Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Пути повышения эффективности хирургического лечения и профилактики послеоперационных осложнений у больных двухсторонним нефролитиазом

¿O 39 0

КИЕВСКИИ НЛУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИИ ИНСТИТУТ УРОЛОГИИ И НЕФРОЛОГИИ

ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ДВУСТОРОННИМ НЕФРОЛИТИАЗОМ

14.0lft.4J0i — урология

На правах рукописи УД К 616.62-003.7-089.168.1-06-084

ГУЗЕНКО Валерий Николаевич 'л

/

/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученои степени доктора медицинских наук

Киев — 1989

/

у

Работа выполнена в Донецком государственном медицинско институте им. М. Горького.

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки, доктор мед. наук, профессор В. ( Карпенко.

Доктор мед. наук, профессор О. JI. Тиктинсшш.

Доктор мед. наук, профессор В. Р. Пепенин.

Ведущее учреждение, дающее отзыв о научно-практической це: ности диссертации — Центральный ордена Ленина институт усозе; шенствования врачей.

Защита состоится « . . ».....198 г. в ■ . часс

на заседании специализированного совета (Д 088.17.01) по защи: диссертаций на соискание) ученой степени доктора наук при Кие. ском научно-исследовательском институте урологии и нефрологии i адресу: 252053, г. Киев, ул. Ю. Коцюбинского, 9а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке институт Автореферат разослан « . . » . . . . . 198 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор мед. наук

Д. А. СЕИМИВСКИЙ.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Двусторонний неф^оуретероля-тиаз — тяжелое заболевание,, занимающее одно из ведущих мест среди хирургических 'болезней органов мочевой системы. Это заболевание (развивается у лиц трудоспособного возраста, что, несомненно, указывает ¡на большое социальное значение рассматриваемой 'Проблемы.

На многочисленных конгрессах, съездах, симпозиумах обсуждались различные аспекты мочекаменной болезни. Однако до сих пор продолжает оставаться нерешенным основной вопрос — 'причина образования мочекаменной 'болезни зообще и двусторонних камней, .почек в частности.

До настоящего времени остаются недостаточно эффективными многие общепринятые консервативные методы лечения. Расходятся мнения урологов не только в отношении по-сазаний к хирургическому вмешательству, но и тактики его наполнения.

В «практической ¡урологии (большой удельный вес занима-',т двусторонний нефролитиаз, осложненный интермиттирую-цей и терминальной 'стадиями хронич-еской почечной недостаточности (Н. А. Лопаткин, 1972; Е. Я. Баран, ,1980; М. Д. 1жава,д-3аде ,и др., 1983), что сопровождается тяжелыми зизическими и нравственными страданиями больных. Опе-|ац,ия у этих больных сопряжена с большим риском. Гемо-;иализом в предоперационном периоде можно (подготовить ольных к хирургическому лечению даже в шоздних стадиях [ПН и добиться восстановления функции почек в послеопе-ационном периоде.

Не нашли также должного отражения вопросы, касающие-я определения продолжительности консервативного лечения,

критериев для определения .показаний к хирургическому лечению, нет четкого решения, с какой стороны нужно начинать операцию,, разноречивые взгляды на одномоментное удаление конкрементов. Отсутствие четких ответов на вышеуказанные вопросы или их разноречивость делают эту ¡проблему социальной и определяют ее актуальность.

Цель работы. Целью настоящей работы явилось изыскание путей повышения 'эффективности хирургического лечения и профилактики послеоперационных осложнений у больных двусторонним нефролитиазом.

Основные задачи исследования:

Для достижения дели нами были поставлены -следующие задачи:1

1. Установить -последовательность и клиническую эффективность лечебных мероприятий и определить показания к различным видам хирургического лечения и критерии, их определяющие, у больных с камням® обеих лочек.

2. Обосновать 'показания к пережатию почечной артерии в -хирургии двустороннего коралловидного нефролитиаза V. три этом выявить наиболее оптимальную комбинацию препаратов для фармакологической защиты дочки вследствие ее ишемии во время ¡блокады точечного кровотока.

3. Установить морфологические изменения в почках г зависимости от продолжительности ишемии и иопользованш различных препаратов для их фармакологической защиты.

4. Обосновать диагностическую ценность основных наг.ру зочных тестов в выявлении 'почечной фцрмы первичного ги ие.ршаратиреоидизма (П'ГПТ) .у ¡больных двусторонним неф ролитиазом.

5. Выявить закономерности функционального состояни; почек и изменения фоефцрно-кальциевого обмена в связи ( паратиреоидэктомией.

6. Определить место экстракорпоральных методов очцще ния крови в комплексе лечебных мероприятий по коррекщи внутренней среды как до, так ш после операции у больны: двусторонним нефролитиазом, осложненным (поздними ста днями ХПН и уросепсисом.

Научная новизна результатов исследования

Впервые предложены оптимальные комбинация препара-)в для фармакологической 'защиты почки вследствие ее иемии 'при пережатии 'почечной артерии во время -удаления фалловидных камней.

Детально изучены морфологические изменения в .почках зависимости от продолжительности ишемии и использо-.ния различных треп аратов с целью их фармакологической щиты.

Выявлен характер изменений фосфорно-кальциевого об-:на и функция почек в связи с парагиреоидэкгомией у льных с почечной фермой ПГПТ.

Определено место экстракорпоральных методов очищения ови (гемодиализа, темосорбдии, плазмафереза, ксеносе-зенки) в комплексе лечебных мероприятий по коррекции утренней среды как до,- так и после операции у больных усторонним нефролитиазом, осложненным поздними стаями ХПН и уросепсисом.

Основные положения, выносящиеся на защиту:

1. Для удаления коралловидных камней с целью умень-ния ировопотсри целесообразно использовать пережатие 1ечной артерии.

2. - Выделив в патогенезе ишемического повреждения по: следующие звенья: развивающийся дефицит макроэрги-:ких соединений и повреждение мембранных структур ;тки, целесообразно использовать для уменьшения полемических осложнений:

— Препараты, воздействующие на мембранные образаза-I (токоферола ацетат, ¡преднизолон, контр икал, глютами-ая кислота);

— препараты, регулирующие метаболические процессы [створ глюкозы, рибоксин, трентал, хлористый калий, пииты группы В);

— препараты, повышающие реологические свойства крови ополиглюкин, трентал, гепарин, компламин);

— препараты, стимулирующие коллатеральное кровооб-1,ение в организме (ганглиоблокаторы :и адренолитики);

— диуретики (маннитол, лазнкс), защитное действие г торых связано со снижением внутриклеточного отека.

3. При выявлении точечной формы ЛГПТ оправдано щ жде всего проводить этиот,рапное лечение (ревизию окоj щитовидных зон, ларатиреоидзктомию), а затем уж>е 'n,poi водить вмешательства по поводу конкрементов в 'почках, > ли они показаны.

4. Применение гемодиализа и других методов экстракс порального очищения мрови (плазмафереза, гемосорбщ ксеноселезенки)! имеет решающее значение в исходе у >бо,г ных двусторонним нефролитиазом, осложненным -паздни: стадиями ХПН и уросепеисом.

Практическая ценность работы заключается во внед[ нии наиболее рациональных методов хирургического лечею камней обеих почек; разработке и применении на япракти комплексной фармакологической защиты почки дори переж тии почечной артерии во ¡в(ремя удаления жоралловидш камней.

Выявлена закономерность функционального состоян почек и изменения фосфорно-кальциевого обмена в связи парагиреоидэктомией, что позволило значительно <снизи (рецидив камнеобразования у ¡больных почечной форм

пгпт.

Определено место экстракорпорального очищения кро в комплексе лечебных мероприятий больных двусторонн; нефролитиазом, осложненным поздними стадиями ХПН уросепсисом.

Апробация работы. Основные положения дисоертац доложны на XIV научно-практической конференции уролог Днепропетровской области, г. Никополь, 1984 г., на :кон4 ренции урологов Закавказских ¡республик, г. Сухуми, И 977 на -второй республиканской 'конференции урологов Молдг ской GCP, г. Кишинев, 1984 т., на республиканской научь практической конференции, и санаторно-курортное лечен больных с заболева.ниямш почек и мочевыводящих nyrei г. Тфускавец, 1984 г., на III конференции урологов Казахе: на, Актюбинск, 1985 г., на институтской конференции, я священной 70-летию Великого Октября, -г. Донецк, 1987 на заседании Донецкого юбла'стного научного общества ур логов, г. Харцызск, 1988 год.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 на-'ЧНЫх работ и внедрено 6 рационализаторских предложений.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена 1а 278 страницах /машинописного текста, иллюстрирована !4 таблицами, 58 рисунками. 'Состоит из введения, обзора штературы, четырех глав собственных исследований, заклю-ения, указателя литературы, который включает 294 юсгоч-;ИКа литературы отечественные и иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Осуществлено комплексное обследование 8'20 больных с .вусторонним неф|ролитиазом. ¡При этом наибольший удель-ый ©ее занимали коралловидные камни обеих почек, чтз оздавало определенны-е трудноетти в выработке тактики ле-ения этой группы больных, решения вопросов (профилактики амнеобразования и его рецидивов.

Больные с камнями обеих точек многие годы обычно на одились в сравнительно удовлетворительном состоянии. Бо-езнь отличалась полиформизмом клинических проявлен ли, аэвивалась исподволь, постепенно (прогрессировала, -приво-ила к почечной недостаточности и, при несвоевременном ле-енш^ к смерти больного.

Сроки возникновения двустороннего нефролитиаза у на-шх больных были различны, но их, как правило, точно усыновить не удалось.

Камни обеих почек характеризовались 'более частым и азнообразным проявлением тех же симптомов, -что и при дностОроннем поражении почки (боль, гематурия, отхожде-ие конкрементов, точечная колика, повышение темшературы, цурия 'и т. Д.). Однако главным симптомом, определяющим гчение двустороннего нефролитиаза, являлись признаки почтой недостаточности. Их проявление начиналось незамет-э, с жажды, которая могла быть единственным симптомом ногие годы. Затем присоединялись общее недомогание, по-лШеннай утомляемость, снижение аппетита и другие симп-/мы.

Более четко выступала на первый план тупая боль в логичной области, которая периодически усиливалась, то |рава, то слева.

Двусторонние камни почек всегда таят в себе возможносг возникновения экскреторной анурии, лри этом это осложне ние протекало с определенными особенностями. Характерны; ■началом могла быть точечная колика. 'Превращению мочеот ¡деления 'предшествовала типичная картина точечной колик!

Пиелонефрит часто является осложнением двустороннег нефролигиаза. К тому времени, когда двусторонний нефролн тиаз начинал свое клиническое проявление, современным методами диагностики ¡пиелонефрит .и его разновидности вь: явлены нами у 802 (97,8%) больных.

По клиническому проявлению калькулезный ¡пиелонефри проходил все стадии своего многообразного течеиия и мс быть диагностирован на любом этапе развития острого ил хронического процесса. Присоединение инфекции усугублял морфологические изменения в точках и прогрессивно теме няло их функциональное состояние.

Острый пиелонефрит — одно из тяжелых осложнений больных 'с камнями обеих (почек. Учащение этого осложнена в последние годы обусловлено возросшей вирулентность: микроорганизмов, наличием госпитальной инфекции и изак .нением инфекционного процесса в почках вследствие пода! ления иммунологических реакций при антибиотмкотерапи! Гнойное воспаление на фоне камней обоих почек ослож.ч) лось развитием апостематозного нефрита — у 16, карбункул 'почки — у 6 и шионефроза — у 64 больных. 'Наблюдаемы у наших больных пионефроз, являлся исходом гнойного! о< струкционно-ретенционного ¡пиелонефрита.

Инфицированный двусторонний нефролитиаз способстз' вал развитию хронической 'почечной недостаточности. Вторе Причиной почечной недостаточности являлась нефрогенн? гипертония (констатированная у 39,6% больных) с обычные для 'гипертонической болезни поражениями сосудов. Ее; учесть тот факт, что 'при некоторых формах литиаза (напр ■мер, дри двусторонних коралловидных камнях) ХОН дл тельное время .может ¡протекать без 'выраженных, .симптомо то становится понятным, насколько щажно своевременное bi явление этого тяжелого осложнения и оценка степени нар шения функции почек при нем.

'При анализе собственных данных в оценке ХПН у -нанп 'больных мы учитывали данные анамнеза, клиники, рентг

^логические и радиойзотбпйые данные исследования. Обра-ютка и. систематизация полученных данных позволили распределить больных по стадиям почечной недостаточности, ыявленной у 60,5% больных. В диагностике зштермиттирую-дей и терминальной стадий на лервый план ¡выступали кли-ические признаки, подтвержденные всегда биохимическими оказателями. В латентной и компенсированной стадиях вы-вление начальных изменений в функции почек /представля-о определенные трудности.

Латентная стадия выявлена у 79 (15,9%), компенсирован-ая — у 187 (37,7%), интермитгирующая — у 85 (17,2%) и зрминальная — у 95 (19,2%) больных. Детальный анализ иохимических исследований крови и мочи показал, <что у ольных с ингермиттирующей и терминальной стадиями ХПН гмечалось повышенное содержание мочевины, мреатинина. тмечалась тенденция к гашопротеинемии, ги.пер'фосфатемии. аметно снижалась клубочковая фильтрация, что указывало а выраженные функциональные изменения почек.

У всех больных с ХПН отмечалось нарушение концентра-гонной способности почек, которое объяснялось возшпшш-и при двустороннем нефролитиазе изменениями со стороны [стальных отделов канальцев.

Изменение функции почек при двустороннем нефроли-;азе и нарушение 'Процессов, регулирующих ими, неизбежно ло к изменению в функции ¡других ортанов, вызывая дист-фию во всем организме.

Диагностика камней обоих точек, как и любого другого болевания, основывалась на общеклинических -признаках данных специального дополнительного исследования.

Лабораторные методы исследования помогали оценить жесть воспалительного процесса, установить фуикциональ-е состояние -почек и связанных с ним. Других органов и :тем.

Анализ наших наблюдений показал, что одним из наибо-^ ярких проявлений нарушения 'состава .периферической эви была анемия. При этом наиболее тяжелая степень змии наблюдалась у больных двусторонним нефролитиа-я, осложненными поздними .стадиями ХПН. Нами также ■ановлено четко выраженное соответствие между обостое-;м гнойно-воспалительного процесса в почках и наличием >мии,

При изучении лейкопоэза у наших больных в среднем ко личество лейкоцитов до операции оставалось в пределах нор мы..(6,7±0,24х107л), однако у 30% больных в основном в ста дии обострения хронического калькулезното пиелонефрит; количество лейкоцитов превышало 8,0x109/л, достигая у не которых из них 20,0x1109/л и более. (Практически у всех боль ных отмечалось ускорение скорости ¡оседания эритроцитов ] в среднем составляло 30,0±1,6 мм в час.

Необходимо отметить, что состояние ¡периферического со става крови после удаления конкрементов еще не нормализо валось в раннем послеоперационном периоде. Продолжал; сохраняться, и даже несколько усугублялась, анемия, 'сред нее количество эритроцитов составляло 3,5x1012/л±0,02, оста вался низким гемоглобин (110=Ы,4 г/л), отмечалась тендем ция к повышению лейкоцитов (7,9х109/л±0,23) и увеличени скорости оседания эритроцитов '(43±1,2 »мм/час). 'Все это трь •бовало проведения гемопоэзстимулирующей антибактериаль ной и дезинтоксикационной терапии ,в послеолерационно' 'периоде.

Изменения в анализах мочи у наших больных наблюда лись довольно часто: при этом процент больны» с лейкоци турией и пиурией достигал 87,5%. Почти у всех больных о г мечалась лротеинурия. Недостаточным было количество вы деляемой с мочой мочевины (194,2±4,3 ммоль/л). У боль шинства больных наблюдалась также микрогематурия, а некоторых и макрогеманурия.

Большое значение при двустороннем нефролитиазе имел •определение функции 'почек. Для определения функции пс чек 'применялись различные пробы. Определение диуреза яе лялось ориентировочной 'пробой, которая в первые же дн знакомства с больным давала представление о функционал1: ном состоянии почек; (ПЛОХОМ — при полиурш, . И НИЗКИ! удельным весом мочи, что отмечалось в большинстве случае и удовлетворительном, — лрц. нормальном количестве моч за сутки с высоким удельным весом.

При анализе пробы Зимницкого установлено снижени концентрационной способности 'почек. Относительная плот ность мочи в дооперационном периоде в среднем составлял (1,012±0,00045). После удаления конкрементов улучшалас концентрационная способность точек. Относительная плот ность 'мочи в послеоперационном периоде в среднем состаг

ляла (1,017^0,00064). &

При изучении суммарной величины клубочковой фильтрации у наблюдаемых нами больных выявлено снижение ее в среднем до б5±2,б мл в минуту но эндогенному креатинину. Помимо снижения клубочковой фильтрации у них была снижена реабсорбция и в среднем она составляла 96±0,16%.

Достижения биохимии позволили более детально ¡изучить функциональное состояние ,почек при двустороннем нефро-литиазе. Нами были изучены и проанализированы следующие биохимические ¡показатели: мочевина крови и мочи, кре-атчшин крови и мочи, электролитный состав «ла'змы крови и мочи (калий, натрий, кальций, магний, фосфор), мочевая кислота крови и мочи, экскреция аммиака, титруемых кислот с мочой, измерение рН мочи в динамике.

Кроме этого исследовались печеночные тесты, определяя в сыворотке крови билирубин, количество общего белка, проведение сулемовой пробы, реакции Таката-Ара, ленты Вельт-мана.

Среднестатистические показатели крови при биохимическом ее исследовании у больных с камнями Обеих почек были в пределах нормы, за исключением мочевины крови, .которая имела тенденцию к повышению. В 'послеоперационном периоде указанные показатели также ¡были в пределах нормы, нормализовалась .и .мочевина крови. Однако имела место склонность к пшопротеинемии, которую можно объяснить кровотечениями во время удаления, особенно коралловидных камней, потерей белка вследствие протеинурии.

Наличие у некоторых больных патологических отклонений при проведении .пробы на лабильность сывороточных белков — реакции Вельтмана, пробы Таката-Ара, сулемовой ¡реакции, 'по-видимо;му, были обусловлены хроническим,и воспалительными и цирротическими 'процессами в ¡печени.

Изменения экскреции аммиака и изменения, полученные при определении нитруемой кислотности, указывали на функциональные изменения ¡почек у больных двусторонним нефро-литиазом.

При анализе среднестатистических показателей мочи пои биохимическом ее исследовании в ¡послеоперационном периоде отмечалась тенденция к повышению экскреции мочевины, калия и натрия. Напротив, экскреция кальция и магния была несколько снижена.

1 _ 9

Немаловажное значение в лечении больных мочекаменной болезнью имеет определение мимической структуры конкремента.

Химический состав мочевых камней мы определяли путем измерения рН мочи 'периодически в течение суток, вычисляя среднее значение рН мочи за сутки и среднюю скорость изменения рН (' б ) в течение суток по формуле, предложенной сотрудником нашей клиники Э. 3. Минасьянц.

п-1 др№

0= ^1-1__"

п-1

где АрН1 — разница между двумя соседними изменениями рН мочи, взятая' по абсолютной величине, в единицах рН; ДРш — ¡разница во времени между? двумя соседними измерениями рН в часах; т>8 ,— количество измерений ,'рН шочи в течение суток. При среднесуточном значении рН мочи 5,15±0,15 и О — 0,045—0,011 — определяют мочекислый камень. При среднесуточном >рН 5,6-0,2 и О = 0,013±0,04 — определяют оксалатный камень. \Цр,и рН 6,35±0,5 и О •■= 0,0?1^0,02 — определяют фосфатный камень.

Окончательную структуру камня устанавливали методом инфракрасной спектроскопии после его удаления шли самостоятельного отхождения. П|ри этом преимущественно наблюдались фосфатные камни и их сочетания с другими шо химической структуре конкрементами. Преобладание при двустороннем нефроли.тиазе солей фосфорной кислоты, несомненно 'было связано не только с нарушением фocфqpнoгo обмена в организме больного, но и вызвано воспалительным процессом в почках и изменением ,рН мочи в щелочную сторону, что зачастую и способствовало образованию фосфатных камней.

Основным критерием диагностики первичного гипефпарз-тиреоидиз.ма у наших больных являлось обнаружение биохимических изменений в крови и .моче — гиперкальциемии, гипофосфатемии, гиперкальциурии, гиперфосфатурии. Однако биохимические проявления ПГПТ при сопутствующем пиелонефрите нивелируются. В .связи с этим для установления почечной формы ¡первичного гилерларагиреоидизма нами использовались различные нагрузочные тесты.

Проведение пробы Говарда у '224 больных заключалось в создании искусственной гиперкальциемии (¡путем введения внутривенно 500 мл 0,85% раствора хлористого натрия, со-

держащего 10 мл 10% глюконата кальция) и угнетении секреции околощитовидного гормона. Положительная проба была выявлена у 1'21 (64,0%) больных. Проба с паратиреои-дином основана на фосфатурическом эффекте юколощитооид-ного гормона. При проведении .пробы с ларатмреоидином у 132 больных — у 96 (72,7%) она оказалась положительной.

Радиоиммуиологическое определение концентрации параг-гормона в сыворотке .периферической венозной крови с целью диагностики ПГПТ не совсем оправдало ожидаемых результатов, у 59,2% больных отмечалась нормальная или даже несколько пониженная концентрация паратгормона. Определение индекса кальцитропных гормонов, предложенного Н. П. Яровой (1985), расширяло возможности диагностиоо-вать первичный гиперпаратиреоидизм при нормальных абсолютных значениях концентрации паратгормона и кальцито-нина в сыворотке крови.

Нами определена закономерность фосфорно-кальциевого обмена и функционального состояния дочек в связи *с пара-ги.реоидэктомией у больных почечной формой ПГПТ.

Пр.и этом было установлено, что уровень электролитов крови как до, так и после операции оставался в пределах физиологической нормы. При исследовании электролитов мочи после операции отмечалось некоторое повышение экскреции натрия и магния. Напротив, экскреция кальция, калия и фосфора снижалась. Снижение .фосфора в моче указывало на то, что в связи с отсутствием токсического действия паратгормона на эпителий почечных канальцев после па-ратиреоидэктомии, увеличивалась его реабсорбция, о чем свидетельствовало повышение фосфора в крови в послеоперационном периоде.

Выявлена некоторая тенденция повышения клубочковой фильтрации и экскреции мочевины с мочой после выполнения паратиреоидэктомии. Незначительно повышалась относительная плотность мочи в послеоперационном периоде.

При проведении «робы Говарда у 25 больных после паратиреоидэктомии — у восьми из них она сохранялась положительной, -при этом у четырех больных ¡после операции Ле-риша (перевязки нижней щитовидной артерии).

Таким образом, улучшение вышеуказанных показателей свидетельствует об эффективности хирургического лечения ■первичного гиперларатиреои'дизма.

При исследование морфологических и функциональных изменений в почках в зависимости от продолжительности ишемии и использования различных препаратов для их фармакологической защиты получены' следующие результаты.

Объектом исследования в эксперименте были выбраны почки крыс. Опыты были ¡проведены на 60 белых беспородных крысах массой 180—220 г. Моделировали ишемию почки пережатием почечной артерии путем наложения турникета на 20 и 40 минут. Исследовался биопсийный материал почек 14 больных мочекаменной болезнью, которым производилась биопсия до пережатия почечной артерии и после 20 минут ишемии с последующей рециркуляцией.

При этом получены следующие результаты. В группе экспериментальных животных (крыс) при 20-минутной ишемии по сравнению с контрольной группой наблюдались следующие изменения; ишемия клубочков преимущественно в поверхностных отделах коркового вещества, спадение петель капилляров, повышение проницаемости базальных мембран клубочков фильтра; разрыхление их, утолщение, обильное отложение ШИК — положительных веществ. Наиболее выраженные структурные изменения были <в извитых проксимальных канальцах. Наблюдалась различной степени выраженности зернистая дистрофия, резкое набухание нефроци-тов, гипохромия ядер, в отдельных нефроцитах некробиоти-чесюие и некротические изменения с десквамацией их в просвет канальцев.

В проксимальных и дистальных извитых канальцах отмечалось снижение высоты щеточной каемки, выявленной ШИК-реакцией, щеточная каемка неравномерно ШИК-'поло-жительна, местами не выявляется гистохимически, что свидетельствовало о нарушении функционального состояния апикальной части нефроцитов, гликокаликса. В меньшей степени структурные изменения .наблюдались в экстрамеду-лярньгх нефронах.

Отмечался отек стромы почки, особенно был выражен 0тек интерсии'ция мозгового вещества, на вершине пирамид и в области сосочка. В нефроцитах прмяых канальцев, каналь-

цев противоточно-миожительного аппарата выявлено резкое набухание, гидроническая дистрофия, десквамация отдельных клеток.

' Во второй группе животных, которым в эксперименте проводилось .пережатие почечной артерии длительностью 40 минут, отмечались более резкие морфо-функциональные нарушения. Более выраженным 'был спазм мелких артериол, резкая ишемия коркового вещества и .некоторая гиперемия мозгового, преимущественно за счет венулярной части сосудистого русла, резкий отек мезангиума клубочков. Капилляры клубочков спавшиеся, в них обильное отложение ШИ1К-поло-жительных веществ, свидетельствующих о пропитывании их протеогликанами, белками плазмы; нарастали дистрофические изменения в извитых канальцах, в части их наблюдался очаговый некроз, либо тотальный шекроз эпителия того или иного канальца.

При 40-минутной ишемии на границе коркового и мозгового вещества определялись мелкие кровоизлияния, отек интерстиция ¡резко нарастал, особенно к вершинам пирамид. Отмечались деструктивные изменения в дистальной части нефрона, резкая вакуолизация, гидроническая дистрофия эпителия прямых канальцев, собирательных трубок. Наблюдался некроз иефроцитов прямых канальцев с наличием в их просветах; эозинофильных или базофильных цилиндропо-юбных бесструктурных масс.

Данные гистоэнзимологических исследований свидетельствовали о том, что.при ишемии 20 минут в почке крыс доминируют внемитохондриальные процессы энергообразования, 1то четко отмечается в соотношении активности НАДФ-Н и ■МД-Н-диофораз.

Исследование биоптатов почек у больных, взятых во вредя операции нефролитотомии до и после 20-минутного перекатил почечной артерии показало, что имеющиеся выражение предшествующие изменения в структурных элементах ючки резко затрудняют оценку возникших нарушений.

Вместе с тем, сравнительный анализ биоптатов до пере-катия почечной артерии с биоптатом после ишемии показа-(о, что имеет место изменение микроциркуляции, наличие шкротромбов в мелких сосудах, повышение проницаемости исто-гематического барьера, пропитывание белками базаль-[ых мембран сосудов, клубочков, отложение ШИК-положи-ельных веществ в строме.

В биоитагах после пережатия почечной артерии отмечалось более высокое ультраструктурное повреждение клеток ^проксимальных извитых канальцев, которое выражалось в /"ре/икулума, уточнении и гомогенизации митохондрий, &ак\ч> расширении и деструкции гранулярного зндоплазматического

гшзации цитоплазмы этих клеток. В дистальных извитых канальцах отмечалось разрыхление базальной мембраны, уплотнение и гомогенизация .митохондрий, вакуолизация -л просветление цитоплазмы, цистерны эндоплазматического ретикулома местами был.и сохранены.

Кроме этого, в клетках проксимальных и дистальных избитых канальцев наблюдалось расширение цистерн гранулярного зндоплазматического ретикулома, просветление мат-рикса митохондрий, нарушение мембраны митохондрий, деструкция крист.

Лизосомальный аппарат клеток значительно активизирован — лшосомы образуют скопления и часто вступают в контакты с поврежденными митохондриями. Практически вс всех кровеносных капиллярах наблюдалась различной степени агрегация эритроцитов. В то же время у больных, которым проводилась фармакологическая защита почки, — гистологическая структура почек у них была гораздо более сохраненной, чем в контроле. Большинство почечных клубочков имело нормальную конфигурацию. Значительная часть проксимальных канальвдв сохраняла нормальную структуру. В таких участках ясно определялась щеточная каемка на стороне эпителиальных клеток. Одновременно встречались участки проксимальных канальцев, в которых эпителий был гидронически изменен. Такие же изменения наблюдались и в дистальных канальцах.

Определение критериев оценки функциональной способности почек и выявление при этом возможных функциональных резервов в послеоперационном периоде у больных, коралловидным нефролитиазом, оперированных с пережатис1\ почечной артерии и фармакологической защитой почки, позво лило улучшить результаты лечения у указанной категорш больных.

'При общем и биохимическом исследовании крови и моч' установлено явцое улучшение ка..к общих, так и биохимиче ских показателей крови и мочи у больных, которым врово дилась фармакологическая защита почки. Полученные дан

ные указывали- на улучшение показателей красной крови, снижения лейкоцитоза и лейкоцитурии, уменьшения СОЭ. Имелась явная тенденция к снижению мочевины крови, увеличение общего белка крови и повышение клубочковой фильтрации и реабсорбции.

Радиоизотопная ренография являлась надежны^ функцко-нальньш тестом и цроизводилась у больных коралловидным нефролитиазом как до, так и после операции. При этом было установлено, что ,на 14—16 сутки после операции реногра-фическая кривая приближалась к исходной, выполненной до операции. Функциональная Способность ;почек восстанавливалась быстрее у больных, которым проводилась фармакологическая защита во время пережатия почечной артерии. Удаление коралловидного камня с пережатием точечной артерии позволило снизить на 15% количество рецидивов кам-необразования.

В диагностике двустороннего нефролитиаза основное место бьгло отведено рентгенологическим методам исследования. Всем больным проводился обзорный снимок мочевого тракта. Среди рентгенологических методов исследования ведущая роль принадлежала экскреторной урографии. Аналяз .полученных данных на экскреторных урограммах дал нам возможность выявить признаки, характерные для ¡больных двусторонним нефролиткавом. При этом нами были установлены следующие изменения: уменьшение или увеличение почек в размерах; неровность контуров почек; ассиметрия в выделении контрастного вещества; расширение чашечно-ло-ханочной системы; отсутствие накопления контрастного вещества в проекции почек и др. У большинства больных (78,8%) отмечалось нарушение секреторно-экскретарной функции обеих почек.

Несмоиря на осложнения, которые могут возникнуть в результате выполнения ретроградной уретеропиелографии, мы считаем, что при двустороннем нефролитиазе, при отсутствии информации на экскреторных урограммах производство ее з отдельных случаях необходимо.

Изотопные исследования, включающие ренографию, динамическую сцинтиграфию, являлись дополнительными методами, уточняющими состояние различных парциальных функций каждой почки. Исследования клиренса крови по гнлпурану позволяли выявить характер нарушения секрегор-

ной функции обеих почек. Выполняя радиоизотопную рено-графию у 290 больных в подавляющем большинстве случаев мы установили резкое нарушение секреторно-экскретор-ной функции обеих почек. 'По скеннограммам мы оценивали величину, форму, ,положение дочек, состояние контуров, объем функционирующей шаранхимы.

Проблема лечения больных двусторонним нефролитиазом остается до конца нерешенной и мнения урологов в этом вопросе .разноречивы. Необходимо отметить, что результаты консервативного лечения указанной патологии пока малоутешительны, хотя достигнуты некоторые успехи в лечении больных с камнями, состоящими из солей мочевой кислоты. Медикаментозное лечение включало симптоматическую, специфическую лекарственную (литолитическую) терапию, применение соответствующей диеты и антибиотиков .при инфек-шш мочевых путей. Симптоматическое лечение проводилось Для устранения болевого симптома, при этом одним <из лучших препаратов для купирования почечных колик являлся баралгин. У некоторых наших больных с уратным нефролитиазом мы ¡прибегали к нисходящему литолизу, применял препараты Уралит-У, блемарен, солимок или магурлит. Вопрос о питании больного при двустороннем не'фролитиазе исключительно сложен. Это связано с тем, что прежде всего мы не знаем окончательной этиологии и патогенеза заболевания. Пищевой режим, зависел от характера обменных нарушений, состояния почек, мочи, химического состава конкремента. Имеющийся хронический пиелонефрит, нефрогек-ная гипертония и ХПН различные ее стадии, которые также требовали проведения соответствующей диетотерапии. Сложность вопроса усугублялась и тем, что камни дочек часто имели смешанный состав и это требовало соответствующей коррекции и диетотерапии.

Борьба с инфекцией мочи являлась одной из важнейших задач в лечении наших больных. Применение антибиотиков и хим.иотерапевтических препаратов в урологической практике имеет некоторые особенности. Наряду с терапевтической концентрацией препаратов в крови для нeпoqpe,дcт(вeн-ного воздействия на инфицированный очаг необходимо добиваться высокой концентрации препарата в моче. Целенаправленное применение антибиотиков мы производили в соответствии с результатом посева мочи и чувствительностью бактериальной флоры к антибиотикам. В лечении хрониче-

екого калькулезного пиелонефрита мы шцроко попользовали метод О. Л. Тиктинского. В каждом месяце мы выделяли одну неделю для антибактериальной терапии, во время которой больные получали последовательно один из антибиотиков широкого спектра действия в зависимости от чувет: ■вительности выделенной бактериальной флоры или нитрофу-раны, препараты налидиксиновой кислоты и другие химио-препараты. В оставшиеся три недели каждого месяца проводили лечение растительными диуретиками. В растительный сбо,р включали также листья брусники, содержащие бензойную кислоту, оказывающую бактериоцидное действие. Наряду с указанной терапией больные получали и физиотерапевтические методы лечения (диатермия, УВЧ, тепловые процедуры, ионофорез с лидазой и другими ферментами).

Инструментальные методы лечения включали катетеризацию мочеточников, блокаду устья мочеточника, механическую уретеролитоэкстракцию и .восходящий литолиз.

Проблема хирургического лечения больных двусторонним иефролитиазом остается нерешенной и мнения урологов в этом вопросе остаются разноречивы. Подготовке больных к -операции принадлежало очень важное место и ее мы осуществляли с учетом возраста больного, активности пиелонефрита и стадии ХПН. Наиболее тщательная предоперационная подготовка проводилась у 496 больных двусторонним иефролитиазом, осложненным ХПН. В этой группе больных от правильной оценки общего состояния во многом зависел выбор тактики дальнейшего лечения. Успехи современной урологии в хирургическом лечении заболеваний почек и мочеполовых органов в значительной степени связаны с совершенствованием методов обезболивания. Общее обез'боливанне больных с камнями обеих почек имело свои особенности, которые обусловлены рядом обстоятельств. Последние ¡заключались в' том, что большинство больных, подвергающихся операции, длительное время (иногда десятки лет) находятся в состоянии хронической интоксикации. Эндотрахе-альный наркоз и в некоторых случаях пери'дуральная анестезия рассматривались нами как метод выбора при операциях в боковом почечном положении ¡больного на операционном столе. Основными требованиями к эндотрахеально-му наркозу являлись низкая токсичность, минимальное угнетающее влияние на функцию почек, легкая управляемость и обратимость, В наибольшей степени этим требованиям"-

Ц7--

отвечала нейролеотанальгезия. Благодаря стабильности гемодинамики, низкой токсичности и управляемости этот вариант общей анестезии применялся у наиболее тяжелых больных с сопутствующими заболеваниями сердца и тяжелой почечной недостаточностью.

(В настоящее время гораздо шире ставятся показания к хирургическому лечению двустороннего нефролитиаза. Выбор, метода и последовательность хирургических вмешательств, сроки их выполнения зависели от возраста больного и компенсаторных возможностей организма, расположения и конфигурации камней, ангиоархитектоники почек и их функционального состояния. По вопросу о том, какую ¡почку нужно оперировать в первую очередь при наличии показаний для хирургического вмешательства, на обеих точках, существуют различные мнения. По нашему мнению, в каждом конкретном случае необходимо учитывать степень анатомических и функциональных изменений и выраженность болезо-го синдрома. В случаях почечной недостаточности мы предпочитали оперировать сначала более пораженную почку, так как функция другой лучше сохраненной почки, создавала благоприятный фон и обеспечивала компенсаторные резервы в случае обострения хронической нефропатии. Еще более сложно решить вопрос об хирургическом вмешательстве при двустороннем коралловидном нефролитиазе. Показания к хирургическому лечению больных с данной патологией должны быть расширены и разделены на две группы — абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям мы относили экскреторную анурию, макрогематурию, острый гнойный пиелонефрит, пионефроз, гнойный паранефрит. Относительные показания индивидуальны и определялись с учетом ряда обстоятельств, ведущими из которых являлись боли, мешающие жить и работать и нарушение функции почек.

Из 820 больных оперировано 723 (88,1%), им выполнено 1140 операций. Омтимальные условия для удаления камней создавались выбором хирургического доступа, техническим оснащением операции и, бесиорно, опытом хирурга. При удалении камней почек мы отдавали предпочтение пиелолитотомии, которая была выполнена в 423 случаях. Среди органосохраняюшдх операций — интрасинусовая пиелолитотомия приобретает все большую популярность. 'Как правило, эта операция применялась нами при внутри-почечном расположении лоханки,

Нафротомия всегда менее желательна, чем пиелолитото мия, по ряду причин: разрезы почечной паренхимы всегда влекут за собой развитие склеротических изменений не только по ходу .разреза, но и в прилегающих участках; возникающие при нефротомии кровотечения создают благоприятные условия для рецидивного камнеобразования, так как сгустки крови служили ядром для формирования камня. Иногда при нефротомии возникали большие кровотечения, более выраженные при хорошо сохранившейся почечной паренхиме и менее — вторично возникшем гидронефрозе. Несмотря на перечисленные отрицательные качества, присущие нефротомии, к ней мьи прибегали в 270 (23,7%) случаях. Дренировать почки после удаления коралловидного камня имело немаловажное значение. Дренировать почку или закончить операцию без дренажа — вопросы, которые окончательно не решены и каждый из них имеет свои показания, противопоказания, своих сторонников и противников. Значительные трудности возникали при удалении крупных, ветвистых коралловидных и множественных камней почек. Нерадикальное их удаление приводило к «ложным» рецидивам, которые составили более 50% при удалении больших коралловидных или множественных конкрементов. Поиски отдельных фрагментов коралловидного камня во время операции приводило к обширной травме почечной паренхимы, замедляло восстановление функции почки, усугубляло нефропа-тию.

Хирургическое вмешательство при двустороннем нефро-литиазе должно быть максимально органосохраняющим. Нефрэктомия должна проводиться в исключительных случаях. Несмотря на стремление к сохраняющим почку хирургическим вмешательствам, тем не менее нами выполнена нефрэктомия у 53 (4,6%) больных. Среди показаний к не-фрэктомии необходимо выделить абсолютные или витальные. К ним мы относили угрожающие жизни кровотечения, пионефроз с явлениями интоксикации, повышенной температурой, ознобом, анемией. Немалое количество нефрэктомий мы объясняем несвоевременной диагностикой или поздней обращаемостью больных, так как у ряда больных диагноз ставился в той стадии болезни, когда единственно возможным хирургическим вмешательством являлась нефрэктомия.

'Развитие анестезиологии, разработка малотравматичных межмышечных доступов давали возможность прооперировать 50 (больных одномоментно с обеих сторон. Хотя одномомент-

. _ !1!9 ■ .

ное двустороннее вмешательство, безусловно, травматичнее одностороннего, тем не менее оно ,по своей тяжести никоим образом не превосходит многие операции, применяющиеся в повседневной хирургической практике. Изучение послеоперационного периода у этих больных свидетельствовало, что одномоментная операция имеет ряд преимуществ. К ним относятся: быстрое восстановление уродинамики, уменьшение риска послеоперационных осложнений, положительное воздействие на психологический статус больного и значительное сокращение пребывания больного на (больничной койке.

Пережатие почечной артерии явилось .новым этапом в лечении больных коралловидным нефролитиазом. Однако, как ни заманчива операция на «сухой» почке, выключение ее из кровообращения чревато постишемическими осложнениями. Почки крайне чувствительны к аноксии и отвечают на нее снижением функции, вплоть до острой почечной недостаточности. Таким образом, основной задачей при нефрото-мии с пережатием почечной артерии являлось предупреждение постишемических осложнений.

Нами были поставлены задачи устранить указанные недостатки с целью более раннего восстановления функции (почек и профилактики постишемических осложнений в послеоперационном периоде за счет обеспечения и поддержания оптимальной концентрации противоишемических препаратов в паренхиме почки на всех этапах операции. Путем капиллярной пункции почечной артерии во время операции достигалась более эффективная биологическая защита почки, во-шервых, введением оптимальной дозы лекарственных средств при введении меньшего их количества, так как они попадали непосредственно в сосудистое русло почки и не растворялись в общем круге кровообращения; во-вторых, биологическая защита осуществлялась до операции на всех этапах операции и после ее, что обеспечивало более полное и раннее восстановление функции почек и предупреждало пост-ишемические осложнения, в частности развитие или усугубление хронической нефропатии в послеоперационном периоде.

Из 82 больных, оперированных с пережатием почечной артерии (из них 47 больных с двусторонним коралловидным нефролитиазом), в 15 случаях удаление коралловидного камня закончено без дренирования чашечно-лоханочной системы. Показанием к наложению глухого шва являлось:

удовлетворительная функция оперированной почки, отсутствие выраженной инфекции мочевых путей или латентное течение пиелонефрита и наконец, наличие анатомических условий, позволяющих полное удаление всех фрагментов коралловидного камня. Удаление коралловидного камня без дренирования полостной системы почки желательно потому, что обеспечивается надежная остановка кровотечения, предотвращается дополнительный источник инфицирования, исключается дополнительное повреждение части нефронов, быстрее восстанавливается функция почки и уменьшаются сроки пребывания больного на койке.

У 68 больных двусторонним нефролитиазом и установленной почечной формой первичного гипершаратиреоидизма с целью этиотропного лечения выполнена нижняя билатеральная паратиреоидэктомия. У 14 больных в связи с полученным отрицательным ответом ¡при срочной 'биопсии операцию мы законч-или перевязкой нижних щитовидных артерий по Леришу. К сожалению, при первичном гиперпаратиреои-дизме операция Лериша, естественно, может быть эффективной только тогда, когда патологически измененная околощитовидная железа расположена в нижних околощитовидных зонах и снабжается кровью из нижних щитовидных артерий. При гистологическом исследовании у 16 выявлена свет-локлеточная аденома, у 38 — гиперплазия околощитовидной железы, у 14 — паращитовидные железы с выраженным липоматозом. В остальных 14 случаях в присланном препарате оцределяли либо лимфатический узел, либо жировую клетчатку. Осложнений у оперированных больных не было. !Мы 'придерживались тактики трехэтапного хирургического лечения больных с почечной формой первичного гиперпара-тиреоидизма. На первом этапе производили паратиреоидэк-томию. Через 2—3 недели больного оперировали на стороне, где наиболее была снижена функция почки и имелись явные препятствия для эвакуации мочи. Операцию на противоположной почке производили не ранее чем через два-три месяца. 'В отдаленные сроки (от шести месяцев до 4-х лег) было обследовано 47 больных. Функцию почек оценивали по результатам пробы Зимницкого, ренорадиографии, определения мочевины и электролитов плаз-мы крови, клиренса креа-тинина, выполнения экскреторной урографии. Истинный рецидив камнеОбразования выявлен у четырех больньгх, у 12 больных был «ложный» рецидив. Таким образом, применение хирургического лечения при почечной форме ццрвичного

гиперпаратиреоидизма расширяет возможности помощи больным и способствует снижению частоты рецидивов камнеоб-разования.

Хирургическое вмешательство на органах мочевой системы дри ХИН сопряжено с большим риском, который обусловлен нарушением гомеостаза, осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы, легких, печени и других органов. Однако в последние годы, благодаря совершенствованию хирургической техники, успехам анестезиологии и реаниматологии, интенсивной тералии, в том числе с помощью эфферентных методов детоксикации значительно расширились возможности органосохраняющего хирургического лечения нефроуретеролитиаза, осложненного уросепсисом и поздними стадиями ХПН — не только интермиттирующей, но н терминальной.

Объем хирургического пособия зависел от особенностей патологического процесса и степени выраженности ХОН..В латентной стадии, компенсированной и интермиттирующей радикальные хирургические вмешательства являлись основными патогенетически обоснованными методами лечения указанной категории больных. Они позволяли не только сохранить, но и заметно улучшить функциональную способность почек и предотвратить прогрессирование Х1ПН. В. интермиттирующей стадии при обострении ХПН и в терминальной стадии первом ее периоде среди лечебных мероприятий ведущее место принадлежало периодическому гемодиализу.

У 68 больных предоперационную подготовку и хирургическое вмешательство мы осуществляли по схеме гемодиализ + операция + гемодиализ. Больным в общей сложности проведено 422 гемодиализа. В ходе предоперационной 1Подготс>вки ¡проводили мероприятия, направленные на борьбу .с уремической интоксикацией и ацидозом, нормализацию водно-электролитного баланса, снижение уровня катаболи-ческих процессов, сердечно-сосудистую терапию, борыбу с анемией. При комплексной предоперационной подготовке в сочетании с диализом нормализовались основные показатели гомеостаза, улучшилось состояние больных и с меньшим риском производилось хирургическое вмешательство.

'В послеоперационном периоде в зависимости от тяжести клинического течения заболевания, степени уремической интоксикации, глубины нарушений водно-электролитного балан-

Ч .

са н кислотно-щелочного равновесия, а также от степени функциональных и морфологических изменений в почках у 63 'больных гемодиализ проводился от одного до 140 раз. В зависимости от показаний, продолжительность гемодиализа колебалась о четырех до пяти часов. Основными показаниями к применению программного гемодиализа являлись: прогрессирующее клиническое ухудшение состояния больного с тошнотой, рвотой, нарастающей адинамией, сонливостью, усиленный катаболизм, проявляющийся прогрессирующим ростом мочевины свыше 30 ммоль/л, креатинина— 0,0—0,7 ммоль/л; клубочковая фильтрация составляла менее 20 мл в минуту, наблюдалась выраженная дисэлектролч-темия. Сеансы регулярного гемодиализа мы назначали тем больным, у которых вследствие нарастания ¿Ьзотемии . и электролитных нарушений ухудшалось общее клиническое состояние, а проводимая консервативная терапия была не эффективной. Уменьшение клинических признаков уремии и коррекция биохимических показателей крови давали нам возможность судить об эффективности гемодиализа. Ухудшение общего состояния больных находилось в прямой зависимости от уменьшения симптомов уремической интоксикации, которые в свою очередь значительно изменялись под влиянием гемодиализа. В процессе операции гемодиализа уменьшались расстройства со стороны центральной нервной системы, улучшалась деятельность сердечно-сосудистой системы; органов дыхания и желудочно-кишечного тракта. Одним из основных тестов, определяющих эффективность гемодиализа являлось снижение содержания в крови мочевины и креатинина, т. е. степени снижения азотсодержащих веществ ® крови больного уремией.

В последнее время в клинике применяются и другие методы экстракорпорального очищения крови: плазмаферез, гемосорбция, применение ксеноселезенки. Плазмаферез, как метод, не связанный с разрушением форменных элементов крови, позволяет в короткий промежуток времни (1 —1,5 часа) вывести из организма до 75—80% циркулирующих в плазме бактерий и токсинов, патологических иммунных комплексов, является перспективным в лечении больных с у.ро-:епсисом. Основная цель применения указанного метода заключалась в уменьшении степени бактериемии и токсемии, зсвобождения организма от продуктов тканевого и белкового распада, агрегатов клеток крови и микросгустков, блокирующих микроц'иркуляцию. С целью лечения остро-гнойных

осложнений подключение свиной селезенки сопровождалось выраженным клиническим эффектом, заключавшимся в снижении психомотофного возбуждения, в конце сеанса подключения посев крови становился стерильным. Отмечено снижение количества лейкоцитов, уменьшение содержания палоч-коядерных нейтрофилов, уменьшение ООЭ. 'Снижалась также концентрация циркулирующих иммунных комплексов.

Несмотря на проводимый широкий комплекс хирургических, медикаментозных мероприятий и использование различных эфферентных методов детоксикации из 820 больных умерло 123 (15,0%). Наиболее частой причиной смерти явилась терминальная стадия почечной недостаточности и уро-сепсис. На секции у умерших больных в почках отмечалось выраженное хроническое межуточное воспаление с разрастанием соединительной ткани, с участками жирового замещения, инкапсуляцией абсцессов. Канальцы подвергались глубокой дистрофии и атрофии.

Таким образом, своевременный перевод больных в специализированные отделения и применение комплексной терапии, включающей гемодиализ, гемосорбцию, плазмафе-рез, гетероселезенку и другие эфферентные методы детоксикации позволяет вывести больных двусторонним нефроли-тиазом, осложненным поздними стадиями ХПН, и уросепси-сом из тяжелого состояния и продлить им жизнь. Использование эфферентных методов детоксикации у этой сложной категории больных является прогрессом. Однако имеющийся в настоящее время процент летальности остается высоким и ни в коем случае не может удовлетворить клиницистов.

Профилактика мочекаменной болезни в широком смыслс станет возможной после полного изучения ее этиологии и па тогенеза. Основной задачей врачей урологов на современно;* этапе является метафилактика мочекаменной болезни. Борь бе с очагами инфекции в организме принадлежит одно и; первых мест в иетафилактике нефролитиаза. После опреде ления состава микрофлоры мочи и ее лекарственной чувст вительности уже перед операцией мы начинали подготови тельный курс антибиотикотерапии, который продолжался ] операционный и послеоперационный периоды, согласно дак ным бактериологического обследования. С этой целью м* широко попользовали метод лечения калькулезного пиелоне фрита антибактериальными препаратами в чередовании

растительными диуретиками из ¡группы, содержащих силикаты, эфирные масла, сапонины, а также использовались растительные антисептики.

Рецидивы камней почек встречались чаще после нефро-литотомни (57,1%), нежели пиелолитотомии (27,0%) случаев, и это является вполне закономерным, так как к рассечению почечной паренхимы мы прибегали в основном при более тяжелом течении болезни, камнях большого размера, при внутрипочечном расположении лоханки, тогда, как это показывает наш опыт и наблюдения других авторов, значительно чаще развиваются склеротически^воспалительные изменения клетчатки почечного синуса (педункулит), что нарушало почечный лимфоотток и создавало дополнительные условия для камнеобразования.

Значительные успехи могут быть достигнуты в профилактике послеоперационных рецидивов, если выполняются коррекция и пластика лоханочно-мочеточникового сегмента при наличии признаков нарушения его проходимости, а также резекция, при показаниях, полюса почки при выраженных его анатомических изменениях.

Определение минерального состава и структуры удаленного конкремента позволили целенаправленно и адекватно проводить метафилактику рецидива камнеобразования в зависимости от химической структуры камня. При этом нами установлено, что частота рецидивов камнеобразования превалирует у больных с фосфатными камнями. Отсюда вытекает вывод о изыскании новых методов метафилактики фосфатного нефролитиаза. Мероприятия по метафилактике двустороннего нефролитиаза были направлены: 1) на инги-бицию кристаллизации солей, образующих камень; 2) удаление из почки слизи, гноя, фибрина, сгустков крови, песча, мелких камней, могущих быть основой рецидивного камня; 3) борьбе с инфекцией мочевыводящих путей; 4) коррекции рН мочи; 5) восстановлению пассажа мочи. Мероприятия по /метафилактике рецидивного нефролитиаза проводились в каждом отдельном случае строго индивидуально.

1 При наличии оксалатного литиаза с целью метафилакти-ки и его лечения применяли метиленовый синий, препараты магния, рассчитанный на химический антагонизм катионов магния и кальция, а также рекомендовалась соответствующая диета. Лечение указанной категории больных: мы также

йровоДиЛй .йатейтбванйьш препаратом магурлитом Венгерского производства фирмы «Хиноин» под строгим контролем рН мочи, согласно предложенной инструкции к данному препарату. Назначали также фитин по 0,25 г 3—4 раза в День курсами по три недели.

< /При уратном нефролигиазе в послеоперационном периоде проводили следующее лечение: аллопуринол по 100 мг три ■раза в день, Уралит-У, блемарен .или солимок согласно инструкции под строгим контролем р)Н мочи и назначением соответствующей диеты.

При фосфатном литиазе назначали диету с исключением щелочных минеральных вод, молока, яиц. Из лекарственной терапии больные получали: борную кислоту по 1 гр. три раза в день, чередуя с бензойной кислотой по 0,05 три раза в день .или хлористым аммонием по 1 гр. три раза в день после еды под строгим контролем ;р.Н мочи.

'Курортное лечение служило важным звеном в цепи различных методов метафилактики рецидивного камнеобразо-вания у больных двусторонним нефр-олитиазом, при этом мы являемся сторонниками раннего курортного лечения в послеоперационном периоде. Курортное лечение у этой категории больных способствовало восстановлению нарушенного минерального обмена веществ, являющегося основным этиологическим фактором заболевания. Минеральные лечебные воды, и в частности Нафтуся, способствовали быстрейшей ликвидации воспалительного процесса -и вымыванию из почки солей, осколков камней, сгустков крови и гноя, что способствовало" мегафилактике ,рецидивов камнеобразования, особенно при хирургических вмешательствах на обеих тючках.

Выбор курорта зависел от реакции ж>чи, химического состава камня, и вида солевого диатеза. Универсальным курортом в этом плане мы считаем Трускавец, который оказывает действие при всех видах диатеза благодаря чрезвычай- ■ но сильному диуретическому свойству Нафтуси. Эта вода гипотонична и хорошо выводит из организма конечные продукты обмена вещества и вымывает песок и гной. Органические вещества, содержащиеся в Нафтусе, оказывают не только мочегонное, но и дезинфецирующее, бактериостатическое и анальгезирующее действие на органы мочевой системы

Нами изучены отдаленные результаты хирургического лечения двустороннего нефролитиаза. В. зависимости от об-

2а . I

щего состояния мы разделили обследованных на три;'группы: клинически здоровых, с улучшением, без улучшения. Изучение отдаленных результатов показало, что в большинстве случаев 265 (86,3%) операция надежно излечивала или приносила значительное улучшение больным. Однако остается значительная группа больных 42 (13,7%), которым операция не приносила улучшения. Это в оашвном лица с рецидивами камней и далеко зашедшими анатомо-функциональ-ными изменениями со стороны обеих почек.

1 Из общего числа 357 оперированных больных рецидивы камней отмечены у 220 (61,6%), из них «ложные» рецидизы составили 50,9% (у 112 больных). Следует отметить, что по истечении восьми лет после операции рецидивы камней возникают значительно реже (42 больных) и, наоборот, в течение первых пяти лет они диагностированы у 178 (80,9%) больных. Таким образом в первые пять лет после операции следует настойчиво проводить борьбу с инфекцией в мочевых путях, придавая особое значение лечению больных и ка бальнеологических курортах.

Учитывая, что трудоспособность является наиболее объективным критерием выздоровления, мы с особым вниманием изучали данные об этом. При этом установлено, что большинство больных выполняют прежнюю работу, а 98 (27,4%) являются инвалидами той или иной группы. У большинства больных, у которых снизилась трудоспособность подвергались операции нефролитогомии.

Резюмируя необходимо подчеркнуть, что мочекаменная болезнь, и в частности двусторонний нефролигиаз, является тяжелым заболеванием, занимающим одно из ведущих мест среди хирургических болезней органов мочевой системы.

Некоторое своеобразие этиологии, патогенеза камней обеих почек, его клинических проявлений, течения болезни, осложненной хроническим пиелонефритом, нефрогенной гипертонией и ХПН позволяют выделить эту форму нефролитиаза как самостоятельную нозологическую единицу и именовать ее — двусторонний нефролитиаз. Диагностика этого заболевания основывается на данных анамнеза, общеклиническлх, функциональных, эндоскопических, рентгенологических и радиоизотопных методах исследования, позволяющих выявить локализацию, форму и количество конкрементов, а также установить степень морфологических изменений и определить стадию почечной недостаточности.

Достижения анестезиологии и трансфузиологии, создание новых эффективных антибактериальных препаратов расширили возможности хирургического лечения камней обеих почек. Сложность хирургического лечения двустороннего коралловидного нефролитиаза обусловлена возможными массивными кровотечениями во время нефролитотомии. Изолированное пережатие почечной артерии и проведение фармакологической защиты почки позволяло провести удаление всех фрагментов коралловидного камня в благоприятных условиях, ограничиваясь малотравматичными нефротомиями с минимальной кровоиотерей.

| Своевременный перевод больных в специализированные отделения и применение комплексной терапии, включающей эфферентные методы детоксикации позволяли вывести больных двусторонним нефролитиазом, осложненным поздними стадиями Х'ГШ и уросепсисом из тяжелого состояния и продлить им жизнь.

ВЫ ВО ДЫ

| 1. Двусторонний нефролит.иаз имеет свои особенности клинического течения, специфику методом диагностики и определенную тактику лечения по сравнению с общепринятыми представлениями о мочекаменной болезни.

2. Двусторонний нефролитиаз отличается злокачественным течением в 97,8% случаев, сопровождается пиелонефритом, а в некоторых случаях и уросепсисом, часто рецидивирует, ведет к прогрессивному снижению функции почек, заканчивающейся поздними стадиями хронической почечной недостаточности.

3. Консервативная тактика по отношению к больным с двусторонним нефролитиазом является малоэффективной, в связи с чем показания к этому методу должны быть ограничены. Консервативные методы могут применяться в комплексе с хирургическими и с целью профилактики камнеобразо-вания.

4. Одним из этиотропных методов лечения при подтверждении почечной формы первичного гиперпаратиреоидизма у больных с камнями обеих почек является операция — пара-тиреоидэктомия.

5. Наиболее эффективным способом лечения является хирургическое вмешательство. Операция должна быть орга-носохраняющей, щадящей и радикальной. Операциями выбора при этом являются пиелолитотомия и в показанных случаях одномоментное удаление камней обеих почек.

6. При удалении коралловидных камней необходимо шире использовать пережатие почечной артерии наряду с фармакологической защитой почки с целью уменьшения крово-потери и профилактики постишемических осложнений, что позволило также снизить на 15% рецидив камнеобразования и на 13% перевод больных на группу инвалидности.

7. Использование эфферентных методов детоксикации (гемодиализ, гемосорбция, плазмаферез, гетероселезенка и др). позволяет расширить показания к хирургическому лечению больных двусторонним нефролитиазом, осложненным поздними стадиями ХПН и уроселсисом, и снизить количество летальных исходов на 4% у этой сложной категории больных.

8. Профилактика рецидивов камнеобразования должна включать: удаление всех фрагментов конкремента, особенности при коралловидном нефролитиазе, восстановление уро-динамики, борьба с инфекцией мочевых путей, назначение специальных литолитических препаратов, соответствующей диетотерапии и санаторно-курортное лечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика почечной формы первичного гиперпарати-реоидизма и выполнение операции паратиреоидэктомии способствует коррекции фосфорно-кальциевого обмена и снижению рецидива камнеобразования.

2. С целью уменьшения кровопотери при удалении коралловидных камней необходимо шире прибегать к изолированному пережатию почечной артерии.

3. Применение комплексной фармакологической защиты почки является профилактикой постишемических осложнений во время операции с блокадой почечного кровотока.

■4. Применение эфферентных методов детоксикации (гемодиализа, темосорбции, ;плазмафереза. гетероселезенки и -др.)-расширяет возможности хирургического лечения больных Двусторонним нефролитиазом, осложненным поздними стадиями ХГТН и уросепсисом.

ВНЕДРЕНИЕ

1. В практику здравоохранения внедрены методы фармакологической защиты почки При пережатии почечной артерии во 'время удаления коралловидных камней, а также методы диагностики и лечения почечной формы первичного гипер-парагиреоидизма у больных двусторонним нефролитиазом. Разработан объем консервативного и хирургического лечения больных с камнями обеих почек, направленных на снижение осложнений, летальных исходов и инвалидности у указанной категории больных.

2. Результаты выполненной работы внедрены в областных клинических больницах г. Донецка, г. Ужгорода, г. -Ворошиловграда, г. Днепропетровска, клинике урологии Донецкого мед. института, межрайонных урологических отделениях Донецкой Области (в гг. Макеевке, Краматорске, Харцызске, Енакиёво и др.).

3. Основные положения диссертации включены в учебный процесс кафедры урологии Донецкого мед. института, доло-. жены на заседании научно-медицинских обществ врачей урологов Донецкой области, а также на республиканских и Всесоюзных научно-практических конференциях.

4. По материалам диссертации утверждены и внедрены три рационализаторских предложения, изданы методические рекомендации «Диагностика, лечение и профилактика двустороннего нефролитиаза», Донецк, 1989 г.

5. Использование пережатия почечной артерии и фармакологической защиты почки при удалении коралловидных камней позволило снизить на 15% рецидив-камнеобразова-нйя'и на 13% уменьшить перевод больных на группу инвалидности, что имеет большое социально-экономическое значение.

'6. Использование эфферентных методов :детйксикацми (гемодиализ, гемосорбция, ллазМаферез, "гетероселезенка

и др.) позволило расширить показания к хирургическому лечению больных двусторонним нефролитиазоМ, осложненным поздними стадиями ХПН и уросепснсом.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Нарушения и коррекция электролитного обмена у больных пиелонефритом до и после операции // Пластическая хирурги» мочевыводя-сцнх путей. Материалы VI научной конференции урологов УССР. — Киев, «Здоров'я», 1977, с. 220—222.

2. Опыт лечения мочекаменной болезни, осложненной почечной недостаточностью // Материалы первой конференции урологов Завкавказ-ских республик. Тбилиси, 1977, с. 102—1104, (соавт.. П. С. Сермяк, В. И. Алексеенко, В. К. Денисов, А. В. Охрименко).

3. Опыт лечения больных с острой почечной недостаточностью // Тезисы докладов областной научной конференции, посвященной 50-летию ЦМИ. Донецк, 11980, с. 73—74 (соавт. П. С. Серия*, В. Г. Маковский, В. И. Алексеешко, В. Я. Сафролов, Н. В. Коваленко, Л. В. Логвиненко, Г. И. Гордеева).

4. Осложнения при двустороннем неффолитлазе // Вторая конференция таучного общества урологов, Грузии. Тезисы докладов. Тбилиси, 1982, :. 57 (соавт. П. С. Серняк, В. И. Алекссенко, В. И. Армен).

5. Опыт аявестез1голог:пчеако>го обеспечения :и 'интенсивной терапии у зольных с экскреторной анурией // Третий Всесоюзный съезд анестезяо-югов и реаниматологов. Рига, Ш83, с. 418-—4|1'9 (соавт. В. И. Алексеенко, В. Я. Сафронов,, И. М. Лысак, В. И. Армен).

6. Хирургическая тактика при двусторонних коралловидных камнях ючек // Вторая республиканская конференция урологов Молдавской ССР. Гезисы докладов. Кишинев, 1984, с. 102—'134' (соавт. П. С. Серняк, Н. В. Коваленко).

7. О сложностях в распознавании почечной1 формы первичного г«-герпаратиреоидизма при коралловидном неф'ролитиазе // Вторая респуб-гиканская конференция урологов Молдавской ССР. Тезисы докладов. Кишинев, 1984, с. 55*—57 (соавт. Л. А. Кондратенко, В. И. Рыбка, Н. И. Трокопенко).

8. К обоснованию санаторно-курортного лечения у больных двусто-юиним нефролит'иазом // Тезисы республиканской научно-практической ;онференции. Трускавец, 1984, с. 59—61 (соавт. П. С. Серняк, Н. В. Козленке).

9. Особенности, патологических изменений в. печени при острой почеч-[ой недостаточности // Гастроэнтерология. Республиканский межведом-твенный сборннк, вып. 17. Кие®,, 1985, с. 4)1'—4|2 (соавт. П. С. Серняк, 5. К. Денисов, А. И. Николаев, И. Н. Родин),

10. К проблеме двустороннего нефролитиаза // Клинико-диагностические и .терапевтические аспекты мочекаменной болезни. Тезисы докладов XIV научно-мрактич. конф. урологов Днепропетровской области. Днепропетровск, 19-86, с. 411,'—42 (соавт. П. С. Серняк, Н. В. Коваленко).

1(1. Место хронического пиелонефрита в судьбе больных- двусторонним нефро-литназом // Третья конференция урологов Казахстана. Тезисы докладов. Актюбинск, 1-985, с. 79—80. (соавг. П. С. Серняк, Ю. В. Рощин) .

.1-2. Остро-гнойные осложнения при двустороннем неф-ролитиазе // VII Пленум. Всесоюзного, научного общества урологов. Тезисы докладов.. Казань, 1986, с. НО (со авт. П. С. Серняк, Н. В. К овален ко, С. Г. Фролов).

13. Остро-гнойное воспаление почек у больных с поздними стадиями хронической почечной недостаточности // VII Пленум Всесоюзного научного общества урологов. Тезисы докладов. Казань, Г986, с. 15-0 (соавт. П. С. Серняк, Н. В. Коваленко, С. Г. Фролов, А. Г. Шаховцев).

14. Нефрэжтом-ия у больных двусторонним нефролитиазом // Урология. Межведомственный республиканский сборник, вып. 21. Киев, 1987, с. 42—44 (соавт. П. С. Серняк).

15. Нефрактомия у больных двусторонним нефролитиазом // Медицинский реферативный журнал. Уфология и нефрология, раздел XIX, 1987,, № 9, с. Щ' (соавт. П. С. Серняк).

16. Современные аспекты лечения- больных коралловидным нефролитиазом II Тезисы докладов конференции по итогам выполнения госбюджетных и хоздоговорных научно-исследовательских работ. Донецк, 1983, с. 91 (соавг. П. С. Серняк, Ю. В. Рощин, В. Ф. Заблоцкий).

17. Диагностика, лечение к профилактика двустороннего нефролитиа-за. Методические .рекомендации. Донецк, 19.89, с. 17 (соавг. П. С. Серняк, В. к. Денисов, Ю. В. Рощин).

■18. Эволюция хронической почечной недостаточности при упорно ре-дидивирующем- нефролитиазе: влияние гемипаратиреоидэктомии // Тезисы докладов второй конференции нефрологов северо-запада РСФОР. Псков, 1989, с. 72 (соавт. К. А. Мерзон, В. В. Кол ом нет).

1.9. Показания к ургенгному хирургическому лечению урологических больных в поздних стадиях хронической почечной недостаточности II Тезисы докладов. IV конференции урологов- и нефрологов Белоруссии. Минск, Г989, с. 58 (соавт П. С. Сарняк, С. Г. Фролов, В. К. Денисов).

20. О пределах консервативного лечения! ОПН при двустороннем нефролитиазе // Тезисы докладов IV конференции урологов и нефрологов Белоруссии. Минск, 1989, с. 73 (соавт. Ю. В. Рощин, В. Ф. Заблоцкий) .

ВП 06921. З-Х-89 г., з. 8378—150. Городская типография Донецкого областного управления по делам издательств, полиграфии и; книжной торговли, 339CIQ0, г, Макеевка, ул. Донецкая, 79,