Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Применение эндопротезов из углеродной керамики и углепластика при хирургическом лечении вторичного деформирующего остеоартроза и анкилоза височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков

На правах рукописи

ХОССАИН Махбуб (Бангладеш)

УДК (616. 72-002+616.72-007.274)-089.843-053.4/.6

Применение эндопротезов из углеродной керамики и углепластика при хирургическом лечении вторичного деформирующего остеоартроза и анкилоза височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков.

14.00.21 -«Стоматология»

14.0016 - «Патологическая физиология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения РФ (ГОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ)

Научные руководители: кандидат медицинских наук, доцент Сергей Александрович Ульянов заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Александр Ильич Воложин

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Панин Михаил Геиригович Доктор медицинских наук, профессор Гунько Валерий Иосифович

Ведущее учреждение: Тверская государственная медицинская академия МЗ РФ

Л^ШОЩ 2004г. в ЛЗъ

Защита состоится *>» 'У \Л/ ' 2004г. в /Л_Учасов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03 при ГОУ ВПО Московском государственном медико- стоматологическом университете по адресу: 127006, Москва ул. Долгоруковская, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ по

адресу:

Ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан -)г » * у _2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

Н.В.Шарагин

Общая характеристика работы

Вторичный деформирующий остеоартроз и анкилоз является одной из наиболее часто встречающейся костной патологий височно-нижнечелюстных суставов у детей и подростков.

Такие поражения суставов в 73% случаев появляется у детей на первом году жизни (Н.Н. Каспарова, 1979г.)-

Причиной возникновения вторичного деформирующего остеоартроза и анкилоза чаще всего являются: родовая травма сустава, гематогенный остеомиелит мыщелкового отростка, гнойные воспалительные заболевания среднего уха.

Единственным эффективным лечением этой патологии является хирургическое вмешательство в сочетании с ортодонтическим пособием.

Хирургическое лечение включает в себя серию вмешательств: (остеотомия ветви нижней челюсти, костная - а в дальнейшем и контурная пластика), направленных на восстановление функции нижней челюсти, исправление ее положения, приближение окклюзии к норме и в дальнейшем эстетическую коррекцию контуров лица.

В качестве пластического материала, замещающего костный дефект после остеотомии и создающего дистальную опору, применяются различные костные ауто- и аллотрансплантаты, эндопротезы (металлические, синтетические и из природных материалов) (Темерханов А.С., Тарасов Ю.С. 1989; Кемсадзе О.А. 1991; Макаренко М.Ф. 1992; Григорьян А.С., Гвилава Л.Б. 1994; Gross N. 1988, Schitman P. 1993, В .А. Семкин, В.М. Безруков, Н.А. Рабухина, В.А. Сукачёв, 1996, Ф.Х. Набиев, 1997).

С начала 90-х годов в реконструктивной хирургии стали применяться углеродсодержащие материалы, отличающиеся биоэнертностью, схожестью с компактной костью по физическим и механическим показателям (Ф.Х. Набиев, 1997).

Углеродсодержащие материалы: учитывая высокие технические характеристики этого материала, мы предполагаем использовать его для изготовления протеза височно-нижнечелюстного сустава, состоящего из 2-х частей - протеза мыщелкового отростка с суставной головкой и воспринимающей (опорной) части - эндопротеза суставной ямки.

«

Такой вид протеза позволяет создать надёжную дистальную опору для челюсти. В дальнейшем, при проведении следующего этапа операции, с учетом роста ребенка и необходимости изменения размеров эндопротеза, операция по замене потребуется только нижней части эндопротеза. Более лучшие условия будут создан и для применения компрессионно-дистракционного метода лечения.

Цель исследования:

Научное обоснование использования эндопротезов из углеродных материалов при лечении костных заболеваний височно-нижнечелюстных суставов у детей и подростков.

Задачи:

1. В условиях изучить эксперимента реакцию костной ткани растущего организма на углеродный материал (углепластик и углеродная керамика).

2. Изучить влияние энндопротезов из углеродсодержащих материалов на состояние мягких тканей в послеоперационном периоде.

3. Оценить возможности применения двукомпонентного эндопротеза височно- нижнечелюстного сустава в растущем организме.

4. Разработать алгоритм комплексной реабилитации больных с костными заболеваниями вторично-деформирущего остеоартроза и анкилоза височно- нижнечелюстных суставов с использованием данного вида эндопротеза.

Экспериментальный раздел работы проведен на кафедре патологической физиологии стоматологического факультета (зав. кафедрой, заслуженный деятель науки РФ, профессор А.И. Воложин).

Морфологические исследования проведены в Центре по изучению биологических структур и в лаборатории общей патологии ЦНИИС.

Научная новизна:

1. Впервые обосновано применение нового вида эндопротеза височно-нижнечелюстного сустава из углеродного материала в растущем организме.

2. Обосновано применение эпдопротеза из данного вида материала у детей младшего возраста.

3. Разработаны пред - и послеоперационные мероприятия в системе ранней комплексной реабилитации детей и подростков с костными заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава в зависимости от возраста.

4. Разработан алгоритм комплексного лечения вторичного деформирующего остеоартроза • и анкилоза у детей и подростков различных возрастных групп с применением эндопротезов из исследуемого материала.

Практическое значение работы.

Использование предлагаемого углеродного эндопротеза даёт хирургу возможность дополнительного выбора оптимального материала для замещения дистальных отделов нижней челюсти.

Применение предлагаемого эндопротеза позволяет создать надёжную дистальную опору нижней челюсти в процессе оперативного вмешательства по поводу вторичного деформирующего остеоартроза и анкилоза височно-нижнечелюстного сустава. При применении углеродного эндопротеза височно-нижнечелюстного сустава в раннем детском возрасте, создаются благоприятные условия

для проведения последующих этапов комплексной, в том- числе хирургической реабилитации. С этой точки зрения эндопротез является временной конструкцией, создающий нормальные физиологические условия для роста, и развития зубочелюстной системы в течение определённого возрастного периода.

Предлагаемый алгоритм лечения детей с костной патологией височно-нижнечелюстного сустава позволяет сократить число хирургических вмешательств или значительно снизить их тяжесть на этапах реабилитации, минимизировать инвалидность ребёнка.

Положения, выносимые на защиту

• Особенности реакции тканей (кость и мягкие ткани) на имплантат из углеродных материалов.

• Конструкция эндопротеза из углепластика и углеродной керамики.

• Алгоритм хирургической реабилитации больных со вторичным деформирующим остеоартрозом и анкилозом височно-нижнечелюстного сустава.

Внедрение:

Результаты работы внедрены в клинике детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой, хирургии МГМСУ в детском челюстно-лицевом отделении городской клинической больницы г. Иркутска.

Работа выполнена на кафедрах детской хирургической стоматологии и челюстно - лицевой хирургии, патологической физиологии стоматологического факультета Московского государственного медико - стоматологического университета.

Апробация работы.

Результаты работы обсуждены на межкафедральном заседании каф. детской хирургической стоматологии и челюстно - лицевой хирургии, госпитальной хирургической стоматологии и челюстно- лицевой хирургии и кафедры патологической физиологии МГМСУ.

По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Отдельные положения и результаты работы доложены на: VIII Всероссийской научно-практической конференции (Москва, апрель 2002г. Центральный научно-исследовательский. . институт стоматологии); "111 Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, май 2003г.); Конференции стоматологов г. Краснодара (Краснодар, ноябрь 2003г.).

Структура и объём диссертации.

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственныА исследований, заключения выводов и практических рекомендаций. Работа проиллюстрирована 5 таблицами, 45 рисунками. Библиография включает в себе 103 источника отечественной и 58 зарубежной литературы.

Объекты исследования.

В эксперимент было взято 18 молодых кроликов-самцов весом до 2,5кг, породы Шиншилла.

Кролики были разделены на 2 группы по 9 животных в каждой.

У животных создавали дефект в пределах тела нижней челюсти и закрывали его: у животных первой группы имплантатом. из

углепластика Остек, у животных второй группы- из мелкозернистого прочного графита (МПГ-6).

Животных выводили из опыта через один, три и шесть месяцев.

Исследование остеоинтегративных свойств имплантатов из углепластика и углекерамики.

а) Углепластик.

Через 1 месяц по данным сканирующей электронной микроскопии после операции имплантаты плотно прикреплены к костной пластинке нижней челюсти. Наблюдаются значительные участки нарастания кости как на торцевую поверхность имплантатов, так и крупные наросты на их наружные поверхности.

Эти нарастания образованы грубоволокнистой костной тканью и пронизаны многочисленными сосудистыми каналами. Рельеф костной поверхности в этих участках формирующийся, что указывает на активно протекающие процессы костеобразования

Через 3 месяца после операции определяются не только значительные участки нарастания. кости на торцевые поверхности имплантатов, но и крупные наросты на их наружные поверхности.

После 6 месяцев эксперимента нарастание кости на-имплантаты выражено более значительно, чем на предшествующем' его сроке. На наружной поверхности имплантатов массивные костные наросты с многочисленными сосудистыми отверстиями различного размера окружают шляпки шурупов и на многих участках плотно прилежат к углепластику. На костной поверхности выявляются формирующиеся, сформированные и резорбирующиеся участки. Внутренняя поверхность наростов образует значительное количество различных по протяженности контактов с имплантатами. Рельеф

поверхности контактов отражает рельеф имплантата в соответствующем участке и может быть гладким или шероховатым за счет прилежащих углеродных волокон. Костные структуры врастают в неровности поверхности имплантатов.

б) При применении имилантов из углекерамики.

Через 1 месяц эксперимента по периметру имплаптатов обнаруживается активное новообразование трабекул

грубоволокнистой кости. Участки прямого контакта костных структур с имплантатом обычно располагаются у задней и верхней торцевых поверхностей имплантатов или на их внутренней поверхност.

На сроке 3 месяца эксперимента определяются значительные участки нарастания кости на торцевые поверхности имплантатов.

При скалывании образцов костные структуры часто ломаются вне поверхности контактов, что указывает на прочность соединения кости с имплантатом.

В плоскости распила костные структуры имеют многочисленные участки прямого контакта с имплантатом.

Через 6 месяцев со стороны распила, костные структуры часто вплотную прилежат к поверхности имплантатов, что говорит о возможности их интеграции с костью. На поверхности ложа имплантатов выявляются многочисленные участки прямого контакт костных структур с имплантатом.

Количество и размеры участков контакта больше аналогичных параметров, чем на сроке 3 месяца эксперимента.

На прилежащей к нижней челюсти поверхности имплантатов кость врастает в неровности рельефа имплантата.

Изучение клеточных реакций костной ткани нижней челюсти.

Имплантаты из углекерамики.

Через 1 месяц от начала опыта в области подсадки пластического материала формировалась периимплантационная зона.

В наружной стенке которой определялась обширная зона костеобразования, представленная узкопетлистой сеткой из костных фиброзных трабекул, местами утолщенных.

Под имплантатами обнаруживалось построение костных структур. Новообразованные костные структуры подвергались вторичной перестройке, в них активно шли резорбтивные процессы при непрерывной наработке нового костного вещества

В 3 месяца от начала опыта образовавшаяся у кортикальной пластины молодая костная ткань подвергалась созреванию. Ее тонкие и более широкие трабекулы, образующие широкопетлистую сеть, были построены из субстанции различной степени дифференцировки: от остеоидной у края имплантата, до пластинчатой формации у кортикальной пластины. В наружной стенке периимплантационной зоны отмечалось формирование костной пластины губчатого строения, прикрывающей снаружи имплантат.

К 6 месяцам кортикальная пластина имела в отличие от предыдущих сроков, плотное строение компактной кости. Между ней и имплантатом местами располагалась зона грубоволокнистой. соединительной ткани.

В наружной стенке периимплантационного ложа так же отмечалось формирование костных структур, занимающих местами значительные площади, они характеризовались довольно зрелым строением, частью подвергались компактизации, и отделялись от имплантата тонкой зоной соединительной ткани.

Имплантаты из углепластика

Через 1 месяц от начала опыта в области подсадки на поверхности кортикальной пластины видны явления активного остеогенеза под торцами имплантатов, здесь формировались, образуя со стороны кортикальной пластины небольшой выступ, костные и костно-хрящевые структуры.

3 месяца от начала опыта в зоне, соответствующей средней части имплантата, кортикальная пластина приобретала губчатый характер. Ее характеризовали мощные широкие трабекулы из пластинчатого костного вещества и узкие извитые костномозговые пространства.

В полях прилежащей снаружи к имплантату соединительной ткани обнаруживались фокусы остеогенеза, представленные обширными полями дифференцированных трабекулярных костных структур, образованных узко- и широкопетлистой сеткой из костных балок.

6 месяцев от начала опытов костные структуры в наружной

стенке занимали значительные площади, при этом местами происходила кортикализация новообразованной кости.

Важно еще раз подчеркнуть, что в эти сроки в области отложений частиц углепластика не наблюдалось сколько-нибудь тканевых реакций.

Резюме.

Таким образом, наше экспериментальное исследование показало, что из двух испытанных нами материалов - углепластика и углекерамики,- большей биологической совместимостью характеризовался углепластик. Этот материал обладает большей остеотропностью, о чем свидетельствовало интенсивное новообразование костной ткани в области его подсадки. Костный компонент интеграции обусловлен прямым контактом минерализованных костных структур с поверхностью материала. На наличие фиброзной интеграции указывают щель между имплантатами и костными структурами.

Эти данные послужили основанием для проведения клинических исследований.

Собственные клинические исследования.

Клиническая часть работы основывалась на лечении 28 больных, которым была проведена пластика дистальных отделов ветвей нижней челюсти эндопротезами из углеродного материала. Возраст больных от 3 до 17 лет. У*/& больных было поражение двух ВНЧС-ов.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице №1.

В таблице № 2 представлено распределение больных по этиологии и локализации заболевания.

Таблица№ 1

Распределение больных с вторичным деформирующим остеоартрозом и анкилозом по полу и возрасту.

Пол Возраст больных при проведении операции | Всего

1—3 3-7 7-12 старше 12

Девочки - 2 2 3 7

Мальчики 3 8 5 5 21

Итого 3 10 7 8 28

Таблица № 2

Распределение больных с вторичным деформирующим остеоартрозом и анкилозом по этиологии и локализации заболевания

Локализация Гематогенный Травма Воспалительные забо- Всего

процесса остеомиелит Родовая Бытовая леванияЛОР-органов -

Одностороннее поражение 11 4 4 2 21

Двухстороннее поражение 4 1 1 1 7

Всего 15 5 5 3 28

Наиболее частой причиной первично-костных заболеваний височно-нижнечелюстных суставов у нашей группы больных был гематогенный остеомиелит, который больные переносили на фоне сепсиса в первые месяцы жизни.

Жалобы, с которыми больные поступали в клинику, были, прежде всего, на ограничение движений нижней челюсти,

выражающиеся в той или иной степени, и деформацию нижней трети лица, возникающую из-за недоразвития различных отделов челюсти.

Учитывая медленную, годами нарастающую патологию, родители больных детей обращались к врачам не ранее, чем через 1218 месяцев от момента первых клинических симптомов. Но наиболее часто больные обращались за оказанием специализированной медицинской помощью через 3-5 лет от начала заболевания.

Степень деформации челюсти зависела от возраста,.в котором ребёнок заболел, времени, прошедшем от начала заболевания до обращения в клинику, и от локализации процесса (одно- или двухстороннее поражение суставов).

Показаниями к лечению мы считали:

ограничение вертикальных движений челюсти (открывание рта) менее 2,0 см;

- ограничение или полное отсутствие боковых движений;

- смещение подбородочного отдела в сторону больного сустава более, чем на 0,5см;

- деформация зубных рядов;

- нарушение функции внешнего дыхания.

Операция на височно-нижнечелюстном суставе проводили под эндотрахеальным наркозом по стандартной методике, (Н.Н. Каспарова, 1979).

После остеотомии ветви и удаления измененных мыщелкового отростка и суставной головки, нижнюю челюсть перемещали и фиксировали к верхней в положение возрастной гиперкоррекции.

Стабилизация челюсти в нужном положении осуществлялась с помощью межчелюстной фиксации назубными проволочными: лигатурами. Далее моделировали эндопротез и воспринимающее костное ложе для. плотного взаимного прилегания.

Фиксация эндоротеза-осуществляли с помощью 3-4 - х титановых шурупов.

У 4-х больных в качестве воспринимающих площадок применяли эндопротезы суставных ямок, изготовленных из МПГ-6. Фиксация этих фрагментов осуществялась с помощью цианакрилового клея- у одного больного, у 2-х - подшиванием к окружающим мягким тканям. Один эндопротез установлен без дополнительной фиксации, так как размер и форма воспринимающего ложа точно соответствовала параметрам эндопротеза, который плотно охватывался остатками суставной капсулы и надкостницей.

В послеоперационном периоде больному назначали ограничение движений нижней челюсти на 10-12 дней с помощью пращевидной повязки и шин Вебера или Ванкевич и щадящий режим питания. Больной получал курс противовоспалительной, противомикробной, десенсибилизирующей и физиотерапии.

Первое послеоперационное рентгенологическое обследование проводили на 10-11 день.

В течение первой недели активного режима объём движений челюсти был ограниченным. Особенно эта тенденция отмечалась при одностороннем поражении и связано, по всей видимости, с определённой степенью тугоподвижности в здоровом

суставе. Для скорейшего восстановления объёма, движения в суставе, физиотерапевтическое воздействие проводили не только на оперированном суставе, но и на область здорового сустава.

Оценка результатов операции проводилась с учётом степени восстановления объёма движения, функций дыхания, улучшения контуров нижней трети лица. Результаты лечения прослежены до 3 лет. У всех больных отмечено значительное улучшение функциональных показателей, связанных с увеличением объёма движения челюсти, оптимизации или полной нормализации формы зубных рядов и их взаимоотношения.

Вертикальные движения в височно-нижнечелюстных суставах восстановились в ближайшем послеоперационном периоде практически у всех больных в хорошем объёме. Открывание рта превышало 2,5см. Практически у всех больных с односторонним поражением сустава отмечалась лёгкая девиация челюсти в оперированную сторону.

Объём боковых движений челюсти, особенно в сторону здорового сустава, восстанавливался значительнее медленнее и только к концу первого года после операции достигал 3,0-3,5мм, и незначительно увеличивался в дальнейшем.

Оценка эстетических результатов лечения вызывала определённые сложности, связанные с тем, что при проведении операции нижняя челюсть перемещалась в центральное или положение гиперкоррекции и внешние контуры лица значительно улучшились. Но стабильность этих результатов зависит в очень

большой степени от возраста, в котором проводилось хирургическое вмешательство.

Наилучшие результаты получены у больных старшей возрастной группы. Но, если у этих больных в до-операционный период уже сформировались деформация подбородочного отдела и уплощение здоровой половины, то и после перемещения челюсти в правильное положение, эта деформация остаётся. И для полноценной хирургической реабилитации данной группы больных требовалось проведение эстетических операций по типу контурной пластики.

Таким образом, из 28 больных, оперированных по поводу вторичного деформирующего остеоартроза височно-нижнечелюстного сустава с применением эндопротезов из углеродсодержащих материалов, хорошие результаты получены у 27. При этом восстановлены функции, жевания, дыхания и значительно улучшены эстетические формы нижней трети лица.

Определено, что- хирургическое лечение вторичного деформирующего остеоартроза и анкилоза височно-

нижнечелюстного сустава у детей разного возраста с использованием эндопротезов из углеродных материалов позволяет получить устойчивый результат лечения на ранних этапах восстановить утраченных функций.

Выводы:

1. Комплекс хирургических вмешательств и ортодонтическое пособие детям с вторичным деформирующим остеоартрозом и анкилозом височно-нижнечелюстного сустава должны

выполняться только в диспансерном регламенте по индивидуальному алгоритму.

1. При хирургическом лечении вторичного деформирующего остеоартроза и анкилоза височно-нижнечелюстного сустава у детей, независимо от возраста, необходимо использовать методики, позволяющие создать надежную дистальную опору челюсти.

3. Углепластик «Остек» и углекерамика МПГ-6, имея физико-механические свойства, близкие к нативной кости, обладают хорошей биологической совместимостью и остеотропностью, не препятствуют остеогенезу в растущем организме и таким образом надёжно фиксируются в костном и мягкотканном ложе реципиента.

4. Эндопротезы из углеродных материалов «Остек» и МПГ-6 обеспечивают стойкий функциональный и косметический эффект лечения, создают благоприятные условия для проведения дальнейших плановых хирургических операций и создают условия для ранней реабилитации больных с костной патологией височно-нижнечелюстного сустава.

5. Эндопротезы из данного вида материалов возможно изготовить индивидуально для каждого больного; они легко стерилизуются механически обрабатываются в процессе операции; хранятся неограниченное время в обычных условиях; экономически выгодны.

Практические рекомендации

1. В растущем организме с успехом могут применяться эндопротезы из углеродсодержащих материалов («Остек» и МПГ-6). Причем у больных младшей возрастной группы «их следует рассматривать как временные конструкции, подлежащие замене, в старшем возрасте на аналог, но большего размера.

2. Надежная фиксация эндопротезов из «Остек» и МПГ-6 осуществляется с помощью 3-4-х титановых шурупов, наложенных «бикортикально». При проведении данного вида иммобилизации эндопротеза и воспринимающего ложа, отпадает необходимость в наложении межчелюстной фиксации.

3. Срок пребывания больного в стациопаре после операции может ограничиваться 16-18 днями.

4. Для создания стабильной дистальной опоры эндопротеза в конструкцию желательно включать эндопротез суставной ямки. Такая конструкция эндопротеза позволит расширить показания к применению в дальнейшем компрессионно-дистракционного метода для увеличения размеров нижней челюсти.

5. Применение эндопротезов из углеродных материалов позволяет проводить активное ортодонтическое лечение через 3-4 месяца после операции, что значительно сокращает сроки полноценной реабилитации детей с анкилозирующими заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Оценка биоинертности синтетических полимерных материалов при пластике в челюстно-лицевой области7/ Материалы VIII конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Россия, С.-Петербург, 2002, стр.151/ Соавт. Ульянов С.А.,Топольницкий 0.3.,Дьякова С.В.,Воложин А.И.,Бабахин А.А.,Кузнецова Е.Б.,

2. Применение, эндопротезов из углеродных материалов при лечении первичных костных заболеваний височно-нижнечелюстного • сустава (ВНЧС) у детей и подростков.// Материалы VII конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Россия, С.-Петербург, 2002, стр. 156-157/ Соавт. Дьякова СВ., Ульянов С.А., Воложин А.И.

3. Экспериментальное изучение реакции тканей на имплантацию фиксирующих устройств из углепластика и углекерамики.// История развития и перспективы. ЦНИИ Стоматологии — 40 лет. Москва, 2002, стр.94-96/ Соавт. Григорьян А.С., Воложин А.И.

4. Эндопротезирование височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) у детей и подростков. // Материалы Российского научного форума с международным участием Стоматология -2002, стр.228229/ Соавт. Ульянов С.А., Дьякова СВ.', Топольницкий О.З., Бабахин А.А.,Любеске Л.М.

5. Применение эндопротезов из углеродных материалов при реконструктивно-восстановительных операциях на нижней челюсти у детей и подростков. // Материалы VIII всероссийской научно-практической конференции. ЦНИИС, Москва, 2002, стр. 178-180/ Соавт. Ульянов С.А., Дьякова СВ., Топольницкий О.3.,3олкин П.И.

6. Оценка гистамин-высвобождающего действия новых полимерных материалов, используемых для костной пластики нижней челюсти у детей и подростков. // Сборник и научные достижения МГМСУ. Москва 2002, стр. 188-200/ Соавт. Ульянов С.А., Топольницкий О.З., Воложин А.И.

7. Особенности остеоинтегративных свойств имплантатов из углеродопласта.// Материалы VIII конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Россия, С.-Петербург, 2003, стр.177-178/ Соавт. Ульянов С.А., Дьякова СВ., Топольницкий О.З., Воложин А.И.,Золкин П.И.

Подписано в печать 19.05.2004 г. Формат 60x90, 1/16. Объем 1,5 пл. Тираж 100 экз. Заказ №193

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Русаковская, д. 1. т. 264-30-73 centre.narod.ru

Изготовление брошюр, авторефератов, переплет диссертаций.

V 12 7 2 4

Костные заболевания ВНЧС являются сложной, часто встречающейся патологией у детей и подростков. Тяжесть их обусловлена наличием комплекса анатомических, функциональных и эстетических нарушений 4JIO, а также последствиями, которые могут возникнуть в растущем организме при несвоевременной или неадекватно выбранной тактике лечения.

Костные заболевания ВНЧС-ов в 75% случаев проявляются у детей на первом году жизни и обусловлены чаще всего родовой травмой, реже гематогенным остеомиелитом или гнойными воспалениями среднего уха (Н.Н.Каспарова, 1979г.).

Кроме нарастающего ограничения объёма движений челюсти, ВДО и А ВНЧС в раннем детском возрасте ведёт к нарушению роста нижней челюсти. Вследствие этого у детей развивается грубое обезображивание лица и формируются тяжёлые функциональные расстройства и прежде всего, -жевания и дыхания, речи.

При костных заболеваниях ВНЧС патология усугубляется с ростом ребёнка и поэтому ранняя диагностика этой группы заболеваний, эффективное и комплексное лечение больных, стремление к их полному и по возможности более раннему физическому и социальному выздоровлению, снятию или уменьшению «тяжести» инвалидности остаётся важной проблемой.

Единственным эффективным способом лечения вторичного деформирующего остеоартроза и анкилоза ВНЧС является хирургическое вмешательство.

В настоящее время предложено много методов хирургического устранения ВДО ВНЧС.

По своей сути они могут быть разделены на три группы, имеющие в своей основе один общий элемент - остеотомию ветви НЧ с удалением патологических костных разрастаний.

В послеоперационном периоде больным первой группы после остеотомии ветви нижней челюсти изготавливался ортодонтический аппарат для удержания челюсти в правильном положении (шина Вебера или Ванкевич), которым больной вынужден пользоваться в течение нескольких лет (Рауэр А.Р, 1932; Лимберг А.А., 1938; Великанова М.М., 1956; Каспарова Н.Н., Андреева Л.Н., 1965; Каспарова Н.Н., 1979,1981).

Больным второй группы после остеотомии ветви вводили между фрагментами интерпонирующую прокладку (кожный или мышечный аутотрансплантаты,- фасцию, хрящ, консервированную твёрдую мозговую оболочку, пластмассовые или металлические колпачки и т.д. (Рудько В.Ф., Каспарова Н.Н., 1956; Лимберг А.А., 1957; Обухова Л.М., 1959; Вернадский Ю.И., 1964; Кузьменко В.Ф., 1966; Знаменский В.И., 1968; Kihn C.L.,1974; Dingman R.O., Dingman D.L., Lamrence R.K., 1975; Alpert В., 1978; Максудов M.M., 1980,1981; Estab )

И к третьей группе можно отнести методики оперативного вмешательства, при которых после остеотомии нижней челюсти создавалась дистальная опора с помощью различных алло- , аутотрансплантатов или эндопротезов, которым придавалась форма и размеры недостающей части челюсти. (Рудько В.Ф., 1950;; SamatB.G., 1956; Gordon S.A., 1957; Никитин А.А., 1971; Rowe N.L., 1972; Kennett S.,1973; Дмитриев М.Л. и др., 1974; Kihn C.L.,1974; Michelet F.X.,1975; Золотарева Ю.Б., 1977; Каспарова Н.Н., 1978; Никитин А.А., Леталина В.Ф., 1979; Троянский И.В., Бригаднова Л.П., 1979; Сысолятин П.Г., 1979; Бернадская-Михайлик, 1980; Popesku V., Spiresku, 1980; Уразалин Ж.Б., Раушенбах Я.А., 1980; Водолацкий М.П., 1981,1982; Коряк А.А. и др., 1981; Blank D.M., 1982; Шестаков Ю.М., 1983; Дьякова С.В. et all.,1999; Гвенетадзе З.В., Брегадзе А.А., Чинашвили, 1991).

Особенность лечения ВДО и А в растущем организме заключается в том, что эти хирургические методы, восстанавливая движения нижней челюсти в хорошем объёме, нормализуют её линейные параметры только на определённое время. С продолжающимся ростом больного вновь начинает проявляться деформация нижней трети лица, что является показанием к повторному хирургическому вмешательству.

Для хирургического лечения ВДО и А предложено большое количество алло-, аутотрансплантатов и эндопротезов. Однако применение этих материалов не всегда обеспечивает благоприятный исход лечения. Это может быть связано с рецидивом заболевания, возможностью перелома или рассасывания биологических трансплантатов. Не всегда имеются показания для проведения дополнительного хирургического вмешательства для забора аутотрансплантата и т.д. (Темерханов Ф.Г, Пятницкий Б.Г.,1982; Hollinger J.O., Schmitz I.P., 1987; Gross N., 1988; Телеулов K.T., Григорьян А.С., Тарасов Ю.С., 1989; Немсадзе О.Д., 1991; Макаренко М.Ф., 1992; Неробеев А.И., Белых С.И., Григорьян А.С., Гвилава Л.Б., 1995; Schnitman Р.,1993).

Ни один из предложенных видов пластического материала не отвечает требованиям к эндопротезу в полной мере.

Основанием для проведения данного исследования послужила необходимость внедрения в практику детской челюстно-лицевой хирургии нового пластического, на основе углеродосодержащего материала для изготовления эндопротезов при лечении ВДО или А ВНЧС.

Цель работы. Научное обоснование использования эндопротезов из углеродных материалов при лечении костных заболеваний ВНЧС-ов у детей и подростков.

Задачи исследования', 1. В условиях эксперимента изучить реакцию костной ткани растущего организма на углеродный материал (углепластик и углеродная керамика).

2. Изучить влияние эндопротезов из углеродосодержащих материалов на состояние мягких тканей в послеоперационном периоде.

3. Оценить возможности применение (двухкомпонентного) эндопротеза ВНЧС в растущем организме.

4. Разработать алгоритм комплексной реабилитации больных с ВДО и А ВНЧС с использованием данного вида протеза.

Научная новизна: 1. Впервые обосновано применение нового вида эн-допротеза ВНЧС из углеродного материала в растущем организме.

2. Обосновано применение эндопротеза из данного вида материала у детей раннего возраста.

3. Разработаны пред - и послеоперационные мероприятия в системе ранней комплексной реабилитации детей и подростков с костными заболеваниями ВНЧС в зависимости от возраста.

4. Разработан алгоритм комплексного лечения ВДО и А у детей и подростков различных возрастных групп с применением эндопротезов из исследуемого материала.

Практическое значение работы.

Использование предлагаемого углеродного эндопротеза даёт хирургу возможность дополнительного выбора оптимального материала для замещения дистальных отделов НЧ.

Применение предлагаемого эндопротеза позволяет создать надёжную дистальную опору НЧ в процессе оперативного вмешательства по поводу ВДО и А ВНЧС. При применении углеродного эндопротеза ВНЧС в раннем детском возрасте, создаются благоприятные условия для проведения после- , дующих этапов комплексной, в том числе хирургической реабилитации. С этой точки зрения эндопротез является временной конструкцией, создающий нормальные физиологические условия для роста и развития зубочелюстной системы в течение определённого возрастного периода.

Предлагаемый алгоритм лечения детей с костной патологией ВНЧС позволяет сократить число хирургических вмешательств или значительно снизить их тяжесть на этапах реабилитации, минимизировать инвалидность ребёнка.

Положения, выносимые на защиту:

1)Особенности реакции тканей (кость и мягкие ткани) на имплантат из углеродных материалов.

1) Конструкция эндопротеза из углепластика и углеродной керамики.

2) Алгоритм хирургической реабилитации больных с ВДО и А ВНЧС.

Апробация работы.

Результаты работы обсуждены на межкафедральном заседании кафедр детской хирургической стоматологии и челюстно - лицевой хирургии, госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и кафедры патологической физиологии МГМСУ.

По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Оценка биоинертности синтетических полимерных материалов при пластике в челюстно-лицевой области.// Материалы УП конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Россия, С.-Петербург, 2002, с. 151/ Соавт. Ульянов С.А.,Топольницкий О.З., Дьякова С.В.,Воложин А.И.,Бабахин А. А. ^Кузнецова Е.Б.,

2. Применение эндопротезов из углеродных материалов при лечении первичных костных заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) у детей и подростков.// Материалы УП конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Россия, С.-Петербург, 2002, с. 156157/ Соавт. Дьякова С.В., Ульянов С.А., Воложин А.И.

3. Экспериментальное изучение реакции тканей на имплантацию фиксирующих устройств из углепластика и углекерамики.// История развития и перспективы. ЦНИИ Стоматологии - 40 лет. Москва, 2002, с.94-96/ Соавт. Григорьян А.С., Воложин А.И.

4. Эндопротезирование височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) у детей и подростков. // Материалы Российского научного форума с международным участием Стоматология -2002, с.228-229/ Соавт. Ульянов С.А., Дьякова С.В., Топольницкий О.З., Бабахин А.А.,Любеске JI.M.

5. Применение эндопротезов из углеродных материалов при реконструк-тивно-восстановительных операциях на нижней челюсти у детей и подростков. // Материалы VIII всероссийской научно-практической конференции. ЦНИИС, Москва, 2002, с. 178-180/ Соавт. Ульянов С.А., Дьякова С.В., Топольницкий О.Э.,Золкин П.И.

6. Оценка гистамин-высвобождающего действия новых полимерных материалов, используемых для костной пластики нижней челюсти у детей и подростков. // Сборник и научные достижения МГМСУ. Москва 2002, с. 188-200/ Соавт.Ульянов С.А.,Топольницкий О.З., Воложин А.И.

7. Особенности остеоинтегративных свойств имплантатов из углеродо-пласта.// Материалы VIII конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Россия, С.-Петербург, 2003, стр. 177-178/ Соавт. Ульянов С.А., Дьякова С.В., Топольницкий О.З., Воложин А.И.,Золкин П.И.

Отдельные положения результаты работы доложены на: VIII Всероссийской научно-практической конференции (Москва, апрель 2002г. Центральный научно-исследовательский институт стоматологии);УШ Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, май 2003г.); Конференции стоматологов г. Краснодара (Краснодар, ноябрь 2003г.).

Структура и объем исследования

Работа изложена на 116 страницах, содержит 5 таблиц, 45 рисунков.

Библиографический указатель включает 161 источник, из них 103 отечественных, 58 зарубежных.

Внедрение:

Результаты работы внедрены в клинике детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ и в детском челюстно-лицевом отделении городской клинической больницы г. Иркутска.

Работа выполнена на кафедрах детской хирургической стоматологии и челюстно — лицевой хирургии, патологической физиологии стоматологического факультета Московского государственного медико - стоматологического университета.

ВЫВОДЫ:

1. Комплекс хирургических вмешательств и ортодонтическое пособие детям с ВДО и А должны выполняться только в диспансерном регламенте по индивидуальному алгоритму.

2. Углепластик «Остек» и углекерамика МПГ-6, имея физико-механические свойства, близкие к нативной кости, обладают хорошей биологической совместимостью и остеотропностью, не препятствуют остеогенезу в растущем организме и таким образом надёжно фиксируются в костном и мягкотканном ложе реципиента.

3. Эндопротезы из углеродных материалов «Остек» и МПГ-6 обеспечивают стойкий функциональный и косметический эффект лечения, создают благоприятные условия для проведения дальнейших плановых хирургических операций и создают условия для ранней реабилитации больных с костной патологией ВНЧС.

4. Эндопротезы из данного вида материалов возможно изготовить индивидуально для каждого больного; они легко стерилизуются механически обрабатываются в процессе операции; хранятся неограниченное время в обычных условиях; экономически выгодны.

5. При хирургическом лечении ВДО и А ВНЧС у детей, независимо от возраста, необходимо использовать методики, позволяющие создать надёжную дистальную опору челюсти.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В растущем организме с успехом могут применяться эндопротезы из углеродсодержащих материалов («Остек» и Mill -6). Причём, у больных младшей возрастной группы их следует рассматривать как временные конструкции, подлежащие замене в старшем возрасте на аналог, но большего размера.

2. Надёжная фиксация эндопротезов из «Остек» и Mill -6 осуществляется с помощью 3-4-х титановых шурупов, наложенных «бикортикально». При проведении данного вида иммобилизации эндопротеза и воспринимающего костного ложа, отпадает необходимость в наложении межчелюстной фиксации.

3. Срок пребывания больного в стационаре после операции может ограничиваться 16-18 днями.

4. Для создания стабильной дистальной опоры эндопротеза в конструкцию желательно включать эндопротез суставной ямки. Такая конструкция эндопротеза позволит расширить показания к применеию в дальнейшем компрессионно-дистракционного метода для увеличения линейных размеров нижней челюсти.

5. Применение эндопротезов из углеродных материалов позволяет проводить активное ортодонтическое лечение через 3-4 месяца после операции, что значительно сокращает сроки полноценной реабилитации детей с анкилозирующими заболеваниями ВНЧС.