Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Хирургическое лечение рецидивов сарком матки

На правах рукописи

Матросова Ирина Владимировна

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВОВ САРКОМ МАТКИ 14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 6 Я Н В 2012

Москва 2012

005009572

Работа выполнена на кафедре онкологии ГБОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования»

Минздравсоцразвития России и в ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина» РАМН.

Научный руководитель:

Член-корр. РАМН, д.м.н., профессор И.В. Поддубная Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Л.А. Ашрафян

Доктор медицинских наук, профессор Д.В. Комов

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицински] университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится «ШЛу> иШХрТ^ 2012 года

в_часов на заседании диссертационного сбвета Д.001.017.01 при

Российском онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина РАМН (115478 Москва, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ РОНЦ та Н.Н.Блохина РАМН.

¿2

Автореферат разослан « _/2г» ^-З-Л^Ьр^Х-Р_2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Шишкин

Актуальность темы.

Саркомы матки (СМ) - редкие мезодермальные опухоли, составляют 2-6% от злокачественных опухолей матки (Major F.J. и др., 1993).

Прогностически саркомы матки - самые злокачественные опухоли, отличающиеся от рака тела матки по особенностям метастазирования и тактике лечения. Более, чем у половины больных СМ в разные сроки после первичного лечения выявляются местные рецидивы и отдаленные множественные метастазы (Salasar О.М. и др., 1978, Spano J.P. и др., 2003). Частота местных рецидивов велика и составляет 13-30% (Gadducci А. и др., 2008, Yoney А. и др., 2008). Срок до развития рецидива, за исключением эндометриальной стромальной саркомы низкой степени злокачественности, составляет менее 2-х лет, тогда как последняя может рецидивировать через большие временные интервалы, через 20 лет и более (Brooks S. Е. и др., 2004, Livi L. и др., 2003, Yoney А. и др., 2008).

Подход к лечению рецидива сарком матки нестандартный. В первую очередь лечебная тактика зависит от гистологической структуры опухоли. По данным литературы рецидивы лейомиосарком подлежат удалению, поскольку это увеличивает продолжительность жизни больных. Лекарственное лечение и лучевая терапия применяются при лечении метастазов и рецидивов эндометриальной стромальной саркомы и карциносарком.

Несмотря на разнообразие терапевтических подходов при рецидиве сарком матки хирургический метод остается основным методом лечения.

При хирургическом лечении рецидива сарком онкологи сталкиваются с большими трудностями. Это связано в первую очередь с тем, что рецидивы сарком нередко поражают смежные органы малого таза: мочевой пузырь, мочеточники, прямую кишку и тазовые сосуды.

Не существует единого подхода к хирургическому лечению рецидива сарком матки. Опыт проведения хирургического вмешательства небольшой, не

позволяет делать обобщающих выводов, данные требуют систематизации. Это послужило основанием для выполнения данного исследования. Цель исследования: Улучшение результатов хирургического лечения рецидивов сарком матки. Задачи исследования.

1. Определение частоты развития рецидивов сарком матки в зависимости от морфологического варианта первичной опухоли.

2. Изучение особенностей клинических проявлений рецидивов сарком матки.

3. Изучение особенностей хирургических вмешательств при рецидивах сарком матки.

4. Анализ послеоперационных осложнений и летальности после хирургических вмешательств по поводу рецидивов сарком матки.

5. Анализ отдалённых результатов хирургического лечения рецидивов сарком матки.

6. Определение факторов прогноза при рецидивах сарком матки.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Основными характеристиками рецидива сарком матки являются: возникновение в первые 2 года после лечения первичной опухоли у каждой пятой больной, преимущественная локализация в малом тазу, поражение нескольких органов (чаще всего мочевыделительной системы и различных отделов кишечника).

2. Основными требованиями к хирургическому лечению рецидивов сарком матки является применение комбинированных оперативных вмешательств, которые, несмотря на технические сложности, позволяют увеличить продолжительность жизни и улучшить качество жизни больных.

Научная новизна.

В работе проведен анализ эффективности оперативных вмешательств при рецидивах сарком матки. Выявлено, что хирургическое вмешательство является наиболее эффективным методом лечения, обеспечивающим достоверное преимущество общей выживаемости по сравнению с консервативным методом. Особенностями хирургического лечения при рецидивах сарком матки является выполнение комбинированных оперативных вмешательств, для реализации которых необходимо наличие высокопрофессиональной реанимационно-анестезиологической службы.

Практическая значимость.

На основании многофакторного анализа выявлены основные факторы прогноза, влияющие на общую выживаемость при рецидивах СМ: время до развития рецидива и морфологический вариант опухоли - карциносаркома. Определение факторов прогноза позволяет выделить группы риска больных, требующих более тщательного динамического наблюдения. Для своевременного выявления рецидива сарком матки необходим контроль за больными каждые 2 месяца в течение первых 2 лет после лечения первичной опухоли. Детальное обследование больных позволит определить истинную распространенность рецидивной опухоли и вовлечение в процесс смежных органов малого таза и брюшной полости. При планирования объема хирургического вмешательства онкологи должны быть готовы к выполнению комбинированных операций при высокоорганизованной реанимационно-анестезиологической поддержке.

Апробация работы.

Основные результаты диссертационной работы были изложены на расширенном заседании кафедры онкологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России и отделений опухолей женской репродуктивной системы, радиохирургии и гинекологии РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН 28 июня 2011 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы, все в изданиях, рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация написана в форме монографии, включающей введение, обзор литературы, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, изложена на 117 страницах машинописного текста, содержит 17 таблиц и 27 рисунка.

Библиография включает 156 источников (11 отечественных и 145 зарубежных публикаций).

Общая характеристика материала.

С целью определения частоты развития рецидива СМ проанализировано течение болезни 520 больных саркомами матки, получавших лечение в НИИ КО РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН в период с 1972г. по 2010г.

Рецидивы сарком матки развились у 95 пациенток (18%).

Больные с рецидивами сарком матки были прослежены в срок от 3 до 220 месяцев (медиана - 38 месяцев).

Возраст женщин составил 20-79 лет (медиана - 52 года).

Частота развития рецидива зависела от гистологического варианта СМ: наиболее часто выявлены рецидивы лейомиосаркомы (J1MC) - 24,1% (62 случая); при карциносаркоме (КСМ) и эндометриальной стромальной саркоме (ЭСС) рецидивы диагностированы реже и практически с равной частотой - в 11,5% (16 наблюдений) и 13,7% (17 случаев) (рис. 1).

300 250 200 150 100 50 0

□ количество больных СМ

ЛМС

257

кем

139

эсс

124

I число

рецидивов СМ

62

16

17

Рис.1. Частота развития рецидива в зависимости от гистологического типа опухоли.

Необходимо подчеркнуть, что отчетливой клинической особенностью сарком матки является склонность к повторному, многократному рецидивированию: более чем у трети больных (39% случаев) диагностировано 2 рецидива, в 13% - 3 рецидива и с частотой менее 5% выявлялось от 4-х до 7 рецидивов (у 12 больных). С учетом повторных госпитализаций по поводу рецидивов заболевания, в ходе которых больные могли получить различные варианты лечения, число изученных клинических наблюдений составило 156.

Проведен анализ сроков возникновения рецидивов сарком матки. Установлено, что рецидивы развивались в течение широкого временного отрезка (через 1-168 месяцев) с отчетливой тенденцией возникновения в первые 2 года после лечения первичной саркомы матки (медиана - 18 месяцев) - 86%.

Время до возникновения первого рецидива зависело от гистологического типа саркомы матки. Наиболее короткий срок до развития рецидива заболевания наблюдался при КСМ (1-34 месяца, медиана 7 месяцев), в то время как при ЛМС медиана равна 23 месяца, а при ЭСС медиана составила 15 месяцев; однако при этих гистологических типах СМ, у 12

больных (12,6%), рецидивы могут развиваться позже и диагностированы даже спустя 5 и более лет после лечения первичной опухоли.

Клиническая картина рецидивов сарком матки неспецифична и зависела прежде всего от локализации и размеров опухоли. Иногда анатомические соотношения между растущей рецидивной опухолью и расположенными в малом тазу прямой кишкой, мочеточниками, мочевым пузырем, сосудами и нервами предопределяли клинические проявления заболевания.

При анализе анамнестических данных установлено, что в трети случаев при рецидиве СМ жалобы отсутствовали - 34,9% (45 наблюдений). Достаточно часто пациенток беспокоили боли в животе - в 31,8% (41 наблюдение), у 10,1% (13 больных) определялось увеличение живота в объеме. Дизурические явления в виде частого, болезненного или затрудненного мочеиспускания отмечались у 15,5% (20 пациенток). Кровянистые выделения из половых путей беспокоили нечасто - 4,7% (6 больных), задержка стула встречались в 4,7% (6 случаев), слабость не была основным клиническим симптомом и наблюдалась нечасто - в 11,6% (15).

Такой симптом как отек нижних конечностей встречался достаточно редко - в 2,3% (3 наблюдения) и возникал при локализации рецидива в подвздошных областях. Боли в пояснице беспокоили 3,9% больных с рецидивной опухолью(5 случаев).

Пациенткам, включенным в исследование, проводилось комплексное предоперационное обследование, включающее стандартные общеклинические процедуры, влагалищное обследование, ультразвуковое исследование малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства, компьютерную томографию. Рентгеноконтрастные исследования (ирригоскопия, экскреторная урография) использовались при подозрении на вовлечение в опухоль органов желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы.

Эндоскопические исследования (цистоскопия, колоноскопия, эзофагогастродуоденоскопия) проводились для оценки состояния слизистой

оболочки мочевого пузыря, органов желудочно-кишечного тракта и исключения прорастания их опухолью. Морфологическая верификация опухолевого процесса устанавливалась при гистологическом исследовании удаленного операционного материала.

Изучение локализации рецидивной опухоли показало, что наиболее часто - 42% (54 наблюдения) - опухоль локализовалась в малом тазу без связи с влагалищем или культей шейки матки; с меньшей частотой - 19% (24 случая) -опухолевый процесс определялся в культе влагалища, в 11% (14 случаев) - в культе шейки матки, еще реже - 9% (12 наблюдений) - в забрюшинном пространстве и в брюшной полости - 9% (11 случаев) и рецидив опухоли локализовался в пределах брюшной полости и малого таза в 11% (14 случаев).

При лечении рецидивов сарком матки применялся весь спектр терапевтических подходов. Хирургическое лечение проведено - в 39% (60 наблюдений), комбинированное или комплексное - в 36% (56), консервативные методы лечения применены в 25% (40 случаев).

Для анализа отдаленных результатов лечения мы решили разделить пациенток с выявленным первым рецидивом сарком матки на две группы. Основную группу нашего исследования составили 72 (76%) пациентки с рецидивами сарком матки, основным методом лечения которых являлся хирургический метод (как самостоятельный, так и в составе комбинированного или комплексного метода лечения). Вторую группу (исторический контроль) составили 23 (24%) пациентки с аналогичной распространенностью локального рецидива саркомы матки, считавшихся до применения комбинированных операций у этого контингента больных, неоперабельными и которым проводились консервативные методы лечения (лекарственная, лучевая терапия или сочетание этих методов лечения).

Статистическая обработка результатов.

Статистический анализ результатов исследования проводился на персональном компьютере с помощью стандартного пакета программ 81а11зйса

(version 6.0, Statsoft Inc.,США). Достоверность различий между количественными показателями вычисляли по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Для анализа качественных параметров использовали точный критерий Фишера и х2- Для выявления прогностических факторов выживаемости применяли многофакторный регрессионный анализ Сох.

Анализ выживаемости проводили по методу Kaplan-Meier. Сравнение достоверности различий показателя актуариальных кривых проводилось с помощью двухстороннего log-rank теста. Выживаемость больных высчитывалась на 01.01.2011г. Различия считали статистически достоверными с вероятностью не менее 95% (р<0,05). При расчете выживаемости не учитывали больных, умерших в послеоперационном периоде.

Хирургическое лечение.

Выполнено 117 оперативных вмешательств у 72 больных, включая операции по поводу повторных рецидивов. Следует подчеркнуть, что у половины больных (49%) оперативные вмешательства носили комбинированный характер; число «простых» операций составило 60 (51%). Под «простыми» операциями мы понимаем удаление рецидивной опухоли без резекции или удаления соседних органов.

Операбельность составила 76% (оперировано 72 из 95 больных), резектабельность-96% (112 из 117 операций в резекционном объеме). К операциям в резекционном объеме относили радикальные, паллиативные и циторедуктивные вмешательства.

Нами прослежена динамика показателей операбельности и резектабельности по пятилетиям. Отмечается увеличение доли оперированных больных в последнее десятилетие. Если в 90-е годы этот показатель составлял 45-65%, то в 2000-е годы значительно увеличился - до 92-94%. (рис. 2).

периоды исследования.

Уровень резектабельности за все время исследования составил 95%, однако, до начала 2000-х годов эти данные должны рассматриваться условно, так как несопоставимо количество выполняемых операций: в период с 1986 по 1990 гг. по поводу рецидива саркомы матки выполнено всего 5 оперативных вмешательств, из них все в резекционном объеме; с 1991 по 1995 гг. было выполнено только 7 операций, в резекционном объеме - 5. В 2000-е годы уровень резектабельности достиг 96% при числе оперированных больных 57 (рис. 3).

3/3 13/14 49/51

100%1 / п Г1

80% / п 43 /43

60% / 5/6

40% /

20%1 / 7

0% "ТУ V / У

До 1981- 1986 ■ 1991 • 1996 ■ 2001 ■ 2006 -1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010

V___>

Рис. 3. Резектабельность при рецидивах сарком матки в различные периоды исследования.

Резекции в объеме ЯО выполнены в 70,9% (83 наблюдения). Критериями выполнения радикальной операции (Ш)) считалось макроскопически полное

удаление опухоли. Циторедуктивные операции (с оставлением макроскопической резидуальной опухоли) произведены - в 20,5% (24 случая). Эксплоративные операции выполнялись редко - в 4,3% (5 наблюдений) (табл. № 1).

Таблица № 1

Виды оперативных вмешательств при рецидивах сарком матки.

СТРУКТУРА ОПЕРАЦИЙ АБС.ЧИСЛО %

Радикальные(Ш)) 83 70,9

Паллиативные 5 4,3

Циторедуктивные 24 20,5

Эксплоративные лапаротомии 5 4,3

Всего операций 117 100

Резекция одного органа или структуры малого таза потребовалась в 29(24%) случаях, двух органов - в 14(11%) случаях, трех - в 10(8%) наблюдениях и в 4(3%) наблюдениях выполнена резекция четырех и более органов.

В соответствии с частотой вовлечения определенных анатомических структур чаще резецировались различные отделы кишечника - 50 наблюдений (39%), мочевыводящих путей - 31 случай (24%) и передняя брюшная стенка -16 больных (13%) (табл. № 2).

Таблица № 2

Вовлечение органов и структур малого таза при развитии рецидива.

Вовлеченный орган абс. число %

Кишечник 50 39

Мочевыводящие пути 31 24

Брюшная стенка 16 13

Придатки матки 15 12

Культя шейки матки 13 10

Сегмент печени 1 1

Селезенка 2 1,5

Хвост поджелудочной железы 2 1,5

Непосредственные результаты хирургического лечения больных рецидивами сарком матки

На фоне постоянного увеличения числа обширных хирургических вмешательств особую роль приобретают основные параметры, характеризующие непосредственные исходы операций: осложнения и летальность.

Послеоперационная летальность при рецидивах саркомы матки за все годы наблюдений невысока и составила 2,4% (умерло 3 больных). Одна больная умерла во время операции от острой сердечно-сосудистой недостаточности, развившейся на фоне кровотечения из ложа удаленной опухоли, объем которого составил 8 литров. Причина смерти двух других пациенток - сепсис, полиорганная недостаточность, развившиеся на фоне перитонита.

Осложнения возникли у 34 больных (29%): интраоперационные - у 8(7%), послеоперационные - у 18 больных (15%), интра- и послеоперационные осложнения развились - у 8 больных (7%). Всего количество периоперационных осложнений составило 49. Несовпадение числа осложнений и количества больных связано с тем, что у некоторых пациенток наблюдалось более, чем одно осложнение: у 22 больных развилось одно осложнение, у 9 - по два осложнения и в 3 случаях - по 3.

Частота осложнений при «простых» операциях была относительно невысокой и составила 13% (7 из 55 операций). Выполнение комбинированных оперативных вмешательств сопровождалось увеличением количества осложнений в 3 раза - 47% (27 из 57 операций) (р<0,001).

Общее число интраоперационных осложнений было 19(37%), они носили разный характер: интраоперационные геморрагические осложнения наблюдались у 11 больных: диффузное кровотечение из ложа опухоли у 5, кровотечение из сакрального венозного сплетения у 4. Ятрогенное ранение

стенки наружной подвздошной вены с массивным кровотечением отмечалось в 2 клинических наблюдениях.

Уровень интраоперационной кровопотери достоверно связан с характером и объемом оперативного вмешательства. Средняя кровопотеря при комбинированной операции составляет 3990,6±693,2мл, а при «простой» операции - 901,3±183,2 мл.

Такие интраоперационные осложнения как ранение соседних органов малого таза и брюшной полости при выделении рецидивной опухоли из окружающих тканей, имело место в 8 случаях (в 4 из них наблюдались повреждения тонкой или толстой кишки, в 2 - ранение мочевого пузыря, в 2 случаях - ранение мочеточника).

Послеоперационные осложнения, развившиеся в 30(24%) случаях, были разделены на хирургические и нехирургические (табл. № 3).

Нехирургические осложнения развились нечасто - у 8 больных (26,7%): в 2 наблюдениях (6,7%) выявлено кровотечение из язв желудка, еще у 2 пациенток (6,7%) возникла послеоперационная пневмония. Такие нехирургические осложнения как пиелонефрит, ТЭЛА, тромбоз внутренней подвздошной вены, а также тромбоз селезеночной и воротной вен диагностированы крайне редко (по 1 наблюдению - 3,3%).

Хирургические послеоперационные осложнения выявлены у 22 больных (73,3%). Из них наиболее часто диагностированы внутрибрюшное кровотечение и блок мочеточника (4 наблюдения - 13,3%). Такие хирургические осложнения как спаечная тонкокишечная непроходимость, развитие тонкокишечного свища, свища стенки пищевода, пузырно-влагалищного свища, возникновение дефекта стенки мочевого пузыря и стенки мочеточника встречались редко - по 1 наблюдению - 3,3%.

Таблица № 3

Характер послеоперационных осложнений

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ АБС. ЧИСЛО %

Внутрибрюшное кровотечение 5 16,7

Блок мочеточника 4 13,3

Несосоятельность швов колоректального 1 3,3

анастомоза, перитонит

Абсцесс малого таза 1 3,3

Нагноение послеоперационной раны 2 6,7

Спаечная тонкокишечная непроходимость 1 3,3

Свищ стенки пищевода 1 3,3

Тонкокишечный свищ 1 3,3

Мочепузырно-влагалищный свищ 1 3,3

<0 Дефект стенки мочевого пузыря 1 3,3

о <и Блок уретероуретероанастомоза 1 3,3

¡г к Грыжа передней брюшной стенки 1 3,3

£ Подкожная эвентрация 1 3,3

& X Дефект мочеточника 1 3,3

Всего 22 73,3

и Язва желудка с кровотечением 2 6,7

Тромбоз внутренней подвздошной вены 1 3,3

о и Тромбоз селезеночной и воротной вен 1 3,3

3" Й ТЭЛА 1 3,3

§ Пневмония 2 6,7

п. Пиелонефрит 1 3,3

о И Всего 8 26,7

Итого 30 100

Гнойно-септические осложнения встретились в 4 случаях: такое грозное осложнение как перитонит развилось лишь у одной больной, нагноение послеоперационной раны встречалось в 2 (1,6%) наблюдениях; еще в одном случае послеоперационное течение осложнилось развитием абсцесса малого таза.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных рецидивами саркомы матки

Отдаленные результаты прослежены у 92 пациенток рецидивами сарком матки. Сроки наблюдения варьировали от 3 до 220 месяцев (медиана - 38 месяцев), при этом более 3 лет наблюдалась половина больных - 46 пациенток (50%).

Использование современных терапевтических подходов позволяет добиться относительно удовлетворительных результатов: 3-х и 5-летняя общая выживаемость для больных рецидивами сарком матки составила 70,7±4,7% и 59,8±5,5%, соответственно (рис.4).

100%

80%

£ 60% и о г 0) т

| 40% т

20% 0%

О 36 6 0 72 10«

Срок, мес

Рис. 4. Общая выживаемость при рецидивах сарком матки.

Значение хирургического метода в лечении рецидивов СМ трудно переоценить, что подтверждается данными общей выживаемости при сравнении с консервативными подходами: 3-х и 5-летняя общая выживаемость в группе хирургического лечения составили 82,8±4,9% и 70,7±6,6%, соответственно; а в группе консервативного лечения была меньше в 2,5 раза: 35,3±10,5% и 23,5±11,9%, соответственно. Таким образом, общая выживаемость в группе больных после хирургического лечения оказалась статистически достоверно выше (р=0,00006) (рис. 5).

\ 70,7% Г^Ч

59, 8%

' А

Рис. 5. Общая выживаемость в зависимости от метода лечения рецидива.

Сравнивая группы больных, перенесших комбинированные и «простые» вмешательства, мы не получили существенных различий в показателях 3-х и 5-летней общей выживаемости (80,9±7,8 и 65,0±10,3; 83,5±6,2 и 75,3±7,8, соответственно, р=0,12) (рис 6). Это обстоятельство делает актуальным стремление к максимально широкому применению комбинированных хирургических вмешательств при местнораспространенных рецидивах сарком матки, которые существенно позитивно сказываются на качестве жизни больных.

83,5%

75,3%

80,9% ц —1,

6! ,0% II, , ,

36 60 Время наблюдения, мес

— простая операция

— комбинированная операция

Рис. 6. Общая выживаемость в зависимости от объема операции.

При очевидности преимущества хирургической тактики лечения рецидивов СМ результаты разнятся и зависят от гистологического типа сарком матки. Наилучшие результаты достигнуты при ЛМС и ЭСС: в группе ЛМС 3-х и 5-летняя общая выживаемость составили 78,1±5,4% и 63,9±7,1%, соответственно. При рецидивах ЭСС 3-х и 5-летняя общая выживаемость составили 71,4±10,8% и 56,8±12,7%, соответственно. В группе КСМ достигнута лишь 3-х летняя выживаемость, которая составила 42,3± 12,9% (различия статистически достоверны - р=0,01) (рис. 7).

Срок возникновения местного рецидива сарком матки оказывает достоверное влияние на прогноз: возникновение рецидива в первые 2 года, несмотря на активное хирургическое лечение, отчетливо ухудшает течение болезни; 5-летняя общая выживаемость при любом гистологическом варианте равна 17,4±7,3% по сравнению 96,0±3,2%(р<0,001) (рис.8).

Рис. 7. Общая выживаемость в зависимости от гистологического типа рецидива заболевания.

Рис. 8. Общая выживаемость в зависимости от срока возникновения локального рецидива саркомы матки.

Проведен мультифакторный регрессионный анализ зависимости общей выживаемости от таких характеристик местного рецидива как: размер, локализация, гистологический тип рецидивной опухоли, количество рецидивных узлов и время до возникновения местного рецидива (табл. № 4).

Таблица № 4

Результаты мультифакторного регрессионного анализа зависимости выживаемости от изучаемых прогностических факторов (по модели Сох'а).

Фактор Группа Реф. ОШ ДИ Р

Размер рецидивной опухоли 10 см и менее Реф. - - 0,8

Более 10 см - 0,9 0,4-1,9

Количество узлов один Реф. - - 0,2

несколько - 1,7 0,8-3,7

Локализация рецидивной опухоли Культя влагалища Реф. - - 0,2

Культя шейки матки - 0,9 0,2-3,8 0,9

Малый таз - 0,7 0,3-1,7 0,4

Малый таз и брюшная полость 1,0 0,3-3,6 0,9

Брюшная полость - 2,5 0,7-9,4 0,2

Забрюшинное пространство - 2,0 0,5-8,5 0,3

Время до развития рецидива 24 мес. и менее - 5,8 2,4-14,1 <0,0001

25 мес. и более Реф. - -

Гистологический тип опухоли ЛМС Реф. - - 0,01

ЭСС - 0,8 0,3-2,3 0,7

кем - 4,4 1,6-12,2 0,05 |

Примечание: ОШ - отношение шансов, ДИ - доверительный интервал, Реф. - референсное значение.

На основании данных мультифакторного анализа выявлено, что наименее благоприятный прогноз у больных с карциносаркомой матки и больных с возникновением рецидива СМ в первые два года после лечения первичной опухоли.

Другие исследованные прогностические факторы (размер, локализация опухоли, количество узлов) по данным мультифакторного анализа статистически значимого влияния на общую выживаемость не оказывают.

Подводя итог, можно утверждать, что использование хирургического подхода в лечении рецидивов СМ оправдано, так как обусловливает улучшение качества жизни и позитивно влияет на отдаленные результаты: показатели общей выживаемости больных рецидивами сарком матки после хирургического метода лечения достоверно выше таковых при консервативном лечении данной патологии. Выживаемость после комбинированных операций по поводу местно распространенного рецидива сарком матки сопоставима с результатами «простых». Таким образом, комбинированные оперативные вмешательства являются оправданными у пациенток с кажущимися неоперабельными опухолями. Разумеется, что такие вмешательства должны выполняться при наличии высокопрофессиональной реанимационно-анестезиологической службы, использовании современного технического оснащения.

Выводы.

1. Частота развития рецидива сарком матки равна 18% и зависит от гистологического варианта СМ. Рецидивы лейомиосаркомы матки (ЛМС) выявлены в 24,1% случаев; при карциносаркоме (КСМ) и ЭСС рецидивы диагностированы практически с равной частотой: 11,5% и 13,7% случаев. Наиболее часто (86%) рецидивы сарком матки развиваются в первые два года после лечения первичной опухоли.

2. Клиническими особенностями рецидивов сарком матки является одновременное вовлечение нескольких органов, что обусловило в 57 случаях из 117(49%) выполнение комбинированных операций как ключевого звена лечебной тактики.

3. Несмотря на обширность хирургических вмешательств, операции при локальных рецидивах сарком матки не сопровождались высокой частотой послеоперационных осложнений и летальности: послеоперационная летальность составила 2,4%. Осложнения возникли у 34 (29%) больных: интраоперационные - в 8 случаях (7%), послеоперационные - в 18 наблюдениях (15%), интра- и послеоперационные - в 8 больных (7%).

4. Достоверными факторами неблагоприятного прогноза при рецидивах сарком матки являются развитие рецидивной опухоли в первые 2 года после первичного лечения (р<0,0001) и морфологический вариант опухоли - карциносаркома матки (р=0,05).

5. Хирургический метод лечения рецидивов сарком матки обеспечивает достоверное увеличение 5-летней общей выживаемости по сравнению с консервативным лечением (70,7% и 23,5% соответственно, р=0,00006). Анализ отдаленных результатов лечения больных рецидивами сарком матки убедительно доказывает, что хирургический метод у этой группы больных является основным при определении лечебной тактики.

Практические рекомендации.

1. Асимптомное течение рецидива сарком матки наблюдается в 35% случаев. Данная категория больных требует тщательного мониторинга. Обследование больных с подозрением на локальный рецидив сарком матки должно быть полноценным и включать бимануальное влагалищное обследование, УЗКТ, КТ органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенографию органов грудной клетки. При местно распространенном рецидиве сарком матки для установления инвазии смежных органов и тканей необходимо эндоскопическое исследование толстой кишки и цистоскопия. Для исключения распространения на магистральные сосуды - ангиография.

2. При выявлении рецидива сарком матки показано хирургическое вмешательство. Выполнение комбинированных операций с целью радикальности оперативного вмешательства оправдано. Создание многопрофильных хирургических бригад с привлечением смежных специалистов позволяет осуществить сложные и обширные хирургические вмешательства в зоне малого таза и брюшной полости с резекцией различных органов.

3. Оперативный доступ должен обеспечивать адекватную ревизию малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства, манипуляции с опухолью, соседними органами и магистральными сосудами. Оптимальным доступом при рецидивах сарком матки является срединная лапаротомия; при необходимости, он может быть расширен кверху до мечевидного отростка.

4. Основным принципом резекционного этапа является моноблочность удаления опухоли с максимально полным удалением окружающих анатомических структур, имеющих связь с опухолью.

5. При вторичном поражении опухолью прямой кишки следует стремиться к выполнению сфинктерсберегательной операции с формированием межкишечного анастомоза.

6. При сдавлении или опухолевой инвазии в мочеточники развивается гидронефроз, методом лечения которого является чрескожная пункционная нефростомия. Опасность состоит в развитии мочевой инфекции при нарушении пассажа мочи по мочевым путям, поэтому необходимо своевременное восстановление проходимости мочеточников.

7. Наличие локализованных и доступных удалению метастазов в брюшной полости является показанием к ликвидации опухолевых очагов.

Список печатных работ:

1. Матросова И.В., Файнштейн И.А., Нечушкин М.И., Поддубная И.В., Лазарева Н.И., Левицкая Н.В., Кузнецов В.В. Результаты хирургического лечения рецидивов сарком матки. // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2011. - №2. - С. 73-76.

2. Левицкая Н.В., Пожарисский K.M., Вострюхина O.A., Алексеева Л.М., Матросова И.В., Немцова М.В., Поддубная И.В. Клинические аспекты молекулярно-генетического профиля карциносаркомы матки. // Российский онкологический журнал. - 2011. - №5. - С. 25-30.

3. Левицкая Н.В., Пожарисский K.M., Алексеева А.Н., Харитонова Т.В., Матросова И.В., Поддубная И.В. Карциносаркома матки: прогноз для выживаемости экспрессии р53, PTEN и СОХ-2. // Вопросы онкологии. - 2011. -№ 57(2). - С.204-211

Подписано в печать 16.01.12. Формат 60*84/16. Бумага офисная «БуешСору». Тираж 100 экз. Заказ № 43 Отпечатано в ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН 115478, г. Москва, Каширское ш., 24