Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургическое лечение синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта на закрытом сердце без применения искусственного кровообращения

-МИНИСТЕРСТВО НАРОДНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ЛИТОВСКОЙ ССР| А / ВИЛЬНЮССКИИ УНИВЕРСИТЕТ ^ _

чУ/

|/ На правах рукописи

ПУТЯЛИС Римантас-Казис Адольфо

/-6

УДК 616.12-008.311-089 + 615.83297

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ВОЛЬФА - ПАРКИНСОНА-УАЙТА

НА ЗАКРЫТОМ СЕРДЦЕ БЕЗ ПРИМЕНЕНИЯ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Вильнюс — 1989

Работа выполнена во Всесоюзном центре хирургического лечения а вых нарушений сердечного ритма и электрокардиостимуляции Минзд] СССР (Каунас, Литовская ССР).

Научный руководитель: Лауреат Государственных премий ССС Литовской ССР, заслуж. деятель науки Лит. ССР, академик АМН СС доктор мед. наук, профессор Ю. Ю. БРЕДИКИС.

Официальные оппоненты: Лауреат Ленинской и Государственной мий СССР, д-р мед. наук, профессор Л. А. БОКЕРИЯ.

Лауреат Государственной премии Лит. С заслуж. деятель науки Лит. ССР, доктор 1 наук, профессор В. СИРВИДИС.

Лауреат Государственных премий Литов< ССР, заслуж. деятель науки Лит. ССР, , тор мед. наук, профессор И. Н. БЛУЖАС

Ведущее учреждение — 1-ый Ленинградский ордена Трудового К ного Знамени медицинский институт им. академика И. П. Павлова.

Защита диссертации состоится ...................................

.............. на заседании Специализированного Совета Д061.01.07

медицинском факультете Вильнюсского университета (г. Вильнюс, ул, Ч лениса, 21).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета Университета, 3).

Автореферат разослан « » .................... 1989 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО СОВЕТА, ДОКТОР МЕД. НАУК, ПРОФЕССОР

В. И. ЛАПИНСК.

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Аритмии сердца — недостаточно решенная проблема современной мировой кардиологии. В клинической практике довольно часто наблюдаются больные с частыми и тяжелыми, порой даже угрожающими жизни тахикардиями, консервативное лечение которых является недостаточно эффективным. Среди них видное место занимает синдром ВПУ. Прогресс в лечении синдрома ВПУ постигнут благодаря разработке методов диагностики и хирургического лечения (Ю. Ю. Бредикис 1986, 1987; А. А. Сметнев, 1986; А. Киркутис, 1988; Л. А. Бокерия 1987, 1988; В. И. Шумаков, 1985, 1986; Sealy, 1974, 1976, 1980, 1983; Gallagher, 1975, 1988; Iwa, 1988; Сох, 1983, 1986; Guiraudon, 1984, 1986, 1987).

Радикальное хирургическое лечение синдрома ВПУ имеет более чем двадцатилетнюю историю. За это время работами отечественных и зарубежных ученых доказано, что пересечение или деструкция ДАВС в условиях ИК в большинстве случаев приводит к стойкому устранению парок-сизмальной тахикардии (Р. Жебраускас, 1983; Л. А. Бокерия, 1986, 1986; Сох, 1986; Iwa, 1986).

В последние годы (1983—1986 г. г.) накопились новые факты, которые влияют на дальнейшее развитие хирургической помощи при синдроме ВПУ. Было установлено, что в большинстве случаев синдром ВПУ не сопровождается врожденными пороками сердца, а благодаря разработке новых методов деструкции (Ю. Ю. Бредикис, 1983; Л. А. Бокерия, 1985; Guiraudon, 1984; Ma Dezan, 1986) стало возможным разрушение ДАВС путем воздействия снаружи на работающем сердце без вскрытия сердечных полостей и кардиоплегии. Для этого в условиях стерното-мии используют крио- или электродеструкцию (Ю. Бредикис, 1985; Л. А. Бокерия, 1986). Считается, что ИК в этих операциях необходимо для обеспечения стабильной гемодинамики и предупреждения таких осложнений, как фибрилляция желудочков, повреждения стенок сердца и др. (В. И. Шумаков, Л. А. Бокерия, 1985, 1986). Хотя метод ИК хорошо разработан, он является дополнительным фактором риска, особенно при операциях у больных с синдро-

мом ВПУ, осложненным аритмогенной кардиомиопатией или сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и других жизненно важных органов (Р. Жебраус-кас, 1983; Gallagher, 1975; Kirklin, 1983). Также следует учитывать дороговизну операций с ИК и отрицательный фактор — использование донорской крови.

Первые попытки операции по разрушению ДАВС без ИК произвели Gallagher, 1977 и Сашгп, 1980, позднее Ю. Бредикис, 1981, Guiraudon, 1982.

Вскоре выяснилось, что деструкция ДАВС на работающем напряженном сердце в условиях естественного кровообращения предъявляет особые требования к методам деструкции. Они должны не оказывать отрицательного влияния на венечный и системный кровоток, должны обладать проникающей способностью в условиях работающего 'напряженного миокарда. До последнего времени опыт деструкции ДАВС без ИК был ограничен (Guiraudon, 1985, Akira (1989). В Каунасе, во Всесоюзном центре хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции, руководимом академиком Ю. Ю. Бре-дикисом с 1983 года мы занялись решением научно-практической проблемы — разработкой методов криодеструкции, пригодных для разрушения ДАВС на закрытом сердце без вспомогательного ИК. В начале, при нашем участии, они были внедрены для лечения тяжелых больных, имевших относительные противопоказания к использованию ИК. Поэтапно анализируя накопленный опыт, мы усовершенствовали методы криодеструкции, а также определяли их эффективность и возможные осложнения.

Цель исследования. Основной целью нашей работы является клиническое обоснование новых методов радикальной коррекции синдрома ВПУ на закрытом сердце путем криодеструкции дополнительных атриовентрикулярных соединений в условиях работающего сердца и естественного кровообращения.

Основные задачи исследования:

1. Изучить причины операционных и послеоперационных осложнений при закрытых операциях и рекомендовать способы их предупреждения.

2. Разработать новые способы криодеструкции ДАВС, определить их эффективность и преимущества.

3. Изучить особенности рекомендуемой методики деструкции ДАВС в детском возрасте.

4. Выяснить отдаленные результаты предлагаемых операций и установить их зависимость от степени дооперацион-ной клинической тяжести нарушений сердечного ритма и сопутствующих заболеваний.

5. На основе полученных результатов пересмотреть показания к хирургическому лечению изолированного синдрома ВПУ на закрытом сердце.

Научная новизна работы заключается в том, что разработаны новые способы операций, обеспечивающие уменьшение объема и травматичности хирургического лечения в связи с отказом от применения ИК и вскрытия полостей сердца. Разработаны методы дестркуции ДАВС,. основанные на выборе оптимального доступа и контроля за эффективностью криодеструкции.

Изучение результатов наиболее обширного в мире материала по деструкции ДАВС на закрытом сердце показало, что в сочетании с другими усовершенствованиями разработанной техники возможно достижение результатов, не уступающих более сложным и традиционным способам радикальной коррекции изолированного синдрома ВПУ. Настоящей работой положено начало новому направлению крио- и лазерной деструкции аритмий на закрытом сердце с достижением стойких положительных отдаленных результатов.

Практическая значимость. Результаты представляют ценность в практической работе кардиологов, кардиохирургов и педиатров для обоснования показаний к выбору метода лечения при изолированном синдроме. ВПУ. Уменьшение травматичности и объема хирургического лечения позволяет использовать его у больных с сопутствующими заболеваниями, независимо от возраста.

Предложенные методы предупреждения интраоперацион-ных и послеоперационных осложнений позволяют рекомендовать внутристеночную и внутрисердечную криодеструкцию для применения в кардиохирургических центрах. Разработанные методы криодеструкции применимы для разрушения ДАВС любой локализации и сопровождаются небольшим количеством рецидивов и низкой летальностью. Показана целесообразность классификации больных по степени клинической тяжести НСР (А. Киркутис, 1988) для оценки предоперационного статуса и изучения отдаленных результатов. Впервые доказана возможность применения новых способов деструкции ДАВС у детей. Изученные отдаленные результаты могут использоваться для врачебно-трудовой экспертизы, они расширяют показания к радикальной коррекции синдрома ВПУ.

Основные положения, представленные к защите:

1. Возможности внутристеночной и внутрисердечной деструкции при любой локализации ДАВС на закрытом сердце без ИК-

2. Способы повышения безопасности вмешательств на основе разработанных предложений по предупреждению операционных осложнений и рецидивов тахикардии.

3. Возможность достижения положительных отдаленных результатов лечения.

4. Расширение показания к хирургическому лечению синдрома ВПУ.

Внедрение. Основные положения и результаты диссер-*гации нашли практическое применение во Всесоюзном центре хирургического лечения сложных НСР и электрокардиостимуляции (Каунас). Кроме того, результаты работы внедрены в систему здравоохранения СССР в виде материалов, вошедших в работу «Электрофизиологические исследования и обоснование хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца у детей», удостоенную бронзовой медали ВДНХ СССР (1987 г., № удостоверения 25769), а также в виде 5 рацпредложений. Закрытые операции •без ИК внедрены в кардиохирургических клиниках «Шарите» (Берлин, ГДР) и Клинической и Экспериментальной Кардиологии в Праге (ЧССР).

Публикации и доклады. По теме диссертации опубликованы 21 печатная работа: из них 4 в республиканских изданиях, 9—во всесоюзных и 8 — в зарубежных. Результаты исследования обобщены в виде докладов на республиканских (1986, 1987), всесоюзных (1989) и международных (1989) конференциях и съездах.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методики исследования, 7 глав результатов исследования, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация изложена на страницах, ее текст занимает страниц машинописи. Работа иллюстрирована 27 рисунками и 71 таблицами. Список использованной литературы содержит 41 отечественных и 91 зарубежных источников.

Общая характеристика клинических наблюдений. В период 1983—1988 г. г. в Каунасском Всесоюзном центре хирургического лечения сложных нарушений сердечного ритма без' применения ИК радикально оперированы 340 больных с синдромом ВПУ. Этот опыт, накопленный в одном лечебном учреждений, является одним из крупнейших в мировой кардиохирургии.

Настоящую работу мы делим на 2 этапа: а) разработка и усовершенствование операций на основе изучения отдаленных результатов (1983—VI.1987 г. г.); б) стандартизация техники и широкое внедрение (VII. 1987—1988) г. г.).

На первом этапе (1983—VI.1987) оперированы 150 больных, из них без сопутствующей патологии — 91 больной, а 59 больных (39,3%) наряду с синдромом ВПУ, имели дополнительные заболевания (табл. 1). Инвалидность II—III группы имели 23,3% больных. Средний возраст мужчин составлял 42,2 ± 1,3 года, женщин — 35,4± 2,2. Средняя продолжительность заболевания составляла 13,5± 1,7 лет. Больные детского возраста составили 20,0%.

Для оценки клинического состояния больных мы применили классификацию по степеням клинической тяжести НСР (А. Киркутис, 1988).

Из табл. I видно, что НСР II и ПГ имели место у 90,0% больных, т. е. пароксизмы СВТ повторялись несколько раз в неделю или в месяц, длились от 1 до нескольких часов, сопровождались нарушением кровообращения и требовали лечебных мероприятий для их устранения. Основными показаниями к оперативному лечению являлись неэффективность медикаментозной терапии и опасная форма тахикардии, подтверждаемая во время ЭФИ. Наиболее часто тяжелые формы синдрома ВПУ, осложненные мерцанием-трепетанием предсердий и сопутствующими заболеваниями наблюдались у больных с левосторонними и септальными ДАВС. Среди сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы основное место занимала кардиомиопатия и кардиосклероз, нередко осложненные рецидивирующим мерцанием предсердий и сердечной недостаточностью. Наиболее часто экстракардиальная сопутствующая патология была представлена активной язвенной болезнью желудка и посттравматической энцефалопатией. Для изучения результатов операций больные на первом этапе были разделены на 6 групп: правосторонние ДАВС — 37 больных (24,6%), левосторонние —57 (38%), септальные — 27 (18%), правые задние парасептальные — 10 (6,6%), сочетание двух ДАВС — 15 (10%), во время операции не функционировавшие ДАВС—4 (2,6%).

Одновременно с ДАВС у 3 больных устраняли митральный стеноз и у одного — слипчивый перикардит.

Для криодеструкции применяли усовершенствованный криодеструктор КАУ-1, который заполнялся жидким азотом. Время криоаппликации в отдельной точке составляло ог 1 до 3 минут при снижении температуры стенки сердца да — 70 °С. Для наружной фульгурации ДАВС использованы электроды с площадью 12—78 мм2. Энергия разряда составляла 50—150 Дж, всего наносилось от 3 до 10 разрядов на предсердную и желудочковую часть АВ-борозды. Лазерная деструкция осуществлялась лучом Nd YAG лазера, с мощ-

о

Таблица 1

Степени клинической тяжести НРС и сопутствующая патология у больных, оперированных на первом этапе

Сопутствующая патология (п = 59) 39,3%

Степень клинической тяжести НСР Кол-во больных с изолированным синдромом ВПУ 5Р"еЬ-| Кардиомиопа- „I™, тия. ишемичес-ноз, пери- кая болез ™,т 1 гипертония (Б) Аномалия Эбштейна (В) Заболевания других систем организма (Г) ВГ АБГ Всего %

0 1

1 1

2 ¡26

3 57

4 6

Всего: 91

(60,6%) (8,4%)

6 — 3

16 3 13

4 — I

26 3 17

(44,0%) (5.0%) (28.8%)

_, 1_ 1 — 0.6

—. — 1 — 0.6

1 ■—. 36 — 24.0

6 — 99 — 66.0

— 1 13 — 8.6

7 1 150 — 100,0

(11,8%) (1,6%)

ностью 20—25 Вт, длиной волны 1,064 им и экспозицией облучения одной точки 20 секунд. Среди больных первой серии криодеструкция применена у 77,5% больных, а ее сочетание с фульгурацией — у 14,7%.

Интраоперационный период делили на 3 этапа: додеструк-ционный, этап деструкции, и последеструкционный (до зашивания операционной раны). Этап наблюдения ближайших результатов длился до выписки больного (в среднем 32± ±4,3 дня).

После выписки больного заполнялась анкета, состоящая из 31 вопроса, служащая основой для создания базы клинических данных с использованием ЭВМ ЕС-1045.

Отдаленные результаты лечения изучены при повторных осмотрах больных в Каунасском центре и на местах врачами, обученными на кафедре электрокардиостимуляции Каунасского медицинского института. Для анализа применялась вторая анкета и ЭКГ.

Во второй серии оперировано по стандартизированной технике 190 больных, из них 63 женщины и 127 мужчин, в том числе 29 детей (15,2%).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нарушения ритма и проводимости сердца, гемодинами-ческие и хирургические осложнения при деструкции ДА ВС без И К и методы предупреждения. Нарушения ритма, проводимости и кровообращения изучались в додеструкцион-ном, деструкционном и последеструкционном этапах вмешательств.

В додеструкционном этапе наиболее устойчивый синусовый ритм и гемодинамика были в группе больных с правосторонним ДАВС (р<0,03), что объясняется более благоприятным доступом к правой атриовентрикулярной борозде. В других группах в 50—60% случаев наблюдались частые приступы СВТ (у 1/3 больных—мерцание предсердий с антероградным проведением по пучку Кента и развитием артериальной гипотонии). Это осложняло проведение картирования и требовало принятия безотлагательных мер. Отметим, что в начале в 3 операциях (1,9%) возникло мерцание желудочков. Наиболее результативно СВТ купировалась чреспищеводной стимуляцией, если это не помогло, применяли массаж сердца или дефибрилляцию. Постепенно мы убедились, что вышеуказанные нарушения ритма и кро-обращения являются результатом устраняемых факторов и могут быть контролируемы. Положительное влияние оказывало использование специальных электродов, облегчающих

картирование и позволяющих избежать ротации сердца, а также адаптирование техники анестезии, поддержание электролитного баланса, выбор оптимального грудного доступа и др. Усовершенствованная тактика ведения наркоза на фоне умеренной гипокалиемии и моноанальгезии фентани-лом позволяла во время торакотомии и картирования сохранить функцию пучка Кента и одновременно обеспечить адекватное естественное кровообращение до деструкции (И. Мархертене, 1982). Поэтому, наш опыт более 300 операций позволяет утверждать, что додеструкционные нарушения ритма и гемодинамики не являются угрожающими и поддаются коррекции без использования ИК.

Во время деструкции ДАВС возможны 2 вида наиболее грозных нарушений ритма и проводимости: мерцание желудочков и полная АВ-блокада.

В первой серии операций мерцание желудочков возникло в 3 случаях (1,9%), оно было обусловлено ротацией сердца и временной ишемией миокарда при применявшейся в первых операциях эпикардиальной криодеструкции. Мерцание желудочков было устранено без последствий. Для профилактики мерцания желудочков следует предупредить криовоздействие на венечные артерии, обязательно контролируя ишемию миокарда и артериальное давление. После учета и устранения вышеперечисленных факторов мерцание желудочков не повторялось в ходе более чем 250 последующих операций.

Во время криодеструкции ДАВС внутрисердечным методом у 12 больных (7,7%) первой серии возникла полная АВ-блокада. После возникновения блокады, прекращали криодеструкцию и начинали электростимуляцию. У 9 больных АВ-проведение вскоре восстановилось, а 3 больным было необходимо имплантировать постоянный злектростиму-лятор. Общая частота необратимого криоповреждения АВ-системы среди наших больных с септальными (парасепталь-ными) ДАВС составляет 3,5% "(3 случая среди 85 больных с этой локализацией ДАВС среди больных обеих серий). Мы полагаем, что значительное уменьшение количества АВ-блокад по сравнению с данными литературы (10—20% по данным Р. Жебраускаса, 1983; 5еа1у, 1980; Сох, 1985) обусловлено преимуществом закрытых операций, когда сохраняется нормальная сердечная деятельность и возможен постоянный контроль за АВ-проводимостью в ходе деструкции.

Во время 351 операций (первичных и повторных по поводу рецидивов) у 12 больных (3,4%) произошло повреждение стенок и сосудов сердца с кровотечением, в основном,

в первой серии. Причиной кровотечения были повреждения венечного синуса и стенки предсердия, которые наблюдались при освоении техники криодеструкции через коронарный синус (8 больных) и препаровки жирового-сосудистого лое*;; кута (3 больных). 2 больных погибли от кровотечения. У одного больного была повреждена правая венечная артерия, которая восстановлена без последствий. В последующем были разработаны методы предупреждения и лечения хирургических осложнений, и количество их во второй серии было сведено к минимуму. Поэтому во второй серии (195 операций) не было показаний к возмещению кровопотери.

Риск повреждения стенки предсердия или сосудов при препарировании атриовентрикулярной борозды или основания сердца уменьшался благодаря хорошей экспозиции и обездвижению необходимого участка борозды, применению межреберного доступа, тракционных держалок и техники сосудистой хирургии, по мере необходимости — оптики.

Опыт- показал, что не следует применять криодеструк-цию через венечный синус переднебоковых левосторонних ДАВС (оптимальная глубина введения криодеструктора в синус — не более 2—3 см).

Мы убедились, что неустойчивость кровообращения, наблюдаемая на разных этапах разрушения ДАВС на закрытом сердце, является вторичной. Предупреждая нарушения ритма и проводимости, а также хирургические осложнения, операцию по деструкции ДАВС на закрытом сердце любой локализации удается провести при адекватном естественном кровообращении.

ОЦЕНКА И ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ВНУТРИСТЕНОЧНОЙ И ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ КРИОДЕСТРУКЦИИ ДАВС НА ЗАКРЫТОМ СЕРДЦЕ.

1. Наружная криодеструкция. На начальном этане работы (1983—1984 г. г.) наружные криодеструкции ДАВС на закрытом сердце без ИК проводились в условиях срединной стернотомии и мы были готовы, в случае неудачи, продолжить операцию с ИК. Адекватный доступ к правой АВ-бо-розде способствовал разработке техники препаровки жирового-сосудистого лоскута на сокращающемся сердце. Постепенно освоили операции с обнажением правого фиброзного кольца и криодеструкции без воздействия на правую венечную артерию. Для этого требовалось ее временное отделение на держалках. Было доказано, что успех этой техники зависит от необходимой обширности и экспозиции криовоз-действня, а также от качества интраоперационного картирования. Мы, как и другие авторы (Ошгаис1оп, 1984) отме-

тили, что среди правосторонних ДАВС нередко встречаются глубоко расположенные субэндокардиальные пучки Кента, требующие не менее чем 3-минутной криоаппликации в ,'каждой точке. В результате омывания внутреннего слоя стенки сердца теплой кровью, при укорочении экспозиции криоаппликации глубокие ДАВС неполностью разрушались, что обусловило рецидивы тахикардии. Это наблюдалось у 4 наших больных, которых позднее успешно реоперировали, применяя качественную криодеструкцию.

Более трудной оказалась проблема наружного разрушения ДАВС левосторонней боковой локализации. После нескольких неудач мы убедились, что срединная стернотомия не обеспечивает условий для наружной криодеструкции левосторонних ДАВС потому, что этот доступ неудобен для препарирования левой АВ-борозды на сокращающемся сердце и требует чрезмерного её смещения. Как показал опыт других исследователей, в этих случаях следует подключить паралельное ИК и на расслабленном сердце производить крио- или электродеструкцию (Л. А. Бокерия, 1986). В связи с этим был разработан способ криодеструкции левосторонних ДАВС в условиях левосторонней торакотомни, который в последние годы стал методом выбора. Суть метода заключается в широкой экспозиции левой АВ-борозды через левостороннюю торакотомию в V межреберье, разрезе перикарда позади диафрагмального нерва, и препарировании жирового-сосудистого лоскута до митрального фиброзного кольца. Для обеспечения условий успешного препарирования левосторонней АВ-борозды следует натянуть края перикардиального разреза и слегка сместить тупфером вверх и медиально нависающий левый желудочек. После эпикардиального разреза, произведенного в области прохождения ДАВС (не менее 3 см длиной), обводят 2—3 держалками венечный синус и огибающую венечную артерию, и периодическим натягиваем смещают их в сторону желудочка. Эпикардиальный разрез углубляют диссекцией жировой ткани. Становятся видными, предсердные ветви венечного синуса и огибающей артерии, иногда препятствующие углублению разреза и мобилизации жирового-сосудистого лоскута. При необходимости косую артерию левого предсердия и мелкие притоки синуса перевязывают и пересекают. Диссекцию жирового-сосудистого лоскута считают достаточной, когда в глубине эпикардиального разреза появляется фиброзное кольцо митрального клапана. При таком углублении эпикардиального разреза и отведения элементов стенки сердца на держалках, последующая криодеструк-ция становится не наружной, а внутристеночной. Фактичес-

ки, этот способ содержит два момента разрушения пучка Кента — пересечение (для поверхностных ДАВС) и криоде-струкцию (для субэндокардиальных). Так как криодеструк-тор прикладывается к выделенному «дну» сердечной стенки, улучшается эффект криоповреждения боковых ДАВС. (рис.

Рис. 1 Техника внутристеночной криодеструкции боковых ДАВС.

А — эпикардиальный разрез и диссекция сосудисто-жирового лоскута

АВ —борозды.

Б — внутристеночная криодеструкции П — предсердие, Ж — желудочек, ФК — фиброзное кольцо, К — криодеструктор, В — отведение сосудов на

держалке.

Для наружной криодеструкции заднесептальных ДАВС был разработан метод «туннелизации». В условиях боковой торакотомии и натяжения краев перикардиального разреза вблизи диафрагмы, экспонируется нижняя часть правой или левой АВ-борозды в области перекреста. Венечный синус у впадения в предсердие обводят держалкой и смещают книзу. Нередко при этом требуется перевязка задней срединной вены сердца. Впереди смещенного устья венечного синуса тупым путем, отодвигая стенки предсердий, проникают в пирамидальный треугольник, в среднем на 1—2 см (рис. 2).

Учитывая анатомические варианты венечных артерий в области перекреста, которые зависят от типа кровоснабжения задней поверхности сердца (В. И. Хубутия, 1974; Мае Alpine, 1975), ветви правой или левой венечных артерий временно отводят на держалках при введении криодеструк-тора в пирамидальный треугольник.

1).

А

Б

Рис. 2 Препарирование основания сердца.

В первой серии наружная криодеструкция применена для разрушения 74 пучков Кента и была эффективной (по данным отдаленных результатов) в 67 случаях (90,5%).

При отсутствии возможности проведения внутристеноч-ной кридеструкции левосторонних ДАВС (среднинная стер-нотомия) у 12 больных, криодеструкцию дополняли электродеструкцией. Стойкий эффект достигнут у 9 больных (75%). Нам представляется, что при неполноценной препаровке АВ-борозды дополнительная фульгурация полезна, но не гарантирует успех.

Наружная изолированная электродеструкция (фульгурация) была использовани в 6 операциях, в 4 из них успешно. Однако, в условиях напряженного сокращающегося миокарда при естественном кровообращении у двух больных стойкий эффект не получен. Известно, что Л. А. Бокерией

Рис. 3. Внутрисипусная криодеструкция.

достигнуты благоприятные результаты, но автор пользовался электродеструкцией на расслабленном, благодаря применению ИК, миокарде. Полагаем, что метод фульгурации при операциях без применения ИК требует дальнейшего-

изучения и обоснования.

Впервые в 6 операциях для разрушения ДАВС был применен луч лазера. Экспериментальное обоснование метода проведено сотрудником нашего центра А. Кнепа (1988)'. Все первые клинические операции были успешными, о чем свидетельствуют и отдаленные результаты. Однако, пред-' стоит дальнейшее усовершенствование методики и техники для более широкого внедрения лазерной деструкции при различной локализации ДАВС.

Рис. 4. Внутрипредсердная криодеструкция О — овальная ямка, К — криодеструктор, В — венечный синус.

2. Внутрисердечная криодеструкция. В Каунасском центре экспериментально разработан (А. Бредикис) и внедрен в клиническую практику оригинальный способ деструкции септальных и левосторонних ДАВС (Ю. Бредикис, 1983). Суть метода заключается в том, что введенный в предсердие или венечный синус наконечник специального криоде-структора после его включения примерзает к месту воздействия и изолируется льдом от потока теплой крови. Находящийся в контакте с криодеструктором участок стенки через 3—4 минуты необратимо теряет способность проводить возбуждение. Постоянный пальцевой и ЭКГ-контроль обеспечивает селективное криовоздействие и уменьшает вероятность повреждения АВ-системы.

Разработывались два способа внутрисердечной криодеструкция — внутрисинусный и внутрипредсердный (рис. 3 и

4).

Внутрисинусная криодеструкция в первой серии операций позволила разрушить левосторонние боковые и парасепталь-ные ДАВС, однако, в ряде случаев боковые и множественные левосторонние ДАВС находились вдали от устья синуса и были ограниченно досягаемы криоинструментом, а до-

полнительпая наружная (эпикардиальная!) криодеструкция или фульгурация не давали желаемого эффекта. Поэтому, во второй серии мы сузили показания к внутрисинусной деструкции, а для разрушения септальных ДАВС пользовались внутрипредсердной криодеструкцией.

Внутрисердечная криодеструкция в первой серии применена для разрушения 65 пучков Кента и была эффективной в 80% случаев (52/65).

Следует отметить, что двум больным была проведена внутрисердечная криодеструкция труднолокализуемых в следствие дистопии АВ-кольца ДАВС при клинически невыраженной аномалии Эбштейна с частыми и тяжелыми приступами СВТ. Наблюдалось улучшение состояния и в отдаленные сроки приступы прекратились, порок не прогрессировал. Поэтому можно предположить, что у больных с аномалией Эбштейна и частыми, тяжелыми приступами СВТ, закрытые деструкции могут являться первым этапом коррекции аномалии.

Анализ послеоперационных осложнений и летальность в первой серии. За период 1.1983—VI.1987 гг. радиакально оперированы 149 больных. Были достигнуты основные показатели лечения: улучшение—130 больных (87,2%), без улучшения — 9 больных (6%), умерли — 10 больных (6,6%).

Среди 149 больных первой серии было 10 (6,6%) общехирургических осложнений, потребовавших реоперации. 7 больных (4,5%) реоперированы по поводу гнойных осложнений (медиастинит, эмпиема), а 3 (1,9%)—по поводу Бнутриплевралыюго кровотечения. У 27,5% оперированных диагностированы осложнения, которые лечили консервативно. Среди них основными являлись травматический плеврит и временные нарушения ритма сердца. Эти осложнения наблюдались чаще у больных с левосторонним ДАВС (р<0,02).

Специфическим осложнением яйляются рецидивы синдрома ВПУ. В течение первого года после деструкции ДАВС, рецидив СВТ возник у 29 больных (19,4%). Так как у 6 больных повторными деструкциями без ИК. рецидивы ликвидированы, конечная частота рецидивов в первой серии составляла 14,7%.

Вопросы рецидивов болезни после деструкции на закрытом сердце в литературе не освещены.

Различаем «ложные» и «истинные» рецидивы. Первые наблюдались у 4 больных с множественными ДАВС. «Ложный» рецидив — это возобновление приступов СВТ, обусловленных функционированием второго пучка Кента, не обна-

руженного при первой операции. При повторных операциях, вдали от места ранее проведенной деструкции находили второй функционирующий пучок. Поэтому мы рекомендуем после деструкции заднесептального ДАВС активно выявлять возможные дополнительные ДАВС в боковых стенках сердца.

«Истинные» рецидивы выявлены у 23 больных в течение первого месяца после операции, а у 6 больных—от 2 до 8 месяцев. Спустя 1 год после операции рецидивов СВТ не наблюдали. Частота рецидивов не зависила от клинической тяжести НСР и сопутствующей патологии. Однако, среди больных с сопутствующей сердечной патологией рецидивы наблюдались чаще, чем в группе с эктракардиальной патологией (р<0,01).

Изучив электрофизиологические свойства рецидивировавших ДАВС, мы установили, что среди больных с очень коротким ЭРП лучка Кента (менее 220 мс) рецидивов не было. Интересно отметить, что частота рацидивов у больных со скрытыми и манифестирующими ДАВС не отличалась (р = 0,05) и не зависила от локализации ДАВС.

Анализ повторных операций позволил установить две технические причины рецидивов.

1. При наружной криодеструкции — неполноценное препарирование АВ-борозды, недостаточная продолжительность и протяженность криоппликации.

При ранее применявшейся эпикардиальной криодеструкции причиной рецидивов явилось глубокое расположение субэндокардиальных и септальных ДАВС, которые неполностью разрушались. Поэтому следует тщательно отделить жировой-сосудистый лоскут и охлаждать непосредственно зону фиброзного кольца атриовентрикулярных клапанов не менее 2—3 минут.

2. При внутрисинусной криодеструкции причиной рецидивов являлось необоснованное применение этого способа для деструкции переднебоковых и множественных левосторонних ДАВС, поскольку смещение дистальной части венечного' синуса в сторону левого предсердия затрудняет приближение криодеструктора к необходимой зоне фиброзного кольца.

Часть больных с рецидивом синдрома ВПУ в отдаленные сроки отмечали клиническое улучшение, чаще это наблюдалось у детей. Тем не менее, отдаленные результаты реоперировашшх больных лучше, чем при лечении рецидивов медикаментозно (р<0,03). Мы повторно оперировали 18 больных, причем 11 из них успешно реоперированы без применения ИК- Рекомендуем следующую тактику лечения

рецидивов синдрома ВПУ: при рецидиве реципрокной тахикардии в течение первых послеоперационных суток (до недели), следует безотлагательно оперировать повторно. Обычно находили технические дефекты или нераспознанное второе ДАВС, и повторная деструкция была успешной. При «поздних» рецидивах и неэффективном медикаментозном лечении следует производить плановую редеструкцию, по возможности, другим торакотомическим доступом.

Мы установили, что возможность рецидива зависит от качества интраоперационного картирования, так как необратимая деструкция ДАВС может быть гарантирована лишь при условии точной интраоперационной диагностики. Оказалось, что интраоперационное картирование выявляет ряд электрофизиологических свойств ДАВС, которые полезно учитывать при выборе способа деструкции. В частности, наши подсчеты показали, что наибольшая протяженность зоны деструкции необходима при множественных и правосторонних пучках Кента (до 3—5 см по АВ-борозде). При двухстороннем проведении по ДАВС зону деструкции следует определять по точкам наиболее короткого ретроградного проведения импульсов. Электрофизиологическая характеристика не дает достаточного основания делить ДАВС на «глубокие» и «поверхностные», так как успех деструкции не зависил от скорости проведения по ДАВС.

Интраоперационное изучение локализации левосторонних ДАВС установило, что в 15,0% случаев левосторонние ДАВС локализируются в переднебоковой части АВ-борозды, где венечный синус сужается и является малопригодным для внутрисинусной криодеструкции.

Изучая послеоперационные осложнения операций на закрытом сердце обратили внимание на 2 случая острой почечной недостаточности, развившейся у детей. Оба больных выздоровели, но этиология почечной недостаточности оказалась неясной. Поэтому, у 24 больных мы исследовали гемолиз после криодеструкции и установили, что у 1/4 через 30 минут после криоаппликации уровень свободного гемоглобина и е плазме повышался. Хотя гемолиз был клинически невыраженным и кратковременным, мы рекомендуем не превышать общей продолжительности криодеструкции более 15 минут.

В первой серии основными причиными летальности являлись: а) хирургические осложнения, (кровотечение)-—у 2 больных; б) рецидивы синдрома ВПУ, осложненные гнойными поражениями средостения, перикарда, что обусловило смертельный исход у 6 больных; - в) общехирургические осложнения (тромбэмболия легочной артерий, массивный

ателектаз) — 2 больных. При начальных степенях клинической тяжести НСР (I—IIГ) летальность была одинаковой, но достоверно повысилась при IV0 клинической тяжести НСР (р<0,005). При изолированном синдроме ВПУ в первой серии летальность составляла 4,3%, а при сочетании с сопутствующей патологией возросла до 10,7%. Следует -отметить, что экстракардиальные сопутствующие заболевания не влияли на летальность при операциях без применения ИК.

Выбор оптимального грудного доступа для деструкции

ДАВС. В ходе работы мы убедились, что срединная стернотомия в хирургии синдрома ВПУ без ИК не является оптимальным доступом. В случаях изолированного синдрома ВПУ стернотомия в большинстве случаев не показана, так как наилучшие условия для препарирования АВ-бороз-ды на сокращающемся и напряженном сердце создаются боковыми межреберными доступами, которые, к тому же, менее травматичны и более косметичны. Для деструкции правосторонних и септальных ДАВС следует применять правостороннюю торакотомию, для деструкции боковых левосторонних ДАВС — левостороннюю торакотомию.

При конституционных и других особенностях (бради-морфное телосложение, ожирение, повторные операции) возможно использование срединной стернотомии. Срединная стернотомия может быть полезной при деструкции правосторонних, септальных и множественных ДАВС.

Выбор оптимальных методов деструкции и результаты второй серии. На основе анализа эффективности метода деструкции и уточнения показаний к ним в зависимости от топики ДАВС, во второй серии применяли только криоде-струкцию (за исключением 2 больных). Наружная криоде-струкция внутристеночным способом применялась для разрушения ДАВС в свободных боковых стенках, а для септальных ДАВС применяли «туннелизацию» основания сердца с наружной криодестркуцией, а также внутрисердечную криодеструкцию (табл. 2).

Во второй серии достигнуты ближайшие результаты показаны в табл. 3.

Как видно из табл. 2, умерли 2 больных: одна больная внезапно умерла на второй неделе после операции на фоне лечения мерцания предсердий хинидином. При аутопсии найден нераспознанный коллоидный зоб и дистрофия миокарда. Другой больной (в возрасте 1 года и 8 месяцев) погиб от пневмонии и сердечной недостаточности, обусловленной рецщщвом синдрома ВПУ и непрекращающимися приступами СВТ. Заметно улучшились результаты лечения

Таблица 2

Способы деструкции ДАВС и количество рецидивов синдрома ВПУ во второй серии операций

Группы больных Наружная криодеструк-ция Способы дес Внутрисердеч-пая криодес-трукция трукцин Наружная и внутрисер-дечиая криодес-трукция Фульгу-рация Всего Кол-во рецидивов Кол-во рецидивов после повторных операций

1. Правосторонние ДАВС 33 1 34 3 1

2. Левосторонние ДАВС 101 2 — 1 104 7 5

3. Септальные ДАВС — .— ._ 1— — — —

А. передние 4 2 4 — 10 1 1

Б. задние 17 12 9 ___ 38 4 4

4. Множественные ДАВС 2 1 2 .— 4 1 .—

Всего: 157 16 15 а 190 16 11

(82,6%) (8.4%) (7.8%) (1.05%) (1.05%) (8,4%) (5,7%)

Таблица 2

Ближайшие результаты абляции ДАВС во второй серии

Группы больных Кол-во больных Улучшение (%) Без улучшения (%) Умерли (%)

1. Правосторонние ДАВС 34 32 (94,1) 1 (2,9) 1 (2,9)

2. Левосторонние ДАВС 104 98 (94,2) 5 (4.8) 1 (0,9)

3. Септальные

А— передние 10 9 (90) 1 (10) —

Б — задние 38 34 (89.1) 4 (10.4) '—

4. Двойные 4 4 (100) — —

Всего: 190 177 1(93,1) 11 (5.7) 2 (1,05)

больных с левосторонними ДАВС, где летальность уменьшилась до 0,9%, а в группе больных с септальным ДАВС смертельных исходов не было, повреждение АВ-соедине-ния имело место у 2 пациентов (4,1%)- Им имплантированы кардиостимуляторы.

Следует отметить, что у 14 больных из 15 нам удалось успешно разрушить переднесептальные ДАВС на закрытом сердце без повреждения проводящей системы. Напомним, что Sealy, Williams, 1986, Guiraudon, 1987 считают эту локализацию ДАВС доступной только для операций на открытом сердце с ИК.

Сравнение результатов первой и второй серии показано в табл. 4.

Из табл. 4 видно, что улучшение достигнуто у подавляющего большинства больных (93,1%). Если в первой серии частота ранних рацидивов составляла 14,7:%', то во второй — 5,7%. Уменьшение частоты рецидивов сказалось на уменьшении летальности (1,05%). Во второй серии летальность достоверно ниже, как среди больных с левосторонним ДАВС (р = 0,05), вак и во всей второй серии (р<0,01). Таким образом, со стандартизацией техники опасность вмешательств снизилась в 6 раз и является аналогичной таковой при хирургическом лечении изолированного синдрома ВПУ с использованием ИК (Galagher, 1988).

Особенности деструкции ДАВС без ИК в детском возрасте. Имеются единичные описания операции без ИК при синдроме ВПУ у детей (Л. А. Бокерия 1987, Williams, 1987). Закрытые операции нами произведены у 59 больных. В детской группе дооперационное мерцание-трепетание предсердий зарегистрировано только у 13,3%, больных, а у взрослых— 47,5% (р<0,001). У больных не было врожденных пороков сердца, лишь 3 из них имели сопутствующие забо-

Таблица 4

Сравнение ближайших результатов первой (А) и второй (Б) серии.

Характеристика ДАВС Количество Улучшение Без улучшения Умерли

А Б А % Б % А % Б % А % Б %

1. Правосторонние ДАВС 37 34 34 (91,8) 31 (91,1) 2 (5,4) 2 (5,8) 1 (2,7) 1 (2,9)

2. Левосторонние ДАВС 57 104 49 (87,-2) 99 (95,1,) 2 (3.8) 4 (3.8) 6 (10,7) 1 (0,9,)

3. Септальные ДАВС 37 48 33 (97) 43 (89.5) 2 (7,4) 5 (10,4) 5 (10,4,)) —|

4. Двойные ДАВС 15 4 11 (73.3) 4 (100) 3 (20,) — 1 (6,6) -!

3. Не функционировавшие во

время операции ДАВС 4 _ 4 (100) —. — — -

Всего: 150 190 131 (87.3) 177 (93,1) 9 (6,0) 11 (5,7) 10 (6,6) 2 (1,05)

левания. По степеням тяжести НСР все дети отнесены к I—IIP, а больных с IV° тяжести НСР не было.

Для детей были характерны длительные и частые приступы, а дооперадионная электрофизиологическая и топическая диагностика отличалась высокой точностью. Скрытый синдром ВПУ был у половины наших больных, другие авторы указывают на более частые манифестирующие ДАВС (Ott, 1985).

Операции по деструкции ДАВС без ИК. у детей проходили при устойчивой сердечной деятельности только у 1/3 больных. У остальных отмечены нарушения ритма и колебания артериального давления, а обратимое мерцание желудочков возникло у 2 больных (3,4%). Хирургических осложнений (повреждений сердца, АВ-блокады) среди оперированных детей не было.

В первой серии мы применяли эпикардиальную наружную криодеструкцию, нередко в сочетании с внутрисердеч-ной (внутрисинусной) криодеструкцией. Частота рецидивов синдрома ВПУ спустя 1 год после операции составляла 19,3% и не отличалась от таковой у взрослых (р<0,02). Во второй серии операции, в связи с освоением техники внут-ристеночной и внутрисердечной криодеструкции, частота рецидивов тахикардии уменьшилась до 10,0%.

Среди детей чаще наблюдали благополучное клиническое течение рецидивов. Так, из 5 детей с рецидивами, леченных медикаментозно, 3 значительно поправились, приступы СВТ редкие и купируются применением вегетативных проб, а 2 детям показана повторная операция.

Послеоперационная летальность у детей составила 3,4%, так как 2 детей младшего возраста (до 2 лет) умерли от ателектаза и сердечной недостаточности на фоне пневмонии и рецидива тахикардии.

Положительные результаты в группе 59 детей составляют 91,3%, положительные отдаленные результаты среди больных первой серии — 92%.

Методом эхокардиографии исследовали функцию левого желудочка в пред- и послеоперационном периоде у 23 детей. Установлено, что фракция выброса и минутный объем были в пределах возрастной нормы, что соответствовало клинической картине отсутствия признаков сердечной недостаточности. Нами не найдено различий функции левого желудочка в зависимости от метода деструкции (наружного или внутрисердечного). Таким образом, образованный ограниченный некроз в области фиброзного кольца не влияет на сократительную способность левого желудочка у детей в послеоперационном периоде.

Это соответствовало клинической картине — после закрытых операций у детей наблюдалось легкое послеоперационное течение без признаков недостаточности кровообращения.

Отдаленные результаты. Отдаленные результаты (1—5 лет после операции) изучены у 114 больных, что составляет 81% оперированных в первой серии. Положительные результаты (хорошие и улучшение) получены у 96 из 114 (84,2%) оперированных больных.

На отдаленные результаты не влияли локализация ДАВС и степень клинической тяжести НСР.

У больных с изолированным синдромом ВПУ хорошие результаты достигались чаще, чем у больных с сопутствующей патологией (р<0,03). Отдаленные результаты у больных с сопутствующей сердечной патологией хуже, чем у больных с сопутствующей патологией других органов (р<0,03). Отдаленные результаты внутрисердечной и наружной криодеструкции не отличаются.

Работ по изучению отдаленных результатов при радикальной коррекции синдрома ВПУ без применения ИК мы не нашли, поэтому не имеем возможности сопоставить результатов. Были описаны результаты пересечения пучка Кента на сухом сердце с ИК спустя 18 лет. Положительные результаты отмечены у 90% исследованных (Koppenberger, 1985). Следовательно, деструкция ДАВС без ИК дает аналогичные отдаленные результаты. Интересно отметить, что только у одного больного после операции было пароксиз-мальное мерцание предсердий (0,8%). Это подтверждает мнение других авторов о благоприятной роли устранения ДАВС для предупреждения рецидивов мерцания предсердий (Sharma, 1985). Одному больному по поводу слабости синусного узла 2 года спустя имплантирован стимулятор с предсердным электродом, а двое других лечатся медикамен-тозно от тахикардии АВ-соединения и желудочковой экстра-систолии. Остальные оперированные в антиаритмических препаратах не нуждаются.

Таким образом, мы показали, что радикальная коррекция синдрома ВПУ возможна без применения ИК. Использование внутристеночной и внутрисердечной криодеструкции позволяет оперировать на работающем сердце с естественным кровообращением. Достигнутые результаты указывают на перспективность этого направления.

выводы

1. Разработана новая методика абляции дополнительных атриовентрикулярных соединений путем внутристеночной и внутрисердечной криодеструкции на работающем сердце без применения искусственного кровообращения у детей и взрослых.

2. Разработанная профилактика интраоперационных нарушений ритма и проводимости, а также повреждений предсердий и венечных сосудов гарантирует адекватное естественное кровообращение при деструкции дополнительных атриовентрикулярных соединений на закрытом сердце.

3. Проведение деструкции дополнительных атриовентрикулярных соединений без применения искусственного кровообращения (ИК) позволило:

а) избежать осложнений, связанных с ИК;

б) уменьшить объем вмешательства (косметичность тора-котомии, минимальная кровопотеря, уменьшение времени на проведение операции до 1,5—2 часов) и облегчить течение послеоперационного периода;

в) получить в 93,0% случаев положительные результаты среди 190 больных, уменьшить частоту послеоперационных рецидивов синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта до 5,7% и летальность — до 1,0 %.

4. Выявлены две основные причины послеоперационных рецидивов синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта: недостаточная радикальность деструкции и ограниченная интраопера-ционная выявляемость множественных, дополнительных атриовентрикулярных соединений. Улучшение операционной техники вдвое снизило вероятность рецидива тахикардии среди 190 больных.

5. Анализ отдаленных (до 5 лет) результатов лечения больных, страдающих синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, выявил высокую эффективность радикального хирургического лечения больных предложенными методами: положительный эффект наблюдался у 83,6% взрослых и 92,0%' детей.

На отдаленные результаты отрицательно влияет наличие у больного сопутствующей патологии сердца (кардиосклероз, кардиомиопатия), что указывает на необходимость более ранней радикальной коррекции синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта.

6. Полученные положительные результаты хирургичес* кого лечения синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта обосновывают следующие показания к деструкции дополнительных атриовентрикулярных соединений на закрытом сердце без применения искусственного кровообращения:

а) отсутствие у больного пороков сердца, требующих одновременной коррекции в условиях ИК;

б) наличие сопутствующих заболеваний, осложняющих применение ИК (язвенная болезнь, посттравматические поражения головного мозга, нарушения функции паренхиматозных органов и др.);

в) при начальных степенях (I—11°). клинической тяжести нарушений сердечного ритма у детей и подростков, у которых медикаментозное лечение не предупреждает отклонений от нормального развития, а наличие приступов СВТ ограничивает физическую активность и оказывает отрицательное влияние на качество жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Предлагается внедрить в практику здравоохранения следующие положения, вытекающие из материалов диссертации:

1. Для абляции дополнительных атриовентрикулярных соединений на работающем сердце и естественном кровообращении:

а) производить эпикардиальный разрез и препарирование атриовентрикулярной борозды до фиброзного кольца с отведением жирового-сосудистого лоскута на время криодеструк-ции (лазерной деструкции) «дна» выделенной зоны. Для этой цели предпочтителен межреберный доступ к сердцу, метод предназначен для разрушения боковых ДАВС;

б) вводить криодеструктор в пирамидальный треугольник основания сердца для разрушения заднесептальных ДАВС;

в) применять внутрисердечное введение криодеструкто-ра через кисетный шов правого предсердия и криодеструк-цию перегородочных пучков Кента под контролью пальца и непрерывной ЭКГ.

2. Для обеспечения адекватного кровообращения при деструкции ДАВС на работающем сердце использовать мононаркоз фентанилом, щадящую технику интраоперацион-ного картирования и боковой межреберный доступ. С целью уменьшения вероятности рецидивов синдрома. Вольфа-Пар-кинсона-Уайта и хирургических осложнений применять внут-ристеночную и внутрисердечную криодеструкцию.

3. При ранних рецидивах болезни (в течении первой послеоперационной недели), которые чаще всего обусловлены неполноценной деструкцией или множественными ДАВС, производить неотложную редеструкцию. Тактика лечения «поздних» рецидивов зависит от клинической картины и эффективности медикаментозной терапии. При повторных опе-

рациях использовать технику деструкции дополнительных атриовентрикулярных соединений на закрытом сердце.

4. При проведении врачебно-трудовой экспертизы оперированных на закрытом сердце основываться на уменьшении объема хирургического вмешательства и положительных отдаленных результатах лечения у большинства больных.

5. Для оценки риска операции и отдаленных результатов использовать классификацию по степеням клинической тяжести НСР с учетом сопутствующей патологии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Р. А. ПУТЯЛИСА «ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ВОЛЬФА-ПАРКИНСОНА-УАИТА НА «ЗАКРЫТОМ» СЕРДЦА БЕЗ ПРИМЕНЕНИЯ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ»

1. К вопросу о показаниях к хирургическому лечению детей с аритмиями // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургии: Тез. докл. V всесоюзной конф. сердечно-сосудистных хирургов. — М., 1986. — с. 274— 275 (соавт. Э. Д. Римша, А. А. Киркутис, В. Р. Шилейкис, Н.-Д. В. Бак-шене).

2. Электрофизиологическая диагностика и хирургическое лечение больных с предсердной эктопической тахикардией // Там же. — с. 275—276 (соавт. Н.-Д. В. Бакшене, Ю. Ю. Сакалаускас, Р. Лякас, А. А. Киркутис, В. Р. Шилейкис).

3. Cryosurgery in Tachycardia Treatment // Pace vol 9, 6, 1986.— p. 1403—1406 (соавторы Ю. Ю. Бредикис, Ф. Ф. Букаускас, Р. Лякас, Ю. Сакалаускас, А. Бредикис, К. Лаурушонис, Г. Туркявичюс).

4. Первый опыт хирургического лечения сложных тахиаритмий в детском возрасте // Актуальные проблемы физиологии патологии сердечно-сосудистой системы. Тезисы докл. респ. конф. Каунас. — 1986, с. 205—206, (соавт. Ю. Ю. Бредикис, Д.-Н. Бакшене).

5. Cryoablation without use of extracorporeal circulation: indications and techniques // Recent Progress in Investigation and Management. International Symposium on cardiac Arrhythmias Abstract.— Kanazawa. Japan. — 1986.— p. 43. (соавт. Ю. Бредикис, Ю. Сакалаускас, Р. Лякас, И. Ваш-кялите, А. Бредикис).

6. Эпикардиальная фульгурация при синдроме ВПУ без применения И1\ // Электрическая стимуляция и хирургия сердца при тахикардиях. Материалы всесоюзн. конф. Каунас. — 1986. — с. 132—139. (Соавт. Ю. Ю. Бредикис, Ю. Сакалаускас).

7. Дальнейшее усовершенствование закрытых методов криохирургии при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта // Там же. — с. 113—120 (соавторы Ю. Ю. Бредикис, Ю. Ю. Сакалаускас, Р. Лякас, Р. Бенетис, А. Бредикис, А. Шимкус).

8. Хирургическое лечение суправентрикулярных тахикардии у детей // Там же. — с. 121—126 (соавторы Ю. Сакалаускас, Н.-Д. Бакшене, А. Адомонис, Р. Кевалас).

9. Хирургическое лечение детей с эктопической предсердной тахикардией ¡I Кардиология, 1987, № 5. — с. 15—20 (соавторы Ю. Ю. Бредикис, К. А. Адомонис, Р. И. Лякас, Ф. Ф. Букаускас).

10. The original technique of transthorasic cryo-laser Ablation of Accessory Atrioventricular Connections (AAVC) on the Closed Heart and its

Clinical Evaluation // Electrophysiology and Surgery of Cardiac Arrhythmias^ Vilnius,— 1987.— p. 158—174: ILL—(Lithuanian Medicine) (соавт. J. Bre-dikis, J. Sakalauskas, F. Bukauskas, R. Lekas, A. Bredikis, R. Benetis, A. Do-bkeviciene).

11. Diagnostic and Surgical Treatment of Children with actopic atrial Tachyc. // Там же,—p. 174—184, (J. Bredikis, N. D. Bakshene, A. Kirkutis, V. Sileikis, R. Benetis, R. Lekas, F. Bukauskas, V. Veikutis, R. Kevalas).

12. Surgery in children's WPW syndrome // Там же p. 184—190 (соавт. J. Bredikis, N.-D. Bakshene, J. Sakalauskas, R. Kevalas).

13. Отдаленные результаты трансторакальных закрытых операций при лечении синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта // Актуальные вопросы хирургии сердца и сосудов. Материалы всесоюзн. конф. // Алма-Ата. — 1987. — с. 305—306 (соавторы А. Добкявичене).

14. Электрофизиологические исследования и обоснование хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца у детей // Буклет для тематической выставки «Охрана здоровья матери и ребенка» ВДНХ СССР. Москва, 1987. — с. 1—,13. (соавторы Ю. Ю. Бредикис, О. К. Ринявичене, Н.-Д. В. Бакшеие, Э. Д. Римша).

15. Arrhythmia surgery in children // Pace.— 1987.— vol. 10, № 4.— p.— 984. (соавт. J. Bredikis, J. Sakalauskas, N.-D. Bakschene, J. Vaskelite, R. Kevalas).

16. Studies of cryoablation effects on children's heart function after WPW syndrome surgery // XII Chazd sekcji Chirurgii klatki persiowej serca i naczyn toscarzystwa chirurgow Polskich, Vroslav.— 1988.— 1С— 111-37. (соавт. PI. Вашкялите).

17. Cryoablation of the Wolff-Parkinson-White syndrome without use of cardiopulmonary bypass: indications and techniques // Cardiac Arrhythmias: Recent Progress in Investigation and Management, Amsterdam, 1988. ■—p.—251—-256 Ed. Iwa Т., Fontaine G. (Соавт. J. Bredikis, J. Sakalauskas, R. Lekas, A. Bredikis, R. Benetis).

18. Cryogenic and laser techniques in closed heart surgery of ectopic atrial tachycardia // J. Cardiovasc. Surgery, 1988, vol. 29, № 4, p. 54. (соавт. J.Bredikis, R. Benetis, V. Obelienius, A. Knepa, A. Bredikis).

19. Опыт 150 чрезгрудных закрытых операций при синдроме ВПУ // Кровоснабжение, метаболизм и функции органов при реконструктивных операциях. Тезисы докл, всесоюзн. конф. Ереван, 1989, с. 1!13—114.

20. Closed heart surgery in WPW syndrome: ablation of left parietal atrioventricular accessory pathways // Abstract book 4th European Symposium on cardiac pacing. Stokholm, 1989, p.— 95 (соавт. J. Bredikis, J. Sakalauskas, R. Benetis, A. Bredikis).

21. Results of cryoablation in WPW syndrome surgery without the use of cardiopulmonary bypass // Advances in cryosurgery 7th international congress of cryosurgery, Pergamon Press, Oxford, New York, Beijing 1989, p. 364—366 (соавт. J. Bredikis).

СПИСОК РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИИ:

1. Мягкий шланг для соединения криозонда и резервуара для жидкого азота. Рац. удостовер № 2649 от 10.ШЛ987 (соавт. Ю. Бредикис, Ф. Бу-каускас, Р. Лякас).

2. Способ идентифицирования переходной АВ-зоны. Рад. удостов. № 2930 от 14.09.1988 (соавт. Р. Лякас).

3. Способ деструкции левосторонних пучков Кента без искусственного кровообращения. Рац. удостоверение № 3052 от 8.УЫ989 (соавт. Ю. Бредикис, Ю. Сакалаускас).

4. Криодеструкция заднесептального пучка Кента. Рац. удостоверение № 3053 от 8.У1.89 (соавт. Ю. Бредикис, Ю. Сакалаускас).

5. Способ криодеструкции пучка Кента через венечный синус. Рац. удостоверение № 3054 от 9,У1.89 (соавт. Ю. Бредикис, А. Бредикис, 10. Сакалаускас).

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

ВПУ — Вольфа-Паркинсона-Уайта

ДАВС — дополнительное атриовентрикулярное соединение

СВТ — суправентрикулярная тахикардия

АВ — атриовентрикулярная, -ый

ИК — искусственное кровообращение

НСР — нарушение сердечного ритма

ЭРП — эффективный рефракторный период

ЭФИ — Электрофизиологическое исследование