Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургическое лечение рестенозов митрального клапана в условиях искусственного кровообращения. Техника и ближайшие послеоперационные результаты

^ ^ССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК о ^ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

На правах рукописи

ЧЕРКАСОВ ИГОРЬ ЮРЬЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕСТЕН030В МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ. ТЕХНИКА И БЛИЖАЙШИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1996

Работа выполнена в отделе хирургии сердца Научною центра хирургии РАМН.

Научный руководитель - лауреат Государственных премий, академик РАМН, профессор Б.А. Константинов.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А.Н. Кайдаш,

доктор медицинских наук, профессор В.Т. Селиваненко.

Ведущее учереждение - Научный центр сердечно-сосудистой хирургия им. А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан " "_1996 г.

Защита диссертации состоится " "_1996 г,

в_часов на заседании Специализированного Ученого совета

(К 001.29.01) Научного центра хирургии РАМН.

Адрес: Москва, 119874, Абрикосовский переулок д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ РАМН.

Ученый секретарь Специализированного Ученого совета, доктор медицинских наук, профессор

Г.В. Громова.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ЛИК аппарат искусственного кровообращения.

впмк вальвулопластнка митрального клапана.

змк закрытая митральная комиссуротомия.

ЗМРК закрытая митральная рекомиссуротомия.

ик искусственное кровообращение.

им ишемия миокарда.

лж левый желудочек.

лп левое предсердие.

мжп межжелудочковая перегородка.

мпп межпредсердная перегородка.

омк открытая митральная комиссуротомия.

ОМРК открытая митральная рекомиссуротомия.

пж правый желудочек.

пмк протезирование митрального клапана.

пп правое предсердие.

ФКГ фонокардаография.

ХФК холодовая фармакологическая кардиоплегия.

ЭКГ электрокардиография.

эхокг эхокардиография.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

На протяжении нескольких десятилетий для хирургического лечения митрального стеноза используют закрытую митральную комиссуротомию, которую во многих клиниках считают вмешательством выбора.

После закрытой коррекции у ряда пациентов отмечается отличный эффект на протяжении 15-20 и более лет. Вместе с тем, нередко, улучшения после операции так и не наступает, или оно сохраняется лишь несколько месяцев, а затем возвращается исходная клиническая картина. В этих случаях принято говорить о рестенозе митрального клапана, частоту и причины возникновения которого не всегда удается установить с достаточной точностью.

Это осложнение представляет серьезную проблему как из-за своей тяжести, так и из-за постоянного увеличения числа заболевших (Малиновский H.H., Константинов Б.А. 1980. Таричко Ю.В. 1990, Лычева Г.А. 1981.).

Общепринятым методом лечения митрального рестеноза является повторное хирургическое вмешательство. Это может быть как закрытая митральная рекомиссуротомия, так и операция на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения. Однако, грубые морфологические изменения клапанного аппарата и выраженный кальциноз, которые по данным В.В. Карова 1972. встречаются примерно в 3 раза чаще, чем при первичной операции, препятствуют выполнению адекватной закрытой рекомиссуротомии. В связи с этим, повторные закрытые вмешательства гораздо чаще осложняются острой регургитацией, материальной эмболией, резидуальным стенозом и создают предпосылки для быстрого рецидива порока (Константинов Б. А. 1976, Малиновский H.H., Константинов Б.А. 1980, Петровский Б.В. 1974.). Коррекция рестеноза в условиях ИК, которую на протяжении многих лет отстаивает наш центр, позволяет избежать этих осложнений и под контролем зрения не только разделить створки точно по комиссурам, но и ликвидировать

подклапанные сращения, а при грубых морфологических изменениях выполнить протезирование клапана (Константинов Б.А. 1989, Малиновский H.H., Константинов Б.А. 1980, Таричко Ю.В. 1990, Караматов A.III. 1992.). Однако, необходимость выделения сердца из спаек, а так же тяжелое состояние оперируемых перед повторным вмешательством осложняют его исход. В связи с этим, учитывая возрастающую потребность в хирургической коррекции митрального рестеноза с использованием ИК, проблема улучшения результатов таких операций приобретает особую актуальность.

Цель исследования.

Изучить возможности снижения травматичностн и повышения безопасности хирургической коррекции митрального рестеноза в условиях ИК.

Задачи исследования.

1. Оценить состояние пациентов, страдающих митральным рестенозом перед повторной операцией, определить показания к хирургическому лечению.

2. Выяснить основные причины осложнений и госпитальной летальности после хирургической коррекции митрального рестеноза в условиях ИК.

3. Сравнить эффективность и безопасность 2 вариантов хирургической техники (с полным и с частичным кардиолизом), использовавшихся для коррекции митрального рестеноза на открытом сердце.

Научная новизна и практическая значимость работы состоит в том, что в ней, на основании накопленного в отделе хирургии сердца НЦХ РАМН клинического опыта, сформулированы современные показания и противопоказания к хирургической коррекции рецидивов митрального стеноза.

В результате проведенных исследований доказана принадлежность митрального рестеноза к осложненным формам порока, которые следует корригировать только под контролем зрения, в условиях ИК и ХФК.

В сравнительном аспекте оценена травматичность корригирующих вмешательств с полным и с частичным выделением сердца из спаек. Получены доказательства, что для больных с плотными и обширными сращениями в

перикарде, последний вариант хирургического вмешательства является более щадящим.

Разработан протокол операции с частичным кардиолизом, предназначенный зля коррекции рецидива митрального стеноза в условиях ИК у пациентов с выраженным спаечным процессом в перикарде.

Доказана эффективность а безопасность нестандартных методик дренирования левых отделов сердца, экспозиции митрального клапана, защиты миокарда и эвакуации воздуха, использовавшихся при коррекции митрального рестеноза с неполным выделением сердца из спаек.

Проанализированы причины госпитальной летальности среди пациентов, оперированных в условиях ИК в связи с повторным сужением левого венозного устья. Установлено происхождение основных смертельных осложнений. Прослежены изменения в их внутренне!-! структуре за 22 летний период.

Предложены способы профилактики наиболее частых осложнений, возникающих при хирургическом лечении митрального рестеноза в условиях ИК.

Апробация работы проведена на совместной научной конференции отдела хирургии сердца, отделения клинической физиологии, функциональных методов исследования и ревдтенорадиологии Научного центра хирургиии РАМН.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Структура диссертации.Работа изложена на 109 страницах машинописи и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссетрация иллюстрирована 14 рисунками и содержит 27 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

В отделе хирургии сердца НЦХ РАМН за период с 1.01.71г. по ¡.01.93г. по поводу рестеноза митрального клапана оперировано 260 пациентов в

условиях ИК. Из них 176 выполнено протезирование, а 84 - вальвулопластика митрального клапана.

Пациенгы, у которых после первой хомиссуротомии сформировался порок 3 или 4 группы, в исследование не вошли.

Лиц женского пола среди оперированных было 177, мужского 83. Соотношение между женщинами и мужчинами составило примерно 2:1. Средний возраст больных перед операцией был равен 42,9+0,7 года и колебался от 16 до 60 лет.

Из 260 пациентов 252(97%) ранее перенесли ЗМК и лишь 8(3%) - ОМК.

После коррекции митрального стеноза все больные отмечали улучшение самочувствия, которое в ряде случаев сохранялось в течение нескольких лет. Время, прошедшее с момента первой операции до появления первых симптомов рецидива порока, так называемый "светлый промежуток," колебалось от 3 месяцев до 23 лет, составляя в среднем 7,4+1,7 года.

Функционально-морфологическая характеристика больных с рецидивом митрального стеноза дана в таблице 1, где они разделены по группам и стадиям порока в соответствии с классификациями Б.В. Петровского, А.Н. Бакулева и Е.А. Дамир.

Таблица 1.

Распределение пациентов с митральным рестенозом по группам и стадиям порока (п=260).

Группа Стадия порока ВСЕГО

порока III 1У

1 35 74 109

2 15 136 151

ВСЕГО 51) 210 260

Оценка функционального состояния перед повторной операцией по классификации МУНЛ показала, что в 3 функциональном классе находятся 50(19,2+2,4%), в 4 - 210(80,8±2,4%) пациентов.

Непосредственно на реоперации у 260 пациентов (100%) были обнаружены спайки в перикарде различной степени организации и распространенности. У 64 (24,6%) они были рыхлые, легко разделялись тупым путем, у 196 (75,4%) - плотные и распространялись на всю поверхность сердца.

При интраоперационной ревизии кальциноз митрального клапана выявили у 160 пациентов (61,5%). Из них тяжелое обызвествление 2 и 3 степени по классификации С.Г. Хурцилава имели 128 человек (49,2%).

Выраженный фиброз митрального клапана со снижением пластичности створок и омозолелостью комиссур встретился у 168 (64,6%), умеренный, локализовавшийся преимущественно по свободному краю в области шероховатой зоны, - у 92 (35,4%) пациентов.

Спаяние лодклапанных структур было выявлено в 214 наблюдениях (82,3%). Выраженность этого процесса оценивалась по классификации БеНогБ Т.Н. 1953., согласно которой 51 пациент (19,6%) имел умеренные сращения хорд, 163(62,7%) - выраженные. Сочетание кальциноза 2-3 степени и выраженных подклапанных сращений имело место в 107 случаях (41,2%).

Тромбоз левого предсердия выявили у 44 пациентов (16,9%). Тромб ограничивался областью ушка у 3 (1,2%), распространялся до левого атриовентрикуяярного отверстия у 13 (5,0%), переходил на легочные вены у 28 (10,8%). В 6 (2,3%) случаях тромб был обнаружен в ушке правого предсердия.

Восемьдесят четыре пациента (32,3%) имели сопутствующие пороки других клапанов сердца: 15 (5,8%) - аортальный, 60 (23,1%) - трикуспидальный, 9 (3,5%) - аортальный и трикуспидальный пороки.

Кроме того, у одного больного, помимо рестеноза митрального клапана, была выявлена ИБС, потребовавшая выполнения двойного аортокоронарного шунтирования.

Показания и противопоказания к хирургическому лечению, выбор метода

операции.

Хирургическое лечение митрального рестеноза считали показанным у пациентов с 3 и 4 стадией порока по классификации Б.В. Петровского или находящихся в III - 1У функциональном классе по ЫУНА.

При выборе метода хирургического лечения, из-за большого количества больных с осложненными формами порока, отдавали предпочтение операциям с ИК. Под термином "осложненные формы порока," которые, по данным ннтраоперационной ревизии, имели место у наших пациентов в 100 % случаев, подразумевали кальциноз 2 - 3 степени, резкий фиброз створок, выраженные подклапанные сращения, внутрипредсердный тромбоз, сопутствующую митральную регургитацию, а также одновременное поражение других клапанов сердца.

Известно, что в подобных случаях ЗМРК не обеспечивает адекватной коррекции, так как, из-за отсутствия визуального контроля, часто осложняется ятрогенной митральной недостаточностью, материальной эмболией, резидуальным стенозом. Более оправданной и обоснованной в этих условиях является открытая хирургическая коррекция, выполняемая в условиях ИК и ХФК под контролем зрения. Будучи более прецизионной, она дает возможность адекватно корригировать порок любой степени сложности и избежать осложнений, присущих ЗМРК.

Абсолютным противопоказанием к хирургической коррекции с ИК считали терминальную, дистрофическую стадию порока, поскольку необратимые, далеко зашедшие изменения в миокарде и других органах не позволяют надеяться на благоприятный исход.

Относительными противопоказаниями считали активность ревматизма 3 степени, несанированные очаги инфекции, декомпенснрованный сахарный диабет и.т.д., а также заболевания, в основе которых лежат нарушения

свертываемости крови (гемофилия, болезнь Верльгофа, Шеплейна-Геноха, капилляротоксикоз.).

Вопрос о том, какому способу хирургической коррекции митрального рестеноза в условиях ИК следует отдать предпочтение, решали в зависимости от результатов интраоперационной ревизии. При обнаружении грубого фиброза, ограничивающего подвижность створок, значительного уменьшения их площади, при наличии кальциноза 3 степени или каких-либо других необратимых изменений митрального клапана, выполняли митральное протезирование. В остальных случаях старались сохранить собственный клапан больного, используя различные варианты митральной вальвулонластики. Для замены митрального клапана предпочитали использовать низкопрофильные дисковые протезы, а у пациентов с хронической кровонотерей (язвенное поражение желудочно-кишечного тракта, почечно-каменная болезнь с гематурией и.т.п.) имплантировали биологические протезы.

Что касается ЗМРК, то она не утратила полностью своего значения, однако, показания к ней должны быть резко ограничены. Применение закрытых реопераций может быть оправдано только в тех случаях, когда они выполняются по абсолютным показаниям, а вмешательства с ИК и гепаринизацией организма представляют значительную опасность для жизни больного.

Методика хирургического лечения.

Из 260 операций, выполненных в условиях ИК по поводу рестеноза митрального клапана, 135 проведено с полным выделением сердца из сращений и 125 с частичным, при котором освобождали лить восходящую аорту, правый желудочек, правое предсердие и область межпредсердной борозды. Если спайки в перикарде были рыхлыми и занимали небольшую площадь, сердце предпочитали выделять полностью. При налички плотных и обширных сращений отношение к тотальному кардиолизу было неоднозначным. Часть хирургов стремилась к выделению всего сердца, остальные предпочитали

локальный кардиолиз, не затрагивающий верхушку и заднюю стенку левого желудочка. Доступ к сердцу у подавляющего большинства больных осуществляли через срединную стернотомшо. Если первичное вмешательство на сердце производили через трансстернальный доступ, повторную стернотомию выполняли гильотинным способом.

На операциях с полным выделением сердца из спаек кардиолиз начинали с аорты и правого предсердия. Сращения, расположенные у верхушки, диафрагмальной и задней поверхности, как правило, разделяли после начала перфузии. Последующие этапы операции по своей технике не отличались от тех, что стандартно используются при коррекции митрального стеноза.

На операциях с частичным кардиолизом наружное охлаждение левого желудочка и дренирование левых отделов сердца через верхушку становилось невозможным. Ухудшались условия экспозиции митрального клапана из стандартной левой атриотомии, и требовалась иная методика эвакуации воздуха из левого желудочка. В связи с этим, дренирование левых отделов сердца осуществляли через верхнюю правую легочную вену армированным катетером N5, соединенным с кардиотомным резервуаром АИКа. Чтобы предотвратить интраоперационные эмболические осложнения, дренаж устанавливали только после пережатия восходящей аорты.

Для защиты миокарда от гипоксии использовали холодовуга, фармакологическую кардиоплегию. Перфузат нагнетали под давлением 60 мм.рт.ст. в корень аорты через зсардиоплегическую иглу. После проливания первой порции, составляющей 800 мл. повторные кардиоплегические перфузии повторяли каждые 20 - 25 минут в объеме 400 мл. При наличии аортальной недостаточности выполняли аортотомию и нагнетали охлажденииый раствор непосредственно в устья коронарных артерий. С 1992 года для защиты миокарда стали применять ретроградную кардиоплегию, которую проводили через катетер Ко!еу № 16 - 22, установленный в коронарном синусе на глубину

2-3 см. с раздутой манжеткой. Дополнительно к кардиоплегни наружную поверхность ПЖ обкладывшш ледовой крошкой.

Для доступа к митральному клапану использовали модифицированную левую атриотомию, которая включала в себя надрез жировой клетчатки по ходу межпредсердной борозды, расслоение тупфером межпредсердной перегородки и вскрытие левого предсердия со стороны отсепарованной части межпредсердного валика. Если имеласть необходимость в одномоментной коррекции митрального и трикуспидального порока, а также после ранее выполнявшихся вмешательств через левую атриотомию использовали доступ Дюбоста. При этом, разрез начинали с правого предсердия, напротив верхней правой легочной вены, продолжая его по направлению к предсердно - желудочковой борозде между венозными магистралями аппарата искусственного кровообращения. Второй разрез, идущий по межпредсердной перегородке, чтобы не пересечь пучка Гиса и не травмировать коронарный синус, направляли через овальную ямку.

Другой разновидностью этого доступа является атрноселтотомия, при которой стенку правого предсердия рассекали кшошкообразным разрезом вокруг нижнего кисетного шва, фиксирующего венозную магистраль для нижней полой вены. Разрез межпредсердной перегородки делали перпендикулярно предыдущему с учетом тех-же требований безопасности в отношении проводящих путей и коронарного синуса что и при доступе Дюбоста.

Мероприятия по эвакуации воздуха выполняли следующим образом. После устранения порока выключали левый дренаж и проводили его через митральный клапан (или протез) в левый желудочек. Шов предсердия начинали с нижнего угла раны, затягивая последние стежки на струе крови. Далее распускали турникеты на полых венах. Толстой иглой Дюфо, имеющей боковую прорезь, пунктировали левое предсердие через шов в верхней его точке и в поперечном синусе. В это время анестезиолог раздувал легкие

пациента, создавая подпор крови, изгоняя из легочных вен вместе с кровью пузырьки воздуха. Чтобы полностью удалить пузырьки прилипшие к стенкам, грудную клетку больного несколько раз энергично встряхивали. Той же иглой Дюфо пунктировали левый желудочек. Из-за невозможности выпихнуть сердце, пункцию делали через правый желудочек и межжелудочковую перегородку. Иглу извлекали только после получения струи крови без пузырьков, со стабильным непрерывным истечением. В корень аорты вставляли иглу аспиратор, соединенную с левым дренажом, и включали вакуум. Прижав устье правой коронарной артерии, снимали зажим с аорты. Выключали левый дренаж и иглу аспиратор, раздували легкие пациента и вновь повторяли пункцию левого предсердия и левого желудочка. Прекращение активной аспирации крови в этот период считали необходимым из-за угрозы засасывания воздуха через пункционную иглу в левые отделы сердца. В тех случаях, когда пункцию делали обычной иглой Дюфо, надетой на шприц, выключения иглы аспиратора и левого дренажа не требовалось.

После пункции продолжали активную аспирацию крови из левого желудочка и аорты. В случае спонтанного восстановления сердечной деятельности, немедленно пережимали восходящую аорту сосудистым зажимом, который снимали после 4 - 5 энергичных сокращений. При этом, воздушные пузырьки, которые могли задержаться в трабекулах, не попадали в большой круг кровообращения, а отсасывались иглой аспиратором или левым дренажом.

С 1992г. при проведении профилактики воздушной эмболии использовали интраоперационную чреспищеводную эхокардиографию. Высокая чувствительность этой методики позволяла увидеть мельчайшие пузырьки воздуха внутри сердца и не допустить преждевременного прекращения профилактических мероприятий по их удалению.

В тех случаях, когда доступ к митральному клапану осуществляли через правое предсердие и межпредсердную перегородку, эвакуацию

воздуха производили несколько иначе. Пункцию левого предсердия иглой Дюфо выполняли сразу после ушивания межпредсердной перегородки. При этом, турникеты вокруг полых вен оставляли затянутыми. Их распускали после наложения первого ряда швов на стенку правого предсердия дая заполнения кровью и вытестения воздуха. После восстановления устойчивой сердечной деятельности подтягивали левый дренаж, выводя его из митрального отверстия в левое предсердие. Далее, для увеличения объемной нагрузки, левый дренаж пережимали зажимом, а после стабилизации гемодинамики удаляли. Объем крови, отсасываемой через иглу аспиратор, снижали до минимума. Её убирали до введения протамин-султьфата и удаления артериальной магистрали. Завершение операции в техническом аспекте не отличалось от традиционного.

Характеристика оперативных вмешательств и оценка госпитальной

летальности.

Операции с искусственным кровообращением, выполненные в нашем центре по поводу рецидива митрального стеноза, включали в себя 176 митральных протезирований у больных с грубыми, необратимыми повреждениями митрального клапана и 84 вальвулопластики при менее выраженных изменениях. Таким образом, клапансберегающие вмешательства составили 32 % от общего количества реопераций. Это примерно в два раза меньше, чем доля пластических вмешательств в операциях с ИК по поводу первичного митрального стеноза, которая равна 50 - 60 % (Иванов В.А. 1989.).

Следует также отметить, что у больных с повторным сужением левого венозного устья, для полноценного восстановления функции митрального клапана приходилось чаще, чем при первичных пластических операциях, производить дополнительную коррекцию патологически измененных створок и подклапанных структур, включая декальцинацию, париетальную резекцию, ушивание надрывов, миопапиллотомию, резекцию и фенестрацию хорд.

Изолированная коррекция митрального рестеноза была выполнена только у 193 больных. У 67 пациентов, кроме митрального, корригирован аортальный (13) и трикуспидальный (58) порок. Характер хирургических вмешательств при сочетанных пороках указан в таблице 2.

Таблица 2.

Операции, выполнявшиеся при митральном рестенозе 5 группы.

Вид операции Количество

больных

ПМК+ пластика ТК 37

ПМК+ пластика АК 5

ПМК+ протезирование АК 3

ПМК+ протезирование АК+ пластика ТК 1

ПМК+ пластика АК+ пластика ТК 2

ВПМК+ пластика ТК 17

ВПМК+ протезирование АК 1

ВПМК+ пластика АК и пластика ТК 1

ВСЕГО 67

В госпитальном периоде умер 41 пациент. Таким образом, госпитальная летальность составила 15,7+2,3% (табл. 3.).

Таблица 3.

Госпитальная летальность после хирургической коррекции митрального рестеноза в условиях ИК (п=260).

Характер коррекции Количество операций Количество умерших Летальность

ВПМК 84 10 11,9+3,6

ПМК 176 31 17,6+2,8

ВСЕГО 260 41 15,7+2,3

Очевидно, что за 22 года, которые охватывает данное исследование, в методику хирургического вмешательства, защиту миокарда.

анестезиологическое обеспечение и проведение ИК вносилось много прогрессивных изменений, что, в свою очередь, отразилось на ближайших результатах. В связи с этим, уровень госпитальной летальности и его внутреннюю структуру исследовали отдельно за период с 1971 по 1986 и с 1987 по 1993гг.

Основанием для проведения границы раздела между 1986 и 1987гг. стало внедрение к этому сроку современной методики повторных хирургических вмешательств с ИК и надежной защиты миокарда, использовавшихся без существенных изменений до 1993 года.

Результаты исследования госпитальной летальности в 1971-1986 и 19871993гг. представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Госпитальная летальность после хирургической коррекции митрального рестеноза в условиях ИК в 1971-1986 и 1987-1993гг.

Время Госпитальная летальность

выполнения

операции ПМК ВПМК ВСЕГО

1971 -1986гг. 23,0+4,2% 17,5+6,1% 21,4+3,5%

1987-1993ГГ. 10,5+3,5% 6,8+3,8% 9,2+2,6%

Вероятность Р < 0,05 <0,05 <0,05

Из таблицы следует, что, по сравнению с 197 ]-1986гг., в 1987-1993гг. госпитальная летальность значительно снизилась. Если в первом периоде она составляла после ПМК 23,0+4,2%, после ВПМК 17.5+6,1%, в целом 21,4+3,5%, то во втором соответственно 10,5+3,5%; 6,8+3,8%; и 9,2+2,6% (р<0,05).

Это заставляет ещё раз вернуться к дискуссии об оптимальном способе хирургической коррекции рестенозов митрального клапана. Известно, что для лечения этого осложнения многие хирурги предпочитают использовать

закрытые митральные рекомиссуротомии, которые значительно уступают открытым операциям по эффективности, но сопровождаются меньшей госпитальной летальностью.

Анализируя результаты нашего центра, в котором до 1981 года, наряду с пластическими операциями в условиях ИК, выполнялись ЗМРК заметим, что в 1971-1986 гг. летальность после ВПМК, достигавшая 17,5+6,1%, действительно была значительно выше, чем после ЗМРК, составлявшей 7,2+2,9%. Однако, с накоплением опыта, частота смертельных исходов после вальвулопластики стала меньше даже в сравнении с закрытыми вмешательствами, составив в 19871993гг. 6,8+3,8%. Из этого следует, что мнение о большей безопасности "закрытого" способа хирургической коррекции митрального рестеноза в настоящее время является ошибочным и объясняется недостаточным опытом в проведении повторных вмешательств на открытом сердце. Что касается госпитальной летальности после ПМК и ЗМРК, то её сопоставление, на наш взгляд, лишено смысла, поскольку больные, нуждающиеся в протезировании, представляют особый контингент, у которого никакой альтернативы, кроме замены митрального клапана не существует.

Анализ причин госпитальной летальности.

Причины госпитальной летальности среди пациентов, перенесших хирургическую коррекцию митрального рестеноза в условиях ИК представлены в таблице 5. Наиболее частыми среди них были: сердечная недостаточность (41,5+7,8%), инфекция и кровотечения (по 17,1+6,0%), эмболические осложнения (9,8+4,7%) и электрическая нестабильность миокарда (4,9+3,4%). На них пришлось 90,2% всех летальных исходов. Остальные смертельные осложнения - печеночная, почечная, дыхательная недостаточность и анафилактический шок были представлены единичными наблюдениями.

Таблица 5.

! , -

Причины летальных исходов и их удельный вес в структуре госпитальной летальности после хирургической коррекции митрального рестеноза с ПК.

Причина смерти ПМК абс. % впмк ■ абс. % ВСЕГО абс. %

Сердечная недостаточность 13 41,9 4 40,0 17 41,5

Кровотечение и его последствия 7 22,6 7 17,1

Гнойно-септические осложнения 5 16,1 .2 20,0 7 17,1

Интр аопер ацион ны е эмболии 2 6,5 ' 2 20,0 4 9,8

Электрическая нестабильность 2 6,5 : 2 4,9

Печеночная недостаточность 1 10,0 1 2,4

Почечная недостаточность . 1 10,0 1 2,4

Анафилактический шок 1 3,2 1 2,4

Дыхательная недостаточность 1 3,2 1 2,4

ВСЕГО 31 100% ' 10 100% 41 100%

Чтобы проанализировать современную структуру госпитальной летальности и те изменения в ней, которые произошли с появлением опыта повторных операций в условиях ИК, причин^! смерти исследовали отдельно за 1971-1986 и 1987-1993гг. (таблица 6.).

Таблица 6.

Структура госпитальной летальности в периоды с 1971 по 1986 и с 1987 по 1993гг.

Причина смерти Абсолютное количество умерших % умерших

71-86гг. 87-93ГГ. 71-86гг. 87-93гг.

1 .Сердечная недостаточность 11 6 36,7 54,5

2.Кровотечение 5 2 16,7 18,2

3. Инфекция 1 6 1 20,0 9,1

4.Интраоперациошше эмболии 3 1 10,0 9,1

5.Электр ическ ая н естаб ильность 2 0 6,7 0

6.Анафилактический шок 0 1 0 9,1

7.Печеночная недостаточность 1 0 3,3 0

8.Почечная недостаточность 1 0 3,3 0

9.Дыхательная недостаточность 1 0 3,3 0

ВСЕГО 30 11 100,0 100,0

Исследования показали, что сердечная недостаточность была и остается самой частой причиной смерти' оперированных пациентов. Её удельный вес, составлявший в 1971-1986гг. 36,7+9,0%, в последние годы, с 1987 по 1993гг:

увеличился до 54,5+15,7%, будучи, по-прежнему, самым большим. По своему происхождению это осложнение неоднородно {табл.7.).

Таблица 7.

Причины смертельной сердечной недостаточности (п=17).

Причина Источник Число больных %

Неадекватная Недостаточная кардиоплегия 2

защита Длительная искусственная 35,3+11,6

миокарда фибрилляция желудочков 4

Недооценка Активность ревматизма 1

противопоказаний Легочная гипертензия 2 29,4+11,0

к операции Инвалидизированный миокард 2

Кальциевая эмболия 2

Хирургические коронарной артерии 17,6+9,2

погрешности Повреждение коронарной артерии ]

Тактические Ятрогенная митральная 1

ошибки недостаточность Синдром "малого желудочка" 1 11,7+7,8

Причина

неизвестна 1 5,9+5,7

ВСЕГО 17 100,0

Главную роль в возникновении смертельной сердечной недостаточности с 1971 по 1986гг. играла неадекватная защита миокарда (54,5+15,7%), затем, с ¡987 по 1993гг. - недооценка противопоказаний к хирургическому лечению у

больных с исходными повреждениями миокарда, а так же у тех, кто имел тяжелые, вторичные изменения сосудов малого круга кровообращения, сопровождающиеся высокой легочной гипертензией (66,7+21,1%) (рис. 1).

Рис. 1. Структура смертельной сердечной недостаточности в периоды с 1971 по 1986ис 1987 по 1993гг.

Подобные изменения во внутренней структуре смертельной сердечной недостаточности объясняются, с одной стороны, внедрением более совершенных методов защиты миокарда, с другой, - менее строгим подходом к отбору нареоперацию больных с запушенными формами заболевания.

Вторыми по частоте причинами госпитальной легальности в 1971-1993гг. являлись кровотечения и инфекция ( табл. 5.). Динамика удельного веса этих осложнений была следующей. Кровотечения в 1971-1986гг. составляли 16,7+6,8%, будучи на 3 месте после сердечной недостаточности и инфекции. В 1987-1993гг. удельный вес геморрагических осложнений увеличился до 18,1 + 12,2%, оказавшись вторым после сердечной недостаточности.(табл.6.).

Однако, необходимо учитывать, что рост удельного веса смертельных кровотечений был относительным, а не абсолютным. В абсолютных же цифрах их количество за 1987-1993гг. сократилось в 2,5 раза. Исследования также показали, что происхождение кровотечений в 85,7%+14,3% случаев объяснялось высокой травматичностью операций с тотальным кардиолизом у больных, имевших плотные и обширные сращения в перикарде.

Зависимость кровотечений от хирургической травмы и увеличение их вклада в госпитальную летальность за последние годы является важным фактором, обосновывающим поиск максимально щадящих способов повторного хирургического вмешательства, проводившийся в рамках данной работы.

Инфекционные осложнения, имевшие в 1971-1986гг. удельный вес 20,0+7,4%, располагались в структуре госпитальной летальности на втором месте. В 1987-1993гг. их вклад в госпитальную летальность исчислялся 1 наблюдением, составляя 9,1+9,1%. Самым частым из инфекционных осложнений был ранний протезный эндокардит - 71,4+18,4%, причем у всех умерших от этого осложнения существовали, как оказалось, скрытые очаги инфекции.

Следующее место, в соответствии с вкладом в госпитальную летальность, занимали интраоперационная, материальная и воздушная эмболии. Пик этих осложнений пришелся на период с 1971 по 1986гг. Он объяснялся тем, что в то время многие операции выполняли на работающем сердце, без зажима на аорте, не было отработанной профилактики воздушной эмболии, отсутствовали способы контроля за эвакуацией воздуха из левых отделов сердца. В 1987-1993гг., когда пережатие восходящей аорты перед вскрытием левых отделов сердца стало обязательным, были разработаны и внедрены надежные мероприятия по эвакуации воздуха при полной и частичной мобилизации сердца, а так же налажен эхокардиографический контроль

эффективности профилактических мероприятий, количество эмболии по большому кругу кровообращения с летальным исходом снизилось до нуля.

Единственным осложнением в период с 1987 по 1993гг. была массивная воздушная эмболия сосудов малого круга кровообращения, которая, с учетом необычности своего механизма и редкости, расценивалась как казуистическое наблюдение.

Электрическая нестабильность миокарда в общей структуре госпитальной летальности занимала четвертое место, имея удельный вес 4,9+3,4% (табл. 6.). В период с 1971 по 1986гг. её вклад в летальность достигал 6.7+4,6%, уступая сердечной недостаточности, кровотечениям, инфекционным осложнениям и эмболиям. В последующем, с 1987 по 1993гг„ из-за электрической нестабильности миокарда мы не потеряли ни одного больного.

Остальные причины смерти, такие как печеночная, почечная, легочная недостаточность, а также анафилактический шок, в общей структуре госпитальной летальности были представлены единичными наблюдениями и потому не анализировались.

Из результатов исследования внутренней структуры госпитальной летальности за период с 1987 по 1993гг. следует, что её уровень на современном этапе определяют 2 осложнения, - сердечная недостаточность и кровотечение. При этом, главной причиной смертельной сердечной недостаточности является в настоящее время недооценка противопоказаний к операции у больных с исходными тяжелыми повреждениями миокарда и высокой легочной гипертензитей (66,7+21,1%), а причиной подавляющего большинства кровотечений (85,7+14,3%) - черезмерная травм атичностъ операций с тотальным кардиолизом.

Учитывая вышеизложенное, для улучшения непосредственных результатов хирургического лечения митрального рестеноза в условиях ИК считаем необходимым, прежде всего, производить более строгий отбор на операцию пациентов с запущенными формами заболевания,

сформировавшимся "вторым барьером" в легких и тяжелыми повреждениями миокарда, а также, использовать у больных с плотными и обширными сращениями в перикарде щадящий вариант хирургического вмешательства с частичным кардиолизом.

Сравнение техники операций с полным и с частичным кардиолизом.

Большинство проблем, которые возникают на операциях с ИК по поводу митрального рестеноза, прямо шш косвенно связаны со спаечным процессом в перикарде. Рыхлые и ограниченные сращения не осложняют оперативного вмешательства, протокол которого, при этом, не отличается от протокола первичной операции на митральном клапане. Однако, наш опыт показывает, что у 75,4+2,7% оперированных внутриперикардиальные спайки очень плотные и распространяются на всю поверхность сердца. В таких случаях вмешательство начинают с кардиолиза, выделяя либо всю поверхность сердца, либо только правые его отделы и восходящую аорту.

Чтобы установить, какой из двух вариантов оперативного вмешательства является оптимальным, сравним их по травматичности, эффективности и безопасности хирургических техник.

Травматичность операций оценивали:

- по частоте ранений желудочков, коронарных артерий и крупных сосудов, имевших место при выделении сердца из спаек,

- по средней величине кровопотери по дренажам в реанимации,

- по количеству послеоперационных кровотечений, имевших хирургический источник.

Для исследования отобрали 185 больных с плотными и обширными сращениями в перикарде, оперированных по поводу митрального рестеноза в период с 1971 по 1993гг. Из них, тотальный кардиолиз был у 71 пациента (группа А), локальный - у 114 (группа В).

Сравнение групп А и В по количеству ранений сердца, коронарных артерий и крупных сосудов представлено в таблице 8.

Таблица 8.

Сравнение групп А и В по количеству ранений при кардиолизе.

Локализация Количество ранений Вероятность

повреждения А В Р

Правый желудочек 3

Левый желудочек 3

Правое предсердие 4 6

Коронарные артерии 2

Нижняя полая вена 2

Верхняя полая вена 1

ВСЕГО 15 6 <0,05

Полученный результат указывает на го, что по количеству ранений при кардиолизе группы А и В различаются весьма существенно, причем в группе А этих осложнений достоверно больше, чем в группе В (р<0,05).

В тех же группах сравнили количества послеоперационных кровотечений, имевших хирургический источник (табл. 9.).

Таблица 9.

Сравнение групп А и В по количеству послеоперационных кровотечений.

Группа А В

Количество больных 71 114

Количество кровотечений 12 6

Вероятность Р < 0,05

Оказалось, что данное осложнение также чаще встречалось в группе А (р<0,05).

Исключив пациентов с послеоперационными кровотечениями, сравнили средние величины кровопотери по дренажам в группах А и В (табл. 10.).

Таблица 10.

Сравнение групп А и В по средней величине кровопотери по дренажам.

Группа А В

Количество больных 59 103

Кровопотеря (мл.) 537+37 302+41

Вероятность Р <0,05

При сравнении, различия между средними объемами кровопотери в группах статистически достоверны (р<0,05). Это означает, что у больных с полным кардиолизом (группа А) средний объем кровопотери по дренажам достоверно больше, чем у пациентов с частично мобилизованным сердцем (группа В).

Таким образом, проведенные нами исследования подтверждают, что у больных, оперированных с полным выделением сердца из спаек (группа А, п=71) гораздо чаще происходят ранения миокарда, коронарных артерий и крупных сосудов (р<0,05), выше средняя величина кровопотери по дренажам (р<0,05), больше послеоперационных хирургических кровотечений (р<0,05), чем у оперированных с частичным кардиолизом. Следовательно, для больных с плотными и обширными сращениями в перикарде, вмешательства с неполным кардиолизом являются более щадящими. Однако, окончательно убедиться в целесообразности использования методики хирургической коррекции рестенозов митрального клапана с частичным кардиолизом можно только после доказательства эффективности и безопасности нестандартной техники

дренирования левых отделов сердца, защиты миокарда, экспозиции митрального клапана и эвакуации воздуха.

Проведенные в этом направлении исследования показали, что защита миокарда, использовавшаяся у больных с частичным кардиолизом и отличавшаяся от стандартной методики тем, что проводилась без наружного охлаждения левого желудочка, а также требовала более частых проливаний кардиоплегического перфузата через коронарное русло, не приводит к увеличению числа случаев сердечной недостаточности по сравнению с группой таких же больных, оперированных с тотальным кардиолизом и стандартной методикой протекции миокарда (р>0,05).

Сравнение способов дренирования левых отделов сердца показало, что обе методики одинаково безопасны. Это подтверждается отсутствием осложнений, связанных с постановкой и удалением дренажного катетера как в группе больных с дренированием через верхушку, так и в группе с дренированием через легочную вену (р>0,05).

Разгрузка левого желудочка при дренировании через верхушку и через легочную вену зависит от производительности роликового насоса, регулируемой перфузиологом. В связи с этим, эффективность разгрузки при использовании упомянутых вариантов дренирования можно считать одинаковой. Что касается осушения операционного поля, то оно с большей эффективностью поддерживается при дренировании через легочную вену, поскольку в этом случае дренажная трубка отсасывает кровь непосредственно из левого предсердия.

Таким образом, при одинаковом уровне безопасности и одинаковой эффективности разгрузки левого желудочка, осушение операционного поля лучше при дренировании через легочную вену.

Сравнение безопасности и эффективности доступов к митральному клапану проводили в 2 группах больных. Одиу из них составляли пациенты, перенесшие операцию с тотальным кардиолизом через стандартную левую

атриотомию, другую - оперированные с локальным кардиолизом через модифицированный или чрездвупредсердный доступ.

С точки зрения безопасности исследуемые доступы оказались одинаковыми, гак как их выполнение не вызвало каких-либо осложнений ни у одного больного.

При сравнении доступов по эффективности, под которой подразумевали качество экспозиции митрального клапана, учитывали, что модифицированный и чрездвупредсердный подходы позволили без ограничений, связанных с недостаточной экспозицией, выполнять любые виды хирургической коррекции порока с частичным кардиолизом, и, следовательно, имели такую же эффективность, что и стандартный доступ на операциях с полным выделением сердца из сращений.

Сравнивая эффективность стандартного и модифицированного методов эвакуации воздуха из сердца, сопоставили количество воздушных эмболии в сосуды головного мозга после операций с тотальным кардиолизом (группа А, п=71), и с локальным (группа В, п= 114).

Результаты показали, что по количеству этих осложнений (4 и 6), достоверных различий между группами нет (р>0,05). Из этого вытекает, что и способы эвакуации воздуха, применявшиеся в группах А и В, по своей эффективности существенных различий не имеют.

Таким образом, из результатов сравнительной оценки хирургических техник следует, что её модифицированный вариант, применявшийся нами в операциях с частичным кардиолизом, по своей эффективности и безопасности не уступает стандартному.

Учитывая равную эффективность и безопасность стандартной и модифицированной хирургической техники, а так же то, что операции с частичным выделением сердца из спаек являются более щадящими, оптимальной тактикой в отношении оперативного лечения больных митральным рестенозом с плотными и обширными сращениями в перикарде

следует считать хирургическую коррекцию рецидива порока с частичным кардиолизом.

ВЫВОДЫ.

1. Рестеноз митрального клапана представляет собой осложненную форму порока с грубыми морфологическими изменениями створок и подклапанных структур, приводит к тяжелым нарушениям центральной гемодинамики и служит показанием к хирургической коррекции в условиях ИК.

2. В настоящее время госпитальная летальность после протезирования митрального клапана и открытой митральной вальвулопластикн у больных с рецидивом митрального стеноза составляет соответственно 10,5% и 6,8%о и не имеет статистически значимых отличий от летальности после ЗМРК (7,2%) (р>0,05).

3. Вмешательства в условиях ИК при митральном рестенозе, позволяют произвести адекватную коррекцию порока у всех больных, независимо ог выраженности изменений клапанного аппарата, причем, у 1/3 оперированных -сохранить собственный митральный клапан.

4. Операции по поводу митрального рестеноза с полным выделением сердца из спаек, при наличии плотных и обширных сращений в перикарде чаще, чем вмешательства с частичным кардиолизом, осложняются ранением сердца, коронарных артерий, крупных сосудов (р<0,05), сопровождаются большей кровопотерей по дренажам (р<0,05). и более высоким риском послеоперационных кровотечений (р<0,05).

5. Основными причинами госпитальной летальности после хирургического лечения рестенозов митрального клапана в условиях ИК в настоящее время являются прогрессирующая сердечная недостаточность (54,5%) и кровотечения (18,2%). При этом, главную роль в происхождении прогрессирующей сердечной недостаточности играет исходное повреждение миокарда оперированных пациентов и высокая легочная гипертензия (66.4%)' а в происхождении кровотечений - тотальный кардиолиз (85,7%).

6. Разработанный в отделе хирургии сердца НЦХ РАМН протокол операции с частичным кардиолизом, предназначенный для коррекции рецидивов митрального стеноза в условиях ИК у больных с плотными и обширными сращениями в перикарде, существенно уменьшает травматичность вмешатсльсгва (р<0,05), позволяет обеспечить достаточную визуализацию створок и лодклаланных структур левого венозного устья, эффективное дренирование левых отделов сердца, надежную защиту миокарда от аноксии и полноценную эвакуацию воздуха.

ПРАКТИ ЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В настоящее время, для улучшения непосредственных результатов хирургического лечения рестеноза митрального клапана с ИК следует стремиться к более ранней диагностике этого осложнения, оказанию хирургической помощи до развитая запущенной стадии заболевания, а также строже подходить к отбору кандидатов на операцию при подозрении на тяжелое повреждение миокарда или наличие выраженного "второго барьера" в легеих.

2. Так как у большинства пациентов с рестенозом левого венозного устья из-за укорочения и спаяния хорд, папиллярных мышц и створок формируется подклапанный стеноз, препятствующий оттоку крови из ЛП, для полноценного восстановления функции митрального клапана требуется не только острым путем разделить сросшиеся створки строго по комиссурам, но и с помощью миопапиллотомии, хордотомии, фенестрации и резекции хорд добиться устранения подклапанных сращений.

3. Чтобы при коррекции рестеноза левого венозного устья в условиях ИК с полным выделением сердца из спаек обеспечить достаточную для работы хирурга экспозицию митрального клапана, следует пользоваться стандартным разрезом ЛП, паралельным межпредсердной борозде. Для выполнения аналогичной коррекции с частичным кардиолизом использовать модифицированную левую атриозомию, а у больных, оперированных ранее из

стандартного разреза ЛП, и у пациентов, нуждающихся в дополнительной коррекции трикуспидального порока - чрездвупредсердный доступ с рассечением ПП и МПГ1.

4. Интраоперационнуго чреспитцеводную ЭХОКГ, которая позволяет проводить раннюю неинвазивную диагностику тромбоза ЛП, контролировать эффективность мероприятий по профилактике воздушной эмболии, оценивать функцию митрального клапана сразу после завершения коррекции порока и перехода на самостоятельное кровообращение, рекомендуется использовать на всех операциях, независимо от вида хирургической коррекции рецидива митрального стеноза.

5. Для предупреждения интраоперационных эмболических осложнений, которые могут возникнуть из-за засасывания воздуха или фрагментации рыхлого тромба у пациентов с тромбозом ЛП, постановку дренажа в левые отделы сердца через легочную вену следует выполнять после наложения зажима на восходящую аорту.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Караматов А.Ш., Черкасов И.Ю. // Хирургическое лечение рестенозов митрального отверстия. В сб.: Актуальные вопросы хирургии сердца и сосудов. - Алма - Ата. - 1987. - с.37 - 39.

2. Караматов А.Ш., Черкасов И.Ю. К вопросу о выборе метода хирургической коррекции рестеноза митрального отверстия. В сб.: Кровоснабжение, метаболизм и функция органов при реконструктивных операциях. // Тезисы четвертой всесоюзной научной конференции. - Ереван. -1989. -С.112-113.

3. Константинов Б.А., Караматов А.Ш., Черкасов И.Ю. Причины возникновения рестенозов митрального отверстия и пути их предупреждения. //Хирургия. - 1990. -Nil.- с.76 - 79.

4. Малиновский H.H., Константинов Б.А., Караматов А.Ш., Таричко Ю.В., Черкасов И.Ю. Повторные операции на митральном клапане после "закрытой" комиссуротомии. //Хирургия. - 1989. -N9. - с.З - 8.

5. Таричко Ю.В., Иванов В.А., Караматов А.Ш., Черкасов И.Ю. Современный подход к хирургии рсстеноза митрального отверстия. // Вестник АМН СССР. - 1990. - N 10. - с.21 - 26.

6. Черкасов И.Ю. //Особенности хирургической техники при коррекции митральных рестенозов в условиях ИК. В сб.: Восстановительная и пластическая хирургия. - М. -1987. - с.21.

7. Черкасов И.Ю., Мажаров A.M. Этиология и патогенез митрального рестеноза. // Ревматология 1990. - N 4. - с. 50 - 54.

8. Черкасов И.Ю., Малашкин И.М. II Факторы риска и профилактика рестеноза митрального отверстия. В сб.: Современные проблемы реконструктивной хирургии. - М. - 1988. - с.212.