Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Ультразвуковая диагностика и тактика хирургического лечения бессимптомных хронических окклюзирующих поражений чревного ствола и верхней брыжеечной артерии

РГ8 ОД

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК - и . .. НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

им. Л. Н. БАКУЛЕВА

На правах рукописи

П РЯД КО Сергей Иванович

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БЕССИМПТОМНЫХ ХРОНИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИРУЮЩИХ ПОРАЖЕНИЙ ЧРЕВНОГО СТВОЛА И ВЕРХНЕЙ БРЫЖЕЕЧНОЙ АРТЕРИИ

Сердечно-сосудистая хирургия 14.00.44

Автореферат

диссертации на соискание ученой степепн кандидата медицинских наук

МОСКВА— 1997

российская академия медицинских наук научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. а.н. Бакулева

На правах рукописи

П Р Я Д К О СЕРГЕЙ ИВАНОВИЧ

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БЕССИМПТОМНЫХ ХРОНИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИРУЮЩИХ ПОРАЖЕНИЙ ЧРЕВНОГО СТВОЛА И ВЕРХНЕЙ БРЫЖЕЕЧНОЙ АРТЕРИИ

Сердечно-сосудистая хирургия 14.00.44

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1997

Работа выполнена в Научном Центре сердечно — сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН.

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор АЛ. Спиридонов

доктор медицинских наук,

профессор А.В. Ивапицкий

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор П.О. Казанчян доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Белов

Ведущее учреждение: Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН.

Защита диссертации состоится "26" декабря 1997г. в " "час. на заседании Диссертационного Совета Д. 001.15.01. при

Научном Центре сердечно —сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН (117931, Москва, Ленинский проспект, 8, корпус 7, коиференц —зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центра.

Автореферат разослан " 25 " ноября 1997г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук,

ведущий научный сотрудник Ю.Ф.Самойлов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЛПОТЫ.

Актуальность проблемы. В начало XX века были описаны симптомы хронической ишемии органов пищеварения (ХИОП), вызванные атеро — склеротическим поражением непарных висцеральных ветвей брюшной аорты [Schnitzler J.,1901]. Внимание врачей привлекло еще одно "новое" заболевание — "angina abdominalis".

В течении последующих десятилетий был накоплен опыт хирургического лечения нарушений висцерального кровотока. Однако, несмотря недостигнутые успехи проблема ХИОП продолжает привлекать внимание клиницистов [Гавриленко A.B., 1990; Зигмантович Ю.М.,1990; Поташов A.B.,1985; Hollier L.,1981; Marston А.,1977; Van Dongen R.,1988], Данные аутопсии и ангиографии свидетельствуют о том, что поражение висцеральных ветвей наблюдается достаточно часто (10.4 — 85.0%) [ Курбан — галеев С.М.,1977; Hansen H.,1977; Olbert F., 1973; Plonka A.,1989; Reiner L.,1964], Значительную часть больных, от 32.2% до 98% [Казанчян П.О., 1978; Петровский Б.В.,1991; Покровский A.B.,1979; Koikkalainen К.,1971; Munster W.,1967; Van Dongen R.,1976] составляют те, поражение висцеральных ветвей у которых протекает бессимптомно. И это при том, что на сегодняшний день выявляемость больных с ХИОП находится на низком уровне; операции по поводу окклюзирующих поражений непарных висцеральных артерий составляют лишь 2% от всех операций на брюшной аорте и ее ветвях [Kieny R.,1976; Rutnow J., 1986].

Единственным методом, выявляющим поражения висцеральных ветвей и подтверждающим диагноз ХИОП, до настоящего времени являлась, по мнению большинства авторов, брюшная аортографня [Князев М.Д.,1984; Поташов A.B.,1985; Colley Р.,1986; Deutsch V., 1968; Morris G.,1966]. Появление новых неинвазнпных методов диагностики, альтернативных ангиографии, позволяет оспаривать данное суждение.

Сообщения об использовании ультразвуковых методов исследования (УЗИ) при патологических состояниях непарных висцеральных артерий немногочисленны [Абдурахманов Ш.А.,1990, Зубарев А.Р.,1991; Покровский A.B.,1987; Goldberg В.,1977; Jager К., 1984; Kaude J.,1981].

Проблемы необходимости реконструктивных операций на висцеральных артериях при асимптомном их поражении остаются спорными.

Не решен вопрос хирургической тактика при сочетании асимптомно протекающих поражений чревного ствола (ЧС) и верхней брыжеечной артерии (ВБА) с аневризмами брюшной аорты, при сочетании поражений висцеральных артерий с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

В свете вышеизложенного, стремление дать ответы на нерешенные вопросы данной проблемы приобретает большую актуальность.

Цель исследования: Разработать современный высокоинформативный диагностический алгоритм хронической ишемии органов пищеварения. Задачи исследования:

1. Разработать методику и определить диагностическую ценность неинвазивной УЗ—диагностики окклюзирующих поражений ЧС и ВБА.

2. Изучить эхографическую семиотику хронических экстра— и интра — вазальных окклюзирующих поражений проксимальных висцеральных ветвей брюшной аорты.

3. Выявить частоту бессимптомных хронических окклюзирующих поражений ЧС и ВБА.

4. Разработать хирургическую тактику при асимптомных окклюзирующих поражениях висцеральных ветвей брюшной аорты ( ЧС и ВБА ).

Научная новизна работы.

1. Впервые проведен массовый скрининг ХИОП, с определением "групп риска" больных па наличие поражений ЧС и ВБА, используя метод дуплексного сканирования (ДС).

2. Изучены возможности современного неинвазивного УЗИ в диагностике хронических экстра— и интравазальных поражений висцеральных ветвей брюшной аорты.

3. Впервые описана сонографическая картина экстравазальной компрессии висцеральных артерий правой медиальной ножкой диафрагмы.

4. Уточнены показания к ангиографическим исследованиям и хирургическому лечению в зависимости от этиологии поражения и степени нарушения висцерального кровообращения.

5. Определена оптимальная тактика восстановления кровотока но висцеральным артериям при их экстравазальных поражениях.

Практическая значимость работы.

Ценность работы заключается в улучшении диагностики окклюзи — рующнх поражений проксимальных писцеральных петпей брюшной аорты. Разработан и внедрен в клиническую практику современный высокоинформативпый диагностический алгоритм ХИОП, позволяющий решать вопросы хирургической тактики на догоспитальном этапе. Показана необходимость проведения УЗИ и изучения состояния висцеральных ветвей брюшной аорты у больных с органическими заболеваниями органов пищеварения. Доказана рациональность хирургической коррекции нарушенного мезентерналыгого кровотока при асимптомных поражениях ЧС и ВБЛ, как профилактика хронических заболеваний органов пищеварения.

Реализация результатов работы.

Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику и находят применение в работе отделения хирургии заболеваний аорты II магистральных артерий и других клинических подразделений НЦ ССХ РАМН. Выводы и практические рекомендации, изложенные в работе прошли клиническую апробацию и показали спою высокую эффективность. Они могут быть использованы в других ангиохирургических центрах и отделениях России.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I и II Европейских Конгрессах молодых сосудистых хирургов и ангиологов в Г.Берлине (1992,1994), на II ВСЕРОССИЙСКОМ съезде сердечно-сосудистых хирургов в г.Санкт — Петербурге (1993), на Всероссийских и международных конференциях (1996, 1997), а так же на Ученом Совете и научно-практической межотделенческой конференции НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (1997).

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 26 рисунками и 15 таблицами. Указатель

литературы включает 82 работ отечественных и 157 —иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал исследования. Основу настоящего исследования составили 450 пациентов ( "скрининговая" группа ) с различными заболеваниями сердца и сосудов, которые были обследованы и находились на лечении в отделении хирургии магистральных сосудов и научно —консультативном отделении НЦ ССХ РАМН с 1990г. по 1997г. Среди обследованных больных были 222 муж. и 228 жен. в возрасте от 9 мес. до 79 лет.

В клиническую группу включены 121 больной, у которых по данным УЗИ диагностированы поражения ЧС и ВБА; гемодинамически значимые поражения выявлены у 70 больных "клинической группы" ( 57.8%). Мужчин 49 и женщин 72, соотношение составило 1: 1.4. Средний возраст больных 42Л±.4Л лет.

В 62 наблюдениях (51.3%) окклюзирующий процесс был вызван различными экстравазальными факторами, в 48 (39.7%) — атеросклерозом и в 9 (7.4%) неспецифическим аортоартериитом (НАА), у 2 пациентов (1.6%) выявлена сегментарная гипоплазия висцеральных артерий.

Изолированные поражения висцеральных ветвей обнаружены в 66.1% случаев, комбинированные в 33.9% случаев.

Экстравазалыше факторы, в наших наблюдениях, вызывали нарушения кровообращения не только в бассейне ЧС, но обусловливали изменения ВБА (4 случая), и правой почечной артерии (1 наблюдение). У 17 больных (27.4%) сдавление было вызвано правой ножкой диафрагмы, у 16 (25.8%) — левой медиальной ножкой диафрагмы, у 21 (33.9%) серповидной связкой диафрагмы, в остальных случаях — 8 (12.9%) — нейроганглионарнымп образованиями. Кроме того, гипертрофированные элементы солнечного сплетения выступали как дополнительный компрессионный фактор еще в 13 случаях (20.9%), где основными были экстравазалыше компрессии ножками или серповидной связкой диафрагмы.

Выступая в роли этиологического фактора НАА и атеросклероз у большинства больных поражал кроме висцеральных артерий и другие сосудистые бассейны (таблица 1 ).

Таблица 1. Характер сочетанпого поражения артериального русла атеросклерозом и аортитом.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПОРАЖЕНИЯ КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ В %

Почечные артерии 17 29.8%

Брахиоцефалып.ю артерии G 10.5%

Брюшная аорта ( окклюзии и аневризмы ) 11 19.3%

Ппдпзлоипиле и бодренные артерии 12 21.1%

Всего: 46 80.7%

Из сопутствующих заболеваний, ИБС была у 5 больных (4.1%), артериальная гипертензия (не реноваскулярного генеза) у 18 (14.8%), язвенная болезнь желудка у 11 (9.1%) и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у в больных (4.9%).

В 37 наблюдениях (30.5%) поражения ЧС и ВБА протекали аснмптомно.

Оперированы 23 больных (19.0%) "клинической группы" — произведены различные типы коррекций кровотока по висцеральным ветвям.

Методы исследования.

а). УЗИ ( дуплексное сканирование ). Выполнялось на аппаратах "Picker LSC 7000" фирмы "Hitachi" (Япония) с конвексными датчиками 3.5 и 5 MHz, и "Sonos 1000" фирмы "Hewlett Pakkard" (США) с секторальными датчиками 2.5, 3.5 и 5 MHz. УЗ — сканирование информирует об анатомическом состоянии сосуда. Оно позволяет визуализировать сосуд, определять его пространственные соотношения с окружающими структурами, производить линейные измерения.

Допплеровский датчик со спектральным анализом, который совмещен в одном корпусе со сканирующим, предназначен для определения гемодинамических параметров кровотока в магистральных сосудах путем использования допплер — эффекта. Цветовая визуализация потоков крови дает возможность получить наглядное, наиболее приближенное к действительности представление о наличии, направлении и характере кровотока.

б). Рептгепоконтрастная ангиография. Учитывая данные УЗИ о характере окклюзирующего процесса висцеральных артерий и наличии сочетанных поражений других сосудистых бассейнов больным выполнялась:

1. 2-х проекционная аортоартериография на крупнокадровом се — риографе фирмы "Siemens" (ФРГ) или с использованием рентгенокинематографии на аппарате этой фирмы.

1. по методике Seldinger — через бедренную артерию.

II. по общепринятой методике через высокую транслюмбаль — ную пункцию аорты на уровне X —XII грудных позвонков.

2. Полипроекционная дигитальная субтракционная ангиография

( как трансвенозная, так и трансартериальная ) на аппарате "Digitron 3v" фирмы "Siemens" (ФРГ).

Для диагностики поражений других сосудистых бассейнов, выявления сопутствующих заболеваний, кроме вышеуказанных методов применяли:

1. Электрокардиографическое исследование.

2. Эхокардиография.

3. Изотопная ангиореносцинтиграфия.

4. Компьютерная томография.

5. Фиброэзофагогастродуаденоскопя.

6. Объемная сфигмография.

7. Ультразвуковая допплерография сосудов конечностей.

8. Ультразвуковой спектральный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Ультразвуковая диагностика. С целью отработки метода ДС висцеральных артерий и определения параметров нормы нами было обследовано 20 здоровых лиц в возрасте от 19 до 33 лет ( в среднем 27 + 1.2 лет ). Из них 10 мужчин и 10 женщин.

Получить визуализацию проксимальных висцеральных артерий удалось у всех обследованных здоровых лиц.

После изучения анатомо — эхографических особенностей висцеральных артерий проводили цветное допплеровское картирование кровотока. При этом поток крови в направлении к датчику визуализируется красным цветом, а от датчика — синим. Изменения, дисперсия кровотока распознается по изменению цветовой гаммы от желто — оранжевого до зеленого.

Для анализа характера допплеровских сигналов производили запись частот в виде спектрограммы с одновременным прослушиванием сигналов па

слух. Кропоток п ЧС по данным спектрограммы характеризовался высокой, быстро увеличивающейся систолической скоростью с относительно медленно уменьшающейся, примерно до 1/3 пиковой величины систолы, и сохраняющейся до конца сердечного цикла диастолической скоростью.

Характер допплеровской кривой по ВБА отличается несколько меньшими пиковой систолической и диастолической скоростями, более коротким периодом времени затухания и наличием перед пологой диастолической кривой кратковременной реверсивной волны.

Количественная оценка кровотока проводилась после фокусации ультразвукового луча под углом не более 45 градусов к направлению кровотока в исследуемом сосуде. Полученные количественные характеристики кровотока представлены в таблице 2.

По данным ДС основной причиной интравазальных поражений проксимальных висцеральных ветвей брюшной аорты в наших исследованиях были: атеросклероз (39.7%) и НАА (7.4%).

Таблица 2. Анатомические и гемодинамические параметры ЧС и ВБА по данным дуплексного сканирования.

Артория Диаметр ( мм ) /М/ Толщина стспки ( мм ) /М/ Скорость кровотока линейная объемная см/с мл/мин /М/ /М/

ЧС 6-12 /7.8 + 0.29/ 0.8 - 1.2 /1.03 + 0.04/ 32 - 46 /38.1 + 1.07/ 406 - 1203 /638±4.3/

ВБА 6-11 /8.04+0.11/ 0.8 - 1.2 /¡.03±0.04/ 27 - 38 /32.6+1.12/ 310 - 940 /546 + 3.9/

При атеросклерозе стенки аорты и висцеральных артерий незначительно утолщены, В1гутренняя поверхность их неровная, с краевыми дефектами; эхо —сигнал неравномерный, в проекции атероматозных и кальцинированных бляшек значительно усилен. Характер пульсации стенки изменен — снижена амплитуда, симметричность. В некоторых случаях (34.6%) визуализируется сужение просвета сосуда атеросклеротической бляшкой.

При НАЛ стенки сосудов эхографически равномерно утолщены ( до 3 — 4 мм ) и уплотнены; внутренняя поверхность их ровная, а наружные контуры оказываются "размытыми"; отмечается уменьшение диаметра просвета сосудов.

Гемодинамически незначимые стенозы (менее 50%) висцеральных ветвей брюшной аорты обусловливали незначительные нарушения ламинарного характера кровотока. При цветовой визуализации потока крови изменений цвета практически не происходило, или цветовая гамма варьировала от красно — оранжевого до желтого. Характер огибающей кривой на спектрограмме не изменялся, отмечался сдвиг допплеровских частот ( усиление энергетической емкости волны в период затухания систолы ), приводящий к уменьшению "систолического окна".

Количественная оценка гемодинамических параметров при стенозах висцеральных артерий менее 50% не выявила выраженных отличий линейной и объемной скоростей кровотока от нормальных показателей.

Из 59 пациентов с интравазальными поражениями висцеральных артерий гемодинамически незначимые стенозы ЧС были выявлены в 17 случаях, ВБА в — 10, всего у 22 больных (37.3%).

Анализ проведенных исследований позволил предложить критерии УЗИ в диагностике гемодинамически малозначимых стенозов ( до 50% ) ЧС и ВБА:

1. Наличие эхо — признаков изменения толщины и плотности стенки сосуда (усиление, а при атеросклерозе и неравномерность эхосигнала ).

2. Изменения цветовой гаммы при цветном картировании крово — тока от красно — оранжевого до желтого.

3. При спектральном анализе отмечается расширение спектра доплеровских частот в систоло — диастолическом сегменте, по не до полного "закрытия" акустически чистого спектрального пространства под систолическим пиком.

4. Уменьшение просвета артерии до 50%.'

5. Незначительные изменения линейных и объемных скоростей по ЧС и ВБА в сравнении с нормальными значениями.

' малоинформативно при атеросклерозе ( р > 0.05 ).

Вызываемые стенозом более 50% турбулентные потоки с высокой степенью точности распознаются при использовании цветного доп — плеровского изображения. Дисперсия кровотока характеризуется широкой цветовой гаммой ( всеми цветами радуги ), с преобладанием желтого ,и

зеленого цветов. В зоне стеноза отмечается выраженный турбулентный характер кровотока. На спектрограммах это отражается в увеличении пиковой систолической скорости более 150 см/сек и возрастании диастолической скорости более половины величины пиковой систолической.

При спектральном анализе дистальнее зоны стеноза выявляются нарушения формы огибающей кривой спектрограммы в виде "закругления" — сглаживания систолического пика спектральных частот допплеровских сигналов. Пиковая систолическая скорость при этом снижается.

По данным ДС гемодинамически значимые стенозы ЧС выявлены п 28, а ВБА — в 20 случаях, всего у 31 больного (52.6%).

Основные критерии УЗ — диагностики стенозов висцеральных артерий более 50%:

1. Изменения цветовой гаммы при цветном картировании кровотока от желто — оранжевого до зеленого.

2. Изменение формы огибающей кривой спектрограммы.

3. Расширение спектра допплеровских сигналов, обусловливающее отсутствие "окна" под систолическим пиком.

4. Эхографическая визуализация стеноза артерии более 50%.

5. Отношение величины систолической скорости к диастолической меньше 2 ( р < 0.01 ).

6. Увеличение пиковой систолической скорости более 150 см/сек ( при спектральном анализе зоны стеноза ). Количественные показатели линейной и объемной скоростей в наших

исследованиях были информативны лишь в совокупности с вышеуказанными параметрами.

При субтотальных стенозах (более 90%) и окклюзиях висцеральных артерий основную диагностическую "роль" играют цветной допплер и спектральный анализ. Эхо — плотность стенок сосуда и тромботических или атероматозных масс, окклюзирующих сосуд, различна; при эхосканировании в В — режиме визуализируется сосуд с измененным просветом. В отдельных случаях отмечается невыраженное различие сопографической картины просвета функционирующего сосуда и окклгозированного.

Проведение цветного картирования и спектрального анализа кровотока на протяжении, выявляют отсутствие допплеровского сигнала на

определенном участке сосуда — место окклюзии, днстальнее ее определяется измененный — ретроградный кровоток. Все ото позволяет достаточно точно судить о локализации и протяженности окклюзированного участка артерии, а в некоторых случаях и о характере окклюзирующих масс.

Окклюзии висцеральных артерий методом ДС диагностированы у 6 больных (10.1%). Протяженность окклюзированного участка артерии в наших исследованиях была от 0.3 до 5 см ( в среднем 1.2 + 0,07 см ).

Основные критерии УЗ—диагностики окклюзий и субтотальных стенозов непарных висцеральных ветвей брюшной аорты:

1. Отсутствие кровотока на определенном участке сосуда по данным доплеровских исследований ( цветное картирование и спектральный анализ кровотока ).

2. Наличие измененного — ретроградного кровотока днстальнее места окклюзии.

По данным нашего исследования ( клиническая группа ) экстравазальная компрессия являлась основной причиной поражения проксимальных висцеральных ветвей брюшной аорты — 51.3% случаев. Экстравазальпые факторы, как правило, вызывали изолированное сдавленно ЧС — 64.5% случаев.

Поражения стенки сосудов при экстравазальных компрессиях редки и связаны со вторичными изменениями ( 9.7% случаев ). Толщина и плотность стенки висцеральных артерий обычная. Зато изменения величины просвет сосуда всегда сопутствуют экстравазалыюй компрессии. При этом, как правило, диаметр сосуда уменьшается только за счет одной из полуокружностей.

Экстравазальная компрессия ЧС серповидной связкой диафрагмы вызывает сдавление его в верхней полуокружности, поджимая проксимальный сегмент ЧС к аорте и смещая вниз. Над ЧС определяется зона усиления эхо —сигнала. В некоторых случаях (6.5%) компрессии подвергается и В Б А.

При компрессиях левой ножкой диафрагмы визуализируется эхо — плотная структура прикрывающая начальные отделы ЧС ( продольное сканирование аорты ). Поперечное сканирование брюшной аорты позволяет

фиксировать смещение ЧС вправо и сдавление левой его полуокружности левой медиальной ножкой диафрагмы.

Сдавление правой полуокружности ЧС и смещение его влево эхо — плотной структурой, при поперечном сканировании аорты, указывает на компрессию ЧС правой ножкой диафрагмы. Достаточно часто при этом определяется компрессия общей печеночной артерии (22.6%).

При экстравазальных компрессиях элементами солнечного сплетения визуализируется эхо —плотное образование, по типу "муфты" окутывающее артерию, с зоной максимальной эхо — плотности по одной из •полуокружностей исследуемого сосуда.

Гемодинамические и количественные характеристики кропотока при экстравазальных компрессиях соответствуют таковым при интравазальных поражениях.

Среди 62 больных с экстравазальными поражениями висцеральных артерий гемодинамически малозначимые стенозы выявлены в 29 случаях (■16.8%), в остальных 33 случаях (53.2%) диагностированы компрессионные стенозы более 50%. Окклюзий висцеральных артерий, обусловленных экстравазальными факторами, в наших наблюдениях не отмечено.

Анализ результатов данной серии исследований позволил выделить основные ультрасонографические признаки компрессионных стенозов:

1. Локальное уменьшение диаметра сосуда ( как наружного, так и внутреннего ) при отсутствии поражения стенки.

2. Наличие параартериальных анатомических структур изменяющих нормальный "ход" и диаметр сосуда.

3. Выявление изменений характера кровотока при доплеровских исследованиях"

" Критерии гемодинамической значимости стенозов описаны ранее.

Скрининговая диагностика ХИОП. Из 450 обследованных нами пациентов "скрининговой" группы после тщательного сбора анамнеза и выполнения простых физикальных исследований поражение висцеральных артерий было заподозрено у 46 пациентов (10.2%).

При ультразвуковом исследовании больных "скрининговой" группы поражения висцеральных ветвей брюшной аорты выявлены у 26.9%

обследованных, а диагноз ХИОП подтвердился у 36 из 46 пациентов (78.3%). В остальных 85 случаях (70.2%) поражения ЧС и ВБА обнаружены при ультрасонографии пациентов с различными заболеваниями сердца и сосудов (таблица 3).

Таблица 3. Частота встречаемости поражения висцеральных артерий у пациентов с заболеваниями магистральных артерий и артериальной

гипертензией.

Заболевание Частота в %

Артериальная гипертензия • 20.4%

Ишсмическля болезнь сердца 18.5%

Окклюзирующие поражения аорто —подвздошно — бедренного сегментов 30.8%

Аневризмы брюшной аорты 20.6%

Для определения степени ишемии органов пищеварения мы руководствовались классификацией A.A. Спиридонова, согласно которой в течении окклюзирующих поражений висцеральных артерий выделяют четыре стадии:

1. Стадия компенсации: а) бессимптомное течение.

б) стадия "микросимптоматикн" — шемия функциональной перегрузки органов пищеварения.

2. Стадия субкомпенсации — ишемия функциональной нагрузки органов пищеварения.

3. Стадия декомпенсации — ишемия функционального покоя орга-

нов пищеварения.

4. Стадия язвенно —некротических изменений в органах пищеварения: "особая популяция ( по A.B. Поташову ) язв желудка

и 12 —перстной кишки, энтериты, колиты, постинфарктные стриктуры тонкого и толстого кишечника.

Распределение больных по степени ХИОП согласно сопоставлению данных физикальных методов исследования и результатов ДС приведено на рис.1.

Классический симпгомокомплекс ХИОП — боли в животе усиливающиеся или провоцируемые приемом пищи, дисфункция кишечника, похудание, наличие систол!гческого шума в эпигастралыгой области в проекции чревного ствола и верхней брыжеечной артерии — был выявлен

в 24.0% наблюдений. При этом, УЗИ подтвердило наличие гемодинамически значимых стенозов и (или) окклюзии висцеральных артерий.

стадии заболевания

о

е а

Ш В

т л

я <

< О

о о

X

Рнс. 1. Распределение больных скришшговой группы по стадиям ХИОП.

В 30.5% случаев поражения ЧС и ВБА протекали бессимптомно, хотя при э'хосканировании у 9 из этих пациентов (24.7%) выявлены гемодинамически значимые поражения висцеральных артерий.

У остальных пациентов (45.5%) боли носили неопределенный характер и не укладывались в классическую картину болевого симптомокомплекса при ХИОП. В этих случаях абдоминальная ишемия проявлялась диспепсией, чувством тяжести в эпигастрии после приема пищи, дисфункцией кишечника.

Исходя из данных анамнеза, клинических проявлений и выполненных эндоскопических исследований у 17 пациентов (14.0%) выявлена язвенная болезнь желудка и 12 — перстной кишки. В 14 случаях (11.4%) отмечен хронический гастрит, 8 пациентов (6.6%) лечились ранее по поводу хронических заболеваний поджелудочной железы и желчных путей.

Статистический анализ результатов "скрининговой" группы позволил выделить "группы риска" больных на наличие хронических окклюзирующих поражений проксимальных висцеральных ветвей брюшной аорты ( рис.2 ).

мультифокальнын атеросклероз

неспецифический аорто — артериит

Рис. 2. "Группы риска" больных на наличие ХИОП.

Для определения возможностей неинвазивной УЗ —диагностики в выявлении окклгозирующих поражений проксимальных висцеральных артерий данные этого исследования сопоставляли с результатами ангиографии и интраоперационными данными. Из 41 пациента у которых сонографически были обнаружены поражения висцеральных артерий ангиографически диагноз был подтвержден в 35 случаях, еще в 4 случаях данные УЗИ подтвердились на операции. Кроме того, было выявлено поражение висцеральных артерий у 2 больных, результат ультразвукового исследования которых исключал поражение ЧС и ВБА.

При анализе результатов исследования установлено, что абсолютное совпадение диагнозов допплеровской сонографии с ангиографическими и интраоперационными данными ( информативность метода ) составило 92.4 + 3.6%; чувствительность при этом равнялась 95.1 +1.0%; специфичность — 98.3 + 5.1%.

Проведенные исследования позволили нам разработать алгоритм УЗ — диагностики и лечения больных с хронической ишемией органов пищеварения ( рис.3 ).

Тактика хирургического лечения асимптомиых поражений ЧС и ВБА. В период с 1962г. по 1997г. в НЦ ССХ выполнено 223 операции реваскуляризации проксимальных висцеральных артерий ( 146 при интравазальных поражениях и 77 при компрессионных стенозах ). Изолированные реконструкции ЧС и ВБА выполнены 75 больным ( 33.6% ), летальность при этом составила 1.4%. Учитывая, что до 1988г. в НЦ ССХ ДС не

использовалься, как метод диагностики, а операции на ЧС и ВБА выполняли при наличии клиники ХИОП, в данной работе анализируется опыт хирургических вмешательств у больных обследованных методом дуплексного сканирования.

Рисунок 3. Диагностический алгоритм Хронической ишемии органов пищеварения.

Из 121 больного, у которых по данным ДС были выявлены поражения проксимальных висцеральных ветвей брюшной аорты, 23 больных (19.1%) оперированы. Вопрос об операции мы ставили при наличии симптомов ХИОП независимо от тяжести их проявлений. При бессимптомном течении окклюзирующего процесса реваскуляризацию висцеральных ветвей производили во всех случаях, когда проводимая по поводу поражения брюшной аорты, почечных и подвздошных артерий операция, изменив условия гемодинамики грозила опасностью усугубления нарушенного висцерального кровообращения, а так же, когда реваскуляризация висцеральных артерий была обусловлена анатомической необходимостью ( аневризмы торако —абдоминальной аорты ). Хирургическая коррекция

нарушений мезентериального кровотока выполнялась только тем больным, у которых по результатам комплексного ультразвукового исследования и ангиографии выявлялись гемодинамически значимые поражения висцеральных артерий — 41 пациент. Выполнено 12 реконструктивных (52.2%) и 11 условно —реконструктивных (47.8%) операций реваскуляризации висцеральных артерий; в 9 случаях (39.1%) хирургическая коррекция кровотока дополнялась трансаорталыюй баллонной ангиопластикой.

В 14 случаях операции производились при компрессионных стенозах висцеральных артерий, в 5 — при поражениях проксимальных висцеральных ветвей атеросклерозом и в 4 — НАА.

У 5 оперированных больных с интравазальными поражениями проксимальных висцеральных артерий не отмочено симптомов ХИОП.

Операции производились в 19 случаях (82.6%) через забрюшшшый торакофренолюмботомический доступ по IX —X межреберыо слева, а в случаях экстравазальной компрессии ЧС, печеночной артерии и (или) правой почечной артерии правой медиальной ножкой диафрагмы из торакофренолгомботомии справа — 4 операции (17.4%).

При интравазальпых поражениях висцеральных артерий коррекция кровотока производилась, как правило, методом трансаорталыюй эндартерэктомии и (или) интимэктомии. При локализации процесса в области устья и в проксимальном сегменте (на протяжении 2 см) использовали метод одномоментной трансаортальной эндартерэктомии. При более пролонгированных формах поражения ( окклюзия не более 4 см ) мы стремились к выполнению эверсионной эндартерэктомии — 1 наблюдение.

После выполнения эндартерэктомии и (пли) интимэктомии, когда имеется локальное стенотическое поражение ствола висцеральной артерии дистальнее 4 см от устья и (или) поражение ветвей висцеральной артерии, производилась баллонная дилятация висцеральных артерий и (или) их ветвей на протяжении.

Коррекция кровотока по висцеральным артериям, при интравазальпых поражениях, ( 100% случаев в наших исследованиях ), осуществлялась в сочетании с реконструкцией брюшной аорты и ее ветвей. При этом в 4 случаях реваскуляризация висцеральных ветвей сочеталась с реконструкцией одной ( или обеих ) почечных артерий, в 2 случаях производилась

реконструкция висцеральных и почечных артерий в сочетании с боковой пластикой срединного сегмента аорты. В 3 случаях выполнена резекция брюшной аорты с аорто — бедренным протезированием и реконструкцией проксимальных висцеральных артерий, у больных с высокой окклюзией брюшной аорты.

При компрессионных стенозах висцеральных артерий мы добивались коррекции кровотока, освобождая их от сдавливающих элементов: пересекаются медиальные ножки диафрагмы, рассекается дугообразная связка диафрагмы, а так же солнечное сплетение, артерии освобождаются от фиброзных тканей.

Следует подчеркнуть, что изолированная реконструкция ЧС при экстравазальных поражениях была произведена лишь в 5 случаях. У 5 больных, для восстановления адекватного кровообращения в спланхническом бассейне выполнялась декомпрессия общей печеночной артерии, в 3 случаях — ВБА и в одном — селезеночной артерии.

В 6 случаях декомпрессионные мероприятия оказались недостаточными для коррекции кровотока, артерии не "расправились" и (или) осталось характерное для сужения артерий систолическое дрожание стенки. В подобных ситуациях мы считаем необходимым выполнение иптраоперационной трансаорталыюй баллонной дилятации — 6 наблюдений; или выполнение реконструктивных вмешательств ( 3 наблюдения ).

Во всех случаях реконструктивные и декомпрессионные операции дополняли над— и поддиафрагмальной спланхникганглионэктомией.

После 13 изолированных реконструкций висцеральных артерий смертельных исходов мы не имели. В ближайшие дни после операции умер 1 больной' (4.1%), с асимпгомпым поражением висцеральных артерий, перенесший сложное реконструктивное вмешательство. Причиной смерти была острая сердечная недостаточность.

Необходимо отметить, что некоторые пациенты исходно имели высокую степень риска хирургического вмешательства. Так поражения висцеральных артерий у 2 больных сочетались с осложненной язвенной болезнью желудка, 1 — оперирован после аортокоронарного шунтирования, и еще 3 больных имели тяжелую форму ИБС ( стенокардия 3 ф.к., инфаркт миокарда в анамнезе ).

Результаты операций оценивались по данным контрольного УЗИ и динамике симптомов ХИОП. Ближайшие результаты хирургического лечения во всех случаях были хорошими. Отмечалось исчезновение дооперационных абдоминальных симптомов, нормализация характера допплеровской кривой кровотока и увеличение объемной скорости кровотока до нормальных цифр.

В целом, хирургическая коррекция хронических окклюдирующих поражений ЧС и ВБА является наиболее эффективным методом восстанавливающим адекватное кровоснабжение органов пищеварения и предупреждающим последствия циркуляторных расстройств.

ВЫВОДЫ:

1. При экстравазальных компрессиях висцеральных артерий уль — трасонографически отмечается локальное сужение сосуда параартери — альными анатомичеекими образованиями, при отсутствии поражения стенки сосуда. Доплерографически выявляются изменения характера кровотока.

2. При ультразвуковом сканировании интравазальных поражений чревного ствола и верхней брыжеечной артерии отмечается изменение стенки сосуда, которое сочетается с уменьшением просвета артерии не менее чем в 34.6% случаев. На спектрограмме регистрируется расширение спектра частот доплеровских сигналов.

3. Высокоразрешающее ультразвуковое сканирование с доплерографией и цветовым картированием кровотока позволяет неинвазивно уточнить этиологию, определить локализацию и с высокой степенью точности судить о гемодинамической значимости окклюзирующих поражений проксимальных висцеральных ветвей брюшной аорты интра — и экстравазалыюго характера.

4. Диагностическая точность дуплексного сканирования, предлагаемого для неинвазивной скрининговой диагностики окклюзирующих поражений чревного ствола и верхней брыжеечной артерии составляет 92.4 + 3.6%; чувствительность — 95.1^1.0%; специфичность — 98.3 + 5.1%.

5. Больные с окклюзирующими заболеваниями аорты, подвздошных и бедренных артерий; с вазоренальной гипертензией; с хроническими органическими заболеваниями органов пищеварения; и с мулътифокальным атеросклерозом и (или) неспецифическим аортоартериитом являются "группами риска" на наличие поражений чревного ргвола и верхней

брыжеечной артерии. Выполнение таким больным сочетанного

ультразвукового исследования брюшной аорты и ее ветвей позволяет повыапъ выявляемость поражений висцеральных артерий — не менее чем в 2 раза.

6. Вероятность обнаружения асимптомных хронических окклгози — рующих поражений проксимальных висцеральных артерий среди больных с различными заболеваниями сердца и сосудов составляет не менее 30.5%.

7. При экстравазальных компрессиях висцеральных артерий правой медиальной ножкой диафрагмы показано выполнение операции через правостороннюю торакофренолюмботомию.

8. При асимптомных окюиозирующих поражениях проксимальных висцеральных артерий хирургическая коррекция кровотока, как профилактика хронических заболеваний органов пищеварения, показана во всех случаях, когда реконструкции подлежит срединный или терминальный сегмент брюшной аорты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Д\я выявления поражений висцеральных артерий всем больным с окклюзирующими заболеваниями аорто —подвздошно — бедренного сегментов, вазоренальной гипертензией, органическими заболеваниями органов пищеварения и мультифокальными сосудистыми поражениями необходимо проводить ультразвуковой "скрининг".

2. На догоспитальном этапе выполнение неинвазивного дуплексного сканирования показано для уточнения этиологии и степени поражения висцеральных артерий.

3. Выполнение ультразвукового исследования при поражениях чревного ствола и верхней брыжеечной артерии необходимо для определения тактики ангиографической диагностики и лечения больных с такими поражениями.

4. Реконструкцию висцеральных артерий при компрессионных стенозах обусловленных правой медиальной ножкой диафрагмы и (или) при сочстанных поражениях висцеральных и правой почечной артерий целесообразно выполнять из правостороннего торакофренолюмботомического доступа.

5. Восстановление кровотока по чревному стволу и верхней брыжеечной артерии показано всем больным с клиникой хронической ишемии органов пищеварения.

6. При бессимптомном течении окклюзирующих поражений проксимальных висцеральных ветвей хирургическую коррекцию следует производить во всех случаях, когда реконструкции подложит срединный или терминальный сегменты брюшной аорты. Такой радикализм возможен только в высококвалифицированных лечебных учреждениях, где при симптомных поражениях висцеральных артерий послеоперационная летальность приближается к нулю.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. A.A. Spiridonov, S.I. Priadko, Ultrasound scanning for —determination of the chronicle intestinal ischemia. — Abstr. 47th congress society of Hungarian surgeons, Debrecen, 1992, p. 17.

2. С.И. Прядко, Тактика хирургического лечения асимптомных хронических окклюзирующих поражений непарных висцеральных ветвей брюшной аорты. — Тезисы докладов конференции молодых ученых и специалистов по теме "Сердечно —сосудистая хирургия", Москва, 1993, с.169 — 170.

3. С.И. Прядко, Современные возможности ультразвукового ангиосканирования в диагностике окклюзирующих поражений чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. — Тезисы докладов конференции молодых ученых и специалистов по теме "Сердечно —сосудистая хирургия", Москва, 1993, С.171-172.

4. A.A. Спиридонов, A.C. Ярощук, Е.Г. Тутов, С.И. Прядко, Реконструктивная хирургия непарных висцеральных ветвей брюшной аорты. — Тезисы докладов и сообщений Второго Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов, Санкт-Петербург, 1993, с.155.

5. E.G. Tutov, S.I. Priadko, I.V. Isaeva, Reconstruction of visceral branches in patients with high abdominal aortic occlusion. — Abstr. Second European Congress of Young Vascular Surgeons and Angiologists, Berlin, 1994, p.22.

6. S.I. Priadko, E.G. Tutov, I.V. Isaeva, Reconstructive surgery of truncus coeliacus and superior mesenteric artery. — Abstr. Second European Congress of Young Vascular Surgeons and Angiologists, Berlin, 1994, p.22.

7. A.A. Спиридонов, Е.Г. Тутов, A.C. Ярощук, B.C. Аракелян, P.A. Абдулгасанов, С.И. Прядко, И.В. Исаева, А.И. Чернышов, Пластика висцеральных и почечных артерий у больных с аневризмами аорты. — Тезисы докладов научной конференции сердечно —сосудистых хирургов "Актуальные проблемы коронарной и сосудистой хирургии", Москва 1996, с.82.

8. A.A. Спиридонов, С.И. Прядко, А.Н. Думпе, A.B. Иваницкий, Возможности дуплексного сканирования в диагностике поражений сосудов забр'юшинного пространства. // Ангиология и сосудистая хирургия, 1996, N2, с.8— 17.

9. B.C. Аракелян, Е.Б. Фитилева, Е.Г. Тутов, A.C. Ярощук, A.C. Барац, P.A. Абдулгасанов, И.В. Исаева, С.И. Прядко, A.A. Спиридонов, Факторы риска у больных, оперированных по поводу хронической ишемии нижних конечностей. — Тезисы научной конференции Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом", Москва, 1996, с.8.

10. A.A. Спиридонов, С.И. Прядко, М.В. Шумилина, А.Н. Думпе, Возможности дуплексного сканирования в диагностике сочетанных поражений магистральных артерий. — Тезисы научной конференции "Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом", Москва, 1996, с.81.

11. A.A. Спиридонов, Е.Г. Тутов, A.C. Ярощук, Е.Б. Фитилева, С.И. Прядко, Б.Б. Мирзаев, Пути снижения летальности после операций по поводу неосложненных инфраренальных аневризм брюшной аорты. // Грудная и сердечно — сосудистая хирургия, 1996, N 3, с.105—109.

12. A.A. Спиридонов, С.И. Прядко, Е.Г. Тутов, A.C. Ярощук, B.C. Аракелян, P.A. Абдулгасанов, В.Н. Макаренко, Современный взгляд на вопросы диагностики и тактики хирургического лечения сочетанных окклюзнрующих поражений висцеральных и почечных артерий. // Грудная и сердечно —сосудистая хирургия, 1997, N2, "Тезисы докладов и сообщений первой ежегодной сессии Научного Центра сердечно —сосудистой хирургии с Всероссийской конференцией молодых ученых", с. 113.