Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и микрохирургическое лечение повреждений локтевого нерва

I. 4 Я %

министерство здравоохранения российской федерации всероссийский научный центр хирургии

На правах рукописи УДК 616.833.6 : 616—001 : 616—07 : 617—089

ХОД ж А М УРОДОВ Гафур Мухаммадмухсннович

ДИАГНОСТИКА И МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛОКТЕВОГО

НЕРВА

14.00.27 — Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г. Москва — 1992

Работа выполнена в отделении пластической и реконструктивной микрохирургии Республиканского Центра Сердечно-сосудистой и Легочной Хирургии Таджикистана.

Научный руководитель—доктор медицинских наук, профессор Н. У. Усманов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н. О. Миланов доктор медицинских наук, профессор В. К. Миначенко

Ведущее учреждение, давшее отзыв о научно-практической ценности работы — Научно-исследовательский институт Сердечно-Сосудистой хирургии им. А. В. Вишневского

Защита диссертации состоится « IV 1992 г.

в часов на заседании специализированного Ученого Совета (К 001.29.01) Всероссийского научного центра хирургии АМН Российской Федерации.

Адрес: 119435, Москва, Абрикосовскнй переулок, дом 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВНЦХ Российской АМН.

Автореферат разослан « п » Щ 1992 г.

Ученый секретарь специализированного Ученого Совета, доктор медицинских

наук, профессор Г. В. ГРОМОВА

alSi-ii; ¿¡¿¡-.„Wi, •

I r:-,a i

! »ii.S.j

| ' Отдел j

диссертаций нКТЗйЛЬНОСТЬч В стрдктдре травм первое особо внделяштся повреждения локтевого нерва, по частоте занимавшие ведущее аесто /Б.Тиляков, 1971/. Потеря чдвствительности ■ движений вследствие изолированна! повреждений локтевого нерва спя. яает действенность конечЯости на 48-502 в зависимости от дровня повреждения /Н.Ватев, С.Банков, 1981/. При сочетании: повреждениях локтевого в срединного вервов ®ункция конечности полностьп дтрачязается.

На начальных этапах лечения часто допускаптся тактячес-кие, технические, организационные, диагностические ожибки, которые дхддяавт прогноз /В.Г.Горбунова, 1S74, А.О.Иванор, 1ЭВ6, Т.П.Розовская я Р.Й.Рябкова, 1979/. Еде одной проблемой является позднее обращение больнкх. Догоспитальные ожибки отТягкваат внполнение восстановительна! операций, что приводят к увеличения дефекта нерва и отрицательно сказв-вается на конечнкх результатах.

В диагностике повреждения локтевого сосудисто-нервного пучка вопрос о локтевой артерии остается, как правило, на заднем плане, не яздченв циркдлаторные нарувения после ее повреждений.

Микрохирургический метод значительно раежирил арсенал оперативнмх вяевательств, выполняемых на нервных стволах. Особенности строения локтевого нерва на предплечье диктдвт необходимость применения группового пучкового ива я интер-фасцакулярной пластика /З.Й.СЬоы et. al., 19В6, S.3.Archibald et.al., 1987, S.Sunderland, 1981/

Клинические рездльтатн убедительно доказали, что при дефектах нервов, использование аваскулярнмх отрезков мкронож-

ного нерва оправдано, если их длина не превнвает 5 с* /Э.К.Здоттш. Е.Й.Короткевич.. 1986. а.В.Зевеяев с соавт., 1983. Н.НШеБ!.1979/. При больвах дефектах отлается пред-почтенве приаененяз оперативных аетоднк. направленнах на сокра5С1шг диастаза яегду концааг ялн использование адто-первнах трансплантатов с собственный кровоснабгениги /Е.В. йаздерис. 1988. 3.5.1оп1з. ?.Р.Ескепго<1е.1386/.

В литературе неоднозначно определено хирургическая так-тнка пра последствиях поврегденай локтевого нерза. Восстановление локтевого нерва необходимо веполнать в лзбие сроив после повреаденкй. Но относктельно порядяа п сроков вкполаенкя сдхохиаьно-вахечнвх трааспозвцай уценка авторов расходятся. В связи с эти: вагиой проблеиой является определение двигательного прогноза поело восстановятелнзх операций ка лсъ-тевоа нерзе.

Пра застарелкх поврегденяях локтевого нерва хирургическая тактика каеет сногоплановай характер г. андакддальна В кахдого Сольного. В отечественной литературе описана отдельные ретоднкк сихоанльно-кнзечных транспозиций, но кет единых критериев в определении показаний к нкы. недостаточно четко определены задачи их выполнения. Еккрохкрдргкг а наией стране относительно иолода, к этка объясняется цетодическаа в основной, направленность публикаций па теку о восстановлен,;«' нервов. Еегдд тек ясно,.что только изучение отдаленя-х ре-здльтатов восстановления локтевого нерва в различные сроки после паврехденЕй позволит разработать рацконалъвца хирургическую тактику для улучаеипя результатов хирургического лечения. Ввгепризеденыое обоснови*вает актуальность клинических исследований по данной проблезе.

ЦЕЛЬ РйБОТН:длдчвеяпе результатов леченая поврекденка

локтевого нерва на основе пспользования кккрохнрдргическах ветодкк я соверпенствованиа хирургической тактики.

ЗЙДЙЧЙ ЯССЛЕЛОВйНЙ:

1. Дать анализ догоспиталыгах оякбок, дспуяеннях д пациентов с траваатаческкин повреяденкягя локтевого нерва.

2. Даагносткка сосддастах нарувеняй пря последствиях трава локтевого сосддвсто-нервного пучка.

3. Дк*5еренцяровано рассеотреть особенности хгрурпгсес-кого леченха е тактикд в ввделеннзх грдппах больннх с раз-лячннкн травяаии я последствиями травк локтевого нерва

4. Оценить результата восстановительных операция в группах экстренных и плановых больннх. Изучить отдаленные результата нккрохкрдргического восстановления д Сольнах с полна» анатоякческин перерывов локтевого нерва в зависимости от уровня повреядения, сроков операция в состояния локтевой артерии.

НА5ЧИАЫ НОБЙЗНа. Изучена погреяпостя ведения больннх до поступления их в специализированное отделение; они соотнесены с интраоперацконнняи даннаин о характере повреждений локтевого нерва, дан подробный аналяз догоспитальных огнбок в группе экстренных е плановых больннх:

Впервые изучены сосудистые паруяеняя при последствиях поврехдений локтевого сосудисто-нервного пучка, определена вознохности хирургической коррекции локтевой артерия в различные сроки повреядений д больных с разншгн уровнями повреядений.

Б группе больных с неполным повреяденисая локтевого нерва определена роль дополнительных ветодое. исследования

(электротеркоиетрия, электромиография) в диагностике я выборе ветода хирургической коррекции.

Предлогенн новые совреиенние способы лечения больнах • с травааткческахи дефектами нервного стзсла, сочетасаихса с перелоааын костей и дефектами аагкях тканей. В гриппе плановых болышх с полный перерыве* локтевого нерва хирургическая тактика основывается на прогнозирования двига- ■ тельпой реиннервацни с учетах аногкх сакторов, влии^их на качество и скорость регенерации. Определена роль сухо-акльно-ныаечкнх транспозиций в восстановительно-).' лечен;:» последствий поврегдений локтевого нгряа.йзуче«:з стдзлен-нае результаты яикрохирургического восстановления локгезо-го нерва.

ПРАШЧЕСШ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.. Отдаденнне результаты кикрохирургкческого лечения повреждений локтевого нерва, изученные у 143 больных показали преимущество .экстренного восстановления локтевого.нерва. Изучение тактических к технических ояибок позволило разработать план аероприатий по позывенив уровня знаний хирургов в районах путей проведения вкезднцх научно-практических конференций, докладов на хирургических ебзествах. йзлоаенные в работе прянципи лечения больных с поврегденкяан локтевого нерва преследугт цель отойти от «аблонного лечения и индивидуализировать тактику с дчеток хногих Факторов: характера повреядения, сроков. прозед5н: после трава», возраста пациента, профессии, пола и пр. Результат« работы совпадает с нкне«н.кки органкзационнавл усилияки практического здравоохранения по создание анкрохнрур-гических слуяб, поскольку обссновызаит принцип первичного восстановления позрегденных ана.тсаических структур

ЙПРОБЙЦНЗ РАБОТЕ. Освоение полохения диссертация доложена и обсуядены на республиканской конференция иояодых ученых (г.Дузанбе, апрель, 1989). на научно-практической кон-?еренц*.!и травиатологов и ортопедов Тадхикистана (г.Турсун-Заде, декабрь, 1988). на заседания хирургического обзества г.Дуганбе тай, 1990). на 5 съезде хирургов республик Средней Азии я Казахстана (гай, 1991). на яегдународн'оа сягпозкуге в ЕняькЕсе (октябрь.1990)

ПУБЛИКАЦИЙ. По теае диссертации . опубликована 11 научных работ, иаеется ' удостоверение на рационализаторское пред-лсгение.

ОБЪЕМ й СТРЬ'КТЗРЙ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертационная работа состоят из введения, обзора литературы, собственных исследований ( 4 Главы), гаклсчения. визодов я практических рекомендаций. Список использованной литературы вклачает 172 наименований работ (33 отечественных. 74 иностранных авторов). Текст иллвстрирован 16 таблица*» и 74 рисункаая.

СОЛЕРШКЕ РАБОТЫ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ !( МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в отделении инкрохирургш: ГКБ й 5 г.Ду-гакбе. Она оснсвана нз результатах обследования и лечения ИЗ Г'г.г-яих с яе1'?е5денк2кк локтевого нерва.

сольгкнство больных детского или активного тругс-способкогч ?сзраста. Количество женккн составило 1/7 ч;сть от общего числа больных. Позрегденяе локализовалось справа а ££2 случае?, а а 342-слева.

В завнсвиостк от степени повреаденка локтевого керва больше разделены ка 2 группы: 1) неполные пересеченна й сдаз-лекка локтевого нерва - 25 больна* (172). 2) полней анатазм-чесгыЛ перерыв локтевого нерва ¡ига локтевого сосудксто-нервнс-го пдчяа - 1*8 Оольних (832). Распределение больнил пе подгруппа предстгплеаи с таблице I

Таблица 1

Распределение бодьвкх с поврегдснкггл локтевого нсрга з загг-гдмегл от уроЕнз в характера поврегдеги.а

Группа я псд- плечо предплечье ^псть ссего

группа бадьпахоо „/3 с/3 к/3

I. ¡кпэнгеа пересеченка и сдавдгккз локт. перса 'II. Полни*; аиатоиичЕС!:!'.?. перерыв локтевого нерна: '

1. Изолированная 13

2. С сосцдакк и хцхогил. 1

3. Со средкшши исрсок, сссудакк к сулоеидкяек 3 •4. С перелохами костей пяг дгегятахи клгпих ткэнгй 2

всего

I ч 17 25

4 14

1 13 31 12 60

4 С 21 38

33 68 12 142

8 13

3 этой тзблкце подгруяпк пргзедгаа о .юрядкг парас?гн;:а тиести повргзденаз.

3 1-е покГраипи зогли больные с проксимальный уровней

- ? -

поврехдення: дястальной трети плеча, проксииальннй канал локтевого нерва, верхней трети предплечья. Локтевой нерв па этих уровнях проходит обособленно, позтоау в этой подгруппе преоб-ладазт изолированные его поврхеЕдекгя. йз 14 такях богьяах О поступили в экстренная порядке, осталь.чзз 3 - в плановой.

Бо 2-й подгруппе отличительная прнзнакои гзлзетса паЕрез-дение кагкстральной артеркк - плечевой 2 случая, локтевой артерии - 50 случаев. Количество nospesseimus 5:езц а сухожилий не учитавзли. так кап конечшгй результат не бцл отягсзеи ранее восстановлении» сухэгилиек. В экстренной порядке оперировано 35 больна;;, б плановом - 21.

В 3 подгруппу зоили болькяс с сочеташшнк повреаденияаи локтевого к срединного нервов. Зта подгруппа вклгчена в работу для сравнения особенностей регенерации локтевого я срединного нервов на Фоне полной денервацяк собственных иыгц кисти.

Паияентв 4 подгруппы - зто наиболее тазелил контингент больн«;:. Зта наблсдения в наэей работе стоят зсобиякой. так как главны*? здесь балк проблеан пластической еякрохнрургия, тсгда как в предыдущих подгруппах основная кн считали вопроса уточненное диагностик!« к нейрохирургической тактики.

и экстренной порядке поступило 68 больных со следу^аиая видаки поврегдений: резанные рани -54 (7SZ), колото-резанные 5(122?, ргиб.ченкне г: раздавленные 4(82), электропилой -2(32). Zees этик бальных в экстренно» порядке выполнены первячно-вагстаночктельнае операции. 3 эту группу на эозли К пациента с »е^ектак1' ¿пктерого нерва, сочетеннке с переломки костей я де^ектскн езгких ткач??. (5,62). кот opus локтевоА вера в экстренно« порядке не был восстановлен.

й пгймво; ноггдке поступили 75 больнах с последствиями трази лептезога nepsa. Сроки иоступлснал варьировала от 1 аес.

до 10 лет: до 6 кес. после травки - 43 больных (57Z). до года 21 больных (28Z). до 1,5 лет - 2 (3Z), позсе 1.5 лет - 9 больных (12Z).

На этапах оказания пововд больниц с травиаик локтевого нерва бнлк допуаенн овибки g II больных (17Z). Зтн больные в посдедухзеы бая-л доставлена в яккрохнрургкческог отделение с различили сслогненкяаи: агутовой кзекический неврит (4боль-ных), трокбоз плечевой артерии после неудачной попытки восстановления (1 случай), дефект артерии прк попитке о^егательства пля легирования (2 случая) травнкрованкя нервов при поп-тко налохенкя загиба на рядсы'леаазие концы артер;!« (1 случай), болевой гок, гекатома н последугзее нагноение в результате овнбочного лкгкрования концов нерва вкесто локтевой артерии (1 случай), облитерация лучевой артерия (1 случай) к влахная гангрена кисти (1 случай) после врекенного зуитированиа лучевой к локтевой артерии несоразиершдек *рубкаик (1 сличай). Среди плановых овибки биг.я выявлена у 50 больних (882) из 57 с полнив анатокнческик переравои локтевого нерва. Выявленные технические овибки были следувгню:: первичная хирургическая обработка не выполнена у 3 больных (5,42), при выполнении первичной хирургической обработки ранн у 36 больных (63.1Z) повреадения локтевого нерва не установлено, в 4 случаях (7Z) локтевой нерв свит с сцхогилие». в 1 случае С 1,8%) локтевой нерв овибочно резецирован, в 6 случаях (10,72) локтевой нерв бал грубо восстановлен, из-за чего прорастания нерза не произвело.

Овибки. допущенные при выполнении первичной хирургической обработки ранн повлекли за собой дальнейшие овибки: необоснованное консервативное лечение, подзднее направление на повтор-нув восстаиовительнуз операции (43Z), а аанипулящш на локте-

воя нгрве (грубое сяквание, свивание нерва с сухоякляеа, резекция нерва) привели к образовании дефекта нервного ствола при плановой восстановлении (11 больных - 19,52).

Клиническая диагностика повреядений локтевого нерва основана на выявлении признаков чувствительных, трофических и двигательных расстройств, а такхе возвохнах зайестительных двияе-ний за счет анзц предплечья, иннервируеннх срединная первой. Пользуясь клиническими тестахн нозно безозибочно определить наличие полного перерыва локтевого.нерва. Одиахо, определить степень повреждения доктезого нерва при неполно* перерн8е. сопутствующее поврехденке сосудов, оценить степень ренннерва-ции ии:ц после восстановительных операций без применения дополнительных методов исследования невозиозно. В работе аа применяли следувхие дополнительные иетоды исследования: электротермокетркя, ккпедансная реоплетизыография, ультразвуковая 0-поч*етрия,злектронейрокиогра$ия (ЗН"Г), интраопера-циокнаа электродиагностика, открытая артериограсия верхней конечности.

При неполном перериве локтевого нерва и его сдавлении ведухияи в диагностике были данные териометрии и ЗНХГ. по который когно дисгеренциовать повреадение или сохранность отдельных групп Сзсцикдд и определить хирургическув тактику. Зткй больная выполнили невролиз (7 больных), боковув ауто-нервнуп пластику двигательной или чувствительной порции локтевого нерва (2 случая), перевод в полный перерыв с нейро-ра$>'.ей (6 больных). Экстренный больных с неполны* пересечение» локтевого нерва налозен боковой гов (7 случаев!.

Результаты кевролиза были разныхи. что яы считаем,является следствия неполноценной ревизии боковой неврохи аля позднего поступкняя больных, в остальных случаях были полу-

ченк подогятельнне результаты.

9 больных II грдгшн (полный анатомический перерыв локтевого нерва) в экстренном порядке первично восстанавливали все поврежденные структуры Сен. табл.2), лизь 4 больным 1-й этапов била оказана травматологическая помочь, а восстановление локтевого нерва кз-за дефекта оставлена на 2-й этап. Таблица 2

Перечень экстренных первпчно-восстановптельщгх операций

Восстанавливаемая плечо п р е Д П я е ч ь е кисть всего

структура в/3 с/3 н/З

1. Локтевой нерв 7 б 12 37 6 68

2. Средкнннй нерв 3 2 •5 9 19

3. Плечевая артерия 3 2 5

4. Локтевая артерия 10 34 б 50

5. Лучевая артерия 3 б 3

б. Двуглавая и-ца плеча 2 1

7. Поверхностные и глубо-

кие сгибатели пальцев 9 26 35

8. Локтевой сгибатель кисти 12 34 46

3. Пластика дефекта мягких

тканей аксиальны» паховый

лоскуток 1 1

10. Остеосинтез 1 1 I 3

Для решения тактических задач в группе плановых больных вахни» считала определение пргноза двигательной рекннервации собственных ииац кисти после восстановления непрерывности лок тевого нерва с учетов срока, проседаего после травка, уровня

повревденяя а возраста пациента. Все остальнне факторе- пол, профессия, сторона повреждения дчитнвались индивидуально. При этом пользовались простой прогностическое формулой:

Т = 540 - К х L. 1 где 540 - это число дней (1.5 года) в течения которых происходят необратимая деиннервацяоняая атрофия собственных нвгц кисти, L - расстояние в аи от веста повреждения до середина возвазения екзинца, К - коэффициент, учитывавший возраст, для детей он равен 0.5, так как g детей скорость регенерации в два раза быстрее чея g взрослых; для взрослых оя равен 1.

В этой сориуле определяемый срок Т в днях - это предельно допустиаое врекя после, поврегдения, когда новно еде, восстановив локтевой нерв, надеяться на двпгательндп реиннерва-цня собственных аыгц кисти. Чей раньве выполнена операция, тем вкзе будет прогноз, если зе подсчитанное прогностическое вреая будет приблигаться к 0, тем хуве прогноз. Отрицательные значения буддт дказнвать на зпдценняе сроки после повреждения.

При застарелых поврездениях локтевого нерва только реконструкцией нервного ствола нельзя добиться восстановления всех дтраченнвх функций кисти. При полной регенерации локтевого нерва soeho огкдать ливь восстановления чувствительности до степени защитной. Для восстановления тонких видов захватов при застарелых повреждениях локтевого нерва нани выполняется различные видн сухогяльно-иывечннх транспозиций, представленные в таблице 3.

Повревдение локтевого сосддисто-нервного пучка не приводит к развитие декокпенсации кровообраяения кисти в пальцев, йз-за значительных кокпенсаторных возаовностей лучевой а вев-костной артерии клиначескя трудно определить степень явевачес-ких расстрийств я наличия перерыва локтевой артерия.

Таблица 3

Хкрдргнческая тактика при застарелых повреждениях локтевого нерви-

Цель оперативного Донорское Яесто нового

вкегатеяьства суъогнлйе прикрепления

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ КОРРЕКШ КИСТИ

1. Приведение I пальца . сцхогилие собственного к сухолнлняи для плечевого захвата разгибателя II пальца икц тенара

2. Отведение н сгибанис короткий разгибатель к сухогллиз I II пальца в пястно-фалап- больвого пальца тыльной aesnar говок суставе ной кыгце

3. Коррекция когтистой а)'сухогкли.е IU пальца расцепленное с; деоориация кисти б) сухохклие III пальца хогнлие к блою (чаче дефоркациз Ю-Цо в) сухогилие II пальца видный езлзкаи пальцев)ооооо IU-V пальцев

4. йддуктопластика разгибатель U г.а^ьца к сух ЛII ладо (приведение ыкзкнца)оооо ной ¡гехпастн.и-цц

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ

1. Нейрора?ия или аутонервная пластика локтевого нерва

2. Транспозиция полной ветви лучевого нерва к поверхностной ветви локтевого нерва

По данный допплерограсин увеличивается каксииалькаа линейная скорость, происходит ускорение потока крови по сохранной лучевой артерии, повивается тонус сосудов, йнгиогразически происходит значительная облитерация к протяхенннй стеноз русла локтевой артерии, расвирение лучевой и веакостной артерии, увеличивается число к диааетр коллатералей этих артерий. Однако, эти изаенения не способнн полностье компенсировать поврегденнуп лок-

тевуз артеряз и, по данная тетраполэрной £>еогрг?ии, регистрируется снизение обменного «ропотом з пальцах тразаярованной сторонц относительно здоровой почтя п два раза. Сдбкланичес-кая хроническая ивеннз кисти н пальце» при позреадешш локтевого сосудисто-нервного пучка иозет прозпкться при физической нагрузке яла под воздействием пиэкой тскпсратури. Приведении? дашгае обосновнзазт иеобходквость восстановления локтевой артерия. В зкстреиноа порядке локтезуп артериэ восстанавливали зо всех случаях. 3 бликайпяе срока з 82 случаев отпечен троа-5оз. При ангяогргсдческоя исследования обнаружена склонность проксимального конца локтевой артерии к спазку па значительной протяжения, йпгиогра^ичеспяе исследования у болыглх с посдедствканп поврезденкй локтевого сосудисто-нервного пучка вулвнли рад особенностей. При тразие на уровне с/3 предплечья каптрлстнруетса дисталмюй русло ллктспой артерия, что зплуптсз поклммиси к моссмноилеииа. При повременил на уровне и/З пргдмлечьэ ангиогр.!?нческя отсутствует днстлль-най отрезок локтевой артерии ухе поэле 2 ясс.после травац.

Попытки восстановления в эти сроки не увенчались успехои.

1

Для восстановления локтевой артерии в плановой порядке на-й'л разработана методика балонной ангиодилятации при поао;н ¡гикрокатетера Фогартн с последусдей аутовенозной пластикой (рац.предл. !1 1247 зт 07.03.19Э0 г.). Преимущества данной аетодики заклзчазтез в то», что -равноазрно расгиряетсз просвет локтезей артерии на всеа протязенки, агкеянально используется собственная стенка локтевой артерии внесте с прилегали:::? коллатералзкя я тех санаа, сокразаетса длина аутсве-аозной зставкл.

Оперативнее зяегательства аа нерзнах стволах з представлена в таблиц; 4

Таблица 4

Перечень реконструктивных вяеяательств на нервных стволах

Вид реконструкции локтевой нерв срединный нерв всего нервного ствола экстр, планов, экстр, планов.

1. Эпипериневральный 50 11 19 8 88

2. Внутренний эпиневр. 16 28 44

3. Передняя транспозиция 1 4 5

4. Аутонсрвгая пластика 1 22 4 27

5. Невроткзация 3 3

6. Переса, ::а локтевого нерва

на сосудистой нояке в деСект

срединного 2 2

7. Двухэтапная пластика сре-

динного нерва локтевым 1 1

В. Пересадка нейровенного

комплекса икронохпого нерва 1 1

всего 68 69 19 15 175

Методом выбора при восстановлении локтевого нерва на предплечье был внутренний зпиневральный яов с идентификацией отдельных групп оасцккул. При диастазах мехду концами локтевого нерва в пределах 1-4 см применяли зпиневральный шов. Дефект локтевого нерва нами наблядзлся в 22 случаях (332 Э среди плановых больных: на проксимальных уровнях в 4 случаях (282). на уровне н/3 предплечья в 6 случаях (252). В 4 случаях дефекты локтевого я срединного нервов была значительных» я колебались в пределах 14-27 св.

- 15 -

Для сокращения диастаза аеадд концаай нервов применяли традиционные приеан: сгибание саевных сдставов. уверенное пера-адвентицнальное выделение, передняя транспозиция локтевого нерва. На уровне средней трети предплечья не всегда этиаи пряемааи аожно было сблизить конца нервов, что потребовало видоизменения иетодикл- при помоги капроновой лигатура отступя на 0.5 са от краев нервов прочно захватнвади за зпиневрий и стягивали лигатдрд. насколько этоад не препатствоавла эластические свойства зервного ствола. Оставайся дезект восполняла аутонервная трансплантатоа. Данное вкдоязаенение аетоди-ка адтонервной пластики позволил избежать использования адто-нервных трансплантатов икроножного нерва более 5 см и полдчать полозительнае рездльтатв. Sa дровне канала Гийона проксиааяь-пда кдльтя локтевого нерва расцепляли на 2 грдппн фасцикдл. дистально находили кдльти конечных ветвей локтевого нерва -поверхностной и глубокой- я выполняли адтонервндп пластику соответствуздих групп фасцикдл с каадой ветвьв. При больанх дефектах локтевого и срединного нервов*выполняли транспозиции поверхностной ветви локтевого нерва с невротизацией за счет ковной ветви лучевого, а саа ствол использовали для свободной или несвободной васкуляризированной пересадки в дефект срединного.

При изучении отдаленных рездльтатов восстановления локтевого нерва, ан выявили обида законоаерность. характерндп для всех грдпп и подгрупп, а иаенно- восстановление после реконструкции локтевого нерва зависит, главный образок, от уровня повреждения. Все остальнне факторы: характер трава, возраст пациентов, порядок выполнения операции я прочие ивепт подчиненное значение., хотя их дискретный анализ тоже новет выявить законоаерности восстановительного периода.

- 16 -

Пря проксввальных повреждениях восстановление вывц гкпо-тенара отмечено во всех случаях экстренных операций, тогда как В плановых больных оно наблвдалось ливь в 432 случаев. Функция червеобразных н межпястных мывц в экстренной группе больных била восстановлена в 50-6?% случаев, тогда как в плановой группе больных наблвдалась ливь в 1 случае.Экстренное восстановление позволяет достичь возврата чувствительности в автоношшх зонах до степени 4-5 баллов и дискриминационной чувствительности 12-20 ик. В плановой группе больных чувствительность восстанавливалась до степени защитной и не было восстановления дискриминационной чувствительности. При ЭНИГ - исследовании наилучвиви были результаты восстановления локтевого нерва в экстренно»! порядке: величина М-ответа была равной 4,54 +/- 1,5 вВ, у плановых больных при восстановлении до 6 вес. после травиы была равной 2,71 +/- 0,4 вВ. позге б нес,- 1,44 кВ +/-0,56 «В.

Результаты восстановления локтевого сосудисто-нервного пучка тохе были разнили. Проходивость локтевой артерии после восстановления в экстренной опрядке была обеспечена в 922 случаев. тогда как у плановых больных- в 7 из 12 случаев (592). В группе экстренных больных восстановление внвц гнпотенара была отвечена в 1002 случаев в отдельных функций вежпястных ми«ц в 52-862 случаев. 3 плановых больных такае было откечено восстановление вывц гипотеиара во всех елдчаях к более худвее восстановление асвпястных ваац (43-572). Результаты аутонерв-ной пластики в 752 случаев показали наличие произвольных сок-радений вывц возвввення гипотенара б ливь в 1 случае I -й тыльной вевпястной выецы.

Восстановление двскрквкнациоиной чувствительности было откечено у 352 экстренных больных, после нейрораэкх в плано-

зоя порядке-в 352, я гинь з 502 после аутонервной пластика. Восстановление чувствительности до 3 баллов (до степени защитной) ия отзечаля g 52 экстренная. 142 плановых больных после нсйрора?иа а 502 после адтонервной пластики.

5 3 подгруппе больнзх'(прл одновременная яоврехдеихп срединного я локтевого нзрзоз) зосстановлен;;з оппоненцин. знакового захвата, цехпальцевого захвата, координированного сгя-бгнка пальцев после экстренной репснстрдкц.т:! отхечгно з 57-1002 случаев, а в плановой группе белый* - 41-1002 больных. Пра злеятрокяограоическоз »сследован'ля ваазлеко. что результаты внутреннего зпинезралького ~па, выполненного з планозоя парадке приблнзазтеа к результата:! экстренного зпиисврального зва, тогда как результата аутонерзноЛ пластик:» назнсго отстает от двух предыдущих. При динамкческоз псс.-здсзгн*!;» з различные сроки ремннервация после аутонервной п;.зстики отяечаетса га-дерзка позвленна 2-отзета на 3 sec., амплитуда его достигает значений клинического проявления лиь з половине случаев. Крохе того, у больных с прохздняой лохтезой артерией отяечено восстановление болыего количества двигательных единиц, чем у больных у которых локтезаа артерия была облитеркрована и вос-стансгленне ее ке представлялось зозггохныэ.

Зосстановятельнай ;;ериод у больных с дистальныяя уровняня пезрегдения локтевого нерва- на уровне канала Гийсна - отличался более бнетрый зозвратан утерянных зункцяй настолько, что у экстренных больных успевала лняь легкая гипотрофия гияатенара я «ехпастнах прояеяуткоз. 5 экстренной группе больных отягчеяо восстановление 30-1002 дзигательикх единиц з яашах гчпотенара. засокая стзпень восстановления чузстзнтельнзстя. Такие ге результату получены у больная, гшториа заполнена нейрорафиз я планово* порадкг. Однако, после адтонарвней пластики на уровне

канала Гийона результаты были хуже- восстановление двигательных единиц в мквцах гипотенара отмечено до 45-522, редко восстанавливалась дискриминационная чувствительность.

При застарелых повреждениях в отдаленные срою; наблвдений (от 18-44 вес.) после операции отиечена полезная степень восстановления чувствительности, т.е. восстановления грубой тактильной. болевой, температурной чувствительности. Результаты сухоЕнльно-иыеечннх транспозиций также были прогнозируекынк к преследовав цель коррекции двигательных нзрувеник и значя тельно улучвали оункцил и косметический вид кнстк.

БНВОДЦ

1. Диагностические, тактические к технические огибки догоспитального этапа среди поступнввих больше с травмой локтевого нерва в экстренной порядке были выгвленк ь 17% случаях. Среди плановой группы больных эти овибки были выявлены в 862 наблюдениях.

2. I1 больных с последствиями повревдений локтевого сосудисто- нервного пучка развивается явления хронической сосудистой недостаточности усугублявшие нейро-тросичеекке расстройства б зоне иннервации локтевого нерва

3.1. В экстренной порядке в 34.52 случаев имелись показания к псрвично-реконструктивны* операциям. в остальных 5.52 случаев операции выполнялись в два этапа: первым зталоЕ-вое-стакоьхе;.'ис покровных тканей к костей, втора;, зталоу- ре-исыструг.цкя сосудксто-аервнсго пучка.

1.2. Восстаковленке локтевой артеркн ь плановой порядке сопр1£енс с больвк»!; техническими трудностями а не ессгда представляется еозковк^н. Еспсльзоеанке ьетедякк 5£ло;;но£ акгкодвлятацк». пэз&омет ухунгать результаты восстановления

локтевой артерия до 752.

3.3. 3 плалозоа порздкэ з 332 случаев паезт место де}ек-ш нервного ствола, трабугцне нервной пзастихя. Применение гпзднцяопнях я усовгрпенстзовгнЕяз гетсдкк сокращения дигстг-

зезду концах! локтевого мэрзз яозвалсет слу-тять тезцльтг-тт> гутоигйроплггтпга.

3.4. Пзогчсзгровзтез дз?:гателы:ого зоестаясзленип послу Г.гпокст?укц:га ствола лсхтгзого aepsa яоззолпст *:г;грг!;цязо-га:-::п гр^г.чгт^ гухзаильио-гкдечазз т?аиспозкц:::з з ;ачестзе основного ллч зсго'логзтзльясго способа млдчзс.чя'з рссдльтатсз зиоурппзсксго ¿еченяэ г.эгрездекгЛ :с:пчззго кгриа

í.l. оипкциолалъЕза ггзу'ьтзтн посла восстг-

;гозле:п;з локтгзгго чзрва лостигиота з зкстрекноЛ грп;:лс Со «ъ-.!••::;. .j такгз посла планового виутреплйго 5плпсэрэльйсго гза i хоторгх 1.ост:;г;:утг! зосстгнззлгаиз "-отвага с ггац пгпотз-

до ?,' :: 7,1 -.S ссотзетгтз-г«но. дудгде рззздьмтз г.олу-

у больна* с аутоне-^роплгстпкой локтевого нерза. где значение Ч-отззта составил» зсего 3,12 лЗ.

4.2. I! -Ззлыт с ^.¡вдон/ру'дей локтевой артгряей после озхэнстрдкзна локтгвого нерва отаечаетсз еэсстаиозлеп.чв 71.42 двигатзльнах гдяияц. тогда 'л&<л о лиц с оодйтзркрогаяяоЯ .'.скте-зсй артерией достигается ясствногленлг ггньгзго количества дзигзтельнк гдкнкц- 57,32.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕХОХЕШЦЩоИ

i, Прч неполной перевозе .гсхтезого ;;ервг наряду с кли-и»Ч8сккая гэтодазея чсследозакмЗ,необходимо вкподаять электго-тгз!югетриэ я 3ÛÏF", 2 зс впекя оперативного г.^ззательсгва лзтраоперацнсннуя электродиагностику. Подученный сведенца дазт всзхсзкость дифференцированно згнапулирозать на атлель-

ш пучках локтевого нерва (невролиз,боковой нов, или боковая аутонервная пластика).

2. При дефектах нервного ствола, в целях длучзения результативности нейротрансплантации, показано наловение стягивавшей лигатуры на конив повревдекного нерва, что позволит максимально уненьвить величину диастаза кехду нини до 3 см к использовать аваскулярные трансплантаты икроногного нерва в пределах критической длины, т.е. 5 се.

3. При плановых реконструкциях локтевой артерии целесообразно применение баловной ангиодилятацяи.

4. У лиц с застарелыми повреаденняви локтевого нерва,наряду с восстановлением последней целесообразно однокоиентное выполнение соответствуем суховильно-кыаечных транспозиций

СПИСОК РАБОТ. ОПЗБЛНКОБЙННИ ПО ТЕЛЕ ДИССЕРТЙЦКК

1. Хирургическое лечение повревдений верхних конечностей.- Пат.тез. кон®.молодых ученых Тадвикистана.- 1989.-

с. 13-14 (в соавт. с К.П.Йртыковаы, 1.Н.Еровнв и К.Х.Каликовык)

2. Микрохирургия нервных стволов верхних конечностей.-Тез. III Всесоезного сивпознува по ЫЕкрохирургии.- 1SS9.- с. 154-155 (в соавт. с К.П.Йртыковыв, З.П.Курбановнк)

3. Результаты микрохирургической аутонейропласткки дефектов нервов.- Кат. II Республиканского съезда хирургов Таджикистана,- 1983,- с. 440-441 (в соавт. с Б.Р.Маибетовкв, Х.Н.Еровяа)

4. ёхкрохкрургвя при сочетанных травмах верхних конечностей,- Здравоохраненве Тадвикистаяа.- 1983.- К 0.- с. 36-33

<ь соавт. с К.П.Йртыковыя. У.Й.Курбановыв)

5. Восстановительная викрохирургяя ерв последствиях трави ьгрхких конечностей.- Кат. II Республиканской конференция трав-

аатологов Тадликистана.- 1388.- с. 71-75 (в соавт. с Н.З.Зсаано-ваа, К.П.Артыковыа. З.Оурбзноваа)

6. Повторние реконструктквнае операция при тразаах локтевого сосудисто-нервного пучка.- Зат. Всесоюзной конференции ir. Ярославль).- 1930,- с. 3— 10 (з соазт.с К.П.Йртаковим. З.Й.Кур-баисзаз. 'З.З.Раглдоиып)

7. Ортопедическая коррекция кисти при позрезденпзх локтевого нерва.- Здравоохранение Тадг-хлстана,- 1331,- "! 3.- с. 2331 ( з соазт. с Й.П.Лртиксзаа, З.й.Курбангзаа)

3. Методика опоэделения показаний к оппонентопласглкз после реконструкции срединного нерва,- ХатЛУ Зсгсогзя.сиап. по аихрохлрургкя.- 1991,- с. 122-123 (з соавт. с Х.П.^рглсо-ваа, З.А.Курбановна. З.Одинаеваи)

9. Реконструкция локтевого нерва на уровне канала Гкйсна мри полноа пересечении.- 2ат. IU Всесо^зн.слап. по цикрохнрур-гхл.- 1991,- с. 123-125

10. Овибки при оказании псасаи больназ с травааии артерий предплечья,- '¿ат. У Съезда хчрургов Средней Язки ч Казахстана.-1991.- с. 10-11 (а соавт. с К.П.Артыковыа. З.Й.Курбановна, Ф.З.Размдозаа. З.Х.Заликзвыа)

11. Результаты хирургического лечения травматических псзреаденнЗ локтевого сссудясто-нервного пучка.Сб. трудов кафедра хирургических болезней лзчфака Тадзикского гос^ед-анститута(Дузанбе).- 1991,- с.73-34 (з соазт. с Л.Х.Залико-ваа. i.З.Равидозни)