Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение последствий ожогов туловища

; "РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ им. А. В. ВИШНЕВСКОГО

На правах рукописи

САРЫГИН Павел Валерьевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДСТВИЙ ОЖОГОВ ТУЛОВИЩА

14.00.27 <— хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

>

Москва— .1393

Работа выполнена в Институте хирургии им. А. Р. Вишневского Российской Академии Медицинских На/к

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор ГришкеЕич 3. >4

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, . профессор Самохвалов Ей. доктор медицинских наук, профессор Воздвиженский С. И.

Ведукдя организация - Московский городской научно -исследовательский институт скорой помощи ш Н.Е Скли4юсовского.

Защита состоится 17 июня 1993 г. в 14 часов на ..заседании Специализированного соьета-Д. 001.19.01 в Институте хирурги» им. А. а Вшневского Российской АМН.

Адрес: 113811, Москва, Б. Серпуховская, 27.'

С диоеертацией можно ознакомиться в библиотек Института.

Автореферат разослан ^ 1903г.

*

Уч.>;ша секретарь' • . совота,

:с.'1::д;;д?.7 наук ¡Шульгина Н. М.

ОВДЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАВОГО.

Актуальность проблеш. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в реконструктивной и пластической хирургии, наличие новых методов оперативных вмешательств, многие вопросы реабилитации Сольных с последствиями ожогов туловища остаются нерешенными.

Число больных с тяжелыми Рубцовыми поражениями туловища не уменьшается и в последние годы составляет 45Х ( В. Е Юденич с соавт., 1931; ПИ. Булай с соавт., 1992 ), а по данным Ожогового центра, случаи ожоговой травмы туловиве отмечены в ЗОХ.

Рубцы на туловище приводят к значительным косметическим и функциональным нарушениям. Поралзняе открытой части тела а области грудинь! вызывает эстетический дефект. При обширных рубцах на передней поверхности грудной клетки у лиц женского пола наблюдается распластывание и асимметрия молочных желез, их недоразвитие, нарушение лактации. Кадоидиые разрастания на брюшной стенке вызывают контрактуру туловища и таао-Оедренных суставов, ограничивают сгибаике и разгибание туловища, приводя к кифозу ил» сколиозу позвоночника, и препятствуют нормальному течении беременности ( ЕЕ Ццевкч, &М Грипкевич, 1966). Глубокие ожоги в области поясницы вызывают грубую деформация и дефект мягких тканей, часто с изъязвлением рубцов.

Перечисленные последствия саогов туловища вызывает физические недостаток, чувство неполноценности, что служит причиной психических расстройств, замкнутости, отчужденности и патологического развития личности ( Е Е Гелъфанд с соавт.. 1980, ЕЕ Е(ценкч с соавт., 1982 ).

Необходимо подчеркнуть, что лечение Рубцовых деформаций, контрактур и дефектов мягких тканей туловищ не наидо доста-

точного отражения в работах отечественных и зарубежных пласти-чоских хирургов, имеются лишь едюшчные сообщения, посвященные этому вопросу (Г. А. Редькин, 1973; ЕЕ Юденич с соаЕТ. ,1926). Катер/аш по данной патологии можно найти либо в виде упомина-имя о возможности возникновения подобных последствий ожогов {А, Т. Титова, 1353; Р. Д. Рябая,, 1965 ), либо при оСхе.й характеристике отдельных локализация ( Б. & Ларин, 1946 ).

В последнее время выросли эстетические требования к внешнему облику. . Поэтому, если раньше основное внимание хирурги уделяли устранению контрактуры, то в настоящее время главным критерием эффективной пластической операции является адекватное восстановление полноценного кожного покрова при минимальной ETcpiraoa дефзрмации. Таким образом, радикальным способом хирургического лечения можно считать только тот, который позволяет одновременно устранить функциональные нарушения, воз-нигстие вследствие контрактуры, и восстановить;форму и контуры тела, а тагле естественный кожный покров.-

• Применяемые в настоящее время традиционные способы устранения -поелеожоговых деформаций и контрактур не полностью отвечает указанным требованиям и не всегда гарантируют хорошие в функциональном и косметическом отношении результаты.

Так пластика расщепленным кожным трансплантатом ( С. П. ¡томов с сонет/, а, А. Вишневский с соавт., 1987; Feller j. at л!.,. 1Э79; Salisbury R. Е. et al. , 1981; Mathews R.W. or al. , ;■;<?.£.■ Cover, A. , 1071 ) не дает удовлетворительных космети-■->'•' ;vP/JITCÍTOL it^-Co, , русцоьогс л^реродденил «

kvuTüXM пере саже hhó» трансплантатов.

н-'ние встречных треугольных лоскутов ( Z - пластика) . ' Н. 51 К:-«зил. :УТУ; ДА. Болховитииова, 1077, А. Т. Аббатов,

1978; Corujo M. R. et al. , 1980; Kunert P. et al. , 1988 ) также не приводит к успеху из-за использования рубцовоиамекеннсй ткани и позволяет устранить лишь небольшие стяжения, а де$ср-мации колкого покрова остаются.

Комбинированный способ, наиболее часто применяемый при Рубцовых деформациях молочных желез, сочетает в себе недостатки двух указанных выюэ способов ( А. Т. Аббасов, 1978; Г. И. Дмитриев, 1986, Ledgerwcod А. , 1986 ).

Пластика трубчатым стеблем многоэтапна, связана с длительным вынулденным положение« больного. Недостатком данного вида пластики является также значительная потеря и ухудшение качества' пластического материала на этапах миграции стебля (Converse J. М. et al. , 1951; Lathan V.O. et al., 1966; Stazzynski Т. E. et al. , 19S9; Robinson D.W., 1975 ).

Применение кожно-фасциальных и кожно-нышчяых лоскутов часто невозможно иа-за обширного рубцового поражения смежных областей и образования значительной вторичной деформации (A.A. Вишневский с соавт., 1987; Л.Е Миров, 1975; Pslllakis J.M. et al., 1985; .Davis V.U. et al., 1977; Brown R. Q., lOT^; Martiyaina Y. et äl., 1985, 1986; Pärkash S. et al., 1962, 1983, 1987, 1988 ).

В последние годи в практику пластической хирургии активно внедряется метод тканевого растяжния с помощью экспандеров (Д. Е. Пекарский с соавг. ,1990; Radovan С. et al., 1973, 1982; Versaci A.D. et al., 1936; May Т. V. dl al. , 1387 ), по л ой-зался малоэффективный при обширных Рубцовых полях и устранения рубцов на бршной стенке вследствие отсутствия плотной агор» для баллона.

Имеются единичные работы, в которых сообщается с прйм.знв-

нии метода острого тканевого растяжения для закрытия ожоговых ран на грудной клетке ( Davis j. S., 1926, 1931 ) и при лечении последствий ожогов на шее и конечностях ( Зйд В., 1992 ),

С внедрением в хирургическую практику микрохирургической техники стало возможным устранять дефекты тканей и деформации' свободными сложно-составными лос*сутами из отдаленных областей тела ( Serafín D. et al., 1977; Maxwell ü R. et al., 1981; Shaw w. V. et al., 1983; Bíemer E. et al., 1989 ). Особенностями данного способа являются сложность и длительность операций, тресуюпда специального оснащения и подготовки хирургов. Велик риск вторичной деформации донорской области и послеоперационных тромбозов микроанастоюзов с последующим некрозом лоскута ( Biemer E. et al., 1989 ).

Таким образом, анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что проблема реабилитации Сольных с последствиями ожогов туловищ до настоящего времени изучена недостаточно н полностью не решена В частности, не найдено аффективного способа восстановления положения, формы и кожного покрова повреждённой ожогом молочной железы, не исследованы возможности широкой мобилизаций и перемещения на дефект неповрежденных тканей смежных областей, не навел применения метод острого > растяжения здоровой кожи для ликвидации Рубцовых дефектов, недостаточно исследована возможности лоскутной пластики при устранении контрактур туловища.

S связи с вышеизложенным, в нашей работе были поставлены сдедуодие цела и задачи.

Цел работк Улучшение результатов хирургической реабилитации обожженных путем разработки более совершенных методов устранения Рубцовых контрактур, дефектов мягких тканей, дефор-

маций грудной, бротной стенок и молочных желез.

Задачиисследования:

1. Разработать метод восстановления формы, положения и кожного покрова молочной железы, поврежденной ожзгом.

2. Исследовать возможности устранения рубцовых дефектов и деформаций различных областей туловища с применением метода острого растяжения кожи.

3. Усовервенствовать приемы мобилизации и перемещэния кожно-жировых пластов и определить площадь дефектов в конкретных областях грудной и брюшной стенок, которые можно устранить методом острого растяяэния.

4. Изучить динамику насыщения крови кислородом, состояние и адаптацию растянутой мобилизованной кожи на туловище.

б. Разработать метод устранения контрактур туловища трапециевидными лоскутами.,

б. Изучить результаты операций и дать рекомендации по использований наиболее эффективных методов хирургического лечения рубцовых контрактур, дефектов и деформаций туловищ

Научная шзязю.

1. Определены основные виды и частота рубцовых поражений туловида и молочных желез.

2. Разработан новый метод восстановления формы, положения и кожного покрова молочной железы, распластанной под послеожо-говыми рубцами.

а Изучена и обоснована возможность обширной мобилизации и перемести ксжно-жировых пластов.на туговадг.

4. Разработаны методы устранения рубцовых деформаций и дефектов мягких тканей передней грудной стенки, брввиой стенки и пояснично-крестцовой области с помощь» сбзирноа мобилизация.

- б -

перемещения и острого растяжения тканей кожно-жировых пластов смежных областей.

Б. Разработан метод ликвидации Рубцовых контрактур и стяжений туловища трапециевидными лоскутами.

Практическая ценность. Предложенный метод одномоментного восстановления формы, положения,« кожного покрова распластанной под рубцами молочной железы с помощью удерживающих циркулярных субкапсулярных многоярусных швов с одномоментной пластикой кожного покрова является эффективным методам реабилитации данной категории больных.

Метод ликвидации Рубцовых деформаций передней грудной стенки мобилизованными кожно-жировьш . пластами подшкечных впадин и боковых поверхностей грудной клетки позволяет достичь хороших эстетических результатов и представляется наиболее эффективным при устранении рубцов данной локализации.

Определены возможности применения острого растяжения кожи и разработали сяособы пластических операций для устранения дефектов и восстановления нормального кожного покрова брюшной стенки и пояскично-крестцовой области. .

Применение пластики трапециевидными лоскутами позволяет устранить контракту, туловищ» и тазобедренных суставов, максимально исяользуя местные ткани.

Предложенные операции технически не сложны, яе требуют спе.циального сложного инструментария и могут выполняться в специализированных хирургических стационарах. Их применение значительно похыаает уровень хирургической реабилитации лиц с последствиями ожогов туловища.

Реахюацкя работ Разработанные и усовершенствованные методы реконструктивно-восстановительных операций для ликвидации последствий ожогов туловища применяются в отделении восстановительной и пластической хирургии Института хирургии им. А. Е Вишневского РАМН, в детском ожоговом центре г. Москвы (детская клиническая больница N 9 им. берлинского). Ожоговом центре г. Душанбе.

Апробация работы Результаты диссертации доложены и обсуждены на межотделенческой научной конференции Института хирургии им. А В. Еиаиевского РАШ 10 марта 1993 г.

Материалы работы доложены на Первом Всесоюзном симпозиуме "Восстановительная хирургия послеожоговых Рубцовых деформаций" (Москва. 1990); на Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы пластической хирургии молочной железы" (Мэсква, 1990); на международной конференции "Интенсивное лечение тяжелообожженных" (Иэсква, 1992).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, отражающих ее содержание.

Объём и структура работ Диссертация изложена на 229 страницах машинописи, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 344 источника, в том числе 70 работ отечественных и 274 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 6 таблицами и 30 рисунками.

' СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИЯ

Характеристика клхижесюа каДжвдеюА Клинические исследования проведены яа 73 Сольных с послеожогсвьак рубцсвьаы деформациям«, контрактурами и дефектами мягких тканэй тулаьизз, находившихся на лечения в отделена;: всссхаи^нг^льг^.ч л

- а -

пластической хирургии Института хирургии им, А. а Вишневского РАМН с 1990 по 1993 годы.

Большинство больных приходилось на возрастную группу от 16 до 20 лет (48 человек --62Х), то есть молодой. трудоспособный возраст. Мужчин было 14 человек (181), женщин - 64 человека (82Х), ;

Основным поражающим агентом, вызвавшим ожог, являлось ■ *

пламя (46 больных - 59%). 19 больных (25Х) ожоги получили . от; воздействия горячей жидкости, в 5-ти случаях (.6Х) поражающим агентом было химическое ведество (кислота,; щелочь);, егце реже (2 наблюдения - 2Х) причиной ожога была вольтова дуга У б больных (8Х) мы наблюдали рубцовую деформацию и дефекты мягких : тканей, вызванные механической травмой.

Половину больных (89 человек - 5ÜZ) с последствиями ожогов туловища оперировали в сроки свыше 10 лет после саживления ожоговых ран.

54 пациента из 78 (662)' проходили лечение в один этап, 24 больным (27Z) лечение проводилось в 2 этапа, а 3 больным (42) - в 3 этапа, что требовало повторных госпитализаций.

В аавискюсти от локализации послеолиговых рубцов и дефектов шгкм тканей на туловивр отмечалась разнообразная клиническая картина При этом следует отметить, что ий в одном наблюдении ш не имели изолированного поражения рубцами какой-либо одной области. В связи с этим мы разделили больных на три группы в соответствии с преобладающим у каждого пациента Рубцовым поражением определенной анатомической зоны, что представлено а таьводг 1. ,

Для выбора оптимального метода хирургической коррекции последствий ожогов туловида необходимо иметь четкое представ-

ление о распространенности рубдой, глубине поражения мягких тканей и анатомических особенностях пораженного региона туловищ». Все это потребовало разработки классификации последствий для каждой из трех перечисленных групп больных в соответствии с преимущественной локализацией рубцов в какой-либо области туловища.

Таблица 1.

Распределение больных по локализации рубцового поражения.

1 Анатомическая гона т.......—■■—■■ -..........) 1 Количество больных 1 1 1

! Передняя грудная | стенка ( 1 группа ) I1 ......................г ( *>*> 1 I 1 1 | 28 Г

1 Молочные железы 1 ( 2 группа ) ' ¡ 26 1 Г 1 ЗЗХ

! Бришая стенка, | поясничяо-крестцовая | область ( 3 группа ) 1 1 1 30 I 1 1 ЗЗХ •

\ Всего 1 73 | 1 ( 1С0Х ( 1 -----л

Так, лослеожоговые рубцовые деформации передней грудной стенки мы классифицировали следуиарш образом: 1) срединные деформация: а) верхнесрединяые, б) нижнесрединные; 2) субтсталь-нке деформации; 3) тотальные.

Рубцовы® деформации молочных желез разделялись нами по: локализации ( односторонняя, двусторонняя); форме ысдотасй ж»-

лезо! (. с сохранением формы, о распластыванием делезы.; состоянию сосково-ареолярного комплекса;, с повреждением сосково-аре-олярной зоны, без повреждения).

Рубцовые поражения брюсной стенки мы подразделяли следующим образом: по 'локализации и распространенности рубцсвого. процесса ( передне-боковые, еубтотальнке верхние, субтотальнке нижние, рубцовые деформации и дефекты мягких тканей пояснич-но-крестцовой области); по влиянию на ограничение движений туловища ( вызывающие сгибательную контрактуру туловища, не вызывающе контрактуру ).

Всего выполнено 125 операций у 78 пациентов. При коррекции последствий ожогов туловида нами в 65Х (81 операция) использовалась пластика перемещенными кожно-жировыми пластами методом острой дермогеизии. Этот же метод использовался нами; как один из составных'элементов комбинированной пластики (23 операции - 19Х). В 2 двух случаях (1Г) применена пластика. Тканями, предварительно растянутыми экспандером. Традиционной свободной кожной пластикой произведено 8- операций (6Х). Пластика встречными трапециевидными лоскутами при устранении контрактур туловища применена в 11 операциях (92).

В комплекс методов обследования больных включены: а) общепринятые методы предоперационного обследования больных, б) оценка рубцов по качественным характеристикам (толщине, смеща-еюстя, цвету, в) определение локализация а распространенности, рубцов и соотношения плогаади рубцов и размеров неповрежденного ходкого покрова, расположенного рядом с Рубцовым массивом а дефектом мягких тканей.

Дм сценки адекватности кровообращения в растянутых и пе-.«с Клх*Х ^¿ч&ИлХ У С5 ССЛЪК&Х «1СС«ЛсДОВОЛ»! ЧрбСКОАКС© ¡гарик-

адьное напряжение кислорода (tcp02) в 1,2,5,7 и 14 день после сп&рац**и с лсмозфю газ0с*кзли,?ззт0ра ТСМ~3 Фирм» 1 Язе»! emptier" (Дания).

Отдаленные результаты хирургического лечения в сроки о? 6 месяцев до 3-х лет изучены у S3 больных (68*) при непосредственном осмотре в стационаре и у 11 Сольных (14Х) по присланным ими анкетам. При этом учитывалось наличие косметического и функционального зффектз. Оценка результатов проводилась по трехбальной системе: хсроаий, удовлетворительный и без перемен.

Результаты исследования.

В результате проведенных исследований получены следующие результата

1. Разработаны эффективны? способы восстаювжкиа молочных явлез, поврежденных схэгои.

В плане выбора метода хирургического лечения мы подразделяли рубцовые поражения молочных желез (33 наблюдения) на:

а) ограниченные с сохранением формы железы и неповрежденным кожным покровом соседних областей (9 наблюдений) ;

б) распространенные, при которых рубцами поражен кожный покров смежных областей, а сама железа распластана под Рубцовым массивом (2-1 наблюдения).

Наиболее сложной проблемой является последний вид деформации, для решения которой разработай оригинальный и, и по нашим наблюдениям, весьма эффективный однозтапньй метод восстановления формы, положения и кожного покрова пэвреждонной ожогом молочной железы.

Сущность предлагаемого наш! метода, испытанного на 20 больных (24 молочные железы), заключается в следуо-:it-

кальке иссекается рубцы над всея поверхностью поралагняоя водочной железы. Затем производится отпрепаровка распластанной на грудной стенке железистой ткани. Большой изогнутой иглой под поверхностной фасцией циркулярно в 3-4 яруса проводится монофиламентная нить, начиная от соска и заканчивая основанием .железы. Концы нитей выводятся наружу через здоровую кожу на передней поверхности грудной клетки противоположно смещению железы с завязыванием узла над салфеткой. Дозированным натяжением нитей железе придается нужная форма и она фиксируется в положении, соответствующем здоровой молочной железе. <5ормирую-аде нити удаляются через 2 месяца, после того как под трансплантатом расщепленной кожи сформируется соединительнотканная капсула вокруг железистой ткани, сохраняющая приданную железе форму и положение.

Изучены возможности устранения ограниченных локальных Рубцовых деформаций молочных желез-(5,наблюдений). Метод заключается в применении широтой мобилизации и острого растяжения здоровой кожи с подкожной жировой клетчаткой боковой поверхности грудной клетки. Зона мобилизации неповрежденных тканей включает, кроме боковой поверхности грудной клетки, лодмыиеч-, ну» область. Кожко-; :ровой пласт отделяется по фасции, покрывающей мьеды, с сохранением источников кровоснабжения кожи. Мобилизованные ткани перемещаются на дефект и фиксируются в состоянии значительного растяжения. В один этап устраняли де^ формацию площадью д0 i50 см2 ( 4 наблюдения ). При рубцах большей площади ( до 205 см2 ) необходимо было применить двухкратное хирургическое вмешательство с поэтапным частичным ;;сс^чек!?а рубцов, повторной мобилизацией и острым растяжением кожи. Повторная мобилизация и растяжение на коже эффективнее,

чем первичные.

Перемещенная.на молочную железу и фиксированная в состоянии натяжения кожа сохраняет естественную окраску и эластичность , растет, . легко берется в складку. Спустя 6-12 месяцев наступает стабилизация кожи и она может быть подвергнута повторному растяжению и перемещению.

При ограниченных резервах неповреждённой кожи на Соковой поверхности грудной, клетки, когда' ее недостаточно для восполнения дефекта путем мобилисации и острого растяжения мы применили латекскые экспандеры (2 наблюдения). Излучали прирост плошали пластического материала на 100 - 110%, чего было достаточно для восстановления нормального кожного покрога над поврежденной молочной железой .

На опыте лечения 8 больных с поражением рубцами интрамам-маряоЯ зоны установлено, что рубцовое стяжание молочных желез эффективно устраняется при помощи пластики кожнс-жировым лоскутом трапециевидной форш, .выкроенным ню© рубцовой складки, включая зшгастрий, и перемещенным на рану, образовавшуюся после рассечения рубцового тяжа между железами.

Было установлено, что мобилизация и натяжение рубцовоиз-мененноЯ кожи приводят к ограниченному некрозу дистального края перемещенных тканей (2 наблюдения из 7 ).

. Нагноение и лизис небольшого участка (9 см2) свободного ¡4ожнсго трансплантата, . пересаженного на мелочную залезу, возникал редко (2 наблюдения•из 24) вследствие гематомы, образовавшейся из-за технических погреансст' " при выполнении операции.

Прослежены отдаленные результаты пластика 25 молочных хз-лез ( 76% ).. 3 21 найлвдекяя ( 35% ) результат оценен как хо-

роаагй, то есть кожный покров восстановленной железк по своим качественным характеристикам «ало или не отличался от окружающей неповрежденной кожи, а форма и положение соответствовали здоровой. В 4-х наблюдениях С15%) результат оценен как удовлетворительный, так как оставалась незначительная асимметрия желез, ксжкьй покров реконструированной железы несколько отличался от скрулахвдас тканей.

2. Предложен зффекгаъний йэгод лжгэдациа рубирвих двформация грудной стета:. Рубцовым деформации передней грудной стек',.к ( 22- наблюдения ) подразделены на верхне-срединные (. 12 больных - 55,1 ), нижне-средааные ( 2 больных - 14Z ) и субтотальные ( 7 Сольных - 31X ). Для каждой конкретной локализации предложены способы ликвидации рубцов, в основе которых лежит широкая мобилизация неповрежденных тканей, и определены об, ласти и границы мобилизации колио-жировых пластов, которыми

С ' ' * '

замещали рубцы.

Доказано, что особенности анатомического строения я кровоснабжения кожно-жирового слоя передне-боковой поверхности грудной клетки позволяют производить обшрную мобилизацию и перемещение пластов мягких тканей этой области без риска их

ьекроса.

Я"; опыте лечения 12 больных доказано, что яри верхне-срединной деформации эффективным способом ее устранения является мобилизация и перемещение кожно-жирового пласта яередне-боко-гой поверхности грудной клетки, яодмыаечных областей и области плечевого сустава. Указанным способом в од;;;; зтал ликвидировала рубцы на площади до 150 см2 (кириной до 3-Ю см с каждой

Z ТОр^КЫ) ■ ■ .

Покаг-шэ на примере-3-х больных, что руСцовьй дефект в об-

ласт;; нижней половины грудины плоздья до 85 см2 ликвидируется широкой мобилизацией и перемещением снизу вверх кожно-дирового пласта передней СрхжноЯ стен«!.

Нами установлено, что при субтоталькоя деформации'передней ' поверхности грудной клетки (7 наблюдений), пловдыа 240-250 ;см2, для ее полного устранения требуется дЕухзталное хирургическое вмевательстБо (повторная мобилизация и растяжение), на каждом из этапов которого иссекается примерно половина ллодади рубцов.

Анализ причин некроза дистального края перемененных тканей ■ г данной "рупяе больных (2 наблюдения из 22 больных) показал, ' что указанное сслозиекяе явилось следствием раскраивания :.;сби-лигованных пластов на лоскуты, что резко ухудшало условия их кровоснабжения.

Отдаленные результаты, прослеженные у 18- из 22' больных (812), показали, что в 852 (15 больных) получен хоротай косметический результат, у 3-х Сольных (17£) результат расценен как удовлетворительный, так как оть©чался избыточный рост послеоперационных рубцов по крав игреке данных лоскутоБ.

; 3. Разработаны мегомы ликвидация Рубцовых деформаций брюшной стенкя и пояснит

3 результате проведенных исследований было установлено, что все последствия ожогов брюшной стенки целесообразно подразделять на рубцовые де<£срмаций: а) передке-бокоЕыа односторонние (17 наблюдений), б) верхние субтотальные .(4 наблюдения), в) нижние' суСтотальаые (5 наблюдений); "а также рубцовые дефекты пояснично-крестцовой области (4 наблюдения) к рубцовые контрактуры бокоБС*^ поверхности тулохпи^й >' 5 кс.(5людек/»й). Лри-от5лё**эко, '-»тс руСцсЬ:>с контрактуры боковой поверхности ту-

ловива встречается в £01 всех передне-6окоеьк деформаций брш-ноя стент.

Ката.' клиническим опитом доказано, что благодаря обильному кроЕосяабженяа из нескольких источников брюшной стенки и ягодичных областей, при отсепаровке там больашх кохно-жаровых пластов и растяжения их сохранялась их жизнеспособность, что использовалось нами яри устранении дефектов и деформаций стенки живота и поясничко-крестцовой области.

Проводимое нами изучение транскуганного напряжения кислорода, которое измерялось в 1,3,5 и 7 сутки после хирургического вмешательства на мобилизованных и перемещенных тканях, выявило, что снижение напряжения кислорода в первые сутки до 15-20 мм рт. ст. к концу первой недели достигало исходного уровня. К этому времени в растянутых тканях полностью восстанавливалось нормальное кровообращение, что коррелировало» с клиническими наблюдениями - растянутая кожа восстанавливала свою нормальную окраску, исчезала отечность, нормализовалась чувствительность.

Операционные наблюдения, проведенные на 17 больных с передне-боковой односторонней рубцовой деформацией, показали, что использование кожно-жировых пластов, мобилизованных на брюшной стенке в смежных с рубцояьм дефектом областях, га один этап позволяло восстановить нормальный кожный покров на площади до 250 см2. При пдозцадн рубцового массива от 2S0 до 450 см2 (6 наблюдений) для полного устранения рубцов требовалось 2-х этапное хирургическое лечение с частичным иссечением рубцов на каддом этапе. Отмечено, что повторная отсепзровка кожно-аиро-вогс пласта протекала значительно легче, с меньшей кровопоте-рей, эластичность кожи'не уменьшалась, что позволяло применить

• - 17 -

повторно острое растяякние.

Разработан способ хирургического лечения Рубцовых контрактур боковой поверхности туловища (5 наблюдений). Сущность этого метода заключается в восполнении дефекта кожи, образовав сегося после рассечения рубцов, вызывавшие контрактуру, за •счет встречного перемещения трапециевидных лоскутов, выкроен/ ных в соседних с дефектом областях брюшной стенки (3 больных). Когда площади перемещенных трапециевидных лоскутов было недостаточно для закрытия дефекта кожи"(2 наблюдения), дополнительно использована; пластику распрпленными кожньши трансплан'. .. ' татами. '•

Изучены возможности применения метода острого растяжения : кожи для устранения верхних субтотальяых деформаций бряаной стенки (4 больных). Установлено, что с помощь» перемещения мобилизованного а растянутого кожно-жирового пласта нижней по. ловины брюшной стенки в один этап устранялась деформация на пловади до 550 см2 - ■ от'пупка .до мечевидного отростка При площади рубцового яорааениа от 550 до 750 см2 (2 больных) потребовалось повторное перемещение мобилизованных пластов кожи. По нагим наблюдениям, повторное растяжвние кожи возможно ке ранее 6-12 месяцев после первой операции, когда растянутая кожа полностью адаптируется, стабилизируется и восстановит свои эластичность и способность к повторному растяжэкт

Способ хирургического лечения больных с яизшой субтоталь-ксй рубцсгсй ^дефсрмашгей браетсЗ стекки (5 наблюдений) заключается в радикальном иссечении рубцов, устрзнЬши всех Рубцовых стяяеняй на Срадной стенке с яоследуляей пластикой обшир-. ася ракы расщэпленшаш кожньга травсплантатгш. Оточено, что данный зад поражения у всех бсльпгх сочетался с ограничением

фикции тагобедрейных суставов (сгибательной и приводящей контрактурой), последняя устранялась с помощью пластики трапе-цж'Е/дныж! лоскутами, выкроенными на внутренней поверхности бедер.

Разработан я применен у 4-х больных эффективный способ устранения Рубцовых дефектов пояснично-крестцовой области, сущность которого состоит в восполнении мягких тканей неповрежденными, зяроко мобилизованными кожно-жироБыми пластами ягог-тчных областей. Установлено, что за один этап устраняется дефект шириной до 15 см, в два этапа ликвидируется дефект шириной до 30 см.

Осложнения при пластике растянуты*« иироко мобилизованными пластами редки, не опасны и практически не влияют на исход операции. Ограниченный краевой некроз мобилизованных тканей (3 'наблюдения из 30 больных -9Х) являлся следствием чрезмерного натяжения. Ограниченный некроз пересаженного кожного трансплантата встречался редко (2 наблюдения из 30 -6Х).

Оценка отдаленных результатов лечения (от 5 месяцев до 2-х лет) у 25 из 30 больных (787.) показала, что у всех осмотренных больных, включая пациентов, у которых з раннем послеоперационном периоде наблюдались указанные вьш осложнения, яо-лучен^хорох!й косметический эффект. •

Таким образом, дифференцированный подход к оценке последствий ожогов тудавиаа в зависимости от локализации и обширности рубцового поражения, использование новых методов лечения ( применение способа восстановления положения и формы .тевреаденной ожогом молочной железы с помоарью формирующих шов, использование широкой мобилизации кожно-хировых пластов и метода острого и баллонного растялвния кожи, использованного

■ - 19 -

в 852 всех произведенных хирургических гмепательств), разработка''метода устранения контрактуры бсковой поверхности туловища посредством пластики встречным*«! трапециевидными лоскута. ми) позволили добиться улучпения хирургической реабилитации больных с послеожоговыми Рубцовыми деформациям;:, контрактурами ;и дефектам;! мягких тканей туловвда.

ВЫВОДЫ. ,

1. В плаке хирургического лечения последствия о.тсгов туловища целесообразно подразделять по'локализации : деформации молочных желез (382), передней грудной стенки (282), брютаэй стенки и пояснично-крестцовой области (392) и по распространенности рубцового поражения: ограниченные (до 1/3 поверхности отдельной области) и распространенные ('свыие 1/3).

2. Наиболее эфективным методом лечения распространенных деформаций молочных желез (722) с нарушением еэ формы и положения является способ, основанный на радикальном иссечении рубцов, восстановлении формы и.положения молочной железы с по-моздяо многоярусных циркулярных ({ормируто&ос иеов и пластики кожного покрова аироким пластом расаепленкой ^перфорированной кожа.

3. Ограниченные рубцовые деформации молочных желез (272) полностью устраняются методом острого или баллонного растяда-дия иироко мобилизованных и перемешенных пластов неповрежденной кож» самой железы и смежных областей.

4. Благодаря нескольким источникам осевого кровоснабжения ксжна-жирового слоя передне-боковой, гс ^рхкости грудкой клетки, передней брюшной стекка и ягодичных областей возможна обширная мобилизация, переведение козяо-жировых пластов в указанных областях туловища и фиксация их в состоянии натяжения

- 20 -

без рисках последующего некроза тканей.

5. Применение разработанных пластических операций, осног Еаккых ка использования аироксй мобилизации, острого растяжения и перемещения обширных кожно-жировых пластов смежных с дефектом неповрежденных тканей позволяет в один-два этапа устранить рубцовыя дефект и восстановить кожный покров на передней грудной стенке на площади до 250 см2, на передней брюшной стекке и в пояснично-крестцовой области '- на плоавди до 450 СИ2. ■ .

. '3. Определение транскутанного напряжения кислорода (Ч.ср02) показало, что широкая мобилизация и перемещение тканей в состоянии натяжения сопровождается значительным, но не критическим снижением насыщения крови кислородом в течение 3-7 суток, которое возврадрется к исходному уровню к концу второй недели, что указывает на безопасность предлагаемого нами ыето-

1

дз.

7. При Рубцовых контрактурах туловища имеется избыток тканей в. складках, что позволяет превратить их в трапециевидные лоскуты и путем Естречного перемещения.последних эффективно устранить стяжение.

8. Широкая мобилизация и острое растяжение кожно-жировых пластов редко ; (52:) осложняется из-за включения в лоскуты рубцов и раскраивания мобилизованных тканей краевым некрозом. Отдаленные результаты, .как правило, хорошие (25£). Перемещенная на дефект растянутая щжа. растет, стабилизируется и сохраняет свой естественные свойства, включая чувствительность. спустя 6-8 месяцев ати ткани могут Сыть повторно мобилизованы и в состоянии натяжения перемещены на дефект при устранении обширных Рубцовых' деформаций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При Рубцовых деформациях и дефектах мягких тканей на передней грудной стенке, брюшной стенке и пояснично-крестцовой области, рядом с которыми имеются участки неповрежденной кожи, следует применять пластические операции, основанные на остром растяжении кожи и перемещении кожно-жировых пластов смежных областей. .

2. Перед операцией требуется Тщательная оценка площади рубцов и здоровой кожи смежных областей, процентного соотношения этих величин, а также эластичности и сменяемости кожи, подлежащей мобилизации.

3. Ери пластической операции на грудной стенке и стенке живота требуется широкая мобилизация кожи яа площади в 3-Е раз превышающей площадь рубцового дефекта. Мобилизованные ткани обладают несколькими источниками осевого кровоснабжения, в связи с чем даже значительное их растяжение ие опасно. Нецелесообразно из мобилизованных тканей выкраивать лоскуты, так как это резко ухудвает условия их кровоснабжения и может привести к некрозу дистального края растянутого лоскута

4. Иссечение рубцов допустимо ливь после того, . как будут мобилизованы ткаки смежных областей и выполнено пробное перемещение, позволяющее определить границы максимально возможного удаления рубцов,

5. Мобилизованные и перемещенные кожно-жировые пласты необходимо фиксировать яерассасыващимися нитями ьгезду собой, а также - к надкостнице грудины или ребер для более надежной их фиксации в растянутом состоянии. Края раны следует ушивать двурядным швом ( субдермальными вяутрякожньш косметическим ). Пространство .под мобилизованными тканями необходимо дрениро-

ачть силиконовой трубкой, подсоединенной к вакуумному отсасы-ващему устройству.

6. В течение 6-8 месяцев растянутая кожа стабилизируется, восстанавливается ее эластичность и способность к повторному растяжению.

7. Контрактуру туловивр целесообразно устранять при помощи пластики встречными трапециевидными лоскутами, выкраиваемыми- по сторонам от рубцов, вызывающих ограничение разгибания . туловища. Ери отсутствии здоровой кожи в смежных с дефектом • областях допустимо выкраивать лоскуты из плоских, хорошо сме-тцаемых рубцов, включая весь слой подкожной жировой клетчатки.

8. Наиболее оптимальным методом, восстановления кожного покрова поврежденной ожогом молочной железы является пластика южно-жировыми лоскутами, передне-боковой поверхности грудной

•клетки посредством острого растяжения тканей, либо предварительно растянутыми с помощью экспандера. Для восстановления Форш и положения распластанной под рубцами молочной железы . рекомендуется использование циркулярных субкапсулярных многоярусных формирующих швов, которые удаляются через 3 'месяца по мере формирования соединительнотканной капсулы вокруг железистой ткани. .

9. При сочетанном поражении рубцами Передней грудной стенки, молочных желез, брюшной стенки_возможна одномоментная хирургическая коррекция.последствий ожогов указанных локализаций. ■ :. . . "•'•'.•".''.■"'•■'•■.•

- 23 -

Список »аучнш работ, олуСликованмл по теме диссертации.

1. Восстановление формы и'кожного покрова молочной железы, распластанной под послеожоговыми рубцами. //Материалы Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы пластической хирургии молочной железы".- Л- 1990.- с. 40-42. ( Соавт. Гриакевич Е Я , Шишков А. Л., Эйд а ).

2. Хирургическая коррекция молочной железы, деформированной послеожоговыми рубцами. .// Материалы 1 Всесоюзного симпозиума "Восстановительная хирургия послеожоговых Рубцовых деформаций". - М. - 1990. - с. 50-52. (Соавт. Попов С. Е , Шииков А. Л.).

3. Хирургическая тактика при лечении последствий ожогов' туловища..//Материалы 1 Всесоюзного симпозиума "Восстановительная хирургия послеожоговых Рубцовых деформаций".- М.-1990.- с. 65-66. (Соавт. Эйд Е).

4. Использование тканей .подмьтечной впадины- в пластических целях. // Материалы 1 Всесоюзного симпозиума "Восстановительная хирургия послеожоговых Рубцовых . деформаций". - М. -

1990.- с. 92-93. (Соавт. ЭЙД В.).

5. 1 Всесоюзный симпозиум "Восстановительная хирургия послеожоговых Рубцовых деформаций".// Советская медицина-

1991. - N. 2. - с. 93-94.

6. Роль ультразвуковых методов в трансплантации свободных микрохирургических лоскутов. // Тезисы 1 Съезда шлэдчх ученых медиков и врачей Узбекистана.- Андижан. - 1991.'- т. 1.- е. 199. (Соавт. Михайлов Я.А., Кунцевич Г.И., К..„>нич А.А.).

7. Хирургическое лечение послеожоговых Рубцовых деформаций передней поверхность« грудной стенки.// Хирургия.- 1992, -

N. 7-8.- с. 80-05.' (Соавт. Мороз В. KL, Гришкевич Ell., Эйд Е, Гуруков Й1 Р.)

8. Первый опыт использования биологической повязки, содержащей культивированные фибробласты, при лечении длительно незахиваших донорских ран. // Материалы конференции "й)тенсив-ное лечение тяжелообожжэнных". - М,- 1992.- с. 72-75. (Соавт. Гуруков Ш. Р., Рлуарнко S. £).

9. Перемещение обширных кожно-жировых пластов для устра-

«

нения послеожоговых деформаций туловища. // Материалы конферея-« ции ' ,1нтенсивное лечение тяжэлообожженных". - iL - 1S92. - с. 296-293. ÍСоавт. ЭЙД Е.. Бритун ¡Ü А.).

10. Восстановление формы, положения и кожного покрова молочной железы, поврежденной ожогом.// Материалы конференции "Интенсивное лечение тялелообожжешшх".- IL- 1992.- с.

,205-207. (Соавт. Эйд В., Гуруков ДР.).

о

11. Восстановление формы, положения и кожного покрова молочной железы, довревдэнной ожогом. //Принята в печать журнала "Хирургия". (Соавт. Гришкевич В. М.).

......... ............У/. ОХ 9Ъг.

Рогаярия». тая, 'Иосковсма печатник." Тир.(СО