Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эффективность хирургического лечения дистрофических костных кист у детей

на правах рукописи

ВАНЧИКОВ БАИР ДАМБИЕВИЧ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИСТРОФИЧЕСКИХ КОСТНЫХ КИСТ У ДЕТЕЙ

14.00.27 - хирургия 14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск -1998

Работа выполнена на кафедре детской хирургии Иркутского государственного института усовершенствования врачей (ректор - член-корреспондент РАМН, профессор A.A. Дзизинский), на базе Областной государственной детской клинической больницы (гл. врач - засл. врач РФ В.М, Селиверстов), больницы скорой медицинской помощи г. Улан-Удэ (гл. врач --засл. врач Республики Бурятия Ф.П. Ботоева).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А.П. Носков Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.В. Подкаменев доктор медицинских наук Ю.А. Бельков

Ведущее учреждение:

Российский Государственный медицинский университет

¡ßtfAspjti/l

1998г. в Л I

Защита диссертации состоится уУ*^*- 998г. в «/"» часов на

заседании специализированного совета Д 084.26.02 при Иркутском государственном медицинском университете (664033, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного медицмгского университета. Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Ю.В. Желтовский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Среди многих дискуссионных вопросов детской хирургии и ортопедии проблема единой лечебной тактики солитарных (СКК) и аневризмальных (АКК) костных кист, отнесенных в 1972 г. в Международном перечне заболеваний ВОЗ в группу опухолеподобных и дистрофических заболеваний кости, остается неразрешенной. До настоящего времени преимущественным методом лечения дистрофических костных кист (ДКК) остается хирургический с различными видами костной пластики, где ведущее место занимают ауто- и аллотрансплантация кости (Волков М.В., 1997, Поздеев А.II., 1998, Горбунова З.И., Кавтрева И.М., 1998, Mayer F., 1996). Трансплантат из свежей аутогенной кости остается «золотым стандартом» костной пластики, с которым сравнивают остальные способы пересадки. Применение методов ауто- и аллопластики при лечении ДКК имеет ряд отрицательных моментов: ограниченность забора аутопластического материала; удлинение сроков операции; возможности перелома; длительная иммобилизация; болевой синдром в месте взятия кости; сложная технология изготовления и хранения аллотрансплантатов; опасность передачи реципиенту микробов, вирусов и грибков при нарушении техники изготовления и хранения (Волков М.В., 1997, Burchardt Н., 1983, Prolo D.J., Rodrigo J.J., 1985).

Кроме того, в практике хирургического лечения ДКК у детей используется малоинвазивный пункционный метод, который, несмотря ría положительные результаты в целом, также имеет ряд недостатков (Атаманов Ю.А., Головкин С.И., 1998, Hashemi-Nejad A., Cole W.G.. 1997).

Большой интерес в научном и практическом плане представляет замещение дефектов костной ткани биосовместимыми

рассасывающимися полимерами (БРП), а именно биоактивно» «соломкой» и штифтами, созданными на основе двух сополимеров: N-винилпирролидона и метилметакрилата, армированных специально модифицированным капроновым волокном и наполненного глюконатом кальция (Давыдов А.Б., Белых С.И., 1989, Белых С.И.. 1994). При костной пластике они стимулируют репаративный остеогенез (Малахов О.В. и соавт., 1994, Гвилава Л.М., 1995, Краснояров Г.А., 1995). Биосовместимые полимеры применяются в настоящее время при коррекции дефекта костной ткани конечностей (Merendino J., Serti G., Skondia V., 1984), нижней челюсти (Гвилава Л.М., 1995) у взрослых.

Анализируя работы отечественных и зарубежных авторов, мы нашли единичные публикации, посвященные проблеме пластики дефектов костной ткани у детей биосовместимыми полимерами, в том числе при дистрофических костных кистах (Малахов O.A., Кожевников О.В., Беренцвейг Б.Р., 1994, Skondia V, Davydov A.B., Belykh S.I., 1987, Prantskyavichus S.V., Petrulis A., 1989).

Проблема выбора способа операции до сих пор вызывает дискуссии среди ученых и клиницистов. Изложенные факты и значимость проблемы предопределили настоящее исследование.

Цель исследования

Изучение эффективности хирургического лечения дистрофических костных кист у детей и выработка оптимального способа их лечения.

Задачи исследования w

1. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения дистрофических костных кист у детей с использованием костных ауто- и аллотрансплантатов в зависимости от способов операции.

2. Разработать методику пластики биосовместимыми рассасывающимися полимерами дистрофических костных кист у детей.

3. Определить эффективность хирургического лечения дистрофических костных кист у детей с использованием костных ауто- и аллотрансплантатов и биосовместимых рассасывающихся полимеров.

Научная новизна

Впервые в России на значительном клиническом материале обоснована эффективность использования биосовместимых рассасывающихся полимеров при хирургическом лечении дистрофических костных кист у детей.

Проведен сравнительный анализ применявшихся способов хирургического лечения дистрофических костных кист у детей и выработан оптимальный способ их лечения.

Практическая значимость

Полученные клинические данные хирургического лечения дистрофических костных кист у детей с использованием биосовместнмых рассасывающихся полимеров значительно улучшили результаты лечения, количество осложнений снизилось с 25,5% до 6,2%.

Внедрение в практику

Хирургическое лечение дистрофических костных кист у детей с применением биосовместимых рассасывающихся полимеров применяется в отделении ортопедии Областной государственной детской клинической больницы г. Иркутска, детском ортопедо-травматологическом отделении больницы скорой помощи г. Улан-Удэ, отделения хирургии детских городских больниц г. Усолье-Сибирское и г. Ангарска.

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры детской хирургии Иркутского ГИДУВа.

По материалам работы подана заявка на предполагаемое изобретение «Способ хирургического лечения дистрофических костных кист» (приоритетная справка Яг 98104633 от 26 марта 1998 г.).

Положения, выносимые на защиту

1. Отдаленные результаты хирургического лечения дистрофических костных кист у детей свидетельствуют о наличии значительного числа осложнений (25,5%), большинство из которых требует повторного оперативного вмешательства.

2. Использование биосовместимых полимеров в качестве пломбирующего материала при хирургическом лечении дистрофических костных кист у детей способствует более быстрому восстановлению костной структуры и значительно уменьшает число послеоперационных осложнений (до 6,2%).

Апробация основных положений работы

Материалы исследования были представлены:

на IX научно-практической конференции Иркутского ГИДУВа «Новое в диагностике и лечении заболеваний человека» (Иркутск, 1996);

- на научно-практической конференции посвященной 20-летию городск011 клинической больницы скорой . медицинской помощи «Служба экстренной и неотложной помощи Бурятии: итоги и перспективы» (Улан-Удэ, 1997);

- на симпозиуме детских ортопедов-травматологов России «Патология крупных суставов и другие актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии» (Ижевск, 1998);

на II региональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической медицины» (Иркутск, 1998);

- на Сибирско-Американской научно-практической конференции «Современные проблемы педиатрии и детской хирургии» (Иркутск, 1998);

- на V международной специализированной выставке «Сибздравоохранение 98» (Иркутск, 1998).

Опубликовано шесть работ, в которых изложены основные положения диссертации. Издано одно методическое пособие для врачей «Хирургическое лечение дистрофических костных кист у детей».

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст изложен на 123 страницах машинописи, иллюстрирован 18 таблицами и 39 рисунками. Список литературы включает 200 источников, из них 78 отечественных авторов и 122 зарубежных.

Материалы и методы исследования

Обследование и лечение анализируемой группы больных проводилось на базе: отделения ортопедии и травматологии Областной государственной детской клинической больницы г. Иркутска; отделения ортопедии и травматологии детской городской больницы г. Ангарска; отделения хирургии детской городской больницы г. Усолье-Сибирское и отделения детской ортопедии и травматологии больницы скорой помощи г. Улан-Удэ с 1991 по 1998 г. За данный период времени в отделениях находилось 78е детей с дистрофическими костными кистами: 56 детей (72%) с СКК, 21 (28%) - с АКК. Возраст детей составил от 1 года до 15 лет, мальчиков с СКК было 29, девочек 27, а с АКК соответственно - 13 и 9. Из всех детей с ДКК у 48 детей (61,5%) первым клиническим симптомом был патологический перелом, который у 3 детей в фазе отграничения СКК плечевой кости привел самопроизвольному закрытию кисты, остальные дети оперированы. Шестеро детей с АКК поступили после многократных попыток пункционного способа лечения их других лечебных учреждений.

* Один больной с АКК плечевой кос™ учтен дважды, так как после экскочлеации кисты с аллопластикой, возник рецидив заболевания и была выполнена повторная операция - внутриочаговая резекция, с применением биосовместнмыч полимеров

г При диагностике ДКК применяли стандартные методы рентгенографии (78 детей), ЬСТ (20 детей), МРТ (12 детей) и динамическую остеосцинтиграфию (27 детей), что позволило достоверно определить нозологическую форму (подтверждено морфологическими данными), фазу течения патологического процесса. Солитарные костные кисты в фазе остеолиза (активная киста) наблюдали в 20 случаях, в фазе отграничения (теряющая активность киста) - в 27 случаях и в фазе восстановления (пассивная киста) - в 9 случаях, а аневризмальные костные кисты, соответственно - в 12, 9 и 1 случаях.

На КТ СКК и АКК визуализировались в виде очага гомогенной структуры с четкими контурами, наличием уровня жидкости в очаге поражения, прослеживалась взаимосвязь с метаэпифизарным хрящем пораженной кости.

На МРТ СКК и АКК в режиме Т1 взвешенного изображения (ВИ) имели гипоинтенсивный сигнал, в то время в режиме Т2 ВИ -гиперинтенсивный. У 3 детей с АКК на МРТ хорошо визуализировались соединительнотканные и костные перегородки, которые являются показанием для хирургического лечения.

Исследования ДКК при помощи КТ и МРТ позволяли получить точный размер кисты, степень истончения кортикального слоя пораженной кости, степень взаимосвязи с метаэпифизарным хрящем.

При выполнении динамической остеосцинтиграфии, в качестве радиофармпрепарата (РФП) применялся Тс-99 м, технефор. Из 27 детей ССК (20) и АКК (7) гиперваскуляризация и гиперфиксация РФП в зоне патологического процесса отмечена в 10 случаях (активная киста), в 14 случаях типичными оказались нормо- или локальная гиповаскуляризация и локальное снижение активности акцептирования РФП в костной ткани (пассивная киста), а у 3 детей с ДКК в ранние сроки после перенесенного патологического перелома отмечалась незначительная гиперваскуляризация и гиперфиксация РФП.

Больные были разделены на 2 группы в зависимости от применявшегося пластического материала:

Первая группа - 43 пациента с ДКК (СКК у 30 детей и АКК у 13) оперированных с применением костных ауто- и аллотрансплантатов.

Вторая группа - 32 пациента с ДКК (СКК у 23 детей и АКК у 9) оперированных с применением биосовместимых рассасывающихся полимеров (включая один рецидив заболевания после аллопластики).

Средний срок пребывания обеих групп детей в стационаре составил 18,5 дней.

До хирургического лечения ДКК срок наблюдения детей составил от 3 месяцев до 3 лет. При хирургическом лечении ДКК у детей мы использовали рекомендации показаний и противопоказаний разработанные Бережным А.П. (J985).

В обеих группах для контроля репаративного процесса костной ткани в зоне хирургического вмешательства выполняли рентгенографию оперированного сегмента через 2, 3, 6, 9 и 12 месяцев после операции. На втором и третьем годах наблюдения после операции выполнялась рентгенограмма 1 раз в полгода, а затем по показаниям. У второй группы детей дополнительно в 6 и 12 месяцев после операции выполняли KT (20 детей) и МРТ (10 детей), где сравнивали плотностные характеристики (репаративный остеогенез) кости по шкале единиц Хаунсфильда в зоне бывшей кисты и на симметричном участке здоровой кости.

Оценка анатомических и функциональных результатов хирургического лечения ДКК у детей проводилась по трехбалльной системе Егорова A.C. (1977).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием параметрического критерия Стьюдента, на ПК IBM Pentium-166, с применением программы «Open Access IV».

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Хирургическое лечение ДКК с использованием костных ауто (31 пациент) - и аллотрансплантатов (12 пациентов) применено у 43 детей. Костные аутотрансплантаты брали из большеберцовой кости больного (кортикальные) в 26 случаях и из гребня подвздошной кости (ауто-спонгиоза) в 5 случаях. Из аллотрансплантатов использовали кортикальные формалинизированные (4 пациента) и деминерализованные (8 пациентов) трансплантаты, как в чистом виде, так и их сочетании.

Распределение больных по виду, локализации кисты и способу операции представлены в таблице 1.

Таблица № 1

Характеристика больных по виду, локализации кисты и способу операции с применением костных ауто- и аллотрансплантатов

локализация кисты число больных способ операции

Эскохлеация резекции

краевая в/очаговая сегментарная

солидарная костная киста

Плечевая кость 13 - 2 11 -

Кости кисти 1 1 - - -

Бедренная кость 8 - 2 6 -

Б/берцовая кост ь 3 - - 3 -

М/берцовая кость 4 - 1 3 -

Кости стопы 1 - - 1 -

Всего 30 1 5 24 |

аневризмальная костная киста

Плечевая кость 4 2 • • - ' 2 ■

Бедренная кость 3 1 2 -

Б/берцовая кость 2 - 2 -

М/берцовая кость 3 - - 3

Кости стопы 1 1 - -

Всего 13 4 1 6 3

Полость кисты, после иссечения патологической ткани, замещали костным аутрансплантатом, либо аллотрансплантатом по типу «вязанка хвороста» по М.В. Волкову. Принципы хирургического лечения СКК и АКК не отличались друг от друга. Период наблюдения детей первой группы после хирургического лечения ДКК составил от 1 года до 7 лет.

Методом экскохлеации было прооперировано 5 детей с ДКК, 3 из них • с использованием аутотрансплантата, а 2 - аллотрансплантата. После аутопластики кисты у троих детей замещение дефекта кости произошло в течение 6-8 месяцев. У двух из них результат лечения оценен как хороший, у одного с СКК дистального метафиза большеберцовой кости -как удовлетворительный, были отмечены две остаточные размером 0,3x0,8 см полости (с укорочением конечности на 1,5 см), без снижения механической прочности кости, которые не рассматривались нами как рецидив заболевания. У 2 детей с АКК (плечевая и бедренная кости) прооперированных с применением формалинизированных кортикальных аллотрансплантатов закрытие кисты костным регенератом произошло в течение 7-9 месяцев, у одного ребенка (активная киста плечевой кости) произошло укорочение конечности на 2 см. Через 2 года у обоих детей возник рецидив заболевания, результат лечения - плохой.

Краевая резекция ДКК с использованием костных аутотрансплантатов была выполнена у 5 детей. Были получены следующие результаты лечения детей методом краевой резекции: 3 - хороших, 2 -удовлетворительных. Замещение дефекта костным регенератом у данной группы больных произошло в течение 6-8 месяцев. Укорочение конечности после краевой резекции в фазе остеолиза отмечено в 2 случаях на 1,0-1,5 см. У одного из них с СКК проксимального метафиза бедренной кости отмечалась остаточная полость размером 0,4 см в диаметре, без нарушения опорной функции конечности.

Внутриочаговая резекция кисты с пластикой аутотрансплантатом (20 детей) и аллотрансплантатом (10 детей) была предпринята у 30 детей.

Рентгенологически было отмечено, что заполнение дефекта костной ткани новым органотипическим регенератом происходило в течение 6-8 месяцев при аутопластике и через 7-9 месяцев при аллопластике. Полное восстановление структуры кости при ауто- и аллопластике происходило спустя 2-4 года. Результат лечения детей методом внутриочаговой резекции у 25 детей оценен как хороший, а у 5 детей - как удовлетворительный. У всех детей с удовлетворительным результатом лечения отмечались остаточные полости размером от 0.3 до 0.5 см, не влияющие на прочность кости, у двух из них они сопровождались с укорочением конечности на 1,0-1,5 см.

Субпериостальная сегментарная резекция была выполнена у 3 детей. У 2 детей операцию заканчивали пластикой дефекта кости аутотрансплантатом и у одного без пластики. У первых двух детей дефект кости закрылся костным регенератом в течение 7-9 месяцев. Результат лечения у обоих детей хороший. А у последнего ребенка на месте резекции кисты образовался ложный сустав. Результат лечения плохой.

Результаты хирургического лечения ДКК с применением ауто- и аллотрансплантатов приведены в таблице 2

Таблица №2

Результаты хирургического лечения ДКК с применением костных ауто- и

аллотрансплантатов

способ операции

Оценка резекции

результатов экскохлеация внутриочаговая краевая сегментарная Всего

Хороший 2 25 3 2 32

Удовлетворит. 1 5 2 - 8

Плохой 2 - - 1 3

Всего 5 30 5 3 43

Как видно из таблицы 2, у 32 детей (74,5 %) хирургическое лечение дало хороший результат, у 8 (18,5%) - удовлетворительный и у 3 (7%) -плохой.

Наличие достаточно высокого процента (25,5%) удовлетворительных и плохих результатов при хирургическом лечении вызвано тем, что костные аутотрансплантаты не смогли компактно заполнить дефект кости. В свою очередь это ведет к образованию остаточных полостей с укорочением конечностей (5 случаев - 11,5%), к просто образованию остаточной полости (2 случая - 4,7%) или просто к укорочению конечности (1 случай - 2,3 %). Наличие остаточной полости не требовало повторного хирургического лечения. В 2 случаях (4,7%) при зкекохлеации, не компактное заполнение полости кисты кортикальным формалинизированным аллотраисплантатом привело к рецидиву заболевания через 2 года. Сегментарная резекция кисты привела в одном случае к образованию ложного сустава (2,3%).

Анализ эффективности хирургического лечения ДКК в зависимости от способа операции у детей первой группы показал, что при зкекохлеации процент эффективности составляет 40%, краевой резекции - 60%, внутриочаговой резекции - 83,3% и сегментарной резекции - 66,7%. Поэтому нами рекомендуется использовать при хирургическом лечении ДКК у детей - внутриочаговую резекцию, как способ дающий наибольший положительный эффект.

С учетом вышеуказанных недостатков, во второй группе в большинстве случаев нами использовалась внутриочаговая резекция, а в качестве пластического материала применялись биосовместимые рассасывающиеся полимеры. Для заполнения костных полостей использовались полимер марки ППВ (полимерная «соломка»), в качестве осевого трансплантата использовались или штифт марки ШП (штифт полимерный) или ШГТГ (штифт полимерный гибридный). При применении которых, различие физико-механических свойств не имеет

принципиального значения. Также использовалась костно-полимерная пластика кисты.

По нозологическим формам распределение во второй группе было таким: солитарная костная киста у 23 детей и аневризмальная костная киста у 9. Один из них с АКК плечевой кости поступил с рецидивом заболевания через 2 года после проведения костнопластической операции с применением кортикального аллотрансплантата. Также у него отмечено укорочение плеча на 2,0 см.

Период наблюдения детей второй группы после хирургического лечения ДКК составил от 8 месяцев до 3 лет.

Распределение больных по виду, локализации кисты и способу операции представлены в таблице 3.

Таблица №3

Характеристика больных по виду, локализации кисты и способу операции с применением биосовместимых полимеров

локализация кисты число больных способ операции

эскохлеация резекции

краевая внутриочаговая

солитарная костная киста

Плечевая кость 11 1 - 10

Бедренная кость 6 1 - 5

Б/бердовая кость 3 - - 3

М/берцовая кость 2 - 2 -

Кости таза . 1 1 - -

Всего 23 3 2 18

аневризмальная костная киста

Плечевая кость 4 1 - 3

Лучевая кость 1 - - 1

Бедренная кость 3 - - 3

М/берцовая кость 1 - - 1

Всего 9 1 - 8

У 26 детей выполнили внутриочаговую резекцию с заполнением полости кисты БРП, в той или мной композиции. Из них у 14 детей, в случае обширных ДКК, заполнение костной кисты проводилось по способу, предложенному нами - внутриочаговая резекция кисты с комбинированной полимерной пластикой* (штифт+«соломка»). После резекции кисты в костномозговой канал устанавливали полимерный штифт, вокруг которого укладывали полимерную «соломку» до плотного заполнения полости кисты. В 8 случаях, когда объем кисты, был незначителен, использовали только полимерную «соломку», и у 4 детей - костно-полимерную пластику.

У двух детей в первые дни после операции, с использованием комбинированной полимерной пластики ДКК, отмечалось выделение из послеоперационной раны серозного отделяемого в умеренном количестве. После проведения 5 сеансов УФО на область послеоперационной раны выделение экссудата прекратилось.

У детей прооперированных с применением комбинированной полимерной пластики, гипсовую иммобилизацию снимали на 1 месяц раньше, чем при ауто- и аллопластике, что позволило начать лечебную гимнастику и дозированную нагрузку оперированной конечности. У всех детей заполнение полости кисты органотипическим регенератом произошло в течение 6-8 месяцев с восстановлением полной анатомической структуры кости в течение 1,5-2 лет. У ребенка поступившего с рецидивом АКК плечевой кости сохранилось укорочение конечное™ на 2,0 см.

У 8 детей оперированных с пластикой ДКК полимерной «соломкой» процесс заполнения дефекта кости регенератом был аналогичен, что и при комбинированной полимерной пластике.

У 4 детей с ДКК выполненная костно-полимерная пластика привела их к полному выздоровлению в течение 7-8 месяцев. Такой вид костно-

' Способ хирургическою лечения дистрофических костных кист. Приоритетная справка № 98104633 от 26 марта 1998 г.

полимерной пластики, но нашему мнению, наиболее показан при замещении обширных ДКК (до 14x4 см), в частности, диафизарной локализации, где костеобразовательные процессы особенно затруднены. Аутотрансплантат, обладая выраженными пластическими свойствами, играет роль стимулятора, способствует более быстрой регенерации кости и срастанию БРП с материнской костью. У всех детей после хирургического лечения ДКК методом внутриочаговой резекции результаты были оценены как хороший. Анализируя динамику заполнения ДКК остеогенной тканью при помощи рентгенограмм, КТ и МРТ, мы пришли к выводу, что биосовместимые полимеры обладают остеокондуктивным свойством и тем самым способствует стимуляции репаративного остеогенеза. Это проявлялось утолщением и уменьшением «вздутия» кортикального слоя кости в зоне кисты, а также уменьшением степени «прозрачности» и объема кисты в течение 1-2 месяцев после хирургического лечения. В период 6-8 месяцев киста полностью заполнялась органотипическим регенератом.

Краевая резекция выполнена у 2 детей с СКК малоберцовой кости. Заполнение полости кисты выполняли полимерной «соломкой». Закрытие кист новым костным регенератом произошло в течение 6-8 месяцев. Осложнений нет. Результат оценен как хороший.

Экскохлеация выполнена у 4 детей, после которой дефект кости заполняли полимерной «соломкой». У одного ребенка с АКК проксимального метафиза плечевой кости оперированного в активной фазе через 1,5 года на контрольной рентгенограмме отмечались две остаточные полости размером 1,0x1,5 см, не влияющие на прочностные свойства кости. Также отмечено укорочение плеча на 1,5 см с незначительным ограничением отведения в суставе. Результат лечения оценен как удовлетворительный. У второго ребенка с СКК аналогичной локализации через 1 год на контрольной рентгенограмме отмечали остаточную полость 3,0 см в диаметре. Кортикальный слой кости в этой

зоне несколько утолщен. Функция сустава не страдает. Результат лечения оценен как плохой. Ребенок находится на диспансерном учете. У двух других детей заполнение кисты новым костным регенератом произошло в течение 6-8 месяцев. Результат лечения оценен как хороший.

Во всех случаях, при хороших результатах лечения, в динамике на рентгенологическом, КТ и МРТ наблюдении, прослеживались интенсивно протекавшие процессы биодеструкции полимерных имплантатов приводившие к образованию органной структуры регенерата через 6-8 месяцев после пластики. В период начала периостального и эндостального костеобразования происходило набухание полимеров и проникновение минеральных компонентов. Через 6-8 месяцев в период заполнения кисты новой костью происходило рассасывание полимеров. В отдаленные сроки через 1,5-2 года полимерные имплантаты не были видны, структура кости была однородной на всем протяжении. Происходила полная перестройка имплантатов и прорастание их остеогенной тканыо.

Результаты хирургического лечения ДКК у детей с использованием биосовместимых полимеров представлены в таблице 4.

Таблица №4

Результаты хирургического лечения ДКК с применением биосовместимых

полимеров

способ операции

Оценка резекции

результатов экскохлеация внутриочаговая краевая Всего

Хороший 2 26 2 30

Удовлетворит. 1 - - 1

Плохой 1 ■ - 1

Всего 4 26 2 32

Как видно из таблицы 4, у 30 (93,8%) детей результат хирургического лечения ДКК с использованием биосовместимых оказались хорошими, у 1 (3,1%)- удовлетворительным (наличие в допустимых пределах остаточной полости и укорочения конечности) и 1 (3,1%)- плохим (наличие крупной остаточной полости).

У детей второй группы хороший результат лечения встречается в 93,8% случаях, а в первой группе в 74,5%. Это различие в результатах статистически достоверно (р<0.02).

Эти данные подтверждают возможность эффективного хирургического лечения ДКК у детей с применением биосовместимых полимеров, с достижением наиболее положительных результатов.

Пластика ДКК у детей биосовместимыми рассасывающими полимерами не является альтернативой костным ауто- и аллотрансплантатам. Они могут дополнять друг друга.

Заключение

Таким образом, на основании наших данных мы пришли к заключению, что пластика дистрофических костных кист у детей биосовместимыми рассасывающими полимерами, после внутриочаговой резекции является эффективным способом. В основе, которого лежит оптимальный способ стимуляции репаративных свойств костной ткани, отвечающий способам сберегательного и в то же время радикального лечения, что позволяет рекомендовать его для широкого применения в практической медицине.

Резюмируя итоги проведенного исследования, уточним результаты. Биосовместимые рассасывающиеся полимеры выгодно отличаются от костных ауто- и аллотрансплантатов. Потенциальная пластичность биосовместимых полимеров позволяет в каждом конкретном случае придать им нужную форму и размеры с помощью скальпеля и ножниц, что обеспечивает плотное заполнение полости кисты. При

использовании ауто- и аллотрансплантатов возникают трудности заполнения полости кисты, вследствие их жесткости, кроме аутоспонгиозы. Как известно, неплотное соприкосновение трансплантатов, как между собой, так и с материнским ложем в последующем могут стать причиной рецидива заболевания, образования остаточных полостей. Особенно это характерно при аутопластике ДКК, причина тому, ограниченные возможности взятия трансплантата. При ауто- и аллопластике ДКК у детей рецидивы возникли в 4,6%, остаточные полости 16,2%, а при биополимеропластике рецидива заболевания не отмечено, остаточные полости отмечены в 6,2%.

Таким образом, если рассматривать результаты лечения ДКК в целом, то хороший результат лечения при применении биосовместимых полимеров чаще на 19,3%, чем при применении ауто- и аллотрансплантатов, а удовлетворительный и плохой результаты встречаются реже на 15,5% и 3,8% соответственно.

Разработанная нами пластика ДКК у детей способствует сокращению срока иммобилизации на 1 месяц, что позволило начать ранний восстановительный период.

Выводы

1. Отдаленные результаты хирургического лечения дистрофических костных кист у детей с использованием костных ауто- и аллотрансплантатов показывают, что имеет место ряд осложнений (рецидив, остаточная полость, ложный сустав, укорочение оперированной конечности) у 25,5% детей.

2.Пластика дистрофических костных кист у детей биосовместимьши рассасывающими полимерами после внутриочаговой резекции является эффективным способом, так как уменьшает число осложнений (до 6,2%), сокращает сроки иммобилизации конечности на 1 месяц и позволяет провести ранний восстановительный период.

3.Пластика дистрофических костных кист у детей биосовместимыми рассасывающими полимерами позволяет компактно заполнить дефект кости и снизить процент образования остаточных полостей с 16,2% до 6,2%..

4.Анализ эффективности хирургического лечения дистрофических костных кист у детей свидетельствует о возможности более широкого применения биосовместнмь1х полимеров в их лечении.

5.0перация экскохлеации, краевой и сегментарной резекций не всегда являются оптимальными методами лечения ДКК. Условия, создаваемые подобными вмешательствами, могут затруднять замещение трансплантатов костной тканью реципиента, способствовать возникновению рецидивов заболевания (при экскохлеации) и образованию ложных суставов (при сегментарной резекции).

Практические рекомендации

1.При ДКК у детей показана внутриочаговая резекция, отвечающая принципам сберегательного и в то же время радикального лечения.

2.При небольших размерах ДКК у детей показана пластика полимерной «соломкой».

3.При обширных ДКК у детей показана комбинированная полимерная пластика (штифт + «соломка»).

4.При диафизарной локализации ДКК у детей, ввиду замедленных процессов костеобразования, целесообразно выполнять костно-полимерную пластику.

5.После пластики ДКК полимерными имплантатами (штифт в костномозговом канале надежно укрепляет зону остеопластики) возможно сокращение сроков иммобилизации на 1 месяц, что позволяет начать раннюю дозированную нагрузку на оперированную конечность.

6. При повторных операциях при рецидиве заболевания рекомендуем проводить пластику костной полости биосовместимыми полимерами, возможно в сочетании с аутотрансплантатами.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 .Диагностика и лечение костных кист и остеобластокластом у детей (в соавт. с А.П. Носковым и Г.А. Краснояровым). - //Новое в диагностике и лечении заболеваний человека. Тезисы докладов IX научно-практической конференции Иркутского ГИДУВа. - Иркутск,

1996 г., с 136-138.

2. Методика хирургического лечения дистрофических костных кист у детей (в соавт. с А.П. Носковым и Г.А. Краснояровым). - //Служба экстренной и неотложно!! помощи Бурятии: итоги и перспективы. Сборник материалов научно-практической конференции. - Улан-Удэ,

1997 г., с 35-36.

3.Хирургическое лечение дистрофических костных кист у детей (в соавт. с А.П. Носковым, Е.Е Цыганковой, Г.А. Краснояровым). -//Пособие для врачей. - Иркутск, 1998 г. с 32.

4.Биополимеропломбирование дистрофических костных кист у детей (в соавт. с А.П. Носковым, Г.А. Краснояровым). - //Патология крупных суставов и другие актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. Материалы симпозиума детских орто-педов-травматологов в г. Ижевске. - Санкт-Петербург, 1998 г. с 41-43.

5.Эффективность хирургического лечения дистрофических костных кист у детей (в соавт. с А.П. Носковым, Г.А. Краснояровым). //Актуальные проблемы клинической медицины. Материалы II региональной научно-практической конференции молодых ученых. -Иркутск, 1998 г. с 102-104.

6.Замещение дефектов костей у детей биосовместимыми полимерами (в соавт. с А.П. Носковым, Г.А. Краснояровым, Е.Е Цыганковой, О.П. Стемплевским). -//Современные проблемы педиатрии и детской хирургии. Материалы Сибирско-Американской научно-практической конференции. - Иркутск, 1998 г. с 320-323.

7.К вопросу о применении аксиальной рентгеновской компью-терной томографии в диагностике хирургических заболеваний костно-суставной системы у детей (в соавт. с А.П. Носковым, А.З. Агбаш, П.В. Селиверстовым, С.С. Кувиным). -//Современные проблемы педиатрии и детской хирургии. Материалы Сибирско-Американской научно-практической конференции. - Иркутск, 1998 г. с 335-338.

8.Способ хирургического лечения дистрофических костных кист (в соавт. с А.П. Носковым и Г.А. Краснояровым). -//Приоритетная справка по заявке на изобретение № 98104633 от 26 марта 1998 г.

Список условных сокращений

АКК - аневризмальная костная киста

БРП - биосовместимые рассасывающиеся полимеры

ВИ - взвешенное изображение

ДКК - дистрофическая костная киста

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

РФП - радиофармпрепарат

СКК - солидарная костная киста

ШП - штифт полимерный

ШПГ - штифт полимерный гибридный