Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическое лечение патологии опорно-двигательного аппарата у детей и подростков на основе использования биосовместимых и физиологически активных композиционных материалов

На правах рукописи

Краснояров Геннадий Алексеевич

Хирургическое лечение патологии опорно-двигательного аппарата у детей и подростков на основе использования биосовместимых и физиологически активных композиционных материалов

14.00.22 -травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в ГУН Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова МЗ РФ и городской клинической больнице скорой медицинской помощи им. В.В.Ангапова г. Улан-Удэ Республики Бурятия.

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор Малахов Олег Алексеевич.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Уразгильдеев Загидулла Измайлович, доктор медицинских наук, профессор Кузнечихин Евгений Петрович, доктор медицинских наук, профессор Лавров Валериан Николаевич.

Ведущая организация - ММА им. И.М. Сеченова

Защита состоится "26" ноября 2004 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.112.01. при ГУН Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова (127299, Москва, ул. Приорова, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦИТО по адресу г. Москва, ул. Приорова, 10.

Автореферат разослан "25" октября 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Михайлова Л.К.

ff30136

ггечэ

Актуальность проблемы

В конце второго, начале третьего тысячелетия, наметилась тенденция стойкого увеличения числа детей и подростков с врожденной и приобретенной патологией опорно-двигательного аппарата (ОДА) (Малахов О.А., /2002/). На рост ортопедической патологии влияет ухудшение здоровья родителей, отягощенная наследственность, социально-экономические условия жизни, техногенная и природная загрязненность среды обитания (Крисюк А.П., /1993/, Поздникин Ю.И., /1999/, Kos M., /2002/). Снижение и угнетение репаративной регенерации в таких условиях обязывает хирургов активно воздействовать на данный процесс. В связи с этим одной из актуальнейших проблем детской ортопедии является изучение репаративной регенерации костной ткани при реконструктивной хирургии данного контингента больных.

Для замещения костных дефектов и стимуляции остеогенеза чаще всего используют ауто- или аллотрансплантаты. Аутотранс-плантация у детей применяется по строгим показаниям ввиду ограниченности забора материала, дополнительной операционной травмы, опасностью повреждения ростковых зон и инфицирования донорского участка (Бережный А.П., /1991/, Касымов И.А., 2000, Golan I., et al., /1987/, Schweiberer L. et al., 1990/, Buck B. et al., /1994/).

Высокая клиническая эффективность аллотрансплантации позволила ей укрепиться как наиболее распространенному способу остеопластики у детей (Горбунова З.И., /2001/; Снетков А.И., /2002/, Aro H.T. et al. /1993/). Однако процесс замещения чужеродной кости растянут во времени, а антигенные свойства ее не безразличны для ребенка и могут привести к патологическим сдвигам в организме реципиента (Окунева Л.М., /1972/; Поляков В.А., Че-мянов Г.Г., /1996/; Enneking W. F., /2001/). К тому же возможны отторжения, неполная перестройка имплантата, позднее нагноение, переломы в области бывшего дефекта Давришева Г.И Оноприен-

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИБЛИОТЕКА { С. Петербург А/П1

оэ

ко Г.А., /1996/, Балберкин А.В., /2000/; Berrey В.Н., /1990/; Dick Н.М.,/1994/и др.).

Постоянно совершенствуются костные трансплантаты. Установлено, что аллогенная кость, обработанная раствором соляной кислоты, приобретает способность к остеогенной индукции (Савельев В.И, /1983/, Urist M.R., /1965/). В ЦИТО им. Н.Н. Приорова создан и успешно применяется перфоост, обладающий высокой остеоиндуктивностью и достаточной механической прочностью (Касымов И. А., /2000/). Имея улучшенные качественные и механические характеристики, тем не менее, при использовании лучевой стерилизации в больших дозах 20-25 кГр., теряются остеоиндуци-рующие свойства трансплантатов (Лекишвили М.В., /2002/).

Существует мнение, что некоторые вирусы, прионы, вызывающие тяжелые заболевания, часто приводящие к летальному исходу, такие как ВИЧ, вирус гепатита В, С, могут передаваться при имплантации трансплантатов, что представляет как медицинскую, так и юридическую проблему. Так, например, в 1988 г. в США подтвержден факт переноса вируса СПИДа криоконсервированной костью (Knaepler H et al., /1990/).

Поиск альтернативных пластических материалов интенсивно начался с середины прошлого века. Широкое применение сплавов, керамик, композитов, полимеров позволяет избежать многих осложнений остеопластики и повысить конечные результаты костнопластических операций (Кириллова И.А., /2002/, Hollinger J.O., /1986/).

Приказом МЗ СССР №1217 и №135 РФ от 21.04.92 (п. 247) разрешен к применению полимерный материал на основе N-винилпирролидона и метилметакрилата марки ПГТМ-1, армированный капроновым волокном. Обладая высокой биосовместимостью, остеокондуктивностью и подвергаясь постепенной биодеструкции, имплантат способен адекватно замещать костные дефекты. Содержащиеся лекарственные препараты стимулируют процессы локальной остеорепарации (Давыдов А.Б., /1989/, Белых СИ., /1994/).

Полимерные имплантаты нашли широкое применение в детской ортопедии. Они выгодно отличаются от аллотрансплантатов и исключают любое возможное вирусное инфицирование пациента. Отмечено успешное их использование при самой разной ортопедической патологии дистрофического и диспластического генеза (Пранцкявичус СВ., Пятрулис А.Ю., /1987/, Бунякин Н.И., /1991/, Кожевников О.В, /1992/, Малахов О.А., /1998, 2001, 2003/, Scondia V., /1987/, Sertl G.O. et в1, 1990/).

Тем не менее, до сих пор отсутствует комплексная оценка использования биосовместимых композиционных имплантатов, не конкретизированы показания к их применению, варианты и способы использования, послеоперационной реабилитации. Актуальность данной проблемы увеличивается еще и потому, что в настоящее время к имплантатам предъявляются повышенные медицинские, юридические и этические требования.

Исходя из вышеизложенного, нам представляется необходимым дать объективную комплексную оценку применения различных композиций биосовместимого полимерного материала при лечении дегенеративно-дистрофических, диспластических и воспалительных поражений костей в детском и подростковом возрасте.

Цель и задачи исследования

Целью диссертационной работы является улучшение результатов лечения патологии опорно-двигательного аппарата у детей и подростков на основе использования имплантируемых полимерных биосовместимых и физиологически активных композиционных материалов.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить остеокондуктивные свойства имплантируемых полимерных композиционных материалов на экспериментальной модели.

2. Усовершенствовать методики хирургического лечения дистрофических костных кист с применением полимерных им-плантатов.

3. Разработать способ укрепления длинных костей полимерными имплантатами при поражениях дистрофическими кистами.

4. Усовершенствовать методики хирургического лечения остео-хондропатий костей нижней конечности биосовместимыми полимерными имплантатами с учетом стадии заболевания.

5. Оптимизировать методики хирургического лечения врожденного вывиха бедра с ацетабулярной недостаточностью на основе применения полимерных имплантатов.

6. Разработать варианты костной пластики полимерными материалами при вторично хроническом остеомиелите.

7. Разработать методики хирургического лечения локальных форм хронического гематогенного остеомиелита.

8. Оценить результаты лечения больных с патологией опорно-двигательного аппарата на основе использования полимерных материалов, изучить возможные ошибки и осложнения.

9. Разработать алгоритм применения полимерных имплантатов и определить перспективное направление их использования у детей и подростков при лечении патологии опорно-двигательного аппарата.

Научная новизна

1. Впервые на основе экспериментально-морфологических исследований доказана высокая остеокондуктивность полимерного физиологически активного композиционного материала марки ППМ-1 и на большом клиническом материале обосновано использование различных видов полимерных импланта-тов при дифференцированном подходе к хирургическому лечению детей, в зависимости от нозологии, активности патологического процесса, его локализации, объема резекции и

заполнения костного дефекта.

2. Впервые разработана система замещения костных дефектов дистрофического, диспластического и воспалительного гене-за биосовместимыми и физиологически активными композиционными материалами в различных их сочетаниях, обеспечивающие механическую прочность и локальную стимуляцию остеорепарации.

3. Впервые обоснована система стимуляции репаративного ос-теогенеза в очагах остеохондропатии нижних конечностей с прерыванием стадийности процесса и сокращением сроков лечения.

4. Применение композиционных биосовместимых полимерных имплантатов, содержащих антибиотики и антисептики, в сочетании с радикальной секвестрнекрэктомией и полноценным замещением костных дефектов, впервые позволили значительно улучшить результаты лечения детей и подростков с хроническими воспалительными поражениями костей.

Практическая значимость работ

Научно обоснованная система дифференцированного выбора способа костной пластики полимерными имплантатами, позволит врачам ортопедам правильно провести предоперационное планирование, выбрать оптимальный способ костно-пластического оперативного вмешательства и прогнозировать исход лечения.

Разработан комплекс хирургических пособий при лечении дегенеративно-дистрофических, диспластических и воспалительных заболеваний костей у детей и подростков биосовместимыми полимерными имплантатами и определены показания к ним, что позволило снизить число осложнений, закономерных для данных процессов.

Разработан способ замещения и укрепления ослабленного пострезекционного дефекта кости при лечении костных кист, опреде-

лены показания к нему, что позволило избежать рецидивирование заболевания.

Имплантация полимерных стержней в очаг остеохондропатии стимулирует локальный остеогенез и позволяет ускорить сроки лечения дистрофических процессов.

Замещение и укрепление дефекта надацетабулярной области тазобедренного сустава при хирургическом лечении врожденного вывиха и подвывиха бедра способствует стабилизации сустава.

Методики замещения костных дефектов при лечении различных форм хронического остеомиелита позволяют укрепить и обеспечить оптимальные условия для остеорепарации в инфицированной костной ране.

Разработанные методы, экстраполированные на другие ортопедические заболевания, исключают повторные хирургические вмешательства с целью удаления имплантатов, ввиду их биосовместимости и постепенной полной биодеструкции.

Использование биосовместимых полимерных композиционных материалов является альтернативой традиционным видам ал-лопластического заместительного материала, т.к. исключается возможность инфицирования реципиента вирусами неизлечимых заболеваний.,

Положения, выносимые на защиту

1. Остеопластика полимерными биосовместимыми и физиологически активными композиционными материалами является эффективным видом замещения костных дефектов при лечении патологии опорно-двигательного аппарата в условиях сниженной регенераторной способности детской кости, обусловленные дистрофическими, диспластическими или воспалительными поражениями ее.

2. Разработанные различные комбинации использования биоактивных имплантатов, обладающих высоким остеокондуктив-

ным и остеоиндуктивным потенциалом, позволяют полноценно заполнять дефекты костей, обеспечивая механическую прочность кости и стимулируя локальный остеогенез.

3. Применение биосовместимых полимерных имплантатов исключает инфицирование реципиента вирусами неизлечимых заболеваний и способствует решению моральных, этических и юридических проблем.

4. Постепенная биодеструкция полимерных имплантатов в организме с замещением их органотипичным регенератом исключает повторные операции связанные с удалением фиксаторов и в отдельных случаях может являться альтернативой применения металлических имплантатов.

5. Дифференцированный подход к выбору способа костной пластики биосовместимыми имплантатами в зависимости от характера патологического процесса, локализации и объема резекции кости позволяет уменьшить число неудовлетворительных исходов и осложнений.

Материалы и методы исследования

Диссертационная работа проведена на основе ретроспективного анализа историй болезней и собственных клинических наблюдений за пациентами, получавшими хирургическое лечение с дегенеративно-дистрофическими, диспластическими и воспалительными поражениями костей с 1991 по 2003 год в клинике детской ортопедии ГУН ЦИТО им. Н.Н.Приорова {заведующий отделением, заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор О.А. Малахов} и детском травматолого-ортопедическом отделении городской клинической больницы скорой медицинской помощи им. В.В.Ангапова г. Улан-Удэ (ДОТО ГК БСМП) {Главный врач В.П. Амагыров, заведующий отделением В.Ч. Цыдыпов}. Применявшиеся синтетические им-плантаты, изготовлены во Всероссийском научно -исследовательском институте испытательной и медицинской тех-

ники (ВНИИИМТ), руководитель лаборатории полимеров медицинского назначения лауреат Государственной премии СССР, д.ф.н., проф. СИ. Белых.

Проведен анализ хирургического лечения 193 пациентов. В клинике детской ортопедии ГУН ЦИТО лечились 54 пациента, в ДОТО ГК БСМП 139 пациентов. Всего выполнено 203 операции. С учетом генеза заболеваний выделены 3 группы больных:

1. Дистрофические поражения - 154 пациента

2. Диспластические заболевания - 22 пациента

3. Воспалительные поражения - 17 пациентов.

Диаграмма 1

Общая характернопка бо.м.ныч но ною. 101 ни

■ ОХП Пертеса 47(23%) ■ АКК-22(12%)

ОХП Осгуд-Ш ¡«пера 27(14%) „ С'КК - 45(23%) ОХП Ксмср 1 - 9(5% ) ВВБ - 22( 12% )

ОХП КЧмср 2- 3(2% ) ХГО - 7(4% )

ОХП Хаг.тиа-Шмнца 1(1%) » Аосцисс Бро.ш - 7(4% )

■ Осн'ом. Гаррс - 3(2% )

В работе использованы следующие методы исследования: экспериментальный, клинический, рентгенологический, компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ, МРТ), радионук-лидная остеоденситометрия, компьютерная термография, функцио-

нальный и морфологический методы исследования. Часть гистологических препаратов консультирована заведующим патологоанато-мической лаборатории ГУН ЦИТО им. Н.Н.Приорова, д.м.н., проф. Г.Н.Берченко.

Публикации и внедрение результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 32 работы. Изданы методические рекомендации (1), получено положительное решение на изобретение «Способ пластики костного дефекта» от 25.10.2004. Предложенные методики лечения замещения костных дефектов различного генеза и стимуляции остеорепарации внедрены в практику отделения детской ортопедии ГУН ЦИТО им. Н.Н.Приорова, отделении детской травматологии и ортопедии городской клинической больницы скорой медицинской помощи им. В.В.Ангапова г. Улан-Удэ, отделении детской ортопедии областной детской клинической больницы г. Иркутска, отделении детской ортопедии городской больницы г. Ангарска. Используются в педагогическом процессе на кафедре травматологии и ортопедии Иркутского ГИДУВа, кафедре хирургии №2 медицинского факультета Бурятского государственного университета.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

на региональной конференции «Травмы и ортопедические заболевания у взрослых и детей в Восточной Сибири и на Дальнем Востоке», Иркутск, 1989; зональной научно-практической конференции «Ортопедо-травматологическая служба на Дальнем Востоке и пути её совершенствования», Хабаровск, 1990; на 195 и 218 заседаниях Байкальского общества ортопедов-травматологов, Иркутск, 1992, 2003 гг; юбилейной конференции «Новое в детской ортопедии и травматологии», Санкт-Петербург, 1993 г; 2-ом Международном конгрессе «Имплантаты с памятью формы в травматологии

и ортопедии», Новокузнецк, 1993; Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата у детей», Владимир, 1994; на симпозиуме «Способы контроля процессов ос-теогенеза и перестройки в очагах костеобразования», Курган, 2000 г; на симпозиуме детских ортопедов-травматологов России, Ижевск, 1998 г; на юбилейной научно-практической конференции «Служба экстренной и неотложной помощи в Бурятии», Улан-Удэ, 1997 г; на Сибирско-Американской научно-практической конференции, Иркутск, 1998 г; на 9-ой научно-практической конференции Иркутского ГИДУВа, Иркутск, 1996 г; на 2-ой региональной научно-практической конференции молодых учёных, Иркутск, 1998 г; на конференции детских травматологов-ортопедов России. Москва, 2001 г; на 6-ом Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье», Санкт-Петербург, 2001 г; на 13 Международной конференции SICOT, Санкт-Петербург, 2002 г; на 7-ом съезде травматологов-ортопедов России, Новосибирск, 2002 г; на научно-практической конференции «Перинатальная служба Республики Бурятия: итоги и перспективы», Улан-Удэ, 2003 г; на 2-ой научно-практической конференции «Неотложная служба Республики Бурятия: итоги и перспективы», Улан-Удэ, 2003 г; на конференции детских травматологов-ортопедов России, Волгоград, 2003 г; на международном конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение», Москва, 2004; на 3-м конгрессе детских хирургов, Москва, 2004 г.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 258 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и списка литературы, включающего 414 источников (246 отечественных и 168 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 92 рисунками, 16 таблицами и 2 диаграммами.

Содержание работы

В конце второго, начале третьего тысячелетия наметилась тенденция стойкого увеличения числа детей и подростков с врожденной и приобретенной патологией опорно-двигательного аппарата (ОДА) (Малахов О.А., /2002/). На этом фоне пластика костных дефектов и стимуляция остеорепарации в детском и подростковом возрасте представляет одну из наиболее актуальных проблем ортопедии. Вследствие недостаточной способности к спонтанной регенерации, костные дефекты представляют собой существенную медицинскую, социальную и немалую экономическую проблему.

Для замещения костных дефектов и стимуляции остеогенеза чаще всего применяются ауто- или аллотрансплантаты. Ауто-трансплантация у детей строго регламентирована ввиду ограниченности забора материала, дополнительной операционной травмой, опасностью повреждения ростковых зон, инфицирования донорского участка, косметических дефектов.

Высокая клиническая эффективность аллотрансплантации позволила ей укрепиться как наиболее распространенному способу остеопластики у детей. Однако процесс замещения чужеродной кости растянут во времени, а антигенные свойства ее не безразличны для ребенка и могут приводить к патологическим сдвигам в организме реципиента. К тому же возможны отторжения, неполная перестройка имплантата, позднее нагноение, переломы в области бывшего дефекта.

Имеются сообщения, что некоторые вирусы, прионы, вызывающие тяжелые заболевания, часто приводящие к летальному исходу, такие как ВИЧ, вирус гепатита В, С, губчатого энцефалита (болезнь Якоба-Крейцфельда) могут передаваться при имплантации трансплантатов, что представляет как медицинскую, так и юридическую проблему. Неожиданное распространение этих заболеваний привлекло внимание ВОЗ и резко обострило ситуацию с заготовкой, стерилизацией и хранением биоимплантатов.

Универсального метода стерилизации аллотрансплантатов в настоящее время не существует. Высокие дозы облучения угнетают пластические свойства аллотрансплантатов и они не являются полноценным заместительным материалом в такой ситуации.

Поиск альтернативных пластических биосовместимых и биоинертных материалов, интенсивно начался с середины прошлого века. Широкое применение сплавов, керамик, композитов, полимеров позволяет избежать многих осложнений остеопластики и повысить конечные результаты костно-пластических операций.

В конце восьмидесятых годов прошлого века начал применяться полимерный материал на основе ^винилпирролидона и ме-тилметакрилата марки ППМ-1, армированный капроновым волокном. Данный композит обладает высокими остеокондуктивными свойствами. Направленная физиологическая активность достигается нанесением на поверхность полимерных вкладышей, содержащих лекарственные препараты - антисептики (диоксидин), стимуляторы остеогенеза (глюконат кальция, оротовая кислота), антибиотики (гентамицин, линкомицин, бенемицин, цефазолин и др.). Биосовместимые композиционные материалы (БКМ) выпускаются в форме штифтов, гибких стержней «соломки», пластин, шпилек (Рис. 1). Кроме того на основе указанных сополимеров существуют средства для профилактики послеоперационных осложнений: порошкообразная форма сополимера - «Амбипор» и жидкая - спир-товый раствор сополимера в 3% растворе йода - «Йодполиком». Шовный материал «Капромед» состоит из специально обработанных капроновых нитей, покрытых сополимером и антибиотиком.

Биодеструкция соломки происходит в течении 6-8 месяцев, штифтов в течение полутора, трех лет. Полимерное покрытие нитей капромеда деструктирует в течение 14-30 суток после операции, полное рассасывание завершается к 8-12 мес. после имплантации. Максимальное выделение антибиотика происходит в первые сутки и заканчивается к 5 суткам.

Выгодно отличаясь от аллотрансплантатов, полимерные им-

плантаты исключают любое возможное вирусное инфицирование пациента. Технология их изготовления несложна, они легко поддаются резке скальпелем, что позволяет применять их в каждой конкретной ситуации индивидуально. Стерилизация достигается гамма облучением в дозе 2,5 Мегарад.

Рисунок 1

Полимерные имплантаты

Для оценки остеокондуктивных свойств полимерных им-плантатов были проведены экспериментальные исследования на 50 кроликах в условиях вивария ГУН ЦИТО им. Н.Н.Приорова (Гра-бовский М.Б., 1995). На модели сегментарной резекции лучевой кости замещали дефект полимерной соломкой с наполнением физиологически активными веществами (глюконат кальция и орото-вая кислота) и без лекарственных добавок. В контрольной группе дефект не заполнялся имплантатом. Результаты исследований показали, что в случае применения соломки с биодобавками процесс замещения дефекта завершался к 12 неделям, в группе без добавок на этом же сроке наблюдения замещение дефекта регенератом имелось только на 60%. В контрольной группе дефект кости не закры-

вался к концу эксперимента. Рентгенологически и морфологически были подтверждены остеоиндуктивные свойства полимерных им-плантатов. Выяснилось также, что применение полимерной соломки без лекарственных добавок стимулирует остеогенез, но в меньшей степени. В основной группе при оценке костной плотности регенерата и его морфологических исследований были очевидны стимулирующие свойства данного композита. Положительные результаты эксперимента позволили применить БКМ в клинике.

154 пациента с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями ОДА оперированы с применением БКМ. Из них 67 больных с дистрофическими костными кистами (ДКК) и 87 больных с ос-теохондропатиями костей нижней конечности (ОХП). В группе с диспластическими поражениями оперированы 22 пациента с врожденным вывихом и подвывихом бедра (ВВБ). С воспалительными костными поражениями оперированы 17 пациентов из них 10 больных с атипичными формами хронического остеомиелита и 7 больных с хроническим гематогенным остеомиелитом.

С ДКК стационарно лечились 67 детей из них 45 (67,1%) с солитарной костной кистой (СКК) и 22 (32,9%) с аневризмальной костной кистой (АКК). Соотношение между мальчиками и девочками при СКК составило 1,8:1, при АКК 1:1,4. Отмечалось характерное появление кист в период интенсивного роста детей от 7 до 16 лет. Преимущественной локализацией была плечевая и бедренная кости (36%) и (32%) соответственно. Для определения активности процесса выполняли динамическую остеосцинтиографию у 28 больных и измеряли внутрикостное давление у 21 пациента. Гистологическое исследование содержимого кист было обязательным во всех случаях.

По способу резекции распределение было следующим: краевая - 38(56,72%), внутриочаговая - 26(38,80%), сегментарная -3(4,48%). В зависимости от вида заместительного пластического материала мы выделили 2 группы больных: 30 детей с ДКК с применением биосовместимых полимерных штифтов и соломки ППВ

(СКК-24, АКК-6) и 32 пациента с ДКК с применением только соломки (СКК-18, АКК-14). У пяти больных с локализацией ДКК в диафизе длинных костей выполняли комбинированную остеопластику с замещением костной полости кортикальным аутотранс-плантатом и соломкой. Дефект в месте забора аутотрансплантата в каждом случае замещался полимерным стержнем.

При лечении СКК и АКК метадиафизарной локализации длинных костей применялся способ замещения дефекта с помощью интрамедуллярно установленного гибридного штифта и дополнительной пластикой соломкой оставшихся полостей (рис. 2).

Рисунок 2

Схемаукрепления дефекта бедренной кости имплантатами

Способ позволяет прекратить иммобилизацию сегмента на 34 недели раньше обычного срока в связи с надежной фиксацией кости и локальным стимулирующим эффектом имплантатов. Рентгенологически после снятия гипсовых повязок отмечалось умень-

шение степени прозрачности патологического очага, уменьшение вздутия коркового слоя и его уплотнение. Через 6-12-18 мес. анатомическая структура кости восстанавливалась, что подтверждалось исследованиями костной плотности КТ. Постепенные дозированные нагрузки в позднем послеоперационном периоде, как правило, приводили к полному восстановлению объема движений в суставах.

Гнойных осложнений не наблюдалось. Этому способствовало применение средств для профилактики воспалительных процессов на основе вышеуказанного сополимера (йодполиком, амбипор, ка-промед).

Результаты лечения оценивали по анатомо-функциональным параметрам. Искривление оси сегмента, контрактур и анкилозов суставов мы не наблюдали. У семи пациентов имелось укорочение сегмента от 0,5 до 6 см. В отдельных случаях имелись остаточные полости от 0,5 до 1,0 см, не влиявшие на функцию и прочность костей. Рецидив ДКК наблюдался у трех пациентов. В двух случаях имелся солидный вариант АКК, подтвержденный в патологоанато-мическом отделении ГУН ЦИТО им. Н.Н. Приорова. Все осложнения составили 4,4%.

Хирургическое лечение ОХП костей нижней конечности предусматривало: 1) при болезни Пертеса (47 пациентов) декомпрессию и биостимуляцию очага ОХП, 2) при других локализациях (40 пациентов) туннелизацию и биостимуляцию. Большая часть операций при болезни Пертеса была выполнена во 2-3 стадию. Сохранение сферичности головки бедра при ее правильной центрации во впадине являлось главным условием лечения.

В стадию исхода выполнялись операции направленные на декомпрессию головки бедра и создание навеса впадины с целью создания достаточной конгруэнтности деформированной головке.

Сроки разгрузки сустава составляли 4-6 мес. в зависимости от степени восстановления головки бедренной кости. Некоторые больные находились в системе разгрузки в течение 6-8 мес. Столь

длительный срок объясняется тем, что разгрузка начиналась в стадии фрагментации или перелома головки с импрессией. Данной методикой мы пролечили 42 пациента, из них 28 во вторую стадию и 14 в третью стадию заболевания. Средний возраст пациентов составил 7 лет.

Отсутствие своевременной и адекватной разгрузки тазобедренного сустава приводит к экструзии головки и формированию подвывиха бедра. В наших наблюдениях это были пациенты в стадии исхода болезни (5 стадия) в возрасте 10-12 лет. Показаниями к операции являлись боли после физических нагрузок, хромота, укорочение длины нижней конечности. Стабилизацию сустава выполняли в два этапа. Вначале низводили бедро на необходимую величину, а затем выполняли реконструкцию надацетабулярной области по типу ацетабулопластики. Выполняли надвертлужную остеотомию подвздошной кости, отгибали верхний отдел впадины вниз и кпереди для возможно большего перекрытия деформированной головки бедра. Зону остеотомии подвздошной кости заполняли трапециевидными или цилиндрическими имплантатами, соответствующих размеров дефекта в каждом конкретном случае. В послеоперационном периоде достигнутая коррекция сохранялась и мы не отмечали «проседания крыши».

При анализе результатов лечения пациентов с болезнью Пер-теса, становится очевидным, что разгрузка ТБС в демпферной динамической системе с применением БКМ способствовала интенсификации лечения. Прерывание стадийности процесса и сокращение сроков течения заболевания, положительно сказывается на исходах лечения. Течение заболевания в наших наблюдениях составляло 22±4 мес. Оценка результатов проводилась с учетом окончательных результатов рентгенометрии. Отличных результатов было 13(27,65%), хороших 18(38,30%), удовлетворительных 14(29,79%), неудовлетворительных 2(4,26%). Неудовлетворительные результаты получены у пациентов с двусторонним поражением ТБС.

Анализируя результаты мы отметили факторы, влияющие на

исход лечения:

1) Стадия, в которой накладывалась система разгрузки. При 1-2 начале 3 стадии по Рейнбергу получались отличные и хорошие результаты. В других случаях результат лечения был значительно хуже. Несмотря на значительную дистракцию в системе, не удавалось добиться сферичной головки, она формировалась овоидной.

2) Возраст пациента. У детей младшего возраста лучший исход заболевания.

3) У пациентов с двусторонним поражением головок бедер восстановление происходит, как правило, значительно хуже, чем у пациентов с односторонним поражением.

Лечение ОХП голени и стопы в хирургическом аспекте сводилось к туннелизации очага ОХП и стимуляции тонкими гибкими биосовместимыми стержнями (соломкой). Это были пациенты, которым проводились неоднократные курсы безуспешной консервативной терапии. Дети продолжали жаловаться на боли и дискомфорт.

У 27 пациентов с болезнью Осгуд-Шляттера показаниями к операции являлись:

1) длительное течение заболевания,

2) неэффективность повторных курсов консервативного лечения

3) пациенты старше 13 лет

4) полная демаркация костных фрагментов от подлежащего апофиза.

Главными принципами лечения являлись: минимальная операционная травма, максимальная эффективность процедуры. Выполнялась чрескожная троакарная туннелизация области апофиза с введенем биоактивной соломки. В послеоперационом периоде назначалась иммобилизация лонгетом на 2 недели, затем проводилось восстановительное лечение с применением физиотерапевтического лечения.

С ОХП стопы оперированы 13 пациентов. Средний возраст 12,5 лет. С болезнью Келер 1 оперированы 9 детей. Выполнялась

туннелизация ладьевидной кости с введением биоактивного им-плантата с глюконатом кальция и оротовой кислотой. Нормализацию рентгенологической картины отмечали через 6-12 мес.

С болезнью Келер 2 и Хаглунда Шинца оперировали 4 детей (3 и 1 соответственно). Небольшое число наблюдений еще раз говорит о том, что данный контингент чаще лечится успешно консервативным методом. Пациентов беспокоили боли и дискомфорт при физических нагрузках. Туннелизация и биостимуляция проводились из небольших разрезов над очагом ОХП, кроме пяточной кости. При болезни Келер 2 одним из условий являлось удаление кост-но-хрящевых напластовываний у основания шейки плюсневой кости - околосуставная моделирующая резекция остеофитов. Как правило, боли исчезали к моменту снятия иммобилизации. Дальнейшее восстановительное лечение закрепляло результат.

С целью коррекции метаболических нарушений при лечении всех ОХП назначали двухнедельные курсы метаболитной терапии с месячным перерывом. На всех этапах лечения проводилась реабилитация с включением различных видов физиотерапии.

Таким образом, можно отметить, что при длительном анамнезе, упорных, не поддающихся консервативному лечению болей, лишающих ребенка возможности заниматься физкультурой, спортом, для улучшения качества жизни, полезно прервать патологический процесс: выполнить туннелизацию и биостимуляцию зоны ОХП имплантатами с физиологически активной направленностью.

Среди клинических параметров оценки результатов лечения ведущим являлся критерий наличия болевого синдрома. Оценивалась рентгенологическая картина, но она не была определяющей в данном случае, поскольку не всегда эквивалентна клиническим проявлениям. Определяющим было улучшение качества жизни пациента. Из оперированных 40 пациентов с ОХП Осгуд-Шляттера, Келер 1 и 2, Хаглунда-Шинца, у 31 (77,50%) результат лечения расценивался как отличный, у 6 (15%) пациентов результат хороший, троим больным результат лечения мы расценили как удовле-

творительный. В целом по нашей схеме сроки лечения сокращались в сравнении с традиционными курсами консервативной терапии. Эффективный и малотравматичный способ туннелизации и биостимуляции очагов ОХП позволил улучшить качество жизни пациентам.

Хирургическое лечение врожденной неполноценности ТБС должно быть своевременным, пока сустав сохраняет необходимые пластические свойства. В оперативном лечении поздно выявленной и остаточной нестабильности ТБС в настоящее время отводится главная роль внесуставным хирургическим вмешательствам.

В наших наблюдениях 22 пациентам в возрасте от 1 до 12 лет с диспластическим поражением ТБС и крайней ее форме врожденный вывих и подвывих бедра оперативное вмешательство выполнено на 24 суставах. Применялась как методика двухэтапного лечения, так и одномоментная реконструкция бедренного и тазового компонентов.

Дистракционное низведение вывихнутого бедра предусматривало монтаж системы бедро-таз, фиксирующейся спицами аппарата Илизарова в нижней трети бедра путем соединения с гипсовой тазобедренной повязкой телескопическими штангами. Показаниями к дистракционному низведению являлись поздно диагностированные вывихи бедра у детей от трех до шести лет или релюксации головки после консервативного лечения, подвывих бедра у детей старше 6 лет при одновременном проведении реконструктивных операций на ТБС.

Начиная с третьих суток в течение 14-18 дней производили дозированную дистракцию. Лечение в дистракционной системе как этап в лечении ВВБ предпринят у 8 больных в возрасте 3-6 лет. Объем оперативного вмешательства определялся нами в зависимости от степени дисплазии сустава и предполагал коррекцию бедренного компонента (при шеечно-диафизарном угле (ШДУ) >130° и антеторсии 35° - деторсионно-варизирующая остеотомия (ДВО) бедра; медиализирующая остеотомия бедра и др.) и/или тазового

компонентов (при ацетабулярном индексе (АИ) - 25°, угол Виберга 15°, коэффициент покрытия 0,5) тазобедренного сустава (остеотомия таза по Солтеру, ацетабулопластика, сочетание ацетабулопла-стики с остеотомией таза и др.) или их различное сочетание.

По нашим наблюдениям в большинстве случаев в процессе роста не происходило полной самокоррекции элементов дисплазии сустава и в дальнейшем ухудшались анатомо-биомеханические характеристики, вследствие формирования подвывиха головки бедра. Главной причиной потери коррекции являлась избыточная антетор-сия шейки бедра и ее вальгизация.

Эти патологические величины мы устраняли с помощью де-торсионно-варизационной остеотомии бедра. Показаниями являлись: децентрация головки бедра, ШДУ > 130°, антеторсия бедра > 35°. При этом мы исходили не из нормальных значений ШДУ и ан-теторсии, поскольку они таковыми являются только для здорового сустава, а из оптимальных цифр для диспластичного ТБС. Основным же показанием являлось невозможность репозиции головки без остеотомии бедра и необходимость предотвращения пострепо-зиционной компрессии сустава. При расчете степени коррекции ШДУ учитывали ревальгизацию шейки бедра. Коррекция ШДУ проводилась до 100-110°, а антеторсии до 0-5°. В различной комбинации с другими операциями на тазовом компоненте ДВО выполнялась у всех пациентов.

У детей к трем годам жизни потенциал роста крыши впадины значительно снижается. В диспластичном инконгруэнтном суставе центры оссификации крыши впадины испытывают постоянное локальное давление вальгированного проксимального конца бедра, что приводит к извращению роста тазового компонента сустава. В связи с этим показаниями для коррекции тазового компонента являлись: АИ > 25°, угол Виберга < 15°, коэффициент покрытия < 0,5.

Применявшаяся ранее ацетабулопластика по Пембертону с применением аутотрансплантата, выкроенного из крыла подвздошной кости, часто была не состоятельна, вследствие смещения и ре-

зорбции его. Это приводило к нарушению формы впадины и сохранению дефицита покрытия головки. Поэтому мы отказались от применения фрагмента крыла подвздошной кости и стали применять полимерные имплантаты в чистом виде или в сочетании с ау-тотрансплантатом, полученным при резекции бедра после ДВО.

Учитывая, что реконструктивные операции при ВВБ приходится выполнять на фоне дисплазии и дистрофии тканей окружающих ТБС и особенно костной, мы пытались совместить решение двух важных проблем: конструкционное укрепление крыши впадины и стимуляцию регенерации в области расщепа в надацетабуляр-ной области. Зависимость от аллотрансплантации исчезла с решением проблемы использования полимерных фиксаторов. Биосовместимые фиксаторы применяли как в форме шпилек для расклинивания расщепа костных краев крыши, так и цельных блоков (пирамидки или трапеции). Методика разработана в ГУН ЦИТО (АС №1746297). Самостоятельно или в комбинации с аутотранспланта-том, полученным при корригирующей остеотомии бедра, мы применяли их при ацетабулопластике и операции Солтера. Показаниями к последней являлись: ВВБ и подвывих бедра у детей до 11 лет (оптимально в 4-6 лет), АИ свыше 35°, угол вертикального наклона впадины более 50°, индекс К/Д - близкий к единице. Всего операция Солтера выполнялась 12 раз, а ацетабулопластика 24 раза.

К сожалению, остеотомия таза не устраняет патологической ориентации проксимального конца бедра. Кроме того повышается давление на головку бедра и удлиняется конечность. Поэтому в большинстве случаев (20 суставов) мы использовали комбинированное вмешательство - одновременно выполнялась остеотомия таза и укорачивающая корригирующая остеотомия бедренной кости. Этим достигалось: одновременное устранение патологической ориентации проксимального конца бедренной кости; улучшение покрытия и точной центрации головки бедра; уменьшение внутрисуставного давления; улучшение биомеханики; выравнивание длины ног; улучшение питания головки.

При всех вышеуказанных операциях дефект подвздошной кости заполняли биосовместимыми полимерными имплантатами различной формы и размеров. Выполненные операции носили исключительно реконструктивный характер. Они обеспечивали стабильность ТБС при сохранении зон роста и суставных хрящей. Учитывая, что хирургическое лечение ВВБ и подвывиха бедра чрезвычайно сложная проблема, оценку всех параметров, характеризующих стабильность ТБС в разных возрастных группах, провести трудно. Задача усложняется при лечении запущенных форм заболевания или последствий неправильной тактики ведения больного на ранних этапах лечения. Мы ставили задачу оценить развитие крыши впадины с учетом ее реконструкции и пластики полимерными фиксаторами.

Для оценки результатов использовались тесты, характеризующие форму вертлужной впадины и положение ее в пространстве. Угол Н%епгетег или АИ в наших наблюдениях имел наименьшую величину скошенности у детей младшего возраста и составлял в среднем 33°. С возрастом АИ увеличивался. Максимальная величина деформации крыши впадины имелась у детей старшего возраста 41°. Анализ рентгенограмм показал, что после операции идет активное развитие вертлужной впадины. За анализируемый период АИ снизился в среднем до 18°. Угол вертикального наклона впадины в наших наблюдениях у детей до трех лет составлял в среднем 54°. С ростом ребенка значение его существенно не менялось, но у детей старшего возраста данный показатель носил резко патологический характер.

При выполнении этапных контрольных лучевых обследований кроме рентгенометрии анализировали «вживляемость» полимерных имплантатов в зоне остеотомии подвздошной кости. При замещении костного дефекта массивными фиксаторами, биодеструкция шла медленнее, чем при использовании мелких шпилек. Тем не менее, при этом мы не отмечали «проседания» фиксаторов, наоборот, происходила прочная остеоинтеграция с формированием

мощной крыши. Биодеструкция биосовместимых полимерных фиксаторов заканчивалась в среднем к 12-15 месяцам. Отторжения им-плантатов или смещения фрагментов мы не отмечали.

Одним из трудных разделов ортопедии является лечение хронического гематогенного остеомиелита и его различных форм. В наших наблюдениях это были 17 детей и подростков в возрасте от 3 до 17 лет. У 7 пациентов, перенесших острый гематогенный остеомиелит, при поступлении в клинику, имелись свищи, а на рентгенограммах определялись секвестры и костные дефекты различного объема. Двое подростков имели болтающиеся ложные суставы. У десяти пациентов имелись атипичные формы хронического остеомиелита. Внутрикостный абсцесс Броди имелся у 7 пациентов, а склерозирующий остеомиелит Гарре у трех пациентов. Все дети с первично-хроническими формами остеомиелита жаловались на боли разной интенсивности, периодически повышение температуры тела. Давность заболевания составила от 3 месяцев до 1,5 лет.

Больные оперированы в стадию ремиссии. Свищевая форма имелась у большинства пациентов. В качестве предоперационной подготовки детям и подросткам назначалась общеукрепляющая терапия. У всех пациентов исследовали посев отделяемого из свищей или интраоперационный материал на идентификацию возбудителя и его чувствительность к антибиотикам. Большинство больных с локальными формами остеомиелита ранее лечились у педиатров, ревматологов. Одному пациенту была выполнена диагностическая биопсия.

Всем пациентам выполнялась радикальная секвестрнекрэк-томия с тщательной санацией очага, заполнением дефекта биосовместимыми и физиологически активными композиционными материалами. При дефекте нагружаемой части длинной кости мы всегда старались укрепить ее механические свойства путем интра-медуллярного введения антимикробного полимерного штифта. Дополнительно вокруг плотно укладывали полимерную антимикробную соломку. Во всех случаях раны ушивались наглухо с подведе-

нием активного дренажа через контрапертуру на 2-3 дня.

При хирургическом лечении абсцесса Броди, как правило, костные дефекты были небольшими и их замещение во всех случаях мы выполняли антимикробной полимерной соломкой. Склеро-зирующий остеомиелит Гарре характеризуется выраженной эбур-неацией (остеосклероз) кортикального слоя трубчатых костей. В наших трех наблюдениях мы также отмечали выраженыый остеосклероз. В одном случае толщина коркового слоя достигала 3,5 см. Смысл операции заключался в декомпрессии кости, санации очага инфекции и локальной стимуляции остеогенеза с замещением костного дефекта биоактивной полимерной соломкой.

Одним из главных условий борьбы с рецидивом заболевания являлось комплексное применение биосовместимых композиционных физиологически активных полимерных материалов.

Для обработки операционного поля до и после операции использовался раствор «Йодполиком». Данная полимерная композиция представляет собой раствор сополимера ^винилпирролидона с бутилметакрилатом марки ППБ-1 (6%) и йода (3%) в этиловом спирте. Йод в композиции находится в связанном состоянии и не оказывает обжигающего действия на кожный покров. После нанесения композиции на поверхности кожи образуется антимикробная водонерастворимая пленка с высокой адгезией к коже. Время высыхания композиции на коже составляет 2-3 мин. Композиция обладает высокой антимикробной активностью по отношению к грамположительным, грамотрицательным и к кислотостойким бактериям в течение всего срока нахождения пленки на поверхности кожи.

Для профилактики послеоперационных нагноений при лечении ран с высоким риском гнойных осложнений использовали абсорбент «Амбипор». Порошок представляет собой композицию сополимера и тех же антисептиков или антибиотиков описанных выше. Его основные характеристики: размер частиц - 100-300 мкм., водопоглощение - не менее 60%, длительность местного антимик-

робного действия - 2-3 сут., время биодеструкции в организме - 1421 сут. «Амбипор» используется однократно и не требует проведение дополнительной антибиотикотерапии.

Для послойного ушивания раны использовали шовный материал «Капромед», обладающий пролонгированными антибактериальными свойствами. Антибактериальные свойства обеспечиваются наличием в составе сополимера 25% мас. диоксидина (капромед АД), или одного из антибиотиков: гентамицина (АГ), канамицина (АК), цефамизина (АЦ). Для капромеда характерна высокая прочность и эластичность во влажном состоянии. Капромед выпускают в стерильной упаковке 3 условных номеров 4/0, 3/0 и 1. Полимерное покрытие капромеда деструктирует в течение 14-30 суток после операции, полное рассасывание завершается к 8-12 мес. после имплантации. Максимальное выделение антибиотика происходит в первые сутки и заканчивается к 5 суткам.

Дополнительно антибактериальная терапия проводилась у 8 пациентов, кроме того, что локальное депо антибиотиков в очаге поражения способствовало санации его непосредственно из БКМ. Это позволило нам получить хорошие и удовлетворительные результаты в сроки от одного года до семи лет у 88,24% пациентов. Рецидивы имелись у двух (11,76%) больных.

Анализируя результаты выполненных 203 операций у 193 пациентов мы выделили общехирургические осложнения и ортопедические. В группе больных с ДКК нагноений ран или отторжения имплантатов не отмечалось. У троих имелся рецидив кисты (4,4%). Укорочения сегментов от 0,5 до 7 см. и наличие остаточных полостей от 0,5 до 0,8 см. не влияли на функцию конечности и прочность кости и поэтому не были отнесены к осложнениям.

В группе с ОХП (87 пациентов) костей нижних конечностей имелись поздние осложнения при лечении больных с ОХП Перте-са. Это проявлялось нагноением мягких тканей у мест введения стержней в бедро (8%). Как правило, это было связано с погрешностями перевязок в домашних условиях. Нестабильность стержней,

вследствие резорбции костной ткани шейки бедра, возникла у трех больных (3%). Перелом стержней в процессе лечения отмечен у четырех больных (8%). В трех случаях разгрузка продолжалась на одном стержне, у одного пациента использовали другой стержень. Сломанные стержни удаляли во время демонтажа системы в условиях операционной.

Лечение детей с другими формами ОХП нижних конечностей было лишено всяких осложнений ни в раннем, ни в позднем послеоперационном периоде.

При лечении пациентов с ВВБ (22 больных) имелись осложнения, связанные с нагноением мягких тканей вокруг выносных спиц Киршнера при остеосинтезе костных фрагментов таза у трех больных. Как правило, эти явления купировались перевязками.

При лечении хронических форм остеомиелита рецидивы заболевания имелись у двух пациентов.

Таким образом, осложнения у всех больных (13 детей) составили 6,4%. Рецидивы заболевания у трех детей с костными кистами и у двух с хроническим остеомиелитом можно отнести к осложнениям вследствие применения полимерных имплантатов, что составило 2,6%.

Итогом наших исследований явилось создание алгоритма применения биосовместимых композиционных материалов в зависимости от цели и нозологии.

Присутствие антибиотиков в составе имплантатов, стимуляторов остеогенеза, а также их высокие остеокондуктивные свойства, позволяют значительно снизить осложнения при лечении таких тяжелых в прогнозе заболеваний, как костные кисты, остеохондро-патии, врожденный вывих бедра и хронический гематогенный остеомиелит.

Пополнение арсенала полимерных имплантатов прочными гибридными фиксаторами - штифтами и пластинками, расширяет их области применения. Учитывая, что полимерные имплантаты постепенно биодеструктируют, прорастая остеогенной тканью, и не

требуют в последующем удаления их, то они вполне могут быть пригодными в случае создания механической прочности кости. Например, различные виды остеосинтеза. В частности, ретростер-нальная фиксация грудино-реберного комплекса при хирургическом лечении врожденной воронкообразной грудной клетки по Salamaa-Paltia. Нами оперированы 5 детей с третьей степенью данной патологии с хорошими результатами, наблюдения до 2-х лет.

Известно, что рецидивы после костно-пластических операций по поводу фиброзной дисплазии и несовершенного остеогенеза бывают очень часто. Обнадеживающими могут быть результаты применения штифтов и пластин при данных нозологиях. В данное исследование не вошли результаты лечения указанных заболеваний у 9 пациентов.

Внедрение других лекарственных препаратов в полимерные биосовместимые композиционные имплантаты расширят горизонты имплантологии.

Рисунок 3

Алгоритм применения полимерных имплантатов

Таким образом, применение различных биосовместимых композиционных материалов с физиологической активной направленностью, является эффективным методом при лечении патологии опорно-двигательного аппарата у детей и подростков. Использование полимерных имплантатов в различной комбинации позволяет адекватно и полноценно заместить костный дефект, укрепить его, а также способствовать локальной остеорепарации. Биодеградируе-мые полимерные имплантаты в определенных ситуациях являются альтернативой другим имплантатам, в том числе и металлическим, и не требуют последующего удаления, в силу их постепенной биодеструкции. Перспективы применения полимерных композиционных материалов требуют дальнейшего изучения.

Выводы

1. Экспериментально-морфологические исследования показали высокие остеокондуктивные свойства полимерного материала марки ППМ-1 с лекарственными добавками. Пострезекционный дефект лучевой кости кролика заполненный физиологически активным имплантатом, замещался полноценным регенератом к 12 неделям. Без лекарственных наполнителей за аналогичный срок наблюдения восполнение дефекта происходило на 60%, что указывает на менее выраженный стимулирующий эффект регенерации, чем у имплантатов с лекарственными наполнителями. В контрольной группе без замещения костного дефекта имплан-татами заполнения резекционного дефекта не наблюдалось.

2. Разработанные методики замещения резекционных дефектов костей обусловленные дистрофическими костными кистами позволили полноценно заполнить костную полость биосовместимыми композиционными полимерными материалами с полной перестройкой регенерата от 6 до 18 месяцев.

3. Разработанный способ укрепления длинных костей при локализации костных кист в метадиафизарной зоне осевым полимерным штифтом и гибкими стержнями - соломкой, позволил надежно стабилизировать ослабленный участок кости, вследствие достаточной механической прочности штифта и активного созревания регенерата. Способ позволил сократить сроки иммобилизации на 3-4 недели и активизировать восстановительное лечение.

4. Использование полимерных гибких стержней с лекарственными добавками при лечении болезни Легг-Кальве-Пертеса в дистракционной системе с туннелизацией шейки бедра, позволил активно влиять на очаг остеохондропатии, стимулировать реоссификацию головки бедра, способствовать венозному дренажу из шейки бедра и прерывать стадийность процесса. Эффективность лечения торпидных форм остеохондропатии бугристости большеберцовой кости и коротких губчатых костей стопы значительно увеличивается при стимуляции очага поражения биоактивными имплантатами.

5. Использование полимерных имплантатов в комплексном лечении врожденного вывиха бедра при выполнении реконструктивных операций на тазовом компоненте с целью создания полноценного навеса и стимуляции остеогенеза в области остеотомии подвздошной кости, позволил исключить применение ауто- или аллотрансплантатов.

6. Радикальная секвестрнекрэктомия при хронических формах остеомиелита с адекватным замещением костного дефекта биосовместимыми композиционными материалами в различных комбинациях оптимизирует реабилитацию, сохраняя анатомическую и функциональную полноценность конечности.

7. Радикальная внутриочаговая или краевая резекция атипичных форм хронического остеомиелита с заполнением де-

фекта гибкими стержнями Амкос и штифтами, содержащих локальное депо антибиотиков и стимуляторов остеогенеза, с применением полимерных композиционных противовоспалительных средств - Йодполиком, Амбипор, Капромед -значительно улучшает результаты лечения.

8. Использование биосовместимых и физиологически активных композиционных материалов в лечении костной патологии у детей и подростков при активной остеоинтеграции имплантатов с ложем реципиента, отсутствием осложнений при непосредственном их применении и небольшом количестве рецидивов гнойного процесса при хроническом остеомиелите (11%), выгодно отличает их от аллотрансплан-татов и других синтетических материалов, способствует сокращению сроков лечения.

9. Безопасное использование биосовместимых композиционных полимерных имплантатов исключает транслокацию и инфицирование реципиента вирусами неизлечимых заболеваний, представляющих опасность при аллотранспланта-ции, не требует повторной операции удаления их, является альтернативным вариантом остеопластики и открывает новые горизонты развития хирургической ортопедии у детей и подростков.

Список работ по теме диссертации

Применение полимерных биосовместимых фиксаторов в детской травматологии и ортопедии // Травмы и ортопедические заболевания у взрослых и детей в Восточной Сибири и на Дальнем Востоке: Сб. тез. докл. региональной на-уч.-практ. конф.- Иркутск, 1989.- С.59-60. Применение полимерных биосовместимых фиксаторов в детской травматологии // Ортопедо-травматологическая

служба на Дальнем Востоке и пути ее совершенствования.

ОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ I

БИБЛИОТЕКА C.dcie^yjr Ci ÎÔO м*

1

Холодовая травма: Сб. тез. докл. зональной науч.-практ. конф,- Хабаровск, 1990.- С.25-27. (соавт. Поздеев А.П., Афанасьев П.В.)

3. Применение полимерных биосовместимых фиксаторов в детской травматологии // Новое в детской ортопедии и травматологии: Сб. тр. юбилейной конф.- СПб., 1993.- С.37-38. (соавт.: Андрианов В. Л., Белых СИ.)

4. Лечение внутрисуставных переломов в области локтевого сустава с помощью биополимеров // Сб. респ. науч. - практ. конф.- Улан-Удэ, 1994.- С.44-45. (соавт.: Носков А.П., Белых СИ.)

5. Полимерный остеосинтез переломов в области локтевого сустава у детей // Актуальные вопросы лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата у детей: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Владимир -СПб., 1994.- С. 104-105. (соавт.: Белых СИ., Поздеев А.П., Цыдыпов В.Ч.)

6. Биосовместимые полимеры при протезировании // Проблемы здоровья женщин и детей Сибири.-1996.-№3.-С41. (со-авт.: Синев П.А., Носков А.П., Белова А.А.)

7. Диагностика и лечение костных кист и остеобластокластом у детей // Новое в диагностике и лечении заболеваний человека: Сб. тез. докл. IX науч.-практ. конф. Иркутского ГИДУВа.- Иркутск, 1996.-С. 136-138. (соавт.: Ванчиков Б.Д., Носков А.П.)

8. Полимерный остеосинтез переломов в области локтевого сустава у детей // Вопросы организации оказания неотложной медицинской помощи в условиях крупного промышленного центра. - Омск, 1996.- С.135. (соавт.: Носков А.П., Лихотай К.А.)

9. Применение биополимеров в хирургическом лечении переломов костей у детей // Актуальные вопросы клинической медицины: Материалы краевой науч. - практ. конф. - Ком-

сомольск-на-Амуре, 1996.- С. 158-160.

10. Лечение диафизарных переломов трубчатых костей у детей биополимерными фиксаторами // Служба экстренной и неотложной помощи в Бурятии: итоги и перспективы: Сб. материалов науч.-практ. конф.- Улан-Удэ, 1997.- С.55-56. (со-авт.: Афанасьев П.В., Носков А.П., Цыдыпов В.Ч., Лихотай К.А.)

11. Случай фиксации перелома бедренной кости у новорожденного биополимером // Проблемы здоровья женщин и детей Сибири. - 1997.-№4.-С.32. - (соавт.: Носков А.П., Цыганкова Е.Е., Новожилов В.А)

12. Методика хирургического лечения дистрофических костных кист у детей // Служба экстренной и неотложной помощи в Бурятии: итоги и перспективы: Сб. материалов науч. - практ. конф. - Улан-Удэ, 1997.- С.35-36.

13. Хирургическое лечение дистрофических костных кист у детей: Метод, рекомендации. - Иркутск, 1998.-С. 32.(Соавт.: Носков А.П., Ванчиков Б.Д., Цыганкова Е.Е.)

14. Эффективность хирургического лечения дистрофических костных кист у детей // Актуальные проблемы клинической медицины: Материалы 2-й региональной науч. - практ. конф. молодых ученых.- Иркутск, 1998.- С. 102-104. (соавт.: Носков А.П., Ванчиков Б.Д.)

15. Биополимеропломбирование дистрофических костных кист у детей // Патология крупных суставов и другие актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Материалы симп. детских ортопедов-травматологов в г. Ижевске. - СПб., 1998.- С.41-43. (соавт.: Носков А.П., Ванчиков БД)

16. Замещение дефектов костей у детей биосовместимыми полимерами // Современные проблемы педиатрии и детской хирургии: Материалы Сибирско-американской науч.-практ. конф.- Иркутск, 1998.- С.320-323. (соавт.: Носков А.П.,

Ванников Б.Д., Цыганкова Е.Е., Стемплевский О.П.)

17. Замещение костных дефектов при хирургическом лечении доброкачественных опухолей и пограничных состояний // Симп. «Способы контроля процессов остеогенеза и перестройки в очагах костеобразования»: Сб. тез.- Курган,

2000.- С. 149-150. (соавт.: Лихотай К.А.).

18. Опыт использования биоимплантатов при замещении костных дефектов у детей // У-й Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье» 27-30 ноября 2001 г. -СПб., 2001,- С.236-237. (соавт.: Малахов О.А., Белых СИ.)

19. Синтетические имплантаты в лечении костных кист у детей // Конф. детских травматологов-ортопедов России. - М.,

2001.- С. 189-190. (соавт.: Малахов О.А., Белых СИ.)

20. Лечение костных дефектов у детей // 13-я науч.-практ. кон-ф. 8ГСОТ: Тез. докл. - СПб, 2002.- С.76.

21. Опыт лечения костных дефектов у детей // УП-й съезд травматологов-ортопедов России: Сб. тез. - Т.2.- Новосибирск, 2002.-С 98. (соавт.: Малахов О.А, Белых СИ.)

22. Опыт применения композиционных биосовместимых им-плантатов у детей и подростков с ортопедической патологией // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. - СПб, 2002.- С.45-46. (соавт.: Малахов О.А, Тро-ценко В.В.)

23. Опыт применения композиционных биосовместимых им-плантатов в клинике детской и подростковой ортопедии // Вестн. травматологии и ортопедии.-2003.-№2.-С78-83. (соавт.: Малахов О.А, Белых СИ, Кожевников О.В.)

24. Случай успешного лечения инфицированной костной раны у ребенка // Вестн. травматологии и ортопедии.-2003.-№4.-С. 78-81.

25. Использование современных технологий в решении проблем хирургической коррекции разницы в длине нижних конечностей у детей // Травматология жэне ортопедия,-

2003 .-№2.-С 169-170. (соавт.: Малахов О.А., Белых СИ., Косов И.С, Кожевников О.В.)

26. Применение синтетических имплантатов в детской травматологии и ортопедии // Совещание детских ортопедов-травматологов, 17-19 сентября 2003г.: Сб. тез.- Волгоград, 2003.-С.78

27. Опыт применения полимерных имплантатов в детской ортопедии и травматологии // Юбилейная науч.-практ. конф., посвящ. 10-летию Республиканского Перинатального центра. - Улан-Удэ, 2003г.-С.64. (соавт.: Цыдыпов В.Ч., Сам-батов Б.Г., Дамбинимаев А.В.)

28. Замещение костных дефектов у детей синтетическими им-плантатами // 2-я науч. - практ. конф. «Служба экстренной и неотложной помощи в Бурятии: итоги и перспективы»: Сб. тез.- Улан-Удэ, 2003.-С.75. (соавт.: Малахов О.А., Белых С.И.)

29. Замещение костных дефектов воспалительного генеза у детей и подростков // Конгресс «Ошибки и осложнения при современных технологиях лечения больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата». -М.,2004.- С. 159. (соавт.: Стемплевский О.П.)

30. Синтетические имплантаты в лечении патологии опорно-двигательного аппарата у детей // 3-й съезд детских хирургов. - М., 2004.-С.210. (соавт. : Белых СИ., Малахов О.А., Жигаев Г.Ф.)

31. Применение «Материала для остеопластики» в детской ортопедии: оценка эффективности и изучение процессов биотрансформации // Вестн. травматологии и ортопедии.-2004.-№2.-С49-54.(соавт.: Малахов О.А., Белых СИ., Берченко Г.Н., Кожевников О.В., Салтыкова В.Г., Иванов А.В., Малахов О.О.).

32. 32. Хирургическое лечение костных дефектов у детей // Вестн. Бурятского университета.-Серия 11.-Выпуск №4.-2004.-С. 160-162.

Изобретения.

1. Способ пластики костного дефекта. - Заявка № 037622 от 02.12.2003г. Положительное решение от 25.10.2004 г. (Соавторы Малахов О. А., Белых СИ.).

MG 4 35

РНБ Русский фонд

2005-4 22649

Актуальность проблемы

В конце второго, начале третьего тысячелетия наметилась тенденция стойкого увеличения числа детей и подростков с врождённой и приобретённой патологией опорно-двигательного аппарата (ОДА). На рост ортопедической патологии влияет ухудшение здоровья родителей, отягощенная наследственность, социально-экономические условия жизни, техногенная и природная загрязнённость среды обитания (Крисюк А.П., 1993; Поздникин Ю.И., 1999, Малахов О.А., 2002, 2003). В связи с этим одной из актуальнейших проблем детской ортопедии является изучение репаративной регенерации костной ткани при реконструктивной хирургии данного контингента больных.

Для замещения костных дефектов и стимуляции остеогенеза чаще всего используют ауто- или аллотрансплантаты, а также синтетические или полусинтетические имплантаты. Аутотрансплантация у детей применяется по строгим показаниям. При ограниченных резервах биологически идеальной аутологичной кости пациента получение материала таит в себе определенный риск: дополнительная операционноая травма, боль, повреждение ростковых зон, инфицирование донорского участка (Дмитриев М.Л. с соавт. 1979; Бережный А.П. с соавт., 1995; Калинин А.В. с соавт., 2002; Gurrey J. D. et al. 1975; Golan I. et al. 1987; Glancy G.L. et al. 1991;). Высокая клиническая эффективность аллопластики позволило ей укрепиться как наиболее распространённому способу остеопластики у детей. Однако процесс замещения чужеродной кости растянут во времени, а антигенные свойства её не безразличны для ребёнка и могут привести к патологическим сдвигам в организме реципиента (Окунёва JI.M., 1972; Поляков В.А., Чемянов Г.Г., 1996,). К тому же возможны отторжения, неполная перестройка имплантата, позднее нагноение, переломы в области бывшего дефекта (Лаврищева Г.И„

Оноприенко Г.А., 1996; Балберкин А.В., 2000; Kohler R. et al., 1990; Glancy G.L. et al., 1991; Schweiberer L. etal., 1990).

Постоянно совершенствуется технология изготовления костных трансплантатов. Установлено, что аллогенная кость, обработанная раствором соляной кислоты, приобретает способность к остеогенной индукции (Савельев В.И., 1992; 2002; Urist M.R. et al., 1982). В 1986 г. Е. Gendler сообщил о создании нового вида пластического материала -перфорированного деминерализованного трансплантата - перфобона. Он отличается высокой остеоиндуктивностью и достаточной механической прочностью. В ЦИТО им. Н.Н. Приорова создан аналогичный аллоимплантат - перфоост (Касымов И.А., 2000; Снетков А.И., 2003). Имея улучшенные качественные и механические характеристики, тем не менее, при использовании лучевой стерилизации в больших дозах 20-25 кГр теряются остеоиндуцирующие свойства трансплантатов (Лекишвили М. В., 2002). Появились сообщения по использованию комбинированных биотрансплантатов с гликозамино-гликанами - остеоматрикс, алломатрикс-имплант (Снетков А.И., 2002).

Существует мнение, что некоторые вирусы, вызывающие тяжёлые заболевания, часто приводящие к летальному исходу, такие как ВИЧ, вирус гепатита В, С, прионы, могут передаваться при имплантации аллотрансплантатов (Гюнтер К.П. с соавт., 1996, Conrad E.U. et al., 1995; Deijkers R.L., 1997). Опасность переноса возбудителей инфекционных заболеваний при аллогенной трансплантации костей представляет собой не только медицинскую, но и юридическую проблему. Так, например, после того, как в 1988 г. в США стало известно о подтверждённом переносе вируса СПИД криоконсервированной костью (Knaepler Н. et al., 1990), министерством здравоохранения ФРГ было принято положение о костном банке, в котором предписывается обязательное проведение второго теста на инфицированность вирусом СПИД у донора через 3 месяца после первого, а это представляет определённые личностные и организационные трудности.

Однако, как было показано Ranki А. (1987), и эта мера не гарантирует стопроцентного выявления данной инфекции (цит. по T.Garrel et al., 1994).

Поиск альтернативных пластических материалов интенсивно начался с середины прошлого века. Наиболее перспективными являются синтетические материалы (СМ). СМ для применения в биологических средах классифицируются на металлы и сплавы, полимеры, керамические материалы и композиты. Использование новых биоактивных имплантатов в качестве пластического материала позволяет повысить конечные результаты реконструктивных операций, помогает избежать осложнений остеопластики, а также оптимизировать процессы остеорепарации и восстановления костной структуры, повреждённой патологическим процессом, в короткие сроки и с лучшим результатом (Андрианов В.Л. с соавт., 1989; Белых С.И., 1990; Де-сятниченко К.С. с соавт. 2000, Hollinger J.О. et al., 1986, Agrawal С. et al. 1998; Behravesh E. et al., 1999.).

В настоящее время интенсивные исследования ведутся по разработке и применению биосовместимых композиционных полимеров (БКП). Полимеры представляют собой высокомолекулярные химические соединения, макромолекулы которых имеют цепное строение и состоят из атомов-звеньев, соединённых друг с другом химическими связями. Получение полимеров связано с реакцией полимеризации и поликонденсации низкомолекулярных соединений - мономеров. Сополимеры представляют собой продукты полимеризации двух и более различных мономеров (Усманов Х.У., 1978, Белых С.И., 1994).

БКП должны характеризоваться отсутствием пирогенных и иммуногенных свойств, индуцировать остеогенез и обеспечивать органотипическую репарацию костной ткани в физиологически необходимые сроки при полной биодеградации имплантата (Вильяме Д.Ф., Роуф Р., 1978).

Приказом МЗ СССР № 1217 (п. 93) и № 135 РФ от 21.04.92. (п. 247) разрешен к применению полимерный материал на основе N— винилпирролидона и метилметакрилата марки ППМ-1, армированный капроновым волокном. Изменяя количественный состав в сторону увеличения или уменьшения гидрофильного или гидрофобного компонентов, можно регулировать процесс биодеструкции. В тканях организма ППМ-1 подвергается гидролизу и постепенно под действием жидких сред организма сополимер распадается на отдельные фрагменты. Армирующие капроновые волокна также распадаются вследствие гидролиза, ферментативного расщепления и захватывания фагоцитами. Имплантаты выпускаются в форме штифтов, гибких стержней (соломка), блоков, пластин, а также в порошкообразной и жидкой формах. Стерильность достигается гамма облучением в дозе 2,5 Мегарад. Биодеструкция штифтов продолжается в течение 1.5-3 лет. В качестве лекарственных наполнителей используются глюконат кальция и оротовая кислота. Локальное депо данных препаратов положительно влияет на процессы костеобразования (Филиппов Ю.И., 1981; Очиров Н.И., 1982). При необходимости возможна импрегнация антибиотиков.

Экспериментальными исследованиями на кроликах доказано стимулирующее воздействие материала на костную репарацию (Грабовский М.Б., 1995).

Отличные и хорошие результаты отмечены при лечении самой разнообразной детской ортопедической патологии диспластического ц дистрофического генеза (Пранцкявичус С.В., Петрулис А.Ю., 1987; Бунякин Н.И., 1991; Кожевников О.В., 1992; Ванчиков Б.Д., 1995; Малахов О.А., 1998; 2003; Skondia V et al., 1987). БКП применялись как для стимуляции остеорепарации при лечении остеохондропатий нижней конечности (Иванов А.В., 2002), так и заместительной терапии при наличии костных дефектов дистрофического, диспластического и воспалительного генеза (Краснояров Г.А, 2002; 2003).

Учитывая, что в настоящее время к имплантатам предъявляются повышенные медицинские, юридические и этические требования, актуальность поиска альтернативных синтетических имплантатов очевидна.

Назрела необходимость комплексной оценки применения различных видов БКМ, выработки чётких показаний и способов лечения той или иной ортопедической патологии, создания алгоритма использования имплантационного материала.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения патологии опорно-двигательного аппарата у детей и подростков на основе использования имплантируемых полимерных биосовместимых и физиологически активных композиционных материалов.

Задачи исследования:

1. Оценить остеокондуктивные свойства имплантируемых полимерных композиционных материалов на экспериментальной модели.

2. Усовершенствовать методики хирургического лечения костных кист с применением полимерных имплантатов.

3. Разработать способ укрепления длинных костей полимерными имплантатами при поражениях кистами.

4. Усовершенствовать методики хирургического лечения остеохондропатий костей нижней конечности биосовместимыми полимерными имплантатами с учетом стадии заболевания.

5. Оптимизировать методики хирургического лечения врожденного вывиха бедра с ацетабулярной недостаточностью на основе применения полимерных имплантатов.

6. Разработать варианты костной пластики полимерными материалами при вторично хроническом остеомиелите.

7. Разработать методики хирургического лечения локальных форм хронического гематогенного остеомиелита.

8. Оценить результаты лечения больных с патологией опорно-двигательного аппарата на основе использования полимерных материалов, изучить возможные ошибки и осложнения.

9. Разработать алгоритм применения полимерных имплантатов и определить перспективное направление их использования при лечении патологии опорно-двигательного аппарата у детей и подростков.

Научная новизна

- Впервые на основе экспериментально-морфологических исследований доказана высокая остеокондуктивность полимерного физиологически активного композиционного материала марки 1111М-1 и на большом клиническом материале обосновано использование различных видов полимерных имплантатов при дифференцированном подходе к хирургическому лечению детей, в зависимости от нозологии, активности патологического процесса, его локализации, объёма резекции и заполнения костного дефекта.

- Впервые разработана система замещения костных дефектов дистрофического, диспластического и воспалительного генеза биосовместимыми и физиологически активными композиционными материалами в различных их сочетаниях, обеспечивающие механическую прочность и локальную стимуляцию остеорепарации.

- Впервые обоснована система стимуляции репаративного остеогенеза в очагах остеохондропатии нижних конечностей с прерыванием стадийности процесса и сокращением сроков лечения.

- Применение композиционных биосовместимых полимерных имплантатов, содержащих антибиотики и антисептики, в сочетании с радикальной секвестрнекрэктомией и полноценным замещением костных дефектов, впервые позволили значительно улучшить результаты лечения детей и подростков с хроническими воспалительными поражениями костей.

Практическая значимость

Научно обоснованная система дифференцированного выбора способа костной пластики полимерными имплантатами, позволяет врачам-ортопедам правильно провести предоперационное планирование, выбрать оптимальный способ костно-пластического оперативного вмешательства и прогнозировать исход лечения.

Разработан комплекс хирургических пособий при лечении дистрофических, диспластических и воспалительных заболеваний костей у детей и подростков синтетическими полимерными имплантатами и определены показания к ним, что позволяет снизить число осложнений, характерных для данных процессов.

Разработан метод замещения и укрепления пострезекционного дефекта кости при лечении костных кист, определены показания к нему, что позволяет избежать рецидивирование заболевания.

Имплантация полимерных стержней в очаг остеохондропатии стимулирует локальный остеогенез и позволяет сократить сроки лечения дистрофических процессов.

Разработанный метод замещения дефекта надацетабулярной области тазобедренного сустава при хирургическом лечении врожденного вывиха и подвывиха бедра, позволяет сохранить достигнутую интраоперационную коррекцию тазового компонента на длительный срок.

Методики замещения костных дефектов при лечении различных форм хронического остеомиелита позволяют создавать оптимальные условия для остеорепарации в инфицированной костной ране.

Разработанные методы, экстраполированные на другие ортопедические заболевания, позволяют избежать повторных хирургических вмешательств с целью удаления имплантатов, ввиду их биосовместимости и постепенной полной биодеструкции.

Использование биосовместимых полимерных композиционных имплантатов является альтернативой традиционным аллотрансплантатам, т.к. полностью исключается возможность инфицирования реципиента вирусами неизлечимых заболеваний.

Положения, выносимые на защиту

1. Остеопластика полимерными биосовместимыми и физиологически активными композиционными материалами является эффективным видом замещения костных дефектов при лечении костной патологии в условиях сниженной регенераторной способности детской кости при дистрофических, диспластических и воспалительных поражениях её.

2. Разработанные различные комбинации использования биоактивных имплантатов, обладающих высоким остеокондуктивным и остеоиндуктивным потенциалом, позволяют полноценно заполнять дефекты костей, обеспечив механическую прочность кости и стимулируя локальный остеогенез.

3. Применение биосовместимых полимерных имплантатов исключает инфицирование реципиента вирусами неизлечимых заболеваний и способствует решению моральных, этических и юридических проблем.

4. Постепенная биодеструкция полимерных имплантатов с замещением их органотипичным регенератом позволяет избежать повторных операций, связанных с удалением фиксаторов и в отдельных случаях может являться альтернативой применения металлических имплантатов.

5. Дифференцированный подход к выбору способа костной пластики биосовместимыми имплантатами в зависимости от характера патологического процесса, локализации и объема резекции кости, позволяет снизить число неудовлетворительных исходов и осложнений.

Внедрение

Предложенные методики лечения патологии опорно-двигательного аппарата у детей и подростков внедрены в практику ГУН ЦИТО им.

Н.Н.Приорова, детского травматолого-ортопедического отделения Больницы скорой медицинской помощи им. В.В.Ангапова г.Улан-Удэ, ортопедо-травматологического отделения Областной детской клинической больницы г. Иркутска, детском ортопедо-травматологическом отделении г. Комсомольска-на-Амуре, краевой детской больнице г. Хабаровска, используются в педагогическом процессе на кафедре травматологии и ортопедии Иркутского ГИДУВа и на кафедре хирургии №2 медицинского факультета Бурятского Государственного Университета.

Апробация работы

Основные положения работы доложены:

1. На региональной конференции «Травмы и ортопедические заболевания у взрослых и детей Восточной Сибири и на Дальнем Востоке». Иркутск, 1989 г.

2. На зональной научно-практической конференции «Ортопедо-травмато логическая служба на Дальнем Востоке: пути её совершенствования». Хабаровск, 1990 г.

3. На 195 и 218 заседаниях Байкальского общества ортопедов-травматологов. Иркутск, 1992 и 2003 гг.

4. На юбилейной конференции «Новое в детской ортопедии и травматологии». Санкт-Петербург, 1993 г.

5. На 2-ом Международном конгрессе «Имплантаты с памятью формы в травматологии и ортопедии». Новокузнецк, 1993 г.

6. На всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата у детей». Владимир, 1994 г.

7. На 5-ом Пленуме правления Российской ассоциации ортопедов и травматологов РНЦ «ВТО». Курган, 2000 г.

8. На симпозиуме детских ортопедов-травматологов России. Ижевск, 1998 г.

9. На юбилейной научно-практической конференции «Служба экстренной и неотложной помощи в Бурятии». Улан-Удэ, 1997 г.

10. На Сибирско-Американской научно-практической конференций. Иркутск, 1998 г.

11. На 9-ой научно-практической конференции Иркутского ГИДУВа. Иркутск, 1996 г.

12. На 2-ой региональной научно-практической конференции молодых учёных. Иркутск, 1998 г.

13. На конференции детских травматологов-ортопедов России.Москва, 2001г.

14. На 6-ом Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье». Санкт-Петербург, 2001 г.

15. На 13 Международной конференции SICOT. Санкт-Петербург, 2002 г.

16. На 7-ом съезде травматологов-ортопедов России. Новосибирск, 2002 г.

17. На научно-практической конференции «Перинатальная служба Республики Бурятия: итоги и перспективы». г.Улан-Удэ, 2003 г.

18. На 2-ой научно-практической конференции «Неотложная служба Республики Бурятия: итоги и перспективы», г. Улан-Удэ, 2003 г.

19. На конференции детских травматологов-ортопедов России. Волгоград, 2003 г.

20. На международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение». Москва, 2004 г.

21. На 3-м международном конгрессе детских хирургов . Москва, 2004 г.

Публикации

По применению биосовместимых и физиологически активных композиционных материалов опубликовано 32 работы, изданы методические рекомендации (1). Положительное решение на способ пластики костного дефекта 20031344832/14 №037622 от 27.10.2004 г.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 258 страницах машинописного текста, иллюстрирована 92 рисунками, 16 таблицами, 2 диаграммами. Работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 414 источников, из них 246 отечественных и 168 иностранных.

выводы.

1. Экспериментально-морфологические исследования показали высокие остеокондуктивные свойства полимерного материала марки ППМ-1 с лекарственными добавками. Пострезекционный дефект лучевой кости кролика заполненный физиологически активным имплантатом, замещался полноценным регенератом к 12 неделям. Без лекарственных наполнителей за аналогичный срок наблюдения восполнение дефекта происходило на 60%, что указывает на менее выраженный стимулирующий эффект регенерации, чем у имплантатов с лекарственными наполнителями. В контрольной группе без замещения костного дефекта имплантатами заполнения резекционного дефекта не наблюдалось.

2. Разработанные методики замещения резекционных дефектов костей обусловленные дистрофическими костными кистами позволили полноценно заполнить костную полость биосовместимыми композиционными полимерными материалами с полной перестройкой регенерата от 6 до 18 месяцев.

3. Разработанный способ укрепления длинных костей при локализации костных кист в метадиафизарной зоне осевым полимерным штифтом и гибкими стержнями - соломкой, позволил надежно стабилизировать ослабленный участок кости, вследствие достаточной механической прочности штифта и активного созревания регенерата. Способ позволил сократить сроки иммобилизации на 3-4 недели и активизировать восстановительное лечение.

4. Использование полимерных гибких стержней с лекарственными добавками при лечении болезни Легг-Кальве-Пертеса в дистракционной системе с туннелизацией шейки бедра, позволил активно влиять на очаг ос-теохондропатии, стимулировать реоссификацию головки бедра, способствовать венозному дренажу из шейки бедра и прерывать стадийность процесса. Эффективность лечения торпидных форм остеохондропатии бугристости болыпеберцовой кости и коротких губчатых костей стопы значительно увеличивается при стимуляции очага поражения биоактивными имплантатами.

5. Использование полимерных имплантатов в комплексном лечении врожденного вывиха бедра при выполнении реконструктивных операций на тазовом компоненте с целью создания полноценного навеса и стимуляции остеогенеза в области остеотомии подвздошной кости, позволил исключить применение ауто- или аллотрансплантатов.

6. Радикальная секвестрнекрэктомия при хронических формах остеомиелита с адекватным замещением костного дефекта биосовместимыми композиционными материалами в различных комбинациях оптимизирует реабилитацию, сохраняя анатомическую и функциональную полноценность конечности.

7. Радикальная внутриочаговая или краевая резекция атипичных форм хронического остеомиелита с заполнением дефекта гибкими стержнями Амкос и штифтами, содержащих локальное депо антибиотиков и стимуляторов остеогенеза, с применением полимерных композиционных противовоспалительных средств - Йодполиком, Амбипор, Капромед - значительно улучшает результаты лечения.

8. Использование биосовместимых и физиологически активных композиционных материалов в лечении костной патологии у детей и подростков при активной остеоинтеграции имплантатов с ложем реципиента, отсутствием осложнений при непосредственном их применении и небольшом количестве рецидивов гнойного процесса при хроническом остеомиелите (11%), выгодно отличает их от аллотрансплантатов и других синтетических материалов, способствует сокращению сроков лечения.

9. Безопасное использование биосовместимых композиционных полимерных имплантатов исключает транслокацию и инфицирование реципиента вирусами неизлечимых заболеваний, представляющих опасность при аллотрансплантации, не требует повторной операции удаления их, является альтернативным вариантом остеопластики и открывает новые горизонты развития хирургической ортопедии у детей и подростков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Замещение обширных костных дефектов метадиафизарной локализации длинных костей нагружаемой зоны, целесообразно заполнять осевым интрамедуллярным расщепленным наполовину вдоль полимерным штифтом и внедрением его в метафиз кости. Плотное заполнение остаточных полостей биоактивной полимерной соломкой вокруг штифта одно из главных условий профилактики рецидива заболевания.

2. Заполнение костных дефектов небольших размеров в не нагружаемых трубчатых и плоских костях можно ограничиться плотным заполнением биосовместимой полимерной соломкой.

3. Биостимуляцию очага остеохондропатии полимерными имплантатами в головке бедра во 2-3 ст. целесообразно проводить в сочетании с декомпрессирующей системой.

4. Для создания опорности и конгруэнтности головке бедра при соха magna в стадии исхода болезни Пертеса целесообразно выполнять остеотомию таза типа операции Солтера, с замещением дефекта полимерным имплантатом необходимых размеров.

5. При выполнении биостимуляции очагов остеохондропатии костей стопы необходимо сформировать несколько туннелей с введением в них нескольких полимерных гибких стержней - соломки. При болезни Келер 2 операция дополняется моделирующей резекцией параартикулярных оссификатов.

6. Лечение ацетабулярной недостаточности при врожденном вывихе бедра необходимо сочетать с ацетабулопластикой или остеотомией таза по Солтеру с заполнением костного дефекта полимерными имплантатами в форме блока или цилиндров.

7. Замещение инфицированных костных дефектов при хроническом гематогенном остеомиелите полимерными имплантатами можно выполнять только после тщательной секвестрнекрэктомии.

8. Постостеомиелитический костный дефект в длинных костях необходимо укреплять интрамедуллярно полимерным штифтом или шпилькой с дополнительным заполнением остаточных полостей антимикробной полимерной соломкой.

9. В комплексном хирургическом лечении костных дефектов важно использовать биосовместимые полимерные материалы применимо конкретной цели: обработка кожи жидкой полимерной антимикробной композицией йодполиком, присыпание костной раны полимерным порошкообразным абсорбентом амбипор и ушивание раны нитями капромед с полимерным покрытием.

10. В перспективе применения имплантатов из биосовместимых композиционных полимерных материалов целесообразно использование пластин и штифтов для обеспечения механической прочности и каркасности, в зонах выраженного угнетения остеогенеза массивных дефектов кости различного генеза.