Хирургическое лечение острых тромбозов артерий нижних конечностей

Горбенко, Михаил Юрьевич

Диссертации по медицине → Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Хирургическое лечение острых тромбозов артерий нижних конечностей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Горбенко, Михаил Юрьевич Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.26

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение острых тромбозов артерий нижних конечностей

На правах рукописи

ГОРБЕНКО МИХАИЛ ЮРЬЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ТРОМБОЗОВ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.44 - Сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

2 4 ДЕК 2ССЗ

Москва-2009

003490068

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, Академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Затевахин Игорь Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Вирганский Анатолий Олегович

доктор медицинских наук,

профессор Степанов Николай Владимирович

Ведущая организация:

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Защита состоится «.........».................................2010 года в 14.00 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «..........»............................2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

М.111. Цициашвили

1. Общая характеристика работы.

1.1 Актуальность проблемы:

На сегодняшний день, по данным различных исследований, в результате развития острой артериальной непроходимости от 15 до 43% больным выполняется ампутация конечности. Число летальных исходов составляет от 9,7 до 35%, а у больных старческого и пожилого возраста достигает 42%. (Савельев B.C. и соавт., 1987; Nypaver TJ, et al., 1998; Aune S, et al., 1997; Kuukasjarvi P, et al., 1994; Braithwaite BD, et al., 1998; Ouriel K, et al., 1996).

Сложности лечения острых артериальных тромбозов связаны, в первую очередь, с частой необходимостью выполнения тяжелых реконструктивных операций, при том, что 40-60% больных с тромбоблитерирующими заболеваниями артерий конечностей страдают выраженной кардиальной и цереброваскулярной патологией (L.Norgren, W.R. Hiatt et al., 2007).

He смотря на накопленный мировой опыт лечения данного вида патологии, до сих пор имеются существенные разногласия по вопросам диагностики, лечебной тактики, выбора показаний к операциям и сроков хирургического лечения больных с острыми артериальными тромбозами. В соответствии с этим нами были определены следующие цели и задачи исследования:

1.2 Цель работы:

Определение алгоритма диагностики, лечения и хирургической тактики у больных с острыми тромбозами артерий нижних конечностей в зависимости от локализации поражения, степени и течения острой ишемии.

1.3 Задачи исследования:

1. Проведение ретроспективного анализа течения острой ишемии конечностей у больных с острыми артериальными тромбозами различной локализации с целью прогнозирования необратимых изменений в артериях дистального русла.

2. Разработка диагностического алгоритма у больных с острыми тромбозами артерий нижних конечностей в зависимости от локализации поражения и степени острой ишемии.

3. Определение показаний к хирургическому лечению острых тромбозов артерий нижних конечностей с учетом степени и характера течения острой ишемии.

4. Выбор метода хирургического лечения острых тромбозов артерий нижних конечностей в зависимости от локализации и распространенности окклюзионного поражения.

1.4 Научная новизна полученных результатов:

1. Разработан диагностический алгоритм при острых тромбозах артерий нижних конечностей, позволяющий прогнозировать развитие тромбоза артерий периферического русла.

2. Впервые дана оценка характеру течения острой ишемии в зависимости от локализации и распространенности острого окклюзионного процесса.

3. На большом клиническом материале определен выбор метода хирургического лечения острых тромбозов артерий нижних конечностей, в зависимости от локализации и распространенности поражения.

4. Дана оценка эффективности метода реолитической тромбэктомии и малоинвазивных чрескожных вмешательств у больных с острыми тромбозами артерий нижних конечностей.

1.5 Практическая значимость результатов исследования:

1. Своевременное выполнение тромбэктомии из артерий и реконструктивных операций при острых тромбозах артерий нижних конечностей снижает риск развития тромбоза периферического артериального русла и позволяет сохранить жизнеспособность конечности в послеоперационном периоде.

2. Применение малоинвазивных методик восстановления кровотока, в том числе реолитической тромбэктомии, позволяет добиться регресса ишемии конечности уже на ранних этапах госпитализации у больных с сомнительными условиями для выполнения прямой реконструктивной операции и с тяжелой сопутствующей патологией.

1.6 Положения выносимые на защиту:

1. Острая ишемия конечностей у больных с острыми артериальными тромбозами имеет тенденцию к регрессу, протекает стабильно или быстро прогрессирует в зависимости от локализации и распространенности окклюзионпого поражения артерий нижних конечностей.

2. В экстренном порядке должны быть оперированы больные с выраженными ишемическими изменениями конечностей (паралич, контрактура, субфасциальный отек) и больные с низкими степенями острой ишемии, у которых определены предпосылки к развитию тромбоза артерий периферического русла.

1.7 Внедрение результатов исследования:

Разработанная методика прогнозирования течения острой ишемии у больных с острыми артериальными тромбозами нижних конечностей, определяющая алгоритм хирургического лечения данной патологии, внедрена в клиническую практику и применяется в клинике хирургических болезней РГМУ на базе 3-х отделений сосудистой хирургии 57 ГКБ.

1.8 Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры

хирургических болезней Педиатрического факультета РГМУ и врачей хирургических отделений ГКБ №57 ДЗ г. Москвы. (28 августа 2009 года).

1.9 Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ в центральных журналах и материалах конференций.

Материалы диссертации доложены на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры хирургических болезней педиатрического факультета РГМУ и сотрудников хирургических отделений ГКБ №57.

1.10 Объем и структура работы:

Диссертация изложена на русском языке на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, обсуждения, практических рекомендаций и выводов. Иллюстрирована 10 рисунками, 1 схемой и 17 таблицами. Указатель литературы включает 48 отечественных и 155 зарубежных источников.

2. Основное содержание работы.

2.1 Характеристика больных:

В исследование включено 499 пациентов с острыми тромбозами артерий нижних конечностей, находившихся на лечении в Клинике Хирургических болезней РГМУ в период с 2000 по 2006 годы на базе трех отделений хирургии сосудов городской клинической больницы №57. Все больные, включенные в исследование, не имели в анамнезе реконструктивных операций на артериях нижней конечности со стороны поражения, т.е. рассматривались пациенты с острыми тромбозами нативных артерий, или так называемыми «первичными» артериальными тромбозами.

Распределение пациентов, включенных в исследование, производилось в зависимости от тактики лечебных мероприятий, примененной на 1 сутки госпитализации. Таким образом, все исследуемые больные были разделены на две основные группы:

Первую группу составили 146 больных, которым попытка хирургического восстановления кровоснабжения конечности (экстренная операция или эндоваскулярное вмешательство) выполнялась в течение первых суток от момента поступления в стационар.

Во вторую группу вошли 353 пациента, которым лечение было начато с проведения консервативных мероприятий, а дальнейшая тактика лечения определялась эффектом терапии и данными срочного обследования, и заключалась либо в выполнении отсроченного хирургического вмешательства, либо так и ограничивалась ангиотропной терапией. Также во вторую группу были включены пациенты, которые изначально были признаны неоперабельными, в связи с отсутствием «путей оттока» и, ввиду неэффективности или бесперспективности консервативного лечения, им была выполнена первичная ампутация.

В зависимости от степени острой ишемии конечности на момент поступления в стационар, все пациенты были разделены на соответствующие подгруппы. Для распределения больных по степени выраженности ишемических расстройств конечностей нами использована классификация острой ишемии И.И. Затевахина с соавт (2002).

Соотношение больных с различными степенями острой ишемии в структуре общего количества пролеченных пациентов представлено на диаграмме I.

||Б ИВ ША |||Б

Диаграмма 1. Распределение пациентов с острыми тромбозами артерий нижних конечностей в зависимости от степени острой ишемии. (N=499).

Применительно к основным группам распределение больных по степеням ишемических расстройств выглядело следующим образом: из 146 пациентов 1 группы (оперированных на 1 сутки госпитализации) с I степенью ишемии поступало 24 больных, со НА - 49, со ИБ - 41, со НВ - 16 больных, с ША степенью острой ишемии конечности -16 пациентов.

Диаграмма 2: Распределение пациентов, оперированных на 1 сутки госпитализации, в зависимости от степени острой ишемии (N=146).

Пациенты 2-й группы распределились по степеням ишемических расстройств следующим образом: из 353 больных 267 поступало с I степенью острой ишемии, 62 - со НА, 6 - со ПБ, 2 - со ПВ, 8 - с ША и 8 больных с ШБ степенью острой ишемии конечности.

Диаграмма 3: Распределение пациентов, лечение которых было начато с консервативных мероприятий, в зависимости от степени острой ишемии (N=353).

Таким образом, большинство пациентов, поступавших в стационар с тяжелыми степенями ишемических расстройств конечностей (ПБ-ША) были оперированы на 1 сутки госпитализации и вошли в 1-ю группу. Также в экстренном порядке реконструктивные или восстановительные операции выполнялись больным с быстро прогрессирующей острой ишемией и больным

с низкими степенями ишемических расстройств, в связи с подозрением на эмболический характер острой окклюзии. Кроме того, значительную часть больных с низкими степенями острой ишемии, вошедших в 1-ю группу, составили пациенты, которым на 1 сутки проводились эндоваскулярныс вмешательства, выполненные одномоментно с первичной диагностической ангиографией (N=15).

Однако, в большинстве случаев, пациентам, поступавшим в клинику с низкой степенью ишемии конечности (1-ПА), на 1 сутки госпитализации в соответствии принятой в клинике тактике, согласно классификации И.И. Затевахяна и соавт. попытка операции не выполнялась. Эти пациенты на 93% и составили вторую основную группу. Большей части больных (72%) с низкими степенями ишемии конечностей в экстренной операции было отказано из-за необходимости дообследования и коррекции сопутствующей патологии, в 22% случаев больные были признаны неоперабельными по данным срочного обследования, 6% пациентов с острыми тромбозами артерий нижних конечностей отказывались от предложенной операции. Также во 2-ю группу вошли больные с высокими степенями ишемических расстройств, которым операция на 1 сутки не выполнялась из-за крайней степени тяжести соматического состояния, либо выполнялась первичная ампутация без попытки восстановления кровотока.

По локализации острого тромбоза пациенты распределились следующим образом: с тромбозом аорто-подвздошного сегмента поступало 140 больных, бедренно-подколенного сегмента - 279 больных, подколенно-берцового сегмента - 80 больных (диаграмма).

Диаграмма 4. Распределение больных в зависимости от сегмента поражения.

2.2 Методы обследования:

Выбор объема диагностических исследований был, прежде всего, лимитирован временем и определялся степенью тяжести ишемических расстройств конечности и общим состоянием больного.

Основными задачами диагностических мероприятий было установление причины острой артериальной непроходимости, оценка степени ишемических повреждений и жизнеспособности тканей пораженной конечности, оценка состояния магистральных артерий выше и ниже зоны острой окклюзии, оценка состояния сосудов периферического русла, оценка тяжести сопутствующих заболеваний, способных повлиять на тактику хирургического лечения.

Обследование обычно начиналось с осмотра больного и сбора анамнеза. С целью проведения дифференциальной диагностики острого артериального тромбоза при опросе больного особое внимание уделялось выяснению времени начала и характера симптомов острой ишемии, наличия в анамнезе «перемежающейся хромоты», ранее выполненных обследований на предмет заболеваний сосудов, наличия в анамнезе реконструктивных или восстановительных операций на артериях, наличия у больного каких-либо эмбологенных заболеваний.

Лабораторные диагностические мероприятия заключались в определении уровня гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов в периферической крови, уровня гликемии, азотемии и определении групповой и резус принадлежности крови. Для скрининговой оценки состояния свертывающей системы крови при поступлении всем больным измерялось время свертываемости крови (ВСК) или активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).

Объем дальнейших диагностических мероприятий, включающий в себя инструментальные методы обследования, выбирался в зависимости от степени выраженности ишемических расстройств конечности и тяжести состояния больного и мог включать в себя ультразвуковую доплерографию, ультразвуковое дуплексное ангиосканирование и рентгенконтрастную аортоартериографию.

Основными исследуемыми параметрами, которые оценивались с помощью доплерографии, являлись определение наличия или отсутствия кровотока на артериях и венах стопы, измерение артериального давления на лодыжке и подсчет лодыжечно-плечевого индекса, при необходимости -выполнение поэтажной манометрии.

Локация кровотока но артериям и венам стопы позволяла судить о наличии тромбоза сосудов периферического русла, уточнить степень острой ишемии конечности и косвенно предположить исход предполагаемого консервативного или хирургического лечения. Так, наличие регистрируемого кровотока по артериям и венам стопы соответствовало 1-НА степени острой ишемии конечности, согласно использованной нами классификации, и свидетельствовало о наличии сохраненного коллатерального кровотока дистальнее окклюзии.

Ультразвуковое дуплексное сканирование при острых артериальных тромбозах выполнялось с целью подтверждения наличия острой окклюзии, оценки ее локализации и распространенности, дифференциальной диагностики причины острой окклюзии, визуальной оценки состояния кровотока по артериям, расположенным выше и ниже зоны окклюзии, и, соответственно, оценки «путей оттока» и «притока» для определения возможности выполнения реконструктивной операции.

Преимущества ультразвукового дуплексного сканирования заключаются в отсутствии инвазивности и быстроте его исполнения, что принципиально для больных с критическими степенями острых ишемических расстройств, которым выполнение хирургического восстановления кровотока в конечности не терпит отлагательств. Однако тотальное применение данного метода было ограничено отсутствием достаточного количества оборудования и квалифицированных специалистов, способных создавать круглосуточное диагностическое обеспечение.

УЗДС было выполнялось 60 пациентам (12%), включенным в исследование.

Задачи ангиографического исследования практически полностью совпадали с задачами УЗДС и заключались, прежде всего, в постановке точного топического диагноза (оценки локализации, распространенности поражения, состояния над- и субокклюзионных отделов артериального русла) и проведении дифференциальной диагностики причин острой артериальной непроходимости.

По сравнению с ультразвуковым исследованием, ангиография, несомненно, имеет определенные преимущества: качество визуализации сосудистого русла на ангиограммах значительно выше, за счет чего исследование является более наглядным, что позволяет хирург самостоятельно интерпретировать данные ангиографии и не зависеть от мнения и опыта функционального диагноста, как в случае с УЗДС. С другой стороны, в руках квалифицированного специалиста ультразвуковое дуплексное сканирование может дать значительно больше информации, так как данная методика помимо просвета проходимых артерий позволяет визуализировать стенки сосудов, окклюзированные артерии, содержащиеся в их просвете тромбы, и, что очень важно, УЗДС дает количественную и качественную информацию о состоянии артериального кровотока.

Негативной особенностью ангиографии является то, что это инвазивный метод исследования, выполнение которого требует значительных временных затрат и сопряжено с достаточной высоким риском различных осложнений. Поэтому применение аорто-артериографии было ограничено у больных, поступавших в клинику с высокими степенями острой ишемии конечности (из-за экономии времени), у пациентов с низкими степенями ишемических расстройств, которым из-за высокого операционного риска не планировалось хирургическое восстановление кровотока, у больных с нарушением функции почек (критерием отказа служил подъем уровня мочевины крови свыше 8 ммоль/л) и у людей с индивидуальной непереносимостью йодсодержащих препаратов (в т.ч. контрастного вещества).

Ангиография была выполнена 313 больным (62,7%), включенным в исследование (в 54 случаях ангиография выполнялась в сочетании с дуплексным ангиосканированием).

2.3 Методы лечения:

При выборе тактики лечения внутри каждой группы во внимание также принималась степень операционно-анестезиологического риска и данные диагностических исследований. Так, у больных старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией и низкими степенями ишемических расстройств конечностей предпочтение отдавалось применению сугубо консервативных мероприятий, часть больных с низкими степенями ишемии были признаны неоперабельными по данным срочного обследования. У больных, поступавших с тяжелой ишемией конечности причиной отказа в попытке экстренной реконструктивной операции могло служить атональное состояние (тогда они признавались инкурабельными), либо крайне тяжелое состояние, не позволяющее перенести предполагаемый реперфузионный синдром (таким пациентам выполнялась первичная ампутация).

Назначение лекарственных препаратов осуществлялось согласно принятым медико-экономическим стандартам оказания помощи взрослому населению. На начальном этапе консервативное лечение при острых артериальных тромбозах всем пациентам проводилось по стандартной схеме.

Помимо ангиотропной, антикоагулянтной и дезагрегантной терапии, в зависимости от наличия той или иной сопутствующей патологии или осложнений основного заболевания, все пациенты, при необходимости, получали соответствующее лечение, включающее антибактериальную, дезинтоксикационную, противоязвенную терапию, назначение кардиотропных, гипотензивных и прочих препаратов.

Учитывая неоднородность групп пациентов, включенных в исследование, отсутствие дискретности в назначении препаратов и соответствующего плацебо-контроля, сравнительная оценка эффективности тех или иных ангиотропных лекарственных средств нами не проводилась.

Из 499 пациентов, включенных в исследование, в общей сложности реконструктивные или восстановительные операции на аорте и артериях нижних конечностей выполнялись в 273 случаях.

Из числа оперированных больных 250 пациентам были выполнены «открытые» вмешательства, 23 больным выполнялись эндоваскулярные процедуры, в том числе 13 больным производилась чрескожная реолитическая тромбэктомия. В зависимости от сегмента поражения оперированные больные были разделены на три группы: тромбозы аорто-подвздошного сегмента, тромбозы бедренно-подколенного сегмента и тромбозы подколенно-берцового сегмента

Выбор того или иного метода и объема хирургического вмешательства производился на основании локализации и протяженности окклюзионио-стенотического поражения артерий конечности, в зависимости от степени ишемических расстройств, а также с учетом характера сопутствующей патологии больного и степени операционно-анестезиологического риска.

Основной целью хирургических вмешательств было восстановление магистрального кровотока в дистальных отделах конечности путем удаления тромботических масс из зоны острой окклюзии и устранения причины острого тромбоза путем выполнения артериальной реконструкции.

Как альтернативный способ восстановления кровотока в конечности мы использовали реолитическую тромбэктомию - эндоваскулярный метод удаления тромбов из артерий при помощи специального устройства, в основе действия которого лежит принцип гидродинамической деструкции и аспирации тромботических масс.

После манипуляции выполнялась контрольная ангиография, причем особенности некоторых модификаций катетеров Ап§Ые1 позволяли сделать это через просвет для аспирации. Оценивалась степень реканализации окклюзированного сегмента сосуда и выявлялись гемодинамически значимые стенозы, которые затем устранялись путем выполнения баллонной ангиопластики или стентирования.

2.4 Статистическая обработка полученных данных: Результаты исследования обрабатывались на компьютерах типа IBM РС/2. Статистическая обработка материала производилась с помощью программы электронных таблиц "EXCEL" SP3 (Microsoft Corp. 2002) и STATISTICA ver.6.0 (StatSoft Inc. 2001). Для проведения статистического анализа рассчитывались: среднее арифметическое, среднее квадратичное отклонение, границы доверительных интервалов при уровне значимости равном 0,05. Для оценки статистической достоверности различий сравниваемых параметров между двумя группами при анализе количественных признаков использовали t-критерий Стьюдснта с последующим определением вероятности по таблицам. При анализе качественных признаков использовали нспарамстрический критерий хи-квадрат (х2) также с последующим определением вероятности по таблицам. В случае, когда размер таблицы сопряженности составлял 2x2, вычисление хи-квадрат производилось с поправкой Йейтса. В тех случаях, когда один из показателей был меньше 5, то использовался двусторонний точный критерий Фишера. За статистически достоверные различия двух сравниваемых величин, принимали такие, вероятность которых превышала 95% (р<0.05). Для характеристики точности диагностических процедур использовались два показателя: чувствительность и специфичность. Чувствительность и специфичность вычислялись по формулам:

чувствительность = ВП / (ВП + JIO) х 100; где ВП - количество верно-положительных результатов, а ЛО - количество ложно-отрицательных результатов.

специфичность = ВО / (ВО + ЛП) х 100, где ВО - количество верно-отрицательных результатов, а ЛП количество ложно-положительных результатов.

3. Результаты

3.1 Анализ эффективности инструментальных методов исследования:

Чувствительность и специфичность ультразвуковой доплерографии оценивалась нами в соответствии с задачами, которые ставились перед этим

исследованием. Мы сравнивали результаты УЗДГ с клиническими и интраоперационными данными, при этом было отмечено, что чувствительность и специфичность доплерографии в отношении определения наличия или отсутствия тромбоза периферического и микроциркуляторного русла составила соответственно 88,0% и 80,3%. Наличие или отсутствие гемодинамически значимого поражения надокклюзионных отделов оценивалось путем выполнения доплеровской поэтажной манометрии. Чувствительность данной методики составила 71,0%, специфичность - 84,2%. В результате, нами был сделан вывод, что, не смотря на отсутствие предоставляемых визуальных данных о сосудистом русле, доплерография является актуальным методом, сочетающим в себе высокую достоверность с доступностью и простотой выполнения.

Диагностическая ценность Ультразвукового дуплексного ангиосканирования оценивалась по трем позициям:

- оценка состояния надокклюзионных отделов сосудистого русла;

- определение локализации острой окклюзии;

- оценка дистального русла и состояния «путей оттока».

В отношении первых двух параметров точность УЗДС была лимитирована затрудненной визуализацией артерий, расположенных в забрюшинном пространстве. Таким образом, точно определить проксимальную границу острой окклюзии удалось у 87,9% больных (все ошибочные данные были получены на артериях аорто-подвздошного сегмента), а достоверно оценить степень стенозировзния супраингвинальных артерий удалось в 85% случаев. В диагностике состояния артерий бедренно-подколенного сегмента ошибок нами не отмечено. В отношении третьего параметра чувствительность УЗДС составила 78,5%, специфичность - 73,3%

Точность аорто-артериографии оценивалась по тем же признакам, что и. ценность ультразвукового метода диагностики. В результате сравнительного анализа выявлено, что чувствительность метода в оценке состояния надокклюзионных отделов артериального русла составила 71,4%, а

специфичность была равна 90%. Проксимальная граница острой окклюзии была определена правильно у всех пациентов.

В отношении оценки состояния «путей оттока» чувствительность ангиографии была равна 90,5%, а специфичность лишь 64,3%. Иными словами, более чем в 35% случаев данные дооперационной ангиографии ведут хирургов по ложному пути, предоставляя нам неверную информацию об отсутствии «путей оттока» для выполнения реконструктивной операции. В результате был сделан вывод, что в условиях высокой ишемии конечности, когда контрастная перфузия дистального русла максимально затруднена, а времени на исследование практически нет, выполнение дооперационной ангиографии целесообразно лишь в случае наличия неразрешимых сомнений в состоянии «путей притока». В остальных случаях предпочтение следует отдавать ультразвуковым методам диагностики.

3.2 Выбор тактики лечения: Эффективность проводимого лечения мы оценивали на основании показателей летальности, соотношения числа сохраненных и ампутированных конечностей и прослеживания динамики течения ишемических расстройств конечности. Таким образом, лечение считалось эффективным в случаях, когда больные выживали, а ишемия конечности у них регрессировала до безболевой стадии хронической артериальной недостаточности. Лечение считалось малоэффективным у больных, с сохраненной конечностью, но выписанных с хронической артериальной недостаточностью Ш-1У степени (по Фонтейну-Покровскому). У умерших и потерявших конечность больных лечение считалось неэффективным.

Проводя анализ результатов экстренного оперативного лечения мы >стшюаили, что лучших результатов экстренных операций удалось добиться у больных с I степенью ишемии: из числа пациентов этой группы конечность удалось сохранить 91,5% больным, летальности в данной группе не отмечено. По мере нарастания степени ишемических расстройств конечности число положительных результатов заметно уменьшается: так, по данным наших наблюдений, частота ампутаций после экстренных реконструкций возрастает с

16,5% при ПА степени ишемии до 50% при ишемии 111А степени. Такая же зависимость отмечена в показателях летальности, которая при НА степени составила 10%, при ПБ степени - 31,5%, при ИВ степени - 37% и достигла 50% у больных с И1А степенью ишемии.

Таблица 1. Результаты лечения пациентов I группы (операция в 1 сутки)

Исход операции Степень острой ишемии конечности

I НА ПБ ИВ ША

Сохранение конечности 22 (91,5%) 41 (83,5%) 28 (68%) 4 (25%) 8 (50%)

Ампутация 2 (8,5%) 8 (16,5%) 13 (32%) 12 (75%) 8 (50%)

Летальность после ампутации 0 3 (6%) 5 (12%) 5 (31%) 2 (12,5%)

Летальность без ампутации 0 2 (4%) 8 (19,5%) 1 (6%) 6 (37,5%)

Итого (N=146): 24 49 41 16 16

Особый интерес, на наш взгляд, представляют пациенты, лечение которых начато с проведения консервативных мероприятий. Эти больные в большинстве случаев поступали с низкими степенями ишемических расстройств (1-НА ст., N=329). Исключение составили пациенты с высокими степенями ишемии, которым операция на 1 сутки не выполнялась либо из-за отказа больного, либо из-за крайне тяжелого состояния пациента при поступлении. Вынужденная терапия у больных с тяжелыми ишемическими расстройствами во всех случаях была неэффективна. Относительно хороших результатов консервативного лечения удалось добиться лишь у пациентов с I степенью острой ишемии: у 38% больных ишемия регрессировала до ХАН ИБ стадии, у 26% - до критической стадии ХАН. У больных с ишемией НА ст. в результате консервативного лечения регресса острой ишемии до безболевой стадии ХАН удалось добиться лишь в 1,5% случаев, у 21% больных : сформировалась критическая хроническая ишемия конечности. У 31,5% пациентов с I степенью ишемии и у 74% больных с ишемией ПА степени терапия оказалась неэффективной, острая ишемия конечности сохранялась или прогрессировала, что в итоге потребовало выполнения реконструктивной операции или первичной ампутации.

Таблица 2: Результаты консервативного лечения больных.

Исход лечения Степень острой ишемии конечности

I ПА ПБ ИВ ША ШБ

Регресс ишемии до ХАН II степени. 102 (38%) 1 (1,5%) - - - -

Критическая ишемия 69 (26%) 13 (21%) - - - -

Отсутствие эффекта, операция 83 (31%) 36 (58%) 6 (100%) - 2 (25%) -

Первичная ампутация 7 (2,5%) 10 (16%) - 2 (100%) 4 (50%) 4 (50%)

Летальность без операции 6 (2,5%) 2 (3,5%) - - 2 (25%) 4 (50%)

Летальность общая 17 (6,5%) 5 (8%) 2 (33%) 1 (50%) 6 (75%) 7 (87,5%)

Итого (п=353): 267 62 6 2 8 8

Результаты отсроченных операций значительно хуже результатов

хирургических вмешательств, выполненных в экстренном порядке. Так, при низких степенях острой ишемии конечностей (1-НА), частота ампутаций возрастает в среднем в 2 раза.

Таблица 3: Результаты операций, выполненных позднее 1 суток госпитализации.__

Исход операции Степень острой ишемии конечности

I ИА ПБ НВ ША

Сохранение конечности 58 (70%) 24 (66%) 3 (50%) - -

Ампутация 25 (30%) 12 (33%) 3 (50%) - 2 (100%)

Летальность после ампутации 4 (5%) 2(5,5%) 1 (16,5%) - 2 (100%)

Летальность без ампутации 6(7%) 1 (2,5%) 1 (16,5%) - -

Итого: (N=127) 83 36 6 - 2

3.3 Прогноз течения острой ишемии при выборе лечебной тактики: Очевидно, что у пациентов с высокими степенями ишемических расстройств (11Б и выше) единственным шансом на сохранение здоровья и жизни является экстренное хирургическое вмешательство (реваскуляризация или ампутация). У больных с низкой ишемией конечности статистически результаты операций, выполненных на 1 сутки, также были значительно лучше. Однако у больных со IIA степенью острой ишемии в ряде случаев (23,5%) ишемические расстройства конечности не имеют тенденции к быстрому прогрессированию, что позволяло отсрочить вмешательство. У пациентов с I степенью ишемии и вовсе в 38% случаев на фоне консервативного лечения ишемия имеет тенденцию к регрессу. В то же время тактика отсроченной операции или сугубо консервативного лечения, бесспорно, имеет право на существование у пожилых больных с тяжелой сопутствующей патологией. Понимание этого заставляет нас не идти на поводу у статистики и разделять характер течения ишемических расстройств при низких степенях на прогрессирующий, стабильный и регрессирующий. Однако для того что бы эта классификация имела клиническое значение, а не была просто констатацией факта, необходимы четкие и достоверные критерии прогнозирования характера течения ишемических расстройств.

Анализ клинических данных и результатов обследования больных с острыми артериальными тромбозами позволил нам сделать предположение, что различия характера течения острой ишемии, могут быть обусловлены локализацией острого тромбоза и состоянием коллатерального кровоснабжения дистальных отделов конечности.

Для проведения сравнительного анализа больные, поступавшие в стационар с I степенью ишемии конечности, были разделены на группы в зависимости от локализации острого тромбоза и характера течения острой ишемии конечности (Таблица 7).

Локализация тромбоза у больных, получавших только консервативное лечение, оценивалась на основании данных аортоартериографии.

Таблица 4. Характер течения ишемическихрасстройств больных с I степенью острой ишемии.

Локализация острой окклюзии Характер течения острой ишемии

Регрессирующий Стабильный Прогрессирующий

ОПА или НПА при окклюзии ВПА (N=25) 11% 24% 64%

НПА или ОБА (N=15) 60% 13,5% 26.5%

ПБА+ГБА (N=25) 12% 32% 56%

ПБА (N=35) 85,7% 5,5% 8,5%

ПоА (N=56) 16% 34% 50%

Артерии голени (N=46) 63% 33% 4%

По полученным данным, из больных, поступавших в стационар с острой ишемией конечности I степени, регресса ишемии в результате консервативного лечения удалось добиться у пациентов с локализацией острой окклюзии в поверхностной бедренной артерии при проходимых подколенной артерии и глубокой артерии бедра. Эффективность консервативного лечения (с регрессом ишемии до ХАН ПБ степени) в данной группе составила 85,7%.

Значительное количество положительных результатов консервативного лечения удалось достичь у больных с тромбозом артерий голени и у больных с изолированным тромбозом наружной подвздошной или общей бедренной артерии при проходимых внутренней подвздошной артерии и глубокой артерии бедра. Эффективность лечения составила 63% и 60% соответственно.

Применение только консервативных мероприятий при остром тромбозе других бассейнов оказалось неэффективным. Так, при тромбозе общей подвздошной артерии или тромбозе наружной подвздошной артерии в сочетании с окклюзией внутренней подвздошной артерии эффективность лечения составила всего 11%. В случае острого тромбоза глубокой артерии бедра в сочетании с окклюзией или тромбозом поверхностной бедренной артерии (или наоборот) консервативные мероприятия привели к регрессу

ишемии всего в 12% случаев. У больных с наличием острой окклюзии в подколенной артерии эффективность консервативного лечения составила 16%

Во всех трех сегментах артериального русла (аорто-подвздошный, бедренно-подколенный и берцовый) различия течения ишемии в зависимости от локализации острого окклюзионного процесса были статистически достоверны (р<0,05).

3.4 Выбор метода операции:

Анализируя результаты различных видов оперативного лечения мы установили, что в группе пациентов с острыми окклюзионными поражениями аорто-подвздошного сегмента наилучших показателей удалось добиться благодаря применению малоинвазивных эндоваскулярных вмешательств: эффективность данных процедур составила 100%, а показатели летальности были равны нулю (данные статистически не достоверны из-за малого числа наблюдений и отсутствия в этой группе больных с ишемией выше НА степени). После выполнения ортотопных реконструкций (аорто- и подвздошно-бедренных шунтирований и протезирований) частота ампутаций в целом составила 27%, а летальность - 23%. Несколько хуже выглядят ближайшие результаты экстраанатомических шунтирований: в 28,5% случаев были выполнены ампутации, летальность составила 24%. Значительно лучше показатели были в тех случаях, когда при тромбозах подвздошных артерий объем оперативного вмешательства удалось ограничить эндартерэктомией или пластикой артерий ниже пупартовой связки, летальность и частота ампутаций при этом составили по 18%. (Р<0,05)

Таблица 5. Операции при тромбозах аорто-подвздошного сегмента:

Вид вмешательства Кол-во ампутаций летальность

АББШ 4 1 1

АБШ 4 0 1

ПБШ 18 6 4

Пластика ОБА И 2 2

Подключично-бедренные шунтирования 10 3 2

Перекресные шунтирования И 3 3

Ревизии и тромбэктомии 10 5 3

Открытая тромбэктомия + баллонная ангиопластика 7 0 0

Рсолитическая тромбэктомия + баллонная ангиопластика 1 0 0

Реолитическая тромбэктомия + стентирование 1 0 0

Итого: 77 20 16

Наилучшие результаты операций на артериях бедренно-подколено-берцового сегмента были получены у пациентов, которым выполнялось бедренно-подколенное шунтирование (независимо от уровня наложения дистального анастомоза): частота ампутаций составила 19%, а летальность — 11,5%. Частота ампутаций после реконструкций в бассейне глубокой артерии бедра составила 31%, уровень летальности соответствовал 19,5%. Различие результатов бедренно-подколенных шунтирований и изолированных реваскуляризаций глубокой артерии бедра - статистически достоверно (р<0,05). Худшие результаты были получены в результате операций, ограниченных реконструкцией берцовых артерий или дистальной порции подколенной артерии (ампутации выполнены в 37% случаев), а также после бедренно-тибиальных шунтирований и протезирований (частота ампутаций -45,5%).

Частота ампутаций после выполнения эндоваскулярных вмешательств на бедренно-подколенно-берцовом сегменте примерно соответствовала таковым после «открытых» операций и составила в целом 28,5%, однако после рентгенхирургических реконструкций нами не было зафиксировано ни одного летального исхода.

Таблица 6. Операции при тромбозах бедренно-подколенного сегмента:

Вид вмешательства Кол-во ампутаций летальность

Пластика ГБА 58 16 и

Протезирование ГБА 19 8 4

БПШ 26 5 3

Протезирование ПоА 5 2 1

Пластика ПоА 9 4 2

Рези:::;! и тромбэктомии 26 13 8

Открытая тромбэктомия + баллонная ангиопластика 3 1 0

Реолитическая тромбэктомия + баллонная ангиопластика 6 2 0

Реолитическая тромбэктомия + стентирование 1 0 0

Итого: 153 51 29

Таблица 7: Операции при тромбозах подколенно-берцового сегмента:

Вид вмешательства Кол-во ампутаций летальность

Берцовые шунтирования 9 4 1

Бердовые протезирования 2 1 0

Пластики берцовых артерий 5 1 0

Ревизии и тромбэктомии 23 3

Реолитическая тромбэкгомия + баллонная ангиопластика 2 0 0

Реолитическая тромбэктомия без реконструкции 2 1 0

Итого: 43 15 4

Выводы:

1. Диагностический алгоритм у больных с острыми артериальными тромбозами основан на использовании УЗДГ, УЗДС и ААГ и зависит от степени ишемии и локализации поражения: рентгеноконтрастная ангиография в диагностике состояния дистального русла информативна не более чем в 64%, поэтому в условиях высокой ишемии конечности выполнение дооперационной ангиографии целесообразно лишь в случае сомнений в состоянии «путей притока».

2. Наилучшие результаты лечения при острых артериальных тромбозах получены у больных с I и 11А степенью острой ишемии, которым была выполнена экстренная реваскуляризация конечности. При выполнении отсроченных вмешательств частота ампутаций и летальность возрастает в 2 раза, и при ПБ степени число неблагоприятных исходов достигает 80%.

3. Течение острой ишемии у больных с низкими степенями ишемических расстройств может быть регрессирующим, стабильным или прогрессирующим в зависимости от локализации и распространенности окклюзионного процесса.

4. Наличие острого тромбоза аорты и артерий нижних конечностей является показанием к экстренной операции. Исключение составляют больные с I степенью ишемии, наличием тяжелой сопутствующей патологии, имеющие благоприятный прогноз течения ишемических расстройств. При выборе метода реваскуляризации предпочтение следует отдавать малоинвазивным вмешательствам, в том числе с использованием метода реолитической тромбэктомии.

Практические рекомендации

1. Ультразвуковая доплерография с определением наличия коллатерального кровотока и венозного оттока в дистальных отделах конечности должна выполняться всем больным с диагнозом «острый артериальный тромбоз» в качестве скринингового метода определения степени ишемии конечности.

2. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование и рентгенконтрастная аорто-артериография на дооперационном этапе должны выполняться у больных с острой ишемией нижних конечностей 1-ИА степени. Применение дооперационной аорто-артериографии и ультразвукового дуплексного ангиосканирования у больных с высокими степенями ишемии нижних конечностей применимы только в случае наличия сомнений в адекватности «путей притока» для выполнения реваскуляризации. В остальных случаях целесообразно применение интраоперационной ангиографии.

3. Экстренное вмешательство по восстановлению кровообращения в 1 сутки госпитализации предпочтительно у всех пациентов с острыми тромбозами артерий нижних конечностей, за исключением пациентов с тотальной контрактурой.

4. Попытка консервативного лечения допустима у больных с I степенью острой ишемии, тяжелой сопутствующей патологией и благоприятным прогнозом течения ишемии конечности.

5. Прогноз течения острой ишемии конечности выстраивается на основании данных о локализации и распространенности острой окклюзии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Золкин В.Н., Горбенко М.Ю. Роль инструментальных методов обследования больных с острыми тромбозами артерий нижних конечностей. // Бюллетень НССХ им. А.Н. Бакулева «Сердечнососудистые заболевания», том 7, №5,2006, с.124.

2. Золкин В.Н., Горбенко М.Ю. Выбор сроков хирургического вмешательства у больных с острыми тромбозами артерий нижних конечностей. И Бюллетень НССХ им. А.Н. Бакулева «Сердечнососудистые заболевания», том 7, №5,2006, с.124.

3. Золкин В.Н., Назарова H.A., Горбенко М.Ю. Острые артериальные тромбозы - тактика лечения. // Ангиология и сосудистая хирургия, №2,2007, приложение, с. 76-78.

4. Затевахин И.И., Золкин В.Н., Горбенко М.Ю. Тактика лечения больных с острыми тромбозами артерий нижних конечностей. // Бюллетень НССХ им. А.Н. Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания», том 8, №3,2007, с.76.

5. Затевахин И.И., Золкин В.Н., Горбенко М.Ю. Тактика лечения при острых тромбозах артерий нижних конечностей. // Материалы третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы Здоровье населения России». Москва, 2008, с. 165-166.

6. Золкин В.Н., Шиповский В.Н., Горбенко М.Ю. Артериальные реконструкции при остром артериальном тромбозе. // Ангиология и сосудистая хирургия, 2009, Том 15, №2, с. 155-156.

Подписано в печать:

10.11.2009

Заказ № 3016 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Горбенко, Михаил Юрьевич :: 2010 :: Москва

Введение:.

Глава I. Проблема хирургического лечения острой ишемии у больных с острыми тромбозами артерий нижних конечностей (обзор литературы).

Глава II. Материалы и методы исследования.

1. Характеристика групп больных.

2. Методы исследования.

3. Методы лечения.

Методы статистической обработки материала.

Глава III. Алгоритм диагностики инструментальными методами при острых артериальных тромбозах.

Глава IV. Выбор метода лечения и хирургической тактики у больных с острыми тромбозами артерий нижних конечностей.

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Горбенко, Михаил Юрьевич, автореферат

Актуальность проблемы.

Лечение острых тромбозов артерий нижних конечностей на сегодняшний день является одной из наиболее актуальных проблем, стоящих перед современной сосудистой хирургией. По данным L. Norgren, W.R. Hiatt et al., (2007) частота возникновения острой ишемии конечностей составляет 140 случаев на 1 миллион населения в год, при этом наиболее частой причиной острой ишемии являются «первичные» артериальные тромбозы. Среди прочих причин острой артериальной непроходимости на их долю приходится около 40% случаев острых ишемических расстройств (суммарные данные Berrige et al, (2002) и Campbell et al, (1998)) (150). Сложности лечения острых артериальных тромбозов связаны, в первую очередь, с частой необходимостью выполнения тяжелых реконструктивных операций, при том, что 40-60% больных с тромбоблитерирующими заболеваниями артерий конечностей страдают выраженной кардиальной и цереброваскулярной патологией (L.Norgren, W.R. Hiatt et al., 2009) (150).

Цель работы:

Задачи исследования:

Научная новизна полученных результатов:

Положения, выносимые на защиту:

1. Острая ишемия конечностей у больных с острыми артериальными тромбозами имеет тенденцию к регрессу, протекает стабильно или быстро прогрессирует в зависимости от локализации и распространенности окклюзионного поражения артерий нижних конечностей.

Практическая ценность работы:

Реализация полученных результатов:

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение острых тромбозов артерий нижних конечностей"

Выводы:

2. Наилучшие результаты лечения при острых артериальных тромбозах получены у больных с I и ПА степенью острой ишемии, которым была выполнена экстренная реваскуляризация конечности. При выполнении отсроченных вмешательств частота ампутаций и летальность возрастает в 2 раза, и при ПБ степени число неблагоприятных исходов достигает 80%.

4. Наличие острого тромбоза аорты и артерий нижних конечностей является показанием к экстренной реваскуляризации. Исключение составляют больные с I степенью ишемии, наличием тяжелой сопутствующей патологии, имеющие благоприятный прогноз течения ишемических расстройств. При выборе метода реваскуляризации предпочтение следует отдавать малоинвазивным вмешательствам, в том числе с использованием метода реолитической тромбэктомии.

Практические рекомендации

2. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование и рентгенконтрастная аорто-артериография на дооперационном этапе должны выполняться у больных с острой ишемией нижних конечностей 1-ПА степени. Применение дооперационной аорто-артериографии и ультразвукового дуплексного ангиосканирования у больных с высокими степенями ишемии нижних конечностей применимы только в случае наличия сомнений в адекватности «путей притока» для выполнения реваскуляризации. В остальных случаях целесообразно применение интраоперационной ангиографии.

4. Попытка консервативного лечения допустима у больных с Г степенью острой ишемии, тяжелой сопутствующей патологией и благоприятным прогнозом течения ишемии конечности.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Горбенко, Михаил Юрьевич

1. Андреев C.B., Кубатов А. Л. Роль циклических нуклеотидов и простагландинов в механизмах агрегации тромбоцитов //Современные проблемы тромбозов и эмболий: Вопросы теории и клиники. — М., 1978. — с.84-86.

2. Андреенко Г.В. Значение изменения состояния системы гемокоагуляции и фибринолиза в патогенезе инфаркта миокарда. //Кардиология. -1974. -Т 114, №11.-С.139-146.

3. Андрющенко Е.В. Свертывающая система крови у больных с гипертонической болезнью и атеросклерозом с недостаточностью кровообращения //Врач, дело.- 1969.- №2.-С.19-21.

4. Балуда В. П. Патогенез внутрисосудистого тромбообразования и принципы профилактики тромбозов //Противотромботическая терапия в клинической практике,- М., 1979,- C.II-I2.

5. Белорусов О.С. Острые тромбозы и эмболии терминального отдела аорты и магистральных артерий конечностей (клиника, диагностика, выбор метода леченая): Автореф. Канд. Мед. наук.- М., 1967г.

6. Волколаков Я.В., Тхор С.Н., Акотс О.П. Неотложная хирургия острой непроходимости артерий //Острая патология магистральных сосудов.- Киев, 1978.- С.26-27.

7. ГавриленкоА.В., Дементьева И.И., МайтесянД.А., Шабалтас Е.Д., Вериго A.B., Палюлина М.В. Реперфузионный синдром у больных с хронической ишемией нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 2002; 3.

8. Гаврилов O.K. Проблемы и гипотезы в учении о свертывани крови.- М. Медицина, 1981.- 288 с.

9. Гаврилов O.K. Теория системной регуляции агрегантного состояниякрови. //Система регуляции агрегантного состояния крови в норме ипатологии,- М., 1982.- C.5-I3.

10. Грицкж А.И., Амосова E.H., Грицюк И.А. Практическаягемостазиология // DJVU., 1994., 256 стр.

11. Гусак В.К., Иващенко В.В. Лечение острых тромбозов и эмболий артерий конечностей у больных кардиосклерозом //Вестн.хир. -1985.- Т. 135, №12.- С.47-51.

12. Гусак В.К., Иващенко В.В., Опыт лечения острых тромбозов магистральных артерий конечностей атеросклеротической этиологии //Клинич.хирургия. 1985, №7- С.42-43.

13. Доценко А.П., Пайкин А.Е. Организационно-тактические воросы хирургического лечения больных с острыми тромбозами и эмболиями магистральных артерий конечностей //Клин.хир.- 1985.- №7. -С.52-53.

14. Дунаев В.А., Евдокимов В.В. Вязкость крови у больных ишемической болезнью сердца с разными типами гиперлипопротеидемии //Кардиология.-1977, T.I7, №6.С.79-82.

15. Залесский В. Н., Гавриленко Т.Н., Фильченков A.A. Апоптоз при ишемии и реперфузии миокарда. Лкарська справа. 2002;

16. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Золкин В.Н. Острая артериальнаянепроходимость. Клиническая классификация и тактика лечения //

17. Ангиология и сосудистая хирургия. — 2002. — Том 8,N 2 . — С. 74-77

18. Захарова Г.Н., Лосев Р.З., Гаврилов В.А. и др. Тактика в лечении острой тромботической непроходимости бршной аорты и периферических артерий //Экстренная хирургия сосудов,- Ташкент, 1983.- С.25-26.

19. Захарова Г.Н., Лосев Р.З., Гаврилов В.А., Кация В.Г. Диагностика и лечение острой непроходимости брюшной аорты и периферических артерий //Хирургия.- 1979.- №5.- С.24-29.

20. Захарова Г.Н., Лосев Р.З., Кация В.Г., Гаврилов В.А. Тактика в лечении острой эмбологенной и тромботической непроходимости брюшной аорты и артерий конечностей //Острая патология магистральных сосудов.-Киев, 1983.- С.33-34.

21. Зырянов Б.Н. Реконструктивная хирургия окклюзионных поражений бедренных и подколенных артерий. -Томск, 1979,- 302 с.

22. Князев М.Д. Белорусов О.С. Выбор метода лечения острых тромбозов артерий конечностей. //Вестн.хир.- 1971, :т.Ю5, №1, -С.43-50.

23. Князев М.Д. Острая артериальная непроходимость бифуркации аорты и магистальных артержй конечностей: Автореф.дис. доктора. мед.наук,-М., 1969.

24. Кудряшов Б.А. Биологические проблемы регуляции жидкостного состояния крови и ее свертывания.- М.: Медицина, 1975. -488 с.

25. Кузник Б.И., Скипетров В.П. Форменные элементы крови, сосудистая стенка, гемостаз и тромбоз.- М.: Медицина, 1974.-307 с.

26. Лыткин М.И., Тулупов А.Н. Агрегационные свойства форменных элементов и их значение в хирургической клинике //Вестн. хир,- 1984,- T.I32, №4.- С.9-14.

27. Люсов В.А., Белоусов Ю.Б. Роль гемостаза и реологии крови в патогенезе ишемической болезни сердца //Кардиология.-1977,- T.I7. №5.-С.8-12.

28. Малиновский H.H., Козлов В.А. Антикоагулянтная и тромболитическая терапия в хирургии,- М.: Медицина, 1976.- 424 с.

29. Маркосян A.A. Физиология свертывания крови.- М.: Медицина,- 1966,464 с.

30. Мачабели М.С, Гагеладзе М.Г., Комкелидзе A.A. Тромбопластическая и антикоагулянтная активность тканевых экстрактов сосудистой стенки //Лаб.дело.- 1971.- №6,- С. 323-326.

31. Мачабели М.С. Коагулопатические синдромы.- М.: Медицина, 1970,304 с.

32. Нацвлишвили Г. А., Тваладзе М.Г., Буачидзе Т.О. Наш опыт комбинированного лечения больных при острых тромбозах терминального отдела аорты и магистральных артерий нижних конечностей //Экстренная хирургия сосудов.- Ташкент,- 1983,- С.47-48.

33. Петровский Б. В., Крылов В. С, Князев М. Д., Белорусов О. С. Острые тромбозы и эмболии аорты п магистральных артерии конечностей. — Хирургия. 1966. Л» 4, с. 3—9.

34. Петровский Б.В. Актуальные проблемы гемостазиологии. М.: Наука, 1979, -С.328.

35. Покровский A.B. Клиническая ангиология. Том 2, -М. Медицина, 2004.

36. Савельев B.C. Реконструктивная хирургия реальный путь лечения больных острой артериальной- непроходимостью. //Экстренная хирургия сосудов.-Ташкент; 1983,-С.4-6.

37. Савельев B.C. Хирургия острого тромбоза бифуркации аорты и артерий конечностей //Вестн.хир.- 1986.-Т.138, №3. -С.3-7.

38. Савельев B.C., Затевахин И.И., Исаев М.Р. и др. Венозные тромбозы и их осложнения у больных с острой артериальной непроходимостью. //Вестн.хир.- 1983.- Т. 130, №6.-С.З-9.

39. Савельев B.C., Затевахин И.И., Степанов Н.В. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей. М.: Медицина. 1987; 241-242, 265-266.

40. Савельев B.C., Затевахин И.И., Степанов Н.В., Богданец Л.И, Тактика лечения острой ишемии конечностей. //Хирургия, 1983, -№5. -С. 18-23.

41. Савельев B.C., Затевахин И.И., Степанов Н.В. Острая непроходимость124бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей.- М.: Медицина, 1987.

42. Фермилен Ж., Ферстрате М. Гемостаз. Пер.с франц. -М.: Медицна, 1984. -192 с.

43. Халфен Э.Ш., Белоусова С.С., Шварц H.JI., Иконникова Е.И. Влияние ангиопротекторов различных классов на агрегацию тромбоцитов //Кардиология. -1984.- Т.24, №2.-С.32-35.

44. Чазов Е.И„ Климов А.Н. Дислипопротеидемии и ишемичесекая болезнь сердца.- М.: Медицина, 1980,- 312с.

45. Чазов Е.И. Тромбозы и эмболии в клинике внутренних болезней.- М., Варшава: Медицина, 1966. -263 с.

46. Чазов Е.И., Лакин К.М. Антикоагулянты и фибринолитические средства.-М.: Медицина, 1977. -311 с.

47. Aldman A, Larsson J, Elfstrom J. Muscle energy stores in relation to clinical findings and outcome in acute arterial ischaemia of the lower leg. Eur J Vase Surg 1987;1:415-420.

48. Amonkar SJ, Cleanthis M, Nice C, Timmons G, Mudawi AM, Ashour HY, Bhattacharya V. Outcomes of intra-arterial thrombolysis for acute limb ischemia.

49. Angiology. 2007 Dec-2008 Jan;58(6):734-42.125

50. Ascher E, Hollier L.H., Eugene D. Haimovici's vascular surgery. Blackwell Publishing, US, 2004

51. Ascher E, Marks NA, Schutzer RW, Hingorani AP. Duplex-guided balloon angioplasty and stenting for femoropopliteal arterial occlusive disease: an alternative in patients with renal insufficiency. J Vase Surg. 2005 Dec;42(6):l 10813.

52. Aune S, Trippestad A. Operative mortality and long-term survival of patients operated on for acute lower extremity ischemia. Eur J Vase Endovasc Surg 1998;15:143-146.

53. Bendermacher BL, Willigendael EM, Teijinlc JA, Prins MH. Medical management of peripheral arterial disease. J Thromb Haemost. 2005 Aug;3(8): 1628-37.

54. Beyersdorf F, Schlensak C. Controlled reperfusion after acute and persistent limb ischemia. Semin Vase Surg. 2009 Mar;22(l):52-7.

55. Blaisdell F. W. The pathophysiology of skeletal muscle ischemia and the reperfusion syndrome: a review. Cardiovasc Surg (England). 2002. 10: 6: 620-630.

56. Blaisdell F.W., Seale M., Allen R.B. Management of acute lower extremity arterial ischemia due to embolism and thrombosis // Surgery. -1978.- Vol.84, №6. -P.822-834.

57. Bonheur JA, Albadawi H, Patton GM, Watkins MT. A noninvasive murine model of hind limb ischemia-reperfusion injury. J Surg Res. 2004 Jan;l 16(1):55-63.

58. Boutros C, Zegdi R, Lila N, Cambillau M, Fornes P, Carpentier A, Fabini JN. Carbon monoxide can prevent acute lung injury observed after ischemia reperfusion of the lower extremities. J Surg Res. 2007 Dec;143(2):437-42. Epub 2007 Sep 7.

59. Boutros CN, Zegdi R, Lila N, Combillau M, Fornes P, Carpentier A, Noel Fabiani J. Pulmonary expression of inducible heme-oxygenase after ischemia/reperfusion of the lower extremities in rats. J Surg Res. 2005 Dec;129(2):306-12. Epub 2005 Sep 2.

60. Braithwaite BD, Birch PA, Heather BP, Earnshaw JJ. Management of acute leg ischemia in the elderly. Br J Surg 1998;85:217-220.

61. Braunwald E., Kloner R. Circulation. 1982; 66: 1 146-1149.

62. Breukink SO, Vrouenraets BC, Davies GA, Voorwinde A, van Dorp TA, Butzelaar RM. Thrombolysis as initial treatment of peripheral native artery and bypass graft occlusions in a general community hospital. Ann Vase Surg. 2004 May; 18(3):314-20.

63. Charagozloo F., MelendezJ., Hein R. J. thorac. car-diodasc. Surg. 1988; 95: 4: 631 -636.

64. Chester JF, Buckenham TM, Dormandy JA, Taylor RS. Perioperative t-PA thrombolysis. Lancet 1991;337:861-862.

65. Coakley DN, Moloney T, McCormick J, Shaikh FM, Grace PA. Venous drainage, a simple method to prevent the systemic consequences of ischaemia-reperfusion injury in acute lower limb ischaemia. Ir J Med Sci. 2009 Sep 4.

66. Coleridge Smith P.D. Deleterious effects of white cells in the course of skin damage in CVI. Int Angiol. (Italy). 2002; 21(2 Suppl 1): 26-32.

67. Comerota AJ, Sidhu R. Can intraoperative thrombolytic therapy assist with the management of acute limb ischemia? Semin Vase Surg. 2009 Mar;22(l):47-51.

68. Currie IS, Wakelin SJ, Lee AJ, Chalmers RT. Plasma creatine kinase indicates major amputation or limb preservation in acute lower limb ischemia. J Vase Surg. 2007 Apr;45(4):733-9.

69. Dammers R., Wehrens X. H., oude Egbrink M. G. et al. Microcirculatory127effects of experimental acute limb ischaemia-reperfusion. Br.J. Surg. (England). 2001; 88 (6): 816-824.

70. Dashwood MR, Tsui JC. The effect of acute ischemia on ET-1 and its receptors in patients with underlying chronic ischemia of the lower limb. Exp Biol Med (Maywood). 2006 Jun;231(6): 802-5.

71. De Vries SO, Hunink MGM, Polak JF. Summary receiver-operating characteristic curves as technique for meta-analysis of the diagnostic performance of duplex ultrasonography in peripheral arterial disease. Acad Radiol 1996;3:361-369.

72. Dimakakos P.B., Kotsis T., Kondi Pafiti A. et al. Oxygen free radicals in abdominal aortic surgery. An experimental study. J. Cardiovasc. Surg. (Torino). (Italy). 2002; 2: 43(1): 77-82.

73. Drygen W.F., Kwan — Yeung L., Tawfik N. J. Physiol. (Lond.). 1987; 386: 93.

74. Dzieciuchowicz L, Lukaszuk M, Figiel J, Klimczak K, Krasiriski Z, Majewski W. Factors influencing the clinical course of popliteal artery aneurysm. Med Sci Monit. 2009 May;15(5):CR231-5.

75. Earnshaw JJ. Neurological deficit more reliable than Doppler. Eur J Vase

76. Surg. 1991 Feb;5(l): 106-7. No abstract available.128

77. Ebner H, Zaraea F, Randone B. The role of intraoperative angiography in arterial thromboembolectomy for non-traumatic acute upper limb ischaemia. Chir Ital. 2004 May-Jun;56(3):345-50

78. Edrees W. K., Lau L. L., Young /.S. et al. The effect of lower limb ischaemia—reperfusion on intestinal permeability and the systemic inflammatory response. Eur. J .Vase. Endovasc. Surg. (England). 2003; 25(4): 330-335.

79. Elsman BHP, Legemate DA, van der Heyden FWHM, de Vos HJ, Mali WP, Eikelboom BC. Impact of ultrasonographic duplex scanning on therapeutic decision making in lower-limb arterial disease. Br J Surg 1995;82:6630-633.87.

80. Enge I, Edenberg J, Stuland T. Treatment with percutaneous transluminal angioplasty of the popliteal and crural arteries Tidsskr Nor Laegeforen. 2004 Jan 22;124(2):173-5.

81. Fitzal F., De Lano F.A., Young C et al. Early capillary no—reflow during low—flow reperfusion after hind limb ischemia in the rat. Ann. Plast. Surg. (United States). 2002; 8: 49(2): 170-180.

82. Gallino A., Haeberli A., Bauer H.R., Straub P.W. Fibrin formation and platelet aggregation in patients with severe coronary artery disease: Relationship with the degree of myocardial ischemia circulation // Circulation. -1985.- Vol.72, №1. -P.27-30.

83. Gardiner GA, Harrington DP, Koltun W, Whittemore A, Mannick JA, Levin DC. Salvage of occluded bypass grafts by means of thromblysis. J Vase Surg 1989;9:426-431.

84. Gee M., Margiotte M. Free-Radical Generation Complement—induced Pulmonary Dysfunction, in: Tailor M., Matalon S., Ward P. Physiology of Oxygen Radicals. Baltimor.

85. Giannini D, Balbarini A. Thrombolytic therapy in peripheral arterial disease. Curr Drug Targets Cardiovasc Haematol Disord. 2004 Sep;4(3):249-58.

86. Granger N., Hollwarth M., Parks D. Acta, physiol. scand. 1986; 126:548:47 63.

87. Guarneri C, Flamigni T., Caldarera C. J. molec. cell. Cardiol. 1980. 12:797 808.

88. Gunderson J: Segmental measurement of systolic blood pressure in the extremities including the thumb and the great toe. Acta Chir Scand Suppl 426:190, 1972.

89. Hamada K, Kanda T., Ishikawa S. et al. Na+/H + exchange inhibitor reduces vascular injury caused by ischemia—reperfusion in the rat hind limb. Res Commun Mol Pathol Pharmacol (United States). 2000; 107(3-4): 259-267.

90. Hany TF, Debatin JF, Leung DA, Pfammatter T. Evaluation of the aortoiliac and renal arteries: comparison of breath-hold, contrast-enhanced, three-dimensional MR angiography with conventional catheter angiography. Radiology 1997;204(2):357-362.

91. Harkin D.W. D'Sa A.A. Yassin JI/.Metal. Gut muco-sal injury is attenuated by recombinant bactericidal, permeability—increasing protein in hind limb ischemia—reperfusion injury. Ann. Vase. Surg. (United States). 2001; 15(3): 326-331.

92. Harkin D.W., Barms D'sa A.A., McCallion K. et al. Circulating neutrophil130priming and systemic inflammation in limb ischaemia—reperfusion injury. Int. Angiol. (Italy). 2001; 3: 20(1): 78-89

93. Harris N.R., Grander D.N. Nneutrophil enhancement of reperfusion— indused capillary fluid filtration associated with hypercholesterolemia. Am. J. Physiol. 1996; 271:992-996.

94. Heinrichs Ch. Sterungen der Blutgerinnung wahrend und nach arteriellen Gefabrekonstruktionen // Zbl.Chir.- 1983.-Bd 108, №19. -S.l 129-1136.

95. Hempel F., Lenfant C Semin. Res. Med. 1981; 2: 165-171.

96. Hingorani AP, Ascher E, Marks N, Puggioni A, Shiferson A, Tran V, Jacob T. Limitations of and lessons learned from clinical experience of 1,020 duplex arteriography. Vascular. 2008 May-Jun; 16(3): 147-53.

97. Hingorani AP, Ascher E, Marks N.Duplex arteriography for lower extremity revascularization. Perspect Vase Surg Endovasc Ther. 2007 Mar;19(l):21-2.

98. Ho KY, Leiner T, de Haan MW, Kessels AG, Kitslaar PJ, van Engelshoven JM. Peripheral vascular tree stenoses: evaluation with moving-bed infusion-tracking MR angiography. Radiology 1998;206:683-692.

99. Hoch JR, Tullis MJ, Kennell TW, McDermott J, Acher CW, Turnipseed WD. Use of magnetic resonance angiography for the preoperative evaluation of patients with infrainguinal arterial occlusive disease. J Vase Surg 1996;23:792-800.

100. Hua HT, Al-Badawi H, Entabi F, Stoner MC, Diamond RE, Bonheur J A, Houser S, Watkins MT. CXC chemokine expression and synthesis in skeletal muscle during ischemia/reperfusion. J Vase Surg. 2005 Aug;42(2):337-43.

101. Huber TS, Back MR, Ballinger RJ, Culp WC, Flynn TC, Kubilis PS, Seeger JM. Utility of magnetic resonance arteriography for distal lower extremity revascularization. J Vase Surg 1997;26(3)415-423.

102. Irie H, Kato T, Ikebe K, Tsuchida T, Oniki Y, Takagi K. Antioxidant effect of MCI-186, a new Free-Radical scavenger, on ischemia-reperfiision injury in a rat hindlimb amputation model. J Surg Res. 2004 Aug; 120(2):312-9.

103. Jassem W., FuggleS.V., Rela M., Koo D.D., Heaton N.D. The role of mitochondria in ischemia reperfusion injury. Transplantation. 2002; 2: 27: 73(4): 493-499.

104. Kasirajan K, Gray B, Beavers F, et al: Rheolytic thrombectomy in the treatment of acute limb-threatening ischemia: Immediate results and six-month follow-up of the multicenter AngioJet registry. J Vase Intervent Radiol 12:413— 421,2001.

105. Kasirajan K, Ramaiah V, Diethrich EB: A novel mechanical thrombectomy device in the treatment of acute limb ischemia. J Endovasc Ther 10:317-321, 2003.

106. KayarE., MatF, Meiselman H.J. et al. Red blood cell rhe-ological alterationsin a rat model of ischemia—reperfusion injury. Biorheology. (Netherlands). 2001;13238(5—6): 405-414.

107. Kerns SR, Hawkins IFJ, Sabatelli FW: Current status of carbon dioxide angiography. Radiol Clin North Am 33:15-29, 1995.

108. Kessel DO, Berridge DC, Robertson I. Infusion techniques for peripheral arterial thrombolysis. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD000985.

109. Klawitter P.F., Murray H.N., Clanton T.L. et al. Low flow after global ischemia to improve postischemic myocardial function and bioenergetics. Crit. Care. Med. (United States). 2002; 10: 30(11): 2542-2547.

110. Koelemay MJW, den Hartog D, Prins MH, Kromliout JG, Legemate DA, Jacobs MJHM. Diagnosis of arterial disease of the lower extremities with duplex ultrasonography. Br J Surg 1996;83:404-409.

111. Koksal C, Bozkurt AK, Ustundag N, Konukoglu D, Musellim B, Sirin G, Cortelekoglu T, Sayin AG. Attenuation of acute lung injury following lower limb ischemia/reperfusion: the pharmacological approach. J Cardiovasc Surg (Torino). 2006 Aug;47(4):445-9.

112. Koksel O, Ozdulger A, Aytacoglu B, Tamer L, Polat A, Sucu N, Yildirim C, Degirmenci U, Kanik A. The influence of iloprost on acute lung injury induced by hind limb ischemia-reperfusion in rats. Pulm Pharmacol Ther. 2005;18(4):235-41.

113. Kropman RH, De Vries JP, Moll FL. Surgical and endovascular treatment of atherosclerotic popliteal artery aneurysms. J Cardiovasc Surg (Torino). 2007 Jun;48(3):281-8.

114. Kukaeva E.A., Andrianova M.lu., Paliulina M. V. et al. Metabolic aspects of reperfusion syndrome in patients with chronic ischemia of the lower limbs after surgical revascularization. Patol. Fiziol. Eksp. Ten (Russia). 2003; 4-5: 2: 25-27.

115. Kuoppala M, Franzen S, Lindblad B, Acosta S. Long-term prognostic factors after thrombolysis for lower limb ischemia. J Vase Surg. 2008 Jun;47(6): 1243-50.

116. Kuukasjarvi P, Salenius JP. Perioperative outcome of acute lower limb ischemia on the basis of the national vascular registry. The Finnvasc Study Group.

117. Eur J Vase Endovasc Surg 1994;8:578-583.133

118. Laipanov KhI, Petrosyan EA, Sergienko VI. Morphological changes in the lungs during experimental acute ischemia and reperfusion of the limb. Bull Exp Biol Med. 2006 Jul;142(l):105-7.

119. Laird J.R. The management of acute limb ischemia: techniques for dealing with thrombus. J. Interv. Car-diol. (United States). 2001; 10: 14(5): 539-546.

120. Laissy JP, Pernes JM. Imaging of the lower limb arteries: when, how and why? J Radiol. 2004 Jun;85(6 Pt 2):845-50.

121. Lianzani M. Biochemical Effects of Saturated end Unsaturated Aldehydes. Free Radicals, Lipid peroxidation Acad. Press. N.Y. 1982; 129-151.

122. Lusby RJ, Wylie EJ. Acute lower extremity ischemia: pathogenesis and management. Word J Surg 1983; 7:340.

123. Luterman A., Manwaring D., Curreri P. The Role of Oxygen Degradation Products in the Phatogenesis of the inflammatory Dystress—Syndrome. Surgery. 1977; 82; 706-709.

124. Marcucci G, Antonelli R, Accrocca F, Siani LM, Giordano GA, Baldassarre E, Mounayergi F, Siani A. The role of cross-over bypass graft in the treatment of acute ischaemia of the lower limb. G Chir. 2007 Jun-Jul;28(6-7):277-80.

125. Martelli E, Ippoliti A, Ventoruzzo G, De Vivo G, Ascoli Marchetti A, Pistolese GR. Popliteal artery aneurysms. Factors associated with thromboembolism and graft failure. Int Angiol. 2004 Mar;23(l):54-65.

126. McNamara TO, Bombeger RA, Merchant RF. Intra-arterial urokinase as the initial therapy for acutely ischemic lower limbs. Circulation 1991;83(Suppl):106-119.

127. Megarbane B, Marsanne C, Meas T, Medeau V, Guillausseau PJ, Baud FJ. Acute lower limb ischemia is a frequent complication of severe diabetic hyperosmolarity. Diabetes Metab. 2007 Apr;33(2): 148-52. Epub 2007 Feb 21.

128. Mondek P, Sefranek V. Recent patho-biochemical view of ischemia-reperfusion injury. Rozhl Chir. 2004 Nov;83(l l):575-8.

129. Moneta GL, Yeager RA, Lee RW, Porter JM: Noninvasive localization of arterial occlusive disease: A comparison of segmental Doppler pressures and arterial duplex mapping. J Vase Surg 17:578-582, 1993.

130. Morsey HAslam M Standfield N. Patients with critical ischemia of the lower limb are at risk of developing kidney dysfunction. Am. J. Surg. (United States). 2003; 185(4): 360-363.

131. Mularczyk T, Kostewicz W. Fibrinolytic intra-arterial therapy in treatment of arterial occlusion in femoropopliteal segment. Int Angiol. 2008 Aug;27(4):313-8.

132. Mustard J.F., Murphy B.A. Effect of smoking on blood coagulation and platelet survival in man. //Brit.med.J.- 1963. 5334,- P.846-849.

133. Mustard J.F., Murphy E.A., Robinson G.A. She fate of the platelets. //J.Clin.Invest.- 1962.-Vol.41, №6. P.1388-1388.

134. Mustard J.P., Packham M.A. Platelets, thrombosis and drugs. //Drugs. -1975.-Vol.9, №1.-P. 19-76.

135. Nakata N, Talcaoka K. Use of glycyrrhizin in prevention of tissue damage caused by ischemia-reperfusion in rabbit hind limbs. J Orthop Sei. 2006 Jul;l l(4):375-9.

136. Neuzil DF, Edwards WH, Mulherin JL, Martin RS, Bonau R, et al. Limb ischemia: surgical therapy in acute arterial occlusion. Am Surg 1997;63:270-274.

137. Nypaver TJ, Whyte BR, Endean ED, Schwartz TH, Hyde GL, et al. Nontraumatic lower-extremity acute arterial ischemia. Am J Surg 1998; 176:147152.

138. Ohrlander T, Hoist J, Malina M. Emergency intervention for thrombosed popliteal artery aneurysm: can the limb be salvaged? J Cardiovasc Surg (Torino).2007 Jun;48(3):289-97.

139. Okutan H, Savas C, Delibas N. The antioxidant effect of melatonin in lung injury after aortic occlusion-reperfusion. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2004 Sep;3(3):519-22.

140. Ouriel K, McDonnell AE, Metz CE, Zarins CK: Critical evaluation of stress testing in. the diagnosis of peripheral vascular disease. Surgery 91:686-693, 1982.

141. Ouriel K, Zarins CK: Doppler ankle pressure: An evaluation of three methods of expression. Arch Surg 117:1297-1300, 1982.

142. Ouriel K. A history of thrombolytic therapy. J Endovasc Ther. 2004 Dec;l 1 Suppl 2:11128-133.

143. Panes J., Kurose I., Rodriguez- Vaca D. Diabetes exacerbates inflammatory response to ishemia reperfusion. Circulation. 1996; 13: 161-167.

144. Plate G, Jansson I, Forssell C, Weber P, Oredsson S. Thrombolysis for acute lower limb ischaemia a prospective, randomised, multicentre study comparing two strategies. Eur J Vase Endovasc Surg. 2006 Jun;31(6):651-60. Epub 2006 Jan 19.

145. Plate G, Oredsson S, Lanke J. When is thrombolysis for acute lower limb ischemia worthwhile? Eur J Vase Endovasc Surg. 2009 Feb;37(2):206-12. Epub2008 Dec 2.

146. Platz TA, Wilson JS, Kline JA, Rushing G, Parker JL, Moore EM, Southern

147. FN. The beneficial effects of dichloroacetate in acute limb ischemia. Mil Med.1362007 Jun; 172(6):628-33.

148. Podlaha J. Twenty years operating experience for popliteal artery aneurysm. Acta Chir Belg. 2007 Sep-C)ct;107(5):540-3.

149. Poon E, Yucel EK, Pagan-Marin H, Kayne H. Iliac artery stenosis measurements: comparison of two-dimensional time-of-flight and three-dimensional dynamic gadolinium-enhanced MR angiography. AJR Am J Roentgenol 1997;169:1139-1144.

150. Pozzi S., Malferrari G, Biunno I. et al. Low—flow ischemia and hypoxia stimulate apoptosis in perfused hearts independently of reperfusion. Cell Physiol Biochem (Switzerland). 2002; 12(1): 39-46.

151. Quinn SF, Sheley RC, Semonsen KG, Leonardo VJ, Kojima K, Szumowski J. Aortic and lower-extremity arterial disease: evaluation with MR angiography versus conventional angiography. Radiology 1998;206(3):693-701.

152. Raja J, Munneke G, Morgan R, Belli AM. Stenting in acute lower limb arterial occlusions. Cardiovasc Intervent Radiol. 2008 Jul;31 Suppl 2:S41-4. Epub 2007 May 12.

153. Rak K. Haemostasis es atherogeneeis. //Orv.Hetil.-1982. -Vol.123, №44. -P.2699-2707.

154. Rathi S, Latif F, Exaire JE, Hennebry TA. Use of simultaneous angioplasty and in situ thrombolysis with a specialized balloon catheter for peripheral interventions. J Thromb Thrombolysis. 2009 Jul;28(l):77-82. Epub 2008 Nov 6.

155. Robinson WP 3rd, Belkin M. Acute limb ischemia due to popliteal artery aneurysm: a continuing surgical challenge. Semin Vase Surg. 2009 Mar;22(l):17-24.

156. Rofsky NM, Johnson G, Adelman MA, Rosen RJ, Krinsky GA, Weinreb JC. Peripheral vascular disease evaluated with reduced-dose gadolinium-enhanced MR angiography. Radiology 1997;205:163-169.

157. Rothwell PM, Coull AJ, Silver LE, Fairhead JF, Giles MF, Lovelock CE,

158. Redgrave JN, Bull LM, Welch SJ, Cuthbertson FC, Binney LE, Gutnikov SA,

159. Rowlands T.E., Gough M.J., Homer-Vanniasinkam S. Do prostaglandins have a salutary role in skeletal muscle ischaemia—reperfusion injury? Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. (England). 1999; 18(5): 439-444.

160. Rutherford R. Vascular Surgery // Elsevier Science, US, 2005.

161. Rutherford RB. Clinical staging of acute limb ischemia as the basis for choice of revascularization method: when and how to intervene. Semin Vase Surg. 2009 Mar;22(l):5-9.

162. Salas A., Panes J., Elizalde J.L. Mechanisms responsible for enchanced inflammatory responses to ishemia-reperfusion in diabetes. Am. J. Physiol. 1998; 275: 1773-1781.

163. Sandford RM, Bown MJ, Sayers RD, London JN, Naylor AR, McCarthy MJ. Is infrainguinal bypass grafting successful following failed angioplasty? Eur J Vase Endovasc Surg. 2007 Jul;34(l):29-34. Epub 2007 Apr 3.

164. Seidel D. Die Plasmalipoproteine des Menschen Stoff-wechsel und Beziehung zur Atherosclerose. // Z.Kardiol. 1984. -Bd73. Suppl.2. S.23-28.

165. Sharafuddin MJ, Hicks ME, Jennson ML, et al: Rheolytic thrombectomy with the AngioJet-F105 catheter: Preclinical evaluation of safety. J Vase Interv Radiol 8:939-945, 1997.

166. Singer P., Honigmann G., Gnauck G. et al. Zur Klinik der Hjperlipoproteinamien.- 2 Mitteilung. //Dtsch.Gesundh.-Wes. -1976. -Bd 31, №18. -S.817-821.

167. Smith DC, Gregorius JC. Regarding "The role of catheter-directed lytictherapy in patients with popliteal artery aneurysms and acute limb ischemia". J138

168. Vase Surg. 2008 Mar;47(3):693.

169. Staffa R, Gregor Z, Wasikova S. Urgent pedal bypass grafting for salvage of a critically ischaemic limb with a thrombosed popliteal aneurysm. Acta Chir Belg. 2007 Jul-Aug; 107(4):416-8.

170. Storck M, Wagner HJ. Peripheral arterial obstruction and acute lower limb ischemia. Chirurg. 2007 Jul;78(7):611-9.

171. Strano A., Davl G., Avellone G., Cannizzaro Modiricazionl emocoagulative in pazienti dislipidemici. //G.Arterioscler.- 1984. -Vol.10, №1. -P.7-13.

172. Todd ME, Panter G, Wright IS. Deficiency of one or more factors of unusual interest. Thromb Diath Haemorrh. 1960;4(Suppl):151-7.

173. Tricarico D., Capriulo R., Camerino D. C. Involvement ofK(Ca2+) channels in the local abnormalities and hyperkalemia following the ischemia—reperfusion injury of rat skeletal muscle. Neuromuscul Disord (England). 2002; 12(3): 258265.

174. Tsui JC, Baker DM, Biecker E, Shaw S, Dashwood MR. Altered endothelin-1 levels in acute lower limb ischemia and reperfusion. Angiology. 2004 Sep-Oct;55(5):533-9.

175. Vasu Nair, C. Cooper, D. Vietti, G. Turner. The Chemistry of Lipid Peroxidation Metabolites. Crosslinking Reactions of Molondialdehydy. Lipids. 1986; 21: 6-10.

176. Vesey DA, Cheung C, Pat B, Endre Z, Gobé G, Johnson DW. Erythropoietin protects against ischaemic acute renal injury. Nephrol Dial Transplant. 2004 Feb;19(2):348-55.

177. Vorwerk D. Mechanical thrombectomy is an alternative way to go: the European experience commentary on: quality improvement guidelines for percutaneous management of acute limb ischemia. Cardiovasc Intervent Radiol. 2006 Jan-Feb;29(l):7-10.

178. Wagner H-J, Mbler-Hblsbeck S, Pitton MB, et al: Rapid thrombectomy with a hydrodynamic catheter: Results from a prospective, multicenter trial. Radiology 205:675-681, 1997.

179. Weinrich M, Justinger C, Köhler M, Frech R, Schilling M, Kreissler-Haag D. Intraarterial thrombolysis in acute limb ischaemia: alternative treatment and basic principles of further interventions. Zentralbl Chir. 2008 Aug;133(4):355-8.

180. Wenzel E., Hellstera P., Dumitrescu E. et al. Relevanz von Antithrombin bel der Thrombogenese: Diagnose umd> Therapie von Antithrombin-III-Defekten. //Z.ges.inn.Med.-1984. Bd 39, №10. -S.220-227.

181. Woodruff TM, Arumugam TV, Shiels IA, Reid RC, Fairlie DP, Taylor SM. Protective effects of a potent C5a receptor antagonist on experimental acute limbischemia-reperfusion in rats. J Surg Res. 2004 Jan;l 16(1):81-90.140

182. Yang X.H., Zhang L. Y, Sun S.X. et al. The effect of nitric oxide on acute lung injury following ischemia/ reperfusion of hind limbs in the rat. Sheng. Li. Xue. Bao. (China). 2002; 54(3): 234-238.

183. Yassin M. M., Harkin D. W., Barms D 'Sa A.a. Halliday M.I. Rowlands B.J. Lower limb ischemia—reperfusion injury triggers a systemic inflammatory response and multiple organ dysfunction. World. J Surg. 2002; 26(1): 115-21 (ISSN: 0364-2313).

184. Yassin M.M., Harkin D.W., Barms D'Sa A.A. et al. Lower limb ischemia— reperfusion injury triggers a systemic inflammatory response and multiple organ dysfunction. World J. Surg. (United States). 2002; 26(1): 115-121.

185. Zak A., Skorepa J. Metabolika draha lipoproteinu o nizlce nostote // Cas.Lek.Ces. -1978. -Vol.117, №38/39. -P.l 177-1184.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Хирургическое лечение острых тромбозов артерий нижних конечностей

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение острых тромбозов артерий нижних конечностей

Оглавление диссертации Горбенко, Михаил Юрьевич :: 2010 :: Москва

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Горбенко, Михаил Юрьевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение острых тромбозов артерий нижних конечностей"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Горбенко, Михаил Юрьевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций