Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Хирургическое лечение повреждений мыщелкового отростка нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава

На правах рукописи

Бобылев Николай Геннадьевич

Хирургическое лечение повреждений мыщелкового отростка нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава

14.00.21 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

00346850 1

Омск, 2009

003468501

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» и ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Росздрава.

Научные консультанты: Лауреат Государственной премии СССР и

премии Правительства РФ, засл. деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Сысолятин Павел Гаврилович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Железный Павел Александрович -Новосибирский государственный медицинский университет; доктор медицинских наук, профессор Сулимов Анатолий Филиппович -Омская государственная медицинская академия;

доктор медицинских наук, профессор Тазин Иван Дмитриевич -Сибирский государственный медицинский университет

Ведущая организация:

ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»

Защита состоится <<Л» 2009 г. в «_» часов на заседании

диссертационного совета Д. 208.065.02 при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» по адресу: 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-13-32.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ». Автореферат разослан «¿У» 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Недосеко В. Б.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Среди повреждений нижней челюсти особое место занимают переломы мыщелкового отростка нижней челюсти (МОНЧ) (Вернадский Ю. И., Гершуни Ю. Д., 1999; Соловьев М М., 2000), которые нередко сочетаются с травмой височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) (Сысолятин П. Г., Ильин А. П., 2006). Среди переломов нижней челюсти на долю повреждений ВНЧС приходится от 13 до 37% (Соловьев М. М., 2000; Сысолятин, П. Г., Ильин А. П., 2006), а переломы МОНЧ составляют от 24 до 32% случаев (Паутов И. Ю., 1995; Axelsson S., Holmlund A., Hjerpe А., 1992; Вернадский Ю. И., 1999). Несмотря на современные методы диагностики, повреждения мыщелкового отростка нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава в 17% случаев своевременно не распознаются (Сысолятин П. Г., Арсенова И. А., 2001), что нередко приводит к таким осложнениям, как артрозы, анкилозы, нарушения прикуса и функции нижней челюсти (Арсенова И. А., 2006; Schon R., Gutwald R., Schramm А., 2002).

В последние годы отмечается значительный рост тяжелых повреждений мыщелковых отростков и височно-ннжнечелюстных суставов (двусторонних переломов, внутрисуставных переломов, переломов с вывихом головки нижней челюсти, с травмой суставной головки, суставного диска и др.), сочетающихся с множественными повреждениями лицевого скелета, с черепно-мозговой травмой и травмой опорно-двигательного аппарата (Поленичкин В. К. и соавт., 2003; Сысолятин П. Г. и соавт., 2003; Тазин И. Д., 2004).

Внедрение в клиническую практику современных методов лучевого исследования, особенно компьютерной и магнитно-резонансной томографии, значительно расширило возможности диагностики структурных нарушений не только костных, но и мягкотканных элементов сустава, позволило обосновать эффективные методы реабилитации пострадавших. Успехи лечения повреждений мыщелкового отростка нижней челюсти во многом связаны с разработкой методов погруженного остеосинтеза, в частности с использованием накостных мини-пластин из титана.

Однако, несмотря на известные успехи, проблема лечения повреждений мыщелкового отростка ВНЧС остается до настоящего времени одной из наиболее сложных в травматологии челюстно-лицевой области. Большие трудности в выборе оптимального метода лечения возникают при внутрисуставных переломах мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением отломков, которые, как правило, несвоевременно диагностируются и, по данным различных авторов, в 10,5-42,7% наблюдений сопровождаются осложнениями, среди которых превалируют окклюзионные нарушения, дисфункции, артрозы и деформирующие артрозы (Ищенко Н. А., 1996; Козлов В. А., 2000; Васильев А. В., 2001; Семкин В. А., 2001; Арсенова И. А., 2006; Kent et al„ 2005; Shon R. et al., 2002; Hlawitschka M. et al., 2005; Ferreti C. et al„ 2005; и др.). Существует необходимость разработки щадящих хирургических

способов внеочаговой фиксации костных отломков, обеспечивающих раннее восстановление функции ВНЧС, не требующих травматического повторного оперативного вмешательства для удаления фиксирующих конструкций, в частности титановых мини-пластин. В проблеме хирургического лечения нижней челюсти важное место должно отводится разработке новых технологий, отличающихся малой инвазивностью, высокой физиологичностью и косметичностью, к которым прежде всего следует отнести эндохирургические методики. Этому направлению в отечественной и зарубежной литературе посвящены отдельные работы, основанные на единичных клинических наблюдениях, и имеется острая необходимость дальнейшего совершенствования этих технологий (Сысолятин С. П., 1998, 2001, 2002; Schon R. et al., 2002; Fusetti S. et al., 2002; Fenge S. et al., 2006; Fernandez Sanroman J. et al., 2006; и др.).

Цель исследования

Разработать и обосновать эффективные хирургические методы лечения повреждений мыщелкового отростка нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и характер повреждений мыщелкового отростка нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава.

2. Разработать аппарат для чрескостной внеочаговой фиксации костных отломков мыщелкового отростка нижней челюсти и разгрузки височно-нижнечелюстного сустава и оценить эффективность его применения в клинике.

3. Разработать технологии внеочагового остеосинтеза повреждений мыщелкового отростка нижней челюсти под эндоскопическим контролем и изучить результаты их использования.

4. Предложить дистрактор и роботизированную систему для одномоментной репозиции и фиксации костей скелета с дистанционным управлением и оценить их эффективность в хирургии переломов мыщелкового отростка нижней челюсти.

5. Провести сравнительную оценку частоты осложнений при лечении повреждений МОНЧ и ВНЧС с использованием разработанных нами аппаратов и методик с традиционными способами.

6. Провести сравнительную оценку клинической и клинико-экономической эффективности различных методик хирургического лечения больных с изолированными односторонними переломами мыщелкового отростка нижней челюсти.

7. Разработать алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при различных повреждениях мыщелкового отростка нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава.

Научная новизна

Разработан аппарат для хирургического лечения повреждений мыщелкового отростка нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава (патент РФ на изобретение № 2318463), обеспечивающий стабильный чрескостный внеочаговый остеосинтез костных отломков, сохранение функции сустава на период сращения отломков, и обоснованы показания к его применению.

Разработан дистрактор височно-нижнечелюстного сустава, обеспечивающий низведение нижней челюсти, установление ее в необходимом положении (патент РФ на изобретение № 2313302), создающий оптимальные условия для репозиции и фиксации костных отломков при переломах мыщелкового отростка, включая переломы с вывихом головки нижней челюсти.

Впервые разработана роботизированная система с дистанционным управлением для репозиции костных отломков скелета (патент РФ на изобретение № 2295927), которая позволяет малотравматично, в правильном анатомическом соотношении сопоставить поврежденные кости лицевого черепа, в т. ч. отломки при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти.

Впервые разработаны способы чрескостного внеочагового остеосинтеза при переломах мыщелкового отростка и переломах, сопровождающихся вывихом головки нижней челюсти в подвисочную ямку (патенты РФ на изобретение № 2310403, № 2311143), обеспечивающие высокие анатомо-функциональные и эстетические результаты.

Впервые на основании сравнительной оценки методов современного погружного остеосинтеза (титановыми мини-пластинками, фиксаторами из сплавов с памятью формы) и разработанных чрескостных внеочаговых способов выявлены преимущества последних, обеспечивающих снижение количества послеоперационных осложнений и малую травматичность удаления фиксирующих конструкций после сращения отломков.

Впервые на основании анализа большого клинического материала разработаны алгоритмы диагностических и лечебных мероприятий при различных повреждениях мыщелковых отростков нижней челюсти и височно-нижнечелюстных суставов.

На VII Московском международном салоне инноваций и инвестиций министром образования и науки РФ А. А. Фурсенко роботизированная система для одномоментной репозиции и фиксации костей скелета с дистанционным управлением награждена серебряной медалью и дипломом, а также вручен диплом за разработку аппарата для фиксации при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти и разгрузки височно-нижнечелюстного сустава.

Практическая значимость работы

Разработан аппарат для внеочагового чрескостного остеосинтеза, который обеспечивает стабильную фиксацию отломков мыщелкового отростка и разгрузку ВНЧС на период их сращения, при необходимости позволяет одномоментно фиксировать отломки других отделов нижней челюсти. Аппарат снижает травматичность операции, сокращает сроки лечения, обеспечивает высокие анатомо-функциональные и эстетические результаты лечения.

Разработаны и внедрены в клиническую практику методы внеочагового остеосинтеза переломов мыщелкового отростка со смещением костных отломков и вывихом головки нижней челюсти под эндоскопическим контролем, позволяющие обеспечить раннее восстановление функции нижней челюсти, исключить повреждение ветвей лицевого нерва и образование рубцов на коже.

Предложены дистрактор височно-нижнечелюстного сустава и роботизированная система с дистанционным управлением, позволяющие обеспечить репозицию костных отломков в оптимальном соотношении, сократить время оперативного вмешательства и его травматичность.

Созданный алгоритм диагностики и лечения повреждений мыщелкового отростка и ВНЧС позволяет более эффективно проводить реабилитацию пострадавших в зависимости от характера анатомических повреждений.

Разработанные методы, в сравнении с традиционными, менее травматичны, не требуют проведения повторного травматичного оперативного вмешательства с целью удаления погружной фиксирующей конструкции, снижают число осложнений и обеспечивают хорошие эстетические результаты.

Разработанные аппараты и методы хирургического лечения повреждений мыщелкового отростка нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава используются в клинической практике отделений челюстно-лицевой хирургии МУЗ ГБ № 2 им. Д. Н. Матвеева, МУЗ ККБ № 2, госпиталя пограничных войск и окружного госпиталя № 301 г. Хабаровска, в отделениях челюстно-лицевой хирургии государственной Новосибирской областной клинической больницы и МУЗ № 34 г. Новосибирска.

Результаты исследования включены в программу при изучении тем «Повреждения челюстно-лицевой области», «Заболевания и повреждения ВНЧС» на кафедрах хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Дальневосточного и Новосибирского государственных медицинских университетов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Разработаны новые высокоэффективные технологии внеочагового чрескостного остеосинтеза переломов мыщелковых отростков нижней

челюсти, внеочагового чрескостного остеосинтеза с разгрузкой височно-нижнечелюстного сустава, обеспечивающие стабильную фиксацию костных отломков и раннее послеоперационное восстановление функции сустава.

2. Чрескостный внеочаговый остеосинтез может быть методом выбора при переломах мыщелковых отростков нижней челюсти в области основания и шейки, при переломах тела и угла нижней челюсти, осложненных контузией височно-нижнечелюстного сустава. При свежих и застарелых внутрисуставных переломах головки нижней челюсти показан функционально-дистракционный способ лечения, обеспечивающий раннее функционирование височно-нижнечелюстного сустава и предупреждение анкилозирования его в послеоперационном периоде.

3. Внедрение разработанных эндоскопических технологий остеосинтеза, робототехники с дистанционным управлением, дистрактора нашей конструкции для репозиции костных отломков расширяет возможности хирургического лечения переломов мыщелковых отростков нижней челюсти, сокращает время операции и улучшает эстетический результат.

4. Разработанные способы чрескостного внеочагового остеосинтеза при повреждениях мыщелкового отростка нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава в сравнении с погружным остеосинтезом титановыми мини-пластинами и фиксаторами с памятью формы менее травматичны, повышают клинико-экономическую эффективность, уменьшают количество послеоперационных осложнений.

Апробация работы

Основные результаты и положения диссертации были представлены на 7-м Японско-российском симпозиуме (Hirosaki, 1999); на 8-м Международном дальневосточном симпозиуме (Хабаровск, 1999); на юбилейной конференции стоматологического факультета (Екатеринбург, 2001); на научно-практической конференции, посвященной 75-летию BMA им. Кирова (Санкт-Петербург, 2004); на международном Российско-японском форуме (Красноярск, 2005); на Первом конгрессе челюстно-лицевых хирургов Сибири (Новосибирск, 2006); на совместном заседании кафедр стоматологии хирургической и челюстно-лицевой хирургии, терапевтической и ортопедической стоматологии и лор-болезней ДВГМУ (Хабаровск, 2006); на Всероссийской научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине» (Москва, 2006); на конференции «Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (Томск, 2007); на расширенном межкафедральном заседании сотрудников стоматологических кафедр и травматологии ДВГМУ (Хабаровск, 2008); на VII Международном симпозиуме «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии» (Москва, 2008); на совместном заседании профильных кафедр стоматологического факультета Омской государственной медицинской академии (Омск, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 42 научных работы, из них 7 патентов на изобретения, 2 авторских свидетельства на изобретение и 2 патента на полезную модель. В материалах международных и всероссийских съездов, симпозиумов, конгрессов, форумов и конференций опубликовано 17 работ; в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования РФ, - 13 работ.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Диссертация изложена на 244 страницах машинописного текста, иллюстрирована 93 рисунками, схемами, 18 таблицами. Указатель литературы содержит 390 источников, из них - 237 отечественных и 153 иностранных авторов.

Основное содержание работы

Материал и методы исследования. За период 1996-2006 гг. под нашим наблюдением находилось 1478 пострадавших с переломами нижней челюсти в возрасте от 18летдо61 года (мужчин было 1257, женщин - 221).

Среди пострадавших наибольшую группу, 1237 человек, составили больные с переломами мыщелковых отростков нижней челюсти. У 1155 человек диагностированы односторонние переломы мыщелковых отростков нижней челюсти, у 82 - двусторонние. В целом, с учетом двусторонних повреждений, у 1237 человек имели место 1319 переломов мыщелковых отростков нижней челюсти, характер которых представлен в таблице I.

Таблица 1

Характер переломов мыщелковых отростков нижней челюсти

Локализация Количест- Количество переломов

во больных (Р±ГП%)

Переломы по основанию и шейке мышел- ИЗО 1206 (91,4±0,8%)

кового отростка, в том числе:

— без смещения отломков 90 92 (7±(),7%)

— со смещением отломков 886 947 (71.8±1.2%)

— с вывихом головки нижней челюсти 154 167 (12.7±0.9%)

Переломы головки нижней челюсти, в 107 113 (8,6±0,8%)

том числе:

— без смещения отломков 24 26 (2±0,4%)

— со смещением отломков 71 75 (5.7±0,6%)

— с вывихом головки нижней челюсти 12 12 (0,9±0,3%)

Всего 1237 1319(100%)

У 1100 человек (88,9±0,9%) повреждения мыщелковых отростков сочетались с переломами других отделов нижней челюсти, у 96 (7,8±0,76%) — с множественными переломами костей лицевого черепа,

у 736 (59,5± 1,4%)-с черепно-мозговой травмой.

Следующую группу составили 241 человек с переломами в области тела и угла нижней челюсти, которые были обследованы с целью выявления повреждения мягкотканых структур височно-нижнечелюстного сустава и назначения необходимого лечения.

В таблице 2 представлены способы оперативных вмешательств при переломах мыщелковых отростков нижней челюсти и повреждениях височно-нижнечелюстного сустава.

Таблица 2

Способы оперативных вмешательств при переломах мыщелковых отростков нижней челюсти и повреждениях височно-нижнечелюстного

сустава

Способы операций Кол-во пострадавших Кол-во операций (Р±т%)

1. Чрескостный внеочаговый остеосин-тез при переломах мыщелковых отростков нижней челюсти по разработанным нами методикам 628 669 (49,4± 1,4%)

2. Чрескостный внеочаговый остеосин-тез при переломах мыщелковых отростков нижней челюсти под видеоэндоскопическим контролем 31 31 (2,3±0,4%)

3. Чрескостный внеочаговый остеосин-тез при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти при помощи робота с дистанционным управлением 17 17(1,2±0,3%)

4. Функциональная разгрузка височно-нижнечелюстного сустава при переломах мыщелковых отростков нижней челюсти 208 214 (15,8±1,0%)

5. Функциональная разгрузка височно-нижнечелюстного сустава при переломах тела и угла нижней челюсти 36 36 (2,7±0,4%)

6. Погружной остеосинтез при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти с использованием титановых мини-пластин 111 121 (8,9±0,8%)

7. Погружной остеосинтез при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти с использованием металла с памятью формы 242 267 (19,7±1,1%)

Всего 1273 1355 (100%)

У 628 пострадавших проведено 669 операций чрескостного внеочагового остеосинтеза при переломах мыщелковых отростков по разработанным нами технологиям. Остеосинтез мыщелковых отростков нижней челюсти при переломах без смещения отломков осуществлялся чрескостным проведением металлических спиц закреплением их в разработанном нами аппарате (патент №2318463).

При наличии смещения отломков их репозиция осуществлялась аппаратом, содержащим наряду с фиксирующими элементами репонирующий узел (авторское свидетельство № 1309977) (рис. 1).

Рис. 1. Аппарат для репозиции и фиксации фрагментов кости

У 31 пострадавшего чрескостный внеочаговый остеосинтез осуществлялся под эндоскопическим контролем. У 16 из них внутриротовым доступом под контролем эндоскопа производилась репозиция костных отломков с последующим чрескожным проведением металлических спиц в костные отломки и фиксацией их моноблоком из самотвердеющей пластмассы (патент № 2310403). Создание искусственной полости во время остеосинтеза осуществлялось с помощью разработанного нами дистрактора для височно-нижнечелюстного сустава (патент № 2313302) (рис. 2).

Рис. 2. Дистрактор ВНЧС: а) в профиль, б) в фас 10

У 15 человек эндоскопический остеосинтез был выполнен по поводу переломов мыщелковых отростков нижней челюсти с вывихом головки в подвисочную ямку. Сущность способа заключается в том, что с целью обеспечения доступа к вывихнутому мыщелковому отростку производилась резекция венечного отростка внутриротовым доступом. После репозиции отломков фиксация их, как и в предыдущем варианте, осуществлялась с помощью пластмассового моноблока (патент № 2311143) (рис. 3).

У 17 пострадавших с переломами мыщелковых отростков нижней челюсти со смещением отломков был выполнен остеосинтез под рентгенологическим контролем с помощью ЭОП и роботизированной системы с дистанционным управлением (патент № 2295927) (рис. 4, 5).

Рис. 3. Схемы чрескостного остеосинтеза с плоскостной резекцией венечного отростка, вправлением и фиксацией отломков головки нижней челюсти и венечного отростка под эндоскопическим контролем

Рис. 4. Схема роботизированной системы с дистанционным управлением

Рис. 5. Внешний вид роботизированной системы для репозиции костных

отломков скелета

У 208 пострадавших (214 операций) произведена функциональная разгрузка височно-нижнечелюстного сустава с чрескостным внеочаговым остеосинтезом переломов мыщелковых отростков нижней челюсти аппаратом нашей конструкции (рис. 6, 7).

Аппарат состоит из двух связанных между собой функциональных узлов: верхнего (А), с помощью которого осуществляется разгрузка височно-нижнечелюстного сустава и сохранение его функции, и нижнего узла (В), который обеспечивает жесткую фиксацию отломков мыщелкового отростка нижней челюсти на весь период лечения.

Скуловая кость и дуга Суставная щель

Линия перелома

Ветвь нижней челюсти

Рис. б. Схема аппарата, который состоит из двух функциональных узлов: функционально-разгрузочный узел (А) и фиксирующий отломки (В); эти узлы могут использоваться как отдельно друг от друга, так и совместно, не уменьшая своих функциональных возможностей

Рис. 7. Внешний вид аппарата для фиксации костных отломков при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти и разгрузки височно-нижнечелюстного сустава

У 36 пострадавших с переломами в области угла или тела нижней челюсти, с контузией височно-нижнечелюстного сустава проводился чрескостный внеочаговый остеосинтез, а на поврежденный сустав накладывался функционально-разгружающий узел того же аппарата для фиксации отломков МОНЧ и разгрузки ВНЧС.

У 111 пострадавших произведен погружной остеосинтез по поводу 121 перелома мыщелковых отростков титановыми мини-пластинами по методике Michelet F. X. et. al. (1973).

I Следующую группу составили 242 пострадавших, которым был выполнен

погружной остеосинтез с фиксаторами из сплавов с памятью формы по поводу 267 переломов мыщелковых отростков нижней челюсти по способу ПоленичкинаВ. К. (1987).

У 96 пострадавших с переломами мыщелковых отростков, сопровождающимися повреждениями средней зоны лица, использовались оригинальные методы фиксации отломков костей носа, верхней челюсти и скулового комплекса по разработанным нами методикам (патенты № 2274428, №2311147, № 53888).

Оценку результатов лечения пострадавших производили на основании комплекса клинических, рентгенологических, функциональных и I статистических методов исследования. Рентгенологическое исследование включало ортопантомографию, томографию ВНЧС, компьютерную и магнитно-резонансную томографию (КТ и МРТ), спиральную КТ.

КТ была выполнена у 37 пострадавших на рентгеновском компьютерном томографе Tomoscan 3 поколения фирмы Philips.

МРТ проведена 53 пострадавшим на аппарате Vectra со сверхпроводящим магнитом 0,5 тесла фирмы General Electric (США). Исследование производили в аксиальной, коронарной и сагиттальной

проекциях с использованием Т1- и Т2-взвешенных изображений.

У 41 пострадавшего производили оценку функциональной активности жевательных мышц с помощью электромиографического исследования на 2-канальном аппарате ЭМГСТ-01. Нами выполнялась глобальная ЭМГ собственно жевательной и височной мышц до и после оперативного лечения на 7, 14, 30 сутки.

У 30 пострадавших с повреждениями ВНЧС после использования разработанных нами методов оперативного вмешательства на этапах лечения было проведено исследование функции жевания методом мастикациографии.

Оценка полученных результатов производилась в сроки от 3 месяцев до 5 лет. Достоверность полученных результатов проверялась методом статистического анализа.

Для оценки полученных результатов и определения клинической и экономической эффективности разработанных нами аппаратов, устройств и методик была применена программа клинико-экономического исследования. Это исследование носило характер ретроспективного и выполнялось на базе МУЗ ГБ № 2. В программу исследования были включены больные с односторонними переломами нижней челюсти, не имеющие неблагоприятного преморбидного фона, в возрасте от 18 лет до 61 года.

На всех этапах работы осуществлялся статистический анализ полученных результатов. Для этого использовались различные методы описательной и аналитической статистики.

Для всех сравниваемых групповых показателей использовалось их выражение в виде средних арифметических значений и стандартных ошибок средних значений (М±т). В случае если показатели были представлены в %, показатель m рассчитывался как стандартная ошибка доли, то есть стандартная ошибка среднего значения относительных величин (долей). Полученные данные обрабатывались с помощью методов описательной статистики, а также с использованием программ Excel для Windows ХР и с применением методов параметрической и непараметрической статистики.

При проведении клинико-экономического анализа, а также при оценке результатов клинической части работы для сравнения количественных показателей (длительность госпитализации, возраст и т. д.) всех групп применялся однофакторный дисперсионный анализ. Если его результаты выявляли отсутствие однородности исследуемого признака, тогда выполнялся сравнительный анализ, основанный на критерии Ньюмана-Кейлса (Newman-Keuls). Для оценки статистической значимости различий сравниваемых показателей двух групп использовался t-критерий Стьюдента (Student) с поправкой Бонферрони. Качественные признаки анализировались с помощью непараметрического метода у2. Оценка результатов исследования с помощью всех вышеперечисленных статистических методов, реализованных в

специализированных прикладных программных пакетах BIOSTAT, осуществлялась на IBM-совместимом персональном компьютере.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Клинико-рентгенологический анализ показал, что в целом из 1237 пострадавших с переломами мыщелковых отростков нижней челюсти у 1155 (93,4±0,7%) человек имели место односторонние переломы, у 82 (6,6±2,7%) - двусторонние. У 1130 человек диагностировано 1206 (91,4±0,8%) переломов в области основания и шейки мыщелковых отростков. На долю повреждений этой локализации со смещением костных отломков приходилось 947 (71,8±1,2%) переломов , с вывихом головки нижней челюсти - 167 (12,7±0,9%).

Переломы головки нижней челюсти диагностированы у 107 пострадавших, имевших 113 (8,6±0,8%) переломов. Смещение отломков установлено при 75 (5,7±0,6%) переломах, вывих головки нижней челюсти при 12 (0,9±0,3%) переломах.

Нами отмечено, что 88,9±0,9% повреждений мыщелковых отростков сочетаются с переломами других отделов нижней челюсти, в 7,8±0,76% - с множественными переломами костей лицевого черепа, в 59,5±1,4% - с черепно-мозговой травмой.

Наши данные совпадают с результатами статистических исследований других авторов, свидетельствующими о значительном проценте пострадавших с тяжелыми повреждениями мыщелковых отростков, к которым относятся переломы головки нижней челюсти, переломы с вывихом головки нижней челюсти, а также переломы мыщелковых отростков, сопровождающиеся черепно-мозговой травмой и множественными переломами лицевого черепа (Медведев Ю. А., 1992; Васильев А. В., 2001; Limberg A. A. et а!., 2002; Rodriguez et al„ 2006; Frerich В. et al„ 2006; Garza J. R„ 2007; и др.).

В последние годы, в связи с внедрением современных высокоинформативных лучевых методов исследования, наряду с костными повреждениями все большее внимание уделяется диагностике повреждений мягкотканых структур височно-нижнечелюстных суставов, которые должны учитываться при лечении повреждений этой локализации.

На основании клинико-рентгенологических исследований установлено, что частота и характер повреждений мягкотканых структур височно-нижнечелюстного сустава в значительной степени зависят от характера и локализации переломов нижней челюсти (табл. 3).

В целом из 486 обследованных больных с переломами нижней челюсти повреждения мягкотканых структур височно-нижнечелюстного сустава были диагностированы у 174 человек (35,8±3,6%). Среди повреждений наиболее часто наблюдались контузии ВНЧС, на долю которых приходилось 26,7±2%. При переломах в области тела и угла нижней челюсти частота их составляла

14,9±2,3%. При повреждениях мыщелковых отростков в области основания и шейки частота их возрастала до 34,3±3,4% и до 55,3±7,2% при переломах головки нижней челюсти. Смещение суставного диска, повреждения связочного-капсульного аппарата при переломах в области основания и шейки мыщелкового отростка было диагностировано соответственно 6,1±1,7% и 5,6±1,6% и были характерны для переломов с вывихом головки нижней челюсти.

Таблица 3

Структура повреждений височно-нижнечелюстного сустава

Диагноз Количество обследуемых больных Контузия ВНЧС (абс., %) Смещение суставного диска (СД) (абс., %) Повреждения связочно-капсулярного аппарата или отрыв СД (абс., %) Всего

Перелом нижней челюсти по телу и углу 241 36 (14,9±2,3%) - - 36 (14,9±2,3%)

Переломы монч. основания и шейки 198 68 (34,3±3,4%) 12 (6,1 ±1,7%) 11 (5,6±1,6%) 91 (45,9±3,5%)

Переломы головки нижней челюсти 47 26 (55,3±7,2%) 14 (29,8±6,7%) 7 (14,9±5,2%) 47(100%)

Всею 486 130 (26,7±2%) 26 (5,3±1.02%) 18 (3,7±0,85%) 174 (35,8±2,2%)

Наши данные совпадают с результатами Арсеновой И. А. (1997) о стопроцентной заинтересованности мягкотканых компонентов сустава при переломах головки нижней челюсти. Вместе с тем, выявлено, что смещение суставного диска, повреждения связочно-капсулярного аппарата наблюдались реже и имели место при значительном смещении малого отломка, вывихе его, оскольчатых переломах головки нижней челюсти. При смещении малого отломка в подвисочную ямку определялся разрыв суставной капсулы с частичным или полным отрывом суставного диска. При переломах без смещения головки нижней челюсти или с их незначительным смещением диагностировалась контузия ВНЧС в 55,3±7,2% наблюдений. На Т2-взвешенных изображениях при МР-томографии выявлялся посттравматический гемартроз. Своевременное выявление гемартроза имеет существенное значение для профилактики осложнений, к которым относятся посттравматический анкилоз, деформирующий артроз, дисфункция ВНЧС

(Сысолятин П. Г. и соавт., 1995; Дергилеи А. П., 2001; Агапов В. С. и соавт., 2004; Арсенова И. А., 2006; Моп У. е1 а1., 2002; Ршкагсгук М. « а1„ 2004; ипсИ й а1„ 2005; и др.).

При хирургическом лечении переломов мыщелковых отростков нижней челюсти важнейшим вопросом является разработка и внедрение в лечебную практику щадящих способов остеосинтеза отломков. С этой целыо мы сравнили результаты разработанных технологий чрескостного внеочагового остеосинтеза с традиционными способами погружного остеосинтеза титановыми мини-пластинками и фиксаторами из сплавов с памятью формы (табл. 4).

Таблица 4

Результаты остеосинтеза различными способами при переломах мыщелковых отростков нижней челюсти

Виды остеосинтеза Кол-во операций Положительный результат (Р±т%) Отрицательный результат (Р±ш%)

Чрескостный внеоча- ГОВЫЙ ОСТСОСИПТСЗ аппаратами нашей конструкции 669 643 (96,1 ±0,75%) 26 (3,9±0,7%)

Чрескостный внеоча-говый остеосинтез под видеоэндоскопическим контролем 31 31 (100%) -

Чрескостный внеоча-говый остеосинтез с использованием робототехники 17 17(100%) -

Накостный погружной остеосинтез титановыми мини-пластинами 121 106 (87,6±3,2%) 15 (12,4±3%)

Накостный погружной остеосинтез с фиксаторами из сплавов с памятью формы 267 231 (86,5±2,1%) 36(13,5±2,1%)

Всего 1105 1028 (93±0,76%) 77 (7±0,76%)

Как видно из представленной таблицы, в целом положительные результаты были достигнуты в 1028 (93±0,76%) из 1105 операций. После чрескостного внеочагового остеосинтеза аппаратом нашей конструкции сращения отломков в правильном положении с хорошими функциональными результатами достигнуто после 643 (96,1 ±0,75%) из 669 операций. С учетом проведенных операций под видеоэндоскопическим контролем и с использованием робототехники, где для фиксации костных отломков также использовались технологии чрескостного внеочагового остеосинтеза, положительные результаты были достигнуты после 691 (96,4±0,9%) из 717 операций, что было

достоверно выше в сравнении с погружным накостным остеосинтезом титановыми мини-пластинками и фиксаторами из сплавов с памятью формы (р<0,05).

При проведении погружного накостного остеосинтеза титановыми мини-пластинками положительные результаты достигнуты после 106 операций (87,6±3,2%), фиксаторами из сплавов с памятью формы - после 231

(86,5±2,1%).

При оценке результатов остеосинтеза наряду с восстановлением анатомической целостности мыщелкового отростка учитывалось функциональное состояние ВНЧС, а также окклюзии.

Следует отметить, что в отечественной литературе практически отсутствуют исследования по анализу осложнений после остеосинтеза переломов мыщелкового отростка нижней челюсти различными способами, особенно в отдаленные сроки после операции. В таблице 5 отражены причины отрицательных результатов, выявленных в сроки от 2 месяцев до 12 лет после операции.

Таблица 5

Причины отрицательных результатов остеосинтеза при переломах мыщелковых отростков нижней челюсти

Осложнения Чрескост- ный внеочаго-вый остеосинтез Накостный остеосинтез титановыми мини-пластинками Накостный остеосинтез фиксаторами из сплавов с памятью формы

п=717 п=121 п=267

Травматический остеомиелит 3 7 5

Окклюзионные нарушения 3 - 13

Дисфункции ВНЧС 15 5 7

Вторичное смещение костных отломков 5 - 8

Ограничение открывания рта (конрактура нижней челюсти) - 3 2

Деформирующий артроз - - 1

Всего 26 15 36

При чрескостном внеочаговом остеосинтезе частота осложнений, приведших к отрицательным результатам лечения, составила 3,6±0,7% и была достоверно ниже (р<0,05) в сравнении с погружным накостным остеосинтезом титановыми мини-пластинами (12,4±3%) и фиксаторами из сплавов с памятью формы (13,5±2,1%).

Структура осложнений в значительной степени зависит от способа фиксации костных отломков.

Наиболее характерными при накостном остеосинтезе фиксаторами из сплавов с памятью формы были осложнения, связанные с окклюзионными нарушениями, вторичным смещением отломков, которые и составили 58,3% среди всех осложнений при этом способе остеосинтеза. Наши данные совпадают с результатами исследований других хирургов (Сысолятин П. Г. и соавт., 2001; Тазин И. Д., 2004; Касымбеков М. А., 2005; Горбонос И. А., 2007; и др.), свидетельствующими о возможности развития таких осложнений. Эти осложнения связаны с нарушением технологии операции, при которой не учитываются биомеханические свойства фиксатора. С целью предупреждения таких осложнений следует соблюдать медико-технические требования, которые предъявляются к фиксаторам из сплавов с эффектом памяти формы.

При погружном остеосинтезе титановыми мини-пластинками чаще других диагностированы гнойно-воспалительные осложнения, закончившиеся в 46,7% наблюдений отрицательными результатами остеосинтеза, секвестрацией кости и нарушением процессов сращения костных отломков.

У 27 (35%) из 77 человек в сроке наблюдения от 2 до 11 лет после остеосинтеза были выявлены различные формы дисфункции ВНЧС, которые также достоверно реже встречались в сравнении с погружным остеосинтезом титановыми мини-пластинками и фиксаторами из сплавов с памятью формы (Р<0,05).

Следует остановиться еще на одном из частых осложнений, которое связано с оперативным доступом к мыщелковому отростку нижней челюсти, повреждением ветвей лицевого нерва. Это осложнение было зарегистрировано нами после 71 (18,3±4,2%) из 388 операций погружного остеосинтеза конструкциями из титана и сплавов с памятью формы и не было отмечено ни в одном наблюдении при чрескостном внеочаговом остеосинтезе по разработанным нами методикам.

Важным преимуществом наших технологий является и отсутствие послеоперационного рубца. Удаление металлических спиц после сращения костных отломков представляет простую амбулаторную манипуляцию.

Довольно сложную, подчас не менее травматичную операцию, чем проведение остеосинтеза, представляет удаление фиксатора. Такая операция была выполнена нами у 121 (31,2%) из 388 больных, подвергнутых погружному остеосинтезу. Особые сложности возникают при удалении

титановых мини-пластин из-за развальцовывания головок титановых мини-винтов. Такая операция оставляет дополнительные рубцы и также чревата повреждением ветвей лицевого нерва.

Клинические наблюдения показали, что разработанные нами технологии чрескостного внеочагового остеосинтеза показаны при односторонних и двусторонних переломах мыщелковых отростков в области основания и шейки без смещения и со смещением отломков. При необходимости разработанные аппараты наряду со стабильной фиксацией костных отломков мыщелковых отростков одномоментно обеспечивают прочную фиксацию костных отломков при переломах в области угла и тела нижней челюсти. Малая травм этичность предложенных нами методов делает их методом выбора при тяжелых сочетанных повреждениях костей скелета и костей лица.

В последние годы с целью снижения травматичности операций в обеспечение хороших эстетических результатов все большее внимание уделяется разработке технологий остеосинтеза переломов мыщелковых отростков под эндоскопическим контролем (Сысолятин П. Г. и соавт., 2002; Сысолятин С. П., 2002; Никитин A.A. и соавт., 2003; Fusetti S. et al., 2002; Schon R. et al., 2004, 2005; Fernander Sanroman J. et al., 2006; Wanyura H„ Stopa Z., 2006; и др.). Мы успешно использовали остеосинтез переломов мыщелкового отростка нижней челюсти под эндоскопическим контролем у 31 пострадавшего.

У 16 больных внутриротовым доступом под контролем регидного эндоскопа была обнажена линия перелома, репонированы отломки, и фиксация их осуществлена чрескостным проведением металлических спиц с последующим соединением их в единый моноблок самотвердеющей пластмассы. Наблюдения показали, что при этой методике значительно упрощается техника проведения металлических спиц в отломки, репозиция их осуществляется под контролем эндоскопа. Репозиция отломков упрощалась благодаря созданию искусственной полости с помощью разработанного нами дистрактора ВНЧС. После сращения отломков фиксирующая конструкция удаляется в амбулаторных условиях и не оставляет рубцов на коже лица.

До настоящего времени сложную проблему представляет лечение переломов мыщелковых отростков нижней челюсти, сопровождающихся вывихом головки в подвисочную ямку. Консервативное лечение таких переломов, как правило, заканчивается окклюзионными нарушениями, развитием дисфункции ВНЧС. Анализ результатов лечения 15 пострадавших с такими повреждениями показал, что разработанная нами методика внутриротового доступа с резекцией венечного отростка с последующей репозицией смещенного костного фрагмента под видеоэндоскопией создает оптимальные условия для вправления головки нижней челюсти, а также суставного диска. Чрескостная внеочаговая фиксация металлическими спицами с применением моноблока из самотвердеющей пластмассы обеспечивает

стабильную фиксацию костных фрагментов мыщелкового и венечного отростков. У всех 15 человек найдено сращение костных отломков в анатомически правильном положении, функция ВНЧС в сроки наблюдения от 3 до 5 лет после операции была полностью восстановлена.

Другим перспективным направлением современной травматологии является разработка робототехники, обеспечивающей надежную репозицию костных отломков при повреждениях опорно-двигательного аппарата, в частности лицевого скелета. Разработанная нами роботизированная система для одномоментной репозиции костей скелета с дистанционным управлением была апробирована при хирургическом лечении 17 пострадавших с переломами мыщелковых отростков нижней челюсти.

Первый клинический опыт показал, что система манипуляторов роботизированной системы для репозиции костных отломков при переломах костного скелета, включая и переломы мыщелковых отростков, позволяет осуществить перемещение костных отломков во всех плоскостях и управляется дистанционно из защищенной от рентгеновского излучения комнаты. Визуальный контроль процесса репозиции отломков позволяет с максимальной точностью и быстротой восстановить анатомическую целостность мыщелкового отростка нижней челюсти. В послеоперационном периоде рентгенологически у всех 17 человек выявлено оптимальное сопоставление костных отломков, что облегчило быстрое их сращение и полноценное восстановление окклюзии и функции ВНЧС. Несомненно, дальнейшее развитие таких технологий позволяет существенно улучшить результаты хирургического лечения переломов костей лицевого черепа и открывает новые возможности в реабилитации пострадавших с сочетанными повреждениями опорно-двигательного аппарата. Данная роботизированная система для. репозиции костных отломков при переломах костей опорно-двигательного аппарата позволяет применить компьютерное обеспечение и управлять процессом на любом расстоянии.

Следует отметить, что при лечении переломов мыщелковых отростков основное внимание уделяется репозиции и стабильной фиксации костных отломков и практически не учитываются повреждения мягкотканых структур, среди которых превалируют контузии ВНЧС, сопровождающиеся гемартрозом. Как было отмечено ранее, такие повреждения наблюдаются у 14,9±2,3% пострадавших при переломах в области угла и тела нижней челюсти и значительно возрастают при переломах мыщелковых отростков, достигая 55,3±7,2% при внутрисуставных переломах. Далеки от решения и вопросы, относящиеся к лечению переломов головки нижней челюсти, так называемых внутрисуставных повреждений, сопровождающихся большим процентом осложнений (от 11% до 27%). Разработка новых эффективных технологий, обеспечивающих профилактику осложнений как при лечении внутрисуставных переломов, так и повреждениях мягкотканых структур сустава, представляется

крайне актуальной для клинической практики.

С этой целью нами разработан аппарат для чрескостной фиксации мыщелкового отростка нижней челюсти и разгрузки ВНЧС. Клинические наблюдения показали, что фиксирующий узел этого аппарата обеспечивает стабильную чрескостную фиксацию отломков мыщелкового отростка, функционально-разгрузочный узел, закрепленный на скуловой кости и дуге, после соединения узлов в единый функциональный аппарат производит разфузку ВНЧС путем его дистракции. Этот аппарат был успешно применен у 113 пострадавших с переломами мыщелковых отростков в области основания и шейки, сопровождающимися контузией ВНЧС. Применение функционально-разгрузочного узла обеспечивало на 3-4-е сутки возможность активных движений нижней челюсти. Удаление функционально-разгрузочного узла осуществлялось через 12,7±0,12 суток, фиксирующего узла - через 19±0,09 суток после сращения мыщелковых отростков нижней челюсти. У всех 113 пострадавших достигнуто сращение костных отломков в правильном положении и полноценное восстановление функции ВНЧС. При МР-томографическом обследовании функции ВНЧС в сроки от 1 до 5 лет после операции структурных изменений в суставах не выявлено.

Этот метод был применен у 36 пострадавших с переломами в области тела и угла нижней челюсти, сопровождающимися контузией ВНЧС. При переломах в области угла нижней челюсти остеосинтез осуществлялся фиксирующим узлом аппарата, при переломах тела - металлическими спицами по Донскому или титановыми мини-пластинками. Удаление фиксирующего узла аппарата проводилось на 20,9±0,11 суток после операции, функционально-разгрузочного узла - на 11,6±0,12 суток после операции. Ко времени удаления фиксирующего узла аппарата открывание рта было в полном объеме, при МР-томографическом обследовании патологических изменений в ВНЧС не наблюдалось, признаки гемартроза отсутствовали.

Для оценки эффективности разработанного нами метода функциональной разгрузки ВНЧС при лечении контузии мы провели сравнительную оценку сроков исчезновения симптомов контузии ВНЧС и восстановления жевательной функции у 36 пострадавших с функциональной разгрузкой ВНЧС и у 43 человек с контузией сустава без функциональной разгрузки.

При функциональной разгрузке ВНЧС боли в области сустава исчезали через 2,7±0,08 суток, устранялся латеральный сдвиг нижней челюсти и восстанавливалась окклюзия через 2,4±0,08 суток, открывание рта в полном объеме наблюдалось через 5,97±0,13 суток. При лечении контузии традиционным методом, т. е. без использования разгрузки, эти симптомы исчезали значительно позднее. Болевой синдром проходил через 6,4±0,11 суток, восстановление окклюзии и исчезновение латерального сдвига нижней челюсти происходило на 9,9±0,26 суток, ограничения в открывании рта исчезали на Г5,3±0,44 суток. Восстановление функции жевания в первой

группе пострадавших наблюдалось достоверно раньше в сравнении с пострадавшими второй группы (р<0,05).

В проблеме лечения внутрисуставных переломов ВНЧС существуют в настоящее время различные точки зрения. Одни авторы придерживаются активной хирургической тактики, вплоть до удаления поврежденной суставной головки и замены ее костным трансплантантом или протезом (Jawhney С. Р., 1988; Mercuri J. D., 2000; Matsuura H. et al., 2001; Guven O., 2004; Qudah M. A. et al., 2005; и др.), другие предпочитают консервативное нехирургическое лечение (Hidding J. et al., 1992; Silvennoinen U. et al., 1994; Worsaae N., Thozn J. J., 1994; Juc M. H. et al., 2003; и др.).

Однако, по мнению большинства хирургов, основной причиной осложнений при внутрисуставных переломах, в частности развития анкилоза, является обездвиженность сустава, организация и оссификация внутрисуставной и внесуставной гематомы в условиях опоры нижней челюсти с основанием черепа (Norman J. Е, 1982; Ellis Е., 1998; 2000; Ferretti С. et al., 2005; и др.).

При лечении внутрисуставных переломов мы применили новую тактику -функциональную разгрузку ВНЧС. С этой целью функционально-разгрузочный узел предложенного нами аппарата накладывался на скуловую кость, скуловую дугу и ветвь нижней челюсти. Таким образом, с одной стороны обеспечивалась дистракция, разобщение поврежденных костных поверхностей от основания черепа, с другой - сохранялась подвижность в суставе за счет обеспечения движений в функционально-разгрузочном узле. Этот метод был применен у 101 больного, из них у 80 человек диагностированы свежие переломы головки нижней челюсти, у 21 - «застарелые», спустя 15-24 суток после травмы. Функционально-разгрузочный узел демонтировался при свежих переломах через 13,2±0,1 суток, при застарелых переломах аппарат для разгрузки и разработки суставов - через 21,5±0,17 суток.

В группе больных со свежими переломами положительные результаты достигнуты у 75 больных (93,75±2,7%). У 5 человек имели место осложнения: у 3-х человек диагностирована дисфункция ВНЧС, у 2-х развился деформирующий артроз. Из 21 больного с застарелыми переломами осложнение отмечено у одного, и связано оно с развитием деформирующего артроза.

Наши наблюдения показали, что метод функционально-дистракционной терапии может быть методом выбора при переломах головки нижней челюсти без смещения и невыраженном смещении костных отломков с контактом между раневыми поверхностями. При переломах с вывихом головки нижней челюсти он предупреждает развитие анкилоза, однако не исключает дисфункцию ВНЧС. Применение его нецелесообразно при двусторонних внутрисуставных переломах, сопровождающихся вывихом головки нижней челюсти. Метод функционально-дистракционной терапии предупреждает развитие анкилоза при застарелых внутрисуставных переломах головки нижней

челюсти и может быть успешно использован в этой группе пострадавших. Следует отметить перспективность дальнейших исследований в этом направлении, об этом убедительно свидетельствуют данные ряда ведущих клиник, в которых говорится об эффективности использования метода функциональной терапии при лечении анкилозов ВНЧС различной этиологии, в том числе и посттравматических (Мс Cazthy J. D. et al., 1999; Dean A., Alamillos F., 1999; Salins P.C., 2000; Liand C. et al., 2002; Chen T., Li T., 2005; Schwartz H. C., 2006; и др.).

Для подтверждения наименее травматичного и более эффективного способа остеосинтеза переломов мыщелковых отростков нижней челюсти нами проведено статистическое клинико-экономическое исследование.

В программу исследования были включены больные с односторонними переломами нижней челюсти, не имеющие неблагоприятного преморбидного фона и статистически достоверных отличий по полу и возрасту. Кроме хирургической помощи пациенты получали стандартную симптоматическую терапию, рекомендуемую для лечения переломов - перевязки с антисептическими лекарственными средствами, физиотерапевтические процедуры.

В исследование были включены 5 способов хирургического лечения односторонних переломов мыщелковых отростков нижней челюсти. В первую группу входили пострадавшие, которым применялся погружной остеосинтез с использованием титановых мини-пластинок; во вторую - пострадавшие с чрескостным внеочаговым остеосинтезом с использованием аппарата для репозиции и фиксации отломков; в третьей группе использовался чрескостный внеочаговый остеосинтез под эндоскопическим контролем; в четвертой группе проводился чрескостный внеочаговый остеосинтез при помощи робота с дистанционным управлением; в пятой группе применяли погружной остеосинтез с использованием скобок из металла с памятью формы.

Оценка эффективности лечения проводилась в два этапа: первый этап -оценка клинической эффективности, второй этап - оценка экономической эффективности.

Критерии клинической эффективности включали: состояние репозиции костных отломков, окклюзии, суставной высоты и осложнения.

В качестве показателя клинической эффективности использован интегральный коэффициент клинической эффективности (ИККЭ). Расчет ИККЭ производился по формуле:

ИККЭ=Ок+Св+Д+Ос

Ок - состояние окклюзии

Св - состояние суставной высоты

Д - дислокация (смещение) отломков

Ос - осложнение

Каждый критерий клинической эффективности оценивался от 0 до 1 балла в зависимости от степени проявления. Отсутствие окклюзионных нарушений оценивалось 1 баллом. Наличие дизокклюзии - 0 баллов. Полностью восстановлена суставная высота - 1 балл, нарушена суставная высота -О баллов. Отсутствие дислокации (смещения) отломков - 1 балл, наличие смещения отломков - 0 баллов. Осложнения нет - 1 балл, есть осложнения -О баллов.

На первом этапе оценки клинической эффективности был произведен клинический анализ результатов лечения каждой из пяти групп пациентов с односторонними переломами мыщелковых отростков нижней челюсти. Клиническая эффективность оценивалась на момент выписки из стационара. При анализе сравниваемых групп были отмечены статистически достоверные отличия между клинической эффективностью (р<0,05) пятой группы и остальных групп (табл. 6). Во многом это объясняется высоким удельным весом осложнений. Наилучший показатель ИККЭ был отмечен в четвертой группе - 3,99±0,07.

Таблица 6

Сопоставление ИККЭ и экономических затрат на оказание медицинской помощи пострадавшим с односторонними переломами мыщелковых отростков нижней челюсти

Показатель Первая группа (п=70) Вторая группа (п=168) Третья группа (п=15) Четвертая группа (п=17) Пятая группа (п=43)

ИККЭ (клиническая эффективность), % 3,7±0,05 3,98±0,013 3,73±0,11 3,99±0,07 3,42±0,07

Стоимость оказания медицинской помощи (руб.) 6192±180,7 5481±77,84 8161±814,9 5049±130,7 13110±616,6

Соотношение «затраты -эффективность» 1747±78,28 1391±24,42 2274±310,1 1263±32,57 3690±194,4

Для оценки экономической эффективности лечения использован метод, в основе которого лежал анализ затрат и эффективности лечения. Этот метод позволяет учесть и соотнести как расходы, так и эффективность различных способов лечения.

Второй этап включал расчет стоимости каждого способа лечения. Суммарная стоимость складывается из стоимости 1 койко-дня стационарного лечения (686 руб.), стоимости 1 койко-дня стационара дневного пребывания

(192 руб.) и затрат, необходимых на купирование осложнений (без стоимости затрат на фиксаторы, операцию и амортизацию оборудования). Максимальные затраты были зарегистрированы в пятой группе больных 13110±616,6 руб., которые достоверно отличались от всех других групп (р<0,05).

По сравнению с другими группами наименьшие затраты наблюдались в четвертой группе больных, но достоверных отличий отмечено не было (табл. 6).

Для определения клинической и экономической эффективности рассчитывается показатель затраты/эффективность. Максимальные затраты на единицу эффективности достоверно отмечались в пятой группе (табл. 6).

С экономической и клинической точки зрения более оправдано применение остеосинтеза при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти с помощью робота с дистанционным управлением, при котором отмечается максимальная экономия финансовых средств на единицу эффективности.

Проведенные нами комплексные исследования по проблеме диагностики и лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти и повреждений височно-нижнечелюстного сустава позволили нам разработать алгоритм диагностики и лечения больных с данной патологией. В основу алгоритма были положены все факторы, влияющие на выбор метода лечения и особенности его проведения.

В настоящее время в диагностике повреждений МОНЧ и ВНЧС применяются традиционные рентгенологические методы исследования в условиях естественной контрастности (рентгенография, линейная томография и панорамная зонография), позволяющие получать изображения костных суставных структур. В последнее десятилетие в арсенале врачей появились методы лучевой диагностики, позволяющие визуализировать не только костные, но и мягкотканые структуры ВНЧС. К таким методам следует отнести артротомографию, компьютерную артротомографию и магнитно-резонансную томографию. Современная лучевая диагностика с экономических и с диагностических позиций и хирургическое лечение повреждений МОНЧ и ВНЧС не могут обойтись без алгоритмических программ, в которых участие различных их методов для исключения излишнего нагромождения должно быть представлено только на дифференцированной основе.

Алгоритм должен соответствовать следующим критериям: легко восприниматься и запоминаться; быть пригодным для абсолютного большинства наблюдений; решать задачу минимальным количеством действий; препятствовать допущению ошибок.

Алгоритм основан на клинико-рентгенологических и МРТ-данных, которые позволяют точно и безошибочно определить локализацию и характер повреждений МОНЧ и ВНЧС. В этом алгоритме четко определены действия по

диагностике повреждений МОНЧ и ВНЧС. Лечебная тактика зависит от локализации и характера повреждений МОНЧ и ВНЧС. В основу хирургического лечения этих повреждений взяты разработанные нами способы и методики. Хирургическое лечение в объеме чрескостного внеочагового остеосинтеза исключает повреждение ветвей лицевого нерва и образование кожного рубца. После уточнения диагноза назначается необходимая лечебная тактика. При переломах МОНЧ в области основания и шейки без смещения отломков показан чрескостный внеочаговый остеосинтез с использованием фиксирующего узла аппарата для фиксации отломков МОНЧ и разгрузки ВНЧС (патент 2318463). При переломах основания и шейки МОНЧ без смещения, сочетающихся с контузией сустава, показан аппарат, который одномоментно жестко фиксирует отломки и разгружает сустав, сохраняя его функцию (патент 2318463). При переломах основания и шейки МОНЧ со смещением отломков, сопровождающихся контузией, показаны чрескостный внеочаговый остеосинтез с использованием аппарата для репозиции и фиксации отломков (авторское свидетельство 1309977) и разгружающий узел аппарата (патент 2318463). При переломах головки МОНЧ без смещения или с незначительным смещением костных отломков с контактными и раневыми поверхностями показан чрескостный внеочаговый остеосинтез с использованием функционально-разгрузочного узла аппарата (патент 2318463). При переломах МОНЧ со смещением головки в подвисочную ямку показан чрескостный внеочаговый остеосинтез внутриротовым доступом с использованием эндоскопических технологий. При переломах МОНЧ со смещением или вывихом головки показан погружной остеосинтез с использованием мини-пластин или фиксатором из сплава с памятью формы. При переломах тела и угла нижней челюсти, сопровождающихся контузией сустава, показан чрескостный внеочаговый остеосинтез с использованием функционально-разгрузочного узла аппарата (патент 2318463). Тело или угол нижней челюсти фиксировали по Донскому или фиксирующим узлом аппарата (патент 2318463). При застарелых переломах головки нижней челюсти показан аппарат для разгрузки и разработки суставов (авторское свидетельство 1678352).

При переломах головки нижней челюсти со значительным смещением или вывихом ее, сопровождающихся повреждением суставного диска и связочно-капсулярного комплекса, показан погружной остеосинтез фиксаторами с памятью формы.

Погружной остеосинтез мини-пластинами показан при переломах МОНЧ со смещением отломков и вывихом головки нижней челюсти, сопровождающихся повреждением суставного диска и связочно-капсулярного комплекса.

При тяжелых политравмах, особенно в ранние сроки, показан чрескостный внеочаговый остеосинтез с использованием разработанных нами аппаратов, конструкций и методик.

Алгоритм диагностики и выбора тактики хирургического лечения переломов мьпцелковых отростков и повреждений височно-нижнечелюстного сустава

ДИАГНОСТИКА

Клиническое + рентгенологическое + КТ- и МРТ-обследование

Обследуемый контингент с переломами 1У10НЧ и повреждениями ВНЧС

Результаты обследования повреждений МОНЧ и ВНЧС Лечебная тактика

Основание и шейка без смещения отломков с контузией ВНЧС III

Основание и шейка со смещением отломков с контузией ВНЧС I, IV

С вывихом головки нижней челюсти А II, VI

Переломы головки нижней челюсти без смещения I

Переломы головки нижней челюсти со смещением А I, VII

Переломы головки с вывихом малого отломка А VII

Контузия ВНЧС при переломах тела нижней челюсти I, VI, VII, VIII

Í

Виды лечебной тактики

I Функционально-разгрузочный узел аппарата для фиксации МОНЧ и разгрузки ВНЧС

II Чрескостный вмеочаговый остеосинтез с использованием эндоскопических технологий

III Чрескостный внеочаговый остеосинтез аппаратом для фиксации МОНЧ и разгрузки ВНЧС

IV Чрескостный внеочаговый остеосинтез аппаратом для репозиции и фиксации отломков

V Чрескостный внеочаговый остеосинтез с использованием роботизированной системы

VI Погружной остеосинтез мини-пластинками

VII Погружной остеосинтез фиксаторами с памятью формы

VIII Фиксирующий узел аппарата для фиксации МОНЧ и разгрузки ВНЧС

▲ - С повреждением суставного диска и связочно-капсулярного аппарата

Выводы

1. В структуре повреждений мыщелковых отростков нижней челюсти переломы шейки и основания составляют 91,4±0,8%, переломы головки - 8,6±0,8%. В 77,5±1,8% они сопровождаются смещением отломков, в том числе в 13,6±1,2% вывихом головки нижней челюсти. Повреждения мыщелковых отростков в 88,9±0,9% сочетаются с переломами других отделов нижней челюсти, в 7,8±0,76% - с множественными переломами костей лицевого черепа, в 59,5±1,4% - с черепно-мозговой травмой.

Повреждения височно-нижнечелюстного сустава диагностируются у 14,9±2,3% пострадавших при переломах тела и угла нижней челюсти, частота их возрастает до 45,9±3,5% при переломах в области основания и шейки мыщелковых отростков и до 100% при переломах головки нижней челюсти. Наиболее характерными при переломах тела нижней челюсти и мыщелковых отростков в области шейки и основания являются контузии височно-нижнечелюстного сустава, при внутрисуставных переломах и переломах с вывихом головки нижней челюсти - повреждения суставного диска и связочно-капсулярного аппарата сустава.

2. Разработанный нами аппарат для фиксации костных отломков и разгрузки височно-нижнечелюстного сустава позволяет осуществлять одновременно стабильный внеочаговый чрескостный остеосинтез и функционирование ВНЧС на период сращения костных отломков и может быть методом выбора при лечении переломов мыщелкового отростка в области головки, шейки и основания; переломов тела и угла нижней челюсти, сопровождающихся контузией сустава.

3. Применение разработанных технологий чрескостного внеочагового ос-теосинтеза при повреждениях мыщелкового отростка нижней челюсти под эндоскопическим контролем с использованием внутриротового доступа показано при переломах в области шейки и основания со смещением отломков, при переломах, сопровождающихся вывихом головки нижней челюсти. Они снижают травматичность оперативного вмешательства, исключают повреждение ветвей лицевого нерва и образование кожного рубца.

4. Предложенная роботизированная система с дистанционным управлением для репозиции отломков переломов костного скелета обеспечивает оптимальное сопоставление костных отломков и сокращает время операции. Эта система показана при переломах мыщелкового отростка со смещением отломков и уменьшением суставной высоты.

5. Разработанные технологии чрескостного внеочагового остеосинтеза в сравнении с погружным накостным остеосинтезом титановыми мини-пластинками и устройствами из сплавов с памятью формы сокращают время проведения операции, уменьшают количество послеоперационных осложнений и исключают необходимость повторных травматичных операций для удаления фиксаторов.

6. Клинико-экономический анализ «затраты - эффективность» показал, что разработанные технологии чрескостного внеочагового остеосинтеза в сравнении с погружным остеосинтезом титановыми мини-пластинками и устройствами из сплавов с памятью формы обеспечивают более высокую клиническую эффективность и менее затратны при хирургическом лечении переломов мы-щелковых отростков нижней челюсти.

7. Алгоритм тактики хирургического лечения повреждений мыщелковых отростков нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава, основанный на клинико-рентгенологических данных, позволяет определить морфо-функциональные нарушения и обеспечить конкретно адресованную направленность лечебных мероприятий.

Практические рекомендации

Использовать предложенный нами аппарат для фиксации переломов мыщелкового отростка и разгрузки височно-нижнечелюстного сустава по разработанным показаниям (патент РФ на изобретение № 2318463).

Считать чрескостный внеочаговый остеосинтез по разработанной нами методике методом выбора при переломах тела, ветви, переломах в области основания и шейки мыщелкового отростка нижней челюсти, сопровождающихся контузией височно-нижнечелюстного сустава.

Диагностику и выбор тактики хирургического лечения повреждений мыщелкового отростка нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава производить на основе предложенного алгоритма.

Для репозиции костных отломков костей лицевого черепа, включая переломы мыщелковых отростков нижней челюсти, необходимо использовать роботизированную систему с дистанционным управлением (патент РФ на изобретение № 2295927).

При переломах мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением отломков необходимо сочетать чрескостный внеочаговый остеосинтез металлическими спицами с внутриротовым доступом под эндоскопическим контролем (патент РФ на изобретение № 2310403).

При переломах мыщелкового отростка нижней челюсти с вывихом головки в подвисочную ямку показано применение метода внутриротового остеосинтеза под видеоэндоскопическим контролем (патент РФ на изобретение №2311143).

При хирургическом лечении повреждений мыщелкового отростка нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава с целью облегчения репозиции костных отломков и сокращения времени оперативного вмешательства следует использовать дистрактор височно-нижнечелюстного сустава (патент РФ на изобретение № 2313302).

При лечении переломов мыщелковых отростков нижней челюсти, сочетаю-

щихся с повреждениями средней зоны лица, рекомендуется использование устройства для стабильной фиксации костей лица методом чрескостного остео-синтеза (патенты РФ на изобретение № 2274428, № 2311147).

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Bobilev N. G. Treatment of the fractures of the facial part of the scull with help of compression distractive devise / N. G. Bobilev // The third International Sympo-syum of the Japan - Russian Medical Collaborative Organization of the metods and processes of Japan - Russia medical Exchange - Osakis, Japan, Lune 22-23, 1995. -P. 169.

2. Bobilev N. G. Intraosses hooks for jaw fixation / N. G. Bobilev // Internatinal Medical Symposyum 7 Japan - Russia. - 1999. - P. 219.

3. Бобылев H. Г. Temporary TMJ Blockage In Mandible Reconstruction / H. Г. Бобылев // 10 Российско-японский симпозиум. - Якутск, 2003. - С. 259.

4. Бобылев H. Г. Чрескостный внеочаговый остеосинтез при переломах мы-щелкового отростка нижней челюсти / Н. Г. Бобылев, Ф. И. Тарасова // Новые технологии в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: Тезисы докладов 5 Международного симпозиума (8-12 июля 1996 г.). - Хабаровск, 1996.-С. 15.

5. Гоппе В. И. Временная блокада ВНЧС при реконструкции нижней челюсти / В. И. Гоппе, В. Э. Гюнтер, Н. Г. Бобылев, А. Г. Бобылев II Новые технологии в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. - Хабаровск, 1999. - С. 44.

6. Бобылев Н. Г. Реконструкция лицевого скелета при врожденной патологии в подростковом возрасте / Н. Г. Бобылев // Общероссийский стоматологический форум с международным участием «21 век - век прогресса в стоматологии». - Владивосток, 2001. - С. 4-5.

7. Бобылев Н. Г. Устройства, спицы и крючки для фиксации и репозиции костных фрагментов при переломах челюстей / Н. Г. Бобылев // Сборник научных трудов. - Екатеринбург, 2002. - С. 21-24.

8. Бобылев Н. Г. Поздние носовые кровотечения — симптом недиагности-роп.шных переломов верхней челюсти / Н. Г. Бобылев, А. Г. Бобылев, Ф. И. Тарасова, Н. И. Дерягин, И. А. Горбонос // Дальневосточный медицинский журнал. - 2004. - № 4. - С. 33-34.

9. Бобылев Н. Г. Новые технологии реконструкции при резекции нижнем челюсти / Н. Г. Бобылев, А. Г. Бобылев, П. Г. Сысолятин, И. А. Арсенова// Дальневосточный медицинский журнал. - 2004. - № 4. - С. 82-87.

10. Бобылев Н. Г. Особенности оказания специализированной медицинской помощи в детском возрасте при травмах челюстно-лицевой области / Н. Г. Бобылев, J1. И. Карпенко, А. Г. Бобылев // Сборник материалов научно-

практической конференции «Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии на Дальнем Востоке» к 25-летию организации детского ортопедо-травматологического отделения детской краевой клинической больницы г. Хабаровска. - Хабаровск, 2004. - С. 49-52.

11. Бобылев Н. Г. Оригинальным метод дозированной динамической компрессии и фиксации костных отломков при переломах костей носа /

Н. Г. Бобылев, А. Г. Бобылев, Ф. И. Тарасова, Н. И. Дерягин, И. А. Горбонос // Дальневосточный медицинский журнал. - 2005. -№ 2. - С. 93-95.

12. Бобылев Н. Г. Комбинированный способ остеосинтеза при переломах нижней челюсти в области угла со смещением отломков / Н. Г. Бобылев, А. Г. Бобылев, П. Г. Сысолятин, С. П. Сысолятин, И. А. Горбонос // Челюстно-лицевая хирургия. - 2005. - № 1. - С. 73-76.

13. Бобылев Н. Г. О новом способе хирургического лечения переломов мы-щелкового отростка нижней челюсти, сопровождающихся вывихом суставной головки / Н. Г. Бобылев, П. Г. Сысолятин, С. П. Сысолятин, А. Г. Бобылев, К. А. Росляков // Челюстно-лицевая хирургия. - 2005. - № 1-2. - С. 63-67.

14. Бобылев Н. Г. Достижения и перспективы челюстно-лицевой хирургии в Дальневосточном регионе / Н. Г. Бобылев, П. Г. Сысолятин, С. П. Сысолятин, А. Г. Бобылев, К. А. Росляков // Дальневосточный медицинский журнал. - 2005. - № 3. - С. 76-77.

15. Бобылев Н. Г. Остановка рецидивирующих носовых кровотечений при сочетанных переломах костей средней зоны лица методом чрескостно-го очагового остеосинтеза / Н. Г. Бобылев, А. Г. Бобылев, Н. И. Дерягин, И. А. Горбонос И Российская ринология. - 2005. -№ 2. - С. 137.

16. Бобылев Н. Г. Реплантация и трансплантация / Н. Г. Бобылев, Л. С. Пуш-карева, К. А. Росляков // Материалы 62-й Итоговой научной конференции студентов и молодых ученых. - Хабаровск, 2005.-С. 148-150.

17. Сысолятин П. Г. Опыт применения эндоскопических технологии в челюстно-лнцевой хирургии / П. Г. Сысолятин, С. П. Сысолятин, И. А. Панин, Н. Г. Бобылев // Сибирский консилиум. - 2006. -№ 5. - С. 114-117.

18. Бобылев Н. Г. Методика одномоментной репозиции и фиксации костных отломков при переломах костей скелета с помощью робота с дистанционным управлением / Н. Г. Бобылев, А. Г. Бобылев, Ф. И. Тарасова, К. А. Росляков, Ю. В. Маслов // Дальневосточный медицинский журнал. - 2006. -№ 1. - С. 110-112.

19. Сысолятин П. Г. Стабильный компрессионный остеосинтез фиксаторами из никелида титана при лечении переломов нижней челюсти, осложненных травматическим остеомиелитом / П. Г. Сысолятин, С. П. Сысолятин, Н. Г. Бобылев // Материалы Первого сибирского конгресса «Челюстно-лицевая хирургия и стоматология» и Всероссийского симпозиума «Новые

технологии в стоматологии». - Новосибирск, 2006. - С. 134-142.

20. Бобылев Н. Г. Наш опыт хирургического лечения переломов мыщел-кового отростка нижней челюсти / Н. Г. Бобылев, А. Г. Бобылев, Ф. И. Тарасова, К. А. Росляков, 10. В. Маслова, И. А. Горбонос // Дальневосточный медицинский журнал. - 2006. -№ 1.-С. 106-110.

21. Елизарьева Н. Л. Субментальная оротрахсальная интубация в лечении челюстно-лицевой травмы / Н. J1. Елизарьева, П. Г. Сысолятин, Н. Г. Бобылев // Сибирский консилиум. - 2006. -№ 7. - С. 97-99.

22. Бобылев Н. Г. Новый способ лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти под вндеоэндоскопическим контролем / Н. Г. Бобылев, С. П. Сысолятин, А. Г. Бобылев. Ф. И. Тарасова, К. А. Росляков, Ю. В. Маслова // Дальневосточный медицинский журнал. - 2006. -№ 3. - С. 75-76.

23. Сысолятин П. Г. Достижения и перспективы развития челюстно-лицевой травматологии / П. Г. Сысолятин, С. П. Сысолятин, Н. Г. Бобылев // Всероссийская научно-практическая конференция «Высокие медицинские технологии». Выставка «Медицинский госзаказ». - Москва, 2006. - С. 80.

24. Бобылев Н. Г. Комбинированный способ хирургического лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти, сопровождающихся вывихом суставной головки / Н. Г. Бобылев, Ф. И. Тарасова, А. Г. Бобылев, Ю. В. Маслова, П. В. Зарицкий // Дальневосточный медицинский журнал. -2006. - № 4. - С. 61-63.

25. Хорук С. М. Эндоскопическое хирургическое лечение одонтогенных верхнечелюстных синуситов / С. М. Хорук, Н. Г. Бобылев, А. Г. Бобылев // Материалы Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов «Эндоскопическая и лазерная хирургия в оториноларингологии». Выпуск 5 ( 3—4 мая 2007 г.). - Благовещенск, 2007. - С. 25-28.

26. Сысолятин П. Г. Двадцатитрехлетний опыт остеосинтеза фиксаторами из сверхэластичных сплавов с памятью формы (ССПФ) в челюстно-лицевой хирургии / П. Г. Сысолятин, В. Э. Гюнтер, Н. Г. Бобылев // XII Международная конференция челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии»: Материалы конференции. - Санкт-Петербург, 2007. - С. 207-208.

27. Сысолятин П. Г. Стабильно-функциональный остеосинтез при остеопластике нижней челюсти / П. Г. Сысолятин, С. П. Сысолятин, Н. Г. Бобылев // Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине. Под ред. проф. В. Э. Гюнтера. - Томск: Издательство «НПП МИЦ», 2007.-С. 180-181.

28. Бобылев Н. Г. Модифицированный способ остеосинтеза по Донскому при переломах угла нижней челюсти / Н. Г. Бобылев, Ф. И. Тарасова, А. Г. Бобылев // Дальневосточный медицинский журнал. - 2007. - № 1. - С. 86-88.

29. Сысолятин П. Г. Сравнительная оценка оперативных доступов к вн-сочно-нижнечелюстному суставу / П. Г. Сысолятин, А. И. Новиков, С. П. Сы-

солятин, Н. Г. Бобылев // Стоматология. - 2007. -№ 5. - С. 35-39.

30. Бобылев Н. Г. Использование аппарата нашей конструкции при лечении повреждений МОНЧ и ВНЧС / Н. Г. Бобылев, А. Г. Бобылев, А. П. Ладнюк, А. Н. Евсеев // VI Международный симпозиум. Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии. - Москва, 2008. - С. 50.

31. Бобылев Н. Г. Использование роботизированной системы для репозиции костных отломков при переломах костного скелета, при лечении переломов мыщелкового отростка нижней челюсти / Н. Г. Бобылев, А. Г. Бобылев, А. П. Ладнюк, А. Н. Евсеев // VI Международный симпозиум. Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии. - Москва, 2008. — С. 51.

Изобретения:

32. Пат. 2274428, МПК: А61В 17/60 (2006.01). Конструкция для жесткой фиксации костей носа / Н. Г. Бобылев, А. Г. Бобылев, И. А. Горбонос, Ф. И. Тарасова. (Российская Федерация) - Опубл. 20.04.2006, Бюл. № 11. Приоритет 13.09.2004.-8 с.

33. Пат. 2295927, МПК: А61В 17/56 (2006.01). Роботизированная система для репозиции костных отломков при переломах костного скелета / Н. Г. Бобылев, А. Г. Бобылев, Д. А. Бобылев. (Российская Федерация) - Опубл. 27.03.2007, Бюл. № 9. Приоритет 11.07.2005. - 9 с.

34. Пат. 2310403, МПК: А61В 17/10 (2006.01). Остеосинтез переломов мыщелкового отростка нижней челюсти под эндоскопическим контролем / Н. Г. Бобылев, С. П. Сысолятин, П. Г. Сысолятин, А. Г. Бобылев. (Российская Федерация) - Опубл. 20.11.2007, Бюл. № 32. Приоритет 13.12.2005. - 4 с.

35. Пат. 2311147, МПК: А61В 17/66 (2006.1). Устройство для лечения переломов костей средней зоны лица / Н. Г. Бобылев, А. Г. Бобылев, К. А. Росляков, Ю. В. Маслова. (Российская Федерация) - Опубл. 27.11.2007, Бюл. № 33. Приоритет 13.12.2005.-5 с.

36. Пат. 2313302, МПК: А61В 17/56 (2006.01). Дистрактор височно-нижнечелюстного сустава / Н. Г. Бобылев, А. Г. Бобылев, И. А. Горбонос, Ф. И. Тарасова и др. (Российская Федерация) - Опубл. 27.12.2007, Бюл. № 36. Приоритет 10.10.2006.-5 с.

37. Пат. 2311143, МПК: А61В 17/24 (2006.01). Метод внутри ротового остео-синтеза под видеоэндоскопическим контролем при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти с вывихом головки в подвисочную ямку / Н. Г. Бобылев, А. Г. Бобылев, К. А. Росляков, Ю. В. Маслова. (Российская Федерация)-Опубл. 27.11.2007, Бюл. №33. Приоритет 16.05.2006. - 5 с.

38. Пат. 2318463, МПК: А61В 17/66, 17/56 (2006.01). Аппарат для фиксации отломков нижней челюсти при переломах мыщелкового отростка нижней

челюсти и разгрузки височно-нижнечелюстного сустава / Н. Г. Бобылев, А. Г. Бобылев, К. А. Росляков, Ю. В. Маслова. (Российская Федерация) -Опубл. 10.03.2008, Бюл. № 7. Приоритет 26.02.2006. - 6 с.

39. А. С. 1309977 А61В 17/58. Аппарат для репозиции и фиксации фрагментов кости / Н. Г. Бобылев, А. Г. Бобылев, В. И. Гоппе. (СССР) - Опубл. 15.05.1987, Бюл. № 18. Приоритет 10.07.1985. - 5 с.

40. А. С. 1678352 А61В 17/60. Аппарат для репозиции и фиксации костных отломков (цель - обеспечение возможности разработки сустава) / Н. Г. Бобылев, А. Г. Бобылев. (СССР) - Опубл. 23.09.1991, Бюл № 35. Приоритет 09.11.1989.-6 с.

Патент на полезную модель:

41. Пат. 53885, МПК: А61С 3/00 (2006.01). Тракционное устройство / Н. Г. Бобылев, А. Г. Бобылев, Д, А. Бобылев, В. И. Семенников и др. (Российская Федерация) - Опубл. 10.06.2006, Бюл. № 16. Приоритет 22.12.2005. - 1 с.

42. Пат. 53888, МПК: А61С 8/00 (2006.01). Стоматологический имплантант / Н. Г. Бобылев, А. Г. Бобылев, Д. А. Бобылев, В. И. Семенников и др. (Российская Федерация) - Опубл. 10.06.2006, Бюл. № 16. Приоритет 22.12.2005. - 2 с.

ВНЧС - височно-нижнечелюстной сустав;

ИККЭ - интегральный коэффициент клинической эффективности;

КТ - компьютерная томография;

МОНЧ - мыщелковый отросток нижней челюсти;

МРТ - магнитно-резонансная томография;

СД - суставной диск;

ЭМГ - электромиография;

ЭОП - электронно-оптический преобразователь.

Список сокращений:

Соискатель:

Бобылев Н. Г.

Заказ № 322. Тираж 100 экз. Отпечатано ООО «Издательский дом «АРНО», г. Хабаровск, ул. Волочаевская, 1816, оф. 201, тел.: (4212) 566-921, e-mail: arno_design@mail.ru

Актуальность проблемы. Среди повреждений нижней челюсти особое место занимают переломы мыщелкового отростка нижней челюсти (МОНЧ) (Ю.И.Бернадский, Ю.Д.Гершуни, 1999; М.М.Соловьев, 2000), которые часто сочетаются с травмой височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) (П.Г.Сысолятин, А.П.Ильин, 2006). На долю повреждений ВНЧС приходится от 13 до 37% (П.Г.Сысолятин, А.П.Ильин, 2006, Соловьев М.М. 2000), а травм МОНЧ - от 24 до 32% среди переломов нижней челюсти (Ильин А.А, Макарова И.А., Дудин М.А, Дергилев А.П., Паутов И.Ю. 1995, Lacher J.,1991; Anderson Q.N., Katzberg R.W. 1985; Axelsson S., Holmlund A., Hjerpe A. 1992; Вернадский Ю.И. 1999). Отмечается тенденция роста тяжелых повреждений мыщелкового отростка нижней челюсти: двусторонних, сочетанных, внутрисуставных, с вывихом головки МОНЧ, что, в свою очередь, ведет к росту серьезных осложнений и повреждений височно-нижнечелюстного сустава.

Сегодня эти повреждения чаще всего не всегда и несвоевременно диагностируются (П.Г.Сысолятин, И.А.Арсенова 2001, Holmlund А.). Это ведет в большинстве случаев к неадекватному лечению, что в свою очередь приводит к таким осложнениям, как артрозы, анкилозы, нарушения прикуса и функции нижней челюсти (Арсенова И.А. 2006, Schon R., Gutwald R., Schramm A. 2002).

Проблема оперативного лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти с вывихом головки в подвисочную ямку и повреждением мягкотканых структур височно-нижнечелюстного сустава до сих пор остается актуальной из-за сложных биомеханических и анатомических особенностей данной области. В лечении пострадавших с этими повреждениями часто используются традиционные методы лечения (шинирование, костный шов, костный шов и спица, отдельно спица, минипластины). Несовершенство этих методов и способов лечения повреждений МОНЧ и ВНЧС и их последствий является причиной значительного числа неудовлетворительных исходов, что сопровождается длительной нетрудоспособностью пострадавших. В последнее время отмечается тенденция роста сочетанной и множественной травмы (политравмы). При этой травме зачастую оперативные вмешательства проводят в поздние сроки, исходы которых требуют гораздо больших усилий для дальнейшей реабилитации.

Поэтому при политравме необходимы простые, малотравматичные, занимающие мало времени оперативные способы, которые можно использовать в ранние сроки.

Открытой остается проблема репозиции смещенных отломков при лечении переломов мыщелкового отростка нижней челюсти.

На данный момент существует много методик и способов лечения повреждений МОНЧ и ВНЧС, однако значительная часть из них не отвечает современным требованиям остеосинтеза.

Таким образом, совершенствование хирургических методов лечения повреждений МОНЧ и ВНЧС является одной из самых актуальных проблем, требует дальнейшего изучения этих сложных повреждений, чтобы практические врачи имели надежные современные способы лечения, позволяющие во много раз улучшить результаты оперативного лечения, уменьшить количество осложнений, как во время лечения, так и в период реабилитации.

Цель исследования: Разработать и обосновать эффективные хирургические методы лечения повреждений мыщелкового отростка нижней челюсти и височно-нижнечешостного сустава.

Для достижения этой цели необходимо было решить следующие

Задачи:

1. Изучить частоту и характер повреждений мыщелкового отростка нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава.

2. Разработать аппарат для чрескостной внеочаговой фиксации костных отломков мыщелкового отростка нижней челюсти и разгрузки височно-нижнечелюстного сустава и оценить эффективность его применения в клинике.

3. Разработать технологии внеочагового осгеосиитеза повреждений мыщелкового отростка нижней челюсти под эндоскопическим контролем и изучить результаты их использования.

4. Предложить дистрагстор и роботизированную систему для одномоментной репозиции и фиксации костей скелета с дистанционным управлением и оценить их эффективность в хирургии переломов мыщелкового отростка нижней челюсти.

5. Провести сравнительную оценку частоты осложнений при лечении повреждений МОНЧ и ВНЧС с использованием разработанных нами аппаратов и методик традиционными способами.

6. Оценить клинико-экономическую эффективность различных методик хирургического лечения больных с изолированными односторонними переломами мыщелкового отростка нижней челюсти.

7. Разработать алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при различных повреждениях мыщелкового отростка нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава.

Научная новизна

Разработан аппарат для хирургического лечения повреждений мыщелкового отростка нижней челюсти и височно-нижпечелюстного сустава (патент РФ №2318463), обеспечивающий стабильный чрезкостный внеочаговый остеосинтез костных отломков, сохранение функции сустава на период сращения отломков и обоснованы показания к его применению.

Разработан дистрактор височио-нижнечелюстного сустава, обеспечивающий низведение нижней челюсти, установление ее в необходимом положении (патент РФ на изобретение №2313302), создающий оптимальные условия для репозиции и фиксации костных отломков при переломах мыщелкового отростка, включая переломы с вывихом головки нижней челюсти.

Впервые разработана роботизированная система с дистанционным управлением для репозиции костных отломков скелета (патент РФ на изобретении №2295927), которая позволяет малотравматично, в правильном анатомическом соотношении сопоставить поврежденные кости лицевого черепа, в т.ч. отломки при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти.

Впервые разработаны способы чрескостного внеочагового остеосинтеза при переломах мыщелкового отростка и переломах, сопровождающихся вывихом головки нижней челюсти в подвисочную ямку (патенты РФ на изобретение №2310403, 2311143), обеспечивающие высокие анатомо-функциональные и эстетические результаты.

Впервые на основании сравнительной оценки методов современного погружного остеосинтеза (титановыми мини-пластинками, фиксаторами из сплавов с памятью формы) и разработанных чрескостных внеочаговых методов выявлены преимущества последних, обеспечивающих снижение числа послеоперационных осложнений и малую травматичность удаления фиксирующих конструкций после сращения отломков.

Впервые на основании анализа большого клинического материала разработаны алгоритмы диагностических и лечебных мероприятий при различных повреждениях мыщелковых отростков нижней челюсти и височно-нижнечелюстных суставов.

На УП Московском международном салоне инноваций и инвестиций министром образования и науки РФ А.А. Фурсенко «Роботизированная система для одномоментной репозиции и фиксации костей скелета с дистанционным управлением» награждена серебряной медалью и дипломом за разработку «Аппарата для фиксации при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти и разгрузки височно-нижнечелюстного сустава».

Практическая значимость работы

Разработан аппарат для внеочагового чрескостного остеосинтеза, который обеспечивает стабильную фиксацию отломков мыщелкового отростка и разгрузку ВНЧС на период их сращения, при необходимости позволяет одномоментно фиксировать отломки других отделов нижней челюсти. Аппарат снижает травматичность операции, сокращает сроки лечения, обеспечивает высокие анатомо-функциональные и эстетические результаты лечения.

Разработаны и внедрены в клиническую практику методы внеочагового остеосинтеза переломов мыщелкового отростка со смещением костных отломков и вывихом головки нижней челюсти под эндоскопическим контролем, позволяющие обеспечить раннее восстановление функции нижней челюсти, исключить повреждение ветвей лицевого нерва и образование рубцов на коже.

Предложены дистрактор височно-нижнечелюстного сустава, роботизированная система с дистанционным управлением, позволяющие обеспечить репозицию костных отломков в оптимальном соотношении, сократить время оперативного вмешательства и его травматичность.

Созданный алгоритм диагностики и лечения повреждений мыщелкового отростка и ВНЧС позволяет более эффективно проводить реабилитацию пострадавших в зависимости от характера анатомических повреждений.

Разработанные методы в сравнении с традиционными менее травматичны, не требуют проведения повторного травматичного оперативного вмешательства с целью удаления погружной фиксирующей конструкции, снижают число осложнений и обеспечивают хорошие эстетические результаты.

Разработанные аппараты и методы хирургического лечения повреждений мыщелкового отростка нижней челюсти и височнонижнечелюстного сустава используются в клинической практике отделений челюстно-лицевой хирургии Муз ГБ №2 им. Д.Н. Матвеева, МУЗ ККБ №2, госпиталя пограничных войск и окружного госпиталя №301 г. Хабаровска, в отделениях челюстно-лицевой хирургии Государственной Новосибирской областной клинической больницы и МУЗ №34 г. Новосибирска.

Результаты исследования включены в программу при изучении тем «Повреждения челюстно-лицевой области», «Заболевания и повреждения ВНЧС», на кафедрах хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Дальневосточного и Новосибирского государственных медицинских университетов.

Апробация работы. Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на: 7 Японско-российском симпозиуме (Hirosaki, 1999); на 8 Международном Дальневосточном симпозиуме (Хабаровск, 1999); на юбилейной конференции стоматологического факультета (Екатеринбург, 2001); на научно-практической конференции, посвященной 75-летию ВМА им. Кирова (Санкт-Петербург, 2004); на международном Японо-российском форуме (Красноярск, 2005); на первом конгрессе челюстно-лицевых хирургов Сибири (Новосибирск, 2006); на совместном заседании кафедр стоматологии хирургической и челюстно-лицевой хирургии, терапевтической и ортопедической стоматологии и лор-болезней ДВГМУ (Хабаровск, 2006); на расширенном межкафедральном заседании сотрудников стоматологических кафедр и травматологии ДВГМУ (Хабаровск, 2008); на Всероссийской научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине», (Москва, 2006); на 12ой международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург); на конференции «Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине (Томск, 2007); на VII международном симпозиуме « Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии (Москва, 2008); на совместном заседании профильных кафедр стоматологического факультета Омской государственной медицинской академии (Омск, 2008).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Разработаны новые высокоэффективные технологии внеочагового чрескостного остеосинтеза переломов мыщелковых отростков нижней челюсти, внеочагового чрескостного остеосинтеза с разгрузкой височно-нижнечелюстного сустава, обеспечивающие стабильную фиксацию костных отломков и раннее послеоперационное восстановление функции сустава.

2. Чрескостный внеочаговый остеосинтез может быть методом выбора при переломах мыщелковых отростков нижней челюсти в области основания и шейки, при переломах тела и угла нижней челюсти осложненные контузией височно-нижнечелюстного сустава. При свежих и застарелых внутрисуставных переломах головки нижней челюсти показан функционально-дистракционный способ лечения, обеспечивающий раннее функционирование височно-нижнечелюстного сустава и предупреждение анкилозирования его в послеоперационном периоде.

3. Внедрение разработанных эндоскопических технологий остеосинтеза, робототехники с дистанционным управлением, дистрактора нашей конструкции для репозиции костных отломков, расширяет возможности хирургического лечения переломов мыщелковых отростков нижней челюсти, сокращает время операции и улучшает эстетический результат.

4. Разработанные методы чрескостного внеочагового остеосинтеза при повреждениях мыщелкового отростка нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава в сравнении с погружным остеосинтезом титановыми мини-пластинами и фиксаторами с памятью формы менее травматичны, повышают клинико-экономическую эффективность, уменьшают количество послеоперационных осложнений.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Диссертация изложена на 244 страницах машинописного текста, иллюстрирована 94 рисунками, схемами, 18 таблицами. Указатель литературы содержит 390 источник, из них - 237 отечественных и 153 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. В структуре повреждений мыщелковых отростков нижней челюсти переломы по шейке и основанию составляют 91,4±0,8%, переломы головки-8,6±0,8%, в 77,5±1,8% они сопровождаются смещения отломков, в том числе в 13,6±1,2% вывихом головки нижней челюсти. Повреждения мыщелковых отростков в 88,9±0,95% сочетаются с переломами других отделов нижней челюсти, в 7,6±2,7% с множественными переломами костей лицевого черепа, в 56,5±1,8% с черепно-мозговой травмой.

Повреждения височно-нижнечелюстного сустава диагностируются у 14,9±2,3% пострадавших при переломах тела и угла нижней челюсти, частота их возрастает до 45,9±3,5% при переломах в области основания и шейки мыщелковых отростков и до 100% при переломах головки нижней челюсти. Наиболее характерными при переломах тела нижней челюсти и мыщелковых отростков в области шейки и основания являются контузии височно-нижнечелюстного сустава, при внутрисуставных переломах и переломах с вывихом головки нижней челюсти повреждение суставного диска и связочно-капсулярного аппарата сустава.

2. Разработанный нами аппарат для фиксации костных отломков и разгрузки височно-нижнечелюстного сустава позволяет осуществлять одновременно стабильный внеочаговый чрескостный остеосинтез и функционирование ВНЧС на период сращения костных отломков и может быть методом выбора при лечении переломов мыщелкового отростка в области головки, шейки и основания; переломах тела и ветви, сопровождающихся контузией сустава.

3. Применение разработанных технологий чрескостного внеочагового остеосинтеза при повреждениях мыщелкового отростка нижней челюсти под эндоскопическим контролем с использованием внутриротового доступа показано при переломах в области шейки и основания со смещением отломков, при переломах, сопровождающихся вывихом головки нижней челюсти. Они снижают травматичность оперативного вмешательства, исключают повреждения ветвей лицевого нерва и образование кожного рубца.

4. Предложенная роботизированная система с дистанционным управлением для репозиции отломков при переломах костного скелета обеспечивает оптимальное сопоставление костных отломков, сокращает время операции, показана при переломах мыщелкового отростка со смещением отломков и уменьшением суставной высоты.

5. Разработанные технологии чрескостного внеочагового остеосинтеза в сравнении с погружным накостным остеосинтезом титановыми мини-пластинками и устройствами из сплавов с памятью формы сокращают время проведения операции, уменьшают количество послеоперационных осложнений и исключают необходимость повторных травматичных операций для удаления фиксаторов.

6. Клинико-экономический анализ «затраты — эффективность» показал, что разработанные технологии чрескостного внеочагового остеосинтеза в сравнении с погружным остеосинтезом титановыми мини-пластинками и устройствами из сплавов с памятью формы обеспечивает более высокую клиническую эффективность и менее затратны при хирургическом лечении переломов мыщелковых отростков нижней челюсти.

7. Алгоритм тактики хирургического лечения повреждений мыщелковых отростков нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава, основанный на клинико-рентгенологических данных, позволяет определить морфо-функциональные нарушения и обеспечить конкретно адресованную направленность лечебных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Использовать разработанный нами аппарат (патент РФ на изобретение №2318463) для фиксации переломов мыщелкового отростка и разгрузки височно-нижнечелюстного сустава по разработанным показаниям.

Считать чрескостный внеочаговый остеосинтез по разработанной нами методике методом выбора при переломах тела, ветви, переломах в области основания и шейки мыщелкового отростка нижней челюсти, сопровождающихся контузией височно-нижнечелюстного сустава.

Диагностику и выбор тактики хирургического лечения повреждений мыщелкового отростка нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава производить на основе разработанного нами алгоритма.

Для репозиции костных отломков костей лицевого черепа, включая переломы мыщелковых отростков нижней челюсти, использовать роботизированную систему с дистанционным управлением (патент РФ на изобретение №2295927).

При переломах мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением отломков чрескостный внеочаговый остеосинтез металлическими спицами сочетать с внутриротовым доступом под эндоскопическим контролем (патент РФ на изобретение №2310403).

При переломах мыщелкового отростка нижней челюсти с вывихом головки в подвисочную ямку использовать разработанный нами метод внутриротового остеосинтеза под видеоэндоскопическим контролем (патент РФ на изобретение №2311143).

При хирургическом лечении повреждений мыщелкового отростка нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава с целью облегчения репозиции костных отломков и сокращения времени оперативного вмешательства применять предложенный нами дистр актор височно-нижнечелюстного сустава (патент РФ на изобретение №2313302).

При лечении переломов мыщелковых отростков нижней челюсти, сочетающихся с повреждениями средней зоны лица, использовать разработанные нами устройства для стабильной фиксации костей лица методом чрескостного остеосинтеза (патенты РФ на изобретение №2274428, №2311147).