Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Хирургическое лечение рубцово-обструктивных заболеваний полости носа у взрослых и детей

На правах рукопкф.

<Л-

ШЕВЦОВ Владимир Владимирович

РГБ ОД

2?. А В Г 2008

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РУБЦОВО-ОБСТРУКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЛОСТИ НОСА У ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ

14.00.04 — Болезни уха, горла и носа

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

003445633

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте имени М Ф Владимирского

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор АШУРОВ Закир Мадад оглы Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ЛЕИЗЕРМАН Михаил Григорьевич доктор медицинских наук, профессор Магомедов Магомед Малаевич

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

Защита состоится «18» сентября 2008 г в 14 00 на заседании диссертационного совета Д 850 003 01 ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы (117152, Москва, Загородное шоссе , дом 18-а, строение 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы

Автореферат разослан «11» августа 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук

/

ЛУЧШЕВА Ю.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность темы

В России ежегодно рождаются до 5000 детей с аномалиями развития черепа, занимающими третье место среди других врожденных пороков У 60% детей пороки развития лица и черепа сочетаются с другими видами аномалий (Лопатин А В , 2003)

Среди пороков развития носа и околоносовых пазух у детей наиболее часто оперативные вмешательства производят по поводу врожденных атрезий хоан, представляющих собой одностороннее или двустороннее образование в виде костной или перепончатой перегородки между носом и глоткой с полным закрытием или резким сужением одной или обеих половин носа По данным отечественной и зарубежной литературы на 5000-7000 новорожденных приходится 1 случай врожденной агрезии хоан (Шантуров А Г, Носуля Е В , 1986, Masrng М, Steiner Н, 1984, Nemkova В, Barta V, 1984, Schwartz W, Savetsky P, 1986)

Этиология и патогенез хоанальных атрезий до настоящего времени остаются до конца не выясненными

Асфиксия и смерть новорожденных во многих случаях вызывается нераспознанной двусторонней атрезией хоан Даже вовремя не диагностированные односторонние или частичные атрезии хоан приводят к развитию рецидивирующих и хронических заболеваний JIOP-органов и бронхолегочной системы Возникают сочетанные деформации лицевого скелета Длительное нарушение носового дыхания сопровождается нарушением речевого развития, формирования интеллекта и личности в целом

С целью восстановления носового дыхания и акта сосания у новорожденных проводятся сложные хирургические вмешательства До настоящего времени не существует метода по устранению хоанальной атрезии с гарантией отсутствия рецидива Нет единого мнения в вопросе сроков оперативного вмешательства

В свою очередь, приобретенные синехии полости носа представляют широко распространенную патологию и часто бывают следствием экстраназальной или эндоназальной травмы Кроме того, причинами их возникновения являются патологические процессы и заболевания в полости носа Вызывая в различной степени нарушение носового дыхания, они могут быть пусковым механизмом в развитии заболеваний околоносовых пазух и среднего уха

Современные методы эндоскопической ринохирургии позволяют улучшить результаты лечения больных с рубцово-обструктивными заболеваниями полости носа Однако частые рецидивы и осложнения способствуют постоянному совершенствованию как техники операций, так и используемого инструментария (ГЗ Пискунов, АС Лопатин, 1996, АС Лопатин, 1998, J М Bernstein, 1998)

В этой связи существует необходимость подробного анализа новых методов и сравнения их с «классическими» методами хирургического лечения рубцово-обструктивных заболеваний полости носа

Цель работы

Оптимизировать способы реконструктивного хирургического лечения при врожденной атрезии хоан и синехиях полости носа у взрослых и детей

Задачи исследования

1 Провести сравнительную оценку методов и результатов лечения больных с рубцово-обструктивными процессами полости носа

2 Усовершенствовать методы эндоназальной микрохирургии при рубцово-обструктивных процессах в полости носа с применением внутриносовой бормашины (интраназальной дрели), микродебридера (шейвера) и Но YAG лазера (длина волны 2,09 мкм)

3 Предложить наиболее оптимальный вариант хирургического восстановления просвета хоан

4 Разработать оптимальную конструкцию дилататора для стойкого восстановления просвета хоан и полости носа

5 Оценить эффективность восстановления просвета хоан и полости носа при эндоназальной микрохирургии с применением новых методов диагностики и лечения по сравнению с традиционными методами на основании исследования дыхательной функции до и после хирургического лечения

Научная новизна

На большом клиническом материале разработаны приемы устранения врожденной атрезии хоан, а так же синехий и спаек полости носа с применением новых научных технологий (применение интраназальной дрели, использование микродебридера, лазеродеструкция Но YAG лазером (длина волны 2,09 мкм) Установлено, что использование интраназальной дрели, микродебридера, Но YAG лазера позволяет уменьшить травматичность операции и риск развития кровотечения, снижает реактивные явления и сокращает сроки госпитализации Усовершенствован и внедрен в практику оптимальный способ хирургического восстановления просвета хоан Проведен сравнительный анализ результатов традиционных способов лечения, с лечением на основе использования новых современных технологий

Практическая значимость

Результаты проведенных исследований позволяют предложить практическому здравоохранению эффективный и функциональный метод хирургического лечения больных с рубцово-обструктивными заболеваниями полости носа, основанный на применении излучения Но YAG лазера (длина волны 2,09 мкм) Данный метод практически не имеет противопоказаний и может использоваться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях Разработанные и внедренные в клиническую практику методики хирургического лечения врожденной атрезии хоан позволяют избежать развития осложнений и ускорить реабилитацию детей страдающих данной патологией

Связь работы с планом соответствующих отраслей науки

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Московского областного научно-исследовательского

клинического института (МОНИКИ) имени М Ф Владимирского, регистрационный номер —01 2 007 04280

Внедрение результатов исследования в практику Основные положения диссертации используются в практической работе оториноларингологического отделения Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М Ф Владимирского, а так же оториноларингологического отделения центральной районной больницы города Балашиха (Московская область) Результаты исследований включены в учебную программу врачей-интернов, клинических ординаторов, курсантов кафедры оториноларингологии факультета усовершенствования врачей МОНИКИ имени М Ф Владимирского

Апробация диссертации Основные положения и материалы диссертации доложены на XVII съезде оториноларингологов России (Нижний Новгород, 8-10 июня, 2006 г), at the XIX annual assembly of international academy of otorlnnolaryngology - head and neck surgery and the 23 international conference of young о to rh i no 1 ary n go 1 о gist s (Saint Petersburg, June 20-22, 2006 г), научно-практической конференции оториноларингологов центрального федерального округа Российской Федерации «Лазерные технологии в оториноларингологии» (Тула, 27-28 сентября 2007 г), заседании Московского областного научно-практического общества оториноларингологов (Москва, 25 октября, 2007 г), VI общероссийской ежегодной научно-практической конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 1314 ноября, 2007 г )

Апробация диссертации состоялась 9 ноября 2007 года на совместной научной конференции сотрудников оториноларингологического отделения, кафедры оториноларингологии ФУВ МОНИКИ имени М Ф Владимирского и отделения функциональной диагностики и сектора новых технологий научно-исследовательского центра Московской медицинской академии имени И М Сеченова и 30 мая 2008 года на научной конференции ГУЗ «Московский

научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 4 - в центральной печати

Структура и объем работы

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 таблицами и 37 рисунком Библиографический указатель включает 256 источников, из них 194 отечественных и 62 зарубежных

Положения, выносимые на защиту

1 Применение внутриносовой бормашины (интраназальной дрели), микродебридера, а так же Но YAG лазера (длина волны 2,09 мкм) в функциональной эндоназальной микрохирургии являются высокоэффективными, малотравматичными методами лечения больных с рубцово-обструктивными заболеваниями полости носа

2 Разработанные методики одномоментного хирургического лечения врожденной атрезии хоан и сочетанной с ней патологии носа и носоглотки, а так же синехий полости носа, базирующиеся на использовании Но YAG лазера (длина волны 2,09 мкм), позволяют добиться стойкого положительного клинического эффекта

3 Лечебно-диагностический алгоритм адекватного лечения рубцово-обструктивных заболеваний должен включать компьютерное рентгенотомографическое исследование полости носа и околоносовых пазух, эндоскопическое исследование полости носа с видеодокументированием, исследование функции носового дыхания, а так же функциональную эндоскопическую ринохирургию

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования

В основу работы легли результаты обследования и лечения больных с врожденной атрезией хоан и синехиями полости носа

За период с 1991 по 2007 годы в оториноларингологическом отделении Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М Ф Владимирского, на стационарном лечении находилось 57 детей с диагнозом врожденная атрезия хоан, в возрасте от первого дня жизни до 12 лет В наших исследованиях преобладали дети грудного возраста 29 (50,87%) и дети в возрастной группе от одного до трех лет 17 (29,82%) Из них 41 (71,92%) ребенок - девочки и 16 (28,07%) детей - мальчики Соотношение по полу (девочки/мальчики) составляло 2,5 1, что соответствует данным литературы

Дети поступали из Москвы и Московской области, а так же из разных регионов России Наибольшее количество поступивших детей 37 (64,91%) - из Московского региона

У всех детей диагностирована врожденная атрезия хоан Двустороннее заращение хоан преобладало и было выявлено у 39 (68,42%) детей, одностороннее - отмечено у 18 (31,57%) детей Среди односторонней врожденной атрезии хоан преобладала правосторонняя 13 (22,8%), отмеченная в два раза чаще

Костная форма врожденной атрезии хоан, включая костно-мембранозную, диагностирована у 52 (91,22%) детей

Таким образом, в наших исследованиях преобладала двусторонняя (68,42%), полная (80,70%), костная (91,22%) врожденная атрезия хоан

У детей до трех лет с врожденной атрезией хоан, доминировали изменения общесоматического характера и нарушения со стороны органов ЦНС Из 46 детей этой возрастной группы, 37 (80,43%) - страдали различной неврологической патологией В этой группе 39 (84,78%) детей имели

двустороннюю хоанальную атрезию, а 7 (15,21%) - одностороннюю Сопутствующая патология ЛОР-органов отмечена в 73,91% наблюдений

В возрастной группе старше трехлетнего возраста преобладали патологические изменения со стороны не только ЛОР-органов, но и органов дыхания Выраженная патология ЛОР-органов имеет место при двух- и односторонней полной атрезии хоан Изменения воспалительного характера отмечены со стороны околоносовых пазух в виде гайморитов и этмоидитов, возникающих чаще при полной хоанальной атрезии

Все дети поступали в ЛОР-клинику МОНИКИ в тяжелом состоянии или состоянии средней тяжести Тяжесть состояния обуславливалась многими факторами возраст ребенка, форма атрезии, сопутствующая патология и характер осложнений Кроме того, некоторые дети поступали в МОНИКИ после попыток хирургического вмешательства или неадекватного лечения по месту жительства

Из 29 детей в возрасте до 1 года 13 детей были уже интубированы и поступали из родильного дома в отделение детской реанимации 6 детям по месту жительства произведена трахеотомия по витальным показаниям 2 детям трахеотомия произведена в отделении детской реанимации МОНИКИ превентивно, в связи с сопутствующей патологией и в плане предстоящего хирургического лечения

При двусторонней полной хоанальной атрезии отмечали наиболее выраженные патологические изменения У 23 (40,35%) больных с двусторонней полной костной врожденной атрезией хоан выявлены сопутствующие аномалии развития Это слепота — у 1, трахеопищеводный свищ - у 3, патология развития сердечно-сосудистой системы - у 8, черепно-лицевые аномалии - у 6, синдром Дауна - у 3 В наших наблюдениях у 14 (24,56%) детей с полной двусторонней врожденной атрезией хоан отмечена сочетанная патология с одновременным поражением ряда органов и систем, так называемый СНА1ШЕ-синдром

Для объективной оценки эффективности проводимого лечения, наблюдаемые нами пациенты, были разделены на две клинические группы В

первую группу вошли дети с врожденной атрезией хоан, оперированные в период с 1991 по 2001 годы с использованием традиционных хирургических инструментов (костные ложки и щипцы, троакары, долота и др) Эта группа представлена 23 (40,4%) детьми, из которых 17 (29,8%) девочек и 6 (10,5%) мальчиков Во вторую группу вошли дети с врожденной атрезией хоан, оперированные в период с 2002 по 2007 годы с использованием интраназальной дрели, микродебридера (шейвера), и Но YAG лазера с длиной волны 2,09 мкм Так же использовали инструмент для устранения хоанальной атрезии (патент на изобретение РФ № 2157664 от 20 10 2002 г) Эта группа представлена 34 (59,6%) детьми, из которых 24 (42,1%) девочек и 10 (17,5%) мальчиков

В оториноларингологическом отделении МОНИКИ им М Ф Владимирского в период с 2000 по 2007 годы на лечении находилось 136 больных с приобретенными спайками и синехиями полости носа, из них 33 (24,26%) - женщины и 91 (66,91%) мужчины - в возрасте от 16 до 52 лет, и дети 12 (8,82%) в возрасте от 3 до 6 лет У 9 (6,61%) детей в анамнезе была травма носа (у 4 - удар качелями, у 5 - при падении), у 1 - удаление инородного тела из левой половины носа (пластмассовая деталь от конструктора), у 2 - химиокаустика сосудов перегородки носа раствором нитрата серебра по поводу носового кровотечения

У взрослых, в 15 (11,02%) случаях синехии возникли после операций на нижних носовых раковинах (у 2 - после прижигания слизистой оболочки нижних носовых раковин азотнокислым серебром, у 4 - после ультразвуковой дезинтеграции, у 2 — после криодеструкции, у 7 - после гальванокаустики нижних носовых раковин), у 26 (19,11%) - после операций на околоносовых пазухах, у 83 (61,02%) - после травмы носа (перелом), для устранения последствий которой в 17 случаях выполнена подслизистая резекция перегородки носа, а в 66 - репозиция костей носа У 122 (89,70%) больных синехии выявлены в одной половине носа, у 14 (10,29%) - с обеих сторон Расположение синехий между перегородкой носа и нижней носовой раковиной отмечено в 116 случаях, между перегородкой носа и средней носовой

и

раковиной - в 17 Субтотальное заращение одной из половин носа имело место у 3 больных Толщина соединителыю-тканных тяжей составляла от 0,1 до 1,5 см

Анализируя полученные данные можно утверждать, что основной причиной возникновения рубцов и спаек полости носа являются травмы, в частности переломы костей носа Второй по частоте встречаемости причиной являются операции и манипуляции на околоносовых пазухах и структурах полости носа

Для удобства выполнения работы и объективной оценки эффективности проводимого лечения, наблюдаемые нами пациенты были разделены на две клинические группы, у которых был отслежен послеоперационный катамнез Возраст больных от 16 до 52 лет В первую группу вошли 75 больных - 17 женщин и 58 мужчин В этой группе рассечение рубцов и спаек полости носа проводили с использованием энергии Но YAG лазера с длиной волны 2,09 мкм Вторая (контрольная) группа представлена 27 больными - 8 женщин и 19 мужчин Всем больным контрольной группы хирургическое лечение проводилось с использованием традиционных методов (с применением выкусывателей, ножниц, зубчатых распаторов и др )

В соответствии с задачами исследования была разработана тематическая карта, заполнявшаяся на каждого больного В эту карту вносились паспортные, анамнестические и общеклинические данные, результаты специальных методов исследований, а так же их динамика в послеоперационном периоде Обработка клинического материала проводилась на основе анализа тематических карт

Всем больным помимо общеклинических и традиционных методов исследования проводили эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки с фотовидеодокументированием Для этой цели использовали ригидные и гибкие эндоскопические системы фирмы «Karl Storz» (Германия) Большой опыт применения фиброриноскопии в клинике оториноларингологии МОНИКИ им М Ф Владимирского показал, что волоконно-оптическая фиброриноскопия с использованием всех ее возможностей является наиболее

информативным методом диагностики больных с рубцово-обструктивными процессами полости носа

Для оценки состояния носового дыхания до и после хирургического лечения, 7 (12,3%) детям с врожденной атрезией хоан проводилась акустическая ринометрия (AR) Исследование осуществляли с помощью аппарата Rhino Scan производства Дании

Дыхательную функцию носа у больных с синехиями полости носа определяли методом риноспирометрии с помощью портативного цифрового спирометра «Минитест», отечественного производства, применяемого в пульмонологии для исследования у больных форсированной жизненной емкости легких и объема форсированного выдоха за 1 с

7 детям (12,3%) с врожденной атрезией хоан была произведена рентгенокомпьютерная томография головного мозга на компьютерном рентгенотомографе фирмы «General Elektnc», США Рентгенография полости носа с контрастированием была проведена 18 (31,57%) больным

Мы применяли микродебридер и интраназальную бормашину «Unidrive 2 plus» фирмы «Karl Storz» (Германия, модель № 20711520, 2002/188) с набором фрез Глубина выхода фрезы регулируется подвижными элементами рукоятки инструмента Частота вращения рабочей части носовой бормашины составляет от 1000 до 20000 об/мин и регулируется реостатом, совмещенным с педалью дистанционного управления

Применяемая модель микродебридера состоит из электромеханической консоли и подсоединенной к ней ручки с бритвенным наконечником-фрезой Управление работой инструмента осуществляется дистанционно с помощью педали Бритвенный наконечник состоит из полой неподвижной части и вращающегося внутри нее лезвия Длина рабочего наконечника составляет 8 см К одному из каналов ручки подсоединена трубка отсоса и за счет отрицательного давления, создаваемого им, подлежащая удалению ткань присасывается к отверстию на конце рабочей части и срезается находящимся внутри него вращающимся лезвием и аспирируется в резервуар отсоса К

рабочему наконечнику подсоединен ирригатор, исключающий заклинивание лезвия кусочками удаленной ткани Частота вращения лезвия может быть установлена от 333 до 3000 оборотов в минуту Вращение может осуществляться как по, так и против часовой стрелки, а так же в осциллирующем режиме

Лазерные манипуляции осуществлялись Но YAG лазером с длиной волны 2,09 мкм, работающим в импульсно-периодическом режиме Это отечественная лазерная хирургическая установка СТН-10, допущенная к серийному производству и применению в медицине Комитетом по новой технике Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол №5 от 19 05 1995 г, регистрационное удостоверение № 311- 27/95) Ее основной составляющей является импульсный твердотельный Но YAG лазер (иттрий-алюминиевый гранат, активированный хромом, тулием и гольмием), генерирующий излучение длиной волны 2,09 мкм, энергией - от 0,1 до 2,5 Дж, длительностью импульса 200-500 мкс, частотой повторения импульсов 10-15 Гц Помимо него, в комплект установки СТН-10 входят волоконная линия (кварц-полимерное волокно) передачи излучения и газовый, гелий-неоновый лазер (He-Ne лазер ЛГН-208А, Х-0,63 мкм) Последний используется для визуализации и наведения рабочего излучения Но YAG лазера

Интраоперационная фиброриноскопия и фиброэпифарингоскопия с трансляцией изображения на монитор и видеофиксированием являлась неотъемлемым условием проведения хирургического вмешательства

Результаты исследования Хирургическое лечение врожденной атрезии хоан у детей Первым этапом лечения этого контингента больных является устранение атрезии хоан Все дети, оперированные в нашей клинике, были оперированы эндоназальным способом под контролем эндоскопической техники В ЛОР-клинике МОНИКИ разработан способ и изготовлен инструмент для быстрого выполнения хирургического вмешательства с целью восстановления просвета хоан в доступной и легко выполняемой технике, дающий стойкий

гарантированный конечный результат для больных любого возраста (патент на изобретение РФ № 2157664 от 20 10 2002 г) Инструмент создает отверстие с ровными краями, при этом окружающие ткани не страдают, поскольку нет сотрясающего воздействия, что способствует быстрому заживлению, наличие протектора позволяет ввести инструмент в полость носа без травматизации слизистой оболочки, операция сопровождается меньшей кровопотерей, поскольку продолжительность вмешательства достаточно мала и поверхность поврежденных тканей минимальна Способ устранения врожденной атрезии хоан с помощью инструмента осуществляется следующим образом Под наркозом в общий носовой ход вводится рабочая часть инструмента с протектором Продвижением легкими щадящими поступательными движениями до запирательной пластинки, изменяли угол положения инструмента таким образом, чтобы его ось была параллельна горизонтальной пластинке небной кости Вынимали протектор После этого одновременно производили поступательное и вращательное движение, с определенным усилием, с переменным направлением вращения в сторону запирательной пластинки Контроль продвижения инструмента осуществляли фиброриноскопом, с трансляцией изображения на монитор Кроме того, контроль осуществляли тактильно - введением в носоглотку пальца Режущая зубчатая кромка дистального конца инструмента делало округлое, с ровными краями отверстие будущей хоаностомы Сделав отверстие в пластинке, щипцами из набора инструментов для микроринохирургии, единым блоком захватывали иссеченные ткани и удаляли их из полости носа вместе с инструментом

Так же устранение атрезии хоан, в том числе у новорожденных, осуществляли с использованием интраназальной дрели (внутриносовой бормашины)

Сразу после устранения атрезии приступали к следующему этапу операции - формированию хоаностомы Для формирования просвета хоаны с ровными костными краями мы применяли микродебридер «Umdrive 2 plus»

фирмы «Karl Storz» Бритвенный наконечник с ручкой подсоединенной к электромеханической консоли вводили в полость носа на такую глубину, при которой край отверстия в хоане и рабочая часть наконечника находились на одном уровне Под контролем фиброэндоскопа, который позволяет наилучшим образом контролировать положение фрезы, последовательными круговыми движениями сглаживали края сделанного отверстия, удаляли ткани (костную, элементы хряща и слизистую оболочку), формируя хоаностому

Для формирования просвета хоаны с ровными краями слизистой оболочки и с целью гемостаза, когда имеется риск возникновения интраоперационного кровотечения мы использовали Но YAG лазер с длиной волны 2,09 мкм

Лазерные манипуляции проводились следующим образом Вначале область воздействия лазерным излучением (края хоаностоы, фрагменты слизистой оболочки и хрящевой ткани, грануляции) детально визуализировали посредством фиброриноскопии Затем по проводнику, расположенному параллельно дистальному отделу фиброскопа, кварц-полимерное волокно продвигали к непосредственной зоне вмешательства в условиях улучшенного обзора, освещенности и увеличения Единичными импульсами, а так же в импульсно-периодическом режиме (сериями) осуществляли лазеродеструкцию биотканей Лазерное излучение данной длины волны использовали на этапе формирования носоглоточного отверстия и выравнивания его краев при мембранозной форме врожденной атрезии хоан

После устранения атрезии приступали к завершающему этапу операции -формированию хоан с введением дилататоров В ЛОР-клинике МОНИКИ разработано устройство (стент) для предотвращения рубцового заращения восстановленного просвета хоан у детей при двусторонней их атрезии (патент на изобретение РФ № 2213585 от 10 10 2003 г ) Конструкция стента позволяет его прочно фиксировать в заданном положении Косо срезанная стенка устройства в области сошника позволяет не нарушать функцию слуховых труб, избежать осложнений в виде евстахеита и среднего отита, а так же образований

грануляций на задней стенке носоглотки Стент находится в просвете хоан 4045 дней В дальнейшем (в среднем, спустя 1,5 месяца после операции), осуществляется смена протектора на больший размер Протектор окончательно извлекается по истечении 3-3,5 месяцев под контролем оптики, при окончательном формировании просвета хоан Периодический эндоскопический контроль за состоянием хоаностомы во время замены стента позволяет вовремя и бескровно, с минимальной травмой окружающих тканей, устранять грануляции в полости носа и хоанах

Оперативное лечение детей с врожденной атрезией хоан (в том числе и поступивших по тяжести состояния в отделение детской реанимации), стремились проводить в первые двое суток Респираторную поддержку в этом периоде проводили в виде искусственной вентиляции легких через оротрахеальную интубационную трубку Экстубация не имела проблем в большинстве случаев, даже после длительной ИВЛ В двух случаях была выполнена трахеостомия из-за глубокого перинатального поражения ЦНС и задержки психомоторного развития

Огромную роль играло местное лечение и уход за стентами Уход и грамотное ведение больных с носовыми протекторами представляет большой интерес Прежде всего, по мере роста ребенка размер стентов, поставленных исходно, становится тормозом для дальнейшего развития ребенка Соблюдение сроков смены стентов является непреложным Кроме того, раннее удаление протекторов (до 4 месяцев) может быть причиной повторной операции из-за полной рубцовой обтурации хоан

Во всех случаях выздоровления большую роль играли матери этих детей Госпитализация матерей для обучения ухода за стентом, выхаживанию и правильному кормлению, для нас представляется важным Но, к сожалению, некоторые дети оказываются отказными

Сравнительная характеристика устранения врожденной атрезии хоан у детей I и II групп осуществлялась на основании анализа продолжительности

операции, выраженности кровотечения, осложнений в ходе хирургических манипуляций, а так же возникновения рецидива в виде рубцового заращения

Анализ данных по группам показал, что длительность операции у больных в первой группе составила 75,0±10,0 минут, а во второй 90,0±15,0 минут, что обусловлено применением в II группе разных, взаимно-дополняющих методов устранения атрезии с использованием новых технологий В данном случае увеличение длительности операции напрямую сказывается на повышении ее качества

Преимущества использования интраназальной дрели, микродебридера, и Но YAG лазера выявил анализ интенсивности интраоперационного кровотечения у больных Из оперированных пациентов II группы кровотечение было минимальным у 26, а у В пациентов — умеренным, в то время у оперированных традиционным методом минимальным - у 8, а умеренным - у 15 пациентов

Осложнения в ходе операции представлены ликвореей при травмировании средней черепной ямки В нашем исследовании данное осложнение отмечено у двух оперированных детей грудного возраста I группы По мере приобретения и накопления хирургического опыта устранения врожденной атрезии хоан, а так же усовершенствования методик лечения, в дальнейшем указанных осложнений не было

В послеоперационном периоде просвет хоаностомы (сформированных хоан) может суживаться за счет образования грануляций и рубцевания, приводящих к рестенозированию В I группе указанные процессы отмечены в 11 (19,29%) наблюдениях, из которых в 6 случаях имело место рубцовое заращение Во II группе образование грануляций отмечено в 6 (10,52%) случаях, из которых только в одном имело место формирование рубцовой ткани Столь существенная разница обусловлена, как мы считаем, значительно меньшей травматичностью операций, выполняемых с использованием лазерных технологий Для устранения рубцовой атрезии (рецидива), возникших

грануляций, в последующем приводящих к осложнениям, использовали микродебридер и Но YAG лазер

Устранение приобретенных рубцов и спаек полости носа В оториноларингологическом отделении МОНИКИ устранение рубцов и спаек в полости носа осуществлялось с применением энергии Но YAG лазера с длиной волны 2,09 мкм Особенностью метода являлось то, что не имело принципиального значения, на каком уровне от преддверия носа находилась синехия, так как для ее устранения использовали фиброоптику, и через инструментальный канал фиброскопа под контролем зрения подводили рабочий торец волокна к рубцу

Операции проводили под местной аппликационной анестезией (Sol Lidocaim 10%, или Sol Dicaini 2%) путем воздействия на ткань сериями импульсов то контактным (сфокусированным), то расфокусированным лучом Но YAG лазера Все операции проходили практически бескровно По мере рассечения рубцовых тканей на ответных раневых поверхностях образовывался белесый сухой струп, который в послеоперационном периоде выполнял роль протектора, предотвращающего соприкосновение раневых поверхностей Этому же способствовало и отсутствие отека после лазерной операции Такая картина послеоперационного периода полностью отличает операцию по рассечению синехий в полости носа лазерным способом, от всех применявшихся ранее (традиционно, для предотвращения рецидива в полость носа обязательно вставляли различные протекторы, например, из отмытой рентгеновской пленки)

Эффективность хирургического лечения больных с синехиями полости носа мы оценивали по следующим критериям жалобы больных, длительность операции, выраженность кровотечения, необходимость стентирования в послеоперационном периоде, а так же исследования показателей функции внешнего дыхания

У пациентов, оперированных лазерным методом, в первые сутки после операции имелось незначительное увеличение количества жалоб на выделения

из носа, снижение обоняния, нарушение сна При этом риноскопическая картина у них, в целом, характеризовалась умеренной выраженностью реактивных явлений Начиная с 3-х суток после операции, число жалоб, предъявляемых пациентами рассматриваемой группы, прогрессивно уменьшалось При риноскопии на данном этапе, обращало на себя внимание наличие явно прослеживающейся положительной динамики, выражающейся в восстановлении просвета общего носового хода за счет стихания реактивных воспалительных явлений, появления тенденции к нормализации окраски слизистой оболочки носа и внутриносовых структур На 5-е сутки после хирургического лечения практически у всех обследуемых основной группы жалобы отсутствовали, риноскопическая картина приближалась к норме, носовое дыхание восстанавливалось У пациентов контрольной группы, оперированных традиционным способом, лишь на 10,0±1,7 сутки после операции отмечалась положительная динамика, выражавшаяся в уменьшении количества предъявляемых жалоб, стихании воспалительных явлений

Значительные преимущества Но YAG лазера выявил анализ интенсивности интраоперационного кровотечения у больных Во II группе в ходе операции, у большинства имело место минимальное (у 10) и умеренное (у 14) носовое кровотечение В I группе минимальное кровотечение отмечено у 67 больных Передняя тампонада оперированной половины полости носа произведена 18 из 75 пациентам основной группы и 21 из 27 контрольной группы Удаление переднего тампона проводили, как правило, на вторые сутки

Анализ данных по группам показал, что длительность операции у больных в основной группе составила 10,0 ± 3,0 минут, а в контрольной 15,0 ± 5,0 минут

Для предупреждения явлений рестенозирования в послеоперационном периоде у всех пациентов И группы было произведено стентирование оперированной половины носа У пациентов I группы показаний к стентированию не было

В послеоперационном периоде у всех больных наблюдались реактивные явления в виде отека слизистой оболочки полости носа и затруднения носового дыхания, длившееся 5,0 ± 0,9 суток у оперированных лазерным методом и 10,0 ±1,7 суток у пациентов контрольной группы Столь существенная разница в продолжительности реактивных явлений обусловлена, как мы считаем, значительно меньшей травматичностью операции, выполняемых с использованием лазерных технологий

Длительность пребывания в стационаре составляла в контрольной группе 7,4 ± 2,4 суток, а у больных оперированных предлагаемыми методиками 4,8 ± 1,4 суток При контрольном осмотре, через один месяц после хирургического лечения, подавляющее большинство больных обеих групп жалоб не предъявляли Риноскопическая картина у них соответствовала норме, или приближалась к таковой

Результаты исследования носового дыхания (риноспирометрии) у больных основной и контрольной групп до и после хирургического лечения позволяет утверждать, что в послеоперационном периоде у пациентов основной группы функция носового дыхания восстанавливалась быстрее (Р<0,001), чем в контрольной группе Положительный результат, достигнутый благодаря использованию энергии Но YAG лазера, стойко удерживался в отдаленном периоде

Резюмируя вышесказанное, можно с достаточным основанием утверждать, что применение в эндоназапьной ринохирургии, в частности устранении врожденной атрезии хоан и синехий полости носа, внутриносовой бормашины, микродебридера и Но YAG - лазера с длиной волны 2,09 мкм является наиболее перспективным на современном этапе Сравнение полученных результатов по всем анализируеым параметрам свидетельствует об эффективности лечения с использованием указанных, технологий по сравнению с традиционными методами

ВЫВОДЫ

1 Сравнительный клинический и инструментальный анализ лечения детей с врожденной атрезией хоан с использованием интраназальной дрели, микродебридера и Но YAG - лазера с длиной волны 2,09 мкм, показал, что указанные технологии обеспечивают высокий процент «клинического излечения» (89,48%) сохранность анатомических структур полости носа, более щадящее и радикальное восстановление просвета полости носа по сравнению с традиционными методами эндоназальной хирургии

2 Применение стента-протектора, разработанного в нашей клинике, обеспечивает формирование стойкой хоаностомы с единичными случаями рестенозирования

3 Лечение больных с синехиями полости носа излучением Но YAG -лазера с длиной волны 2,09 мкм характеризуется простотой осуществления, щадящим отношением к тканям, отсутствием осложнений во время и после его проведения

4 Главным отличием операций по рассечению синехий в полости носа лазерным способом от всех применявшихся ранее является отсутствие необходимости в стентировании

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для оценки функционального состояния носа и носоглотки у детей и взрослых с врожденной атрезией хоан и приобретенными синехиями необходимо использовать видеофиброриноскопию с фотодокументированием и последующим анализом покадрового воспроизведения записи фиброриноскопической картины

2 Для наиболее достоверной оценки результатов эндоназальной микроринохирургии и оценки эндоскопической картины в динамике, целесообразно создание и внедрение в практику базы данных эндофото и видеодокументаций проводимых исследований

3 Устранение врожденной атрезии хоан следует проводить на базе оториноларингологического стационара или медицинского центра Необходимо

обратить внимание на взаимодействие анестезиолога и хирурга, оперирующего с помощью Но YAG лазера в просвете дыхательных путей Для предотвращения локальных вспышек газонаркотической смеси по команде хирурга прекращается вентиляция легких на 10-15 секунд

4 Устранение врожденной атрезии хоан целесообразно начинать с применения инструмента для восстановления просвета хоан (патент на изобретение РФ № 2157664 от 20 10 2002 г) и интраназальной бормашины с различными насадками Использование микродебридера позволяет сглаживать края формируемой хоаностомы без излишней травматизации окружающей слизистой оболочки Излучение Но YAG лазера (длина волны 2,09 мкм) наиболее эффективно использовать на этапе формирования носоглоточного отверстия и выравнивания его краев при мембранозной форме врожденной атрезии хоан, а так же с целью гемостаза, когда имеется риск возникновения интраоперационного кровотечения

5 Наибольший эффект при рассечении синехий полости носа достигается при использовании Но YAG лазера (длина волны 2,09 мкм), благодаря чему в послеоперационном периоде отпадает необходимость в стенгировании

6 При врожденной атрезии хоан госпитализация матерей в последние дни перед переводом ребенка в соматический стационар по месту жительства, для обучения ухода за стентами, выхаживанию и правильному кормлению, для нас представляется важным

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Эндоназальное устранение атрезии хоан у детей / В М Исаев, С В Сынебогов, В.В. Шевцов // Сборник тезисов XIII Национального конгресса по болезням органов дыхания, ноябрь 2003 года, г Москва Тезисы докладов - М , 2003 - С 370

2 Восстановление просвета хоан применением воздействия Но YAG лазера / В.В. Шевцов, 3 М Ашуров, В Г Зенгер, В М Исаев, Д М Мустафаев // Материалы научно-практической конференции с

международным участием, посвященная 20-летию ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины Росздрава», 5-6 октября 2006 года, г Москва «Современные достижения лазерной медицины и их применение в практическом здравоохранении» (тезисы) - М, 2006 - С 96-97

3 Лечение детей с врожденной атрезией хоан / 3 М Ашуров, В Г Зенгер, В Н Селин, Е В Мельникова, В М Исаев, С В Сынебогов, Л Ю Мусатенко, В.В. Шевцов, Т В Саруханова, А Н Наседкин // Пособие для врачей -М -2004 - С 10

4 Методы устранения врожденной атрезии хоан /ЕВ Мельникова, С В Сынебогов, В М Исаев, Ф А Алышов, В.В. Шевцов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые медицинские технологии» Российская оториноларингология -№5(12) -2004 - С 31

5 Одномоментное лазерное хирургическое лечение нейровегетативного ринита и синехий полости носа / Л Ю Мусатенко, В Г Зенгер, В.В. Шевцов, Е Н Пыхтеева // Материалы IV Российской конференции оториноларингологов Вестник оториноларингологии - №5 -2005 -С 235-237

6 Хирургическое лечение нейровегетативного ринита и синехий полости носа с использованием ИАГ - гольмиевого лазера / Л Ю Мусатенко, В.В. Шевцов, В Г Зенгер, 3 М Ашуров // Материалы XVII съезда оториноларингологов России, 7-9 июня 2006 года, г Нижний Новгород С 309-310

7 Применение новейших технологий при лечении врожденной атрезии хоан / В.В. Шевцов, Ашуров 3 М , В Г Зенгер , В М Исаев, Н В Герасименко, Л Ю Мусатенко // Материалы XVII съезда оториноларингологов России, 7-9 июня 2006 года, г Нижний Новгород С 506-507

8 Новые технологии в хирургии рубцово-обструктивных заболеваний полости носа на современном этапе / 3 М Ашуров, В Г Зенгер, В М Исаев,

В.В. Шевцов, ДМ Мустафаев // Приложение к журналу «Российская оториноларингология» Научно-практическая конференция «Стандартизация в оториноларингологии», 24-25 апреля, 2007 года, г Санкт-Петербург

9 Роль лазерных технологий в хирургии рубцово-обструктивных заболеваний полости носа / 3 M Ашуров, В.В. Шевцов, В Г Зенгер, В M Исаев, Д M Мустафаев, Ф А Алышов, Е В Селин, В H Селин // Научно-практическая конференция оториноларингологов Центрального Федерального округа Российской Федерации «Лазерные технологии в оториноларингологию) Тезисы докладов - Тула, 2007 - С

10 Лечение врожденной атрезии хоан на современном этапе / 3 M Ашуров, В.В. Шевцов, В Г Зенгер, В M Исаев, Д M Мустафаев // VII Конгресс Российского общества ринологов «Актуальные вопросы ринологии на современном этапе», 30 мая-1 июня, 2007 года, город Таганрог Научно-практический журнал «Российская ринология» - №2 -

2007 - С 105

11 Врожденная атрезия хоан у детей / В.В. Шевцов, 3 M Ашуров, В Г Зенгер, В M Исаев, Д M Мустафаев, Ф Ф Курбанов // 1-я Всероссийская тучная конференция молодых ученых, 20 апреля 2007 года, город Архангельск Бюллетень Северного Государственного Медицинского Университета, (выпуск XVIII) - Архангельск - №1, 2007 г - С 188

12 Современная медицинская техника при лечении врожденной атрезии хоан у детей / В.В. Шевцов, 3 M Ашуров, В Г Зенгер, П В Астахов, В M Исаев, Д M Мустафаев, О О Копченко // Общероссийский медицинский журнал «Здравоохранение и медицинские технологии» - №1 -

2008 - С 23-25

Актуальность проблемы.

Врождённые пороки занимают в структуре детской заболеваемости и смертности одно из первых мест. Общее количество больных с врождённой и наследственной патологией значительно варьирует в различных возрастных, национальных и этнических группах. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) популяционная частота этих пороков в отдельных странах колеблется от 2,7 до 16,3%. Ежегодно около 5-8% новорожденных рождаются с теми или иными врождёнными и наследственными дефектами; 25% из них обусловлено наследственной патологией, 10% - отрицательным влиянием факторов внешней среды; в 65% наблюдений причина аномалий развития остаётся неизвестной. Частота врождённых пороков развития в отдельных странах колеблется в различных пределах.

В России ежегодно рождаются до 5000 детей с аномалиями развития черепа, занимающими третье место среди других врождённых пороков. У 60% детей пороки развития лица и черепа сочетаются с другими видами аномалий [Лопатин А.В., 2003].

Патологические изменения в полости носа и околоносовых пазухах могут быть проявлениями, как самостоятельного патологического процесса, так и симптомом какого-либо заболевания или следствием врождённой аномалии развития (порока).

Среди пороков развития носа и околоносовых пазух у детей наиболее часто оперативные вмешательства производят по поводу врождённой атрезии хоан, представляющих собой одностороннее или двустороннее образование костной или перепончатой перегородки между носом и глоткой с полным закрытием или резким сужением одной или обеих половин носа.

Вне зависимости от характера заболевания, происходит нарушение основных функций органа, таких как дыхательная, обонятельная, выделительная функция слизистой оболочки и транспортной активности мерцательного эпителия, дренажная и многие другие.

В наших исследованиях были рассмотрены и изучены проблемы связанные с врождённой атрезией хоан, а так же рубцов и спаек полости носа.

Врождённая атрезия хоан является редкой патологией врождённых пороков развития верхних дыхательных путей, возникающей в результате нарушения эмбриогенеза полости носа.

Частота врождённых атрезий колеблется у разных авторов от 1:5000 до 1:10000 новорожденных [78, 79, 178, 179, 248].

Этиология и патогенез хоанальных атрезий до настоящего времени остаются до конца не выясненными. Можно отметить чрезвычайное многообразие факторов, способных привести к возникновению аномалий врождённых уродств. Наибольшую группу составляют эндо — и экзогенные тератогенные агенты, которые могут оказывать как непосредственное действие на плод, так и опосредованно, через материнский организм.

С учётом редкости этой патологии появляющиеся, а тем более имевшиеся ранее данные, имеют казуистический характер. Эти проблемы отражены в отечественной литературе [78, 79, 178, 179, 180]. В зарубежной литературе наибольшее количество наблюдений приведено в работах Н. Ovens (1965); С.М. Bailey (1990); М.А. Richardson, J.D. Osquthop (1990).

Асфиксия и смерть новорожденных во многих случаях вызывается нераспознанной двусторонней атрезией хоан, так как полное выключение носового дыхания может стать угрожающим для жизни новорожденного. Невозможность дышать ртом во время кормления приводит к приступам асфиксии. Даже вовремя не диагностированные односторонние или частичные атрезии хоан приводят к развитию рецидивирующих и хронических заболеваний JIOP-органов и бронхолёгочной системы.

Длительное нарушение носового дыхания сопровождается нарушением речевого развития, формирования интеллекта и личности в целом. Возникают сочетанные деформации лицевого скелета, поражение звукопроводящей системы среднего уха. С целью восстановления носового дыхания и акта сосания у новорожденных проводятся сложные хирургические вмешательства. До настоящего времени не существует метода по устранению хоанальной атрезии с гарантией отсутствия рецидива. Нет единого мнения в вопросе сроков оперативного вмешательства.

В свою очередь, приобретённые синехии полости носа представляют широко' распространённую патологию и часто бывают следствием экстраназальной или эндоназальной травмы [117, 122]. Кроме того, причинами их возникновения являются патологические процессы и заболевания в полости носа. Вызывая в различной степени нарушение носового дыхания, они могут быть, пусковым механизмом в развитии заболеваний околоносовых пазух и среднего уха.

Поэтому усовершенствование существующих методов диагностики и лечения и главное, поиск новых прогрессивных решений проблемы рубцово-обструктивных заболеваний полости носа, является актуальным.

Цель исследования.

Оптимизировать способы реконструктивного хирургического лечения при врождённой атрезии хоан и синехиях полости носа у взрослых и детей.

Для осуществления поставленной цели необходимо было решить следующие задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку методов и результатов лечения больных с рубцово-обструктивными процессами полости носа.

2. Усовершенствовать методы эндоназальной микрохирургии при рубцово-обструктивных процессах в полости носа с применением интраназальной дрели (внутриносовой бормашины), микродебридера (шейвера)» и Ho:YAG лазера (длина волны 2,09 мкм)

3. Разработать наиболее оптимальный вариант хирургического-восстановления просвета хоан.

4. Разработать оптимальную конструкцию дилататора для стойкого восстановления просвета хоан и полости носа.

5. Оценить эффективность восстановления просвета хоан и полости носа при эндоназальной микрохирургии с применением новых методов диагностики и лечения по сравнению с традиционными методами на основании исследования дыхательной функции до и после хирургического лечения.

Научная новизна исследований.

• На большом клиническом материале разработаны приёмы устранения врождённой атрезии хоан, а так же синехий полости носа с применением новых научных технологий (применение интраназальной дрели, использование микродебридера, лазеродеструкция Ho:YAG лазером с длиной волны 2,09 мкм). Усовершенствован и внедрён в практику оптимальный способ хирургического восстановления просвета хоан.

• Установлено, что использование интраназальной дрели, микродебридера и HorYAG лазера с длиной волны 2,09 мкм позволяет уменьшить травматичность операции и риск развития кровотечения, снижает реактивные явления и сокращает сроки госпитализации.

• Проведён сравнительный анализ результатов применения традиционных инструментальных способов лечения, с лечением на основе использования новых современных технологий.

Практическая значимость работы.

Результаты проведённых исследований позволяют предложить практическому здравоохранению эффективный и функциональный метод хирургического лечения больных с рубцово-обструктивными (в случаях синехий и спаек) заболеваниями полости носа основанный на применении излучения Ho:YAG лазера (длина волны 2,09 мкм). Данный метод практически не имеет противопоказаний и может использоваться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

Разработанные и внедрённые в клиническую практику методики хирургического лечения врождённой атрезии хоан позволяют избежать развития осложнений и ускорить реабилитацию детей страдающих данной патологией.

Связь работы с планом соответствующих отраслей науки.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М.Ф. Владимирского, регистрационный номер — 01.2.007 04280.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Применение внутриносовой бормашины (интраназальной дрели),микродебридера, а так же HorYAG лазера (длина волны 2,09 мкм) в функциональной эндоназальной микрохирургии являются высокоэффективными, малотравматичными методами лечения больных с рубцово-обструктивными заболеваниями полости носа.

21 Разработанные методики одномоментного хирургического лечения врождённой атрезии хоан и сочетанной с ней патологии носа и носоглотки, а так же синехий полости носа; базирующиеся на использовании Но:УАО лазера (длина волны 2,09' мкм), позволяют добиться стойкого положительного клинического эффекта.

3. Лечебно-диагностический алгоритм адекватного лечения рубцово-обструктивных заболеваний полости носа должен включать компьютерное рентгенотомографическое исследование полости носа и околоносовых пазух, эндоскопическое исследование полости носа с видеодокументированием, исследование функции носового дыхания, а так же функциональную эндоскопическую ринохирургию.

Внедрение результатов исследования в.практику.

Основные положения диссертации используются в практической работе оториноларингологического отделения Московского областного научно-исследовательского института имени М.Ф. Владимирского, а так же оториноларингологического отделения центральной районной больницы города Балашиха (Московская область). Результаты исследований включены в учебную программу врачей-интернов, клинических ординаторов, курсантов кафедры оториноларингологии факультета усовершенствования врачей Московского областного научно-исследовательского клинического института.

Апробация работы.

Основные положения и материалы диссертации доложены на:

1.ХУП съезде оториноларингологов России, 8-10 июня, 2006 года в городе Нижний Новгород.

2. Научно-практической конференции оториноларингологов центрального федерального округа Российской* Федерации «Лазерные технологии в оториноларингологии», 27-28 сентября, 2007 года в городе Тула.

3. Заседании Московского областного научно-практического общества оториноларингологов, 25 октября, 2007 года, в городе Москва.

4. VI общероссийской ежегодной научно-практической конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии», 13-14 ноября, 2007 года, в городе Москва.

Апробация диссертации состоялась 9 ноября 2007 года на совместной научной^ конференции* сотрудников оториноларингологического отделения, кафедры оториноларингологии ФУВ МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского, отделения функциональной диагностики и сектора новых технологий научно-исследовательского центра Московской» медицинской академии имени И.М. Сеченова и 30 мая 2008 года на научной конференции ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 4 — в центральной печати.

Объём и структура работы.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав собственных исследованй, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 168 страницах

ВЫВОДЫ

1. Сравнительный клинический и инструментальный анализ лечения детей с врождённой атрезией хоан с использованием интраназальной дрели, микродебридера и Ho:YAG — лазера с длиной волны 2,09 мкм, показал, что указанные технологии обеспечивают высокий процент «клинического излечения» (89,5%), сохранность анатомических структур полости носа, более щадящее и радикальное восстановление просвета полости носа по сравнению с традиционными методами эндоназальной хирургии.

2. Применение стента-протектора, разработанного в нашей клинике обеспечивает формирование стойкой хоаностомы с единичными случаями рестенозирования.

3. Лечение больных с синехиями полости носа излучением Ho:YAG -лазера с длиной волны 2,09 мкм характеризуется простотой осуществления, щадящим отношением к тканям, отсутствием осложнений во время и после его проведения.

4. Методика одномоментного хирургического лечения синехий полости носа и вазомоторного ринита проводимая с применением излучения гольмиевого лазера технически проста, относительно безопасна, эффективна и позволяет значительно сократить сроки реабилитации больных, страдающих данной патологией. Главным отличием операций по рассечению синехий в полости носа лазерным способом от всех применявшихся ранее является отсутствие необходимости в стентировании.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки функционального состояния полости носа и носоглотки необходимо использовать видеофиброриноскопию с фотодокументированием и последующим анализом покадрового воспроизведения записи фиброриноскопической картины.

2. Для наиболее достоверной оценки результатов эндоназальной микроринохирургии и оценки эндоскопической картины в динамике, целесообразно создание и внедрение в практику базы данных эндофото и видеодокументаций проводимых исследований.

3. Устранение врождённой атрезии хоан следует проводить на базе оториноларингологического стационара или медицинского центра. Необходимо обратить внимание на взаимодействие анестезиолога и хирурга, оперирующего с помощью Но: YAG лазера в просвете дыхательных путей. Для предотвращения локальных вспышек газонаркотической смеси по команде хирурга прекращается вентиляция лёгких на 10-15 секунд.

4. Устранение врождённой атрезии хоан целесообразно начинать с применения инструмента для восстановления просвета хоан (патент на изобретение РФ № 2157664 от 20.10.2002 г.) и интраназальной бормашины с различными насадками. Использование микродебридера позволяет сглаживать края формируемой хоаностомы без излишней травматизации окрыжающей слизистой оболочки. Излучение Но: YAG лазера (длиной волны 2,09 мкм) наиболее эффективно использовать на этапе формирования носоглоточного отверстия и выравнивания его краёв при мембранозной форме врождённой атрезии хоан, а так же с целью гемостаза, когда имеется риск возникновения интраоперационного кровотечения.

5. Наибольший эффект при рассечении синехий полости носа достигается при использовании Но: YAG лазера (длиной волны 2,09 мкм), благодаря чему в послеоперационном периоде отпадает необходимость в стентировании.

6. При врождённой атрезии хоан госпитализация матерей в последние дни перед переводом ребёнка в соматический стационар по месту жительства, для обучения ухода за стентами, выхаживанию и правильному кормлению, для нас представляется важным.