Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Анатомо-топометрическое обоснование способов восстановления скулоальвеолярного контрфорса при переломах скулоглазничного комплекса

На правах рукописи

СОЛОВЬЕВА АНАСТАСИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

АНАТОМО-ТОПОМЕТРИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СПОСОБОВ ВОССТАНОВЛЕНИЯ СКУЛОАЛЬВЕОЛЯРНОГО КОНТРФОРСА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ СКУЛОГЛАЗНИЧНОГО КОМПЛЕКСА

14.01. 14,- Стоматология 14.03.01.- Анатомия человека

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

6 НОЯ 2014

Москва-2014

005554603

005554603

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Медведев Юрий Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Николенко Владимир Николаевич

Официальные оппоненты:

Панкратов Александр Сергеевич, доктор медицинских наук, заведующий 30-м отделением челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ «Городская клиническая больница №1 им. И.М.Пирогова» Департамента здравоохранения города Москвы

Краюшкин Александр Иванович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анатомии человека ФГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

диссертационного совета Д 208.040.14 при ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49 и на сайте www.mma.ru

Автореферат разослан Рк/^^/ьр 2014

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

доцент Басин Евгений Михайлович

Защита состоится «22» декабря 2014 года в

заседании

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Переломы скулоглазничного комплекса встречаются чаще, чем другие повреждения средней зоны лицевого черепа - это практически 20-25% всех черепно-лицевых травм. Таким образом, за ними первое место среди травм средней зоны лицевого черепа, после травматических повреждений нижней челюсти они занимают второе место, их доля среди переломов всего лицевого черепа составляет 14,5% - 25%, что делает проблему крайне актуальной (Г.М.Корж, 2005; В.М.Михайлюков, 2014; Е.А.Степанова, 2012; Л.С.Шаманаева, 2013).

Основными факторами, способствующими возникновению челюстно-лицевых травм, в развитых странах являются транспортные и бытовые происшествия, несчастные случаи на производстве, занятия спортом (Ш.Н.Йигиталиев, 2011, Н.С.Серова, 2005). Отдельной группой стоят огнестрельные и взрывные повреждения лицевого черепа. Криминогенность обстановки, особо актуальная в наше время, в различных регионах, локальные военные конфликты, терроризм — все это ведет к росту травматизма (Д.А.Лежнев, 2008).

Выделение типов переломов скулоальвеолярного гребня, как важной составляющей скулоальвеолярного контрфорса, крайне актуально, так как способствует более правильному пониманию повреждений скулоглазничного комплекса, выбору оптимального метода фиксации и/или восстановления, и построения рациональных схем остеосинтеза в целом (А.А.Аммар, 2011; Г.Л.Билич, 2012; В.Г.Центило, 2008; В.В.Чернышев, В.М.Черемисина, 2003; K.Y.Lin, 2012).

Диагностика переломов скулоглазничного комплекса с

использованием традиционных, стандартных методов рентгенологического исследования представляет известные трудности, и на догоспитальном уровне и в условиях больницы (E.J.Dierks, 2009, F.Wilde,2013). Несмотря на значительную распространенность такого вида травмы, в диагностике и лечении переломов скулоглазничного комплекса и по сей день существует ряд неточностей, приводящих к возникновению осложнений в послеоперационном периоде (Ю.И.Бернадский, 2006; G.E.Chacon, F.I.Kislych, 2001; A.Menderes, 2004). Решение этих проблем актуально и крайне важно, так как травмы средней зоны лицевого черепа являются фактром, обуславливающим развитие как функциональных нарушений, так и эстетических. Лицо человека обезображивается, что приводит к тяжелым нарушениям психики и дезадаптации пациента в социальной среде (А.С.Караян, 2008; Ш.М.Месхиа, 2008; R.Becelli, 2009).

Предложено множество методик восстановления скулоальвеолярного контрфорса, но однозначного и стандартного подхода нет. В практике современного челюстно-лицевого хирурга не всегда учитывается характер перелома скулоглазничного комплекса, объем повреждения скулоальвеолярного контрфорса и особенности анатомического строения

данной области, в связи с чем, каждый клинический случай должен рассматриваться врачом индивидуально (Ю.А.Медведев, Т.А.Хоанг, А.А.Лобков, 2010; С.С.Михайлов, 2011; В.В.Шилкин, 2013; Я.К.МаП!, К~Ь.Неег\уаагс1еп, 2008).

Важность разработки современной тактики в своевременном и точном диагностировании, в правильных методах оперативного лечения и в выборе оптимальных фиксирующих конструкций для пациентов с переломами скулоглазничного комплекса стало основанием для проведения исследования.

Цель исследования

Повысить эффективность хирургического лечения пациентов с переломами скулоглазничного комплекса, включающих перелом морфологических структур скулоальвеолярного контрфорса, на основе анатомо-топометрического исследования этой области.

Для осуществления поставленной цели были определены следующие задачи.

Задачи исследования

1. Изучить клиническую картину, определить характер и закономерность повреждений скулоальвеолярного контрфорса при травмах латерального отдела средней зоны лицевого черепа.

2. Провести краниометрические исследование верхней челюсти и выявить топографо-анатомические особенности области скулоальвеолярного контрфорса в норме и при травме, выявить клинико-рентгенологические закономерности.

3. Определить анатомо-топографическую и индивидуально-типологическую изменчивость области скулоальвеолярного контрфорса в системе лицевого черепа.

4. Разработать практические рекомендации к выбору наиболее оптимальных фиксирующих конструкций для восстановления морфологических структур скулоальвеолярного контрфорса при переломах скулоглазничного комплекса, с учетом полученных результатов анатомо-топометрического исследования.

Научная новизна

1. Дополнена результатами анатомия скуловой кости, верхней челюсти, впервые определены типы скулоальвеолярных гребней.

2. Впервые предложена рабочая схема-классификация типов переломов скулоальвеолярного контрфорса, с учетом данных полученных при проведении мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), которая позволяет детализировать имеющиеся анатомические нарушения и выбрать наиболее рациональный вариант лечения.

3. Усовершенствована методика оперативного лечения при переломах скулоглазничного комплекса, на основе анатомо-топометрического исследования области скулоальвеолярного контрфорса и детального предоперационного планирования.

4. Впервые определены и детализированы наиболее эффективные фиксирующие конструкции для проведения металлоостеосинтеза, учитывая характер перелома скулоальвеолярного контрфорса, полученные результаты анатомо-топометрического исследования области скулоальвеолярного контрфорса при переломах скулоглазничного комплекса.

Практическая значимость

1. Впервые установлено, что характер и объем разрушений скулоальвеолярного контрфорса зависят от их групповых анатомо-морфологических свойств и индивидуальных особенностей.

2. Определена наиболее рациональная диагностическая методика, позволяющая детализировать характер перелома морфологических структур скулоальвеолярного контрфорса при переломах скулоглазничного комплекса.

3. Впервые разработаны показания для выбора тактики лечения в зависимости от характера перелома морфологических структур скулоальвеолярного контрфорса при переломах скулоглазничного комплекса.

4. Впервые предложены оптимальные фиксирующие конструкции для выполнения металлоостеосинтеза, учитывая характер перелома скулоальвеолярного контрфорса, полученные результаты анатомо-топометрического исследования области скулоальвеолярного контрфорса при переломах скулоглазничного комплекса.

Положения, выносимые на защиту

1. Характер и объем разрушений морфологических структур скулоальвеолярного контрфорса зависят от их групповых анатомо-морфологических свойств и индивидуальных особенностей.

2. Мультиспиральная компьютерная томография является основным диагностическим методом при переломах скулоглазничного комплекса, позволяющим детализировать характер повреждений морфологических структур области скулоальвеолярного контрфорса.

3. Применение оптимальных фиксирующих конструкций для выполнения металлоостеосинтеза, учитывая характер перелома скулоальвеолярного контрфорса, полученные результаты анатомо-топометрического исследования области скулоальвеолярного контрфорса при переломах скулоглазничного комплекса, позволяет улучшить эффективность оперативного лечения.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены:

1. II Всероссийской Научно-практической конференции с международным участием ОСТЕОСИНТЕЗ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА. Москва, Россия-2012.

2. 21 Congress of the european association for cranio-maxillo-facial surgery. Dubrovnik, Croatia-2012.

3. Ill Всероссийской Научно-практической конференции с международным участием ОСТЕОСИНТЕЗ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА. Москва, Россия-2013.

4. 22 Congress of the european association for cranio-maxillo-facial surgery. Prague, Czech Republic —2014.

5. На совместном заседании кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и кафедры анатомии человека ГБОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова Минздрава России - 16 июня 2014.

Личный вклад автора Автору принадлежит ведущая роль в определении направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Сбор необходимых для исследования клинических данных, курация пациентов, планирование и осуществление хирургического и консервативного лечения пациентов. Автор самостоятельно выполнял хирургические вмешательства или был первым ассистентом на всех операциях. Осуществлял динамическое наблюдение пациентов в раннем и позднем послеоперационном периоде, контрольные клинические осмотры. Проводил оценку полученных данных, лабораторных и инструментальных методов лечения. Статистический анализ результатов исследования автор проводил лично. В печатных работах, выполненных в соавторстве, лично проведены аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Диссертация соответствует паспорту научной специальности: 14.01.14. -Стоматология; формуле специальности: стоматология — область науки, занимающаяся изучением этиологии, патогенеза основных стоматологических заболеваний (кариес зубов, заболевания пародонта и др.), разработкой методов их профилактики, диагностики и лечения. Совершенствование методов профилактики, ранней диагностики и современных методов лечения стоматологических заболеваний будет способствовать сохранению здоровья населения страны; области исследований согласно пунктам 4, 6; отрасли наук: медицинские науки. Диссертация соответствует паспорту научной специальности: 14.03.01. -Анатомия человека — специальность, занимающаяся изучением происхождения и развития, форм и строения человеческого организма. Анатомия исследует устройство тела человека на различных уровнях (от организменного до ультрамикроскопического и молекулярного) с учетом многочисленных разнообразных и динамических формообразующих факторов (возраст, пол, тип телосложения и др.). Специальность отличается тем, что основным объектом ее изучения является человеческое тело. Вместе с тем широко распространены экспериментально-анатомические исследования, когда моделированиеразнообразных средовых и других воздействий в определенной степени может быть перенесено на человека. Значение решения научных проблем данной специальности определяется исследованием неизвестных ранее закономерностей структурно-функциональной организации тела человека, различных его органов и тканей

в условиях нормы; области исследований согласно пунктам 1,2, 8; отрасли наук: медицинские науки.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 17 научных работ, в том числе 3 в журналах, включенных в перечень периодических научных и научно-практических изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертационного исследования на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Структура н объем диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, содержит 16 таблиц и 79 рисунков (фотографии анатомических препаратов и пациентов, спиральные компьютерные томограммы, рентгенограммы, схемы, диаграммы). Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов исследований, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 152 источника, из них 105 на русском, и 47 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Краниометрическая часть исследования

Краниометрическое исследование осуществляли на кафедре анатомии человека Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского.

Обработка архивного материала и клинические наблюдения проводили на кафедре госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова и на базе травматолого-ортопедического отделения ГБУЗ «Магаданская областная больница».

Общая характеристика материала

Материалом исследования послужили 164 паспортизированных черепа из коллекции фундаментального научного музея кафедры анатомии человека Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского. Из них 24 - женских и 140 — мужских, в возрасте от 18 до 70 лет. Черепа взрослых людей были разделены на 2 половые группы: 1 группа — мужчины, II группа — женщины.

Краниометрическое исследование проводили с помощью толстотного циркуля и штангенциркуля с миллиметровой шкалой, с точностью до 1,0 мм. Были определены следующие анатомические показатели размеров скуловой кости: АВ - длина скулоальвеолярного шва, АС - расстояние от нижней точки скулоальвеолярного шва до скулолобного шва, ВС — расстояние от верхней точки скулоальвеолярного шва до скулолобного шва, ВД -расстояние от верхней точки скулоальвеолярного шва до верхней точки скуловисочного шва, ВД1 — расстояние от верхней точки скулоальвеолярного шва до нижней точки скуловисочного шва, ДД1 — длина

7

скуловисочного шва, АД — расстояние от нижней точки скулоальвеолярного шва до верхней точки скуловисочного шва, АД1 - расстояние от нижней точки скулоальвеолярного шва до нижней точки скуловисочного шва. Измерения черепов проводили с правой и левой сторон.

Краниометрическое исследование угла скулоальвеолярного гребня Краниометрическое исследование угла скулоальвеолярного гребня проводили с помощью линейного транспортира, с погрешностью до 3° градусов.

Все исследованные черепа в зависимости от величины угла скулоальвеолярных гребней были поделены на 3 типа с учетом измеренного угла. Были выделены следующие типы: Тип I - угол скулоальвеолярного гребня ~ 90°; Тип II - угол скулоальвеолярного гребня < 90°; Тип III — угол скулоальвеолярного гребня > 90° (рис.1, рис.2, рис.3) соответственно.

Рисунок 1. Скулоальвеолярный гребень — Тип I.

Рисунок 2. Скулоальвеолярный гребень — Тип II.

Рисунок 3. Скулоальвеолярный гребень - Тип III.

Клиническая часть исследования Общая характеристика клинических наблюдении

В основу работы положено клиническое наблюдение за 125 пациентами с различными типами переломов скулоглазничного комплекса, включающих переломы скулоальвеолярного контрфорса, которые находились на лечении в стационаре с 2008 по 2011 год в клинике челюстно-лицевой хирургии ПМГМУ им. И.М. Сеченова и с 2012 по 2014 год в травматолого-ортопедическом отделении ГБУЗ «Магаданская областная больница». В качестве архивного материала проанализировали 57 историй болезни, 68 пациентов непосредственно находились под нашим наблюдением.

Клинические методы обследования

Кроме выяснения жалоб пациентов, сбора анамнестических данных, проводили клиническое обследование пациентов с переломами скулоглазничного комплекса, включавшее в себя: 1) осмотр, перкуссию и пальпацию; 2) оценку функции (движений в височно-нижнечелюстном суставе, движений глазного яблока); 3) инструментальные и лабораторные методы исследования.

Рентгенологические методы исследования

Больным с травматическими повреждениями скулоглазничного комплекса или с подозрением на него в приемном отделении стационара выполнялась обзорная рентгенография черепа в прямой и передней полуаксиальной проекциях на оборудовании фирмы General Electric Medical Systems «Silhouette HF», а также проводилась ортопантомография на аппарате «ORTHOPANTOGRAPH ОР 100». 105 пациентам с переломами скулоглазничного комплекса, было проведено исследование на мультиспиралыюм компьютерном рентгеновском томографе фирмы «Siemens» «Somatom Sensation».

В дополнении к анатомической части работы, на мультиспиральном компьютерном томографе было произведено исследование 51 человека с целью изучения строения некоторых параметров черепа без каких-либо морфологических изменений головы.

Было выделено 2 группы пациентов: 1 группа — мужчины (30 человек), 2 группа - женщины (21 пациентка).

Производилось исследование области скулоальвеолярного гребня в норме с целью выяснения некоторых его размеров и характеристик. Измерялись два размера черепа: высота черепа и скуловой диаметр, и два размера скуловой кости: высота и ширина. После чего высчитывался головной указатель и индекс скуловой кости. Эти показатели были необходимы для определения типов черепов и скуловых костей с целью установления наличия взаимосвязи с травмами латерального отдела лицевого черепа. Измерялись высота черепа, скуловой диаметр, ширина и высота скуловой кости, далее высчитывались величина головного указателя и индекс скуловой кости. Следующим этапом рассматривали область скулоальвеолярного гребня: определяли длина и ширину в трех точках,

величину угла скулоальвеолярного гребня, и денситометрический показатель данной области.

Статистическая обработка данных

Полученные данные были обработаны с помощью компьютерной программы Microsoft Excel, Microsoft Office 2013, Statistica 10. Процессор intel CORE 15.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты краниометрического исследования анатомических

препаратов(черепов) Результаты краниометрического измерения скуловых костей Сравнение количественных данных в обеих половых группах проводилось с использованием критерия Стьюдента, отличия признавались статистически значимыми при значении р<0,05.

Все полученные данные статистически значимы больше у мужчин (р<0,05) в отличие от женщин (р>0,05) (табл.1).

Таблица 1

Половой диморфизм размеров скуловой кости

Размер Мужчины (18-70 лет) Женщины (18-70 лет) Р (критерий Стьюдента)

N Среднее значение Стандартное отклонение N Среднее значение Стандартное отклонение

АВ П 133 32,73 2,93 31 30,9 3,21 0,02

Л 133 32,45 2,81 31 30,77 3,35 0,02

АС п 133 48,53 2,53 31 46,25 2,52 0,01

л 133 48,99 2,25 31 46,87 2,92 0,01

ВС п 133 38,05 1,55 31 36,41 1,97 0,01

л 133 37,52 1,40 31 36,23 2,12 0,01

BD п 133 45,09 2,63 31 42,26 2,55 0,01

л 133 44,60 2,47 31 41,85 3,21 0,01

BD1 п 133 54,35 2,81 31 50,70 2,82 0,01

л 133 53,92 2,73 31 50,89 3,92 0,01

DD 1 п 133 14,63 1,53 31 13,79 1,37 0,04

л 133 14,22 1,48 31 13,85 1,45 0,36

AD п 133 32,50 2,22 31 30,27 2,42 0,01

л 133 32.02 2,30 31 29,59 2,05 0,01

AD 1 п 133 34,31 2,51 31 31,81 2,53 0,01

л 133 33,61 2,64 31 32,29 2,93 0,06

Самое большое различие наблюдается в размере ВО. Расстояние АЭ1 у мужчин больше, чем у женщин справа, слева же различия статистически незначимы (р>0,05).

Результаты краниометрического исследования величины угла

скулоальвеолярного гребня При проведении краниометрического исследования, черепа распределялись по форме скулоальвеолярного гребня на 3 типа с учетом величины измеренного угла. Таким образом, выделены следующие типы

скулоальвеолярных гребней. Тип I - угол скулоальвеолярного гребня = 90°, Тип II — угол скулоальвеолярного гребня < 90°; Тип III — угол скулоальвеолярного гребня > 90°.

Результаты исследования представлены в таблице 2.

Таблица 2

Половой диморфизм угла скулоальвеолярного гребня по результатам

краниометрического исследования

Пол Типы углов скулоальвеолярного гребня Общее количество анатомических препаратов (черепов)

Тип I Тип II Тип III

Мужчины 19(11,59%) 31 (18,9%) 83 (50,6%) 133 (81,1%)

Женщины 2(1,22%) 5 (3,05%) 24 (14,63%) 31 (18,9%)

Всего 21 (12,81%) 36 (21,95%) 107 (65,24%) 164(100%)

Из таблицы 2 видно, что в группах обоих полов чаще всего встречается Тип III - 107 (65, 24%) черепов, затем Тип II - 36 (21,95%) черепов, и реже всего встречается Тип 1-21 (12,81%) наблюдение. Это характерно для обеих половых групп и согласуется с данными, полученными при проведении спиральной компьютерной томографии.

Результаты клинического исследования Структура переломов скулоглазничного комплекса. Типы повреиеденнй скулоальвеолярного гребня при переломах скулоглазничного комплекса

Выделение типов переломов скулоальвеолярного гребня, как важной составляющей скулоальвеолярного контрфорса, способствует более правильному пониманию повреждений скулоглазничного комплекса, выбору оптимального метода фиксации (при необходимости восстановления), и построения рациональных схем остеосинтеза в целом.

Таким образом, на основании тщательного анализа клинических симптомов, обзорных рентгенограмм, спиральных компьютерных томограмм 132 переломов скулоглазничного комплекса, у 125 больных, и соответствующих данных литературы, мы выделили следующие типы повреждений.

По срокам прошедшим с момента получения травмы мы выделили 3 варианта:

1. Перелом скулоглазничного комплекса со сроком получения травмы от 10 до 14 суток (острая травма)

2. Перелом скулоглазничного комплекса со сроком получения травмы от 2 до 4 недель (формирование патологической консолидации)

3. Перелом екулоглазничного комплекса со сроком получения травмы ранее 4-х недель (формирование стойких осложнений)

В зависимости от характера перелома, состояния костных фрагментов скулоальвеолярного гребня по отношению к верхнечелюстному синусу и верхней челюсти в целом, смещения скулового комплекса и оси его вращения, выделена следующая классификация:

Тип 1 - перелом скулового комплекса без смещения с нарушением целостности скулоальвеолярного гребня без смещения — 26 (20,8%) случаев. Тип 1а — перелом скулового комплекса без смещения, с оскольчатым разрушением скулоальвеолярного гребня —21 (16,8%) случай. Тип 2 — нарушение целостности скулоальвеолярного гребня при ротационном переломе екулоглазничного комплекса с вертикальной осью вращения — 17 (13,6%) случаев.

Тип 2а — оскольчатые разрушения скулоальвеолярного гребня при ротационном переломе скулового комплекса с косой осью вращения — 13 (10,4%) случаев.

Тип 3 — нарушение целостности скулоальвеолярного гребня при смещении скулового комплекса в полость верхнечелюстного синуса — 19 (15,2%) случаев.

Тип За — разрушение скулоальвеолярного гребня при переломе скулового комплекса с повреждением передней стенки верхнечелюстного синуса — 21 (16,8%) случаев.

Тип 4 - нарушение целостности скулоальвеолярного гребня при переломах екулоглазничного комплекса с различным характером смещения в комплексе с повреждением альвеолярного отростка верхней челюсти — 8 (6,4%) случаев.

Результаты СКТ исследования некоторых костных структур черепа, латерального отдела лицевого скелета, их взаимосвязь при

повреждении

Пытаясь проследить взаимосвязь травмы екулоглазничного комплекса от типа головы, высчитывался головной указатель - процентное отношение ширины головы к ее длине (Г.А. Лукина, 2009). Результаты представлены в таблице 3.

Таблица 3

Половой диморфизм типов головы

Тип головы Долихоке-фальный Мезо-кефальный Брахи-кефальный Всего, чел.

Мужчины 29 (56,9%) 1 (2%) 0 (0%) 30 (58,9%)

Женщины 15 (29,4%) 4 (7,7%) 2 (4%) 21 (41,1%)

Общее количество 44 (86,3%) 5 (9,7%) 2 (4%) 51 (100%)

Как видно из таблицы 3 чаще всего в мужской группе встречался долихокефальный тип головы — 29 пациентов (56,9%), затем мезокефальный - I больной (2%), представителей брахикефалов в исследуемой группе не было. Среди женщин также чаще всего встречаются долихокефальный тип головы - 15 пациентов (29,4%); затем мезокефалы —4 пациентов (7,7%); реже всего — брахикефалы - 2 больных(4%).

Результаты расчета индекса скуловых костей

По величине индекса скуловой кости выделили: узкие скуловые кости — индекс менее 87,9; средние — индекс в пределах от 88 до 96,9 и широкие — индекс более 97 (табл.4).

Таблица 4

Половой диморфизм скуловых костей_

Тип скуловой кости Узкие Средние широкие Всего

мужчины 7(13,7%) 10(19,6%) 13 (25,5%) 30 (58,8%)

женщины 2 (3,9%) 8 (15,7%) 11 (21,6%) 21 (41,2%)

Общее количество 9(17,6%) 18 (35,3%) 24(47,1%) 51 (100%)

Анализируя таблицу б, мы пришли к следующим выводам: у мужчин чаще встречаются широкие скуловые кости — 13(25,5%) пациентов, затем средние по величине скуловые кости — 10(19,6%) пациентов, меньше всего узких скуловых костей — 7(13,7%) пациентов. Аналогичная ситуация наблюдалась среди женщин.

Результаты совместных измерений и расчета показателен типа черепов и скуловых костей Проведя тщательный анализ, мы обратили внимание на преобладание определенной формы скуловой кости при любом типе черепа. При любом типе головы чаще всего встречается широкая скуловая кость (табл.5).

Частота встречаемости выделенных форм и размеров скуловых костей варьирует при разных типах головы.

Таблица 5

Сочетанная изменчивость формы скуловой кости н типа головы

Мужчины Женщины

Типы головы Формы скуловой кости

узкая средняя широкая узкая средняя широкая

долихокефалы 7 (13,7%) 9 (17,7%) 13 (25,5%) 2 (3,9%) 4 (7,8%) 9 (17,7%)

мезокефалы - 1 (2%) - - 4 (7,8%) -

брахикефалы - - - - - 2 (3,9%)

Результаты комплексного анализа и расчетов размеров черепа и скуловых костей

Полученные данные о длине, толщине скулоальвеолярного гребня, денситометрических его показателях проанализировали вместе с вышеуказанными измерениями.

Сравнение количественных данных в двух группах проводилось с использованием критерия Стьюдента, отличия признавались статистически значимыми при значении р<0,05.

Высота черепа, скуловой диаметр, высота и ширина скуловой кости, индекс скуловой кости, длина скулоальвеолярного гребня у мужчин статистически значимо больше (р< 0,05), чем у женщин (табл.6), что согласуется с исследованиями других ученых (А.А.Аммар, 2011; А.Г.Аттаев,

A.А.Дмитращенко, 2004; Д.В.Баженов, В.М.Калиниченко, 2013; Г.Л.Билич,

B.А.Крыжановский, 2012; А.Т. Бусыгин,1981; А.Ю.Васильев, Д.А.Лежнев, 2010; В.В. Шилкин, 2013).

Таблица 6

Половой диморфизм некоторых размеров головы, латерального __отдела лицевого черепа__

Размер Мужчины Женщины Р (критерий Стьюдента)

N Средее значение Стандарт ное отклонение N Среднее значение Стандартное отклонение

Высота черепа (см) 30 17.36 0,77 21 15,73 1,51 0,001

Скуловой диаметр (см) 30 11,46 0,60 21 11,64 0,61 0,001

Головной указатель 30 66,12 3,94 21 74,63 7,80 0,05

Высота скуловой кости (см) 30 4,79 0,49 21 4,31 0,36 0,001

Ширина скуловой кости (см) 30 4,61 0,52 21 4,29 0,51 0,03

Индекс скуловой кости 30 97,06 13,47 21 99,80 11,41 0,45

Длина САГ (см) 30 2,56 0,35 21 2,42 0,31 0,14

Толщина САГ(см) 1 30 0,28 0,08 21 0,28 0,10 0,85

2 30 0,25 0,08 21 0,25 0,08 0,77

3 30 0,30 0,12 21 0,31 0,10 0,83

Деиситометричес кий показатель САГ (Ни) 30 864,90 268,35 21 899,00 305,86 0,68

Наиболее выраженные половые различия характерны для значений высоты черепа, показатель которой больше у мужчин на 1,63 см. Среднее значение скулового диаметра у мужчин составляет 11,46 см, у женщин -11,64 см. Высота и ширина скуловой кости преобладают у мужчин на 0,48 см и 0,32 см соответственно. Длина скулоальвеолярного гребня также преобладает у мужчин по сравнению с женщинами на 0,14 см.

Толщина скулоальвеолярного гребня и его денситометрические показатели не зависят от пола и имеют примерно одинаковую величину у мужчин и женщин (р>0,05).

Также была измерена величина угла скулоальвеолярного гребня. Все скулоальвеолярные гребни были поделены на 3 типа. Таким образом, также как и в краниометрической части исследования, выделены следующие типы: Тип I — угол скулоальвеолярного гребня = 90°; Тип II — угол скулоальвеолярного гребня < 90°; Тип III—угол скулоальвеолярного гребня > 90°

Результаты исследования представлены в таблице 7.

Таблица 7

Половой диморфизм угла скулоальвеолярного гребня по результатам _ спиральной компьютерной томографии _

пол Типы углов скулоальвеоля рного гребня Общее количество пациептов

Тип I Тип II Тип III

мужчины 3 (5,9%) 10(19,6%) 17(33,3%) 30 (58,8%)

женщины 1 (2%) 5 (9,8%) 15 (29,4%) 21 (41,2%)

Всего 4 (7,9%) 15 (28,4%) 32 (62,7%) 51 (100%)

Из таблицы 7 видно, что в обеих половых группах чаще всего встречается Тип III, затем Тип II и реже всего встречается Тип I.

Следующим этапом была проанализирована зависимость типа скулоальвеолярного гребня от типа головы. Определено, что у пациентов с долихокефальным типом головы в основном встречается скулоальвеолярный гребень Типа III — 43 (84,3%) пациента; для пациентов с мезокефальным типом головы характерен Тип II — 3 (5,9%) пациента; а для людей с брахикефальным типом головы характерен Тип 1 — 2 (4%) пациента. Результаты представлены в таблице 8.

Таблица 8

Сочетанная изменчивость типа головы и скулоальвеолярного гребня

Тип головы Типы углов скулоальвеолярного гребня Общее количество пациентов

Тпп I Тип II Тип III

Долихокефалы 1 (2%) 0 43 (84,2%) 44 (86,2%)

Мезокефалы I (2%) 3 (5,9%) 1 (2%) 5 (9,8%)

Брахикефалы 2 (4%) 0 0 2 (4%)

Методики лечения пациентов с переломами скулоглазннчного

комплекса

Для оценки эффективности лечения пациентов с переломами скулоглазннчного комплекса, выполнен анализ 125 клинических ситуаций, который включал и анализ архивного материала. Хирургическое лечение имело место у 106 больных, причем, у 7 из них операция была сделана с двух сторон, всего было выполнено 113 операций.

Выбор метода лечения определяли индивидуально. Консервативный метод лечения использовался при переломах скулоглазничного комплекса в случаях, когда смещение костных фрагментов отсутствовало или имело минимальный характер. Суть консервативного лечения заключалась в назначении охранительного режима: запрещались спортивные тренировки, спать на травмированной стороне в течение месяца. Назначалась антибактериальная, обезболивающая, противоотечная лекарственная терапия. Все это сочеталось с назначением физиотерапевтического лечения (магнито-, лазеротерапия). Таким образом, пролечено 19 больных, с положительным результатом лечения. Диспансерное наблюдение этой группы пациентов в отдаленном периоде (до 1 года), показало восстановление костных структур в полном объеме, отсутствие функциональных нарушений и неврологической симптоматики.

Показанием для оперативного лечения являлись переломы следующих типов: 1) Тип 1а; 2) Тип 2, 2а; 3) Тип 3; 4) Тип За; 5) Тип 4.

При планировании тактики и объема оперативного лечения пациентов с переломами скулоглазничного комплекса за ориентиры мы, так же как и ряд других хирургов (А.С.Караян, 2008; Ю.А.Медведев, Т.А.Хоанг, А.А.Лобков, 2010; В.В.Парасочкина, 2004; H.A. Рабухина, Г.И.Голубева, С.А.Перфильев, 2006; В.А.Стучилов, 2000; G.Matteini Renzi, 2003; M.Ohkava,1997), брали уровень перелома, особенности смещения костных отломков, количество осколков, состояние стенок верхнечелюстного синуса, сроки получения травмы

Из нашего опыта можем с уверенностью заявить, что наиболее благоприятными из выделенных типов переломов скулоглазничного комплекса, оказались переломы на уровне разобщений линий анатомических швов, без фрагментарного перелома скулоальвеолярного гребня, либо с крупнооскольчатым типом перелома. В этих случаях техника оперативного лечения заключалась в репозиции скуловой кости по одной из известных методик, репозиции крупных фрагментов скулоальвеолярного гребня и проведении металлоостеосинтеза. Так было прооперировано 49 (43,36%) пациентов, сроки диспансерного наблюдения пациентов этой группы составили от 6 месяцев до 4-х лет. Осложнений в послеоперационном периоде выявлено не было.

Наиболее трудно и проблематично лечить пациентов с ротационными переломами скулоглазничного комплекса, сопровождающимися оскольчатым повреждением составных частей скулоальвеолярного контрфорса. И если проведение металлоостеосинтеза в области скулолобного шва и

нижнеглазничного края, как правило, не вызывает трудностей, то восстановление скулоальвеолярного гребня представляет достаточно сложную задачу, что подтверждает ряд авторов (В.П.Ипполитов, Е.А.Дурново, 2001; В.И.Гунько, 2005; И.В.Гаязетдинов,2003; Н.Г.Бобылев,2007; Ю.И.Бернадский, 2006; E.J.Dierks, G.A.Harper, 2009; R.Becelli, 2009). Результаты, полученные при выполнении краниометрического исследования, данные СКТ, клинические наблюдения показывают о большой вариабельности повреждений скулоальвеолярного гребня, что диктует необходимость определения конкретных типов фиксирующих конструкций, отвечающих требованиям анатомии лицевого черепа. Для этого на макетах черепов с разными типами скулоальвеолярного гребня, мы подобрали наиболее оптимальные фиксаторы для выполнения остеосинтеза.

Для проведения остеосинтеза при скулоальвеолярном гребне Типа I наиболее предпочтительнее микропластины Y- (длинная и короткая), T-, X-образные (короткая), учитывая их приорететное расположение в горизонтальной плоскости. Остеосинтез L-образными пластинами возможен, предпочтительная ориентация горизонтальной части пластины в области скуловой кости. Фиксация прямыми пластинами неудобна и неэффективна. Ориентация горизонтальной части - на скуловой кости. Возможно проведение остеосинтеза минипластинами. Выбирая из микропластин и минипластин, отдавали предпочтение проведению остеосинтеза микропластинами, учитывая их миниатюрность, компактность и легкое моделирование, меньшее расстояние между отверстиями.

Наибольшие трудности при проведении остеосинтеза вызывает скулоальвеолярный гребень Типа И. В верхней трети он имеет резкий изгиб вниз, образуя острый угол, и расстояние для фиксации не более 0,5 см. Наиболее удобными и простыми в использовании для проведения остеосинтеза в области скулоальвеолярного гребня по Типу II считаем прямую, Y-образную, L-образную микропластины. Размеры микропластин зависят от площади повреждения и типа головы. У долихокефалов пластины будут длиннее, чем у брахикефалов. Ориентация горизонтальной части пластин — вниз или вверх. Наиболее оптимальными для проведения остеосинтеза скулоальвеолярного гребня по Типу II считаем прямые, L-образные, Y-образные минипластины, размещенные горизонтальной частью вниз.

Самыми простыми для проведения металлоостеосинтеза в области скулоальвеолярного гребня оказались скулоальвеолярные гребни Типа III. Технически выполнение фиксации не вызывало значительных трудностей, самыми практичными оказались прямые, Y-образные, L-образные микро- и минипластины, ориентированные горизонтальными частями к альвеолам.

Для фиксации костных фрагментов в области скулолобного шва рекомендуем использовать прямые или С- образные микропластины на 3, 4, 5, 6 отверстий, винты диаметром 1,2 мм длиной 3,0 — 5,0 мм; или минипластины на 3 или 4 отверстия, винты диаметром 1,5 мм и длиной 4,0 мм.

Также возможно использование скоб из никелида титана эффектом памяти формы, при условии, что перелом не носит оскольчатый характер.

Для фиксации костных фрагментов в области нижнеглазничного края при линейном характере перелома рекомендуем проведение остеосинтеза с использованием скоб из никелида титана с эффектом памяти формы. Либо использование прямой микропластины на 4 - 5 отверстий и винтов диаметром 1,2 мм длиной 3,0 — 4,0 мм. При оскольчатом характере повреждения лучше использовать прямые или С-образные микропластины на 6-8 отверстий, винты диаметром 1,2 мм длиной 3,0 - 4,0 мм. Прямые или Сообразные минипластины на 5-6 отверстий, винты диаметром 1,5 мм, длиной 4,0 мм.

Хирургическое лечение

С целью предоперационного планирования считаем необходимым обязательное проведение мультиспиральной компьютерной томографии. Необходимо определить длину нижнеглазничного края, длину скулоальвеолярного гребня, их толщину, величину и тип угла скулоальвеолярного гребня, денситометрические показатели необходимых областей, которые планируются для проведения остеосинтеза, детализировать характер повреждений, количество и размеры костных фрагментов, характер их смещения, измерить размеры видимых дефектов костной ткани в области стенок верхнечелюстного синуса. Этапы планируемой операции разобрать, определить вид и форму, рассчитать размеры, количество необходимых фиксирующих конструкций, предположительные размеры и материал имплантатов или размеры аутотрансплантата.

После тщательного анализа компьютерных томограмм и предоперационного планирования, операцию выполняли общепринятым способом. Осуществляли три классических доступа для фиксации скуловой кости в трех местах: в области скулолобного шва, по нижнеглазничному краю, в области скулоальвеолярного гребня. Первым этапом выполняли доступ к скулолобному шву: разрез кожи, в области латерального края брови, послойно рассекали мягкие ткани, скелетировали линию перелома, выполняли репозицию фрагментов. Вторым этапом осуществляли доступ к нижнеглазничному краю: разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, расслаивали круговую мышцу (musculi orbicularis oculi), рассекали надкостницу, скелетировали нижнеглазничный край, при необходимости проводили ревизию дна глазницы. Типичным доступом под скуловую кость заводили крючок Лимберга, производили репозицию скуловой кости. Со стороны преддверия полости рта выполняли разрез по переходной складке, отслаивали слизистый лоскут, скелетировали переднюю стенку верхнечелюстной пазухи, скулоальвеолярный гребень. Производили репозицию костных фрагментов, фиксированных к надкостнице и слизистой верхнечелюстного синуса, свободнолежащие мелкие (до 0,5см) фрагменты при ревизии верхнечелюстного синуса удаляли. Далее осуществляли

остеосинтез металлоконструкциями (пластинами или скобками из иикелида титана), приготовленными во время предоперационного планирования, заранее смоделированными и фиксировали винтами определенной длины. Верхнечелюстной синус промывали растворами антисептиков (0,05% раствор Хлоргексидина или раствором Фурацилина), устанавливали в него балонный катетер, который выводили либо со стороны преддверия, либо через сформированное соустье с нижним носовым ходом. Раны послойно ушивали и дренировали. На кожные раны накладывали асептические повязки. Дренажи удаляли на первой перевязке, на следующий день после операции. Балонный катетер извлекали на 2-е - 3-й сутки. Швы с послеоперационных ран на коже снимали на 5-е сутки, с раны в полости рта на 7-е — 10-е сутки. Продуманный и просчитанный вид фиксирующих конструкций накануне операций позволил сократить время операции на 20-30 минут, а в некоторых случаях и до 1-го часа, что сокращает время пребывания пациента под наркозом.

Результаты хирургических методов лечения пациентов с переломами скулоглазничного комплекса

Нами всего было выполнено 113 операций по поводу различных вариантов типов переломов СГК. В раннем послеоперационном периоде были получены такие осложнения: нагноение послеоперационной раны в полости рта - 1 случай (0,9%); острый гнойный верхнечелюстной синусит — 1 случай (0,9%). В обоих случаях гнойно-воспалительных осложнений было отмечено нарушение больничного режима, отказ от антибактериальной терапии, отсутствие гигиены полости рта. В обоих случаях было произведено удаление металлоконструкций, во втором случае также производилась пункция верхнечелюстного синуса, промывание антисептиками, назначалась антибактериальная, противовоспалительная терапия, физиолечение.

Отдаленные результаты собственных наблюдений были проверены в сроки от 6 месяцев до 4х лет. Оценка наших результатов лечения проводилась на основании рентгенологических методов исследования, мультиспиральной компьютерной томографии, объективных данных, отражающих функцию органа зрения, функцию открывания рта и конечно же жалоб пациента. Таким образом, мы выделили три группы пациентов в зависимости от полученных результатов: хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный.

В группу с хорошим результатом вошли 97 пациентов (85,8%). В данной группе бывшие пациенты не предъявляли жалоб, функция органа зрения была восстановлена практически в полном объеме, неврологическая симптоматика отсутствовала.

12 пациентов (10,6%) вошли в группу с удовлетворительным результатом. У этой группы пациентов основной жалобой были онемение кожи и слизистой в проекции иннервации п. шйаогЬиаНз, продолжающееся более Зх месяцев. Рентгенологических нарушений положения костных структур не выявлено.

У 4х пациентов (3,5%) был отмечен неудовлетворительный результат. Пациенты этой группы в отдаленном послеоперационном периоде имели вторичное смещение скуловой кости, диплопию.

Распределение результатов хирургического лечения пациентов с переломами СГК отображено на диаграмме (рис. 4).

^ хороший результат

3,2 1|7 %ж лечения (85,8%)

| ш удовлетворительный

результат лечения

I (10,6%)

ш неудовлетворительный

• 'ЩШШщт/^ результат лечения (3,5%)

Рисунок 4. Распределение пациентов в зависимости от оценки результатов лечения.

ВЫВОДЫ

1 .Изучена и дополнена результатами краниометрического исследования и СКТ-исследования анатомия скуловой кости, верхней челюсти, определены типы скулоальвеолярного гребня, выявлены топографо-анатомические особенности области скулоальвеолярного контрфорса в норме и при травме.

2.Сравнительный анализ результатов краниометрического исследования и данных СКТ показал преобладание в травмированной группе пациентов и контрольной группе пациентов (с нормальным строением лицевого черепа) черепов с долихокефальным типом строения и широкой скуловой костью, и угла скулоальвеолярного гребня по Типу III. А также, что пациентам с долихокефальным типом головы соответсвует скулоальвеолярный гребень Типа III. У пациентов с мезокефальным типом головы превалирует сочетание со скулоальвеолярным гребнем Типа II. А для пациентов с брахикефальным типом головы имеет место быть сочетание со скулоальвеолярным гребнем Типа I.

3.На основании изучения архивного материала выявлено, что применявшееся методы стандартной рентгенодиагностики при переломах скулоглазничного комплекса, не отвечают современным требованиям челюстно-лицевой хирургии.

4.Проведение спиральной компьютерной томографии, дает возможность с наибольшей точностью диагностировать переломы

20

скулоглазничного комплекса, детализировать характер повреждения скулоальвеолярного гребня, что дает возможность, использовать ее, как основной метод лучевой диагностики таких травм. Одновременно со сканированием области повреждения, при СКТ исследовании, возможно проведение множества краниометрических измерений, как линейных, так и угловых, плотностных (денситометрических) показателей исследуемых структур на здоровой стороне, с целью определения вида, формы, размера, количества необходимых фиксирующих конструкций, предположительные их размеры и материал имплантатов или размеры аутотрансплантата.

5.На основании клинических и рентгенологических методов обследования, с применением данных СКТ, предложена рабочая схема-классификация типов переломов скулоглазничного комплекса, где отдельно выделены оси вращения скуловой кости, оскольчатые повреждения тонкостенных структур и отдельных структур соседних областей. Такая детализация перелома, помогает практикующему врачу в выборе рациональной тактики лечения.

6.Тактика лечения пациентов с переломами скулоглазничного комплекса определяется характером травмы, давностью перелома. При переломах, без смещения фрагментов или с минимальным их смещением показано консервативное лечение.

Показанием для оперативного лечения являлись переломы следующих типов: 1) перелом скулового комплекса без смещения с оскольчатым разрушением скулоальвеолярного гребня со смещением осколков в полость верхнечелюстной пазухи — Тип 1а; 2) нарушение целостности скулоальвеолярного гребня при ротационных переломах скулоглазничного — Тип 2, 2а; 3) нарушение целостности скулоальвеолярного гребня при смещении скулового комплекса в полость верхнечелюстного синуса — Тип 3; 4) разрушение скулоальвеолярного гребня при переломе скулового комплекса с повреждением передней стенки верхнечелюстного синуса — Тип За; 5) нарушение целостности скулоальвеолярного гребня при переломах скулоглазничного комплекса с различным характером смещения в комплексе с повреждением альвеолярного отростка верхней челюсти — Тип 4.

7.Усовершенствованная нами методика предоперационного планирования на основании данных мультиспиральной компьютерной томографии, показала высокую эффективность, сократила время операционного вмешательства на один час, предоперационный койко-день, сроки госпитализации.

8.Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов с различными вариантами переломов скулоглазничного комплекса подтверждает, что детализация предоперационного планирования по результатам СКТ, результаты полученных нами краниометрических исследований улучшают эффективность хирургического лечения и позволяют достичь оптимальных анатомических и функциональных результатов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты исследования, содержащие данные о половых и индивидуальных особенностях морфологических структур скулоальвеолярного контрфорса могут быть использованы в учебном процессе анатомических, патологоанатомических, судебно-медицинских и стоматологических кафедр для преподавания дисциплины студентам стоматологических, лечебных факультетов, курсантов факультетов последипломной подготовки и профессионального усовершенствования, а также для выбора оптимальной тактики хирургических вмешательств.

Рекомендации, сформулированные автором, могут быть использованы в практическом здравоохранении при оказании стоматологической помощи пациентам с переломами костей средней и латеральной зоны лица, сопровождающимися повреждением структур скулоальвеолярного контрфорса.

Публикации

1. Медведев Ю.А., Шаманаева JI.C., Соловьева A.A. Реконструкция стенок верхнечелюстного синуса при переломах средней зоны лицевого черепа// Российская ринология. — 2011. - № 2. - С.37.

2. Волкова В.А., Соловьева A.A. Анатомо-топометрические показатели глазницы, как обоснование реконструкции стенок глазницы при переломах скулоглазничного комплекса//Сборник трудов Межвузовской научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Стоматология XXI века. Эстафета поколений», посвященной памяти профессора медицины В.Ф. Войно-Ясенецкого. - Москва, 2012. - С.26 - 27.

3. Соловьева A.A., Дьячкова Е.Ю., Волкова В.А. Восстановление скулоальвеолярного контрфорса при переломах скулоглазничного комплекса// Сборник трудов Межвузовской научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Стоматология XXI века. Эстафета поколений», посвященной памяти профессора медицины В.Ф. Войно-Ясенецкого. - Москва, 2012. - С.72.

4. Yuri Medvedev, Vladimir Nikolenko, Anastasia Soloveva. Anatomical and topometrical based study for reconstructing lower orbital wall during fractures of zygomatico-orbital complex// XXI Congress of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery. - Dubrovnik, Croatia, 2012. - P.237.

5. Медведев Ю.А., Шаманаев C.B., Шаманаева JI.C., Соловьева A.A., Волкова В.А. Травма глазницы. Механизм, клиника, диагностика, принципы лечения//Сборник тезисов. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием и специализированная выставка «Остеосинтез лицевого черепа». — москва, 2012.-С.20-21.

6. Соловьева A.A., Шаманаева Л.С., Волкова В.А. Применение перфорированного титанового имплантата при переломах скулоглазничного комплекса// Сборник тезисов. II Всероссийская

22

научно-практическая конференция с международным участием и специализированная выставка «Остеосинтез лицевого черепа». — Москва, 2012. — С.28-29.

7. Медведев Ю.А., Николенко В.Н., Волкова В.А., Соловьева A.A., Шаманаева Л.С. Анатомо-топометрическое обоснование реконструкции нижней стенки глазницы при переломах скулоглазничного комплекса// Сборник тезисов. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием и специализированная выставка «Остеосинтез лицевого черепа». — Москва, 2012.-С.9-10

8. Соловьева A.A. Топографо-анатомические ориентиры латеральных отделов лицевого скелета при выполнении металлоостеосинтеза скулоальвеолярного гребня при переломах скулоглазничного комплекса// Сборник тезисов. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Остеосинтез лицевого черепа». - Москва, 2013. - С.34-36.

9. Медведев Ю.А., Николенко В.Н., Волкова В.А., Соловьева A.A., Шаманаева Л.С. Анатомо-топометрическое обоснование реконструкции латеральной и верхней стенок глазницы при переломах скулоглазничного комплекса// Сборник тезисов. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Остеосинтез лицевого черепа». — Москва, 2013. — С.3-4.

10. Медведев Ю.А., Шаманаев C.B., Шаманаева Л.С., Соловьева A.A., Ян Синь, Петрук П.С. Тактика хирургического лечения травматических повреждений средней зоны лица на основе применения имплантатов из сетчатого никелида титана//Тихоокеанский медицинским журнал. -

2013. - №1. - С.78-79.

11.Medvedev U.A., Yang Xin, Petruk P.S., Soloveva A.A., Volkova V.A. Comparative characteristics of different methods osteosynthesis in zygomatic complex fractures// The Fifth National conference and International symposium of oral and maxillofacial plastic of reconstructive surgery.-2013. - China, Shanghai. -P.169-170

12. Шаманаева Л.С., Медведев Ю.А., Шаманаев C.B., Соловьева A.A. Лучевая диагностика травматических повреждений нижней стенки глазницы//Российский электронный журнал лучевой диагностики. -

2014. - Том 3. Приложение. - №2. - С.318-319.

13. Медведев Ю.А., Соловьева A.A., Шаманаева Л.С., Ян Синь. Характер повреждений скулоальвеолярного гребня при переломах скулоглазничного комплекса//Онкохирургия. Сборник тезисов II Междисциплинарного конгресса по заболеваниям органов головы и шеи. МедицинаXXI века,- Москва, 2014.-С.115-116.

14. Медведев Ю.А., Шаманаева Л.С., Петрук П.С., Ян Синь, Соловьева A.A. Применение имплантатов из тканевого никелида титана для реконструкции нижней стенки глазницы//Стоматологня. Том 93. - №3. — С.35-38.

15. Yu. Medvedev, P. Petruk, Y. Xin, L. Shamanaeva, A. Solov'eva, O. Adygezalov Management of the zygomatic complex fractures using materials with shape memory effect// XXII Congress of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery. - Prague, Czech Republic, 2014.-P.l 178.

16. A.Solov'eva, E.Diachkova, V.Volkova, P.Petruk The substitution of lower orbital wall defect in the surgical treatment of patients with complicated zygomatico-orbital fractures // XXII Congress of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery. - Prague, Czech Republic, 2014. -P.l 192.

17. V.A. Volkova, YU.A. Medvedev, V.N. Nikolenko, A.A. Solov'eva Anatomic-topographic substantiation of the lower orbital wall reconstruction after fractures of the zygomatico-orbital complex// XXII Congress of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery. - Prague, Czech Republic, 2014.-P.l 194.

Подписано в печать 21.10.2014 г. Формат А4/2 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ №4585-10-14 Типография ООО "Ай-ютуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39