Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургическое лечение пороков клапанов сердца в сочетании с ИБС

На правах рукописи.

1Г .. -.

Камбаров Сергей Юрьевич

2 9 Я И В 200/;

Хирургическое лечение пороков клапанов сердца в сочетании с ИБС.

(Сердечно-сосудистая хирургия - 14.00.44)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2003

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н.Баку лева Российской АМН.

Научные консультанты:

Академик РАН, академик РАМН Л-А-Бохерня

Доктор медицинских наук, профессор И.И.Скопин

Официальные оппоненты:

Седиваненко В.Т. - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела хирургии сердца МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского (специальность «сердечно-сосудистая хирургия» - 14.00.44).

Казаков Э.Н. - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения коронарной хирургии и трансплантации сердца НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ (специальность «сердечно-сосудистая хирургия» - 14.00.44).

Алшнбая М.М. - доктор медицинских наук, руководитель отделения хирургического лечения ИБС НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (сердечно-сосудистая хирургия - 14.00.44).

Ведущее учреждение -. Российский Научный Центр хирургии РАМН.

Защита диссертации состоится 2004 г. часов на

заседании Диссертационного Совета Д 001.15.01. при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н.Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, 135, конференц-зал

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н.Бакулева Российской АМН.

Автореферат разослан

^К&^рУ? 2003 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук

Д.Ш.Газнзова

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

В хирургии приобретенных пороков сердца далеко не последнее место занимают вмешательства у больных с сопутствующей ИБС. По шгературным данным доля сочетанных операций при коррекции клапанных пороков сердца колеблется от 35 до 51% [Бокерия A.A. с со-1вт. 1999, Скошга И.И. с соавт. 2001, Akins CW et al. 1985, 2002]. Это достаточно большая группа больных, в отношении которых на сегодняшний день отсутствует оптимальная стратегия диагностики и лечения. Наблюдая постепенное, неуклонное увеличение числа пожилых пациентов с пороками клапанов сердца можно с высокой степенью вероятности прогнозировать возрастание частоты случаев одновременного выявления ИБС [Бокерия Л.А. с соавт. 2002, Asimakopoulos G et al. 2000]. Продолжает оставаться достаточно высокой госпитальная леталь-аость, которая у разных авторов колеблется от 5% до 24% и составляет от 5 до 1 1% при сочетании пороков аортального клапана с ИБС и тг 11 до 24% при сочетании пороков митрального клапана с ИБС Скошга И.И. с соавт. 1999, 2001, Ashraf SS et al. 1994, Edmunds LH 1997].

Не менее грустная картина ожидает нас при анализе литературы но отдаленным результатам сочетанных вмешательств на клапанах ;ердца и коронарных артериях. Так, при операциях на аортальном клапане и коронарных артериях пятилетняя смертность достигает 28%, а при вмешательствах на митральном клапане и реваскуляриза-щш миокарда - 51%. В то же время, при изолированном шунтирова-еши коронарных артерий этот показатель не превышает 14%. В по-:ледшге годы наблюдается некоторое улучшение показателей выживаемости в сроки от 5 до 10 лет, однако и они далеки от идеала {Ashraf 3S et al. 1994, lung В 2000]. До сих пор нет единого мнения о значимости тех или иных факторов риска и их влиянии на ближайшие и от-

далеыные результаты операций [Cohen G et al. 1999, DiSesa VJ et al. 1984, Flament W J et al! 1996, Guo-Wei He et al. 1991].

Анализируя причины всего этого, занимаясь изучением факторов риска ближайшего и отдаленного послеоперационных периодов, авторы не приходят к единым выводам, а выявляемые причины высокой госпитальной и отдаленной летальности, практически не отличаются от аналогичных показателей при изолированных операциях коррекции пороков клапанов сердца или шунтирования коронарных артерий. Можно предположить, что достаточно сложно разрабатывать хирургические методы, уменьшающие влияние таких факторов, как предоперационная фракция выброса миокарда левого желудочка, исходный IY функциональный класс NYHA, пол, возраст, перенесенный инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, предшествующие операции на сердце и другие, которые наиболее часто относят к основным факторам риска госпитальной и отдаленной летальности, возврата стенокардии [Вокерия Л.А. с соавт. 1999, Jones EL et al. 1994, Kiridin JK et al. 1989].

В последние годы появился ряд работ, в которых анализируется влияние вида кондуита на ближайшие и отдаленные результаты операций при изолированной ИБС, однако в отношении сочетанных вмешательств единого мнения на этот счет пока не существует [Боке-рия Л.А. с соавт. 1999, Акчурин P.C. с соавт. 2001]. Соглашаясь с утверждением об улучшении отдаленных результатов при использовании ВГА, ряд авторов достаточно аргументировано показывает, что очень часто применение внутренних грудных артерий сопровождается серьезными осложнениями в ближайшем послеоперационном периоде. Легочные осложнения также достаточно часто наблюдаются у пожилых пациентов, когда при выделении маммарных артерий вскрываются плевральные полости [Бокерия A.A. с соавт 2002, ВопассЫ М et al. 2001, Nöda S et al. 1999, Rizzoli G et al. 2002, Totaro P et al. 2001]. Много споров в последние годы ведется вокруг еще одной разновидности

аутоартериальных кондуитов, а именно лучевых артерий [Бокерия A.A. с соавт. 1999, 2001, Акчурин P.C. с соавт. 2000, Сигаев И.Ю. с соавт. 2000, Соловьев Г.М. с соавт. 2000, Tatoulis J et al. 1999 and 2002, Van Son JAM 1999, Weinschelbaum EE et al. 1997].

Далеки от решения вопросы определения показаний к вмешательствам на клапанах сердца при умеренных пороках и сопутствующей ИБС, требующей обязательной коррекции. Нельзя не отметить необходимость разработки проблемы применения биопротезов клапанов сердца у больных с пороками в сочетании с ИБС. Серьезные разногласия существуют и по вопросам необходимости шунтирования коронарных артерий со стенозами <60%.

Наконец, ни отечественные, ни зарубежные исследователи не дают однозначного ответа на вопрос о роли реконструктивных операций в улучшении ближайших и отдаленных результатов сочетанных вмешательств на клапанах сердца и коронарных артериях [Бокерия A.A. с соавт. 2001, Скопин И.И. с соавт. 2001, 2002, Aklog L et al. 2001, Barlow JB et al. 1998, Cohn LH et al. 1988, Dion R 1993].

Цель исследования.

Разработка и внедрение в клиническую практику оптимальных методов хирургического лечения больных с сочетанной патологией клапанов и коронарных артерий, направленных на улучшение ближайших и отдаленных результатов.

Задачи исследования:

1. Изучить ближайшие и отдаленные результаты одномоментной хирургической коррекции патологии клапанов сердца и коронарных артерий с целью оценки значимости различных дооперационных и интраоперационных факторов риска и степени их влияния на ближайшие и отдаленные результаты сочетанных операций.

2. Оценить хирургические возможности воздействия на отдельные факторы риска и их сочетания, разработать наиболее реальные способы устранения или уменьшения их влияния на результаты операций.

3. Разработать и внедрить в клиническую практику методы лечений больных с сочетанными поражениями клапанов сердца и коронарных артерий с высоким риском фатальных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде.

4. Разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм оптимального лечения больных с сочеганной патологией клапанов сердца и коронарных артерий, в котором будет учтено исходное состояние миокарда, объем поражения клапанного аппарата сердца, степень поражения коронарного русла, возможности использования тех или иных видов кондуитов.

Научная новизна исследования.

В работе впервые в нашей стране на большом клиническом материале изучены факторы риска неблагоприятного исхода ближайшего и отдаленного послеоперационного периода хирургического лечения больных с сочетанными поражениями клапанов сердца и коронарных артерий. Разработаны методы хирургической коррекции этой сложной патологии, в основе которых лежит целенаправленное воздействие на факторы риска госпитальной и отдаленной летальности, возврата стенокардии.

Обоснованы показания к многоэтапной хирургической коррекции пороков клапанов сердца в сочетании с ИБС у пациентов с высокой степенью риска неблагоприятного исхода при одномоментной операции на клапанах сердца и коронарных артериях.

Изучено влияние на ближайшие результаты одномоментных операций с применением органосохраняющих методик при коррекции патологии митрального клапана сердца в сочетании с ИБС.

Дана оценка результатам применения различных видов кондуитов (аллоартерий, аутовен, аутоартерий) для шунтирования коронарных артерий у пациентов с сочетанной патологией.

Определен такой важный критерий оптимальности реваскуля-ризацни, как степень поражения коронарных сосудов, при которой не требуется шунтирования последних.

Разработан «алгоритм оптимального лечения больных с сочетанной патологией клапанов сердца и коронарных артерий».

Практическая ценность исследования.

Результаты исследования дают возможность повысить эффективность хирургического лечения больных с сочетанными поражениями клапанов сердца и коронарных артерий, а также обосновать конкретные показания к выполнению и последовательности выполнения различных хирургических вмешательств с использованием возможностей эндоваскулярной хирургии и хирургии «открытого сердца». Решение этой проблемы имеет большое значение для сердечнососудистой хирургии и здравоохранения в целом.

Положения, выноспмые на защиту.

Методом выбора в лечении сочетанной патологпп клапанов сердца н коронарных артерии является одномоментная операция коррекции порока н шунтирования коронарных артерия.

У пациентов с сочетанием факторов риска госпитальной летальности, а также после перенесенных ранее вмешательств на сердце целесообразно применение этапной коррекция патологпп с использованием возможностей эндоваскулярной хирургии.

Показан отказ от неоправданного шунтирования умеренных стенозов коронарных артерии {<60%), что на наш взгляд является основным в понятии "оптимальная реваскуляризация" для данной категории больных.

Применение аллоартерий нецелесообразно в связи с неудовлетворительными отдаленными р езультаталш, а также частыми ранними окклюзиями шунтов из этого материала.

Необходим отказ от аутовен, как основного кондуита для шунтирования коронарных артерий при выполнении операций у больных с сочетанными поражениями клапанов сердца и коронарных артерий.

Приоритетным должно быть применение аутоартериадь-ных кондуитов, число которых необходимо расширять за счет использования не только ВГА и ЛА, но и других аутоартерий.

Для достижения приемлемых результатов в хирургии сочетан-ных поражений клапанов сердца и коронарных артерий необходимо тщательное предварительное планирование объема н последовательности хирургического вмешательства с целью сокращения как времени самой операции, так и периода ишемии миокарда.

Реализация результатов исследования.

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику и нашли применение в отделении реконструктивной хирургии ППС, отделении неотложной хирургии ППС, отделении кардиологии ППС и отделении рентгенохирургических методов исследования и лечения НЦ ССХ РАМН.

Ащюбадия работы.

Основные положения работы обсуждены на IV, V, VI и VII VIII. Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов, а также на IV, V, VI Ежегодных научных сессиях НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Материалы диссертации доложены и обсуждены на объединенной конференции отделений реконструктивной хирургии ППС, неотлож-

ной хирургии ППС, кардиологии ППС, хирургии корня аорты, отделения рсвтгспохирургических исследований и лечения сердца и сосудов, реттенодиагностического отделения НЦ ССХ РАМН 20 марта 2003 г.

Сведения о полноте пубддгоитай.

По теме диссертации опубликовано 34 научных работы, включая 10 статей в центральных журналах, достаточно полно отражающих содержание диссертации.

Объем и структура диссертации.

Объем диссертационной работы составляет 195 страниц машинописного текста. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Иллюстративный материал представлен 12 рисунками, 30 таблицами и 15 диаграммами.

Основное содержание диссертации.

Были проанализированы непосредственные и отдаленные результаты хирургической коррекции пороков клапанов сердца сочетающихся с ИБС у 327 больных, оперированных в отделе ППС с 1988 по 2001 год.

Основную группу составила вся совокупность оперированных и изученных пациентов (п=327), основные дооперационные клинические показатели которых представлены в таблице № 1.

Мужчин - абсолютное большинство (92,2%). Средний возраст на момент операции составил 52.5 года (от 36 до 68 лет). Оценивая со стояние больных до операции, необходимо отметить, что 81,04% из них было отнесено к ГУ ФК, а 28,1% - перенесли инфаркт миокарда.

Таблица № 1.

Краткая кллкегчсския характеристика больных н гнды вы-

полненных операций. (п=327).

Количество больных Летальность

Всего 327 (100%1 28(8,56%)

Мужчин 301 |92%)

Возраст 52,5+4,6

Инфаркт мнокарда в анамнезе 92 (28,1%)

НК-0 'НК-1 НК-2А НК-2Б-3 4(1,22%) 28(8,56%) 207(63,3%) 88(26,91%) 0 0 14(6,76%) 14(15,9%)

ФК-2 ФК-3 ФК-4 2(0,61%) 60(18,35%) 265(81,04%) 0 2(3,33%) 26(9,81%)

Митральных, в том числе ШТК 115(35,17%) 13(11,3%)

ПМК/с ПлТК Пластических на МК Митр.биопротезы 79/13 36 2 10/2(10,1%/15,4%) 3(8,33%) 0

Аортальных ПАК Пластических на АоК Биопротезирований ЛоК 163(49,85%) 161 3 5 11(6,75%) 11(6,83%) 0 0

Много клапанных (в различных сочетаниях) -ПАК+Г1МК (в том числе и с пластикой ТК) ПАК+ПлМК ПлАК+ПМК ПлАК+ПлМК 30(9,2%) 19 5 3 3 4(13,3%) 3(15,8%) 0 1(33,3%) 0

Удаление кихсокы Миксома левого предсердия /одна с ПМК/ Миксома ПП 5(1,87%) 4 1 0

Виды оперативных вмешательств на клапанах сердца представлены в таблице 1: коррекция патологии аортального клапана - у 163 пациентов, митрального - у115. В это число вошли 36 клапаносохра-няющих операции на митральном и три — на аортальном клапане. У 30 пациентов произведена коррекция пороков нескольких клапанов сердца.

Виды шунтов и их сочетаний представлены в таблице 2.

Шунтирование одной коронарной артерии выполнено у 52% пациентов, остальным - выполнена многососудистая реваскуляризация (2-х артерий - у 22,6%, 3-х артерий - у 16,5%, 4-х артерий - у 4,6% пациентов, пять КА было шунтировано у 1 больного). Среднее количество шунтов на одного больного составило 1.7.

Табдвда 2 Ввди графтов и их сочетаний _

Кодкчестао больных Гвсгзтал^ая детальность

Всего шунтов 566

На одного пациента 1.7

Шунтирование одной КА 170(52%) 11(6,5%)

Шунтирование двух КА 74(22,63%) 10(13,5%)

Шунтиропание трех и более КА 70(21,41%) 7(10%)

Операций с использованием только аутовен 171 15(8,8%)

Венозных шунтов всего 400

Операций с использование« только аугоар-териадънъпс графтов 60(15,73%) 5(8,33%)

Операций с использованием артериальных ауто графтов Аутоартериальных шунтов всего На одного пациента аутоарт. шунтов (из 115) Всего шунтов ВГА/лучевых Операций с применением 1 аутоартерии Опер. С применением 2-Зх аутоартерий Операций с применением одного шунта - МКШ/ МЮП+луч/ МКШ+вена МКШ+вены+луч Ауч/Ауч+вены 115(35,2%) 132 1,15 99/33 93 22 42/8/36 13 10/6 11(9,56%) 9(9,6%) 2(9,1%)

Операций с использованием артериальных аллографт. 30(8,86%) 2(6,7%)

Всего артер.аллографтов 34

На одного пациента адлографтов 1,13

Только аллографты 22 1(4,6%)

Аллографты в сочетании с аутовенами 7 1(14,3%)

Аллографт и аутоартерия 1 0

Всего было наложено 566 кондуитов, из которых 400 аутовеноз-

ные, 132 аутоартеркадьпые, 34 - аллоартериальные графты. Только аутовенозное туширование было применено у 171 пациента, только аутоартериальное - у 60, с использованием только аллоартериальных кондуитов - у 22 больных. Столь высокая частота использования аллоартериальных кондуитов объясняется тем, что они применялись у пациентов с патологическими изменениями собственных вен, в то время, когда аутоартерии еще не применялись столь широко как в последние годы. В остальных случаях были использованы различные сочетания кондуитов.

Дополнительный анализ эффективности применения аутоартерий был проведен с выделением из общего числа пациентов группы больных с аутоартериальными шунтами. Всего в нее вошло 115 пациентов, общеклинические показатели которых (таблица № 3) практически

не отличались от таконых общей группы. Таблица 3.

Клиническая характеристика больных, у которых были применены аутоартернадьные кондуиты _(п=115). __

Количество больных Госпитальная детальность

Всего бшыш 115 11(9,6%)

Средний возраст 52,6+3,1

Мятра лытме Вид Аортальные Порока Митрально-аортальные Протеке 46(40%) 62(53,9%) 6(5,22%) 1(0,88%) 5(10,9%) 5(8,06%) 1(16,7%) о

Фунвддоиа льтгый класс Ш ГУ 18,9% 81,1%

Недостаточность кро- 1 вообращеяия 2А 2Б 5,7% 67,9% 26,4%

Кроме того, были сформированы еще две совершенно самостоятельные группы пациентов с аортальными стенозами для изучения влияния умеренных стенозирующих поражений коронарных артерий (<60%) на отдаленные результаты хирургического лечения при коррекции только патологии аортального клапана.

Отсутствовали существенные отличия сравниваемых групп по частоте возникновения боли при физической нагрузке и в покое. Практически не было отличия ни в сроках возникновения болевого синдрома, ни в числе пациентов принимающих антиангинальные препараты.

Таблица №4.

Краткая клиническая характеристика больных контрольной группы (1) и пациентов с умеренными стенозами коронарных артерий (2)

Гр. 1 (контрольная) Гр. 2 (Стенозы КА)

(п=46| (п=35)

Средний возраст 51,7+6,7 53,3+6,6

Абс. % Абс. %

Пол: Мужчины . , Жеввшны 35 11 76 24 32 3 91 9

НК2А НК-2Б 34 12 74 26 30 5 86 14

ФК-Ш ФК-ПГ 20 26 43 57 19 16 54 46

Этиология АС: ВПС " Ревматизм Нетлянных 14 30 2 30,4 65,2 4,3 12 21 1 34 60 5,9

Анализ электрокардиограмм обследованных пациентов также не выявил существенных отличий в изученных группах.

Таблица № 5.

Данные ЭКГ Группа без пораж.КЛ Группа с пораж.КА

Лбе. % Абс. %

Синусовый ритм 44 95,6 35 юо

МЛ 2 4,4 0 0

Желудочковая эхстраснстолш 4 8,7 3 8,6

Гипертрофия ЛЖ 46 100 35 100

Ишемнчесхне изменения 46 100 35 100

Неполная БЛНИГ 13 28,3 11 31,4

Подлая БЛНПГ 3 6,5 2 5,7

ЭХО-кардиографическая картина также не отличалась разнообразием. Таблица №6.

Прнэнах Группа 1 Группа 2

ФВ,% 57,9+10,4 58,7+11,1

ПГ, мм.рт.ст. 88,7+15,8 83,3+18,4

СГ, мм.рт.ст. 54,1+12,8 50,4+15,1

ЛП, мм 41,6+5,8 40,2+5,4

КСР, мм 38+8,2 37,4+10,8

КДР 56,1+8,8 55,7+9,0

КСО, мл 76,8+40,5 72,9+44,0

кдо 1 162,8+48,6 160,2+60,8

Относительная недостаточность митрального клапана была диагностирована у 87% пациентов без поражений коронарных артерий и у 85,7% больных с умеренными стенозами венечных артерий сердца.

По виду коронарного кровоснабжения мы также не обнаружили серьезных отличий в обеих исследуемых группах.

Согласно принятой в последние годы тактике обследования, ко-ронарография выполняется у всех пациентов старше 40 лет, вне зависимости от наличия или отсутствия симптомов ИБС.

Таким образом, всем пациентам, поступающим на операцию, выполнялось общеклиническое исследование, проведенное по стандартной методике, которое было дополнено инструментальными исследованиями: электрокардиографией, рентгенографией в 3-х проекциях, эхокардиографией, рештенконтрастнымп методами.

Для оценки качества жизни пациентов были применены: классификация Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (ТЧУНА), крат-

кий опросник функциональных возможностей больного - индекс активности (The Duke Activity Status Index - DASI), Миннесотский опросник (MLHFQ).

Мониторинг во время сочетанных операций на клапанах и коронарных артериях включал постоянную регистрацию показателей, которые стали стандартными для большинства сердечно-сосудистых операций. Параметры искусственного кровообращения аналогичны применяемым при изолированных вмешательствах на клапанах сердца или шунтировании коронарных артерий. Защита миокарда и его остановка достигались холодной (4'С) калиевой кристаллоидной (калиевой кровяной или Кустодиолом) кардиоплегией и местной ирригацией ледяным физраствором. Практически у всех пациентов мы использовали антеградно-ретроградаую кардиоплегию, независимо от вида применяемого раствора. Все повторные введения кардиоплеги-ческого раствора производили ретроградно в коронарный синус, что особенно удобно.

Дальнейший ход операции определялся видом и объемом вмешательства на клапанах сердца и для основных видов операций схематично представлен на рисунке 1.

Рисунок 1. Последовательность операции при митрально-аортальном протезировании в сочетании с игуитяровзннем коронарных артернй:(1) каинюляция с пережатием аорты и проведением антеградшш и ретроградной кардноштепш, (2) выполнение дистальных венозных анастомозов, (3) аортотомия, (4) резекция аортального клапана без имплантации протеза, (5) стандартная левая атриотомия, (6) реконструкция или протезирование митрального клапана, (7) закрытие левого предсердия, (8) имплантация протеза в аортальную позицию, (9) ушивание аорты и выполнение дистального анастомоза с ВГА, (10) проксимальные анастомозы с венозными шунтами на пристеночно отжатой аорте.

ФАКТОРЫ РИСКА ХИРУРГИИ ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА И ИБС.

1. Дооперационные факторы риска госпитальной детальности при операциях у больных с сочетанием приобретенных пороков клапанов сердца и поражений коронарных сосудов.

Были выделены 27 предполагаемых факторов риска госпитальной летальности, для которых определено процентное соотношение параметров риска между группой с летальными исходами (Б) и группой выживших (А), нормированной на такую же численность пациентов.

Для группы с летальным исходом повышенными оказались: возраст 50-59 дет, возраст 60-69 дет, женский под, НК-2А, ревматизм, активный ИЭ. митральный стеноз, комбинированный порок митрального клапана, комбинированный аортальный порок, митрально-аортальный порок, кардиомегадия. мерцательная аритмия, кадьциноз 1 ст.. предшествующие операции на сердце.

График 1 иллюстрирует увеличение или снижение роли тех или иных факторов в двух основных группах: выздоровевших (А) и с ле-

тальным исходом (Б).__^__График 1.

1| 50-59 лет, 2) 60-69 лег 11) ИБС, 121 Митр. Недост 20) ФВ < 45%

3) Женский пол, 4) IV ФК 13) Мнтг>. Стеноз, 21) Предш. Опер. На сердце

5) НК-2Б, 6) Стен. Покоя, 14)'Митр ст. и недост. 22) МА, 23) Экстрасистолия,

7) Ревматизм, 8) Впс, 15) Аорт, стеноз, 16) Ао. Нед. 24) Са 1 ст., 25) Са 2 ст.,

9) Активный ИЭ 17) Ао. Ст. и нед. 18) МАП 26) Са 3 ст.

10) Не активный ИЭ 19) Кардиомегадия есть 27) Стенокардия напряжения

2. Интраоперациоиные факторы риска госпитальной детальности при операциях у больных с сочетанием приобретенных пороков клапанов сердца н поражений коронарных сосудов.

Аналогичным образом были составлены группы предполагаемых факторов риска госпитальной летальности операционного периода. Одиннадцать предполагаемых факторов риска операционного периода были проанализированы по уже описанной методике.

Из интраоперационных предполагаемых факторов риска в группе с летальным исходом, наибольший интерес для дальнейшего анализа представляли: время ИК более 180 минут, время пережатия аорты более 110 ми пут. 5 шунтов, коррекция более одного порока клапанов сердца. График 2.

1 2 3 4 5 6 7 Я 9 10 11

1. ИК 180 мин. 2. ИК > 180 мин. 3. Ло < 110 мин. 4. Ао > 110 мин.

5. 1 шунт 6. 2 шунта 7. 3 шунта 8. 4 шунта

9. 5 шунтов 10. коррекция порока 1 клапана 11. коррекция пороков многих клапанов

3. Окончательный анализ факторов риска госпитальной летальности.

Предварительное исследование, проведенное с помощью определения процентного соотношения параметров риска, позволило выделить достаточно большую группу факторов, которые с большей степенью вероятности могут быть отнесены к факторам риска госпитальной смертности.

Такие общепринятые факторы риска ранней госпитальной летальности как недостаточность кровообращения 2Б степени, 1У функнио-

нальный класс по №¥НА, стенокардия покоя, фракция выброса менее 45%, были включены в окончательный анализ значимости влияния отдельных факторов.

Наиболее значимым из проанализированных показателей оказался фактор "предшествующие операции на сердце". У 70% пациентов в группе с летальными исходами при поступлении была диагностирована недостаточность кровообращения 2Б-3 степени. Необходимость коррекции пороков двух и более клапанов сердца также оказалась важным фактором риска, что подтверждается не только регрессионным анализом, но и тем, что у 70% пациентов с летальными исходами проводилась коррекция многоклапанных пороков. Наконец, мерцательная аритмия существенно увеличивала риск летального исхода при операциях у больных с сочетанным поражением клапанов сердца и коронарных артерий.

Таблица 7.

ФАКТОРЫ РИСКА ГОСПИТАЛЬНОЙ ЛЕТАЛЬНОСТИ.

ФАКТОРЫ УРОВЕНЬ ЗНАЧИМОСТИ

Предшествующие операции на сердце 2,70

Недостаточность кровообращения 2Б 2,31

Необходимость коррекция 2 н более пороков 2,18

Мерцательная аритмия 1,65

Метод определения процентного соотношения параметров риска, примененный для предварительного анализа, указывал на достаточно высокую роль для группы больных с летальными исходами (более 70% в сравнении с группой выздоровевших) таких параметров, как: женский пол, комбинированный митральный порок, комбинированный аортальный порок. Анализ структуры ранней летальности относительно этих трех показателей выявил, что только женский пол существенно увеличивал вероятность неблагоприятного исхода. Поэтому, несмотря на отсутствие строгой математической закономерности женский. пол также был отнесен к факторам риска госпитальной летальности.

Таким образом, для госпитального периода было выделено пять

факторов, наличие которых существенно увеличивает риск летального исхода во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде, это: предшествующие операция на сердце, недостаточность кровообращения 2Б степени, необходимость коррекции 2-х и более пороков клапанов сердца, мерцательная аритмия, женский пол.

Размышления над тем, какие методы могут уменьшить их влияние, привели к следующим выводам. Мы предположили, что с помощью только хирургических методов возможно существенное уменьшение влияния выявленных факторов риска без уменьшения эффективности лечения. К этим методам были отнесены:

1. Использование ангиопластики коронарных артерий, как метода не только уменьшающего объем последующего вмешательства, но н улучшающего предоперационное функциональное состояние миокарда;

2. оптимизация объема вмешательства на коронарных артериях (определение степени поражения которая может быть проигнорирована);

3. применение пластических вмешательств иа клапанах, в тех случаях, когда это позволяет достичь максимально возможного эффекта с меньшей, чем при протезировании, потерей времени;

4. выбор оптимального кондуита для шунтирования КА.

4. Факторы, влияющие на отдаленные результаты после операций хирургической коррекции пороков клапанов сердца в сочетании с ИБС.

Признаки, которые могли бы по данным литературы, а также по нашим наблюдениям влиять на отдаленный результат, были разделены на четыре подгруппы. 1) Анамнестические: возраст, пол, стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, артериальная гипертония, курение, нарушение лшщдного обмена. 2) Данные клинического

обследования: этиология порока, вид порока, одно- многоклапанное поражение, кардиомегалия, снижение фракции выброса, ритм, ан-гиографические данные (количество пораженных артерий, состояние дистального русла). 3) Операционные факторы: время искусственного кровообращения, время пережатия аорты, количество шунтов, полнота реваскуляризации, вид коррекции порока клапанов (протезирование или пластика), вид шунта. 4) Послеоперационные факторы: длительность кардиотонической поддержки, гнойные осложнения, прсгкардиотомный синдром.

Таблица 8.

ФАКТОРЫ РИСКА. ОТДАЛЕННОЙ ЛЕТАЛЬНОСТИ

ФАКТОР РИСКА КРИТЕРИЙ ЗНАЧИМОСТИ

Функциональный класс до операции - IY 2,338

Гнойные осложнения 2,040

Аутовенозные и аллоартернальные шунты 1,716

Количество шунтов - 3-4 1,480

Длительная кардиотонвгческая поддержка. 1,309

Наиболее значимые факторы риска отдаленного периода были получены в результате сравнения группы больных с хорошим и удовлетворительным результатом с группой больных с неудовлетворительным результатом и группой больных, летальный исход у которых был связан с коронарными осложнениями.

Эти результаты подтвердились анализом структуры отдаленной летальности от коронарных осложнений.

Особый интерес представляет изучение факторов риска возврата стенокардии. В нашем исследовании таковыми оказались факторы, представленные в таблице N 9. Таблица 9.

ФАКТОРЫ РИСКА ВОЗВРАТА СТЕНОКАРДИИ.

ФАКТОР КРИТЕРИЙ ЗНАЧИМОСТИ

IV функциональный класс HYHA до операции 2,019

Наличие 2-х и более факторов риска-ИБС 2,038

Ыногоклапаннос протезирование 2.353

Тяжё&ъ' стенокардии до операции 2,199

Ниоитнмальная реваскулнризадия 1,427

В итоге была получена сводная группа факторов риска госпитальной летальности, отдаленной летальности и возврата стенокардии: функциональный класс до операции - ГУ, мпого клапанное протезирование, тяжесть стенокардия до операции, наличие 2-х и более факторов риска ИБС, гнойные осложнения, количество шунтов - 3-4, аутовенозные и алдоартернадьные шунты, длительная кардиотопнческая поддержка, иеоптимальная реваску-ляризацпя.

На наш взгляд, наиболее эффективно хирургия может способствовать устранению или уменьшению влияния перечисленных факторов риска благодаря при применении следующих методов:

1. выполнение однпм из этапов лечения коронарной ангиопластики (в том числе со стентнропаннем);

2. оптимизация объема вмешательства на коронарных артериях;

3. применение пластических вмешательств на клапанах (особенно митральном);

4. применение аутсартериальных кондунтоз (ВГА, лучевая артерий н др.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬ НЫХ С СОЧЕТАННЬШИ ПОРАЖЕНИЯМИ КЛАПАНОВ СЕРДЦА И КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ.

Основная идея, сформулированная в конце 1995 года, заключалась в разделении операции на два менее рискованных и трудоемких этапа, а именно выполнение первым этапом баллонной коронарной ангиопластики, а спустя некоторое время вторым этапом - коррекции порока клапана сердца. Тогда только предполагалось обратное выполнение этапов вмешательства.

Необходимо отметить, что при выборе тактики лечения сочетан-ных больных учитывались как отдельные факторы риска, так и их со-

четания, а вопрос о возможности выполнения БКА первым или вторым этапом решался на консилиуме, проводимом совместно с отделением рентген-хирургических методов диагностики и лечения заболеваний сердца и сосудов.

С 1995 по 2002 год БКА или БКА со стентированием выполнены 56 больным с сочетанными поражениями клапанов сердца и коронарных артерий. Таблица 10.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВСЕХ БОЛЬНЫХ, КОТОРЫМ ВЫПОЛНЯЛАСЬ БКА ИЛИ БКА СО СТЕНТИРОВАНИЕМ.

Количество %

пациентов

Под: мужской 42 75

Женсктгп 14 25

Возраст: 54,8+2,9 (38-73)

Фуяшшона ЛТ.ТТЫП класс Ш 12 21,4

ГУ 44 78,6

Недостаточность ПА 49 87,5

Кровообращения ГШ 7 12,5

Стенокардия (в том или ином виде) 48 85,7

1 Результаты баллонной ангиопластики коронарных артерий (в том числе и со стентированием) произведенной первым этапом.

Клинически 34 пациента, БКА/ЕКА+стептнровакке которым

выполнялась 1 этаном, ничем существенно не отличались от остальных больных. У 9 пациентов ранее (от 8 до 16 лет назад) было выполнено вмешательство на клапанах сердца. Порок митрального кла-панат был диагностирован у 11 пациентов, у 14 - аортального, мит-ралъно-аортальный порок - у 7 и наконец у 2-х больных была выявлена аневризма восходящего отдела аорты. Показаниями к выполнению БКА 1 этапом в 26,5% случаев являлись предшествующие операции на сердце; (9 больных). Совокупность различных факторов риска послужила, причиной выполнения ангиопластики КА первым этапом у 73,5% больных (25 пациентов).

Удовлетворительный ангиографический эффект был получен у 33 пациентов, Лишь в одном случае не удалось восстановить проходи-

мостт, окклюзпрованной ПКА. Госпитальная летальность после ангиопластики составила 8,8% (3 пациента). Два из них (больные с критическим аортальным стенозом) погибли от острой левожелудочковой недостаточности и отека легких через 3 и 24 часа после адекватного восстановления коронарного кровотока. В одном случае смерть больной наступила от кровотечении в забрюшннное пространство из О ПА. Из пелетальных осложнений необходимо отметить мелкоочаговые инфаркты миокарда у трех пациентов (8,8%). Еще одним осложнением БКА, потребовавшим шунтирования диллятированной артерии на втором этапе лечения, было образование аневризмы диллятированной правой коронарной артерии. Таблица 11.

ВИДЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА КЛАПАНАХ СЕРДЦА, ВЫПОЛ-

НЕННЫХ ВТОРЫМ ЭТАПОМ.

Коррекция порока аортального клапана 11(1)

Коррекция порока митрального клапана 9(3)

Коррекция митрально-аортального порока 2

Протезирование восходящей аорты 2

(..) - пластические вмешательства иа клапане.

После стабилизации состояния, в среднем через 17 дней (от 6 до 34) после БКА, выполняли 2 этап операции. Изолированное вмешательство на клапанах сердца или в сочетании с шунтированием уже меньшего числа коронарных артерий был выполнен у 24 пациентов, а у 7-и больных, по тем или иным причинам, коррекция порока клапана сердца не проводилась. В двух случаях вмешательства на клапанах сердца дополнялись ЛКШ.

Второй этап сопровождался двумя летальными исходами (8,3%). Первый произошел на фоне массивного кровотечения из аорты при резком подъеме артериального давлении свыше 300 мм.рт.ст., через пять часов после сложной реконструкции митрального клапана. Второй - через 11 часов после протезирования МК с пластикой ТК по Де-Вега от острой коронарной недостаточности, обусловленной сдавле-

нием ПКА перикоронарной гематомой. Таким образом, не было ни одного легального исхода связанного с первично возникшими нарушениями коронарного кровотока.

Сравнение показателей ранней госпитальной летальности при операциях на открытом сердце в группах риска за 3 года предшествующие выполнению БКА и почти 7 лет ее применения, выявило почти троекратное снижение госпитальной летальности (с 24.7% до 8.8%).

Диаграмма № 1.

• Лстальяосп,

ДО ПРИМЕНЕНИЯ ЭТАПНОГО ПОСЛЕ ЕГО ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА

2. Результаты баллонной ангиопластики коронарных артерий (в том числе в со стентированием) произведенной вторым этаном.

Баллонная коронарная ангиопластика вторым этапом была выполнена 9 больным, ранее перенесшим операцию протезированания того или иного клапана сердца, в том числе и в сочетании с КШ. В общей сложности произведено 14 эндоваскулярных вмешательства на коронарных артериях. Летальных исходов не было. Все пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии.

3. Результаты баллонной ангиопластики коронарных артерий (в том числе и со стентированием) произведенной больным с умеренными пороками клапанов сердца не требующими хирургической коррекции.

Была выделена еще одна небольшая группа больных, а именно пациенты с узаеренныйш изменениями клапанов сердца, на момент обращения в клпннку не требующими коррекции, и гемо-динамнческн значимыми пораженнямп коронарных артерий.

Всего таких больных было 14-ть. Выполнено 20 ангиопластик КА (в том числе и со стентированием) без единого летального исхода. Основными критериями отбора пациентов на ангиопластику без последующего вмешательства на клапанах сердца было гемодияамически значимое поражение одной или двух коронарных артерий, митральная или аортальная недостаточность до 2 степени, аортальный стеноз с пиковым градиентом не превышающим 50 мм.рт.ст.

ВЛИЯНИЕ ВИДА КОЦДУИТА, ПРИМЕНЯЕМОГО ДЛЯ ШУНТИРОВАНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЯМИ КЛАПАНОВ СЕРДЦА И ИБС НА БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ.

1. Аллоартернальпые гомографты малого диаметра (артериальные алдографты).

Всего операций с использованием этой разновидности кондуитов для шунтирования коронарных артерий было выполнено 29.

ТАБЛИЦА 12.

Клиническая характеристика больных с адлоартериальнывхн

коронарными шунтами

Мужчин 26 (89,7%)

Женщин 3 (10,3%)

ФК-Ш ФК-ГУ 4(13,8%) 25 (86,2%)

НК-1 НК-ПА НК-ПБ 4(13,8%) 16 (55,3%) 9 (30,9%)

Ревматизм Врожденный 2-створчатьш аортальный клапан ИБС Мпксоетатоз Ияфешшохшьш эндокардит 16 (55,3%) 4 (13,8%) 2 (6,9%) 3 (10,3%) 4 (13,8%)

Госпитальная летальность 2 (6,9%)

Краткая информация, приведенная в таблице, свидетельствует о

клинической однородности пациентов с аллошунтами и об отсутствии у них существенных отличий при сравнении с другими группами больных нашего исследования. Госпитальная летальность составила 6,9%.

Однако 11 шунтографий, выполненных к концу третьего года применения артериальных аллографтов малого диаметра, не выявили ни одного функционирующего адлоартериадьного шунта.

Анализ использования аллографтов, как возможного самостоятельного фактора риска сочетанной хирургии не проводился. В тоже время, этот показатель, объединенный с аутовенами, оказался на третьем месте по уровню значимости среди пяти основных факторов риска, отдаленной летальности выявленных с помощью многофакторного анализа. Следует обратить внимание, что и в структуре отдаленной летальности именно пациенты с аллографтами, несмотря на малочисленность самой группы, занимали второе место, составляя 18% от всех летальных исходов.

2. Аутовены.

С момента выполнения Дэвидом Сабистоном в 1962 году первой в мире операции аутовенозного шунтирования коронарных артерий прошло 40 лет. Позиции этого кондуита в хирургии венечных артерий сердца и сегодня достаточно прочны, однако их нельзя назвать незыблемыми.

Всего с 1988 по 2001 годы была выполнена 171 операция одномоментной коррекции патологии клапанов сердца и шунтирования коронарных артерий с использованием в качестве материала для шунтов только аутовен. Пациенты этой группы клинически ничем особенным не выделялись, в том числе и госпитальной летальностью, составившей 8,8%. Ближайшие результаты в этой, достаточно многочисленной группе больных не зависели от вида применяемого кондуита.

В тоже время, в структуре отдаленной летальности пациенты только с аутовенозными шунтами составили 81,7%. Как уже упоминалось,

такой фактор риска отдаленной летальности, как «аутовены и алло-графты» с критерием значимости равным 1,72 оказался третьи?.?, уступив только НК-2Б (1=2,34) и гнойным осложнениям (1=2,04). Пятилетняя актуарная выживаемость у всех пациентов нашего исследования (большинство с аутовенами) представлена на диаграмме № 1.

Диаграмма N2 1. (п=327).

100*^0 азг/а яп - -1

4-Г2£%-72,Ь% 72,5%

58,3% 58,3% 58,3%

—.— МИТРАЛЬНЫЕ -X—АОРТАЛЬНЫЕ

3. Аутоартернальные кондуиты.

В большинстве случаев мобилизация ВГА осуществлялась без окружающих тканей. Первые операции с применением ВГА для шунтирования коронарных артерий при коррекции пороков клапанов сердца в сочетании с ИБС были выполнены нами в самом начале 1988 года, а с 1997 года стала имплантироваться лучевая артерия.

В общей сложности, с января 1988 г. по декабрь 2001 г. было выполнено 115-ть операций с применением аутоартериальных кондуитов у больных с сочетанными поражениями клапанов сердца и коронарных артерий.

Показатель госпитальной летальности (9,2%) в последние годы, когда частота применения аутоартерий достигла почти 100%, уменьшился более чем вдвое и не превышает 4%.

Больше всего было выполнено вмешательств с применением одной ВГА (41), а также ВГА в сочетании с аутовенами (36). Пока мы располагаем опытом 37 операций с использованием лучевых артерий в раз-

личных сочетаниях, из которых десять приходится на одиночное шунтирование, еще 6 на сочетание лучевой артерии с аутовенами. В 13 случаях для реваскуляризации миокарда были использованы ВГА, лучевая артерия и аутовены и наконец в 8 случаях была применена ВГА в сочетании с лучом. Таблица № 15.

Структура операций с использованием аутоартериальних кондуитов

Операции с исдольчовяинем артериальных аутографтов 115(35,2%) 11(9,2%)

Аутоартериальных щунггов всего 136

Операций с использование* только ау-гоартер. графтов 55(15,73%) 5(9,1%)

На одного пациента аутоартериальных шунтов (из 115) 1,2

Всего шунтов ВГА 99

Всего шунтов лучевых 37

Операций с применением одного аргер. Кондуита 93 9(9,6%)

- 2-х артериальных кондуитов 21 2(9,5%)

- 3-х артериальных кондуитов 1 0

Операций с применением одного шунта - МКШ 41 4(9,75%)

МКШ+луч.а 8

МКШ и вен 36 5(13,9%)

МКШ+вены+луч.а 13 1(7,7%)

МКШ+артерпальный аллографт 1

Луч.а 30 1(10%)

Луч.а+вены 6

Шунтирование 1КЛ 51 4(7,84%)

2КА 47 4(8,5%)

ЗКА 13 1(7,7%)

4 КЛ 3 1(33,3%)

5КА 1 1(100%)

Анализ пятилетней выживаемости и свободы от возврата стенокардии дал более чем обнадеживающие результаты. Актуарная кривая выживаемости к пятому году наблюдений вышла на уровень в 91.8%.

Диаграмма Кг 2. Пятилетняя актуарная выживаемость больных с аутоартернальными кондуитами.

Актуарная кривая свободы от такого осложнения, как возврат стенокардии - на уровень 92,5%.

Диаграмма № 3. Актуарная свобода от возврата стенокардии больных с аутоартериадьными кондуитами.

Все это свидетельствует в пользу максимально широкого использования аутоартерий при проведении операций у больных с приобретенными пороками сердца осложненными ИБС.

УМЕРЕННЫЕ СТЕНОЗЫ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ. ПОКАЗАНО ЛИ ШУНТИРОВАНИЕ У БОЛЬНЫХ С АОРТАЛЬНЫМ СТЕНОЗОМ?

В отношении шунтирования умеренно стенозпрованных коронарных артерий существуют прямо противоположные мнения. Особенно остро этот вопрос стоит у больных с сочетанием аортального стеноза и 50-60% стенозами коронарных артерий. Сохранение признаков коронарной недостаточности у 27,5% больных после протезирования аортального клапана, даже при наличии здоровых коронарных артерий, послужило причиной поиска иного подхода к лечению аналогичной категории больных, но уже с умеренными поражениями венечных артерий сердца.

Анализ непосредственных результатов хирургического лечения аортального стеноза у пациентов с отсутствием поражений коронарных артерий и умеренными стенозами венечных артерий сердца не выявил существенной разницы в госпитальной летальности в

обеих группах.

Исследования гемодинамики, проведенные после операции на госпитальном этапе, показали примерно одинаковое небольшое снижение объемных и размерных показателей левого желудочка (Табли-ца16). Таблица 16.

Послеоперационная гемодинамика (госпитальный этап).

Признак Группа 1 (п=43) Грушш2 (п=35) Достоверность различны

ФВ, % 58,6+10,9 59,3+10,2 Р=0,66

КСР, мм 37,6+8,1 36,2+10,6 Р=0,33

КДР, юс 56,8+8,7 54,0+8,9 Р=0,15

КСО, мл 73,0+39,8 71,2+42,0 Р=0,83

КДО, мл 160,0+47 149,7+57,4 Р=0,40

Измерение пикового и среднего градиентов на аортальном протезе, также не выявило существенных изменений между группами.

Не было ни одного случая интраоперационного инфаркта миокарда и Има на госпитальном этапе. Ни один случай госпитальной летальности не был связан с атеросклерозом коронарных артерий.

1. Отдаленные результаты хирургического лечения аортального стеноза у пациентов с отсутствием н наличием умеренных атеросклеротических стенозов коронарных артерий. Из стационара было выписано 77 пациентов перенесших операцию протезирования аортального стеноза. У 43 из них отсутствовали поражения коронарных артерий, а у 35 были умеренные стенозы последних. Средний срок наблюдения составил 33,7 месяцев.

Результаты операций в отдаленном периоде оценивали по классификации используемой в нашем центре. Хороший результат: 1 или 2 ФК по КУНА, обычная физическая нагрузка не вызывает ухудшения состояния и появления признаков НК, результаты объективного исследования свидетельствовуют об улучшении показателей гемодинамики. Удовлетворительный результат: некоторое улучшение объективных и субъективных показателей сопровождается необходимостью ограничения физической активности и постоянным приемом

медикаментов. Неудовлетворительный результат: не происходит улучшения состояния или оио ухудшается с одновременным нарушением показателей центральной гемодинамики, развитием осложнений или без оных.

У 95,1% пациентов первой группы, а также у всех второй результат операции признан хорошим.

Оказалось, что выживаемость за 9 лет (График №4), включая госпитальную летальность, составила 89,33% у пациентов с наличием умеренных поражений коронарных артерий и 89,67% у больных с ин-такгными венечными артериями сердца. К слову сказать, актуарная свобода от реопераций составила 100% в обоих случаях.

График № 4. Девятилетняя актуарная выживаемость у пациентов с измененными п пптактпымп коронарными артериями.

В отдаленном периоде умерло 2 пациента (4,6%) без поражений КА и 3 (8,8%) из больных с умеренными стенозами последних. Основной, из известных причин смерти в отдаленные сроки после операции оказалась тромбоэмболия в сосуды головного мозга.

Мы не зарегистрировали ни одного случая ИМ в отдаленном периоде, не выявили осложнений, причиной которых мог бы явиться умеренный атеросклероз^* коронарных артерий. Отсутствовала существенная разница в динамике болевого синдрома, а также боли в области сердца в покое. Анализ ЭКГ в отдаленном периоде выявил при-

знаки коронарной недостаточности лишь у 43,7% пациентов с умеренными стенозами коронарных артерий (у больных без поражений коронарных артерий - 34,3%).

Анализ результатов ЭХОКГ в отдаленном периоде показал уменьшение размеров и объемов левого желудочка. Отсутствовала достоверная разница ЭХОКГ показателей в двух изучаемых группах.

ВЭМ 75% от уровня здорового человека (1,5 Вт/кг) отмечена у 50% пациентов как с отсутствием, так и с наличием поражений коронарных артерий. Физическая работоспособность 1 Вт/кг (соответствует 50% от уровня ФР здорового человека) выявлена у 38,8% больных 1 группы и у 41% - 2 группы. У остальных пациентов физическая работоспособность определена как 25% от уровня ФР здорового человека. Только у одного пациента второй группы (4,5%) проба была расценена как положительная. Чаще всего ВЭМ проба прекращалась по достижении субмаксимальной ЧСС.

2. Оценка качества жизни пациентов после хирургического лечения аортального стеноза прн наличии или отсутствии умеренных стенозов коронарных артерий.

Анализ функционального класса (ФК) пациентов исследуемых групп показал, что в отдаленном периоде в 1-2 ФК находится большинство больных, т.е. функциональный статус пациентов улучшился по сравнению с дооперационным.

Рисунок № . Динамика функционального статуса (ГГУНА) пациентов 1 в 2 групп после протезирования аортального клапана.

■ 1ФК

■ 2 «К

озфк

04 «К

Для более точного определения физического состояния больных сердечно-сосудистыми заболеваниями были использованы еще две методики самооценки.

1) Краткий опросник функциональных возможностей больного, сумма показателей которого названа авторами индексом активности (The Duke Activity Status Indeks - DAS]). Максимальная сумма показателей опросника, которая может быть набрана - 58,2 балла. В нашем исследовании не получено статистически достоверной разницы в набранной сумме показателей у пациентов исследуемых двух групп (38,2 балла в 1 группе, 36,1 балла во 2 группе).

2) Мшшесотский опросник, позволяет определить насколько имеющиеся симптомы заболевания ограничивают физические (функциональные) возможности больного справляться с обычными повседневными нагрузками. Итогом ответов на 21 вопрос этого опросника может быть сумма баллов от О - невероятное, абсолютно лучшее качество жизни до 105 баллов - катастрофически низкое качество жизни. Наши пациенты набрали 19,9 (макс.-21) баллов в первой группе и 18,9 баллов во второй, что свидетельствует об отсутствии достоверной разницы и хорошем уровне качества жизни в отдаленном периоде в обеих группах пациентов.

ВЫВОДЫ.

1. Хирургическое лечение сочетанной патологии клапанов сердца и коронарных артерий продолжает оставаться сложной проблемой современной кардиохирургии.

2. Основными факторами риска госпитальной летальности являются: предшествующие операции на сердце, недостаточность кровообращения 2Б степени, необходимость коррекции 2-х и более пороков клапанов сердца, мерцательная аритмия, женский пол.

3. Основными факторами риска отдаленной летальности и возврата стенокардии являются: функциональный класс до операции -

ГУ, многоклапанное протезирование, тяжесть стенокардии до операции, наличие 2-х и более факторов риска ИБС, гнойные осложнения, количество шунтов > 3, аутовенозные и аллоартериальные шунты, длительная кардиотоническая поддержка, неоптимальная реваскуля-ризания.

4. Использование этапного лечения позволяет почти в три раза снизить госпитальную летальность после операций у самой тяжелой категории больных с поражениями клапанов сердца и коронарных артерий (с сочетанием нескольких факторов риска госпитальной летальности, а также перенесших в прошлом вмешательство на сердце).

5. Применение органосохраняюодих методик при вмешательствах на митральном клапане у больных с сочетанием ППС и ИБС, по крайней мере, не влияет на ближайшие результаты операций, однако требуется дальнейшее изучение отдаленных результатов для выработки окончательных рекомендаций в отношении этого перспективного направления.

6. Отказ от шунтирования коронарных артерий с умеренными стенозами (<60%) не влияет на ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с сочетанными поражениями клапанов сердца и коронарных артерий.

7. Применение адлоартериальных кондуитов у больных с сочетанными поражениями клапанов сердца и коронарных артерий, несмотря на низкую госпитальную летальность и хорошие ближайшие результаты сопровождается неудовлетворительными отдаленными результатами (высокая летальность), а также частыми ранними окклю-зиями шунтов из этого материала.

8. Использование аутовен в качестве основного кондуита для КШ при проведении операций одномоментной коррекции ППС и ИБС приводит к несоответствию таких показателей, как отдаленная выживаемость и возврат стенокардии, требованиям современной кардиохирургии.

9. Результатом применения аутоартериальных кондуитов является значительное улучшение отдаленных результатов. Так отдаленная выживаемость без учета госпитальной летальности достигает 91,8%, а свобода от возврата стенокардии 92,5%.

10. Важную роль в достижении приемлемых результатов играет прогресс в обеспечении анестезиологического пособия, технологии искусственного кровообращения, использо-вание TEE, понимание процессов происходящих в сердце перед, во время и после операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Рекомендуем применение этапного метода лечения у наиболее тяжелого контингента сочетанных больных, а именно: пациентов ранее перенесших вмешательства на сердце, а также больных с сочетанием различных факторов риска госпитальной летальности (недостаточность кровообращения 2Б степени, необходимость коррекции 2-х и более пороков клапанов сердца, мерцательная аритмия, женский пол).

2. Применение ангиопластики вторым этапом показано пациентам с ранее адекватно выполненной операцией коррекции порока при возникновении ИБС с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий, атакже больным после коррекции порока в сочетании с коронарным шунтированием при возврате стенокардии.

3. Целесообразно выполнение БКА пациентам с гемодинамически значимыми поражениями 1-2 коронарных артерий и пороками клапанов сердца не требующими хирургической коррекции на момент обращения пациента в кардиохирургаческую клинику.

4. Показан отказ от неоправданного шунтирования умеренных стенозов коронарных артерий (<60%), что на наш взгляд является основным в понятии "оптимальная реваскуляризация" для данной категории больных.

5. Применение аллоартерий нецелесообразно в связи с неудовлетво-

рительными отдаленными результатами, а также частыми ранними окхлюзнями шунтов из этого материала.

6. Рекомендуем отказ от аутовен, как основного кондуита для шунтировании коронарных артерий при выполнении операций у больных с сочетанными поражениями клапанов сердца и коронарных артерий.

7. Приоритетным должно быть применение аутоартериальных кондуитов, число которых необходимо расширять за счет использования не только ВГА и ЛА, но и других аутоартерий.

8. Для достижения приемлемых результатов в хирургии сочетанных поражений клапанов сердца и коронарных артерий необходимо тщательное предварительное планирование объема и последовательности хирургического вмешательства с целью сокращения как времени самой операции, так и периода ишемии миокарда с учетом всех тех нюансов, о которых шла речь в предшествующих пунктах.

9. В условиях операционной, а затем и в отделении реанимации, необходимо тсснейшее взаимодействие служб анестезиологии, пер-фузиологеш и реанимации с целью обеспечения преемственности.

10. Один из важнейших вопросов, которому следует уделять основное внимание - это вопрос операбельности больного с сочетанной патологией клапанов сердца и коронарных артерий. Его решение возможно только в тесном контакте кардиохирургов с кардиологическими и диагностическими службами.

11. Необходимо понимание патофизиологии процессов происходящих при сочетании пороков клапанов сердца и ИБС, что позволит правильно оценивать степень риска и прогнозировать результаты операций.

N. СО

КРАТКИЙ АЛГОРИТМ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОРОКОВ КЛАПАНОВ СЕРДЦА В СОЧЕТАНИИ С ИБС

ПАЦИЕНТ

(ДИАГНОСТИКА)

НЕОПЕРАБЕЛЬНЫЙ (ТЩАТЕЛЬНЫЙ ЛСДООР ТЕРАПИИ, ОЦЕНКА ВОЗМОЖНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ПША1ИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ)

ОПЕРАБЕЛЬНЫЙ

ОПЕРАБЕЛЬНЫЙ

(СОСТОЯНИЕ ПОСЛЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА СЕРДЦЕ)"

ПОРОК Ю ПУЛДЕТСЯ В КОРРЕКЦИИ СТЕНОЗЫ КА> т

НЕОБХОДИМА КОРРЕКЦИЯ ПОРОКА СТЕНОЗЫ КА< 60%

НЕОБХОДИМА КОРРЕКЦИЯ ПОРОКА СТЕНОЗЫ КА >60%

ВЫПОЛНЕНИЕ АИПЮПЛАСТИКН КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

См:«вяндавнАида;;агаэАсояоявЕм ШПЛШЮГО .«ПАРАТА СЕРИЛ)

КОРРЕКЦИЯ ПОРОКА КЛАПАНА(ОВ) СЕРДЦА

(динамическое намвдше за состоянием когонарюго русла)

I-

«акторов рпа'А госпитальной

ЛИЛЛЬВОСГИ МЕНЬШЕ ТРЕХ

(гашй та одасмсмшгааго

вмешательства)

-1

СОЧЕТАЛИ! ТРЕХ Я ВОЛН ФА КТОРОВ РИСКА . ГОСПИТАЛЬНОЙ ЛЕГАЛЬНОСТИ

(высокий иск одисмсдатато

вмешательства!

СЯЯО.ЧОМЕВТНАЯ КОРРЕКЦИЯ 1ЙТОЮПШ КЛАПАНОВ С1РДЦА я когонарпыхартерий

(АУТО АРТЕРИАЛЬНАЯ РЕВАСКУЛЯРЮАШЯ,

по вооможвсти сохранение клапана)

выпошенш ПЕРвьгаэтАяом

АНГИОШПИКИКОРСНАРНЬК АРТЕРИЙ

В СОЧЕТАНИИ СО СТЕНТОРОВ АНИЕМ ИЛИЕЕЗЩГО

ВЫПОЛГОИЩ ВТОРЫМ ЭТАПОМ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА КЛАПАНАХ СЕРДЦА (ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ • ШУНТИРОВАНИЕ ШШЕГО ЧИСЛА КА) '

Список опубликованных научных работ по теме диссертации.

1. Kertsman V.P., Kambarov S.Yu., Garsevanov G.D.: Cardiac insufficiency after open heart surgery: choice of method of cardioplegy. (Abstract) 1-st International Symposium on heart Failure - Mechanisms and management, N-Jerusalem 1989, p.607.

2. Керцман В.П., Каыбаров С.Ю., Соболева E.P., Гарсеванов Г.Д., Богонатов Б.Н.: Способ восстановления сердечной деятельности при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения. Изобретение, N«1648397 Al, заявка - N»4719453, приоритет от 16 июня 1989 года. Зарегистрировано в Гос. Реестре изобретений СССР 15 января 1991 г.

3. Kertsman V.P., Kambarov S.Yu.: Comparative value of antegrade and retrograde cardioplegia and reperfusion in patients with multiple coronary arteiy lesions. (Abstract) Second World Congress on Open Heart Surgery, Bombey 13th-16th June 1991.

4. Керцман В.П., Каыбаров С.Ю., Гарсеванов Г.Д. с соавт.: Ретроградная кардиоплетя и реперфузия у больных с множественными поражениями коронарных артерий. Ж. Грудная и сердечно - сосудистая хирургия, 1991, 8, с. 16-21.

5. Скопин И.И., Мота О.Р., Чернявская З.В. с соавт.: Хирургическое лечение сочетанной патологии клапанов сердца и коронарных артерий. Тез. Докл. и сообщ. III Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. Москва, 1996, с.269.

6. D.O.Faminskii, S.A.Kolosov, T.I.Galkina, S.Yu.Kambarov, A.I.Klokov с соавт.: Reflection of nitrogen-laser UV radiation by atherosclerotic plaque. J. of Russian Laser Research Vol.18, N2. 1997, p.121-124.

7. Алекян Б.Г., Никитина Т.Г., Грошева T.B., Камбаров С.Ю. с соавт.: Тактика хирургического лечения сочетанных поражений клапанов сердца и ИБС у больных с высокой степенью операционного риска. Ж. Грудная и сердечно - сосудистая хирургия: Тез. Докл. И сообщ.

I ежегодной сессии НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конф. молодых ученых. Москва, 1997, с. 72.

8. D.O.Faminskii, T.I.Gaürina, A.I.Klokov, S.A.Kolosov, S.Yu.Kambarov с соавт.: Diagnostics of degree of calcification of atherosclerotic plaque by laser-induced fluorescence. J. of Russian Laser Research Vol.18, N2. 1998, p. 152-159.

9. Скопнн И.И., Камбаров С.Ю., Никитина Т.Г. с соавт.: Хирургическое лечение пороков клапанов сердца при сопутствующей ИБС. Тез. докл. и сообщ. II ежегодной сессии НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева с Всероссийской конф. молодых ученых. Москва, 1998, с.23.

10. Камбаров С.Ю., Грошева Т.В.: Факторы риска хирургического лечения больных с сочетанными поражениями клапанов сердца и ИБС. Тез. докл. и сообщ. II ежегодной сессии НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева с Всероссийской конф. молодых ученых. Москва, 1998, с. 123.

11. Никитина Т.Г., Харитонова Н.И., Панова М.С., Камбаров С.Ю. с соавт.: Сократительная функция миокарда у больных с изолированным аортальным стенозом и при его сочетании с ИБС. Тез. Докл. и сообщ. II ежегодной сессии НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева с Всероссийской конф. молодых ученых. Москва, 1998, с. 105.

12. Скопин И.И., Муратов P.M., Шамсиев Г.А., Камбаров С.Ю. с соавт.: Криосохраненные митральные аллографты в хирургическом лечении активного инфекционного эндокардита трикуспидального клапана. Ж. Грудная и сердечно - сосудистая хирургия, 1998, 5, с.ЗЗ-8.

13. Скопин И.И., Никитина Т.Г., Камбаров С.Ю., Дремин A.B., Грошева Т.В.: Артериальная реваскуляризация миокарда при соче-танной патологии клапанов и коронарных артерий. Тез. докл. и сообщ. III ежегодной сессии НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева с Всероссийской конф. молодых ученых. Москва, 1999, с. 69.

14. Цукерман Г.И., Алекян Б.Г., Скопин И.И., Никитина Т.Г., Камбаров С.Ю., Грошева Т.В.: Баллонная коронарная ангиопластика

в этапном лечении больных приобретенными пороками сердца в сочетании с ишемической болезнью сердца. Тез. докл. и сообщ, III ежегодной сессии НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева с Всероссийской конф. молодых ученых. Москва, 1999, с. 69.

15. Цукерман Г.И., Скопин И.И., Никитина Т.Г., Грошева Т.В., Камбаров С.Ю., Панова М.С.: Отдаленные результаты сочетанных операций на клапанах сердца и коронарных артериях. Тез. Докл. и сообщ. III ежегодной сессии НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, 1999, с. 70.

16. Никитина Т.Г., Панова М.С., Харитонова Н.Й., Грошева Т.В., Николаева М.Н., Камбаров С.Ю.: Динамика сократительной функции миокарда у больных с аортальным стенозом и сопутствующей ИБС после операции. Тез. Докл. и сообщ III ежегодной сессии НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, 1999, с. 71.

17. Никитина Т.Г., Панова М.С., Харитонова Н.И., Грошева Т.В., Камбаров С.Ю.: Влияние длительно существующего аортального стеноза и сопутствующей ИБС на сократительную функцию миокарда до и после операции. Тез. Докл. и сообщ III ежегодной сессии НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, 1999, с. 103.

18. Скопин И.И., Камбаров С.Ю., Никитина Т.Г. с соавт.: Новое в лечении больных llllC в сочетании с шпемической болезнью сердца. Сб. Тез. докл. и сообщ. V Всероссийского съезда сердечно -сосудистых хирургов. Новосибирск, 1999, с. 158.

19. Бокерия Л.А., Цукерман Г.И., Скопин И.И., Камбаров С.Ю. с соавт.: Артериальная реваскуляризация миокарда у больных с приобретенными пороками сердца. Ж. Грудная и сердечно - сосудистая хирургия, 1999, 6, с. 113- 115.

20. Цукерман Г.И., Скопин И.И., Камбаров С.Ю. с соавт.: Отдаленные результаты хирургического лечения пороков клапанов

сердца в сочетании с ишемической болезнью сердца. Ж. Анналы хирургии. 1999, 6. 45-49.

21. Бокерня Л. А., Скошш И.И., Камбаров С. .Ю. Борисов К. В.: Первый опыт трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации при сочетанных поражениях клапанов сердца и коронарных артерий. Тезисы докладов и сообщений IV ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, 2000, с. 73.

22. Скошш И.И., Камбаров С.Ю., Цискаридзе И.М. с соавт.: Многокомпонентная реконструкция митрального клапана при митральной недостаточности у больного с синдромом Марфана. Ж. Грудная и сердечно - сосудистая хирургия, 2000, 2, с. 69 - 72.

23. Скопин Й.И., Камбаров С.Ю., Макушин A.A. с соавт.: Реконструктивные операции при митральной недостаточности в сочетании с аортокоронарным шунтированием. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно - сосудистые заболевания» - тезисы докладов и сообщений VI Всероссийского съезда сердечно - сосудистых хирургов. Москва, 5-8 декабря,2000, с. 57.

24. Скошш И.И., Камбаров С.Ю., Мироненко В.А. с соавт.: Со-четанная митральная вальвулопластика и маммарно - коронарное шунтирование через 12 лет после аортокоронарного шунтирования и резекции аневризмы левого желудочка. Ж. Грудная и сердечно - сосудистая хирургия, 2000, 6, с. 74 - 75.

25. Бокерия A.A., Скошш И.И., Камбаров С.Ю. и др.: Ближайшие и отдаленные результаты использования аутоартериальных кондуитов для реваскуляризации миокарда у больных с приобретенными пороками сердца. Материалы Всероссийской научно-практической конференции по проблеме хирургического лечения ИБС: Современные технологии хирургии ишемической болезни сердца. Ред. И.В.Жбанов, И.В.Богорад. М 2001, стр. 34-36.

26. Бокерия Л.А., Скотин И.И., Мироненко В.А., Камбаров С.Ю., Асатрян Т.В.: Реконструкция ишемической митральной недостаточности в сочетании с аортокоронарным шунтированием. Материалы Всероссийской научно-практической конференции по проблеме хирургического лечения ИБС: Современные технологии хирургии шпемической болезни сердца. Ред. И.В.Жбанов, И.В.Богорад. М 2001, стр. 36-38.

27. Скопин И.И., Никитина Т.Г., Калугин М.Ю., Грошева Т.В., Камбаров С.Ю.: Статистический анализ факторов риска ранней госпитальной летальности при сочеташшх операциях коррекции клапанных пороков сердца и аортокоронарного шунтирования. Ж. Грудная и сердечно - сосудистая хирургия, 2001, 2, с. 75 - 78.

28. Скопин И.И., Камбаров С.Ю., Никитина Т.Г. с соавт.: Особенности хирургического лечения больных аортальными пороками сердца в сочетании с ИБС. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно - сосудистые заболевания» VI ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 12 - 14 мая, 2002, 5, том 3, с. 84.

29. Скопин И.И., Никитина Т.Г., Алекян Б.Г., Камбаров С.Ю., с соавт.: Этапное лечение больных с сочетанным поражением клапанов сердца и коронарных артерий. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно - сосудистые заболевания» VI ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 12 - 14 мая, 2002, 5, том 3, с. 159.

30. Бокерия Л.А., Камбаров С.Ю., Мироненко В.А., Скопин А.Н.: Пути снижения госпитальной летальности у больных с сочетанным поражением аортального клапана и коронарных артерий. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно - сосудистые заболевания» VII ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 25 - 27 мая, 2003, том 4, №6, с. 23.

31. Скотшн И.Й., Мироненко В.А., Камбаров С.Ю., Алиев Ш.М.: Результатьт хирургического лечения ревматического и шпемического порока митрального клапана в сочетании с АКШ. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно - сосудистые заболевания» VII ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 25 - 27 мая, 2003, том 4, №6, с. 90.

32. Бокерия A.A., Скошш И.И., Никитина Т.Г., Камбаров С.Ю., и др.: Основные современные тенденции развития хирургии сочетанных поражений клапанов сердца и коронарных артерий. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно - сосудистые заболевания» - тезисы докладов и сообщений IX Всероссийского съезда сердечно - сосудистых хирургов. Москва, 18-21 ноября, т.4, №11, 2003, с. 193.

33. Скопин И.И., Камбаров С.Ю., Дремин A.B.: Использование артериальных кондуитов у больных с сочетанным поражением клапанов сердца и коронарных артерий. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно - сосудистые заболевания» - тезисы докладов и сообщений IX Всероссийского съезда сердечно -сосудистых хирургов. Москва, 18-21 ноября, т.4, №11, 2003, с. 194.

34. Скошш И.И., Мироненко В.А., Камбаров С.Ю., Алиев Ш.М.: Хирургическое лечение ишемической митральной недостаточности и ревматического порока митрального клапана в сочетании с АКШ. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно - сосудистые заболевания» - тезисы докладов и сообщений IX Всероссийского съезда сердечно - сосудистых хирургов. Москва, 18-21 ноября, т.4, №11, 2003, с. 198.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБ ЛЕММЫ.

В хирургии приобретенных пороков сердца далеко не последнее место занимают вмешательства у больных с сопутствующей ИБС. По литературным данным доля сочетанных операций при коррекции клапанных пороков сердца колеблется от 35 до 51% [3, 4, 7, 14, 19, 32, 33, 36, 45, 53, 99, 162, 163, 202]. Это достаточно большая группа больных, в отношении которых на сегодняшний день отсутствует оптимальная стратегия диагностики и лечения [33, 39, 41, 43, 79, 89, 117, 207]. В тоже время, наблюдая постепенное, неуклонное увеличение числа пожилых пациентов с пороками клапанов сердца можно с высокой степенью вероятности прогнозировать возрастание частоты случаев одновременного выявления ИБС [5, 7, 45, 52, 62, 64, 96, 102, 103, 124, 126]. Продолжает оставаться достаточно высокой госпитальная летальность, которая у разных авторов колеблется от 14% до 24% [57, 59, 70, 123], и составляет от 5 до 11% при сочетании пороков аортального клапана с ИБС и от 11 до 24% при сочетании пороков митрального клапана с ИБС [87, 91,92, 95,100, 116, 120].

Не менее грустная картина ожидает нас при анализе литературы по отдаленным результатам сочетанных вмешательств на клапанах сердца и коронарных артериях. Так, при операциях на аортальном клапане и коронарных артериях пятилетняя смертность достигает 28%, а при вмешательствах на митральном клапане и ШКА - 51%. В тоже время, при изолированном ШКА этот показатель не превышает 14%. Правда в последние годы наблюдается некоторое улучшение показателей выживаемости в сроки от 5 до 10 лет, однако и они далеки от идеала [93, 100,127,128, 171,207]. До сих пор нет единого мнения о значимости тех или иных факторов риска и их влиянии на ближайшие и отдаленные результаты операций [59, 100,101,105, 109-111,118, 121, 130, 136, 137, 177, 184].

Анализируя причины всего этого, занимаясь изучением факторов риска ближайшего и отдаленного послеоперационных периодов, авторы не приходят к единым выводам, а выявляемые причины высокой госпитальной и отдаленной летальности, практически не отличаются от аналогичных показателей при изолированных операциях коррекции пороков клапанов сердца или шунтирования коронарных артерий. Можно предположить, что достаточно сложно, если это вообще возможно, разрабатывать хирургические методы, уменьшающие влияние таких факторов, как: предоперационная фракция выброса миокарда левого желудочка, исходный IY функциональный класс NYHA, пол, возраст, перенесенный инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, предшествующие операции на сердце и другие, наиболее часто выявляемые как основные факторы риска госпитальной и отдаленной летальности, возврата стенокардии [132, 134-139, 144, 149, 153].

В последние годы появился ряд работ, в которых анализируется влияние вида кондуита на ближайшие и отдаленные результаты операций при изолированной ИБС, однако в отношении сочетанных вмешательств, единого мнения на этот счет пока не существует [2, 9, 10, 11, 14, 15, 17, 27-29, 38, 74, 104, 125]. Соглашаясь с утверждением об улучшении отдаленных результатов при использовании ВГА, ряд авторов достаточно аргументировано показывает, что очень часто применение внутренних грудных артерий сопровождается серьезными осложнениями в ближайшем послеоперационном периоде, особенно у больных с исходно сниженной функцией миокарда [1, 16, 29, 40, 49, 61, 67]. Легочные осложнения также достаточно часто наблюдаются у пожилых пациентов особенно в тех случаях, когда при выделении маммарных артерий вскрываются плевральные полости [71, 131, 151, 166, 192, 201]. Много споров в последние годы ведется вокруг еще одной разновидности аутоартериальных кондуитов, а именно радиальных артерий [2, 9, 10, 15, 17, 27-29, 44, 46, 47, 49-51, 56, 58, 60, 69, 76-78, 81,82, 84, 90, 107, 115, 125, 145].

Далеки от решения вопросы определения показаний к вмешательствам на клапанах сердца при умеренных пороках и сопутствующей ИБС, требующей обязательной коррекции [34, 57, 66, 93, 98, 110, 111, 162, 171, 173, 179, 186, 191]. Нельзя не отметить необходимость разработки проблемы применения биопротезов клапанов сердца у больных с пороками в сочетании с ИБС. Как естественное течение коронарного атеросклероза, так и его прогрессирование после выполнения хирургического вмешательства вносит неопределенность в достаточно стройную схему их использования, разработанную для пациентов с изолированным поражением клапанов сердца [8, 23, 54, 83, 94, 114, 129, 146, 175, 200, 204, 205].

И, наконец, ни отечественные, ни зарубежные исследователи не дают однозначного ответа на вопрос о роли реконструктивных операций в улучшении ближайших и отдаленных результатов сочетанных вмешательств на клапанах сердца и коронарных артериях [13, 30, 31, 35, 87, 91, 93, 97, 116].

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Основной целью исследования является разработка и внедрение в клиническую практику оптимальных методов хирургического лечения больных с сочетанной патологией клапанов и коронарных артерий, направленных на улучшение ближайших и отдаленных результатов.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить ближайшие и отдаленные результаты одномоментной хирургической коррекции патологии клапанов сердца и коронарных артерий с целью оценки значимости различных дооперационных и интраоперационных факторов риска и степени их влияния на ближайшие и отдаленные результаты сочетанных операций.

2. Оценить хирургические возможности воздействия на отдельные факторы риска и их сочетания, разработать наиболее реальные способы устранения или уменьшения их влияния на результаты операций.

3. Разработать и внедрить в клиническую практику методы лечения больных с сочетанными поражениями клапанов сердца и коронарных артерий с высоким риском фатальных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде.

4. Разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм «оптимального лечения» больных с сочетанной патологией клапанов сердца и коронарных артерий, в котором будет учтено исходное состояние миокарда, объем поражения клапанного аппарата сердца, степень поражения коронарного русла, возможности использования тех или иных видов кондуитов.

выводы.

1. Хирургическое лечение сочетанной патологии клапанов сердца и коронарных артерий продолжает оставаться сложной и многогранной проблемой современной кардиохирургии.

2. Основными факторами риска госпитальной летальности являются: предшествующие операции на сердце, недостаточность кровообращения 2Б степени, необходимость коррекции 2-х и более пороков клапанов сердца, мерцательная аритмия, женский пол.

3. Основными факторами риска отдаленной летальности и возврата стенокардии являются: функциональный класс до операции - IY, многоклапанное протезирование, тяжесть стенокардии до операции, наличие 2-х и более факторов риска ИБС, гнойные осложнения, количество шунтов > 3, аутовенозные и аллоартериальные шунты, длительная кардиотоническая поддержка, неоптимальная реваскуляризация.

4. Использование этапного лечения позволяет почти в три раза снизить госпитальную летальность после операций у самой тяжелой категории больных с поражениями клапанов сердца и коронарных артерий (с сочетанием нескольких факторов риска госпитальной летальности, а также перенесших в прошлом вмешательство на сердце).

5. Применение органосохраняющих методик при вмешательствах на митральном клапане у больных с сочетанием ППС и ИБС, по крайней мере, не влияет на ближайшие результаты операций, однако требуется дальнейшее изучение отдаленных результатов для выработки окончательных рекомендаций в отношении этого перспективного направления.

6. Отказ от шунтирования коронарных артерий с умеренными стенозами (<60%) не влияет на ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с сочетанными поражениями клапанов сердца и коронарных артерий.

7. Применение аллоартериальных кондуитов у больных с сочетанными поражениями клапанов сердца и коронарных артерий, несмотря на низкую госпитальную летальность и хорошие ближайшие результаты сопровождается неудовлетворительными отдаленными результатами (высокая летальность), а также частыми ранними окклюзиями шунтов из этого материала.

8. Использование аутовен в качестве основного кондуита для КШ при проведении операций одномоментной коррекции ППС и ИБС приводит к несоответствию таких показателей, как отдаленная выживаемость и возврат стенокардии, требованиям современной кардиохирургии.

9. Результатом применения аутоартериальных кондуитов является значительное улучшение отдаленных результатов. Так отдаленная выживаемость без учета госпитальной летальности достигает 91,8%, а свобода от возврата стенокардии 92,5%.

10. Важную роль в достижении приемлемых результатов играет прогресс в обеспечении анестезиологического пособия, технологии искусственного кровообращения, использование TEE, понимание процессов происходящих в сердце перед, во время и после операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Рекомендуем применение этапного метода лечения у наиболее тяжелого контингента сочетанных больных, а именно: пациентов ранее перенесших вмешательства на сердце, а также больных с сочетанием различных факторов риска госпитальной летальности (недостаточность кровообращения 2Б степени, необходимость коррекции 2-х и более пороков клапанов сердца, мерцательная аритмия, женский пол).

2. Применение ангиопластики вторым этапом показано пациентам с ранее адекватно выполненной операцией коррекции порока при возникновении ИБС с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий, а также больным после коррекции порока в сочетании с коронарным шунтированием при возврате стенокардии.

3. Целесообразно выполнение БКА пациентам с гемодинамически значимыми поражениями 1-2 коронарных артерий и пороками клапанов сердца не требующими хирургической коррекции на момент обращения пациента в кардиохирургическую клинику.

4. Показан отказ от неоправданного шунтирования умеренных стенозов коронарных артерий (<60%), что на наш взгляд является основным в понятии "оптимальная реваскуляризация" для данной категории больных.

5. Применение аллоартерий нецелесообразно в связи с неудовлетворительными отдаленными результатами, а также частыми ранними окклюзиями шунтов из этого материала.

6. Рекомендуем отказ от аутовен, как основного кондуита для шунтирования коронарных артерий при выполнении операций у больных с сочетанными поражениями клапанов сердца и коронарных артерий.

7. Приоритетным должно быть применение аутоартериальных кондуитов, число которых необходимо расширять за счет использования не только ВГА и JIA, но и других аутоартерий.

8. Для достижения приемлемых результатов в хирургии сочетанных поражений клапанов сердца и коронарных артерий необходимо тщательное предварительное планирование объема и последовательности хирургического вмешательства с целью сокращения как времени самой операции, так и периода ишемии миокарда с учетом всех тех нюансов, о которых шла речь в предшествующих пунктах.

9. В условиях операционной, а затем и в отделении реанимации, необходимо теснейшее взаимодействие служб анестезиологии, перфузиологии и реанимации с целью обеспечения преемственности.

10. Один из важнейших вопросов, которому следует уделять основное внимание - это вопрос операбельности больного с сочетанной патологией клапанов сердца и коронарных артерий. Его решение возможно только в тесном контакте кардиохирургов с кардиологическими и диагностическими службами.

11. Необходимо понимание патофизиологии процессов, происходящих при сочетании пороков клапанов сердца и ИБС, что позволит правильно оценивать степень риска и прогнозировать результаты операций.