Диагностика и хирургическое лечение многоколонных повреждений шейного отдела позвоночника

Бурцев, Александр Владимирович

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Диагностика и хирургическое лечение многоколонных повреждений шейного отдела позвоночника

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Бурцев, Александр Владимирович Курган 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.15

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и хирургическое лечение многоколонных повреждений шейного отдела позвоночника

На правах рукописи

БУРЦЕВ Александр Владимирович

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МНОГОКОЛОННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

14.01.15 -травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курган 2012

1 1 ОКТ 2012

005053049

кЛ

005053049

Диссертация выполнена в ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздравсоцразвития России

доктор медицинских наук, профессор Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия"

Дъячкова Галина Викторовна

доктор медицинских наук, профессор ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздравсоцразвития России Ведущая организация: ФГБУ «УНИИТО имени В.Д. Чаклина» Минздравсоцразвития

Защита диссертации состоится "_15_" октября 2012 г. в часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.079.01 при ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г. А. Илизарова» Минздравсоцразвития России (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале научной библиотеки ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г. А. Илизарова» Минздравсоцразвития России (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Губин Александр Вадимович

Официальные оппоненты:

Ульрих Эдуард Владимирович

России

Ученый секретарь диссертационного сов доктор медицинских наук, профессор

Актуальность темы. Повреждения шейного отдела позвоночника являются наиболее тяжелым вариантами травмы, характеризуются разнообразным характером повреждений, высоким риском развития тяжелых неврологических осложнений, а также большой легальностью (Э.В.Ульрих и соавт., 2004; АЛО. Мушкин и Э.В. Ульрих, 2009). Среди всех закрытых повреждений травма шейного отдела позвоночника встречается в 0,9-4,6% случаев (В.И. Юндни и соавт., 2002: О.Н. Учуров и соавт., 2004; T. Edward, et all., 2006). Из всей позвоночной травмы повреждения шейного отдела составляют, по данным различных авторов, от 2040% (В.И. Юнднн с соавт., 2002; О.Н. Учуров и соавт., 2004) достигая 50-80% (A.B. Басков с соавт., 2002; R. Alday, et all., 1996; A.A. Patel et all., 2010).

В настоящее время алгоритм диагностики остается окончательно не определен. Предложенные критерии NEXUS и канадские критерии позволяют увеличить выявляемость повреждений, однако имеют ряд ограничений по их использованию (В.Н. Кассар-Пулличино и соавт., 2009; I. G. Stiell, et all., 2003). Что касается классификаций травмы шейного отдела позвоночника, то их большое количество свидетельствует об их несовершенности, а также отсутствии единой и общепринятой системы оценки данных повреждений (А. А. Patel, et all., 2010).

В качестве методов лечения наиболее часто применяются: halo-иммобшшзация и различные варианты внутренней фиксации (передняя, задняя, комбинированная). В последнее время halo-аппарат используется как временная фиксация перед операцией (С.Т. Ветрилэ и соавт., 2006). Что касается halo, то данный метод не следует применять при повреждениях 2-х и более колонн позвоночника, сопровождающихся нестабильностью (М. Bucci, et all. ,1988; A. White, et all., 1984; J. Glaser, et all., 1986). Использование halo-фиксации сопровождается возникновением большого количества осложнений (J. Michael, et al., 1996; J.S. Harrop, et all., 2001; A. Lisa, et all., 2008; J. Richard, et al., 2009). К ее преимуществам относится возможность наложения конструкций под местной анестезией, а также возможность использования МРТ исследования (J.H. Bird, et al., 2005).

Погружные конструкции обеспечивают наиболее надежную фиксацию (И.А. Норкин, и соавт., 2007; М. Bucci, et all., 1988). Выбор метода оперативного вмешательства зависит от типа, протяженности повреждения, а также опыта

хирурга в применении различных способов стабилизации (О.Н. Учуров и соавт., 2004).

Таким образом, существующие методики лечения позволяют надежно фиксировать нестабильные повреждения шейного отдела позвоночника. Однако, в большинстве случаев выбор способа стабилизации определяется лишь его доступностью для врача. В России преимущественно производится передняя стабилизация. Задняя инструментальная фиксация практически не применяется в связи с отсутствием ииформации по этим методам в доступной отечественной литературе и соответственно плохой осведомленности практикующих врачей. Цель исследования - улучшение качества диагностики и лечения пациентов с многоколонными повреждениями шейного отдела позвоночника.

Задачи исследования:

1. Изучить характер повреждений и неврологический статус при многоколонных повреждениях шейного отдела позвоночника.

2. Определить диагностическую ценность лучевых методов исследования при выявлении многоколонных повреждений шейного отдела позвоночника.

3. Оценить кровоток по позвоночным артериям, его изменение при многоколонных повреждениях шейного отдела позвоночника

4. Определить оптимальную схему диагностики при многоколонных повреждениях шейного отдела позвоночника с целью последующего составления лечебно-тактического алгоритма.

5. Определить показания к консервативному и оперативному лечению, изучить технические аспекты применения различных систем наружной и погружной (внутренней) фиксации при многоколонных повреждениях шейного отдела позвоночника. Оценить отдаленные результаты их использования.

Научная новизпа результатов исследования:

1. Применен биомеханический подход к оценке повреждений шейного отдела позвоночника с точки зрения многоколонной теории.

2. Клинически апробирована и рекомендована для практического применения классификация субаксиальных повреждений, подразумевающая разработку лечебно-тактического алгоритма.

3. Произведена оценка информативности различных лучевых методов диагностики в выявлении повреждений задних структур как наиболее важных с биомеханической точки зрения. Предложен способ компьютерной томографической визуализации корковой пластинки позвонка (рационализаторское предложение № 44/2011), позволявший определять минимальные костные повреждения.

Практическая значимость работы:

1. Предложен алгоритм диагностики, разработана тактика лечения многоколонных повреждений шейного отдела позвоночника на основе классификации БЫС.

2. Предложены к широкому использованию варианты многоточечной задней инструментальной фиксации шейного отдела позвоночника с использованием винтов и стержней для стабилизации на любом уровне и протяженности как изолированно, так и в сочетании с передними способами фиксации.

Положения, выносимые па защиту:

1. Алгоритм диагностики повреждений шейного отдела позвоночника у больных с неврологическими расстройствами должен включать выполнение мультиспиральной компьютерной томографии, а также исследование позвоночных артерий.

2. Для оценки повреждений шейного отдела позвоночника необходимо использовать классификации с балльной системой оценки, учитывающие костные повреждения, повреждения диско-лигаментарного комплекса и уровень неврологических расстройств.

3. Использование по показаниям многоточечной задней винтовой фиксации как изолированно, так и в комбинации с методами передней фиксации

является необходимым элементом восстановления стабильности в поврежденных позвоночно-двигательных сегментах.

Впсдрение результатов исследования. Разработанные в результате исследования регулируемое устройства фиксации черепа для репозиции шейного отдела позвоночника (рационализаторское предложение № 27/2011). фиксации и репозиции шейного отдела позвоночника (рационализаторское предложение № 40/2011; приоритет на полезную модель № 2011147597 от 23.11.11 г.) наряду с описанными вариантами многоточечной затей инструментальной фиксации успешно применяется в отделении нейрохирургии ФГБУ.«РНЦ «ВТО»» им. акад. Г.А. Илизарова (г. Курган).

Апробация работы и публикации результатов исследования. Основные положения диссертационного исследования докладывались и обсуждались на конференции с международным участием «Илизаровские чтения» (г. Курган, май, 2011 г.); обществе молодых ученых Курганской области за 2011 г. (г. Курган, май 2011 г); заседании травматологов-ортопедов Курганской области (г. Курган, август 2011 г.); «Аспирантские чтения» (г. Курган, сентябрь 2011 г.); III съезде хирургов-вертебрологов Росии с международным участием «Современные технологии хирургического лечения деформаций и заболеваний позвоночника» (С.-Петербург, май 2012 г.) По теме диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 3 в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК для защиты кандидатских диссертаций

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 150 страницах и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций для практического применения, приложения. Указатель литературы включает 215 источников, в т.ч. 32 - на русском и 183 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 3 схемами, 17 таблицами, 73 рисунками.

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач были использованы результаты обследования и лечения 70 пациентов с повреждениями шейного отдела позвоночника, проходивших лечение в отделении нейрохирургии ФГУ «РНЦ «ВТО»» им. акад. Г.А. Илизарова с 2003 по 2011 годы. По механизму получения

травмы преобладала автодорожная травма 42,9% (п=30), травма ныряльщика составляла 25,7% (п=18); бытовая травма - 20,1% (п=14); кататравма - 7,1% (п=5); железнодорожная травма — 1,4% (п=1); комбинированная травма — 1,4% (п=1); травма «копателя глины» - 1,4% (п=1). Повреждения атланто-аксиального отдела (CI-CII позвонков) наблюдалось в 17,1% (п=12). Повреждения нижнего отдела шеи (CIII-CV1I) выявлены в 82,9% (п=58). При этом в 67,2% (п=39) повреждения были одноуровневые, в 32,8% (п=19) - многоуровневые. В зависимости от наличия неврологической симптоматики больные разделены на группы с неосложненными -21 больной (30%), и осложненными переломами - 49 пациентов (70%).

Консервативному лечению подверглось 25,7% (п=18), оперативному - 74,3% (п=52) больных. При этом передняя фиксация использовалась в 48,6% (п=34); задняя - 18,6% (п=13); комбинация передней и задней — 7,1% (п=5). Передняя фиксация осуществлялась имплантатами из NiTi или аутокостыо в 21,4% (п=15); имплантатами из NiTi и накостной пластины - 22,9% (п=16); сетчатого имплантата и накостной пластины - 2,9% (п=2); кейджа и накостной пластины (ACDF) - 1,4% (п=1). Задняя инструментальная фиксация осуществлялась с использованием полиаксиальных винтов вводимых транспедикулярно, в боковые массы, интерламинарно (трансламинарно) - в 25,7% (п=18).

Диагностика повреждений шейного отдела позвоночника осуществлялась с использованием клинического метода исследования, включавшего сбор жалоб и анамнеза, клинический осмотр с определением неврологического статуса по шкале ASIA/IMOP. Из инструментальных методов использовались рентгенография, компьютерная томография, магнитрно-резонансная томография.

Диагностику повреждений позвоночной артерии производили с использованием транскраниальной ультразвуковой допплерографии.

Для детальной диагностики уровня неврологических расстройств применялась эстезиометрия, захватывающая выше и нижележащие дерматомы.

Статистическая обработка данных производилась с помощью пакета анализа данных Microsoft EXEL-2007. Для оценки достоверности различия результатов в случаях с нормальным распределением использовали t-критерий Стьюдента. В том случае, когда распределение отличалось от нормального дополнительно -непараметрический критерий Манна-Уитни - для независимых и сопряженных

вариант. Статистически значимыми считали различия при р<0,05, где р - уровень значимости этих критериев.

Результаты псследованпя

1. Среди пострадавших преобладали мужчин было в 3,5 раза больше чем женщин. Возраст пациентов был в диапазоне от 13 до 62 лет, в среднем 35,4 лет. До 20 лет - 15,7% (n=l 1), от 21 до 40 лет - 51,3% (п=3б), от 41 до 60 - 30% (п=21), старше 60 лет — 3,0% (п=2). Преобладали лица трудоспособного возраста от 20 до 60 лет (82,1% (п=55)). Средний возраст мужчин и женщин составил 34,8 и 38,1 лет соответственно.

Анализ механизма получения травмы показал, что преобладала автодорожная травма 42,9% (п=30), затем травма ныряльщика - 25,7% (п=18) и бытовая травма - 20,1% (п=14); кататравма составляла 7,1% (п=5); железнодорожная травма - 1,4% (п=1); комбинированная травма - 1,4% (п=1); травма «копателя глины» -1,4% (п=1).

Повреждения атланто-аксиального сочленения включали: перелом CI - 1,4% (п=1); повреждение поперечной связки - 1,4% (п=1); перелом зуба СИ - 7,1% (п=5); травматический спондилолистез CII «перелом палача» - 5,7% (п=4); вывих CII -1,4% (п=1). При этом в 2,85% (п=2) атланто-аксиальные повреждения сочетались с переломами в субаксиальном отделе. Повреждения в субаксиального отдела (CIII-CVII) выявлены в 82,9% (п=58). Повреждения на уровне CIII в 3,5 % (n=2); CIV -15,5% (n=9); CV - 34,5% (п=20); СVI - 34,5% (n-20); CVII - 12,1% (п=7). В 67,2% (п=39) повреждения были изолированными, т.е. локализовались на уровне одного позвонка, в 32,8% (п=19).

Одноколонные повреждения наблюдались в 3-х случаях, у остальных пациентов повреждения носили многоколонный характер.

В зависимости от наличия неврологической симптоматики больные разделены на группы с неосложненными - 21 больной (30%), и осложненными переломами — 49 пациентов (70%).

Варианты расположения винтов и их количество при выполнении задней инструментальной фиксации представлены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение имплантированных винтов при задней фиксации в шейном отделе

позвоночника (п=136).

Способ введения винтов С1 СИ СШ С1У СУ СУ1 СУП ты

Транспедикулярно - 8 - - - - - 6

В боковые массы 4 2 13 26 22 25 11 -

интерламинарно - 6 - - - - 6 -

2. В процессе исследования было установлено, что при выявлении повреждения задних структур в 54,7% (п=29) случаев двухпроекционная рентгенография давала ложно-отрицательные результаты. Данные мультиспиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии в 100% случаев позволяли диагностировать повреждения заднего опорного комплекса.

Взаимосвязь между уровнем травмы, характером костно-связочных повреждений и выраженности неврологических расстройств по данным клинических и лучевых методов исследования установить не удалось. Результаты эстезиометрии так же не подтверждают наличия этой взаимосвязи.

Состояние температурно-болевой чувствительности было проанализировано у 16 больных с нестабильными повреждениями шейного отдела позвоночника до лечения, и у 11 больных до и после (через 10-19 дней, 15,3±2,6 дней) выполнения стабилизирующих операций.

Анализ полученных результатов показал, что нарушения температурно-болевой чувствительности у данной категории больных наблюдались, как правило, на 1-3-4 дерматома выше очага поражения (уровня повреждения). Негативные изменения температурно-болевой чувствительности регистрировались почти у всех больных, с дерматома С2 по 82, справа или слева, либо с двух сторон. Доля дерматомов, в которых была нарушена чувствительность составляла от 68 до 96%. Следует заметить, у подавляющего большинства больных (от 70 до 96% в разных дерматомах) было определено повышение порогов температурно-болевой чувствительности. Отсутствие тепловой чувствительности было зарегистрировано

в 18-61% случаев на всех дерматомах, болевая чувствительность не определялась только в 8 дерматомах у 6-20% больных.

На рисунке 1 представлены варианты нарушения температурно-болевой чувствительности у больных с нестабильными повреждениями шейного отдела позвоночника. Наиболее распространенным вариантом нарушений являлось повышение порогов на всей цепочке дерматомов от С2-82 (тотальный тип - рис. 1 А), другой вариант - чередование повышения порогов справа и слева на 1/3 или на % части дерматомов (мозаичный тип - рис. 1 Б). У небольшого количества больных (3 пациента) было зарегистрировано снижение порогов температурно-болевой чувствительности на большей части исследуемых дерматомов (рис. 1 В).

Рис. 1. Варианты нарушения темпемпературно-болевой чувствительности у больных с нестабильными повреждениями шейного отдела позвоночника. Повышение порогов: А -тотальный тип; Б - мозаичный тип; В - снижение порогов (гиперестезия). Черным цветом обозначена область повышенных порогов температурно-болевой чувствительности, серой штриховкой - область сниженных порогов температурно-болевой чувствительности, белым цветом - область нормальных величин порогов температурно-болевой чувствительности.

Таким образом, у больных с нестабильными повреждениями шейного отдела позвоночника был представлен весь спектр нарушения температурно-болевой чувствительности: от гиперестезии до гипестезии, и отсутствия тепловой и болевой чувствительности. Лечение данной категории больных с помощью стабилизирующих операций, способствовало улучшению состояния температурно-болевой чувствительности на дерматомах с С? по S2.

Наряду с расстройством чувствительности, нестабильные повреждения шейного отдела сопровождались, в большинстве случаев, субклиническими нарушениями кровообращения по позвоночным артериям (особенно на стороне

повреждения) (рис. 2). Снижение скорости кровотока составляло в среднем 20%. Выполнение стабилизирующей операции увеличивало скорость кровотока на 4565%.

Рис. 2. Диаграмма компенсаторного увеличения средней скорости кровотока по позвоночной артерии интактной стороны при снижении скорости кровотока по артерии пораженной стороны.

При систематизации субаксиальных повреждений наименее предпочтительной является классификация АО Spine (46,6% не классифицированных повреждений). Классификация Alen&Fergiison в 20,7% случаев не определяет тип повреждений. Кроме того, данная классификация не предусматривает использование данных мультиспиральной компьютерной и/или магнитно-резонансной томографии, а наличие определенных типов повреждений (LF) ставится под сомнение. Предпочтение следует отдавать балльным системам классификаций (SL1C, CSISS), позволяющим определить повреждение в 100% случаев (рис. 3).

ш классифицированные повреадения

60 50 40 30 20 1Q 0

AHsn&ffirgtisson АО Spins

Рис. 3. Диаграмма сравнительной клинической ценности использовавшихся классификаций субаксиальных повреждений шейного отдела позвоночника (п=58).

Помимо этого данные системы классификаций позволяют определить метод лечения (консервативный или оперативный). Однако классификация ЭЫС

предусматривает наличие подробного лечебно-тактического алгоритма, что в свою очередь позволяет выбрать конкретный метод лечения для каждого вида повреждений.

3. В связи с отсутствием единого и общепринятого алгоритма диагностики, нами предложен клинико-рентгенологический алгоритм, основанный в первую очередь на анамнестических данных и данных ортопедического и неврологического статуса.

Выбор метода лечения следует основывать ira классификации SLIC и созданным на ее основе лечебно-тактическом алгоритме. Однако его применение сопряжено с частым использованием магнитно-резонансной томографии, что не всегда осуществимо. Кроме того, данный алгоритм разработан только для острой травмы у лиц с нормальным строением шейного отдела позвоночника. Он не учитывает наличия возможных аномалий развития с развивающейся на фоне травмы вторичной нестабильностью. Так же данный алгоритм не применим к застарелым повреждениям. В связи с этим нами предложены лечебно-тактические алгоритмы: для острой травмы на основе классификации SLIC, в большинстве случаев без применения магнитно-резонансной томографии; для застарелой травмы и для повреждений на фоне аномалий развития.

3.1. Консервативное лечение при многоколонных повреждениях в большинстве случаев применялось в качестве дополнения, т.к. не обеспечивало надежного обездвиживания.

3.2. Применение halo-иммобилизации и вытяжения не использовалось как окончательный метод лечения. Однако достаточно часто применялись как подготовительный этап при оперативной стабилизации, в особенности при атланто-аксиальных и застарелых субаксиальных повреждениях.

Нами была усовершенствована halo-KopoHa. позволяющая производить репозицию и фиксацию у пациентов с разным размером окружности головы. Незамкнутая задняя часть обеспечивает более комфортное пребывание во время периода нахождения на вытяжении (регулируемое устройство фиксации черепа для репозиции шейного отдела позвоночника рационализаторское предложение № 27/2011) (рис.4).

Рис. 4. Универсальная Ьа1о-корона с пинами. Устройство для транспортировки, репозиции и фиксации. Б- устройство для транспортировки; В - устройство для транспортировки с фиксационно- репозиционным узлом; Г - фиксационно-репозиционный узел после демонтажа узла для транспортировки.

В предоперационный период устанавливалась ЬаКжорона на 4-х опорных стержнях, производилось вытяжение за корону через систему блоков грузом от 4 до 7 кг. сроком от I суток до 2-х недель. Вытяжение осуществлялось с учетом существующей деформации: при кифотической - вектор тяги приходился кпереди от наружного слухового прохода, тем самым достигались дистракция и разгибание; при лордотической - вектор тяги располагался кзади от наружного слухового прохода, чем достигались дистракция и сгибание. При необходимости только осевой тракцин вектор тяги приходился в проекции наружного слухового прохода, чем достигалась только тракция по оси. Вытяжение проводилось через блок, что уменьшало трение.

Для временной иммобилизации перед оперативным вмешательством в ряде случаев использовалось устройство для транспортировки (рис. 4 Б), фиксируемое к нагрудному жилету с помощью оригинального узла крепления (рационализаторское предложение № 45/2011). Применяемое как метод временной стабилизации, данное устройство демонтировалось в операционной. При этом без потери стабилизации, производился перемонтаж в оригинальном, фиксационно-репозтшонном узле (рационализаторское предложение № 40/2011: приоритет на полезную модель № 2011147597 от 23.11.11 г.) (рис. 4 В). Разработанный фиксационно-репозиционный узел обеспечивает трехплоскостную независимую репозицию без потери стабилизационной способности (рис. 4 Г).

Штанга с резьбой фиксируется к стойке операционного стола, что позволяет осуществлять дозированную тракцию и изолированную многоплоскостную репозицию, особенно необходимую при вправлении подвывихов и вывихов шейных позвонков.

Следует отметить, что Ьа1о-иммобилизация и вытяжение использовалось в качестве предоперационной подготовки у пациентов преимущественно с повреждениями заднего опорного комплекса (как наиболее нестабильной травмы), которым планировалась задняя инструментальная фиксация.

3.3. Для передней фиксации использовались дискэктомия с последующей стабилизацией, корпэктомия с применением имлантатов и накостных пластин. Данная методика производилась стандартными способами широко освещенными как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Следует отдельно остановиться на передней стабилизации без использования накостной пластины. Данный способ фиксации является недостаточным, о чем свидетельствуют приведенные в таблице 2 данные.

3.4. Задняя фиксация полиаксиальными винтами была осуществлена на разных уровнях. Введение винтов осуществлялось транспедикулярно, в боковые массы и интерламинарно. С учетом данных литературы и собственного опыта следует отметить, что введение винтов на разных уровнях имеет свои технические особенности. В связи с этим мы выделяются хирургические зоны в шейном отделе позвоночника: чешуя затылочной кости (СО), атлант (С1), аксис или эпистофей (СН), субаксиальный отдел (СШ-СУ1), СУП, шейно-грудной переход (Сх-ТЫ).

3.5. В ряде случаев использовалась комбинированная (передняя и задняя) стабилизация. Необходимость подобной стабилизации обусловлена тяжестью повреждений. В большинстве случаев задняя инструментальная фиксация производилась при несостоятельности передней.

4. При оценке отдаленных результатов больные были разделены на 6 групп: 1) получавшие консервативное лечение; 2) лечившиеся оперативно из переднего доступа с резекцией или без резекции тела позвонка и использованием имплаитата из №"П или аутотрансплантата без накостной пластины; 3) лечившиеся оперативно посредством ламинэктомии(ий); 4) лечившиеся оперативно из переднего доступа с резекцией или без резекции тела позвонка и использованием

имплантата (N¡71, сетчатого или РЕЕК) и накостной пластины; 5) лечившиеся оперативно из заднего доступа с использованием многоточечной винтовой фиксации; 6) лечившихся оперативно из переднего и заднего доступов с формированием спондилодеза на 360°.

1 группа. Отдаленные результаты оценены у 17 человек в срок от 6 месяцев до 5 лет. Хорошие результаты лечения были получены у 5 человек: у 2 — с атлантоаксиальными повреждениями (переломы зуба СП), 3-х - с субаксиальными повреждениями. Неудовлетворительные результаты были получены у 12 человек. Из них у 6 - кифотическая деформация с подвывихом позвонка, причем у 2-х на смежных вышележащих ПДС отмечались дегенеративные изменения (болезнь смежных сегментов) в виде оссификации передней продольной связки, появившихся через год после травмы. У 5 человек кифотическая деформация сопровождалась сужением позвоночного канала. Продолженная компрессия клином Урбана выявлена у 1 человека.

2 группа. Результаты 17 больных оценены в срок от 1 до 8 лет, в отношении которых изначально применялось оперативное лечение из переднего доступа с использованием имплантата из №И без накостной пластины. При этом в последующем у 5 человек дополнительно производилось оперативное вмешательство: у 2 - дополнялось установкой накостной пластины (в главе II эти пациенты отнесен к группе лечившихся с применением имплантата и накостной пластины), у 3 - в поздний период дополнялась задняя фиксация (в главе II эти пациенты отнесен к группе лечившихся с применением комбинированного способа фиксации). Хорошие результаты были получены у 4-х человек, неудовлетворительные - у 13 пациентов. У 7 человек сохранялась выраженная посттравматическая кифотическая деформация. У 1 пациента выявлена продолженная компрессия остатками клина Урбана. У 5 человек выявлена нестабильность, требовавшая повторного оперативного вмешательства (у 2-х -ранняя, у 3-х - поздняя).

3 группа. Два пациента после проведенных ламинэктомий на 2-х уровнях. Результаты были неудовлетворительными. У одного пациента произошло еще большее сдавление спинного мозга за счет увеличившейся кифотической деформации.

4 группа. Результаты лечения 16 больных в срок от 6 месяцев до 6 лет после оперативного вмешательства. Хорошие результаты получены у 11 пациентов. Неудовлетворительные - у 5 человек. У двух сохранялась выраженная кифотическая деформация, при этом у одного пациента в сочетании с дегенеративными изменениями в вышележащем сегменте в виде оссификации передней продольной связки. Следует отметать, что дегенеративные изменения появились через год после оперативного вмешательства с тенденцией к прогрессированию через год. У одного человека в ранний послеоперационный период в связи с некорректным стоянием металлоконструкции производилась реоперация. У одного больного через 6 лет отмечалась болезнь смежных сегментов на вышележащем уровне. У одного пациента развилась нестабильность.

5 группа. У 13 больных удалось проследить отдаленные результаты в срок от 6 месяцев до 4 лет. У всех больных осложнений не отмечалось. У одного пациента после задней инструментальной фиксации в ранний послеоперационный период сохранялась кифотическая деформация, обусловленная в т.ч. и клиновидностью тел позвонков. Через 4 года отмечается уменьшение кифотической деформации, обусловленная по всей видимости, изолированным ростом передней колонны (тел позвонков).

6 группа. У 5 больных прослежен отдаленный результат в срок от 6 месяцев до 1 года. У 2-х человек производился спондилодез на 360° в остром периоде травмы, у трех - при застарелой травме в результате развития нестабильности в поздний период. У всех больных отмечаются хорошие результаты, причем у трех пациентов с регрессом неврологической симптоматики. У одного больного, по прошествии 6 месяцев, сохранялся локальный болевой синдром в шейном отделе позвоночника при движениях. Обобщенные данные приведены в таблице 2.

Таблица 2.

Отдаленные результаты лечения многоколонных повреждений шейного отдела позвоночника (п=70).

Исход Методы лечения (группы)

1 (п=17) 2 (п=17) 3 (п=2) 4 (п=16) 5 (п=13) 6 (п=5)

Хороший 5 4 - 11 13 4

Кифотическая деформация 6 7 2 3

Кифотическая деформация и сужение позвоночного канала 5 - I** - - -

Продолженная компрессия 1 1

Болезнь смежных сегментов 2* - - 1+1* - -

Нестабильность - 5 1 - -

Мальпозиция элементов металлоконструкции (реоперация) 1

Болевой с-м - - - - - 1

Примечание: * - болезнь смежных сегментов сочеталась с кифотической деформацией. ** - сочетание кифотической деформации с сужением канала.

В группах 1-4 имелись неудовлетворительные результаты, причем в 1 и 2 их было больше половины. В группе 3 оба результата оказались

неудовлетворительными. Это связано с недостаточной эффективностью данных методов лечения при многоколонных повреждения шейного отдела позвоночника. Наибольшее количество неудовлетворительных результатов выявлено в группах 2 и 3 где применялась передняя фиксация без пластины и ламинэктомии соответственно.

Таким образом, повреждения шейного отдела позвоночника характеризуются высокой распространенностью, инвалидизацией и летальностью. Большинство повреждений носят многоколонный характер, что требует их полноценной диагностики. При этом более 50% повреждений задних структур не диагностируются на основании данных двухпроекционной рентгенографии. Кроме того, нестабильные повреждения шейного отдела позвоночника сопровождаются существенным снижением кровотока по позвоночным артериям.

Нами предложены диагностический и лечебные алгоритмы: для острой, застарелой травмы и для повреждений на фоне аномалий развития.

Показаны обоснованность и преимущества задней инструментальной фиксации. Подробно описаны технические аспекты ее применения. Проанализированы результаты собственного опыта использования.

Выводы

1. Повреждения шейного отдела позвоночника отличаются разнообразием, а так же несоответствием тяжести костно-связочных повреждений и выраженности неврологической симптоматики, эстезиометрия является чувствительным методом выявления неврологических расстройств.

2. Рентгенография является недостаточно информативным методом диагностики повреждений заднего опорного комплекса. Величина не визуализируемых повреждений превышает 50%.

3. При нестабильных повреждениях шейного отдела позвоночника происходит снижение кровотока по позвоночным артериям преимущественно на стороне поражения на 20%. После проведения оперативной стабилизации происходит увеличение кровотока на 45-65%.

диагностику следует начинать с мультиспиральной компьютерной томографии и исследования позвоночных артерий.

5. Оперативное лечение является методом выбора при многоколонных повреждениях шейного отдела позвоночника. Выбор конкретного метода стабилизации основан на предложенном лечебно-тактическом алгоритме с учетом повреждений по классификации ЯЫС.

6. Отдаленные результаты свидетельствуют, что консервативное лечение, передняя фиксация без использования накостной пластины не обеспечивают надежной стабилизации при многоколонных повреждениях. Задняя инструментальная фиксация обеспечивает надежную стабилизацию многоколонных повреждений и создает условия для формирования спондилодеза при использовании как изолированно, так и в комбинации с передней в зависимости от типа повреждений.

Практические рекомендации

1. При травме шейного отдела позвоночника с неврологическим дефицитом рентгенография не должна использоваться в связи ' с низкой информативностью. В этом случае выявление повреждений следует сразу начинать с выполнения мультиспиральной компьютерной томографии.

2. Оценку многоколонных повреждений субаксиального отдела следует осуществлять с использованием классификации Я1ЛС, как основы для составления лечебно-тактического алгоритма.

3. Задняя инструментальная фиксация может широко применяться при хирургическом лечении многоколонных повреждений шейного отдела позвоночника. Ее применение требует знания технических аспектов каждого способа в зависимости от уровня и тщательного предоперационного планирования по данным мультиспиралыюй компьютерной томографии.

В послеоперационный период для функциональной оценки восстановления неврологических расстройств следует использовать эстезиометрию, как критерий стабильной фиксации.

4. При повреждениях шейного отдела позвоночника и наличии общемозговой симптоматики необходимо исследование кровотока для исключения повреждений позвоночной артерии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Губин A.B., Ульрих Э.В., Бурцев A.B. Задняя инструментальная фиксация шейного отдела позвоночника с использованием винтов / A.B. Губин, Э.В. Ульрих, A.B. Бурцев // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения», посвянной 90-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова, 60-летию метода Илизарова, 40-летию РНЦ «ВТО»: Тезисы докладов. - Курган, 2011. - С. 396-397.

2. Губин A.B., Щуров В.А., Бурцев A.B. Изменение кровотока в позвоночной артерии при нестабильных повреждениях шейного отдела позвоночника и влияние на него стабилизирующей операции / A.B. Губин, A.B. Бурцев // Материалы научно-практической конференции с мезвдународным участием «Илизаровские чтения», посвянной 90-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова, 60-летию метода Илизарова, 40-летию РНЦ «ВТО»: Тезисы докладов. - Курган, 2011. - С. 397-398.

3. Бурцев A.B., Губин A.B. Диагностическая ценность ренгенографии при выявлении повреждений заднего опорного комплекса / A.B. Бурцев, A.B. Губин // Материалы конференции «Аспирантские чтения. Современные проблемы послевузовского образования»: Тезисы докладов. - Курган, 2011. - С. 28-29.

4. Бурцев A.B., Губин A.B. Сравнительная характеристика классификаций субаксиальных повреждений шейного отдела позвоночника / A.B. Бурцев, A.B. Губин // Материалы конференции «Аспирантские чтения. Современные проблемы послевузовского образования»: Тезисы докладов. -Курган, 2011.-С. 30-31.

5. Бурцев A.B. Структура субаксиальных повреждений шейного отдела позвоночника и соответствие им степени неврологических расстройств / A.B. Бурцев // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2011. - №4 (80), часть 1. - С. 30-33.

6. Бурцев A.B., Губин A.B. Рентгенография в диагностике повреждений заднего опорного комплекса шейного отдела позвоночника / A.B. Бурцев, A.B. Губин // Гений ортопедии. - 2012. - № 1. - С.64-67.

7. Бурцев A.B., Губин A.B. Диагностические возможности двухпроекционной рентгенографии как метода визуализации повреждений заднего

опорного комплекса шейного отдела позвоночника / A.B. Бурцев, A.B. Губин // Материалы третьего съезда хирургов-вертебрологов России с международным участием «Современные технологии хирургического лечения деформаций и заболеваний позвоночника»; Тезисы докладов. - С.Петербург, 2012.-С. 31.

8. Бурцев A.B., Губин A.B., Россик О.С. Клиническая преемственность классификаций субаксиальных повреждений шейного отдела позвоночника/ A.B. Бурцев, A.B. Губин, О.С. Россик // Материалы третьего съезда хирургов-вертебрологов России с международным участием «Современные технологии хирургического лечения деформаций и заболеваний позвоночника»; Тезисы докладов. - С.Петербург, 2012. - С. 31-32.

9. Бурцев A.B., Губин A.B. Классификации субаксиальных повреждений шейного отдела позвоночника как основа лечебно-тактического алгоритма / A.B. Бурцев, A.B. Губин // Материалы третьего съезда хирургов-вертебрологов России с международным участием «Современные технологии хирургического лечения деформаций и заболеваний позвоночника»; Тезисы докладов. - С.Петербург, 2012. - С. 32-33.

10. Губин A.B., Ульрих Э.В., Бурцев A.B. Задняя инструментальная фиксация в хирургии шейного отдела позвоночника / A.B. Губин, Э.В.Ульрих, A.B. Бурцев // Материалы третьего съезда хирургов-вертебрологов России с международным участием «Современные технологии хирургического лечения деформаций и заболеваний позвоночника»; Тезисы докладов. - С.Петербург, 2012. -С. 48.

11. Губин A.B., Бурцев A.B. Классификации субаксиальных повреждений шейного отдела позвоночника / A.B. Губин, A.B. Бурцев // Хирургия позвоночника -2012. -№ 2. -С.8-15.

Отпечатано в ООО «Типография Дамми». г. Курган, пр. Машиностроителей, 13А, тел. (3522) 255-540,255-545. Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Бурцев, Александр Владимирович :: 2012 :: Курган

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

ГЛАВА II

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материалы исследования.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Диагностика многоколонных повреждений шейного отдела позвоночника

2.2.2. Определение повреждений шейного отдела позоночника

2.2.3. Выбор метода лечения повреждений шейного отдела позвоночника

2.2.4. Методы лечения повреждений шейного отдела позвоночника

ГЛАВА III.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Структура повреждений согласно существующих классификаций

3.2. Неврологический статус при повреждениях шейного отдела позвоночника

3.3. Соотношение степени костно-связочных и неврологических повреждений

3.4. Изменения температурно-болевой чувствительности при многоколонных повреждениях шейного отдела позвоночника по данным эстезиометрии

3.5. Нарушения артериального кровотока головы при многоколонных повреждениях шейного отдела позвоночника на основании данных транскраниальной ультразвуковой доплерографии (УЗДГ)

ГЛАВА IV

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С МНОГОКОЛОННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

4.1. Диагностика многоколонных повреждений шейного отдела позвоночника

4.2. Планирование оперативного лечения пациентов с многоколонными повреждениями шейного отдела позвоночника

4.3. Методы лечения многоколонных повреждений шейного отдела позвоночника 74 4.3.1 .Консервативное лечение

4.3.2.Halo-вытяжение и иммобилизация

4.3.3. Передняя фиксация при многоколонных повреждениях шейного отдела позвоночника

4.3.4.Задняя инструментальная фиксация при многоколонных повреждениях шейного отдела позвоночника

4.4. Комбинация переднего и заднего способов стабилизации при многоколонных повреждениях шейного отдела позвоночника

4.5. Лечение многоколонных повреждений субаксиального отдела на фоне пороков развития

4.6. Лечение застарелых многоколонных повреждений шейного отдела позвоночника

4.6.1. Сочетание нестабильности ПДС с деформацией и компрессией ТМО

4.7. Ранний послеоперационный период у больных с многоколонными повреждениями шейного отдела позвоночника

ГЛАВА V

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ МНОГОКОЛОННЫХ

ПОВРЕЖДЕНИЙ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Бурцев, Александр Владимирович, автореферат

Повреждения шейного отдела позвоночника являются наиболее тяжелым вариантами травмы, характеризуются разнообразным характером повреждений, высоким риском развития тяжелых неврологических осложнений, а также высокой летальностью [29; 30]. Из всей позвоночной травмы повреждения шейного отдела достигают 50-80% [28; 41; 79]. Переломы CI-CII позвонков составляет от 1 до 27% [17; 19; 22; 24; 136]. На долю травмы CIII-CVII позвонков приходится около 75% всех повреждений шейных позвонков [19]. Общая летальность при повреждении шейного отдела позвоночника, по данным разных авторов, может достигать 50% [1; 2; 7; 17; 19; 64; 184].

С биомеханической точки зрения для определения стабильности наиболее приемлемой для шейного отдела позвоночника является 3-х колонная теория по R. Louis [109; 140]. Согласно данной концепции шейный отдел позвоночника разделен на переднюю и две задних колонны, на каждую из которых приходятся примерно равномерное распределение нагрузки [160].

Для описания и систематизации повреждений шейного отдела позвоночника существует большое количество классификаций. Анатомо-функциональные особенности окципито-атланто-аксиального отдела обуславливают наличие отдельных классификаций для атланто-окципитальных повреждений, повреждений атланта, повреждений аксиса. Причем для повреждений СИ позвонка принято разделять переломы зуба и переломы «палача» [111].

Среди классификаций субаксиальных повреждений наиболее используемыми являются классификация B.L. Allen и R.L. Fergusson (1982). Приведеннная классификация базируется на данных рентгенографии и не учитывают диагностические возможности современных высокоинформативных методов диагностики (СКТ, МРТ) [214].

В 2007 году было предложено три системы классификаций субаксиальных повреждений: AOSpine; SLIC (the subaxial injury classification); CSISS (cervical spine injury severity score) [65; 75; 79; 196; 197; 215]. Последние две подразумевают балльную систему оценки.

В исследовании А. Т. Stone и соавт. (2010) производилась оценка повреждений шейного отдела по трем классификациям: Allen & Fergusson, SLIC,

CSISS. Согласно результатам статистической обработки, наиболее точные и объективные данные были получены при использовании классификаций SLIC, CSISS [179]. В исследовании H. Nakashima и соавт. (2011) сообщается, что при использовании классификации Allen & Fergusson, процент совпадения между двумя хирургами составляет 79,5%. При использовании классификации SLIC (2007) процент совпадений достигает 91,8% [145].

Особую сложность представляет диагностика повреждений шейного отдела позвоночника. Рентгенография является общедоступным методом, однако лишь в 36-65% случаев с помощью нее удается визуализировать повреждения шейного отдела позвоночника [80; 82; 92; 122; 176; 201]. Алгоритм диагностики повреждений шейного отдела позвоночника до конца остается не определеным [79]. Ряд авторов рекомендуют включать в диагностический объем травмы шейного отдела выполнение KT и МРТ [37; 122]. Однако по сообщению R. Р. Gonzalez и соавт., выполнение МРТ является нецелесообразным в диагностике повреждений шейного отдела позвоночника [82]. По данным разных авторов чувствительность рентгенографии колеблется от 36 до 57%, в то время как у KT и МРТ - от 83% до 100% [80; 92; 123]. Тем не менее по данным D. Brandenstein и соавт., в 0,04%-0,2% случаев существует риск пропуска повреждений нижнего отдела шеи, у лиц, нуждающихся в хирургической стабилизации, по результатам KT [201].

В литературе описаны повреждения типа SCIWORA - повреждения спинного мозга без рентгенологических изменений (ПСМБРИ). Однако этот термин был установлен до появления в клинике KT и МРТ, и в настоящее время требует пересмотра, так как данные повреждения поддаются распознаванию методом МРТ [6; 9; 30].

Целью лечения повреждений шейного отдела позвоночника является восстановление стабильности и анатомических взаимоотношений позвоночника, сохранение и улучшение неврологической функции, а так же предотвращение в последующем деформаций [18; 23; 31; 126].

Первоначально halo-иммобилизация была применена для консервативного лечения переломов зуба [83], однако с тех пор используется при лечении других переломов шейного отдела позвоночника [15]. Текущее использование HVI включает стабилизацию многих переломов CI [3; 21; 26; 132], некоторых переломов зуба CII [106; 139] большинства переломов «палача», а также при других нестабильных повреждениях шейного отдела позвоночника [113; 165].

Однако применение halo-иммобилизации может сопровождаться большим количеством осложнений. По некоторым данным осложнения при лечении HVI может достигать 60%, насчитывая 37 наименований (в т.ч. летальный исход) [125]. К тому же данные биомеханического исследования свидетельствуют, что HVI не обеспечивает жесткой фиксации «краевых» сегментов (верхнего шейного отдела и шейно-грудного перехода) [128].

Внутренняя фиксация обеспечивает наиболее надежную стабильность [13; 141]. Главным критерием, определяющим показания к операции, является наличие повреждения с компрессией спинного мозга [18; 163] и/или нестабильностью позвоночника [23; 163]. Выбор метода оперативного вмешательства зависит от типа повреждения, сопутствующих повреждений, а также опыта хирурга в применении той или иной хирургической техники [31].

Передняя шейная дискэктомия и фиксация (ACDF) очень эффективный метод при наличии передней компрессии в результате травмы шейного отдела позвоночника [197]. ACDF обеспечивает декомпрессию и надежную стабилизацию поврежденной передней колонны [47]. Однако метод неприменим при нестабильности, обусловленной повреждением задних структур, задней компрессии спинного мозга, наличии трахеостомы [163]. При этом способе фиксации доступ более сложный из-за сосредоточения в этой области большого количества сосудисто-нервных образований и органов. Их повреждение может привести к тяжелым ятрогенным осложнениям [65; 163]. При взрывных переломах с передней компрессией спинного мозга применяется корпорэктомия с последующей передней фиксацией [13; 14; 27; 32; 163; 185]. По литературным данным уровень осложнений при передней фиксации достигает 19,3% [46]. Наиболее частым осложнением является дисфагия достигающая 9,5 - 79% [46; 102; 171].

Разработка простых и надежных методов задней фиксации с использованием винтов позволила изменить подход к хирургическому лечению у пациентов с подобными повреждениями [130; 144]. Наибольшее распространение получила задняя фиксация с применением полиаксиальных винтов. На сегодняшний день предложена большое количество вариантов задней фиксации. Так затылочно-шейная фиксация применяется при травматической нестабильности краниоцервикального сочленения [11; 163]. При переломах типа Jefferson возможно использование задней винтовой фиксации за боковые массы как моно, так и полиаксиальными винтами с последующим соединением стержнем [100; 156; 168].

Фиксация CI-CII применяется при нестабильности атланто-аксиального комплекса, обусловленной как травматическими, так и нетравматическими причинами. Для стабилизации применяется техника задней винтовой фиксации CI-за боковые массы, СН-транспедикулярно по J. Harms [118] и CI-CII фиксация за боковые массы по A. Goels [110]. Многочисленные биомеханические исследования фиксации CI-CII по Harms и Goel, проведенные в последние годы, свидетельствуют о большей ее надежности, а главное высоких репозиционных возможностях [49; 50; 59; 61; 62; 110; 118; 167].

При «переломе палача» альтернативой окципитоспондилодезу является короткая фиксация CII-CIII: СИ - транспедикулярно, CIII - в боковые массы или транспедикулярно. Такая стабилизация позволяет сохранить движения в сегменте CI-CII. При применении у 39 пациентов данные методики показали хорошие клинические и биомеханические результаты [170]. По данным биомеханического исследования, этот вариант фиксации обеспечивает максимально надежную стабилизацию [117].

В субаксиальном отделе наиболее используемыми являются проведения винтов в боковые массы транспедикулярно [65; 72; 163]. Однако транспедикулярный способ требует использования компьютерно-ассистирующей хирургической системы, что бы минимизировать риск ятрогенных повреждений [88; 179]. Среди способов проведения винтов в боковые массы наиболее распространенными являются: по Roy-Camille и Magerl, отличающиеся лишь местом проведения винта (субкартикально или ближе ксередине) [78]. Биомеханические исследования по сравнению транспедикулярно установленных и введенных в боковые массы винтов свидетельствуют об их практически одинаково прочной фиксации [71; 163].

Хирургические техники задней стабилизации позволяют достичь жесткой фиксации [54; 65; 72; 163]. Механические исследования показывают, что задняя инструментальная фиксация существенно превосходят переднюю особенно при повреждениях заднего связочного комплекса и суставных поверхностей [54; 55; 57; 72; 88; 200]. При этом вероятность осложнений, связанных с этим методом фиксации, достаточно низкая [93]. Задние методы фиксации позволяют осуществить точную репозицию, декомпрессию канала и жесткую фиксацию [54; 200]. Следует отметить, что выполнение задней фиксации предусматривает большую травматизацию мягких тканей чем передние способы. Данные обстоятельства обуславливают более длительное заживление послеоперационной раны, и как следствие увеличивают риск инфекционных осложнений [65; 78].

Таким образом диагностика и лечение повреждений шейного отдела остаются серьезной проблемой в хирургии позвоночника. КТ является оптимальным методом исследования. Однако высокая стоимость не позволяет использовать его в качестве скрининговой диагностики. Выбор метода лечения преимущественно зависит от навыков и владения ими хирургов. В настоящее время в России оперативная стабилизация производится преимущественно передним способом. Использование различных вариантов передней фиксации (с накостной пластиной и без нее на одном и более уровнях) практически при всех видах травмы в ряде случаев является неоправданной. Задняя инструментальная фиксация практически не применяется в связи с отсутствием информации по этой методике в доступной отечественной литературе и соответственно недостаточной осведомленностью практикующих врачей.

Цель исследования - улучшение качества диагностики и лечения пациентов с многоколонными повреждениями шейного отдела позвоночника.

Задачи исследования:

3. Оценить кровоток по позвоночным артериям, его изменение при многоколонных повреждениях шейного отдела позвоночника.

Положения, выносимые на защиту:

3. Использование по показаниям многоточечной задней винтовой фиксации как изолированно, так и в комбинации с методами передней фиксации является необходимым элементом восстановления стабильности в поврежденных позвоночно-двигательных сегментах.

Материал и методы исследования:

Для выполнения поставленной цели были использованы материалы обследования и лечения 70 пациентов с повреждениями шейного отдела позвоночника, проходивших лечение в отделении нейрохирургии ФГУ «РНЦ «ВТО»» им. акад. Г.А. Илизарова с 2003 по 2011 годы.

Для решения сформулированных задач использовали клинический, рентгенологический, физиологический и электрофизиологический методы исследования.

Статистическая обработка данных производилась с помощью пакета анализа данных Microsoft EXEL-2007. Для оценки достоверности различия средних использованы t-критерий Стьюдента и, дополнительно (в случае малочисленности выборок) непараметрический критерий Манна-Уитни для независимых и сопряженных вариант. Принятый уровень значимости - 0,05.

Научная новизна результатов исследования:

3. Произведена оценка информативности различных лучевых методов диагностики в выявлении повреждений задних структур как наиболее важных с биомеханической точки зрения. Предложен способ компьютерной томографической визуализации корковой пластинки позвонка (рационализаторское предложение № 44/2011), позволяющий определять минимальные костные повреждения.

Практическая значимость работы:

1. Предложен алгоритм диагностики, разработана тактика лечения многоколонных повреждений шейного отдела позвоночника на основе классификации SLIC.

Разработанные в результате исследования регулируемое устройства фиксации черепа для репозиции шейного отдела позвоночника (рационализаторское предложение № 27/2011), фиксации и репозиции шейного отдела позвоночника (рационализаторское предложение № 40/2011; приоритет на полезную модель № 2011147597 от 23.11.11 г.) наряду с описанными вариантами многоточечной задней инструментальной фиксации успешно применяется в отделении нейрохирургии ФГБУ «РНЦ «ВТО»» им. акад. Г.А. Илизарова (г. Курган).

Апробация работы и публикации:

Основные положения диссертационного исследования докладывались и обсуждались на конференции с международным участием «Илизаровские чтения» (г. Курган, май, 2011 г.); обществе молодых ученых Курганской области за 2011 г. (г. Курган, май 2011 г); заседании травматологов-ортопедов Курганской области (г. Курган, август 2011 г.); «Аспирантские чтения» (г. Курган, сентябрь 2011 г.); III съезде хирургов-вертебрологов России с международным участием «Современные технологии хирургического лечения деформаций и заболеваний позвоночника» (С.-Петербург, май 2012 г.) По теме диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 3 в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК для защиты кандидатских диссертаций Объем и структура работы

Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и хирургическое лечение многоколонных повреждений шейного отдела позвоночника"

ВЫВОДЫ

4. Алгоритм диагностики многоколонных повреждений шейного отдела позвоночника определяется на основании анамнеза, жалоб, данных клинического исследования. При наличии неврологических расстройств диагностику следует начинать с мультиспиральной компьютерной томографии и исследования позвоночных артерий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При травме шейного отдела позвоночника с неврологическим дефицитом рентгенография не должна использоваться в связи с низкой информативностью. В этом случае выявление повреждений следует сразу начинать с выполнения мультиспиральной компьютерной томографии.

2. Оценку многоколонных повреждений субаксиального отдела следует осуществлять с использованием классификации SLIC, как основы для составления лечебно-тактического алгоритма.

3. Задняя инструментальная фиксация может широко применяться при хирургическом лечении многоколонных повреждений шейного отдела позвоночника. Ее применение требует знания технических аспектов каждого способа в зависимости от уровня и тщательного предоперационного планирования по данным мультиспиральной компьютерной томографии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Губин A.B. Задняя инструментальная фиксация шейного отдела позвоночника с использованием винтов / A.B. Губин, Э.В. Ульрих, A.B. Бурцев // Илизаровские чтения : материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 90-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова, 60-летию метода Илизарова, 40-летию РНЦ «ВТО»,- Курган, 2011. - С. 396-397.

2. Губин A.B. Изменение кровотока в позвоночной артерии при нестабильных повреждениях шейного отдела позвоночника и влияние на него стабилизирующей операции / A.B. Губин, A.B. Бурцев // Илизаровские чтения : материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 90-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова, 60-летию метода Илизарова, 40-летию РНЦ «ВТО»,- Курган, 2011. - С. 397-398.

3. Бурцев A.B. Диагностическая ценность ренгенографии при выявлении повреждений заднего опорного комплекса / A.B. Бурцев, A.B. Губин // Аспирантские чтения. Современные проблемы послевузовского образования: материалы конф. - Курган, 2011. - С. 28-29.

4. Бурцев A.B. Сравнительная характеристика классификаций субаксиальных повреждений шейного отдела позвоночника / A.B. Бурцев, A.B. Губин // Аспирантские чтения. Современные проблемы послевузовского образования: материалы конф. - Курган, 2011. - С. 30-31.

6. Бурцев A.B. Рентгенография в диагностике повреждений заднего опорного комплекса шейного отдела позвоночника / A.B. Бурцев, A.B. Губин // Гений ортопедии. - 2012. - № 1. - С. 64-67.

7. Бурцев A.B. Диагностические возможности двухпроекционной рентгенографии как метода визуализации повреждений заднего опорного комплекса шейного отдела позвоночника / A.B. Бурцев, A.B. Губин // Современные технологии хирургического лечения деформаций и заболеваний позвоночника: материалы 3-го съезда хирургов-вертебрологов России с междунар. участием. -СПб., 2012.-С. 31.

8. Бурцев A.B. Клиническая преемственность классификаций субаксиальных повреждений шейного отдела позвоночника/ A.B. Бурцев, A.B. Губин, О.С. Россик // Современные технологии хирургического лечения деформаций и заболеваний позвоночника: материалы 3-го съезда хирургов-вертебрологов России с междунар. участием. - СПб., 2012. - С. 31-32.

9. Бурцев A.B. Классификации субаксиальных повреждений шейного отдела позвоночника как основа лечебно-тактического алгоритма / A.B. Бурцев, A.B. Губин // Современные технологии хирургического лечения деформаций и заболеваний позвоночника: материалы 3-го съезда хирургов-вертебрологов России с междунар. участием. - СПб., 2012. - С. 31-32.

10. Губин A.B. Задняя инструментальная фиксация в хирургии шейного отдела позвоночника / A.B. Губин, Э.В.Ульрих, A.B. Бурцев // Современные технологии хирургического лечения деформаций и заболеваний позвоночника: материалы 3-го съезда хирургов-вертебрологов России с междунар. Участием. -СПб., 2012.-С.48.

11. Губин A.B. Классификации субаксиальных повреждений шейного отдела позвоночника / A.B. Губин, A.B. Бурцев // Хирургия позвоночника - 2012. - № 2. -С. 8-15.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Бурцев, Александр Владимирович

1. Анализ лечения осложненных повреждений шейного отдела позвоночника / Ю. Ф. Сабуренко и др. // Сборник научных работ симпозиума, посвященного 70-летию Новокузнецкого ГИДУВа. Новосибирск, 1997. С. 115-118.

2. Валеева К. Г., Сафин Ш. М. К вопросу о тактике лечения больных с позвоночно-спинальной травмой // Первый съезд нейрохирургов РФ : тез. докл. Екатеринбург, 1995. С. 131.

3. Ветрилэ С. Т., Колесов С. В. Диагностика и лечение повреждений верхнего шейного отдела позвоночника // Хирургия позвоночника. 2005. № 1. С. 16-20.

4. Ветрилэ С. Т., Крупаткин А. И., Юндин С. В. Хирургическое лечение повреждений шейного отдела позвоночника с применением первично-стабильной фиксации металлическими конструкциями // Хирургия позвоночника. 2006. № 3. С. 8-18.

5. Гринберг М. С. Нейрохирургия: клин, рук. / пер. с англ. [М. С. Гельфенбейн]. М. : МЕДпресс информ, 2010. 1008 с.

6. Губин А. В. Диагностика травмы шейного отдела позвоночника у детей. СПб, 2009. С. 18.

7. Деркач В. И., Каминский А. А., Резниченко В. И. Хирургическая тактика при травме шейного отдела позвоночника и спинного мозга // Первый съезд нейрохирургов РФ : тез. докл. Екатеринбург, 1995. С. 140-141.

8. Задняя внутренняя фиксация стягивающими скобами с памятью формы в лечении передних вывихов нижних шейных позвонков / Ю. М. Батрак и др. // Хирургия позвоночника. 2008. № 1. С. 14-19.

9. Кассар-Пулличино В. Н., Имхоф X. Спинальная травма в свете диагностических изображений : пер. с англ. / под общей ред. Ш. Ш. Шотемора. М. : МЕДпресс информ, 2009. 264 с.

10. Корж Н. А., Барыш А. Е. Задний спондилодез в хирургии шейного отдела позвоночника // Хирургия позвоночника. 2010. № 2. С. 8-15.

11. Корж Н. А., Барыш А. Е. Стабилизация окципитоатлантоаксиального комплекса из заднего доступа // Хирургия позвоночника. 2005. № 1. С. 8-15.

12. Лелюк В. Г., Лелюк С. Э. Ультразвуковая ангиология. 2-е изд. М. : Реальное время, 2003. 320 с.

13. Лечение перелома шейного отдела позвоночника при болезни Бехтерева / И. А. Норкин и др. // Хирургия позвоночника. 2007. № 2. С. 23-25.

14. Матвеев А. Н., Глухих Д. Л. Комбинированный передний спондилодез в лечении травмы шейного отдела позвоночника // Хирургия позвоночника. 2006. № 3. С. 24-28.

15. Моисеенко В. А., Аржанухин С. В. Регенерация костной ткани при лечении травматических смещений атлантоаксиального отдела позвоночника методом галотракции // Хирургия позвоночника. 2005. № 3. С. 33-38.

16. Мушкин А. Ю., Ульрих Э. В., Зуев И. В. Биомеханика позвоночника в норме и при патологических состояниях: основные аспекты исследований // Хирургия позвоночника. 2009. № 4. С. 53-61.

17. Некрасов М. А., Некрасов А. К. Хирургическое лечение переломов зубовидного отростка С2 позвонка // III съезд нейрохирургов России: материалы съезда. СПб., 2002. С. 208.

18. Норкин И. А., Чехонацкий А. А., Нинель В. Г. Алгоритм лечения больных с последствиями первично-неосложненной травмы шейного отдела позвоночника // Хирургия позвоночника. 2007. № 1. С. 8-12.

19. Особенности хирургического лечения осложненных повреждений верхнее-шейного отдела позвоночника / В. И. Юндин и др. // III съезд нейрохирургов России: материалы съезда. СПб., 2002. С. 228-229.

20. Проценко А. И., Никурадзе В. К., Мехтиханов Д. С. Хирургическая тактика в лечении травмы шейного отдела позвоночника // Хирургия. 2011. № 1. С. 43-47.

21. Рамих Э. А. Повреждения верхнего шейного отдела позвоночника: диагностика, классификации, особенности лечения // Хирургия позвоночника. 2005. № 1. С. 25—44.

22. Рамих Э. А. Травма нижнего шейного отдела позвоночника: диагностика, классификация, лечение // Хирургия позвоночника. 2005. № 3. С. 8-24.

23. Раткин И. К., Луцик А. А., Бондаренко Г. Ю. Хирургическое лечение застарелых травматических повреждений верхних шейных позвонков // Хирургия позвоночника. 2004. № 3. С. 26-32.

24. Рерих В. В., Жеребцов С. В. Вертикальный перелом зуба позвонка С2 // Хирургия позвоночника. 2004. № 1. С. 93-96.

25. Рерих В. В., Жеребцов С. В. Хирургическое лечение нестабильных повреждений позвонка С2 // Хирургия позвоночника. 2004. № 3. С. 20-25.

26. Рерих В. В., Ластевский А. Д. Хирургическое лечение повреждений нижнешейного отдела позвоночника // Хирургия позвоночника. 2007. № 1. С. 13-20.

27. Современная тактика хирургического лечения травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга / А. В. Басков и др. // III съезд нейрохирургов России: материалы съезда. СПб, 2002. С. 186-187.

28. Ульрих Э. В., Губин А. В. Признаки патологии шеи в клинических синдромах: пособие для врачей. СПб. : Синтез бук, 2011. 80 с.

29. Ульрих Э. В., Мушкин А. Ю. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках. 2-е изд. Спб. : ЭЛБИ-СПб, 2005. 187 с.

30. Учуров О. Н., Яриков Д. Е., Басков А. В. Некоторые аспекты хирургического лечения травматических повреждений шейного отдела позвоночника и спинного мозга // Вопр. нейрохирургии. 2004. № 2. С. 35-40.

31. Хирургическое лечение переломовывихов в шейном отделе позвоночника с применением аутотрансплантатов и имплантатов из пористого никелида титана / В. И. Шевцов и др. // Хирургия позвоночника. 2005. № 2. С. 30-33.

32. Цивьян Я.Л. Хирургия позвоночника. 2-е изд. Новосибирск: Изд. Новосиб. ун-та, 1993. 364 с.

33. A biomechanical comparison of modern anterior and posterior plate fixation of the cervical spine / Y. D. Koh et al. // Spine. 2001. Vol. 26, No 1. P. 15-21.

34. A comparison of three screw types for unicortical fixation in the lateral mass of the cervical spine / В. M. Harris et al. // Spine. 2001. Vol. 26, No 22. P. 2427-2431.

35. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries / F. Magerl et al. // Eur. Spine J. 1994. Vol. 3. P. 184-201.

36. A mechanistic classification of closed indirect fractures and dislocations of the lower cervical spine / B. L. Allen et al. // Spine. 1982. Vol. 7. P. 1-27.

37. A novel approach to quantitatively assess posttraumatic cervical spinal canal compromise and spinal cord compression. A multicenter responsiveness study / J. C. Furlan et al. // Spine. 2011. Vol. 36. P. 784-793.

38. Acute axis fractures. Analysis of management and outcome in 340 consecutive cases / K. A. Greene et al. // Spine. 1997. Vol. 22, No 16. P. 1843-1852.

39. Acute fractures of the odontoid process. An analysis of 45 cases / M. L. Apuzzo et al. // J. Neurosurg. 1978. Vol. 48. P. 85-91.

40. Adjacent-level cervical ossification after Bryan cervical disc arthroplasty compared with anterior cervical discectomy and fusion / B. J. Garrido et al. // J. Bone Joint Surg. Am. 2011. Vol. 93. P. 1185-1189.

41. Alday R., Lobato R. D., Gomez P. Cervical spine fractures // Neurosurgery 96 : manual of neurosurgery / Ed. J. D. Palmer. New York : Churchill Livingstone, 1996. P.723-730.

42. Anatomical variations of the vertebral artery segment in the lower cervical spine analysis by three-dimensional computed tomography angiography / J. T. Hong et al. // Spine. 2008. Vol. 33, No 22. P. 2422-2426.

43. Anderson L. D., D'Alonzo R. T. Fractures of the odontoid process of the axis // J. Bone Joint Surg. Am. 1974. Vol. 56, No 8. P. 1663-1674.

44. Anderson P. A., Montesano P. X. Morphology and treatment of occipital condyle fractures // Spine. 1983. Vol. 13. P. 731-736.

45. Anterior cervical discectomy and fusion associated complications / K. N. Fountas et al. // Spine. 2007. Vol. 32, No 21. P. 2310-2317.

46. Anterior reduction for cervical spine dislocation / R. Reindl et al. // Spine. 2006. Vol. 31, No 6. P. 648-652.

47. Are five-view plain films of the cervical spine unreliable? A prospective evaluation in blunt trauma patients with altered mental status / J. J. Diaz Jr. et al. // J. Trauma. 2003. Vol. 55, No 4. P. 658-663, discussion 663-654.

48. Atlantoaxial fixation using the polyaxial screw-rod system / J. Stulik et al. // Eur. Spine J. 2007. Vol. 16. P. 479-484.

49. Atlantoaxial rotatory subluxation with ligamentous disruption: a biomechanical comparison of current fusion methods / R. Rocha et al. // Neurosurgery. 2009. Vol. 64. P.137-143.

50. Avoiding pitfalls in halo applications / M. J. Botte et al. // Operative Techniques in Orthopaedics. 1993. Vol. 3, No 3. P. 257-267.

51. Axis fractures resulting from motor vehicle accidents: the need for occupant restraints / M. N. Hadley et al. // Spine. 1986. Vol. 11, No 9. P. 861-864.

52. Biomechanical analysis of clinical stability in the cervical spine / A. A. White et al. // Clin. Orthop. Relat. Res. 1975. Vol. 109. P. 85-96.

53. Biomechanical analysis of rigid stabilization techniques for three-column injury in the lower cervical spine / H. Bozkus et al. // Spine. 2005. Vol. 30, No 8. P. 915-922.

54. Biomechanical comparison of anterior, posterior, and circumferential fixation after one-level anterior cervical corpectomy in the human cadaveric spine / Y. R. Karam et al. // Spine. 2011. Vol. 36, No 7. P. E455-E460.

55. Biomechanical comparison of three different types of C7 fixation techniques lateral mass screw, transpedicular screw, and intralaminar screw / J. T. Hong et al. // Spine. 2011. Vol. 36, No 5. P. 393-398.

56. Biomechanical comparison of transpedicular versus intralaminar C2 fixation in C2-C6 subaxial constructs / M. T. Benke et al. // Spine. 2010. Vol. 36, No 1. P. E33-E37.

57. Biomechanical comparison of two stabilization techniques of the atlantoaxial joints: transarticular screw fixation versus screw and rod fixation / H. Kuroki et al. // Neurosurgery. 2005. Vol. 56. P. 151-159.

58. Biomechanical effect of the C2 laminar decortication on the stability of C2 intralaminar screw construct and biomechanical comparison of C2 intralaminar screw and C2 pars screw / J. T. Hong et al. // Neurosurgery. 2011. Vol. 69, Suppl. 1. P. onsl-ons7.

59. Biomechanical evaluations of various C1-C2 posterior fixation techniques / H. B. Sim et al. // Spine. 2011. Vol. 36, No 6. P. E401-E407.

60. Biomechanical testing of posterior atlantoaxial fixation techniques / R. P. Melcher et al. // Spine. 2002. Vol. 27, No 22. P. 2435-2440.

61. Blacksin M. F., Lee H. J. Frequency and significance of fractures of the upper cervical spine detected by CT in patients with severe neck trauma // Am. J. Roentgenol. 1995. Vol. 165, No 5. P. 1201-1204.

62. Bohhnan H. H., Freehafer A., Dejak J. The results of treatment of fracture injuries of the upper thoracic spine with paralysis // J. Bone Joint Surg. Am. 1985. Vol. 67-A, No 3. P. 360-369.

63. Boos N., Aebi M. Spinal disorders: fundamentals of diagnosis and treatment. Berlin ; New York : Springer, 2008. 1166 p.

64. Botte M. J., Byrne T. P., Garfin S. R. Application of the halo device for immobilization of the cervical spine utilizing an increased torque pressure // J. Bone Joint Surg. Am. 1987. Vol. 69. P. 750-752.

65. Brown-Se'quard syndrome caused by type III odontoid fracture. A case report and review of the literature / Y. T. Wu et al. // Spine. 2009. Vol. 35, No 1. P. E27-E30.

66. Biihren V. Fractures and instability of the cervical spine // Unfallchirurg. 2002. Bd. 105, H. 11. S. 1049-1066.

67. CI lateral mass screw insertion with protection of C1-C2 venous sinus. Technical note and review of the literature / J. Pan et al. // Spine. 2010. Vol. 35, No 21. P. E1133-E1136.

68. Cervical orthoses: A study comparing their effectiveness in restricting cervical motion in normal subjects / R. M. Johnson et al. // J. Bone Joint Surg. Am. 1977. Vol. 59, No 3. P. 332-339.

69. Cervical pedicle screw placement: feasibility and accuracy of two new insertion techniques based on morphometric data / M. Reinhold et al. // Eur. Spine J. 2007. Vol. 16. P. 47-56.

70. Cervical spine fracture patterns predictive of blunt vertebral artery injury / C. C. Cothren et al. // J. Trauma. 2003. Vol. 55. P. 811-813.

71. Cervical spine injury and restraint system use in motor vehicle collisions / B. Claytor et al. // Spine. 2004. Vol. 29, No 4. P. 386-389.

72. Cervical spine injury severity score assessment of reliability / P. A. Anderson et al. // J. Bone Joint Surg. Am. 2007. Vol. 89. P. 1057-1065.

73. Cervical stability with lateral mass plating unicortical versus bicortical screw purchase / A. J. Muffoletto et al. // Spine. 2003. Vol. 28, No 8. P. 778-781.

74. Chan R., Schweigel J., Thompson G. Halo-thoracic brace immobilization in 188 patients with acute cervical spine injuries // J. Neurosurgery. 1983. Vol. 58. P. SOS-SIS.

75. Clark C. R., Benzel E. C. The cervical spine. 4th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2005. 1250 p.

76. Classification and surgical decision making in acute subaxial cervical spine trauma / A. A. Patel et al. // Spine. 2010. Vol. 35, Suppl. 21. P. S228-S234.

77. Clearance of the cervical spine in clinically unevaluable trauma patients / C. H. Halpern et al. // Spine. 2010. Vol. 35, No 18. P. 1721-1728.

78. Clearing the cervical spine: initial radiologic evaluation / S. E. Ross et al. // J. Trauma. 1987. Vol. 27. P. 1055-1060.

79. Clinical examination in complement with computed tomography scan: An effective method for identification of cervical spine injury / R. P. Gonzalez et. al. // J. Trauma. 2009. Vol. 67. P. 1297-1304.

80. Cloward R., Netter F. Acute cervical spine injuries // Clinical Symposia. 1980. Vol. 32. P. 2-32.

81. Comparison of the anatomical risk for vertebral artery injury associated with the C2-pedicle screw and atlantoaxial transarticular screw / M. Yoshida et al. // Spine. 2006. Vol. 31, No 15. P. E513-E517.

82. Comparison of the diagnostic value of CT and MRI in injuries of the cervical vertebrae / P. J. Schroder et al. // Aktuelle Radiol. 1995. Vol. 5, No 4. P. 197-202.

83. Complications associated with the halo-vest. A review of 245 cases / J. Glaser et al. // J. Neurosurgery. 1986. Vol. 65. P. 762-769.

84. Complications in the use of the halo fixation device / S. R. Garfin et al. // J. Bone Joint Surg. Am. 1986. Vol. 68, No 3. P. 320-325.

85. Complications of pedicle screw fixation in reconstructive surgery of the cervical spine / K. Abumi et al. // Spine. 2000. Vol. 25, No 8. P. 962-969.

86. Constructs incorporating intralaminar C2 screws provide rigid stability for atlantoaxial fixation / J. Gorek et al. // Spine. 2005. Vol. 30, No 13. P. 1513-1518.

87. Craniocervical fixation with occipital condyle screws biomechanical analysis of a novel technique / J. S. Uribe et al. // Spine. 2010. Vol. 35, No 9. P. 931-938.

88. Craniocervical injuries: atlantooccipital dissociation and occipital condyle fractures / J. R. Chapman et al. // Semin. Spine Surg. 2001. Vol. 13. P. 90-105.

89. CT should replace three-view radiographs as the initial screening test in patients at high, moderate, and low risk for blunt cervical spine injury: A prospective comparison / J. Bailitz et al. // J. Trauma. 2009. Vol. 66. P. 1605-1609.

90. Deen H. G., Nottmeier E. W., Reimer R. Early complications of posterior rod-screw fixation of the cervical and upper thoracic spine // Neurosurgery. 2006. Vol. 59, No 5. P. 1062-1067.

91. Delayed diagnosis of cervical spine injuries / B. D. Gerrelts et al. // J. Trauma. 1991. Vol. 31. P. 1622-1626.

92. Deliganis A. V., Mann F. A., Grady M. S. Rapid diagnosis and treatment of a traumatic atlantooccipital dissociation // Am. J. Roentgenol. 1998. Vol. 171, No 4. P. 986.

93. Denis F. Spinal instability as defined by the three-column spine concept in acute spinal trauma // Clin. Orthop. Relat. Res. 1984. Vol. 189. P. 65-76.

94. Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries // Spine. 1983. Vol. 8. P. 817-831.

95. Diagnosis of cervical spine injury in motor vehicle crash victims: how many X-rays are enough? / R. L. MacDonald et al. // J. Trauma. 1990. Vol. 30, No 4. P. 392-397.

96. Direct anterior screw fixation for resent and remote odontoid fractures / R. I. Apfelbaum et al. // J. Neurosurg. 2000. Vol. 93, Suppl. 2. P. 227-236.

97. Direct posterior CI lateral mass screws compression reduction and osteosynthesis in the treatment of unstable Jefferson fractures / L. Li et al. // Spine. 2011. Vol. 36, No 15. P. E1046-E1051.

98. Distribution and patterns of blunt traumatic cervical spine injury / W. Goldberg et al. // Ann. Emerg. Med. 2001. Vol. 38. P. 17-21.

99. Dysphagia after anterior cervical spine surgery / P. A. Siska et al. // Spine. 2011. Vol. 36, No 17. P. 1387-1391.

100. Early acute management in adults with spinal cord injury. A Clinical Practice Guideline for Health-Care Professionals / P. C. Wing et al. // J. Spinal Cord. Med. 2008. Vol. 31, No 4. P. 408-479.

101. Edward T., Crosby E. T. Airway management in adults after cervical spine trauma // Anesthesiology. 2006. Vol. 104. P. 1293-1318.

102. Etiology and clinical course of missed spine fractures / D. C. Reid et al. // J. Trauma. 1987. Vol. 27, No 9. P. 980-986.

103. Ewald F. C. Fracture of the odontoid process in a seventeen-month-old infant treated with a halo: a case report and discussion of the injury under the age of three // J. Bone Joint Surg. Am. 1971. Vol. 53, No 8. P. 1636-1640.

104. Exclusion of unstable cervical spine injury in obtunded patients with blunt trauma: is MR imaging needed when multi -detector row CT findings are normal? / G. J. Hogan et al. // Radiology. 2005. Vol. 237. P. 106-113.

105. Fatal basilar artery thrombosis after traumatic cervical facet dislocation. Case report / A. G. Vishteh et al. // J. Neurosurg. Sci. 1999. Vol. 43, No 3. P. 195-199.

106. Goel A., Desai K. I., Muzumdar D. P. Atlantoaxial fixation using plate and screw method. A report of 160 treated patients // Neurosurgery. 2002. Vol. 51, No 6. P.1351-1357.

107. Hadley M. N., Browner C., Sonntag V. K. Axis fractures: a comprehensive review of management and treatment in 107 cases //Neurosurgery. 1985. Vol. 17. P. 281-290.

108. Halo immobilization of cervical spine fractures: indications and results // P. R. Cooper et al. // J. Neurosurg. 1979. Vol. 50. P. 603-610.

109. Halo skeletal fixation: techniques of application and prevention of complications / M. J. Botte et al. // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 1996. Vol. 4, No 1. P. 44-53.

110. HO.Halo-vest immobilization in the elderly: A death sentence? / S. Majercik et al. // J. Trauma. 2005. Vol. 59. P. 350-357.

111. Halo-vest immobilization increases early morbidity and mortality in elderly odontoid fractures / R. Z. Tashjian et al. // J. Trauma. 2006. Vol. 60. P. 199 -203.

112. Hangman's Fracture. A biomechanical comparison of stabilization techniques / N. Duggal et al. // Spine. 2007. Vol. 32, No 2. P. 182-187.113.«Hangman's fracture» of the cervical spine / R. C. Schneider et al. // J. Neurosurg. 1965. Vol. 22. P. 141-154.

113. Harms J., Melcher R. P. Posterior C1-C2 fusion with polyaxial screw and rod fixation // Spine. 2001. Vol. 26, No 22. P. 2467-2471.

114. Heary R., Hunt C., Krieger A. Acute stabilization of the cervical spine by halo-vest application facilitates evaluation and treatment of multiple trauma patients // J. Trauma. 1992. Vol. 33. P. 445-451.

115. Helical computed tomographic scanning for the evaluation of the cervical spine in the unconscious, intubated trauma patient / K. Brohi et al. // J. Trauma. 2005. Vol. 58, No 5. P. 897-901.

116. Holmes J. F., Akkinepalli R. Computed tomography versus plain radiography to screen for cervical spine injury: a meta-analysis // J. Trauma. 2005. Vol. 58, No 5. P. 902-905.

117. Husby J., Sorensen K. H. Fracture of the odontoid process of the axis // Acta Orthop. Scand. 1974. Vol. 45. P. 182-192.

118. Incidence of and risk factors for complications associated with halo-vest immobilization: a prospective, descriptive cohort. Study of 239 patients / J. J. Van Middendorp et al. // J. Bone Joint Surg. Am. 2009. Vol. 91. P. 71-79.

119. Indication, surgical technique, and results of 100 surgically-treated fractures and fracture-dislocations of the cervical spine / M. Aebi et al. // Clin. Orthop. Rel. Res. 1986. Vol. 203. P. 244-257.

120. Kerr D., Bradshaw L., Kelly A.M. Implementation of the Canadian C-spine rule reduces cervical spine X-ray rate for alert patients with potential neck injury // J. Emerg. Med. 2005. Vol. 28, No 2. P.127-131.

121. Kothe R., Ruther W., Schneider E. Biomechanical analysis of transpedicular screw fixation in the subaxial cervical spine // Spine. 2004. Vol. 29, No 17. P. 1869-1875.

122. Lateral mass screw-rod fixation of the cervical spine: a prospective clinical series with 1-year follow-up / H. G. Deen et al. // Spine. 2003. Vol. 33, No 6. P. 489^95.

123. Lee B. Y., Ostrander L. E. The spinal cord injured patient. 2nd ed. New York : Demos, 2002. 432 p.

124. Levine A. M., Edwards C. C. Fractures of the atlas // J. Bone Joint Surg. Am. 1991. Vol. 73. P. 680-691.

125. Levine A. M., Edwards C. C. The management of traumatic spondylolisthesis of the axis // J. Bone Joint Surg. Am. 1985. Vol. 67. P. 217-226.

126. Levine A. M., Edwards C. C. Traumatic lesions of the occipitoatlantoaxial complex // Clin. Orthop. Relat. Res. 1989. Vol. 239. P. 53-68.

127. Levine A. M., Edwards C. C. Treatment of injuries in the C1-C2 complex // Orthop. Clin. North Am. 1986. Vol. 17. P. 31-44.

128. Levine A. M., Rhyne A. L. Traumatic spondylolisthesis of the axis // Semin. Spine Surg. 1991. Vol. 3. P. 47-60.

129. Lind B., Nordwall A., Sihlbom H. Odontoid fractures treated with halo-vest // Spine. 1987. Vol. 12. P. 173-177.

130. Lind B., Sihlbom H., Nordwall A. Forces and motions across the neck in patients treated with halo-vest // Spine. 1988. Vol. 13. P. 162-167.

131. Lind B., Sihlbom H., Nordwall A. Halo-vest treatment of unstable traumatic cervical spine injuries // Spine. 1988. Vol. 13. P. 425-432.

132. Louis R. Spinal stability as defined by three-column spine concept // Anat. Clin. 1985. Vol. 7, No l.P. 33-42.

133. Management of post-traumatic cervical spine instability: operative fusion versus halo-vest immobilization / M. Bucci et al. // J. Trauma. 1988. Vol. 28. P. 10011006.

134. Management of unstable cervical spine injuries in southern Iraq during / J. H. Bird et al. //J. R. Army Med. Corps. 2005. Vol. 151. P. 179-185.

135. Mayer H. M. Minimally invasive spine surgery: a surgical manual. 2nd ed. Berlin ; New York : Springer, 2006. 492 p.

136. McCullen G. M., Garfin S. R. Spine update: cervical spine internal fixation using screw and screw-plate constructs // Spine. 2000. Vol. 25, No 5. P. 643-652.

137. Mechanical patterns of cervical injury influence postoperative neurological outcome. A verification of the Allen system /H. Nakashima et al. // Spine. 2011. Vol. 6. P. E441-E446.

138. Morphometric evaluation of screw fixation in atlas via posterior arch and lateral mass // M. Tan et al. // Spine. 2003. Vol. 28, No 8. P. 888-895.

139. Morris C. G., McCoy E. Clearing the cervical spine in unconscious polytrauma victims, balancing risks and effective screening // Anaesthesia. 2004. Vol. 59, No 5. P. 464-482.

140. MRI and MR angiography of vertebral artery dissection / M. Mascalchi et al. // Neuroradiology. 1997. Vol. 39, No 5. P. 329-340.

141. Neill M. Posterior C2 fixation using bilateral, crossing C2 laminar screws. Case series and technical note // J. Spinal Disord. Tech. 2004. Vol. 17, No 2. P. 128-162.

142. Nolan P. J. Jr., Sherk H. H. Biomechanical evaluation of the extensor musculature of the cervical spine // Spine. 1988. Vol. 13, No 1. P. 9-11.

143. Odontoid fractures, systemic disease and conservative care / H. Dickson et al. // Aust. N. Z. J. Surg. 1984. Vol. 54. P. 243-247.

144. Odontoid process fracture osteosynthesis with a direct screw fixation technique in nine consecutive cases / G. M. Borne et al. // J. Neurosurg. 1988. Vol. 68, No 2. P. 223-226.

145. Open posterior reduction and stabilization of a CI burst fracture using mono-axial screws / S. K. Chung et al. // Spine. 2011. Vol. 36, No 5. P. E301-E306.

146. Open reduction of C1-C2 subluxation with the use of CI lateral mass and C2 translaminar screws / J. R. O'Brien et al. // Neurosurgery. 2008. Vol. 63. P. 95-99.

147. Osteology of the skull as it affects halo pin placement / S. R. Garfin et al. // Spine. 1985. Vol. 10. P. 696-698.

148. Pal G. P., Routal R. V. A study of weight transmission through cervical and upper thoracic region of the vertebral column in man // J. Anat. 1986. Vol. 148. P. 245-261.

149. Pal G. P., Sherk H. H. The vertical stability of the cervical spine // Spine. 1988. Vol. 13, No 5. P. 447-449.

150. Paradis G. R., Janes J. M. Posttraumatic atlantoaxial instability: the fate of the odontoid process fracture in 46 cases // J. Trauma. 1973. Vol. 13. P. 359-367.

151. Pateder D. B., Carbone J. J. Lateral mass screw fixation for cervical spine trauma: associated complications and efficacy in maintaining alignment // Spine J. 2006. Vol. 6, No l.P. 40-43.

152. Patel V. V., Burger E., Brown C. W. Spine trauma : surgical techniques. Heidelberg : Springer, 2010. 413 p.

153. Pathria M. Imaging of spine instability // Semin. Musculoskelet. Radiol. 2005. Vol. 9, No l.P. 88-99.

154. Perry J. The halo in spinal abnormalities: practical factors and avoidance of complications // Orthop. Clin. North Am. 1972. Vol. 3. P. 69-80.

155. Poonnoose P. M., Ravichandran G., McClelland M. R. Missed and mismanaged injuries of the spinal cord // J. Trauma. 2002. Vol. 53, No 2. P. 314-320.

156. Posterior atlantoaxial fixation: biomechanical in vitro comparison of six different techniques / M. Richter et al. // Spine. 2002. Vol. 27, No 15. P. 1724-1732.

157. Posterior osteosynthesis of the atlas for nonconsolidated Jefferson fractures / L. Abeloos et al. // Spine. 2011. Vol. 36, No 20. P. E1360-E1363.

158. Posterior screw placement on the lateral mass of atlas. An anatomic study / X. Hong et al. // Spine. 2004. Vol. 29, No 5. P. 500-503.

159. Posterior short-segment fixation and fusion in unstable Hangman's fractures / W. Ma et al. // Spine. 2011. Vol. 36, No 7. P. 529-533.

160. Postoperative dysphagia in anterior cervical spine surgery / C. H. Riley 3rd. et al. // Spine. 2010. Vol. 35, Suppl. 9. P. S76-S85.

161. Preliminary experience using contrast-enhanced MR angiography to assess vertebral artery structure for the follow-up of suspected dissection / X. Leclerc et al. // Am. J. Neuroradiol. 1999. Vol. 20. P. 1482-1490.

162. Prospective comparison of admission computed tomographic scan and plain films of the upper cervical spine in trauma patients with altered mental status / P. J. Schenarts et al. // J. Trauma. 2001. Vol. 51. P. 663-669.

163. Pulmonary embolism in spine surgery. A comparison of combined anterior/posterior approach versus posterior approach surgery / H. J. Kim et al. // Spine. 2011. Vol. 36, No 2. P. 177-179.

164. Radiographic cervical spine evaluation in the alert asymptomatic blunt trauma victim: much ado about nothing / G. C. Velmahos et al. // J. Trauma. 1996. Vol. 40. P. 768-774.

165. Radiographic clearance of blunt cervical spine injury: plain radiograph or computed tomography scan? / M. M. Griffen et al. // J. Trauma. 2003. Vol. 55, No 2. P. 222227.

166. Radiographic evaluation of the technique for CI lateral mass and C2 pedicle screw fixation in three hundred nineteen cases / S. Wang et al. // Spine. 2010. Vol. 36, No l.P. 3-8.

167. Rautenberg W. Transkraniale Dopplersonographie // Durchblutungsstörungen des Gehirns : neue diagnostische Möglichkeiten : ein Forschungsprojekt der Neurologischen Klinik Düsseldorf. Gütersloh : Die Stiftung, 1987. P. 30-35.

168. Resnick D. K., Lapsiwala S., Trost G. R. Anatomie suitability of the C1-C2 complex for pedicle screw fixation // Spine. 2002. Vol. 27, No 14. P. 1494-1498.

169. Richter M., Cakir B., Schmidt R. Cervical pedicle screws: Conventional versus computer-assisted placement of cannulated screws // Spine. 2005. Vol. 30, No 20. P. 2280-2287.

170. Richter M., Cakir B., Schmidt R. Cervical pedicle screws: conventional versus computer-assisted placement of cannulated screws // Spine. 2005. Vol. 30, No 20. P. 2280-2287.

171. Roberge R. J., Samuels J. R. Cervical spine injury in low-impact blunt trauma // Am. J. Emerg. Med. 1999. Vol. 17. P. 125-129.

172. Ross C. A., Curnes J. T., Greenwood R. S. Recurrent vertebrobasilar embolism in an infant with Klippel-Feil anomaly // Pediatr. Neurol. 1987. Vol. 3, No 3. P. 181-183.

173. Routine cervical spine radiography for trauma victims: Does everybody need it? / M. J. Edwards et al. // J. Trauma. 2001. Vol. 50, No 3. P. 529-534.

174. Ryan M. D., Henderson J. J. The epidemiology of fractures and fracture-dislocations of the cervical spine // Injury. 1992. Vol. 23, No 1. P. 38-40.

175. Schwab J. S., DiAngelo D. J., Foley K. T. Motion compensation associated with single-level cervical fusion: where does the lost motion go? // Spine. 2006. Vol. 31, No 21. P. 2439-2448.

176. Schwartz E. D., Flanders A. E. Spinal trauma: imaging, diagnosis, and management. Philadelphia : Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2007. 419 p.

177. The Canadian C-Spine rule versus the NEXUS low-risk criteria in patients with trauma /1. G. Stiell, C. M. Clement, R. D. McKnight, et al. // N. Engl. J. Med. 2003. Vol. 349, No 26. P. 2510-2518.

178. The craniovertebral junction area and the role of the ligaments and membranes / A. Debernardi et al. // Neurosurgery. 2011. Vol. 68, No 2. P. 291-301.

179. The effect of angled insertion on halo pin fixation / K. J. Triggs et al. // Spine. 1989. Vol. 14, No 8. P. 781-783.

180. The effect of anterior cervical fusion on neck motion / A. S. Hilibrand et al. // Spine. 2006. Vol. 31, No 15. P. 1688-1692.

181. The effect of pin location on the rigidity of the halo pin-bone interface // R. T. Ballock et al. //Neurosurgery. 1990. Vol. 26. P. 238-241.

182. The etiology of missed cervical spine injuries / J. W. Davis et al. // J. Trauma. 1993. Vol. 34. P. 342-346.

183. The halo skeletal fixator: principles of application and maintenance / M. J. Botte et al. // Clin. Orthop. Relat. Res. 1989. Vol. 239. P. 12-18.

184. The incidence of vertebral artery injury after midcervical spine fracture or subluxation / B. K. Willis et al. //Neurosurgery. 1994. Vol. 34. P. 435-442.

185. The stabilizing effects of different orthoses in the intact and unstable upper cervical spine: a cadaver study / D. Richter et al. // J. Trauma. 2001. Vol. 50. P. 848-854.

186. The subaxial cervical spine injury classification system. A novel approach to recognize the importance of morphology, neurology, and integrity of the disco-ligamentous complex / A. R. Vaccaro et al. // Spine. 2007. Vol. 32, No 21. P. 23652374.

187. The surgical approach to subaxial cervical spine injuries an evidence-based algorithm based on the SLIC classification system / M. F. Dvorak et al. // Spine. 2007. Vol. 32, No 23. P. 2620-2629.

188. The use of CI lateral mass screws in complex cervical spine surgery: indications, techniques, and outcome in a prospective consecutive series of 25 cases / G. Thorsteinn et al. // J. Spinal Disord. Tech. 2007. Vol. 20, No 4. P. 308-316.

189. Treatment-related outcomes from blunt cerebrovascular injuries: importance of routine follow-up arteriography / W. L. Biffl et al. // Ann. Surg. 2002. Vol. 235, No 5. P. 699-706.

190. Unilateral cervical facet dislocation: biomechanics of fixation / N. Duggal et al. // Spine. 2005. Vol. 30, No 7. P. E164-E168.

191. Unstable subaxial cervical spine injury with normal computed tomography and magnetic resonance initial imaging studies. A report of four cases and review of the literature / D. Brandenstein et al. // Spine. 2009. Vol. 34, No 20. P. E743-E750.

192. Upper cervical spine injuries / R. S. Jackson et al. // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2002. Vol. 10. P. 271-280.

193. Use of plain radiography to screen for cervical spine injuries / W. R. Mower et al. // Ann. Emerg. Med. 2001. Vol. 38, No 1. P. 1-7.

194. Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma / J. R. Hoffman et al. // N. Engl. J. Med. 2000. Vol. 343. P. 9499.

195. Van Goethem J. W., Van den Hauwe L., Parizel P. M. Spinal imaging. Diagnostic imaging of the spine and spinal cord // Berlin ; New York : Springer, 2007. 602 p.

196. Vandemark R. M. Radiology of the cervical spine in trauma patients: practice pitfalls and recommendations for improving efficiency and communication // Am. J. Roengenol. 1990. Vol. 155. P. 465-472.

197. Variation of stiffness and strength along the human cervical spine / M. Shea et al. // J. Biomech. 1991. Vol. 24. P. 95-107.

198. Vertebral artery anatomy. A review of two hundred fifty magnetic resonance imaging scan / M. S. Eskander et al. // Spine. 2010. Vol. 35, No 23. P. 2035-2040.

199. Vertebral artery injury after acute cervical spine trauma: rate of occurrence as detected by MR angiography and assessment of clinical consequences / D. Friedman et al. //Am. J. Roentgenol. 1995. Vol. 164. P. 443-447.

200. Vergara P., Bal J. S., Hickman A. T. C1-C2 Posterior Fixation: Are 4 Screws Better Than 2? //Neurosurgery. 2012. Vol.71. ons86-ons95.

201. What should an ideal spinal injury classification system consist of? A methodological review and conceptual proposal for future classifications / J. J. Middendorp et al. // J. Eur. Spine. 2010. Vol. 10. P. 1415-1419.

202. White A. A., Panjabi M. M. The role of stabilization in the treatment of cervical spine injuries // Spine. 1984. Vol. 9, No 5. P. 512-522.

203. Whitehill R., Richman J. A., Glaser J. A. Failure of immobilization of the cervical spine by the halo vest. A report of five cases // J. Bone Joint Surg. Am. 1986. Vol. 68, No 3. P. 326-332.

204. Woodring J. H., Lee C. The role and limitations of computed tomographic scanning in the evaluation of cervical trauma // J. Trauma. 1992. Vol. 33. P. 698-708.

205. Woodring J. H., Lee C. Limitations of cervical radiography in the evaluation of acute cervical trauma // J. Trauma. 1993. Vol. 34. P. 32-39.

206. Zehnder S.W., Lenarz C. J., Place H. M. Teachability and reliability of a new classification system for lower cervical spinal injuries // Spine. 2009. Vol. 34, No 19. P. 2039-2043.