Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение повреждений печени

На правах рукописи

ЧЕПУРНЫХ ЕЛЕНА ЕВГЕНЬЕВНА

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕЧЕНИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2004

Работа выполнена в ГУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет МЗ и социального развития РФ на кафедре госпитальной хирургии и в ГУ Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН на базе ГУЗ Иркутская ордена «Знак почета» областная клиническая больница

Научный руководитель: Член - корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Григорьев Евгений Георгиевич

Официальные оппоненты: заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Бельков Юрий Анатольевич

кандидат медицинских наук, доцент Соботович Владимир Филиппович

Ведущее учреждение:

Сибирский ордена Трудового Красного Знамени государственный медицинский университет

Защита состоится «ЫО» /ИМИЛ^ 2004 года в «И» часов на заседании диссертационного совета (Д 084.26.02) при Иркутском государственном медицинском университете по адресу: 664003, Иркутск, ул. Красного восстания, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

Щ

2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета, заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук, доцент

Желтовский Ю. В.

2.00

zíW

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В связи со значительными социальными

переменами, интенсификацией производства, быстрым развитием новых технологий во всех отраслях промышленности, осложнением криминогенной обстановки отмечается рост бытового, транспортного и производственного травматизма (Алиев СА, 1991, Мариев А.И., 1993, Цыбуляк Г.Н., 1995, Анисимов А.Ю., 1996, Карев Д.В., 1998, Пушков АА., 1998, Hir-shberg et al., 1994, Lenriot J.P., 1999, Talving P. et al., 2003). Наличие в стране постоянных очагов региональных военных конфликтов привело к распространению огнестрельного оружия среди мирного населения, что, в свою очередь, определило возросшую тяжесть «уличной травмы» (Ерюхин ИА и др., 1998, Костюк ГА, 1998, Ревской А.К. и др., 1998, Цыбуляк Т.Н., 2001, Adesanya AA et al., 1998, Demetriades D. et al., 1999, Mooney D.P., 2002).

Повреждения органов брюшной полости занимают значительное место среди других травм - 10% (Цыбуляк Г.Н., 2001, Lenriot J.P., 1998). При закрытой торакоабдоминальной и абдоминальной травме, проникающих ранениях - печень - один из наиболее часто страдающих органов (Мариев А.И., 1993, Карев Д.В., 1998, Couqhlin PA et al., 2004). Частота повреждений печени (ГОТ) по данным разных авторов, колеблется от 8,2 до 56 % от всех травм брюшной полости и не имеет тенденции к снижению (Борисов А.Е. и др., 2003, Milotic F. et al., 2003, Gur S. et al., 2003). По данным многих авторов, от одной трети до половины пострадавших с травмой печени погибают до поступления в лечебное учреждение, а среди госпитализированных около 30% умирают, несмотря на предпринятое лечение (Кошелев В.Н. и др., 1996, Dominquez Fernandez E. Et al., 1999, Li Y.X. et al., 2003). В большинстве случаев пострадавшие с повреждениями печени являются людьми трудоспособного возраста. По данным литературы, в возрасте до 40 лет - 80,1 - 90,7% пострадавших, мужнин в 4 раза больше, чем женшин (Борисов А.Е., 2003, Malhotra А.К. et al., 2000).

Показатели летальности при повреждениях печени во многом зависят от степени выраженности шока (Chen R.J. et al., 2000, Gao J.M. et al., 2003), который, в свою очередь, определяется тяжестью повреждений и объемом кровопотери (Кубачев К.Г., 1997, Ермолов А.С. и др., 2004, Stag-nitti F. et al., 2003) и встречается при травме печени в 36,8 - 80% (Lin Q., 2001, Aragiusto G. et al., 1999, Trunkey D.D., 2004).

Тяжелые повреждения печени трудны для хирургической коррекции. Своевременное и квалифицированное оперативное вмешательство позволяет снизить летальность и предотвратить развитие тяжелых осложнений. Частота послеоперационных осложнений при травме печени, по дан-

Тюрюмина Е.Э., 1999, Hsieh C.H., 2002, Rousseau A. et al., 2004). Наиболее частыми и тяжелыми из них являются некроз и секвестрация поврежденных сегментов печени с абсцедированием, поддиафрагмальные абсцессы, желчные свищи. Проблема профилактики и лечения гнойно-септических осложнений повреждений печени остается до конца нерешенной и требует дальнейшего изучения.

Значимость сформулированной проблемы послужила побудительным мотивом к выполнению представленной работы.

Цель работы: оптимизировать хирургическое лечение повреждений печени с учетом характера травмы и тяжести состояния пострадавшего. Задачи:

1. Изучить частоту, характер и исходы повреждений печени (по протоколам судебно-медицинской экспертизы) и на основании этого уточнить причины догоспитальной летальности.

2. Обосновать дифференцированный подход к лечению повреждений печени.

3. Изучить результаты хирургического лечения изолированных и со-четанных повреждений печени.

4. Провести анализ инфекционных осложнений при повреждениях печени.

5. Разработать варианты профилактики инфекционных внутрибрюш-ных осложнений при повреждениях печени в эксперименте.

Научная новизна. Впервые изучена структура и частота повреждений печени в крупном промышленном городе Восточной Сибири (г. Иркутск). Обоснован дифференцированный подход в лечении повреждений печени в зависимости от характера повреждений и тяжести состояния пострадавших. Усовершенствована хирургическая тактика у пострадавших с изолированной и сочетанной травмой печени, предложен лечебно-диагностический алгоритм оказания помощи пострадавшим. Разработаны: хирургические приемы гемостаза при тяжелых повреждениях печени; экспериментальная модель инфицированной раны печени. Исследован новый антисептический препарат анавйдин в профилактике и лечении инфекционных осложнений при повреждениях печени.

Практическая значимость. Изучены причины догоспитальной и госпитальной летальности при травме печени. Разработан дифференцированный подход и хирургическая тактика в лечении повреждений печени. Внедрено применение временных способов остановки кровотечения при травме печени. Скорректированы варианты выполнения этапного хирургического лечения при травме печени, осложненной шоком.

Внедрение в практику. Предложенная лечебно-диагностическая тактика лечения повреждений печени, способы хирургического лечения тяжелых повреждений печени применяются в госпитальной хирургической

клинике ИГМУ, в отделении неотложной хирургии ГУЗ Иркутская государственная областная ордена «Знак почета» клиническая больница, центральных районных больницах Иркутской области.

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии ИГМУ и Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН.

По материалам работы получен патент на изобретение «Способ хирургического лечения тяжелых повреждений печени» № 2209042 от 27 июля 2003 года в соавторстве с Григорьевым Е.Г., Апарциным К.А., Дубининым Е.Ф., Расуловым Р.И..

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Индивидуальный диагностический алгоритм при изолированных и сочетанных повреждениях печени определяет тяжесть состояния пострадавшего.

2. Объем и вид оперативного вмешательства зависит от степени тяжести повреждения печени. При тяжелой сочетанной травме печени методом выбора является этапная хирургическая коррекция повреждений.

3. Применение антисептика анавидин в эксперименте позволяет снизить риск возникновения инфекционных осложнений при повреждениях печени.

Апробация основных положений диссертации. Материалы исследования представлены на Всероссийской конференции, посвященной памяти В.Ф. Войно-Ясенецкого (Красноярск, 2003) , научно-практической конференции хирургов Иркутской области «Хирургия повреждений» (Иркутск, 2003), научно-практической конференции «Скорая помощь-2003» (Томск, 2003), научно-практической конференции «Итоги и перспективы экстренной и неотложной медицины Бурятии» (Улан-Удэ, 2003), X Всероссийском съезде хирургов-гепатологов (Москва, 2003), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых Сибири «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2003), всероссийской конференции молодых ученых «Новое в реконструктивной хирургии» (Москва, 2004), XI съезде ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск, 2004), V конференции молодых ученых СО РАМН «Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины» (Новосибирск, 2004).

По материалам диссертационного исследования опубликовано 14 работ, в которых изложены основные положения диссертации.

Структура и объем. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах, трех глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

Текст изложен на 149 страницах, иллюстрирован 20 таблицами и 19 рисунками. Библиография включает 269 источников, из них 94 - отечественных и 175 - иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика клинического материала

Клиническая часть исследования выполнена на основе результатов обследования и лечения 511 пациентов, госпитализированных с повреждениями печени в отделение экстренной хирургии (зав. отделением - Е.Ф. Дубинин) госпитальной хирургической клиники Иркутского государственного медицинского университета (директор - член - корр. РАМН, доктор мед. наук, профессор Е.Г. Григорьев) на базе ГУЗ Иркутская ордена «Знак почета» областная клиническая больница (ГУЗ ИОКБ, главный врач - канд. мед. наук П.Е. Дудин) в интервале 1995 - 2000 гг., и 678 протоколов вскрытия лиц, погибших в результате повреждений печени, проведенных на базе областного бюро судебно-медицинской экспертизы (ОБСМЭ, заведующий - канд. мед. наук АП.Зайцев) в течение 1995 - 2000 гг.

Соотношение повреждений печени ко всей травме живота представлено в таблице 1.

Таблица 1

Удельный вес повреждений печени в общей структуре абдоминальной

травмы

Материалы ОБСМЭ Данные ГУЗ ИОКБ Объединенные данные

Перио- Травма Поврежде- Травма Поврежде- Травма Поврежде-

ды живота ния живота ния живота ния

печени печени печени

1995 225 109 403 110 628 219

1996 203 100 402 77 605 177

1997 224 134 411 83 635 217

1998 240 122 405 83 645 205

1999 238 116 431 70 669 186

2000 212 97 384 88 596 174

Всего 1342 678 • ' 2436 511 3778 1178

(50,51± (20,97± (31,18±

1,91%) 1,80%) 1,35%)

Повреждения печени обнаружены на аутопсии у 50,51 ±1,91% погибших на догоспитальном этапе с абдоминальной травмой.

В 126 (18,58±2,23%) наблюдениях пострадавшие были доставлены в лечебные учреждения, где погибли в первые часы после поступления

(госпитальная летальность). Догоспитальная летальность составила 81,42±2,23%.

В 76,4% случаев погибшие являлись мужчинами трудоспособного возраста. У 12 (1,8%) пострадавших имелось изолированное повреждение печени II-V классов (по шкале AAST), в остальных случаях основной причиной смерти являлось сочетанное повреждение груди, живота, опорно-двигательного аппарата, центральной нервной системы. Распределение по классам повреждения печени и тяжести органных повреждений представлено в таблице 2.

Таблица 2

Тяжесть органных повреждений у погибших с травмой печени (по данным судебно-медицинских вскрытий)

Класс повреждений печени

I II Ш IV V VI

Число пострадавших 96 (14%) 207 (30,4%) 171 (25,1) 100 (14,6%) 90 (13,3%) 14 (2,1%)

1SS 53,3 (47,3-59,3) 48 (43,5-52,4) 48,1 (43,3-52,8) 51,4 (45,6-57,3) 59,3 (54,5-64,0) 75

Примечание: количество баллов по ISS приведено в виде средней величины с 95% доверительным интервалом

С 1995 по 2000 гг. в клинику госпитальной хирургии поступило 511 пострадавших с повреждением печени различного генеза.

Из них мужчин - 432 (84,5%), женщин - 79 (15,5%). Возраст пострадавших колебался от 17 до 69 лет, средний возраст составил 33,8±10,7 лет.

Рис.1. Распределение пострадавшихпо возрасту

Распределение пострадавших в зависимости от причины и механизма травмы представлено в таблице 3.

Таблица 3

Причина и механизм повреждения печени

Характер повреждения печени Всего

Колото-резаное ранение Огнестрельное ранение Тупая травма

Абдоминальное Торакоаб-доминальное Абдоминальное Торакоаб-доминальное

275(53,%) 88(17,2%) 11 (2,2%) 7(1,4%) 130(25,4%) 511(100%)

В рассматриваемой группе изолированные повреждения печени были у 217 (42,5%) пациентов, сочетанные - у 208 (40,7%), множественные повреждения органов брюшной полости - у 86 (16,8%).

Повреждения печени сочетались с черепно-мозговой травмой у 56 (19,3 %) пострадавших, груди - у 38 (12,9 %), таза и конечностей - у 23 (7,8%). Кроме того, в 26,9 % случаях повреждения печени сочетались с травмой других паренхиматозных органов (почки, селезенка, поджелудочная железа), полых - 25,9%, магистральных сосудов живота - 7,2 %.

При подсчете средний балл тяжести состояния пострадавших с ПП по шкале «ВПХ-СП» на момент поступления в клинику при изолированной травме оказался равным 16,0 (14,0-19,0). При сочетанной травме средний балл составил 19,4 (12,0-57,0), что соответствует средне тяжелому и тяжелому состоянию пострадавших.

При подсчете средний балл тяжести состояния пострадавших с изолированными ПП по шкале «ВПХ-СГ» составил 18,0 (19,3-20,6), с сочетан-ными ПП - 21,0 (23,0-25,4). Тяжесть повреждений у пострадавших, рассчитанная по шкале «ВПХ-П», составила 1,05 (0,05-3,03).

Для оценки тяжести органных повреждений использовали шкалу тяжести повреждений (Injury Severity Score), которая наиболее полно описывает анатомические нарушения у пострадавших с множественной и соче-танной травмой. Средний балл тяжести органных повреждений составил 18,1 (13,0-22,0).

В диагностике проникающих ножевых ранений печени ориентировались на локализацию раны, направление раневого канала при выполнении первичной хирургической обработки - у 381 (74,6%) пациента.

Диагностическая и лечебная тактика при закрытой травме живота зависела от гемодинамических показателей пострадавшего. При стабильном состоянии пациента использовались обзорная рентгенография грудной клетки - 32 (6,3%), рентгенография черепа в 2-х проекциях (при необходимости выполняли КТ головного мозга), ультразвуковое исследование брюшной полости - 38 (7,4%). Исследования проводили с помощью ультразвукового сканирующего комплекса LODIG 700 PRO («General Electric», США), ALOKA PHD 4000 (Япония), а также компьютерного томографа Somatom DRH («Siemens», Германия).

Среди инвазивных процедур наиболее часто прибегали к лапароцен-тезу по методике шарящего катетера - 130 (25,4%). При нестабильной гемодинамике диагностика осуществлялась в условиях операционной. Противошоковая терапия проводилась наряду с оперативным вмешательством.

Методы хирургической коррекции повреждений печени

Показаниями к немедленной лапаротомии являлись: проникающее ранение в брюшную полость, наличие гемоперитонеума или других патологических примесей при лапароцентезе и выявление свободной жидкости в брюшной полости при ультразвуковом исследовании.

При отсутствии свободной жидкости в брюшной полости и наличии признаков внутрипеченочной или субкапсулярной гематомы при ультразвуковом исследовании при условии стабильных гемодинамических показателей пострадавшего проводилось консервативное лечение - 5 (0,98%).

Оперативное вмешательство у пострадавших с ПП выполняли по общепринятым принципам этапности и характеру хирургических манипуляций, применяемых при травме органов живота.

Выбор способа гемостаза зависел от степени повреждения печени. Использовали следующие хирургические манипуляции на поврежденной печени: ушивание с тампонированием раны -216 (42,3%), ушивание раны -236 (46,2%), в том числе с использованием сальника на ножке - 13 (5,5%), круглой и серповидной связок печени - 16 (6,8%); тампонирование раны печени как способ окончательного гемостаза - 48 (9,4%), атипичная резекция печени - 8 (1,6%), диатермокоагуляция - 3 (0,6 %).

После остановки струйного кровотечения из раны печени выполняли ревизию органов живота с выявлением повреждений. При этом большей части пациентов - 497 (97,3%), с целью профилактики микробной контаминации, развития гнойно-деструктивных процессов и послеоперационных осложнений выполняли полный объем оперативного пособия в целом и для каждого травмированного органа в частности. Коррекцию повреждений органов живота проводили по известным принципам.

Тяжесть состояния оперируемых пациентов, большая вероятность развития необратимых физиологических процессов в организме на фоне декомпенсированного геморрагического шока, интраоперационной крово-потери обусловили разработку и внедрение в практику этапной хирургической коррекции повреждений для пострадавших с СПП.

Нами разработан и внедрен в практику способ временного интраопе-рационного гемостаза при рвано-ушибленных ранах, разрывах с большой зоной повреждения и размозжениях печени. Временный гемостаз достигается путем наложения жгута на печень проксимальнее места повреждения. Таким образом, сдавливаются кровеносные сосуды и желчные протоки в

области компрессии печеночной ткани. Способ временного компрессионного гемостаза представлен на рисунке 2, который отражает этапы его выполнения. Описание технического приема:

1. Перевязывают и пересекают круглую связку печени -1,2.

2. Рассекают серповидную связку печени - 3.

3. Рассекают правую треугольную связку печени - 5.

4. Рассекают правую половину венечной связки печени - 4.

5. Вокруг правой доли печени проводят жгут - 6.

6. Дозированно затягивают жгут проксимальнее зоны повреждения печени 7 до прекращения кровотечения.

Рис.2.Способвременного компрессионного гемостаза

В 14 (2,7%) наблюдениях выполнена этапная хирургическая коррекция (ЭХК) по поводу сочетаннык повреждений печени.

Критерии включения пациентов в исследование: повреждения печени III-V классов по классификации Е. Moore et al. (1994), вследствие закрыгтой или проникающей травмы; декомпенсированный геморрагический шок.

Для оценки эффективности ЭХК повреждений печени и ее влияния на результаты лечения тяжелых повреждений печени, пациенты распределялись в зависимости от примененной технологии лечения на 2 группы, как показано в таблице 4.

Таблица 4

Распределение пациентов по группам

В основной группе (ОГ) мужчин было 11 (78,6%), женщин - 3 (21,4%). Средний возраст составил 30,7 (25,0-31,0) лет. В группе клинического сравнения мужчин - 11 (73,3%), женщин - 4 (26,7%); средний возраст -33,5 (27,5-40,0).

Преобладали закрытые повреждения живота - 12 (41,4%), колото-резаные ранения наблюдали у 11 (37,9%). Торакоабдоминальные ранения встретились в 6 (20,7%) наблюдениях.

Изолированные повреждения печени диагностированы у 6 (20,7%) пострадавших, множественные повреждения органов брюшной полости - у 10 (34,5%), сочетанные повреждения - у 13 (44,8%). Сочетанные повреждения печени с травмой грудной клетки были в 10 (76,9%) наблюдениях, с травмой опорно-двигательного аппарата - в 5 (38,5%), с черепно-мозговой травмой - в 6 (46,2%).

Пациентам 1-ой группы, получавшим лечение по разработанной методике, проводили остановку струйного кровотечения, резекцию-обработку печени с удалением нежизнеспособных фрагментов поврежденной паренхимы, герметизацию полых органов живота однорядными швами. Затем зону массивной диффузной геморрагии (раневая поверхность печени) туго тампонировали марлевыми салфетками (8 слоев марли размером 10x40 см) в количестве, необходимом и достаточном для создания плотной компрессии. Тампоны полностью погружали в брюшную полость. К области тампонирования устанавливали дренажную трубку для контроля гемостаза. После завершения операции проводили стабилизацию состояния пациента на операционном столе; осуществляли инфузионно-трансфузионную программу, назначенную совместно с анестезиологом в ходе операции. При стабилизации состояния больного и отсутствии геморрагического отделяемого по улавливающему дренажу пациента транспортировали в ПИТиР, где проводили нормализацию сердечной деятельности, коррекцию коагулопатии, гипотермии, ацидоза и анемии. Параллельно с этим осуществляли дополнительную диагностику повреждений. По стабилизации состояния (через 24-72 часа) пострадавшему выполняли раннюю запланированную релапаротомию, удаляли тампоны, оценивали качество гемостаза, выполняли окончательную хирургическую коррекцию повреждения печени (резекцию некротизированных участков паренхимы по демаркационной зоне, дополнительные гемостатические швы, гепатооменто-пексию), проводили повторную ревизию живота, накладывали при необходимости дополнительные швы на полые органы, осуществляли санацию брюшной полости, подводили дренажные композиции к поврежденной печени. Операционную рану брюшной стенки ушивали отдельными брю-шинно-апоневротическими, подкожными и кожными швами.

У пациентов 2-ой группы выполняли стандартный объем хирургического пособия при обширных повреждениях печени.

Расчет параметров клинической эффективности этапной хирургической коррекции повреждений печени проводили в соответствии с рекомендациями CONSORT (1996).

Общая характеристика экспериментального материала

Исследование выполнено на основании хронического эксперимента на белых крысах-самцах породы Вистар массой тела 200-250 г 6-месячного возраста.

Эксперимент заключался в моделировании инфицированной раны печени и подборе эффективного антисептика для лечения таких ран.

Оперативные вмешательства производили под общим обезболиванием. После фиксации подопытного животного на столике АИ.Сеченова и обработки операционного поля раствором первомура трижды и спиртом производили верхнюю срединную лапаротомию. При моделировании ин-филированной раны латеральную долю печени выводили в рану, в паренхиму печени инъекционным способом вводили 0,5 мл суспензии Е. СоШ 109. Наносили повреждение доли печени по типу декапсуляции общей площадью до 1 см2. (Способ моделирования инфицированной раны печени: заявка 2004104041 РФ: МКИ6 G09 B23/28/ Е.Г.Григорьев, Е.Е. Чепур-ных, С.А Лепехова и др. Заявлено 11.02.04.) Выполняли тампонирование повреждения марлевым тампоном.

Животные были распределены на группы так, что в контрольной группе (КГ) использовали марлевый тампон с 0,9% физиологическим раствором, в опытной группе (ОГ-1) №1 и ОГ-2 использовали 0,001% и 0,02% водные растворы анавидина, в группе сравнения (ГС) 0,02% раствор хлор-гексидина биглюконата.

Распределение животных в зависимости от используемого антисептика при повреждениях печени представлено в таблице 5.

Таблица 5

Распределение животных на экспериментальные группы

№ группы Характер оперативного вмешательства Количество животных

1(КГ) Тампонирование раны 0,9% физ. р-ром 18

2 (ГС) Тампонирование раны 0,02% р-ром хлоргекси-дина биглюконата 18

3 (ОГ-1) Тампонирование раны 0,001% р-ром анавидина 18

4 (ОГ-2) Тампонирование раны 0,02% р-ром анавидина 18

Животных во всех группах выводили из эксперимента на 1, 3, 7 сутки после операции. После эвтаназии в асептических условиях осуществляли забор ткани печени и крови для оценки выбранных цитологических и иммунологических показателей.

Статистическая обработка результатов

При статистической обработке данных для каждой выборки проверяли гипотезу о нормальности распределения тестами Колмогорова-Смирнова, Шапиро-Вилкса и Лиллиефорса. При малом (менее 30) количестве наблюдений в выборке и при ненормальном распределении данные представляли в виде медианы с верхним и нижним квартилями (25-й и 75- и проценти-ли). При нормальном распределении в выборке данные представлены в средних величинах со средней квадратической ошибкой.

Графическое представление данных эксперимента включало построение эллипса размаха для 95%-го доверительного интервала. Определение значимости различий полученных данных (р) в сравниваемых выборках проводили по критерию Манна-Уитни (U), Вилкоксона (W) и с помощью точного метода Фишера (F).

Корреляционный анализ данных в выборках с ненормальным распределением проводили с применением непараметрического коэффициента корреляции Спирмена (г, ). Для выявления причинно-следственных отношений при анализе полученных данных использовали многофакторный регрессионный анализ путем последовательного тестирования предиктор-ных свойств различных факторов, не противоречащего биологическим закономерностям, добивались получения статистически значимой математической модели с максимальным коэффициентом детерминации (R). На полученной модели исследовали регрессионные коэффициенты (Beta) отдельных факторов и их статистическую значимость.

Статистическая обработка результатов произведена с помощью пакета программ Statistica 6.0. for Windows (Statsoft, США).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты клинического исследования

В общей структуре абдоминальной травмы повреждения печени встречаются в 31,18±1,35% наблюдений. За исследуемый период изменения удельного веса повреждений печени в общей структуре абдоминальной травмы не выявлено. На догоспитальном этапе у 50,51± 1,91% пострадавших зарегистрировано повреждение печени.

Обращает на себя внимание высокий процент догоспитальной летальности. Это связано с тем, что печень легко ранима в силу своего расположения, тесного прилегания непосредственно к грудной и брюшной стенкам, реберной дуге, а также вследствие незначительной ее подвижности и хрупкости паренхимы. Высокий процент догоспитальной летальности при повреждениях печени также связан с сочетанностью повреждений (98,2%). По характеру повреждения преобладает тупая травма.

Из общего количества пострадавших на догоспитальном этапе 81,42+2,23% погибают на месте травмы. При распределении по классам повреждения печени по шкале AAST доминировали повреждения II-IV классов. Следует отметить, что вне зависимости от класса ПП тяжесть со-четанных органных повреждений составляла от 48 до 75 баллов по шкале ISS, что соответствует тяжелым и крайне тяжелым повреждениям. При проведении корреляционного анализа выяснено, что класс повреждения печени мало влияет на тяжесть сочетанных органных повреждений (гР=0,14; р<0,007). Класс ПП у пострадавших на догоспитальном этапе (госпитализированных и погибших на месте травмы) составил 2,9-3,1, а тяжесть органных повреждений по шкале ISS у доставленных в стационар - 33,2 (28,8-37,5) против 56,2 (53,8-58,6) у погибших на месте травмы (таблица 6).

Таблица 6

Распределение по классам повреждения печени и тяжести органных повреждений

Летальность N (%±S%) Класс повреждения ISS

Догоспитальная 540 (79,6± 1,54%) 2,9 (2,7-3,0) 56,2 (53,8-58,6)

Госпитальная 138(20,35±3,42%) 3,1 (2,7-3,4) 33,2 (28,8-37,5)

Примечание: количество баллов no ISS и класс повреждения печени приведено в виде средней величины с 95% доверительным интервалом

Следовательно, приведенные данные показывают, что при сочетанных повреждениях печени (98,2%) тяжесть травмы и исход определяются повреждениями других органов и систем. На основании анализа материалов судебно-медицинских вскрытий было доказано, что фактором риска смерти является тяжесть сочетанных органных повреждений.

На госпитальном этапе у 20,97+1,8% оперированных с абдоминальной травмой диагностировано повреждение печени.

При распределении по классам повреждения печени (таблица 7) при изолированной травме доминируют повреждения I—П классов, следует от-

метить, что повреждений V класса при изолированной травме не выявлено. При сочетанной травме превалируют повреждения I-III классов.

Таблица 7

Распределение повреждений печени по классам (шкала AAST)

Класс повреждения печени

Повреждения I И III IV V Всего

Изолированные 80(36,9%) 105 (48,4%) 30 (13,8%) 2(0,9%) - 217 (42,5%)

Сочетан-н ые 99(33,7%) 126(42,9%) 56(19,0%) 8(2,7%) 5(1,7%) 294 (57.5%)

Всего 179(35,0) 231 (45,2%) 86(16.8%) 10(2%) 5(1%) 511 (100%)

Для выявления факторов риска неблагоприятного исхода травмы проведено ретроспективное исследование корреляций параметрических показателей с исходом (таблица 8). При этом традиционно учитывали такие характеристики, как пол и возраст пациентов, время с момента получения травмы до поступления в клинику, гемодинамические параметры тяжести состояния и интраоперационные данные (продолжительность операции, величина кровопотери и реинфузии).

Таблица 8

Зависимость исхода от анализируемых факторов

Параметры Корреляции

Изолированное повреждение Сочетанное повреждение

Время с момента травмы 0,48 0,19

Время диагностики _ 0,22

Длительность операции 0,18 .

ВПХ-СИ - 0,24

ВПХ-СГ 0,46 0,37

ВПХ-П 0,99 0,28

ISS _ 0.48

Повторные операции 0,36 0,37

Послеоперационные осложнения 0,41 0,54

Примечание: указаны только статистически значимые корреляционные зависимости (р<0,05).

Анализ клинического материала показал, что при изолированной травме наблюдали прямую сильную корреляцию неблагоприятного исхода

(смерти) с тяжестью повреждения печени. Умеренная зависимость летальности отмечена от времени с момента получения травмы, тяжестью состояния госпитализированного, наличия повторных операций и послеоперационных осложнений. Кроме того, установлена слабая взаимосвязь с продолжительностью оперативного вмешательства.

Для пациентов с сочетанной травмой выявлена умеренная корреляция с тяжестью состояния госпитализированного, тяжестью повреждений, оцененной по шкале ВПХ-СП и ISS, наличием послеоперационных осложнений и повторных операций. Кроме того, установлена слабая корреляция летальности с временем с момента получения травмы, продолжительностью диагностического этапа и тяжестью состояния пострадавшего по шкале ВПХ-П.

Расчет степени воздействия выбранных факторов (таблица 8) на исход (летальность) проведен с применением многофакторного регрессионного анализа. Результаты проведенного исследования представлены в таблице 9 и 10.

Таблица 9

Регрессионный анализ факторов исхода при изолированном повреждении печени (R= 0,990186, р<0,0000)

Факторы Beta SE ofBeta В SE ofB t(143) P

Время с момента травмы 0,016679 0,014015 0.0000 0,000002 1,1901 0,235985

Длительность операции 0,007484 0,012246 0,0000 0,000046 0,6111 0,542072

ВПХ-СГ 0,000608 0,013711 0,0000 0,000293 0,0443 0,964719

ВПХ-П (МТ) 0,971649 0,015855 2,7508 0,044887 61,2832 0,000000

Повторные операции 0,005554 0,017018 -0,0007 0,002129 -0,3264 0,744631

П/о осложнения 0,020122 0,018201 0,0012 0,001122 1,1055 0,270783

Факторами риска смерти при изолированной травме печени оказалась тяжесть повреждения печени, оцененная по шкале ВПХ-П(МТ).

Таблица 10

Регрессионный анализ факторов исхода при сочетанном повреждении печени ^=0,736291, р<0,00000)

Факторы Beta SE ofBeta В SE ofB t(93) P

ВПХ-СП -0,39 0,160 -0,016 0,006 -2.44p 0,015

ВПХ-СГ 0,47 0,156 0,016 0,005 2,974 0,003

ISS 037 0,084 0,009 0,002 4338 0,0000

П/о осложнения 0,25 0,069 0,034 0,009 3,614 0,000

Для пациентов с СПП факторами риска смерти являлись тяжесть состояния пациента, оцененная по шкале ВПХ-СГ, тяжесть сочетанных органных повреждений по шкале ISS и послеоперационные осложнения (таблица 10).

На основании полученных данных был предложен дифференцированный подход к лечению повреждений печени, который зависел от тяжести состояния пострадавшего (рисунок 3).

Рис. 3. Варианты хирургического лечения повреждений печени

У пострадавших с изолированным повреждением печени, при условии стабильной гемодинамики, возможно консервативное лечение. Показания

к консервативному лечению ограничены отсутствием свободной жидкости в брюшной полости (повреждения 1-III классов при отсутствии кровотечения). Консервативное лечение использовали у 5 пациентов с изолированной травмой печени. Осложнений, в виде кровотечения из поврежденной печени, у этой группы не наблюдали. Применение миниинвазивного лечения пациентов при помощи методов диагностического изображения расширяет возможности консервативного ведения пострадавших. При повреждениях П-Ш классов выполняли ушивание раны, в некоторых ситуациях в комбинации с другими способами (тампонада раны сальником, круглой связкой печени).

В случае нестабильных показателей гемодинамики на первом этапе лечения при III-V классах повреждения печени (AAST) выполняли остановку кровотечения и компрессию зоны диффузной геморрагии тампонами в количестве, необходимом для создания гемостаза. В некоторых случаях использовали способ временного компрессионного гемостаза. У 14 пострадавших с повреждениями печени 1II-V классов использовали этапную хирургическую коррекцию повреждений.

Проведен анализ результатов лечения ЭХК повреждений печени и стандартного хирургического лечения (таблица 11).

Таблица 11

Послеоперационные осложнения и летальность в клинических группах

Клинические Послеоперационные Послеоперационные Гнойные Летальность

группы осложнения кровотечения осложнения

ОГ 50% (7) 26,8% (4) 21,4% (3) 7,1% (1)

ГКС 66,7% (10) 46,7% (7) 20% (3) 26,7% (4)

р* 0,26 0,26 0,63 0,18

Примечание: р*- значимость различий определена с использованием двустороннего метода Фишера

Сравнительный анализ послеоперационных осложнений в ОГ и ГКС существенных различий в снижении их частоты не выявил. Также не отмечена тенденция к различию в частотах рецидива кровотечения. При оценке параметров клинической эффективности этапной хирургической коррекции, согласно рекомендациям CONSORT, метод этапной коррекции повреждений обеспечил снижение относительного риска смерти (СОР) -73,4%, снижение абсолютного риска (САР) - 19,6%, а число больных, которых нужно лечить разработанным методом, чтобы предотвратить один неблагоприятный исход (NNT6) - 5,1. На основании проведенного анализа выяснено, что применение этапной хирургической коррекции позволяет улучшить результаты лечения тяжелых повреждений печени, что подтверждено параметрами клинической эффективности.

Таким образом, хирургическая тактика при повреждениях печени в первую очередь должна дифференцироваться в зависимости от тяжести состояния пострадавшего, а в последующем - от тяжести повреждения самой печени при изолированной травме и других органов и систем при со-четанной травме.

При проведении регрессионного анализа выяснено, что на исход также влияет присоединение осложнений в послеоперационном периоде. Послеоперационные осложнения отмечены у 92 (18,8%) пациентов. Осложнения, вследствие повреждений самой печени, диагностированы в 34 (36,9%) наблюдениях. Наиболее частыми из них: рецидив кровотечения из раны печени, декомпенсированный геморрагический шок - 11 (12%), ге-мобилема - 10 (10,9%), поддиафрагмальный и подпеченочный абсцессы -7 (7,4%), желчный перитонит с желчными свищами - 4 (4,4%), печеночная недостаточность - 2 (2,1%). Следует отметить, что гнойные осложнения встречаются достаточно часто.

Наиболее тяжелыми из них являются подпеченочные и поддиафраг-мальные абсцессы, гемобилия, которая ведет к возникновению желчных свищей и более тяжелых осложнений. Выполнение полноценной хирургической обработки раны печени с иссечением нежизнеспособных тканей, адекватная санация и дренирование зоны повреждения предупреждают развитие инфекционных осложнений. Но в случае обширных повреждений печени соблюдения этих принципов бывает недостаточно. В связи с этим, дальнейший этап нашей работы заключался в использовании нового антисептического препарата анавидин для профилактики и лечения инфекционных осложнений при травме печени.

Результаты экспериментального исследования

При бактериологическом исследовании (рис. 4) на 1-е сутки эксперимента в ОГ-1 и ОГ-2 микробная контаминация снизилась с 109К0Е/мл до 103 и 104 КОЕ/мл соответственно, причем максимальное снижение имело место в ОГ-2 по сравнению с КГ (ри=0,015), ГС (рп=0,002). На 3-й сутки эксперимента количество микроорганизмов так же продолжало снижаться по сравнению с изначальной контаминацией. Статистически достоверное снижение отмечалось в КГ по сравнению с 1-ми сутками (ря=0,043), первичной обсемененностью в КГ, ОГ-1, ОГ-2, ГС (ря=0,027). Кроме того, значимые различия в снижении количества микроорганизмов обнаружены в ГС по отношению к КГ (рп=0,002), в ОГ-1 и ОГ-2 по отношению к ГС (рп=0,002). На 7-е сутки эксперимента у животных ОГ-1 и ОГ-2 послеоперационные раны были стерильны.

Рис. 4. Динамика микробной контаминации послеоперационных ран у экспериментальных животных (медиана, верхний и нижний квартили)

У животных КГ количество микроорганизмов не существенно изменялось по сравнению с 3-ми сутками, в отличие от ГС ^ =0,027). Таким образом, на протяжении всего эксперимента микробная контаминация в ране снижалась более выражено в группах с использованием антисептика ана-видин(ОГ-1,ОГ-2).

Для оценки неспецифической резистентности организма на индукцию гнойного процесса в послеоперационной ране печени были изучены показатели лейкоцитоза венозной крови и лейкоцитарной формулы животных экспериментальных групп. Динамика уровней лейкоцитов венозной крови и относительного количества моноцитов, эозинофилов, лимфоцитов представлена на рисунке 5.

При исследовании лейкоцитоза венозной крови выявлено, что максимальное проявление системной воспалительной реакции на 1-е сутки имело место у животных КГ и ОГ-1, при этом уровень лейкоцитов в ОГ-2 и ГС мало отличался от нормы. На 3-й сутки в ОГ-1, ОГ-2 и ГС наблюдали повышение данного показателя, причем в ОГ-1 за счет увеличения количества моноцитов, в ОГ-2 за счет повышения уровня сегментоядерных нейтро-филов. Однако в КГ наблюдали снижение уровня лейкоцитов за счет понижения числа сегментоядерных нейтрофилов, моноцитов.

На 7-е сутки снижение уровня лейкоцитов наблюдали в ОГ-1, ОГ-2, причем в ОГ-1 приближался к нормальным величинам и не отличался от нормы. В то время как в КГ и ГС наблюдали увеличение лейкоцитов за счет повышения числа моноцитов в КГ и сегментоядерных нейтрофилов в ГС. При исследовании уровня эозинофилов в течение всего эксперимента каких-либо достоверных различий между группами мы не наблюдали.

Увеличение относительного количества лимфоцитов (рис.5) у экспериментальных животных на 1-е сутки эксперимента наблюдали в ОГ-2, в

отличие от КГ, ОГ-1, ГС, что свидетельствует о более выраженном иммунном ответе.

Сутки эксперимента Сутки эксперимента

Сутки эксперимента Сутки эксперимента

Рис. 5. Динамикауровнейлейкоцитов венозной крови иотноситель-ного количествамоноцитов, эозинофилов, лимфоцитов (медиана, верхний инижний квартили)

К 3-им суткам относительное количество лимфоцитов в КГ, ОГ-2, ГС мало отличалось от нормальных величин, в то время как в ОГ-1 отмечали увеличение данного показателя. На 7-е сутки сохранялся высокий уровень лимфоцитов в ОГ-1, что вероятнее всего связано с цитотоксической функцией лимфоцитов.

Динамика уровня лейкоцитов и лейкоцитарной формулы периферической крови согласуется с данными микробиологического исследования, где максимальное снижение КОЕ прослеживалось в ОГ-1 и ОГ-2, в меньшей степени в КГ и ГС в течение всего эксперимента.

При оценке неспецифической резистентности организма, а именно фагоцитоза, отмечено, что во всех экспериментальных группах происходило увеличение фагоцитарной активности нейтрофилов, причем в ОГ-2 она была выше, чем в КГ, ОГ-1, ГС. Отмечалось увеличение фагоцитарного индекса (ФИ) в ОГ-1 и ОГ-2 к 7-ым суткам эксперимента, но он был ниже, чем в ГС и КГ.

Для определения влияния антисептических препаратов на эритроцитарный

росток кроветворения была проведена оценка количества эритроцитов венозной крови (рис.6). На 1-е сутки эксперимента количество эритроцитов в КГ, ОГ-1 было выше нормы. На 3-й и 7-е количество эритроцитов во всех экспериментальных группах приближалось к нормальным Рис.6 Динамика уровня эритроцитов величинам и не отличалось от

нормы. Таким образом, используемые антисептики - анавидин и хлоргексидина биглюконат - не оказывали отрицательного влияния на количество эритроцитов.

При морфологическом исследовании в течение всего эксперимента отмечается общая закономерность процессов, связанных с повреждением паренхимы печени. Различия заключаются в количественных взаимоотношениях клеток продуктивной фазы воспаления, а именно фибробластов. Следует отметить, что процессы заживления протекают быстрее в экспериментальных группах с использованием в качестве антисептика анавидин (ОГ-1, ОГ-2). Продуктивная реакция в виде групп фибробластов более выражена в данных группах. При исследовании легочной паренхимы в КГ и ГС на протяжении всего эксперимента наблюдались явления межуточной пневмонии, в ОГ-1 и ОГ-2 воспалительные изменения в легочной паренхиме минимальны.

Таким образом, антисептик анавидин позволяет снизить уровень микробной контаминации инфицированных ран печени, предотвратить развитие гнойно-септических осложнений.

Завершая обсуждение полученных результатов, подчеркнем, что применение дифференцированной хирургической тактики в отношении поврежденной печени позволит улучшить результаты лечения данной категории больных. При соблюдении основных принципов хирургической коррекции при травме печени снизится риск развития послеоперационных осложнений. В перспективе антисептик анавидин может использоваться для профилактики и лечения послеоперационных гнойных осложнений при повреждениях печени.

ВЫВОДЫ

1. Повреждения печени составляют 31, 18± 1,35% от общего числа пострадавших с абдоминальной травмой с летальностью 50,51 ±1,91% на догоспитальном этапе.

2. В 95,8% наблюдений повреждения печени у погибших сочетаются с повреждениями других органов и систем, которые определяют тяжесть травмы и исход.

3. Факторами, влияющими на неблагоприятный исход при изолированной травме, являются тяжесть повреждения печени и тяжесть состояния пациента; при сочетанной травме неблагоприятный исход определяет тяжесть сочетанных органных повреждений, тяжесть состояния пациента и наличие осложнений в послеоперационном периоде.

4. Объем и вид оперативного вмешательства зависит от степени тяжести травмы печени:

• у пострадавших с изолированным повреждением печени 1-III классов (AAST) при отсутствии кровотечения возможно консервативное лечение;

• при повреждениях П-Ш классов (AAST) показана хирургическая обработка, ушивание раны печени в комбинации с другими способами (тампонада раны сальником, круглой связкой печени) или без них;

• при травме печени III-IV классов (AAST) у гемодинамически стабильных пациентов показана анатомическая либо атипичная резекция печени;

• в случае нестабильных показателей гемодинамики на первом этапе лечения при III-V классах повреждения печени (AAST) показано использование этапной хирургической коррекции повреждений;

• при повреждениях печени IV-V классов (AAST) при продолжающемся кровотечении методом выбора является способ временного ин-траоперационного гемостаза.

5. Частота и тяжесть послеоперационных осложнений зависят от тяжести и вида повреждения печени, состояния больного, наличия сочетанных повреждений и качества проведенного лечения.

6. Применение антисептика анавидин в эксперименте позволяет снизить уровень микробной контаминации инфицированных ран печени и предотвратить развитие гнойно-септических осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При повреждениях печени 1-III классов по шкале AAST без продолжающего кровотечения или наличия внутрипеченочной гематомы, стабильных показателях гемодинамики возможно консервативное ведение пациента. Методом выбора при ПП является шов ран печени с хирургической обработкой либо без нее. Показанием к резекции печени является III-IV классы повреждения печени.

2. При повреждениях III-V классов в условиях декомпенсированного геморрагического шока использование этапной хирургической коррекции

ПП позволяет улучшить результаты лечения тяжелых повреждений печени.

3. При рвано-ушибленных ранах, разрывах с большой зоной повреждения и размозжениях печени применение способа временного интраоперацион-ного гемостаза позволяет быстро создать надежный временный гемостаз, предупредить вторичное кровотечение (за счет постоянной равномерной компрессии), обеспечить гемостаз на необходимый интервал времени.

4. Выполнение полного объема хирургического вмешательства, адекватный гемостаз, соблюдение условий дренирования ПП позволяют снизить частоту возникновения послеоперационных осложнений при повреждениях печени.

5. Применение 0,001% и 0,02% раствора анавидин в эксперименте при тяжелых повреждениях печени снижает вероятность развития гнойно-септических осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ хирургического лечения тяжелых повреждений печени: Пат.2209042 РФ: МПК7 А 61 В 17/00 / Е.Г. Григорьев, К.А. Апарцин, Е.Ф. Дубинин, Р.И. Расулов, Е.Е. Чепурных. Заявлено 05.03.01; Опубл. 27.07.03, Бюл.№21.

2. Чепурных Е.Е. Анализ осложнений травматических повреждений печени / Е.Е. Чепурных, А.Г. Макеев // Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии: Мат.-лы Всеросс. конф., посвященной памяти В.Ф. Войно-Ясенецкого. - Красноярск, 2003. - С. 46-47.

3. Чепурных Е.Е. Результаты лечения повреждений печени / Е.Е. Чепурных // Вестник ассоц. хирург. Иркутской области. - Новосибирск: Наука, 2003. - С. 85.

4. Способ лечения тяжелых повреждений печени / Е.Г. Григорьев, Е.Е.Чепурных, К.А. Апарцин, Р.И. Расулов и др. // Сибирский медицинский журнал.-2003.-Т. 18.-№ 1-2.-С. 144.

5. Чепурных Е.Е. Анализ лечения травматических повреждений печени / Е.Е. Чепур-ных, А.В. Стифуткин, А.Г. Макеев //Итоги и перспективы экстренной и неотложной медицины Бурятии: Мат.-лы научно-практ. конф., 2003 г. -Улан-Удэ, 2003. -С.34-35.

6. Чепурных Е.Е. Непосредственные результаты лечения повреждений печени / Е.Е. Чепурных, Н.Е. Васильева, А.В. Стифуткин // Анналы хирургической гепатологии. - 2003. - Т.8. - №2. - С.162.

7. Чепурных Е.Е. Послеоперационные гнойные осложнения травматических повреждений печени / Е.Е. Чепурных // Мат.-лы межрегион, науч-но-практ. конф. молодых ученых Сибири «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины». - Иркутск, 2003. - С. 131.

8. Чепурных Е.Е. Изолированные и сочетанные повреждения печени / ЕЕ. Чепур-ных// Мат.-лы научн. конф. молодых ученых, посвященной дню основания Российского научного центра хирургии РАМН «Новое в реконструктивной хирургии». - М., 2004. - С. 150-151.

9. Чепурных Е.Е. Применение нового антисептика «Анавидин» в профилактике гнойно-септических осложнений при травме печени в эксперименте / Е.Е. Чепурных // Мат.-лы научн. конф. молодых ученых, посвященной дню основания Российского научного центра хирургии РАМН «Новое в реконструктивной хирургии». - М., 2004. - С. 151-152.

10. Григорьев Е.Г. Повреждения печени / Е.Г. Григорьев, Е.Е. Чепурных, Р.И. Расулов, Н.Е. Васильева // Бюлл. ВСНЦ. - 2003. - №5. - С.41-44.

11. Чепурных Е.Е. Послеоперационные осложнения при повреждениях печени / Е.Е. Чепурных, Е.Г. Григорьев, Н.Е. Васильева // Вестник ассоц. хирург. Иркутской области. - Иркутск, 2004. - С. 122.

12. Гумеров P.P. Миниинвазивные технологии в лечении последствий повреждений печени / P.P. Гумеров, А.Б. Мальцев, Е.Е. Чепурных // Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины: Маг.-лы V молодежной научн. конф. СО РАМН, 24-26 июня 2004г. - Новосибирск, 2004. - С. 122-123.

13. Чепурных Е.Е. Использование антисептика анавидин в лечении инфекционных осложнений печени в эксперименте / Е.Е. Чепурных, С.А. Ле-пехова, Е.В. Коваль // Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины: Мат.-лы V молодежной научн. конф. СО РАМН, 24-26 июня 2004г. - Новосибирск, 2004. - С. 36-37.

14.Чепурных Е.Е. Ретроспективный анализ летальности при повреждениях печени на догоспитальном этапе / Е.Е. Чепурных // Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины: Мат.-лы V молодежной научн. конф. СО РАМН, 24-26 июня 2004г. - Новосибирск, 2004. -С.143-144.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В РАБОТЕ

АД - артериальное давление

ГС - группа сравнения

КТ - компьютерная томография

КГ - контрольная группа

КОЕ - колониеобразующая единица

ОГ - опытная группа

ПП - повреждения печени

ПИТиР - палата интенсивной терапии и реанимации

СПП - сочетанные повреждения печени

УЗИ - ультразвуковое исследование

ШИ - шоковый индекс

ЛР № 021245 от 8 октября 1997 г. ПЛД 40-42 от 28 октября 1997 г.

Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Усл.п.л. 1,5.Уч.-изд.л. 1,1. Тираж 100. Заказ 3/12.

Отпечатано в РИО ГИУВа.

Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302.

Тел.39-40-24.

Р20 5 5

РНБ Русский фонд

2005-4 21865

В связи со значительными социальными переменами, интенсификацией производства, быстрым развитием новых технологий во всех отраслях промышленности, осложнением криминогенной обстановки отмечается рост бытового, транспортного и производственного травматизма [1, 12, 17, 19, 30, 33, 40, 42, 51, 63, 66, 78, 87, 91, 143, 184]. Наличие в стране постоянных очагов региональных военных конфликтов привело к распространению огнестрельного оружия среди мирного населения, что в свою очередь определило возросшую тяжесть «уличной травмы» [2, 3, 22, 42, 60, 101]. Повреждения органов брюшной полости занимают значительное место среди других травм - 10% [1, 2, 12, 30, 51, 63, 75, 76, 82, 194]. При закрытой торакоабдоминальной и абдоминальной травме, проникающих ранениях - печень - один из наиболее часто страдающих органов [6, 43, 86, 105, 125, 126, 205]. Н. И. Пирогов, подчеркивая большую опасность при ее повреждении, писал: «Раны печени встречаются в войнах чаще, чем повреждение желудка и селезенки. Я видел по большей части сложные с ранами других органов и смертельные 1 ». Частота повреждений печени по данным разных авторов колеблется от 8,2 до 56 % от всех травм брюшной полости и не имеет тенденции к снижению [7, 12, 52, 64, 80, 261, 108, 125, 136]. По данным многих авторов, от одной трети до половины пострадавших с травмой печени погибают до поступления в лечебное учреждение, а среди госпитализированных около 30% умирают, несмотря на предпринятое лечение [31, 32, 44, 73]. В большинстве случаев пострадавшие с повреждениями печени являются людьми трудоспособного возраста. По данным литературы, в возрасте до 40 лет было 80,1-90,7% пострадавших, мужчин в 4 раза больше, чем женщин [39, 53, 85].

1 Пирогов Н.И. Собрание сочинений. Т.5.М., 1961

Показатели летальности при повреждениях печени во многом зависят от степени выраженности шока [25, 31, 183, 186], который, в свою очередь, определяется тяжестью повреждений и объемом кровопотери [20, 65, 70, 133, 178] и встречается при травме печени в 36,8- 80% [67, 88, 102].

Тяжелые повреждения печени трудны для хирургической коррекции. Своевременное и квалифицированное оперативное вмешательство позволяет снизить летальность и предотвратить развитие тяжелых осложнений.

Частота послеоперационных осложнений при травме печени, по данным разных авторов, колеблется от 20 до 80 %. [7, 33, 39, 95]. Наиболее частыми и тяжелыми из них являются некроз и секвестрация поврежденных сегментов печени с абсцедированием, поддиафрагмальные абсцессы, желчные свищи. [18, 51, 84, 151, 168, 197] Проблема профилактики и лечения гнойно-септических осложнений повреждений печени остается до конца нерешенной и требует дальнейшего изучения.

Все это явилось побудительным мотивом для выполнения настоящего исследования.

Цель исследования: оптимизировать хирургическое лечение повреждений печени с учетом характера травмы и тяжести состояния пострадавшего.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту, характер и исходы повреждений печени (по протоколам судебно-медицинской экспертизы) и на основании этого уточнить причины догоспитальной летальности.

2. Обосновать дифференцированный подход к лечению повреждений печени.

3. Изучить результаты хирургического лечения изолированных и сочетанных повреждений печени.

4. Провести анализ инфекционных осложнений при повреждениях печени.

5. Разработать варианты профилактики инфекционных внутрибрюшных осложнений при повреждениях печени в эксперименте.

Научная новизна

Впервые изучена структура и частота повреждений печени в крупном промышленном городе Восточной Сибири (г. Иркутск). Обоснован дифференцированный подход в лечении повреждений печени в зависимости от характера повреждений и тяжести состояния пострадавших. Усовершенствована хирургическая тактика у пострадавших с изолированной и сочетанной травмой печени и разработан лечебно-диагностический алгоритм оказания помощи пострадавшим. Разработаны хирургические приемы гемостаза, позволяющие уменьшить интраоперационную кровопотерю при тяжелых повреждениях печени. Разработана экспериментальная модель инфицированной раны печени. Исследован новый антисептический препарат анавидин в профилактике и лечении инфекционных осложнений при повреждениях печени.

Практическая значимость

Изучены причины догоспитальной и госпитальной летальности при травме печени. Разработан дифференцированный подход и хирургическая тактика в лечении повреждений печени. Внедрено применение временных способов остановки кровотечения при травме печени. Скорректированы варианты выполнения этапного хирургического лечения при травме печени, осложненной шоком.

Внедрение в практику

Предложенная лечебно-диагностическая тактика лечения повреждений печени, способы хирургического лечения тяжелых повреждений печени применяются в госпитальной хирургической клинике ИГМУ, в отделении неотложной хирургии Иркутской государственной областной ордена Знак почета клинической больнице № 1, центральных районных больницах Иркутской области.

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии ИГМУ и Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН.

По материалам работы получен патент на изобретение «Способ хирургического лечения тяжелых повреждений печени» № 2209042 от 27 июля 2003 года в соавторстве с Григорьевым Е.Г., Апарциным К.А., Дубининым Е.Ф., Расуловым Р.И.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Летальность у пострадавших с травмой печени на догоспитальном этапе определяют сочетанные органные повреждения, а не тяжесть повреждения печени.

2. Индивидуальный лечебно-диагностический алгоритм при изолированной травме печени зависит от тяжести повреждения печени, при сочетанной -от тяжести состояния пострадавшего.

3. Объем и вид оперативного вмешательства зависит от степени тяжести повреждения печени. При тяжелой сочетанной травме печени методом выбора является этапная хирургическая коррекция повреждений.

4. Применение антисептика анавидин в эксперименте позволяет снизить риск возникновения инфекционных осложнений при повреждениях печени.

Апробация

Материалы исследования представлены на Всероссийской конференции, посвященной памяти В.Ф. Войно-Ясенецкого (Красноярск, 2003), научно-практической конференции хирургов Иркутской области «Хирургия повреждений» (Иркутск, 2003), научно-практической конференции «Скорая помощь-2003» (Томск, 2003), научно-практической конференции «Итоги и перспективы экстренной и неотложной медицины Бурятии» (Улан-Уде, 2003), X Всероссийском съезде хирургов-гепатологов (Москва, 2003), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых Сибири «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2003), всероссийской конференции молодых ученых «Новое в реконструктивной хирургии» (Москва, 2004), XI съезде ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск,2004), V конференции молодых ученых СО РАМН «Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины» (Новосибирск, 2004).

Опубликовано 14 работ, в которых изложены основные положения диссертации.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, общей характеристики больных, 4 глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка.

выводы

1. Повреждения печени составляют в 31,18±1,35% от общего числа пострадавших с абдоминальной травмой с летальностью 50,51±1,91% на догоспитальном этапе.

2. В 98,2 % наблюдений повреждения печени у погибших сочетаются с повреждениями других органов и систем, которые определяют тяжесть травмы и исход.

3. Факторами, влияющими на неблагоприятный исход при изолированной травме, являются тяжесть повреждения печени и тяжесть состояния пациента, при сочетанной травме неблагоприятный исход определяет тяжесть сочетанных органных повреждений, тяжесть состояния пациента и наличие осложнений в послеоперационном периоде.

4. Объем и вид оперативного вмешательства зависит от степени тяжести травмы печени:

• у пострадавших с изолированным повреждением печени I-III классов (AAST) при отсутствии кровотечения возможно консервативное лечение;

• при повреждениях II-III классов (AAST) показана хирургическая обработка, ушивание раны печени в комбинации с другими способами (тампонада раны сальником, круглой связкой печени) или без них;

• при травме печени III-IV классов (AAST) у гемодинамически стабильных пациентов показана анатомическая либо атипичная резекция печени;

• в случае нестабильных показателей гемодинамики на первом этапе лечения при III-V классах повреждения печени (AAST) показано использование этапной хирургической коррекции повреждений.

5. Частота и тяжесть послеоперационных осложнений зависят от тяжести и вида повреждения печени, состояния больного, наличия сочетанных повреждений и качества проведенного лечения.

6. Применение нового современного антисептика анавидин в эксперименте позволяет снизить уровень микробной контаминации инфицированных ран печени и предотвратить развитие гнойно-септических осложнений.