Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическое лечение сегментарной нестабильности грудного и поясничного отделов позвоночника у детей

На правах рукописи

ВИССАРИОНОВ Сергей Валентинович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СЕГМЕНТАРНОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ

Специальность 14.00.22. - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск 2008

003448102

Работа выполнена в ФГУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера Росмедтехнологий»

Научный консультант:

Доктор медицинских наук Мушкнн Александр Юрьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Ветрилэ Степан Тимофеевич

ФГУ «Центральный НИИ травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова Росмедтехнологий»

Доктор медицинских наук,

профессор Михайловский Михаил Витальевич

ФГУ «Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий»

Доктор медицинских наук,

профессор Норкин Игорь Алексеевич

ФГУ «Саратовский НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий»

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Российский НИИ травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Росмедтехнологий»

Защита состоится «_»_2008 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.064.01 при ФГУ «Новосибирский НИИТО Росмедтехнологий» (630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, 17). С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Новосибирский НИИТО Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «_»_ 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.064.01 д.м.н., профессор 1 Щ В.П. Шевченко

ВВЕДЕНИЕ

В спинальной хирургии термин «нестабильность позвоночника» используется как собирательное понятие для оценки состояния позвоночно-двигательного сегмента или позвоночника в целом. Четкие критерии, определяющие нестабильность позвоночника, ее характеристики и показания для оперативного лечения в настоящее время отсутствуют.

Я.Л. Цивьян (1975) относил нестабильность позвоночника к нарушениям кинематики межпозвонкового сочленения, называя сегментарную нестабильность одним из ранних проявлений дистрофии межпозвонкового диска, первоначально указывая, что нестабильность сама по себе не вызывает клинических проявлений. Однако в дальнейшем диаметрально изменил свое мнение, отмечая, что нестабильность почти всегда сопровождается болевым синдромом. A.A. Корж и Н.И. Хвисюк (1976) под нестабильностью понимали патологическую подвижность позвонков, приводящую к нарушению функции позвоночника и расположенных вблизи него сосудов и нервов. И. А. Мовшович и Ш.Ш. Шотемор (1979) определяли нестабильность позвоночника, как нарушение его статической и двигательной функций, развивающееся при различных заболеваниях и повреждениях, и вносящее определенное своеобразие в течение заболевания, а при достаточной выраженности -проявляющееся более или менее характерным клиническим синдромом.

В начале 80-х годов «нестабильность позвоночника» определяли как клинически проявляющееся патологическое состояние, ведущим биомеханическим субстратом которого является недостаточность несущей способности, реализующаяся при воздействии внешних нагрузок в избыточные деформации, патологические перемещения или разрушения элементов в системе «позвоночник».

F. Denis (1983) при травматических повреждениях позвоночника различал механическую нестабильность, характеризующуюся патологической подвижностью на уровне поврежденного сегмента и

неврологическую нестабильность, определяемую повреждением спинного мозга и его элементов костными фрагментами травмированного позвонка.

H.A. Корж с соавторами (1986) выделяли нестабильность, осложненную вторичными изменениями в спинном мозге, его нервных и сосудистых элементах, и неосложненную, предполагая два варианта ее исхода - благоприятный с восстановлением стабильности позвоночника без деформации или с допустимыми остаточными деформациями, не осложненными вторичными нарушениями; и - неблагоприятный, с восстановлением стабильности позвоночника с недопустимыми остаточными деформациями, ее прогрессированием, а также переходом неосложненной нестабильности в осложненную.

По мнению Б.Ш. Минасова (2000) нестабильность позвоночника - одно из тяжелых нарушений его гомеостаза. Изучением биомеханических аспектов нестабильности позвоночника занимались B.F. Walker (1993), P.M. Tsou et al. (2006), M.S. Dias (2007).

Наиболее часто понятие сегментарной нестабильности используется для оценки патологии нескольких нозологических форм - врожденных пороков развития, травмы позвоночника и спондилолистезов (Spiegel D.A. et al., 2000; Sponseller P.D. et al., 2007; Sobottke et al., 2007).

Вопросы раннего выявления и определения тактики ведения детей младшего возраста с врожденными пороками развития позвоночника до настоящего времени сохраняют актуальность (Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., 2007; Danielsson A.J., 2007; Grimme J.D., Castillo M., 2007; Riccio A.I. et al., 2007).

Важность лечения нестабильных повреждений позвоночника определяется постоянно увеличивающимся количеством таких больных (Рождественский C.B. с соавтр., 1996; Корнилов Н.В., Усиков В.Д., 2000; Дулаев А.К. с соавтр. 2000, Reilly C.W., 2007). Одним из основных принципов их оперативного лечения является стабильная фиксация поврежденного сегмента с ранней активизацией и комплексной

реабилитацией больных (Мюллер М., 1996; Дулаев А.К., 2000). Переход от консервативных к ранним хирургическим методам лечения тяжелых травм позвоночника привел к значительному снижению инвалидизации и уменьшению отрицательных последствий (Корнилов Н.В., Усиков В.Д., 2000; Лавруков A.M. с соавт., 2000). Абсолютными показаниями к экстренному хирургическому лечению являются неврологические нарушения при взрывных переломах и переломо-вывихах позвонков (Casha S., Fehlings M.G., 2003; Soderlund С.Н. et al., 2004; Bozkus H. et al., 2005). Значительно сложнее принятие решения об операции у детей с механической и потенциальной неврологической нестабильностью позвоночника (Koch-Wiewrodt D., 2007), дискуссии, о необходимости которой продолжаются до настоящего времени.

Наличие динамической нестабильности на уровне L5-S1 с имеющимися или угрожающими неврологическими нарушениями являются показанием для оперативного лечения (Нейгебауэр Ф.Л., 1882; Доценко В.В., 2004; Миронов С.П. с соавтр., 2007; P.Marigue, 1951; Spiegel D.A. et al., 2000; Sponseller P.D. et al., 2007). Бесспорно преимущество одномоментной редукции тела L5 позвонка в сочетании с корпородезом и задним локальным спондилодезом, позволяющим решить все проблемы нестабильности за одну хирургическую сессию. У детей и подростков чаще прибегают к многоэтапным вмешательствам, которые утяжеляют процесс лечения, увеличивают сроки стационарного лечения и реабилитационный период.

Существующее в настоящее время нечеткое понимание термина «сегментарная нестабильность» значительно затрудняет интерпретацию клинических и диагностических данных, а также тактику лечения пациентов (Danielsson A.J., 2007; Pannier S. et al., 2007; Pascual-Castroviejo I. et al., 2007). Вышеизложенное заставило нас пересмотреть не соответствующие современному уровню знаний взгляды на диагностику, критерии и методы лечения сегментарной нестабильности позвоночника у пациентов детского возраста.

Цель исследования: улучшить результаты лечения детей с сегментарной нестабильностью грудного и поясничного отделов позвоночника при аномалиях развития тел позвонков, повреждениях позвоночника и спондилолистезе путем создания диагностического алгоритма и совершенствования методов хирургического лечения.

Задачи исследования

1. Обосновать понятие и виды сегментарной нестабильности растущего позвоночника, нуждающейся в хирургическом лечении.

2. Уточнить клинические, лучевые (рентгенологические, КТ, МРТ) критерии и разработать диагностический алгоритм сегментарной нестабильности грудного и поясничного отделов позвоночника, требующей хирургического лечения у детей в разные возрастные периоды при аномалиях развития тел позвонков, повреждениях позвоночника и спондилолистезе.

3. Изучить анатомо-антропометрические параметры костных структур задней опорной колонны поясничного отдела позвоночника у детей раннего и дошкольного возраста применительно к транспедикулярной фиксации.

4. В эксперименте на растущих животных оценить влияние транспедикулярной фиксации на рост стабилизированного позвоночно-двигательного сегмента и позвоночника в целом.

5. Разработать и усовершенствовать способы хирургического лечения детей с сегментарной нестабильности позвоночника при разной этиологии заболеваний.

6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов детского возраста с сегментарной нестабильностью позвоночника.

Научная новшна

1. Определено понятие, клинические, лучевые критерии и дана характеристика видов сегментарной нестабильности растущего позвоночника.

2. Теоретически обоснована возможность применения и особенности выполнения транспедикулярной фиксации у детей раннего и дошкольного возраста (патент на изобретение РФ №2294708).

3. Экспериментально и клинически изучено влияние транспедикулярной фиксации на рост стабилизированного позвоночно-двигательного сегмента и позвоночника в целом.

4. Разработаны спинальные металлоконструкции для коррекции и фиксации позвоночника у детей раннего и дошкольного возраста (регистрационное удостоверение ФС №2005/1848).

5. Усовершенствована хирургическая тактика лечения различных видов сегментарной нестабильности позвоночника у детей (патент на изобретение РФ №2301041).

Практическая значимость исследования

1. Определены оптимальные сроки и методы хирургического лечения заболеваний позвоночника, сопровождающиеся сегментарной нестабильностью в различных возрастных группах, позволяющие сократить сроки лечения пациентов в стационаре и период реабилитационного лечения.

2. Разработанные методики оперативного лечения сегментарной нестабильности при врожденных аномалиях развития позвоночника позволяют осуществлять коррекцию деформации на 75-100%, формировать нормальную анатомию позвоночника и позвоночного канала в раннем возрасте до окончательного формирования физиологических изгибов позвоночника.

3. Фиксация поврежденного позвоночно-двигательного сегмента при острой травме обеспечивает восстановление нормальных физиологических профилей сегмента и анатомии позвоночного канала, создает благоприятные

7

условия для консолидации перелома и предотвращает развитие миелопатии. Раннее хирургическое лечение позволяет восстановить или улучшить динамику регресса неврологических нарушений, способствует возвращению пациентов к обычному образу жизни, сокращает сроки пребывания в стационаре, реабилитационный период и значительно уменьшает инвалидность детского населения.

4. Одномоментная редукционно-стабилизирующая операция у пациентов со спондилолистезом обеспечивает купирование болевого синдрома, ликвидацию вертебро-радикулярного конфликта, восстановление сагиттального баланса пояснично-крестцового сегмента позвоночника и предотвращение вторичных неврологических нарушений.

5. Дифференцированный подход к выбору тактики лечения и устранению причин нестабильности позвоночника позволяет повысить эффективность лечения и улучшить качество жизни детей с врожденными аномалиями развития позвоночника, травмами и спондилолистезом.

Основные положения, выноснмые на защиту

1. Сегментарная нестабильность растущего позвоночника является синдромом, характерным для врожденных пороков развития, травм позвоночника и спондилолистеза, проявляющимся однотипными клиническими и лучевыми признаками - болевым синдромом, неврологическими нарушениями и локальной деформацией позвоночника.

2. Лечение сегментарной нестабильности позвоночника у детей ставит своей целью коррекцию или предотвращение прогрессирования деформации, ликвидацию неврологических нарушений, формирование (восстановление) физиологических профилей сегмента и стабилизацию зоны нестабильности с фиксацией минимального числа позвоночно-двигательных сегментов.

3. Разработанные спинальные конструкции и тактика хирургического лечения сегментарной нестабильности у пациентов с врожденными аномалиями позвоночника позволяют осуществлять индивидуальный подход к каждому больному с учетом локализации порока, анатомических и

возрастных особенностей, достигая полноценное исправление деформации в раннем возрасте.

Апробация работы

Материалы доложены и обсуждены на конференции, посвященной 80-летию со дня рождения Г.А. Баирова «Достижения и перспективы детской хирургии» г.Санкт-Петербург, 2002г.; на ежегодных научно-практических конференциях детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии» г.Воронеж, 2004г., г.Саратов, 2005г., г.Екатеринбург, 2007г.; на научных конференциях «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями» г.Курган, 2006г., «Высокие медицинские технологии» г.Москва, 2007г., «Хирургия позвоночника - полный спектр» г.Москва, 2007г.; на Международных Конгрессах «Человек и его здоровье» г.Санкт-Петербург, 2005г., 2006г., 2007г.; на Всероссийских научно-практических конференциях с международным участием «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии, посвященная 100-летию P.P. Вредена» г.Санкт-Петербург, 2006г., «Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития» г.Курган, 2007г.; на VIII съезде травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века» г.Самара, 2006г.; на первом международном конгрессе детских хирургов г.Загреб (Хорватия), 2004г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 228 страницах печатного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 70 рисунков и 23 таблицы. Список литературы включает 203 источника из них 92 отечественных и 111 иностранных работ.

Публикации и сведения о внедрении в практику

По теме проведенного исследования опубликовано 64 научные работы, в том числе 16 в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК для защиты кандидатских и докторских диссертаций.

Имеется 2 патента на изобретение РФ. Предложенный алгоритм диагностики и тактики хирургического лечения сегментарной нестабильности грудного и поясничного отделов позвоночника у детей внедрены в практическую и научную деятельность отделения патологии позвоночника и нейрохирургии ФГУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера Росмедтехнологий», практическую деятельность ГУЗ ДГБ №2 св. Марии Магдалины г. СПб, ГУЗ ДИБ №5 им. Н.Ф. Филатова г. СПб, ЛОГУЗ ДКБ г. СПб, ГУЗ ДГБ №19 им. A.A. Раухфуса г. СПб, ГУЗ ДОБ г.Калининград, педагогическую деятельность ГОУ ДПО «СПб МАПО Росздрава».

Личный вклад автора в работу

Автором сформулирована цель исследования, задачи, проведен поиск и анализ научной информации по рассматриваемой проблеме. Самостоятельно прооперировано более 65% пациентов с аномалиями развития, повреждениями позвоночника и спондилолистезами, вошедших в исследование. Разработан алгоритм диагностики сегментарной нестабильности растущего позвоночника; параметры и спинальные имплантаты для коррекции врожденной деформации и фиксации позвоночно-двигательного сегмента у пациентов раннего и дошкольного возраста. Выполнено анатомо-антропометрическое и экспериментальное исследования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность работы, раскрыты цель и задачи исследования. Сформулирована научная новизна, практическая значимость и основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе диссертации даны общие сведения о нестабильности позвоночника. Рассмотрены вопросы диагностики, основные принципы ведения и оперативного лечения сегментарной нестабильности. Описаны современные представления о понятии «нестабильность позвоночника»,

даны ее количественные и качественные характеристики. Показано, что в литературе понятие «нестабильность позвоночника» смешивается с другими терминами, относящимися к гипермобильности и патологической подвижности позвоночника. Противоречия, касающиеся определения понятия «нестабильности», приводят к противоположным рекомендациям по тактике ведения и оперативного лечения пациентов данной категории.

Во второй главе приведена общая характеристика материалов и методов исследования.

Анатомо-антропометрическое исследование основано на изучении особенностей костных структур задней опорной колонны поясничных позвонков 18 объектов 1,5-5,0 лет, разделенных по возрастным критериям на 3 группы (по шесть в каждой): от 1,5 до 2,5 лет; от 2,5 до 3,5 лет и от 3,5 до 5,0 лет. Изучены особенности пространственного расположения суставных отростков и основания дуг позвонков в горизонтальной плоскости, вертикальный и горизонтальный размеры основания дуг, определена зона введения транспедикулярного винта.

Экспериментальная работа выполнена на 22 беспородных щенках в возрасте 3-х месяцев. На 10 поясничных позвонках двух объектов осуществлено анатомо-антропометрическое исследование костных структур задней опорной колонны, изучено их гистологическое строение. У 20 щенков выполнена установка транспедикулярных винтов. Животные разделены на 4 группы, по 5 особей в каждой: группа №1 - установка транспедикулярного винта в тело ЬЗ позвонка с одной стороны; группа №2 - установка транспедикулярных винтов в тело ЬЗ позвонка с двух сторон; группа №3 -установка транспедикулярной конструкции на уровне ЬЗ и Ь4 с одной стороны и корпородез; группа №4 - транспедикулярная фиксация на уровне ЬЗ и Ь4 с обеих сторон с корпородезом. Изучено влияние транспедикулярной фиксации на растущий позвоночно-двигательный сегмент и позвоночник в целом.

Клиническая часть исследования основана на анализе наблюдений за 234 больными, оперированных в возрасте от 1 года 3 месяцев до 17 лет.

Группа №1 - 156 пациентов с врожденными аномалиями развития позвоночника с ведущим пороком - нарушение формирования позвонков (таб. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов с врожденными аномалиями развития позвонков в зависимости от варианта порока

Уровень порока Боковые полупозвонки Заднебоковые полупозвонки Задние клиновидные позвовки Дизгенезия Всего

Грудной отдел ТЬЗ-ТЫО 11 19 4 - 34

Грудоноясничный переход ТМ1-Ь2 22 33 8 8 71

Поясничный отдел ЬЗ— 19 28 4 - 51

Итого 52 80 16 8 156

Группа Мв2 - 62 больных с механически нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника.

Из 40 пациентов с нестабильными неосложненными повреждениями у 38 были взрывные переломы, двое больных оперированы по поводу seat-belt повреждения. Повреждение позвонков на одном уровне имелось у 30 больных, двух и более позвонков - у 10. В 9 наблюдениях повреждались грудные позвонки, в 31 - поясничные.

Из 22 больных с осложненными повреждениями у 17 имелись взрывные переломы, у 4 - переломо-вывих и у одного ребенка - seat-belt повреждение. У 16 пациентов отмечалось повреждение одного позвонка, у 6 -двух и более. Повреждение грудопоясничного отдела позвоночника (Thll-L2 сегменты) наблюдалось у 29 (46,8%) пациентов, переломы поясничных позвонков - у 18 (29,0%) и грудных (Th3-Thl 0) - у 15 (24,2%) детей (таб. 2).

Распределение больных в зависимости от локализации повреждений позвоночника

Возраст, лет Грудной отдел ТЬЗ-ТЫО Грудопоясиичпый переход ТЫ1-Ь2 Поясничный отдел Ь3-Ь5

От 3 до 7 1 - -

От 7 до 16 10 23 14

Старше 16 4 6 4

Группа Л?3 - 16 пациентов со спондилолистезом на уровне Ь5—в возрасте от 9 до 17 лет. У 7 больных спондилолистез соответствовал 1-2 степени, у 5 - 3 степени и у 4 - 4 степени, в том числе с птозом Ь5 позвонка (таб. 3).

Таблица 3

Распределение больных со спондилолистезом Ь5-51по степени и возрасту

Возраст, лет 1 степень 2 степень 3 степень 4 степень и птоз Ь5

От 9 до 15 - 1 - 1

От 15 до 16 1 1 3 2

Старше 16 - 4 2 1

Итого 1 6 5 4

Во всех группах у пациентов с врожденными пороками развития позвонков проводилось вмешательство на передней и задней колоннах позвоночника с формированием корпородеза и заднего локального спондилодеза (таб. 4).

17 больным с повреждениями позвоночника операция выполнена в первые часы и дни после госпитализации, двум - в сроки от 1 до 1,5 месяцев, 19 - на протяжении от 2 до 12 месяцев с момента травмы. У всех пациентов осуществляли исправление посттравматической деформации поврежденного сегмента с последующей инструментальной фиксацией в достигнутом положении. Распределение больных по типу повреждений и характеру выполненных операций представлено в таблице 5.

Характер и объем оперативных вмешательств у пациентов с врожденными пороками развития позвоночника

Тип операции я а 1 i а» 3 в In в

3 2 S 8 о о и И и о ь

5 § 6 | I а II с и § 3 о В V L. м в и о Я

в м в я 3 f>

Удаление полудуги, экстирпация тела, постановка конструкции, корпородез, задний локальный 3 3 - - 6

спондилодез

Экстирпация аномального позвонка, постановка коитракгора, задний локальный спондилодез, 39 62 14 - 115

корпородез

Дискэктомяя па уровне аномального позвонка, 8 И - - 19

корпородез, постановка многоопорной конструкции, задний локальный спондилодез

Постановка многоопорной конструкции, задний 2 4 2 8 16

локальный спондилодез, экстирпация аномального

позвонка, реконструкция передней колонны

позвоночника

Итого 52 80 16 8 156

Таблица 5

Характер и объем оперативных вмешательств в зависимости от вида повреждения по F.Denis

Объем операцяи Взрывные переломы Seat-belt повреждения Переломо-вывихи Всего

Репозиция + стабилизация 21 2 - 23

Репозиция + стабилизация + + передняя декомпрессия + корпородез 34 - - 34

К остио-пластическая ламинэктомня + + репозиция + стабилизация - - 4 4

Заднебоковая декомпрессия + + репозиция + стабилизация - 1 - 1

Итого 55 3 4 62

У пациентов со спондилолистезом характер хирургических вмешательств представлен в таблице 6, все операции завершались формированием заднего локального спондилодеза.

Таблица 6

Характер и объем оперативных вмешательств у пациентов со спондилолистезом

Объем операции Степень спопдилолистеза Всего

I II III IV

Редукция + фиксация Ь5 + стабилизация 1 - - - 1

Редукция Ь5 + фиксация Ь4-81 + + ревизия позвоночного канала с корпородезом Ь5-51 из дорсального доступа 6 3 3 12

Редукция Ь5 + фиксация Ь4—81 + + днскэпифнзэкстомия с корпородезом Ь5-51 нз переднебокового доступа 2 " 2

Дискэпифизэктомия с корпородезом Ь5-81 из переднебокового доступа + редукция Ь5 + -1- фиксация Ь4-в1 " 1 1

Итого 1 6 5 4 16

В работе использованы антропометрический, стендовый, гистологический, лучевой (рентгенография, восходящая миелография, КТ, МРТ), нейрофизиологический и статистический методы исследования.

В третьей главе отражено анатомическое строение и особенности задней опорной колонны поясничного отдела позвоночника у пациентов 1,5-5,0 лет. Установлена зона введения транспедику лярного винта. Определены вертикальный и горизонтальный размеры основания дуг позвонков (таб. 7, 8).

Определен педикулярный угол введения транспедикулярного винта в горизонтальной плоскости и максимальная длина винтового пути (таб. 9, 10). Полученные антропометрические данные послужили основой для разработки основных параметров металлоконструкции для коррекции и стабилизации поясничного отдела позвоночника у детей раннего и дошкольного возраста.

Среднее значение вертикального размера основания дуг поясничных позвонков у детей 1,5 до 5,0 лет, мм

Возраст, лет Уровень

Ы 1Л1 ип 1ЛУ ЬУ

От 1,5 до 2,5 6,3 (5,5-7,1) 6,5 (5,7-7,3) 6,5 (5,6-7,2) 7,0 (6,3-7,6) 7,2 (6,8-7,9)

От 2,5 до 3,5 6,5 (5,8-7,3) 6,8 (6,2-7,8) 7,0 (6,5-7,7) 7,4 (7,1-7,9) 7,6 (7,2-8,0)

От 3,5 до 5,0 7,0 (6,2-7,4) 7,1 (6,7-7,8) 7,5 (7,0-8,1) 7,7 (7,1-8,2) 8,1 (7,8-8,9)

Таблица 8

Среднее значение горизонтального размера основания дуг позвонков у детей 1,5 до 5,0 лет, мм поясничных

Возраст, лет Уровень

и 1Л1 ип ЫУ ЬУ

От 1,5 до 2,5 5,5 (4,8-6,1) 5,9 (5,1-6,5) 5,6 (5,1-6,2) 6,1 (5,7-6,8) 6,4 (5,7-7,1)

От 2,5 до 3,5 5,9 (5,2-6,4) 6,3 (5,7-6,8) 6,4 (5,8-6,9) 6,8 (6,2-7,3) 6,8 (6,3-7,2)

От 3,5 до 5,0 6,3 (5,6-6,9) 6,5 (5,9-7,1) 6,7 (6,2-7,4) 6,9 (6,4-7,7) 7,5 (7,1-8,0)

Таблица 9

Среднее значение педикулярного угла наклона основания дуги поясничных позвонков в горизонтальной плоскости у детей 1,5-5,0 лет, град

Возраст, лет Уровень

Ы 1Л1 ып ЫУ ЬУ

От 1,5 до 2,5 5,0 (4,6-5,5) 6,4 (5,9-6,8) 7,5 (7,1-7,9) 7,7 (7,2-8,1) 8,2 (7,8-8,5)

От 2,5 до 3,5 5,3 (4,8-5,6) 7,1 (6,7-7,6) 8,7 (8,3-9,2) 9,8 (9,2-10,3) 10,7 (10,4-11,2)

От 3,5 до 5,0 8,6 (8,1-9,0) 9,8 (9,3-10,2) 10,1 (9,7-10,4) 12,9 (12,4-13,3) 15,0 (14,6-15,4)

Среднее значение переднезаднего размера длины винтового пути в возрасте от 1,5 до 5,0 лет, мм

Возраст Уровень

Ы 1Л1 1ЛП ЫУ ЬУ

От 1,5 до 2,5 17,2 (16,8-17,6) 18,4 (19,9-18,8) 19,6 (19,1-19,8) 20,5 (20,1-20,8) 22,3 (21,9-22,7)

От 2,5 до 3,5 19,5 (18,9-19,8) 21,2 (20,7-21,5) 22,7 (22,2-23,1) 23,6 (23,2-23,9) 24,5 (24,2-24,8)

От 3,5 до 5,0 21,4 (20,8-21,7) 23,8 (23,4-24,2) 24,3 (23,8-24,7) 25,7 (25,3-26,1) 27,1 (26,8-27,5)

Четвертая глава представлена результатами экспериментального исследования, анатомо-антропометрических и гистологических особенностей поясничных позвонков у беспородных щенков в возрасте 3 месяцев. Установлено, что по гистологическому строению их позвонки идентичны позвонкам детей раннего возраста. Через 6 месяцев после установки винтов и конструкций у экспериментальных животных выполняли их удаление и продолжали наблюдение за ними в течение 3 месяцев. Данные исследования контролировали рентгенологически. В группах животных №3 и №4 оценивали сроки и выраженность костного блока в зоне корпородеза. В возрасте 12 месяцев особей выводили из эксперимента и осуществляли забор позвонка (ЬЗ) или комплекса позвонков (Ь3-Ь4). Изучали макроскопические и гистологические препараты, оценивая состояние стенок позвоночного канала и зону перехода основания дуги в тело позвонка.

В результате эксперимента создана модель транспедикулярной фиксации в растущем организме. Исследование показало отсутствие отрицательного влияния транспедикулярных опорных элементов на рост фиксированных позвоночно-двигательных сегментов. Установлено, что проведенные через основание дуги в тело позвонка винты не вызывают деформации стенок позвоночного канала и не приводят к его стенозу.

В пятой главе представлен результат хирургического лечения пациентов с врожденными пороками развития, травмами позвоночника и спондилолистезами, сопровождающиеся сегментарной нестабильностью.

У 6 пациентов в возрасте от 3 до 7 лет с врожденными боковыми и заднебоковыми полупозвонками (ТЬЗ-ТЪб) осуществлено удаление полудуги и тела полупозвонка с прилегающими дисками в сочетании с корпородезом, коррекцией деформации металлоконструкцией и задним локальным спондилодезом только из дорсального доступа.

90 пациентам в возрасте от 1 г. 3 мес. до 5 лет с врожденными аномалиями развития на фоне нарушение формирования позвонков от ТЬ6 до Ь2 (боковые, заднебоковые полупозвонки и клиновидные позвонки) оперативное вмешательство выполняли одномоментно из двух доступов. Из переднебокового доступа осуществляли экстирпацию тела порочного позвонка, из заднего - удаление полудуги аномального позвонка и постановку корригирующей металлоконструкции с задним локальным спондилодезом. После удаления полудуги полупозвонка дополнительно на стороне противоположной удаленному полупозвонку осуществляли частичную резекцию нижней части дуги на 1/3 своей ширины вышележащего позвонка и верхней части дуги на 1/3 своей ширины нижележащего позвонка от линии остистых отростков латерально до края дуги. На стороне удаленного полупозвонка осуществляли продольную остеотомию соседней к нему нормальной дуги (или двух соседних дуг) позвонка, которая была отклонена от вертикальной оси позвоночника с уровня аномального позвонка. Остеотомию выполняли строго вдоль линии остистого отростка на протяжении 2/3 высоты дуги нормального позвонка (патент на изобретение РФ №2301041). Опорные элементы металлоконструкции у пациентов этой группы устанавливали только на стороне расположения порочного позвонка. В грудном отделе крючки устанавливали за дугу тела нормального позвонка, не подвергшегося остеотомии и за дугу, расположенную на 1 сегмент выше подвергшейся остеотомии. За каждую дугу устанавливали по одному

крючку. Опорные элементы соединяли стержнем и осуществляли компрессию. При локализации полупозвонка в зоне грудопоясничного в качестве опорного элемента в поясничном отделе позвоночника использовали транспедикулярный винт. Завершали операцию формированием корпородеза на уровне передней и средней колонн позвоночника на месте удаленного аномального позвонка.

При заднем клиновидном позвонке в 9 наблюдениях осуществляли скелетирование задних опорных элементов на протяжении 3-4 сегментов выше- и нижележащих от уровня аномального позвонка, удаляли его дугу и устанавливали опорные элементы с обеих сторон относительно линии остистых отростков. Элементы конструкции соединяли стержнями и последовательно с каждой стороны осуществляли контракцию до полного смыкания дефекта, образовавшегося в результате удаления дуги позвонка.

У 6 пациентов в возрасте от 1,5 до 5,0 лет хирургическое вмешательство при боковых и заднебоковых полупозвонках в поясничном отделе осуществляли из 2 доступов с использованием в качестве опорных элементов транспедикулярных винтов. Базовым ориентиром для введения транспедикулярного винта у детей в возрасте 1,5-5,0 лет является зона на 23 мм. медиальнее середины линии между верхним и нижним суставными отростками позвонка (патент на изобретение № 2294708). Дополнительной мобилизации заднего опорного комплекса не осуществляли, выполняли фиксацию позвоночно-двигательного сегмента только соседних к полупозвонку интактных тел.

У 22 пациентов в возрасте от 5 до 7 лет с врожденной деформацией на фоне боковых (7), заднебоковых (11) и задних клиновидных позвонков (4) с локализацией порока от ТЪ6 до Ь5 последовательность и объем хирургического вмешательства был аналогичен пациентам раннего возраста. Однако, установку корригирующих конструкции из дорсального доступа осуществляли с обеих сторон. Необходимость постановки многоопорной конструкции диктовало наличие более тяжелой и ригидной деформации и

невозможностью радикального исправления врожденной деформации только односторонней системой.

У 18 больных в возрасте от 7 до 16 лет с полупозвонками осуществляли одномоментную операцию из двух доступов. Первым этапом из переднебокового доступа выполняли дискэпифизэктомию смежных дисков на уровне аномального позвонка в сочетании с корпородезом. Вторым этапом из дорсального доступа осуществляли постановку многоопорной металлоконструкции, сопровождая процедуру коррекцией и стабилизацией деформированного сегмента позвоночника. Вмешательства носили стабилизирующий характер, предотвращали бурное прогрессирование деформации в процессе роста пациента и ликвидировали клинические проявления сегментарной нестабильности.

Всем пациентам с дизгенезией (8) вне зависимости от возраста с проявлением нестабильности в виде бурно прогрессирующей выраженной деформации позвоночника и неврологических нарушений (тип А, В, С) выполняли одномоментно хирургическое вмешательство из дорсального доступа. Первым этапом устанавливали конструкцию с одной стороны, формируя ламинарно-ламинарные захваты в грудном отделе и проводя транспедикулярные винты в поясничном. Опорные элементы соединяли стержнем, стабилизируя врожденную деформацию и снижая интраоперационную травму спинного мозга и его элементов. Со стороны противоположной установленной конструкции осуществляли клиновидную укорачивающую вертебротомию на вершине кифоза. Для реконструкции передней и средней колонн между сохраненными интактными телами позвонков в этой зоне «в распор» устанавливали Mesh, заполненный аутокостью. Проводили опорные элементы металлоконструкции с другой, стороны и соединяли их стержнем, сопровождая процедуру коррекцией деформации путем контракции опорных элементов вдоль стержней.

Всем 62 пациентам с повреждениями позвоночника выполнены хирургические вмешательства из дорсального доступа с применением

транспедикулярной, крюковой или комбинированной фиксации поврежденного сегмента позвоночника. 34 (54,8%) пациентам вторым этапом проводились операции из переднебокового доступа с осуществлением передней декомпрессии, реконструкции передней и средней колонн позвоночника, восстановлением анатомии позвоночного канала и корпородезом костным аутотрансплантатом. В зависимости от типа имплантированной конструкции у 37 (59,7%) больных использованы транспедикулярные фиксаторы, у 15 (24,2%) - крюковые конструкции и у 10 (16,1%) - комбинированные системы.

При неосложненных механически нестабильных повреждениях осуществляли одноэтапную операцию. Пациентам со сроками от нескольких часов до 10-14 дней от момента травмы с взрывными переломами (17) тел выполняли заднюю непрямую инструментальную репозицию (реклинацию) и стабилизацию позвоночно-двигательного сегмента. При seat-belt повреждении (2) выполняли фиксацию поврежденного позвоночно-двигательного сегмента с резекцией дугоотростчатых суставов с целью лучшей адаптации задних костных структур при репозиции. Операции завершали формированием заднего локального спондилодеза аутокостью вдоль конструкции с дренированием операционной раны по Редону на двое суток.

У больных с застарелыми переломами позвонков (19) оперативное вмешательство осуществляли в два этапа: из переднебокового доступа выполняли дискэпифизэктомию, удаление клина Урбана и передний корпородез; из заднего - устанавливали металлоконструкцию, сопровождая процедуру коррекцией деформации, стабилизацией поврежденного сегмента и задним спондилодезом аутокостью.

При вертебро-медулярной травме всем пациентам, начиная с момента поступления в стационар, проводили гормональную терапию, адаптированную по протоколу NASCIS-I.

При взрывных переломах 11 больным с неврологическими расстройствами типа А, В, С, одномоментно выполняли двухэтапную операцию: первым этапом - заднюю инструментальную непрямую репозицию и фиксацию поврежденного сегмента позвоночника, вторым -переднюю декомпрессию на уровне поврежденного позвонка и корпородез аутокостью. 6 пациентам оперативное вмешательство выполнено в первые 69 часов от момента травмы, 5 - в сроки до двух недель.

При миелопатиях типа Б и Ед (7) в первые часы и сутки от момента травмы выполняли заднюю непрямую редукцию и фиксацию поврежденного сегмента позвоночника, после вмешательства осуществляли медикаментозную терапию по схеме. При регрессе неврологической симптоматики (3), консервативное лечение продолжали, подключая лечебную физкультуру, массаж и физиотерапию. Отсутствие положительной динамики (4) явилось показанием ко второму этапу операции, который осуществляли не ранее чем через 2 недели после первой операции.

Хирургическое лечение переломо-вывихов (4) проводили в сроки до двух недель от момента травмы. Целью операции являлось устранение всех видов дислокаций и стабилизация позвоночного сегмента в физиологически правильной позиции (фронтальной и сагиттальной) после декомпрессии и ревизии позвоночного канала. Из дорсального доступа осуществляли а) декомпрессивную ляминопластику, б) ревизию позвоночного канала и спинного мозга, удаление спинномозгового детрита и в) одномоментную заднюю инструментальную репозицию и бисегментарную фиксацию поврежденного сегмента. При сохраняющейся передней компрессии спинного мозга осуществляли открытую декомпрессию и реконструкцию передней и средней колонн позвоночника из переднебокового доступа в сочетании с корпородезом.

У одного пациента со спондилолистезом I из дорсального доступа выполняли постановку металлоконструкции с редукцией Ь5 позвонка, с

введением транспедикулярных опорных элементов в тела L5 и S1 и редукционного винта в тело L5 позвонка.

У 6 пациентов со спондилолистезом II степени и у 6 со спондилолистезом III-IV степени и птозом L5 позвонка осуществляли хирургическое вмешательство только из дорсального доступа (360° fusion). Выполняли удаление дуги L5 позвонка, устанавливали опорные элементы в тела позвонков L4, S1 и редукционный винт в тело L5 позвонка с одной стороны. Винты соединяли стержнем, осуществляли дистракцию вдоль стержня с последующей постепенной редукцией тела L5 позвонка. Выполняли ревизию позвоночного канала и корешков спинного мозга, осуществляли невролиз корешков спинного мозга. Проводили дискэктомию L5-S1 и корпородез аутокостью, после чего вводили опорные элементы с противоположной стороны и выполняли окончательную редукцию L5 позвонка. Операцию завершали задним локальным спондилодезом.

У 2 больных со спондилолистезом III степени проведена двухэтапная операция. Первым этапом из дорсального доступа устанавливали металлоконструкцию L4-S1 с редукцией тела L5 и задним локальным спондилодезом. Вторым этапом, через 3-4 недели чрезбрюшинным доступом осуществляли дискэпифизэктомию L5-S1 и корпородез аутокостью (1) или корундовыми керамическими имплантатами (1) на этом уровне. У одного пациента со спондилолистезом IV степени осуществляли одномоментно чрезбрюшинным доступом дискэтомию L5-S1, затем постановку металлоконструкции L4-S1 с редукцией L5 позвонка и костной пластикой.

В шестой главе определено понятие «сегментарной нестабильности» растущего позвоночника, ее клинические и лучевые критерии, разработан алгоритм диагностики. У пациентов с врожденными аномалиями определены ее рентгенологические варианты: фронтальная, сагиттальная, комбинированная, статическая. Выделены 3 типа фронтальной нестабильности: А - отклонение краниальной части позвоночника с уровня аномального позвонка при сохранении правильной вертикальной оси

каудальной части позвоночника; Б - отклонение каудальной части позвоночника с уровня порочного позвонка при сохранении нормальной биомеханической позиции вентральной части позвоночника и В - отклонение и краниальной, и каудальной частей позвоночника от правильной вертикальной оси позвоночника.

Выбор тактики хирургического лечения определяли с учетом варианта сегментарной нестабильности. У пациентов в возрасте от 3 до 7 лет с врожденной деформацией (ТЬЗ-ТЬб) угол сколиотической деформации колебался от 26° до 42°, угол кифотической - от 42° до 64°. После вмешательства коррекция сколиотической деформации составила 94-100%, кифотической - 82-90%. При изолированных боковых (26) и заднебоковых (40) полупозвонках в грудном и поясничном отделах у больных в возрасте от 1 года 3 мес. до 7 лет угол сколиотической деформации колебался от 24° до 56°, кифотической от 12° до 46°. В результате операции достигалась коррекция в пределах 92-100%, стабильно сохранявшаяся на протяжении всего периода формирования костного блока и наблюдения за пациентами после удаления спинальной конструкции. У 3 пациентов отмечалась дестабилизация металлоконструкции в виде раскручивания внутренних гаек опорных элементов (2) и перелома винта (1).

При множественных и комбинированных пороках развития у пациентов до 7 лет с ведущим пороком на фоне боковых (7) и заднебоковых (12) полупозвонков грудной и поясничной локализации угол сколиотической деформации колебался в пределах 22°-46°, кифотической - 16°-38°. В ходе операции степень коррекции сколиотической деформации составила от 55% до 74%, кифотической - от 50% до 69%. Неполная коррекция объяснялась более грубой деформацией позвоночника, обусловленной сопутствующими пороками, как смежных позвонков, так и локализовавшихся на протяжении позвоночника.

У 13 больных с задними клиновидными позвонками и у 7 пациентов с дисгенезией до 7 летнего возраста угол сколиотической деформации

колебался в пределах 4°-20°, кифотической - 24°-48°. Только у 2 пациентов с задними клиновидными позвонка имелся радикулярный синдром и слабость в нижних конечностях, у всех пациентов с дисгенезией - грубые неврологические нарушения (тип А, В, С). После оперативного лечения коррекция сколиотической деформации составила 92-98%, кифотической -76-86%. У одного пациента с задним клиновидным позвонков клиническая и неврологическая картина заболевания улучшилась, у второго - развилась нижняя вялая плегия, которая регрессировала в течение года. У 4 больных с дисгенезией картина неврологических нарушений регрессировала, у 3 - не изменилась.

Оперативное лечение пациентов до 3 лет позволило радикально исправить деформацию, сформировать физиологические фронтальный и сагиттальный профили, предотвратить развитие диспластического течения и неврологических нарушений. Полноценная коррекция деформации позволила сформировать физиологические профили позвоночника, что способствовало в дальнейшем его нормальному росту и развитию. Отсутствие остаточной деформации исключало присоединение диспластического сколиоза в препубертатном и пубертатном периодах. У пациентов с дисгенезией операция позволила сформировать опороспособный позвоночник с физиологическими профилями, что обеспечивало рост позвоночника, профилактику трофических нарушений, предотвращение прогрессирования неврологических нарушений и создание условий для социальной адаптации пациентов.

У пациентов в возрасте от 1,5 до 5,0 лет использование конструкций с транспедикулярной фиксацией опорных элементов выявило ряд преимуществ по сравнению с крюковыми конструкциями:

- обеспечение полноценной коррекции деформации;

- стабильность фиксации, что предотвращало присущее крюковым конструкциям смещение, вывихивание опорных элементов и возможность эпифизеолиза;

- возможность ее осуществления при патологии дуг позвонков.

У 24 пациентов 7-16 лет с врожденными пороками развития позвоночника до операции отмечался болевой синдром, слабость и быстрая утомляемость. У одного больного с сегментарной дисгенезией в клинической картине отмечался вялый нижний парез с нарушением функции тазовых органов. Угол сколиотической деформации колебался от 38° до 92°, угол кифоза - от 34° до 94°. После хирургического вмешательства стабилизирующего характера у всех больных болевой синдром купирован, жалоб на протяжении всего периода наблюдения больные не предъявляли. У ребенка с дисгенезией клиника неврологических нарушений сохранилась прежней. После операции угол сколиотической деформации составил 12°-52°, угол кифотической - 8°-32°, потеря коррекции на протяжении периода наблюдения составила 8°-14° и 6°-12° соответственно. Невозможность выполнить радикальную операцию объяснялась тяжестью и ригидностью основной дуги деформации, присоединением диспластического течения заболевания и большим риском возникновения неврологических нарушений после нее. Период наблюдения за пациентами составил от 6 месяцев до 10 лет.

У пациентов с травмой позвоночника угол сколиотической деформации в грудном и поясничном отделах колебался от 8° до 24°, угол кифоза в грудном отделе составлял от 42° до 86°, в поясничном - от 12° до 36°. У пострадавших отмечались снижение высоты тела поврежденного позвонка от 53 до 86%, и стеноз позвоночного канала от 38% до 54%. Проведение непрямой репозиции и фиксации позвоночно-двигательного сегмента из дорсального доступа у 37 пациентов, оперированных в ранние сроки (первые две недели от момента травмы) позволяло одномоментно восстановить высоту тела поврежденного позвонка. После вмешательства достигнуто восстановление высоты тела позвонка от 62 до 84%, уменьшен стеноз позвоночного канала от 42% до 57%. Угол сколиотической деформации после операции колебался от 2° до 12°, кифотической - в грудном отделе

от 26° до 38°, в поясничном отделе от -12° до 2°. На контрольных рентгенограммах в сроки от 6 месяцев до 8 лет после хирургического лечения сохранялась достигнутая во время операции коррекция. Купирование болей отмечалось, в среднем, на 2-3 сутки после операции; больным разрешали ходить через 7-10 дней и выписывали на амбулаторное лечение на 14-18 день.

В 34 наблюдениях на протяжении 2,5-3 лет отмечена консолидация перелома тела позвонка на уровне достигнутой операционной коррекции. В 2 наблюдениях при травме поясничных позвонков отмечено формирование спонтанного костного блока за счет оссификации передней продольной связки. При исходном снижении высоты тела позвонка более чем на 70-80% и значительным расхождением отломков тела позвонка, выявлено отсутствие их консолидации. Это явилось показанием к выполнению второго этапа операции (3 больных) - дискэктомии, удалению свободных костных фрагментов и корпородезу, которое проведено не ранее, чем через 6 месяцев после первого этапа.

Таким образом, ранняя операция позволяет в короткие сроки купировать болевой синдром, восстановить форму позвонка, ликвидировать деформацию позвоночного канала и стабилизировать поврежденный сегмент, используя для этого вмешательство только из дорсального доступа. При позднем поступлении, на фоне уже развившихся признаков нестабильности, операция должна осуществляться как на передней, так и на задней колонне позвоночника.

При взрывных переломах с неврологическими расстройствами типа А, В и С по шкале Н Frankel, показано проведение одномоментной задней непрямой репозиции металлоконструкцией и локальным спондилодезом, передней декомпрессии и реконструкции поврежденного позвоночно-двигательного сегмента с корпородезом.

При неврологических расстройствах типа D и Er показано проведение задней непрямой редукции и бисегментарной фиксации. В случае, если это

не приводит к полному регрессу неврологических нарушений, необходим второй этап - передняя декомпрессия, удаление костных фрагментов и корпородез, который может быть осуществлен не ранее, чем через 3-4 недели от момента первого этапа.

При переломо-вывихах позвоночника показано выполнение декомпрессивно-стабилизирующих операций с реконструкцией позвоночного канала путем репозиции, стабилизации металлоконструкцией и декомпрессии дурального мешка. В зависимости от характера повреждения заднего опорного столба рекомендовано осуществлять гемиляминэктомию, ляминэктомию, интерляминэктомию или заднебоковую декомпрессию на уровне поражения, устранять все виды дислокации поврежденных позвонков, инструментальную фиксацию поврежденного сегмента позвоночника и только затем ревизию позвоночного канала и спинного мозга. В случае проведения операции пациентам с неврологическими нарушениями в поздние сроки от момента травмы, хирургическое вмешательство должно проводиться в том же объеме, что и по экстренным показаниям.

Оперативное лечение пациентов с осложненной травмой позвоночника должно проводиться по экстренным показаниям в первые 6-9 часов от момента травмы. Это позволяет в короткие сроки ликвидировать конфликт костных фрагментов позвонка со спинным мозгом, стабилизировать сегмент, восстановить форму передней и средней колонн травмированного позвонка (или позвонков), восстановить нормальную анатомию позвоночного канала, купировать болевой синдром.

Результативность вмешательства при спондилолистезе Ь5-Б1 подтверждена клиническими, рентгено-томографическими и нейрофизиологическими методами исследования в сроки от 6 месяцев до 5 лет после операции. Радикулярный синдром у всех пациентов (10) купировался в течение 3—4 недель. У больных с нижним монопарезом (2) отмечался полный регресс неврологических нарушений в течение 1 года после вмешательства.

Критериями рентгенологической оценки являлась степень редукции смещённого тела позвонка, стабильность установленной конструкции и восстановленного баланса пояснично-крестцового сегмента, темпы формирования переднего и заднего костных блоков. У 9 пациентов со спондилолистезом имела место сколиотическая деформация позвоночника. Угол сколиоза по Cobb до операции составил от 8° до 26°. После хирургического вмешательства угол сколиоза составил от 2° до 14°. В результате лечения при спондилолистезе I, II и III степени достигалась полная редукция тела смещённого позвонка, при спондилолистезе IV степени и спондилоптозе - редукция до уровня II степени. Дестабилизации конструкции не отмечено ни в одном наблюдении. Признаки формирования костных блоков по данным рентгенографии и КТ наблюдались через 2,0-2,5 года после операции.

ВЫВОДЫ

1. Сегментарная нестабильность растущего позвоночника - синдром, характеризующийся появлением и (или) нарастанием деформации в позвоночно-двигательном сегменте под действием внешних факторов в процессе роста ребенка, сопровождающийся характерными клиническими проявлениями: болевым синдромом, неврологическими нарушениями и локальным искривлением.

2. Разработанный диагностический алгоритм при врожденных пороках, травмах и спондилолистезах позвоночника включает клинические критерии -болевой синдром, неврологические нарушения и локальная деформация; лучевые критерии - локальная деформация позвоночно-двигательного сегмента и позвоночного канала, компрессия тела позвонка, а также компрессия дурального мешка.

3. Анатомо-антропометрические особенности поясничного отдела позвоночника позволяют выполнять транспедикулярную фиксацию у детей 1,5-5,0 лет и определяются нарастанием вертикального размера основания

дуги позвонка в среднем от 6,1 мм на уровне Ы до 8,0 мм на уровне Ь5; горизонтального размера в среднем от 5,3 мм на уровне Ы до 7,5 мм на уровне Ь5; педикулярного угла введения винта в горизонтальной плоскости в среднем от 4,6° на уровне Ь1-Ь2 до 15,4° на уровне Ь5.

4. Транспедикулярная фиксация у детей раннего и дошкольного возраста и экспериментальных животных не вызывает деформацию позвоночного канала и не препятствует дальнейшему росту и развитию позвоночника.

5. Предложенные и усовершенствованные способы хирургического лечения детей с сегментарной нестабильностью позвоночника позволяют радикально исправить локальную деформацию, ликвидировать имеющиеся неврологические нарушения, восстановить анатомию позвоночного канала и позвоночно-двигательного сегмента и стабилизировать его в достигнутом положении.

6. Адекватное хирургическое лечение детей с сегментарной нестабильности позвоночника с использованием предложенного диагностического алгоритма и усовершенствованных методов хирургического лечения обеспечивает при врожденных пороках развития позвонков - радикальную коррекцию без остаточной деформации; при травме позвоночника - ликвидацию компрессии спинного мозга, репозицию и фиксацию поврежденного сегмента; при спондилолистезе -одномоментную ликвидацию вертебро-радикулярного конфликта, восстановление анатомии позвоночного канала и баланса пояснично-крестцового сегмента, сохраняющееся в отдаленном периоде наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оценка сегментарной нестабильности позвоночника проводится на основании клинических и лучевых критериев - болевой, радикулярный синдром, неврологические нарушения, величина деформации, степень

стеноза позвоночного канала, степень компрессии спинного мозга и тела позвонка.

2. КТ и МРТ являются обязательным компонентом предоперационного обследования пациентов с нестабильностью грудного и поясничного отделов позвоночника. КТ используется для уточнения характера порока, повреждения, степени смещения позвонка, оценки размеров основания дуг и пространственного положения позвонков. МРТ выполняют при наличии неврологических нарушений для оценки состояния позвоночного канала и спинного мозга, а также окружающих деформированный сегмент мягкотканых элементов.

3. У детей раннего и дошкольного возраста для ликвидации нестабильности поясничного отдела позвоночника может применяться транспедикулярная конструкция с диаметром опорного элемента 4,0 мм и длиной винта 25-30 мм. У пациентов с нестабильность в верхнегрудном и среднегрудном отделах позвоночника на фоне врожденных пороков радикальное хирургическое вмешательство можно осуществлять только из дорсального доступа.

4. Тактика хирургического лечения сегментарной нестабильности позвоночника у детей должна включать ликвидацию деформации позвоночно-двигательного сегмента и вертебро-медулярного конфликта, восстановление анатомии позвоночного канала, воссоздание фронтального и сагиттального профилей сегмента, стабилизацию позвоночно-двигательного сегмента в правильном положении.

5. При коррекции врожденной деформации у пациентов до 3 лет металлоконструкция может быть установлена только на стороне аномального позвонка, у детей старше 3 лет для полноценной коррекции деформации спинальный имплантат должен быть установлен с обеих сторон относительно линии остистых отростков.

6. С целью минимизации необратимых последствий при травме позвоночника с неврологическими нарушениями операция должна

осуществляться в первые 6-9 часов от момента повреждения. При механически нестабильных переломах позвоночника оперативное лечение должно выполняться в первые дни от момента травмы.

7. Для ликвидации механической и неврологической нестабильности позвоночника при спондилолистезе одномоментно из дорсального доступа выполняется реконструкции позвоночного канала и восстановления баланса пояснично-крестцового сегмента позвоночника путем редукции тела L5 позвонка со стабилизацией и костной пластикой (fusion 360°).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., Елякин Д.В., Виссарионов C.B., Губин A.B. Современный подход к лечению тяжелой травмы позвоночника у детей // Современные технологии. 2002. №1(7). С. 35-36.

2. Ульрих Э.В., Виссарионов C.B. Использование новых имплантатов в хирургии позвоночника // Материалы конференции, посвященной 80-летию со дня рождения Г.А.Баирова «Достижения и перспективы детской хирургии». СПб. 2002. С. 103-104.

3. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., Елякин Д.В., Виссарионов C.B., Губин A.B. Подход к лечению тяжелой травмы позвоночника у детей на современном этапе // Материалы конференции, посвященной 80-летию со дня рождения Г.А. Баирова «Достижения и перспективы детской хирургии». СПб. 2002. С. 126-127.

4. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., Виссарионов C.B. Хирургическое лечение динамической нестабильности позвоночника у детей с аномалиями позвонков // Материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии». - Воронеж. - 2004. - С. 220-221.

5. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., Виссарионов C.B. Хирургическое лечение оскольчатых переломов позвоночника у детей // Материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России

«Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии». Воронеж. 2004. С. 181-182.

6. Ulrih E.V., Mushkin A.U., Vissarionov S.V. Surgical treatment of spine instability among early age children // World Congress of Pediatric Surgery. Zagreb. 2004. P. 42.

7. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., Виссарионов C.B. Имплантаты нового поколения (2003-2004 гг.) для коррекции и фиксации позвоночника у детей младшей возрастной группы // Материалы краевой научно-практической конференции Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста. Хабаровск. 2004. С. 76-77.

8. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., Виссарионов C.B., Губин A.B. Хирургическое устранение нестабильности при врожденных пороках позвоночника у детей // Вестник хирургии. 2004. №2. С. 62-66.

9. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., Виссарионов C.B. Неосложненные нестабильные повреждения позвоночника у детей // Хирургия позвоночника. 2005. №2. С. 8-12.

10. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., Виссарионов C.B. Опыт организации хирургической помощи детям с тяжелой травмой грудного и поясничного отделов позвоночника у детей // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений». Ленинск-Кузнецк. 2005. С. 53.

11. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., Виссарионов C.B. Коррекция и временная фиксация позвоночника имплантатами у детей раннего возраста // Материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии». Саратов. 2005. С. 176-177.

12. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., Виссарионов C.B. Хирургическое лечение врожденных сколиозогенных нарушений формирования позвонков у детей раннего возраста с использованием имплантатов транспедикулярной фиксации // Хирургия позвоночника. 2005. №3. С. 56-60.

13. Виссарионов C.B., Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю. Транспедикулярная фиксация у детей младшего возраста (экспериментально-клиническое исследование) // Материалы X Международного Конгресса «Человек и его здоровье». СПб. 2005. С. 134.

Н.Виссарионов C.B., Кондрашев И. А. Антропометрическое исследование поясничного отдела позвоночника у детей младшего возраста // Материалы X Международного Конгресса «Человек и его здоровье». СПб. 2005. С. 134.

15. Виссарионов C.B., Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю. Хирургическое лечение нестабильных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника у детей // Пермский медицинский журнал. 2005. №3. С. 56-62.

16. Виссарионов C.B., Мушкин А.Ю., Ульрих Э.В. Транспедикулярная фиксация у детей младшего возраста (экспериментальное обоснование и первый клинический опыт) // Травматология и ортопедия России. 2005. №4 (38). С. 10-14.

П.Виссарионов C.B., Мушкин А.Ю., Ульрих Э.В. Диагностика и хирургическое лечение неосложненных механически нестабильных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника у детей // Пособие для врачей. СПб «Издательский дом СПбМАПО». 2005. 18 С.

18. Виссарионов C.B. Способ фиксации поясничного отдела позвоночника у детей раннего возраста // Вестник новых медицинских технологий. 2006. №1. С. 167-168.

19. Виссарионов C.B., Кокушин Д.Н., Меликян B.JI. Методика фиксации поясничного отдела позвоночника у детей младшего возраста (экспериментальное исследование) // Материалы научной конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями». Курган. 2006. С. 102-103.

20. Виссарионов C.B., Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю. Современные методы лечения осложненных и неосложненных нестабильных повреждений позвоночника у детей // Материалы научной конференции «Современные

методы лечения больных с травмами и их осложнениями». Курган. 2006. С. 104.

21.Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., Виссарионов C.B. Лечение позвоночно-спинномозговой травмы грудной и поясничной локализации у детей // Хирургия позвоночника. 2006. №1. С. 13-19.

22. Виссарионов C.B., Белянчиков С.М. Хирургическое лечение взрывных переломов грудного и поясничного отделов позвоночника у детей // Материалы VIII съезда травматологов-ортопедов России Травматология и ортопедия XXI века. Самара. 2006. С. 673-675.

23. Виссарионов - C.B., Мушкин А.Ю. Результаты экстирпаций полупозвонков в грудопоясничном отделе позвоночника у детей в возрасте 1,5-5,0 лет // Материалы VIII съезда травматологов-ортопедов России Травматология и ортопедия XXI века. Самара. 2006. С. 877-878.

24. Баиндурашвили А.Г., Виссарионов C.B., Гусева И.А., Соловьева К.С. Система оказания специализированной высокотехнологичной помощи детям при патологии опорно-двигательного аппарата // Материалы VIII съезда травматологов-ортопедов России Травматология и ортопедия XXI века. Самара. 2006. С. 48^19.

25. Виссарионов C.B., Баиндурашвили А.Г., Мушкин А.Ю., Ульрих Э.В. Хирургическое лечение взрывных переломов тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника у детей // Травматология и ортопедия России. 2006. №1 (39). С. 10-15.

26. Виссарионов C.B. Анатомо-антропометрическое обоснование транспедикулярной фиксации у детей 1,5-5,0 лет // Хирургия позвоночника. 2006. №3. С. 19-23.

27. Виссарионов C.B., Мушкин А.Ю., Буклаев Д.С. Хирургическое лечение динамической нестабильности позвоночника у детей с врожденными пороками развития позвонков // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием Актуальные вопросы

травматологии и ортопедии, посвященная 100-летию P.P. Вредена. СПб. 2006. С. 43

28. Виссарионов C.B., Попов И.В. Врожденные пороки позвоночника: вопросы эмбриогенеза, формирования и развития некоторых аномалий // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Сеченова. 2006. №2. С. 146-150.

29. Виссарионов C.B., Кокушин Д.Н. Влияние транспедикулярной фиксации на позвоночно-двигательный сегмент в растущем организме (экспериментальное исследование) // Материалы XI Международного Конгресса «Человек и его здоровье». СПб. 2006. С. 68.

30. Виссарионов C.B., Баиндурашвили А.Г., Мушкин А.Ю. Оперативное лечение нестабильных неосложненных повреждений позвоночника у детей // Материалы XI Международного Конгресса «Человек и его здоровье». СПб. 2006. С. 69.

31. Виссарионов C.B., Меликян B.JI. Анатомические особенности костных опорных структур задней колонны поясничного отдела позвоночника у детей 1,5-5,0 лет (стендовое исследование) // Материалы XI Международного Конгресса «Человек и его здоровье». СПб. 2006. С. 69-70.

32. Виссарионов C.B., Кокушин Д.Н. . Создание модели транспедикулярной фиксации поясничного отдела позвоночника у растущих животных (экспериментальное исследование) // Материалы XI Международного Конгресса «Человек и его здоровье». СПб. 2006. С. 82.

33. Виссарионов C.B. Рост позвоночника после экстирпации полупозвонков у детей // Медицина и качество жизни. 2006. №4. С. 10.

34. Виссарионов C.B. Тактика ведения и оперативное лечение врожденной деформации грудопоясничного отдела позвоночника у детей // Медицина и качество жизни. 2006. №4. С. 11.

35. Виссарионов C.B., Мушкин А.Ю., Кокушин Д.Н. Хирургическое лечение врожденной деформации позвоночника на фоне нарушения

сегментации и формирования позвонков // Материалы 3-го Международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии». Москва. 2006. С. 47.

36. Виссарионов C.B. Рост позвоночника после экстирпации боковых и заднебоковых полупозвонков у детей дошкольного возраста // Материалы 3-го Международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии». Москва. 2006. С. 48.

37. Виссарионов C.B. Транспедикулярная фиксация поясничного отдела позвоночника у детей раннего возраста (экспериментально-клиническое исследование) // Гений ортопедии. 2006. №3. С. 96-99.

38. Виссарионов C.B., Попов И.В. Врожденные пороки позвоночника: вопросы диагностики и лечения некоторых аномалий // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Сеченова. 2006. №4. С. 175-179.

39. Виссарионов C.B., Мушкин А.Ю., Ульрих Э.В. Коррекция и стабилизация врожденных нарушений формирования позвонков имплантатами нового поколения // Хирургия позвоночника. 2006. №4. С. 13-17.

40. Виссарионов C.B., Мушкин А.Ю., Ульрих Э.В. Диагностика и тактика лечения осложненных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника у детей // Пособие для врачей. СПб, «Издательский дом СПбМАПО». 2006. 25 С.

41. Виссарионов C.B., Кокушин Д.Н. Экспериментальная модель транспедикулярной фиксации растущего позвоночно-двигательного сегмента // Хирургия позвоночника. 2007. №1. С. 75-80.

42. Баиндурашвили А.Г., Виссарионов C.B., Снищук В.П., Дегтярева Е.И. Синдром «фиксированного» каудального отдела спинного мозга, сопровождающийся деформацией стоп // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития». Курган. 2007. С. 23-25.

43. Виссарионов C.B. Течение врожденной деформации грудопоясничного отдела позвоночника на фоне нарушения формирования позвонков у детей // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития». Курган. 2007. С. 49.

44. Виссарионов C.B., Меликян B.JI. Первый опыт лечения врожденных аномалий развития позвоночника у детей раннего возраста спинальными имплантатами нового поколения // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития». Курган. 2007. С. 50-52.

45. Виссарионов C.B., Мушкин А.Ю., Ульрих Э.В. Хирургическое лечение врожденных нарушений формирования тел позвонков у детей дошкольного возраста // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития». Курган. 2007. С. 52-53.

46. Баиндурашвили А.Г., Мушкин А.Ю., Виссарионов C.B., Ульрих Э.В. Организация хирургической помощи детям с тяжелыми повреждениями позвоночника в Санкт-Петербурге // Материалы научно-практической конференции с международным участием Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии. Екатеринбург. 2007. С. 12-14.

47. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., Погорелый С.Н., Виссарионов C.B. Рост позвонков после экстирпации боковых и заднебоковых полупозвонков у детей дошкольного возраста // Хирургия позвоночника. 2007. №2. С. 26-30.

48. Виссарионов C.B. Оперативное лечение врожденных аномалий развития позвонков у детей раннего возраста спинальными имплантатами нового поколения // Материалы научно-практической конференции с международным участием Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии. Екатеринбург. 2007. С. 129-131.

49. Виссарионов C.B., Кокушин Д.Н., Меликян В.Л. Анализ результатов оперативного лечения врожденных пороков развития

позвоночника у детей крюковыми и транспедикулярными спинальными имплантатами // Материалы научно-практической конференции с международным участием Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии. Екатеринбург. 2007. С. 132-134.

50. Виссарионов C.B., Кокушин Д Н., Меликян B.JI. Фиксация поясничного отдела позвоночника у растущих животных (экспериментальное исследование) // Материалы научно-практической конференции с международным участием Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии. Екатеринбург. 2007. С. 134-135.

51. Виссарионов C.B., Кокушин Д.Н., Меликян B.J1. Варианты коррекции врожденных деформаций грудопоясничного и поясничного отделов позвоночника у детей // Материалы научно-практической конференции с международным участием Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии. Екатеринбург. 2007. С. 135-136.

52. Виссарионов C.B., Кокушин Д.Н., Меликян B.J1. Первый опыт лечения врожденных аномалий развития позвонков у детей раннего возраста спинальными имплантатами нового поколения // Материалы научно-практической конференции с международным участием Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии. Екатеринбург. 2007. С. 136-138.

53. Виссарионов C.B., Мушкин А.Ю., Белянчиков С.М., Дроздецкий А.П. Особенности хирургической тактики лечения детей с множественными переломами позвонков // Материалы научно-практической конференции с международным участием Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии. Екатеринбург. 2007. С. 138-139.

54. Виссарионов C.B., Баиндурашвили А.Г. Инновационные технологии в организации неотложной хирургической помощи детям с травмами позвоночника в условиях мегаполиса // Материалы конференции «Высокие медицинские технологии». Москва. 2007. С. 196-197.

55. Баиндурашвили А.Г., Виссарионов C.B., Конюхов М.П., Камоско М.М. Высокотехнологичные методы 'лечения врожденной патологии нижних конечностей и позвоночника у детей // Материалы конференции «Высокие медицинские технологии». Москва. 2007. С. 199-200.

56. Виссарионов C.B. Хирургическое лечение врожденных пороков развития позвоночника у детей дошкольного возраста // Материалы 6 Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва. 2007. С. 344.

57. Виссарионов C.B., Баиндурашвили А.Г., Мушкин А.Ю., Дроздецкий А.П., Белянчиков С.М. Оперативное лечение механически нестабильных переломов позвоночника у детей // Материалы научной конференции, посвященной 40-летию отделения патологии позвоночника ЦИТО. Хирургия позвоночника - полный спектр. Москва. 2007. С. 279-281.

58. Виссарионов C.B. Оперативное лечение врожденных пороков развития позвоночника на фоне полупозвонков в грудопоясничном отделе у детей 1,5-5,0 лет // Материалы научной конференции, посвященной 40-летию отделения патологии позвоночника ЦИТО. Хирургия позвоночника - полный спектр. Москва. 2007. С. 168-169.

59. Попова Т.В., Маричева О.Н., Виссарионов C.B., Меликян В.Л. Применение МСКТ при планировании хирургического лечения аномалий развития позвоночника у детей // Травматология и ортопедия России. 2007. №3. С. 113-114.

60. Виссарионов C.B., Мушкин А.Ю., Ульрих Э.В. Алгоритм диагностики и тактики хирургического лечения неосложненных нестабильных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника у детей // Усовершенствованная медицинская технология. СПб. Издательство «Павел». 2007.19 С.

61. Виссарионов C.B., Мушкин А.Ю., Ульрих Э.В. Алгоритм диагностики и тактики хирургического лечения осложненных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника у детей //

Усовершенствованная медицинская технология. СПб. Издательство «Павел». 2007.29 С.

62. Виссарионов C.B. Дополнительная мобилизация заднего опорного комплекса при коррекции врожденной деформации позвоночника у детей младшего возраста // Новая медицинская технология. СПб. Издательство «Павел». 2007. 15 С.

63. Виссарионов C.B. Способ коррекции деформации нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника у детей 1,5-5,0 лет // Патент на изобретение РФ №2294708; заявл. 21.07.2005; опубл. 10.03.2007, бюл. №7.

64. Виссарионов C.B., Мушкин А.Ю., Ульрих Э.В. Способ коррекции врожденной деформации позвоночника у детей, вызванной наличием полупозвонка // Патент на изобретение РФ №2301041; заявл. 21.07.2005; опубл. 20.06.2007, бюл. №17.

Подпись диссертанта:

С.В. Виссарионов

Отпечатано в типографии ФГУ «Новосибирский НИИТО Росмедтехнологий» Новосибирск, ул. Фрунзе 17 Заказ № 1595, формат 60x90/16; печ. л. 1,00, тираж 100 Гарнитура Times New Roman

В спинальной хирургии понятие "нестабильность позвоночника" встречается достаточно часто и используется как собирательное понятие для оценки состояния позвоночно-двигательного сегмента или позвоночника в целом и клинического проявления различных заболеваний. Четкие критерии, определяющие нестабильность позвоночника, ее характеристики и показания для оперативного лечения в настоящее время отсутствуют.

Изучением биомеханических аспектов нестабильности позвоночника занимались В.Р.\Уа1кег (1993), М^ЛНаэ (2007). Более подробно эти вопросы рассматривались в работах Я.Л.Цивьяна (1975) и Р.М.Тэои с соавторами (2006). Я.Л.Цивьян (1975) относил нестабильность позвоночника к нарушениям кинематики межпозвонкового сочленения, называя сегментарную нестабильность одним из наиболее ранних проявлений дистрофии межпозвонкового диска, первоначально указывая, что нестабильность сама по себе не вызывает клинических проявлений в виде боли. Однако в дальнейшем диаметрально изменил свое мнение, отмечая, что нестабильность почти всегда сопровождается болевым синдромом, выраженность, продолжительность и локализация которого весьма разнообразна.

По мнению А.А.Коржа и Н.И.Хвисюка (1976) под нестабильностью позвоночника понимается патологическая подвижность позвонков по отношению друг к другу, приводящая к нарушению функции позвоночника и расположенных вблизи него сосудов и нервов. Авторы выделяли следующие причины нестабильности поясничного отдела позвоночника:

1) аномалии развития дужек и суставных отростков позвонков;

2) дегенеративно-дистрофические изменения на уровне межпозвонкового пространства - остеохондроз; 3) последствия травм позвоночника и хирургических вмешательств на нем; 4) деструктивные поражения на уровне межпозвонкового диска (опухоли, воспалительные процессы).

И.А.Мовшович и Ш.Ш.Шотемор (1979) определяли нестабильность позвоночника как нарушение его статической и двигательной функций на том или ином уровне, развивающееся при различных заболеваниях и повреждениях, и вносящее определенное своеобразие в течение заболевания, а при достаточной выраженности — проявляющееся более или менее характерным клиническим синдромом.

В начале 80-х годов "нестабильность позвоночника" определяли как клинически проявляющееся патологическое состояние, ведущим биомеханическим субстратом которого является недостаточность несущей способности, реализующееся при воздействии внешних нагрузок в избыточные деформации, патологические перемещения или разрушения элементов в системе «позвоночник».

В 1983 году Р^ешБ выделил следующие варианты нестабильности при травматических повреждениях позвоночника: механическая нестабильность или нестабильность первого типа характеризуется патологической подвижностью на уровне поврежденного сегмента позвоночника в момент травмы (или угрозой ее появления) или прогрессированием деформации позвоночника в отдаленный период от момента повреждения (динамическая) неврологическая нестабильность (нестабильность второго типа) определяется повреждением спинного мозга и его элементов костными фрагментами травмированного позвонка сразу после травмы или проявлением миелопатии в отдаленном периоде от момента повреждения при его неадекватном ведениикомбинированная нестабильность характеризуется сочетанием механической и неврологической нестабильности.

Н.А.Корж с соавторами (1986) в патогенетическом аспекте в зависимости от особенностей течения выделяли осложненную (с вторичными изменениями в спинном мозге, его нервных и сосудистых элементах) и неосложненную нестабильность. В результате, такого развития патологического процесса предполагали два варианта исхода нестабильности. Первый - благоприятный, что подразумевает восстановление стабильности позвоночника без остаточных деформаций или с допустимыми остаточными деформациями, не осложненными вторичными нарушениями. Второй - неблагоприятный исход, подразумевает восстановление стабильности позвоночника с недопустимыми остаточными деформациями, прогрессирование нестабильности, а также переход неосложненной нестабильности в осложненную. При первом варианте клинические проявления и жалобы у пациентов практически отсутствуют, второй — проявляется болями и развитием вторичной миелопатии.

По мнению Б.Ш.Минасова (2000) нестабильность позвоночника -одно из тяжелых нарушений его гомеостаза.

Наиболее часто понятие сегментарной нестабильности используется для оценки патологии нескольких нозологических форм - врожденных пороков развития, травмы позвоночника и спондилолистезов (Spiegel D.A. et al., 2000; Sponseller P.D. et al., 2007; Sobottke et al., 2007).

Большинство аномалий позвоночника не относится к жизненно опасным порокам, хотя зачастую они имеют тенденцию к прогрессированию и приводят к тяжелым деформациям осевого скелета и нарушению функции внутренних органов. Несмотря на то, что врожденные пороки позвоночника занимают в структуре его заболеваний достаточно скромное место (2% - 11%), обусловленные ими кифозы и сколиозы быстро прогрессируют, достигая уже в раннем возрасте III-IV степеней (Ульрих Э.В., 1995).

Вопросы раннего выявления и определения тактики ведения детей младшего возраста с врожденными пороками развития позвоночника до настоящего времени сохраняют актуальность (Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., 2007; Danielsson A.J., 2007; Grimme J.D., Castillo M., 2007; Riccio A.I. et al., 2007). Важной является проблема определения характера течения порока, потенциальных темпов ее прогрессирования с локальной небольшой деформацией позвоночника у детей раннего возраста. Врожденная деформация позвоночника сопровождается сегментарной нестабильностью на уровне аномального позвонка, а в процессе роста и развития ребенка может приводить к дальнейшему прогрессированию и утяжелению процесса за счет присоединения диспластического течения деформации (Soultanis К.С., 2007). Описанные в литературе прогностические критерии прогрессирования деформации позвоночника при врожденных пороках развития на фоне нарушения формирования позвонков - индекс активности полупозвонка, индекс прогрессирования в настоящее время редко применяются для оценки характера врожденных аномалий (Ульрих Э.В., 1995). Необходима выработка четких прогностических критериев, основываясь на которых можно уверенно говорить о прогрессировании врожденной деформации позвоночника в процессе роста ребенка и необходимости оперативного лечения пациента в раннем возрасте. Так же важен вопрос объема и метода оперативного лечения, степени возможной коррекции и стабилизации врожденной деформации.

Важность лечения нестабильных повреждений позвоночника определяется постоянно увеличивающимся количеством больных с тяжелой травмой (Рождественский C.B. с соавт., 1996; Корнилов Н.В., Усиков В.Д., 2000; Дулаев А.К. с соавт., 2000, Reilly C.W., 2007). Известно, что одним из основных принципов оперативного лечения является стабильная фиксация поврежденного сегмента позвоночника с ранней активизацией и комплексной реабилитацией больных (Мюллер М., 1996; Дулаев А.К., 2000). Переход от консервативных к ранним хирургическим методам лечения тяжелых травм позвоночника привел к значительному снижению инвалидизации детей и уменьшению отрицательных последствий взрослых больных (Корнилов Н.В., Усиков В.Д., 2000; Лавруков A.M. с соавт., 2000). Абсолютными показаниями к экстренному хирургическому лечению являются неврологические нарушения при взрывных переломах и переломо-вывихах позвонков, диктующие необходимость коллегиального определения характера оперативного вмешательства вертебрологами и нейрохирургами (Casha S., Fehlings M.G., 2003; Soderlund С.Н. et al., 2004; Bozkus H. et al., 2005). Подобная тактика позволила полностью отказаться от проведения у детей ревизионных ляминэктомий в пользу комбинированных декомпрессивно-стабилизирующих (при взрывных переломах) либо реконструктивных стабилизирующих ляминопластических вмешательств с ревизией позвоночного канала и спинного мозга (при переломо-вывихах).

Значительно сложнее принятие решения об операции у детей с механической и потенциальной неврологической нестабильностью позвоночника (Koch-Wiewrodt D., 2007). Именно эти повреждения позвоночника относятся к группе неосложненных нестабильных. До настоящего времени в литературе продолжаются споры и дискуссии о необходимости оперативного лечения данной группы пациентов. Имеются единичные исследования, посвященные хирургическому лечению нестабильных переломов позвоночника у детей. Активная тактика ведения такой категории больных и раннее хирургическое лечение позволяет в течение двух недель после операции поставить ребенка на ноги и вернуть к обычным физическим нагрузкам и полноценной жизни уже через 1 месяц.

Диагностике и лечению спондилолистезов посвящены многочисленные исследования (Нейгебауэр Ф.Л., 1882; Доценко В.В., 2004; Миронов С.П. с соавт., 2007; Marigue Р., 1951; Spiegel D.A. et al, 2000; Sponseller P.D. et al., 2007). Определены диагностические критерии и показания к хирургическому вмешательству. Наличие динамической нестабильности на уровне L5-S1 с имеющимися или угрожающими неврологическими нарушениями являются показанием для оперативного лечения. Однако, до настоящего времени у детей не определены оптимальный объем и тактика хирургического вмешательства. Бесспорно преимущество одномоментного вмешательства, с редукцией тела L5 позвонка в сочетании с корпородезом и задним локальным спондилодезом, позволяющим решить все проблемы нестабильности за одну хирургическую сессию. Подобная тактика лечения спондилолистезов применяется у взрослых пациентов, у детей и подростков чаще прибегают к многоэтапным вмешательствам, которые утяжеляют процесс лечения, увеличивают сроки стационарного лечения и реабилитационный период. Традиционно, у детей выполняются двухэтапные вмешательства: первый этап - постановка транспедикулярной конструкции с редукцией тела L5 позвонка из дорсального доступа в сочетании с локальным спондилодезом, второй (через 2-3 недели) - корпородез L5-S1 из переднебокового внебрюшинного или чрезбрюшинного доступа. Подобная тактика оперативного лечения не решает вопрос декомпрессии корешков спинного мозга, восстановления анатомии позвоночного канала и сагиттального баланса позвоночно-двигательного сегмента особенно при спондилолистезе 4 степени и птозе L5 позвонка.

Существующее в настоящее время терминологическое разнообразие значительно затрудняет интерпретацию получаемых клинических и диагностических данных (Danielsson A.J., 2007; Pannier S. et al., 2007; Pascual-Castroviejo I. et al., 2007). Выбор методов диагностики и трактовка полученных показателей вызывают дискуссии и, как следствие этого, отсутствие единого подхода к вопросам лечения и выбору адекватных методик коррекции той или иной нестабильности позвоночника.

Все вышеизложенное заставило нас пересмотреть взгляды на диагностику, критерии и методы лечения сегментарной нестабильности позвоночника, не соответствующие современным возможностям лечения и пациентов детского возраста с сегментарной нестабильностью позвоночника.

Цель и задачи исследования

Улучшить результаты лечения детей с сегментарной нестабильностью грудного и поясничного отделов позвоночника при аномалиях развития тел позвонков, повреждениях позвоночника и спондилолистезе путем создания диагностического алгоритма и совершенствования методов хирургического лечения.

Для осуществления данной цели были поставлены следующие задачи.

Задачи исследования

1. Обосновать понятие и виды сегментарной нестабильности растущего позвоночника, нуждающейся в хирургическом лечении.

2. Уточнить клинические, лучевые (рентгенологические, КТ, МРТ) критерии и разработать диагностический алгоритм сегментарной нестабильности грудного и поясничного отделов позвоночника, требующей хирургического лечения у детей в разные возрастные периоды при аномалиях развития тел позвонков, повреждениях позвоночника и спондилолистезе.

3. Изучить анатомо-антропометрические параметры костных структур задней опорной колонны поясничного отдела позвоночника у детей раннего и дошкольного возраста применительно к транспедикулярной фиксации.

4. В эксперименте" на растущих животных оценить влияние транспедикулярной фиксации на рост стабилизированного позвоночно-двигательного сегмента и позвоночника в целом.

5. Разработать и усовершенствовать способы хирургического лечения детей с сегментарной нестабильностью позвоночника при разной этиологии заболеваний.

6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов детского возраста с сегментарной нестабильностью позвоночника.

Научная новизна

1. Определено понятие, клинические, лучевые критерии и дана характеристика видов сегментарной нестабильности растущего позвоночника.

2. Теоретически обоснована возможность применения и особенности выполнения транспедикулярной фиксации у детей раннего и дошкольного возраста (патент на изобретение РФ №2294708).

3. Экспериментально и клинически изучено влияние транспедикулярной фиксации на рост стабилизированного позвоночно-двигательного сегмента и позвоночника в целом.

4. Разработаны спинальные металлоконструкции для коррекции и фиксации позвоночника у детей раннего и дошкольного возраста (регистрационное удостоверение ФС №2005/1848).

5. Усовершенствована хирургическая тактика лечения различных видов сегментарной нестабильности позвоночника у детей (патент на изобретение РФ № 2301041).

Практическая значимость исследования

1. Определены оптимальные сроки и методы хирургического лечения заболеваний позвоночника, сопровождающиеся сегментарной нестабильностью в различных возрастных группах, позволяющие сократить сроки лечения пациентов в стационаре и период реабилитационного лечения.

2. Разработанные методики оперативного лечения сегментарной нестабильности при врожденных аномалиях развития позвоночника позволяют осуществлять коррекцию деформации на 75%-100%, формировать нормальную анатомию позвоночника и позвоночного канала в раннем возрасте до окончательного формирования физиологических изгибов лечения.

3. Фиксация поврежденного позвоночно-двигательного сегмента при острой травме обеспечивает восстановление нормальных физиологических профилей сегмента и анатомии позвоночного канала, создает благоприятные условия для консолидации перелома и предотвращает развитие миелопатии. Раннее хирургическое лечение позволяет восстановить или улучшить динамику регресса неврологических нарушений способствует возвращению пациентов к обычному образу жизни, сокращает сроки пребывания в стационаре, реабилитационный период и значительно уменьшает инвалидность детского населения.

4. Одномоментная редукционно-стабилизирующая операция у пациентов со спондилолистезом обеспечивает купирование болевого синдрома, ликвидацию вертебро-радикулярного конфликта, восстановление сагиттального баланса пояснично-крестцового сегмента позвоночника и предотвращение вторичных неврологических нарушений.

5. Дифференцированный подход к выбору тактики лечения и устранению причин нестабильности позвоночника позволяет повысить эффективность лечения и улучшить качество жизни детей с врожденными аномалиями развития позвоночника, травмами и спондилолистезом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Сегментарная нестабильность растущего позвоночника является синдромом, характерным для врожденных пороков развития, травм позвоночника и спондилолистеза, проявляющимся однотипными клиническими и -лучевыми признаками — болевым синдромом, неврологическими нарушениями и локальной деформацией позвоночника.

2. Лечение сегментарной нестабильности позвоночника у детей ставит своей целью коррекцию или предотвращение прогрессирования деформации, ликвидацию неврологических нарушений и клинических проявлений, формирование (восстановление) физиологических профилей сегмента и стабилизацию зоны нестабильности с фиксацией минимального числа позвоночно-двигательных сегментов.

3. Усовершенствованная тактика хирургического лечения сегментарной нестабильности и разработанные спинальные конструкции у пациентов с врожденными аномалиями позвоночника позволяют осуществлять индивидуальный подход к каждому пациенту с учетом локализации порока, анатомических и возрастных особенностей, достигая полноценное исправление деформации в раннем возрасте.

Апробация работы

Материалы доложены и обсуждены на конференции, посвященной 80-летию со дня рождения Г.А.Баирова "Достижения и перспективы детской хирургии" г.Санкт-Петербург, 2002г.; на ежегодных научно-практических конференциях детских травматологов-ортопедов России "Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии" г.Воронеж, 2004г., г.Саратов, 2005г., г.Екатеринбург, 2007г.; на научных конференциях "Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями" г.Курган, 2006г., "Высокие медицинские технологии" г.Москва, 2007г., "Хирургия позвоночника - полный спектр" г.Москва, 2007г.; на Международных Конгрессах "Человек и его здоровье" г.Санкт-Петербург, 2005г., 2006г., 2007г.; на Всероссийских научно-практических конференциях с международным участием "Актуальные вопросы травматологии и ортопедии, посвященная 100-летию Р.Р.Вредена" г.Санкт

Петербург, 2006г., "Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития" г.Курган, 2007г.; на VIII съезде травматологов-ортопедов России "Травматология и ортопедия XXI века" г.Самара, 2006г.; на первом международном конгрессе детских хирургов г.Загреб (Хорватия), 2004г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 228 страницах печатного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 70 рисунков и 23 таблицы. Список литературы включает 203 источника из них 92 отечественных и 111 иностранных работ.

205 ВЫВОДЫ

1. Сегментарная нестабильность растущего позвоночника - синдром, характеризующийся появлением и (или) нарастанием деформации в позвоночно-двигательном сегменте под действием внешних факторов в процессе роста ребенка, сопровождающийся характерными клиническими проявлениями: болевым синдромом, неврологическими нарушениями и локальным искривлением.

2. Разработанный диагностический алгоритм при врожденных пороках, травмах и спондилолистезах позвоночника включает клинические критерии -болевой синдром, неврологические нарушения и локальная деформация; лучевые критерии локальная деформация позвоночно-двигательного сегмента и позвоночного канала, компрессия тела позвонка, а также компрессия дурального мешка.

3. Анатомо-антропометрические особенности поясничного отдела позвоночника позволяют выполнять транспедикулярную фиксацию у детей 1,5-5,0 лет и определяются нарастанием вертикального размера основания дуги позвонка в среднем от 6,1 мм. на уровне L1 до 8,0 мм. на уровне L5; горизонтального размера в среднем от 5,3 мм. на уровне L1 до 7,5 мм. на уровне L5; педикулярного угла введения винта в горизонтальной плоскости в среднем от 4,6° на уровне L1-L2 до 15,4° на уровне L5.

4. Транспедикулярная фиксация у детей раннего и дошкольного возраста и экспериментальных животных не вызывает деформацию позвоночного канала и не препятствует дальнейшему росту и развитию позвоночника.

5. Предложенные и усовершенствованные способы хирургического лечения детей с сегментарной нестабильностью позвоночника позволяют радикально исправить локальную деформацию, ликвидировать имеющиеся неврологические нарушения, восстановить анатомию позвоночного канала и позвоночно-двигательного сегмента и стабилизировать его в достигнутом положении.

6. Адекватное хирургическое лечение детей с сегментарной нестабильности позвоночника с использованием предложенного диагностического алгоритма и усовершенствованных методов хирургического лечения обеспечивает при врожденных пороках развития позвонков - радикальную коррекцию без остаточной деформации; при травме позвоночника - ликвидацию компрессии спинного мозга, репозицию и фиксацию поврежденного сегмента; при спондилолистезе - одномоментную ликвидацию вертебро-радикулярного конфликта, восстановление анатомии позвоночного канала и баланса пояснично-крестцового сегмента, сохраняющееся в отдаленном периоде наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оценка сегментарной нестабильности позвоночника проводится на основании клинических и лучевых критериев — болевой, радикулярный синдром, неврологические нарушения, величина деформации, степень стеноза позвоночного канала, степень компрессии спинного мозга и тела позвонка.

2. КТ и МРТ являются обязательным компонентом предоперационного обследования пациентов с нестабильностью грудного и поясничного отделов позвоночника. КТ используется для уточнения характера порока, повреждения, степени смещения позвонка, оценки размеров основания дуг и пространственного положения позвонков. МРТ выполняют при наличии неврологических нарушений для оценки состояния позвоночного канала и спинного мозга, а также окружающих деформированный сегмент мягкотканых элементов.

3. У детей раннего и дошкольного возраста для ликвидации сегментарной нестабильности поясничного отдела позвоночника может применяться транспедикулярная конструкция позвоночника с диаметром опорного элемента 4,0 мм и длиной винта 25-30 мм. У пациентов с нестабильностью в верхнегрудном и среднегрудном отделах позвоночника на фоне врожденных пороков радикальное хирургическое вмешательство можно осуществлять только из дорсального доступа.

4. Тактика хирургического лечения сегментарной нестабильности позвоночника у детей должна включать ликвидацию деформации позвоночно-двигательного сегмента и вертебро-медулярного конфликта, восстановление анатомии позвоночного канала, воссоздание фронтального и сагиттального профилей сегмента, стабилизацию позвоночно-двигательного сегмента в правильном положении.

5. При коррекции врожденной деформации у пациентов до 3 лет металлоконструкция может быть установлена только на стороне аномального позвонка, у детей старше 3 лет для полноценной коррекции деформации спинальный имплантат должен быть установлен с обеих сторон относительно линии остистых отростков.

6. С целью минимизации необратимых последствий при травме позвоночника с неврологическими нарушениями операция должна осуществляться в первые 6-9 часов от момента повреждения. При механически нестабильных переломах позвоночника оперативное лечение должно выполняться в первые дни от момента травмы.

7. Для ликвидации механической и неврологической нестабильности позвоночника при спондилолистезе одномоментно из дорсального доступа выполняется реконструкции позвоночного канала и восстановления баланса пояснично-крестцового сегмента позвоночника путем редукции тела L5 позвонка со стабилизацией и костной пластикой (fusion 360°).