Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургическое лечение реноваскулярноигипертонии и реноваскулярнои гипертонии в сочетании с ишемической болезнью сердца

§ в

ссэ ^г?

На правах рукописи

Румхижа Муньярадзи Амос

Хирургическое лечение реноваскулярной гипертонии и реноваскулярной гипертонии в сочетании с ишемической болезнью сердца.

Сердечно- сосудистая хирургия - 14.00.44.

Кардиология - 14.00.06.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва - 1997.

Работа выполнена в НИИ Кардиологии им. А.Л. Мясникова Российского Кардиологического Научно - Производственного Комплекса МЗ РФ.

Научные руководители:

Член-корр. РАМН д.м.н. проф. Акчурин Ренат Сулейманович.

д.м.н. проф. Арабидзе Гурам Григорьевич.

Официальные оппоненты:

д.м.н. проф. Гавриленко Александр Васильевич д.м.н. проф. Кухарчук Валерий Владимирович

Ведущая организация: Московская Медицинская Академия

им. И.М. Сеченова МЗ РФ.

Защита диссертация состоится 1997г. в 14 часов на

заседании диссертационного совета К 07442.03. по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ. (Адрес: 121552, Москва, 3-я Черепковская ул., дом 15а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РКНПК МЗ РФ.

Автореферат разослан " " 1997г.

Учений секретарь Диссертационного ученного совета кандидат медицинских наук

Ю.С. Подлесских.

Актуальность проблемы.

Несмотря на значительные успехи современной медицины в лечении артериальной гипертонии , обусловленные, в основном , использованием новых более мощных гипотензивных препаратов, основные задачи для клиницистов остались прежними: снижение артериального давления , устранение и профилактика осложнений артериальной гипертонии , а также сохранение функции почек и профилактика почечной недостаточности. С появлением артериальной гипертонии возникают весьма специфические проблемы, в частности , органные поражения сердца и почек , и кроме того, сама артериальная гипертония является одним из факторов риска развития поражений коронарных артерий. При стенозирующем поражении почечных артерий возникает РЕНО-ВАСКУЛЯРНАЯ ГИПЕРТОНИЯ (РВГ) (Арабидзе 1967, Foster J.H. et al 1978). В развитых стр&нах РВГ составляет 5 - 8 % всех случаев артериальной гипертонии (Dean R.H. 1985г ). По данным Deteling, Петровского А.В. с соавт., причиной РВГ в 75-80% всех случаев является атеросклероз, а в 20-25 %- фибромышечная гиперплазия или другие патологические состояния , нарушающие кровоток по почечным артериям. Атеросклероз чаще поражает проксимальную часть (устье) почечной артерии, не распространяясь на главный ее ствол , фибромышечная гиперплазия, как правило, поражает дйстальные части главной почечной артерии и ее ветви. Реноваскулярная гипертония, возникающая в результате поражения почечных артерий, хирургически излечима. В настоящее время этиология и патогенез , а также клинические отличия РВГ от других видов гипертонией достаточно изучены (Bergtntz, Erickson , 1985 г.; Fry W.S., 1987 г.; Арабидзе Г.Г. , 1983 г.; Петров и соавт. ,1984 г.). Радикальные реконструктивные хирургические вмешательства на артериях почек при РВГ разработаны и внедрены в практику специализированных клиник (De Bakey 1973 г., Петровский Б.В., Крылов B.C. 1976 г.) . Однако , выполнение этих вмешательств при сочетанном атеросклероти-ческом поражении коронарных артерий затруднено, т.к. возникает органоспе-цифическое поражение сердца ( острая сердечная недостаточность). Доказано, что после успешно произведешплх хирургических вмешательств по восстановлению адекватного почечного кровотока в ближайший сроки у оперированных пациентов отмечаются инфаркты миокарда. Эти результаты связаны со стенозом коронарных артерий. ( Wollenberger J. et al. 1968 г.; Foster J.H. et al 1975 г.; Dean R.H. 1984 г.; Fry W.J. 1986 г.).

Течение РВГ и ее хирургическое лечение как самостоятельной нозологии так, и в сочетании с поражением коронарных артерий , влияет на прогноз хирургических вмешательств на почечных артериях. В связи с этим сравнительное изучение результатов

хирургического лечения самой РВГ и РБГ, осложненной ИБС, остается актуальной проблемой.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Изучить гемодинамические и функциональные особенности, а также характеристики поражений сердца и почек при РВГ, проанализировать эффективность хирургических реконструктивных вмешательств на коронарных и почечных артериях при РВГ . ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить особенности клинических проявлений и течения РВГ в сочетании с поражением коронарных артерий.

2. Оценить непосредственные результаты операций на почечных артериях при РВГ.

3. Определить показания к операциям коро1ирной реваскуляризации у пациентов с РВГ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Впервые установлено, что больным в возрасте 45 лет и старше при подозрении на реноваскулярную гипертонию, особенно если имеется клиника коронарной недостаточности ( стенокардия ), целесообразно проведение коронароангиографии и брюшной аортографии, что позволяет выявить сочетанные поражения.

2. Доказано, что ремиссия (нормализация) АГ зависит от длительности ( по анамнезу ) существования артериальной гипертонии. Достоверно благоприятным в этом отношении является "возраст" АГ менее 5 лет.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Результаты исследований внедрены в практику повседневной работы отдела сердечно -сосудистой хирургии НИИ Кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ. Результаты исследования могут быть использованы в стационарах хирургического профиля при лечении больных с распространенным атеросклерозом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. При сочетаниях реноваскулярной гипертонии ( односторонний гемодинамически значимый стеноз магистрали почечной артерии) со стенозом коронарных артерий, проявляющимся в клинике стенокардией, операцию целесообразно проводить в два этапа. На первом этапе необходимо выполнить реваскуляризацию миокарда, что позволит предотвратить острую ишемию миокарда от резкого снижения АД после восстановления магистрального кровотока по почечной артерии. Публикации: По теме диссертации опубликовано 3 работы.

ОБЬЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Материал диссертации изложен на 115 страницах, включает в себя введение, обзор литературы, описание клинического материала и методик исследования, результаты исследования с их обсуждением, 3 выводы, 3 практические рекомендации и список литературы (342).

Материал и методы исследования. 2.1. Клиническая характеристика пациентов.

С 1990 г. по 1996 г. в отделе сердечно-сосудистой хирургии Российского Кардиологического Научно-Производственного Комплекса Министерства

здровохранения РФ было обследовано 90 пациентов с РВГ и РВГ, осложненной ИБС. Из них 70 были оперированы, ( 55 мужчин , 15 женщин). В исследование не включали пациентов со следующими поражениями:

1.Терминальной стадией почечной недостаточности,

2.Тяжелым сахарным диабетом (не подающимся коррекции с помощью диеты),

3.Аневризмой левого желудочка и брюшной аорты,

4.Артериитом аорты и почечных артерий,

б.Осложнениями ИБС : недостаточность кровообращения и инфаркт миокарда (сроки менее 6 месяцев ),

6.Приобретенными пороками сердца,

7.Пациенты с артериальной гипертонией, обусловленной паренхиматозным поражением почек.

Возраст мужчин колебался от 31 до 70 лет, средний возраст составил 45,3 лет, у женщин- от 19 до 58 лет, средний возраст составил 31,4 года.

Показатели систолического давления у обследовашшх и прооперированных нами пациентов колебались от 185 до 290 мм рт. ст. и составили в среднем 208 ± 5,3 мм.рт.ст. Показатели диастолического давления от 100 до 170 мм рт. ст., в среднем 120 ± 3,5 мм рт. ст.

Таблица №1: Распределение пациентов по возрасту и полу. В таблице №1 представлено распределение пациентов по возрасту и полу.

Пол Кол. Пац. Менее 20 л. 21-25 лет 26-30 лет 31-35 лет 36-40 лет 41-50 лет 51-60 лет старше 61 года

Муж. Опер. 55 0 0 2 6 9 10 25 3

Жен. Опер. 15 1 3 3 0 0 1 6 1

Муж. Неоп. 12 0 0 0 2 0 3 4 3

Жен. Неоп. 8 0 2 3 0 0 1 2 0

Итого 90 1 5 8 8 9 15 37 7

Анализируя данные таблицы №1, мы обнаружили, что РВГ чаще встречается в возрасте старше 45 лет (в нашем исследовании 59 пациентов из 90). В то же время именно в этом возрастном диапазоне начинается рост заболеваемости ИБС (в нашем исследовании 31 пациентов из 59 таб. №2). Таблица №2: Распределение пациентов по этиологии.

В таблице №2 представлены данные о распределении пациентов по этиологии.

Пол Количество Атер. РВГ. Фиб. РВГ. Атер. РВГ+ИБС Другие

Муж. Опер. 55(61,1%) 28(31,1%) 2 (2,2%) 24(26,6%) 1(1,1%)

Жен.Опер. 15(16,7%) 5 (5,5%) 7 (7,8%) 1 <1,1%) 2(2,2%)

Муж. Неоп. 12(13,4%) 6 (6,6%) 1 (1.1%) 5 (5,5%) 0

Жен. Неоп. 8(8,8%) 3 (3,3%) 4 (4,4%) 1 (1.1%) 0

Итого 90(100%) 42(46,6%) 14(15,5%) 31(34,4%) 3 (3,3 %)

Опер.-операция,Неоп.-нсоперированы, Атер,-атеросклероз,Фиб.-фибромишечна дисплазия.

20 пациентов не были прооперированы, т.к. отказались от оперативного лечения. Они были включены в контрольную группу для сравнительной оценки отдаленных результатов, в том числе и по данным УЗДГ. 25 пациентов с сочетанными поражениями коронарных и почечных артерий были госпитализированы в наше отделение. О наличии сочетанной патологии во время госпитализации было известно у

14 пациентов, у 6 пациентов с РВГ при детальном исследовании была выявлена ИБС и у 5 с ИБС в дальнейшем была обнаружена РВГ.

В зависимости от функционального класса ИБС по Канадской классификации мы установили, что клиническое состояние и показатели 5 (20%) пациентов соответствовали II классу , 12 (48%)- III классу и 8 (32%)- IV классу. Длительность течения РВГ обследованных нами пациентов составляла от 0,6 до 6 лег , (3,3 года в среднем). Ряд больных, обследованных и прооперированных нами, после выписки из стационара оставался под наблюдением в течение 5 лет. Методы исследования.

При обследовании пациентов , кроме общеклинических методов , использовали также следующие методики:

1. ЭКГ- множественные прекардиальные отведения .

2. ЭхоКГ.

3. УЗДГ- почечных артерий .

4. УЗ И- почек.

5. Сцинтиграфия почек и миокарда .

6. Суточное мониторирование ЭКГ и АД .

7. KT забрюшного пространства ( избирательно) для исключения опухоли надпочечников.

8. Капотеновая проба (только у тех пациентов, которые не принимали ингибитора» АПФ в качестве лечения до начала исследования).

9. ВЭМ.

10. Ангиография -КВГ (при наличии стенокардии )

-селективная ангиография почечных артерий.

11. Исследование глазного дна.

Электрокардиографическое исследование(ЭКГ): Использовалась регистрация (многократная ) ЭКГ в покое в системе 12 и множественных (35) прекардиальных отведений. Использовался электрокардиограф "Elema" фирмы «Сименс» (Германия). Учитывались признаки гипертрофии левого желудочка, коронарной недостаточности, Рубцовых изменений миокарда, нарушений ритма и проводимости. Эхокардиография(ЭхоКГ): Проводилась на аппаратах "Acursion"312 при стандартном положении датчика. В протокол исследования были внесены следующие показатели: размер полости левого желудочка, толщина стенок левого желудочка, конечно-систолический и конечно-диастолический объем левого желудочка и фракция выброса. Велоэргометрическая проба (ВЭМ): Пробу проводили по принятой в отделении методике (ступенчатое увеличение нагрузки по 25 Вт каждые 3 мин.) на велоэргометре

фирмы Сименс (Элема) с регистрацией ЭКГ в 12 отведениях. При наличии на ЭКГ достоверной депрессии сегмента БТ на >1,5 мм или подъема сегмента на >1мм в сочетании с болевым синдромом или при его отсутствии, возникновении приступа стенокардии независимо от изменений на ЭКГ, появлении на ЭКГ частых нарушений ритма сердца и снижении АД во время нагрузки до 25 % от исходного проба считалась положительной.

Ультразвуковая доплерография (УЗДГ): Для определения наличия стенозирующих поражений почечных артерий всем пациентам с артериальной гипертонией выполнялась УЗДГ аппаратом «Асигеюп 312» в отделе функциональной диагностики (рук. проф. О.Ю. Атьков ). Одновременно выполнялось УЗИ для исключения паренхиматозных поражений почек. Выявление гемодинамически значимых стенозов являлось показанием к проведению селективной ангиографии почечных артерий.

Ангиография: Для определения выраженности стенозирующих поражений коронарных и почечных артерий проводили селективную коронарографию, левую вентрикулографию и селективную ангиографию почечных артерий в отделе рентгенологии и ангиографии (рук. проф. А.П.Савченко). Селективная коронарография и вентрикулография выполнялась при наличии стенокардии или других проявлений ИБС.

Каптоприловая проба: 40 пациентов, страдающих ИБС и РВГ, были разделены на две группы. В первую группу вошли 20 пациентов, принимавших каптоприл (минимум 75мг/сутки) в течение не менее 3 месяцев, во вторую - 20 пациентов, не принимавших ингибиторы АПФ до госпитализации.

Каптоприл назначался в однократной дозе 25 мг с регистрацией ЭКГ каждые 30 мин и измерением АД каждые 15 мин в течение 1,5 часа. Проба считалась положительной при снижении АД на >20% по сравнению с исходным. Статистический метод обработка материала.

Данные, полученные в результате различных исследований, анализировались по отдельности и в различных сочетаниях с целью выяснения их влияния на прогноз состояния пациента в различные сроки после оперативного лечения. Каждый исследуемый параметр анализировался методами непарной статистики с применением критерия Стыодента в случаях, когда сравнивались его средние значения и стандартные отклонения в различных группах, и критерия Фишера, если требовалось оценить достоверность различий процентных соотношений случаев одного вида в сравниваемых группах.

При оценке влияния группы параметров на тот или иной прогноз и выявлении наиболее значимого для прогноза комплекса параметров использовались линейные методы многофакторного анализа. С этой целью для каждого исследуемого набора параметров в сравниваемых группах в 1 и С2 брались случаи, для которых имелись данные по всем показателям из набора, эти случаи образовывали, соответственно, подгруппы Р1 и 92. Затем строились линейные дискриминантные функции, разделяющие подгруппы Р1 и Р2, и пороги, при помощи которых эти подгруппы разделялись оптимальным образом. Так анализировалось большое количество различных наборов. Выбирались те наборы, которые разделяли соответствующие подгруппы Р1 и Р2 наилучшим образом ( в частности - с минимальным р, получаемым в результате использования статистического критерия Фишера). При этом оценивалась важность вклада того или иного параметра в дискриминантную функцию.

Рекопструктивные операции на почечных артерий. На сегодняшний день существует много способов реконструкции почечных артерий, основными из которых являются различные методы шунтирования, эндартерэктомия и резекция сосуда с протезированием или наложением анастомозов конец в конец. Мы считаем целесообразным использовать той или иной метод реконструкции строго по показанию. Показаниями к шунтированию являются атеросклеротическое поражение дистяльной части почечной артерии и фибромышечное поражение . Эндартерэктомия показана при атеросклеротических поражениях устья и проксимальной части почечной артерии ( первый сегмент ). Техника операции ( эндартерэктомия).

Рис. 1

Рис. 2

Положение пациента - на боку с валиком под поясничной областью. Доступ осуществляется по девятому или десятому межреберью с переходом на переднюю брюшную стенку на протяжении от задней подмышечной линии до наружного края влагалища прямой мышцы живота. При доступе через девятое межреберье пересекают хрящевую часть реберной дуги. С осторожностью, во избежание повреждения париетальной брюшины широко рассекают диафрагму. Предлежащие органы брюшной полости вместе с почкой отслаивают и смещают вентрально. Если операции выполняют справа, то мобилизуют нижнюю полую вену с пересечением и лигированием 1-2 поясничных вен. Почечную артерию выделяют на протяжении от устья до ворот почки.

Далее интраоперационно визуально и пальпаторно определяют локализацию и протяженность окклюзированного ( или стенозированного ) участка и с помощью электромагнитной флометрии измеряют объемный кровоток в пораженной почечной артерии. Затем осуществляют мобилизацию почки с тем, чтобы она преобрела подвижность в операционной ране. После этого на аорту в области устья почечной артерии пристеночно накладывают зажим и производят дугообразный разрез аорты параллельно устью почечной артерии. Из этого разреза отслаивают интиму и пересекают ее вокруг устья почечной артерии. Затем путем аккуратной тракции интиму вместе с атеросклеротической бляшкой удаляют из артерии, которую

выворачивают в просвет аорты. Это позволяет визуально контролировать удаление бляшки и остатков интимы. Перед пережатием аорты обязательно внутривенно вводятся 5 тысяч единиц гепарина.

Целостность аортальной стенки восстанавливают непрерывным обвивным швом. Выполняют контрольную электромагнитную флометрию. Разрез диафрагмы ушивают узловыми швами. Плевральное и забрюшинное пространство дренируют отдельными дренажами, после чего рану ушивают послойно.

2.4. Техника реваскуляризации миокарда.

Вмешательство начинали одновременным выделением аутовенозных трансплантатов и выполнением срединной стернотомии. В качестве аутовенозных трансплантатов использовали поверхностные вены нижних конечностей системы большой подкожной вены. Мобилизацию аутовен проводили атравматично, подготовку выполняли, используя шприц с холодным гепаринизированным физиологическим раствором. Выделение ВГА начинали до вскрытия полости перикарда. После установки ретрактора типа Фавалоро, используя электрокоагуляцию, мобилизовали широкую ножку, включающую артерию, вены, фасцию и окружающую жировую клетчатку. При мобилизации использовали оптическое увеличение операционных луп. Артерию выделяли на всем протяжении, начиная с ее дистального участка и до ее отхождения от подключичной артерии, с обязательным пересечением первой межреберной артерии для предупреждения формирования синдрома обкрадывания. После выделения трансплантата в периартериальную клетчатку на всем протяжении вводили раствор папаверина и проводили тщательный осмотр ножки для выявления источников кровотечения и атеросклеротического поражения. В случаях, когда планировалось бимаммарно-коронарное шунтирование, таким же образом выделяли вторую ВГА. При использовании У-образной конструкции из ВГА анастомоз конец в бок между правой и левой маммарными артериями выполняли до начала ИК . При использовании ПЖСА срединную стернотомию продолжали вниз до середины расстояния между мечевидным отростком и пупком. После выделения одной или обеих ВГА или одновременно с этим вскрывали брюшную полость. Большую кривизну желудка выводили в рану и оценивали размеры и пульсацию ПЖСА пальпаторно. Артерия легко пальпируется между двумя листками висцеральной брюшины по большой кривизне желудка. Выделение сосудистой ножки начинали в средней трети трансплантата, на грага-ще антрального отдела и тела желудка. Затем продолжали препаровку в направлении к дну желудка вплоть до желудочно-селезеночной связки, поочередно пересекая на зажимах и лигируя ветви артерии .

Для предотвращения деформации ножки трансплантата со стороны большой кривизны желудка, где ветви короткие и большого диаметра, лигировали отдельно ветви, идущие в переднем и заднем листке брюшины,. Со стороны большого сальника ветви переднего и заднего листка перевязывали вместе, отступив 1-2 см от артерии. Для предупреждения перекрута сосудистой ножки после отсечения и проведения ее в полость перикарда, ветви по желудочному и сальниковому краю лигировали шовным материалом разного цвета (хирургический лавсан 4/0-5/0 и мерсилен 4/0-5/0). В проксимальном направлении препаровку продолжали до нижнего края привратника. После выделения сосудистой ножки, включающей артерию, вены и окружающую жировую клетчатку, периартериально вводили раствор папаверина на всем протяжении трансплантата.

Все операции проводили в условиях искусственного кровообращения (ИК) и комбинированной медикаментозной и холодовой кардиоплегии.

Перикард вскрывали Т- образно и подшивали к краям раны. После системной гепарикизации устанавливали аортальную канюлю тотчас проксимальнес отхождения брахиоцефального ствола. Правые отделы сердца дренировали одной двухпросветной канюлей, проведенной через ушко правого предсердия в нижнюю полую вену. Использовали методику полного ИК с умеренной гипотермией до 28 С (аппарат "51окегГ, Германия, оксигенаторы пузырьковые и мембранные разных фирм). Кардиоплегическую канюлю устанавливали в восходящий отдел аорты. После достижения расчетного режима ИК и стабилизации гемодинамики выполняли поперечное пережатие аорты дистальнее кардиоплегической канюли и вводили 400500 мл холодного калиевого кардиоплегического раствора (по прописи ЗПЪотаз, +4 С). В полость перикарда дополнительно помещали замороженный до кашицеобразной консистенции физиологический раствор.

При использовании ПЖСА после начала кардиоплегии формировали крестообразное диафрагмально-перикардиальное окно размером 2x2 см в области сухожильного центра для предупреждения повреждения крупных сосудов диафрагмы. Окно формировали со стороны полости перикарда с использованием злектроножа, при этом ассистент отводил левую долю печени во избежание ее ранения.

Трансплантат ПЖСА проводили в полость перикарда во всех случаях впереди желудка. Далее трансплантат располагали впереди печени в 3 первых случаях, а в последующих операциях-позади левой доли печени. Для этого выполняли частичную мобилизацию левой доли печени пересечением треугольной связки.

Все дистальные анастомозы выполняли с использованием операционных микроскопов и микрохирургической техники. В большинстве наблюдений применяли стационарный операционный микроскоп для двух операторов с возможностью увеличения 4-48 крат, потолочным вариантом крепления и возможностью изменения углов зрения по всем осям (OPMI 7D, фирмы "Zeiss", Германия). Использовали специальные микрохирургические инструменты, как импортные, так и отечественные, специально разработанные для выполнения дистальных анастомозов при коронарном шунтировании .

Особенностью указанных инструментов является длина более 200 мм и округлые рукоятки, удобные для манипуляций в грудной клетке под микроскопом. Техника выполнения микрохирургического шва дистальных анастомозов заключалась в следующем. Под увеличением микроскопа 6-8 крат скальпелем над коронарной артерией в месте анастомоза вскрывали эпикард, затем просвет артерии. При выборе мест анастомоза избегали зон поражения атеросклеротической бляшкой, что возможно при использовании оптического увеличения. Артериотомию расширяли угловыми ножницами до 5-8 мм. Соответственно размерам артериотомии формировали соустье аутовенозного или аутоартериального трансплантата. Сосудистый шов начинали от "пятки" анастомоза, используя для аутоартериалыю-корошрного анастомоза нить 8/0, для аутовенозно-коронарного 7/0 (пролен, "Ethicon"). Дистанционная методика выполнения дистальных анастомозов не применялась. Функция ассистента состояла в адекватной экспозиции сшиваемых краев, постоянном натяжении нити с применением специализированных пинцетов для микрошовного материала и завязывании узлов инструментами. Непрерывным швом сшивали только стенки сосудов, окружающие ткани вовлекались в анастомоз лишь в случаях истончения стенки коронарной артерии и угрозы прорезывания. Исключение технических ошибок (вовлечение противоположной стенки сосуда в шов и т.д.) обеспечивалось постоянным двойным оптическим контролем. В технически сложных случаях (расслаивающие атеросклеротические бляшки) применяли оптическое увеличение до 20 и более крат. Шов по периметру сосуда выполняли одной иглой и заканчивали в месте начала.

После выполнения дистальных анастомозов с аорты снимали поперечный зажим и выполняли ее боковое отжатие для формирования проксимальных анастомозов с аутовенозными шунтами. Перфорационные отверстия формировали овальной формы, располагая их соответственно функционально выгодной позиции шунта. Анастомозы

аутовенозных шунтов с аортой выполняли непрерывным швом нитью 6/0, используя дистанционную методику.

После реваскуляризации миокарда и стабилизации гемодинамики прекращали ИК, деканюлировали аорту и правые отделы сердца, дренировали полость перикарда, переднее средостение и, при необходимости, вскрытые плевральные полости. Дре1ирования брюшной полости не применяли. Остеосинтез грудины выполняли проволочными 8-образными швами, проведенными трансоссально. Брюшину ушивали кетгутом, мягкие ткани ушивали в два слоя синтетическим шовным материалом. После операции пациенты наблюдались в реанимационном отделении, где проводилась коррекция ОЦК, КШС, электролитного баланса. Длительность ИВЛ в послеоперационном периоде составила в среднем 12 ± 2 ч. Назогастральпый зовд удаляли при отсутствии отделяемого в среднем через 10t3 ч. ЭКГ в 12 отведениях анализировалась у каждого пациента после операции, во время пребывания в реанимационном отделении (2 раза в сутки) и в течение каждой недели пребывания в стационаре. Величины креатинфосфокиназы (КФК) и ее МВ-изоферменга определялись в течение первых 5 дней после операции, а в последующем - по клиническим показаниям. У пациентов после ЖСА - коронарного шунтирования в течении первых 2 дней определяли также уровень амилаземии. Всем пациентам проводили, как минимум, один курс терапии антибиотиками цефалоспоринового ряда с момента операции и в течение в среднем 4,8+1,6 дней, с последующей сменой антибиотиков при наличии показаний. С первых дней пациенты получали аспирин в дозе 125 мг/сут, другие препараты назначали по показаниям, использовали тактику ранней реабилитации и активизации .

Результаты собственных исследований и их обсуждение. АГ, которой страдает до 25 - 30 % населения , является фактором, который часто приводит к такому грозному осложнению как нарушение мозгового кровообращения, резко ухудшает течение ИБС , обусловливает значительное увеличение частоты возникновения ИМ и внезапной смерти.

Интенсивное изучение этиологии и патогенеза различных форм АГ проводится с начала века. Значительным достижением явилось внедрение в клиническую практику аускультативного метода измерения АД, предложенного Коротковым (1905 г.). Поэтапно были открыты ренин ( R. Tigerstedt et P. Bergman 1898 г.), ангиотензин ( Braun-Menendez et el. 1939 г., Page, O.Helmer 1940 г.). Важным событием явилось моделирование Голдблаттом в 1934 г. хронического повышения АД у собаки путем сужения одной из почечных артерий при удалении контралатеральной почки. Таким

образом бил открыт один из патогенетических механизмов хронического повышения АД.

60-ые годы 20-го века ознаменовались широким внедрением контрастирования аорты, коронарных артерий и почек. Тем самым было начато исследование визуализации аорты, коронарных и почечных артерий ( Dos Santos 1929 г., Seldinger 1953 г., Jatkins 1964 г.). В это же время в клинике приступили к использованию реконструктивных операций на коронарных артериях, аорте и почках ( De Barkey et al. 1964 г., Петровский Б.В, Крылов B.C. 1968 г.).

Контрастная ангиография почечных артерий и оперативное вмешательство на пораженной почечной артерии у пациентов с АГ показали, что у человека имеется определенная клиническая форма АГ, которая в дальнейшем была названа РВГ. Длительное наблюдение за этими пациентами позволило установить, что после операции стойкая ремиссия АГ наступает в 50 - 60 % случаев ( Княезев М.Д., Петровский Б.В. и др.). Однако выяснилось, что среди пациентов , страдающих истиной РВГ, у которых была отмечена нормализация АД после операции, в 30 % случаев АГ имела злокачественное течение: АД до операции 220/130 мм рт. ст., на глазном дне - нейроретинопатия, с исчезновением этих симптомов при нормализации АД после оперативного вмешательства ( Арабидзе Г.Г. 1988 г.Кард.1 стр. 5 -9 ).

В клинике также было установлено, что РВГ составляет 2,5 - 5 % среди всех АГ ( Арабидзе Г.Г. и др. 1981 г., Петров В.И., Кротовский Г.С., Пальцев М.А. 1984 г.) и значительно ухудшает течение ИБС, что связано, по- видимому, с двумя факторами : резким повышением активности ренин - ангиотензин - альдостероновой системы и выраженной гипертрофией ЛЖ сердца , вследствие чего возникают различные формы нарушения ритма и проводимости сердца.

Необходимо также указать, что при проведении экспериментальных работ на животных при стенозе почечных артерий и насыщении крови животных альдостероиом резко возрастает фиброз миокарда. Таким образом, РВГ имеет прямое отношение к утяжелению течения ИБС. Работа в этом направлении в клинике только начинается , и мы сочли возможным в условиях клиники провести изучение сочетанных форм РВГ и ИБС.

С учетом метода лечения все пациенты были разделены на две группы: в первой группе 70 (77,8%) пациентов, у которых предпочтение было отдано оперативному лечению; во второй - 20 (22,2%) пациентов на медикаментозной терапии.

Пациенты в первой группе были разделены на следующие подгруппы: А. РВГ: Одно- или двухстороннее поражение: 45 пациентов (64,3 %).

Б. ИБС +РВГ: Одно- или двустороннее поражение: 25 пациентов (35,7 %) . Для определения этапности оперативного лечения пациенты были разделены в зависимости от результатов неинвазивных и инвазивных методов исследований. Показанием к проведению операции при РВГ было наличие стенозирующего поражения почечных артерий.

Пациенты с РВГ, не осложненной ИБС, были включены в одну группу. Эти пациенты были оперированы, виды оперативных вмешательств, которые были выполнены у этих пациентов в зависимости от поражения почечных артерий, показаны в таблице № 4. Таблица №3: Виды операций на почечных артериях ( 45 пациентов ).

Виды операций.

Поражение Эндартерэктомия Шунтирование Реимплантация Нефрэктомия

Одностороннее 13 (28,9%) 8 (17,7 %) 3 (6,8%) 2 (4,4%)

Двухстороннее 19 (42,2%) 0 % 0 % 0 %

В одном случае у пациента с односторонним поражением почечных артерий после шунтирования развился тромбоз шунта с последующей нефрэктомией и у двух пациентов с двухсторонним поражением после эндартерэктомии были отмечены рестенозы почечных артерий спустя 2 месяца. Решение вопроса о выполнении того или иного вмешательства принимали интраоперационно в зависимости от причины стеноза, его протяженности и локализации по отношению к устью почечной артерии, а также от наличия или отсутствия патологических изменений в аорте. У 1 из пациентов с односторнным поражением почечной артерии после эндартерэктомии развилась острая почечная недостаточность вследствие тромбоза почечной артерии. Пациенту была выполнена успешная тромбэмболэктомия из почечной артерии. В 2 случаях при двухстороннем поражении почечных артерий после эндартерэктомии развились явления острой почечной недостаточности и впоследствии один пациент скончался, а второму была выполнена нефрэктомия, после чего было зафиксировано снижение уровня АД до 140/90 мм рт. ст. ( АД до операции 190/105 мм рт. ст.). При наличии атеросклеротических поражений почечных артерий (одно- или двухстороннее) и нахождении бляшки в устье почечных артерий выполняли трансаортальную прямую эвдартерэктомию. При локализации стенозирующего поражения дистальнее 2 см от устья выполняли аутовенозное аортопочечное шунтирование. Пациентам с гемодинамически значимым изгибом и наличием градиента давления (по данным ангиографии) при отсутствии патологии аорты выполняли реимплантацию почечной артерии. Нефрэктомию выполняли при наличии окклюзии главной почечной артерии в сочетании с уменьшением размера почки (сморщивание почки) по сравнении с

противоположной стороной в 1,5 раза по длине и ширине и при отсутствии чащечно-лохоночной системы по данным анатомо-морфологического исследования. При нефрэктомии интраоперационно в обязательном порядке выполняли срочное гистологическое исследование для определения состояния ткани почек и только после получения результатов, подтверждающих нежизнеспособность тканей почек, выполняли нефрэктомию. Как видно из таблицы №3, у 71,1 % пациентов была выполнена эндартерэктомия. Из них у 28,9 % - односторонняя и у 42,22% -двухсторонняя, что соответствует данным литературы по особенностям атеросклеротических поражений (Deteling, Петровский A.B. и соав. ); у 17,8 % пациентов выполнено аутовенозное аортопочечное шунтирование, в основном, это были пациенты с фибромышечной дисплазией. У 6,8 % была произведена реимплантации почечных артерий и у 4,4 % - нефрзктомия.

Средний возраст пациентов с фибромышечной дисплазией почечных артерий составил 32,0 + 8,4 лет, с атеросклеротическим процессом в почечных артериях - 44,9 ± 6,8 лет. У 76% пациентов имелся синдром коронарной недостаточности различной степени. При этом в 40% случаев из 70 ангиографированных отмечалась истинная коронарная недостаточность, т.е. в коронарных артериях выявлены гемодинамически значимые стенозы. У остальных больных при КАГ были либо интактные коронарные артерии, либо гемодинамически незначимые стенозы. У этих больных отмечалась так называемая относительная коронарная недостаточность, обусловленная несоответствием коронарного кровотока при интактных коронарных артериях возросшей потребности гипертрофированного миокарда. У 82% при дальнейшем течении РВГ при отсутствии лечения вслед за гипертрофией миокарда развивалась дилатация полости левого желудочка.

РВГ, осложненная ИБС. Пациенты с сочетанными поражениями артерий коронарного и почечного русла и тактика их лечения представлены в таблице №4.

Таблица №4 : Варианты оперативного лечения пациентов с ИБС в сочетании с РВГ.

Количество пациентов 25 (100 %).

Класс ИБС. Виды операции

Одномоментные Этапные.

II 0 5

III 0 12

IV 2 6

Данным пациентам в зависимости от тяжести ИБС и/или поражения коронарных артерий и от тяжести поражения почечных артерий были выполнены две операции. Показаниями к операции были: наличие стенокардии ( по Канадской классификации 1976 г. ), и многососудистое поражение коронарного русла и/или гемодинамически значимый стеноз ствола ЛКА у 2х больных и стенозирующее поражение почечных артерий.

Таб. №5: Поражение почечных артерий у пациентов с поражением коронарных артерий.

Поражение коронарных Поражение почечных артерий

артерий Одностороннее Двухстороннее

2х сосудов 8,7 % 8,7 %

Зх сосудов 17,4 % 8,7 %

4х сосудов 4,3 % 21,7 %

5 и более сосудов 0 % 30,5 %

При критических стенозах коронарных артерий и обеих почечных артерий выполнены одномоментные операции . 6 пациентов, у которых были диагностированы критические поражения коронарных и почечных артерий, были оперированы поэтапно. Как видно из таблицы №4, большинство пациентов (12 ) относилось по данным о кровоснабжении сердца к III ФК.

При анализе этих показателей обращает на себя внимание возрастание степени поражения почечных артерий с ухудшением кровоснабжение сердца, что свидетельствует о распространенности атеросклеротических поражений (мультифокальность таб. №5 ). Это в свою очередь, должно учитываться при исследовании пациентов с клиническими проявлениями ИБС.

При выполнении поэтапных операций в первую очередь мы проводим операцию в том сосудистом бассейне, который больше поражен. Второй этап операции всегда выполняется после полной реабилитации пациентов ( в среднем вторая операция проводится в течение 8-10 месяцев после первой). Пациенты с сочетанным поражением почечных и коронарных артерий нуждаются в особом подходе, поскольку нормализация АД после восстановления почечного кровотока может привести к снижению коронарного кровотока и угрозе развития инфаркта миокарда. Исходя из этого, в этой группе у 32,9 % пациентов из 70 пациентов первым этапом выполнена

операция коронарного шунтирования. Вместе с тем, по мнению различных авторов высокое артериальное давление неблагоприятно сказывается на длительности работы аутовенозных шунтов, и поскольку у всех наших пациентов имелось повышенное АД , этап реконструкции почечных артерий мы выполняли не ранее 6 месяцев, но не позднее 18 месяцев после реваскуляризации миокарда. Однако в ряде случаев после КШ при ухудшении функции миокарда или почек этот срок может быть меньше. Всем 25 пациентам были выполнены реконструктивные операции на почечных артериях. У 23 больных из этих 25 больных, что составило 92%, оперативные вмешательства на почечных артериях были выполнены вторым этапом. Поражения почечных артерий этих пациентов представлены в таблице №6.

Таблица №6: Распределение пациентов в зависимости от поражения почечных артерий и проведенных операций.

Количество пациентов : 25 (100%).

Поражение почечных артерий.

Виды операции. Одностороннее. Двухстороннее.

Шунтирование. 4 2

Эндартерэктомия. 3 14

Реимплантация ПА 2 0

При наблюдении пациентов после операции КШ мы отметили следующую тенденцию: при сохранении повышенного АД практически у все наших пациентов возобновились симптомы хронической коронарной недостаточности. Однако, сделать выводы о закономерности возобновления стенокардии у больных с артериальной гипертонии после КШ не представляется возможным из-за отсутствии групп сравнения.

После выполнения второго этапа операции ( реконструктивного ) на почечных артериях, как правило, эти симптомы исчезают. У 18 пациентов из 23, что составило 72%, симптомы стенокардии исчезли после второго этапа, а у 5 пациентов отмечено их смягчение.

Показания к проведению оперативного лечения.

Основная проблема, с которой сталкивается хирург, приступая к лечению пациента с РВГ в сочетании с ИБС, - с чего начать. По мнению различных авторов, существует несколько подходов к лечению этой категории больных. Так, многие авторы считают, что первым этапом должна производится коррекция в области, приносящей больному наибольшее страдание. Однако, по нашему мнению, эта точка зрения является

достаточно спорной, поскольку больной имеет субъективное представление о своей болезни, так как, в основном, обращает внимание на повышенные цифры АД, что не всегда отражает истинное поражение коронарных артерий.

В связи с этим объем оперативных вмешательств на почечных артериях у наших пациентов диктовался степенью выраженности, протяженностью и распространенностью поражений артерий. Показания к К1П определялись на основании данных селективной коронарографии и результатов оценки сократительной функции миокарда.

Выбор этапности оперативных вмешательств у таких пациентов осложняется следующими положениями.

• Как известно, по мнению различных авторов наличие стеноза почечной артерии и тяжелая АГ способствуют более тяжелому и быстрому течению атеросклсротического процесса в коронарных артериях. Исходя из этого стенозирующие поражения почечных артерий должны быть устранены как можно раньше, чтобы не допустить вовлечение или ускорение атеросклеротического поражения коронарных артерий. В нашем исследовании 45 таких пациентов с различными поражениями почечных артерий были успешно прооперированы.

• Устранение АГ оперативным путем приводит к снижению АД, но при этом возможно снижение перфузии миокарда и, если коронарные артерии поражены, это может привести к ишемии миокарда и/или инфаркту миокарда. С целью профилактики таких осложнений у пациентов с сочетанными поражениями ( почечные и коронарные артерии ) мы проводили каптоприловую пробу под контролем ЭКГ и выполняли КШ на первом этапе только у пациентов с положительной пробой без отрицательных изменений на ЭКГ. В нашем исследовании операции на коронарных артериях на первом этапе были выполнены без осложнений у 23 пациентов.

• Большие сложности возникают при наличии критических стенозов коронарных и обеих почечных артерий, так как реваскуляризация миокарда может привести к почечной недостаточности, а устранение стеноза почечных артерий вызывает снижение АД и возможное развитие инфаркта миокарда. Таким пациентам рекомендованы одномоментные вмешательства.

По мнению различных авторов, больным с распространенным атеросклерозом показаны одномоментные оперативные вмешательства на различных артериальных бассейнах. Однако, при одномоментных оперативных вмешательствах, несмотря на большую их привлекательность - одна операция - одна травма - один наркоз - резко возрастает

процент осложнений и риск для больно]«. Так, в нашем исследовании 1 из 2 больных, (что составляет 50%, при р > 0,05, т.е. результаты недостоверны), которым выполнено одномоментное оперативное вмешательство, умер от почечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде.

Исходя из вышеизложенного, одномоментные вмешательства ( реконструктивные операции на почках и реваскуляризация миокарда) рекомендуются случае критических поражений коронарных артерий и относительно низкой сократительной функции миокарда в сочетании с субтотальными стенозами обеих почечных артерий.

Таким, образом, мы считаем, что выполнение поэтапных реконструктивных операций у больных с РВГ в сочетании с ИБС показаны в большинстве случаев, причем первым этапом должна производиться реваскуляризации миокарда. Одномоментные оперативные вмешательства на почечных и коронарных артериях должны производиться только в тех случаях, когда выполнение поэтапных реконструктивных операций невозможно - критические стенозирующие поражения этих сосудистых бассейнов.

Гемодипамические изменения почечных артерий у пациентов без операции □о данным УЗДГ.

Для сравнения эффективности медикаментозного и хирургического лечения мы разделили пациентов на две группы. В первую группу вошли 70 пациентов, у которых были выполнены операции реваскуляризации почек в течение 1,5 лет с момента обнаружения стеноза почечных артерий. Средние цифры АД у пациентов этой группы до операции составили 170/10 ± 15/10 мм рт. ст. Из этих пациентов у 85,8% после операции наблюдалась ремиссия РВГ со средними цифрами АД 140/80 ± 20/15 мм рт. ст. У 14% не произошло снижения АД без медикаментозной терапии, но не было отмечено и ухудшения функции почек (была достигнута стабилизация процесса); а в отсутствии терапии АД оставалось практически без изменения, вероятно, из-за ангиосклеротических изменений в противоположной почке.

Ко второй группе отнесены 20 пациентов (22,2%), у 14 из них удалось медикаментозно добиться ремиссии АГ. У остальных 6, несмотря на проводимую терапию гипотензивными препаратами, АД сохранялось высоким на уровне 180200/110-115 мм рт. ст. Все пациенты этой группы по тем или иным причинам отказались от оперативного вмешательства. На гистограмме №1 приведены гемодипамические изменения стенозов почечных артерий по данным УЗДГ при динамическом наблюдении в течение 1,5 лет.

СгенсвПИзод 18Ме.

5360% 30% КГ/о

6075% 2f/o 5%

7580% 30% 5%

*»% 0% 50%

Окткни С% ЭСР/о

При анализе данных гистограммы №1 отчетливо отмечается постепенное увеличение стенозирования почечных артерий от момента обнаружения стеноза почечной артерии. По данным литературы пациенты со стенозом почечных артерий более 75% в большинстве случаев имеют повышенный уровень креатинина в крови, особенно при атеросклеротической этиологии (Andrew С. Novick 1987,Friedrich С. Luft 1983).

Таким образом в изучаемой группе явно прослеживается тенденция к развитию почечной недостаточности. Наличие почечной недостаточности заставляет врача усиливать медикаментозную терапию, что делает пациентов зависимыми от нее и ведет к ухудшению функции почек. Из гистограммы видно, что в течение 18 месяцев 30% пациентов достигли окклюзии главных почечных артерий, что значительно ухудшило их состояние и прогноз. Эти данные коррелируют с данными ангиографических исследований, по которым у 39% пациентов со стенозом почечных

артерий больше 75% в течение 13 месяцев происходить окклюзия (Canzanello V. Madias 1989, Schreiber M.J 1984, Dustan H.P. 1990, Smith B.M. 1984).

Данные о распределении пациентов представлены в таблице №7. Таблица №7:Распределение пациентов в зависимости от длительности течении РВГ.

Количество пациентов 60 (100%).

Длительность РВГ Пациенты АД до операции, мм рт. ст. iß,7 Ад после операции, мм рт. ст.

До 1 года 18,3 % 180/98 125/78*

от 1 до 2 лет 16,7 % 185/105 128/80 *

от 2 до 3 лет 18,3 % 190/115 138/88*

от 3 до 4 лет 15 % 205/125 165/88

от 4 до 5 лет 16,7 % 235/133 185/110

свыше 5 лет 15 % 255/138 150/113

* Р< 0,05

Все данные об АД, представленные в таблице, отражают уровни АД до и после операции без терапии, т.к. при наличии терапии невозможно оценить влияние операции на уровень АД.

По полученным данным при увеличении длительности течения РВГ отмечается нарастание уровней АД до операции и соответственно после операции. Из таблицы видна прямая зависимость АД от длительности течения РВГ. При длительности течения РВГ до 4 лет мы добились практически 100% нормализации уровня АД (диастолическое давление ниже 95 мм.рт.ст. ), что соответствует 68,3% всех оперированных пациентов, 16,7% страдали РВГ от 4 до 5 лет и из них мы добились снижения АД не у всех пациентов, это фактический пограничный контингент. У 15% пациентов с длительностью течения РВГ свыше 5 лет нормализация уровня АД только оперативным путем невозможна, поскольку в этом случае в противоположной почке возникают атеросклеротические изменения .

На основании собственных исследований и литературных данных предоставляем схему этапности оперативного и медикаментозного лечения пациентов с ИБС и РВГ. Схема этапности оперативного и медикаментозного лечения для пациентов

С ИБС и РВГ.

КВГ- коронаро-вентрикуография; БАГ- брюшная аортография. КА- коронарные артерии; ПА- почечные артерии.

Результаты собственных исследований позволяют сделать следующие выводы и представить практические рекомендации. Выводы.

1. Анализ причин реноваскулярной гипертонии у пациентов, направленных в НИИ им. А.Л. Мясникова для хирургического лечения, показал , что в подавляющем большинстве случаев - 81,1% - заболевание обусловлено атеросклеротическими поражениями , у 15,5% больных - фиброзно-мышечной дисплазией и лишь у 3,4% больных - иными факторами, такими как артериит, аневризма почечных артерий и другие.

2. Прогностическим фактором нормализации или стабилизации артериального давления после оперативного вмешательства является продолжительность течения РВГ. Вероятность ремиссии ( нормализации) АД достигает 85% при продолжительности течения АГ со времени выявления стеноза почечных артерий менее 5 лет.

3. Оптимальным хирургическим лечением РВГ в сочетании с ИБС является поэтапное оперативное вмешательство, при этом этапность определяется степенью поражения коронарных и почечных артерий, а также тяжестью клинических проявлений заболевания.

Практические рекомендации.

1. У больных старше 45 лет при выявлении РВГ необходимо проводить коронарографическое исследование с целью определения степени поражения коронарных артерий.

2. При сочетанных поражениях почечных и коронарных артерий и отсутствии критических двухсторонних стенозов почечных артерий на первом этапе оперативного вмешательства рекомендуется выполнять реваскуляризацию миокарда, а операции на почечных артериях должны проводиться в срок, составляющий не менее 6 месяцев, но не более 18 месяцев после первого этапа.

3. При ангиографическом выявлении стеноза почечных артерий более 75% необходимо проводить операцию реваскуляризации почек в течете ближайшего времени (8-10 месяцев).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

АД Артериальное давление.

АДв Систолическое давление.

Ада Диаситолическое давление

АПФ Ангиотензин превращающий фермент.

БАГ Брюшная аортография.

ВГА Внутренняя грудная артерия.

ВЭМ Велоэргометрия.

ЗКСА Желудочно-сальниковая артерия

ИБС Ишемическая болезнь сердца.

КА Коронарные артерии.

КВА Коронаро-вентиркулоангиография.

КТ Компьютерная томография.

КШС Кислотно-щелочный состав.

КШ Коронарное шунтирование.

ИВЛ Искусственная вентиляция легких

ИК Искусственное кровообращение.

им Инфаркт миокарда.

лж Левый желудочек.

ЛКА Левая коронарная артерия.

РВГ Реноваскулярная гипертония.

РИС Рисунок.

ПА Почечные артерии.

ПЖСА Правая желудочно-сальниковая артерия.

О ЦК Общая циркулирующая кровь.

ФК Функциональный класс.

УЗИ Ультразвуковое исследование.

УЗИДГ Ультразвуковая доплсрография.

ЭКГ Электрокардиография.

Эхо-КГ Эхокардиография.

25

Публикации

1. Возможности ультразвуковой флометрии при реваскуляризации миокарда с использованием аутоартериальных трансплантатов / / Методология флометрии. Москва 1997г.- Р. 15 - 21- соавт. Д.М. Галяутдинов; A.A. Ширяев; P.C. Акчурин.

2. (В печати ) Результаты хирургического и медикаментозного лечения реноваскулярной гипертонии атеросклеротического генеза // Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов. Всероссийская Юбилейная Конференция с международным участием, посвященная 100-лстию Санкт-Петербургского ГМУ им. И.П. Павлова, соавт. Я.Б. Бранд, А.А.Ширяев, Г.Г. Арабидзе.

3. (В печати ) Хирургическое лечение пациентов с атеросклеротическим поражением коронарных, почечных и брахиоцефальных артерий // Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов. Всероссийская Юбилейная Конференция с международным участием, посвященная 100-летию Санкт-Петербургского ГМУ им. И.П. Павлова, соавт. Я.Б. Бранд, А.А.Ширяев, Г.Г. Арабидзе.