Хирургическое лечение рецидивов базально-клеточного рака кожи лица и волосистой части головы

Неклюдова, Марина Викторовна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение рецидивов базально-клеточного рака кожи лица и волосистой части головы

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Неклюдова, Марина Викторовна Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение рецидивов базально-клеточного рака кожи лица и волосистой части головы

На правах рукописи

НЕКЛЮДОВА Марина Викторовна

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВОВ БАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА КОЖИ ЛИЦА И ВОЛОСИСТОЙ ЧАСТИ

ГОЛОВЫ

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете (ректор академик РАМН, профессор Н.Д.Ющук).

Научные руководители: Доктор медицинских наук,

профессор Сергей Владимирович Колобов

Доктор медицинских наук,

профессор Виктор Федорович Воронин

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук,

профессор Владимир Адамович Заричанский

Доктор медицинских наук,

профессор Пётр Алексеевич Иванов

Ведущая организация - Российский университет Дружбы народов

Защита состоится «_»_2004 г. в 14.00 на заседании

диссертационного совета (Д208. 041. 02) при Московском государственном медико-стоматологическом университете по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, Москва, ул. Вучетича, 10а.

Автореферат разослан «_»_2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета; доктор медицинских наук профессор

Б.М. Уртаев.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Злокачественные опухоли головы составляют около 20% в общей структуре онкологической заболеваемости (Пачес А.И., 1997; Матякин Е.Г., Алферов B.C., 1998).

Рак кожи занимает 3 место в структуре заболеваемости населения России и на его долю приходится 7% мужчин и 11,6% женщин. За последние десятилетие во всем мире отмечается стремительный рост заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи, в том числе базально-клеточным раком кожи головы (Тычиншина М.В., Курдина Н.И.,1999; Аниськина В.С. 2002).

За последние 10 лет количество больных базально-клеточным раком кожи возросло на 10-15% (Матякин Е.Г. 1998, McGregor LA. 1999, MacDonald D.G. 2002).

Базально-клеточный рак кожи относят к местнодеструирующим злокачественным новообразованиям, одним из свойств которых является частое рецидивирование (Матякин Е.Г., Подвязников С.0.1997; Колобов СВ. 2003, Schliephake H. et all 2003).

Последнее время при поверхностно расположенных опухолях кожи применяют криодеструкцию, диатермокоагуляцию и лазерную деструкцию, что привело к увеличению количества рецидивов базально-клеточного рака за последние 5 лет более чем в 2 раза (Чиссов В.И. 2000, Решетов И.В. 2002, Boydan S.B. 1999).

Лучевое лечение необоснованно остается наиболее часто применяемым при лечении базально-клеточного рака кожи, хотя облучение опухоли без учета ее свойств и индивидуальных особенностей больного не способствует достижению оптимальных результатов (Сафронов А.И., 1999, Lazaridis N. et all 1998).

Хирургический метод лечения применяют при базально-клеточном раке значительных размеров с выраженным инфильтративным ростом и с прорастанием в окружающие ткани (Матякин Е.Г. 1998, Неробеев AM. 1999, Подвязников СО. 1999, Draf W.P. 1996, Weber R.C 2000).

При удалении рецидивных опухолей возникают обширные дефекты кожи и мягких тканей, а нередко и сквозные дефекты хрящевой части носа и ушной раковины, поэтому радикальное удаление рецидивных опухолей базально-клеточного рака является только одним из компонентов хирургического лечения Шсробеев А.И. 1999, Аниськина B.C. 2003, BayloKPj

Косметические дефекты, локализующиеся на голове и, особенно на лице, нарушают развитие личности и приносят значительные психо-эмоциональные страдания (Уваров А.А. 1998, Адамская М.А 2002, Пухов А.Г. 2002, Goldberg G.F. 2000).

В пластической хирургии выбор того или иного сложносоставного тканевого лоскута при планировании операции определяется, прежде всего, его пластическими возможностями (Аниськина B.C. 2003, Clapp J.K. et al., 1999, Norton H.J. 2002).

Учитывая возрастающую частоту базально-клеточного рака кожи лица и волосистой части головы, необходимость получения определенных косметических результатов в сочетании с наименьшей частотой повторного рецидивирования, а также отсутствие единой тактики лечения таких больных побудило нас провести всестороннее изучение данной проблемы, что определило цель нашего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение отдаленных и непосредственных результатов лечения рецидивного базально-клеточного рака кожи головы с позиции реконструктивно-восстановительной хирургии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Исследовать причины неудовлетворительных результатов лечения базально-клеточного рака кожи различных отделов головы.

2. Изучить частоту рецидивов базально-клеточного рака кожи в зависимости от локализации опухоли и при применении различных методов лечения данной патологии.

3. Определить наиболее эффективный метод лечения больных с рецидивами базально-клеточного рака различных отделов головы с точки зрения соблюдения онкологических принципов.

4. Оценить эффективность разработанных методик хирургического лечения рецидивов базально-клеточного рака кожи головы и применить методы хирургической коррекции дефектов различных отделов лица и волосистой части головы с использованием кожных, кожно-жировых и кожно-мышечных лоскутов.

5. Обосновать и разработать алгоритм лечения рецидивов базальн9ткл9хбмр0тр»~~рака кожи головы на основании оценки

лечения данной патологии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Выявлены причины, приводящие к возникновению рецидивов базально-клеточного рака кожи головы у больных после применения различных методов лечения.

Разработана методика хирургической коррекции дефектов кожи лица и волосистой части головы, образовавшихся после удаления рецидива базально-клеточного рака методом аутотрансплантации кожных, кожно-жировых и кожно-мышечных лоскутов.

Изучены результаты эффективности пластики

послеоперационных дефектов у больных с рецидивами базально-клеточного рака кожи головы с онкологической точки зрения.

Определено эстетическое значение использованных кожных, кожно-жировых и кожно-мышечных лоскутов при закрытии дефектов различных отделов головы с позиции реконструктивно-восстановительной хирургии.

Разработан и обоснован алгоритм лечения рецидивного базально-клеточного рака кожи головы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. У больных с рецидивами базально-клеточного рака кожи лица и волосистой части головы разработано оптимальное планирование реконструктивных операций в зависимости от локализации и размеров послеоперационного дефекта, предшествующего лечения, возраста пациента и наличия сопутствующей патологии.

2. Определены показания и противопоказания к различным вариантам аутотрансплантации кожных, кожно-жировых и кожно-мышечных лоскутов с разработкой принципов индивидуального планирования при выборе варианта пластики.

3. Разработанные подходы к выполнению реконструктивных операций позволили у большинства радикально излеченных больных получить хорошие функциональные и косметические результаты.

4. Полученные результаты оптимизируют комплексный подход к лечению больных с рецидивами базально-клеточного рака кожи различных отделов лица и волосистой части головы, облегчают психическую реабилитацию и повышают качество жизни таких больных.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Полученные в результате проведенной работы данные нашли широкое применение в хирургических отделениях Московских городских клинических больниц скорой помощи №33, №40.

Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведения практических занятий на кафедрах госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ и оперативной хирургии и топографической анатомии МГМСУ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Широкое внедрение новых методов лечения базально-клеточного рака (лазерное лечение, криодеструкция и другие) способствует увеличению частоты рецидивов.

2. Радикальное удаление злокачественных опухолей кожи лица и головы приводит к образованию обширных дефектов, требующих выполнения реконструктивно-восстановительных операций.

3. Выполнение операций с использованием кожного, кожно-жирового и кожно-мышечного лоскутов для замещения послеоперационных дефектов имеет преимущества, позволяющие расширить показания для выполнения таких операций.

4. Предложенная схема хирургического лечения используется в клинике при лечении больных с рецидивами базально-клеточного рака кожи различных зон лица и волосистой части головы.

ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

Опубликовано 5 научных работ по материалам, представляемой к защите диссертации.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены на:

1. Научно-практической конференции кафедры хирургических болезней №1 лечебного факультета с курсом маммологии и нейрохирургии МГМСУ и КЗМ, посвященной 80-летию со дня рождения проф. Р.Т. Панченкова, Москва 2002г.

2. VI Ежегодной Российской онкологической конференции, Москва, ноябрь 2002г.

3. Научно-практической конференции, посвященной 30-летию клинической больницы Центросоюза Российской Федерации, Москва 2002г.

4. Научно-практической конференции на тему: «Современные технологии в клинической больнице», Москва, май 2003г.

5. Научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета и кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии Московского Государственного медико-стоматологического университета, Москва, декабрь 2003.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендации и списка литературы, включающего 108 отечественных и 136 иностранных работ. Текст диссертации изложен на 123 страницах машинописи, иллюстрирован 41 рисунком, 6 таблицами и 3 диаграммами.

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии МГМСУ (зав. кафедрой - член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ярема Иван Васильевич) на базе городских клинических больниц №33, №40.

Гистологические исследования проводились на кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии МГМСУ (зав. кафедрой, доктор медицинских наук, профессор Колобов Сергей Владимирович).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы иметоды исследования

В работе проведен анализ обследования 80 больных, находившихся в отделении «опухолей головы и шеи» ГКБ №33 им. профессора А.А. Остроумова г. Москвы на лечении по поводу рецидива базально-клеточного рака кожи головы. Исследования проводились в период с 1998 по 2003годы.

Больные, которым произведено хирургическое лечение рецидива базально-клеточного рака кожи головы, были разделены на 2 группы:

-основная - которым проводилась хирургическая коррекция послеоперационных дефектов различных отделов кожи лица и волосистой части головы кожными, кожно-жировыми и кожно-

мышечными лоскутами (40 больных);

-группа сравнения - больные, которым проводилось удаление опухолей кожи головы без применения пластических операций (40 больных).

Всем обследуемым больным проводились общеклинические, рентгенологические и морфологические методы исследования, а также зарисовки и фотографирование.

Все больные были распределены на группы по половому и возрастному признаку. Возраст пациентов колебался от 32 до 85 лет. Средний возраст пациентов составлял 68 ±1,27 лет. Среди больных, включенных в исследование, отмечено незначительное преобладание женщин - 44 (55%) над мужчинами - 36 (45%).

У 70 (87,5%) больных диагноз подтверждён цитологическим методом, а у 10 (12,5%) диагноз подтвердился после операции, гистологичи.

Больные ранее получали следующие методы лечения: лучевая терапия, криодеструкция, диатермокоагуляция, лазерное лечение и хирургическое лечение. Число рецидивов базально-клеточного рака при различных способах лечения представлены в таблице № 1.

Таблица АН Число рецидивов базально-клеточного рака при разных

Первичное лечение Количество рецидивов опухоли

Лучевая терапия 32 (40%)

Криодеструкция 18(22,5)

Лазерное лечение 12(9,6%)

Диатермокоагуляция 11 (8,8%)

Хирургическое лечение 7 (5,6%)

Наиболее часто рецидивам базально-клеточного рака предшествовала лучевая терапия, однако вышеуказанные варианты лечения проведены неодинаковому количеству больных. А поскольку лучевая терапия долгое время являлась основным неоперативным методом лечения, то, скорее всего наиболее опасным в отношении рецидивирования методом консервативного лечения базально-клеточного рака кожи головы является криодеструкция.

Сроки возникновения рецидивов опухоли колебались от 6 до 36

месяцев (в среднем 16,2+1,21 месяцев). Быстрее всего рецидивировали опухоли, которым первично выполнялось хирургическое лечение - 7 человек (5,6%). Наиболее часто рецидивируют базалиомы, локализующиеся в области щеки -19 больных (23,75%), носа - 12 больных (15%) и губы - 11 больных (13,75%).

Вегетативный статус исследовался с помощью объективного и субъективного методов выявления признаков вегетативных дисфункций после операции.

Для оценки состояния отобранных для исследования больных использованы следующие разделы SCAN: физическое здоровье, соматоформные и диссоциативные симптомы; беспокойство, напряжение; тревога, страхи, панические атаки; депрессивное настроение и мышление; концентрация, интересы.

Каждый из разделов включает в себя перечень наиболее характерных проявлений и симптомов, которые оцениваются врачом в ходе интервьюирования больного по степени выраженности (слабая, умеренная, выраженная) либо по принципу «есть - нет». В завершение каждого из разделов производится оценка нарушения повседневной деятельности в связи с исследуемой симптоматикой (незначительно, умеренно или сильно нарушающее деятельность влияние).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась методом вариационной статистики с применением критерия Стьюдента, на персональном компьютере с использованием стандартного пакета программ «STATGRAF». Достоверность считалась при значении Р <0,05.

Результатыисследований иихобсуждение

Основными причинами роста частоты рецидивного базально-клеточного рака кожи является: поздняя обращаемость больных в медицинские учреждения, низкий уровень осведомленности о методах лечения базально-клеточного рака и его рецидивов, а также широкое применение таких методов лечения, как лазерная деструкция, криодеструкция, электрокоагуляция в неонкологических медицинских учреждениях, без должной оценки полученных результатов и динамического наблюдения за больными.

При проведении лучевой терапии не всегда есть уверенность, что опухоль полностью резорбируется, а больные, в случае

радиорезистентной опухоли, становятся более сложными для хирургического лечения (8 человек-21,82%).

При применении хирургического метода лечения рецидивы базально-клеточного рака возникают при лечении запущенных случаев, с глубокой инфильтрацией тканей, особенно в местах «излюбленной локализации»: крыло носа- 2 больных, угол глаза- 2 больных и носогубная складка- 2 больных.

Последние 10 лет в лечении данного злокачественного заболевания наряду с традиционными методами лечения были внедрены новые, которые не исключали возникновение рецидива заболевания (криодеструкция, диатермокоагуляция и лазерное лечение)

Эти методы, бесспорно, имеют ряд преимуществ, однако использование их более целесообразно при поверхностных базалиомах небольших размеров с обязательным предварительным цитологическим подтверждением диагноза и последующим обследованием краев дефекта.

Рецидивные опухоли обладают мощным инфильтративным ростом, поэтому повторное применение лучевой терапии, криодеструкции, лазерной деструкции или диатермокоагуляции нецелесообразно.

В этом случае выбор остается за хирургическим лечением, однако после выполнения радикальных операций на лице образуются достаточно большие дефекты (Рис.№1-2) и в дальнейшем часто возникают грубые функциональные и косметические нарушения, что вызывает тяжелые страдания у больных.

Для предупреждения данных нарушений показано пластическое замещение послеоперационного дефекта. Расположение опухолей в сложнозамещаемых зонах, таких как внутренний угол глаза, нижнее веко, крыло носа, угол рта, кончик носа - заставляет искать новые способы кожно-пластических операций или модифицировать уже известные классические варианты.

PИC №1 Рецидив базалиомы угла рта. Рис.№2 Иитраоперационный дефект.

Эмоциональное напряжение у пациентов с приобретенными дефектами лица приводит к повышению уровня сахара и гистамина в крови, меняется обмен веществ, отмечается сухость во рту, изменяется картина крови, а также оказывает выраженное влияние на функцию ЦНС, гипофизарно-надпочечниковую и другие системы.

При планировании пластических операций нужно оценить состояние окружающих тканей, правильно выбрать материал и установить последовательность этапов операции. План операции составляется заранее. Во время операции не следует отступать от него, так как инфильтрация местным анестетиком и зияние раны вследствие сокращения мышц значительно изменяет соотношение тканей.

Оценку дефекта проводят по общим положениям пластической хирургии: учитываются локализация, величина, форма, глубина поражения и состояние окружающих тканей. Одновременно выявляют функциональные нарушения. Устанавливают истинную недостачу тканей и предполагаемую форму органа до повреждения. С этой целью рекомендуется сопоставить поврежденный участок лица с соответствующим здоровым.

Составляя план пластической операции с использованием местных тканей, необходимо учитывать, что заимствование тканей не должно вызывать деформацию и смещение соседних органов.

Натяжение тканей имеет очень важное значение для заживления раиы, оно неизбежно приводит к образованию гипертрофического рубца, который проявляется через несколько недель после операции (в среднем 36+2,25 дня). Степень натяжения тканей трудно точно оценить во время операции, она зависит от многих факторов -

толщины кожи, ее эластичности, направления кожных линий. Основной критерий чрезмерного натяжения - побледнение кожи вдоль линии шва. Если это побледнение не проходит в течение 15 минут, необходимо распустить швы и предпринять другой способ закрытия раны - провести перемещение краев раны Z-образной пластикой или ротационными лоскутами или использовать пересадку свободной кожи.

Свободная пересадка кожи является одним из распространенных способов кожно-пластических операций, который используют при повреждении покровных тканей.

Биологические и пластические свойства кожи при ее свободной пересадке зависят от толщины кожного саженца, определяющей его строение. Эпидермальный и соединительно-тканный слои кожи имеют толщину от 4 до 0,5 мм. Толщина кожи изменяется в зависимости от локализации, возраста и индивидуальных особенностей человека.

Степень сократимости кожи зависит от возраста человека и толщины иссеченного куска кожи.

При свободной пересадке используют полнослойные кожные лоскуты, включающие все слои кожи до подкожной жировой клетчатки, так называемые расщепленные кожные саженцы, имеющие толщину до 2/3 толщины кожи, и тонкие кожные саженцы, включающие эпидермис и сосочковый слой дермы.

Сразу после пересадки между свободным кожным саженцем, краями и дном раны устанавливается плазматическая циркуляция.

Изолированные рубцовые изменения наружных участков лба могут легко скрываться под волосами и не доставлять видимых огорчений. Отсутствие бровей, рубцовые вывороты век вынуждают пациентов носить защитные повязки, темные очки.

Поэтому большинство дефектов этой зоны закрывают с помощью свободного кожного лоскута расщепленного или полнослойного. Ровная раневая поверхность в сочетании с малой, а при повреждении лобных мышц - полной неподвижностью реципиентной зоны обеспечивают хорошее приживление трансплантанта.

Проведение больших по объему вмешательств мы осуществляли под интубационным наркозом - 16 человек (20%), в других случаях применяли местное обезболивание на фоне премедикации - 64 человека (80%).

За период с 1998 по 2003 годы, на коже волосистой части головы и

лица, нами были произведены следующие оперативные вмешательства: 40 операций без проведения пластики (из них 8 (20%) с заживлением послеоперационной раны под мазевой повязкой) и 40 операций с выполнением различных вариантов пластики образовавшихся дефектов кожи головы - кожными, кожно-жировыми и кожно-мышечными лоскутами;

A. пластика дефектов кожи лица и головы кожно-жировым лоскутом (31 операция (77,5%)), в частности:

пластика дефектов крыла нос-5 (12,5%) пластика дефектов кожи спинки носа-2 (5%) пластика дефектов верхнего и нижнего века-4 (10%) пластика дефектов ушной раковины-4 (10%) пластика дефектов кожи волосистой части головы-2 (5%) пластика дефектов щеки-7 (17,5%) пластика дефектов кожи височной области-2 (5%) пластика дефектов верхней и нижней губы-3 (7,5%) пластика дефектов кожи лба-2 (5%)

Б. Пластика дефектов кожи лица и головы свободным расщепленным кожным лоскутом (6 операций (15%)), в частности:

1. пластика дефектов кожи височной области-2 (5%)

2. пластика дефектов кожи волосистой части головы-2 (5%)

3. пластика дефекта кожи лба -2 (5%)

B. Пластика дефекта кожи угла рта кожно-мышечным лоскутом на сосудистой ножке (3 операции (7,5%)).

При проведении лечения больных с рецидивами базально-клеточного рака кожи головы мы придерживаемся принципа одномоментного хирургического вмешательства, так как двухэтапная операция имеет ряд отрицательных моментов, отражающихся на психике пациента.

Особенности пластических операцийразличных отделов лица и волосистой части головы.

Особенности пластических операций на коже носа обусловлены тем, что кожа в разных участках носа отличается по своему строению, имеет разную толщину, содержит в себе различное количество потовых и сальных желез.

При устранении дефектов носа следует учитывать следующие принципы: 1. отсутствие острых и хронических воспалительных процессов в полости носа и придаточных пазухах; 2. при сквозном

дефекте любого отдела наружного носа должно быть предусмотрено образование не только недостающих наружных покровов, но и создание внутренней выстилки полости носа; 3. при использовании рубцово-измененных тканей в области крыльев, кончика и перегородки носа нужно помнить, что ткани этих областей трудно мобилизуются и склонны возвращаться в прежнее положение; 4. эстетически лучше воспринимается нос, восстановленный единым лоскутом, чем отдельными тканями; 5. у облученных больных следует отдавать предпочтение пластическим операциям с использованием артериализированных лоскутов с автономным питанием, что дает хороший результат даже при атрофии тканей воспринимающего ложа.

Для замещения частичных дефектов нижних отделов наружного носа (крыло носа и кончик носа) использовались следующие виды пластических операций :1 -пересадка свободного кожного лоскута; 2-пластика кожно-жировым лоскутом из носогубной складки; 3-пластика кожно-жировым лоскутом со лба.

Кончик носа: дефекты в области кончика носа, возможно, закрыть любым из вышеописанных способов только при коротком носе, если у пациента длинный нос, то целесообразно выполнить пластику фигурами треугольных лоскутов. Обязательным условием данного вида пластики является небольшие размеры дефекта, до 1,5см.

Крыло носа: При частичных сквозных дефектах крыла носа может быть применена свободная пересадка кожно-хрящевого трансплантанта из ушной раковины по Суслову. В этом случае дефект крыла носа не должен превышать в ширину 2см (по свободному краю крыла), а в высоту 1,5см.

У лиц с выраженной носогубной складкой, возможно, использовать кожно-жировой лоскут из носогубной области для возмещения дефектов хрящевого отдела носа. Если дефект сквозной то при выкраивании такого вида лоскута необходимо учитывать, что длина лоскута должна вдвое превышать высоту дефекта, так как после формирования наружных покровов носа, лоскут складывают вдвое и создается внутренняя выстилка полости носа, то есть формируется дупликатура.

Спинка носа: использование местнопластических операций за счет мобилизации или формирования ротационных лоскутов резко ограничено из-за анатомических особенностей данной области, однако наиболее успешной для этой зоны является пластика кожно-

жировым лоскутом со лба.

Дефекты век, образующиеся после удаления опухолей, требуют проведения восстановительных операций сразу после удаления опухоли, то есть до появления усложняющей лечение рубцовой деформации. Выбор метода пластики проводят на основании анализа сохранившейся ткани.

Следует помнить, что простая препаровка краев раны и их сведение (обычный хирургический прием ушивания ран во всех отделах туловища), приведет к вторичной деформации век и изменение состояния глазной щели. Поверхностные дефекты можно замещать свободными кожными трансплантантами, ротационными лоскутами и лоскутами на ножке из окружающих областей. Несмотря на тщательный подбор донорского участка (задняя поверхность ушной раковины, нижние отделы щек) цвет трансплантанта всегда отличается от естественного.

Смещение на дефект близлежащей кожи позволяет устранить неестественность окраски, но вызывает ряд технических сложностей и может привести к вторичной деформации из-за натяжения краев раны и рубцовому вывороту века. С целью предотвращения данного осложнения, кожно-жировые лоскуты из близлежащих тканей выкраиваются, в височной или скуловой области, основанием вверх, широко отсепаровывают, смещают медиально и укладывают параллельно нижнему веку при дефекте латеральной части века, и аналогичный лоскут со лба, когда дефект века переходит на медиальный угол глаза. Данные перемещения трансплантантов позволяют добиться оптимального подбора кожи по цвету и избежать рубцовой деформации нижнего века.

Дефекты в щечной области делятся на сквозные и несквозные. Сквозные дефекты характеризуются отсутствием, как покровных тканей, так и внутренней выстилки, а возможно и опорных костных структур и мышц. Образовавшиеся после резекций опухолей дефекты имеют четкие границы и отсутствие видимых повреждений окружающей кожи, однако в результате рубцовых контрактур возникает смещение близлежащих тканей с образованием деформации век, крыльев носа, углов рта и губ. При дефектах, захватывающих щечную, подглазничную область, угол рта, нарушаются функции жевания, речи, мимики за счет потери части мимических мышц, постоянно вытекающая слюна, вызывающая мацерацию кожи вокруг дефекта.

Лоскуты на узкой питающей ножке используются в основном в тех случаях, когда со стороны дефекта невозможно взять ткань для пластики (рубцовые деформации, кожные заболевания и т.д.), в этих случаях кожно-жировой лоскут формируется с противоположной стороны, но большинство таких операций выполняется в два этапа: закрытие дефекта на первом этапе, а на втором этапе производят отсечение питающей ножки.

Учитывая близость ротовой полости при использовании для пластики угла рта хорошо васкуляризированных лоскутов, резко снижает вероятность присоединения вторичной инфекции и некроза тканей, а, следовательно, и процент образования обширных послеоперационных дефектов.

При закрытии дефекта угла рта, наилучшая приживляемость лоскута отмечена при выполнении пластики кожно-жировым лоскутом на сосудистой ножке.

Использование тканей с независимым кровообращением позволяет исключить вторичные деформации лица и одномоментно устранить дефект (Рис. №3-4).

Рис. №З Кожно-мышечнын лоскут на сосудистой ножке (левая височная артерия и вена)

Рис. №4 Вид больного сразу после операции (дефект височной области закрыт свободным кожным лоскутом)

При операциях на височно-теменной области, кожа должна быть тщательно выбрита для исключения возможных рубцов в донорской области. Пульсация височной артерии оценивается пальпаторно. Отмечаются границы требуемого лоскута в заушной области и границы питающей ножки в височно-теменной. Ширина питающей ножки не должна быть меньше 6 см в любом из отделов. При поднятии лоскута необходимо следить за тем, чтобы не повредить теменные ветви височных сосудов, отходящие от них кзади непосредственно над завитком ушной раковины.

Ушная раковина имеет очень сложную форму и выполняет акустическую и защитную функции. Различные дефекты и деформации не только нарушают ее функцию, но и резко нарушают привычную форму головы и лица, поэтому правильность ее формы имеет большое косметическое значение.

Дефекты и деформации ушной раковины могут быть очень разнообразны, поэтому обобщить их все в одной классификации невозможно.

При клиновидных резекциях ушной раковины дефект может быть восстановлен простым сведением и ушиванием краев раны. Если же дефект имеет прямоугольную или овальную форму, то приходится прибегать к более сложным вариантам пластики. Чаще всего выкраивается кожно-жировой лоскут на питающей ножке в заушной или в околоушно-жевательной области, который и переносится на дефект.

Необходимо подчеркнуть, что при восстановительных операциях на ушной раковине очень редко удается построить план строго по

какому-нибудь определенному способу: деформации и дефекты столь разнообразны, а условия для пластики так непохожи друг на друга, что буквально в каждом случае отопластики приходится прибегать к различным модификациям.

На своде черепа кожа прикрепляется непосредственно к апоневротическому шлему с помощью вертикально расположенных соединительно-тканных пучков, что и ограничивает ее подвижность. Исходя из этих особенностей, чаще всего применяется пластика с использованием свободного кожного лоскута. Однако данный вид пластики нельзя применить, если имеются деструктивные изменения костей черепа. В этом случае целесообразно применить комбинированную пластику: закрыть основной дефект ротационным кожно-жировым лоскутом на питающей ножке, взятым в непосредственной близости от дефекта и уложить свободный кожный лоскут на донорскую рану.

Таким образом, проведение пластических операций у данной категории больных позволяет радикально удалить опухоль, устранить косметический дефект и избежать функциональных нарушений (Рис№5).

Рис. №5 Внешний вид больного через месяц после удаления рецидива базалыю-клеточного рака кожи угла рта с пластикой дефекта кожно-мышечным лоскутом на сосудиетой ножке

Послеоперационные осложнения

У большинства оперированных больных (60 человек- 82,5 %), в послеоперационном периоде наблюдались кровоподтеки и отек в области операции, однако они исчезали через 6-10 дней (в среднем 7,35+1,12).

В группе сравнения осложнения в раннем послеоперационном периоде отмечены у 4 (10 %) больных. Все они были обусловлены нагноением раны.

В основной группе в послеоперационном периоде у 35 (87,5%) пациентов заживление было первичным, у 2 (5%) больных произошел краевой некроз части кожно-жирового лоскута, у 1 (2,5%) частичный некроз кожного лоскута, у одного - кровотечение. У 4 (10%) больных возникло частичное расхождение швов и нагноение раны, которые к моменту выписки были ликвидированы консервативными методами.

В перемещенном лоскуте, выделяли три рода изменений: 1) изменения в кровоснабжении, 2) организация насоки (лимфы), 3) вегетативные расстройства (выпадение или усиленный рост волос, нарушение потоотделения и расстройства кожной чувствительности).

Нарушение питания в лоскуте вызывает его некроз. Нагноение раны развивается обычно в области гематомы вследствие ее вторичного инфицирования. Избыточное давление повязки, также может вызвать нарушение кровообращения и некроз перемещенного лоскута.

Образование келоидных рубцов достаточно редкое осложнение, связанное с индивидуальной реакцией тканей организма на операционное вмешательство и не зависящее от качества проведения операции (2человека - 5%).

В развитии указанных осложнений играют роль: возраст больных, наличие у них сосудистых нарушений, и сопутствующие заболевания (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, различные виды коагулопатий).

Рецидив опухоли после проведенных операций выявлен у 1 (2,5%) больного основной группы, через 11 и у 2 больных (5%) контрольной группы, через 7 месяцев и 1 год после лечения.

ВЫВОДЫ

1.Основными причинами рецидивов базалъно-клеточного рака кожи лица и головы является нерадикально выполненные криодеструкция, лазерная деструкция и электрокоагуляция,

проведение лучевой терапии в случае радиорезистентной опухоли, а также нерадикально выполненное хирургическое вмешательство.

2.Наиболее часто рецидивируют опухоли, первоначально локализующиеся в области близости хрящевой ткани (крыло носа, верхнее веко, ушная раковина) и первоначально леченные методом криодеструкции.

3.Самым эффективным методом лечения больных с базально-клеточным раком кожи лица и головы с точки зрения соблюдения онкологических принципов является хирургический.

4.Применение аутотрансплантации кожного, кожно-жирового и кожно-мышечного лоскутов позволяет восстановить конфигурацию различных отделов лица и волосистой головы, дает хороший косметический эффект, сокращает сроки функциональной реабилитации, расширяет возможности проведения более радикальных хирургических вмешательств и уменьшает риск возникновения повторного рецидива с 5,6% до 2,5%.

5.Алгоритм лечения рецидивов базально-клеточного рака кожи головы должен включать в себя широкое иссечение опухоли вместе с рубцово-измененными тканями и проведение пластических операций, направленных на устранение послеоперационного дефекта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При лечении рецидивов базально-клеточного рака кожи различных отделов лица и головы следует применять хирургический метод лечения.

2.При прогностически неблагоприятном течении послеоперационного периода у больных с рецидивным базально-клеточным раком кожи лица и головы методом выбора является лазерное лечение.

3.У больных с рецидивами базально-клеточного рака кожи лица и головы, с целью улучшения косметического результата, целесообразно замещать образовавшиеся послеоперационные дефекты с помощью кожных, кожно-жировых и кожно-мышечных лоскутов.

4.Перемещением расщепленного кожного лоскута с передней брюшной стенки необходимо замещать обширные послеоперационные дефекты кожи лба, височной области и волосистой части головы.

5.Для решения вопроса о выборе метода лечения необходимо

применять предложенный метод прогнозирования клинического течения заболевания и алгоритм принятия решения.

Списокработ, опубликованныхпотемедиссертации

1. B.C. Аниськина, М.В. Неклюдова, А.П. Федотов, И.В. Шилова. Нестандартная тактика лечения больной с продолженным ростом рака гортаноглотки после радикального курса лучевой терапии. Журн. Медицинская консультация, 2, лето, стр.31-33,2000 год.

2. B.C. Аниськина, М.В. Неклюдова, А.П. Федотов. Редкое наблюдение остеомы жевательной мышцы. Журн. Медицинская консультация, 2, лето 7-9,2002 год.

3. B.C. Аниськина, А.П. Федотов, А.Л. Карпашевич, М.В. Неклюдова, М.В. Скрипниченко, В.И. Ярема, Е.Ю. Пономарева. Лечение плоскоклеточного рака языка в условиях городской клинической больницы.

Тез. VI Ежегодной Российской онкологической конференции, 2628 ноября 2002, стр. 127.

4. B.C. Аниськина, М.В. Неклюдова, В.И. Ярема. Модифицированные варианты пластик дефектов лица у онкологических больных. В кн., Современные технологии в клинической больнице. Научные труды кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ РФ Москва 2002, стр. 32-36

5. М.В. Неклюдова, Вл.И. Ярема, Г.В. Евдокимов, И.Л. Яковенко. Некоторые проблемы лечения базально-клеточного рака кожи носа. Материалы научно-практической конференции « Частные вопросы хирургии и пульмонологии». Москва 2003, стр. 54-56.

ФормагА- 5

Бумага офсетная N 1-80 г/м2 Усл. печ. л Тиране Ю0 экз.

Заказ N {6

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06,01 года Москва 103473 Делегатская ул. 20/1

6 4 3 t

Оглавление диссертации Неклюдова, Марина Викторовна :: 2004 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА: 1 Актуальность проблемы лечения базально-клеточного рака кожи (обзор литературы)

ГЛАВА: 2 Материал и методы исследования.

-Клиническая характеристика наблюдаемых больных.

-Методы исследования.

-Методы лечения

-Послеоперационные осложнения.

ГЛАВА: 3 Причины рецидивов базально-клеточного рака кожи и обоснование выполнения пластических операций.

ГЛАВА: 4 Анализ результатов хирургического лечения рецидивного базально-клеточного рака кожи различных отделов головы.

- особенности пластических операций на коже лба.

- особенности пластических операций на коже носа.

- особенности пластических операций на коже щеки.

- особенности пластических операций на коже век.

- особенности пластических операций на коже губы.

- особенности пластических операций на коже височной области.

- особенности пластических операций на коже ушной раковины.

- особенности пластических операций на коже волосистой части головы

- операции с использованием кожно-мышечного лоскута на сосудистой ножке

Введение диссертации по теме "Хирургия", Неклюдова, Марина Викторовна, автореферат

Актуальность проблемы. Злокачественные опухоли головы составляют около 20% в общей структуре онкологической заболеваемости (Пачес А.И., 1997; Матякин Е.Г., Алферов B.C., 1998).

Рак кожи занимает 3 место в структуре заболеваемости населения России и на его долю приходится 7% мужчин и 11,6% женщин. За последние десятилетие во всем мире отмечается стремительный рост заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи, в том числе базально-клеточным раком кожи головы и шеи (Тычиншина М.В., Курдина Н.И. 1999; Аниськина B.C. 2002).

За последние 10 лет количество больных базально-клеточным раком возросло на 10-15% (Матякин Е.Г. 1998, McGregor I.A. 1999, MacDonald D.G. 2002).

Базально-клеточный рак кожи относят к местнодеструирующим злокачественным новообразованиям, одним из свойств которых является частое рецидивирование (Матякин Е.Г. Подвязников С.О. 1997, Колобов С.В. 2003, Schliephake Н. et all 2003).

Последнее время при поверхностно расположенных опухолях применяют криодеструкцию, диатермокоагуляцию и лазерную деструкцию. Это в свою очередь привело к увеличению количества рецидивов базально-клеточного рака кожи за последние 5 лет более чем в 2 раза (Чиссов В.И. 2000, Решетов И.В. 2002, Boydan S.B. 1999).

Лучевая терапия необоснованно остается наиболее часто применяемым методом при лечении базально-клеточного рака кожи, хотя облучение опухоли без учета ее свойств и индивидуальных особенностей больного не способствует достижению оптимальных результатов (Сафронов А.И. 1999, Lazaridis N. et all 1998).

Хирургический метод лечения наиболее часто применяют при опухолях значительных размеров с выраженным инфильтративным ростом и с прорастанием в окружающие ткани (Матякин Е.Г. 1998, Неробеев А.И. 1999, Подвязников С.О. 1999, Draf W.P. 1996, Weber R.C. 2000).

При хирургическом методе лечении рецидивных опухолей базально-клеточного рака возникают обширные дефекты кожи и мягких тканей, а нередко и сквозные дефекты хрящевой части носа и ушной раковины, поэтому радикальное удаление данных опухолей является только одним га компонентов хирургического лечения (Неробеев А.И. 1999, Аниськина B.C. 2003, Baylok P.G. 2001).

Косметические дефекты, локализующиеся на голове и, особенно на лице, нарушают развитие личности и приносят значительные психоэмоциональные страдания (Уваров А.А. 1998, Адамская М.А 2002, Пухов А.Г. 2002, Goldberg G.F. 2000).

Учитывая возрастающую частоту базально-клеточного рака кожи лица, необходимость получения определенных косметических результатов в сочетании с наименьшей частотой повторного рецидивирования, а также отсутствие единой тактики лечения таких больных побудило нас провести всестороннее изучение данной проблемы, что определило цель нашего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

5. Обосновать и разработать алгоритм лечения рецидивов базально-клеточного рака кожи головы на основании оценки эффективности различных методов лечения данной патологии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Изучены результаты эффективности пластики послеоперационных дефектов у больных с рецидивами базально-клеточного рака кожи головы с онкологической точки зрения.

Разработан и обоснован алгоритм лечения рецидивного базально-клеточного рака кожи головы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

4.Полученные результаты оптимизируют комплексный подход к лечению больных с рецидивами базально-клеточного рака кожи различных отделов лица и волосистой части головы, облегчают психическую реабилитацию и повышают качество жизни таких больных.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведения практических занятий на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии и кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

Опубликовано 5 научных работы по материалам, представляемой к защите диссертации.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены на:

2. VI Ежегодной Российской онкологической конференции, Москва, 26-28 ноября 2002.

3. Научно-практической конференции, посвященной 30-летию клинической больницы Центросоюза Российской Федерации, Москва 2002.

4. Научно-практической конференции на тему: «Современные технологии в клинической больнице», Москва, 16 мая 2003.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 108 отечественных и 136 иностранных работ. Текст диссертации изложен на 122 страницах машинописи, иллюстрирован 6 таблицами и 41 рисунком и 3 диаграммами.

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение рецидивов базально-клеточного рака кожи лица и волосистой части головы"

ВЫВОДЫ

1. Основными причинами рецидивов базально-клеточного рака кожи лица и головы является нерадикально выполненная криодеструкция, лазарная деструкция и электрокоагуляция, проведение лучевой терапии в случае радиорезистентной опухоли, а также нерадикально выполненное хирургическое вмешательство.

2. Наиболее часто рецидивируют опухоли, первоначально локализующиеся в области близости хрящевой ткани (крыло носа, верхнее веко, ушная раковина) и первоначально леченные методом криодеструкции.

3. Самым эффективным методом лечения больных с базально-клеточным раком кожи лица и головы с точки зрения соблюдения онкологических принципов является хирургический.

4. Применение аутотрансплантации кожного, кожно-жирового и кожно-мышечного лоскутов позволяет восстановить конфигурацию различных отделов лица и волосистой головы, дает хороший косметический эффект, сокращает сроки функциональной реабилитации, расширяет возможности проведения более радикальных хирургических вмешательств и уменьшает риск возникновения повторного рецидива с 5,6% до 2,5%.

5. Алгоритм лечения рецидивов базально-клеточного рака кожи головы должен включать в себя широкое иссечение опухоли вместе с рубцово-измененными тканями и проведение пластических операций, направленных на устранение послеоперационного дефекта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении базально-клеточного рака кожи различных отделов лица и головы следует применять хирургический метод лечения.

2. При прогностически неблагоприятном течении послеоперационного периода у больных с базально-клеточным раком кожи лица и головы методом выбора является лазерное лечение.

3. У больных с рецидивами базально-клеточного рака кожи лица и головы, с целью улучшения косметического результата, целесообразно замещать образовавшиеся послеоперационные дефекты с помощью кожных, кожно-жировых и кожно-мышечных лоскутов.

4. Перемещением расщепленного кожного лоскута с передней брюшной стенки необходимо замещать обширные послеоперационные дефекты кожи лба, височной области и волосистой части головы.

5. Для решения вопроса о выборе метода лечения необходимо применять предложенный метод прогнозирования клинического течения заболевания и алгоритм принятия решения.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Неклюдова, Марина Викторовна

1. ОТЕЧЕСТВЕННАЯ ЛИТЕРАТУРА

2. Артыков К. Эстетические аспекты микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. -М., 1993. 28 стр.

3. Асланов Э.Г. О допустимости кожной пластики после удаления раковой опухоли /Вопросы онкологии М. -№10. -1959. С.462-466.

4. Ахмедов Х.К. Комплексное ортопедическое и хирургическое лечение больных со сложными челюстно-лицевыми дефектами и деформациями. / Дис. К.М.Н.-М, 1983.- 168стр.

5. Балон Л. Р. Новые аспекты в биологической подготовке тканей при пластике стебельчатым лоскутом по В. П. Филатову /Вестн. хир.- 1976.-№ 10.-С. 103-110.

6. Балон Л.Р., Костур Б.К. Возмещение дефектов челюстно-лицевой области и органов шеи. Л.: Медицина, 1989. - 237 стр.

7. Балон Л.Р., Миняева В.А., Силин В.А. Применение эктопротезов при дефектах тканей приротовой области после удаления злокачественных опухолей / Стоматология,- М.,1976. №6.-С.46-49.

8. Барденштейн Л.М., Курашов А.С. Дистимия: нозологическое положение, клиника, прогноз. // Депрессии и коморбидные расстройства / Под ред. А.Б. Смулевича,-М., 1997.

9. Барденштейн Л.М., Панин М.Г., Климов Б.А., Михайлова В.В. Психологическая оценка больных с врожденными и приобретенными челюстно-лицевыми деформациями в до- и послеоперационном периодах./ Стоматология, №5, 1997. С.35-3 9.

10. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. СПб.: Гиппократ, 1998. - 744 стр.

11. Блохин Н.Н. Вопросы онкологии, 1956; П (6): 700-5.

12. Блохин Н.Н. Об особенностях операций кожной пластики при лечении опухолей /Вопросы онкологии.-1956.-№6.-С.700-705.

13. Блохин Н.Н., Фалилеев Ю.В., Матякин Е.Г., Уваров А.А. О необходимости применения одномоментных восстановительных операций после удаления злокачественных опухолей головы и шеи /Вопросы онкологии.-1988.- XXXIV №8. -С.918-925.

14. Блохин Н.Н., Трапезников Н.Н., Алиев Д. А. Пластические операции при злокачественных опухолях кожи-М., 1979.

15. Вавилов В.Н. Исходы микрохирургических аутотрансплантаций на лицо и голову у детей /Проблемы микрохирургии у детей/ Тезисы I симпозиума стран СНГ 6-7 октября. М., 1992. - С. 4.

16. Вербо Е.В. Пластическое устранение комбинированных дефектов нижней зоны лица реваскулизированными аутотрансплантантами: Автореф. дис. канд. мед. наук. М.,1999.-34стр.

17. Вихриев Б.С., Бурмистров В.М., Белоногов Л.И., Кичемасов С.Х. Свободная кожно-мышечная пластика при глубоких ожогах свода черепа /Хирургия. 1985. - № 5. - С. 43-45.

18. Вихриев Б.С., Кичемасов С.Х., Белоногов Л.И. О классификации методов кожной аутопластики /Вестн. хирург. 1985. - № 9. - С. 108-110.

19. Втюрин Б.М., Клим К.И. Применение дельтопекторального кожного лоскута на питающей ножке для восстановления дна полости рта при радикальных операциях по поводу рака /Стоматология. -1978, №2. С.36-38.

20. Втюрин Б.М., Клим К. И. Первичная пластика дельтопекторальным лоскутом при удалении местнораспространенных опухолей лицевого отдела головы и шеи /Методические рекомендации. Обнинск, 1977.-24стр.

21. Втюрин Б.М., Цыбырнэ Г. А., Клим К. И. Хирургическое лечение рака головы и шеи. Кишинев: Штшшца, 1981.

22. Гайнуллин P.M. Пластика обширных рубцовых деформаций мягких тканей /Проблемы микрохирургии/ Тезисы V Международного симпозиума по пластической и реконструктивной микрохирургии 15-16 ноября. М., 1994. - С. 36-37.

23. Галич С.П. Пластика сложными лоскутами на сосудистой ножке при дефектах, ожогах и рубцовых поражениях тканей головы и шеи /Проблемы микрохирургии/ Тезисы IV Всесоюзного симпозиума по микрохирургии 89 октября. М., 1991. - С. 16-18.

24. Гришкевич В. М., Юденич А. А. Послеожоговые деформации шеи и их коррекция шейно-грудными кожно-жировыми лоскутами /Хирургия.-1985.-№ 5.-С 45-48.

25. Губин М.А. Восстановление тканей головы и шеи с использованием методов реконструктивной и пластической микрохирургии /Проблемы микрохирургии /Тезисы IV Всесоюзного симпозиума по микрохирургии 89 октября. М., 1991. - С. 18-20.

26. Дорничев В.М. Психогенные реакции сердечно-сосудистой системы в условиях нормы и патологии человека и возможности их коррекции. //Дис. . к.м.н.-М., 1993.

27. Дорофеева В.В., Лоскутова Е.Е. Оценка позиций производителей на рынке препаратов психофармакологического действия. /Тезисы докладов IV Российского национального конгресса "Человек и лекарство", 8-12 апреля 1997.-М., 1997.-С.317.

28. Доскин В.А., Лаврентьева Н.А., Мирошников М.П., Шарай В.Б. Тест дифференцированной самооценки функционального состояния. /Вопросы психологии. М., 1973. - №6. - С. 141-145.

29. Драгунская Л.С. Новые подходы к психологической диагностике депрессий. /Ранняя диагностика и прогноз депрессий: Сборник научных трудов МНИИ психиатрии. Ответственный редактор В.В. Ковалев. М., 1990. - С.70-74.

30. ЗайковаТ.В. Пластическая офтальмохирургия.-М., 1980.

31. Захаров H.JI. Микрохирургический метод в детской хирургии /Хирургия. 1990. - № 8. - С. 12-16.

32. Зеленин В.Н. Пластика инфицированных дефектов тканей на голове /Проблемы микрохирургии / Тезисы IV Всесоюзного симпозиума по микрохирургии 8-9 октября. М., 1991. - С. 27.

33. Иванов В.М., Матякин Е.Г., Кропотов М.А., Азизян Р.И. Органосохраняющие реконструктивно-пластические операции при раке органов полости рта. /V Ежегодная Российская конференция. М., 2001. -С. 147.

34. Кабаков Б.Д., Ермолаев И.И., Воробьев Н.М., Александров Н.М. Лечение злокачественных опухолей челюстно-лицевой области. -М.: Медицина, 1978.-169с.

35. Калакуцкий Н.В. Устранение обширных изъянов челюстно-лицевой области различными вариантами торакодорзального лоскута с использованием микротехники: Автореф. дис. кмн СПб., 1992. - 22 с.

36. Касьянов И.В. Микрохирургическая аутотрансплантация тканей на голову и шею: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 1992. - 23 с.

37. Кашлер М., Банхиди Ф. Модификация образования кожно-мышечного лоскута по Эриену при опухолях головы и шеи /Вопросы онкологии. -1985.- T.XXXL- №1. -С.25-29.

38. Кичемасов С.Х. Свободная пересадка комплексов тканей при травматических дефектах головы и их последствиях /Проблемы микрохирургии /Тезисы IV Всесоюзного симпозиума по микрохирургии 89 октября. М., 1991. - С. 27-28.

39. Клебановас Ю., Норкус Т., Викшрайтис С., Апгграускас Ю. Некоторые методы пластической хирургии, применяемые у ожоговых больных /Восстановительная хирургия послеожоговых Рубцовых деформаций /Тезисы I Всесоюзного симпозиума. М., 1990. - С. 123-124.

40. Кованов В.В., Аникина Т.И. Хирургическая анатомия артерий человека. М.: Медицина, 1974. - 357 стр.

41. Козак И., Михал В. Пересадка реваскуляризированных кожных и костных аутотрансплантатов /Проблемы микрохирургии/ Тезисы П Всесоюзного симпозиума по микрохирургии (с участием иностранных специалистов) 13-14 ноября. М., 1985. - С. 43-44.

42. Лимберг А. А. Планирование местно-пластических операций.-М., 1963.

43. Матеев М.А., Покровский П.В., Насыранбеков О.Н., Осонбаев М.Ш. Пластика обширных дефектов волосистой части головы с использованием микрохирургии /Проблемы микрохирургии /Тезисы IV Всесоюзного симпозиума по микрохирургии 8-9 октября. М., 1991. - С. 29.

44. Матякин Г.Г. Первичная пластика шейным лоскутом в лечении местно-распространенных злокачественных опухолей полости рта, лица, шеи: Дис. канд. мед. наук. Обнинск, 1977.-152с.

45. Матякин Е.Г., Неробеев А.И. Оценка результатов пластики дефектов челюстно-лицевой области и шеи, возникающих после онкологических операций /В сб.: Экспериментальная и клиническая онкология. Труды

46. ЦНИИС. М, 1977.- Т.8. -С.76-77.

47. Матякин Е.Г., Неробеев А.И., Азизян Р.И. Комбинированная пластика при опухолях головы и шеи. /Стоматология. /Москва. -1996, Т.75, №1. -С.45-48.

48. Матякин Е.Г., Уваров А.А., Федотенко С.П. и др. Планирование реконструктивных операций при опухолях головы и шеи. Вестн. ОНЦ РАМН 1996; 4:18-22.

49. Матякин Е.Г., Фалилеев Ю.В., Уваров А. А. Использование кожно-мышечных лоскутов для замещения дефектов тканей головы и шеи /Вопросы онкологии.- 1987.- T.XXXIIL- №11. -С.105-106.

50. Мкланов Н.О, Шилов Б.Л. Пластическая хирургия лучевых повреждений. -М.: АИР-АРТ. -1996.-135стр.

51. Миланов Н.О., Трофимов Е.И., Пинский Г.С. Микрохирургическая аутотрансплантация в пластике дефектов головы и шеи /Проблемы микрохирургии / Тезисы IV Всесоюзного симпозиума по микрохирургии 89 октября. М., 1991. - С. 31-33.

52. Миланов Н.О., Шилов Н.О. Пластическая хирургия лучевых повреждений. -М., 1996.

53. Мингазов Г.Г. Организация лечения и реабилитации больных с травмами лица. Казань: Медицинский журнал, 1982. - т.63, №3. - С.55.

54. Мицкене В. Диагностика уровня невротичности с помощью психологических методик. /Журнал невропатология и психиатрия им. С.С. Корсакова. М., 1990. - т.90, №12. - С.57-59.

55. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М., 1996. - 288 с.

56. Мохина И.В. Медицинская психология. /Ростов н/Д. Изд-во Рост, ун-та.

57. Налбандян К.Г. Разработка и лабораторно-экспериментальное обоснование применения нового силиконового подкладочного материала для зубных протезов. Дисс. к.м.н., М., 2001. - 136 с.

58. Нападов М.А., Паламарчук В.М., Хохлов Э.М. Медицинская деонтология и психотерапия в стоматологии. Киев: Здоровья, 1984. - 88 стр.

59. Неробеев А.И. Восстановление тканей головы и шеи.- М.: Медицина. -1988. -272 стр.

60. Неробеев А.И., Матякин Е.Г., Любаев В.А. Пластика дефектов полости рта и глотки после расширенных операций /Вопросы онкологии. 1982 -№1. - С. 17-20.

61. Неробеев А. И. Пластика дефектов мягких тканей головы и шеи. /Хирургия. 1982. - №11. - С.68-71.

62. Неробеев А.И. Восстановление тканей головы и шеи сложными артериализированными лоскутами. М.: Медицина, 1988. - 272 стр.

63. Неробеев А.И. Пластика обширных дефектов после онкологических операций в челюстно-лицевой области. /Сб.: Опухоли головы и шеи.-Кишинев, 1983. -С.80-83.

64. Неробеев А.И. Пластика обширных дефектов тканей головы и шеи сложными лоскутами с осевым сосудистым рисунком: Автореф. дис. . док. мед. наук. -М.,1982. -50 с.

65. Неробеев А.И., Нудельман Л.И. Оценка результатов первичной пластики больным после расширенных операций удалениязлокачественных опухолей в области головы и шеи /Сб.: Опухоли головы и шеи.-Кишинев,1983. -С.157-161.

66. Новгородский С.В. Пластика сложными трансплантантами на мобильной сосудисто-нервной ножке в хирургии нижней челюсти (Клинико-анатомическое и экспериментальное исследование): Автореф.дис. док. мед. наук. М.,1999.- 30 с.

67. Погосов B.C., Курбанов Э.Г. Пластика дефектов глотки с помощью перемещенного шейного кожно-мышечного лоскута /В сб. : Материалы I научно-практической конференции оторино-ларингологов Целиноградской областа-Целиноград, 1970.С.68-70.

68. Подвязников С.О. Использование комбинированной пластики для замещения дефектов при опухолях головы и шеи /В сб.: I съезд Онкологов стран СНГ-М., 1996.-С.212-213.

69. Пухов А.Г. Микрохирургическая коррекция постлучевых дефектов головы и шеи // Проблемы микрохирургии /Тезисы V Международного симпозиума по пластической и реконструктивной микрохирургии 15-16 ноября. М., 1994. - С. 85-86.

70. Пухов А.Г., Макаров Е.В., Важенин А. В. и др. Организационые аспекты лечения тяжелых лучевых осложнений /Актуальные вопросы медицинской радиологии. Материалы межрегиональной конференции.-Челябинск, 1997. -С.55- 56.

71. Пухов А.Г., Макаров Е.В., Важенин А.В. и др. Лечение тяжелыхлучевых осложнений пересадкой васкуляризованных свободных лоскутов. /Вести медицины. -1996.- №2. -С.9-10.

72. Пухов А.Г., Попугаев П.В., Медведев А.А. Микрохирургическая коррекция последствий травм головы и шеи /Проблемы микрохирургии/ Тезисы V Международного симпозиума по пластической и реконструктивной микрохирургии 15-16 ноября. М., 1994. - С. 86.

73. Пшениснов К.П. Опыт микрохирургических пластических и реконструктивных операций в области головы и шеи /Проблемы микрохирургии / Тезисы IV Всесоюзного симпозиума по микрохирургии 89 октября. М., 1991. - С. 46-47.

74. Ромасенко JI.B., Горбачева Т.В., Грушков А.В., Князева Н.А. Особенности соматопсихических взаимоотношений при хронических соматических заболеваниях. /В кн.: Актуальные проблемы соматопсихиатрии и психосоматики. М., 1990. - С.223-225.

75. Рубинштейн С.Я. Методики экспериментальной патопсихологии. /Руководство по психиатрии. /Под редакцией А.В. Снежневского. -М., 1983.-Т. 1-2.

76. Русалов В.М. Модифицированный личностный опросник Айзепка. /Русская грамматика. Изд-во АН СССР, 1980.

77. АГезисы Ш Всесоюзного симпозиума по микрохирургии 7-8 сентября. -Саратов, 1989. С. 86-87.

78. Трофимов Е.И. Замещение дефектов мягких тканей сложными лоскутами на микрососудистых анастомозах: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1985. - 25 с.

79. Уваров А.А. Органосохраняющие методы лечения местнораспространенного рака орофарингеальной области. Автореф. дис. докт. мед наук. М., 1997.

80. Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. М., 1987.

81. Ушакова Т.Н. Тест как объект психологического анализа. /Психологический журнал. -М., 1989. т. 10, №1. - С. 107-115.

82. Фалилеев Ю.В., Матякин Е.Г., Уваров А.А., Нуммаев Г.М. Замещение дефектов мягких тканей головы и шеи кожно-мышечным лоскутом с большой грудной мышцей /Вест. хир. -1986.-Т.136.- №4. -С. 100-104.

83. Фисенко В.П. Нейрохимический спектр действия транквилизаторов в коре головного мозга. /Тезисы докладов IV Российского национального конгресса "Человек и лекарство", 8-12 апреля 1997, М., 1997. - С.301.

84. Хитров Ф.М. Атлас пластической хирургии лица и шеи.-М.: Медицина, 1984.-156с.

85. Цивилько М.А. Дифференциально-диагностические и прогностические характеристики астенических состояний при хронических соматических заболеваниях. //В кн.: Актуальные проблемы соматопсихиатрии и психосоматики, -М., 1990. С.279-281.

86. Чиссов В.И., Решетов И.В., Кривдов С.А. и др. Реконструкция челюстно-лицевой зоны у онкологических больных// Российский онкологический журнал. -2001. -№2.-С.11-18.

87. Шевкуненко В.Н. Атлас периферической нервной и венозной систем. М.: Медгиз, 1949. - 384 с.

88. Шенталь В.В., Огольцова Е.С. Пластические закрытия дефектов в челюстно-лицевой области после оперативных вмешательств по поводу рака// Стоматология.-1975.-№5.-С.36-37.

89. Шилов Б.Л. Методы пластического закрытия лучевых дефектов покровных тканей // Проблемы микрохирургии / Тезисы Ш Всесоюзного симпозиума по микрохирургии 7-8 сентября. Саратов, 1989. - С. 172-173.

90. Шилов Б.Л. О целесообразности микрохирургической пластики при лечении базалиом покровных тканей головы // Проблемы микрохирургии / Тезисы IV Всесоюзного симпозиума по микрохирургии 8-9 октября. М., 1991.-С. 54-55.

91. Adachi В. Das Arteriensystem der Japaner.- Kyoto: Maruzen Co., 1928.- 353 s.

92. Anderi H. Free vascularized groin fat flap in hipoplasia and hemiatrophy of the face //J. max.-fac. Surg. -1979.- Vol.36.- N2. -P. 183-186.

93. Anderi H. Aids to exelig closure in facial paralysis. Advanced course in plastic surgery on facial trauma and facial palsy- Birmingham, 1982.

94. Ariyan S. Musculotaneous flaps in head and neck reconstruction // Surgical Clinics of North America. 1980.- V.60.- N5. -P. 1187-1199.

95. Ariyan S. Pectoralis major sternomastoid and other mysculocutaneous flaps for head and neck reconstruction // Clin. Plast.Surg. -1980.- Vol.7.- N1. -P.89-109.

96. Ariyan S. The sternomastoid myocutaneous flap //Laryngoscope. -1980.-Vol.90. -P.676-679.

97. Ariyan S. One stage reconstruction for defects of the month using a trernoclidomastoid myocutaneous flap // Plast.Reconstr.Surg. -1979.- Vol.64.-N5. -P.618-625.

98. Ariyan S., Cuono С. B. Myocutaneous flaps for neck and head reconstruction // Head. Neck. Surg. -1980.- Vol.2. -P.321-345.

99. Badellino F. et al. Exeretic and reconstructive problems in composite cervico-facial resection /2-nd International congress on oral Cancer. -New Delhi, India, 1991. -P. 81.

100. Badran H.A., Safe I., El Fayoumy S. Simplified technique for isolating vascularized rib periosteal grafts // Plast. Rec. Surg. 1990. - Vol. 86, № 3. - P. 1208-1210.

101. Bakamjian V. A two methods for pharyngo-esophageal reconstruction with a primery pectoral skin flap /Plast.Reconstr.Surg. -1965.-Vol. 36.-N 2.-P.173-184.

102. Baker D. C., Conley J.J. Facial nerve grafting: a thirty year retrospective review//Cl. plast.Surg.-1979.-Vol. 6-P. 343.

103. Baker Sh., Swanson N. Local flaps in facial reconstruction.- London, 1995.

104. Baldy-Moulinier M., Escuret E., Rondouin Y. Aspects hemodynamiques et metalogiques des differents niveaux de disfunctionement cerebral au cours des comas traumatiques graves. // Rev.Electroencephal., 1979, v. 9, N 2, p. 179-184.

105. Bando M, Shina Y. Reconstruction of the faces deformed by the treatment for tumor in the orbit, cheek, floor of the month and mandible /J.Plast. Reconstr. Surg. -1983.-Vol.26.-N6. -P.477-494.

106. Barton F.E., Spicer Т.Е., Byrd H.S. Head and neck reconstruction with the latissimus dorsi myocutaneous flap: anatomic observations and report of 60 cases /Plast. Rec. Surg. 1983. - Vol. 71, № 2. - P. 199-205.

107. Berger A., Scheider W. Prefabricated microsurgical tissue unit: Progress over the past 9 years/Microsurgery. -1993.- N14. -P.241.

108. Bhattachaijee AK. Reconstruction of lip and check by myocutaneous flap/2nd International congress on oral Cancer, 1991, New Delhi, India, p.79.

109. Biller H.F., Back S.M., Lowson W., Krespi Y.P., Blomgrund S.M. Pectoralis Major Myocutaneous Island Flap in head and neck Surgery // Arch.Otolaryngol. -1981.-Vol.107.-Nl. -P.23-26.

110. Brunais В., Soussaline M. Le Lambean myo-cutane du grand pectoral sonintered en chirurgic carcinologique de la sphere cervico-faciale /Ann.Chir.Plast. -1982.- Vol.27.-Nl. -P.72-73.

111. Burbosa T.F. Surgical teatmcnt of head and neck tumors granc and strattion.-New York, San Francisco, London, 1990. -P.81-112.

112. Burn J. The field of surgical oncology /Ann. Chir. et Gynaecol. -1987.- Vol. 76.- N.6. -P.289-293.

113. Canales F. et al. Microvascular tissue transfer in paediatric patients: analysis of 106 cases /F. Canales, W.C. Lineaweaver, H. Furnas et al. /Brit. J. Plast. Surg. 1991. - Vol. 44, № 6. - P. 423-427.

114. Carr K.L, Morsie El Mahbi A., Shaeffer Y. Dual-mode microwave system to enhance early detection of cancer. /IEEE Trans, 1981, V.MTT-29, N 3, p.256-260.

115. Cheung D.L.K. The temporal is myofascial flap in the rehabilitation of oral defects /Abs. of the Eleventh Congress of the European Association for cranio-maxillo-fascial Surgery. Austria-Innsbruck, 1988. -P.9.

116. Clarke J. Complications and reconstruction: oral cancer. /2-nd International congress on oral Cancer. -New Delhi, India, 1991. -P. 82.

117. Cognetti F., Pinnaro P., Ruggcri A., Calabresi P. Prognostic factors for chemotherapy respons and survival using combination chemotherapy as* initial treatment of advanced head and neck squamous cell cancer /J. Clin. Oncol.1989.-Vol.7.-N.7. -P.829-837.

118. Conley J.J., Hamaker R.C., Donnenfeld H. Long-Standing facial paralisis reabilitation /Laryngoscope.-1977.- Vol. 84.-P. 2155.

119. Conley J.J. The chest flap in ablastive surgery about the neck gallet /Arck. Surg. -1967.-Vol.94.-N3.-P.413-417.

120. Conley J.J. Use of composite flaps containing bone for major repairs in the head and neck/Plast. Reconstr. Surg.-1957 /-Vol.49.-N 5.-P,522-526.

121. Convers J. Reconstructive plastic surgery.-New York, 1977.

122. Converse J.M., Me Carthy J.G. The scalping forehead flap revisted /Clin, plast. Surg.-1981.-Vol.8.-N3.-P.413-434.

123. Cook T.A. et all. Deep-plane cervicofacial rotation advancement flap for reconstruction of large cheek defects. /Plast. Reconstr. Surg. -1994, V.94. -P. 88-93.

124. Daniel R.K., Cunningham D.M., Taylor G.J. The deltopectoral flap: an anatomical and hemodinamic approach /PlastReconstr. Surg. -1975.- Vol.55.-N3. -P.275-283.

125. Daniel R.K. Rhinoplasty planning. Aesthetic Plastic Surgery: Rhinoplasty. Boston, 1993.

126. Daniel R.K. Toward an anatomical and hemodynamic classification of skin flaps /Plast. Rec. Surg. 1975. - Vol. 56, № 3. - P. 330-332.

127. Daniel R.K., Farkas L.G. Rhinoplasty: Image and reality. Clinics in Plastic Surgery, vol. 15 Jan. 1988, p. 1-10

128. Demard F., Junien-Savillonroy C., Vallicioni J. et al. Les Lambeaux pedicules dans la chirurgie carcinologique de la cavite buccale /Bull cancer. -1982.- Vol.69.- N4. -P.372-373.

129. Disis M.L., Cheever M.A. /Current Opinion in Immunology. 1996.- Vol. 8.637-642.

130. Draf W., Weber R. /Am. J. Otolaryngol. Head Neck Med. Surg. 1993. -Vol.14-26.

131. Draper J.W., Boag J.W. The calculation of skin temperature distributions in thermography. /Phys. Med. Biol., 1971, v. 16, p.201-211.

132. Earley M. Primary maxillary reconstruction after cancer excision /Brit. J. Plast. Surg. -1989.-N42. -P.628.

133. Edgerton M.T. Replacement of lining to oral caviti following surgery /Cancer. -1951.- Vol.4. -P.110.

134. Enander В., Larson C. Microwave radiometric measurement of the temperature inside a body. /Electronics Letters, 1974, v. 10, N 15, p. 317.

135. Faivre J., Faivre J.M. Role of deep temporal lift in the surgical treatment of face aging/Ann.Chir.Plast. Esthet. -1992.- Vol.37. -P.53-66.

136. Farkas L.G. Anthropometry of the Head and Face. NY, 1994.

137. Farkas L.G., Munro I.R. Anthropometric facial proportions in medicine. Springfield, II, 1987.

138. Fisch U. Current surgical treatment of infratemporal facial palsy /С1. plast. Surg.- 1979.-Vol. 6,N 3.-P. 201-204.

139. Franceschi N. et al. Eleven consecutive combined latissimus dorsi and serratus anterior free muscle transplantations /N. Franceschi, K.K. Yim, W.C. Lineaweaver et al. /Ann. Plast. Surg. 1991. - Vol. 27, № 2. - P. 121-125.

140. Freilinger G. A new technique to correct facial paralysis /Plast. reconstr. Surg.-1975.-Vol. 56,N 2.-P. 44-50.

141. Freilinger G., Holle J., Mamoli B. New surgical technique in facial palsy /Trans. 6-th Int. Congress plast. reconstr. Surg.-Masson, Paris.-1976.-P. 341.

142. Freyschmidt J. Comparative thermographic and myelographic studies in lumbosacral disc prolapse. /Fortschr.Geb.roentgenstr.Suppl., 1973, p. 336-337.

143. Fujino T. A method of successive interrupted suturing in microvascula anastomoses /Plast. reconstr. Surg. -1975.-Vol.55.- N2. -P.240-241.

144. Galili U., LaTemple CM hnmunol.Today.- 1997.- Vol.18.- P.138-146.

145. Galvao M. Transplanting prefabricated facial aesthetic units: 13 years experience /Transaction of the 11 congress of the IPRAS, Yokohama, Japan, 1995. -P. 523-527.

146. Gehanno P., Guedon C., Guily J.L.S., Koubbi G. Norte experience des lambeaux musculo-cutanes de grand pectoral /Ann. Oto-Laryng. -1982.-Vol.99.-N3.-P.77-83.

147. Gilbert A. Free muscle transfer /Int. Surg. 1981. - Vol. 66, № 3. - P. 33-35.

148. Goodwin F.K., Jamison K.R. Manic-Depressive illness. New York, NY:

149. Guillamondegini O.M., Larson D.L. The lateral trapezius musculocutaneous flap: its use in head and neck reconstruction /Plast.Reconstr. Surg.-1981. Vol.67.-N2. -P. 143-150.

150. Hamaeher E. Sternomastoid muscle transplants /Plast.Reconstr.Surg. -1969.-Vol.43.-Nl.-P.l-4.

151. Harii K., Iwaya Т., Kawaguchi N. Combination myocutaneous flap and microvascular free flap /Plast. Rec. Surg. -1981. Vol. 68, № 5. - P. 700-711.

152. Harii K., Torii S., Sekiguchi J. The free lateral thoracic flap /Plast. Rec. Surg. 1978. - Vol. 62, № 2. - P. 212-222.

153. Hayashi A., Maruyama Y. Bilateral latissimus dorsi V-Y musculocutaneous flap for closure of a large meningomyelocele /Plast. Rec. Surg. 1991. - Vol. 88, №3.-P. 520-523.

154. Helkimo E., Carlsson G.H., Helkimo M. Chewing efficiency and state of dentition. /Acta Odontol. Scand., 1978.-V.36.-P.33-41.

155. Hell B. Reconstruction of large defects in the head and neck region with free flaps /2-nd International congress on oral Cancer. 1991. New Delhi. India, p.80.

156. Hell B. Reconstruction of large defects in the head and neck region with free flaps /2-nd International congress on oral Cancer.- New Delhi, India, 1991. -P.80.

157. Hermanson A., Dalsgaard C.-J., Arnander C., Lindblom U. Sensibility and cutaneous reinnervation in free flaps /Plast. Rec. Surg. 1987. - Vol. 79, № 3. -P. 422-427.

158. Hidalgo D.A. Aesthetic improvement in freef lap mandible reconstruction /Plast.Reconstr. Surg.-1991.-N 88.-P. 574.

159. Irigaray A., Roncanglioro A., Fossati G. Transfer of free lateral thoracic flap in a child /Plast. Rec. Surg. 1979. - Vol. 64, № 2. - P. 259-263.

160. Ishigaki Т., Ikeda M., Asai H., Sakuma S. Forehead-back thermal ratio for the interpretation of infrared imaging of spinal cord lesions and other neurological disorders. /Thermology.-1989, v.3, N 2, p. 101-107.

161. Iskander M.F. Microwave imaging numerical simulations and results. ДЕЕЕ MTT-S., 1981, v. 4, p. 465-467.

162. Iwaya Т., Harii K., Yamada A. Microvascular free flaps for the treatment of avulsion injuries of the feet in children /J. Trauma. 1982. - Vol. 22, № 1. - P. 15-19.

163. Jacobsson H. The thermographic pattern of the lower back with special reference to the sacro-iliac joints in health and inflammation /Clin.Reumatol., 1985, v.4, N 4, p.426-432.

164. Jain R.K., Gullino P.M. Thermal Characteristics of Tumors: Application in Detection and Treatment. /Ann. of the N.Y. Acad, of Sci., 1980, p. 335-336.

165. Kalavresos ND, Brown JS, Lowe D et al. J Craniomaxillifacial Surg 2000, 28 (3): 7.

166. Katz M.M., Koslow S.H., Mass J.W. et al. // Psychol. Med. 1987. - Vol.17.

167. Kharanchi R., Srivastava A. Role of free flap transfers in reconstructive surgery of oral cancer/2-nd International congress on oral Cancer.-New Delhi, India, 1991. -P.153.

168. Kirolles S. et all. Fascial layers of the scalp. A study of 48 cadoveric dissections /Surg. Radial. Anatomy. -1994.- Vol.14. -P.331-333.

169. Klein D.N. DSM-IV Field Trial for Major Depression, Dysthymia, Depressive Personality and Minor Depression: 145th Annual Meeting of the American Psychiatric Association. Washington, 1992.

170. Knapp J.G. A simplified approach to the fabrication of a maxillary hollow obturator prosthesis. /J. Prosthet. Dent. 1984. - Vol. 51, №1. - P.67-69.

171. Komisar A., Silken D. Achieving better functional outcome after maxillectomy: surgical and prosthetic considerations. /Laryngoscope. 1991.-Vol.101.-P. 567-569.

172. Kruger W. Conference of Thermal Characteristics of Tumors : Application in Detection and Treatment. /Arch. Geschwulstforsch., 1979, v. 49, N 7, p. 618619.

173. Lacroix P. Use of combined temporal muscle flap and superficial temporal fascia flap for reconstruction after extensive orbital exenteration /Abs. of the Eleventh Congress of the European Association for cranio-maxillo-fascial Surgery.

174. Lamey P.J., Lamb A.B. The usefulness of the HAD scale in assessing anxiety and depression in patient with burning mouth syndrome /Oral Surg. -1989. -Vol.67.-P. 390-392.

175. Lampe I., Mauks G. Covering of residual palatal defects by a combination of prostheses. /Fogorv. Sz. 1992. - Vol.85. - P. 173-176.

176. Lance Y.M. Anthony M. Thermographic studies in vascular headache. /Med.J. Austral.-197l.-V. 58, N5.-P. 240-245.

177. Lanteri-Laura G. Revue Internationale dTiistoria at methologia psych., 1991. -1,2.

178. Larson D.L., Goepfert H. Simitations of the sternocleidomastoid musculocutaneous flap in head and neck cancer reconstruction /Plast. Reconstr.Surg.-1982.-Vol.70.- N3. -P.329-335.

179. Lazaridis N. et all. The subcutaneous pedicle flaps on the face /Abs. of the Eleventh Congress of the European Association for cranio-maxillo-fascial Surgery.-Austria-Innsbruck, 1988. -P. 7.

180. Lecrubier Y., Weiller E., Bisserbe J. Pharmacological treatment of dysthymia with MAOIs and new other compounds /WHO. Expert Series in Neurosciences. -Geneva, 1997. -P. 103-109.

181. Lee K.K., Terris J.K. Management of acute extratemporal facial nerve palsy /С1. plast. Surg.-1984.-Vol. 11, N l.-P. 203-210.

182. Lemmon M.L. Color Atlas of SMAS Rhytidectomy.-New York, 1933.

183. Leonard B. Fundamentals of Psychopharmacology. -N.Y., 1998.

184. Lorenzini M., Sanna A., Colantoni C., Barisoni D. Fascial free flaps: our experience /Joint Annual Meeting of plastic surgery. -Innsbruck, Austria, 1995.1. Р.73.

185. Luedeke K.M., Kohler G. Microwave radiometric system for biomedical "true-temperature" and emissivity measurements /J. Microwave Power.-1983.-V.18, N3.-P.277-283.

186. Lukash F.N. Microvascular free muscle reconstruction of a large plantar defect /Ann. Plast. Surg. 1985. - Vol. 15, № 3. - P. 252-256.

187. MacKinnon S., Dellon A. A surgical algorithm for the management of facial palsy /Microsurgery.-1988-Vol. 9, N l.-P. 30-35.

188. Manchot C. The cutaneous arteries of the human body. New York: Springer-Verlag, 1983. - 147 p.

189. Mancuso G., Tomasello F., von Hunolstein C. et al. Induction of tumor necrosis factor alpha by the group В streptococci. Infect. Immunol., 1994, 62, p.748-753.

190. Manktelow В. T. Free muscle transplantation for facial paralysis /Microreconstruction of nerve injuries /Ed. J. K. Terris.-Philadelphia: Saunders.-1987.-P. 607-615.

191. Mann N. Grenzen and Andendugs bereiche myokutaner Insellapen in der reconstruktiven kopt-Hals-Chirurgie /Saryng. Rhinol. Otol. -1983.- Vol.62.- N1. -P.29-32.

192. McCraw J.B., Arnold P.G. McCraw and Arnold's Atlas of muscle and musculocutaneous flaps. Norfolk, 1986. - P. 157-159.

193. McCraw J.B., Dibbell D.G., Carraway J.H. Clinical definition of independent myocutaneous vascular territories /Plast. Rec. Surg. 1977. - Vol. 60, №3.-P. 341-352.

194. McGregor I.A., MacDonald D.G. Head Neck Surg 1987; 9:157-61.100.rrenm J., Niebeling M. Ergebnisse der Hirngevebswiderstanduessung. /Ebl.Neurochir.-1953.-Ed. 13.-S. 193-205.

195. Metelmann H.R. Allogenic tongue reconstruction with donor transplants /2-nd International congress on oral Cancer. New Delhi, India, 1991. -P. 136.

196. Miles D. /Cancer Treatment Reviews.- 1997.- Vol.23.- P. S77-S85.

197. Milgrim L.M. and oth. Anthropometric Analysys of Female Latine Nose. Arch Otolar Head Neck Sure 1996. 122. nn: 1078-1086

198. Muir Ian F.K. Plastic and reconstructive surgery. London: Bailliere Tindall, 1986.- 18 p.

199. Nahai F., Mathes S.J. Musculocutaneous flap or muscle flap and skin graft /Ann. Plast. Surg. 1984. - Vol. 12, № 2. - P. 38-43.

200. Neukam F.W. et all. Microvascular reconstruction of Intra and extraoral soft tissue and bony defects /Abs. of the Eleventh Congress of the European Association for cranio-maxillo-fascial Surgery.- Austria-Innsbruck, 1988. -P.35.

201. Nicolai J.P.A., Bruset J., Mann J.J. Experiences with myocutaneous island flaps of the pectoralis major mascle for reconstruction of defects in the buccopharyngeal caviti /NLD -NETU.J.Surg. -1983.- Vol.35.- N1. -P. 1-7.

202. Noguera R., Altuna R., Alvarez E. et al. /J. Affect. Dis. -1991. Vol.22. 108.0'Brien CL, Carter RL, Soo КС et al. Head Neck Surg 1986; 8: 247-56. 109.0'Connell J., Bennett M.W., O'Sullivan G.C., et al. /Immunol. Today.-1999.- Vol.20.-P.46-52.

203. Ofodile F.A., Bokhari F. The African-American Nose. Annals of Plastic

204. Owens W. A compound neck pedici designed for repuir of massive facial defects: formation developement and application /Plast. Reconstr. Surg. -1955.-Vol.l5.-N.7. -P.369-377.

205. Quillen C.G. Latissimus dorsi myocutaneous flaps in head and neck reconstruction/Plast. Rec. Surg. 1979. - Vol. 63, № 5. - P. 664-670.

206. Revol M., Vergote Т., Servant J.-M., Banzet P. Transfers tissulaires libres en chirurgie plastique (urgences exclues). A propos d'une experience de 10 ans /Ann Chir. Plast Esthet. 1992. - Vol. 37, № 4. - P. 450-459.

207. Riccio M., Benedetto G., Stanizzi A., Pangrazi P. Fibula free flap for mandibular reconstruction // Joint Annual Meeting of plastic surgery,-Innsbruck, Austria, 1995.-P.69.

208. Ristic J. Subaponeurotic connective tissue: a safe way to reconstruct facial and oropharengeal defects /J.of Cranio-Maxil. Surg. -1996. -P.276-279.

209. Robert J., Edrich J. Millimeter-wave thermographic : preliminary clinical findings in head and neck diseases. /J.of Microwave Power.-1979.-V. 14, N2.-P. 131-134.

210. Samman N. et all. The buccal fat pad in oral reconstruction: results including histology of healed sites /Abs. of the Eleventh Congress of the European Association for cranio-maxillo-fascial Surgery.- Austria-Innsbruck , 1988. -P.9.

211. Samson M. Value of forehead thermometric measure in carotid pathology /Rev.otoneurooftalmol.-1973.-V.45.-P. 189-183.

212. Tansini I. Nuovo processo per Tamputazione della mammaella per cancer /ReformaMedica. 1896. - Vol. 12, № 1. - P. 3-9.

213. Tepper Joel E., Million Rodney R. Radiation therapy and surgery

214. Amer.J.Clin.Oncol. -1988.- Vol.11.-N.3. -P.381-386.

215. Thase M.E. Treatment of Dysthymia: 11th World Congress of Psychiatry. -Hamburg, 1999.

216. Thase M.E. Treatment-resistant Depression /Psychopharmacology 1985. -Vol. 76, №1. -P. 5-12.

217. Van Waas M.A. The influence of psychologic factors on patient Satisfaction with complete dentures /J. Prosthet. Dent. 1990. - Vol.63. - P. 545-549.

218. Vasconez L.O., McCraw J.B., Hall E.J. Complication of musculocutaneous flaps /Clin. Plast. Surg. 1980. - Vol. 7, № 1. - P. 123-132.

219. Wei P.C. Fibula osteoseptocutaneous flap for reconstruction of composite mandibular defects /Plast. Reconstr. Surg .-1994.- N93. -P. 296.

220. Weissman M.M., LeafP J., Florio L. The epidemiology of dysthymia in five communities: rates, risks, comorbidity and treatment /Am. J. Psychiatry. 1988.-Vol. 145. -P. 815-819.

221. Wernicke J.F., Dunlop S.R., Dornseif B.E., Zerbe R.L. /Psychopharmacol.Bull. 1987. - Vol.23. - P. 164-168.

222. Westenberg H.G.M., der Boer J.A. /Adv. Biol. Psychiat. 1988. - Vol.17. -P.84-89.

223. Westenberg H.G.M., der Boer J.A. /Handbook of Depression and Anxietry: A Biological Approach. New York, 1994. - P.405-496.