Хирургическое лечение повреждений шейного отдела позвоночника и спинного мозга в разные периоды травмы

Учуров, Ока Николаевич

Диссертации по медицине → Нейрохирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Хирургическое лечение повреждений шейного отдела позвоночника и спинного мозга в разные периоды травмы

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Учуров, Ока Николаевич Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.28

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение повреждений шейного отдела позвоночника и спинного мозга в разные периоды травмы

На правах рукописи

Учуров Ока Николаевич

Хирургическое лечение повреждений шейного отдела позвоночника и спинного мозга в разные периоды травмы.

14.00.28 - нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2004 г.

Работа выполнена на кафедре нейрохирургии Российской Медицинской Академии Последипломного Образования (заведующий кафедрой - профессор О.Н. Древаль).

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

А.В. Басков.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Кандидат медицинских наук

С.А.Холодов.

А.О. Гуща.

Ведущее учреждение:

ГУ Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л.Поленова Минздрава РФ г. Санкт-Петербург.

диссертационного совета № Д.001.025.01 при НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН (Адрес: 125047, г. Москва, ул. 4-ая Тверская-Ямская, д. 16. Телефоны: (095)251-65-26,251-35-42).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН.

Автореферат разослан «_»_марта_2004 г.

Защита состоится «_» апреля 2004 года в «13» часов на заседании

Ученый секретарь

диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор

В.А. Лошаков

Общая характеристика работы Актуальность исследования

Проблема выбора оптимальных методов оперативных вмешательств на шейном отделе позвоночника при травме является до конца нерешенной проблемой. Главная задача хирурга - выполнить полноценную декомпрессию спинного мозга и обеспечить надежную стабильность позвоночника, выбрав максимально безопасный вид операции, не расширяя объема вмешательства и по возможности сокращая сроки ограничения физической активности и внешней иммобилизации (Alday R.,1996, Bernhardt M.,1992, White A., 1976). Высокий процент летальности и глубокая инвалидизация пострадавших заставляют многих нейрохирургов продолжать поиск оптимальных методов решения данного вида повреждений (Валеева К.Г.,1995, Сабуренко Ю.Ф.,1997, Bailey R.,1960, Ryan M.,1992).

В последние годы хирургия позвоночника быстро развивается. Появление современных средств стабилизации позвоночника дает возможность хирургу надежно фиксировать поврежденный сегмент, обеспечить оптимальные условия для образования костной мозоли и сразу начать активизацию пациента. Такой подход снижает риск развития осложнений травмы позвоночника - пролежней, пневмонии, тромбоза глубоких вен. Однако до настоящего времени существует точка зрения, что риск и осложнения операции не оправданы, и тех же результатов можно добиться консервативным лечением (Katoh S., 1996, Young J., 1978). Единства в подходах к выбору метода оптимального хирургического вмешательства нет. При одном и том же типе повреждения одни авторы предлагают ограничиваться закрытой репозицией повреждения и наружной фиксацией (Menezes A., 1996, Simpson M., 1994), другие делать операцию передним доступом, третьи задним доступом, четвертые использовать комбинированный доступ (Laus M, 1997, McAfee P.,1992, Schultz К., 2000).

Очень важным вопросом, по которому нет единого мнения среди нейрохирургов, является вопрос о сроках проведения операции (Fehlings M.,2001, Vaccaro A., 1997). Всем вроде бы понятно, что как можно быстрее, однако жизнь вносит свои коррективы. Часто, оперировать больного сразу после травмы не безопасно из-за нестабильности его состояния, и высокого риска проведения наркоза и операции. После стабилизации состояния могут возникнуть легочные, урологические осложнения, появиться пролежни. Таким образом, операция может быть отложена на длительный срок. Есть ли смысл оперировать такого больного через несколько недель или месяцев после травмы? Тем более чю в литературе имеются работы, доказывающие, что результаты операции не всегда приводят к восстановлению функции повреященного с п мозга (Asazuma Т..)996. Wagn г F., 1982).

РОС "1 "

(

Другая часто встречающаяся ситуация: через несколько месяцев или лет после первой операции у больного выявляется нарастающая компрессия спинного мозга с прогрессированием миелопатического синдрома. Нужно ли делать повторную операцию, направленную на устранение компрессии поврежденного спинного мозга. Можно ли в поздние строки восстановить или улучшить функцию спинного мозга?

Принципиальным вопросом остается достоверная оценка результатов различных видов операций в случаях осложненной травмы шейного отдела позвоночника. Ответ на этот вопрос может дать современная классификация ASIA\IMSOP, которая позволяет в баллах оценить неврологическое состояние больных с повреждением шейного отдела спинного мозга спинного мозга до и после оперативного вмешательства и объективизировать, таким образом, результаты лечения. (Reference Manual for the International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury. American Spinal Injury Association/International Medical Society of Paraplegia 1994, Chicago, IL.; Maynard FM et al.: International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury, Spinal Cord 1997).

Важным вопросом при определении тактики хирургического вмешательства является классификация повреждения позвоночника и спинного мозга ( Бабиченко Е.И., 1979, Ducker Т.,1990, Allen B.,1989, Young W.,1992), поскольку она даег возможность оценить характер повреждения позвоночника и таким образом, выявить показания к оперативному вмешательству и проследить за неврологическим состоянием больных до и после оперативного вмешательства.

Цель исследования

Целью работы является оптимизация хирургического лечения при травме шейного отдела позвоночника в разные периоды травматической болезни спинного мозга. Для достижения этой цели необходимо было решить следующие задачи:

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения в разные периоды травмы и оценить значение ранних оперативных вмешательств.

2. Выбрать оптимальную классификацию повреждений шейного отдела позвоночника и на ее основании создать простой алгоритм хирургического лечения.

3. Определить методы стабилизации позвоночника при различных травматических повреждениях.

4. Объективизировать результаты оперативного вмешательства, используя классификацию ASIAMMSOP для оценки неврологической симптоматики.

5. Уточнить показания к операции в позднем периоде травмы.

Основные положения диссертация, выносимые на защиту

1. Ранняя адекватная хирургическая декомпрессия спинного мозга обеспечивает наилучшие результаты лечения

2. Успехи в лечении больных с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга основываются на применении комплексных методов предоперационной диагностики, включающих в себя кроме обычных рентгенологических исследований КТ и МРТ, применение классификации ASIA\ IMSOP.

3. Классификации ASIA\ IMSOP позволяет более тонко оценить неврологическую симптоматику до и после хирургического вмешательства и объективизировать результаты лечения

4 Выбор доступа, способа декомпрессии спинного мозга и стабилизации позвоночника основываются на определении механизма травмы, на изучении характера повреждения позвоночника, степени и характере компрессии спинного мозга, что отражается в разработанном алгоритме лечения.

5. Использование современных стабилизирующих конструкций позволяет улучшить результаты оперативного вмешательства, приступить к ранней реабилитации больных.

6. Операции в позднем периоде показаны при наличии признаков выраженной компрессии спинного мозга и нестабильности позвоночника с целью восстановления ceгмeнтapныхx функций спинного мозга, позволяющих улучшить качество жизни этих больных.

Научная новизна

1. Разработан рациональный алгоритм хирургического лечения повреждений шейного отдела позвоночника

2. Впервые в России на большом клиническом материале больных апробирована классификация ASIA\IMSOP для объективной оценки результатов оперативного вмешательства у больных с разной степенью повреждения спинного мозга.

3. Определена роль стабилизирующих конструкций в лечении травмы шейного отдела позвоночника

4. Уточнены показания к оперативному вмешательству в позднем периоде травмы

Практическая значимость

1. На основании большого клинического материала определен оптимальный

диагностический комплекс исследований больных с повреждением позвоночника и

спинного мозга, позволяющий определить механизм повреждения позвоночного столба,

степень его нестабильности, кифотической деформации и дислокации позвонков, уровень и характер компрессии спинного мозга.

2. На основании предложенного алгоритма лечения выбраны оптимальные типы стабилизирующих конструкции для различных видов повреждения позвоночника, позволяющие достигнуть высокую степень стабильности позвоночного столба в зоне повреждения и произвести адекватную декомпрессию спинного мозга.

3. Доказана необходимость проведения повторных операций на позвоночнике и спинном мозге в позднем периоде травмы. Данное вмешательство улучшает сегментарную иннервацию спинного мозга, позволяет улучшить качество жизни этих больных.

4. Проведение ранней реабилитации больных, направленной на восстановление утраченных функций после операции, позволяет значительно сократить сроки пребывания в стационаре за счет уменьшения количества осложнений.

Внедрение в практику

Предложенный подход в хирургическом лечении пациентов с повреждением шейного отдела позвоночника и спинного мозга используется в практической работе нейрохирургических отделениях городской клинической больницы №19, №20 г. Москвы, а также в нейрохирургическом отделении ЦКБ Гражданской Авиации. Результаты исследований включены в план семинарских занятий на кафедре нейрохирургии Российской Медицинской Академии Последипломного Образования.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены на:

1. Городском семинаре «Современные методы лечения осложненной травмы шейного отдела позвоночника. ». Москва, НИИ СП им Н.В.Склифосовского, 10 октября, 2001г.

2. Третьей научно-практической конференции отделения хирургии позвоночника и спинного мозга ГКБ №19. Москва. 19 декабря 2001г.

3. III Съезде нейрохирургов России. Санкт-Петербург, 4-8 июня, 2002г.

4. Первой Учредительной Научно-Практической Конференции Общества «Спинной Мозг». Москва. 17-18 сентября 2002г.

5. Второй Научно-Практической Конференции Общества «Спинной Мозг». Москва. 28 окгября 2003 г.

6. Proceedings of the VII Meeting of the Nordic Medical Society of Paraplegia. -June 8-10, 2001. - Stockholm, Sweden.

Структура диссертации.

Диссертация изложена на 129 листах машинописного текста, иллюстрирована 39 рисунками, содержит 10 таблиц. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы, содержащего 19 отечественных и 116 иностранных источников, приложения.

Содержание работы Материалы и методы

Стандарты неврологических нарушений при травме позвоночника и спинного мозга

До сегодняшнего дня самым надежным и быстрым способом оценки функций спинного мозга остается неврологический осмотр. Ни один из существующих дополнительных методов исследования не может дать более полного представления о функциональном состоянии проводящих путей и сегментов спинного мозга. Однако при исследовании неврологического статуса используется много субъективных критериев. Это мешает сравнивать данные осмотра, контролировать изменения в статусе, анализировать результаты лечения и давать прогноз.

С целью максимальной стандартизации результатов неврологического осмотра и была предложена единая классификация ASIA\IMSOP неврологических проявлений травмы позвоночника и спинного мозга. В качестве критериев состояния спинного мозга была использована мышечная сила, тактильная и болевая чувствительность. Особое внимание уделялось проверке двигательных и чувствительных функций нижних крестцовых сегментов. Функции тазовых органов, живость рефлексов, мышечно-суставное чувство были вынесены за рамки стандартного осмотра как не всегда объективно определяемые.

Двигательные функции оценивались проверкой силы 10 контрольных группах мышц, соотнесенных с сегментами спинного мозга. Было выбрано 5 сегментов для верхних и 5 для нижних конечностей. Сила мышц оценивалась с 2-х сторон и баллы, набранные в каждом сегменте, суммировались. Результаты осмотра вносились в карту осмотра. Максимальная сумма баллов для 10 сегментов каждой стороны равнялась 50.

Дополнительно определялось и отмечалось в карте осмотра наличие или отсутствие произвольного сокращения наружного анального сфинктера, которое проверялось пальцевым исследованием прямой кишки. Даже при отсутствии активных движений в конечностях, но при наличии произвольного сокращения сфинктера поражение спинного мозга считалось неполным, что очень важно, так как определяло прогноз, а в некоторых случаях и тактику лечение травмы. Желательной являлась оценка функции диафрагмы, дельтовидных мышц, мышц живота, разгибателей бедра и сгибателей голени, приводящих мышц бедра.

Чувствительность проверялась в 28 сегментах с двух сторон. Для определения чувствительности во всем сегменте исследовали ее в 1 контрольной точке, привязанной к четкому анатомическому ориентиру. Точки на туловище располагаются вдоль среднеключичной линии. Для удобства стандартная карта осмотра включала схему расположения точек. Оценивалась болевая и тактильная чувствительность. Результаты исследования вносились в карту. При проверке чувствительности в 28 сегментах с 2-х сторон максимальное число баллов было равно 56. Пальцевым исследованием определялась анальная чувствительность. Это было важно при определении степени повреждения. По степени повреждения спинного мозга все больные классифицировались на пять групп. А = Полное повреждение: ни двигательных, ни чувствительных функций не выявляется в S4-S5 сегментах, нет никаких признаков анальной чувствительности.

В = Неполное: двигательные функции отсутствуют ниже уровня повреждения, но сохранены элементы чувствительности в сегментах S4-S5.

С = Неполное: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила меньше 3 баллов.

D = Неполное: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила больше или равна 3 баллам. Е = Норма: двигательные и чувствительные функции не нарушены.

Классификация травмы шейного отдела позвоночника по механизму повреждения Классификация травмы позвоночника необходима для того, чтобы понять механизм повреждения и определить, какие могут быть повреждения костных сгруктур и, особенно, связочного аппарата.

За основу была принята классификация Ducker T.(1990), модификацию которой мы использовали для оценки состояния СЗ-С7 позвонков, на долю которых приходится около 75% травмы на шейном уровне (Alday R., 1996). С точки зрения выбора метода стабилизации позвоночника, нами все повреждения были разделены на 4 группы: I. Компрессионные

II. Дислокационные III. Разгибательные IV. Огнестрельные и проникающие. Для определения показаний к декомпрессии спинного мозга и выбору доступа хирургического вмешательства, мы ориентировались на классификацию Meyer P., (1996), что позволяет оценить степень нестабильности повреждения и наличие компрессии спинного мозга.

Распределение больных по времени оперативного вмешательства Основываясь на течении травматической болезни спинного мозга, все пациенты были разделены на 5 групп: первые 3 суток, 3-30 дней, от 1мес. до 3 мес, от 3 мес. до года,

больше года. Это разделение было не случайным и основывалось на периодах травматической болезни спинного мозга: острый период - до 3 суток, ранний - 2-4 недели, промежуточный - 1-3 месяца, поздний - более 3 месяцев (Лившиц А.В., 1990). Для более объективной оценки результатов хирургического лечения в позднем периоде травмы были выделены две группы больных: от 3 месяцев до 1 года и свыше 1 года. Эти периоды основываются на функциональном и морфологическом состоянии спинного мозга (наличие спинального шока, анатомического повреждения целостности спинного мозга).

Методы исследования больных

Рентгенография остается первым этапом в диагностике травмы шейного отдела позвоночника. Сюда включались прямые, боковые снимки и передне-боковые рентгенограммы через рот. При подозрении на нестабильность в позднем периоде травмы дополнительно проводили функциональные пробы в положении сгибания и разгибания позвоночника. Всем пациентам выполнялось МРТ или КТ исследование для определения состояния позвоночного канала и степени компрессии спинного мозга и корешков. При наличии противопоказаний к этим методам исследования производили КТ - миелографию или миелографию в сочетании с ликвородинамическими пробами.

Методы статистической обработки материала

Статистическая значимость различий качественных признаков в сравниваемых группах оценивалась при помощи критерия и точного критерия Фишера. Уровень значимости был принят р<0.05. Для статистической обработки использовался пакет 81а1^юа 6.0. Прямая оценка результатов хирургического лечения больных с травмами шейного отдела позвоночника затруднительна, поскольку подбор контрольной группы (больных которым не проводилось хирургическое лечение) практически невозможен по этическим и другим соображениям.

Характеристика пациентов

Данное исследование основано на анализе результатов хирургического лечения 159 больных, находившихся на лечении в отделении хирургии позвоночника и спинного мозга 19 Городской клинической больницы, являющейся базой НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, за период 1996-2002 г.г.

По возрасту, больные распределились следующим образом: до 20 лет - 30 больных, 20-30 лет- 63, 30-45 лет- 53, 45 - 60 лет - 11, старше 60 лет-2 пациента. Средний возраст составил 29,4 года. Преобладали мужчины, их было соответственно 135, женщин 24. Основными причинами, приводящие к повреждению позвоночника, были автомобильные

аварии -77 больных, ныряние - 60 больных. Падение с высоты послужило причиной травмы у 16 больных, и в остальных 6 случаях другое причины. По механизму травмы повреждения распределились следующим образом: компрессионный - 65 (41,4%), дислокационный - 56 (35,1%) больных, разгибательный - 36 пациентов, огнестрельные ранения с разрушением позвоночника и спинного мозга наблюдались у 2 больных (1,1%).

Из 159 пострадавших повреждения позвоночника на одном уровне встретились у 123 больных. Наиболее часто имело место повреждение С5 позвонка 49 больной и С6 - 38 больных. Двухуровневый характер повреждений был выявлен в 35 случаях. Наиболее часто имелось сочетание повреждений С6-С7 -17 и С5-С6 - 7 случаев.

Для оценки степени неврологических нарушений применялась классификация ASIA\ IMSOP, по которой больные разделены на 5 групп. К группе А относились больные с клиникой полного повреждения спинного мозга. К группам В, С и D относились больные с разной степенью неполного повреждения спинного мозга и к группе Е больные без неврологических расстройств (таблица 1).

Таблица 1. Распределение больных по группам (ASIA\ IMSOP ) в зависимости от сроков

оперативного вмешательства после травмы.

Группы А В С Б Е Кол-во

Врейя* пациент

до ов

операции ^ч.

До 3-х суток 5 — 3 — 1 9

3-30 дней 16 4 9 8 6 43

1-3 мес. 18 5 7 6 6 42

Змее.- 1год 20 9 6 5 — 40

Больше 1 года 15 5 5 — — 25

Всего (%) 74 (46,6%) 23(14,5%) 30(18,8%) 19(11,9%) 13 (8,2%) 159

Среди 159 пострадавших 74 (46,6%) входили в группу А , в группу В - 23 (14,5%), 30 пациентов (18,8%) были отнесены в группу С, 19 (11,9%) - в группу D. Неврологическая симптоматика отсутствовала у 13 больных (8,2%) и они составили группу Е.

После получения травмы в первые 3 суток были оперированы 9 пациентов, 43 - в течение 3-30 дней, 42 больных на протяжении от 1мес. до 3 мес, 40 - от 3 мес. до года, больше года- 25 пациентов (таблица 1).

При поступлении в стационар у 54 пациентов (33,9%) отмечались трофические расстройства в виде пролежней различной локализации, у 92 (57,8%) - нейрогенная дисфункция тазовых органов часто в сочетании с мочекаменной болезнью - в 35 случаях, клиника тромбоза глубоких вен нижних конечностей отмечалась у 9 больных (5,6%). У 31

(19,4%) больного в предоперационном периоде были выявлены бронхо-легочные осложнения в виде острого бронхита, трахеита, пневмонии, что потребовало проведения дополнительных лечебно-диагностических мероприятий (рентгенография органов грудной клетки, фибробронхоскопия, курс медикаментозной терапии).

Катамнез заболевания прослеживали путем повторной госпитализации больных в стационар или при проведении амбулаторного обследования в сроки от 3 месяцев до 5 лет после первичного пребывания в клинике. 41 пациент ранее были оперированы в других лечебных учреждениях по месту получения травмы.

У 137 больных (86,1%) имелось переднее сдавление спинного мозга костными отломками и фрагментами диска, что потребовало проведение передней декомпрессии с последующей стабилизацией позвоночника. Для этого использовались титановые монокортикальные пластины различных фирм: «Sofamor Danek Inc» - в 75 случаях, «Конмет» - в 3, «Матис» - в 15 случаях, «Codman» - в 24 . У остальных пациентов стабилизация шейного отдела позвоночника была выполнена при помощи аутотрансплантата из гребня подвздошной кости или аллотрансплантата. При наличии заднего сдавления спинного мозга проводилась задняя декомпрессия с задней или комбинированной стабилизацией позвоночника. Всего было оперировано 11 больных (6,9%). При заднем в одном случае применялась система «Axis», в двух - система «Apofix», в остальных случаях стабилизация осуществлялась аутокостью из гребня подвздошной кости и проволокой. Комбинированный доступ был осуществлен у 8 больных (5%) с передней и смешанной компрессией спинного мозга. При этом проводилась двухэтапная передняя и задняя фиксация позвоночника.

Методы хирургического вмешательства Передний корпородез на уровне С2-Т1 позвонков

Пациент находился в положении на спине, при этом плечи отведены вниз и фиксированы. Для контроля уровня вмешательства необходима рентгенограмма или контроль при помощи ЭОПа в боковой проекции. Хирург и ассистент располагались напротив друг друга по обе стороны шеи, при этом хирург находился на стороне разреза. Более безопасным является левосторонний доступ, который позволяет избежать повреждения возвратного нерва на уровне С5- Т1 позвонков. Однако при операциях на уровне С2-С4 мы осуществляли доступ справа, как более удобный. Выбор разреза зависел от количества позвонков, к которым осуществляется доступ. Для вмешательства на уровне одного диска или тела позвонка достаточно было выполнение поперечного разреза. Такой разрез является более адекватным в косметическом плане. На мультисегментарном уровне

производили разрез по переднему краю m.sternocleidomastoideus. Доступ к телам позвонков осуществлялся по обычной методике. После того, как передняя поверхность тел позвонков была обнажена, в межпозвонковый диск или диски, в зависимости от объема операции вводилась игла и осуществлялся рентгеновский контроль уровня операции. Затем коагулировались внутренние края длинных мышц шеи, они отодвигались распатором и под них вводились расширитель Caspar.

Фиксация на уровне одного диска: обнажалась передняя поверхность соседних позвонков. Производился поперечный разрез передней продольной связки на уровне оперируемого диска. Передняя порция фиброзного кольца удалялась на ширину по крайней мере 15 мм. Удаление межпозвонкового диска с помощью кусачек производился до задних отделов фиброзного кольца. Это процедура облегчалась при введении в тела позвонков дистрактора Caspar. С его помощью удается произвести расширение межпозвонкового промежутка. Замыкательные пластинки осторожно освобождались от хряща без повреждения субхондральных пластин, если было необходимо, резецировались передние остеофиты. Трикортикальный аутотрансплантат вводился между телами позвонков. После снятия дистрактора трансплантат плотно фиксировался смежными телами. Для большей стабильности позвоночного сегмента тела позвонков фиксировались пластиной. Фиксация на мультисегментарпом уровне: В этом случае передняя поверхность позвонков обнажалась на ширину, по меньшей мере 18 мм. Передняя продольная связка и фиброзное кольцо оперируемых дисков иссекалась на ширину 15 мм. На эту ширину резецировались тела позвонков до заднего кортикального слоя. Иногда необходимо было удаление заднего кортикального слоя, при этом надо стараться не повредить заднюю продольную связку. Также как и при моносегментарной фиксации нижняя замыкательная пластинка вышележащего позвонка и верхняя замыкагельная пластинка нижележащего позвонка осторожно освобождалась от хряща без повреждения субхондрального слоя. Аутотрансплантат, обычно из гребня подвздошной кости, вводился на место резецированной части тела позвонка в состоянии дистракции, после чего требовалось длительное ношение жесткого воротника в течение 3-4 месяцев, т.к. имелась высокая вероятность миграция трансплантата или его рассасывания. Выходом из этой ситуации являлась внутренняя фиксация позвоночника. Цели внутренней фиксации: 1.Устранение деформации и поддержание правильной оси позвоночника 2.Обеспечение немедленной послеоперационной стабильности З.Снижение вероятности смещения трансплантата в рапнем послеоперационном периоде 4.Увеличение вероятности образования костного блока 5.Уменьшение необходимости в наружной иммобилизации

Отдельные моменты техники операции: крайне важно удалить все мягкие ткани и переднюю продольную связку с передней поверхности тел позвонков. Очень часто при

этом обнажаются невидимые до этого неровности передней поверхности, которые могут мешать установке пластины. Их надо удалить, не повреждая наружный кортикальный слой.

В шейных позвонках кость имеет максимальную плотность в области соседней с замыкательными пластинами. Поэтому идеальная длина пластин такая, когда места ввинчивания шурупов приходится на эти зоны. Необходимо всегда помнить, что диск располагается под углом от 10 до 20 градусов спереди назад, поэтому траектория винтов должна приблизительно соответствовать этому направлению.

Задняя стабилизация позвоночника на уровне С2-С7 позвонков

Задняя стабилизация шейного отдела показана во многих случаях травмы позвоночника, когда требуется стабилизировать два или более позвонка. Наиболее частым показанием является травма, связанная с повреждением связочного аппарата.

Хирургический доступ обычно осуществлялся в положении на животе, при этом, если необходимо устранить деформацию позвоночника применялось одновременное скелетное вытяжение. Плечи обычно отводились вниз и фиксировались. Хирургический подход осуществлялся через задний срединный разрез с поднадкостничным обнажением остистых отростков, дужек и суставных отростков. Обнажение задних элементов О1раничивалось только зоной вмешательства, для того чтобы избежать возможной нестабильности. Межостистые связки сохранялись, также как мышцы и связки, прикрепляющиеся к С2 позвонку (Abdu W. 1992). Перед фиксацией производился рентген-контроль для уточнения уровня вмешательства. Принципиальным моментом при задней стабилизации являлось использование костного трансплантата, который и обеспечивает формирование костного блока.

Задний спондилодез проволокой является наиболее часто применяемым способом задней фиксации. В качестве элементов для фиксации использовались остистые и суставные отростки. Нами, в зависимости от сохранности тех или иных костных структур, были использованы различные способы фиксации (Bohlman H., 1979, Callahan R., 1977.).

Задняя стабилизация пластинами. Задние пластинки были впервые предложены Roy-Camille и Saillant (1970). Их преимущество составляет немедленно достигаемая механическая стабильность позвоночника. В настоящее время стабилизация задними пластинами, прикрепляющимися к боковым массам позвонков, считается одним из самых надежных и универсальных способов стабилизации (Cooper P., 1988, Dickman С, 1993). Задние пластины позволяют произвести более широкий спектр стабилизирующих операций по сравнению с передними пластинками. При их использовании возможно произвести фиксацию за затылок, ножки С2 позвонка, суставное сочленение С1-С2, боковые массы СЗ-С7.

По сравнению с фиксацией проволокой, задние пластины имеют следующие преимущества: 1 .обеспечивают более надежную фиксацию, 2.возможная стабилизация позвоночника после ламинэктомии или при переломах дужек и суставных отростков, З.в случаях переломов дужек и остистых отростков сокращается общая длина стабилизации, 4.обеспечивают ротационную стабильность при односторонних переломо-вывихах,

5.усиление сопротивляемости к осевым нагрузкам при аксиальных повреждениях,

6.прочность при повреждениях на нескольких уровнях 7.возможность комбинации с кранио-цервикальной цервикально-торакальной фиксацией (Grady M.,1994).

Пластины с крючками. Система пластин с крючками разработанная Magerl и описанная Jeanneret (1979) использует концепцию винтовой фиксации и междужковых зажимов. Показания для использования этой техники были такие же, как для других способов задней фиксации, и первично использовались при разрыве связок на уровне двух или более сегментов на уровне СЗ-С7. Нестабильные переломы тел позвонков не являлись показанием для отдельно взятой задней фиксации.

Хирургическое лечение травмы шейного отдела позвоночника

С точки зрения выбора метода хирургического лечения и определения механизма повреждения позвонков мы основывались на модифицированной классификации, предложенной Ducker T.(1990), при этом все повреждения шейного отдела были распределены на четыре группы:

1 .Дислокационные повреждения 2.Компрессионные повреждения З.Разгибательные повреждения 4.Огнестрельные и проникающие повреждения.

Учитывая сходную тактику хирургического лечения, компрессионно-флексионные и компрессионно-оскольчатые переломы, мы объединили в одну группу компрессионных переломов.

Для оценки стабильности позвоночника нами использовалась Чикагская классификация (Meyer Р.,1996). Она учитывает 5 основных компонентов: 1.Число поврежденных столбов. 2.Степень смещения позвонков относительно друг друга. З.Поражение передних отделов позвоночника и степень угловой деформации. 4.Сужение позвоночного канала. 5.Процент утраты высоты поврежденного позвонка в результате травмы.

Основываясь на этих ключевых компонентах этой классификации, переломы позвоночника разделены на 3 группы: А,В,С. Группа А-стабильные повреждения, группа В-нестабильные повреждения без серьезной дислокации и стеноза позвоночного канала и группа С - грубые нестабильные повреждения с компрессией спинного мозга.

Для выработки тактики хирургического лечения использовался разработанный в клинике алгоритм, основанный на этих классификациях. Основными критериями, используемыми в алгоритме, были: механизм повреждения позвоночного столба, степень нестабильности, кифотической деформации и дислокации позвонков, характер компрессии спинного мозга и наличие неврологических расстройств.

При определении показаний к хирургическому лечению, мы ориентировались на стабильность повреждения и наличие компрессии спинного мозга. В большинстве случаев имело значение и степень неврологических нарушений.

Хирургическое лечение компрессионных повреждений

Под компрессионными повреждениями мы понимали травму, приводяпгую к снижению высоты тела позвонка за счет его перелома без признаков смещения тел позвонков относительно друг друга. При этом виде перелома отмечается кифотическая деформация с растяжением или разрывом связок заднего столба и увеличением расстояния между остистыми отростками: Повреждение ножек, суставных отростков и дужек позвонков происходит при выраженной степени компрессии тела позвонка.

Поэтому главным критерием, определяющим эту группу повреждений, является повреждение тел позвонков и принципиальным моментом в хирургическом лечении становится укрепление тела позвонка путем переднего корпородеза. В случае компрессионного повреждения мы использовали переднюю корпорэктомию в сочетании со спондилодезом аутокостью и дополнительной фиксацией пластинами.

Всем пациентам с данным видом повреждения была выполнена передняя декомпрессия спинного мозга с устранением кифотической деформацией позвоночного столба и реконструкцией позвоночного канала. У 49 больных операция заканчивалась стабилизацией позвоночника металлическими пластинами в сочетании с передним корпородезом аутокостью из гребня подвздошной кости. В 16 случаях межтеловой спондилодез производился аутокостью и аллотрансплантатом. В 5 случаях у больных с тяжелыми повреждениями всех опорных структур позвонка, сопровождающимися разрывами связок применялся комбинированный доступ. При переднем доступе в 29 случаях использовались пластины фирмы «8о!ашог Эапек 1пс», «Соёшап»- в И, «Матис»- в 7, «Конмет» - в 2 случаях. При заднем доступе в одном случае применялась система «Аройх», в остальных 4 случаях стабилизация осуществлялась проволокой и аутотрансплантатом.

Хирургическое лечение дислокационных повреждений

Дислокационные повреждения характеризуются в смещении тел позвонков друг

относительно друга и всегда сопровождаются грубой нестабильностью. При этом происходит

повреждение как передних структур - продольные связки и межпозвонковые диски, так и

задних - желтые связки, межпозвонковые суставы. Часто при дислокационных повреждениях происходит переломы ножек и суставных отростков тел позвонков.

Тактика хирургического лечения определяется величиной дислокации, наличием посттравматической грыжи межпозвонкового диска и неврологическим статусом пациента.

Обычно при вывихах хирургическое лечение начиналось с наложения скелетного вытяжения за теменные бугры или скуловые дуги. Скелетное вытяжение мы считаем целесообразным осуществлять весом 2 кг на каждый уровень повреждения. Мы начинаем вытяжение при повреждении на уровне С2-СЗ с 2 кг, при повреждении СЗ-С4 с 4 кг, при более низких повреждения с 6 кг, проводя периодический контроль неврологического статуса и рентгенологической картины. Мы считаем, что проводить скелетное вытяжение более суток нецелесообразно, поскольку оно ограничивает мобильность больного и если вправление вывиха не происходит, показано оперативное вмешательство. Скелетное вытяжение мы осуществляли за скуловые дуга или за теменные бугры.

При вправлении вывиха операция выполнялась передним доступом с удалением разрушенного диска и спондилодезом аутотрансплантатом в сочетании с передней фиксирующей пластиной. При этом травматическая грыжа диска была диагностирована, по нашим данным, у 19 больных (33,8%). Для передней стабилизации применялись передние пластины «Sofamor Danek Inc»- в 12 случаях, «Codman»- в 3, «Матис»- в 4 случаях.

У 3 пациентов при наличии задней компрессии и отсутствии свободного секвестра диска в позвоночном канале в 1 случае проводился задний спондилодез с помощью винтовой фиксации системой «Axis». В остальных 2 случаях спондилодез осуществлялся проволокой в сочетании с аутотрансплантатом.

При невозможности вправления вывиха с помощью скелетного вытяжения или во время операции у 2 пациентов использовалось комбинированное вмешательство с поворотом больного на 360 град.: первым этапом выполнялась передняя декомпрессия спинного мозга, вторым - задняя декомпрессия с восстановлением оси позвоночника и задней фиксацией, а затем передняя стабилизация с использованием металлической пластины. У одного пациента причиной комбинированного вмешательства явился рецидив вывиха позвонка. При лечении данного вида повреждения при переднем доступе в 2 случаях использовались пластины фирм «Sofamor Danek Inc», в 1 случае - «Codman». При заднем доступе в 1 случае применялась система «Apofix», в остальных 2 случаях стабилизация осуществлялась проволокой и аутотрансплантатом.

При застарелом вывихе и отсутствии возможности вправления у 15 пациентов производилось удаление тела нижележащего позвонка, задне-верхний край которого в этом случае сдавливал спинной мозг, с последующим корпородезом аутокостью и стабилизацией

передними пластинами, при этом в 7 случаях использовались пластины фирм « 8оГашог Бапек 1пс», «Соёшап»- в 5, «Матис»- в 3 случаях.

Хирургическое лечение разгибателъных повреждений

При этом механизме травмы имеется повреждение передних структур позвоночного столба - передней продольной связки, передних отделов тела и межпозвонкового диска. В ряде случаев имеется перелом остистого отростка и дужки позвонка. При наличии ретролистеза показана стабилизация передней пластиной и аутокостью. При переднем доступе у 24 пациентов использовались пластины фирм «8оГашог Бапек 1пс», «Соёшап»- в 3, «Матис»- в 1, «Конмет» - в 1 случае. В остальных случаях межтеловой спондилодез осуществлялся аутокостью из гребня подвздошной кости. Отдельную группу повреждений составляют переломы на фоне спондилеза шейного отдела позвоночника и стеноза позвоночного канала. В этом случае выбор метода оперативного лечения определялся от распространенности процесса, преобладания сдавления спереди или сзади.

Хирургическое лечение огнестрельных и проникающих повреждений

Данный вид повреждения был отмечен у 2 (1,1%) пациентов, у которых отмечалось разрушение тела позвонка с признаками компрессии спинного мозга и нестабильности на уровне повреждения. Этим 2 пациентам была выполнена передняя декомпрессия спинного мозга с устранением кифотической деформацией позвоночного столба с последующей фиксацией позвоночника передними пластинами «8оГашог Бапек 1пс »- в 1, «Соёшап»- в 1 случае. Во время проведения оперативного вмешательства признаков ликвореи не отмечалось.

Хирургическое лечение позднего периода травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга. При лечении данной категории больных мы исходили из концепции, что при наличии признаков выраженной компрессии спинного мозга и нестабильности позвоночника, при наличии признаков полного поражения спинного мозга операция показана с целью восстановления сегментарных функций спинного мозга.. Сохранность каждого сегмента спинного мозга значительно расширяет функциональные возможности пациента, тем самым улучшая качество жизни пациента. При этом целью операции являлись декомпрессия спинного мозга, стабилизация поврежденного отдела позвоночника.

41 пациент (25,5%) ранее были оперированы в других лечебных учреждениях по месту получения травмы. По ряду причин эти больные в клинике были оперированы повторно. В 19 случаях (46,3%) причинами повторной операции явились сохраняющаяся компрессия спинного мозга костными фрагментами поврежденного позвонка и элементами разрушенного диска. В 15 случаях (36,6%) - нестабильность поврежденного позвоночного сегмента в виде миграции трансплантата и нарастания постламинэктомической

кифотической деформации шейного отдела позвоночника В 5 случаях (12,1%) - рецидив вывиха позвонка 2 пациента были оперированы в позднем периоде травмы по поводу посттравматической интрамедуллярной кисты спинного мозга, вызывающая компрессию спинного мозга.

В раннем послеоперационном периоде всем больным проводили восстановительную медикаментозную терапию, направленную на улучшение функции спинного мозга, курсы гипербарической оксигенации, массаж, реабилитационное лечение, включающее стимуляцию спинного мозга. Важным фактором для восстановления функции поврежденного спинного мозга и внутренних органов мы считали перевод больного в вертикаль. После операции это удается сделать достаточно быстро, стабилизировав ортостатику.

Результаты хирургического лечения травмы нижнешенного отдела позвоночника.

Оценка результатов хирургического лечения проводилась по шкале Л81Л/1М80Р. . Положительной динамикой считали улучшение неврологического статуса, переход в следующую группу по классификации Л81Л\ 1М80Р. При статистическом анализе результатов лечения в зависимости от давности заболевания были получены следующие результаты* /

Рис.1 Результаты лечения больных (п-159) в разные периоды травматической болезни

1 При сравнении результатов лечения в группах больных с давностью заболевания до 3 дней, 3-30 дней, 30 дн-Змес, Змес-год не получено статистически значимых различий (критерий ) Однако имеется хорошо заметная тенденция к лучшим результатам, получаемые при проведении операции в более ранних периодах. 2. Результаты лечения больных с давностью заболевания больше года были статистически значимо хуже, чем у больных с более коротким периодом болезни ( р<0 05, критерии ^2). ( Рис.1) Таким образом,

чем больше давность заболевания, тем хуже исходы операции, медленнее регрессируют неврологические расстройства.

В остром периоде травмы было оперировано 9 больных. У всех 9 ( 100%) пострадавших наблюдалась положительная неврологическая динамика, при этом 4 пациента перешли в группы с наименьшим неврологическим дефицитом, у одного пациента группы Е отмечался регресс болевого синдрома. Остальные 4 пациента в послеоперационном периоде продолжали наблюдаться в своей группе, но при оценке результатов по балльной системе было обнаружено улучшение неврологического статуса.

В сроки от 3 до 30 дней было оперировано 43 пациента (группа А-16 больных, группа В-4 больных, группа С-9 больных, группа D-8 больных, группа Е-6 больных). В данной группе у 7 (16%) (6 из группы А) положительной динамики не было. У 17 больных была отмечена яркая положительная динамика неврологической симптоматики ( переход в группу с меньшим неврологическим дефицитом). У 6 пациентов группы Е отмечался регресс болевого синдрома. У остальных 13 при оценке результатов по балльной системе было обнаружено улучшение неврологического статуса, хотя данные больные после операции продолжали наблюдаться в своих группах (положительная динамика у 84% больных).

В сроки от 1 до 3 месяцев был оперирован 42 пациента. ( группа А-18 больных, группа В-5 больных, группа С-7 больных, группа D-6 больных, группа Е-6 больных). У 8 больных (19%) положительная динамика отсутствовала. У 11 больных отмечен регресс неврологической симптоматики и они перешли в группы с наименьшим неврологическим дефицитом. У 6 пациентов группы Е отмечалось исчезновение болевого синдрома. У одного больною (2%) группы D в раннем послеоперационном периоде отмечалась отрицательная неврологическая симптоматика. Остальные 16 пациентов продолжали наблюдаться в своих группах, но при оценке результатов по балльной системе у них было улучшение неврологической симптоматики (положительная динамика у 79% больных).

В сроки от 3 месяцев до года было оперировано 40 больных ( группа А-20 больных, группа В-9 больных, группа С-6 больных, группа D-5 больных ). У 13 больных (32%) положительной динамики не было. У 10 пациентов отмечена положительная динамика неврологической симптоматики и они перешли в группы с меньшим неврологическим дефицитом. У остальных 17 при оценке результатов по балльной системе было неврологическое улучшение (положительная динамика у 68% больных).

Свыше 1 года было оперировано 25 больных (А-15, В-5,С-5). У 17 больных (68%) положительной динамики не наблюдалось. У 3 больных отмечена положительная динамика неврологической симптоматики, и они перешли в группу с наименьшим неврологическим дефицитом. У 5 остальных пациентов при оценке результатов по балльной системе было обнаружено улучшение неврологического статуса (положительная динамика у 32% больных).

Таблица 2. Результат хирургического лечения по группам ASIA/IMSOP.

Группы Количес тво больных Динамика неврологической симптоматики по группам А81А/1М80Р

Без динам ики Отрицатель нал динамика Неврологическое улучшение (в баллах) Переход в группу с меньшим неврологическим дефицитом

До 10 баллов 10-20 баллов Свыше 20 баллов

А 74 36 ---- 18 9 2 9

В 23 5 --- 2 2 2 12

С 30 1 - 2 5 4 18

О 19 1 1 2 2 4 9

Е 13 У всех пациентов отмечалась положительная динамика в виде регресса болевого синдрома.

Результаты хирургического лечения по группам ASIA/IMSOP (таблица 2)

В группе А из 74 больных, у 36 положительной динамики не было. У 38 больных отмечена положительная динамика неврологической симптоматики. 9 из группы А перешли в группу В. У остальных при оценки результатов по балльной системе было обнаружено улучшение неврологического статуса до 10 баллов у 18 больных, от 10-20 баллов - у 9, свыше 20 баллов у 2-х пациентов.

В группе В из 23 пациентов, 5 больных остались без изменений, у 18 - отмечалось улучшение неврологического статуса, при этом 12 перешли в группу С. Из 6 пациентов при оценки результатов улучшение неврологической симптоматики до 10 баллов было выявлено у 2-х, от 10-20 баллов - у 2, свыше 20 баллов у 2-х пациентов.

В группе С из 30 больных, у 1-го больного динамики неврологической симптоматики не наступило, у 29 больных было отмечено улучшение, при этом 18 больных перешли в группу D. У оставшихся больных при анализе результатов улучшение неврологической симптоматики до 10 баллов отмечено у 2-х больных, от 10-20 баллов - у 5, свыше 20 баллов - у 4 пациентов.

В группе D из 19 пациентов у 1-го больного улучшения не наступило, у 1-го отмечалась отрицательная неврологическая динамика. У 17 больных отмечено неврологическое улучшение, 9 перешли в группу Е. У оставшихся 8 больных при оценке результатов по балльной системе, было обнаружено улучшение неврологического статуса: до 10 баллов - у 2-х больных, от 10-20 баллов - у 2, свыше 20 баллов - у 4 пациентов.

В группе Еу всех 13 пациентов отмечена положительная динамика в виде регресса болевого синдрома.

Обсуждение

Как показывает наш опыт, для успешного лечения повреждений шейного отдела позвоночника и спинного мозга всем пациентам необходимо выполнение достаточного комплекса диагностических мероприятий позволяющих правильно установить диагноз и выбрать хирургическую тактику. Основываться они должны на оценке неврологических нарушений по классификации ASIA\ IMSOP, определении механизма повреждения позвоночника. Из наиболее объективных методов исследования следует отметить компьютерную томографию, которая позволяет оценить степень повреждения позвонка. Магнитно-резонансная томография дает возможность оценить степень и характер компрессии спинного мозга. Хирургическое вмешательство должно базироваться на принципах адекватной декомпрессии спинного мозга и надежной стабилизации позвоночника.

Относительно времени оперативного вмешательства не существует единого мнения. Ряд авторов считает, что оперативное вмешательство в ранние сроки пе способствует большему восстановлепию неврологических функций и даже наоборот, может приводить к ухудшению состояния. (Farmer J.,1998, Vaccaro A.,1997, Wagner F.,1982). Другие приводят данные о положительном эффекте от ранних операций (Mirza S.,1999, Young W.,1992). Аргументы для раннего хирургического вмешательства основаны на том, что неврологическое ухудшение может обуславливаться отеком спинного мозга, формированием гематомы или прогрессирующей нестабильностью позвоночника. Напротив, аргументы за отсрочку хирургического вмешательства основаны на предположении, что для проведения оперативного вмешательства сначала требуется добиться стабилизации общего состояния больного. Кроме того, с течением времени отек спинного мозга будет уменьшаться, что в дальнейшем значительно снизит ятрогенный фактор при выполнении декомпрессии спинного мозга. По нашим данным, у всех 9 пациентов, оперированных в первые трое суток от момента получения травмы, отмечалось улучшение неврологического статуса. Таким образом, при определении времени вмешательства мы присоединяемся к мнению, что операцию следует производить в максимально быстрые сроки, но только после стабилизации общего состояния пациента.

При определении показаний к операции при наличии компрессии спинного мозга общепризнанным является принцип - оперировать следует в случаях неполного поражения при наличии костного фрагмента или другого фактора компрессии в позвоночном канале (Asazuma T.,1996, Chen Т.,1998). Вопрос, надо ли устранять компрессию спинного мозга в случаях полного поражения остается открытым и часть нейрохирургов считает, что это не приведет к улучшению (Yarkony G., 1994, Young W.,1992). По результатам нашего исследования, у 38 (51,3%) пациентов группы А с клиникой полного повреждения спинного

мозга отмечалась положительная динамики неврологической симптоматики, при этом 9 пациентов перешли в группу с меньшим неврологическим дефицитом (таблица 2). На основании полученных данных, можно сделать следующие выводы: пациентам с повреждением спинного мозга при наличии факторов сохраняющейся компрессии и нестабильности позвоночника следует производить оперативные вмешательства независимо от степени неврологических расстройств.

Лечение больных с повреждением шейного отдела позвоночника и спинного мозга должно осуществляться в специализированных отделениях, имеющих опыт работы с этими больными. Как показывает наш анализ, 41 пациентам (25,5%), которые ранее были оперированы в других лечебных учреждениях по месту получения травмы, в основном травматологического профиля, потребовалось проведения повторного оперативного вмешательства для устранения сохраняющейся компрессии спинного мозга и нестабильности позвоночного столба.

Классификация ASIA/IMSOP позволяет снизить субъективность оценки неврологического статуса и делает результаты осмотра более достоверными. Контрольные группы мышц и точки проверки чувствительности выбраны так, что осмотр может быть проведен в положении на спине. При этом достигается достаточно полная оценка двигательной сферы. При помощи данной классификации удается получить цифровую характеристику двигательных и чувствительной нарушений, при этом достаточно четко можно определить уровень и степень поражения спинного мозга. Это является принципиальным при определении тактики лечения. Использование классификации ASIA/IMSOP позволило более точно и объективно оценить неврологический статус пациентов.

Рис.2. Результаты лечения больных групп А +В и C+D+E.

Применение балльной системы для больных, оставшихся в той же группе, позволило более точно оценить результаты их хирургического лечения. Так при анализе результата

лечения оказалось, что у больных в группах с неполным повреждением спинного мозга (группы С, D, Е по классификации ASIA\ IMSOP) восстановление лучше, чем у больных с грубыми неврологическими нарушениями ( группы А, В по классификации ASIA\ IMSOP) (р<0.0001, критерий х2) (Рис. 2).

Используя предлагаемые критерии удобно следить за изменениями в неврологическом статусе и соответственно оценивать результаты лечения. В своей работе мы использовали ее как удобный и объективный способ оценки функций спинного мозга. Представленная классификация ASIA/IMSOP широко цитируется в научной литературе, постоянно обсуждается и совершенствуется и все чаще используется не только при травме спинного мозга, но и при других его заболеваниях.

Выбор доступа, способ декомпрессии и стабилизации позвоночника зависел от механизма повреждения позвоночника, степени нестабильности и характера компрессии спинного мозга, основанные на модифицированной нами классификации Ducker T (1990), а также на классификации Meyer P. (1996). При тяжелых травмах шейного отдела позвоночника с оскольчатым переломом тела позвонка, повреждением заднего связочного аппарата и неврологическими расстройствами для достижения надежной стабилизации нами в 8 случаях потребовалось проведение двухэтапной операции - в начале проводилась передняя декомпрессия и стабилизация пластиной, а затем задняя фиксация позвоночника. При заднем в 2-х случаях применялась система «Apofix», в остальных случаях стабилизация осуществлялась аутокостью из гребня подвздошной кости и проволокой. Прочный спондилодез был достигнут у всех пациентов без потери фиксации и образования кифозов в дальнейшем.

У 3 пациентов при наличии изолированной задней компрессии в 1 случае проводился задний спондилодез с помощью винтовой фиксации системой «Axis», в 2 случаях спондилодез осуществлялся проволокой в сочетании с аутотрансплантатом. При данных методах фиксации был достигнут надежный спондилодез с восстановлением стабильности, равную неповрежденному позвоночнику

34 пациента с дислокационным видом повреждения были оперированы с применением только передних пластин и костных трансплантатов. По результатам наших операций прочное сращение достигнуто у всех пациентов. Анализ этих клинических данных указывает, что передние пластины сами по себе могут обеспечить надежную стабилизацию при дислокационных повреждениях (Garvey Т.,1992, Aebi М.,1992).

В настоящее время существуют принципиально 2 вида пластин. Преимуществом системы с бикортикальным проведением являются отсутствие жесткой фиксации винта в пластине, что позволяет установить винт в различных направлениях. Вторым преимуществом бикортикального введения является их использование у пациентов с

остеопорозом, когда монокортикальное положение винта не обеспечивает достаточную фиксацию.

Проведение винтов через два кортикальных слоя должно обеспечивать немедленную стабильность и долговременную фиксацию. Однако ослабление положения винтов, не проведенных через заднюю кортикальную пластинку, составляет по сводным данным 2,4% (Krag M.,1997). У винтов, проведенных через заднюю пластину, их ослабление составило 2,9%. Биомеханическое сравнение винтов проведенных и не проведенных через заднюю пластину не выявило существенной разницы в сопротивлении на вытягивание винта, но показало значительное усиление сопротивления сгибанию-разгибанию у бикортикальных винтов (Gallagher М.,1993).

Недостатками системы являются возможное выпадение винта с повреждением окружающих тканей при непрохождении заднего кортикального слоя, что ведет к несостоятельности конструкции. При чрезмерном введении возможно повреждение содержимого позвоночного канала.

Для передней стабилизации позвоночника в 117 случаях нами были использованы передние титановые пластины с монокортикальными винтовыми конструкциями различных фирм. Эти системы стали доступны только на протяжении последних 5 лет. К их преимуществам относится то, что единый диаметр и длина винта делают их применение более удобным. Устраняются все недостатки бикортикального проведения. И возможно наиболее важным является то, что жесткая конструкция и фиксация винтов в пластине делает стабилизацию сразу прочной и не зависимой от трансплантата.

В других ситуациях, преимущества системы становятся недостатками. Угол между пластиной и винтом фиксирован. и выбор траектории дрели и винта невозможен. Это особенно представляет проблемы на уровне С2-С4 и С7-Т1. Единая длина винтов также может представлять проблему. 14 миллиметровые винты могут быть слишком велики для женщин и детей. 4,2 миллиметровый диаметр может быть слишком велик, а резьба в имеющихся системах неглубока. В случае выпадения винта или срыва резьбы нельзя использовать винт более широкого диаметра, хотя в последних системах появились «спасательные» винты.

В течение последних трех лет появились система «Атлантис» (« Sofamor Danek Inc.»), в которой имеется возможность проведения винтов под разными углами и одновременно фиксировать их по отношению к пластине. Таким образом, устраняются практически все неудобства стандартных бикортикальных пластин.

В случаях нестабильных переломов, когда производится удаление тела позвонка с использованием трансплантата без дополнительной фиксации, смещение трансплантата

отмечено в 29-68%, костный блок может не образоваться в 33%, развитие кифоза в позднем периоде травмы в 38-64% случаев (Abitbol J.,1997, Flynn T.,1982, Van Peteghem P.,1979).

Для того, чтобы избежать этих осложнений, предлагаются или комбинированные доступы - передний и задний спондилодез, или применение передних пластин (McAfee Р., 1992, Ordonez В.,2000, Schultz К.,2000). Недавние публикации показывают удовлетворительные результаты использования передних пластин при крайне нестабильных вариантах травмы шейного отдела без дополнительной задней фиксации (Garvey Т.,1992, Aebi M.,1991). В наших наблюдениях избежать полного отсутствия осложнений нам не удалось. У двух пациентов (1,7 %) наблюдалось смещение пластин, что было связано с ошибками в постановке трансплантатов. Во всех остальных случаях был достигнут надежный костный блок.

Применение пластин позволяет уменьшить осложнения из-за более стабильной фиксации позвоночника (в отличие от наружной). Следует отметить, что передние системы пластин не заменяют тщательную хирургическую технику. Плохо смоделированный или установленный трансплантат не может быть полностью компенсирован пластиной. Полное удаление хряща, моделирование пазов и осторожный подход к дистракции и компрессии является обязательным.

То, что применение пластин в случае острой травмы однозначно необходимо не абсолютно. Показания к применению должны быть индивидуальными, история передней фиксации насчитывает почти 30 лет, пластины широко используются на протяжении последних десяти лет, поэтому необходимо время для более определенного суждения. Как не существует единой операции для всех больных с патологией шейного отдела, так и не существует единых стабилизирующих конструкций, которые подходили бы в каждом случае. Каждая система имеет свои преимущества и недостатки.

Принципиальным является использование межтелового трансплантата- «Золотым стандартом» во всем мире является аутотрансплантат из гребня подвздошной кости. Его использование предотвращает многие осложнения (инфекционные, несостоятельность трансплантата, вторичные деформации позвоночника). Аутотрансплантат должен быть точно подобран и установлен так, чтобы быть в состоянии компрессии. Во всех случаях, когда обсуждается использование пластин, долгосрочные выгоды должны перевешивать сиюминутные. Важно помнить, что металлические имплантаты являются только временным способом для фиксации позвоночника до формирования прочной костной мозоли. Долгосрочной стабилизации можно достигнуть только с помощью костных трансплантатов.

По данным наших наблюдений, ни в одном случае не было отмечено повреждение спинного мозга и его корешков, сосудисто-нервного пучка или трахеи и пищевода. Осиплость голоса и появляющаяся дисфагия у больных имели преходящий характер.

Нагноение послеоперационной раны отмечалось у 1 больного (0,6%), что не превышает данные других авторов (Tew /.,1981). При взятии трансплантата из передней части гребня подвздошной кости повреждение n.outaneus femoralis lateralis, было отмечено у 3 пациентов (2,1%).

Основными показаниями к проведению оперативных вмешательств больным в позднем периоде являлись сохраняющаяся компрессия спинного мозга, нестабильность позвоночника, прогрессироваиие миелопатического синдрома и блок проводящих ликворных путей ( Головных ЛЛ.,1977, Луцик А.А.,1988, Goldsmith Н.,1994), после устранения которого создавались более благоприятные условия для восстановления функций спинного мозга и препятствовало возникновению вторичных ишемий (Колпачков В.А.,1986, Луцик А.А.,1981). При этом придерживались концепции, что даже при полном поражении спинного мозга, когда речь не может идти о восстановлении его проводящих путей, восстановление функций даже одного сегмента спинного мозга крайне важно для больного. Каждый сегмент шейного отдела спинного мозга значительно расширяет функциональные возможности пациента, тем самым улучшает качество жизни пациента

В сроки от 3 месяцев до года было оперировано 40 больных. В группе А ( с полным повреждением спинного мозга) из 20 больных, у 11 положительной динамики не было, один пациент перешел в группу В. У 8 пациентов отмечена положительная динамика неврологической симптоматики в виде улучшения сегментарной иннервации спинного мозга. В группах с неполным повреждением спинного мозга (B,C,D) результаты лечения значительно лучше (таблица 2). Отдельного внимания требует группа больных оперированных свыше года от момента травмы, при этом только у 3 пациентов группы А наблюдалось неврологического улучшения, в группах с неполным повреждением спинного мозга (В, С) из 10 пациентов у 5 отмечалось неврологическое улучшение. Приведенные выше наблюдения указывают на целесообразность проведения операций в позднем периоде травматической болезни спинного мозга.

Таким образом, ранняя хирургическая декомпрессия и надежная стабилизация позвоночника, основанные на определении механизма повреждения и характера компрессии, позволяют улучшить результаты хирургического лечения, помогают значительно снизить осложнения травмы и начать раннюю реабилитацию больных.

Выводы

1.Анализ результатов нашего исследования показал, что наилучшие результаты

хирургического лечения были получены у больных с неполным повреждением спинного

мозга (группы B,C,D). Операции, проведенные в первые трое суток после травмы дают

улучшение неврологической симптоматики у всех больных. В сроки от 3 дней до года

результаты лечения сравнимы и положительная динамика неврологической симптоматики получена в 68-84% случаев, в сроки после года только у 32% пациентов отмечалась положительная динамика.

2.0птимальную тактику хирургического лечения с повреждением шейного отдела позвоночника и спинного мозга позволяют определить модифицированная классификация Ducker, при помощи которой можно определить механизм повреждения позвоночника, классификация Meyer, отражающая степень его нестабильности и характер компрессии спинного мозга.

3.Выбор доступа и метода стабилизации может быть основан на предложенном алгоритме хирургического лечения больных с повреждением шейного отдела позвоночника. Передняя декомпрессия спинного мозга и стабилизация позвоночника может быть выполнена больным с компрессионным и разгибательным механизмом травмы с явлениями нестабильности. Задняя фиксация позвоночника должна применяться при дислокационных повреждениях позвоночника преимущественно с задней компрессией спинного мозга. Комбинированная стабилизация может использована при повреждении всех трех опорных столбов позвоночника.

4.Применение классификации ASIA\IMSOP позволяет обьективно оценить результаты хирургического лечения. Оценка неврологической симптоматики в баллах улучшает качество осмотра больных и уменьшает степень субъективных ошибок, что позволяет более точно оценить неврологический статус пациента.

5.0перации в позднем периоде показаны при наличии признаков выраженной компрессии спинного мозга и нестабильности позвоночника с целью восстановления сегментарных функций спинного мозга, позволяющих улучшить качество жизни этих больных.

Практические рекомендации

1. Хирургическое лечение пациентов с повреждением шейного отдела позвоночника должно осуществляться строго в специализированных нейрохирургических стационарах, имеющих опыт работы с этими больными. Оперативное вмешательство данной категории больных должно выполняться нейрохирургами, имеющие необходимый опыт и навыки проведения данного вида операций.

2. Декомпрессию спинного мозга и стабилизацию позвоночника необходимо выполнять в максимально ранние сроки, но при условии стабильного состояния пациента.

3. Спондилография шейного отдела позвоночника должна дополняться проведением МРТ или КТ - миелографией, которые позволят определить механизм повреждения позвоночного столба, степень нестабильности, кифотической деформации и дислокации

позвонков, характер компрессии спинного мозга и определить в дальнейшем тактику хирургического лечения.

4. При проведении операции необходимо использовать рентген-контроль.

5. Па этапе выполнения межтелового спондилодеза аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости необходимо соблюдать тщательную хирургическую технику, после чего хирургическое вмешательство обязательно должно заканчиваться установкой стабилизирующей конструкции. Отсутствие стабилизирующих конструкций не может служить оправданием для отказа от стабилизирующей операции с применением обычного расклинивающего трансплантата.

6. При операциях передним доступом на «переходных» уровнях С2-С4 и С7-Т1 целесообразнее использовать передние фиксирующие пластины с полиаксиальным направлением винта.

7. Для объективной оценки неврологического статуса пациента целесообразно использовать классификацию ASIA\IMSOP, которая позволит в дальнейшем объективизировать результаты хирургического лечения.

8. С целью восстановления утраченных функций спинного мозга в послеоперационном периоде необходимо проведение ранней реабилитации больных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Микродискэктомия при повреждениях шейного отдела позвоночника.// Материалы конференции молодых ученых НИИ нейрохирургии им. Акад. Н.Н.Бурденко РАМН.-Москва.-2001 г. - с. 112-113.(соавт. С.В Желваков)

2. Возможности использования классификации ASIAMMSOP для оценки динамики неврологической симптоматики у больных с травматическим поражением шейного отдела спинного мозга. // Материалы городского семинара «Современные методы лечения осложненной травмы шейного отдела позвоночника.» НИИ СП им Н.В.Склифосовского.-Москва.-10 октября 2001г. ( соавт. Д.Е.Лриков, А.В.Басков.)

3. Современная тактика хирургического лечения травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга. // Материалы III съезда нейрохирургов России. Санкт-Петербург, 4-8 июня, 2002г. - с.186-187. ( соавт. А.В.Басков, Д.ЕЛриков, Древаль О.Н., Гринь А.А., Гришунов Г.Г.).

4. Объективизация изменений неврологической симптоматики у больных с травматическим поражением шейного отдела спинного мозга после хирургического лечения. // Материалы III съезда нейрохирургов России. Санкт-Петербург, 4-8 июня, 2002г. - с.223. ( соавт. Д.Е.Яриков, А.В.Басков, Е.Т.Белобородов).

5. Хирургическое лечение повреждений шейного отдела позвоночника и спинного мозга в разные периоды травмы. Материалы Второй Научно-Практической Конференции Общества «Спинной Мозг». Москва. 28 октября 2003г.-с. 19-21. ( соавт. Д.Е.Лриков А.В.Басков.).

6. Возможности использования классификации ASIAUMSOP для оценки динамики неврологической симптоматики у больных с травматическим поражением шейного отдела спинного мозга. // Нейрохирургия.-2003г.- №1.-с.43-44. (соавт. А.В.Басков, Д.Е.Яриков).

7. Некоторые аспекты хирургического лечения травматических повреждений шейного отдела позвоночника и спинного мозга. // Вопр. нейрохир. - в печати (соавт. А.В.Басков, Д.Е.Яриков ).

8. Хирургическое лечение повреждений шейного отдела позвоночника и спинного мозга в разные периоды травмы. // Вопр. нейрохир. - в печати (соавт. А.В.Басков, Д.ЕЛриков ).

9. Choice of surgical neural decompression in cervical spine injures. Proceedings of the VII Meeting of the Nordic Medical Society of Paraplegia. -June 8-10, 2001. - Stockholm, Sweden. Book ofAbstracts. - p.31. ( A. Baskov, D.Yarikov, O.Dreval, G.Grishunov).

Заказ ц_ Объем п л._Тираж 100 экя

Издательский центр РХТУ им. Д. И. Менделеева

»- 57 81

Оглавление диссертации Учуров, Ока Николаевич :: 2004 :: Москва

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1.Статистика травмы шейного отдела позвоночника.

1.2.Общие принципы лечения травмы шейного отдела позвоночника.—

1.3. Диагностика и определение критериев нестабильности повреждений нижнешейного отдела позвоночника.

1 АКлассификации травмы нижнешейного отдела позвоночника.

1.5.Показания к оперативному вмешательству.„

1.6. Оптимальные сроки оперативного вмешательства.

1.7.0перации на позвоночнике в позднем периоде травмы.32.

1.8. Лечение повреждений нижнешейного отдела позвоночника.

1.9. Передний корпородез на уровне С2-Т1 позвонков „.—

1.10.Типы передних пластин.—.

1.11. Осложнения при операциях передним доступом.

Введение диссертации по теме "Нейрохирургия", Учуров, Ока Николаевич, автореферат

Проблема выбора оптимальных методов оперативных вмешательств на шейном отделе позвоночника при травме является до конца нерешенной проблемой. Главная задача хирурга — выполнить полноценную декомпрессию спинного мозга и обеспечить надежную стабильность позвоночника, выбрав максимально безопасный вид операции, не расширяя объема вмешательства и по возможности сокращая сроки ограничения физической активности и внешней иммобилизации. Высокий процент летальности и глубокая инвалидизация пострадавших заставляет многих нейрохирургов продолжать поиск оптимальных методов решения данного вида повреждений

В последние годы хирургия позвоночника быстро развивается. Появление современных средств стабилизации позвоночника дает возможность хирургу надежно фиксировать поврежденный сегмент» обеспечить оптимальные условия для образования костной мозоли и сразу начать активизацию пациента. Такой подход снижает риск развития осложнений травмы позвоночника — пролежней, пневмонии, тромбоза глубоких вен. Однако до настоящего времени существует точка зрения, что риск и осложнения операции не оправданы, и тех же результатов можно добиться консервативным лечением. Единства в подходах к выбору метода оптимального хирургического вмешательства нет. При одном и том же типе повреждения одни авторы предлагают ограничиваться закрытой репозицией повреждения и наружной фиксацией, другие делать операцию передним доступом, третьи задним доступом, четвертые использовать комбинированный доступ.

Очень важным вопросом, по которому нет единого мнения среди нейрохирургов, является вопрос о сроках проведения операции. Всем вроде бы понятно, что как можно быстрее, однако жизнь вносит свои коррективы. Часто, оперировать больного сразу после травмы не безопасно из-за нестабильности его состояния, и высокого риска проведения наркоза и операции. После стабилизации состояния могут возникнуть легочные, урологические осложнения, появиться пролежни. Таким образом, операция может быть отложена на длительный срок. Есть ли смысл оперировать такого больного через несколько недель или месяцев после травмы? Тем более что в литературе имеются работы, доказывающие, что результаты операции не всегда приводят к восстановлению функции поврежденного спинного мозга.

Другая часто встречающаяся ситуация: через несколько месяцев или лет после первой операции у больного выявляется нарастающая, компрессия спинного мозга с прогрессировавшем миелопатического синдрома. Нужно ли делать повторную операцию, направленную на устранение компрессии поврежденного спинного мозга. Можно ли в поздние строки восстановить или улучшить функцию спинного мозга?

Важным вопросом при определении тактики хирургического вмешательства является классификация повреждения позвоночника и спинного мозга, поскольку она дает возможность оценить характер повреждения выше указанных структур и таким образом выявить показания к оперативному вмешательству и проследить за неврологическим состоянием больных до и после оперативного вмешательства.

Благодарность. Приносим искреннюю благодарность сотрудникам кафедры нейрохирургии Российской Медицинская Академия Последипломного образования, дружному коллективу 1~го нейрохирургического отделения 19ГКБ г. Москвы за помощь в работе над диссертацией, а также фирму «Medtronic So famor-Danek,

Memphis, TN.» за возможность использования материалов по стабилизации позвоночника. Отдельную искреннюю признательность выражаем доктору медицинских наук, профессору, незабвенному Ф.А. Сербиненко.

Цель исследования

Задачи исследования

3. Определить методы стабилизации позвоночника при различных травматических повреждениях.

5. Уточнить показания к операции в позднем периоде травмы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Ранняя адекватная хирургическая декомпрессия спинного мозга обеспечивает наилучшие результаты лечения

6. Операции в позднем периоде показаны при наличии признаков выраженной компрессии спинного мозга и нестабильности позвоночника с целью восстановления сегментарных функций спинного мозга, позволяющих улучшить качество жизни этих больных.

Научная новизна

1. Разработан рациональный алгоритм хирургического лечения повреждений шейного отдела позвоночника

2. Впервые в России на большом клиническом материале больных апробирована классификация ASIAUMSOP для объективной оценки результатов оперативного вмешательства у больных с разной степенью повреждения спинного мозга.

3. Определена роль стабилизирующих конструкций в лечении травмы шейного отдела позвоночника

4. Уточнены показания к оперативному вмешательству в позднем периоде травмы

Практическая значимость

1. На основании большого клинического материала определен оптимальный диагностический комплекс исследований больных с повреждением позвоночника и спинного мозга, позволяющий определить механизм повреждения позвоночного столба, степень его нестабильности, кифотической деформации и дислокации позвонков, уровень и характер компрессии спинного мозга.

2. На основании предложенного алгоритма лечения выбраны оптимальные типы стабилизирующих конструкций для различных видов повреждения позвоночника, позволяющие достигнуть высокой степени стабильности позвоночного столба в зоне повреждения и произвести адекватную декомпрессию спинного мозга.

Внедрение в практику

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на:

1. Городском семинаре «Современные методы лечения осложненной травмы шейного отдела позвоночника» Москва, ПИИ СП им Н.В.Склифосовского, 10 октября, 2001г.

2. Третьей научно-практической конференции отделения хирургии позвоночника и спинного мозга ГКБ №19. Москва, 19 декабря 2001г.

3. III Съезде нейрохирургов России. Санкт-Петербург, 4-8 июня, 2002г.

4. Первой Учредительной Научно-Практической Конференции Общества «Спинной Мозг». Москва, 17-18 сентября 2002г.

5. Второй Научно-Практической Конференции Общества «Спинной Мозг». Москва, 28 октября 2003г.

6. Proceedings of the VII Meeting of the Nordic Medical Society of Paraplegia. —June 810,2001. - Stockholm, Sweden.

Публикации

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Микродискэктомия при повреждениях шейного отдела позвоночника.// Материалы конференции молодых ученых НИИ нейрохирургии им. Акад. Н.Н.Бурденко РАМН.- Москва.-2001г. - с.112-113. ( соавт. С.ВЖелваков ).

2. Возможности использования классификации ASIAUMSOP для оценки динамики неврологической симптоматики у больных с травматическим поражением шейного отдела спинного мозга. // Материалы городского семинара «Современные методы лечения осложненной травмы шейного отдела позвоночника» НИИ СП им

Н.В.Склифосовского.- Москва,-10 октября 2001г - с.31-34. ( со авт. Д.Е.Яриков, А.В.Басков.)

3. Современная тактика хирургического печения травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга. // Материалы III съезда нейрохирургов России. Санкт-Петербург, 4-8 июня, 2002г. - с.186-187. ( соавт. А.В.Басков, Д.Е.Яриков, Древаль О.Н., Гринь А.А., Гришунов Г.Г.).

4. Объективизация изменений неврологической симптоматики у больных с травматическим поражением шейного отдела спинного мозга после хирургического лечения. // Материалы III съезда нейрохирургов России. Санкт-Петербург, 4-8 июня, 2002г. - с.223. ( соавт. Д.ЕЛриков, А.В.Басков, Е.Т.Белобородов).

5. Хирургическое лечение повреждений шейного отдела позвоночника и спинного мозга в разные периоды травмы. Материалы Второй Научно-Практической Конференции Общества «Спинной Мозг». Москва, 28 октября 2003г.-с. 19-21. ( соавт. Д.ЕЛриков А.В.Басков.).

6. Возможности использования классификации ASIAUMSOP для оценки динамики неврологической симптоматики у больных с травматическим поражением шейного отдела спинного мозга. // Нейрохирургия.-2003г,- №1.-с.43-44. ( соавт. А.В.Басков, Д.ЕЛриков).

7. Некоторые аспекты хирургического лечения травматических повреждений шейного отдела позвоночника и спинного мозга* // Вопр. нейрохир. — в печати, (соавт. А.В.Басков, Д.Е.Яриков ).

8. Хирургическое лечение повреждений шейного отдела позвоночника и спинного мозга в разные периоды травмы. // Вопр. нейрохир. — в печати, (соавт. А.В.Басков, Д.Е.Яриков ).

9. Choice of surgical neural decompression in cervical spine injures. Proceedings of the VII Meeting of the Nordic Medical Society of Paraplegia. -June 8-10, 2001. - Stockholm, Sweden. Book of Abstracts. - p.31. ( A. Baskov, D.Yarikov, O.Dreval, G.Grishunov).

Структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение повреждений шейного отдела позвоночника и спинного мозга в разные периоды травмы"

Выводы

1.Анализ результатов нашего исследования показал, что наилучшие результаты хирургического лечения были получеты у больных с неполным повреждением спинного мозга (группы B,C,D). Операции, проведенные в первые трое суток после травмы дают улучшение неврологической симптоматики у всех больных. В сроки от 3 дней до года результаты лечения сравнимы и положительная динамика неврологической симптоматики получена в 68-84% случаев, в сроки после года только у 32% пациентов отмечалась положительная динамика.

2.0птимальную тактику хирургического лечения с повреждением шейного отдела позвоночника и спинного мозга дозволяют определить модифицированная классификация Ducker, при помощи которой можно определить механизм повреждения позвоночника, классификация Meyer, отражающая степень его нестабильности и характер компрессии спинного мозга.

3 .Выбор доступа и метода стабилизации может быть основан на предложенном алгоритме хирургического лечения больных с повреждением шейного отдела позвоночника. Передняя декомпрессия спинного мозга и стабилизация позвоночника может быть выполнена больным с компрессионным и разгибательным механизмом травмы с явлениями нестабильности. Задняя фиксация позвоночника должна применяться при дислокационных повреждениях позвоночника преимущественно с задней компрессией спинного мозга. Комбинированная стабилизация может использована при повреждении всех трех опорных столбов позвоночника.

4.Применение классификации ASIA\ IMSOP позволяет объективно оценить результаты хирургического лечения. Оценка неврологической симптоматики в баллах улучшает качество осмотра больных и уменьшает степень субъективных ошибок, что позволяет более точно оценить неврологический статус пациента.

5.Операции в позднем периоде показаны при наличии признаков выраженной компрессии спинного мозга и нестабильности позвоночника с целью восстановления сегментарных функций спинного мозга, позволяющих улучшить качество жизни этих больных.

Практические рекомендации

3. Спондилография шейного отдела позвоночника должна дополняться проведением МРТ или КТ — миелографией, которые позволят определить механизм повреждения позвоночного столба, степень нестабильности, кифотической деформации и дислокации позвонков, характер компрессии спинного мозга и определить в дальнейшем тактику хирургического лечения.

4. При проведении операции необходимо использовать рентген-контроль.

5. На этапе выполнения межтело во го спондилодеза аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости необходимо соблюдать тщательную хирургическую технику, после чего хирургическое вмешательство обязательно должно заканчиваться установкой стабилизирующей конструкции. Отсутствие стабилизирующих конструкций не может служить оправданием для отказа от стабилизирующей операции с применением обычного расклинивающего трансплантата.

7. Для объективной оценки неврологического статуса пациента целесообразно использовать классификацию ASIAMMSOP, которая позволит в дальнейшем объективизировать результаты хирургического лечения.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Учуров, Ока Николаевич

1. Алиев М.А., Крючков В.В. Позвоночно-спинномозговая травма шейного отдела позвоночника.// Материалы 3 съезда нейрохирургов РФ, 2002.-е. 183.

2. Бабиченко ЕЛ Классификация острой травмы позвоночника, спинного мозга и конского хвостаЛ Вопр. нейрохирургии, им. HJ-L Бурденко, 1979, №4. с.3-8.

3. Бублик JI.A, Карих Р.И., Мироненко И.В. Передняя внутренняя стабилизация пластинами при свежих и застарелых вывихах и переломо-вывихах в шейном отделе позвоночника.// Материалы 3 съезда нейрохирургов РФ, 2002.-е. 189.

4. Бурдей Г.Д. Спинной мозгУ/ Изд-во Сарат. ун-та, 1984г.- 236 с.

5. Валеева К.Г., Сафин Ш.М. К вопросу о тактике лечения больных с позвоночно-спинальной травмой (ПСТ)7/ Тез. Доклада Первого съезда нейрохирургов РФ, 1995.-с.131.

6. Головных JIJL //Вопросы организации и лечения травмы нервной системы в РСФСР. Ленинград, 1977.-е.143-144.

7. Деркач В.И., Каминский А.А., Резниченко В .И. Хирургическая тактика при травме шейного отдела позвоночника и спинного мозгаУ/Тех доклада Первого съезда нейрохирургов РФ, 1995.- с. 140-141.

8. Колпачков В.А.//С6.: Нейрохирургическая патология спинного мозга. Москва, 1986.-C.61-67.

9. Коновалов АН., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. // Нейротравматология. — М., 1994.-с. 300.

10. Лебедев В.И., Быковников Л.Д. // Руководство по неотложной нейрохирургии. — М.: Медицина, 1987. -с.159-193.

11. Лившиц А.В. // Хирургия спинного мозга. М., 1990.

12. Луцик А.А. //В кн.: Травма шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Ленинград, 1981.-C.33-36.

13. Луцик А.А.//Вопросы организации и лечения травмы нервной системы в РСФСР. Ленинград, 1977.-е. 142-143.

14. Луцик А.А.//Позвоночно-спинномозговая травма (диагностика, лечение, реабилитация): Сб. трудов, кафедры, нейрохирургии. Новокузнецк, 1988.-C.84-96.

15. Сабуренко Ю.Ф., Перфильев С.В., Кариев М.Х., Эсчанов Б. Анализ лечения осложненных повреждений шейного отдела позвоночника. // Сб. науч. работ симпоз., посвящ. 70 летаю Новокузнецкого ГИДУВА. Новосибирск, 1997. с. 115-118.

16. Современные методы лечения осложненной травмы шейного отдела позвоночника. // Мат. городского сем. Том 150. М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2001,41с.

17. Цивьян Я.Л. Лечение застарелых повреждений средне- и нижнешейного отделов позвоночника: Методические рекомендации. Новосибирск, 1982.

18. Шевелев И.Н., Яриков Д.Е., Басков А.В. Результаты оперативного лечения травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга в позднем периоде. П Вопр. нейрохир. 1997. -№4. с. 19-22.

19. Яриков Д.Е., Шевелев И.Н., Басков А.В. Международные стандарты в оценке неврологических нарушений при травме позвоночника и спинного мозга // Вопр. нейрохир. 1999. -№1-. с.35-39.

20. Abdu WA, Bonlman НН. Technique of subaxial Posterior Cervical Spine Fuisions: An overview. Orthopedics 1992; V 15, March N 3:287-295

21. Abitbol JJ. Anterior Cervical Plating. 4th International Neurotrauma Symposium. Satellite Symposium II. Spinal Instrumentation. August 23, Seoul Korea 1997; P.29-32.

22. Abumi К., Shong Y., Kotami Y., Kaneda k. Indirect posterior reduction and fusion of the traumatic herniated disk by using a cervical pedicle screw system. J. Neurosurg. 200092:30-37.

23. ACaroli GC; Parisini P; Laguardia AM; Ranocchi R; Salfi C.Reduction and early surgical stabilization of fractures and fracture-luxations in cervical vertebral and spinal cord injuries. Minerva Anestesiol 1989; 55, Mar:99-102

24. Aebi M, Zuber K, Marchesi D. Treatment of cervical spine injuries with anterior plating: indications, techniques, and results. Spine 1991; 16 (3S): S3 8-45

25. Aebi M, Mohler J, Morscher R. Operative stabilisation of dislocations, fractures and fracture-dislocations of the cervical spine. J Bone Joint Surg Am 1992 Jun;74(5):683-92

26. Alday R, Lobato R.D., Gomez P. Cervical Spine Fractures, in Neurosurgery 96, manual of neurosurgery compiled by Palmer J.D. Churchill Livingstone 1996; pp 723-730

27. Allen BL Jr., Perot PL., Gudeman SK: Evaluation of acute nonpenetrating cervical spinal injures with CT metrizamide myelography. J Neurosurg 63:510-520,1985.

28. Allen BL Jr Recognition of injuries to the lower cervical Spine, in The Cervical Spine Research Society (ed): The Cervical Spione 2nd edition. Philadelphia, JB Lippincott Co 1989, pp 286-298

29. Apple DF, McDonald AR, Smith RA. Identification of herniated nucleus pulposus in spinal cord injury. Paraplegia 1987; 25:78-85.

30. Argenson C. Traumatismes du rachis cervical inferieur. Cahiers d'enseignement de la SOFCOT.-Conferences d'enseignement de la SOFCOT 1994, Paris: Expansion Scientifique Fran9aise, 1994:41-61.

31. Asazuma T; Satomi K; Suzuki N; Fujimura Y; Hirabayashi К Management of patients with an incomplete cervical spinal cord injury Spinal Cord 1996; 34(10), :620-5

32. Bailey RW, Badgley CE: Stabilization of the cervical spine by anterior fusion. J Bone Joint Surg Am. 1960; 42A: 565-594

33. Bernhardt M, White АЛ, Panjabi MM, McGowan DP. Biomechanieal considerations of spinal stability. In Rothman RH, Simeone FA (eds), The Spine, 3 rd ed, 1167-1195. Philadelphia: WB Saunders, 1992.

34. Boehler J. Sofort- und Fruhbehandlung traumatisher Querschnittlahmungen. Z Orthop 1967; 103:512-528

35. Bohlman HH, Anderson PA Anterior decompression and arthrodesis of the cervical spine: long-term motor improvement. Part I—Improvement in incomplete traumatic quadriparesis. J Bone Joint SurgAml992 Jun;74 (5):671-82

36. Bohlmann HH. Acute fracture and dislocations of the cervical spine. An analysis of three-hundred hospitalized patients and review of the literature. J Bone Joint Surg 1979; 61(A): 1119-1142

37. Bohlman HH, Eismont FJ. Surgical techniques of anterior decompression and fusion for spinal cord injures. Clin Orthop 1981; 154:57-67.

38. Bisserie M. Lesions du segment mobile rachidien. In Roy-Camille: Rachis cervical traumatique non neurologique (leres journees de la Pitie). Paris, Masson, 1979:133-135.

39. Bucholz RW. Unstable hangman's fractures. Clin Orthop 1981 (154):119-24

40. Bulger RF, Rejowski JE, Beatty RA. Vocal cord paralysis associated with anterior cervical fusion. Consideration for prevention and treatment. J Neurosurg 1985; 62; 657-661.

41. Callahan RA, Johnson RM, Margolis RN, et al: Cervical facet fusion for control of instability following laminectomy. J Bone Joint Surg Am 59:991-1002,1977

42. Carol M., Ducker ТВ., Byrnes Dp: Minimyelogram in cervical spinal cord injury. Neurosurgery 7:219-224,1980.

43. Caspar W: Advances in cervical spine surgery: First experiences with the trapezia I оsteosynthetic plate and a new surgical instrumentation for anterior interbody stabilization. OrthopNews 1982;4:7-8

44. Chen TY; Dickman CA; Eleraky M; Sonntag VK The role of decompression for acute incomplete cervical spinal cord injury in cervical spondylosis. Spine 1998; 23(22), Nov 15:2398-403

45. Cloward RD: Treatment of acute fractures and fractures dislocations of the cervical spine by vertebral body fusion. J Neurosurg 1961; 18:205-209

46. Cooper PR, Cohen W: Evalution of cervical spinal cord injury. J .Neurosurgery 61:281-289,1984.

47. Cooper PR, Cohen A, Rosiello A, Koslow M. Posterior stabilization of cervical spine fractures and subluxations using plates and screws. Neurosurgery 23:300-306, 1988.

48. Davis D, Bohlman H, Walker AE, Fisher R, Robinson R. The pathological findings in fatal craniospinal injuries. J Neurosurg. 1971 May;34(5):603-13.

49. Dawson EG, Lotysch M III, Urist MR. Intertransverse proces lumbar arthrodesis with autologous bone graft. Clin Orthop 1981; 154:90-96.

50. Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine 1983; 8: 817-831

51. DePalma A, Rothman RII, Lewinnek G, Canale S. Anterior interbody fusion for severe cervical disc degeneration. Surg Gynecol Obstet 1972; 134:755-758

52. Dickman C.A., Somvtag V.K., Marcotte P.J. Techniques of Screw Fixation of the Cervical Spine. Barrow Neurological Institute Quarterly 1993; Vol 9, No. 4:27-39

53. Ducker T.B., Bellegarrigue R, Salcman M, Walleck C. Timing of operative care in cervical spinal cord injury. Spine 1984; V. 9, N.5:525-531

54. Ducker ТВ, Zeidman SM. Spinal cord injury. Role of steroid therapy. Spine 1994 Oct 15;19(20):2281-7

55. Eismont FJ, Arena MJ, Green BA. Extrusion of an intervertebral disc associated with traumatic subluxation and dislocation of cervical facets. J Bone Joint Surg. 1991; 73 A: 15551560

56. Eleraky MA; Llanos C; Sonntag VK Cervical corpectomy: report of. 185 cases and review of the literature. J Neurosurg 1999; 90(1 Suppl),Jan :35-41

57. Farmer J; Vaccaro A; Albert TJ; Malone S; Balderston RA; Cotler JM Neurologic deterioration after cervical spinal cord injury. J Spinal Disord 1998; 11(3), Jun: 192-6

58. Fehlings MG, Sekhon LH, Tator C. The role and timing of decompression in acute spinal cord injury: what do we know? What should we do? : Spine 2001 Dec 15;26(24 Suppl):S 101-10

59. Flynn ТВ. Neurologic complications of anterior cervical interbody fusion. Spine 1982; 7:536-539

60. Frymoyer JW, Howel J, Kuhlman D. The long-term effects of spinal fusion on the sacroiliac joints and ilium. Clin Orthop 1978; 134:196-201.

61. Gallagher MR, Maiman DJ, Reinartz J, Pintar F,. Yogonandan N. Biomechanical evaluation of Caspar cervical screws: comparative stability under cyclical loading. Neurosurgery 1993; 33 (6): 1045-1050.

62. Garvey ТА, Eismont FJ, Roberti LJ. Anterior decompression, structural bone grafting, and Caspar plate stabilization for unstable cervical spine fractures and/or dislocations. Spine 1992; 17 (10): S431-435.

63. Goldsmith HS. Brain and spinal cord revascularization by omental transposition. //Neurological Research, 1994, Volume 16, June.

64. Grady MS, Anderson PA. Lateral Mass Plate Stabilization of the Cervical Spine, Techniques in Orthopedics 1994; 9(1); 75-79

65. Graham J. Complication of cervical spine surgery. In the cervical spine, 2nd ed. The Cervical Spine Research Society. Philadelphia; J.B. Lippincott, pp. 831-837.

66. Grant GA; Mirza SK; Chapman JR; Winn HR; Newell DW; Jones DT; Grady MS Risk of early closed reduction in cervical spine subluxation injuries. Neurosurg1999; 90(1 Suppl), Jan* 13-8

67. Harrington JF, Likavec MJ, Smith AS. Disc herniation in cervical fracture subluxation.J Neurosurgery 1991; 29:374-379.

68. Heeneman H. Vovcal cord paralysis following approaches to the anterior cervical spine. Laryngoscope 1973; 83:17-21.

69. Heidecke V; Rainov NG; Burkert W. Anterior cervical fusion with the Orion locking plate system. Spine 1998; 23(16), Aug 15:1796-802; discussion 1803

70. Horwitz NH, Rizzoli MV. Postoperative Complications in Neurosurgery Practice, Recognition, Prevention, Management, 30-98. Baltimore: Williams and Wilkins, 1988.

71. Jeanneret B, Magerl F, Ward EH, Ward JCH. Posterior stabilization of the cervical spine with hook plates. Spine 1991; 16 (3 Suppl): S56-S63

72. Katoh S; el Masry WS; Jaffray D; McCall IW; Eisenstein SM; Pringle RG; Pullicino V; Ikata T. Neurologic outcome in conservatively treated patients with incomplete closed traumatic cervical spinal cord injuries. Spine 1996; 21, Oct 15:2345-51

73. Koivikko MP, Myllynen P,Karjalainen M, Vornanen M, Santavirta S. Conservative and operative treatment in cervical burst fractures. Arch Orthop Trauma Surg 2000;120(7-8):448-51

74. Kopczynski S, Derenda M, Kowalina I, Siwiecki T. Surgical treatment after cervical spine and spinal cord injuries of the C3-C7 level. Neurol Neurochir Pol 2002 Jul-Aug;36(4):669-82

75. Krag M.H. Biomechanics of the Cervical Spine. In: The Adult Spine. Principles and Practice. Second Edition. Editor in chief John W. Frymoyer. 2nd ed. 1997, V.l, P.1075-1095.

76. Laporte C, Saillant G. Les entorses du rachis cervical interieur. Maitrise orthopedique №68, Novembre 1997: 1-9

77. Laus M; Zappoli FA; Alfonso C; Malaguti MC; Giunti A Anterior surgery in trauma of the cervical spine. Bologna. Chir Organi Mov 1997; 82(2), Apr-Jun:97-104

78. Lesoin F, Bouasakao N, Clarisse J, Rousseaux M, Jomin M. Results of surgical treatment of radicutomyelopathy caused by cervical arthrosis based on 1000 operations. Surg Neurol 1985; 23:350-355

79. Louis R. Traumatismes du rachis cervical: l)Entorse et hernies discales 2)Fractures et luxations. NouvPresse Med 1979; 8: 1843-1849; 1931-1937.

80. Loweiy GL; McDonough RF The significance of hardware failure in anterior cervical plate fixation. Patients with 2- to 7-year follow-up. Spine 1998; 23(2), Jan 15:181-6; discussion 186-7

81. Linsenmeyer ТА, Stone JM. Neurogenic bowel and bladder.dysfunction. In: DeLisa JA, ed. Rehabilitation medicine: principles and practice. 2d ed. Philadelphia: Lippincott, 1993:733-62

82. Magerl F, Seeman P. Stable posterior fusion of the atlas and axis by transarticular screw fixation. Cervical Spine. Vol 1, Edited by P Kehr, A Weidner. Wien, Springer Verlag, 1987, p 322

83. Mahale YJ, Silver JR, Henderson NJ: Neurological complications of the reduction of cervical dislocations. J Bone Joint Surg (Br) 75:403-409,1993.

84. Maynard FM, Bracken MB, Creasy G, Ditunno JF et aL; International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury .Spinal Cord 1997; 35(5): 266-274.

85. McAfee PC, Zeldman SM, Ducker ТВ, Bohlman HH. Combined anterior cervical decompression and posterior stabilization. Review of 75 cases. Presented at the Annual Meeting of the Cervical Spine research Society, Palm Desert, California, December 1992.

86. Menezes, AH, Sonntag VKH. Principles of spinal surgery, voL 1, 2. New York: McGraw-Hill, Health Professions Division, 1996.

87. Meyer PR Jr, Heim S. Surgical stabilization of the cervical spine. In Meyer PR Jr (ed) Surgery of Spine Trauma. New York: Churchill Livingstone, 1989: 397-523.

88. Mirza SK; Krengel WF 3rd; Chapman JR; Anderson PA; Bailey JC; Grady MS; Yuan HA Early versus delayed surgery for acute cervical spinal cord injury. Clin Orthop 1999; (359), Feb: 104-14

89. Morsher E, Sutter F, Jennis M, Olerud S. Die vordere Verplauting der Halswirbelsaule mit dem Hohlschrauben-Plattensystem. Chirurg 1986; 57:702-707

90. Nockels R; Young W. Pharmacologic strategies in the treatment of experimental spinal cord injury. J Neurotrauma 1992 Mar; 9 Suppl 1 :S211-7

91. Ordonez В J, Benzel EC, Naderi S, Weller SJ. Cervical facet dislocation: techniques for ventral reduction and stabilization. J Neurosurg 2000 Jan;92(l Suppl): 18-23

92. Orozco D, Llovet-Tapies J. Osteosintesis en las fractures de raquis cervical. Revista Orthop Traumatol 1970; 14: 285-288

93. Papadopoutos SM, Selden NR, Quint DJ, Patel N, Gillespie B, Grube S. Immediate spinal cord decompression for cervical spinal cord injury: feasibility and outcome. J Trauma 2002 Feb;52(2):323-32

94. Pratt ES, Green DA, Spengler DM- Herniated intervertebral discs associated with unstable spinal injuries. Spine 1990; 15 (7) : 662-666.

95. Raflin G, Jenneret B, Magerl F. Tetraplegia following cervical spine fusion. Presented at the Annual Meeting of the Cervical Spine Research Society, European Section, St Gallen, Switzerland, 1989.

96. Raynor RB. Cervical cord compression secondary to acute disc protrusion in trauma. Incidence and response to decompression. Spine 1977; 2 (1): 39-43

97. Reference Manual for the International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury. American Spinal Injury Association/International Medical Society of Paraplegia 1994, Chicago, IL.

98. Rizzolo SJ, Piazza MR, Cotler JM, Balderston RA> Schaefer D, Flanders A. Intervertebral disc injury complicating cervical spine trauma. Spine 1991, 16 (6); 187-189

99. Roaf R. A study of the mechanics of spine injuries. L Bone Joint Surg Br 1960; 42: 810-823

100. Robertson PA, Ryan MD.: Neurological deterioration after reduction of cervical subluxation. Mechanical compression by disk tissue. J Bone Joint Surg( Br) 74: 224-227, 1992.

101. Rogers WA: Treatment of fracture-dislocation of the cervical spine. J Bone Joint Surg Am 24:245-258,1942

102. Roy-Camille R, Saillant G, Berteaux D, Bisserie M. Entorses graves du rachis cervical. Traitement par voie postdrieure. Rev Chir Orthop 1978; 64:677-684.

103. Roy-Camille R, Saillant G, Berteaux D, Lorta-Jacob A, Bisserie M. Entorses graves par lesion traumatique du segment mobile rachidien (SMR) de la colonne cervicale. J Chir (Paris) 1977; 113:121-130

104. Roy-Camille R, Saillant G. Actuality de chirurgie orthopedique de l'Hopital Raymond Poincarre : Vol.8, Fractures du Rachis Cervical. Edited by R Judet; Paris, Masson & Sie, 1970, pp 175-195.

105. Ryan M.D., Henderson J. J., The epidemiology of fractures and fracture-dislocations of the cervical spine//J.Injury.l992;23(l): 38-40.

106. Schultz, KD, McLaughlin MR, Haid RW, Comey CH, Rodts GErSingle Stage Anterior-Posterior Decompression and Stabilization in Complex Cervical Spine Disorders. J Neurosurgery 2000- 93:214-221.

107. Short D.J., Mastry W.S. E.I., Jones P.W. High dose methylprednisolon in the mahagment of acute spinal cord injury-a systematic rewie from a clinical perspective. Spinal Cord 2000; 38:273-286.

108. Simeone FA, Rothman RH. Cervical disc disease. In Rothman RH, Simeone FA (eds) The Spine, 440-499. Philadelphia: WB Saunders, 1982.

109. Simmons EH. The surgical correction of flexion deformity of the cervical spine in ankylosing spondylitis. In Sherk HH, Dunn EJ, Eismont FJ, et al. The Cervical Spine, 2nd ed, 573-598. Cervical Spine Research Society. Philadelphia: JB Lippincott, 1989.

110. Simpson M.J., Sutton D,, Rizzolo S.J., Cotler J. Traumatic injuries to the adult cervical spine. In Surgery of the Cervical Spine, Ed. by An H.S., Simpson M.J. Williams & Wilkins 1994; p. 267-291

111. Smith GW, Robinson RA. Treatment of certain cervical spine disorders by anterior removal of the intervertebral disc and interbody fusion. J Bone Joint Surg Am. 1958; 40 A: 607-623

112. Staas WE, Formal CS, et al. Rehabilitation of the spinal cord-injured patient. In; DeLisa, ed,9 pp 886-915

113. Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injured Patients. American Spinal Cord Injury Assiciation 1982, Chicago.

114. Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injured Patients. American Spinal Cord Injury Assiciation 1992, Chicago, IL.

115. Stauffer ES, Coventry MG. Anterior interbody lumbar spine fusion. J Bone Joint Surg Am. 1972; 54: 765-768

116. Sutterlin III CE, McAfee PC, Warden KE, Rey RM, Farey ID. A biomechanical evaluation of cervical spinal stabilization methods in a bovine modeL Spine 1988; 13: 795802

117. Tew JM, Mayfield FH. Surgery of the anterior cervical spine: preventions of complications. In Dunsker SB (ed) Cervical Spondylosis, 191-208. New York: Raven Press, 1981.

118. Vaccaro AR; Daugherty RJ; Sheehan TP; Dante SJ; Cotler JM; Balderston RA; Herbison GJ; Northrup BE Neurologic outcome of early versus late surgery for cervical spinal cord injury. Spine1997; 22(22), Nov :15:2609-13

119. Vaccaro AR; Falatyn SP; Scuderi GJ; Eismont FJ; McGuire RA; Singh K; Garfin SR Early failure of long segment anterior cervical plate fixation. J Spinal Disord 1998; 11(5), C>ct:410-5

120. Van Peteghem PK, Schweigel JF. The fractured cervical spine rendered unstable by anterior cervical fusion. J Trauma 1979; 19:110-114

121. Verbeist H. Anterolateral operations for fractures and dislocations, in the middle and lower parts of the cervical spine. Report of a series of forty-seven cases. J Bone and Joint Surg Am. 1969; 51 A, Dec: 1489-1530

122. Wagner FC Jr; Chehrazi В Early decompression and neurological outcome in acute cervical spinal cord injuries. J Neurosurg 1982;56, May:699-705

123. Walters RN, Adkins RH, Nelson R, Garland D. Cervical spinal cord trauma: Evaluation and nonoperative treatment in halo immobilization. Contemp Orthop 1987; 14: 3545

124. White A.A., Southwick W.O., Panjabi MM. Clinical instability of the lower cervical spine. A review of past and current concepts. Spine 1976; 1:15-27

125. White A.A., Panjabi M.M., Tech D. The Role of Stabilization in the Treatment of Cervical Spine Injuries. Spine 1984; (9), N5:512-522.

126. WiJbergcr JL Diagnosis and management of spina. cord trauma. J, Neurotrauma 1991; (Suppl 1): S21-S28

127. Yarkony GM, ed. Spinal cord injury* medical management and rehabilitation. Gaithersburg, Md: Aspen Publishers, 1994

128. Yonenobu K, Hosono N, Iwasaki M, Asano M, Ono K. Neurologic complications of surgeiy for cervical compression myelopathy. Spine 1991; 16:1277-1282.

129. Young J S; Dexter WR Neurological recovery distal to the zone of injury in 172 cases of closed, traumatic spinal cord injury. Paraplegia 1978; 16,May:39-49

130. Young W. Medical treatments of acute spinal cord injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992; 55:635-639

131. Young W. Acute, testorative, and regenerative therapy of spinal cord injury. In: Piepmeier JM, ed. The outcome following traumatic spinal cord injury. Mount Kisco, NY: Futura, 1992.

132. Zhang Shaocheng M.D., Ph.D., Military University of Shanghai China.Л Functional Reconstruction of Pheripheral Nerves in Paraplegia. //Workshop held at the Ministry for Foreign Affairs in Iceland, Rau6ararstigur 25, Reykjavik. May 31 * June 2 2001.