Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Разработка новых методов топической диагностики дополнительных путей проведения при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта

^ £

^ РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ /\ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ ТОМСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА

На тфавах рукописи

ПЕТШ Антон Игоревич

РАЗРАБОТКА НОВЫХ МЕТОДОВ ТОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ПРОВЕДЕНИЯ ПРИ СИНДРОМЕ ВОЛЬФА-ПАРКИНСОНА-УАЙТА

14.00.44 - Сердечно-сосудистая хирургия 14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва 1997

Работа выполнена в научно-исследовательском институте кардиологии Томского научного центра СО РАМН.

кандидат медицинских наук. А.И. Офёркин Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е.В. Колпаков доктор медицинских наукЕ.З. Голухова.

Ведущее учреждение: Институт хирургии им. A.B. Вишневского РАМН.

Защита диссертации состоится " 31 " октября 1997г. в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д.ОО 1.15.01 при Научном центре сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН ( 117931, Москва, Ленинский проспект, 8, корпус 7, конференцзал ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ ССХ РАМН. Автореферат разослан" 30 " сентября 1997г.

Научные руководители:

академик РАМН, профессор В.В. Пекарский

Учёный секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник

Ю.Ф. Самойлов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В настоящее время вопросы топической диагностики (ТД) дополнительных путей проведения (ДПП) при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ) достаточно хорошо разработаны. В течение более чем 50 лет (с момента опубликования F. Rosenbaum с соавт. в 1945 г. первой работы на эту тему) предложено большое количество разнообразных способов локализации ДПП. Однако расширение арсенала методов лечения: пациентов с синдромом ВПУ требует постоянного совершенствования методов ТД ДПП. До 1970-х годов работы в этой области почти не имели практического значения. С внедрением хирургических способов устранения ДПП возникла реальная потребность в надёжных методиках ТД, и были разработаны многочисленные способы и алгоритмы неинвазивной локализации ДПП (J. Gallagher et al., 1978, Т. Iwa et al., 1981, S. Kamakura et al., 1986, и др.). Широкое распространение катетерной аблации ДПП вновь повысило требования к точности ТД и вызвало появление" новых исследований в этой области ( L. Bockeria et al., 1996, V. Skeberis et al., 1992, A. Fitzpatrick et al., 1994).

Подавляющее большинство методов локализации ДПП осуществимы только при наличии дельта-волны. При скрытом варианте синдрома ВПУ, который встречается у 17-36% пациентов, точность локализации резко снижается (чаще всего выделяются только право- и левосторонние пучки Кента) (А. Киркутис, 1988). Разработка методов ТД ДПП в отсутствие дельта-волны представляется поэтому актуальной и практически важной.

В связи с внедрением в клиническую практику катетерной аблации ДПП встала задача совершенствования и упрощения эндокардиального картирования ДПП. Одним из путей её решения, применяемым в настоящее время, является предварительная локализация ДПП с помощью неинвазивных методов, при этом отпадает необходимость детального картирования по всему периметру атрио-вентрикулярной (АВ) борозды. Однако это возможно только при наличии дельта-волны (Л.А. Бокерия с соавт., 1995, Т. Szabo et al., 1989).

По мнению такого авторитета, как G. Guiraudon, в настоящее время хирур-

гическое лечение синдрома ВПУ, несмотря на широкое применение катетерной аблации, сохраняет своё значение. Однако требования к его качеству постоянно повышаются. Проблема рецидивов после открытых операций до сих пор полностью не решена: они отмечаются у 0,2 - 17% пациентов. Количество рецидивов несколько больше после "эпикардиальных" операций, которые, в то же время более просты и безопасны (Л.А. Бокерия, 1990). В качестве повторного вмешательства для устранения ДПП в настоящее время используется катетерная аблация (А.Ш. Ревишвили, 1989, С. Рарропе й а1., 1994, 1995). Поэтому оправдана дальнейшая разработка средств и методик для повышения эффективности хирургического лечения синдрома ВПУ, уменьшения количества рецидивов и упрощения их устранения.

Цель работы

Цель настоящего исследования - разработка и усовершенствование методов топической диагностики дополнительных путей проведения при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайга.

Задачи исследования

1. Разработать метод топической диагностики дополнительных путей проведения в ходе внугрисердечного электрофизиологического исследования, применимый в отсутствие дельта-волны.

2. Разработать неинвазивный вариант данного метода топической диагностики (в ходе чреспшцеводного электрофизиологического исследования).

3. Разработать методику стимуляционного картирования для инграопераци-онной локализации дополнительных путей проведения при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта.

4. Изучить точность локализации дополнительных путей проведения различными методами топической диагностики.

Научная новизна

Впервые предложен метод топической диагностики дополнительных путей проведения при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайга, основанный на измерении длительности интервалов вентрикуло-атриального проведения в нескольких зонах во время пароксизма ортодромной атрио-вентрикулярной тахикардии с последующим

сравнением с "типичными" значениями (которые подучены ранее при детальном эпи-кардиальном картировании).

Разработан неинвазивный вариант данного метода, при этом длительность интервала вентрикуло-атриального проведения измеряется в двух зонах с помощью биполярной пищеводной электрограммы и дифференциально-усиленной электрограммы с поверхности грудной клетки.

Впервые предложен метод стимуляционного картирования дополнительных путей проведения при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта в ходе открытых операций, заключающийся в Р-синхронной стимуляции желудочковой части атрио-вентрикулярной борозды с определённой атрио-венгрикулярной задержкой.

Практическая значимоапь.

Предлагаемый способ топической диагностики с помощью интервалометрии во время ортодромной атрио-вентрикулярной тахикардии применим при всех формах синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта. Он несложен методически , не требует специального оборудования, обеспечивает достаточную точность локализации дополнительных путей проведения на неинвазивном этапе диагностики и в ходе эндокарди-ального картирования.

Метод стимуляционного картирования позволяет локализовать дополнительный путь проведения в случаях функциональной блокады проведения по нему при открытых операциях.

Имплантация решгеноконтрастной метки в ходе эпикардиальных операций по устранению дополнительных путей проведения облегчает и повышает эффективность катетерной аблации при рецидивах.

Положения, выносимые на защиту.

1. Измерение длительности интервалов вентрикуло-атриального проведения во время ортодромной атрио-вентрикулярной тахикардии в двух и более зонах позволяет локализовать дополнительный путь проведения в одной из 9 зон по схеме J. Gallagher с соавт.

2. Имеется зависимость длительности минимальных интервалов вентрикуло-атриального проведения от локализации дополнительных путей проведения.

3. Использование метода стимуляционного картирования, а также импланта-

ция решгеюконтрастной метки при эпикардиальных методах деструкции способствуют повышению эффективности вмешательств по устранению дополнительных путей проведения.

Реализация результатов работы

Основные результаты данного исследования внедрены в клиническую практику в отделе сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на 1 Всесоюзном съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 1990), 1 и 2 международных симпозиумах "АРИТМИЯ - ЛИТВА" (Каунас, 1992, Вильнюс, 1994 ), Сибирском симпозиуме по электростимуляции и хирургическому лечению аритмий и сердечной недостаточности (Томск, 1996), 3 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1996).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 11 в отечественной и 3 в иностранной печати.

Структура и объём диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материале и методах исследования, двух глав о результатах исследований с их обсуждением, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа изложена на 194 страницах машинописного текста, содержит 3 таблицы, иллюстрирована 37 рисунками. Список литературы содержит 57 отечественных и 158 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Работа основана на анализе данных, полученных при обследовании и лечении 115 пациентов с синдромом ВПУ и пароксизмальными тахиаритмиями, которым в отделе сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН в течение 1990-97 гг. выполнялись операции по устранению ДПП.

Пациенты были в возрасте от 3 до 61 года (в среднем - 34,2 ± 7,6 года ). 64 пациента были мужского, 51 - женского пола. Пациенты детского возраста (менее 15 лет) составили 11 человек.

У 115 пациентов выявлено 120 ДПП (5 имели двойные ДПП).

У 43% пациентов выявлен манифестный вариант синдрома ВПУ, у 28% -преходящий, у 26% - скрытый, у 3% - латентный синдром ВПУ.

98 пациентам выполнены открытые операции по устранению ДПП: 11 по методике W. Sealy, 44 операции эпикардиальной электроимпульсной деструкции (ЭЭД) ДПП без искусственного кровообращения (ИК), 43 операции ЭЭД ДПП с ПК. В 19 случаях устранение ДПП сопровождалось коррекцией сопутствующей патологии. Эффективность хирургического лечения составила 91%, смертность - 2% (2 пациента). 8 из 9 пациентов с послеоперационным рецидивом синдрома ВПУ проводились повторные попытки устранения ДПП: в 2 случаях выполнена успешная повторная открытая операция, 6 пациентам - катетерная аблация с эффектом в 5 случаях.

17 пациентам выполнена эндокардиальная деструкция ДПП с эффектом в 14

случаях.

Перед операцией пациентам проводился комплекс диагностических исследований, включающий чреспшцеводное и внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЧПЭФИ и ВСЭФИ), причём последнее проводили для уточнения диагноза или с целью эндокардиальной деструкции ДПП.

В ходе ЧПЭФИ на синусовом ритме и во время ортодромной тахикардии (ОТ) регистрировали биполярную пищеводную элекгрограмму (ЧПЭГ), дифференциально-усиленную ЭГ (ДУЭГ) по методике Ю. Ругенюса с соавт., а также пшцеводно-грудную ЭГ (П-ГЭГ), когда один из полюсов располагался в пищеводе, а второй справа от основания мечевидного отростка. Запись проводилась на полиграфе "Mingograf-82" (Siemens-Elema, Швеция) со скоростью 100 мм/с.

В ходе ВСЭФИ во время ОТ с помощью электродов "USCI" (Bard, США) и управляемых электродов "Voyagr" и "Ablatr" (Medtronic, США) регистрировали пред-сердные ЭГ по окружности колец АВ клапанов и определяли длительность интервалов венгрикуло-атриального проведения (ВА интервалов). В ряде случаев в ходе ВСЭФИ регистрировали также ЧПЭГ, ДУЭГ и П-ГЭГ.

Интраоперационное эпикардиальное картирование проводилось по методике

Ю. Бредикиса. Регистрировались биполярные ЭГ в 30 точках АВ борозды на синусовом ритме, во время ОТ, при предсердной и желудочковой стимуляции. Строились картограммы ВА интервалов.

Для оценки возможности применения стимуляционного картирования в целях локализации ДПП сравнивали исходные ЭКГ в 12 отведениях, либо в стандартных отведениях, усиленных отведениях от конечностей и отведениях Vi и V6 с ЭКГ, записанными при разведении грудины, смещении и вывихивании сердца. Методика стимуляционного картирования отрабатывалась, как правило, после локализации ДПП в ходе эпикардиального картирования. Проводили асинхронную или Р-синхронную стимуляцию базальных отделов желудочков вдоль АВ борозды в 30 точках, в последнем случае подбирали АВ задержку для получения максимально выраженной псевдодельта-волны.

После операции ЭЭД ДПП проводилась фиксация ренггеноконграстной метки в точке локализации ДПП на уровне фиброзного кольца. При этом в случаях выделения АВ борозды (правосторонняя локализация ДПП) метка (головка эндокардиаль-ного электрода или лигаклип) фиксировались подшиванием или защемлением непосредственно к фиброзному кольцу, когда АВ борозда не выделялась (задние и левосторонние ДПП) метка фиксировалась к жировой клетчатке.

После операции перед выпиской всем пациентам выполнялось ЧПЭФИ, при необходимости - ВСЭФИ, в сроки 3-18 месяцев (в среднем 8,1 ± 2,5 месяца ) проводилось анкетирование пациентов для оценки эффективности лечения.

Полученные результаты статистически обработаны с помощью пакета программ STATGRAPHICS ver. 3.0.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Разработка метода локализации ДПП по анализу длительности интервалов вентрикуло-шприальпого проведения при ортодромной тахикардии.

Проанализированы 74 эпикардиальных картограммы ретроградной активации предсердий во время ОТ, полученные путём измерения ВА интервалов в 30 точках АВ борозды. ДПП локализовались во всех зонах по классификации J. Gallagher с соавт. Точность локализации во всех случаях подтверждена успешным устранением

ДПП. Септальные локализации ДПП исходно были исключены из анализа, так как эпикардиальный прорыв возбуждения при них не соответствует расположению ДПП.

При рассмотрении картограмм ВА интервалов при различных локализациях ДПП обращает на себя внимание принципиальное сходство этих кривых. В зависимости от локализации ДПП однотипная кривая активации предсердий сдвигается по оси абсцисс влево или вправо. При известном характере кривой для нахождения её минимума (точки расположения ДПП) достаточно знать координаты нескольких (минимально 2) её точек. Для этих целей были выбраны 2 достаточно удалённые и достаточно чётко идентифицируемые точки АВ борозды - N 10 hN 16. Первая из них соответствует острому краю сердца, вторая - межпредсердной перегородке сзади (крест сердца ). Проведённый анализ зависимости точки локализации ДПП от соотношения длительности ВА интервалов в 10 и 16 точках выявил наличие линейной корреляционной зависимости между ними. Получена формула для определения точки расположения ДПП : Y = 14,55 х X - 3,59 , где Y - точка расположения ДПП, X - частное от деления значения ВА интервала в 10 точке на таковое в 16 точке. Коэффициент корреляции (г) между X и У составил 0,83 (р < 0,01).

При ретроспективном определении локализации ДПП данным способом в 36 случаях получены следующие результаты (значения ВА интервалов измерены при эпикардиальном картировании): полное совпадение - в 24 случаях (67%), разница в 1 точку - 4 случая (11%), разница в 2 точки - 7 случаев (19%), разница в 3 точки -1 случай (3%).

Целью нашей работы по ТД ДПП служило усовершенствование метода эн-докардиального картирования ДПП. Использование предлагаемой формулы для локализации ДПП в ходе ВСЭФИ может быть затруднительным из-за сложностей при установке катетера точно в нужной (одной из 30) точке, хоть и были выбраны достаточно удобные точки (точка N 10 соответствует наиболее латеральной позиции электрода в области свободной стенки правого предсердия, точка N 16 - положению электрода в устье коронарного синуса). Считается, что рентгенологически можно чётко выделить не более 8-10 зон расположения ДПП (A. Fitzpatrick et al., 1994). В связи с этим была предпринята попытка создания таблицы для упрощённой локализации ДПП в одной из 9 зон в соответствии с широко распространённой классификацией J. Gallagher с соавт (рис.1).

IV

V

VII

Рис. I. Зоны расположения дополнительных путей проведения по классификации J. Gallagher et al. и кольца атрио-вентрикулярных клапанов в левой косой проекции (схема) (ГК - трикуспидальный клапан, МК - митральный клапан, НВ - пучок Гиса, CS -устье коронарного синуса).

I - правая передняя парасепталъная; VI - левая задняя парасептальная;

Было проведено построение "типичных" картограмм ВА интервалов для каждой из 9 зон путём усреднения; имеющихся конкретных картограмм (когда ДПП локализовался в любой из точек зоны). В некоторых случаях отмечались большие различия в абсолютных значениях ВА интервалов при одинаковой локализации ДПП. Они встречались преимущественно в нескольких типичных ситуациях: у детей (возраст менее 15 лет), при блокаде ипсилатеральной ножки пучка Гиса, у пациентов с признаками гипертрофии желудочков. Поскольку мы не имели в своём распоряжении большого количества картограмм с такими особенностями, то исключили из рассмотрения все эти случаи. Из 74 исходно имеющихся картограмм данным требованиям удовлетворяли 54, ДПП локализовались во всех 9 зонах.

После построения 9 "типичных" картограмм ВА интервалов была создана таблица для ТД ДПП (табл.1). Для определения зоны расположения ДПП достаточно измерить значения ВА интервала в 2 - 3 зонах и сравнить их с табличными.

II - правая передняя;

III - правая боковая; IV- правая задняя;

VII - левая задняя;

VIII - левая боковая;

IX - левая передняя.

V- правая задняя парасептальная;

Таблица 1. Локализация дополнительных путей проведения в ходе эндокардиалъного картирования.

ВА интервал, мс Располож. ДПП I зона II зона Ш зона IV зона V зона VI зона VII зона VIII зона IX зона

I зона 50-70 70-90 90-110 110-125 120-130 130-140 140-150 150-160 125-150

II зона 65-80 50-65 70-90 90 -120 120 -140 130-140 140-150 130-140 120 -130

Ш зона 90-110 70-90 65-75 80 -125 130-140 140-155 160 -170 160-175 160 -170

IV зона 160-175 130-150 105-130 75 - 100 110-120 125 - 145 145-165 165-190 185 -195

V зона 115-130 135-145 90-115 60-80 50-60 65-95 100-125 130-150 140-160

VI зона 160 -170 170 -180 165-180 100-150 90 -100 70-85 85-95 95 -125 130-160

VII зона 135-160 170-185 150 -175 110-140 90 -100 75-95 75-80 80-95 100-110

VIII зона 140-165 170 -185 165-185 135-160 120-130 105 -125 90 -100 70-90 90 -105

IX зона 120-150 155-170 170-180 125 -160 110-120 90 -100 85-95 65-80 60-75

Для оценки применимости данной таблицы для эн докардиального картирования было проведено сравнение длительности ВА интервалов в одних и тех же зонах при эндо- и эникардпалыюй регистрации. У 26 пациентов проведено сравнение 136 значений ВА интервалов, записанных лт- и эпдокардиальпым способом во всех зонах расположения ДПП (I зона - 14 значений, II зона - 14. III зона - 26, IV зона - 14. V зона - 14, VI зона - 26, VII зона - 14. VIII зона - 8, IX зона - 6). Кроме сравнения абсолютных значений определяли соответствие конкретного ВА интервала, измерешюго при элдокардналыюм картировании, допустимым значениям для данной зоны по таблице дтя ТД ДПП. Полное совпадение абсолютных значений - 48 случаев (35%), разница в пределах 10 мс - 59 случаев (43%), разница в пределах 20 мс - 11 случаев (8 %), разница в пределах 30 мс - 6 случаев (5%), разница в пределах 40 мс - 12 случаев (9%). Не отмечено пространственной специфичности полученных расхождений: они встречались примерно одинаково во всех зонах расположения ДПП. Полученные "эндокар-диальные" значения ВА интервалов в 126 случаях (93%) укладывались в диапазон "типичных" значений, представленных в таблице для ТД ДПП. При этом правильно локализовать ДПП по таблице оказалось возможным в 24 случаях из 26 (92%). В 2 случаях расхождение составило 1 зону, при этом ВА интервалы измерялись только в 2 зонах.

Разработан и неинвазивный вариант описанного выше способа. Ранее А. Киркутис предложил методику одновременной регистрации ЧПЭГ и ДУЭГ во время ОТ с целью дифференциации правосторонних и левосторонних ДПП. Известно, что ЧПЭГ отражает активацию задне-септальной области и задних отделов левого предсердия, а ДУЭГ - правого предсердия. Было проведено сопоставление длительности В А интервалов на ЧПЭГ и ДУЭГ с таковой на эпикардиальных картограммах в различных зонах. Значения ВА интервалов на биполярной ЧПЭГ (32 случая) в наибольшей степени соответствовали таковым на эпикардиальных ЭГ в 16 и 17 точках. Полное совпадение отмечено в 18 случаях (56%), разница в пределах 10 мс - в 7 случаях (22%), разница в пределах 20 мс - в 4 случаях (13%), разница в пределах 40 мс - в 3 случаях (9%). Значения ВА интервалов на ДУЭГ (25 случаев) в наибольшей степени соответствовали таковым в Ш зоне (7 - 10 точках): полное совпадение выявлено в 11 из 25 случаев (44%), разница в пределах 10 мс - в 8 случаях (32%), разница в пределах 20 мс - в 3 случаях (12%), в пределах 30 мс - в 2 случаях (8%), разница в пределах 40

мс - в 1 случае (4%). На основании этого нами предложен "неинвазивный" вариант таблицы для ТД ДПП (табл.2).

Применение неинвазивного варианта предложенного .метода ТД ДПП сопровождалась в ряде случаен довольно ощ\ шммми затруднениями. 13 8 из 39 случаев (20%) па ДУЭГ не удалое], выделить досточио чёткого начата спайка А вследствие его ншкоамплитудности и фрагментироваипости, еще в 10 случаях (26%) по тем же причинам отмечены трудности при определении длительности ВА 1П1тервала. Таким образом, почти в половине случаев интерпретация ДУЭГ в целях ТД была затруднена или невозможна.

Таблица 2. Локализация дополнительных путей проведения в ходе чреспище-водного электрофизиологического исследования.

ВА интервал, мс Локализация ДПП ДУЭГ, П-ГЭГ ЧПЭГ

I зона 90-110 130

II зона 70-90 130-135

П1 зона 65-75 145-155

IV зона 105-130 125-140

V зона 90-115 70-80

VI зона 165-180 80-85

VII зона 150-175 85-95

УШ зона 165 -185 115-125

IX зона 170-180 100-110

Для повышения амплитуды предсердного спайка была опробована запись биполярной ЭГ с одним полюсом в пищеводе, а вторым на основании мечевидного отростка (режимы усиления и фильтрации аналогичны или сходны с таковыми при записи ДУЭГ). В настоящее время регистрация П-ГЭГ параллельно с ДУЭГ проведена в 20 случаях. Во всех случая амплигуда спайка А на П-ГЭГ превышала на 20 -150% (в среднем на 80 ± 38 %) амплитуду спайка А на ДУЭГ, в 19 из 20 случаев удалось определить значение ВА интервала (в 1 случае не удалось из-за слишком короткого ВА интервала: начало спайка А было скрыто комплексом СИ18). Сопоставление абсолютных значений ВА интервалов с таковыми на инвазивно зарегистрированной ЭГ (12 случаев) показало в 10 из 12 случаев расхождение в пределах 10 мсек, в 2 случаях - в пределах 20 мсек, во всех случаях значения ВА интервалов соответствовали табличным.

% 100

□ полное совпадение ш разница в пределах 1 зоны □ разница более 1 зоны

Рис.2. Сравнительная точность проспективной локализации дополнительных путей проведения разными методами.

1-по алгоритму J. Gallagher с соавт. (п = 43).

II -с помощью разработанного метода в ходе чреспищеводного электрофи-зистогического исследования (п = 20, в 1 случае (5%) локализация не проведена).

III - с помощью разработанного метода в ходе внутрисердечного электрофизиологического исследования (п = 26).

Усовершенствование методики неинвазивной регистрации ВА интервалов позволило провести проспективное определение ТД ДПП в 19 из 20 случаев (95%) и в 75% отмечена точная локализация ДПП в пределах 1 из 9 зон.

Сравнение разработанных методов ТД ДПП с известным алгоритмом J. Gallagher et al. при проспективной локализации показало более высокую их точность (рис.2).

Феномен зависимости минимальных значений интервалов вентрикуло-атриального проведения от локализации ДПП.

При построении "типичных" кривых предсердной активации было отмечено, что средние минимальные значения ВА интервалов (то есть длительность ВА интервалов в зоне расположения ДПП) неодинаковы (рис.3). По мере удаления зоны расположения ДПП от перегородки к свободным стенкам предсердий абсолютные значения ВА интервалов увеличиваются (и наоборот). Значения минимальных ВА ин-

ВА инт., мс 100

0 I i i i i t i i i i >

I II III IV V VI VII VIII IX

Зоны расположения ДПП

Рис.3. Средние значения длительности минимальных интервалов вентрику-по-атриалъного проведения при различных локализациях дополнительных путей проведения.

тервалов достоверно не отличаются в I и V зонах (минимальное удаление) (50,0 + 4,3 мс и 52,5 ± 2,8 мс, р > 0,1), во П, VI и ЕХ зонах (среднее удаление) (62,0 + 4,3 мс, 66,0 ± 4,1 мс, 60,0 ± 4,5 мс, р > 0,05), в IV, VII и VIII зонах (максимальное удаление) (78,0 ±2,1 мс, 78,6 ± 4,5 мс, 78,2 + 2,9 мс, р > 0,1). Различия длительности минимальных ВА интервалов при малом, среднем и максимальном удалении от перегородки сердца были достоверными.

Отмеченная зависимость представляется вполне логичной: чем дальше ДПП расположен от перегородки сердца, тем длиннее будет желудочковое колено петли reentry. Подтверждения этому встречаются в литературе (С. Kerr et al., 1982, С. Schuger et al., 1988), однако мы не нашли достаточно подробного описания и объяснения данного феномена.

Представляется, что данное явление имеет определённое практическое значение. В работах по катетерной аблации ДПП сравниваются различные электрофизиологические характеристики в "успешных" и "неуспешных" точках приложения радиочастотного тока (Н. Calkins et al., 1992, W. Grimm et al., 1994). При этом отмечается, что длительность минимальных ВА интервалов в "успешных" точках меньше и приводятся конкретные средние значения. С учётом описанного феномена следует с некоторой осторожностью относиться к данному критерию успешной аблации, поскольку его значение будет различным при разном расположении ДПП.

Изучение возможностей и ограничений метода стимуляционного картирования для интраоперационной локализации ДПП.

При проведении инграоперационного эпикардиального картирования в 17 случаях (17%) отмечены трудности локализации ДПП из-за нестабильного проведения по нему, приведшие к затягиванию операции и меньшей точности локализации ДПП. В 3 случаях наблюдалась полная функциональная блокада проведения по ДПП. Дважды такие трудности стали причиной послеоперационных рецидивов. При этом в 9 из 17 случаев до операции у пациентов регистриров алась дельта-волна В связи с этим проведена оценка применимости метода стимуляционного картирования в ходе открытых операций при синдроме ВПУ.

Первоначально была оценена применимость инграоперационно записанной ЭКГ для анализа. Результаты сравнения у 12 пациентов показали, что разведение рук,

поднятие валика операционного стола, разведение грудины не влияли значимо на ЭКГ: во всех 12 случаях дельта-волна оставалась достаточно выраженной и её полярность не менялась. При вывихивании сердца выраженность и полярность дельта-волны в большинстве отведений изменялись, что во всех случаях делало ЭКГ непригодной для анализа.

После изучения разных способов стимуляционного картирования была разработана методика Р-синхронной стимуляции базальных отделов желудочков по 30 точкам согласно схеме Ю. Бредикиса. При этом детекторный электрод располагался на ушке правого предсердия, АВ задержка подбиралась индивидуально до достижения максимально выраженной псевдодельта-волны и составила в среднем 85,5 ± 8,5 мс. Для проведения стимуляционного картирования был модифицирован наружный электрокардиостимулятор ЭКСН-04М (регулятор частоты стимуляции заменен на регулятор АВ задержки (от 40 до 120 мс с шагом 10 мс) и сделан отдельный вход для детекции). Стимуляция желудочков проводилась палочковидным электродом (передняя и боковые поверхности сердца) и кольцевидным электродом, одеваемым на палец (задняя поверхность сердца) для сохранения читабельности ЭКГ.

В 15 случаях было проведено определение разрешающей способности стимуляционного картирования, которая составила 4,5 ± 1,2 точки или 4,0 ± 1,1 см по периметру АВ борозды. Ретроспективно была определена точность данного метода (20 случаев): она составила 74% в пределах 3 точек АВ борозды. Трудности и ошибки при проведении стимуляционного картирования возникали при стимуляции задней поверхности сердца.

В 2 случаях инграоперационной блокады ДПП данный метод был применен как единственный для локализации ДПП, в обоих случаях выполнена ЭЭД ДПП с эффектом.

Имплантация реюпгяюконтрастной метки в область расположения ДПП для облегчения проведения катетерной аблации при рецидиве предвозбуж-дения.

В 5 случаях из 9 причиной рецидивирования проведения по ДПП послужил недостаточно высокий уровень энергии наносимых разрядов (не более 80 Дж на желудочковую и не более 40 Дж на предсердную часть АВ борозды) при ЭЭД ДПП без

ИК. В настоящее время после эпикардиальных операций при синдроме ВПУ мы производим имплантацию ренггеноконтрастной метки в зону расположения ДПП. Имплантация проведена в 18 случаях. Процедура технически проста, не приводит к осложнениям. Метка хорошо визуализируется при рентгенографии и рентгеноскопии при расположении в любой точке АВ борозды и может служить ориентиром для установки аблационного электрода. В одном случае после имплантации метки возник рецидив проведения по ДПП, который был устранен категерной аблацией. Установка катетера, благодаря ориентации на метку, оказалась простой и эффект получен при второй аппликации радиочастотного тока.

ВЫВОДЫ.

1. Разработан метод топической диагностики дополнительных путей проведения, основанный на измерении длительности интервалов вешрикуло-атриального проведения во время ортодромной атрио-вентрикулярной тахикардии, позволяющий в ходе эндокардиального картирования в 92% случаев локализовать дополнительный путь проведения с точностью до 1 анатомической зоны по классификации J. Gallagher с соавт.

2. Неинвазивный вариант данного метода с использованием регистрации биполярной пищеводной электрограммы и дифференциально-усиленной электрограммы или пшцеводно-грудной электрограммы позволяет определить локализацию дополнительного пути проведения с точностью до 1 зоны по классификации J. Gallagher с соавт. в 75% случаев.

3. Предлагаемый метод топической диагностики применим при всех формах синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайга, в том числе скрытом его варианте. Ограничениями метода в настоящее время являются отсутствие данных по использованию его у пациентов детского возраста, при септальной локализации дополнительных путей проведения, при возникновении во время ортодромной атрио-вентрикулярной тахикардии блокады ипсилатеральной ножки пучка Гиса, при замедлении внугрижелудоч-кового проведения.

4. Минимальные значения времени венгрикуло-атриального проведения во время атрио-вентрикулярной ортодромной тахикардии определяются расположением

дополнительного пути проведения. Наибольшие значения данного показателя наблюдаются при локализации пучка Кента в IV и УП - VIII анатомических зонах, наименьшие - в I и V зонах.

5. Метод стимуляционного картирования при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайга имеет разрешающую способность в пределах 4 см по периметру атрио-вентрикулярной борозды и обеспечивает точность локализации пучка Кента в пределах 3 точек по схеме Ю. Бредикиса в 74% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложены достаточно удобные таблицы для неинвазивной и инвазив-ной локализации дополнительных путей проведения.

2. Для более чёткого определения начальности ретроградной активации правого предсердия рекомендуем регистрировать пшцеводно-грудную электрограмму, при этом один полюс располагается в пищеводе , а второй на поверхности грудной клетки справа от основания мечевидного отростка.

3. При проведении катетерной аблации дополнительных путей проведения необходимо учитывать факт наличия феномена зависимости длительности минимального интервала вентрикуло-атриального проведения при ортодромной атрио-вентрикулярной тахикардии от локализации пучка Кента.

4. Для проведении стимуляционного картирования рекомендуем использовать Р-синхронную стимуляцию базальных отделов желудочков вдоль атрио-вентрикулярной борозды. При этом детекторный электрод располагается на ушке правого предсердия. Рекомендуемая атрио-вентрикулярная задержка составляет от 70 до 90 мс. Обязательным является использование надеваемого на палец кольцевидного электрода при стимуляции задней поверхности сердца.

5. При использовании эпикардиальных методов деструкции дополнительных путей проведения рекомендуется имплантация решгеноконтрастной метки в область расположения дополнительного пути.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. В.В.Пекарский, А.И.Офёркин, И.В.Гущин, Ю.КПодоксёнов, А.И.Петш, И.В.Берман, А.А.Корбут. Хирургическое печение пароксизмальных нарушений ритма сердца в условиях искусственного кровообращения и углублённой гипотермической защиты. // Тез. докл. 1 Всесоюзного съезда сердечно-сосудистых хирургов,- М.-1990.-С.228-229.

2. А.И.Офёркин, И.В.Берман, А.И.Петщ, И.В.Гущин. Стимуляционное картирование при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта. // Тез. докл. 2-ой Всероссийской научно-практической конференции по хирургии аритмий и элекгрокардиостимуляции.- Санкт-Петербург.- 1991,- С.78-79.

3. В.В.Пекарский, А.И.Офёркин, А.И.Петш, И.В.Берман, ИВ.Гущин. Об объёме предоперационного обследования и определении показаний к оперативному лечению синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта. // Тез. докл. 2-ой Всероссийской научно-практической конференции по хирургии аритмий и электрокардиостимуляции,-Санкт-Петербург,-1991,- С.80-81.

4. В.В.Пекарский, А.И.Офёркин, И.В.Гущин, А.И.Петш, Ю.К.Подоксёнов, И.В.Берман, А.А.Корбут. Хирургическое лечение пароксизмальных нарушений ритма сердца в условиях искусственного кровообращения и углублённой гипотермической защиты. //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 1993.- N5,- С.45-49.

5. А.И.Петш, А.И.Офёркин. Новые методы топической диагностики дополнительных путей проведения при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта. // Тез. докл. П конгресса кардиологов Центральной Азии.-Алматы.- 1995.- С.194.

6.оА.И.Петш, А.И.Офёркин. Новые методы топической диагностики дополнительных путей проведения при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта. // Современные проблемы кардиологии.- Томск.- 1995.- С. 70.

7. А.И.Офёркин, А.И.Петш, И.В.Гущин, С.В.Оншцук, Е.Ю.Коломин. Топическая диагностика дополнительных путей проведения при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта по анализу ретроградной активации предсердий. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 1996,- N1.- С.37^43.

8. А.И.Офёркин, А.И.Петш, И.В.Гущин. Определение локализации пучка Кента по анализу интервалов венгрикуло-атриального проведения во время орто-

дромной тахикардии. // Тез. докл. Сибирского симпозиума по электростимуляции и хирургическому лечению аритмий и сердечной недостаточности.- Томск,- 1996.-С.68-69.

9. А.И.Офёркин, А.И.Пепн, Н.М.Федотов, В.АПрокофьев. Новые медико-технические средства и методики для катетерной аблации сердечных аритмий. // Актуальные проблемы хирургии.- Томск.-1997.- С.44-46.

10. А.И.Офёркин, А.И.Петш, И.В.Гущин. Анализ венгрикулоатриального проведения во время ортодромной тахикардии для локализации пучка Кента. I. Топическая диагностика в ходе эндокардиального электрофизиологического исследования. // Тез. I конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ,- М- 1997.- С.279.

11. А.И.Офёркин, АИ.Петш, И.В.Гущин. Анализ венгрикулоатриального проведения во время ортодромной тахикардии для локализации пучка Кента. П. Топическая диагностика в ходе чреспшцеводного электрофизиологического исследования. // Тез. I конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ - М.- 1997.- С.279.

12. V.Pekarsky, A.Oferkin, I.Berman, A.Petsh, I.Gushchin, G.Savenkov. New method of pace-mapping in WolfF-Parkinson-White syndrome. // European Heart Journal. -1991,- vol.12.- P.408.

13. A.Oferkin, A.Petsh, I.Guschin, I.Berman, V.Pekarsky. Method of noninvasive localisation of accessory pathways in Wolff-Parkinson-White syndrome. // Abstacts of the 1-st International Symposium "ARTTMUA - LIETUVA '92",- Kaunas.- 1992,- P.52.

14. AOferkin, A.Petsh, LGuschin. Endocardial accessory pathway ablation after unsuccessful surgery for Wolff-Parkinson-White syndrome. // Abstracts of the 2-nd Biannual International Symposium "ARITMIJA - LIETUVA '94",- Vilnius.- 1994,- P.19.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

АВ - атрио-венгрикулярный.

ВА - венгрикуло-атриальный.

ВПУ - Вольфа-Паркинсона-Уайта ( синдром ).

ВСЭФИ - внутрисердечное элекгрофизиологическое исследование.

ДПП - дополнительный путь проведения:.

ИК - искусственное кровообращение.

ОТ - ортодромная тахикардия.

П-ГЭГ - пшцеводно-грудная электрограмма.

ТД - топическая диагностика.

ЧПЭГ - (чрес)пищеводная электрограмма

ЧПЭФИ - чреспшцеводное электрофизиологическое исследование. ЭЭД - эпикардиальная элекгроимпульсная деструкция.