Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Пути оптимизации лечения больных с деформациями верхней губы и носа после односторонней хейлопластики

^ 11 Ч / ^ I: '

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР ВСЕСОЮЗНОЕ НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ "СТСМАТОЛОШ"

На правах рукопион

ТУЗАНОВА ШЩШк ИВАНОВНА

ПЛИ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДООРШЦИЯШ ВЕРХНЕЙ ГУШ И НОСА ПОСЛЕ ОДНОСТОРОННЕЙ ХЕЙПОПЛАСТИКИ

14.00.21 - Стоматология

Автореферат диссертации на ооясканиэ ученой отепоня кавдидага медицинских наук

Москва - 1991

.Работа выполнена в отделении хирургической стоматологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, в Свердловском центре шгастичеокой хирургаи.

доктор медицинских наук В.А. ВИССАРИОНОВ

кандидат медицинских наук ИД. ВДДК0В

доктор медицинских наук, профессор B.C. ДМИТРИЕВА

доктор медицинских наук, прсфеооор А.И. НЕРОЕЕЕВ

Ведущее учреждение - Московский ордена Трудового Красного Значена медицинский стоматологический институт им. Н.А. Семашко

■Защита диссертации состоится м "_1991 г,

в_часов на заседании специализированного Совета

(Д.074.14.01) при Всесоюзном научно-производственном объединении "Стоматология" Минздрава РСФСР по адресу: II984Q, ул. Тимура Фрунзе, 16, нонференцзал).

С диссертацией исяшо ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследсшательского института стоматологии ВНПО "Стоматология" Минздрава РСФСР.

Автореферат разослан " "_1991 г.

Ученый секретарь специализированного

Совета, доктор медицинских наук И.А. Быкова

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

,. . ¿'-Y - 3 -

•". r¡

¡ ОШЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

L^^.-ibjlkivajibb'ocTb проблемы. Проблема хирургического лечения больных с врожденными расщелинами лица и пошли не теряет своей актуальное та в связи о ростом рождаемости дотей о подобии.! пороком развитая (Ю.И. Вернадский, Р,К. Чеховской, 1978; Э.Н. Самар, Х986; Л.В. Харьков, 1937; В.А. Виссарионов, 1989; С.И. Етохина, 1988, 1990;I.Canavea, V.Chirlas . 1973; R.B. Stark 1982; A. Rintala, 1983; К. Pape 1984; R.O. Brauer, 1985; I..C. Bürget,' F.I. Meníck, 1986;I.L. Marsh, 1990; L.T. Furlow, 1990). MöTO-дхка и техника первичной хейлолластшш постоянно совершенствуют. ся. Благодаря проведении научных исследований расширяются возмсяс-ности устранения некоторых элементов деформаций крыла носа.

Однако устранение после операционных деформаций обеспечивает хороший стабильный результат лечения в основном в пределах 70-75^ случаев (А.П. Агроскина, 1967, I960; И.А. Козин, 1969; В.И. Знаменский, I97X, и т.д.).

Более того, отсутствие подчас четкогс плана лечения больного, обоснование его этадности, оперативных приемов, доступа к пораженным структурам приводит к необходимости выполнения многочисленных подправляющих оперативных вмешательств (по данным К.Г. Ка-рапетян, Í986, от 4 до 30 операций). При этом нельзя не учитывать, что каждая последующая коррекция оставляет все менызэ шансов на успех, поскольку появляются и новые рубцовые изменения тканей в послеоперационном периоде.

Организация детских специализированных центров по лечении детей с вроляенкыми расщелинами лица предусматривает сокращение ороков их медахо-ооциальной реабилитации (Б.Я. Булатовокая, 1974; С.И. Еяохина, Б.Я. Булатовская, В.П. Павлов и др., 1985; Р.Д. Новоселов, 1986; Л.Е. Фролова с соавт., 1977, 1986). 3 комплекс ле-

чебных мероприятий входит л выполнение ранних реконструктивных операций в области верхней губы я концевого отдела коса с использованием щадящих способов хейлоринопластики. В последние года в реконструктивной хирургии односторонней расщелины верхней губы все более широкое применение находит способ операции, направленный на перемещение дастопированных структур носа в анатсчичесхи и естетически правильное положение с восполнением дефектов тканей его ■основания рубцово-коякой. паюсной верхней губы в виде "скользящего" лоскута (В.А, Виссарионов, H.A. Козин, IS8I; H.A. Козин, 1983; В.А. Виссарионов, 1982, IS89). Методика операции технически проста и при благоприятном течении послеоперационного периода возможно получение идеальной симметрии кончика носа без склонности к рецидиву деформации. Однако послеоперационный, период, как правило, сопровождается явлениями мацерации, дасквамации эпидермиса (И.А. Козин, 1983; В.А. Виссарионов, I98S) со стороны диста-льной части рубцово-ксжного фрагмента "скользящего" лоскута. Причем в ряде случаев воамсжно развитие некроза этой части лоскута (В.А. Виссарионов, 1985). Процесс лечения больных удлиняется до 3-4 недель и более. Но причины возникновения подобного осложнения изучены недостаточно. Нарушение кровообращения в перемещенных тканях способствует возникновению неблагоприятных условий для ■ процесса рубцевания в оперированной области с возможностью развитая в последующие 3-4 месяца послеоперационной деформации губы и носа со стенозированкем носового хода. Это осложнение является одним из наиболее вашшх факторов, обусловливающих снидрние эффективности используемого способа реконструктивной хеЛлориноштас-тикк и конечного результата лечения.

Таким образов, результат первичной хейлопластики может в определенной степени предопределять течение послеоперационного периода у взрослого больного. 3 конечном итоге для оптимизации

рэпаративных процессов в оперированной области необходимо обеспэ-■ чить достаточный уровень локального тканевого кровотока в перемещаемых тканях.

Цель и задачи исследования, в связи с вышеизложенным целью настоящей работы является разработка мероприятий по повьшошш эффективности хирургической коррекции деформаций верхней губы и концевого отдела носа после односторонней хейлопластики путем ранней диагностики, профилактики и лечения нарушений локального тканевого кровотока в рубцово-ксжном фрагменте "скользящего" лос-. кута.

Для достижения поставленной цели предусматривается решение оледующих задач:

1. Выявить особенности клинических проявлений деформаций верхней губы и преддверия полости носа после первичной хейлопластики.

2. Изучить изменения уровня микроциркуляцки в рубцово-кожном фрагменте "скользящего" лоскута в зависимости от его параметров и выраженности Рубцовых изменений.

3. Проанализировать изменения локального тканевого кровотока в перемещенном рубцово-кошом лоскуте верхней губы после применения трентала, квантовой терапии.

4. Провести оценку эффективности применения тректала, квантовой терапии и клеевого соединения тканей фибриновш клеем "Берилл ас т" с учэтом клинической характеристики течения раннего послеоперационного периода.

5. Усовершенствовать методику формирования полноценного преддверия полости носа при первичной хейлопластике.

Научная новизна работа

'I. Изучены особенности локального тканевого кровотока в тка-

нях верхней губы и преддверия полости носа на основе их зависимости от способа первичной хейлопластики и выраженности Рубцовых • изменений.

2. Дана сравнительная характеристика изменений микроциркуляции в рубцово-кожком фрагменте "скользящего" лоскута с учетам его метрических параметров к особенностей взаимоотноаений о .окружающими тканями.

• 3. Изучена эффективность воздействия трентаяа и квантовой терапии на тканевый кровоток в перемещенных рубцово-кожных лоскутах верхней губы.

4. Дана клиническая оценка результатов хейлоринопластики с использованием для фиксации перемещаемых тканей фибриисвого клея. "Беркпласт".

5. Разработана и теоретически обоснована техника формирования 'преддверия полости носа при первичной хейлопластике.

Практическая ценность работа и внедрение в практику

Разработан способ фондирования преддверия полости носа, использование которого при первичной хейлоолаотико позволяет создать полноценное праддаэриэ полости носа с ограниченным рубцовкл изменением кожи.

В результата проЕздекних исследований выявлены факторы, способствующие возникновении нарушений ыикродаркуляции з рубцово-' кожнш фралленте "скользящего" доокута.

Обосновано и подтверждено результатами объективша . исследований применение препаратов целенаправленного действия для улучшения шшроциркуяяции в пэремешавмах тканях ворхлой губи.

Даш клиническая оценка бисклея "Берипласт" для фиксации рубцоэо-ксоного фрагмента "скользящего" лоскута верхней губн и крыла коса.

Использование консервативных мероприятий в лечении больных после реконструктивной хейлориношшстики позволило сократить длительность послеоперационного периода при одновременном повышении клинической эффективности хирургической коррекции.

Результаты проведенного исследования внедрены в практику отделения хирургической стоматологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, в Республиканском центре реабилитации детой с пороками развития лица и челюстей (г. Свердловск), в Свердловском центре пластической хирургии.

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены на .заседаниях Ученого Совета МНИИ косметологии ИЗ РСФСР (1987, 1989, 1991), на заседании Московского областного общества стоматологов (1988), на симпозиума пластических хирургов в Венгрии (Будапешт, 1989), на 4-ой Всесоюзной конференции в г. Ереване (1989), обсуждены на совместном заседания проблемной комиссии стоматологического факультета, кафедр стоматологического профиля СПИ,- коллек-" тивов отделений пластической хирургии и хирургической стоматологии Свердловской ОКБ № X (1991), на совмег-нем заседании отделения хирургической стоматологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и отделения экспериментальной хирургии ВНЦХ АМН CCCP(I99I), а также на Ученом Совете НПО "Косметология" (1991).

Основные положения, вшосимне на защиту

1. Формирование полноценного дна преддверия полости носа при первичной хейлопластике-как мера профилактики трсфичеокгос нарушений при реконструктивной хойлоринопластике.

2. Зависимость нарушений микроциркуляции в рубцово-ковдсм фрашзнте "окользягдего" лоскута от вида и выраженности рубцовых изменений верхней губы.

3. Выбор путей оптимизации процессов репарации в тканях

"скользящего" лоскута.

Связь работа о планом основных научных направлений. Работа . проведена по проблеме 32.00 "Основные стоматологические заболевания, их предупреждение и лечение" (номер государственной регистрации 01870027270).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на

страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Текст работы иллюстрирован 5 таблицами и 18 рисунками. Указатель литературы включает в себя работ цитируемых авторов, из них т отечественных ж № иностранных.

Работа выполнена в отделении хирургической стоматологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, в Свердловском центре пластической хирургии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

' Материал и методы исследования. В основу данной работы положены' результаты наблюдений и хирургического лечения 85 больных с деформациями верхней тубн .и носа после хейлоаяастики односторонней врожденной расщелины верхней губы.

Распределение больных по полу,.возрасту и локализации поражения представлено в табл. I. Крсые того, прооперированы 18 детей в возрасте от Б месяцев до 1,5 лет по поводу врожденной полной односторонней расщелины верхней губы о использованием разработанного нам? способа формирования -преддверия полости носа.

Всем больным проводилось фотографирование лица в положении анфас, профиль и в анфас с приподнятым кончиком носа. При оценке деформаций верхней губы и носа особое внимание уделялось выражен-

Таблица I

Характеристика больных по полу, возрасту и локализации поражения

Сторона От 6 до От II до От 16 до От 21 до От 31 и •Плот,л пораже- 10 лет 15 лет 20 лег 30 лет вше лет 00010

1ГЛЛ_in к м к м ж м я м я_

Слава I I 10 4 16 14 9 7 - - 62

Справа - I 14 752III 23

Итого 3 19 42 19 2 85

нооти Рубцовых изменений тканей верхней губы и преддверия полости носа. Реконструктивная хейлоринопласгнка во всех случаях производилась способом перемещения "скользящего" лоскута. Во время оперативного вмешательства измеряли его параметры штангенциркулем: ширину, длину и толщину, вычисляли соотношение ширины питающей ножки лоскута к его длина. Ширина ножки - наибольшее расстояние в области начала выделенного слизисто-хрящевого фрагмента "скользящего" лоскута. Длина его - расстояние от середины ширины питающей ножка до вершины лоскута после иссечения его избыточной длины во вромя реконструктивной хейлоряноштасткки. Толщину лоскута определяли в области порога преддверия полости коса.

На всех этапах хирургического лечения больных, включая этап использования медикаментозных средств, проводилась клиническая оценка состояния рубцсво-измоненной полооки кепи верхней губы, входящей в состав "скользящего" лоскута (цвет, выраженность отека) и nx сопоставление с результатами физических исследований.

Для изучения ЛТК локального тканевого кровотока в перемещае-мта лоскута использовали метод клиренса Хе ( n. Laasen, 1971, 1974) до операции, на 3, 5 и ? сутки после хейлоринопластшш. Исследование производили в радаоизотопной лаборатории МОНИКИ им.

М.Ф. -Владимирского*.

Контрольную группу составили 37 (Зольных. Группа больных, получавших лечение тренталом - 19 человек. Лечение проводилось таб-летированным трзнталом по 200 мг три раза в день, начиная за день до операции, всего в течение 10 дней в комбинации с орошением послеоперационного поля раствором .тректала (5 мл - 100 от).

Группа больных, лечившихся с использованием реинфузии крови, облученной ультрафиолетовыми лучами - 18 человек. Облучение крови проводили на аппарате ЦД-73Н "Изольда" по методике VI эпег в модификации и по рекомендации В.И. Карандашова (1985, 1988) из расчета 2 мл крови на кг веса больного. Реинфузия проводилась трижды: за день до операции, на I и 3 день после операции54*.

Исследование радиографическим методам с использованием в ка-

тоо

честве индикатора изотоп Хе проведено в контрольной группе у 21 чоловека, в группе с тренталсы - у 6 человек, в группе с УФО-кровш - 8 бальных.

С целью обеспечения равномерного прилегания перемещаемых тканей "скользящего" лоскута к подлежащему ложу, профилактики подлоскутных гематом и улучшения процессов регенерации у II больных нами был использован фябриновый клей "Берипляст" ( I. ойаг, 1937). Приготовление клея производилось строго по прилагаемой инструкции.

Достоверность результатов исследования определялась по методу Стьюдента.

" Данный раздел работы был выполнен при консультативной помоаи канд. мед. наук И.Г. Ашкшшой (зав. АРО - д.м.н. прсф. Х.Х. Хапий).

Данный раздел работы выполнен при консультативной помоиги д.ы.н., ст.н.с. отделения хирургической стоматологии МОНИКИ ш. М.Ф.

' Владимшэского Карандашова В.И. (Рук. отдел, д.м.н., проф. Плотников Н*.А.

РЕЗУЛЬТАТУ ИССЛЕДОВАНИЯ

При анализе клинических проявлений деформаций верхней губы и носа большое внимание мн уделяли оценке Рубцовых изменений верхней трети губы и преддверия нооа, уровню расположения вершин ноздрей и дна преддверия полости нооа, наличию или отсутствии ро-тонооового сообщения. Это связано о особенностью выкраивания "скользящего" лоскута, обусловленной расположением рубцово-изме-ненных тканей дна преддверия полости носа в качества связующего звена между рубцово-кожной полоокой верхней губы и слизиото-хря-щевым фрагментом и имеющим важное значение в обеспечении микроциркуляции в тканях. У 38 из 85 взрослых большее первичная хойло-пластика была проведена линейным способом, а у 47 - лоскутным. У 79 из общего числа преддверие полооти носа располагалось ниже, чем на здоровой стороне, а при пальпации отмечалось отсутствие мышечной "прокладки" несмотря на иодвизшеють кожи. У 27 человек преддверие полости носа располагалось на кости, подвижность верхней трети губн была резко ограничена (кете :и, у 12 из них бнли ротонооовые сообщения). Деформации основания носа после лоскутной и линейной хейлопластики, как правило, идентичны и выраженность их зависит от вида и пшрини бывшей расщелины губы, а такяе от особенностей заживления в послеоперационном периоде.

Исследование уровня микроциркулящш о использованием метода-

тчо

ки определения клиренса Ха проведено 18 бсльншл. Они вашш в состав контрольной группы и были распределены на 2 подгруппы в зависимости от способа первичной операции. У II больных на губе имелся линейный рубец (первая подгруппа), а у 7 человек он бил в виде ломаной линии (вторая подгруппа).

Депо изотопа создавалось путем его введения в околорубцовую облаоть на уровне средней трети губа. При этом установлено, что

исходный кровоток в коже около рубца после лоскутной хейлопласти-ки сотая примерно на 40-45$ от аналогичного показателя после пластики губы линейным способом.

Очевидно, лоскуты, неоущие на себе поперечные рубцовые слада, имеют своеобразный блок для капиллярного кровотока, идущего от нолшп по горизонтальным сплетениям. Лоскуты, не имеющие пере-оечення, изначально находятся в более выгодней полонении.

• Итак, дан устранения деформаций верхней губы и концевого отдела носа после хейлопластиии по поводу односторонней врожденной расщелины ш использовали 2 варианта способа перемещения "скользящего" лоскута (В.А. Виссарионов, И.А. Козин, 1979; В.А. Виссарионов, 1986). Он представляет собой сочетание дистонированных элементов крыла, концевого отдела нсса и подвижно^ части носовой перегородки (олизисто-хрящевой компонент) о включением рубцово-изыёнекной коаи губы в виде полоски о одной стороны. Его можно рассматривать как неоднородный лоокут на нссаке, даотальным отделом которого является рубцово-измененная кожа. Следовательно, от сохранности локального кровотока в лоокуте будет зависеть его приживление и в конечном итоге - исход хирургического лечения бального, направленного на восполнение скрытого дефекта выстилки в области дна преддверия полости носа.

Выкраивая и перемещая лоскуты, мы обратили внимание на то, что их параметры в основном зависят от разницы высоты сводов крыльев носа. Если пирина питающей ножки лоскута в области вершины ноздри колеблется от 0,8 до 1,2 см, то длина лоокута. варьируеа от 2,6 см до 4,3 см. Варианты выполняемой операции хейлориноплас-тики в определенной мере связаны с ожидаемой длиной рубцово-кож-ного фрагмента "скользящего" лоскута. Так, включение в его состш кожи нависаящего обещка крыла нсса позволило достичь прироста выстилки в области свода и обеспечить хорошую подвижность слизисто-

хрящевого компонента после рассечения слизистой оболочки даже не доходя до арки большого хряща крыла. А дм восполнения возникающего дефекта тканей в области дна преддверия полости носа достаточно почти половины полоски рубцово-измененной кожи губы. Естественно, это повышает вероятность нормального течения репаратив-ного процесса. Крале того, условия приживления лоскутов, а, следовательно, сохранение в шсс достаточного уровня микроциркуляцип зависит от их толщины, особенно в месте перехода слизисто-хряще-вого компонента в рубцово-кожный фрагмент.

В тех случаях, когда соотнесшие ширины ножки лоскута я его длине превышает 1:2, возникает угроза нарушения кровотока в его Рубцове—котлом фрагменте.

Клиническая картина приживления "скользящего" лоскута чаще всего однотипна и характеризуется рядом показателей с учетом времени послеоперационного периода (рис. I). Так, на 3 сутки ткани перемощенного лоскута отёчны, ярко-розовой окраски, а дистальшй его участок синюшного оттенка. На 5 сутки отек тканей стабилизируется, ярко-розовая окраска лоскута сохраняется, но на усиливается. К 7 суткам отечнооть в области нияне-бокового отдела подвижной %ютп перегородки носа уменьшается, нояа приобретает обычный цвет, лишь дистальный участок "скользящего" лоскута с явлениями мацерации. На месте стыка лоскутов в области дна носа - серозноа отделяемое. При данном течении процесса заживления, обычно найвд-даемого и принятого нами за норлу, сроки лечения составляют примерно 2-2,5 недели. Пр-д наличии факторов риска, к которым относятся все неблагоприятные моменты в виде увеличения соотношения ширины лоскута к его длине, наличия рото-носовых сообщений, сроки заживления в послеоперационном периоде затягиваются на неопределенное время, чаде до месяца, а иногда и более. Особенно трудно происходит приживление лоскутов, когда в области преддверия поло-

Рис. I. Графическое изобретение ивменений локального тканевого кровотока (ЛТК) в рубдово-колзал фрагменте "скользящего" лоскута с учет ал параметров и времени послеоперационного периода

ЛТК в послеоперационном периода в ин/шшДСО г ткани

16

16

14 12

10

3 с. п/о

5 с. п/о

7 с л/о

3 с. п/о

5 с. п/о

7 с, п/о

■А:

п/о

5 с, п/о

1 - соотношение ширины пита-

ющей нешш лоскута к его длина до 1:2

2 - соотношение ширины пита-

ющей ноаки лоскута к его длине от 1:2 до 1:3

3 - соотношение ширины пита-

ющей нешян лоскута к его ддино от 1:3 до 1:4 и далее

7 с. п/о

. Время после операции

I

оти носа имелись выраженные рубцовые пзменешш после первичной хейлопластики, В таких олучаях рубцово-измененная кожа спаяна с надкостницей подлежащей кости и после выкраивания "скользящего" лоскута его толщина в области дна преддверия носа составляла до 1,5 мл, в то время как обычно - до 3 мм. Лоскут, лишенный мышечкой "прокладки", бил менее жизнеспособен и уяе к 5-7 суткам развивался некроз его дпетального участка на протяжении до 0,5 см. Об огом же свидетельствуют результаты радиографических исследований уровня тканевого кровотока в перемещавши: рубцово-кганых фрагментах "скользящего" лоскута у 4 бадышх с ослояненным течением послеоперационного периода (рис. 2). У всех из них до операции имели место факторы ряска, а соотношение ширина выкроенного во время хейлорпноплаепши "скользящего" лоскута к его длине было не менее 1:4. При осмотре на третьи суткл отмечалась выраженная бледность рубцово-кажного участка "скользящего" лоскута в области даа нооа. Па 5 п 7 сутки клиническая картина в данной области не изменялась, в то время как ткан:: верхней губы становились менее отечными, воспалительных явлений не наблюдалось. Швы были сняты на 7 сутки. Л нить к 10 суткам проявилась демаркационная линия на лоскуте в области даа носа, что указывало на некроз его остального участка. Последний иссекали, а раневую поверхность рыхло заполняли тампонами с метилурацплсвой или содкосериловой мазью. Рана заживала вторичным натяжением в течение 4-5 недель. Интенсивное рубцевание в более поздний сроют привело к возникновению стеноза носового хода на стороне вмешательства несмотря на проводимую противорубцовую терапию.

Таким образом, жизнеспособность перемещаемых тканей зависит от состояния в пах дооперацнекнего кровотока, а также от уровня траЕматизации верхней губы и основания носа. Поэтому, оптимизация восстановительного лече1шя больных с изучаемой патологией прово-

120 ' по

Показатель ЛТК в % от исхода

1 - неослатаенноа точение

2 - осложненное течение

м о>

до опер. 3 с. п/о5 с. и/о7 с. п/о

Время

Рис. 2. Графическое изображение изменений локального тканевого кровотока в рубтдово- .

кожном фрагменте "скользящего" лоскута у больных с осложненным и неослоякеннш течением послеоперационного периода.

далась нала по трем основным путям:

стимуляция уровня микроциркуляции: в перемещаемых тканях "скользящего" лоскута, особенно в течение 1-ой недели пооле операционного вмешательства;

обеспечение покоя и плотной фиксации рубцово-ншшых лоскутов в новом положении;

усовершенствование методики формирования полноценного преддверия полости носа во избежание спаяния о подлежащей костью и выраженных Рубцовых изменений кожи верхней трети губы.

Для прорастания "скользящего" лоскута кровеносными сосудами из подлежащего раневого ложа необходимо определенное время. За этот период рубцово-измененная кожа должна пользоваться своим запасом питательных веществ при сниженном уровне микроциркуляшш. Поддерживать обменные и окислительно-вссотановитольные процессы в перемещаемых тканях на необходимом уровне позволяет регуляция капиллярного кровотока.

Чаще всего о этой целью попользуют известные препараты, способные разжижать в сосудах циркулирующую кровь, снижать интенсивность тромбообразования, агрегацию эритроцитов, повышать их де-формабильность за счет увеличения содержания в них внутриклеточного что в конечном итоге делает их более подвижными. Для этого у 19 больных был использовал препарат трентал. Исследование тканевого кровотока в перемещаемых тканях мы проводили также юш-

тоо

ренсным методом Хе на 3-й, 5-е, 7-е сутки после операции (табл. 2). Визуальные наблюдения за состоянием перемещенного лоскута осуществлялись в те жэ сроки. При осмотре лоскута на третьи сутки после операции наблюдалась ярко-красная окраска его поверхности в области дна преддверия носа. Отек тканей был умеренным, охватывал дополнительно по обе стороны лоскута 2-3 мм. На 5-е сутки после операции отек тканей становился незначительным, ин-

Таблица 2

Динапка локального тканевого кровотока в лоскутах верхней губы у больных в послеоперационнсел периоде (в мл/мзш/100 г ткани)

Этапы исследований Кровоток до Кровоток после операции (сутки) операции

Исследуемые групп» Контрольна?; группа

послеоперационный период трентал

3-й сутки

5-е сутки 7-е сутки

Группа, и п/о У40-К

ровь

Всего больных

11,6 ± 0,9 9,2 ± 2,0 12,2 ± 0,9 14,0 ± 1,1 22 (37)

п = II п = 6 п = 14 п = 12

в 11,6 ± 0,9 15,4 х 5г9 13,4 ± 3,3 22,0 А 4,1й 6 (19)

п = II' п = 3 п = 5 п = 6

в 11,6 ± 0,9 3,4 ± 0,8 12,5 ± 1,6 23,0 ± 2,9х 8 (18)

п г II п = 5 п = 8 п =5 8

со I

й Р < 0,05 - достоверность различия с контрольным значением.

тенсивность окраски лоскута уменьшалась. 7 2-х из 19 больных отмечалась выраженная мацерация диотального отдела перемещенного лоскута. К 7-м суткам после операции отек тканей практически исчезал,. окраска лоскута приближалась к цвету окружающих тканей. Явления отторжения эпццершса наблюдались только в случаях, когда до операции кожа порога преддверия носа била спаяна с подлежащей костью или имелось рото-носовов'сообщение.

Клиническая картина состояния лоскута тесно коррелировала с результатами радиографических исследовшшй. Установлено, что ■благодаря применению трентала уровень локального тканевого кровотока в дистальной части "скользящего" лоскута к 3-м суткам после операции возрастал на 30-35^ по сравнению с дооперационкым исходом и на 70$ по сравнению с уровнем кровотока в контрольной группа в эти же сроки. На 7-е сутки уровень локального тканевого кровотока в лоокуте у больных, принимавших трентал, возрастал почти в -2 раза по оравнению с исходныйI, а в сравнении с контрольной группой -на 6С#.

18 больных с целио стимуляции уровня миироцирхуляции получали УЗ-облученную кровь, рассматриваемую некоторыми авторами ('В.'И. Карандашов, 1588) как немедикаментозный метод коррекции нарушений микроцпркуляции. На 3 сутки после хейлоринопл&стикл у бальных данной группы 'тканп "скользящего" лоскута были отетнн, бледные, гиперемия наблюдалась только вокруг него. На 5-« сутки отек уменьшался, цвет лоскута стал приближаться к цвету окружающей слизистой, только кета ого дистального отдела была синюшной. На 7-е сутки посла онераши отека практически кз било, гиперемия сохранялась только в дистальном отделе "скользящего" лоскута, иногда к этому времени появлялась нецерацкя поверхностного слоя эпителия, На 7-е сутки снимали швы в области верхней губы.

Анализируя данше, яодучещше радиографическим способом, ыц

установили, что при применении реинфузии УЭО-крови на 3-й сутки уровень локального тканевого кровотока снижается от исходной величины на 70/£ и по сравнению с контрольной группой - на 63$. К 5-ым суткам после операции уровень микроциркуляции в дистальнсм участке лоскута практически не отличается от контрольных значений, а на 7-е сутки он возрастал почти в два раза от дооперацион-ного и в 1,5 раза был интенсивнее, чем в контрольной группе. При сравнении груш больных, получавших трентал и УФО-кровь, локальный тканевой кровоток на 7-е сутки практически находился на одисм уровне.

Таким образом, применение препаратов, оказывающих регулирующий эффект на уровень микроциркуляции путем улучшения реологических свойств крови, являотся оправданным и необходимым, особенно в тох случаях, когда клинические проявления деформаций характеризуются шраяеяныш рубцовьми изменениями тканей верхней губы и преддверия полости носа, наличием рото-носовых сообщений, именуемых наш как факторы риска.

Для быстреШего прорастания в перемещенный лоскут кровеносных сосудов со стороны подлежащих тканей и предотвращения чрезмерного их сдавливания швами, а также дня профилактики образования подлоскутнюс гематом у II больных во время реконструктивной хей-лорннопластики использована клеевая фиксация "скользящего" лоскута фабриновым клеем "Бзрипяаст" (ФРГ). После операции при осмотре на 3-й сутки ткаш "скользящего" лоскута выли гиперемированы и отечны по воей длине. На 5~а сутки отек тканей был незначительный, гиперемия уменьшалась и наблюдалась только в области преддверия полости носа. На 7-е сутки мы снимали швы с верхней губы. При осмотре гиперемия, как правило, наблюдалась только в дисталь-ноа отделе "скользящего" лоскута, т.е. в области дна носового хода.

Осложнений, связанных с применением фибринового клея "Беря-плаот", мы не наблюдали.

Лишь в одном случае отмечалась мецерация в дастальном отделе лоскута (1%), которая была обусловлена наличием фактора риска -носо-ротового сообщения. Следует отметить, что течение послеоперационного периода в этом случав заверши!ось полной эпитализацией только к 16 суткем.

Клей на вызывает патологической местной и общей реакции, способствуя уменьшению сроков лечения с сохранением эффекта, достигнутого во время операции за счет герметизма раны, сводится к минимальному вероятность образования подлоскутных гематом, осложняющих течение послеоперационного периода.

Выкраивание длинного, но истонченного "скользящего" лоскута, особенно в месте перехода слизисто-хргацевого компонента в участок рубцово-измененной коли верхней губы чревато развитием некроза в последнем за счет выраженной ишемии после отслойки от подлежащих тканей. Поэтому чрезвычайно ва&шм является создание полноценного дна преддверия полости носа достаточной протяженности и толщины. С этой целью нами разработан "Способ формирования преддверия полости носа при односторонней хейлопластике" (В.А. Виссарионов, Л.И. Тузанова, С.И. Елохина, 1990). Показанием для его использования является полная врожденная расщелина верхней губы. Он представляет собой рациональное сочетание элементов хейлопластики Милларда (1976) с формированием основания носа по Р.Д. Новоселову (1972).

При этом часть выбухающей выстилки внутренней поверхности крыла носа, расположенной между латеральной ножкой уплощенного большого хряща крыла и латеральным хрящом, опрокидывается для создания ротовой поверхности преддверия и сшивается с мобилизованным и опрокинутым в полость рта лоскутом слизистой сошника. Верх-

кий слой преддверия полости носа мы формировали путем ротации вверх кожно-слизистого лоскута медиального фрагмента расщелины и вшивания его вершины, частично в дефект крыла после заимствования выстилки для создания нижнего этажа преддверия полости носа. Образование при этом "замка" и подливание основания крыла к перегородке носа способствовало стабилизации их положения и более равномерному распределению натяяения тканей в этой области.

Лечение больных в после операционном периоде мы проводили с использованием обезболивающих, седативных, антигистаминных и антибактериальных препаратов - каких-либо осложнений местного и общего характера у детей не наблюдали.

Так юл образом, результаты проведенных нами исследований состояния микроциркуляторного русла рубцово-измененных участков кожи верхней губы, возможность диагностики его доклинических нарушений, а также внедрение в практику комплексного подхода к их профилактике и коррекции позволило повысить эффективность хирур-. гического лечения больных с различной выраженностью рубцовых деформаций верхней губы и носа после устранения односторонних врожденных расщолин.

ВЫВОДЫ

I, Клинические проявления деформации после хейлопластики по поводу односторонней врозданной расщелины верхней губы характеризуются различной глубиной рубцовых изменений тканей и преддверия полости нооа, которые определяют уровень микроциркуляции-в рубцо-во-кожном Фрагмента "скользящего" лоскута. Установлено, что ис-хоп-'^й тканевой кровоток в проекции средней части высоты верхней губы после лоскутной хейлопластики на 40-45$ ниже аналогичных показателей после пластики губы линейным способом.

2. Клинические наблюдения показали, что при обычном течении послеоперационного периода после хейлоринопластики "скользящим" лоскутом и при соотношении 'между шириной питгаэдей ножки и его длиной 1.:2 приживление перемещаемых тканей в новом положении заверша-

отоя через 2-2,5 недели. При выраженных русловых изменениях келм в верхней трети губы и преддверии носа, истончении основания руб-цово-ксяшого фрап.'ента "скользящего" лоскута и при увелмчетаи соотношения ширины питающей ножки лоскута к его длине более чем 1:2, процесс приживления тканей продлевается до 4 недель а более. Отмечается четкая корреляция клинической картины состояния "скользящего" лоскута о уровнем лекального тканевого кровотока.

3. Опткягаацкя репаративных процессов в тканях "скользящего" лоскута должна предусматривать комплекс мероприятий по трем перспективным направлениям: I - профилактику выраженных рубцовых изменений тканой верхней губы и преддверия полости носа при первичной хейлопластике; 2 - обеспечение надежной фиксации и покоя перемещенных тканей; 3 - отимуляц.зо в них уровня микроциркуляция.

4. Для коррекции уровня локального тканевого кровотока в рубцово-кожнем фрагменте "скользящего" лоскута целесообразно ко-пользовать препарат трзнтал и УОО-крозь для улучшения реологических свойств крови. Установлено, что после применения трентала и УФО-кровл к 7 суткам после реконструктивной хейлорянопластяки

' уровень локального тканевого кровотока возрастает почти в 2 раза по ергвнэига с дооперационныл показателем п на 60% - по сравнению с контрольной группой.

5. Использование фибринового клея "Еерипласт" о целю Фиксации перемещаемых тканей "скользящего" лоскута позволяет снизить выраженность местных реактивных явлений и обеспечить более благоприятные условия для приживления его рубцово-ксяного фрагмента в течение 10-12 дней.

6. Внедрение в практику разработанного способа формирования преддверия полости носа при односторонней хейлопластике позволяет создать оптимальные соотношения элементов верхней губы и основания носа с достижением порога ноздри достаточной протяженности и толщины, что является мерой профилактики трофических нарушений в месте перехода слизисто-хрящевого компонента в рубцсво-кожный фрагмент "скользящего" лоскута при последующей реконструктивной хейлоринопластике.

ПРАКГИЧЕСЮЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке клинических проявлений деформаций верхней губы и концевого отдела носа после устранения односторонней врожденной расщелины необходимо обращать особое внимание на наличие факторов риска, предопределяющих вероятность развития трофических нарушений в рубцово-кожном фрагменте "скользящего" лоскута после хейло-ринопластики: выраженность рубцовых изменений кожи верхней трети губы и порога преддверия полости носа, спаянность тканей основания носа о подле(яащей костной "платформой", наличие рото-носового сообщения.

2. С целью стимуляции уровня локального тканевого кровотока в рубцово-кожном фрагменте "скользящего" лоскута после хейлорино-пластики рекомендуется применение трвнтала в течение 10 дней по 200 мг 3 раза в день, качлная за день до операции. Аналогичного эффекта можно достичь реинфузией крови, облученной ультрафиолетовыми лучами, в дозе 2 мл на I кг веса больного троекратно (за день до операции, в 1-й и 3-й дань после операции). Использование долных мероприятий особенно показано больным при наличии факторов риска, угрожающих возникновению послеоперационных осложнений.

3. Для профилактики подлоекутных гематсм и скорейшего прора-

стания сосудов из подлежащего лежа в рубцово-каяный фрагмент "скользящего" лоскута целесообразно применение биоклея "Бери-пласт".

4. Во избежание выраженных рубцовых изменений в преддверии полости носа, являющемся местсм перехода слизисто-хрящевого компонента в рубцово-кожный фрагмент "скользящего" лоскута при первичной хейлопластике необходимо -формирование двуслойного преддверия носа, используя для этого слизистую оболочку крала носа и красную кайлу медиального фрагмента верхней губы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУЕШОВАННЫХ ПО ТЕГ.® ДИССЕРТАЦИИ

1. Тканевой кровоток в рубцово-кожных лоскутах верхней губы после хейлоринспластики // Тезисы докладов 17 Всесоюзной научной конференции. Ереван, 1989, стр. 187 (соавт. Виссарионов В.А., Ка-рандашов В.И., Жидков И.Л., Ашяхмина И.Г.).

2. Профилактика воспалиталглых осложнений после реконструктивных операций по поводу вравденных расщелин верхней губы // Сборник трудов МНИЛ косметологии МЗ РСФСР. М., 1989, с. 119-124 (соавт. Виссарионов В.А., Ильинская Е.С.).

3. Особенности пластики дефектов центрального отдела верхней губы // Вестник хирургии им. И .'А. Грекова, И 7, 1990, с. 91-92 (соавт. Виссарионов В.А., Елохина С.'Л.).

4. Реабилитация больных после восстановительных операций по поводу врсздешнас деформаций верхней губы и кошевого отдела носа // Сбор. тр. Пермского мед. института. Пермь, 1989, с. 43-45 (соавт. Виссарионов В.А.).

5. Изменения мккроциркуляции в рубцово-кпадш Фрагмента "скользящего" лоскута верхней губы // Сборник МШИ космет^-лгии МЗ РОХР, 1990, с. 54-56 (соавт. Виссарионов В.А., Зидков И.Л.).

¡иссг-

6.-Plastic Operations Planning for the After-Effects of

of Congenital Cleft Up // 14 конгресс ассоциации чело-

стно-дицевых хирургов. Гавана, IS89, с. 34 (соавг. Виссарионов В.А., Блохика С.И.),

7. The Perspective Use of Upper Lip Pauch-Change Skin In Chellonasal Plastic Reconstruction Симпозиум Пла-

сткческкх хирургов. Будапешт, I99S, о. 9 (соавт. Виссарионов В.А., Блохина С.И.).

8. Способ фор-шрования преддверия полости носа при односто-рокнэй хейлопластике. Положит, решение Госкомизобрэтоний от 26.01.90 (соавт. Виссарионов Б.А., Ькохшш С.И.).

Ротапринт ШИН Заказ 617 тир.100