Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение острой артериальной непроходимости атеросклеротически измененных артерий нижних конечностей с применением рентгенэндоваскулярных вмешательств

На правах рукописи

□030581В8

РУДЕНКО АНДРЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИ ИЗМЕНЕННЫХ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

14 00 27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул - 2007

003058168

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель.

Доктор медицинских наук, профессор Фокин Алексей Анатольевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Хореев Николай Германович

кандидат медицинских наук Кузнецов Георгий Львович

Ведущая организация-

Институт хирургии им А В Вишневского РАМН

Защита диссертации состоится «/4> 2007 года в /¿ТЧасов на заседании диссертационного совета Д 208 002 02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (656038, г Барнаул, пр Ленина, 40)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (656017, г Барнаул, ул Папанинцев, 126)

Автореферат разослан « 9»_ апреля 2007

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Е А Цеймах

Список принятых сокращений

БАП баллонная ангиопластика

ББШ бедренно-бедренное шунтирование

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИН ишемия напряжения

КСЛ комбинированный способ лечения

ЛПИ лодыжечно-плечевой индекс

НПА наружная подвздошная артерия

ОАН острая артериальная непроходимость

ОБА общая бедренная артерия

ОПА общая подвздошная артерия

ПБА поверхностная бедренная артерия

РХМДиЛ рентгенохирургические методы диагностики и лечения

ТХЛ традиционное хирургическое лечение УЗДГ ультразвуковая допплерография

ЧТБА чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика

Общая харак1еристика работы

Актуальность исследования: Острая артериальная непроходимость брюшной аорты и артерий конечностей является одной из актуальных проблем современной сосудисюй хирургии В 2003 году, в России, из 14430 операций при окклюзионных поражениях аорты и артерий конечностей 4138 выполнены по поводу острой артериальной непроходимости, что составляет 28,6% (Покровский А В, 2004) Последствия острой артериальной непроходимости носят тяжелый характер По данным отечественных и зарубежных авторов, развитие острой окклюзии аорты и магистральных артерий конечностей приводит к гибели 20-30% больных, а в 15-25% случаев лечение заканчивается ампутацией конечностей (Князев М Д , 1977, Савельев ВС, 1987, Aune S 1998,) Несмотря на успешное развитие сосудистой хирургии последних десятилетий, печальная статистика по острой артериальной непроходимости не имеет существенной тенденции к улучшению Основными причинами острой артериальной непроходимости (ОАН) являются эмболии - 57% и острые тромбозы - 43% (Haimovici Н , 1996) Отмечается отчетливая тенденция к уменьшению удельного количества >мболий и росту количества тромбозов (Швальб ПГ, 1999) По данным отечественных авторов, в настоящее время частота тромбозов как причины ocipoíi артериальной непроходимости составляет 50-59% Ими же отмечено, что от 21 до 41% эмболии, приходится на случаи эмболии в атеросклеротически пораженное русло (Затевахин И И, 2004, Лемснев В JI, 2004) При острой артериальной непроходимости на фоне а!еросклеро1нческого поражения клиническая картина менее драматична Учитывая адаптированность тканей к ишемии, операбельными считаются случаи с ишемией до За-Зб степени (по В С Савельеву), причем лучшие результаты по сохранению конечности и выживаемости больных получены при выполнении операций в условиях специализированного отделения (Дударев В Е , 2004)

Эмболэктомия с использованием баллонных катетеров, выполненная в допустимые сроки, высоко эффективна и является «золотым стандартом» Однако эффективность эмболэктомий на фоне атеросклерошческих изменений артерий резко снижается По статистике ангиохирургических стационаров города Москвы, приведенной И И Затевахиным, ежегодно у 10 -12,2% пациентов во время эмболэктомии возникает необходимость в артериальной реконструкции (Затевахин И И, 2004) Многоэтажность поражения артериального русла зачастую нивелирует эффективность эндартерэктомий и пластик в зоне артериотомического доступа при эмболэктомии Операцией выбора при острых артериальных тромбозах следует считать реконструктивные операции, а тромбэктомии в изолированном варианте могут иметь ограниченное применение в связи с чаоыми ретромбозами (Макарова Н П , 2004)

Бурное развитие эндоваскулярных технологий последних десятилетий привело к возникновению и внедрению в практику целого ряда новых

способов восстановления или улучшения магистрального артериального кровоюка конечностей Сфемлепие клиницисюв найш огпнмальныс варианты лечения больных с многоэтажными агеросклеротнческими поражениями аргерий нижних конечностей привело к идее соединить преимуществ традиционной хирургии с эидоваскулярной реканализацпен и коррекцией стенознрованпых сегментов Существую! работы по многоэтапному хирургическому, а затем оидоваскуляриому лечению (Алекян Б Г, 1995) Освоение этих методик весьма перспективно В США в ближайшие годы планируем, что 80% сосудистых хирургов будут выполнять не только диагностические ангиографии, но и эндоваскулярные вмешательства на aopie и артериях, такие как дилатация и стентнрованне (Покровский А В , 2004) О возможности сочетания хирургических операций с рентгенэндоваскулярной ангиопластикой сообщают ряд отечественных и зарубежных авторов (Дроздов С А , 1998, Троицкий А В , 2005, Fanes Р L , 2001, Nelson Р R , 2002) О возможности сочетания рентгенэндоваскулярной ангиопластики и протяженной эпдар1ерэктомии доложил В Л Лемснсв на VIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г Москва, 2002 г) КГ Абалмасов привел данные о 105 реконструктивных операциях у больных с атеросклеротическим поражением артерий днсгальнес паховой складки, выполненных в 11ЦССХ им АН Бакулева РАМН за период 19952002 г 51 сочетала бедренно-иодколенное шушировапне с чрескожной баллонной ашионластикой (Абалмасов К I ,2003) Применение сочеганных открытых и рентгенохирургических манипуляций оценивается как весьма перспективное (Затевахин ИИ, 1998, Коков Л С, 2004) Методике комбинированных вмешательств посвящена глава руководства для врачей (Затевахин И И 2004) Все эти сообщения касаются планового лечения хронической ишемии нижних конечностей Применение комбинированных методов открытой сосудистой хирургии и эндоваскулярных технолог ни при лечении осфои артериальной непроходимости перспективно, но детально не изучено

Высокий процент осложнений при экстренных операциях, трудность выполнения полноценной сосудистой реконструкции в экстренных условиях, развитие шдоваскулярных технологии обусловливают важноегь исследования возможностей комбинированного лечения острой

артериальной непроходимости при атеросклерозе Метод сочетания открытых операций с эндоваскулярными общепризнан и перспективен Вместе с тем, применительно к острой артериальной непроходимости он мало разработан, недостаточно полно определены показания и противопоказания, опыт применения невелик В связи с этим предпринято настоящее исследование

Цель исследования: улучшение результатов печения острой непроходимости атеросклерошчески пораженных артерий за счег внедрения комбинированного способа лечения (сочешння эндоваскулярного вмешательства и открытой операции)

Задачи исследования:

1 Оценить блнжаишие резулыагы хирургическою лечения острой артериальной непроходимости атеросклеротпчески измененных артерий и определить причины отрицательных результатов

2 Разработать метод комбинированного лечения острой артериальной непроходимости открытой сосудистой операцией и эндоваскулярной ангиопластикой с целыо преодоления недостатков оперативного лечения при изолированном применении

3 Оценить ближайшие результаты применения комбинированного метода лечения ОАН

Научная новизна: На большом клиническом материале путем сравнительной оценки результатов различных способов оперативных вмешагельею разработан алгориш действий для повышения эффективности \npypiического лечения острой ар|ериалмюй непроходимости нижних конечное 1сй на фоне атеросклеротического поражения артерий Определены показания п противопоказания к применению конкретных методик комбинированного лечения в зависимости от локализации поражения Проанализированы результаты традиционных и комбинированных операций Определен дифференцированный подход к способам оперативною лечения данной патологии

Практическая значимость: предложена и разработана тактика хирургического лечения больных с острой артериальной непроходимостью на фоне а1ерос1\лерошчсско1 о поражения артерий нижних конечностей на основе комбинированных хирургических и шдопаскулярпых вмешательств, позволяющая улучшить результаты лечения данной кагеюрии больных

Апробация рабо1ы* основные положения по теме диссертации доложены па заседаниях областного общества хирургов (Курган, 2003, 2004), на X Всероссийском съезде сердечно-сосудис|ЫХ хирургов (Москва, 2003), на 15 Международной конференции Российского общества ангиолоюв и сосудистых хирурюв (Петрозаводск - Копдапога, 2004), на научно-практической конференции, посвященной 25-летиго УГМАДО Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ГОУ ДНО УГМАДО Рос здрава) (Челябинск, 2005) По материалам диссертации опубликовано 7 научных статей

Струшура и объем диссертации: диссертационная работа включает в себя введение, обзор лшературы, 4 главы собственных исследований.

заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический список из 184 источников (102 отечественный и 82 иностранных) Рлбоы иллюстрирована 24 таблицами и 34 рисунками Диссертация оформлена в программе Microsoft Word ХР, отпечатана на 126 страницах машинописного текста

Положение, выносимое на защиту: xiipypi ическое лечение больных острой непроходимостью артерий нижних конечностей сопровождается большой частотой ампутаций и высокой летальностью Эндовлскулярная реканализация с баллонной ангиопластикой атеросклеротически пораженных сегментов в ходе открытых операции позволяет улучшить результаты лечения, уменьшить частоту ампутации и летатьных исходов

Содержание работы

В основу данного исследования положен опыт работы отделении сосудистом хирургии и рентгенохирур1 ических методов диашостики и лечения Курганской областной клинической больницы (главный врач — к м н Мысливцев С В ) за период с января 1994 по июль 2005 года Во внимание принимались случаи оперативного лечения больных с острой непроходимостью атеросклеротически пораженных артерий

Атеросклеротическое поражение артерий устанавливалось на основании макроскопической шираоперационной картины, данных ангиографического исследования, гистологического исследования ампу тированных в ближайшее время конечностей или аутопсий Не принимались в разработку случаи ОАН у больных, ранее перенесших операции на артериях нижних конечностей и пациенты с необратимой ишемией конечностей, которым выполнена первичная ампутация

Материал исследования - 166 пациентов (151 мужчина и 15 женщин) с ОАН атеросклеротически пораженных артерии нижних конечностей Первая группа - 72 пациента, которым проведено традиционное xnpypi ическое лечение (ipynna сравнения) Biopyio группу составили 94 больных, которым применены комбинированные методы лечения ОАН после

тромбэмболэктомии и, по показаниям, эндартер->ктомии п пластики бедренной артерии выполнялись эндоваскулярные вмешательства в одной операционной без временной экспозиции

Распределение больных по группам представлено на рис 1

к

G традиционные

имешак.'лмлну 72 и комбинированные операции : -I

l'iic. t. Распределение больных мо характеру передают вмешательства

Обе группы были сопоставимы но большинству и чу чаемых признаков;,

Всего выполнено 207 операций у 106 больных. 37 больным (22,2%) были произведены повторные попытки громб жтоммй в связи с ретро мбозом в ближайшие сутки, 4 рпз попытки делились дважды. При двухсторонней ОД I ! нижних копем тетей у одного пациента ( I ! случае о) операции делались одномоментно с обеих сторон и считались за одну.

Методы диагностики н лечений

Клиническое исследование заключалось в изучении жалоб пациента и истории развития чабодеипнии.

Из ¡физнкальвых методов диагностики, как наиболее информативныи, применялось пальнаториос определение пульсации артерий в типичных местах. Определение пульсации проводилось во всех точках у каждого больного, особое внимание уделялось сравнительному определению наполнения и напряжения пульса в симметричных точках (йонтрлатеральных КопеЧПостси. Отсутствий Пульсации артерий детальнее окклюзии считалось основным клиническим признаком, позволяющим определить локализацию ».чбола или тромба. Методика общеизвестна И не нуждается и детальном описании.

! Параллельно с пальпацией проводилась аускультация крупных магистральных артерии (подвздошных, бедренных, подколенных). Выявление при тгом систолического шума позволяет заподозрить стеноз проксимально расположенных сосудов, что может принципиально изменить рапсе намеченную тактику дополнительного обследования и лечения. Оценку острой ишемии нижних конечностей производили по классификации В.С.Савельева н ¿еавт.( 1987г.).

Для определения локализации и формы окклюзионно-стенотического процесса применялись специальные методы ультразвуковая

допплерография (УЗДГ) и артериография

УЗДГ проводилась на аппаратах Спекгромед (Россия), Spektrodop - 3 (Франция), Angiodop PS (Франция) УЗДГ артерий нижних конечнос!ей выполнялась в предоперационном и раннем послеоперационном периоде с целью верификации диагноза и эффективности выполненной операции Определение лодыжечно-плечевого индекса позволяло уточнить степень ишемии и определить лечебную тактику в каждом конкретном случае

При острой ишемии 1 степени УЗДГ позволяет определить на тодыжечном уровне как артериальный, так и венозный кровоток При ишемии 2 степени артериальный кровоток отсутствует, но определяется венозный Полное отсутствие как артериального, так и венозного кровотока характерно для 3 степени острой артериальной ишемии конечности

Ангиографию и эндоваскулярные манипуляции выполняли на рентгенокомплексе Philips -BV-29 (Нидерланды) Как правило, ангиография выполнялась в прямой и косой проекции, позволяя, таким образом, более детально визуализировать атеросклеротическое поражение исследуемого сегмента конечности В качестве контрастного вещества в большинстве случаев использовался «Урографин» 60% и 76%, объем введения определялся в конкретной ситуации, не превышая 1 мл/кг веса больного Использовались следующие способы исследования

1 Пункционная артериография сосудов нижней конечности с пункцией бедренной артерии на уровне паховой складки

2 Чрескожная катетеризация аорты и подвздошных артерий по методике Сельдингера

а) через контрлатеральную бедренную артерию,

б) через левую подмышечную артерию,

в) через правую подмышечную артерию

Во время эндоваскулярных манипуляций использовались гидрофильные проводники Terumo 0,035" для подвздошных и бедренных артерий, и 0,018" для подколенной и берцовых артерий

В некоторых случаях для прохождения окклюзировапных сегментов применялись ротационные катетеры TRAK 5 и 8 F

Для эндоваскулярной баллонной ангиопластики использовали баллонные катетеры Диаметр баллонов, применяемых для дилятацни подвздошных артерий, - 7-10 мм, для поверхностных бедренных артерий -4 мм, для берцовых - 2-4 мм Использовались баллоны фирм Cook, Cordis, Schneider Раздувание баллонов выполнялось по 10-20 секунд дважды Если стеноз обнаруживался в нескольких сегментах, предпринимались попытки устранить столько стенозов, сколько возможно

При наличии показаний устанавливался стент, были использованы матричные стенты типа Ра1та/

Больным с установленным диагнозом ОАН, независимо от дальнейшей тактики, в экстренном порядке вводился гепарин из расчета 100 ЕД на килограмм веса

Всем пациентам назначалась ацетилсалициловая кислота 0,325 и нифедипин 0.01, интраоперационно гепарин 5-7,5 тыс ЕД

При степени ишемии конечности ИН,1А,1Б,2А по классификации В С Савельева - 127 больных, что составило 76,5%, проводили предоперационную подготовку в течение 2-12 часов, направленную на коррекцию центральной и регионарной гемодинамики При более выраженной ишемии, 39 (23,5%) больных, время предоперационной подготовки максимально сокращали и выполняли операцию с одномоментной коррекцией жизненно важных систем организма Перед операцией проводились общепринятые клинические и лабораторные исследования

Обезболивание учитывая высокий риск развития осложнений общего обезболивания у лиц пожилого и старческого возраста, попытка эмболэктомии обычно выполнялась под проводниковой или местной анестезией

Способ операции выбирали индивидуально При прямой эмболэктомии удаление эмболов и тромботических масс происходит непосредственно через доступ к окклюзированной зоне артерии Под непрямой тромбэмболэктомией подразумевали удаление эмболов и тромбов из артериальных сегментов, расположенных проксимальнее и дистальнее артериотомического отверстия Использовали баллонные катетеры, предложенные американским хирургом Фогарти в 1963 году В большинстве случаев удавалось эффективно удалять тромбы через поверхностные, легко доступные артерии Перед извлечением баллонного катетера из артерии необходимо, чтобы баллон полностью спался, иначе он может повредить сосуд в зоне артериотомии В качестве дополнительных методов удаления продолженных тромбов использовался массаж дистальных отделов конечности, аспирация, ретроградное промывание артерий голени

При воншкновении спазма болюсно вводился нитроглицерин 0,1-0,2 мг, при дистальных тромбозах болюсно 250 тыс ЕД стрепгазы с последующей поддерживающей дозой 100 тыс ЕД/час в течение 24-48 часов Антикоагулянтная терапия назначалась на протяжении 7 -10 дней Оценка эффективности операций проводилась путем интраоперационнои ангиографии и УЗДГ в послеоперационном периоде

Техника комбинированных хирургических вмешательств

83 пациента изначально были оперированы в рептгеноперационной 11 больных переведены из операционной сосудистой хирургии после неэффективных попыток тромбэктомии (операционные находятся в одном оперблоке)

По данным ангиографии окончательно определялась тактика хирур! ического вмешательства

- при окклюзии подвздошных артерий первоначальный хирургический доступ осуществляется к общей бедренной артерии, выполняется попытка тромбэктомии,

- тот же доступ используется при окклюзии ПБА с уровня бифуркации ОБА и при выявленных признаках тромбоза или значимого стеноза устья или начальной части ГБА,

- при уровне проксимальной окклюзии ПБА в зоне Гунтерова канала, в случае проходимой подколенной артерии и мало пораженной ее грифуркации, для хирургической операции целесообразен задний доступ к подколенной артерии в подколенной ямке, оставляющий возможность бедренно-подколенпого шунта в дальнейшем,

- при признаках тромбоза зоны трифуркации подколенной артерии для хирургического вмешательства использовался переднемедиальный доступ к сосудистому пучку на голени

Первым этапом всем 94 больным выполнены попытки тромбэктомии баллон-катетером типа Фогарти В большинстве случаев тромбэктомия выполнялась под рентгеноскопическим контролем. Деформация баллона катетера Фогарти позволяла определить атеросклеротические бляшки Своевременное снижение давления в баллоне снижало риск повреждения и отслойки интимы и бляшки После восстановления кровотока выполнялась интраоперационная ангиография, которая определяла показания к дополнительным одномоментным эндоваскулярным манипуляциям При обнаружении значимых атеросклеротических поражений в зоне доступа выполнялись эндартерэктомии и пластики Всего выполнено 35 эндартерэктомий, 34 из них сочетались с аутовенозной пластикой Пластика зоны бифуркации общей бедренной выполнялась в 14, подколенной артерий в 20 случаях

В случае получения слабого антеградного кровотока из подвздошной артерии, проводилась катетеризация брюшной аорты аксилярным доступом, выполнялась ангиография с оценкой поражения подвздошных артерий и терминальной аорты по классификации TASC (TransAtlantic Inter - Society Consensus 2000) Проводник длиной 260 см антеградно проводился по подвздошной артерии и выводился в артериотомическое отверстие Проведение баллонного катетера возможно как антеградно, так и ретроградно без риска субинтимального попадания (рир 2)

. .-; У • > V

Рис. 2. Проводник для баллонной дилягацни проводится антеградмо аксййярныМ доступом

При выполнении ангиографии определялась тактика рен? генохирур! а. В случае выявлении стенозов подвздошных артерий выполнялись попытки баллонной ангиопластики.

После выполнения эндартертомии и пластики возможно завершение сосудист010 шла. Интрадыосёр устанавливается антеградно для баллонной ангиопластики, поверхностной бедренной артерии или ретроградно для пластики иодвздошной артерии. Кровоток по подвздошной и глубокой бедренной артериям в этот момент открыт (рис. 3).

Рис. 3. Шарианты расположения интрадыоссра после хирургического тгаиа операции

При выявлении м ул ьтйф о к а льно го поражения артерий возможен двойной хирургический доступ к артериям конечное ш. Доступ к бедренной артерии осуществляется и скарновом треугольнике, к подколенной переднемедиальный на ['олени, I !осле выполнения хирургических И :> идо васку л я рных манипуляций имеется возможность интраоперационноЙ ангиографии. Выполнять баллонную дилатацию стенозов подвздошных и бедренных артерий и ном случае предпочтительнее из бедренного доступа, а обнаженная подколенная артерия существенно облегчает проведение баллонов в переднюю берцовую артерию при мануальном воздействии на зону трпфуркацми, сохраняется возможность баллонной ангиопластики поверхнос тной бедренной артерии в ретроградном направлении (рис.4).

Рис. 4, Двойной хирургический доступ к артериям конечности. При «сквозном» проведении проводника возможно как алтеградное, так и ретроградное выполнение ЬЛ11

Харакюр эидоваскулярных операций у больных исследуемой группы после выполнения тромбэкгомии

1 Хирур[ ический доступ к бедренной артерии

1а операции на аортоподвздошном сегменте

Произведенная операция Кол-во Успешных Конверсии

Баллонная ангиопластика ОПА 4 4

Баллонная ангиопластика НПА 13 11 2

Баллонная ангиопластика ПА +НПА 4 4

Баллонная ангиопластика ь стент ОПА 2 1

Баллонная ангиопластика + сгент НПА 4 4

Итого 27 24 (88,8 %) 2

16 операции па поверхностной бедренной артерии

Произведенная операция Кол-во Успешных Конверсии

Баллонная ангиопластика ПБА 20 16 2

Баллонная ангиоплаешка ПБА + стент 2 1

Итого 22 17(77,7%) 2

2 Хирургический доступ к подколенной артерии в подколенной ямке

Произведенная операция Кол-во Успешных Конверсии

Баллонная ангиопластика ПБА 15 12 3

Баллонная ангиопластика ПБА +- стент 1 1

Игого 16 13 (81,2%) 3

3 Хирур! ический доступ к подколенной артерии (переднемедиальный)

Произведенная операция Кол-во Успешных Конверсии

Баллонная ангиопластика ПБА 7 5 1

Баллонная ангиопластика берцовых 5 5

артерии

Итого 12 10(83,3%) 1

4 Двойной хирургический доступ к бедренной и подколенной артериям

Произведенная операция Кол-во Успешных Конверсии

Баллонная ангиопластика НПА + ПБА 10 9 1

баллонная ангиопластика 11БА 'берцовых артерий 7 4 !

! 1того 17 13(76,4 %) 2

Bcjecqf выполнено I К) баллонных ангионластик, имплантировано агентов. {?. стаIга тина Wallslenl, 7 l'almaz)

(^рйшл'Шпый aiiiU) Щ результатов и et j 1 едо ван и я и их обсуждение

Цслмо проведенного исследования было доказательство эффектавности комбинированных открытых хирургических операций и эпдоваекулярпых ангионластик у больных ОЛИ на фоне атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей но сравнению с традиционным хирургическим лечением.

! 1роведено сопоставимое количество традиционных и комбинированных операций и установлено, шх> сравниваемые группы были репрезентативными но возрасту, полу, исходной степени ишемии конечностей и сопутствующей патологии, Ii исследуемых группах обнаружились следующие различия. Существенно различалась продолжительное! ь предоперационного периода и тех случаях, когда оперативное лечение больных проводилась в первые 6 часов с момента поступления. Процентное соотношение представлено па рис, 4,

4 U

35 < 30 ^ 25 И

проценты 20 ''

10 х 5 "" 0

ДО 6 отб-12 чт^2-24от 24-40 более

4В

ирйдоперациоиный период

i

Рис, 4. Время предоперационного периода после поступления в стационар

Значительная разница в данном критерии за счет более сложной организации проведения операции в рентгаюперациоиной, которая не работает в экстренном режиме.

отхл

га КС Л

Выявлены различим в .кооперационном определении проксимального уровня окклюзии артерий конечности. I Iponen гное соотношение отражено на рис. 5.

терминальная аорта

бифуркация общей подвздошной артерии

бифуркация общей бедренной артерии

! поверхностная бедренная артерия

подколенная артерия

комбинированные (обе конечности)

I ц кеп ! □ тхл

20 10 60 проценты

И0

Рис. 5. Уровень окклюзии артерий, определённый до операции

Из данных диаграммы ййдио, что выполненная ангиография существенно влияет на определений уровня окклюзии в нифрашптшналыюм сегменте* что принципиально влияет на выбор оперативного доступа. Анализируя исходы наших операций при ОАН на фоне атсросклеротического поражения артерий, мы получили следующие результаты, I ipи лечении традиционным способом (группа сравнения):

- положительный результат лечения на момент выписки вольных из стационара достигнут у 45 больных, что сос тавило 62,5 %;

- послеоперационные осложнения в виде нагноений ран и лимф open ^фиксированы и 10 случаях (13%);

- ампу тации выполнены 23 больным (3 1,9 %) случаев;

- летальность 12 (16,6 %), 8 из них после выполненных ампутаций. При использовании комбинированного способа:

- положительный результат лечения па момент выписки больных из стационара достигнут у 75 больных, что составило 79,7 %;

- послеоперационные осложнения в виде кровотечения, нагноений ран и лимфореи зафиксированы в 9 случаях (9,5%);

- ампутации выполнены I 7 бальным (18,1 %) случаен;

- легальност ь 6 (6,3 %), 4 из их после выполненных ампутаций.

Сравнение процентного соотношения основных критериев, полученных в результате лечения двух групп, представлено на рис, 6.

Первичный положительный результат

Летальность Ампутации

Ретромбоэ а 1 сутки

Положительный результат на момент выписку*

И

Группа

КОМб ИНН ров энног о лечен и й( % ) (КСЛ) Группа сраанения{%} (ТХЛ)

20 40 60 GD 100

Рис. 6. Сравнение результатов лечения О A i I в зависимости от метода

I [олучеииыс результаты выявили статистически достоверное улучшение результатов лечения в исследуемой группе по сохранённым конечностям и положительному результату на момент выписки. Кроме того, значительно чаще удавалось восстановить магистральный кровоток после первичной тромбэктомии: 72,3% после КСЛ и 58,3% после ТХЛ. При применении КСЛ удалось существенно снизить детальность по сравнению с ТСЛ- с 16,6 до 63%.

По мнению авторов, основными преимуществами комбинированного способа лечения больных с ОЛИ на фоне атероеклероти ч ее ко го поражении артерий являются;

- высоко достоверная дооперационная диагностика уровня окклюзии методом ангиографии, дающая возможность выбрать наиболее рациональную хирургическую такт ику;

- рентгенологический контроль за выполнением тромбэктомии, позволяющий снизить риск отслойки атеросклеротической бляшки и повреждения пораженной интимы;

- интраоперационная ангиография, выявляющая оставшиеся после тромбэктомии гром ботм чески е массы и ате рос к лероти чес кие бляшки;

возможность эидоваскулярных вмешательств без временной экспозиции.

Выводы

1 Традиционное хирургическое лечение больных ОАН на фоне атеросклеротически пораженных артерий сопровождается высокой летальностью (16,6%) и большим процентом ампутаций (31,9%) Основной причиной является мультифокальность атеросклеротического поражения ар герилльного русла Стремление хирурга ограничиться традиционной тромбэктомией без изучения артериального русла и попыток одномоментной коррекции стенозов проксимального и дистального отделов артерий приводит к высокой частоте ретромбозов и ампутаций Выраженная сопутствующая патология у пациентов часто не позволяет в экстренной ситуации выполнить полноценную сосудистую реконструкцию

2 Для улучшения результатов целесообразно использовать рациональное сочетание различных методов восстановления магистрального кровотока Эндоваскулярная реканализация с последующей баллонной ангиопластикой - доступный, малотравматичный и достаточно эффективный способ, дополняющий лечение острой артериальной непроходимости на фоне атеросклеротического поражения артерий конечностей

3 Применение комбинированного метода лечения острой артериальной непроходимости позволило нам уменьшить общую летальность (с 16,6 до 6,3%), сократить количество ампутации (с 31,9 до 18,1%) и увеличить долю общих положительных результатов по сравнению с традиционной тромбэктомией (с 62,5 до 79,7%)

Практические рекомендации

1 Необходимо стремиться в максимально быстрые сроки обследовать больных с ОАН, применяя УЗДГ и ангиографию для топической диагностики и выбора рационального хирургического доступа Ангиография показана при невозможности определения уровня окклюзии и (или) проходимости дистального русла с помощью ультразвуковых методов 2. Оперативное лечение больных ОАН целесообразно проводить в ренгеноперационных Для проведения комбинированного лечения необходимо дооснащение рентгеноперационных для возможности проведения открытых сосудистых операций или наличие компактной мобильной рентгеновской системы с С-дугой в операционной

3 Тромбэктомию проводить под рентгеноскопическим контролем, снижая риск отслойки атеросклеротической бляшки и интимы

4 Если ангиография не была проведена до операции, но во время вмешательства после тромбэктомии выявляются признаки неадекватного «центрального» кровотока или «дистальных» стенозов - показана интраоперационная ангиография, на основании которой определяются показания к дополнительным эндоваскулярным пособиям (комбинированный способ)

5 При проксимальном уровне окклюзии (тромбоза) выше пупартовой связки, целесообразно начинать оперативное лечение катетеризацией аорты аксилярным доступом После диагностической ангиографии обнажаются бедренные артерии, выполняется тромбэндартерэктомия, и после интраоперационной ангиографии проводник антеградно проводится на бедро Данный способ существенно снижает риск субинтимального (с отслойкой атеросклеротической бляшки) попадания проводника, что уменьшает угрозу ретромбоза Баллонная дилятация подвздошных артерий может выполняться по проводнику как антеградно, так и ретроградно

6 Для эндоваскулярных ангиопластик артерий голени при комбинированном способе лечения наиболее удобен переднемедиальный доступ к подколенной артерии Хирург имеет возможность проводить проводник и баллонный катетер как в поверхностную бедренную, так и в берцовые артерии под визуальным контролем

7 Целесообразно территориальное и кадровое слияние отделений РХМДиЛ и сосудистой хирургии с возможностью для персонала проводить одномоменотно как традиционные, так и рентгенэндоваскулярные вмешательства

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Руденко А В Сочетание хирургических и эндоваскулярных вмешательств при мультифокальных поражениях артерий нижних конечностей / А В Руденко, А В Риффель // Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии Сб научных работ Челябинск, 2004 - С 181-182

2 Руденко А В Сочетание хирургических и эндоваскулярных методов в лечении острых тромбозов магистральных артерий нижних конечностей / А В Руденко, А В Риффель, А А Фокин //Ангиология и сосудистая хирургия - 2004 - № 2 (Прил) - С 240-241

3 Руденко А В Эндоваскулярная ангиопластика в сочетании с традиционным хирургическим лечением острой артериальной непроходимости атеросклеротически пораженных артерий нижних конечностей / А В Руденко, А А Фокин // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования Сб научных работ Том 1 - Челябинск, 2005 - С 126-129

4 Руденко А В Конверсия хирургических и эндоваскулярных методов в лечении острых тромбозов магистральных артерий нижних конечностей / А В Руденко, А А Фокин // Патология кровообращения и кардиохирургия 2005 - №4 - С 69-72

5 Руденко А В. Причины отрицательных результатов лечения острой непроходимости атеросклеротически пораженных артерий и пути улучшения результатов / А В Руденко, А А Фокин // Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии Сб научных работ.- Челябинск, 2006 -С 138-142

6 Фокин А А Эндоваскулярная проксимальная реваскуляризация в сочетании с реваскуляризирующей остеотрепанацией (РОТ) при распространенном окклюзирующем поражении артерий нижних конечностей / А А Фокин, А В Руденко, А В Риффель // Материалы 9 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов - М , 2003 - С 120

7 Хромов В К Опыт лечения острых окклюзии магистральных артерий конечностей / В К Хромов, А В Руденко // Материалы 27 научно-практической конференции врачей Курганской области - Курган, 2005 - С

/г т

Формат 60x84 1/16 Уел печ л 1,25 Тираж 100 экз

Руденко А В

Бумага тип № 1 Уч изд л 1,25

Печать трафаретная Заказ 3S

Редакционно-издательский центр КГУ 640669, г Курган, ул Гоголя, 25 Курганский государственный университет

Актуальность проблемы

Острая артериальная непроходимость брюшной аорты и артерий конечностей является.одной: из актуальных проблем современной сосудистой хирургии. В России в 2004 году, по данным Л.В.Покровского, из 14430 операций при окклюзионных поражениях аорты и артерий конечностей 4138 выполнены по поводу острой артериальной - непроходимости; что > составляет 28,6% [71]. Последствия острой артериальной;, непроходимости носят тяжелый характер. По данным отечественных и зарубежных авторов,, развитие острой окклюзии аорты и магистральных артерий конечностей приводит к гибели 20-30% больных, в 15-25% случаев лечение заканчивается ампутацией конечностей, [45,76,106,108]. В некоторых сообщениях летальность достигает 41% и даже 64,5% [58,125]. Несмотря на успешное развитие сосудистой хирургии последних десятилетий, печальная * статистика по острой артериальной непроходимости- не имеет существенной тенденции к улучшению: О летальности в 26,3% в группе' больных, у которых была предпринята попытка сосудистой операции по? поводу острой артериальной непроходимости, сообщил Н.Г.Степанов [85]; Основными: причинами острой артериальной непроходимости (ОАН) являются эмболии 57% и острые тромбозы,. 43% [128]. Частота острой артериальной непроходимости , имеет тенденцию к; увеличению. По данным госпиталя Форда; (Детройт, США), за последние 20 лет прошлого века она увеличилась с 23,1 до 50,4 на 100 тысяч поступлений [33]. П.Г.Швальб отметил отчетливую' тенденцию уменьшения удельного: количества эмболии и рост количества тромбозов [98]. По данным отечественных авторов; в настоящее время частота тромбозов .как причины острой артериальной непроходимости составляет 50г59%. Ими же отмечено, что от 21 до 41% эмболий приходится на случаи эмболий в атеросклеротически пораженное русло [34, 52]. Это связано не только с улучшением диагностики; этой патологии, но и с ростом числа пожилых пациентов, увеличением продолжительности жизни больных с кардиальной патологией, увеличением числа эндоваскулярных и открытых вмешательств [67]. Анализируя 30 летний опыт экстренной сосудистой хирургии на базе Омской клинической больницы, В.Е. Дударев констатирует отчётливую тенденцию к нарастанию доли тромбозов на фоне атеросклероза. Учитывая адаптированность тканей к ишемии, операбельными считаются случаи с ишемией до За-Зб степени (по В.С.Савельеву), причём лучшие результаты по сохранению конечности и выживаемости больных получены при выполнении операций в условиях специализированного отделения [24].

Эмболэктомия с использованием баллонных катетеров, выполненная в допустимые сроки, высоко эффективна и является «золотым стандартом» [34]. Однако эффективность эмболэктомий на фоне атеросклеротических изменений артерий резко снижается. По статистике ангиохирургических стационаров города Москвы, приведенной И.И.Затевахиным, ежегодно у 10 -12,2% пациентов во время эмболэктомии возникает необходимость в артериальной реконструкции [34]. Многоэтажность поражения артериального русла зачастую нивелирует эффективность эндартерэктомий и пластик в зоне артериотомического доступа при эмболэктомии. По мнению Н.П.Макаровой, операцией выбора при острых артериальных тромбозах следует считать реконструктивные операции, а тромбэктомии в изолированном варианте могут иметь ограниченное применение в связи с частыми ретромбозами [55].

Бурное развитие эндоваскулярных технологий последних десятилетий привело к возникновению и внедрению в практику целого ряда новых способов восстановления или улучшения магистрального артериального кровотока конечностей. Стремление клиницистов найти оптимальные варианты лечения больных с, многоэтажными атеросклеротическими поражениями артерий нижних конечностей привело к идее соединить преимущества традиционной хирургии с эндоваскулярной реканализацией и коррекцией стенозированных сегментов. Существуют работы по многоэтапному хирургическому, а. затем эндоваскулярному лечению [2]. Освоение этих методик весьма перспективно. А.В.Покровский сообщил, что, в США; в ближайшие годы планируется, что 80% сосудистых хирургов будут выполнять не только диагностические ангиографии, но и эндоваскулярные вмешательства на аорте и артериях, такие как дилатация и, стентирование [69]. О подобном способе: лечения писали в своих работах С.А.Дроздов, А.В.Троицкий и ряд зарубежных авторов [22,94,124,152,156]. О возможности сочетания рентгенэндоваскулярной ангиопластики и протяжённой эндартерэктомии доложил ВШ.Леменёв на VIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, г. Москва; 2002 г. [52]. К.Г.Абалмасов привел данные о 105 реконструктивных операций у больных с атеросклеротическим поражением артерий дистальнее паховой складки, выполненных в НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН за период 1995-2002 г. 51 сочетала бедренно-подколенное шунтирование с чрескожной баллонной; ангиопластикой [Г]. Применение сочетанных открытых и рентгенохирургических манипуляций оценивается как весьма перспективное [30,46]. Методике комбинированных вмешательств посвящена глава руководства для- врачей под редакцией И.И.Затевахина [33]. Подобные работы часто появляются в зарубежных изданиях [152,169,170]. Все эти сообщения касаются планового лечения хронической ишемии нижних конечностей. Применение комбинированных методов открытой сосудистой хирургии и эндоваскулярных технологий при лечении острой артериальной непроходимости перспективно, но детально не изучено.

Высокий процент осложнений при экстренных операциях, трудность выполнения полноценной сосудистой реконструкции в экстренных условиях, развитие эндоваскулярных- технологий обусловливают важность исследования возможностей комбинированного лечения острой артериальной непроходимости при атеросклерозе.

Цель исследования: улучшение результатов лечения острой непроходимости атеросклеротически пораженных артерий за счёт внедрения комбинированного способа лечения (сочетания эндоваскулярного вмешательства и открытой операции).

Задачи исследования:

1. Оценить ближайшие результаты хирургического лечения острой артериальной непроходимости атеросклеротически измененных артерий и определить причины отрицательных результатов.

2. Разработать метод комбинированного лечения острой артериальной непроходимости открытой сосудистой операцией и эндоваскулярной ангиопластикой с целью преодоления недостатков оперативного лечения при изолированном применении.

3. Оценить ближайшие результаты применения комбинированного метода лечения О АН.

Научная новизна. На большом клиническом материале путём сравнительной оценки результатов различных способов оперативных вмешательств разработан алгоритм действий для повышения эффективности хирургического лечения острой артериальной непроходимости нижних конечностей на фоне атеросклеротического поражения артерий. Определены показания и противопоказания к применению конкретных методик комбинированного лечения в зависимости от локализации поражения. Проанализированы результаты традиционных и комбинированных операций. Определен дифференцированный подход к способам оперативного лечения данной патологии.

Практическая значимость. Разработка тактики хирургического лечения больных с острой артериальной непроходимостью на фоне атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей на основе комбинированных хирургических и эндоваскулярных вмешательств позволяет улучшить результаты лечения данной категории больных.

Положение, выносимое на защиту:

Хирургическое лечение больных острой непроходимостью артерий нижних конечностей сопровождается большой частотой ампутаций и высокой летальностью. Эндоваскулярная реканализация с баллонной ангиопластикой атеросклеротически пораженных сегментов в ходе открытых операций позволяет улучшить результаты лечения, уменьшить частоту ампутаций и летальных исходов. Апробация работы.

Основные положения по теме диссертации доложены:

- на заседании областного общества хирургов г. Курган, 2004;

- на X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, г. Москва, 2003;

- на 15 Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, г. Петрозаводск - Кондапога, 2004;

- на научно-практической конференции, посвященной 25-летию УГМАДО Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию (ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава) 2005;

Объём и структура работы.

Выводы

I. Традиционное хирургическое лечение больных ОАН на фоне атеросклероти чески поражённых артерий сопровождается высокой летальностью (16,6%) и большим процентом ампутаций (31,9%). Основной причиной является мультифокальность атеросклеротического поражения артериального русла. Стремление хирурга ограничиться традиционной тромбэктомией без изучения артериального русла и попыток одномоментной коррекции стенозов проксимального и дистального отделов артерий приводит к высокой частоте ретромбозов и ампутаций. Выраженная сопутствующая патология у пациентов часто не позволяет в экстренной ситуации выполнить полноценную сосудистую реконструкцию.

2. Для улучшения результатов целесообразно использовать рациональное сочетание различных методов восстановления магистрального кровотока. Эндоваскулярная реканализация с последующей баллонной ангиопластикой - доступный, малотравматичный и достаточно эффективный способ, дополняющий лечение острой артериальной непроходимости на фоне атеросклеротического поражения артерий конечностей.

3. Применение комбинированного метода лечения острой артериальной непроходимости позволило нам уменьшить общую летальность (с 16,6 до 6,3%), сократить количество ампутации (с 31,9 до 18,1%) и увеличить долю общих положительных результатов по сравнению с традиционной тромбэктомией (с 62,5 до 79,7%).

Практические рекомендации

1. Необходимо стремиться в максимально быстрые сроки обследовать больных с ОАН, применяя УЗДГ и ангиографию для топической диагностики и выбора рационального хирургического доступа. Ангиография показана при невозможности определить уровень окклюзии и (или) проходимость дистального русла с помощью ультразвуковых методов.

2. Оперативное лечение больных ОАН целесообразно проводить в ренгеноперационных. Для проведения комбинированного лечения необходимо дооснащение рентгеноперационных для возможности проведения открытых сосудистых операций или наличие компактной мобильной рентгеновской системы с С-дугой в операционной.

3. В случаях тромбоза на фоне атеросклеротического поражения артерий тромбэктомию проводить под рентгеноскопическим контролем, снижая риск отслойки атеросклеротической бляшки и интимы.

-1054. Если ангиография не была проведена до операции, но во время вмешательства после тромбэктомии выявляются признаки неадекватного «центрального» кровотока или «дистальных» стенозов — показана интраоперационная ангиография, на основании которой определяются показания к дополнительным эндоваскулярным пособиям (комбинированный способ).

5. При проксимальном уровне окклюзии (тромбоза) выше пупартовой связки, целесообразно начинать оперативное лечение катетеризацией аорты аксилярным доступом. После диагностической ангиографии обнажаются бедренные артерии, выполняется тромбэндартерэктомия, и после интраоперационной ангиографии проводник антеградно проводится на бедро. Данный способ существенно снижает риск субинтимального (с отслойкой атеросклеротической бляшки) попадания проводника, что уменьшает угрозу ретромбоза. Баллонная дилятация подвздошных артерий может выполняться по проводнику как антеградно, так и ретроградно.

6. Для эндоваскулярных ангиопластик артерий голени при комбинированном способе лечения наиболее удобен передне-медиальный доступ к подколенной артерии. Хирург имеет возможность проводить проводник и баллонный катетер как в поверхностную бедренную, так и в берцовые артерии под визуальным контролем.

7. Целесообразно территориальное и кадровое слияние отделений РХМДиЛ и сосудистой хирургии с возможностью для персонала проводить как традиционные, так и рентгенэндоваскулярные вмешательства.

-106