Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическое лечение повреждений шейного отдела позвоночника с применением первично-стабильной фиксации металлическими конструкциями

На правах рукописи

Юндин Сергей Викторович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА С ПРИМЕНЕНИЕМ ПЕРВИЧНО-СТАБИЛЬНОЙ ФИКСАЦИИ МЕТАЛЛИЧЕСКИМИ КОНСТРУКЦИЯМИ

14.00.22. - травматология и ортопедия 14.00.16. - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в ГУН ЦНИИТО имени Н.Н.Прнорова Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук

Ветрилэ Степан Тимофеевич Крупаткин Александр Ильич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Меркулов Владимир Николаевич Решетняк Виталий Кузьмич

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится у>/И ¿1^2005 г. в часов на заседании диссертационного совета К 208.112.01 в ГУН Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова МЗ РФ (127299, г. Москва, ул. Приорова, д. 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУН ЦИТО. Автореферат разослан »¿э^хЯ-* Л 2005 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета Родионова С.С.

Актуальность исследования.

В последние годы травма шейных позвонков привлекает внимание представителей различных специальностей, поскольку является проблемой не только медицинской, но и социальной.

Из-за сложности взаимоотношения позвонков шейного отдела и спинного мозга вопросы диагностики и лечения повреждений шейного отдела до настоящего времени остаются далеко не решенными. Появление в настоящее время новых современных методов лучевой диагностики (магнито-резонансной и компьютерной томографиии, новой аппаратуры по изучению нейроваскулярных изменений) позволяют всесторонне изучить характер возникших нарушений при различных травматических повреждениях шейных позвонков и выбрать адекватный метод лечения и реабилитации данного контингента больных.

Результаты лечения определяются полноценным восстановлением функции не только спинного мозга и его корешков, поэтому изучение топографии и значение дислокации костных структур и окружающих их тканей непосредственно связано с эффективностью лечебных мероприятий. В настоящее время всеобщее признание получили методы оперативного лечения из переднего доступа, обеспечивающие восстановление нормальных топографо-анатомических соотношений между позвоночником и спинным мозгом с декомпрессией спинного мозга и его корешков и надежной стабилизацией поврежденного сегмента (А.А.Луцик 1975 г.; Я.Л.Цивьян 1976 г.; Ю.В.Румянцев 1978 г.; Н.А.Корж 1985 г.; АЛПроценко 1991 г.; В.А. Моисеенко 1997 г.; В.А.Калашник 1998 г. и др.).

Достижение надежной фиксации поврежденного позвоночного сегмента после устранения деформации до настоящего времени остается проблемой не до конца решенной. Предложенные различные методы переднего спондилодеза поврежденных позвонков не лишены недостатков, поскольку есть угроза миграции и рассасывания костных трансплантатов (А.И.Проценко с соавт. 1993г.; И.Р.Воронович 1994 г.). Для профилактики данных осложнений требуется продолжительная иммобилизация позвоночника, что затрудняет реабилитацию больных и восстановление трудсюпособноста...Дащюе обстоятельство нельзя не

РОС. ч А !ЪИДЯ К',. * к л С Ли-;

ав«С?к _

учитывать при лечении настоящего контингента больных, подавляющее большинство которых люди молодого возраста.

В последние годы при хирургическом лечении повреждений шейных позвонков с целью обеспечения стабилизации травмированных сегментов применяются различные металлические конструкции как при операции заднего, так и переднего доступов. При некоторых повреждениях шейных позвонков, как подвывихи и вывихи, успешная стабилизация обеспечивается галоаппаратами (Charles Y., Fisher M. et al 2002).

Публикации в нашей стране малочисленны и основаны на небольших количествах наблюдений, отдаленные результаты не прослежены, поэтому делать окончательные выводы о преимуществе данных операций не представляется возможным.

Тем не менее, такие операции очень импонируют и могут оказаться весьма эффективными, поскольку они позволяют начать раннее восстановительное лечение, не опасаясь возникновения нестабильности в поврежденном сегменте, ведущей к серьезным неврологическим осложнениям.

Таким образом, проблема хирургического лечения различных повреждений шейных позвонков сохраняет свою актуальность и в настоящее время.

Цель и задачи работы

Целью настоящего исследования является повышение эффективности хирургического лечения повреждений шейного отдела позвоночника путем применения первичной стабилизации металлическими конструкциями и проведения комплексного послеоперационного лечения с учетом характера повреждений и нейрососудистых изменений. Достижение поставленной цели определено решением следующих задач.

1. Дать оценку повреждения различных тканей и структур шейного отдела позвоночника на основании современных методов лучевой диагностики (миелография, МРТ и компьютерная томография).

2. Изучить патогенетические взаимосвязи характера повреждения шейного отдела и состояния кровообращения, микроциркуляции, неврологических расстройств.

3. Разработать показания и методику хирургического лечения в зависимости от тяжести и давности повреждения.

4. Изучить динамику восстановления анатомии, характер движений в смежных позвоночных сегментах и динамику нейрососудистых расстройств в зависимости от метода хирургического лечения.

5. На основании изучения результатов хирургического лечения больных с повреждениями шейного отдела, дать практические рекомендации о наиболее рациональных методах обследования и реабилитации данного контингента больных.

6. Проведение экспериментальной работы на блоках шейного отдела, с целью оценки кровотока позвоночных артерий при дислокационных повреждениях.

Научная новизна работы

На основании результатов лечения обоснован выбор хирургической тактики с использованием современных металл офиксаторов для лечения повреждений нижнешейного отдела позвоночника и определены показания к применению передних и задних стабилизирующих конструкций в зависимости от направления компрессии нервно-сосудистых структур и степени разрушения опорных комплексов позвоночника.

Разработан алгоритм хирургического лечения, основанный на принципе репозиции повреждения вне зависимости от давности травмы.

Доказана высокая эффективность галоаппарата при лечении повреждений нижнешейного отдела позвоночника и определен наиболее оптимальный вариант его применения - сочетание с различными методами внутренней фиксации.

Экспериментальной работой на трупном материале и клиническими исследованиями доказана вероятность компрессии позвоночных артерий при дислокационных повреждениях нижнешейного отдела позвоночника и обоснована необходимость ее устранения.

Установлено, что сосудистые нарушения при травмах нижнешейного отдела позвоночника включают как гемодинамические нарушения в системе позвоночных артерий, так и рефлекторные вегетативные нейро- сосудистые реакции и ранняя оперативная стабилизация позвонков способствует восстановлению этих нарушений.

Рентгенометрическими исследованиями доказано определенное увеличение нагрузки на нефиксированные диски с увеличением протяженности спондилодеза, что подтверждает необходимость при стабилизирующих операциях фиксировать минимальное количество сегментов.

Практическая значимость исследования

В результате выполнения данной работы дана комплексная оценка применения новых технологий при повреждении шейного отдела для последующего внедрения в практическое здравоохранение, что позволит сократить сроки пребывания больных в стационаре, ускорить реабилитационное лечение и сократить время нетрудоспособности. Обоснована тактика восстановления правильных анатомических взаимоотношений позвонков, как средство наиболее оптимальной декомпрессии всех нервно-сосудистых структур (спинного мозга, корешков и позвоночной артерии), что позволяет создать наилучшие условия для регресса неврологических нарушений и устранения ортопедических последствий травмы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение первично-стабильных металлоконструкций в сочетании с галофиксацией является методом выбора при лечении повреждений нижнешейного отдела позвоночника, позволяя выполнять полноценную репозицию поврежденных позвонков и обеспечивать немедленную послеоперационную стабильность позвоночных сегментов, что дает возможность ранней активизации больных после операции.

2. Сосудистые нарушения при травмах нижнешейного отдела позвоночника включают как гемодинамические нарушения в системе позвоночных

артерий, так и рефлекторные вегетативные нейро- сосудистые реакции и ранняя оперативная стабилизация позвонков способствует восстановлению этих нарушений.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на:

1. Пятой городской научно-практической конференции: медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем, г. Москва, 23 октября 2002г.

2. Научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской ортопедии», посвященной 55-летию Центральной больницы №4 МГТС России, 5 декабря 2002г.

3. Международном конгрессе «Травматология и ортопедия: современность и будущее», г. Москва, 7-9 апреля 2003 г.

4. Симпозиуме с международным участием «Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника», г. Москва, 13-14 октября 2004 г.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы. Материал изложен на 187 страницах, иллюстрирован 11 таблицами и 70 рисунками. Указатель литературы включает 103 отечественных и 116 зарубежных авторов.

Содержание работы

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Дислокационные повреждения шейного отдела позвоночника относятся к наиболее тяжелым видам повреждений. Смещенные позвонки вызывают нарушения топографо-анатомических соотношений позвоночника, спинного мозга, его корешков и позвоночных артерий. Если повреждениям костно-связочных структур и спинного мозга уделяется много внимания, то сосудистые осложнения изучены

недостаточно. В то же время именно они являются дополнительными факторами, усугубляющими клиническую картину, а нередко играют ведущую роль в возникновении неврологических нарушений и препятствуют полноценному восстановлению функции в динамике после повреждения. Современными исследованиями установлено, что примерно в четверти случаев кровоснабжение спинного мозга попадает в полную зависимость от состояния позвоночных артерий (Sheila et al., 1995). В связи с этим немаловажное значение приобретает состояние позвоночных артерий при травме шейного отдела позвоночника.

Вместе с тем, хотя в ряде работ проводилось изучение состояния и реакции сосудов шеи при травме (Луцик A.A., 1970; Морозов В .Я., 1986; Louw J. А., Mafoyane N.A., Small В., et al., 1990; Friedman D., Flanders A., Thomas С., Millar W., 1995; Curylo L.J., Mason H.C., Bohlman RH., et al., 2000 и др.) до сих пор остаются дискутабельными вопросы патогенеза возникающих нарушений, нет четких данных о характере повреждений позвоночных артерий. Для решения данных вопросов в разные годы проводились экспериментальные исследования по изучению влияния травм шейного отдела на состояние позвоночных артерий. М.Ф.Дуров (1976) в эксперименте на 24 трупах при моделировании различных подвывихов и вывихов шейных позвонков выявил определенные закономерности деформаций позвоночных артерий. Так, при сцепившихся скользящих вывихах деформации артерий находятся в прямой зависимости от степени смещения позвонков, при верховых опрокидывающихся - от степени смещения и угла наклона вывихнутого отдела позвоночника. Однако в данной работе контрастирование позвоночных артерий выполнялось после воспроизведения вывихов позвонков, и анализ объема деформации сосудов проводился лишь на конечном этапе дислокации. Следовательно, выпадает динамика морфологической картины травматической деформации позвоночных артерий. Также не дифференцировались одно- и двусторонние вывихи. Помимо этого проводимые эксперименты непосредственно на трупах, как известно, осложняются влиянием трупного окоченения (Моисеенко В.А., 1989), а также отсутствием возможности поэтапного визуального контроля

смещений позвонков и исследования состояния сосудов в процессе моделирования травматических дислокаций.

Наиболее близко к анализируемой теме подошли Sun с соавтор. (2000), проводившие экспериментальную работу на 35 шейных блоках изъятых у трупов с предварительным рассечением диско-связочных структур и постоянным введением контраста с высоты 2,25 м. Далее последовательно, поэтапно проводилось моделирование вывихов шейных позвонков с рентгенологическим контролем. Авторами этой работы подтверждено ведущее значение флексионно-экстензионных травм шейного отдела позвоночника в повреждении позвоночных артерий. Однако недостатком данной работы является изучение механизмов компрессии позвоночной артерии только при чистых вывихах шейных позвонков. Но вывихи, являясь наиболее тяжелыми повреждениями шейных позвонков, гораздо чаще встречаются в сочетании с различивши переломами костных структур. Таким образом, данная работа отражает лишь один из механизмов компремирования экстракраниального отдела позвоночной артерии.

Анализируя результаты проведенных исследований можно прийти к выводу о недостаточной освещенности ряда важных в практическом отношении вопросов.

В связи с этим нами была проведена экспериментальная работа по изучению кровотока позвоночных артерий при дислокационных повреждениях нижнешейного отдела позвоночника.

Эксперименты проводились на препаратах-блоках шейного отдела позвоночника, изъятых у трупа. В качестве экспериментального материала использовались трупы лиц в возрасте 23-68 лет. Шейный блок фиксировался спилами в опорных элементах в виде двух колец аппарата внешней фиксации. Производилось контрастирование позвоночных артерий. Ангиограммы выполнялись в прямой и боковой проекциях.

В нашей работе мы применяли 3 метода контроля изменений состояния сосудов, каждый из которых имеет свои цели:

-визуальный контроль (фотографирование этапов дислокации позвонков), позволяет внешне исследовать травматизацию позвоночных артерий костными

структурами. При этом артерии выделялись из жировой клетчатки на протяжении между краниальным и каудальным поперечными отростками исследуемого сегмента.

-распилы анатомических препаратов - дают возможность изнутри изучить патоморфологический субстрат и оценить степень компрессии сосудов.

-рентгенологический контроль (ангиография), имеющий непосредственное практическое значение: на основании установленных в эксперименте закономерностей изучаемого процесса, позволяет оценить вероятность развития сосудистых нарушений по обычным рентгенограммам.

В процессе работы эксперименты были разделены на две группы: 1 группа. Поэтапное моделирование на препаратах-блоках чистых вывихов -20 экспериментов. Моделирование дислокаций шейных позвонков проводилось на уровнях с СЗ по Сб. Для создания подвывиха производилось последовательное рассечение надостной и межостистой связок, капсул фасеточных суставов, желтой связки, задней продольной связки и частично межпозвонкового диска на соответствующем уровне. При моделировании верхового подвывиха, сцепившихся вывихов полностью рассекался диск и дополнительно передняя продольная связка. Затем имитировался флексионный механизм вывихов шейных позвонков. Краниальное кольцо аппарата смещалось вперед на необходимое расстояние с наклоном вперед в зависимости от вида вывиха и окончательно фиксировалось двумя резьбовыми штангами к каудальному кольцу. Таким образом, моделировались различные виды травматических дислокаций шейных позвонков. После этого проводилась контрольная рентгенография в прямой и боковой проекциях. Поэтапно выполняя рентгенографию по мере смещения суставных отростков, тел позвонков удавалось проследить динамику травматической деформации позвоночной артерии. Дополнительно изменения состояния позвоночных артерий контролировалась визуально - фотографированием этапов дислокации позвонков. Кроме того, с целью более полного изучения топографо-анатомических взаимоотношений позвоночной артерии и костных структур, а также

подтверждения результатов ангиографии были выполнены распилы замороженных шейных блоков.

2 группа. Моделирование повреждений шейного отдела позвоночника на нагружной испытательной машине под действием статических нагрузок — 6 экспериментов.

Исследование заключалось в моделировании флексионных повреждений шейного отдела позвоночника на уровне СЗ-С7 позвонков под действием статических дозированных нагрузок на нагружной машине Zwick (Германия). В эксперименте с изучением кровотока позвоночных артерий выполнялось их контрастирование майодилом. Также при необходимости проводили дискографию. Затем блоки помещались в нагружную машину. Препарат фиксировали таким образом, чтобы нагрузка осуществлялась в передне-заднем направлении. Скорость увеличения нагрузки определялась скоростью движения подвижной траверсы испытательной машины (25 мм в минуту). Результаты нагрузочного теста документировались графически. При этом основное внимание уделялось величине нагрузки, при которой происходило наибольшее смещение позвонков. До и после нагрузочного теста производилась рентгенография блоков.

На основании анализа данных экспериментального исследования нами были сделаны следующие выводы:

1. Ведущими звеньями патомеханизма компрессии позвоночной артерии при дислокационных повреждениях нижнешейного отдела позвоночника являются перерастяжение и механическое сдавление костно-хрящевыми структурами, вследствие тесных взаимоотношений артерии с шейным отделом позвоночника.

2. Любое повреждение нижнешейного отдела позвоночника с дислокацией позвонков, за исключением смещений, соответствующих минимальным подвывихам со смещением в дугоотросчатых суставах не более ХА их суставной поверхности, может сопровождаться гемодинамическими нарушениями в системе позвоночных артерий разной степени выраженности вследствие их компрессии.

3. Степень компрессии позвоночных артерий находится в прямой зависимости от величины смещения и угла наклона вывихнутого позвонка. Кроме того, при

увеличении межтелового промежутка происходит сужение артерий вследствие растяжения.

4. В среднем усилие в 2 кН вызывает при различных повреждениях нижнешейного отдела позвоночника дислокацию позвонков, сопровождающуюся гемодинамически значимой деформацией позвоночных артерий.

Практическая значимость эксперимента.

Полученные данные позволили провести корреляцию между степенью смещения позвонков и тяжестью деформации экстракраниального отдела позвоночной артерии, что в свою очередь дает возможность по обычным рентгенограммам прогнозировать степень гемодинамических нарушений в системе позвоночных артерий и ориентировочно определять роль сосудистого фактора при травме шейного отдела позвоночника, а также дифференцированно подходить к выбору лечебной тактики. В нашей клинике данный эксперимент явился подтверждением и обоснованием нашей тактики лечения повреждений нижнешейных позвонков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

Собственный клинический материал составил 62 пациента с повреждениями нижнешейного отдела позвоночника в возрасте от 12 до 67 лет. Средний возраст пациентов составил 33 года. Из них женщин -14 (23 %), мужчин - 48 (77%). Наибольшую группу больных составили пациенты в возрасте до 40 лет, т.е. наиболее трудоспособном возрасте. Преобладающим механизмом травмы было ныряние в воду (32%) и автоавария (31%). Больные поступали в отделение в сроки от 4 часов до 5 месяцев после травмы (в среднем 38 суток). В наших наблюдениях встречались почти все известные локализации и виды переломов и смещений нижнешейных позвонков. Наиболее частым повреждением нижнешейного отдела позвоночника в наших наблюдениях были компрессионные переломы тел позвонков - 24 случая (39%). По локализации преобладало повреждение С5 позвонка.

Основанием для формирования групп больных в нашей работе явились следующие критерии:

- наличие или отсутствие неврологических нарушений (основные группы).

- характер повреждений костно-связочных структур (подгруппы).

По нашему мнению совокупность именно этих 2-х факторов играет решающую , роль в выборе тактики хирургического лечения, определении объема оперативного

пособия и прогноза. Учитывая данные факторы все больные были распределены на 2 основные группы - осложненные и неосложненные. которые в свою очередь подразделялись на подгруппы: дислокационные повреждения (вывихи, переломовывихи); переломы тел позвонков (компрессионные, компрессионно-оскольчатые).

Оценку неврологических нарушений мы проводили по шкале ASIAMMSOP (1992). Пациентов с неосложненными повреждениями (тип Е по ASIAMMSOP) оказалось - 33, с осложненной травмой (тип A,C,D по ASIAMMSOP) - 29 человек. Синдром полного поперечного поражения спинного мозга (тип А по ASIAMMSOP) отмечался у 2-х больных.

Для обследования больных мы применяли следующие методы: клинический, неврологический, лучевая диагностика (рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография), ультразвуковая допплерография, компьютерная инфракрасная термография (тепловидение), лазерная допплеровская флоуметрия, ангиография.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

В настоящее время при хирургическом лечении повреждений шейного отдела позвоночника всеобщее признание получили методы оперативного лечения из переднего доступа (Осна А.И., Луцик A.A., 1970; Цивьян Я.Л., 1976; Румянцев > Ю.В., 1978; Проценко А.И., 1991; Anderson R.A., 1992 и др.). При этом декомпрессивный этап операции выполняется за счет резекции тела нижележащего позвонка. В случае дислокационных повреждений данный метод позволяет устранить сдавление только спинного мозга. В то же время хотя спинной мозг и является основной и главной причиной для возникновения клинических проявлений повреждения позвоночника, однако не единственной.

О полноценности выполненной декомпрессии можно говорить только после устранения с давления всех вовлеченных в травматический процесс нервно-сосудистых образований.

Результаты проведенного в нашей клинике экспериментального исследования подтверждают высокую вероятность развития гемодинамических нарушений в системе позвоночных артерий при дислокациях нижнешейных позвонков вследствие их компрессии. Необходимо отметить - в литературе описаны единичные случаи с перевязкой одной и даже обеих позвоночных артерий, не сопровождающиеся какими-либо выраженными клиническими проявлениями (Сергеев В.М., 1981). В то же время современными исследованиями установлено, что в 25% случаев кровоснабжение спинного мозга попадает в полную зависимость от состояния позвоночных артерий (Sheila et al., 1995). В связи с этим можно предположить, что в указанных единичных случаях полной перевязки артерий отсутствие симптоматики связано с более благоприятным вариантом кровоснабжения спинного мозга. Таким образом, строить свою тактику лечения повреждений шейного отдела позвоночника исходя из этих случаев, а именно - не учитывать состояние кровотока позвоночных артерий было бы неверным, поскольку подобная тактика не устраняет всех патогенетических ситуаций, формирующих клиническую картину. По нашему мнению, наиболее патогенетичным является хирургическое лечение, направленное на восстановление правильных анатомо-физиологических взаимоотношений позвонков - репозиция повреждения. В данном случае происходит одновременное устранение сдавления всех вовлеченных в травматический процесс нервно-сосудистых структур - спинного мозга, корешков, позвоночной артерии.

В нашей работе для осуществления указанной задачи мы применяли следующие методы, каждый из которых имеет свои показания: передний спондилодез с фиксацией пластиной, галофиксация, задняя стабилизация и применение комбинированного доступа.

Передний спондилодез с применением пластины.

Показания к данному методу лечения явились: наличие передней компрессии спинного мозга и его корешков, нестабильность поврежденного сегмента, грубая деформация тел позвонков, переломы нескольких позвонков.

Во всех случаях мы применяли фиксацию титановыми пластинами - Orion, Atlantis (Medtronik Sofamor-Danek, USA).

Применение галоаппарата.

Преимуществами гало-аппарата являются повышенная точность репозиции и жесткая стабилизация шейного отдела позвоночника в сочетании с возможностью динамической коррекции, при сохранении подвижности больного. Галоаппрат мы применяли как в качестве основного метода лечения, так и в сочетании с методами внутренней фиксации.

Показаниями к данному методу лечения в нашей группе больных явились следующие факторы: значительная кифотическая деформация, дислокационный характер повреждения.

Задняя стабилизация.

Показаниями к данному методу явилось: противопоказание для передней стабилизации при имеющейся полной несостоятельности передней опорной колонны (2 больных, ранее неудачно оперированные в других учреждениях из переднего доступа, послеоперационный период которых осложнился воспалительным процессом тел позвонков), нестабильность на уровне повреждения.

При этом нами использовались следующие варианты спондилодеза: проволока в сочетании с аутотрансплантатом, стержневые фиксаторы с использованием ламинарных крючков системы: CD Horizon, CCD Cervical и Vertex (Medtronik Sofamor-Danek, USA).

Комбинированный доступ.

Показания к данному методу явилось: абсолютная нестабильность на уровне повреждения, разрушение всех опорных комплексов с грубой деформацией позвоночного канала; застарелые фиксированные дислокации с грубой деформацией позвоночного столба.

Первым этапом с целью декомпрессии или мобилизации фиксированного сегмента выполняется операция из заднего доступа. Вторым этапом во всех наблюдениях выполнялся передний межтеловой спондилодез аутотрансплантатом с фиксацией пластиной Orion. При этом выполнялась дополнительная передняя мобилизация фиксированного сегмента и декомпрессия.

Алгоритм хирургического лечения.

Исходя из собственных клинических наблюдений и опираясь на результаты проведенного в клинике экспериментального исследования мы разработали собственный алгоритм хирургического лечения повреждений нижнешейного отдела позвоночника. Ключевым в представленной схеме является выделение двух основных факторов, определяющих дисфункцию позвоночника при его травме и соответственно им разделение всех повреждений на две группы:

1) Дислокационные повреждения (вывихи, переломовывихи) - компрессия нервно-сосудистых структур и нарушение опороспособности позвоночника, как результат смещения позвонков.

2) Переломы тел позвонков (компрессионные, компрессионно-оскольчатые) -сдавление нервно-сосудистых структур и нарушение опороспособности вследствие разрушения тела позвонка.

В конечном итоге указанные различия явились определяющими в выборе тактики хирургического лечения. В первом случае - лечение сводилось к вправлению смещенного позвонка, что достигалось разными способами в зависимости от давности и фиксированности повреждения. Во втором случае -резекция разрушенного тела позвонка с последующей стабилизацией.

1. Дислокационные повреждения (вывихи, переломовывихи).

Основным критерием при выборе метода вправления в данной группе была фиксированность дислоцированного позвонка в его патологическом положении.

а) При явных признаках нефиксированности повреждения, подтвержденного функциональной рентгенографией (с вытяжением, сгибание и разгибание) показано

открытое вправление позвонка - предпочтительно из переднего доступа. Последнее условие позволит сразу после вправления выполнить наиболее надежную стабилизацию поврежденного сегмента - межтеловой спондилодез с фиксацией пластиной. В отдельных случаях (напр. - при недостаточной мобильности поврежденного сегмента) рекомендуется во время операции использовать гало-кольцо. За счет осевой тракции за гало-кольцо удается эффективнее и легче добиться полного восстановления анатомических взаимоотношений позвонков.

В большей степени предлагаемый метод применим в отношении свежих дислокаций с небольшим смещением.

б) При сомнениях в возможности открытого вправления дислокаций позвонков или грубых дислокациях позвонков (свежие верховые, сцепившиеся вывихи, переломовывихи с большим смещением), показано закрытое вправление галоаппаратом. Вправление может быть одномоментным или постепенным. По достижению вправления позвонка выполняется стабилизирующая операция, наилучшим вариантом которой является передний межтеловой спондилодез с фиксацией пластиной.

Необходимо отметить - при закрытом вправлении вывихов существует риск травматизации спинного мозга фрагментами разрушенного межпозвоночного диска (в наших наблюдениях подобное осложнение не встречалось). В связи с этим следует подчеркнуть необходимость применения методов визуализации спинного мозга: во время манипуляции - миелографии, в до- и послеоперационном периоде -MPT, КТ с контрастированием.

в) при застарелых фиксированных повреждениях или безуспешности закрытого вправления, а также при передней и задней компрессии спинного мозга показано хирургическое вмешательство из комбинированного доступа (переднего и заднего).

Первым этапом выполняется операция из заднего доступа, с целью:

- резекции фиксированных суставных отростков, с последующим открытым вправлением вывиха.

- декомпрессии - устранение сдавления нервных структур фрагментами поврежденного заднего опорного комплекса.

Вторым этапом из переднего доступа выполняется дополнительная мобилизация фиксированного сегмента, вправление вывихнутого позвонка и межтеловой спондилодез с фиксацией пластиной.

Если позволяет состояние больного можно объединить операции в один этап.

2. Переломы тел позвонков (компрессионные и компрессионно-оскольчатые).

а) При компрессионных повреждениях без признаков сдавления спинного мозга объем оперативного вмешательства может ограничиться передним межтеловым спондилодезом с фиксацией пластиной.

б) При переломах тел позвонков, сопровождающихся компрессией спинного мозга или многооскольчатых (взрывных) переломах необходимо выполнить резекцию тела поврежденного позвонка и корпоропластику аутотрансплантатом с фиксацией пластиной.

в) При грубых кифотических деформациях, вызванных разрушением тел позвонков целесообразно использовать с целью их коррекции галоаппарат. Затем выполнить стабилизирующую операцию предпочтительно из переднего доступа.

Основной особенностью предлагаемой тактики хирургического лечения является декомпрессия осуществляемая за счет восстановления правильных анатомо-физиологических соотношений позвонков поврежденного сегмента (репозиция) вне зависимости от давности травмы, что в свою очередь позволяет наиболее полноценно устранить сдавление не только спинного мозга, но и корешков, позвоночных артерий. Кроме того, подобная тактика позволяет обходиться без резекции тела, деформирующего позвоночный канал (за исключением оскольчатых переломов) и ограничивать фиксацию позвоночника одним сегментом. При этом широкое применение получает метод галотракции. Шейный отдел позвоночника в силу своих анатомических особенностей наиболее удобен для вправления и галоаппарат позволяет в полной мере использовать это свойство. Кроме того, галоаппарат обладает высоким стабилизирующим эффектом при сохранении подвижности больного, что позволяет его использовать на

определенных этапах лечения в качестве полноценного стабилизирующего средства. Например, при противопоказаниях к открытому вмешательству.

Поскольку подобная тактика ориентирована, прежде всего, на вправление и коррекцию повреждения, следует подчеркнуть необходимость полноценного дооперационного обследования с применением современных методов лучевой диагностики (МРТ, КТ+миелография). При данной схеме хирургического лечения использование указанных методов является обязательным, поскольку недооценка повреждения при устранении смещения позвонка может привести к тяжелым последствиям для больного.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ.

Оценка результатов хирургического лечения проводилась нами в ближайшем и отдаленном периодах. Критериями оценки эффективности были следующие факторы: регресс болевого синдрома, динамика неврологических нарушений, ликвидация ортопедических последствий травмы (коррекция и стабилизация поврежденных сегментов), восстановление трудоспособности больных, динамика сопутствующих сосудистых нарушений по данным неинвазивных методов исследования.

При диагностике сосудистых нарушений использовался следующий комплекс методов исследования: магистрального кровообращения - ультразвуковая допплерография (УЗДГ) и ангиография позвоночных артерий; термотопографии шеи, верхних конечностей - компьютерная инфракрасная термография (тепловидение); микроциркуляции тканей - лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ).

Нами обследованы 33 пациента как в остром периоде после повреждения, так и в отдаленные сроки после него. Среди них 17 больных были с неосложненными повреждениями, 16 пациентов с осложненной травмой.

Все виды травм шейного отдела позвоночника сочетались с гемодинамическими нарушениями в системе позвоночных артерий. При неосложненных травмах позвоночника доминировали функциональные

гемодинамические нарушения с асимметрией кровотока. Этим расстройствам не сопутствуют неврологические органические проявления в клинике, что свидетельствует о компенсации кровообращения на шейном уровне. Наиболее разнообразным был спектр нарушений гемодинамики при сопутствующих миелопатиях. При этом доминировали выраженные стенозы одной из позвоночных артерий и их окклюзии (до 40% больных). По нашему мнению приведенные факты имеют чрезвычайно важное клиническое значение. Во-первых, устойчивое присутствие дисциркуляторного гемодинамического компонента как при неосложненных, так и при осложненных повреждениях свидетельствует, что сам факт нарушения биомеханики позвоночных сегментов (смещение позвонков, нестабильность) служит фактором риска функциональных гемодинамических расстройств в позвоночных артериях и области шеи. Во-вторых, сочетание сопутствующей миелопатии с грубыми гемодинамическими нарушениями вплоть до окклюзии одной из позвоночных артерий свидетельствует о важной роли сосудистого компонента в патогенезе посттравматических спинальных расстройств как дополнительного повреждающего фактора. С этих позиций нельзя отождествлять тяжесть миелопатии только с фактором выраженности экстрадуральной компрессии спинного мозга.

По данным компьютерной термографии для острого периода всех видов травм характерна гипертермия шейной области, связанная с локальной посттравматической гиперемией, и активация симпатического вазомоторного рефлекса (СВР) кистей рук с их гипотермией. При осложненных видах травм увеличивается площадь гипертермии в проекции спины. Например, в 20% случаев миелопатии она захватывает как грудные, так и даже поясничные дерматомы. Это свидетельствует о возрастании вертикальной полисегментарности процесса нарушенной вегето-сосудиетой регуляции и вовлечении большего числа преганглионарных симпатических нейронов при поражении спинного мозга по сравнению с неосложненными травмами. Аналогичные закономерности определялись и на уровне кистей рук: при миелопатии не только не отмечалась нормотермия, но преобладал симптом «термоампутации» пальцев и / или кистей

рук. Различия направленности вегето-сосудистых реакций (паравертебральная гипертермия и гипотермия кистей рук) соответствует современным представлениям о существовании разных пулов симпатических нейронов и их неоднозначном » реагировании после травм (торможении одних и возбуждении других) (Крупаткин

А.И., 2003). Динамика термографической картины в подострые и отдаленные сроки \ также различалась. Для неосложненных травм было характерно постепенное (в течение 2-6 месяцев) симметричное снижение в динамике амплитуды СВР кистей рук и выраженности гипертермии в области шеи. В то же время в подостром периоде выявлялось умеренное увеличение площади гипертермии в зоне верхнегрудных сегментов. По нашему мнению это благоприятный компенсаторный процесс торможения симпатических нейронов, сопутствующий периоду активации репаративной регенерации. Для осложненных травм было свойственно, во-первых, замедление процесса нормализации термографической картины и, во-вторых, прогрессирование термоассиметрий в подострые и отдаленные сроки. Наибольшей степени термоассиметрия достигала в случаях миелопатий. При этом термотопография коррелировала преимущественно с проводниковыми нарушениями чувствительности. Зонам гипестезии туловища и конечностей соответствовала гипотермия; их границы не совпадали вследствие неидентичности сенсорных дерматомов и зон вазотомной иннервации. Паравертебральная гипотермия грудных дерматомов, начиная с подострого периода после травм, свидетельствует об адренергическом смещении в обеспечении трофики тканей, что является неблагоприятным прогностическим признаком течения репаративного процесса. Подобный характер термотопографии встречался чаще при грубых спинальных нарушениях.

5 По данным ЛДФ кожи достоверные изменения микроциркуляции шейных зон

выявлялись по амплитудам осцилляций в нейрогенном, а при осложненной травме -дополнительно и венозном диапазонах. Возрастали величины нейрогенного тонуса (НТ) приносящих микрососудов и ухудшались параметры венозного оттока (р < 0,05). Показатель микроциркуляции недостоверно варьировал в сторону снижения. Для кисти было типичным возрастание НТ, а в случаях грубых миелопатий - еще и

миогенного тонуса микрососудов (р < 0,05), что коррелировало с данными термографии и подтверждало активацию симпатического вазомоторного рефлекса. Выраженность асимметрии НТ достоверно возрастала при осложненных повреждениях. <

Ранняя оперативная стабилизация позвонков, устранение компрессии нервных структур предотвращала не только механическое раздражение спинного мозга и его « корешков, но и способствовала ликвидации патологического афферентного потока с рецепторов поврежденных тканей, нормализации динамического течения процесса репарации. Наиболее отчетливо на это реагировали показатели микроциркуляции -по данным термографии и ЛДФ достоверно уменьшалась асимметрия термотопографии и показателей тонуса микрососудов как шейных зон, так и кистей рук.

Болевой синдром практически у всех пациентов значительно регрессировал уже в течение первой недели после операции и полностью к моменту выписки.

Неврологические нарушения регрессировали более длительно, а иногда и неполно, что зависело от давности травмы и особенностей повреждения нервно-сосудистых структур. При анализе динамики неврологических расстройств в нашей группе больных получила подтверждение известная закономерность: эффективность хирургического лечения осложненных повреждений обратно пропорциональна выраженности спинальных расстройств. Так из 12-ти пациентов с грубыми неврологическими нарушениями (тип А,С по шкале АБЛАММвОР) только у 4-х отмечался полный регресс неврологической симптоматики (тип Е). При этом в одном случае с клиникой полного поперечного поражения спинного мозга (тип А) уже в ближайшем послеоперационном периоде отмечался полный регресс неврологической симптоматики. Остальные вошли в число пациентов с отсутствием <-1 динамики (4 человека) и с частичным регрессом спинальных расстройств (4 человека). Вместе с тем, среди пациентов с легкой неврологической симптоматикой (тип Б) процесс восстановления протекал наилучшим образом: из 16-ти человек данной категории у 14-ти отмечался полный регресс неврологических нарушений (переход в группу Е). Аналогичная зависимость результатов операции

прослеживается относительно давности травмы. Так, все пациенты с отсутствием динамики в неврологическом статусе (7 человек) были оперированы в поздние сроки: в 3-х случаях с момента травмы прошло более 2-х недель, у 4-х больных • после повреждения прошло более полугода.

Отдаленные результаты лечения прослежены у 43 больных в сроки свыше 1 года после операции. Наибольший послеоперационный срок составил 11 лет. В отдаленном периоде нами оценивалась надежность сформированного костного блока и дальнейшая динамика неврологических нарушений. Кроме этого, изучалось влияние блокировки сегмента, а также ее протяженность на функцию соседних дисков.

В 2-х случаях после проведенного восстановительного лечения отмечался дальнейший регресс неврологических нарушений до нормы - из группы Б по АЗГАММвОР (сразу после операции) перешли в группу Е, у остальных больных степень выраженности неврологических нарушений осталась без изменений - в сравнении с ближайшим послеоперационным периодом.

Рентгенологически во всех случаях отмечалась стабилизация поврежденных позвонков за счет костного или фиброзного сращения в среднем на 3-4 месяц после операции. Нарушений фиксации, поломки металлоконструкций не было.

При изучении функции дисков выше и ниже уровня спондилодеза в большинстве случаев выявлена тенденция к компенсаторному увеличению подвижности в нефиксированных сегментах. В то же время увеличение подвижности сегментов происходило в пределах нормы, ни в одном случае не привело к развитию нестабильности и не имело клинического значения.

В преобладающем большинстве случаев снижение высоты диска происходило в Л смежном сегменте ниже уровня фиксации. По всей видимости, это связано с увеличением нагрузки на нижний диск и также может расцениваться как компенсаторное. Клинических проявлений при указанных изменениях в дисках также не отмечалось.

Также в нашей работе получила подтверждение известная из литературы закономерность - при увеличении протяженности спондилодеза отмечается увеличение нагрузки на остальные диски.

Общая доля осложнений во всей группе больных составила 10% (6 случаев). Возникновение неврологических расстройств вследствие операции отмечалось в 2-х случаях. В одном случае данное осложнение явилось следствием недооценки повреждения, повлиявшей на тактику хирургического лечения, что в результате потребовало повторной операции. У второго больного причиной неврологических нарушений послужило неправильное расположение трансплантата при переднем корпородезе, вызвавшее сдавление спинного мозга, что также было устранено повторной операцией. После проведения пациентам курса реабилитационного лечения неврологические нарушения полностью регрессировали.

4 случая инфекционно-воспалительного осложнения. В одном случае в связи с образованием послеоперационного свища, не связанного с металлоконструкцией, потребовалось наложение вторичных швов. У двух больных отмечалось глубокое нагноение. При этом потребовалась операция ревизии и дренирования очага воспаления, длительная антибактериальная терапия. У одного пациента послеоперационный период осложнился пневмонией на фоне длительного нахождения на ИВЛ. После проведения дезинтоксикационной, противовоспалительной и антибактераильной терапии воспалительный процесс был купирован.

Общая оценка эффективности лечения в отдаленном периоде проводилась по совокупности следующих критериев: регресс клинических проявлений повреждения (неврологические нарушения, болевой синдром), ликвидация ортопедических нарушений, состояние стабилизации поврежденных сегментов (формирование костного блока), восстановление трудоспособности больных.

Хороший результат констатирован у 48 больных (77%), удовлетворительный у 7 (11,5%) и неудовлетворительный у 7 (11,5%) пациентов. При этом наиболее важным фактором, повлиявшим на исход лечения, была остаточная неврологическая симптоматика.

Таким образом, хирургическая тактика с применением первично-стабильных металлофиксаторов и галоаппарата способна обеспечить адекватную декомпрессию нервно-сосудистых структур и надежно стабилизировать поврежденной сегмент сразу после операции, что позволяет проводить раннюю реабилитацию больных и способствует регрессу сосудистых нарушений, сопровождающих повреждения нижнешейного отдела позвоночника.

Выводы

1. При дислокационных повреждениях нижнешейного отдела позвоночника имеется высокая вероятность развития гемодинамических нарушений в системе позвоночных артерий вследствие их компрессии, степень которой зависит от величины смещения и угла наклона вывихнутого позвонка. Хирургическая тактика должна строиться с учетом возможных сосудистых нарушений, обусловленных компрессией позвоночных артерий и включать мероприятия направленные на их устранение.

2. Декомпрессия, осуществляемая за счет восстановления правильных анатомо-физиологических соотношений позвонков поврежденного сегмента (репозиции) позволяет наиболее полноценно устранить сдавление не только спинного мозга, но и корешков, позвоночных артерий. Подобная тактика является наименее травматичной - не требует резекции тела, деформирующего позвоночный канал (за исключением оскольчатых переломов) и позволяет блокировать меньшее количество сегментов.

3. Применение первично-стабильных металлофиксаторов является методом выбора при лечении повреждений нижнешейного отдела позвоночника, позволяя добиться немедленной послеоперационной стабильности поврежденного сегмента, что дает возможность начать раннюю реабилитацию больных.

4. Метод галотракции эффективен при лечении повреждений нижнешейного отдела позвоночника. Наиболее оптимальным вариантом применения галоаппарата является его сочетание с различными методами внутренней фиксации.

5. Данные, полученные при изучении сосудистых нарушений позволили выявить следующие закономерности:

- грубые нарушения гемодинамики вследствие стеноза или окклюзии одной из позвоночных артерий являются дополнительными патогенетическими факторами формирования сопутствующей миелопатии.

- все виды травм нижнешейного отдела позвоночника сопровождаются рефлекторными вегетативными нейро-сосудистыми реакциями, выраженность которых возрастает при осложненных повреждениях.

- ранняя оперативная стабилизация поврежденных позвонков способствует восстановлению сосудистых нарушений.

6. Фиксация позвоночного сегмента приводит к увеличению нагрузки на соседние диски и с увеличением протяженности фиксации происходит возрастание этой нагрузки, что подтверждает необходимость выключать из движения минимальное количество сегментов при стабилизирующих операциях.

7. Основная ропь в диагностике повреждений шейного отдела позвоночника, выборе тактики и оценке результатов лечения принадлежит современным лучевым методам исследования - МРТ, КТ+миело1рафия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Хирургическое лечение детей и подростков с повреждениями позвоночника // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. Материалы совещания главных детских ортопедов-травматологов России, г. Светлогорск, С-Пб., 2002 г., с. 65-66 (в соавт. Ветрилэ С.Т., Колесов C.B.)

2. Особенности диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний шейного отдела позвоночника И Материалы V городской научно-практической конференции Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем, 2002 г., часть П, с. 275277 (в соавт. С.В.Колесов, С.Т.Ветрилэ)

3. Диагностика и лечение повреждений и заболеваний шейного отдела позвоночника // Актуальные вопросы детской ортопедии. Сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 55-летию Центральной больницы №4 МПС России, Москва, 2002 г., с.73-75 (в соавт. С.В.Колесов)

4. Использование современных технологий при диагностике и лечении повреждений и заболеваний шейного отдела позвоночника // Тезисы докладов VII съезда травматологов-ортопедов России, г. Новосибирск, 2002 г., т.1, с.85 (в соавт. Колесов С.В, Ветрилэ С.Т.)

5. Хирургическое лечение детей и подростков с повреждениями шейного отдела позвоночника // Материалы XVI научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов г. Москвы по экспертизе отдаленных результатов лечения травм и ортопедических заболеваний у детей, Москва, 2003 г., с.23 (в соавт. С.В Колесов, С.Т.Ветрилэ)

6. Лечение повреждений и заболеваний шейного отдела позвоночника // Материалы международного конгресса «Травматология и ортопедия: современность и будущее», Москва, РУДН, 2003" г., с.239-240 (в соавт. С.В.Колесов, С.Т.Ветрилэ).

7. Особенности микроциркуляции тканей при повреждениях нижнешейного отдела позвоночника // Материалы международной конференции «Гемореология и микроциркуляция», Ярославль, 2003 г., с.119 (в соавт. С.Т.Ветрилэ, А.И.Крупаткин, Н.А.Еськин)

8. Сосудистые нарушения при травмах нижнешейного отдела позвоночника II Нейрохирургия. 2004 г., №1, с.25-28 (в соавт. С.Т.Ветрилэ, А.И.Крупаткин, В.Г.Салтыкова, C.B. Колесов)

9. Изучение состояния позвоночных артерий при экспериментальном моделировании вывихов нижнешейных позвонков // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2004 г., №1, с.14-20 (в соавт. С.Т.Ветрилэ, А.И.Крупаткин, С.В.Колесов, Е.В.Огарев)

10. Функциональная оценка периваскулярной иннервации конечностей с помощью лазерной доплеровской флоуметрии. // Пособие для врачей. М., 2004 г. (в соавт. А.И.Крупаткин, В.В.Сидоров, М.В.Меркулов, В.А.Колосов)

11. Функциональные расстройства кровообращения и микроциркуляции тканей при травмах нижнешейного отдела позвоночника // Материалы симпозиума с международным участием «Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника», Москва, 2004 г., с.18-19 (в соавт. А.И.Крупаткин)

12. Хирургическое лечение повреждений нижнешейного отдела позвоночника первично-стабильными металлоконструкциями // Материалы симпозиума с международным участием «Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника», Москва, 2004 г., с.87-89 (в соавт. С.Т.Ветрилэ, А.И.Крупаткин)

е

с

ч

»

«

Принято к исполнению 17/03/2005 Исполнено 18/03/2005

Заказ № 707 Тираж' 110 экз..

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 (095) 318-40-68 www autoreferat ru

РНБ Русский фонд

2005-4 47962

Л

11 АПР 2005

Ч * t

У

Актуальность исследования. В последние годы травма шейных позвонков привлекает внимание представителей различных специальностей, поскольку является проблемой не только медицинской, но и социальной.

Из-за сложности взаимоотношения позвонков шейного отдела и спинного мозга вопросы диагностики и лечения повреждений шейного отдела до настоящего времени остаются далеко не решенными. Появление в настоящее время новых современных методов лучевой диагностики (магнито-резонансной и компьютерной томографиии, новой аппаратуры по изучению нейроваскулярных изменений) позволяют всесторонне изучить характер возникших нарушений при различных травматических повреждениях шейных позвонков и выбрать адекватный метод лечения и реабилитации данного контингента больных.

Результаты лечения определяются полноценным восстановлением функции не только спинного мозга и его корешков, поэтому изучение топографии и значение дислокации костных структур и окружающих их тканей непосредственно связано с эффективностью лечебных мероприятий. В настоящее время всеобщее признание получили методы оперативного лечения из переднего доступа, обеспечивающие восстановление нормальных топографо-анатомических соотношений между позвоночником и спинным мозгом с декомпрессией спинного мозга и его корешков и надежной стабилизацией поврежденного сегмента (А.А.Луцик 1975; Я.Л.Цивьян 1976; Ю.В.Румянцев 1978; Н.А.Корж 1985; А.И. Проценко 1991; В.А. Моисеенко 1997; В.А. Калашник 1998 и др.).

Достижение надежной фиксации поврежденного позвоночного сегмента после устранения деформации до настоящего времени остается проблемой не до конца решенной. Предложенные различные методы переднего спондилодеза поврежденных позвонков не лишены недостатков, поскольку есть угроза миграции и рассасывания костных трансплантатов (А.И.

Проценко с соавт. 1993; И.Р.Воронович 1994). Для профилактики данных осложнений требуется продолжительная иммобилизация позвоночника, что затрудняет реабилитацию больных и восстановление трудоспособности. Данное обстоятельство нельзя не учитывать при лечении настоящего контингента больных, подавляющее большинство которых люди молодого возраста.

В последние годы при хирургическом лечении повреждений шейных позвонков с целью обеспечения стабилизации травмированных сегментов применяются различные металлические конструкции как при операции заднего, так и переднего доступов. При некоторых повреждениях шейных позвонков, как подвывихи и вывихи, успешная стабилизация обеспечивается галоаппаратами (Charles Y., Fisher М. et al 2002).

Публикации в нашей стране малочисленны и основаны на небольших количествах наблюдений, отдаленные результаты не прослежены, поэтому делать окончательные выводы о преимуществе данных операций не представляется возможным.

Тем не менее, такие операции очень импонируют и могут оказаться весьма эффективными, поскольку они позволяют начать раннее восстановительное лечение, не опасаясь возникновения нестабильности в поврежденном сегменте, ведущей к серьезным неврологическим осложнениям.

Таким образом, проблема хирургического лечения различных повреждений шейных позвонков сохраняет свою актуальность и в настоящее время.

Цель и задачи работы

Целью настоящего исследования является повышение эффективности хирургического лечения повреждений шейного отдела позвоночника путем применения первичной стабилизации металлическими конструкциями и проведения комплексного послеоперационного лечения с учетом характера повреждений и нейрососудистых изменений. Достижение поставленной цели определено решением следующих задач.

1. Дать оценку повреждения различных тканей и структур шейного отдела позвоночника на основании современных методов лучевой диагностики (миелография, МРТ и компьютерная томография)

2. Изучить патогенетические взаимосвязи характера повреждения шейного отдела и состояния кровообращения, микроциркуляции, неврологических расстройств.

3. Разработать показания и методику хирургического лечения в зависимости от тяжести и давности повреждения.

4. Изучить динамику восстановления анатомии, характер движений в смежных позвоночных сегментах и динамику нейрососудистых расстройств в зависимости от метода хирургического лечения.

5. На основании изучения результатов хирургического лечения больных с повреждениями шейного отдела, дать практические рекомендации о наиболее рациональных методах обследования и реабилитации данного контингента больных.

6. Проведение экспериментальной работы на блоках шейного отдела, с целью оценки кровотока позвоночных артерий при дислокационных повреждениях.

Материал и методы исследования.

Работа выполнена на основании клинического, неврологического, рентгенологического (миелография, MPT, КТ, рентгенометрические исследования различных параметров шейного отдела) методов. Кровообращение и микроциркуляция в области шейного отдела изучены с помощью лазерной доплеровской флуометрии, дистанционной термографии,

УЗДГ. Изучены результаты хирургического лечения 62 больных с различными повреждениями СЗ-С7 позвонков.

Научная новизна работы.

На основании результатов лечения обоснован выбор хирургической тактики с использованием современных металлофиксаторов для лечения повреждений нижнешейного отдела позвоночника и определены показания к применению передних и задних стабилизирующих конструкций в зависимости от направления компрессии нервно-сосудистых структур и степени разрушения опорных комплексов позвоночника.

Разработан алгоритм хирургического лечения, основанный на принципе репозиции повреждения вне зависимости от давности травмы.

Доказана высокая эффективность галоаппарата при лечении повреждений нижнешейного отдела позвоночника и определен наиболее оптимальный вариант его применения — сочетание с различными методами внутренней фиксации.

Экспериментальной работой на трупном материале и клиническими исследованиями доказана вероятность компрессии позвоночных артерий при дислокационных повреждениях нижнешейного отдела позвоночника и обоснована необходимость ее устранения.

Установлено, что сосудистые нарушения при травмах нижнешейного отдела позвоночника включают как гемодинамические нарушения в системе позвоночных артерий, так и рефлекторные вегетативные нейро- сосудистые реакции и ранняя оперативная стабилизация позвонков способствует восстановлению этих нарушений.

Рентгенометрическими исследованиями доказано определенное увеличение нагрузки на нефиксированные диски с увеличением протяженности спондилодеза, что подтверждает необходимость при стабилизирующих операциях фиксировать минимальное количество сегментов.

Практическая значимость исследования.

В результате выполнения данной работы дана комплексная оценка применения новых технологий при повреждении шейного отдела для последующего внедрения в практическое здравоохранение, что позволит сократить сроки пребывания больных в стационаре, ускорить реабилитационное лечение и сократить время нетрудоспособности. Обоснована тактика восстановления правильных анатомических взаимоотношений позвонков, как средство наиболее оптимальной декомпрессии всех нервно-сосудистых структур (спинного мозга, корешков и позвоночной артерии), что позволяет создать наилучшие условия для регресса неврологических нарушений и устранения ортопедических последствий травмы.

Основные положения выносимые на защиту.

1. Применение первично-стабильных металлоконструкций в сочетании с галофиксацией является методом выбора при лечении повреждений нижнешейного отдела позвоночника, позволяя выполнять полноценную репозицию поврежденных позвонков и обеспечивать немедленную послеоперационную стабильность позвоночных сегментов, что дает возможность ранней активизации больных после операции.

2. Сосудистые нарушения при травмах нижнешейного отдела позвоночника включают как гемодинамические нарушения в системе позвоночных артерий, так и рефлекторные вегетативные нейро- сосудистые реакции и ранняя оперативная стабилизация позвонков способствует восстановлению этих нарушений.

Публикации и апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 2 журнальные статьи. Основные положения диссертационной работы обсуждались на:

1. Пятой городской научно-практической конференции: медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем, г. Москва, 23 октября 2002г.

2. Научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской ортопедии», посвященной 55-летию Центральной больницы №4 МПС России, 5 декабря 2002г.

3. Международном конгрессе «Травматология и ортопедия: современность и будущее», г. Москва, 7-9 апреля 2003 г.

4. Симпозиуме с международным участием «Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника», г. Москва, 13-14 октября 2004 г.

ВЫВОДЫ:

1. При дислокационных повреждениях нижнешейного отдела позвоночника имеется высокая вероятность развития гемодинамических нарушений в системе позвоночных артерий вследствие их компрессии, степень которой зависит от величины смещения и угла наклона вывихнутого позвонка. Хирургическая тактика должна строиться с учетом возможных сосудистых нарушений, обусловленных компрессией позвоночных артерий и включать мероприятия направленные на их устранение.

2. Декомпрессия, осуществляемая за счет восстановления правильных анатомо-физиологических соотношений позвонков поврежденного сегмента (репозиции) позволяет наиболее полноценно устранить сдавление не только спинного мозга, но и корешков, позвоночных артерий. Подобная тактика является наименее травматичной — не требует резекции тела, деформирующего позвоночный канал (за исключением оскольчатых переломов) и позволяет блокировать меньшее количество сегментов.

3. Применение первично-стабильных металлофиксаторов является методом выбора при лечении повреждений нижнешейного отдела позвоночника, позволяя добиться немедленной послеоперационной стабильности поврежденного сегмента, что дает возможность начать раннюю реабилитацию больных.

4. Метод галотракции эффективен при лечении повреждений нижнешейного отдела позвоночника. Наиболее оптимальным вариантом применения галоаппарата является его сочетание с различными методами внутренней фиксации.

5. Данные, полученные при изучении сосудистых нарушений позволили выявить следующие закономерности:

- грубые нарушения гемодинамики вследствие стеноза или окклюзии одной из позвоночных артерий являются дополнительными патогенетическими факторами формирования сопутствующей миелопатии.

- все виды травм нижнешейного отдела позвоночника сопровождаются рефлекторными вегетативными нейро-сосудистыми реакциями, выраженность которых возрастает при осложненных повреждениях. ранняя оперативная стабилизация поврежденных позвонков способствует восстановлению сосудистых нарушений.

6. Фиксация сегмента приводит к увеличению нагрузки на соседние диски и с увеличением протяженности фиксации происходит возрастание этой нагрузки, что подтверждает необходимость выключать из движения минимальное количество сегментов при стабилизирующих операциях.

7. Основная роль в диагностике повреждений шейного отдела позвоночника, выборе тактики и оценке результатов лечения принадлежит современным лучевым методам исследования - МРТ, КТ+миелография. ■

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Дислокационные повреждения шейного отдела позвоночника относятся к наиболее тяжелым видам повреждений. Смещенные позвонки вызывают нарушения топографо-анатомических соотношений позвоночника, спинного мозга, его корешков и позвоночных артерий. Если повреждениям костно-связочных структур и спинного мозга уделяется много внимания, то сосудистые осложнения изучены недостаточно. В то же время именно они являются дополнительными факторами, усугубляющими клиническую картину, а нередко играют ведущую роль в возникновении неврологических нарушений и препятствуют полноценному восстановлению функции в динамике после повреждения. Современными исследованиями установлено, что примерно в четверти случаев кровоснабжение спинного мозга попадает в полную зависимость от состояния позвоночных артерий [201]. В связи с этим немаловажное значение приобретает состояние позвоночных артерий при травме шейного отдела позвоночника.

Вместе с тем, хотя в ряде работ проводилось изучение состояния и реакции сосудов шеи при травме [5,14,21,22,25,43,44,52,79,80,137,141, 146,154,166,169,176,199,204,206,214,219] остаются дискутабельными вопросы патогенеза возникающих нарушений, нет четких данных о характере повреждений позвоночных артерий. Для решения данных вопросов в разные годы проводились экспериментальные исследования по изучению влияния травм шейного отдела на состояние позвоночных артерий. М.Ф.Дуров (1976) в эксперименте на 24 трупах при моделировании различных подвывихов и вывихов шейных позвонков выявил определенные закономерности деформаций позвоночных артерий. Так, при сцепившихся скользящих вывихах деформации артерий находятся в прямой зависимости от степени смещения позвонков, при верховых опрокидывающихся — от степени смещения и угла наклона вывихнутого отдела позвоночника. Однако в данной работе контрастирование позвоночных артерий выполнялось после воспроизведения вывихов позвонков, и анализ объема деформации сосудов проводился лишь на конечном этапе дислокации. Следовательно, выпадает динамика морфологической картины травматической деформации позвоночных артерий. Также не дифференцировались одно- и двусторонние вывихи. Помимо этого проводимые эксперименты непосредственно на трупах, как известно, осложняются влиянием трупного окоченения [50], а также отсутствием возможности поэтапного визуального контроля смещений позвонков и исследования состояния сосудов в процессе моделирования травматических дислокаций.

Наиболее близко к анализируемой теме подошли Sim с соавтор. (2000), проводившие экспериментальную работу на 35 шейных блоках изъятых у трупов с предварительным рассечением диско-связочных структур и постоянным введением контраста с высоты 2,25 м. Далее последовательно, поэтапно проводилось моделирование вывихов шейных позвонков с рентгенологическим контролем. Авторами этой работы подтверждено ведущее значение флексионно-экстензионных травм шейного отдела позвоночника в повреждении позвоночных артерий. Однако недостатком данной работы является изучение механизмов компрессии позвоночной артерии только при чистых вывихах шейных позвонков. Но вывихи, являясь наиболее тяжелыми повреждениями шейных позвонков, гораздо чаще встречаются в сочетании с различными переломами костных структур. Таким образом, данная работа отражает лишь один из механизмов компремирования экстракраниального отдела позвоночной артерии.

Анализируя результаты проведенных исследований можно прийти к выводу о недостаточной освещенности ряда важных в практическом отношении вопросов.

В связи с этим нами была проведена экспериментальная работа по изучению кровотока позвоночных артерий при дислокационных повреждениях нижнешейного отдела позвоночника.

Эксперименты проводились на препаратах-блоках шейного отдела позвоночника изъятых у трупа. В качестве экспериментального материала использовались трупы лиц в возрасте 23-68 лет, смерть которых не была связана с повреждением шейного отдела позвоночника. Для эксперимента использовался шейный отдел вместе с основанием черепа. Шейный блок фиксировался спицами в опорных элементах в виде двух колец аппарата внешней фиксации, причем спицы верхнего опорного комплекса проводились через чешую и скат затылочной кости, а спицы нижнего опорного комплекса через тело и дужки седьмого шейного позвонка. Производилось контрастирование позвоночных артерий. Ангиограммы выполнялись в прямой и боковой проекциях.

В нашей работе мы применяли 3 метода контроля изменений состояния сосудов, каждый из которых имеет свои цели:

-визуальный контроль (фотографирование этапов дислокации позвонков), позволяет внешне исследовать травматизацию позвоночных артерий костными структурами.

-распилы анатомических препаратов - дают возможность изнутри изучить патоморфологический субстрат и оценить степень компрессии сосудов.

-рентгенологическийконтроль (ангиография), имеющий непосредственное практическое значение: на основании установленных в эксперименте закономерностей изучаемого процесса позволяет оценить вероятность развития сосудистых нарушений по обычным рентгенограммам. В процессе работы эксперименты были разделены на две группы: 1 группа. Поэтапное моделирование на препаратах-блоках чистых вывихов — 20 экспериментов. Моделирование дислокаций шейных позвонков проводилось на уровнях с СЗ по Сб. Для создания подвывиха производилось последовательное рассечение надостной и межостистой связок, капсул фасеточных суставов, желтой связки, задней продольной связки и частично межпозвонкового диска на соответствующем уровне. При моделировании верхового подвывиха, сцепившихся вывихов полностью рассекался диск и дополнительно передняя продольная связка. Затем имитировался флексионный механизм вывихов шейных позвонков. Краниальное кольцо аппарата смещалось вперед на необходимое расстояние с наклоном вперед в зависимости от вида вывиха и окончательно фиксировалось двумя резьбовыми штангами к каудальному кольцу. Таким образом, моделировались различные виды травматических дислокаций шейных позвонков. После этого проводилась контрольная рентгенография в прямой и боковой проекциях. Поэтапно выполняя рентгенографию по мере смещения суставных отростков, тел позвонков мы могли проследить динамику травматической деформации позвоночной артерии. Дополнительно изменения состояния позвоночных артерий контролировалась визуально -фотографированием этапов дислокации позвонков. При этом артерии выделялись из жировой клетчатки на протяжении между краниальным и каудальным поперечными отростками исследуемого сегмента.

Кроме того, с целью более полного изучения топографо-анатомических взаимоотношений позвоночной артерии и костных структур, а также подтверждения результатов ангиографии были выполнены распилы замороженных шейных блоков. Для этого после выполнения серии ангиограмм позвоночные артерии заполнялись красной гуашью. Каудальный и краниальный концы артерий перевязывали. Моделировали вывих шейного позвонка на соответствующем уровне. Затем шейный блок в течение 2-х недель фиксировали в растворе формалина. После этого препарат замораживался при температуре -70 °С и делали распилы в сагиттальной плоскости в проекции позвоночных артерий. Далее препараты очищали и фотографировали с целью изучения и анализа.

2 группа. Моделирование повреждений шейного отдела позвоночника на нагружной испытательной машине под действием статических нагрузок — 6 экспериментов.

Исследование заключалось в моделировании флексионных повреждений шейного отдела позвоночника на уровне СЗ-С7 позвонков под действием статических дозированных нагрузок на нагружной машине Zwick (Германия). В эксперименте с изучением кровотока позвоночных артерий выполнялось их контрастирование майодилом. Также при необходимости проводили дискографию. Затем блоки помещались в нагружную машину. Препарат фиксировали таким образом, чтобы нагрузка осуществлялась в передне-заднем направлении. Скорость увеличения нагрузки определялась скоростью движения подвижной траверсы испытательной машины (25 мм в минуту). Результаты нагрузочного теста документировались графически. По оси ординат регистрировалось усилие в ньютонах, по оси абсцисс - степень смещения позвонков в миллиметрах. При этом основное внимание уделялось величине нагрузки, при которой происходило наибольшее смещение позвонков. До и после нагрузочного теста производилась рентгенография блоков.

На основании анализа данных экспериментального исследования нами были сделаны следующие выводы:

1. Ведущими звеньями патомеханизма компрессии позвоночной артерии при дислокационных повреждениях нижнешейного отдела позвоночника являются перерастяжение и механическое сдавление костно-хрящевыми структурами, вследствие тесных взаимоотношений артерии с шейным отделом позвоночника.

2. Любое повреждение нижнешейного отдела позвоночника с дислокацией позвонков, за исключением смещений, с о ответствую щ их минимальным подвывихам со смещением в дугоотросчатых суставах не более Уг их суставной поверхности, может сопровождаться гемодинамическими нарушениями в системе позвоночных артерий разной степени выраженности вследствие их компрессии.

3. Степень компрессии позвоночных артерий находится в прямой зависимости от величины смещения и угла наклона вывихнутого позвонка. Кроме того, при увеличении межтелового промежутка происходит сужение артерий вследствие растяжения.

4. В среднем усилие в 2 кН вызывает при различных повреждениях нижнешейного отдела позвоночника дислокацию позвонков, сопровождающуюся гемодинамически значимой деформацией позвоночных артерий.

Практическая значимость эксперимента.

Полученные данные позволили провести корреляцию между степенью смещения позвонков и тяжестью деформации экстракраниального отдела позвоночной артерии, что в свою очередь дает возможность по обычным рентгенограммам прогнозировать степень гемодинамических нарушений в системе позвоночных артерий и ориентировочно определять роль сосудистого фактора при травме шейного отдела позвоночника, а также дифференцированно подходить к выбору лечебной тактики. В нашей клинике данный эксперимент явился подтверждением и обоснованием нашей тактики лечения повреждений нижнешейных позвонков.

Собственный клинический материал составил 62 пациента с повреждениями нижнешейного отдела позвоночника, которым было проведено хирургическое лечение с применением внутренних стабилизирующих металлоконструкций и галоаппарата. Кроме того, в анализируемую группу больных вошли 2 пациента, находившиеся на лечении в нашем отделении с травматическим нарушением спинального кровообращения на уровне шейного отдела позвоночника, что было подтверждено ангиографическим исследованием. Средний возраст пациентов составил 33 года. Из них женщин -14 (23 %), мужчин - 48 (77%). Наибольшую группу больных составили пациенты в возрасте до 40 лет, т.е. наиболее трудоспособном возрасте. Преобладающим механизмом травмы было ныряние в воду (32%) и автоавария (31%). Больные поступали в отделение в сроки от 4 часов до 5 месяцев после травмы (в среднем 38 суток). В наших наблюдениях встречались почти все известные локализации и виды переломов и смещений нижнешейных позвонков. При этом у 12 (19%) были множественные переломы позвонков: у 7 больных переломы остистых, суставных, поперечных отростков и дужек других позвонков, а у 5 больных переломы тел позвонков. Наиболее частым повреждением нижнешейного отдела позвоночника в наших наблюдениях были компрессионные переломы тел позвонков — 24 случая. По локализации преобладало повреждение С5 позвонка — 26 случаев.

Основанием для формирования групп больных в нашей работе явились следующие критерии:

- наличие или отсутствие неврологических нарушений (основные группы).

- характер повреждений костно-связочных структур (подгруппы).

По нашему мнению совокупность именно этих 2-х факторов играет решающую роль в выборе тактики хирургического лечения, определении объема оперативного пособия и прогноза. Учитывая данные факторы все больные были распределены на 2 основные группы - осложненные и неосложненные, которые в свою очередь подразделялись на подгруппы: дислокационные повреждения (вывихи, переломовывихи); переломы тел позвонков (компрессионные, компрессионно-оскольчатые).

Оценку неврологических нарушений мы проводили по шкале ASIAMMSOP (1992). Пациентов с неосложненными повреждениями (тип Е по ASIAMMSOP) оказалось - 33, с осложненной травмой (тип A,C,D по

ASIAVIMSOP) - 29 человек. Синдром полного поперечного поражения спинного мозга (тип А по ASIAVIMSOP) отмечался у 2-х больных.

Для обследования больных мы применяли следующие методы: клинический, неврологический, лучевая диагностика (рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография), ультразвуковая допплерография, компьютерная инфракрасная термография (тепловидение), лазерная допплеровская флоуметрия, ангиография.

В настоящее время при хирургическом лечении повреждений шейного отдела позвоночника всеобщее признание получили методы оперативного лечения из переднего доступа (Осна А.И., Луцик А.А., 1970; Цивьян Я.Л., 1976; Румянцев Ю.В., 1978; Проценко А.И., 1991; Anderson R.A., 1992 и др.). При этом декомпрессивный этап операции выполняется за счет резекции тела нижележащего позвонка. Однако в случае дислокационных повреждений данный метод позволяет устранить сдавление только спинного мозга. В то же время хотя спинной мозг и является основной и главной причиной для возникновения клинических проявлений повреждения позвоночника, однако не единственной.

О полноценности выполненной декомпрессии можно говорить только после устранения сдавления всех вовлеченных в травматический процесс нервно-сосудистых образований.

Результаты проведенного в нашей клинике экспериментального исследования подтверждают высокую вероятность развития гемодинамических нарушений в системе позвоночных артерий при дислокациях нижнешейных позвонков вследствие их компрессии. Необходимо отметить — в литературе описаны единичные случаи с перевязкой одной и даже обеих позвоночных артерий, не сопровождающиеся какими—либо выраженными клиническими проявлениями [82]. В то же время современными исследованиями установлено, что в 25% случаев кровоснабжение спинного мозга попадает в полную зависимость от состояния позвоночных артерий [201]. В связи с этим можно предположить, что в указанных единичных случаях полной перевязки артерий отсутствие симптоматики связано с более благоприятным вариантом кровоснабжения спинного мозга. Таким образом, строить свою тактику лечения повреждений шейного отдела позвоночника исходя из этих случаев, а именно - не учитывать состояние кровотока позвоночных артерий было бы неверным, поскольку подобная тактика не устраняет всех патогенетических ситуаций, формирующих клиническую картину. По нашему мнению, наиболее патогенетичным является хирургическое лечение, направленное на восстановление правильных анатомо-физиологических взаимоотношений позвонков — репозиция повреждения. В данном случае происходит одновременное устранение сдавления всех вовлеченных в травматический процесс нервно-сосудистых структур — спинного мозга, корешков, позвоночной артерии.

В нашей работе для осуществления указанной задачи мы применяли следующие методы, каждый из которых имеет свои показания: передний спондилодез с фиксацией пластиной, галофиксация, задняя стабилизация и применение комбинированного доступа.

Передний спондилодез с применением пластины.

Показания к данному методу лечения явились: наличие передней компрессии спинного мозга и его корешков, нестабильность поврежденного сегмента, грубая деформация тел позвонков, переломы нескольких позвонков.

Во всех случаях мы применяли фиксацию титановыми пластинами -Orion, Atlantis (Medtronik Sofamor-Danek, USA).

Применение галоаппарата.

Преимуществами гало-аппарата являются повышенная точность репозиции и жесткая стабилизация шейного отдела позвоночника в сочетании с возможностью динамической коррекции, при сохранении подвижности больного. Галоаппарат мы применяли как в качестве основного метода лечения, так и в сочетании с методами внутренней фиксации.

Показаниями к данному методу лечения в нашей группе больных явились следующие факторы: значительная кифотическая деформация, дислокационный характер повреждения.

Задняя стабилизация.

Показаниями к данному методу явилось: противопоказание для передней стабилизации при имеющейся полной несостоятельности передней опорной колонны (2 больных, ранее неудачно оперированные в других учреждениях из переднего доступа, послеоперационный период которых осложнился воспалительным процессом тел позвонков), нестабильность на уровне повреждения.

При этом нами использовались следующие варианты спондилодеза: проволока в сочетании с аутотрансплантатом, стержневые фиксаторы с использованием ламинарных крючков системы: CD Horizon, CCD Cervical и Vertex (Medtronik Sofamor-Danek, USA).

Комбинированный доступ.

Показания к данному методу явилось: абсолютная нестабильность на уровне повреждения, разрушение всех опорных комплексов с грубой деформацией позвоночного канала; застарелые фиксированные дислокации с грубой деформацией позвоночного столба.

Первым этапом с целью декомпрессии или мобилизации фиксированного сегмента выполняется операция из заднего доступа. Вторым этапом во всех наблюдениях выполнялся передний межтеловой спондилодез аутотрансплантатом с фиксацией пластиной Орион. При этом выполнялась дополнительная передняя мобилизация фиксированного сегмента и декомпрессия.

Алгоритм хирургического лечения.

Исходя из собственных клинических наблюдений и опираясь на результаты проведенного в клинике экспериментального исследования мы разработали собственный алгоритм хирургического лечения повреждений нижнешейного отдела позвоночника. Ключевым в представленной схеме является выделение двух основных факторов, определяющих дисфункцию позвоночника при его травме и соответственно им разделение всех повреждений на две группы:

1) Дислокационные повреждения (вывихи, переломовывихи) компрессия нервно-сосудистых структур и нарушение опороспособности позвоночника, как результат смещения позвонков.

2) Переломы тел позвонков (компрессионные, компрессионно-оскольчатые) - сдавление нервно-сосудистых структур и нарушение опороспособности вследствие разрушения тела позвонка.

В конечном итоге указанные различия явились определяющими в выборе тактики хирургического лечения. В первом случае — лечение сводилось к вправлению смещенного позвонка, что достигалось разными способами в зависимости от давности и фиксированности повреждения. Во втором случае - резекция разрушенного тела позвонка с последующей стабилизацией.

1. Дислокационные повреждения (вывихи, переломовывихи).

Основным критерием при выборе метода вправления в данной группе была фиксированность дислоцированного позвонка в его патологическом положении. а) При явных признаках нефиксированности повреждения, подтвержденного функциональной рентгенографией (с вытяжением, сгибание и разгибание) показано открытое вправление позвонка -предпочтительно из переднего доступа. Последнее условие позволит сразу после вправления выполнить наиболее надежную стабилизацию поврежденного сегмента - межтеловой спондилодез с фиксацией пластиной. В отдельных случаях (напр. - при недостаточной мобильности поврежденного сегмента) рекомендуется во время операции использовать гало-кольцо. За счет осевой тракции за гало-кольцо удается эффективнее и легче добиться полного восстановления анатомических взаимоотношений позвонков.

В большей степени предлагаемый метод применим в отношении свежих дислокаций с небольшим смещением. б) При сомнениях в возможности открытого вправления дислокаций позвонков или грубых дислокациях позвонков (свежие верховые, сцепившиеся вывихи, переломовывихи с большим смещением), показано закрытое вправление галоаппаратом. Вправление может быть одномоментным или постепенным. По достижению вправления позвонка выполняется стабилизирующая операция, наилучшим вариантом которой является передний межтеловой спондилодез с фиксацией пластиной.

Необходимо отметить - при закрытом вправлении вывихов существует риск травматизации спинного мозга фрагментами разрушенного межпозвоночного диска (в наших наблюдениях подобное осложнение не встречалось). В связи с этим следует подчеркнуть необходимость применения методов визуализации спинного мозга: во время манипуляции -миелографии, в до- и послеоперационном периоде - МРТ, КТ с контрастированием. в) при застарелых фиксированных повреждениях или безуспешности закрытого вправления, а также при передней и задней компрессии спинного мозга показано хирургическое вмешательство из комбинированного доступа (переднего и заднего).

Первым этапом выполняется операция из заднего доступа, с целью:

- резекции фиксированных суставных отростков, с последующим открытым вправлением вывиха.

- декомпрессии — устранение сдавления нервных структур фрагментами поврежденного заднего опорного комплекса.

Вторым этапом из переднего доступа выполняется дополнительная мобилизация фиксированного сегмента, вправление вывихнутого позвонка и межтеловой спондилодез с фиксацией пластиной.

Если позволяет состояние больного можно объединить операции в один этап.

2. Переломы тел позвонков (компрессионные и компрессионно-оскольчатые). а) При компрессионных повреждениях без признаков сдавления спинного мозга объем оперативного вмешательства может ограничиться передним межтеловым спондилодезом с фиксацией пластиной. б) При переломах тел позвонков, сопровождающихся компрессией спинного мозга или многооскольчатых (взрывных) переломах необходимо выполнить резекцию тела поврежденного позвонка и корпоропластику аутотрансплантатом с фиксацией пластиной. в) При грубых кифотических деформациях, вызванных разрушением тел позвонков целесообразно использовать с целью их коррекции галоаппарат. Затем выполнить стабилизирующую операцию предпочтительно из переднего доступа.

Основной особенностью предлагаемой тактики хирургического лечения является декомпрессия, осуществляемая за счет восстановления правильных анатомо-физиологических соотношений позвонков поврежденного сегмента (репозиция) вне зависимости от давности травмы, что в свою очередь позволяет наиболее полноценно устранить сдавление не только спинного мозга, но и корешков, позвоночных артерий. Кроме того, подобная тактика позволяет обходиться без резекции тела, деформирующего позвоночный канал (за исключением оскольчатых переломов) и ограничивать фиксацию позвоночника одним сегментом. При этом широкое применение получает метод галотракции. Шейный отдел позвоночника в силу своих анатомических особенностей наиболее удобен для вправления и галоаппарат позволяет в полной мере использовать это свойство. Кроме того, галоаппарат обладает высоким стабилизирующим эффектом при сохранении подвижности больного, что позволяет его использовать на определенных этапах лечения в качестве полноценного стабилизирующего средства. Например, при противопоказаниях к открытому вмешательству.

Поскольку подобная тактика ориентирована, прежде всего, на вправление и коррекцию повреждения, следует подчеркнуть необходимость полноценного дооперационного обследования с применением современных методов лучевой диагностики (МРТ, КТ+миелография). При данной схеме хирургического лечения использование указанных методов является обязательным, поскольку недооценка повреждения при устранении смещения позвонка может привести к тяжелым последствиям для больного.

Оценка результатов хирургического лечения проводилась нами в ближайшем и отдаленном периодах. Критериями оценки эффективности были следующие факторы: регресс болевого синдрома, динамика неврологических нарушений, ликвидация ортопедических последствий травмы (коррекция и стабилизация поврежденных сегментов), восстановление трудоспособности больных, динамика сопутствующих сосудистых нарушений по данным неинвазивных методов исследования.

При диагностике сосудистых нарушений использовался следующий комплекс методов исследования: магистрального кровообращения — ультразвуковая допплерография (УЗДГ) и ангиография позвоночных артерий; термотопографии шеи, верхних конечностей — компьютерная инфракрасная термография (тепловидение); микроциркуляции тканей — лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ).

Нами обследованы 33 пациента как в остром периоде после повреждения, так и в отдаленные сроки после него. Среди них 17 больных были с неосложненными повреждениями, 16 пациентов с осложненной травмой.

Все виды травм шейного отдела позвоночника сочетались с гемодинамическими нарушениями в системе позвоночных артерий. При неосложненных травмах позвоночника доминировали функциональные гемодинамические нарушения с асимметрией кровотока. Этим расстройствам не сопутствуют неврологические органические проявления в клинике, что свидетельствует о компенсации кровообращения на шейном уровне. Относительно редко (по нашим данным в не более 5,9% случаев) встречались умеренные компенсированные стенозы одной из позвоночных артерий. Наиболее разнообразным был спектр нарушений гемодинамики при сопутствующих миелопатиях. При этом доминировали выраженные стенозы одной из позвоночных артерий и их окклюзии (до 40% больных). По нашему мнению приведенные факты имеют чрезвычайно важное клиническое значение. Во-первых, устойчивое присутствие дисциркуляторного гемодинамического компонента, как при неосложненных, так и при осложненных повреждениях свидетельствует, что сам факт нарушения биомеханики позвоночных сегментов (смещение позвонков, нестабильность) служит фактором риска функциональных гемодинамических расстройств в позвоночных артериях и области шеи. Во-вторых, сочетание сопутствующей миелопатии с грубыми гемодинамическими нарушениями вплоть до окклюзии одной из позвоночных артерий свидетельствует о важной роли сосудистого компонента в патогенезе посттравматических спинальных расстройств как дополнительного повреждающего фактора. С этих позиций нельзя отождествлять тяжесть миелопатии только с фактором выраженности экстрадуральной компрессии спинного мозга.

По данным компьютерной термографии для острого периода всех видов травм характерна гипертермия шейной области, связанная с локальной посттравматической гиперемией, и активация симпатического вазомоторного рефлекса (СВР) кистей рук с их гипотермией. При осложненных видах травм увеличивается площадь гипертермии в проекции спины. Например, в 20% случаев миелопатии она захватывает как грудные, так и даже поясничные дерматомы. Это свидетельствует о возрастании вертикальной полисегментарности процесса нарушенной вегето-сосудистой регуляции и вовлечении большего числа преганглионарных симпатических нейронов при поражении спинного мозга по сравнению с неосложненными травмами. Аналогичные закономерности определялись и на уровне кистей рук: при миелопатии не только не отмечалась нормотермия, но преобладал симптом «термоампутации» пальцев и / или кистей рук. Различия направленности вегето-сосудистых реакций (паравертебральная гипертермия и гипотермия кистей рук) соответствует современным представлениям о существовании разных пулов симпатических нейронов и их неоднозначном реагировании после травм (торможении одних и возбуждении других) [36]. Динамика термографической картины в подострые и отдаленные сроки также различалась. Для неосложненных травм было характерно постепенное (в течение 2-6 месяцев) симметричное снижение в динамике амплитуды СВР кистей рук и выраженности гипертермии в области шеи. В то же время в подостром периоде выявлялось умеренное увеличение площади гипертермии в зоне верхнегрудных сегментов. По нашему мнению это благоприятный компенсаторный процесс торможения симпатических нейронов, сопутствующий периоду активации репаративной регенерации. Для осложненных травм было свойственно, во-первых, замедление процесса нормализации термографической картины и, во-вторых, прогрессирование термоассиметрий в подострые и отдаленные сроки. Наибольшей степени термоассиметрия достигала в случаях миелопатий. При этом термотопография коррелировала преимущественно с проводниковыми нарушениями чувствительности. Зонам гипестезии туловища и конечностей соответствовала гипотермия; их границы не совпадали вследствие неидентичности сенсорных дерматомов и зон вазотомной иннервации. Паравертебральная гипотермия грудных дерматомов, начиная с подострого периода после травм, свидетельствует об адренергическом смещении в обеспечении трофики тканей, что является неблагоприятным прогностическим признаком течения репаративного процесса. Подобный характер термотопографии встречался чаще при грубых спинальных нарушениях.

По данным ЛДФ кожи достоверные изменения микроциркуляции шейных зон выявлялись по амплитудам осцилляций в нейрогенном, а при осложненной травме - дополнительно и венозном диапазонах. Возрастали величины нейрогенного тонуса (НТ) приносящих микрососудов и ухудшались параметры венозного оттока (р < 0,05). Показатель микроциркуляции недостоверно варьировал в сторону снижения. Для кисти было типичным возрастание НТ, а в случаях грубых миелопатий - еще и миогенного тонуса микрососудов (р < 0,05), что коррелировало с данными термографии и подтверждало активацию симпатического вазомоторного рефлекса. Выраженность асимметрии НТ достоверно возрастала при осложненных повреждениях.

Ранняя оперативная стабилизация позвонков, устранение компрессии нервных структур предотвращала не только механическое раздражение спинного мозга и его корешков, но и способствовала ликвидации патологического афферентного потока с рецепторов поврежденных тканей, нормализации динамического течения процесса репарации. Наиболее отчетливо на это реагировали показатели микроциркуляции — по данным термографии и ЛДФ достоверно уменьшалась асимметрия термотопографии и показателей тонуса микрососудов как шейных зон, так и кистей рук.

Болевой синдром практически у всех пациентов значительно регрессировал уже в течение первой недели после операции и полностью к моменту выписки.

Неврологические нарушения, в отличие от болевого синдрома, регрессировали более длительно, а иногда и неполно, что зависело от давности заболевания и особенностей повреждения нервно-сосудистых структур. При анализе динамики неврологических расстройств в нашей группе больных получила подтверждение известная закономерность: эффективность хирургического лечения осложненных повреждений обратно пропорциональна выраженности спинальных расстройств. Так из 13-ти пациентов с грубыми неврологическими нарушениями (тип А,С по шкале ASIAUMSOP) только у 4-х отмечался полный регресс неврологической симптоматики (тип Е). При этом в одном случае с клиникой полного поперечного поражения спинного мозга (тип А) уже в ближайшем послеоперационном периоде отмечался полный регресс неврологической симптоматики. Остальные вошли в число пациентов с отсутствием динамики (5 человек) и с частичным регрессом спинальных расстройств (4 человека). Вместе с тем, среди пациентов с легкой неврологической симптоматикой (тип D) процесс восстановления протекал наилучшим образом: из 16-ти человек данной категории у 14-ти отмечался полный регресс неврологических нарушений (переход в группу Е). Аналогичная зависимость результатов операции прослеживается относительно давности травмы. Так, все пациенты с отсутствием динамики в неврологическом статусе (7 человек) были оперированы в поздние сроки: в 3-х случаях с момента травмы прошло более 2-х недель, у 4-х больных после повреждения прошло более полугода.

Коррекция кифотической деформации в среднем составила 88%: при средней исходной 17° и остаточной после лечения 2°. Давность травмы не оказывала влияние на коррекцию угловой деформации. Дислокацию позвонков удалось устранить в среднем на 76% от исходной величины смещения: при этом исходное смещение позвонка в среднем составило 37% сагиттального размера тела и остаточное после операции — в среднем 8%. Восстановление формы позвоночного канала достигнуто, в среднем, на 67% от исходной величины деформации канала. Остаточная деформация канала при этом составила в среднем 16%.

Отдаленные результаты лечения прослежены у 43 больных в сроки свыше 1 года после операции. Наибольший послеоперационный срок составил 11 лет. В отдаленном периоде нами оценивалась надежность сформированного костного блока и дальнейшая динамика неврологических нарушений. Кроме этого, изучалось влияние блокировки сегмента, а также ее протяженность на функцию соседних дисков.

Рентгенологически . во всех случаях отмечалась стабилизация поврежденных позвонков за счет костного или фиброзного сращения в среднем на 3-4 месяц после операции. Нарушений фиксации, поломки металлоконструкций не было.

При изучении функции дисков выше и ниже уровня спондилодеза в большинстве случаев выявлена тенденция к компенсаторному увеличению подвижности в нефиксированных сегментах. В то же время увеличение подвижности сегментов происходило в пределах нормы, ни в одном случае не привело к развитию нестабильности и не имело клинического значения. Снижение высоты диска в преобладающем большинстве случаев происходило в смежном сегменте ниже уровня фиксации. По всей видимости, это связано с увеличением нагрузки на нижний диск и также может расцениваться как компенсаторное. Клинических проявлений при указанных изменениях в дисках также не отмечалось. В нашей работе получила подтверждение известная из литературы закономерность — при увеличении протяженности спондилодеза отмечается увеличение нагрузки на остальные диски.

Общая доля осложнений во всей группе больных составила 10% (6 случаев). Возникновение неврологических расстройств вследствие операции отмечалось в 2-х случаях. В одном случае данное осложнение явилось следствием недооценки повреждения, повлиявшей на тактику хирургического лечения, что в результате потребовало повторной операции. У второго больного причиной неврологических нарушений послужило неправильное расположение трансплантата при переднем корпородезе, вызвавшее сдавление спинного мозга, что также было устранено повторной операцией. После проведения пациентам курса реабилитационного лечения неврологические нарушения полностью регрессировали.

4 случая инфекционно-воспалительного осложнения. В одном случае в связи с образованием послеоперационного свища, не связанного с металлоконструкцией, потребовалось наложение вторичных швов. У двух больных отмечалось глубокое нагноение. При этом потребовалась операция ревизии и дренирования очага воспаления, длительная антибактериальная терапия. У одного пациента послеоперационный период осложнился пневмонией на фоне длительного нахождения на ИВЛ. После проведения дезинтоксикационной, противовоспалительной и антибактериальной терапии воспалительный процесс был купирован.

Общая оценка эффективности лечения в отдаленном периоде проводилась по совокупности следующих критериев: регресс клинических проявлений повреждения (неврологические нарушения, болевой синдром), ликвидация ортопедических нарушений, состояние стабилизации поврежденных сегментов (формирование костного блока), восстановление трудоспособности больных.

Хороший результат констатирован у 48 больных (77%), удовлетворительный у 7 (11,5%) и неудовлетворительный у 7 (11,5%) пациентов. При этом наиболее важным фактором, повлиявшим на исход лечения, была остаточная неврологическая симптоматика.

Таким образом, хирургическая тактика с применением первично-стабильных металлофиксаторов и галоаппарата способна обеспечить адекватную декомпрессию нервно-сосудистых структур и надежно стабилизировать поврежденной сегмент сразу после операции, что позволяет проводить раннюю реабилитацию больных и способствует регрессу сосудистых нарушений, сопровождающих повреждения нижнешейного отдела позвоночника.