Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Хирургическое лечение поздних стадий ретинопатии недоношенных

На правах рукописи

Баранов Артур Викторович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОЗДНИХ СТАДИЙ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О ИЮЛ 2014

Санкт-Петербург 2014

)

005550394

005550394

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Трояновский Роман Леонидович Официальные оппоненты:

Бржеский Владимир Всеволодович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава РФ, заведующий кафедрой офтальмологии с курсом клинической фармакологии

Коротких Сергей Александрович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, заведующий кафедрой офтальмологии

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней имени Гель-мгольца» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится 22 сентября 2014 года в 14-00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.09 на базе Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации по адресу 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на сайте www.vmeda.org ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ

Автореферат разослан июня 2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Куликов Алексей Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в настоящее время в мире насчитывается 50 млн слепых из них 2 млн (4%) - дети (Gilbert С., 2012). Содержание ребенка-инвалида требует огромных финансовых затрат государства и семьи. Ограничение зрения снижает качество жизни ребенка, приводя в конечном счете к социальной изоляции. Поэтому профилактика детской слепоты, ликвидация устранимых зрительных расстройств относятся к числу важнейших медико-социальных проблем государства и общества (Нероев В.В, 2009, 2011, 2013; Сидельникова В.М Антонов А.Г., 2006).

Недоношенные дети с низким ГВ и ЭНМТ, число которых из года в год продолжает увеличиваться, являются группой высокого риска развития тяжелых форм РН и пополняют в последующем контингент инвалидов по зрению, о чем свидетельствует мировой опыт. По данным рандомизированного исследования CRYO-ROP (Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity) частота PH среди детей с МТ 1500 г и менее составляет примерно 50%, среди детей с МТ менее 1250 г - 65,8% и среди детей с ЭНМТ - 82% (Hardy R.J., Palmer Е.А., Dobson V. et al., 2003; Palmer E.A., Hardy R.J., Dobson V. et al., 2005). В 10 - 16%'случаев процесс приобретает тяжелую форму и при отсутствии своевременного лечения может привести к развитию тракционной отслойки сетчатки и безвозвратной потере зрения (Коротких С.А., Степанова Е.А., Кулакова М.В., 2007; Терещенко,

A.B., Белый Ю.А, Трифаненкова И.Г., 2008; Сидоренко Е.И., Асташева И.Б., 2010; Adnan P., Cynthia К., Lordanous Y. et al., 2009; Repka M.X., Tung В., Good W V et al., 2006).

В настоящее время слепота и слабовидение вследствие РН доминируют в структуре причин нарушения зрения с детства как в развитых, так и в развивающихся странах несмотря на все достижения науки и практической медицины (Либман Е.С., 2008; Нероев В.В., Катаргина JI.A., 2008; Катаргина Л.А., 2013; Сайдашева Э.И., 2010; Fielder A.R., Quinn G.E., 2005; Moshfeghi D M 2006).

Важным достижением последнего десятилетия является дальнейшее развитие методов витреоретинальной хирургии, применяемых для лечения поздних стадий PH. Техническое обеспечение микроинвазивных малотравматичных вмешательств существенно расширило возможности хирургии при тракционной отслойке сетчатки, связанной с PH (Fujii G.Y., de Juan Е., Humayan M.S. et al., 2002; Prenner J.L., Capone A., Trese M.T., 2004; Azuma N., 2006, Gonzales C.R., Boshra J., Schwartz S.D., 2006; Lakhanpal R.R., Sun R.L., Albini T.A., Holz E.R., 2006; Hubbard G.B. 3rd., 2008; Kychenthal A., Dorta P., 2008; Shah P.K., 2009; Wei-Chi W., 2011). Однако в Российской Федерации опыт хирургических вмешательств витреоретинального профиля при поздних стадиях РН имеют лишь отдельные клиники, публикации отечественных исследователей на эту тему немногочисленны (Сидоренко Е.И., 2001; Дискаленко О.В., Бржеский

B.В., 2005; Терещенко A.B., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова М.С., 2007; Коротких С.А.,^Карякин М.А., 2013; Катаргина Л.А.,

Коголева Л.В., Денисова Е.В., 2013). Главным образом они посвящены анатомической эффективности лечения без оценки функциональных результатов. Проблема реализации возможности обеспечения приемлемых функциональных исходов у больных, перенесших РН - одна из наиболее практически значимых для качества жизни детей и впоследствии - взрослых (Катаргина Л.А., 2011). В связи с этим проведение исследования, посвященного совершенствованию хирургического лечения поздних стадий PH - 4В и 5 является перманентно своевременным и актуальным.

Степень разработанности темы исследования

Основанием для выполнения диссертации служат исследования зарубежных и отечественных ученых-офтальмологов (Асташева И.Б., Белый Ю.А., Дисколенко О.В., Катаргина Л.А., Коголева Л.В., Коротких С.А., Нероев В.В., Сайдашева Э.И., Сидоренко Е.И., Фомина Н.В., Machemer R., Capone A.J., Trese М.Т., Lakhanpal R.R., Gonzales C.R., Azuma N. и др.). В их работах подробно изучены вопросы патогенеза и диагностики заболевания, разнообразие клинических форм РН, лазерное лечение в активную фазу на ранних стадиях.

В то же время небольшое количество исследования посвящены проблемам хирургического лечения поздних стадий РН методом витреоретинальной хирургии. В основном в работах изучен анатомический результат оперативного вмешательства. При этом практически отсутствуют детальные разработки техники операции, оптимальные сроки его проведения, а так же осложнения и

меры их профилактики.

Практически полностью не изучен вопрос о функциональных исходах лечения поздних стадий РН как на ранних сроках наблюдения, так и в отдаленном периоде. Так же в литературе отсутствуют данные о тактике ведения реабилитационного периода и, соответственно, о возможностях улучшения зрительных функций, благодаря рациональному использованию специально

разработанных для него мероприятий.

Цель работы: оптимизация хирургической помощи и периода послеоперационной реабилитации детям с 4В и 5 стадиями ретинопатии недоношенных.

Задачи исследования:

1. Определить тактику витреоретинальной хирургии при тракционной отслойке сетчатки, связанной с PH.

2. Установить сроки первичного и этапного хирургического вмешательства при 4В и 5 стадиях РН, учитывая возрастные особенности развития зрительно-сенсорного аппарата у детей раннего возраста.

3. Провести анализ анатомических результатов хирургического лечения, выявить причины осложнений и разработать меры профилактики.

4. Оценить функциональные исходы хирургического лечения, факторы, влияющие на них, и выработать тактику реабилитации в послеоперационном периоде.

Научная новизна исследования

Разработана принципиально новая техника оперативного вмешательства при 4В и 5 стадиях РН с учетом анатомической конфигурации отслойки сетчатки,

позволяющая добиться перспективных результатов за счет ее максимального прилегания.

Установлены и обоснованы оптимальные сроки этапного хирургического лечения и его объем с учетом характерных особенностей течения РН и развития сенсорных органов у детей раннего возраста.

Изучена структура интраоперационных и послеоперационных осложнений и намечены возможные пути их предотвращения.

Разработаны и внедрены в практику новые модели микрохирургических инструментов и способ удаления эпиретинальных рубцовых структур.

Проведен анализ функциональных исходов хирургического лечения у большой группы детей (п=210) с помощью специально разработанной методики.

Определены возможности повышения зрительных функций, исходя из оценки результатов длительного наблюдения.

Изучены особенности анатомической конфигурации складок сетчатки при 4В стадии РН.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Установлено, что разработанная техника хирургического вмешательства, проводимого в соответствии с предложенной тактикой (сроки, объем и кратность операций), значительно улучшает результаты лечения РН 4В-5 стадий, ранее считавшихся неперспективными с точки зрения терапии.

Предложенная методика анализа функциональных исходов лечения позволяет объективно оценить зрительные функции детей раннего возраста.

Внедрение разработанных в диссертационном исследовании положений способствует также совершенствованию в РФ офтальмохирургической помощи детям с 4В-5 стадиями РН, снижению инвалидизации по зрению в раннем возрасте и сокращению материальных затрат государства и семьи на реабилитацию слепых и слабовидящих детей.

Методология и методы исследования

Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне сравнительного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок исследования. Методы статистической обработки полученных результатов адекватны поставленным задачам. Сформулированные выводы, положения и практические рекомендации аргументированы и логически вытекают из многоуровневого анализа большого объема выборок обследованных пациентов и результатов исследования.

Достоверность работы подтверждается публикацией ее результатов в рецензированных научных изданиях. По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 5 - за рубежом, 3 - в журналах, входящих в перечень ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации. Основные положения диссертации неоднократно были представлены и обсуждены на пленарных заседаниях и заседаниях детской секции Санкт-Петербургского научного медицин-

ского общества офтальмологов (2005, 2006, 2007); 15-м Конгрессе Европейской ассоциации офтальмологов (SOE) (Берлин, 2005; Вена, 2007); 103-м Конгрессе Немецкого научного общества офтальмологов (DOG) (Берлин, 2005); Юбилейной научной конференции «Современные проблемы детской офтальмологии» (Санкт-Петербург, 2005), посвященной 70-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии; XV Всемирном конгрессе офтальмологов (Сан-Паоло, 2006); IV Международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии»; VII Европейском конгрессе «ЕВРОРЕТИНА» (Монте-Карло, 2007); Международной конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Москва, 2008, 2009); Межкафедральном заседании кафедр офтальмологии, детской офтальмологии СПб МАПО (Санкт-Петербург, 2008); V Всероссийском семинаре - «круглый стол» «МАКУЛА-2012» (Ростов-на-Дону, 2012); Научной конференции офтальмологов «Невские горизон-ты-2012» (Санкт-Петербург, 2012); Научной конференции с международным участием «Ретинопатия недоношенных, 2013» (Москва, 2013), 1-й Научно-практической конференции детской офтальмологии Северо-Запада (Санкт-Петербург, 2013).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Объем оперативного вмешательства при лечении РН 4В-5 стадий должен включать: интракапсулярное удаление хрусталика, максимальное расширение зрачка, удаление рубцовых структур в труднодоступных зонах, в том числе в области цилиарных отростков, периферических концентрических складок сетчатки; полное устранение эпиретинальных мембран (ЭМ), что улучшает расправление и прилегание сетчатки.

2. Оптимальные сроки для первичного и этапного хирургического вмешательства с учетом степени остаточной активности процесса и возрастных особенностей развития зрительно-сенсорного аппарата у детей - возраст от 6 мес до 1 года.

3. Повышение зрительных-функций при РН зависит от длительного стимулирующего и обучающего воздействия на зрительный анализатор как до, так и после оперативного вмешательства.

Личный вклад автора в проведение исследования

Автором проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Доля личного участия автора в проведении исследований (планирование исследования, выбор и обоснование методик исследования, сбор, обработка, интерпретация данных, подготовка выводов и практических рекомендаций) - 100%.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные результаты исследования и рекомендации, вытекающие из него, были успешно внедрены в практическую деятельность ряда медицинских учреждений: СПб ГБУЗ «Детская городская больница № 19 им. К.А. Раухфуса»; СПб ГБУЗ «Детская городская клиническая больница №5 им. Н.Ф.Филатова»; ГБУЗ «Ленинградская областная детская клиническая больница» и ГБУЗ «Детская краевая больница» Краснодара.

Материалы диссертации включены в учебную программу кафедры детской офтальмологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, где с 2008 г. организован тематический цикл «Ретинопатия недоношенных детей: патогенез, диагностика и лечение» продолжительностью 108 учебных часов.

Патенты

Получены патенты РФ: патент на изобретение № 2400193 от 17.02.09 «Способ хирургического лечения тракционной отслойки сетчатки», патент на полезную модель № 87351 от 17.02.09 «Эндовитреальные ножницы» и патент на полезную модель № 86463 от 17.02.09 «Инструмент для освобождения и расправления складок сетчатки».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 159 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав, посвященных результатам собственных исследований и их обсуждению, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений.

Библиографический указатель содержит 171 источник, из них 56 -отечественных авторов и 115 — иностранных. В работе представлено 9 таблиц и 52 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В ходе работы над диссертационным исследованием было обследовано 210 детей (104 мальчика и 106 девочек) в возрасте от 3 мес до 2 лет, у которых на 415 глазах установлен диагноз: РН тяжелой степени, характеризующейся отслойкой сетчатки. При этом 41 (19,5%) ребенок был из двойни и трое (1,4%) - из тройни. Масса тела при рождении колебалась от 700 до 2590 г (в среднем 1356,8±280,2 г), но большинство детей имели МТ в пределах 750-1000 г. ГВ варьировал в довольно широком диапазоне: от 24 до 34 нед (в среднем 28,8±2,1 нед), однако большинство детей (59%) родились на 28-31-й неделе гестации.

Сроки наблюдения составили от 10 мес до 7 лет.

Состояние 415 глаз исследуемых пациентов оценивали согласно Международной классификации РН (The International Classification of retinopathy of Prematurity revisited, 2005): 4B стадия (частичная отслойка сетчатки с захватом макулы) диагностирована на 22 (5,3%) глазах, 5 стадия (тотальная отслойка сетчатки) — на 393 (94,7%) глазах.

После получения предварительных результатов исследования большинство детей были прооперированы в 6-месячном возрасте. На начальном же этапе работы оперативное вмешательство выполняли в более ранние сроки (от 3 до 5 мес) -в период сохраняющейся фазы остаточной активности. Всего было прооперировано 55 (13,3%) глаз: 7 глаз - при стадии 4В и 48 - при 5 стадии.

На 28 (6,7%) глазах с 5 стадией операции проводились в более поздние сроки (в возрасте старше 1 года), что было связано с поздним обращением. Почти во всех случаях (92,5%) это отрицательно повлияло на функциональные исходы.

Всего было выполнено 934 операции: 412 (49,4%) ленсвитрэктомий и 522 (50,6%) витрэктомии.

Офтальмологическое обследование анатомического состояния глазного яблока проводилось традиционными методами и включало в себя биомикроскопию, офтальмоскопию, ультразвуковое В-сканирование.

Результаты хирургического лечения оценивались таким же образом, а в некоторых случаях применялась оптическая когерентная томография (ОКТ)..

Операции проводились с применением современных моделей витреотомов с использованием микроинвазивной методики - 23 и 250. Использовали усовершенствованные эндовитреальные ножницы и оригинальные микрохирургические инструменты (патенты на полезную модель № 87351 и № 86463), выпускаемые Казанским медико-инструментальным заводом.

В ходе операций применялся разработанный способ удаления рубцовой ткани с поверхности сетчатки (патент на изобретение № 2400193).

Хирургические вмешательства выполнялись под эндотрахеальным наркозом в сочетании с местной анестезией - ретробульбарное введение 1,5 - 2,0 мл 2% раствора лидокаина.

Статистические исследования выполнялись с использованием методов вариационной статистики: определение среднего арифметического (М), ошибки среднего арифметического (м), достоверности различия по критерию Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Модифицированная техника хирургического вмешательства

Первая важная задача - осуществление доступа в полость глазного яблока для подачи жидкости и инструментов. Тесный контакт сросшейся со складками сетчатки ретролентальной мембраны с задней капсулой хрусталика - характерная особенность анатомического расположения внутриглазных структур при РН 4В и 5 стадиях. Поэтому единственно возможным и безопасным вариантом оказывается формирование доступа через хрусталик. Оптимальным вариантом, дающим возможность беспрепятственно осуществлять все необходимые манипуляции, является методика 3-портового доступа, но без использования портов.

Дальнейший этап - удаление прозрачного хрусталика - осуществляется с помощью наконечника витреотома 23 или 25в при помощи бимануальной техники.

Следующий и самый важный этап операции - удаление ретролентальной мембраны, который выполняют в соответствие основному принципу - тщательное удаление рубцовых структур. В первую очередь необходимо ослабить натяжение мембраны. С помощью бимануальной техники мембрана рассекается чаще всего в парацентральной зоне на участке свободного пространства под ней. В образовавшийся разрез вводят одно лезвие интраокулярных ножниц и уже тупым путем начинают отделение мембраны от подлежащих складок сетчатки от центра к периферии, постепенно рассекая освобожденную рубцовую ткань до области ее крепления - под отростками цилиарного тела.

В дальнейшем с помощью модифицированных интраокулярных ножниц (патент на полезную модель № 87351) начинается круговое отсечение мембраны с

обязательным освобождением периферической концентрической складки сетчатки, создающей глубокий «trough», или «каньон». Термин «trough» был предложен R.R. Lakhanpal в 2006 г., а «каньон» - А.В. Барановым и P.JI. Трояновским в 2012 г.; этот термин используется в данной работе.

Постепенно мембрана отсекается по всему периметру, а затем отделяется от складок сетчатки специально разработанным оригинальным методом - с помощью двух пинцетов. Метод заключается в разрывании рубцовой ткани между двух фиксирующих инструментов под визуальным контролем с дозированным и локальным тракционным действием, что значительно снижает риск повреждения сетчатки в момент отделения ее от рубца (патент на изобретение № 2400193).

После разделения мембраны и сетчатки появляется доступ к центральному рубцовому тяжу, в который переходит мембрана в центральном отделе. Он простирается до ДЗН и формирует множественные трансокулярные меридиональные складки сетчатки. Описанным способом тяж целиком отделяется от поверхности ретинальной ткани, и затем весь рубцовый конгломерат извлекается из полости глазного яблока.

Завершающий этап операции заключается в тщательном удалении со всей поверхности сетчатки множества тонких, но в то же время весьма прочных эпире-тинальных рубцовых структур. От объема их удаления во многом зависят площадь расправления сетчатки и избавление ее от деформации в последующем. Манипуляция выполняется также двухпинцетным методом.

Анатомические результаты лечения поздних стадий РН

Состояние рельефа сетчатки оценивали по 4 позициям:

- полное прилегание (сетчатка полностью расправлена и прилежит во всех отделах как в центре, так и на периферии);

- почти полное прилегание' (большая часть сетчатки расправлена и прилежит, но сохраняются единичные складки, чаще всего - на периферии);

- частичное прилегание (расправление сетчатки с участками прилегания в основном в центральной зоне, но с сохранением фиксации складок на периферии, что приводит к выраженному натяжению ретинальной ткани);

- прилегание не получено (участков прилегания не отмечается даже при частичном расправлении складок сетчатки с формированием зон истончения ретинальной ткани).

Первые 2 позиции создают благоприятные условия в анатомическом статусе для появления или улучшения зрительных функций вплоть до предметного зрения. Для 4В стадии этот показатель составил 90,9% (20 глаз), а для 5 стадии -50,4% (198 глаз).

Через 1 мес после первичного хирургического вмешательства выполнялось контрольное обследование: офтальмоскопия и ультразвуковое исследование глазного яблока. При сохранении отслойки сетчатки, даже несмотря на улучшение рельефа, определяли показания к дополнительному этапу хирургического лечения.

Общие результаты хирургического лечения РН 4В и 5 стадий в раннем послеоперационном периоде (в течение первого года) отражены в табл.1.

Таблица 1

Общие анатомические результаты хирургического лечения РН 4В и 5 стадий (ранний послеоперационный период); абс.(%)

Анатомический статус 4В стадия (22 глаза) 5 стадия (393 глаза) Всего (415 глаз)

Полное прилегание 9 (40,9) 113 (28,8) 122 (29,4)

Почти полное прилегание 11 (50,0) 85 (21,6) 96 (23,1)

Частичное прилегание 2(9,1%) 102 (25,9) 104(25,1)

Прилегание не получено - 93 (23,7) 93 (22,4)

100% — 90% — 80% —-70% — 60% —

50%--

40% -

30%--

20% -

10% — 0% ------

Прилегание не Частичное Почти полное Полное

получено

^ Контрольная группа ^ Модифицированная техника

Рис. 1. Сравнительная оценка анатомических результатов в контрольной группе и в группе с модифицированной техникой операции.

В первые два года совершенствовалась стратегия хирургического вмешательства: техника, инструментальное обеспечение, сроки проведения оперативных вмешательств, их кратность. В связи с этим, пациенты, пролеченные в эти сроки, были выделены в контрольную группу, которая составила 43 ребенка с 5 стадией РН. Последующие годы показали, что благодаря выработанному оптимальному подходу к технике операции улучшились результаты лечения. На рис. I отражена сравнительная оценка анатомических результатов в контрольной, группе и в группе пациентов, прооперированных уже по отработанной модифицированной технике (152 ребенка с 5 стадией РН). Полученные данные свидетельствуют,

что модифицированная техника оперативного вмешательства позволяет улучшить анатомические результаты (р < 0,05).

Использование модифицированной техники хирургического лечения не только улучшило анатомические исходы, но и значительно снизило кратность оперативных вмешательств на каждом глазном яблоке. Число наблюдений с 1-2 операциями на каждом глазу, за последние 2 года возросло до 84,2%, что существенно (р <0,01) больше, чем в предыдущие годы, когда этот показатель составлял 56,6%. Очевидно, что уменьшение числа повторных вмешательств способствует улучшению прогноза для зрительных функций.

Немаловажное условие достижения удовлетворительных результатов - срок проведения первичного оперативного вмешательства. На его выбор влияют многие факторы, самый главный из которых - наличие и степень активности про-лиферативного процесса. Активная фаза РН длится в среднем от 4 до 6 мес, а затем процесс переходит в рубцовую фазу, на которой уменьшается количество активных новообразованных сосудов и происходит относительно окончательное формирование рубцовой ткани. Именно эти два обстоятельства и определяют возможность выполнения радикального оперативного вмешательства.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Прилегание не Частичное Почти полное Полное

получено

т Ранние (3-5 мес) Оптимальные(6-12 мес)

Рис. 2. Сравнительная оценка анатомических результатов в зависимости от сроков проведения оперативного вмешательства.

Наиболее оптимальный срок оперативного вмешательства составляет от 6 до 12 мес. Доказательством служит сравнительная оценка полученных анатомических результатов в трех группах пациентов. В первую группу включены дети, которым операции выполнялись на ранних сроках (3-5 мес): 94 глаза (22,7%), во вторую - дети, прооперированные в оптимальные сроки (6—12 мес): 286 глаз (68,9%) и в третью - дети с поздними сроками оперативного вмешательства (старше 1 года): 35 глаз (8,4%). В первой группе в большинстве случаев (77,5%)

не удалось достичь благоприятных анатомических исходов: в 47,5% прилегания не получено, в 30% имелось лишь частичное. Благоприятные исходы в виде полного прилегания составили всего 10%, а в виде почти полного - 12,5% случаев. Эти показатели значительно хуже, чем в группе с оптимальными сроками лечения (р < 0,01), где благоприятные результаты в общей сложности составили 58,4% случаев (35,1% - полное прилегание, 23,3% - почти полное), а не благоприятные -41.6% (рис.2).

Сравнительная оценка анатомических результатов между второй, с оптимальными сроками, и третьей группой пациентов, с поздними сроками оперативного лечения, не выявила достоверной разницы (р > 0.05), но, не смотря на большой процент благоприятных исходов в третьей группе, поздние сроки лечения отрицательно повлияли на функциональные результаты.

Интраоперационные осложнения

Анализ клинического материала показал, что на 415 оперированных глаз пришлось 55 (13,3%) ятрогенных повреждений сетчатки, причем в 74,5% случаев сформировался ретинодиализ как в момент осуществления доступа, так и в процессе освобождения периферической концентрической складки (на 41 глазу - в 9,9% случаев).

Модифицированная техника хирургического вмешательства, не смотря на повышенный риск, возникающий при освобождении периферического каньона, позволила снизить количество случаев повреждения ретинальной ткани. В группе пациентов, где уже применялась модифицированная техника операции, это осложнение произошло в 31 случае (9,6%), что значительно меньше (р < 0,01), чем в контрольной группе, которую составили 43 ребенка, оперированных в первые два года исследования, где повреждение сетчатки в ходе операции было отмечено в 24 случаях (26,2%).

Другое частое осложнение — массивное кровотечение из новообразованных сосудов, прорастающих из сетчатки в эпиретинальные рубцовые структуры. Выраженность экстраретинальной вазопролиферации находится в прямой зависимости от сроков проведения операции. Операции, выполняемые в 3—5 мес, сопровождались интенсивным кровотечением, которое затрудняло визуальный контроль и препятствовало полному удалению эпиретинальных рубцовых структур, с незавершенным процессом трансформации в оформленные мембраны, характерным для раннего оперативного вмешательства.

Выбор оптимальных сроков хирургического лечения достоверно демонстрирует (р < 0,01) значительное уменьшение частоты массивного кровотечения. В группе, где хирургическое вмешательство проводилось на ранних сроках (94 глаза), ход операции в 73,7% случаев сопровождался массивным кровотечением. В группах с оптимальными (286 глаз) и с поздними сроками (35 глаз) хирургического вмешательства этот показатель был существенно ниже и составил 9,9% случаев.

Еще одним фактором, препятствующим достижению благо приятного, результата, является недостаточно полное удаление эпиретинальных структур, и особенно ретролентальной мембраны. На 77 (18,5%) глазах оперативное вмешатель-

ство было выполнено в недостаточно полном объеме, и в большинстве этих случаев (45 глаз - 58,4%) радикальному освобождению сетчатки препятствовала фаза остаточной активности. В остальных 32 случаях причиной сохранения тракци-онного действия послужила несовершенная техника хирургического вмешательства, применявшаяся на начальном этапе исследования.

Осложнения послеоперационные и в отдаленном периоде

По данным клинического материала на 60 (14,5%) глазах возник рецидив отслойки сетчатки, причиной которого явился ее разрыв вследствие дефицита рети-напьной ткани. При этом в 74% случаев (44 глаза) это сопровождалось массивным гемофтальмом. Сроки развития осложнения варьировали в широких временных пределах: от 6 мес до 5 лет (в среднем - 27 ± 6 мес).

Рецидив отслойки сетчатки естественным образом повлиял на конечные результаты хирургического лечения: полное прилегание получено в 27% случаев, почти полное - в 18,3%, частичное - в 17,8%.

Отработанная техника хирургического вмешательства позволяет снизить процент этого бесперспективного осложнения. Сравнительный анализ частоты рецидива отслойки сетчатки достоверно демонстрирует, что количество спонтанных разрывов в группе пациентов с модифицированной техникой значительно ниже, чем в контрольной группе: 12,3% (38 глаз) и 25% (22 глаза) соответственно (р < 0,01).

Несмотря на то, что в общей сложности частота благоприятного варианта анатомического результата составила 45,3% (188 глаз), не во всех случаях создаются условия для развития зрительных функций. В ходе исследования была выявлена большая группа факторов, препятствующих достижению удовлетворительного функционального результата даже при отсутствии отслойки сетчатки. Дистрофия роговицы развилась в 23 случаях (5,5%), вторичная глаукома - в 12 (2,9%), вторичная атрофия зрительного нерва - в 10 (2,4%), склероз и облитерация магистральных сосудов сетчатки - в 14 (3,4%), субретинальное скопление «твердого» экссудата - в 21 (5,1%), изменения структуры ретинальной ткани - в 15 случаях (3,6%). В конечном итоге те или иные осложняющие факторы развились на 155 глазах, что составило 37,3% всех наблюдений.

Функциональные результаты лечения поздних стадий РН

Учитывая, что как анатомические, так и соответственно функциональные результаты лечения РН 4В и 5 стадий значительно различаются, оценка зрительных функций при этих стадиях также проводилась по отдельности.

Функциональные результаты хирургического лечения при 4В стадии выглядят следующим образом. Из 22 глаз на 15 (68,2%) достигнут удовлетворительный результат - предметное зрение. В 5 (22,7%) случаях дети могли видеть крупные объекты и только на 2 (9,1%) глазах сохранилось светоощущение с функциями, несмотря на неудовлетворительный результат лечения - только частичное расправление сетчатки.

По такому же алгоритму были проанализированы и результаты лечения 5 стадии. Из 393 случаев на 95 (24,2%) глазах не удалось сохранить светоощущение. В остальных случаях - 298 (75,8%) глаз - зрительные функции имели разную

выраженность. Больше всего было наблюдений с наличием светоощущения: 139 глаз (35,4% от общего числа глаз с 5 стадией РН). Более высокие уровни зрительных функций были зарегистрированы на 159 (40,4%) глазах и распределялись они следующим образом: светоощущение с функциями - на 57 (14,5%) глазах, возможность распознавать крупные объекты - на 54 (13,7%) и предметное зрение -на 48 (12,2%).

Больше обнадеживают данные анализа зрительных функций на глазах, на которых хирургическое лечение оказалось наиболее успешным: полное или почти полное расправление сетчатки, сохраняющееся в течение всего периода наблюдения: 168 глаз из 393. Светоощущение сохранилось на 27 (16,1%) глазах, светоощущение с функциями — на 39 (23,2%), способность различать крупные объекты появилась на 54 (32,1%) глазах, а предметное зрение развилось на 48 (28,6%) глазах.

Предметное зрение как наиболее высокий уровень зрительных функций в большинстве случаев - 79,2 % (38 глаз) не превышает 0,02, и только в 20,8 % (10 глаз) наблюдений находится в пределах 0,03-0,1.

■ Обучался ■ Самостоятельно

~ " ' 1 35

Светоощущение " " ТТ"" ) 2

Абс. 0 5 10 15 20 25 30 35

Рис. 3. Зрительные функции у 112 детей с благоприятным анатомическим результатом лечения 5 стадии РН в зависимости от обучения (р < 0,01).

Факторы, влияющие на развитие зрительных функций

Однако, желание и умение пользоваться предметным зрением самостоятельно возникает у весьма немногих детей. По полученным данным только, 7,6 % пациентов после успешного хирургического лечения самостоятельно начинали видеть. В остальных случаях у ребенка не возникло желания пользоваться новыми возможностями, а иногда, наоборот, развивалась негативная реакция. В течение длительного периода наблюдения сформировалось мнение, что зрительные спо-

собности необходимо развивать. Вышесказанное подтверждается сравнительной оценкой состояния зрительных функций у двух групп детей с удовлетворительным анатомическим исходом. В 1-ю группу включены дети, с которыми длительно и целенаправленно занимались родители, постепенно накапливая их зрительный опыт; во 2-ю группу вошли пациенты, с которыми не проводились занятия, и они самостоятельно, без посторонней помощи, обретали и развивали свои зрительные функции (рис. 3).

Согласно полученным данным, относительно высокие зрительные функции в большинстве случаев получены в 1-й группе: у 35 (31,2%) детей развилось предметное зрение и у 19 (16,9%) - способность видеть крупные объекты. Во 2-й же группе, в которой обучение не проводилось, соответствующие зрительные функции развились только у 11 (9,8%) и 14 (12,5%) детей (р < 0,01).

Тяжелые формы такой сопутствующей патологии, как нарушения в ЦНС разной по степени выраженности, отличительная черта недоношенности. Это обстоятельство, несомненно сказывается на функциональном состоянии органа зрения и влияет на результаты лечения. В конечном счете у 52,4% детей из 112 (168 глаз) имелись нарушения в ЦНС, что является одним из наиболее значимых неблагоприятных факторов, препятствующих развитию зрения.

Другой неблагоприятный фактор, на который следует обратить внимание -срок проведения оперативного лечения, а в большей степени - срок его завершения. В ходе исследования было установлено, что технические сложности оперативного вмешательства меньше у более старших детей, что может послужить причиной для выбора выжидательной тактики. В связи с этим был проведен анализ состояния зрительных функций в зависимости от сроков завершения оперативного лечения: оптимальные (от 6 мес до 1 года) и поздние (старше 1 года).

Полученные данные свидетельствуют о том, что наиболее благоприятные функциональные результаты достигаются, если хирургическое лечение проводится в оптимальные сроки — в возрасте от 6 мес до 1 года. В 52,8% (38 глаз) наблюдений достигнут уровень предметного зрения, у 25% (18 глаз) детей — возможность видеть крупные объекты, а светоощущение с функциями и светоощущение - соответственно только в 13,9% (10 глаз) и в 8,3% (6 глаз) наблюдений (р < 0,05). Оперативное лечение в позднем периоде - в возрасте старше 1 года - приводит к более низким зрительным функциям, несмотря на удовлетворительный анатомический исход. Предметное зрение развилось всего лишь в 11,1% (2 глаза) случаев, а возможность видеть крупные объекты - в 16,7% (3 глаза). В конечном счете самые низкие зрительные функции - светоощущение (33,3%) и светоощущение с функциями (22,2%) - в большинстве случаев были получены при проведении операций в более поздние сроки.

ВЫВОДЫ:

1. Установлено, что в объем оперативного вмешательства при лечении 4В и 5 стадий РН должно входить полное удаление эпиретинальных рубцовых структур вдоль всей поверхности сетчатки. Принципиально новая техника витреоретинальной хирургии - с использованием предложенных моделей

инструментов и способа удаления эпиретинальных Рубцовых структур -позволила расширить и осуществить необходимый объем оперативного вмешательства.

2. Раннее хирургическое лечение (в возрасте до 6 мес) малоперспективно в связи с сохраняющейся активностью патологического процесса и невозможностью выполнения операции в полном объеме.

3. Позднее хирургическое лечение (в возрасте старше 1 года) характеризуется высокой анатомической эффективностью, но неблагоприятными функциональными исходами в связи с особенностями формирования сенсорных органов у детей раннего возраста.

4. Установлено, что предлагаемая тактика хирургического лечения создает возможность получить удовлетворительный анатомический результат в виде полного или почти полного прилегания сетчатки в 90,9% случаев при 4В стадии и в 50,4% - при 5 стадии.

5. Разработанная техника оперативного вмешательства и соблюдение оптимальных сроков его выполнения позволила снизить частоту интраопераци-онных осложнений: повреждение сетчатки с 26,2% до 13,3% наблюдений, массивного кровотечения с 73,7% до 9,9% наблюдений, а так же уменьшить количество рецидивов отслойки, возникающих в послеоперационном периоде по причине спонтанного разрыва сетчатки: с 25% до 12,3% случаев.

6. Доказано, что не только равномерное прилегание сетчатки, но и впервые предложенное длительное поэтапное обучение создает благоприятную почву для развития зрительных функций: в 32,6% случаев способствует достижению предметного зрения, а в 51,1% - появлению возможности ориентироваться в окружающей обстановке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения результатов витреоретинальной хирургии при 4В и 5 стадиях РН рекомендуется использовать разработанную технологию оперативного вмешательства и инструменты для полного удаления эпиретинальных Рубцовых структур.

2. Первичную операцию необходимо выполнять в период стихания активности заболевания - не ранее 6-месячного возраста, но не позже 1 года.

3. Этапное оперативное лечение при необходимости следует проводить не позже чем 1- 2 мес после первичного вмешательства, чтобы избежать осложнений, связанных с изменениями структуры сетчатки, ее истончением, формированием разрывов вследствие избыточного растяжения.

4. Для восстановления и повышения зрительных функций рекомендуется длительный период обучения в виде настойчивого стимулирующего воздействия на зрительный анализатор. Обучение следует проводить не только после оперативного лечения, но и на этапе подготовки к операции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Трояновский Р.Л., Баранов А.В., Сергиенко А.А., Авдеев П.А. Хирургическое лечение осложненных поздних стадий ретинопатии недоношенных (РН) в отдаленном периоде // Пролиферативный синдром в офтальмологии: III Международная научно-практическая конференция. Тезисы конференции. — М., 2004. - С.87-88.

2. Трояновский Р.Л., Баранов А.В., Сергиенко А.А. Хирургия осложненных поздних стадий ретинопатии недоношенных (РН) в отдаленном периоде // 8-й съезд офтальмологов России: Тез. докл. - М.: Издательский центр МНТК «Микрохирургия глаза», 2005,- С. 336.

3. Baranov A., Troyanovsky R., Solonina S. Experience in the surgical treatment infants with end stages retinopathy of prematurity (ROP) //15th SOE Congress European Society of Ophthalmology: Scientific Programme. - Berlin, 2005. — P. 135.

4. Баранов A.B., Трояновский Р.Л. Опыт хирургического лечения поздних стадий ретинопатии недоношенных (РН) // Современные проблемы детской офтальмологии: материалы юбилейной научной конференции, посвященной 70-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии. — СПб.: «Пиастр», 2005. - С. 158-159.

5. Баранов А.В., Трояновский P.J1., Свирина А.С. Хирургическое лечение поздних стадий ретинопатии недоношенных (РН) // Сборник научных статей к 170-летию со дня рождения К.А.Раухфуса. - СПб., 2005. - С. 173-175.

6. Трояновский Р.Л., Баранов А.В., Сергиенко А.А., Свирина А.С. Хирургическое лечение осложненных поздних стадий ретинопатии недоношенных (РН) в отдаленном периоде // Сборник научных статей к 170-летию со дня рождения К.А.Раухфуса. - СПб., 2005. - С. 178-181.

7. Troyanovsky R.L., Baranov A.V., Solonina S.N., Sergienko А.А. Surgical treatment of infants with end stages retiopathy of prematurity // XXX International Congress of Ophthalmology. Abstracts book. World Ophthalmology Congress. 2006, Sao Paulo, Brazil, RE470 (Abstract Code 3539).

8. Бараков A.B., Трояновский Р.Л. Хирургическое лечение поздних стадий ретинопатии недоношенных // Пролиферативный синдром в офтальмологии: IV Международная научно-практическая конференция. Сборник науч. трудов. -М., 2006. - С. 115-118.

9. Troyanovsky R.L., Baranov A.V., Solonina S.N. Surgical treatment of infants with severe retinopathy of prematurity // 7th EURETINA Congress, Monte Carlo - 2007. - Abstracts book. - P. 66-67.

10. Troyanovsky R.L., Baranov A.V., Drozdova E.V. Surgical treatment of infants with 4th and 5"1 stages retinopathy of prematurity (ROP) // Abstracts Joint Congress of SOE/AAO, Vienna, Austria (EP-PED-736), P. 207.

11. Баранов A.B., Трояновский Р.Л. Хирургическое лечение 4В-5 стадий ретинопатии недоношенных // Современные технологии лечения внгреорегиналыюй патологии - 2008: Сборник науч. статей / ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза». - М., 2008. — С. 23-26.

12. Трояновский Р.Л., Баранов А.В., Солонина С.Н.," Синявский О.А. Лечение осложнений ретинопатии недоношенных (РН) в отдаленном периоде // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2008: Сборник науч. статей / ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза». - М., 2008. - С.189-191.

13. Баранов А.В., Трояновский Р.Л. Макула и транспупиллярная лазерная коагуляция в активной фазе ретинопатии недоношенных // Y Всероссийский семинар - «круглый стол».

«МАКУЛА - 2012». Микролекции, тезисы докладов, стенограммы дискуссий. Ростов-на-Дону: Ростовский офтальмологический центр «ИнтерЮНА», 2012 - С. 275-278.

14. Баранов A.B., Трояновский P.JI. Транспупиллярная лазерная коагуляция в активной фазе ретинопатии недоношенных и рельеф макулы // «Невские горизонты - 2012». Материалы научной конференции офтальмологов. СПб., 2012. — С. 153-156.

15. Баранов A.B., Трояновский P.JI. Хирургическое лечение поздних стадий ретинопатии недоношенных - последний шанс видеть. Сообщение 1. Анализ анатомических результатов // Вестник офтальмологии. - 2012. - №4. - С.12-18.

16. Баранов A.B., Трояновский P.JI. Хирургическое лечение поздних стадий ретинопатии недоношенных - последний шанс видеть. Сообщение 2. Анализ функциональных результатов // Вестник офтальмологии. -2012.- №4.-С. 19-25.

17. Сайдашева Э.И., Фомина Н.В., Баранов A.B., Корлякова М.Н. Принципы организации офтальмонеонаталыюй помощи в Санкт-Петербурге // Российская педиатрическая офтальмология. — 2012. — Xsl. - С. 39-43.

18. Баранов A.B., Трояновский P.JI., Сайдашева Э.И. Витреоретинальное хирургическое лечение поздних стадий ретинопатии недоношенных // Научно-практическая конференция с международным участием «Ретинопатия недоношенных 2013». Сборник научных трудов. М., 2013.-С. 143-147.

19. Трояновский P.JI., Синявский O.A., Солонина С.Н., Баранов A.B., Ковалевская И.С., Сер-гиенко A.A., Антипова Ю.Н. Ретинопатия недоношенных: профилактика и лечение отслоек сетчатки в отдаленный период // Научно-практическая конференция с международным участием «Ретинопатия недоношенных 2013». Сборник научных трудов. М., 2013. - С 213-216.

20. Roman Troyanovsky R.L., Sinyavsky O.A., Solonina S.N., Baranov A.V., Sergienko A.A. Retinopathy of prematurity: prevention and treatment of retinal detachment in adults // 13th EURET-INA. Congress, Hamburg, Germany, 2013. FP-2092. Progamme. Vitreoretinal surgery. - P.31.

Список патентов РФ на изобретение по теме диссертации

1. Патент на изобретение № 2400193 от 17.02.09 «Способ хирургического лечения тракцион-ной отслойки сетчатки»

2. Патент на полезную модель № 87351 от 17.02.09 «Эндовитреальные ножницы».

3. Патент на полезную модель Л« 86463 от 17.02.09 «Инструмент для освобождения и расправ-

прныа гкпялптг Петчятки»

ления складок сетчатки».

ВГД - внутриглазное давление ГВ — гестационный возраст ДЗН — диск зрительного нерва ЗГМ - задняя гиалоидная мембрана МТ — масса тела

ОКТ — оптическая когерентная томография

Список сокращений

РН - ретинопатия недоношенных СРЖ - субретинальная жидкость СТ - стекловидное тело ЦНС - центральная нервная система ЭМ - эпиретинальная мембрана ЭНМТ - экстремально низкая масса тела

Подписано в печать 24.06.14 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 489

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.