Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Межкапсульная имплантация ИОЛ модели Алексеева при посттравматических катарактах

?ГБ ОД

На правах рукописи

н

Ермолаев Алексей Павлович

УДК 617.74-003.6-07-089

МШКАПСУЛЬНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ ИОЛ

модели АЛЕКСЕЕВА ПРИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ КАТАРАКТАХ

(14.00.08 - глазные болезни)

Автореферат д иссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена в НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОМ ИНСТИТУТЕ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК.

Научный руководитель - член-корреспондент РАМН, профессор Б.Н.АЛЕКСЕЕВ.

Официальные оппоненты: доктор мед ицинских наук, профессор С.Э. АВЕТИСОВ доктор медицинских наук, профессор Н.В. ДУШИН

Ведущее учреждение -

РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСТДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Защита диссертации состоится . 1997 года на

заседании специализированного совета (ДО 74.21.01) при Институте глазных болезней РАМН ( 119021, Москва, ул. Россолимо, д 11)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан 1997 г.

Ученый секретарь специализированного совета, к.м.н. Ю.К.ШИРШИКОВ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Среди инвалидов по зрению, потерявших прежнюю квалификацию, 70.9 % составляют лица с монокулярной афакией и посттравматической катарактой (В.А. Андерсон 1975). С учетом тенденции к увеличению травматизма органа зрения, большой удельный вес этой патологии среди тразм паза и преимущественное поражение лиц молодого, трудоспособного возраста (P.A. Гундорова, А.А Малаев, А.М. Южаков 1986), проблема реабилитации пациентов с постгравматическими катарактами приобретает особенную актуальность.

Оптимальной формой оптической коррекции при монокулярной афакии в настоящее время признана интраокулярная коррекция (М.М.Краснов 1987; С. D. Binkhorst 1973). Несмотря на то, что история ин-траокуяярной коррекщш насчитывает почти полвека, вопрос о коррекции афакии после экстракшш посттравматических катаракт нельзя считать решенным (С.Н.Федоров, Э.В.Егорова 1985). Это связано с сопутствующими постгравматическими изменениями носящими, в зависимости от особенностей травмирующего фактора, весьма полиморфный характер. Большинство работ по интраокулярной коррекции при травмах посвящено фиксации ИОЛ к радужке (главным образом ирис-клипс-линзы) и в переднюю камеру.

Имплантация ИОЛ в хрусталиковую сумку описана достаточно детально (Б.Н.Алексеев 1976,1985, В.П.Яшинскас 1989), однако при посправ-машчесхих катарактах, из-за сопутствующих травматических изменений, традиционные методики не всегда применимы. В результате травмы, хруста-ликовая сумка нередко значительно деформируется, формируются грубые

межкапсульные спайки меняющие топографию хрусталиковой сумки, что крайне затрудняет имплантацию туда ИОЛ. Между тем, имплантация ИОЛ в хрусталиковую сумку имеет ряд преимуществ перед другими видами ин-траохулярной коррекции. Это минимальный контакт ИОЛ с сосудистыми тканями глаза, равномерное распределение нагрузки на структуры, предназначенные природой для опоры родного хрусталика. ИОЛ имплантированная в хрусталиковую сумку, имеет оптимальное местоположение с точки зрения физиологической оптики (Б.Н. Алексеев 1976, С.Н. Федоров 1977, М.М. Краснов 1987). Это послужило основанием для поиска хирургической тактики позволяющей в посттравматаческюс глазах фиксировать ИОЛ, используя для этого хрусталиковую сумку.

Работа носит клинический характер.

ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ является разработка обоснованного, эффективного, малотравматичного и доступного в широкой клинической практике хирургического подхода к экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ в хрусталиковую сумку в глазах перенесших механическую травму.

Для достижения указанных целей поставлены следующие задачи:

1. Выработать противопоказания и показания к межкалсульной имплантации ИОЛ при посттравматических катарактах.

2. Обосновать возможность устойчивого размещения ИОЛ (на примере ИОЛ модели Алексеева) в деформированной хрусталиковой сумке при разных вариантах, повреждения хрусталика.

3. Разработать комплексный подход к предоперационному исследованию хрусталиковой сумки, как потенциального ложа доя имплантации в нее ИОЛ.

4. Усовершенствовать некоторые приемы эндокапсулярной микрохирургии при экстракапсу.тярной экстракции катаракты.

5. Разработать варианты дифференцированного подхода к микрохирургии хрусталиковой сумки в зависимости от топографии ее повреждения и расположения иридо-хрусталиковых синехий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Обоснована возможность устойчивого размещения ИОЛ (на примере ИОЛ модели Алексеева) в деформированной хрусталиковой сумке.

Разработаны противопоказания и показания к межкапсульной имплантации ИОЛ при постгравматических катарактах на основании моделирования топографически рассчитанных вариантов размещения ИОЛ модели Алексеева в хрусталиковой сумке.

Выработан тактический подход к микрохирургии хрусталика в зависимости от особенностей его повреждения и топографии иридо-капсулярных синехий, а так же при его сублюксашш.

Предложен вариант простого аспирационно-ирригационного приспособления для эффективной и махотравматичной эвакуации хрусталико-вых масс при эндокапсулярной микрохирургии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. При постгравматических катарактах, расширены рамки показаний к межкапсульной имплантации ИОЛ, которая позволяет максимально использовать механизмы естественной фиксации хрусталика и делает положение ИОЛ в глазу более физиологичным и безопасным.

Выработан подход к микрохирургии хрусталика и межкапсульной имплантации ИОЛ модели Алексеева при постгравматических катарактах,

учитывающий топогр афические особенности повреждения хрусталика, локализацию иридокапсулярных синехий. Разработано комплексное обследование хрусталиковой сумки, как потенциального ложа доя имплантации искусственного хрусталика.

Разработан способ экстр акяпсулярной экстракции катаракты при сублюксации хрусталика, с ыежкапсульной имплантацией ИОЛ.

Клинически апробирована хирургическая тактика при посттравматических катарактах осложненных вторичной глаукомой.

Предложено недорогое, доступное для широкой клинической практики, аспирационио-ирригационное приспособление, позволяющее обойтись 58 мл ирригационного раствора для полной эвакуации хрусталиковых масс при экстр акалсуляриой экстракции катаракты, что уменьшает механическую и физико-химцческую хирургическую травму глаза.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 4 статьи, получено 1 авторское свидетельство и 6 рацпредложений.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на страницах и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов и списка литературы, включающего 110 источников отечественной и 62 источника зарубежной литературы. Работа иллюстрирована рисунками и 4 таблицами.

Содержание работы. На основании моделирования возможных вариантов размещения ИОЛ модели Алексеева в неизмененной хрусгаликовой сумке и анализа встречающихся повреждений хрусталика, обоснована

возможность размещения ИОЛ в деформированной хрусталиковой сумке после экстр акапсулярной экстракщш посттравматических катаракт.

Определены противопоказания и показания к межкапсульной иьшдан-тации ИОЛ, основаные на комплексном обследовании хрусталика, включающем биомнкроскоппческое исследование, В-эхосканированне задней капсулы и интраоперационное зондирование межкапсульного пространства.

В зависимости от особенностей повреждения хрусталиковой сумки представлены дифференцированные подходы к межкапсульной имплантации ИОЛ, разработаны технические приемы и соответствующие инструменты для эндокапсулярной микрохирургии. Предложен подход к экстр акапсулярной экстракции катаракты при сублюксашн ИОЛ.

Материалы и методы. Работа выполнена на базе клиники НИИ глазных болезней РАМН. Обследовано, прооперировано и прослежено 69 пациентов (69 глаз) с постгравматическими катарактами после механических повреждений глаз. В 66 случаях это были мужчины, в 3 - женщины. Срок наблюдения до 10 лет. Распределение пациентов по возрасту следующее: до 10 лет-1; 11-20 лет-7 ; 21-30 лет-26 ; 31-40 лет-18; 41-50 лет-13; 51-60 лет-4. После проникающих ранений было 37 глаз, в 24 из них имела место само-герметизацня раны. В 13 случаях проводилась первичная хирургическая обработка, в 8 случаях произведено удаление инородного тела из передней камеры. В разной мере выраженные рубцы роговицы обнаружены в 11 глазах, в 10 они были спаяны с радужкой. Задние синехии обнаружены в 29 глазах.

После контузионных травм было 32 глаза, задние синехии обнаружены в 5, рубцы роговицы - в 1. В 5 случаях имелась сублюксация хрусталика.

В исследуемую группу не вошли больные, нуждающиеся в развернутом хирургическом лечении - задней вшреоэгагомии, удалении инородного тела из задних отделов глаза, при отслойке сетчатки.

В 11 глазах после травмы (15.9 %) имелось нарушение гидродинамики. 4 из них нуждались в антиглаукоматозной операции ("С"< 0,10).

При обследовании объективного статуса проводили: офтальмометрию; визометрию с очковой коррекцией и без нее; эхобиомирию, А- и В-эхосканирование; биомикроскопию; гониоскопию; тонометрию;, электронную тонографию; периметрию; зеркальную биомикроскопию заднего эпителия роговицы; электрофизиологические исследования, проверку энтоптиче-ских феноменов.

Обследование капсульно-связочного аппарата хрусталика.

При биомикроскопии особое внимание уделялось изучению топографии иридокалсулярных синехнй. Синехии, не оказывающие значительного влияния на положение и форму зрачка предполагали не трогать, так как они могут дать хрусталиковой сумке с имплантированной ИОЛ дополнительную фиксацию.

Из 69 глаз, на 24 (34,8 % ) имелась полная катаракта. В 5 ( 7,2 %) на фоне диффузного помутнения отмечалось равномерное частичное рассасывание хрусталикового вещества с некоторым сморщиванием передней капсулы, в 10 (14.5 %)- очаговое рассасывание хрусталикового вещества. В 9 глазах (13,1 %) катаракта по характеру рассасывания была ближе к пленчатой, а в 15 случаях ( 21,7 %) - пленчатой. В 4 глазах ( 5.8%) после сквозного проникающего ранения хрусталика, катаракта представляла собой капсульный

конгломерат с включением волокон стекловидного тела. В 2 случаях (2,8%) на фоне практически прозрачного хрусталика имелось центральное помутнение, в 1 случае это был поверхностный звездчатый рубец, в другом четкий раневой канал. В 6 глазах в мутном хрусталике определялось застрявшее инородное тело.

Для обзорного эхографнчеекого обследования использовался А-метод в бесконтактно-капельной модификации (Алексеев Б.Н. 1972). Для определения состояния задней капсулы мутного хрусталика, использовали серошкальную В-эхографию по оригинальной методике. При проецировании ультразвукового сигнала перпендикулярно к поверхности задней капсулы хрусталика, на экране прибора видна дуга ее поверхности. В случае дефекта задней капсулы, на фоне ее дуга определяется участок неравномерного проминнрования в сторону стекловидного тела. Дня локализации дефекта перемешали ультразвуковой датчик в разных плоскостях.

Наличие сублюксации хрусталика определяли по присутствию классических признаков: визуально определяемое смещение хрусталика, иридодо-нез, факодонез, неравномерность глубины передней камеры.

Моделирование положения ИОЛ в хрустаяшсовой сумке.

ИОЛ модели Алексеева имеет приблизительно "якореобразную" форму и состоит го оптической части диаметром 6 мм выполненной из ПММА и 2 опорных элементов, из пролена или платино-нридиевой нити толщиной 0,1 мм. Верхний элемент представляет замкнутую петлю. Нижний -тоже замкнутая петля, напоминающая по форме основание якоря и выполняющая функцию опорной подошвы искусственного хрусталика

Расстояние между верхней и нижней точками опорных элементов составляет 12мм. Форму опорных элементов из платино-иридиевой шли при необходимости можно лепсо менять. Расстояние между боковыми точками нижнего опорного элемента - 8 мм. Между оптическим и нижним опорным элементом имеется "талия" шириной 1 мм.

В дальнейшем, при упоминании о хрусталиковой сумке, будет иметься в виду сумка, подготовленная при экстракапсулярной экстракции катаракты по методу "конверт" (Б.Н.Алексеев 1976,1980). ИОЛ модели Алексеева в своем проектном, вертикальном положении, обладает хорошей устойчивостью в хрусталиковой сумке так как вектор гравитационной нагрузки проходит через центр нижнего опорного элемента. Если ИОЛ, имплантированную в хрусталиковую сумку, ротировать вокруг своего оптического центра на угол до 20°, вектор гравитационной нагрузки останется внутри "подошвы" опорного элемента и линза сохранит устойчивое положение. Некоторое смещение вперед (на 0.92±0.45 мм) позиции передней гиалоидной мембраны в афакичном глазу после экстракции катаракты (Б.Н. Алексеев 1980) способно зажимать опорные элементы между капсулами, стабилизируя межкапсульное положение ИОЛ без дополнительной шовной фиксации. При ротации ИОЛ на угол 45°, один из краев нижнего опорного элемента пере-

мещается в нижнюю точку вертикального меридиана хрусталиковой сумки,

Чфез которую проходит вектор гравитационной нагрузки. Это крайняя точка, когда ИОЛ может самостоятельно сохранять устойчивость. При ротации линзы на угол больше чем 45°, ее положение будет неустойчивым. Имплантация искусственного хрусталика в такую позицию неоправдана из-за риска его дислокации. Положение в интервале от 20 до 45° будет соответствовать состоянию неустойчивого равновесия, которое при дополнительной шовной фиксации станет стабильным.

Положение ИОЛ в деформированной хрусталиковой сумке.

На основании проведенного моделирования вариантов размещения ИОЛ модели Алексеева в нормальной хрусталиковой сумке, произведено топографически рассчитанное прогнозирование ее возможных положений в деформированном межкапсульном пространстве. Размещение ИОЛ данной модели позволяет обойтись ограниченным пространством, не разобщая все межкапсульные спайки: достаточно, чтобы устойчивое положение в пространстве капсульного кармана имел нижний опорный элемент. Межкапсульные спайки могут быть разделены на центральные, находящиеся в зоне проекции оптической части ИОЛ (зона диаметром 6.5мм) и периферические. При периферической спайке в нижне-боковом квадранте, не захватывающем зону 5-7 ч хрусталиковой сумки, линза может быть установлена с ротационным отклонением, при котором вектор силы тяжести будет в пределах подошвы гаптического элемента. При спайке в меридиане 5-7 ч. на периферии сумки, может быть использована ИОЛ с гаптическими элементами из плати-но-иридиевой нити, которые легко изгибаются пинцетом перед имплантацией в соответствии с деформацией капсульного кармана.

Если периферическая межкапсульная спайка находится в горизонтальном меридиане, а нижний свод сумки свободен, ИОЛ модели Алексеева может быть размещена в ее проектном, вертикальном положении. За счет ее "якореобразной" формы, она может быть введена в межкапсулыюе пространство поступательным движением, сочетаемым с движением "накидывания крючка", в обход спайки нижним гаптическим элементом.

При м ежкапсульных спайках в верхнем или верхне-боковом квадрантах, ИОЛ имплантируется в сохранный нижний капсульный карман в своем проектном, вертикальном положении.

В случае, если синехия занимает центральное положение, но свободна нижняя треть хрусталиковой сумки, переднюю капсулу можно рассечь ниже спайки. После подготовки нижнего хапсульного кармана, в нем может быть размещен нижний гаптичеосий элемент. При этом оптическая часть ИОЛ оказывается перед спаечным конгломератом. Если есть возможность подготовить верхний капсульный карман, верхний опорный элемент может быть установлен в нем. Независимо от этого, необходимо его подшивание к радужке. Последним этапом иссекается центральная часть капсульного конгломерата за оптическим элементом ИОЛ.

Эндокапсулярная микрохирургия.

Данная модель топографически рассчитанного прогнозирования возможности имплантации ИОЛ в межкапсульное пространство при экстракции посттравматических катаракт была использована при хирургическом лечении 69 патентов, характеристика которых представлена выше.

Для достижения хорошей гипотонии оперируемого глаза, помимо де-гидратационной терапии в предоперационной подготовке, после традиционной анестезии и акинезии, на глаз на 10 минут накладывали окулоком-прессор с давлением 120 ммрт.ст. (В.Убго5гааг1Ьу 1967).

Переднекамермые манипуляции, для предотвращения контакта инструментов с задней поверхностью роговицы, стяралпсь производить под воздушным пузырем. Через парацентез, местоположение которого выбиралось в зависимости от топографии повреждения, заострешюй канюлей одетой на шприц с воздухом, как шпателем, производили разобщение передних сине-хий растянутых воздухом. Задние иридо-капсулярные синехии не препятствующие операции и не меняющие анатомические соотношения, оставляли, используя их как дополнительный фактор фиксации хрусталиковой сумки.

Для капсулотомии использовали импровизированный ирригационный капсулотом, сделаный непосредственно перед операцией из одноразовой тонкой инъекционной иглы, которую одевали на шприц с воздухом. Острый кончик игаы загибали на 90° и использовали как колюще-режущее острие капсулотома. Капсулотомию производили через парацентез, под воздушным пузырем. Серию перфорирующих проколов соединяли в общий разрез, ход которого диктовался топографией повреждения хрусталика.

Для форлшровшшя межкапеулъного пространства через парацентез, при постоянной ирригации, под переднюю капсулу вводили тонкую канюлю и легкими веерообразными движениями производили ее гидромеханическое отслоение. Непосредственно перед удалением крупных фрагментов хрусталика, парацентез продлевали до размеров катарактального разреза. Это по-

звонило часть манипуляций произвести при закрытой передней камере, на "удобном" глазу, до возможного проявления коллапса глазного яблока.

Удаление ядра хрусталика в большинстве случаев производили путем экспрессии, производя дозированное надавливание двумя шпателями в области лимба на б и 12 ч. В ряде случаев, после вывихивания ядра из верхнего капсульного кармана в зону катарахтального разреза, был использован ядерный пинцет.

Удаление периферических хруспиишковш масс производили стеклянным шприцом типа "реккорд" объемом 5 или 10 мл, для улучшения аспира-ционных качеств которого использовали поршень собственной конструкции. Поршень отличается профилем борозды для уплотнигельной силиконовой прокладки. По сравнению со стандартной, для шприца 5 мл борозда в 1.5 раза шире (уплотнительная силиконовая прокладка имеет круглое сечение). При емкости шприца 10 мл, когда стандартная уплотнителная прокладка имеет овальное, уплощенное сечение, борозда шире стандартной немногим более чем в 2 раза. В последнем случае одновременно устанавливается две проклад ки. Борозда выполнена равномерно углубляющейся, более глубокой со стороны рабочей поверхности поршня и на профильном сечении имеет трапециевидную форму.

При движении поршня вперед, силиконовая прокладка, из-за изменения глубины борозды, деформируется и растягивается, а при снятии пальцевой нагрузки с поршня стремится вернуться в прежнее состояние, в глубокую часть борозды. При этом прокладка остается неподвижной относительно стеклянной гильзы шприца, а смещается назад поршень, который засасывает при этом около 0.05мл раствора. Этого достаточно для уверенной, мягкой

аспирации хрусталиковых масс без риска разрыва капсул. При чередовании циклов аспирации-ирригации, хрусталиковые массы дробятся о край канюли и с током жидкости вымываются через катарактальный разрез наружу. Для эвакуации хрусталиковых масс из верхнего капсульного кармана использовали канюлю, загнутую в виде крючка.

Предложенная модификация поршня сокращает количество ирригационного раствора для полной очистки хрусталнковой сумки до 5-8 мл, что уменьшает механическую и физико-химическую операционную травму глаза, в первую очередь задней поверхности роговицы.

Межкапсульная имплантация ИОЛ.

Перед имплантацией ИОЛ, для уточнения состояния межкапсульного пространства, производили его зондирование пуговчатым микропгоателем. При периферическом межкапсульном срашении в нижне-наружном квадранте (б случаев), после удаления ядра и подготовки капсульного кармана, ИОЛ модели Алексеева установили так, чтобы опорная подошва нижнего элемента разместилась сбоку от межкапсульной спайки. Угол наклона ИОЛ во фронтальной плоскости был не более 20° от вертикальной оси, положение искусственного хрусталика было устойчивым без дополнительной фиксации.

При локализации спайки на периферии хрусгаликовой сумки в зоне 5-7 ч, (2 случая) использовали ИОЛ модели Алексеева с опорными элементами из платино-иридиевой нити. Конфигурацию нижнего опорного элемента изменяли пинцетом непосредственно перед имплантацией, в соответствии с межкапсульной топографией спайки.

При периферической межкалсульной спайке в горизонтальном меридиане, ИОЛ модели Алексеева, используя ее "якореобразную" форму при относительной жесткости конструкции замкнутого нижнего галтического-элеменга, удалось имплантировать в обход спайки движением "накидывания крючка" только в 2 случаях из 4 из-за невозможности сохранить центральную часть капсульного кармана при выведении ядра.

При периферических шайках в верхнем или верхне-боковом квадрантах (5 случаев), переднюю капсулу рассекали ниже участка сращения, формируя капсульный карман традиционной формы. Во всех случаях ИОЛ имплантирована в соответствии с прогнозом.

При центральном положении синехии, что бывает при катарактах близких к пленчатым, рассечение передней капсулы производили горизонтально, по касательной к нижнему краю спайки. Тонкой канюлей, сочетая аспирацию-ирригацию со пшатедеподобными движениями, формировали нижний капсульный карман, освободив его от хрусталиковых масс. В карман имплантировали нижний опорный элемент ИОЛ. Верхний гаптический элемент был заправлен в заднюю камеру и подшит к радужке нейлоновым швом 10/0 после центрации линзы. Удостоверившись в надежной фиксации ИОЛ, центральную зону непрозрачного капсульного конгломерата иссекали под оптической частью линзы. По данной технологии удалось произвести имплантацию ИОЛ в 3 случаях из 12 с центральной спайкой.

Необходимо остановиться на тактике по отношению к пленчатым катарактам, которые характеризуются почти полной абсорбцией хрусталико-вого вещества. Для прокола передней капсулы использовали верхнюю зону

"бублика"- кольцевидного валика на периферии пленчатой катаракты. Прокол передней капсулы продлевали ножницами Ваннаса по хорде, до разреза необходимой длины. При постоянной ирригации между капсулами вводили тонкую канюлю, которой производили гидромеханическое разединение кап-сульных листков. Межкапсульную имплантацию ИОЛ производили в соответствии с описаным выше алгоритмом, с учетом топмрафии спаек.

Если калсульные листки пе удавалось разъединить, пространство дня имплантации формировали в задней камере, между капсульной мембраной и радужкой. Линзу центрировали. Верхний гаптический элемент обязательно подшивали к радужке. После фиксации ИОЛ, за оптической частью линзы рассекали центральную часть капсульной мембраны.

При сублюксшш хрусталика экстрахапсулярная экстракция катаракты, обычно, не производится, так как при первых же движениях направленных на вывихивание верхней экваториальной зоны хрусталнкового ядра из верхнего капсульного кармана, как правило, происходит выпадение стекловидного тела с дальнейшим отрывом хрусталиковой сумки. Для того, чтоб воспрепятствовать этому, разработана хирургическая техника, направленная на дополнительную фиксацию хрусталиковой сумки. Для этого по хорде с 10.30 до 14.30, делали 2 термоперфорации передней капсулы диаметром по 0.5 мм каждая. Иглу с нейлоновой нитью прошивали через прикорневую зону радужки, проводили через термоотверстия под передней капсулой и выводили через радужку в переднюю камеру. Нить затягивали на передней поверхности радужки, сшивая ее таким образом с верхней частью передней капсулы. Перфорирование передней капсулы путем прожигания производи-

ли для того, края отверстий получились без надрывов, уменьшив этим риск прорезания капсулы.нитью. Переднюю капсулотомию делали ниже зоны термоперфораций. После аккуратного гидромеханического отслоения передней капсулы тонкой канюлей от ядра хрусталика, производили его удаление. Ядро вывихивали из верхнего капсульного кармана и удаляли специальным пинцетом. Перед тракцией ядра, в хрусталиковую сумку вводили пуговчатый микрошпатель с концевой частью в форме шарика, которым создавали противоусилие с внутренней стороны сумки. Тем же инструментом производили расправление хрусталиковой сумки, а так же использовали его как проводник ИОЛ в момент межкалсуяьной имплантации. Верхний опорный элемент обязательно подшивали к радужке.

В результате проведенной работы определены противопоказания и показания для межкалсуяьной имплантации ИОЛ при поспипрашатических катарактах. Межкапсульная имплантация ИОЛ не показана в случаях: отсутствия хрусталика на анатомическом месте; невозможности войти в межкап-сульное пространство и произвести разобщение капсульных листков; при наличии массивного межкапсульного сращения в нижней трети хрусталиковой сумки, не позволяющего разместить нижний опорный элемент ИОЛ.

В остальных случаях попытка межкапсульной имплантации ИОЛ, учитывая ее преимущества перед другими видами интр аокулярной коррекции, является обоснованной. Основным критерием возможности межкап-сульно имплантировать ИОЛ является возможность сформировать опорное ложе для нижнего гаптического элемента, дня чего необходима сохранность нижнего свода хрусталиковой сумки не менее, чем на 1/3.

В 4 случаях при сопутствующей вторичной глаукоме первым этапом была произведена антиглаукоматозная операция (на 2 глазах -трабекуло-ретракция по Алексееву, на 2 других, с неоваскуляризацией в переднем отрезке - эксплантация силиконового дренажа по собственной методике с отведением жидкости в супрахориоидальное пространство). Через 5-7 месяцев вторым этапом сделана экстракция катаракты с межкапсульной имплантацией ИОЛ. Во всех случаях достигнута нормализация ВГД. Срок наблюдения до 3,5 лет.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В результате хирургического лечения 69 пациентов, достигнуты следующие результаты: при межкапсульных синехиях на периферии хрусгали-ковой сумки (кроме зоны 5-7 ч), ИОЛ размещена межкапсульно, с ротацией до 45° в 15 глазах (21.7%); в 2 глазах (2.9%) при периферических шайках в меридиане 5-7 ч, межкапсульно имплантированы ИОЛ с платнно-иридиевыми гаптическимн элементами, которым была придана необходимая форма; в 12 глазах (17.4%) имелись грубые изменения в центральной зоне хрусталтгковой сумки, в 3 из них удалось сформировать нижний капсуяьный карман и установить в него нижний опорный элемент хрусталика с подшиванием верхнего элемента к радужке. В остальных 9 случаях войта в межкал-сульное пространство и сформировать капсульный карман не удалось, в итоге в 8 глазах ИОЛ была имплантирована в заднюю камеру. Из 5 случаев (7.3%) сублюксации хрусталика, в 3 удалось произвести подшивание хрус-таликовой сумки к радужке до удаления ядра, ИОЛ имплантирована в хрус-таликовую сумку; в 1 глазу с визуально определяемой небольшой дислока-

ции хрусталика, отсутствовал иридо- и факодонез, что было расценено как устойчивая фиксация хрусталиковой сумки к радужке задними синехиями, экстракапсулярная экстракция катаракты и межкапсульная имплантация ИОЛ произведены экстрапупиллярно (через прикорневой разрез радужки), синехии не разрушались. В 3 случаях после выпадении стекловидного тела, из-за невозможности найти для нижнего гаптического элемента надежную опору в задней камере, от имплантации отказались. В 33 глазах (48.1%), ИОЛ была имплантирована в хрусгаликовую сумку без особенностей.

Способ имплантации ИОЛ в зависимости от особенностей повреждения хрусталика.

N. Способ ХАиксации ИОЛ Разновидность^ повреждения N. хрусталика " N только в калсульный карман комбинированная фиксация в калсульный карман+ шовная в заднюю камеру с шовной фиксацией От имплантации отказались

Межкапсульные спайки в нижненаружном квадранте 6 8.69 %

Межкапсульные спайки в зоне 5-7ч. хрусталиковой сумки 2* 2.89 %

Межкапсульные спайки в горизонтальном мередиане 2 2.89 У. 2 2.89 %

Межкапсульные спайки в верхнебоковых квадрантах 5 7.69 У.

Межкапсульные изменения в центральной зоне 3 4.34 % 8 11.59% 1 1.44 У.

Подвывих хрусталика 1" 1.44 •/. 3*** 4.34 У. 1 1.44 У.

Грубые повреждения не отмечены 33 47.82% 1 1.44 % 1 1.44 '/.

Всего 47 ваи % 10 14.49% 9 13.04% 3 4.34 %

* - использованы ИОЛ с металлическими гаптическими элементами ** - имеется массивная синехиальная фиксация хрусталиковой сумки к радужке ***- производилась дополнительная фиксация хрусталиковой сумки и подшивание ИОЛ к радужке.

Таким образом, имплантировать ИОЛ в хрусталиковую сумку, в разной мере ее реконструировав, удалось в 57 случаях (82.6 %). В 47 из них (68.1%) это была чисто межкапсульная фиксация, в 10 (14.5%) было произведено дополнительное подшивание верхнего гаптического элемента к радужке. В 9 случаях (13.0%) ИОЛ была размещена и фиксирована в задней камере. У 3 пациентов (4.3%) от имплантации ИОЛ отказались по причине невозможности надежной фиксации нижнего гаптического элемента.

В случаях, когда удалось фиксировать ИОЛ межкапсульно, в послеоперационном периоде наблюдалось ее устойчивое положение. Из 9 пациентов с ИОЛ размещенной в задней камере с шовной фиксацией, у 4-х сразу после операции обнаружено некоторое смещение линзы книзу. Дополнительных мер по репозиции ИОЛ не предпринималось. В позднем послеоперационном периоде дальнейшего смещения ИОЛ не отмечено.

У 1 пациента через 4 года после имплантации ИОЛ, после удара по голове, произошел разрыв хрусталиковой сумки со смешение линзы. Био-микроскопическн наблюдалась картина "заходящего солнца". Была произведена реимплантация ИОЛ с подшиванием верхнего гаптического элемента.

В 19 случаях во время операций отмечалось, в разной мере выраженное, кровотечение в переднюю камеру, связаное с диапедезным выходом крови из новообразованных сосудов или кровотечением го разъединяемых нридо-корнеальных спайек. В раннем послеоперационном периоде в 6 глазах наблюдалась гифема, рассасывание крови достигнуто консервативными методами. Гемофтальмов не отмечено.

В раннем послеоперационном периоде, приблизительно в половине случаев, отмечена тиндализация влаги передней камеры, в 24 глазах имел-

ся умеренный фибринозный выпот. Лечение проводили по традиционной схеме, с использованием кортикостероидов, мидриатиков, ингибиторов синтеза простагландинов, антибиотиков, ангиопротекторов. У б пациентов отмечались выраженные явления иридоциклита, что в 3 случаях потребовало в дальнейшем хирургического разъединения спаек. В 1 случае (с экстракцией катаракты через прикорневой разрез радужка) отмечен асептический гипо-пион, рассосавшийся на 4 день.

В 9 глазах в раннем послеоперационном периоде отмечалась реактивная гнпертензия, которую удалось купировать мочегонными препаратами и инсталляциями в течении нескольких дней раствора арутимола.

В 4 случаях с дооперационной декомпенсацией гидродинамики, после антиглаукоматозной операции ВГД было нормализовано. После экстракции катаракты с межкапсульной имплантацией ИОЛ, в 3 случаях ВГД осталось норальным без капель, в 1 случае с применением арутимола.

В 14 глазах имелись посттравматические дефекты радужки, в 9 из них произведена пластика радужки, в б получен удовлетворительный по апертур ным качествам зрачок.

Осторота зрения с очковой коррекцией астигматизма составила при выписке: 1.0 на 12 глазах (17.4 %); 0.4-0.8 на 31 глазу (44.9 %); 0.1-0.4 на 16 глазах (23.2 %); на 10 глазах менее 0.1 (14.5 %).

В позднем послеоперационном периоде острота зрения с коррекцией составила: 1.0 на 19 глазах (27.5 %); 0.4-0.8 на 27 глазах (39.2%); 0.1-0.4 на 12 (17.4%). На 8 глазах (11.6%) зрение было ниже 0.1 и на 3(4.3 %)на уровне светоощущения, что связано с посттравматическими дегенеративными процессами в нейро-рецепторном аппарате глаза.

При исследовании глаз с остротой зрения более 0.4, восстановление бинокулярного зрения отмечено в 71% случаев, что можно объяснить положением ИОЛ близким к естественному.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная микрохирургическая тактика зкстракапсулярной экстракции катаракты с межкапсульной имплантацией ИОЛ позволила достичь полноценной оптической реабилитации у больных с посттравматическими катарактами. Из 69 прооперированных пациентов, острота зрения больше 0.4 достигнута в 66.7% случаев, среди них в 71% удалось восстановить бинокулярное зрение.

2. На основании разработанного комплексного подхода (включающего В-эхографический метод определения сохранности задней капсулы) к оценке состояния хрусталиковой сумки, как потенциального ложа для искусственного хрусталика, определены противопоказания и показания для межкапсульной имплантации ИОЛ на глазах перенесших травму.

3. Проанализированы топографически рассчитанные варианты размещения ИОЛ модели Алексеева в хрусталиковой сумке, в результате чего, с учетом изменений межкапсульного пространства, обоснована возможность размещения и фиксации ИОЛ в деформированной хрусталиковой сумке после зкстракапсулярной экстракции посттравматической катаракты.

4.Разработан ряд приемов микрохирургической техники с соответствующими, доступными в широкой клинической практике, инструментами, уменьшающими хирургическую травму глаза, в частности модернизирован шприц для аспирацнонно-ирригационной эвакуации хрусталиковых масс,

позволяющий, уменьшить количество используемого для этого ирригационного раствора до 5-8 мл.

5. Пред ложен дифференцированный подход к эндокалсулярной микрохирургии и межкапсульной имплантации ИОЛ при посттравматических катарактах, учитывающий локализацию н характер повреждения хрусталика (в том числе при центральном положении межкапсульных спаек), а так же особенности топографии иридокапсулярных синехий. Конструктивные характеристики ИОЛ модели Алексеева, обладающей замкнутым нижним гап-тическим элементом в сочетании с якореобразной формой, имеет ряд преимуществ при имплантации в деформированное межкапсульное пространство.

6. При положительном прогнозе получения предметного зрения, потенциально возможными для попыток межкапсульной имплантации ИОЛ признаны случаи, когда в нижнем капсульном своде можно создать ложе для размещения опорного элемента. Наличие посттравматического дефекта радужки, сублюксации хрусталика н вторичной глаукомы не являются абсолютными противопоказаниями для межкапсульной имплантации ИОЛ.

7. В исследуемой группе пациентов в 82.6% случаев ИОЛ модели Алексеева удалось имплантировать межкапсульно (в 68.1% случаев без дополнительной фиксации, в 14.3% случаев с шовной фиксацией к радужке). Преимущество данного способа фиксации ИОЛ позволяет рекомендовать его для практики при посправматических катарактах.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Возможности эндокапсулярной имплантации ИОЛ при травматических повреждениях глаза. Вест, офтальмол. 1990, т. 106, №6 стр. 20-22. В соавторстве с Б.Н. Алексеевым, И.Б. Кабановым, А.О. Ефимовым.

2. Внутрикапсульная имплантация ИОЛ при травматических катарактах больным с нормальной гидродинамикой и глаукомой. ( Деп. во ВНИИМИ, Москва 1990 - 4с.) В соавторстве с И.Б. Кабановым, А.О. Ефимовым.

3. Способ лечения глауком. !! азт. свидетельство № 1738278 от 8.02.1992, в соавторстве с И.Б. Кабановым, А.О. Ефимовым.

4. Эхографическое обследование состояния задней капсулы при посттравматических катарактах. // В кн. Актуальные вопросы офтальмологии. Сборник к 170-летию Московской офтальмологической клинической больницы. М.1996., т. 2, сгр 86-87. В со авт. с Б.Н. Алексеевым, Ю.К. Ширшяковым.

5. Некоторые аспекты эндокапсулярной микрохирургии при акстракалсу-лярной экстракции катаракты. Принята в печать в Вести, офтальмологии. В соавторстве с Б.Н.Алексеевым.

Рацпредложения:

1. Модификация канюли для внутрикапсульной микрохиургии. ВНИИ ГБ, N 430/89 В соавторстве с А.О.Ефимовым.

2. Способ изгибания канюль дтя микрохирургических вмешательств. ВНИИ ГБ, N 437/89.

3. Приспособление для удаления передней капсулы при экстракапсуляр-ной экстракции катаракты, ВНИИ ГБ, N 433/89. В соавторстве с А.О.Ефимовым.

4. Способ обработки хрусталиковой сумки при экстракапсулярной экстракции катаракты. ВНИИ ГБ, N 450/90. В соавторстве с А.О.Ефимовым.

5. Способ фиксации силиконового дренажа при микрохирургии глауком. ВНИИ ГБ N 451/90.

6. Способ передней витреоэкгомии. ВНИИ ГБ, N 454/90. В соавторстве с АО.Ефимовым.