Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение паховых грыж в амбулаторных условиях из минидоступа

На правах рукописи

СЕРЕБРЕННИКОВ Вадим Викторович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАХОВЫХ ГРЫЖ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ ИЗ МИНИДОСТУПА

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 !.'. л 2069

Кемерово - 2009

003469660

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Муниципальном лечебно-профилактическом учреждении «Городская клиническая больница №1» г. Новокузнецк, Муниципальном лечебно-профилактическом учреждении «Городская клиническая больница №2 Святого великомученика Георгия Победоносца» г. Новокузнецк

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Баранов Андрей Игоревич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Торгунаков Аркадий Петрович доктор медицинских наук, профессор Гибадулин Нанль Валерианович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Новосибирск).

Защита диссертации состоится «__»_ 2009 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.035.02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Разумов A.C.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Грыжами передней брюшной стенки страдают до 6% населения, причём на долю паховых грыж приходится до 80% (Борисов А.Е. и соавт., 2002; Жебровский В.В. и соавт., 2003). Грьшеносителями являются преимущественно лица зрелого, трудоспособного возраста, что отражает социальную значимость проблемы. Грыжесечения по поводу паховых грыж составляют до 20% от всех хирургических вмешательств выполняемых в общехирургических стационарах (Егиев B.II. и соавт., 2000; Сахаутдинов В.Г. и соавт., 2001; Абоев A.C. и соавт., 2006). Из плановых же операций грыжесечение является наиболее распространенной операцией. В России их выполняется до 200 000 в год, в США - более 700 000 с расходами более 28 млрд. долларов (Емельянов С.И. и соавт., 2003).

Наличие грыж вызывает значительный дискомфорт у больного, что снижает его трудоспособность и качество жизни. Кроме того, осложнения грыжи, из них наиболее тяжёлое - ущемление, способны привести к летальному исходу (Ороховский В.И. и соавт., 2000; Арий Е.Г. и соавт., 2000; Воробьев Д.Г. и соавт., 2002).

Частота рецидивов при аутопластике ПГ достигает 7-12%, а при рецидивных грыжах число их увеличивается до 42,5-58% (Борисова Н.К. и соавт., 1984; Нестеренко Ю.А., Серочкин Г.Г., 1986; Гринёв М.В. и соавт., 199); Адамян A.A. и соавт., 1999; Гудзеев А.И. и соавт., 2002). Если ранее разрабатывались модификации давно предложенных способов, то в последнее время происходит поиск новых принципиальных решений.

Наблюдавшийся в последнее десятилетие двадцатого века всплеск интереса к различным вариантам лапароскопической герниопластики постепенно ослабевает, поскольку сложность, дороговизна методик и необходимость общей анестезии препятствует их широкому распространению, хотя рецидивы не превышают 2% (Kavic M.S., 1993; Ferzli G., 1998). Герниопластика по Lichtenstein завоевала прочные позиции в Европе и в России (Тимошин А.Д., 2000). Частота рецидивов составляет 0,1% (Jlichtenstein I.L., 1989).

В связи с развотием методов малоинвазивной хирургии, с целью уменьшения операционной травмы, продолжается разработка методов герниопластики из минидоступа с применением специальных инструментов (Такуев К.С. и соавт., 1984; Мясников А.Д. и соавт., 2000; Егиев В.Н. и соавт., 2002, 2003; Юрасов A.B. и соавт., 2003). Литературные данные освещают возможность применения герниопластики при паховых грыжах в стационаре одного дня (Тарбаев С.Д. и соавт., 1996; Farthmann E.H., 1997; Божко В.В. и соавт., 1999). Однако недостаточно освещен вопрос хирургического лечения паховых грыж в амбулаторных условиях. Паховая герниопластика по преж-

нему является прерогативой хирургических стационаров. Опыт применения паховой герниопластики в амбулаторных условиях мал и нуждается в дальнейшем изучении.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения паховых грыж путем разработки малоинвазивного способа операции и внедрения его в амбулаторные условия.

Задачи исследования:

1. Разработать малоинвазивный способ паховой герниопластики с использованием ретрактора и полипропиленового протеза, внедрить его в амбулаторную практику.

2. Сравнить течение раннего послеоперационного периода у пациентов, оперированных по разработанному способу в амбулаторных условиях с операцией Лихтенштейна.

3. Провести сравнительную оценку отдаленных результатов хирургического лечения паховых грыж из минидоступа выполненного в амбулаторных условиях, с операцией Лихтенштейна выполненной в стационаре.

4. Изучить экономическую эффективность разработанного способа грыжесечения из минидоступа, выполненного в амбулаторных условиях.

Научная новизна

Впервые разработаны и клинически апробированы способ герниопластики из минидоступа и ретрактор для ее выполнения.

Установлено, что при использовании разработанного способа операции снижается интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде и сокращаются сроки реабилитации больных по сравнению со способом Лихтенштейна.

Показано, что внедрение в клиническую практику разработанного способа герниопластики позволяет исключить необходимость госпитализации больных с паховыми грыжами и снизить экономические затраты, обусловленные хирургическим лечением в условиях стационара.

Практическая значимость

Использование минидоступа при хирургическом лечении больных с паховыми грыжами II, Ш - А-В, IV - А-В-Б типа по КуИш Ь.М. уменьшает интенсивность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде.

Малотравматичность разработанного способа позволяет выполнять операции в амбулаторных условиях и сокращает сроки реабилитации после операции, что приводит к уменьшению экономических затрат чем при хирургическом лечении паховых грыж в стационаре.

Основные положении, выносимые на защиту:

1. Разработанные способ паховой герниопластики из минидоступа и ретрактор для его выполнения позволяют снизить травматичность оперативного вмешательства и выполнять его в амбулаторных условиях.

2. Сравнительный анализ раннего послеоперационного периода у пациентов, оперированных по разработанному способу, показывает меньшую интенсивность послеоперационного болевого синдрома, сокращение времени пребывания в лечебном учреждении и сокращение сроков реабилитации.

3. Разработанный способ герниопластики из минидоступа, выполняемый в амбулаторных условиях, является экономически обоснованным за счет сокращения сроков реабилитации пациентов после операции и сокращения затрат на пребывание в стационаре.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на VIII-й научно-практической конференции хирургов федерального медико-биологического агентства (Новокузнецк, 2006), региональной научно-практической конференции МЛПУ «ГКБ №1» (Новокузнецк, 2007), межрегиональной научно-практической конференции посвященной 50-ти летнему юбилею МЛПУ «ГКБ №29» (Новокузнецк, 2008).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе одна в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.

Получено два патента РФ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста. Включает введение, обзор литературы, описание материала и методов, 2 главы собственных результатов исследования и их обсуждения, выводы, практические рекомендации. Указатель литературы включает 122 отечественных и 99 иностранных источников.

Работа иллюстрирована 16 таблицами, 21 рисунком.

Личный вклад автора

Автором лично разработан и внедрен в клиническую практику ретрактор и способ герниопластики из минидоступа. Прооперированы все 52 больных с паховыми грыжами по разработанному способу в амбулаторных условиях и 43 больных контрольной группы. Проведена курация всех больных включенных в исследование. Изучены и проанализированы ближайшие и отдаленные результаты операций при паховых грыжах, дана их интерпретация. Автором лично проведен анализ литературы и написание диссертации.

Внедрение в практику - разработанный «Способ гернионластики паховых грыж» (патент РФ на изобретение №2313289) с использованием «Ретрак-тора» (патент РФ на изобретение №2207068) внедрён в практическую деятельность МЛПУ ГКБ№2 «Центр Амбулаторной Хирургии». Результаты исследования внесены в программу преподавания на циклах переподготовки и усовершенствования ГОУ ДПО «НГИУВа» Росздрава.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В основе работы лежат результаты хирургического лечения 109 больных с паховыми грыжами от 21 года до 76 лет за период с 2001 по 2008 год. Больные оперированы в хирургическом отделении МЛПУ ГКБ №1 и в Центре Амбулаторной Хирургии (ЦАХ) МЛПУ ГКБ №2.

Все больные были разделены на две группы:

1 (основная) - 52 больных оперированных, по разработанному автором способу, амбулаторно.

2 (контрольная) - 57 больных, оперированных по способу Лихтенштейна в хирургическом отделении стационара.

Возраст оперированных пациентов с паховыми грыжами представлен в таблице 1.

Таблица 1 - Возраст пациентов сравниваемых групп

Возраст пациентов Основная группа (п-52) Контрольная группа (п=57)

абс. % абс. %

До 45 лет 18 34,6 20 35

45-60 лет 17 32,6 18 31,6

60-75 лет 16 30,7 18 31,6

Старше 75 лет 1 1,9 1 1,7

Средний возраст 48,9 ±2,8 48,5 ±2,0

Как видно из приведенной таблицы 1, сравниваемые группы по возрасту сопоставимы, значимых отличий в среднем возрасте пациентов нет. В обеих группах преобладают пациенты трудоспособного возраста до 60 лет.

По половой принадлежности значимых отличий нет: в исследуемых группах прооперировано по одной пациентке.

Особенности профессиональной принадлежности обследуемых групп представлены в таблице 2.

Таблица 2 - Профессиональная принадлежность пациентов

Профессия Основная группа (п=52) Контрольная группа (п=57)

абс. % абс. %

Рабочий 23 44,2 27 47,3

Служащий 16 30,7 17 30

Студент 2 3,8 4 7

Пенсионер 11 21,1 9 15,7

Из приведенной таблицы 2 следует, что в профессиональном плане в сравниваемых группах значимых отличий нет. В группах превалируют пациенты рабочих специальностей.

По характеру основной патологии пациенты распределены в таблице 3 соответственно классификации Ь.М. ИуЬиз.

Таблица 3 - Распределение пациентов по виду паховой грыжи

Вид грыжи по Nyhus L.M. Основная группа (п=52) Контрольная группа (п=57)

абс. % абс. %

Тип II, Тип III-В 28 53,8 24 42,1

Тип III - А 17 32,6 27 47,4

TifflIV-A-B-D 4 7,6 2 3,5

Двухсторонняя паховая грыжа 3 5,8 4 7

При статистической обработке выявлено, что по основной патологии в исследуемых группах значимых отличий нет. В основной группе незначительно преобладали пациенты с грыжами И, III - В типа, тогда как в контрольной группе III - А типа по КуЪиэ Ь.М. В основную группу вошли 3 пациента с рецидивными паховыми грыжами, в контрольную - 4. Всех их ранее оперировали классическими натяжными способами.

Таким образом, выбранные для исследования пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту, профессиональной принадлежности и виду патологии.

Всем пациентам перед операцией проводилось общеклиническое обследование: 1. анамнез (общий, специальный), 2. лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, ЯШ, биохимический анализ крови, коагулограмма, 3. электрокардиография.

Пациентам обеих групп перед операцией проводилось ультразвуковое исследование паховой области аппаратом Philips HD-3 (Philips Vista Sound, Корея). Определялась локализация глубокого пахового кольца. На коже маркером ставилась метка над нижней границей отверстия внутреннего пахового кольца в направлении лонного бугорка.

В раннем послеоперационном периоде проводилась сравнительная оценка выраженности болевого синдрома. Оценка боли проводилась пациентом самостоятельно в течение двух суток по вербальной 5 бальной шкале:

• 0 баллов - не больно;

• 1 балл - слегка больно;

• 2 балла - умеренно больно;

• 3 балла - существенно больно;

• 4 балла - очень больно;

• 5 баллов - невыносимо больно.

Использованная шкала разработана Международной Ассоциацией по Изучению Боли (I A S Р), предложившей официальное определение боли как: «неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с имеющимся или вероятным повреждением тканей, или же описываемое пациентом терминами, характеризующими состояния при подобных повреждениях» (IA S Р, 1979).

Проводился сравнительный анализ результатов по таким критериям как: длина операционного доступа, средняя продолжительность операции, интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде, проведенное обезболивание в первые и вторые сутки после операции, сроки нетрудоспособности.

Для определения КЖСЗ все больные были тестированы по опроснику «MOS SF-36» до операции и через 6 месяцев после операции.

Отдаленные результаты герниопластики оценивались по количеству возвратов заболевания в течение трех лет.

Полученные данные обрабатывались по программе, «Biostat», лицензия ЛР №065635 от 19.01.1998г. Рассчитывалась средняя арифметическая (М) вариационного ряда и ее средняя ошибка. Достоверность различий между выборками оценивали при помощи критерия t (Стьюдента), критерия у?. Различия считались значимыми при уровне надежности не менее 95% (р<0,05).

Экономическая эффективность разработанного способа операции при паховых грыжах в амбулаторных условиях рассчитывалась согласно алгоритмам расчетов медицинской и социально-экономической эффективности (Жилина Н.М., 2007).

Методика операции

Ретрактор разработан с целью повышения эффективности оперативного лечения паховых грыж за счет снижения операционной травмы путем использования его при выполнении герниопластики из минидоступа (рис. 1, 2).

3 см 4

2 Щ?

3

3 см

4

5

А - вид сбоку

В — вид снизу

1 - переходник световода. 2 - рукоятка, 3 - рабочая часть, 4 - клинок ретрактора, 5 - направляющая световая линза световода Рисунок I - Схема ретрактора

Рисунок 2 - Общий вид ретрактора

Ретрактор выполнен из нержавеющей стали, содержит закрепленный на рукояти (2), посредством рабочей части (3), подъемный элемент в виде клинка (4) с закругленным расширенным рабочим концом. Через ось ретрактора проведен жесткий стекловолоконный световод 5мм в диаметре, конец которого выведен на нижней поверхности клинка а световая линза (5) ориентирована в направлении рабочего конца клинка для освещения операционного пространства. В качестве источника света использовался ксеноновый осветитель, соединенный с клинком гибким световодом через переходник (1).

Всем больным основной группы исследования проводилась герниопласти-ка по разработанному способу с использованием разработанного ретрактора.

Под местной инфильтрационной анестезией производится линейный разрез кожи 3-3,5 см, начшающийся от метки и имеющий направление параллельно паховой связке к лонному бугорку (рис. 3).

Рисунок 3 - Разрез кожи от метки в направлении лонного бугорка

Далее рассекаются подкожная жировая клетчатка и апоневроз наружной косой мышцы соответственно разрезу кожи. В нанесенный разрез вводится клинок ретрактора оригинальной конструкции (рис. 4).

Рисунок 4 - Вскрытый паховый канал

Тракцией за рукоять ретрактора вверх создаем операционное поле в области пахового промежутка. Мобилизуется и берется на турникет семенной канатик.

При косой грыже - грыжевой мешок рассекается по передней стенке до дна и прошивается у основания без удаления брюшины.

При прямой и канальной грыже - грыжевое содержимое вправляется в брюшную полость без вскрытия г рыжевого мешка.

Далее производится основной этап операции - выполнение ненатяжной пластики задней стенки пахового канала протезом из полипропиленовой сетки. Во всех случаях в качестве эксплантата использовалась сетка «Лин-текс-Эсфил (1-010)» фирмы «ЛИНТЕКС» г. Санкт-Петербурга.

Протез выкраивается соответственно размерам, в среднем 5х 10 см, и форме пахового промежутка. Ретрактором максимально поднимается передняя стенка пахового канала, что делает доступным визуальный осмотр анатомических структур, необходимых для фиксации протеза: пупартова связка, лонный бугорок, влагалище прямой мышцы живота, свободные края внутренней косой и поперечной мышц. Семенной канатик поднимается следом посредством тракции за турникет.

Сетка укладывается под семенной канатик, закрывая собой паховый промежуток. Одиночными узловыми швами фиксируется к лонному бугорку, к краю влагалища прямой мышцы живота, к краю внутренней косой и поперечной мышц живота и медиальной половине пупартовой связки. Протез фиксировался не рассасывающимся шовным материалом - полипропиленовой нитью диаметром «0», узловыми швами.

В фиксированном протезе, без его деформации, выкраивают отверстие, соответствующее диаметру семенного канатика над внутреннем паховым кольцом. Выводят семенной канатик. Одним — двумя узловыми швами восстанавливается целостность сетки и заканчивается её фиксация в латеральной половине пупартовой связки (рис.5).

Рисунок 5 - Восстановленное окно Кукса

Это достигается посредством перевода клинка реграктора в нужном направлении и смещении выполненного операционного доступа за счет эластичности кожи и подкожной жировой клетчатки на анатомические структуры необходимые для фиксации протеза. Направленный интенсивный световой пучок позволяет четко визуализировать точки фиксации полипропиленового протеза.

Контроль гемостаза, послойное ушивание раны (рис. 6).

Рисунок 6 - Ушитая послеоперационная рана

В течение 4-5 часов после операции больной находился под наблюдением в амбулаторных условиях, после чего его транспортировали домой. Обезболивание в послеоперационном периоде проводилось ненаркотическими анальгетиками по необходимости. Пациент ежедневно посещал поликлинику, где осматривался оперировавшим хирургом. На седьмые сутки снимали кожные швы. В дальнейшем осмотр с тестированием КЖСЗ проводился через шесть месяцев.

У пациентов второй группы выполнялась герниопластика безнатяжным способом по Лихтенштейну условиях стационара. Грыжевой мешок при косой ПГ выделяли из элементов семенного канатика, прошивали у основания и иссекали. При прямой паховой грыже грыжевой мешок вправляли в брюшную полость не вскрывая, ушивая над ним поперечную фасцию. Моделировали сетчатый протез с формированием окна Кукса для прохождения семенного канатика. Производили фиксацию полипропиленовой сетки сначала к пупартовой связке (первый шов на лонный бугорок), а затем к объединенному сухожилию внутренних косых мышц; заканчивали пластику фиксацией сетки позади семенного канатика и послойным ушиванием передней брюшной стенки.

Операции проводились под различными видами обезболивания: под местной, спинномозговой, перидуральной анестезией, комбинированным и эн-дотрахеальным наркозом.

Активизировали больных через сутки. В послеоперационном периоде обезболивание проводилось наркотическими анальгетиками (промедол 1% -1,0 мл) 3-4 раза и ненаркотическими - анальгин 50% -- 2,0 мл три раза в день до момента выписки из стационара. Выписывались пациенты на 4-7 сутки на амбулаторное долечивание. В дальнейшем осмотр с тестированием КЖСЗ проводился через шесть месяцев.

Отдаленные результаты герниопластики оценивались по количеству возвратов заболевания в течение трех лет.

Результаты исследования

Все пациенты основной группы оперированы амбулаторно в ЦАХ (центр амбулаторной хирургии). Все пациенты контрольной группы оперированы в стационаре МЛПУ «ГКБ №1». Операции проводились под различными видами обезболивания (табл. 4)

Таблица 4 - Обезболивание во время операции

Обезболивание во время операции Основная группа (п=52) Контрольная группа (п=57)

абс. % абс. %

Местная анестезия 52 100 14 24,5

Спинномозговая анестезия - - 11 19,5

Перидуральная анестезия - - 15 26

Комбинированный наркоз - - 4 6,5

Эндотрахеальный наркоз - - 13 23,5

Длина операционного доступа, вне зависимости от вида грыжи по ЫуИиБ Ь.М., в основной группе составила в среднем 3,3±0,2см, в контрольной 9,4±1,0см, отличия значимы (табл. 5).

Таблица 5 - Длина операционного доступа, см

Вид грыжи по МуЬиэ Ь.М. Основная группа (п=52) Контрольная группа (п=57) Р

п М±ш п М±т

Тип П, Тип 111 - В 28 3,28±0,2 24 8,43±1,0 р<0,05

Тип III - А 17 3,25±0,2 27 8,77+0,9 р<0,05

Тип IV - А-В-Б 4 3,25±0,3 2 9,97±0,9 р<0,05

Двухсторонняя 3 3,25±0,2 4 8,75±0,5 р<0,05

Средняя длина 3,3±0,2 9,4±1,0 р<0,05

Продолжительность оперативных вмешательств, при разных видах паховых грыж (табл. 6).

Таблица 6 -- Средняя продолжительность операции, мин

Вид грыжи по Nyhus L.M. Основная группа (п=52) Ко1ггрольная группа (п=57) Р

п М±ш п М±т

Тип II, Тип III-В 28 52,6±1,8 24 56,2±1,5 р>0,05

ТипШ-А 17 47,7±3,1 27 53,4±1,8 р>0,05

Тип IV - A-B-D 4 46,6±6,0 2 55,4±1,6 р>0,05

Двухсторонняя 3 77,5±2,5 4 91,2±8,2 р>0,05

Среднее время 46,4±3,0 51,4±2,4 р>0,05

Разработанный нами метод несколько уменьшает время оперативного вмешательства, но отличия не значимы.

В раннем послеоперационном периоде проводилась оценка выраженности болевого синдрома (табл. 7).

Таблица 7 - Интенсивность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде у всех пациентов обеих групп, баллы

4 часа 12 часов 24 часа 36 часов

Баллы основная контрольная основная контрольная основная контрольная основная контрольная

0 п=5 п=13 п=21 п=10 п=33 п=17

9% 25% 40% 17% 63% 30%

1 п=30 п=13 п-29 п-22 п=27 п=36 п=19 п=36

57%* 23% 58% 39% 52% 63% 37%* 63%

п=17 п=30 п=9 п=33 п=4 п=11 п=4

34% 52% 17%* 58% 8% 20% 1%

п=14 п=2

О 25% 3%

Средний балл 1,2* 2,1 0,9* 1,6 0,7 1,0 0,3* 0,7

Примечание: * - р < 0,05 по сравнению с пациентами контрольной 1руппы

Таким образом, у пациентов, перенесших герниопластику из минидо-ступа, болевой синдром выражен меньше чем у пациентов после операции Лихтенштейна. Снижение интенсивности болевого синдрома происходило быстрее у пациентов основной группы.

Для исключения искажения результатов сравнительного анализа выраженности болевого синдрома после операции, проводилось сравнение между пациентами основной и контрольной групп, оперированными только под местной анестезией (табл. 8).

Как показывает таблица 8, среднее значение выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде, у пациентов оперированных только под местной анестезией, меньше в основной группе чем в контрольной, и снижение послеоперационной боли происходило быстрее в основной труппе (рис. 7).

Таблица 8 — Интенсивность болевого синдрома у пациентов обеих групп оперированных под местной анестезией, баллы

4 часа 12 часов 24 часа 36 часов

Баллы основ- кон- основ- кон- основ- кон- основ- кон-

ная п=52 трольная п=14 ная п=52 трольная п=14 ная п=52 трольная п=14 ная п=52 трольная п=14

0 п=5 п=13 п=21 п=2 п=33 п=3

9% 25% 40% 14% 63% 21%

1 п=30 п=3 п=29 п=5 п=27 п=9 п=19 п=9

57%* 23% 58% 36% 52% 64% 37%* 64%

2 п=17 п=7 п=9 п=8 п=4 п=3 п=2

34% 52% 17%* 57% 8% 22% 14%

п=4 п=1

л 25% 7%

средний 1,2* 2,1 0,9* 1,7 0,7 1Д 0,3* 0,9

Примечание: * - р < 0,05 по сравнению с пациентами контрольной группы

—•—Основная

4 часа 12 часов 24 часа 36 часов

время после операции

* - р < 0,05 по сравнению с контрольной группой

Рисунок 7 — График снижения болевого синдрома после операций под местной анестезией в группах сравнения

Кроме того, в контрольной группе болевой синдром незначительно сильнее у пациентов, оперированных под местной анестезией по сравнению со всей контрольной группой, где 76% операций проводились под общими видами обезболивания.

Обезболивание в послеоперационном периоде проводилось соответственно выраженности болевого синдрома. Пациенты основной группы не нуждались в обезболивании наркотическими препаратами, обезболивание проводилось нестероидными противовоспалительными препаратами (по требова-

шло). Пациенты основной группы были информированы по поводу обезболивания, проводимого самостоятельно в домашних условиях. Больные принимали ненаркотический анальгетик (кеторол) по одной таблетке два-три раза в день в зависимости от выраженности болевого синдрома, несколько пациентов не принимали анальгетики из-за отсутствия болевого синдрома в покое.

Пациентам контрольной группы обезболивание проводилось наркотическими препаратами до трех раз в первые сутки, на вторые сутки вводился в среднем один раз. Ненаркотические, парентеральные обезболивающие (анальгин 50%-2,0+димедрол 1%-1,0) вводились три раза в сутки.

Таким образом, пациенты контрольной группы нуждались как в наркотических, так и ненаркотических парентеральных препаратах. Тогда как пациентам основной группы достаточно было энтеральных ненаркотических средств.

Сроки нетрудоспособности в основной группе, независимо от вида паховой грыжи, меньше чем в контрольной группе (табл. 9).

Таблица 9 - Сроки нетрудоспособности; сутки

Вид грыжи Основная группа (п=52) Контрольная группа (п=57) Р

п М±т п М±ш

Тип II, Тип III-В 28 17,7±8,0 24 22,3±4,7 р<0,05

Тип III-А 17 13,9±5,6 27 23,4±4,7 р<0,05

Тип IV - A-B-D 4 14,0±5,2 2 24,0±5,1 р<0,05

Двухсторонняя паховая грыжа 3 24±8,4 4 39,5±5,0 р<0,05

Средний срок нетрудоспособности 52 17,5±2,3 57 28,3±2,2 р<0,05

В исследуемых группах сроки нетрудоспособности варьировали от 13 до 39 суток, в зависимости от профессиональной физической нагрузки. Таким образом, реабилитация после операции грыжесечения проходила быстрее у пациентов основной группы.

Летальных исходов после оперативных вмешательств, выполненных включенным в обследование больным, не было.

На 52 операции в основной группе имело место одно осложнение (1,9%), нагноение послеоперационной раны. На 57 операций в контрольной группе выявлено два осложнения (3,5%) - нагноившиеся серомы в подкожной жировой клетчатке, потребовавшие разведения и дренирования послеоперационной раны. Таким образом, при сравнении количества и тяжести ранних послеоперационных осложнений, значимых отличий не выявлено (р > 0,05).

Отдаленные результаты герниопластики оценивались по количеству возвратов заболевания в течение трех лет (они отсутствовали в основной и контрольной группе).

Распределение больных контрольной группы, осмотренных и анкетированных в послеоперационном периоде в зависимости от сроков после операции и типа грыжи (КуЬиБ) (табл. 10).

Таблица 10 - Сроки наблюдения отдаленных результатов у пациентов основной группы (п=52)

Вид грыжи 1 год 2 года 3 года

п % п % п %

Тип П, Тип Щ-В 2 3,8 5 9,6 21 40

Тип III-А 1 1,9 4 7,7 12 23

Тип IV - Л-В-0 1 1,9 2 3,8 1 1,9

Двухсторонняя паховая грыжа 0 0 1 1,9 2 3,8

Всего 4 7,6 12 23 36 69

В контрольной группе отдаленные результаты операции сроком до трех лет исследованы у 69% пациентов, 23% - в сроки до двух лет и 7% через год после операции.

Отдаленные результаты операций у пациентов контрольной группы по срокам и типам грыж (ЫуЬш) представлены в таблице 11.

Таблица 11 - Сроки наблюдения отдаленных результатов у пациентов контрольной группы (п=57)

Вид грыжи 1 год 2 года 3 года

п % п % п %

Тип П, Тип Ш-В 1 1,7 3 5,2 20 35

Тип III - А 1 1,7 4 7,0 22 39

ТилГУ-А-В-Э 0 0 1 1,7 1 1,7

Двухсторонняя паховая грыжа 0 0 2 3,5 2 3,5

Всего 2 3,5 10 17,4 45 79

В контрольной группе отдаленные результаты операции сроком до трех лет исследованы у 79% пациентов, 10% - в сроки до двух лет и 2% через год после операции. Таким образом, исследуемые группы сравнимы по срокам наблюдения отдаленных результатов.

Все оперированные больные были анкетированы по опроснику «MOS SF-36» до операции и через 6 месяцев после операции (табл. 12).

Таблица 12 - Результаты анкетирования пациентов основной группы до операции и через 6 месяцев после операции по опроснику «MOS SF-36» (n=52)

Критерий (баллы) PF RF ВР GH VT SF RE МН

До операции 91,8± 1,64 81,1± 4,64 85,3± 2,72 56,1± 2,55 58,1 + 2,12 76,6± 4,42 76,1± 3,46 б1,9± 2,34

Через 6 месяцев после операции 92,1± 1,45 79,7+ 3,14 85,2+ 2,42 55,6+ 1,21 57,8+ 1,92 76,1± 3,45 74,8± 3,54 62,1+ 1,44

При сравнении полученных данных, в основной группе до операции и через 6 месяцев значимых отличий не найдено, следовательно, операция проведенная пациентам основной группы не снижает уровня КЖСЗ (рис. 8).

PF RF BP GH VT SF RE МН

критерии

Рисунок 8 - Результаты анкетирования пациентов основной группы до и через 6 месяцев после операции по опроснику «MOS SF-36»

Аналогично были опрошены пациенты контрольной группы, до и через 6 месяцев после операции (табл. 13).

Таблица 13 - Результаты анкетирования пациентов контрольной группы до через 6 месяцев после операции по опроснику «MOS SF-36» (п-57)

Критерий (баллы) PF RF ВР GH VT SF RE МН

До операции 92,3± 1,94 80,8± 5,42 85,7± 3,02 56,7± 3,25 57,8± 2,81 75,9+ 5,12 75,4± 4,45 62,8± 3,14

Через 6 месяцев после операции 91,7± 1,44 81,2± 3,23 85,4± 2,51 55,9± 1Д2 56,9± 1,62 76,4± 2,65 75,2± 2,78 63,0± 1,87

При сравнении полученных данных в контрольной группе до операции и через 6 месяцев значимых отличий не найдено, следовательно, операция проведенная пациентам контрольной группы не снижает уровш КЖСЗ (рис. 9).

PF RF BP GH VT SF RE МП

критерии

Рисунок 9 - Результаты анкетирования пациентов контрольной группы до и через 6 месяцев после операции по опроснику «MOS SF-36»

Таким образом, разработанный малоинвазивный способ герниопластики из минидостуна является эффективным методом хирургического лечения паховых грыж с низким процентом послеоперационных осложнений и не снижает уровень КЖСЗ.

Предложено рассматривать экономическая эффективность разработанного способа как сумму следующих составляющих:

- высвобождение определенного числа коек для стационарного лечения;

- предотвращение затрат на интраоперационное обезболивание;

- сокращение потерь рабочих дней по временной утрате трудоспособности.

Рассчитываем экономическую эффективность разработанного способа, если с его помощью было прооперированно 52 пациента относительно денежных затрат на 52 пациента оперированных классическим способом. Средняя стоимость дня по временной утрате трудоспособности — 600 руб. (по данным территориального отдела гос. статистики г.Новокузнецка за 2007г.) ; средняя стоимость анестезиологического пособия для больного оперированного классическим способом - 1185 руб.; стоимость операции не учитывается, так как она одинаковая; средняя стоимость койка/дня в палатах хирургического профиля - 422 руб.; среднее количество дней пребывания в стационаре пациентов оперированных классическим способом - 5 суток; (Утверждено приказом по «МЛПУ ГКБ №1» и «МЛПУ ГКБ №2» № 1335-к от 27.01.2006г. на основании Постановлений Совета народных депутатов г .Новокузнецка № 10/74 и №10/75 от 13.12.2005г.)

Экономическая эффективность при лечении паховых грыж по разработанной методике в амбулаторных условиях составила 9775 (руб.) на одного пациента, что в 1,9 раза меньше чем при хирургическом лечении в условиях стационара (табл. 14).

Таблица 14 - Результаты расчетов экономической эффективности разработанного способа

Экономические показатели Затраты (рублей)

Операция Лихтенштейна (п-52) Разработанный способ операции (п=52)

Стоимость пребывания в стационаре 109720 0,0

Стоимость анестезиологического пособия 61620 0,0

Число дней по ВУТ 882960 546000

Экономическая выгода разработанного способа (п=52) 1054300-546000 = 508300

Выгода на одного оперированного пациента 508300 : 52 = 9775 (882960:546000= 1,9 раза)

ВЫВОДЫ

1. Разработанный способ хирургического лечения паховых грыж, с использованием разработанного ретрактора и полипропиленового протеза, отличается малоинвазивностью и позволяет выполнять операции в амбулаторных условиях у пациентов с грыжами И, III - А-В, IV - А-В-Ю типами по Ь.М. ЫуИиБ и двухсторошшми паховыми грыжами.

2. Разработанный способ хирургического лечения паховых грыж из ми-нидоступа приводит к уменьшению интенсивности послеоперационного болевого синдрома в 1,7 раза, сокращает время пребывания в лечебном учреждении с 5 суток до 4 часов и сроки реабилитации с 28 до 17 суток в сравнении с операцией Лихтенштейна, выполняемой в стационаре.

3. Разработанный способ герниопластики, выполненный в амбулаторных условиях, не приводит к увеличению количества рецидивов и не снижает качества жизни связанного со здоровьем.

4. Применение разработанного способа хирургического лечения больных с паховыми грыжами в амбулаторных условиях позволяет снизить финансовые затраты в среднем в два раза по сравнению с операцией Лихтенштейна, выполняемой в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При паховых грыжах рекомендуется выполнение герниопластики из минидоступа с использованием ретрактора с целью уменьшения травматичное™ операции.

2. При хирургическом лечении больных с паховыми грыжами в амбулаторных условиях целесообразно использовать разработанный способ операции и ретрактор для его выполнения.

3. С целью уменьшения экономических затрат при лечении больных с паховыми грыжами возможно выполнение грыжесечения по разработанному способу в амбулаторных условиях.

Сппсок работ, опубликованных по теме диссертации

1. Серебренников, В.В. Использование минидоступа при лечении паховых грыж в амбулаторных условиях ! В.В. Серебренников, А.И. Баранов // Вестник НГУ. Серия: Биология, клиническая медицина. - Новосибирск, 2009. - Т.7. -Вып. №2.-С. 141-144.

2. Серебренников, В.В. Герниопластика паховых грыж из минидоступа /

B.В. Серебренников, А.И. Баранов, К.С. Хохлов // Материалы VIII-й научно-практич. конференции хирургов федерального медико-биологического агентства. Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии. - Северск, 2006. -

C.124-125.

3. Серебренников, В.В. Использование минидоступа при паховых грыжах в амбулаторных условиях / В.В. Серебренников // Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии и проблемы клинической медицины: Сб. материалов краевой научно-практич. конф. хирургов. - Красноярск, 2007. - С. 243-244.

4. Серебренников, В.В. Способ пластики из минидоступа при паховых грыжах /В.В. Серебренников // Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии и проблемы клинической медицины: Сб. материалов краевой научно-практич. конф. хирургов. - Красноярск, 2007. - С. 244-246.

5. Серебренников, В.В. Амбулаторное лечение паховых грыж из минидоступа / В.В. Серебренников, А.И. Баранов // Медицина в Кузбассе. - 2008. - №3. - С.153-154.

6. Серебренников, В.В. Операции из минидоступа при паховой грыже в амбулаторных условиях / В.В. Серебренников, А.И. Баранов / Материалы третьего международного хирургического конгресса. «Научные исследования в реализации программы «Здоровье Населения России». - Москва, 2008. - С 65-66.

7. Серебренников, В.В. Особенности течения послеоперационного периода при паховом грыжесечении из минидоступа / В.В. Серебренников, А.И. Баранов // Медицина в Кузбассе. - 2008. - №7. - С. 64-66.

8. Хохлов, К.С. Принципы проведения антибиогикопрофилактики и анти-биотикотерапни при лечении вентральных грыж в условиях планового хирургического отделения / К.С.Хохтов, А.И. Баранов, В.В. Серебренников // Актуальные проблемы внедрения перспективных медикаментозных технологий лечения: Сб. статей. - Новокузнецк, 2006. - С. 6-8.

Патенты

9. Ретрактор для выполнения герниопластики из минидоступа: пат. 2207068 Рос. Федерация: МПК51 А 61 В 17/02 / М.В. Беляев, Э.М. Перкин, A.B. Ревицкий, В.В. Серебренников; патентообладатель ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». - № 2001120191/14; заявл. 18.07.2001; опубл. 27.06.2003. -Бюл. № 18.

10. Способ герниопластики паховых грыж : пат. 2313289 Рос. Федерация: МПКм А 61 В 17/00 / В.В. Серебренников, А.И Баранов, Ю.В. Валуйских; патентообладатель ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». -№ 2006126293 / 14; заявл. 19.07.2006; опубл. 27.12.2007. -Бюл.36.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

КЖСЗ - качество жизни, связанное со здоровьем

пг - паховая грыжа

СК - семенной канатик

УЗИ - ультразвуковое исследование

ВР - физическая боль

вн - общее здоровье

МП - психическое здоровье

рр - физическая активность

ЯЕ - роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности

ИР - роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности

БР - социальная активность

VI - субъективная оценка своего жизненного тонуса

МА - местная анестезия

ПА - перидуральная анестезия

СМА - спинномозговая анестезия

ЭТИ - эндотрахеальный наркоз

ВУТ - временная утрата трудоспособности

Подписано в печать 27.04.2009 г. Гарнитура 'Гаймс. Бумага ксероксная. Печать на ризографе Иг-ЗОО ЕР. Тираж 100. Заказ №1223.

Отпечатано редакционно-издательским отделом ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». 654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5

Актуальность проблемы

Проблема хирургического лечения паховых грыж была и остаётся на сегодняшний день актуальной как в медицинском, так и в социальном значении. Прежде всего, это связано с широкой распространенностью данного заболевания. Грыжами передней брюшной стенки страдают до 6% населения, причём на долю паховых грыж приходится до 70% [25, 71, 72, 141]. Заболеванием страдают преимущественно лица зрелого, трудоспособного возраста, что отражает социальную значимость проблемы.

Грыжесечения по поводу ПГ составляют до 20% от всех хирургических вмешательств выполняемых в общехирургических стационарах [63, 145, 148]. Из плановых же операций грыжесечение является наиболее распространенной операцией.

Наличие грыж вызывает значительный дискомфорт у больного, что снижает его трудоспособность и качество жизни. Кроме того, осложнения грыжи, из них наиболее тяжёлое — ущемление, способно привести к летальному исходу [10, 17, 214].

Всё многообразие операций при ПГ заключается в различии основного этапа — пластики пахового канала. Большое количество видов герниопласти-ки, а их более 300 [12, 109], свидетельствует о неудовлетворенности хирургов методами закрытия грыжевых ворот за счет отсутствия гарантированно безрецидивных способов. Частота рецидивов при аутопластике паховых грыж достигает 7-12% [72, 114]. Если ранее разрабатывались модификации давно предложенных способов, то в последнее время происходит поиск принципиально новых решений.

Стандартизованы и широко применяются способы герниопластики путём укрепления поперечной фасции. Большинство авторов отказалось от использования местных тканей в пользу современных искусственных имплантатов, благодаря которым осуществляется пластика ворот «без натяжения», что помогает избежать целого ряда отрицательных последствий так называемых «классических» способов [28, 38, 44, 78, 79, 149].

В настоящее время наиболее распространенными способами хирургического лечения паховых грыж с протезированием пахового канала полипропиленовой сеткой является операция Лихтенштейна и видеолапароскопическая пластика пахового канала. Основным преимуществом которых является отсутствие натяжения тканей, в результате чего значительно снизилась интенсивность болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде, сроки строгого постельного режима и время реабилитации в целом. По мнению многих авторов, ещё одним важным преимуществом этой методики является очень низкий уровень рецидивов, развития инфекции и других осложнений. Наблюдавшийся в последнее десятилетие двадцатого века всплеск интереса к различным вариантам лапароскопической герниопластики постепенно ослабевает, поскольку сложность, дороговизна методик и необходимость общей анестезии препятствует их широкому распространению, хотя рецидивы не превышают 2% (Kavic M.S., 1993) [151]. Герниопластика по Lichtenstein завоевала прочные позиции в Европе и в России (Тимошин А.Д., 2000). Частота рецидивов составляет 0,1% [183, 184]. Отторжения эндопроте-зов не было [28, 129, 181].

В связи с развитием методов малоинвазивной хирургии, с целью уменьшения операционной травмы, продолжается разработка методов герниопластики из минидоступа с применением специальных инструментов [67, 97, 102]. Литературные данные освещают возможность применения герниопластики при паховых грыжах в стационаре одного дня [11, 97, 102, 105, 118, 151, 216]. Однако недостаточно освещен вопрос хирургического лечения паховых грыж в амбулаторных условиях. Паховая герниопластика по прежнему является прерогативой стационаров. Опыт применения паховой герниопластики в амбулаторных условиях мал и нуждается в дальнейшем изучении.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения паховых грыж путем разработки малоинвазивного способа операции и внедрения его в амбулаторные условия.

Задачи исследования

1. Разработать малоинвазивный способ паховой герниопластики с использованием ретрактора оригинальной конструкции и полипропиленового протеза, внедрить его в амбулаторную практику.

2. Сравнить течение раннего послеоперационного периода у пациентов, оперированных по разработанному способу в амбулаторных условиях и пациентов оперированных по способу Лихтенштейна в стационаре.

3. Провести сравнительную оценку отдаленных результатов хирургического лечения паховых грыж из минидоступа выполненного в амбулаторных условиях, с отдаленными результатами операции Лихтенштейна выполненной в стационаре.

4. Изучить экономическую эффективность разработанного способа грыжесечения из минидоступа, выполненного в амбулаторных условиях.

Научная новизна

Впервые разработаны и клинически апробированы способ герниопластики из минидоступа и ретрактор для ее выполнения.

Установлено, что при использовании разработанного способа операции снижается интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде и сокращаются сроки реабилитации больных по сравнению со способом Лихтенштейна.

Показано, что внедрение в клиническую практику разработанного способа герниопластики позволяет исключить необходимость госпитализации больных с паховыми грыжами и снизить экономические затраты, обусловленные хирургическим лечением в условиях стационара.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанный способ операции с использованием ретрактора оригинальной конструкции отличается малотравматичностью и позволяет выполнять герниопластику в амбулаторных условиях.

2. Сравнительный анализ раннего послеоперационного периода у пациентов, оперированных по разработанному способу, показывает меньшую интенсивность послеоперационного болевого синдрома, сокращение времени пребывания в лечебном учреждении и сокращение сроков реабилитации.

3. Разработанный способ операции, выполняемый в амбулаторных условиях, является экономически выгодным за счет сокращения времени пребывания в лечебном учреждении и сокращении сроков реабилитации пациентов.

Практическая значимость

Использование минидоступа при хирургическом лечении больных с паховыми грыжами II, III А-В, IV A-B-D типа по Nyhus L.M. уменьшает интенсивность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде

Малотравматичность разработанного способа позволяет выполнять операции в амбулаторных условиях и сокращает сроки реабилитации после операции, что приводит к экономической выгоде при лечении паховых грыж.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на VIII-й научно-практической конференции хирургов федерального медико-биологического агентства 2006г, региональной научно-практической конференции МЛПУ «ГКБ №1» 2007г, межрегиональной научно-практической конференции посвященной 50-ти летнему юбилею МЛПУ «ГКБ №29» г. Новокузнецк 2008г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе в журнале рекомендованном ВАК РФ.

Получено два патента РФ. Ретрактор для выполнения герниопластики из минидоступа: пат. 2207068 Рос. Федерация: МПК51 А 61 В 17/02 / М.В. Беляев, Э.М. Перкин, А.В. Ревицкий, В.В. Серебренников; патентообладатель ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». -№2001 120191/14; заявл. 18.07.2001; опубл. 27.06.2003. - Бюл. № 18.

Способ герниопластики паховых грыж: пат. 2313289 Рос. Федерация: МПК51 А 61 В 17/00 / В.В. Серебренников, А.И Баранов, Ю.В. Валуйских; патентообладатель ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». — № 2006126293 / 14; заявл. 19.07.2006; опубл. 27.12.2007. -Бюл.36.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста. Включает введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации. Указатель литературы включает 122 отечественных и 99 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный способ хирургического лечения паховых грыж, с использованием разработанного ретрактора и полипропиленового протеза, отличается малоинвазивностью и позволяет выполнять операции в амбулаторных условиях у пациентов с грыжами II, III - А-В, IV - A-B-D типами по L.M. Nyhus и двухсторонними паховыми грыжами.

2. Разработанный способ хирургического лечения паховых грыж из минидоступа приводит к уменьшению интенсивности послеоперационного болевого синдрома в 1,7 раза, сокращает время пребывания в лечебном учреждении с 5 суток до 4 часов и сроки реабилитации с 28 до 17 суток в сравнении с операцией Лихтенштейна, выполняемой в стационаре.

3. Разработанный способ герниопластики, выполненный в амбулаторных условиях, не приводит к увеличению количества рецидивов и не снижает качества жизни связанного со здоровьем.

4. Применение разработанного способа хирургического лечения больных с паховыми грыжами в амбулаторных условиях позволяет снизить финансовые затраты в среднем в два раза по сравнению с операцией Лихтенштейна, выполняемой в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При паховых грыжах рекомендуется выполнение герниопластики из минидоступа с использованием ретрактора с целью уменьшения травма-тичности операции.

2. При хирургическом лечении больных с паховыми грыжами в амбулаторных условиях целесообразно использовать разработанный способ операции и ретрактор для его выполнения.

3. С целью уменьшения экономических затрат при лечении больных с паховыми грыжами возможно выполнение грыжесечения по разработанному способу в амбулаторных условиях.