Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Повторные операции после закрытой митральной комиссуротомии в условиях искусственного кровообращения

Л.

Г . ОО

^ российская академия медицинских наук оу^ научный центр сердечно-сосудистой хирургии

им. л. н. бакулева

На правах рукописи УДК: 616,126.421 - 089.193

МИРОНЕНКО Владимир Александрович

ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПОСЛЕ ЗАКРЫТОЙ МИТРАЛЬНОЙ КОМИССУРОТОМИИ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

(сердечно-сосудистая хирургия — 14.00 44)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва —1997

российская академия медицинских наук научный центр сердечно-сосуднстоп хирургии

им. А. н. БАКУЛЕВА

На правах р\ксинси УДК: 01 б. 126.421 — 089.ЮЗ

МИРОНЕНКО Владимир Александрович

ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПОСЛЕ ЗАКРЫТОЙ МИТРАЛЬНОЙ КОМИССУРОТОМИИ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

(сердечно-сосудистая хирургия— 14004*11

А в т о р е ф с р а т диссертации ма соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1997

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой м'рурши им- А. Н- Бакулева РАМН-

Научный руководитель — доктор медицинских наук

Иван Иванович Скопнн-Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Михаил Львович Семеновский, доктор медицинских паук Вилор Тимофеевич Селиваненко

Ведущее учреждение — Институт хирургии им- А. В- Вши [качкого Российской AMII-

2% х /

Защита диссертации состоится «___»_____1997 г

и «____» час- па заседании Диссертационного Совета

Д.001-15-01- при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии пм- А- Н- Бакулева РАМН (117049, Москва. Ленинский проспект, д-8. корпус 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Науч Udo Центра сердечно-сосудистой хирургии им- А- Н- Бакуле на РАМН. _

Днгорсферат разослан »___^_____1997 г-

Ученый секретарь Диссертационного СоЬетЛ II IJ, ССХ им. А- И- Бакулева, Доктор медицинских наук

Ю Ф САМОЙЛОВ

ОБШЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы-

Закрытые вмешательства па митральном клапане долгое премя оставались па,junco распространенными в лечении ревматического стеноза- Многие авторы и сейчас считают ее одним из лучших, экономически выгодных паллиативных вмешательств на клапане, ожидая подобных результатов и от транелюмннальной валъвулопластшш (Бендет Я. А-, 1987 г-. Косач Г- А-, 1989- Тапака — М et а • 1986, Rilia • CS et а -1992, Chioin — R et a 1985)-

Прннося облегчение- эти операции не исключают возник ног,сипя ресгенозов и необходимости повторной коррекции порока, что может потребоваться в 10 — 80 процентах случаев (11- II- Малиновский. 1988, Sea i а -,1989, oils WS, 1959, Heqer JJ, 1979, Car os, F.R, 1994-)'.

Основными способами коррекции реетеноза стали повторные рекомпссуротомни и операции с примененном искусствен ного кровообращении- К преимуществам закрытой рекомпссуротомни относили низкую госпитальную летальность 2.4 — (U процента (С- С- Добротии, 1993; Ю. В- Таричко, 1992, Л- В. Михайлов, 1989), <к недостаткам -- ограниченность н невозможность полноценной коррекции при грубом фиброзе клапана п подклапаппых структур- кальцинозе, тромбозе ле вого предсердия-

В большинстве 'исследований, проведенных в последин( голы в лечении'ресгенозов отдается предпочтение коррекцщ в условиях искусственного кровообращения- В настоящее время метрд предоставляет хирургу наиболее полные возможности для коррекции всех имеющихся клапанных поражении-(А. Ш. Караматов, 1992, А- М- Ашпров, 1989).

Немаловажным аргументом в пользу таких операций яв ляется и необходимость коррекции сопутствующих клапанных поражении, имеющих самостоятельное гсмодипамическое значение н влияющих па непосредственные и отдаленные результаты лечения.

С применением искусственного кровообращения возникает н ряд вопросов по поводу техники вмешательства. Например, выполнение полного кардиолпза для адекватной нрофилакти кн воздушной эмболии и эффективной защиты мпскарда противопоставляется частичному карднолнзу с выделением только правых отделов и восходящей аорты- В связи с фикса иней сердца в спайках особое значение приобретает правильный выбор доступа к митральному клапану-

Ряд авторов считают операцией выбора клапапсохраняю-щне вмешательства, основываясь на низких цифрах (около (1 процентов) госпитальной летальности. В нашем клинике так же сформировался подход в определении показаний к реконструктивным операциям (И. И- Скопни. 1902: А- А- Макушип, 1995)- Мы считаем, что грубый фиброз створок и подклаиан-кых структур, калышноз более I степени являются противопоказанием к реконструктивным вмешательствам.

Несмотря па очевидные положительные стороны реконструкции, в большинстве случаев при повторных операциях после закрытой комнссуротомии выполняется протезирование

Мал опыт сочеганпон коррекции порока митрального клапана н вновь сформированных пороков аортального ц (или' трикусппдалыюго клапанов — такое сочетание вносит допол ннтельные сложности в технику ныпочнепня повторной операции-

Поставленные вопросы особенно актуальны еще по двум причинам- Во-первых, широкое распространение в течение последних десятилетий операции закрытой митральной комнссуротомии и срок формирования рестеноза обеспечивают в настоящее время рост количества пациентов с указанной патологией. Во.вторых, общее улучшение оперативной техники и оснащения позволяет расширять круг оперированных боль пых за счет пациентов с тяжелой сочстаппой ¡кардиальиой

патологией-■}

Рисунок 1. Соотношение числа операций при митральном рсетенозе к Общему числу оперированных больных с отделе приобретенных пороков 1ЩССХ-

Операции при рестепозе Л\К

годы

1989 1990 1991 . 1992

Накопленный в нашем Центре опыт лечения таких больных в условиях искусственного кровообращения 'может быть полезен при выборе тактики и техники оперативного пособия, ;) также служить отправной точкой для разработки новых видов вмешательства и этапного лечения пациентов-

Цель данного исследования — определить оптимальную тактику и приемы хирургической техники при проведении повторных вмешательств г, условиях .искусственного кровообращения после закрытых митральных комиссуротомни-

Опираясь па опыт .течения в ПЦССХ больных с рестепозом митрального клапана- предполагаем решить следующие задачи:

1. Определит!) основные морфологические причины, приведшие к необходимости выполнения реоперании после закрытой м игра л I, но и комиссуротомни-

2. Определить оптимальную хирургическую технику и тактику лечения больных с митральным ресгенозом-

.4- Опенпть непосредственные результаты повторного оперативного лечения-

-I. Оценить отдаленные результаты повторного оперативного лечения в условиях искусственного 'Кровообращения после закрытой митральной комиссуротомни.

Научная новизна исследования- Исследования, основанные на подобном количестве наблюдении повторных операции

после закрытой комиссуротомии б условиях искусственного кровообращения до последнего времени не проводились- Всэ больные с митральным рестенозом оперированы нами в условиях искусственного кровообращения, что позволило получить непосредственные и отдаленные результаты, свободные от влияния отбора, проводимого при выполнении закрытых вмешательств- Такой материал в отечественной литературе представлен впервые. Изучены непосредственные результаты лечения в их связи с гемодинамической и морфологической характери?тнкой порока, в связи с сочетенной клапанной патологией-

Практическая ценность работы- Проведенное исследование является одной из сторон сложной проблемы повторных операций- В работе представлен результат, отражающий наш подход к лечению пациентов с митральным рестенозом- Имеется подробное описание хирургической техники выполнения операции- Особенно подробно изложены ключевые вопросы — доступ к митральному клапану и корригирующие процедуры на нем- Показана возможность применения расширенного диупредсерлпого доступа для коррекции митрального порока в условиях затрудненного доступа- Описана применяемая нами методики профилактики воздушной эмболии-

Изложенное в работе может быть использовано кардиохирургами. кардиологами и ревматологами при определении сроков и тактики оперативного лечения указанной категории больных-

Реализация результатов работы- Результаты работы при меняются и отделе приобретенных пороков сердца Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им- А- Н- Бакулева РАМН, Краснодарском краевом клрднохпрургнческом диспансере и могут быть использованы в других кардиохпрурпг чеекпх центрах страны-

Публикации- По теме диссертации опубликованы 4 научные работы, получено одно удостоверение на рационализаторское предложение-

Объем работы и ее структура- Работа изложена па 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 106 отечественных и 76 работ зарубежных авторов- Диссертация иллюстрирована 33 таблицами и 20 рисунками-6

Апробация работы- Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции отдела приобретенных пороков сердца, рентгеподнагностического, клинико-диагностического, на\'чнс'иконс\'льтатнвного I отделений НЦССХ им- А. Н- Бакулева'

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу настоящего исследования положены результаты хирургического лечения 312 больных с митральным рсстепозом и без гсмодинамически значимых поражений коронарных артерий. Все операции выполнены в отделе приобретенных пороков сердца Научного центра сердечнососудистой хирургии (руководитель — профессор, д. м- и- Г- И- Цукерман) с 1991 по 1996 год включительно-

Исходное состояние пацпентеч, особенности хирургической тактики и непосредственные результаты лечения оценивались при анализе историй болезни, протоколов операций, данных клинических исследований до и после операции- Отдаленные результаты изучались по материалам амбулаторного паилю дення. при контрольных осмотрах пациентов после их вызова, по результатам анкетирования-

Вся информация вносилась и анализировалась с помощью специально созданной электронной базы данных на основе программы «1£хсе —7,0-»-

Средний возраст пациентов составил 46.37+0.51 (от 11 до 67) лет- Женщин оперировано 231 (74,04 проц-), мужчин 81 (25,96 проц-)- Время, прошедшее ог первой операции, в среднем составило 15,40+0,46 лет (от 1 до 43 лет) - В первые пять лет после комиссуротомии оперировано 25 из 283 (8,83 процента) больных, перенесших одну операцию, и 13 из 29 (44,83проц), перенесших несколько комиссуротомии-

Мерцательная аритмия была у 229 (73,40 проц) пациентов-

Факторы, осложняющие оперативное лечение пациентов исследуемой группы-

У 23 пациентов при ЗМК использовалась правосторонняя торакотомия. что усложнило повторную операцию-

Митральный рестеноз сочетался с пороками трикуспндаль-ного клапана в 84 случаях (26,92 проц), пороком аортального клапана т 37 (11,86 проц-) Тривальвудярное поражение было у 36 пациентов (11,54 проц-)-

Тромбоэмболия в анамнезе была у 54 (17-31 проц) пациентов-

Распределение больных по функциональным классам и недостаточности кровообращения до операции с искуса пенни.-.! кровообращением

Показанием к операции мы считали ухудшение состояния, обусловленное гсмоднпамическн значимым поражением клапанов сердца, недостаточность кровообращения 2Л и 2Б пепсин- Больные находились в 3 пли 4 функциональном классе (¡\ МЛ)-

Больные различались по преобладающей гемоднна^мнчсскон характеристики порока- (Рисунок 2).

Рисунок 2- Распределение больных в зависимоеги от преобладающей патологии митрального клапана-

НК-1

НК-2Б 0 %

20 %

ФК-4 95 %

И К-2А 74 \

7 %

36 %

□ чистый стеноз

□ преобладание

стеноза 81 стеноз и

недостаточность В недостаточность

Общая характеристика больных с преобладающим мит ральным стенозом-

Больных с преобладающим стенозом было 227 (72,76 проц) от всех оперированных больных. Средний возраст — 46,390.59 лет- Среднее время от первой комнссуротомпи составило 15,68 ± 0,53- Повторные ЗМК были у 15 (6,61 проц ) пациентов-Тромбоз предсердия был у 53 пациентов, что составило 81,13 процента от общего числа тромбозов-

Общая характеристика больных с преобладающей недостаточностью митрального клапана после закрытой митральной комиссуротомии-

Преобладающая недостаточностью митрального клапана была у 85 пациентов — 27.24 процента всех оперированных-Средний возраст — 46,15+0,99 .чет- Среднее время от первой ЗМК 14.63 ± 0,94 (от 1 до 34) лет- 15 пациентов в изучаемой группе (17.65 проц-) перенесли поитортю (двое — дважды) ЗМК-

Мерцательная аритмия была у 58 (68,24 проц) пациентов, атриомегалия — у 16 (18,82 проц-), тромбоз предсердия у 10 пациентов—15,87 проц. от общего числа тромбозов-

Клинико-лабораторные методы исследования

Всем больным проводилось стандартное обследование, которое включало: лабораторные исследования, ЭКГ, ФКГ, рентгенография. ЭхоКГ- Траиспищснодная ЭхоКХ ((ТЕР.) применялась для диагностики и иитраоперацнонного контроля-Части больным выполнялась КВГ-

Операционная техника.

Доступ — срединная стернотомпя- Полость перикарда в 93 процентах случаев была облитерирована- Полный карди олпз был выполнен только у 11 пациентов с рыхлыми спайками. В остальных случаях разделение спаек производили над правыми отделами сердца и аортой.

В 4 случаях использовали экстраиорпкардиальиый обход полых вен из-за угрозы их ранения, у 2 больных применили трансперикарднальную канюляцию правого предсердия-

Мы использовали фармако-холодовую кярдиоплегшо раствором внутриклеточного типа- Чаще использовали антеград-ное введение.

Особенности доступа к митральному клапану

Для доступа к митральному клапану использовали: рассс-'а пне, левого предсердия позади межпредсерДиой борозды, неследовательпое рассечение правого предсердия и межпред се днол перегородки в области овальной ямки;'расширенный двупредс-ердныи доступ-

Наиболее часто применяли левую атриотомию (51.28 проц.)-Усповиямн для ее использования были достаточные размерь; iij едсердия, возможность выделения области межпредсердпон б; розды и стенки левого предсердия- Дренаж ЛЖ устанавливали перед ушиванием предсердия через отдельный разрез в области устья правой верхней легочной вепьг- '

Доступ через правое предсердие (47,12 проц-) предпочитали при необходимости одновременной коррекции трикуспидаль-гог.о порока и в случаях трудности выделения области меж-прсдсердноп борозды (чаще у пациентов после правой тора-котом ни)- 1

В 1996 году у 5 пациентов -мы использовали расширенный двупредсердный доступ с продолжением правой атри,отомни па межпредсердную перегородку и крышу левого предсердия между аортой и верхней полон веной- Такой доступ особенно эффективен при маленькой полости левого предсердия и трудной' экспозиции митрального клапана вследствпн массивных . подклапаппых сращений при фиксированном в спайках ле'вом желудочке-

Тромбоз предсердия нам встретился у 64 пациентов (20,51 процент).

i *

Характеристика поражения клапана при преобладающем '• стенозе '

Умеренный фиброз клапана и подклапаппых структур был тслько'у 8 пациентов (3.52 проц ), клапаисохрапяющее вмешательство удалось у 7- Во всех случаях выполнена'комиссуро-•томпя и папиллотомпя, которая в трех случаях была'дополнена фепестрацией хорд задней створки и шовной анпуло-пластикой по Вуллеру, в двух случаях резекцией вторичных хорд, ; екальципацией в одном- Интраоперациоппая с помощью 'ГЕЕ показала хорошую'функцию клапана- У-3 пациентов одновременно .с пластической операцией выполнена пластика трпкуспидалыгого клапана по-Бонду, дополненная у одного из них плоскрстной резекцией стаорок аортального клапана.

10

В остальных случаях клапан расценивался как непригодный для реконструкции- Основанием этого являлся кальцнноз клапана, грубые фиброзные изменения и деформация створок, п од к л а п а н и ы х с т р у к т у р •

Кальцнноз клапана был у 112 пациентов (2 п 3 степени у 93), что составило 49.34 проц- от общего числа больных с преобладающим стенозом-

Характеристика поражения клапана при преобладающей недостаточности

Так же, как ц в группе преобладающего стеноза наиболее частой характеристикой изменения клапана был фиброз — 67 пациентов (78.82 проц-)- Отличительная особенность — выраженное уменьшение площади створок, что приводило к преобладанию недостаточности клапана- Отверстие митрального клапана в среднем составило 1,98 * 0,07 см2- У 15 пациентов (17,65 проц) причиной недостаточности стало резкое укорочение подклапапных структур- Травматическая недостаточность митрального клапана била у 23 пациентов (27,06 процента) •

Во всех случаях поражение клапана расценено как тяжелое и непригодное для реконструкции-

Протезирование митрального клапана производили по общепринятой методике-

Коррекция сопутствующих клапанных пороков проведена 153 пациентам, что составило 49,04 процента от числа всех оперированных-

Особенности выполнения профилактики , воздушном эмболии

В основе методики лежат три технических приема-

1- Поэтапное заполнение камер сердца с удалением воздуха из верхнего участка шла предсердия и корня аорты-

2- Попеременное пассивное дренирование левых отделов сердца через дренаж ЛЖ и через канюля корпя аорты-

3-. Активное дренирование и<орны аорты после снятия зажима с производительностью до 30 процентов минутного объема кровообращения-

Результаты лечения

Из 312 оперированных больных неоеложпепный послеоперационный период отмечен у 229 (73,4 ироц-)- Различные осложнения нам встретились у 83 пациентов (26,6 процента), из них 20 умерли. Госпитальная летальность для всей группы составила 6.41 процента-

Результаты оперативного лечения в зависимости от сопутствующей клапанной патологии представлены в таблице-(Таблица 1)- ,

Таблица К Уровень летальности при сочетанной клапанной патологии

Количество операции Умерло

Вид коррекции П %

мпгрнльпан коррекция 159 6 3,77

мптралмю-трпкусппдальнь! 82 5 0,10

мптралыю-аоргальиаи 35 2 5,71

1 рппальнул;:рпаи коррекция 30 7 19,44

ПС Г. ГО 312 20 6,41

13 группе больных с преобладанием стеноза летальность составила 6.17 процента- Мы выделили в группе одпокланан пой коррекции больных с преобладающим стенозом, ¡кальцп-полом клапан менее 2 степени, отсутствием тромба в предеер дни, моделируя группу больных, которым принципиально могло бы быть выполнено закрытое вмешательство- Таких на цпептов было 62 (19,87 ироц). Госпитальная летальность в группе составила 3,23 процента-

В группе больных с преобладанием недостаточности митрального клапана летальность составила 7,06 процента.

Осложнения при лечении рестенозов митрального клапана

При анализе причин детальности часто встречаются сочетания перечисленных осложнений, которые взаимосвязаны н дополнительно отягошают состояние пациента- (Таблица 2).

Таблица 2 Основные осложнения после оперативного лечения рестенозов митрального клапана (число больных—83)-

Вид осложнения «ни Число Гю.тышх 0/ /0 , (11 = 83) %, (п = 312)

острая сердечно-сосудистая недостаточность 32 38,55% 10,20%

послеоперационное кропотечеине 19 22,89 % 0,09%

медпастшшт 14 10,87% 4,49%

частичное нагноение подкожной клетчатки 0 7,23% 1,92 %

острая почечная недостаточность 0 7,23% 1,92%

отек головного мозга 6 7,23% 1,92%

острая дыхательная недостаточность 5 6,02% 1,00%

желудочно-кишечное кропотечеине 4 4,82% 1,28%

острая печеночная недостаточность 4 4,82% ' 1,28%

рашшн протелиый эндокардит 1 1,20% 0,32%

прочие осложнения 17 20,48% 5,15%

Наиболее частым осложнением (32 больных — 10,26 проц. в общей группе) была сердечная недостаточность- В половине случаев (16 пациентов) оно привело к смерти-

Послеоперационное кровотечение среди пациентов, перенесших одноклапппную коррекцию, встретилось и <1,3 процента случаев, двухклапанную — в 5 проц-, трехклапаипую—в 16,7 проц- Время искусственной) кровообращения у 15 пациентов (78,95 процента) превышало 120 минут- У двух пациентов источником кровотечения были шов предсердия и аорты- У пягп— интраперикардиальные спайки, ткани средостения, грудина-В остальных случаях кровотечение было обусловлено биохи мическими нарушениями коагуляции-

Менее 2 процентов больных имели отек головного мозга и почечную недостаточность- Из 6 пациентов с отеком головного мозга умерли 2 (33.33 процента) В первом случае отек мозга, по данным вскрытия, развился в следствии декомпенсации старого очага»- Во втором — как исход тромбоэмболии после тромбоза протеза-

Отдаленные результаты

Отдаленные результаты прослежены у 116 больных в срок до 0 лет, в среднем 2,46+0,13 года- В исследованной группе в отдаленном периоде умерло 2 пациента- Причина смерти — протезный эндокардит в первые 6 месяцев после выписки и инфаркта миокарда на 3 год после операции. Отдаленная летальность составила 1,72 процента- (Рисунок 3)-

Реоперировано 4 больных (3,45 процента)- Причина — вялотекущий медиастинит па втором месяце после выписки и в трех случаях—дисфункция протеза в митральной позиции-Причиной дисфункции в двух случаях был тромбоз протеза ЭЛМЛК (н течение пераого и второго года после операции) ив одном случае протезный эндокардит (в течение года после операции)- Все больные реопернрованы с хорошим результатом- Случаев реоперацпи пациентов, перенесших митральную вальвулопластику, не было-

Рисунок 3- Актуарные кривые выживаемости больных

Тромбоэмболии (учитывались н 0 эпизодов с быстрым ре-1ресом неврологической симптоматики) отмечены у 9 пациентов (7,76 процента), из них 8 (88.89 процента) пришлось на первые

три года после операции- Большинство из них связано с погрешностями антнкоагулянтпоп терапии-

93,87 процента анкетированных больных положительно оценивают результат перенесенной операции с искусственным кровообращением-

88.79 процента пациентов находятся в 1 и 2 функциональном -классе ( НА)- При общей оценке хорошие результаты оперативного лечения отмечены у 81,9 процентов паннентов-

Обсуждение полученных результатов-

Среднее время, прошедшее после первой операции в пашем исследовании, превысило 15 лет. что значительно превышает аналогичные данные, приводимые другими авторами (6,8+ 10,6 лет) •

Состояние оперированных больных по многим показателям было более тяжелым с сравнении с больными, оперирован ными первично в условиях искусственного кровообращения по поводу митрального порока-

При сравнении групп больных с преобладанием стеноз?. тс преобладанием недостаточности мы отметили, чю преобладающей морфологической характеристикой клапанл и обе1Р группах был фиброз (91,7 проц), Кальпппоз мнтгнльпогг. клапана при преобладании стеноза встречался чаше (18,3-т процента), чем при недостаточности (34.12 проц-)- Основной корригирующей процедурой митрального рестсноза в нашем исследовании стало протезирование, что закономерно следует из характера клапанного поражения-

Результаты. полученные памп при лечении митрального рестеиоза. приближаются к таковым при первичном протезировании, что указывает на эффективность принятого у пае подхода к лечению пациентов указанной группы-

Летальность в отлатеином периоде так же значительно не отличалась от результатов первичного протезирования- Частота реоперапин и специфических осложнении не имели значительных отлп нй от группы больных с первичным протезиро ваннем-

При анализе причин таких осложнений как тромбоэмболии и кровотечения выявлена высокая частота нарушений правил проведения аптпкоагулянтной терапии- Можно предположить, что повышение качества проведения антикоагуляптной терапии, нормализация лекарственного снабжения может улуч-

шить отдаленные результаты у больных с протезами клапанов сердца-

Полученные нами результаты говорит о превосходстве метода лечения митрального рескчюза в условиях искусственного кровообращения -над метсдом лечения ресгеноза путем рекомиссуротомин- ОСъ°м выполненной хирургической помонш значительно превышает возможности закрытых методик-

Своевременное выполнение операции и качественное про ведеппе профилактики снеци(|)ичсокпх осложнении в отдаленном периоде могут привести к дальнейшему улучшению результатов лечения-

выводы

1- Хирургическое лечение больных после закрытой митральной комнссуротомии должно проводиться 1! условиях искусственного кровообращения, что позволяет наиболее полно корригировать основную и сочетанную клапанную патологию-

2- Основные причины, приводящие к необходимости выполнения повторных вмешательств после закрытой комнссуротомии. заключаются в морфологических особенностях оперированного митрального клапана — выраженном п прогрессирующем фиброзе, деформации створок и подклапаппых структур (91,7 проц-), кальцннозе клапана (45,2 проц-)- Дополни тельными факторами, влияющими па выбор способа лечения являются тромбоз предсердия (20,5 проц), сформированные пороки других клапанов сердпа (49 проц.-)-

3- Наиболее частой корригирующей процедурой являете* протезирование митрального клапана (97,8 проц- в нашем исследовании), что обусловлено характером и временем развития патологического процесса (среднее время- прошедшее после закрытой комнссуротомии составило 15,1 года)-

4- Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с митральным рестенозом в условиях искусственного кровообращения близки к соответствующим результатам первичного протезирования и превосходят закрытые рекомис-суротомин- Операционная летатьность при изолированном митральном пороке составила 3.77 процента и б-Н процен та для всей группы- Выживаемость, расчптаппля актуарным методом. к 5 году после операции составила 91.3 процента. 90 процентов оперированных больных находятся в 1 п 2 функциональном классе (М НА)-

5- Так как отдаленные результаты повторной операции близки к таковым при первичном протезировании, улучшение результатов лечения больных с митральным рестенозом обусловлено в первую очередь правильным выбором тактики и техники самой повторной операции-

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1- Более широко применять транспшцеводную ЭхоКГ для диагностики н контроля качества реконструктивных, .в-меша-тсльств-

2- При выборе доступа к митральному клапану р'у'ководст-' воваться анатомией предсердии и предполагаемым объемом вмешательства- При маленьких размерах предсердий и ограниченном доступе к межпредсердион борозде использовать расширенный двупрдсердный доступ-

3- При оценке состояния митрального клапана и выявлении ограничения подвижности створок ввиду укорочения хорд, грубого фиброза створок и подклапанных структур следует отдавать предпочтение протезированию клапана — как методу с предсказуемым и стабильным результатом-

4- При сопутствующей клапанной патологии следует стремиться к более полной коррекции всех пороков с широким применением реконструктивных методик-

5- При проведении профилактики воздушной эмболии необходимо придерживаться стандартной последовательности заполнения камер сердца с использованием сочетания пас сивного дренирования левого предсердия и желудочка через

разомкнутую клетку протеза и активное дренирование пз корня аорты до 30 процентов расчетного объема перфузии-

6- В раннем послеоперационном периоде необходимо уделять особое внимание лечению острой сердечной недостаточности, профилактике послеоперационного кровотечения и гнойно-септических осложнении-

7- В послеоперационном периоде необходимо более строго придерживаться правил назначения и контроля непрямых аитпкоагулянтов-

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мнроненко В. А., Скошш И. П. Хирургическое лечение порока аор гальпого клапана при митральном рестенозе. 1е:!пеы докладов международной научной конференции «Актуальные проблемы сердечно-сосудисто:"! хирургии». Архангельск, 1996, с. 51 — 52.

2. Мнропенко В. А., Операции с искусственным кровообращением поел о закрытой митральной комиссуротомни. Грудная и сердечно-сосудистая Хирургия. Тезисы докладов первой ежегодной .сессии Научного центра се. дечпо-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева с Всероссийской конференции молодых ученых. № 2. 1997. М. Стр. — 58.

3. Мнроненко В. А. Результаты и особенности хирургической техники при лечении митрального рестеноза в условиях искусственного кровообращения. Материалы Краевой научно-практической конференции «Кардно ревматологии детского возраста». Краснодар, 1997. стр. 23 — 24.

4. Мнроненко В. А., Алуханян О. А., ¿Мальцев С. Г. «Непосредствеинкг [езультагы оперативного лечения при рестенозе митрального клапана в условиях искусственного кровообращения. Кубанский научный медицинский вестник. Краснодар. 1997 г. Л"» 5 — 6. Стр. 52—54.,