Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургическое лечение облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей в стадии гнойно-некротических поражений

0034 си

На правах рукописи

ИВАНОВ АЛЕКСЕЙ ВИКТОРОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОБЛИТЕРИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В СТАДИИ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

' 4 ИДЯ 2003

Москва - 2009

003470122

Работа выполнена в ФГУ «32 Центральный Военно-морской клинический госпиталь», Московская область г. Железнодорожный.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук

Кандидат медицинских наук

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премии ССР доктор медицинских наук, профессор 3 Центральный военный клинический госпиталь им. A.A. Вишневского

Зотиков Андрей Евгеньевич Митиш Валерий Афанасьевич

Кохан Евгений Павлович

доктор медицинских наук, профессор Стойко Юрий Михайлович

ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова»

Ведущая организация:

ГУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» ДЗ г. Москвы.

Защита диссертации состоится «_»__2009г.

в « » часов на заседании диссертационного совета

Д 212.203.09 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6.

Автореферат разослан «_»__2009г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Э. Д. Смирнова

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Проблема лечения больных с гнойно-некротической стадией критической ишемии нижних конечностей остается одной из наиболее острых в современной сосудистой хирургии. По данным Второго согласительного документа Европейской рабочей группы, ежегодное число случаев критической ишемии конечности агеросклеротического генеза варьирует от 50 до 100 на каждые 100 тыс. населения [Бурлева Е.П., 2002; European Working Group on Chronic Critical Leg Ischemia, 1992].

Консервативное лечение при язвенно-некротической стадии критической ишемии оказывается неэффективным у 92% пациентов [Савельев B.C. и соавт., 1996; Абалмасов К.Г., Морозов K.M., 1997J. По мнению большинства авторов, только реваскуляризация является высокоэффективным средством лечения этого контингента больных, обеспечивающим устойчивое сохранение жизнеспособности конечности [Белов Ю.В., 2000; Леменев В.Л. и соавт., 2005; Казанчан П.О. и соавт., 1998]. В настоящее время не существует четких морфофункциональных и инструментальных критериев, позволяющих на основании предоперационного обследования достоверно прогнозировать результаты хирургического лечения [Гавриленко A.B., Лисицкий ДА, 2001; Тарасов Ю.В., 2001; Скугарь Ю.А. и соавт., 2004; Ingle H. et al., 2002; Galland R„ Magee T., 1998]. Тем не менее, большинство авторов сходится во мнении, что эффективность реконструктивных операций прежде всего зависит от состояния «путей оттока и притока», величины периферического сопротивления, используемого пластического материала, состояния эндотелия сосудов [Дадвани С.А. и соавт., 2000; Фролов К.Б., 2000; Дибиров М.Д. и соавт 2001; Кохан Е.П. и соавт, 2001; Каримов 3.3., 2001; Jonson В. et al., 1995; Jacobs M., 1996; Kuwaki T. et al., 1999; Avenarius J. et al., 2002; Lujon S. et al., 2002].

Успех лечения больных с язвенно-некротической формой хронической ишемии зависит от возможности увеличения перфузии конечности, т.е. другими словами от возможности выполнения реконструктивной операции [Затевахин И.И. и соавт., 2005]. Наличие влажной гангрены является показанием к экстренному оперативному вмешательству на стопе [Светухин A.M., и соавт., 2003]. При сухом некрозе хирургические вмешательства на стопе проводятся после успешной реваскуляризации конечности. В тоже время рекомендации по срокам и объему хирургического пособия, кардинально разнятся [Вырвыхвост A.B., и соавт., 1999; Мясник Б.Н., и соавт., 2002]. С другой стороны длительное наличие хронического гнойно-некротического очага в значительной степени увеличивает риск развития гнойно-септических осложнений при выполнении реконструктивных сосудистых операций [Лисин C.B. 2007]. При возникновении данных осложнений многократно увеличивается риск, как потери конечности, так и гибели больного. Поэтому хирургические манипуляции на стопе после успешно выполненной артериальной реконструкции должны выполняться в максимально короткие сроки и иметь более четкие критерии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов хирургического лечения больных с гнойно-некротической стадией хронической ишемии нижних конечностей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить эффективность реконструктивных операций лечения больных с окклюзирующими заболеваниями артерий в стадии язвенно-некротических изменений.

2. Обосновать вид реконструктивных операций на артериях нижних конечностей в зависимости от ангиографических данных путей артериального «оттока».

3. Определить объем и характер хирургических вмешательств при сочетанных поражениях аорто-бедренных, бедренно-подколенных артериальных сегментов, пролонгированных поражениях глубокой артерии бедра.

4. Выработать последовательность хирургических манипуляций на стопе у больных с гнойно-некротической стадией хронической ишемии нижних конечностей после реконструктивных операций.

5. Оценить динамику развития трофических изменений стоп на фоне реваскуляризации конечности.

6. Определить сроки хирургических манипуляций на стопе у больных с сухой гангреной, в зависимости от состояния путей артериального оттока.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

На основании ангиографических данных путей артериального оттока обоснован выбор и объем реконструктивных операций на артериях нижних конечностей при различных формах гнойно-некротических изменений стоп.

Разработана тактика хирургического лечения гнойно-некротических поражений стоп у больных с 1У-й степенью хронической ишемии нижних конечностей после реконструктивных операций в зависимости от объема, характера поражения, балльной оценки путей артериального оттока.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

С учетом ангиографических данных определены показания для выполнения прямых реконструктивных операций и артериализации венозного кровотока голени и стопы при выраженных окклюзионно-стенотических поражениях дистального артериального русла у больных с гнойно-некротическими поражениями стопы.

Определены последовательность и оптимальные сроки проведения хирургических операций на стопе в зависимости от состояния путей артериального оттока, объема и характера поражения на стопе, что позволяет сократить время пребывания больного в стационаре и уменьшить риск развития послеоперационных гнойно-септических осложнений.

Разработанный алгоритм комплексного хирургического лечения позволяет значительно сузить показания к проведению первичной высокой ампутации у данной категории больных и добиться снижения инвалидизации.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ ПА ЗАЩИТУ

1. Лечение больных с гнойно-некрогическими изменениями стоп на фоне хронической артериальной ишемии конечностей должно быть комплексным с максимальным использованием возможностей современной сосудистой хирургии и привлечением специалистов ран и раиевой инфекции.

2. Сроки выполнения хирургических операций на стопе после успешно выполненной реконструктивной операции зависит от состояния путей артериального оттока.

АППРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Материалы исследования в виде докладов были представлены на 12, 13 и 14-м Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2006, 2007 и 2008 г.г.), научно-практической конференции (г. Новокузнецк, 2006), 19-й международной конференции (г. Краснодар, 2008), на научно-практических конференциях 32 ЦВМКГ (Купавна 2007, 2008).

Результаты исследования внедрены в практику отделения сосудистой хирургии 32 Центрального военно-морского клинического госпиталя г. Железнодорожный МО и кафедре военно-полевой хирургии ГНУВ МО РФ г. Москва.

По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, из них 6 публикаций в ведущих рецензируемых научных журналах.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 26 рисунками. Список литературы содержит ссылки на работы 95 отечественных и 62 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Настоящая работа основана на изучении результатов комплексного хирургического лечения 84 больных с язвенно-некротической стадией хронической ишемии нижних конечностей на фоне окклюзионно-стенозирующего поражения магистральных артерий нижних конечностей с 2000 по 2006 г. (1-я группа). Контрольными служили данные, касающиеся 66 больных с гнойно-некротическими изменениями стоп на фоне облитерирующих заболеваний конечностей в период с 1990 по 1998 г., которым проводилась комплексная консервативная ангиотроиная терапия либо в сочетании с поясничной симпатэктомией (2-я группа). Исследование проводилось на базе отделения гнойной хирургии, отделения хирургии

сосудов Центрального Военно-морского клинического госпиталя. В основной группе было 75 (89,3%) мужчин и 9 (10,7%) женщин; средний возраст обследованных - 57,96±7,3 года. В контрольной группе мужчин было 59 (89,4%), женщин - 7 (10,6%); средний возраст 58,6±8,3 года.

Всем больным в стационаре было проведено обследование, включающее анализ жалоб, сбор анамнеза, осмотр, пальпацию и аускультацию сосудов, проведение ультразвуковой допплерографии, рентгеноконтрастной ангиографии, электрофизиологических и лабораторных исследований.

По данным ангиографических методов исследований (табл. 1), у большинства больных имели место многоуровневые окклюзионные поражения — 56 (66,6%), в остальных случаях диагностированы изолированные поражения магистральных артерий ниже паховой складки -26 (30,9%). Лишь у 2 (2,5%) больных наличие «блока» на уровне аортоподвздошпой зоны привело к критической ишемии конечности и развитию трофических нарушений.

Таблица 1

Данные ультразвуковых и рентгенконтраетных методов обследования у больных основной группы

Пораженный сегмент Количество больных ЛПИ

абс. % ПББА ЗББА

Изолированное поражение аортобедренного сегмента 2 2,5 0,28±0,03 0,3±0,01

р=0,06

Изолированное поражение бедренно-подколенного сегмента 16 19 0,26±0,04 0,26±0,04

р=0,003

Изолированное поражение берцового сегмента 10 11,9 0,12±0,08 | 0,13±0,06

р=0,001

Поражение аортобедренного + бедренно-подколенно-берцового сегмента 20 23,8 0,3±0,02 0,22±0,04

Р=0,2

Поражение бедренно-подколенно + берцового сегмента 36 42,8 0,26±0,03 | 0,2±0,04

р=0,05

Итого 84 100

Наименьшее значение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) выявлено у больных с дистальной формой поражения (изолированное поражение берцового сегмента) - 35,7%. В этой ситуации практически невыполнимы стандартные шунтирующие операции, что существенно ограничивает возможности для хирургической коррекции артериального кровотока у больных данной категории. В этой ситуации единственным вмешательством была артериализация венозного кровотока стопы.

В контрольной группе многоэтажные окклюзионно-стенотические поражения диагностированы в 34 (51,5%), дистальная форма заболевания

(берцовый сегмент) в 20 (30,3%), изолированное поражение бедренно-подколенного и аортобедренного сегмента в 11(16,6%) и 1(1,5%) случаях соответственно. Данная категория больных находилась на лечении в отделении гнойной и сосудистой хирургии в период с 1990 по 1998 год. Это период становления сосудистого отделения 32 ЦВМКГ', когда показания к сосудистым реконструктивным операциям у данной категории больных были резко сужены. Основным методом лечения в данных условиях являлась комплексная консервативная ангиотропная терапия, направленная на стимуляцию коллатерального кровообращения. Больным проводился курс (до 30 дней) вазаактивными препаратами, сеансы гипербарической оксигенации, физиолечения в сочетании с местным лечением, выполнением этапных некрэктомий, санирующих операций. У части больных 31(48,4%) предпринимались попытки выполнения поясничной симпатэктомии.

Опенка результатов рентген контрастных методов исследования, а также выбор метода и объема оперативного лечения производили на основании классификации предложенной R. Rutherford в 1997 году. Данная классификация применима только для оценки состояния магистрального артериального русла ниже предполагаемой или уже произведенной операции, что в определенной мере позволяет судить о состоянии дистального магистрального артериального русла, а также прогнозировать проходимость шунтов, и как следствие сохранность конечностей.

Тактика при изолированном поражении аортобедренного или бедренно-подколенпого сегмента у 18 (21,5%) пациентов заключалась в восстановлении магистрального кровотока пораженного сегмента, что достигается с помощью прямых реконструктивных операций. С учетом удовлетворительного состояния путей оттока (балл оттока гто Rutherford = 1), эта ситуация является наиболее благоприятна для адекватного функционирования трансплантата и сохранности конечности.

10 (35,7%) больных были с изолированным поражением берцовых артерий. Во всех случаях имела место окклюзия всех 3 берцовых артерий, причем у 9 (90%) пациентов окклюзия берцовых артерий была в нижней трети. Балл путей оттока по Rutherford при предполагаемой артериальной реконструкции варьировал от 8 до 10. Показаниями к шунтирующим операциям мы считали 8 баллов оттока по Rutherford. Несмотря на то, что предпочтительнее выполнение прямых реконструктивных операций, такое вмешательство было возможно только у 1 больного. В остальных 9 (90%) случаях с учетом полного отсутствия дистального русла выполнение прямых реконструктивных вмешательств не представлялось возможным. Балл оттока при выполнении возможной реконструктивной операции соответствовал бы 9 и более, поэтому в данной ситуации операцией выбора мы считали артериапизацию венозного кровотока стопы.

Многоуровневый характер окклюзионно-стенотических поражений вызывает неоднозначные подходы к тактике лечения данных больных (табл. 2). Так удовлетворительное состояние дистального русла (низкий балл по Rutherford) позволяет с большой долей вероятности рассчитывать на

успешное выполнение прямой реконструкции. Выраженное поражение дистального русла (высокий балл по Rutherford) диктует необходимость проводить реваскуляризацию через коллатеральные сети или выполнять непрямые реконструктивные операции.

Таблица 2

Состояние «путей оттока» у больных с многоуровневым поражением

Балл «путей оттока» По Rutherford

Количество больных

абс. %

1 - 4 балла(две и более условно li 19,6

проходимых артерий голени)

4,5 - 7 баллов (одна и более условно 25 44,6

проходимые артерии голени)

7,5 и выше (окклюзия двух и 17 30,4

стенозирование одной артерии голени)

Более 8,5 баллов 3 5,4

Всего 56 100

Первым этапом проводили реконструкцию проксимального пораженного артериального сегмента (табл. 3). Показанием к реконструкции аортобедренпого сегмента мы считали наличие его окклюзии или гемодинамически значимого стеноза (60% и более). При стенозе общей или наружной подвздошных артерий менее 60% состояние сегмента расценивали как удовлетворительное и проводили реконструкцию более дистального и более «пораженного» сегмента. Так, при атеросклеротическом поражении аортобедренного сегмента показания для выполнения реконструкции были у 15 (75%) из 20 больных. В остальных случаях состояние аортобедренного сегмента расценили как удовлетворительное (стенозы в этой зоне -гемодинамически незначимые) и для купирования явлений критической ишемии выполнили реконструкцию более дистального сегмента. У 41 больных осуществлена реконструкция бедренно-подколенного и берцовых сегментов (сюда вошли 5 больных с гемодинамически незначимым стенозом аортоподвздошной зоны с одновременным окклюзирующим поражением в бедренио-подколенпом ссгмснтс, а также 36 больных с проксимальным блоком в области бедренно-подколенного сегмента).

У большинства больных выполнялась коррекция одного артериального сегмента. У 3-х (3,6%) больных выявлено тяжелое многоуровневое поражение, при этом выполнение стандартной шунтирующей было невозможно. По данным артериографии имела место окклюзия общей, наружной подвздошных артерий, общей, поверхностной и ствола глубокой бедренной артерии, визуализировались только ветви глубокой бедренной артерии 3-го порядка. (При выполнении аортобедренной реконструкции балл оттока соответствовал бы 8,5 и более). Во всех случаях нами выполнено одномоментное аортобедренное и протезодистальноглубокобедренное

шунтирование, что позволило уменьшить балл оттока до 7 и купировать критическую ишемию.

Таблица 3

__Апгиохирургическое лечение больных основной группы

I Количество

Вид реконструктивной операции !___больных

! абс. %

Аорто - бедренное шунтирование 5 6 j

Подвзошно - бедренное шунтирование 9 10,7

Подвздошно-общебедренное+протезо-дистальноглубокобедренное шунтирование 3 3,6

Бедренно - подколенное шунтирование выше щели 34 40,5

коленного сустава

Бедренно - подколенное шунтирование ниже щели Коленного сустава 12 14,3

Профундоп ласти ка 8 9,5

Бедренно - тибиальное шунтирование 4 4,7

Артериализация венозного кровотока стопы 9 10,7

Итого 84 100

У всех оперированных больных имелись трофические изменения стоп (IV степень по классификации R.Fontine - А.В.Покровского) (табл. 4).

Таблица 4

Локализация и характер язвенно-некротнческнх поражений у больных

основной группы

Поверхностная Cvxan Влажна» Всею

Локализация язва гангрена гангрена

Количество больных

абс. % абс. % аос. % абс. %

1-3 пальцы 23 27,4 26 31 3 3,6 52 62

4-5 пальце» 1 1,2 5 5,9 2 2,4 8 9,5

Дистальная 7 8,3 0 0 8 9,5 15 17,8

часть стопы

Пяточная 6 7,1 3 3,6 0 0 9 10,7

область

Итого 37 44 34 40,5 13 15,5 84 100

Язвенные дефекты, охватывающие кожу и подкожную жировую клетчатку, имели разнообразную локализацию на стопе и наблюдались у 37 (44%) пациентов основной группы. Аналогичные изменения были у 30 (45,4%) больных контрольной группы. По характеру трофических изменений значимых различий между группами не выявлено. В основной группе влажная гангрена имела место у 13 (15,5%), сухая - у 34 (40,5%) пациентов,

в контрольной группе соответственно - у 27 (40,9%) и 9 (13,7%) больных сухая и влажная гангрена.

Анализ результатов бактериологических исследований показал, что в гнойно-некротических очагах на стопе в основной группе смешанная аэробно-анаэробная инфекция обнаружена у 83,3%, аэробная - у 11,7% больных, у 5% пациентов роста микрофлоры не выявлено.

Наименее тяжелые формы поражения стоп (трофические язвы, гранулирующие раны) чаще отмечены у больных с облитерирующим атеросклерозом - у 30 (71,4%) из 42, в то время как тяжелые формы поражения (гангрены и флегмоны), преобладали у больных с сопутствующим сахарным диабетом и облитерирующим тромбангиитом - соответственно 17 (51,5%) и 6 (66,6%) случаев. При гангренах стоп сухой компонент был более характерен для больных с облитерирующим атеросклерозом - у 8 (66,6%) из 12 пациентов и сопутствующим сахарным диабетом (СД) - у 13 (76,5%) из 17. При облитерирующем тромбангиите количество больных с сухой и влажной гангреной стоп было одинаковым - соответственно 3 (50%) и 3(50%). Средняя длительность существования трофических изменений на стопе в исследуемой группе на момент поступления в стационар составляла 7±1,5 мес. и прямо коррелировала с длительностью клинических проявлений заболевания - в среднем 3,5±!,6 года (г=0,73; р<0,001). Длительно существующие язвы чаще были поверхностными и не приводили к значительному гнойно-некротическому поражению стопы, что чаще отмечалось при атеросклерозе. Позже всего трофические изменения развивались при поражении бедренно-подколенного и аортобедренного сегментов (г=0,3; р=0,006) при среднем балле Rutherford 6,2±2,4. Как правило, у этих больных не было необходимости в хирургическом вмешательстве на стопе (г= -0,25; р=0,03) - трофические язвы зажили на фоне местного лечения, после восстановления кровотока в конечности. Напротив, при тромбангиите и СД язвообразование происходило быстро, приводило к значительным деструктивным изменениям стопы и, как правило, требовало выполнения 2-го - гнойного этапа хирургического лечения. Гнойно-некротические изменения на стопе у этих больных были более выраженными и развивались быстрее, также достоверно чаще встречались рентгенологические признаки остеомиелита костей стопы (г=0,24; р=0,03). Достоверной прямой зависимости между тяжестью гнойно-некротических поражений стоп и состоянием дистального артериального русла нет (р>0,05), однако выявлена определенная тенденция: более тяжелые формы гнойно-некротических изменений характерны для больных с облитерирующим тромбангиитом и сопутствующим СД, которые характеризуются более дистальным типом окклюзионных поражений, а следовательно, и неудовлетворительным состоянием дистального русла.

По характеру поражения тканей стопы всех больных условно разделили на 3 подгруппы: больные с трофическими язвами; с влажной гангреной стоп; с сухими некрозами и гангренами стопы.

В первую подгруппу вошли 49 (58,3%) больных. Любые операции на стопе у этих больных до артериальной реконструкции не проводились, так как в условиях редуцированного кровотока могли спровоцировать прогрессирование трофических изменений. После реваскуляризации оценивалось состояние зоны трофических изменений. У 33 (67,3%) из 49 человек в ближайшем послеоперационном периоде отмечена положительная динамика, в виде очищения язвы, усиления репаративных процессов, что позволило ограничиться консервативным ведением язвенного дефекта. У всех больных данной группы удалось купировать явления критической ишемии и заживить трофические язвы. У остальных 16 (32,7%) больных на фоне улучшения кровоснабжения конечности отмечено отграничение и увеличение зоны поражения с формированием некрозов, что потребовало проведения санирующих операций на стопе, временные рамки которых зависели от состояния «путей оттока». Данный феномен говорит о том, что у трети больных с трофическими язвами, тяжесть ишемического поражения тканей стопы не соответствовала клинической картине. 13 (15,4%) пациентов (2 подгруппа) поступили с влажной гангреной/флегмоной стопы. Учитывая высокий риск развития гнойно-септических осложнений, операции на стопе проводилась до сосудистой реконструкции (некрэктомии, вскрытие флегмоны) или одномоментно с ней (ампутации пальцев, резекции стопы). Пластика стопы в этих условиях не проводилась, выполнялись гильотинные ампутации/резекции в пределах некротизированных тканей без формирования кожных лоскутов. Таким образам у 13 больных выполнены следующие виды операций: вскрытие и дренирование флегмоны - 3 (23,1%); трансметатарзальная резекция стопы - 2 (15,4%); ампутация пальцев - 5 (38,4%); некрэктомии - 3 (23,1%). Закрытие дефектов происходила после купирования явлений ишемии на более поздних сроках.

В 3 подгруппу вошли 22 (44%) больных с сухой гангреной пальцев и стопы, 16 (32%) пациентов с трофическими язвами, у которых после реваскуляризации конечности отмечено увеличение зоны поражения, требующее выполнения реконструктивной операции на стопе, а также 12 (24%) больных после хирургической обработки стопы по поводу влажной гангрены, до реваскуляризации конечности или одномоментно с ней.

У всех 50 (100%) больных на фоне успешно выполненной реконструктивной операции, отмечено уменьшение или купирование болей в оперированной конечности, потепление стопы, увеличение цифр ЛПИ выше значений характерных для критической ишемии. Степень компенсации кровообращения пораженной конечности, как основной критерий возможности выполнения реконструктивной операции на стопе, оценивалась на основании формирования четкой демаркационной линии и отграничения нежизнеспособных тканей. После этого производился тот или иной вид хирургических манипуляций на стопе. Выяснилось, что основным фактором, влияющим на формирование демаркационной линии и компенсацию кровотока стопы, является состояние магистрального кровотока ниже реконструированного сегмента, то есть состояние «путей оттока» (табл. 5).

Таблица 5

Сроки выполнения санирующих операций на стопе в зависимости от

Сроки хирург ической обработки стопы Баллы оттока по Rutherford

1 -4 4,5-7 7,5-8,5 9-10 6-20

Пределы колебаний/сутки 1 - 10 8-13 5-21

В среднем/сутки 5,3 11 16,3 9,7

Количество больных абс. 15 14 13 8

% 30 28 26 16

Сформированные подгруппы условно соответствовали проходимости артерий голени. Так, балл оттока «1 - 4» - это не менее 2 условно проходимых артерий голени; «4,5 - 7» - не менее 1-й условно проходимой артерии голени; «7,5 - 8,5» - соответствует окклюзии 2 артерий голени на всем протяжении и не менее половины проходимой 3 артерии голени, «9 -10» - соответствует окклюзии всех трех артерий голени на всем протяжении и является показанием к выполнению артериализации венозного кровотока стопы.

Наиболее полно, по нашему мнению сроки выполнения хирургических вмешательств на стопе отражают средние показатели, так как в некоторых ситуациях при длительно существующей критической ишемии возникает «блок» микроциркуляторного русла, что несколько удлиняет период компенсации кровообращения стопы. По нашему мнению, важность выбора оптимального срока выполнения реконструктивной операции на стопе диктуется тем, что на фоне успешно выполненной артериальной реконструкции образование демаркационной линии и отграничение нежизнеспособных тканей сопровождается бурной деструкцией с фомированием коликвационной гангрены, что во многом усугубляет общесоматическое состояние больного, а также увеличивает вероятность развития послеоперационных осложнений (инфицирования послеоперационных ран, развития парапротезной инфекции).

Особняком стоит группа из 9 (18%) больных, которым выполняли артериализацию венозного кровотока стопы. Выраженное поражение дистального русла не предполагает выполнения ранних санирующих и реконструктивных операций. В начале отработки методики мы старались отсрочить выполнение реконструкции стопы после этого вида операции (3 нед), однако впоследствии сроки хирургической обработки стопы сократились до 5-7 сут., так как именно в этот период формировалась демаркационная линия и в дальнейшем распространения поражения в проксимальном направлении не происходило. Тем не менее малое количество подобных вмешательств не позволяет нам сделать однозначные выводы. С другой стороны, средние сроки вмешательств на стопе у этих больных сопоставимы с таковыми в группе больных с удовлетворительными путями оттока (4,5-7 баллов по Rutherford). И в той и в другой ситуации

после выполненных артериальных реконструкций морфологически пути оттока на голени представлены одним сосудом (артерия голени и артериализованная берцовая/подкожная вена). Отмеченная тенденция требует проведения дальнейших исследований.

Таким образом, используемый нами общий лечебно-тактический алгоритм хирургического лечения больных с гнойно-некротическими изменениями стоп на фоне облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей можно представить следующим образом:

Непосредственный положительный результат (заживление язвенно-некротических дефектов и сохранение опорной функции стопы) получен у 80 (95,2%) больных. Двое (2,4%) пациентов умерли в первые 3 дня после сосудистого этапа операции вследствие остро развившегося инфаркта миоккарда. У 2 (2,4%) больных с выраженным окклюзионно-етенотическим поражением нескольких артериальных сегментов (балл оттока по Rutherford - соответственно 8,0 и 7,5) выполнены подвздошно-дистальноглубокобедренное и бедренно-подколснное шунтирование. В послеоперационном периоде в обоих случаях отмечено потепление конечности, ЛПИ (ПББА/ЗББА) - соответственно 0,64/0,66 и 0,72/0,68. С учетом формирования демаркационной линии пластика раны стопы выполнена на 7-е и 5-е сутки, после чего отмечено распространение гангрены на проксимальную часть стопы, потребовавшее высокой ампутации конечности. Неудовлетворительный результат лечения, по нашему мнению, обусловлен ранними сроками выполнения хирургической обработки стопы.

В отдаленном послеоперационном периоде (от 6 мес. до 2 лег) результаты оценены у 63 (75%) больных (табл. 6). Через 6 мес. конечность удалось сохранить у 55(87,3%) больных, у 2 (3,2%) больных на фоне тромбоза бедренио-подколенного шунта выполнена ампутация на уровне верхней трети бедра (в обоих случаях решение об ампутации конечности

принималось в отделении общей хирургии). Летальный исход отмечен в 2 (3,2%) случаях вследствие развившегося инфаркта миокарда.

Таблица 6

Результаты После операции 6 мес 11 од 2 гола

лечения

абс. % абс. % абс % абс. %

Сохранность 80 95,2 55 87,4 55 87,4 54 85.7

конечности

Ам нутации 2 2.4 4 6.3 4 6.3 4 6.3

Проходимость 80 95.2 55 87.4 49 77.3 47 74,0

шумтов

Смертность 2 2,4 4 6,3 I L 4 6,3 5 7,9

Всего 84 100 63 100 63 100 63 100

Через 2 года: положительные результаты лечения (сохранность конечности) отмечались у 54 (85,7%) больных: случаев ампутации конечностей и рецидивов явлений критической ишемии не отмечалось. Причиной гибели одного больного послужила онкологическая патология (рак легкого). Таким образом, смертность через 2 года составила 7,9% (умерли 5 человек). Проходимость шунтов на этот период достигала 74,0% (47 больных). Во всех случаях па фоне тромбоза явлений ишемии конечности не отмечено. Таким образом, прослеживается тенденция: все осложнения, повлекшие за собой ампутацию конечности произошли в первые полгода после выписки из стационара. В более поздние сроки тромбоз реконструированных сегментов не привел к потери конечности. Это служит косвенным доказательством того, что функционирование трансплантатов в этот период способствует развитию коллатерального кровоснабжения, способного компенсировать кровообращение конечности и избежать развития рецидива критической ишемии.

ВЫВОДЫ

1. Применение реконструктивных сосудистых операций с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в гнойно-некротической стадии позволяет увеличить процент сохраненных конечностей до 95,2% и добиться сохранения конечности через 2 года у 87,4% больных, в то время как консервативные методы лечения больных сопровождаются низким уровнем сохранения конечностей - 42,4%.

2. Выбор метода реконструктивной операции основывается на оценке ангиографических баллов путей оттока по Rutherford. Прямые реконструктивные операции целесообразно выполнять при балле оттока ниже 8, при выраженном поражении дистального артериального русла и балле оттока выше 8 показано выполнение артериализации венозного русла стопы.

3. При сочетаниом окклюзирующем поражении аортобедренного, бедрснно-подколенного, берцового сегментов с пролонгированным окклюзирующим поражением глубокой артерии бедра необходимо выполнять одномоментную реконструкцию аортобедренной зоны с шунтирующей операцией в дистальные отделы глубокой бедренной артерии.

4. Последовательность хирургических вмешательств на стопе зависит от характера поражения: влажная гангрена стоны является показанием для одномоментного выполнения реконструктивной сосудистой операции и санации гнойно-некротического очага, при наличии сухой гангрены ликвидация некротического очага можно отсрочить после осуществления реваскуляризации.

5. У больных с наличием ишемических язвенных дефектов сгон после успешно выполненных реваскуляризируютцих операций в 67,3% случаях удалось добиться заживления язв. В остальных 32,7% случаях реконструктивная операция способствовала отграничению и увеличению зоны поражения, что потребовало проведения санирующей операции на стопе в сроки, соответствующие бальной оценки состояния путей артериального оттока.

6. При «хороших» путях артериального оттока (1-4 балла), допустимо выполнение реваскуляризирующей и хирургической операции на стопе одномоментно или в первые 5 суток; с «удовлетворительными» путями оттока (4,5 - 7) хирургическую обработку стопы целесообразно проводить не ранее 11 суток после успешной реконструктивной операции; при «плохих» путях артериального оттока (7,5 - 8) оправдана выжидательная тактика с выполнением хирургических манипуляций на стопе не ранее 17 суток от момента реваскуляризации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ампутация больным с язвенно-некротическими изменениями стой должна предлагаться только после осмотра сосудистым хирургом и оценки состояния магистрального артериального русла пораженной конечности (измерение ЛПИ, рентгенконтрастная артериография).

2. Показания к методу и объему реваскуляризирующей операции должны выставляться на основании объективных ангиографических данных состояния путей оттока по R. Rutherford: при сумме баллов < 8 - показано выполнение реконструктивной операции; при дистальной форме поражения и суммой баллов оттока > 9 - у больных остается шанс спасения конечности за счет выполнения артериализации венозного кровотока стопы.

3. Сроки выполнения пластических операций на стопе после успешно выполненной реваскуляризации зависят от состояния путей артериального оттока: чем ниже балл оттока, тем быстрее наступает компенсация кровообращения и тем в более короткие сроки возможно выполнение закрытие язвенных дефектов.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Малахов 10.С., Марчик В.В., Молочников А.Ю., Аверьянов Д.А., Иванов A.B. Алгоритм лечения больных с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей ишемического генеза // Материалы научно-практической конференции «Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии». -Новокузнецк, 2006. - С.83-84.

2. Малахов 10.С., Марчик В.В., Аверьянов Д.А., Иванов A.B. Непосредственные результаты бедренно-подколенного шунтирования ниже щели коленного сустава комбинированным трансплантатом // Материалы научно-практической конференции «Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии». -Новокузнецк, 2006. - С.84-85.

3. Малахов Ю.С., Марчик В.В., Аверьянов Д.А., Иванов A.B. Хирургическое лечение больных с язвенно-некротическими поражениями нижних конечностей ишемического генеза // Бюллетень Международного научного хирургического общества. - 2006; 1(3): 61-62.

4. Цынаков А.И., Васютык Б.М., Малахов Ю.С., Марчик В.В., Аверьянов Д.А., Иванов A.B. Возможности сосудистой хирургии на Военно-Морском Флоте // Военно-медицинский журнал. - 2008. - №4. - С.56.

5. Малахов 10.С., Аверьянов Д.А., Молочников А.Ю., Марчик В.В., Иванов A.B. Хирургическое лечение больного с ишемической гангреной стопы и терминальной стадией хронической почечной недостаточности // Врач скорой помощи. - 2007. -№11. - С.68-70.

6. Зотиков А.Е., Малахов Ю.С., Марчик В.В., Аверьянов Д.А., Иванов A.B. Лечение хронической ишемической болезни нижних конечностей в язвенно-некротической стадии // Врач. - 2007. -№11.- С.44-46.

7. Малахов Ю.С., Марчик В.В., Аверьянов Д.А., Иванов A.B. Оценка метода реваскуляризации у больных с язвенно-некротической стадией ишемии нижних конечностей в зависимости от состояния дисталыюго артериального русла // Вестник НЦССХ им.А.Н.Бакулева. - 2007(8). - №6. -С.135.

8. Малахов Ю.С., Марчик В.В., Аверьянов Д.А., Иванов A.B. Этапность хирургического лечения больных с ишемической гангреной нижних конечностей // Вестник НЦССХ им. А.Н.Бакулева. - 2007(8). - №6. - С. 112.

9. Малахов 10.С., Иванов A.B., Марчик В.В., Аверьянов Д.А. Непосредственные результаты хирургического и консервативного методов лечения больных с язвенно-некротическими поражениями нижних конечностей ишемического генеза // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины», посвященной 25-летию 32 ЦВМКГ. - Купавна, 2008. - С. 106.

10. Малахов Ю.С., Иванов A.B., Аверьянов Д. А., Марчик В.В. Особенности течения деструктивных форм поражений стоп у больных с облитерирующим атеросклерозом, сопутствующим сахарным диабетом и облитерирующим

тромбангиитом. // Материалы 19-й международной конференции «Как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов?». -Краснодар, 2008. -С.207.

11. Малахов Ю.С., Аверьянов Д.А., Иванов A.B., Марчик В.В. Профилактика инфицирования сосудистых трансплантатов после реконструктивных операций у больных с ишемической гангреной // Материалы 19-й международной конференции «Как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов?». - Краснодар, 2008. - С.204.

12. Малахов Ю.С., Аверьянов Д.А., Иванов A.B., Марчик В.В. Выбор оптимального срока некрэктомии на стопе после реконструктивного вмешательства на сосудах // Материалы 19-й международной конференции «Как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов?». -Краснодар, 2008. - С.205.

13. Малахов Ю.С., Аверьянов Д.А., Иванов A.B. Артериализания венозного кровотока стопы у больных с IV стадией ишемии нижних конечностей // Вестник НЦССХ им.Л.П.Бакулева. - 2008(9). - №6. - С.1 16.

14. Малахов Ю.С., Аверьянов Д.А., Иванов A.B., Марчик В.В. Использование операционной пленки «Stery-Drapc» для профилактики гнойных осложнений в сосудистой хирургии // Вестник НЦССХ им.А.Н.Бакулева. -2008(9). -№6. - С. 137.

15. Малахов Ю.С., Аверьянов Д. А., Иванов A.B., Марчик В.В. Хирургическое лечение больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы // Вестник НЦССХ им.А.Н.Бакулева. -2008(9).-№6.-С. 137.

16. Малахов 10.С., Аверьянов Д.А., Марчик В.В., Иванов A.B. Лечение больных с IV стадией ишемии нижних конечностей на фоне окклюзируюших поражений артерий ниже паховой складки // Врач. - 2008. -Лг»8. - С. 51-52.

17. Малахов Ю.С., Марчик В.В., Аверьянов Д. А., Иванов A.B. Артериализация венозного кровотока стопы у больных с IV стадией ишемии нижних конечностей // Военно-медицинский журнал. - 2008. - №10. - С.47-48.

18. Малахов Ю.С., Аверьянов Д.А., Иванов A.B. Прогнозирование сохранности конечности при гнойно-некротических поражениях стоп ишемического генеза // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова. - 2008(3). - №2. - С.28-31.

19. Малахов Ю.С., Аверьянов Д.А., Иванов A.B. Анализ результатов хирургического лечения больных с гнойно-некротическими поражениями ишемического генеза // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2009. - №1. -С.133-137.

Иванов Алексей Викторович (Россия) ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОБЛИТЕРИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В СТАДИИ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ

В диссертации представлены результаты обследования и лечения 150 больных с гнойно-некротическими поражениями стоп на фоне хронической йритической артериальной ишемией: 84 пациентам проводилось комплексное хирургическое лечение, контрольную группу составили данные (ретроспективный архивный материал) о 66 больных которым проводилась консервативная терапия или в сочетании с поясничной симпатэктомисй. Полученные данные явились основой лечебно-тактического алгоритма, что позволило повысить процент сохраненных конечностей в ближайшем послеоперационном периоде до 95,2%, в отдаленном (через 2 года) у 87,4% больных, в то время как консервативные методы лечения больных сопровождаются низким уровнем сохранения конечностей - 42,4%. Обоснованы сроки выполнения хирургических операций на стопе после успешной ревакуляризации в зависимости от ангиографических данных «путей артериального оттока» по классификации Rutherford.

Ivanov Alexey (Russia) SURGICAL TREATMENT OF OBLITERATING ARTERY DISEASES OF LOW LIMBS AT THE STAGE OF PURULO-NECROTIC ARTERIAL

INVOLVEMENT

This thesis presents the results of examination and treatment of 150 patients with purulo-necrotic arterial involvement on feet which is secondary to chronic critical arterial ischemia: 84 patients underwent a complex surgical treatment, 66 patients data made the control group (retrospective archival material) who had recieved either a nonsurgical treatment or in combination with lumbar sympathectomy. The obtained data served as a basis for the medical-tactical algorithm that allowed to increase percentage of preserved limbs in the short-term postoperative period in 95,2 % of patients and in the long term period (in 2 years) in 87,4 % of patients while conservative methods of patient treatment result in the low rate of limbs preservation that make 42,4 %. Timelines of sugery on feet after successful revascularization depending on angiographical data of "ways of arterial outflow» according to Rutherford classification have been also proved in this thesis.

ООО "Тильзит-полиграф" 234-61 -60/8-916-232-80-30 заказ от 06.05.2009 г. Тираж 100 экз.

Акгуальность проблемы

Хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей страдает около 2—3% населения земного шара. Большинство больных люди старше 70 лет (Покровский A.B. и соавт., 1998; Дедов И.И. и соавт., 1998; LepantaloM., 1996).

Облитерирующие заболевания при критической ишемии имеют, как правило, многоуровневый характер поражения и протекают более злокачественно.

В настоящее время не существует универсального подхода для хирургического лечения данной категории больных (Константинов Б.А. и соавт., 2001; Харазов А.Ф., 2002; Luther M., 1998; Defraigne J. et al., 1999). Так, по данным разных исследователей, частота сочетанной окклюзии аорто-подвздошного и бедренно-подколенно-берцового сегментов составляет 86,4%. При этом у 60-80% больных развивается тяжелая форма ишемии, которая в большинстве наблюдений приводит к потере конечности (Ратнер Г.Л., Чернышов В.Н., 1978; Неугодов Ю.В., 1990; Merlini M. et al., 1994; Hiscey N. et al., 1991; Veith F. et al., 1986; Wolfe J., Tyrell M., 1991). В настоящее время только реваскуляризация является высокоэффективным средством лечения этого контингента больных, позволяющим получить устойчивое сохранение жизнеспособности конечности (Белов Ю.В. и соавт., 1999; Леменев В.Л. и соавт., 2005; Казанчан П.О. и соавт., 1998). Популяционные исследования последних десятилетий (Белов Ю.В. и соавт., 1999; Леменев В.Л. и соавт., 1997; Казанчан П.О. и соавт., 1998; Davies A. et al., 1992;. Cheshire N. et al 1992; Eikhoff J. 1993; Michaels J. et al., 1994; Mattes E. et al., 1997) констатировали рост частоты реконструктивных операций на магистральных артериях нижних конечностей, что привело к существенному сокращению нетравматических ампутаций нижних конечностей.

Так, по данным H. Thorsen et al., (2002), среди перенесших реконструктивные вмешательства по поводу облитерирующих заболеваний, сохранить пораженную конечность удалось у 92% пациентов. Большая часть реконструкций - 76%, была выполнена больным с II Б и III стадией хронической ишемии по классификации R. Fontein - А.В. Покровского. В то же время у наиболее тяжелой категории больных с IV стадией ишемии, ангиохирургическое лечение предпринимается лишь в 24% случаев (Luther M., 1999).

В настоящее время не существует четких морфофункциональных и инструментальных критериев, позволяющих на основании предоперационного обследования достоверно прогнозировать результаты хирургического лечения (Гавриленко А.В., Лисицкий Д.А, 2001; Тарасов Ю.В., 2001; Ingle H. et al., 2002; Galland R., Magee T., 1998). Тем не менее большинство авторов сходятся во мнении, что эффективность реконструктивных операций у больных с критической ишемией зависит от состояния путей оттока и притока, величины периферического сопротивления и распространенности гнойно-некротического процесса на стопе (Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997; Белоус A.M., Малахов В.А., 1998; Белов Ю.В. и соавт., 1999; Бурлева Е.П., Смирнов О.А., 1999; Дадвани С.А. с соавт., 2000; Фролов К.Б., 2000; Кохан Е.П. и соавт, 2001; Каримов 3.3., 2001; Тарасов Ю.В., 2001; Grace Р., 1994; Jonson В. et al., 1995; Jacobs M., 1996; Kuwaki T. et al., 1999; Avenarius J. et al., 2002; Lujon S. et al., 2002). Рентгеноконтрастная ангиография позволяет объективно оценить пути притока и оттока, выбрать метод и уровень реконтруктивной операции, прогнозировать ее эффективность.

Одним из малоизученных является вопрос о последовательности и сроках выполнения сосудистых реконструктивных операций и хирургических вмешательств на стопе у больных с гнойно-некротическим поражением конечностей.

Наличие хронического гнойно-некротического очага в течение длительного времени, в- значительной степени увеличивает риск развития, гнойно-септических осложнений при выполнении реконструктивных сосудистых операций (Лисин С. В., 2007). По мнению других авторов, выполнение реконструктивной операции на стопе возможно не ранее чем через 3-4 недели после успешной реваскуляризации конечности (Светухин A.M., и соавт., 2002; Затевахин И.И. и; соавт., 2002): Очевидна необходимость выработки эффективного лечебно-тактического алгоритма лечения больных в гнойно-некротической стадии хронической ишемии нижних конечностей.

Цель работы

Улучшение результатов хирургического лечения больных в гнойно-некротической стадии хронической ишемии нижних конечностей.

Задачи исследования

1. Оценить эффективность, ангиохирургических методов лечения больных с окклюзирующими заболеваниями артерий в стадии язвенно-некротических изменений.

2. Обосновать вид реконструктивных операций на артериях нижних конечностей в зависимости от ангиографических данных путей артериального оттока.

3. Определить объем и характер хирургических вмешательств при сочетанных поражениях аортобедренных, бедренно-подколенных артериальных сегментов, пролонгированных поражениях глубокой артерии бедра:

4. Выработать последовательность хирургических манипуляций на стопе у больных в гнойно-некротической стадии хронической ишемии нижних конечностей после реконструктивных операций.

5. Оценить динамику развития трофических изменений стоп на фоне реваскуляризации конечности.

6. Определить сроки хирургических манипуляций на стопе у больных с сухой гангреной в зависимости'от состояния путей артериального оттока.

Научная новизна

На основании ангиографических данных путей артериального оттока обоснован выбор и объем реконструктивных операций на артериях нижних конечностей при различных формах гнойно-некротических, изменений стоп.

Разработана тактика хирургического лечения гнойно-некротических поражений стоп у больных с IV стадией^ хронической ишемии нижних конечностей после реконструктивных операций в зависимости от объема, характера поражения, балльной оценки путей артериального оттока.

Практическая значимость работы

С учетом ангиографических данных определены показания для выполнения прямых реконструктивных операций' и артериализации венозного кровотока голени и стопы при выраженных окклюзионно-стенотических поражениях дистального артериального русла у больных с гнойно-некротическими поражениями стопы.

Определены последовательность и- оптимальные сроки' проведения хирургических операций на' стопе в зависимости от состояния путей артериального оттока, объема и характера поражения на стопе; что позволяет сократить время пребывания больного в.стационаре и .уменьшить риск развития послеоперационных гнойно-септических осложнений.

Разработанный алгоритм комплексного хирургического лечения позволяет значительно сузить показания к проведению первичной высокой ампутации у данной категории больных и добиться снижения инвалидизации.

Положения выносимые на защиту 1. Лечение больных с гнойно-некротическими изменениями стоп на фоне хронической артериальной ишемии конечностей должно быть комплексным с максимальным использованием возможностей современной сосудистой хирургии и привлечением специалистов ран ифаневой инфекции. 2. Сроки! выполнения» хирургических операций на стопе после успешно выполненной реконструктивной операции зависит от состояния путей артериального оттока.

Внедрение результатов работы Результаты исследования внедрены в практику отделения сосудистой хирургии 32 Центрального военно-морского клинического госпиталя г. Железнодорожный МО и кафедре военно-полевой хирургии ГИУВ МО РФ г. Москва.

Публикации

Потеме диссертации опубликовано 19 научных работ, из них 6 публикаций, в ведущих рецензируемых научных журналах. Объем и структура работы Работа изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав; обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 26 рисунками. Список литературы содержит ссылки на работы 95 отечественных и 62 зарубежных авторов.

Выводы

1. Консервативные методы лечения больных с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в гнойно-некротической стадии сопровождаются низким уровнем сохранения конечностей — 42,4%, применение реконструктивных сосудистых операций позволяет увеличить порцент сохраненных конечностей до 95,2% и добиться сохранения конечности через 2 года у 87,4% больных.

2. У больных с окклюзирующими заболеваниями нижних конечностей в гнойно-некротической стадии прямые реконструктивные операции необходимо выполнять при оттоке ниже 8 баллов; при выраженном поражении дистального артериального русла и оттоке выше 8 баллов целесообразно выполнять артериализацию венозного русла стопы.

3. У пациентов с гнойно-некротическими изменениями стоп на фоне сочетанного окклюзирующего поражения аортобедренного, бедренно-подколенного, берцового сегментов с пролонгированным окклюзирующим поражением ГБА необходимо выполнять одномоментную реконструкцию аортобедренной зоны с шунтирующей операцией в дистальные отделы ГБА.

4. Влажная гангрена стоп на фоне выраженных окклюзионно- стенотических изменений артерий нижних конечностей является показанием для одномоментного выполнения реконструктивной сосудистой операции и санации гнойно-некротического очага с закрытием раневого дефекта стопы в сроки, соответствующие балльной оценке состояния путей артериального оттока.

5. У больных с наличием ишемических язвенных дефектов стоп после успешно выполненных реваскуляризирующих операций в 67,3% случаях удалось добиться заживления язв. В остальных 32,7% случаях реконструктивная операция способствовала отграничению и увеличению зоны поражения, что потребовало проведения санирующей операции на стопе в сроки, соответствующие балльной оценке состояния путей артериального оттока.

6. При хороших путях артериального оттока (1-4 балла) допустимо выполнение реваскуляризирующей и хирургической операции на стопе одномоментно или в первые 5 сут.; при удовлетворительных (4,5 - 7) хирургическую обработку стопы целесообразно проводить не ранее чем через 11 сут. после успешной реконструктивной операции; при плохих путях артериального оттока (7,5 - 8) оправданна выжидательная тактика с выполнением хирургических манипуляций на стопе не ранее чем через 17 сут. от момента реваскуляризации.

Практические рекомендации

1. Ампутация'больным с язвенно-некротическими изменения ми стоп должна предлагаться только после осмотра сосудистым хирургом и оценки состояния магистрального артериального русла пораженной конечности (измерение JliiH, рентгенконтрастная артериография).

2. Показания к методу и объему реваскуляризирующей операции должны выставляться на основании объективных ангиографических данных состояния путей оттока по R. Rutherford: при сумме баллов < 8 — показано выполнение реконструктивной операции; при дистальной форме поражения и суммой баллов оттока > 9 - у больных остается шанс спасения конечности за счет выполнения артериализации венозного кровотока стопы.

3. Сроки выполнения пластических операций на стопе после успешно выполненной реваскуляризации зависят от состояния путей артериального оттока: чем ниже балл оттока, тем быстрее наступает компенсация кровообращения и тем в более короткие сроки возможно выполнение закрытие язвенных дефектов.