоскостопия у больных с внутрисуставными компрессионными оскольчатыми переломами пяточной кости, целесообразно в послеоперационном периоде назначать ношение стелек-супинаторов в течение одного года.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Анализ оперативного метода лечения при переломах пяточной кости.//Материалы II краевой научно-практической конференции средних медицинских работников - Комсомольск-на-Амуре, 1999 - С.28. (Соавт. Хвостиков В.Е., Ланцетов В.И., Фролов С.С.).

2. Применение компьютерно-томографического исследования в диагностике переломов пяточной кости .//Дальневосточный медицинский журнал.-1999.-№4.-С.121. (Соавт. Габулян А.И., Фролов С.С., Гордеев Ю.Г.,

Хвостиков В.Е.).

3. Наш способ оперативного лечения переломов пяточной кости.//Вопросы организации оказания экстренной и неотложной медицинской помощи населению.-Комсомольск-на-Амуре, 2001 - С.85-87. (Соавт. Фролов С.С., Хвостиков В.Е., Ланцетов В.И.).

4. Лечение переломов пяточной кости (обзор литературы).//Актуальные вопросы практического здравоохранения: достижения, проблемы, перспективы (Сборник научно-практических работ организаторов здравоохранения, ученых ДВГМУ и ИПКСЗ, практических врачей г.Комсомольска-на-Амуре, Хабаровска и других территорий Хабаровского края, посвященный 70-летнему юбилею г.Комсомольска-на-Амуре).-Комсомольск-на-Амуре, 2002 - С.226-230.

5. Сравнительные результаты лечения компрессионных внутрисуставных переломов пяточной кости.//Актуальные вопросы современной медицины: Материалы юбилейной 60-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых - Хабаровск, 2003- С.60-61. (Соавт. Жила Н.Г.).

6. Компьютерно-томографическая диагностика переломов пяточной кости.//Дальневосточный медицинский журнал.-2004.-№1.-С.14-15. (Соавт. Габулян А.И., Жила Н.Г.).

7. Хирургическое лечение переломов пяточной кости с использованием оригинального способа.//Дальневосточный медицинский журнал-2004-№3.-С.52-54. (Соавт. ЖилаН.Г.).

Изобретение по теме диссертации

1. Патент РФ на изобретение в медицине №2160059 «Способ лечения оскольчатого внутрисуставного компрессионного перелома пяточной кости». Заявитель - Телицын П.Н. Заявка №2000101601 от 26.01.2000, зарегистрировано 10.12.2000. Л*

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИСУСТАВНЫХ КОМПРЕССИОННЫХ ОСКОЛЬЧАТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ

Автореферат

Подписано в печать 03 02 05 Формат 60*84 Печать офсетная Усл. п л 1,4 Тираж 120

Отпечатано в типографии ОАО «КнААПО»

РНБ Русский фонд

2005-4 47530

Оглавление диссертации Телицын, Павел Николаевич :: 2005 :: Хабаровск

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ВНУТРИСУСТАВНЫХ КОМПРЕССИОННЫХ ОСКОЛЬЧАТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

ГЛАВА 2.' МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ХАРАКТЕРИСТИКА

КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА.

2.1. Методы исследования.

2.2. Характеристика клинического материала.

ГЛАВА 3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИСУСТАВНЫХ КОМПРЕССИОННЫХ ОСКОЛЬЧАТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ.

3.1. Показания к оперативному лечению.

3.2. Теоретическое обоснование хирургического метода лечения.

3.3. Применяемая методика хирургического лечения.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВНУТРИСУСТАВНЫХ КОМПРЕССИОННЫХ ОСКОЛЬЧАТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Телицын, Павел Николаевич, автореферат

Актуальность темы

Стопа человека - важный орган опоры и движения. Она обеспечивает устойчивость тела, движение нижней конечности в различных направлениях и эластичность походки. Наиболее часто нарушения анатомо-физиологического функционирования стопы происходят в результате травматического повреждения пяточной кости. О переломах пяточной кости упоминал еще Гиппократ. Он писал: «У всех тех, которые, соскакивая с высоты, ударяются пяткой с большим напором, кости, конечно, расходятся» [9].

Переломы пяточной кости по данным различных авторов [8, 11, 19, 21, 37, 41,59] составляют от 0,7 до 4% всех переломов костей скелета и стоят на втором месте по частоте травм костей стопы. В зависимости от механизма повреждения и силы травмирующего агента возникают различные типы переломов. Наиболее тяжелыми являются внутрисуставные компрессионные оскольчатые переломы (ВКОП) со смещением отломков, нарушением целостности суставной поверхности пяточной кости, снижением таранно-пяточного угла (ТПУ). Они составляют до 75-80% среди всех переломов пяточной кости [49].

По данным В.А. Яралова-Яралянца (1969), В.И. Фишкина (1990) и А.П. Лябах (2000) отдаленные результаты после лечения различными методами в 6085% случаев приводят к неудовлетворительным исходам, стойкой потере трудоспособности на период от 1,5 до 8 месяцев и выходу на первичную инвалидность в 2-10% случаев.

Целостность стопы обеспечивает устойчивость человека, выносливость во время работы и ходьбы [47, 59], поэтому нарушение анатомической формы одной из ее костей при переломах приводит к сложным патомеханическим сдвигам, проявляющимся не только в нарушении функции отдельных суставов, но и в значительных морфологических изменениях всей стопы, нарушающих функцию всего многообразного взаимосвязанного связочно-мышечного аппарата [33]. Это приводит к развитию плоскостопия, нарушению опороспособности стопы, развитию вторичного артроза и болевого синдрома [37]. Развитие тяжелых функциональных нарушений стопы и всей поврежденной нижней конечности при переломе пяточной кости (ПК) требуют своевременного лечения, направленного на восстановление целостности и анатомической формы кости. Выполнив данные условия, можно достичь хороших функциональных результатов и восстановить опороспособность стопы и всей конечности [5, 38]. При этом основные причины длительной потери трудоспособности следующие: недостаточно хорошая репозиция отломков, нарушение сроков иммобилизации и нагрузки на поврежденную конечность, неправильный выбор методов лечения [19].

Авторами [4, 7, 13, 21, 22, 37, 50, 65, 71, 72, 73, 75, 78, 79, 96, 99, 101, 104, 106, 113, 120, 121] предложено множество методов лечения пострадавших с переломами ПК. При этом использование традиционных методов лечения* (гипсовая иммобилизация, скелетное вытяжение по Каплану с последующей гипсовой иммобилизацией, методы чрескостного остеосинтеза внеочаговыми компрессионно-дистракционными аппаратами) приводят к большому количеству неудовлетворительных результатов — стойкому болевому синдрому, развитию плоскостопия, посттравматическому артрозу подтаранного сустава, нарушению биомеханики ходьбы, стойким трофическим расстройствам. Перечисленные нарушения являются следствием неполноценной репозиции отломков ПК и-их нестабильной фиксации [5, 10].

Оперативное лечение позволяет визуально уточнить характер перелома, точно восстановить конгруентность суставных поверхностей, в частности задней суставной фасетки ПК [28, 42].

Современные тенденции в лечении переломов' ПК ориентированы на раннее восстановление функции нижней конечности, сокращение сроков стационарного лечения, временной нетрудоспособности и инвалидизации. Однако остаются неопределенными показания к оперативному или консервативному лечению данного контингента больных, не разработана система предоперационной подготовки, тактика лечения и послеоперационного ведения больных.

Цель настоящего исследования - разработать оптимальный способ хирургического лечения внутрисуставных компрессионных оскольчатых переломов пяточной кости, способствующий полноценному восстановлению анатомии пяточной кости и функции нижней конечности у данной категории больных.

Для решения этой цели были поставлены следующие задачи:

Научная новизна исследования

От ранее опубликованных работ данное исследование отличается следующими особенностями:

Практическая ценность работы

Внедрение результатов научного исследования позволит улучшить качество диагностики и оперативного лечения больных с внутрисуставными компрессионными оскольчатыми переломами пяточной кости и значительно снизить инвалидность больных с данной патологией.

Внедрение результатов научного исследования

Разработанный в процессе диссертационного исследования способ хирургического лечения ВКОП пяточной кости используется в травматологическом отделении МУЗ «Городская больница №2» г.Комсомольск-на-Амуре, в травматологическом отделении Детской краевой клинической больницы г.Хабаровска, в хирургическом отделении НГУЗ Отделенческая больница станции г. Комсомольска-на-Амуре, в хирургическом отделении МУЗ ЦРБ п.Солнечный.

Публикации

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на научно-практических конференциях «Вопросы организации оказания экстренной и неотложной медицинской помощи населению» (г. Комсомольск-на-Амуре, 2001), «Актуальные вопросы практического здравоохранения: достижения, проблемы, перспективы» (г. Комсомольск-на-Амуре, 2002); шестой краевой конференции молодых ученых и аспирантов (г. Хабаровск, 2003).

Положения, выносимые на защиту:

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение внутрисуставных компрессионных оскольчатых переломов пяточной кости"

Выводы

Практические рекомендации

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Телицын, Павел Николаевич

1. Анненков А.А. Переломы пяточной кости и их лечения / А.А. Анненков // Тез. докл. 54—и научной, сессии (Астраханский мед.институт).— Астрахань, 1971.- С.202-203.

2. Анненков А.А. Планшет направитель для введения спицы при,переломе пяточной кости / А.А. Анненков // Тез. докл. 55-й научной сессии (Астраханский мед.институт).-Астрахань, 1973- С.201-202.

3. Ардашев И.П. Некоторые вопросы диагностики и лечения переломов пяточной кости / И.П; Ардашев, B.C. Старых, Г.А. Плотников // Сб.науч.трудов: «Повреждения и заболевания стопы»-Л.гНИИТО, 1979-С.9-12. ■

4. Багиров А.Б. Компьютерная томография в диагностике повреждений стопы и голеностопного сустава / А.Б. Багиров, Н.К. Витько // Лечащий врач:-2000.-№2. С.61-64.

5. Бессмертный* П.С. Аппарат для лечения компрессионных переломов пяточной кости. А.с. №234612 (СССР), опубл. в Б.И./ П.С. Бессмертный-1969.-№4.

6. Богданов Ф.Р. Внутрисуставные переломы / Ф;Р. Богданов Свердловск, 1949.-с.199-201.

7. Гиппократ. Избр.сочинения. Перевод с греческого В.М: Руднев / Гиппократ-М.: Гос.изд., 1939-С.765.

8. Даниляк В.И. Переломы пяточной кости / В.И: Даниляк // Margo anterior.-2000.-№1-2 (Совместное издание AO\ASIF и Матис).

9. Сравнительная оценка методов лечения компрессионных переломов пяточной кости / С.Д. Дзахов, Е.Е. Борунаев, К.Ш. Каржаев, П.Е. Елдзаров // Внутри- и околосуставные повреждения опорно-двигательного аппарата: Сб.науч.трудов-Л, 1983 С.82-86.

10. Ерецкая М.Ф. Оперативное лечение переломов пяточной кости / М.Ф. Ерецкая // Тез. докл. итоговой научной сессии, посвященной 15-летию Казанского института травматологии и ортопедии.- Казань, I960 С.65-66.

11. Ерецкая М.Ф. Лечение переломов пяточной кости / М.Ф. Ерецкая // Тез. докл. Межобласт. научн.-практ. ортопедо-травматологической конф-Псков, 1963 С.36-37.

12. Ерецкая М.Ф. О стабилизации подтаранного сустава при переломах пяточной кости / М.Ф. Ерецкая // Тез. докл. научной сессии институтов травматологии и ортопедии.- Л, 1963- С.49-50.

13. Ерецкая М.Ф. Консервативное лечение переломов пяточной кости / М.Ф. Ерецкая // Вопросы травматологии и ортопедии Л, 1965 - С.39-43.

14. Ерецкая М.Ф. Лечение переломов пяточной кости: Автореф. дисс. .докт.мед.наук.- Л, 1967.-23с.

15. Зиганшин И.Н. Диагностика излечение переломов пяточной кости при политравме: Автореф.дис.канд.мед.наук.-Уфа, 1999.-31с.

16. Исламбеков У.С. Принципы нетрудоспособности и инвалидности при переломах пяточной кости / У.С. Исламбеков, Р.А. Халиков; М.Э. Оманов // Ортопед., травматол. и протез — 1991- №8 С.63-66.

17. Каплан А.В. Переломы пяточных костей / А.В. Каплан // Частная хирургия.-М, 1963.- Т.30 С.297-301.

18. Ключевский В.В. Демпферированное скелетное вытяжение / В.В. Ключевский-Ярославль, 1982 С.126-127.

19. Королюк И.П. Рентгенологический атлас скелета (норма, варианты, ошибки, интерпретации) / И.П. Королюк М.: «ВИДАР»,1996 - С. 169191.

20. Кошкарева З.В. Модификация подтаранного артродеза стопы в лечении повреждений таранной- и пяточной костей / З.В. Кошкарева, Р.Е. Житницкий// Ортопед., травматол. и протез.- 1978.-№3.-С.70-73'.

21. Кошкарева З.В. Лечение-переломов пяточной кости и их последствий: Дис.канд.мед.наук-Иркутск, 1979-263с.

22. Кузнецов К.П. Сравнительная оценка лечения компрессионных переломов пяточной кости / К.П. Кузнецов // Тез. докл. Тульской городской больницы им. Н.А. Семашко 75 лет - Тула, 1983 - С.68-73.

23. Лагунова И.Г. Рентгеноанатомия скелета / И.Г. Лагунова.- М.: «Медицина», 1981.- С.335-362.

24. Ланцетов В.И. Оперативное лечение переломов пяточной кости / В.И. Ланцетов // Актуальные вопросы развития здравоохранения и клинической медицины: Материалы областной научно-практической конференции.— Биробиджан 1997 - С.144-146.

25. Ли А.Д. О технике бескровной репозиции переломов пяточной кости / А.Д. Ли // Ортопед., травматол. и протез 1965 - №2.- С.66-67.

26. Логинов Г.К. Лечение компрессионных переломов пяточной кости / Г.К. Логинов // Ортопед., травматол. и протез.- 1978,- №1.- С.72-73.

27. Лябах А.П. Ускладнення шсля перелом1в п'ятково!" юстки та Гх хьрурпчне лшування / А.П. Лябах // Вюник ортопедй", травматолопУ та протезування 2000.- №2.-С.17-19.

28. Маттис Э.Р. Правила комплектования анализа первичного материала при выполнении клинического раздела отраслевой научно-технической программы в области медицины / Э.Р. Маттис.- М.: ЦИТО, 1986.-132с.

29. Минасов Б.Ш. Лечение переломов пяточной кости / Б.Ш. Минасов // Ортопед., травматол. и протез 1995.- №7 - С.30-33.

30. Никитин Г.М. Опыт лечения переломов пяточной кости / Г.М. Никитин, О.С. Казарин, А.А. Тубно // Материалы второго съезда травматологов-ортопедов Белоруссии Минск, 1972 - С.225-227.

31. Никитин Г.М. Лечение переломов пяточной кости: Дис.канд.мед.наук-Минск, 1977.-172с.

32. Новаченко Н.П. Современные принципы лечения внутрисуставных переломов / Н.П. Новаченко // Ортопед., травматол. и протез- 1958-№6- С.3-13.

33. Новая форма представления результатов исследования посвященных исследованию.- Редакция // Международный журнал медицинской практики.- 1998.- №1.- С.7-8.

34. Озеров А.Д. Оперативное лечение компрессионных переломов пяточной кости / А.Д. Озеров, A.M. Жолондзь- Советская хирургия 1934 - Т.6.-вып.3-4 - С.284-293.

35. Панков И.О. Переломы пяточной кости / И.О. Панков, A.M. Хан // Казанский медицинский журнал.- 2002 Т.83, №4- С.298-299.

36. Пахомов И.А. Диагностика и лечение оскольчатых чрессуставных переломов пяточной кости со смещением фрагментов: Автореф. дис.канд.мед.наук -Новосибирск, 2001.-23с.

37. Печенюк В.И. Диагностика и комплексное лечение хронического травматического остеомиелита пяточной кости: Автореф. дис. .канд.мед.наук- Иркутск, 1990.-27с.

38. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва М.: «Медиа Сфера».- 2002.

39. Сергеев В.М. Дистанционно-компрессионный метод в лечении больных с переломами пяточной кости / В.М. Сергеев // Ортопед., травматол. и протез.- 1979.- №6,- С.45-46.

40. Тазабеков К.Т. Лечение переломов пяточной кости / Докл. на 336 засед. об-ва травм.ортопед. Москвы и области / К.Т. Тазабеков // Ортопед., травматол. и протез 1965- №5 - С.37-41.

41. Фишкин И.В. Классификация переломов пяточной кости и особенности репозиции отломков при чрескостном остеосинтезе / И.В. Фишкин // Тез.докл. научной конференции молодых ученых ИГМИ им.А.С. Бубнова-Иваново, 1985.- С. 123-124.

42. Фишкин И.В: Отдаленные результаты консервативного лечения ■ переломов пяточной кости / И.В. Фишкин // Консервативное лечениеповреждений- и заболеваний опорно-двигательного аппарата: Сб.науч.трудов.-Ярославль, 1985 С.83-86.

43. Фишкин И.В. Лечение переломов пяточной кости / И.В. Фишкин // Хирургия.- 1985-№11-С. 131-136.

44. Фишкин И.В. Восстановление функции подтаранного сустава у больных с переломами пяточной кости / И.В. Фишкин // Реабилитация больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата: Сб.науч.трудов -Иваново, 1985-С.73-81.

45. Фишкин И.В. Восстановительное лечение закрытых переломов,пяточной кости- . с применением устройств для внешней фиксации: Дис. .канд.мед.наук.- Иваново, 1986 299с.

46. Хаджибеков Г. Томография костей / Г. Хаджибеков, Б. Ботев София-1959- С.57-69.

47. Цхакая М.И. Закрытые переломы пяточной кости: Дис.докт.мед.наук-Тбилиси, 1949—253с.

48. Цхакая М.И. Закрытые переломы пяточной кости / М.И. Цхакая // Ортопед., травматол. и протез — 1957 №6 — С.34-38.

49. Лечение переломов пяточной кости / А.Л. Якимов, Л.С. Рабинович, А.Д. Калашник, В.Е. Шестаков // Ортопед., травматол. и протез 1988 -№42-С.43-44.

50. Яралов-Яралянц В.А. Современные методы лечения переломов костей стопы / В.А. Яралов-Яралянц // Ортопед., травматол. и протез.- 1969-№5.-С.З-10

51. Aaron D.A.R. Intra-articular fractures of the calcaneum / D.A.R. Aaron, T.W. Howat // Injury.- 1976.- Vol.7.- №3.- P.205-211.

52. Aars H. Fractures of the calcaneus, late results after treatment by Arnesen's method / H. Aars, K. Bie // Acta Chir. Scand.- I960.- Vol.121.- P.67-81.

53. Abel В., Morel L., Destot E., Zur-Vert, 1919 (Пит. по М.И. Цхакая)/Дисс. .докт.мед.наук Тбилиси, 1949.

54. Intraarticular calcaneal fractures: a biomechanical comparison of two fixation methods / E. Bailey, S. Waggoner, M. Albert, W. Hutton // J.Orthop.Trauma (US).-Jan.l997- Vol.11.- P.34-37.

55. Barnasol L. Novoperative treatment of fractures of the calcaneus / L. Barnasol // J.Bone Joint Sug.- 1963.- Vol.45-A.- №4.- P.863-867.

56. Bezes H. Die Osteosynthese der Kalkaneusimpressionsfractur / H. Bezes, P. Massart, J-P. Fourguet // Unfallheikunde.- 1984.- Vol.87.-P.363-369.

57. Bohler Ь.(Белер Л.). Техника лечения переломов костей. Перевод с 4-го немецкого изд. под ред. А.К. Щепка / L. Bohler.- М- Л.: Биомедгиз,1937 С.467-489.1

58. Bohler J. Discussion of Lance's, Carey's and Wade's paper / J. Bohler, L. Bohler//J.Trauma.- 1964.- Vol. 4.-№l.-P. 55-56.

59. Buckley R. Comparison of open versus closed reduction if intraarticular calcaneal fractures: a matched cohort in wokman / R. Buckley, R. Meek // J.Orthop. Trauma. 1992.-Vol.6.-P.216-222.

60. Buch J. Bochsdrahtosteosynthese des Fersenbeinbruches / J. Buch // Akt.Chir.- 1980.- Bd.15.- N.5.- P.285-296.

61. Caffiniere J. Resultats du traitement fonctionnel dans les fractures articulaires du calcaneum/ J. Caffiniere, M.F. Mazas//Rev.Chir.Orthop 1972 - Vol.58-N.3.-P.217-228.

62. Calvetti P. Traflament chirurgico delle fratture talamiche del calcagno / P. Calvetti, G.F. Manzotti // Minerva orthop.- 1974.- Vol.25.- N.3.- P.84-93.

63. Catt I. Mechanism and pathoanatomy of the intraarticular calcaneal fracture / I. Catt // Clin Orthop.- 1993.- №290.- P.36-40.

64. Internal fixation of experimentall intraarticular calcaneal fracture: a biomechanical analisis of two fixation methods / I. Catt, R. Tigges, J. Wayne, M. Earll // J.Orthop Trauma.- 1997.- Vol.11.- №6.- P.425-428.

65. Dahm D. Subtalar artrodesis with internal compression for post traumatic arthritis / D. Dahm, H. Kitaoka // J.Bone Joint. Surg.- 1998,- V0I.8OB.- №1.-P.134-138.

66. Dantry M.P. Sur le traitment des fractures du calcaneum / M.P. Dantry // Men.Acad.Chir 1961.- Vol.87.- N.8-10.- P.249-256.

67. Day F.G. Treatment of fractures of os calcis / F.G. Day // Canad.M.AJ-1950.- Vol.63.-P.373-376.

68. Dick J.L. Primary fusion of the posterior subtalar joint in the treatment of fractures of the calcaneum / J.L. Dick //J.Bone Joint Surg 1953 - Vol.35B.-P.375-3 80.

69. Dunlop J. The traction treatment of fractures of the os calcis / J. Dunlop // Surg. Gynecol. Obstet.- 1940.- Vol.70.- N.2A.- P.408-412.

70. Essex-Lopresti P. Results of reduction in fractures of the calcaneum / P. Essex-Lopresti // J.Bone Joint.- 1951.- Vol.33B.- P.284-284.

71. Essex-Lopresti P. The mechanism, reduction technique, and results in fractures of the os calcis / P. Essex-Lopresti // Brit.J.Surg- 1952.- Vol.39.- №156.-P.395-419.

72. Follak N. The benefit of gait analysis in functional diagnostics in the rehabilitation of patients after operative treatment of calcaneal fractures / N. Follak, H. Merk // J.Foot Ankle Surg.- 2003.- Vol.9.- №4.- P.209-214.

73. Forster E. Etude critique du traitment des fractures du calcaneum. A propos 98 observations / E. Forster, C. Molle, J. Muller // Rev.chir.orthop I960 - Tr 46.-Vol.3-P.348-368.

74. Fortuna A. Reconstruction of calcaneal skeletal defects, canced by trauma / A. Fortuna, C. Berton, A. Rondini // J.Foot Ankle Surg.- 1998.- Vol.37.- №3.-P.386-390.

75. Frohlich P. Experiences with closed screw placement in intraarticular fractures of calcaneus. Surgical technique and outcome / P. Frohlich, Z. Zakupszky, L. Csomor // Unfallchirurg- 1999.- Vol.102.- №5.- P.3 59-364.

76. Gage J.R. Os calcis fractures. An analysis of 37 / J.R. Gage, R. Premer // Minn .Med 1971Vol.54.- №3.- P. 169-176.

77. Gallie W.E. Subastragal artrodesis in fractures of the os calcis / W.E. Gallie // J.Bone Joint Surg.- 1943.-Vol.25B.-P.731-736.

78. Garengeot L. (цит. по М.И. Цхакая). Закрытые переломы пяточной кости / L. Garengeot, J. Petit // Сб.тр.научн.иссл.ин-та орт. и восст.- Тбилиси, 1954.

79. Geckeler Е.О. Comminuted fractures of the os calcis choice of treatment / E.O. Geckeler // Arch.Surg.- 1950.- Vol.61.- №3.- P.469-476.

80. Goff C.W. Freeh fracture of the os calcis / C.W. Goff // Arch.Surg.- 1938-Vol.36 P.744-765.

81. Habekost H.I. Fractures of the calcaneum / H.I. Habekost // Aktuelle Traumat.- 1979.-Vol.9.-P. 97-104.

82. Hall M.C. Primary subtalar arthrodesis in the treatment of severe fractures of the calcaneus / M.C. Hall, G.F. Pennal // J.Bone Joint Surg.- I960.- Vol.42B.-№2 P.336-343.

83. Harding D. Open Reduction in Depressend Fractures of the os calcis / D. Harding, J. Waddele // Clin.Orthop 1985.-Vol. 199.-P. 124-131.

84. Harris R.J. Fractures of the os calcis: their treatment by triradiate traction and subastragalar fusion / R.J. Harris Aun.Surg - 1946 - Vol.124.- №6- P.1082-1100.

85. Open Fractures of the Calcaneus: Soft-Tissue Injury Determines Outcome / K.A. Heier, A.F. Infante, A.K. Walling, R.W. Sanders // J.Bone Joint Surg-2003.- Vol. 85.-P. 2276-2282.

86. Hermann O.J. Conservative therapy for fracture of the os calcis / О .J. Hermann //J.Bone Joint Surg.- 1937.- Vol.l9.-№3.-P.709-718.

87. Jordan C. The treatment of the fractures of calcaneus / C. Jordan, E. Mirzabeigi, S. Willians//J.Orthop.Trauma.- 1999.- Vol.13.-№l.-P.47-50.

88. Isbister J.F. Calcaneo-fibular abutment following cruch fracture of the calcaneus / J.F. Isbister // J.Bone Joint Surg 1974- Vol.56B.- №2 - P.274-278.

89. Kankare J. Operative treatment of displaced intraarticular fractures of the calcaneus using absorbable internal fixation: a prospective study of twenty five fractures / J. Kankare // J.Orthop Trauma.- 1998.- Vol.12.- №6.- P.413-419.

90. Kundel K. Calcaneal fractures: operative versus nonoperative treatment / K. Kundel, E. Funk, M. Brutcher//J. of Trauma.- 1997.-Vol.42.-№3.-P.571.

91. Lance E.M. Fractures of the os calcis: a follow up study / E.M. Lance, E.J. Careiy, P.A. Wade // J.Trauma.- 1964.- Vol.4.- №1.- P.15-56.

92. Langdon J. Fractures of the Calcaneum: the anterolateral fragment/ J. Langdon, P. Kerr // J.Bone Joint Surg.- 1994,- Vol.76B.- №2.- P.303-305.

93. Legoust В. (Цит. по B.B. Шелехову). К вопросу о переломе пяточной кости / В. Legoust // Хирургия: 1902.- Vol.12.- N.70.- Р.441-449.

94. Lenormant С. A propos du traitment saglant des fractures du calcaneum / C. Lenormant, P. Willmoth, P. Lecaur // Bull.Mem.Soc.Nat.Chir.- 1928.- T.54-P.1353—1356.

95. Placement of screws in the sustenfaculum tali. A calcaneal fracture model / P. Lin, S. Roe, M. Kay, C. Abrams, A. Jones // Clin.Orthop 19981- Vol.352-P. 194-201.

96. Magnusson P.B., Ponsele M. (Цит. по М.И.Цхакая). Дис.докт.мед.наук.— Тбилиси, 1949.

97. Mazas M.F. Traitement fonctionel des fractures articulaires du calcaneum / M.F. Mazas//Montpellier chir.- 1974.-Vol.20.-N.l.-P.'41^7.

98. Maxfield I.E. Treatment of calcaneal fractures by open reduction / J.E. Maxfield // J.Bone Joint Surg.- 1963.- Vol.45 A.- №4 P.868-871.

99. Poli N.D. Le fracture non talamiche del calcango / N.D. Poli, P. Rossi // Minerva orthop.- 1974- Vol.25.-N.3.-P.94-99.

100. Pozo J. The longtenn result sof conservative management of severely displaced fractures of the calcaneus / J. Pozo, E. Kirwan, A. Jackson // J.Bone Joint Surg.- 1984,- V0I.66B.- №3.- P.386-390.

101. Rehm J. Zur Behandlung schwerer Fersenbeinfrakturen mit primarer Bolzung sarthrodese im unteren Sprunggelenk / J. Rehm // Zbl. fur Chir— 1956-Vol.42.-P.2194-2200.

102. Robb C.A. A new technique for fixation of calcaneal tuberosity avulsion fractures / C.A. Robb, M.B. Davies.- J.Foot Ankle Surg.- 2003.- Vol.9.- №4.-P.221-224.

103. Schellmann W.D. Konservative und operative Forsenbeinbruchbehandlung. Technik und Ergebnisse / W.D. Schellmann, M. Borner // Therapiewoche-1978.- Bd. 28-№8.- S.1569—1572.

104. Schuh A. Difficulties in evaluating follow-up outcome in calcaneus fracture managed with plate osteosintesis. Is there a reliable score? / A. Schuh, M. Hausel //Unfallchirurg-2000.- Vol.103-№4 -P.295-300.

105. Sharma H. Bipedal compartment syndrome following bilateral intraarticular calcaneal fractures /H. Sharma, B. Rana, M. Naik.- J.Foot Ankle Surg-2004-Vol. 10.— №2 — P.93-96.

106. Тапке С.М.Н. Fractures of the calcaneus: A review of the literature together with some observations on methods of treatment / С.М.Н. Tanke // Acta Chir.Scand- 1982.-suppl.505.- 103p.

107. Thompson K.R. Treatment of communited fractures of the calcaneus by primary truple arthrodesis / K.R. Thompson, C.M. Friesen // J.Bone Joint Surg.- 1959.- Vol.41 A.- №8.- P. 1423-1436.

108. Thompson K.R. Os calcis fractures / K.R. Thompson // Acta Orthop.Scand-1961.- suppl.70.-116p.

109. Tornetta P. The Essex-Lopresti reduction for calcaneal fractures revisited / P. Tornetta // J. of Trauma.- 1998.- Vol.12.- №7.- P.469^173.

110. Watson-Jones R. (Уотсон-Джонс P.) Переломы костей и повреждения суставов / R. Watson-Jones- Пер. с англ. P.JI. Гинзбург- М., 1972-С.566-567.

111. Wendt Н. Fersenbeinbruchbehandlung nach dem Prinzip der extremem Muskelent spannung / H. Wendt // Hefte Unfallkeilk.- 1977.- Bd.134.- S.188-192.

112. Westhues H. Eine neue Behandlungsmethode der Kalkaneusfractur / H. Westhues // Zentrabbl.Chir.- 1935.- Bd.62.- S.995-1002.

113. Widen A. Fractures of the calcaneus. A Clinical study with special reference to the technique and results of open reduction / A. Widen // Acta Chir.Scand-1954.-P.188.

114. Zorn G. Konservative Forsenbeinbruchbehandlung / G. Zorn // Zbl. fur Chir-1960.- Bd.85 — S.1245-1252.