Хирургическое лечение острого холецистита и его осложнений

Абрамов, Алексей Алексеевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение острого холецистита и его осложнений

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Абрамов, Алексей Алексеевич Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение острого холецистита и его осложнений

На правах

АБРАМОВ Алексей Алексеевич

Хирургическое лечение острого холецистита и его осложнений

14.00.27 Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -- 2005

Работа выполнена на кафедре хирургии ФППОВ Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премии СССР и премии правительства Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор

ГЛАВАИ

Владимир Петрович

ВИШНЕВСКИЙ Владимир Александрович

доктор медицинских наук, профессор

ФЕДОРОВ

Андрей Владимирович

Ведущая организация:

Российский Государственный Медицинский Университет

Защита состоится

2005 г. в

» часов на заседании

диссертационного совета Д 001 019 01 при Институте хирургии им. A.B. Вишневского РАМН. Адрес- 115093 Москва, Ул. Б. Серпуховская д.27

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им. А. В Вишневского РАМН.

Автореферат разослан «_»__2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Шульгина Н.М.

Цо УЬ

шт/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Актуальность проблемы определяется распространенностью желчнокаменной болезни, встречающейся в индустриально развитых странах у 10 - 15% мужчин и у 25 % женщин и служащей в 95% наблюдений причиной острого холецистита и его осложнений (Mergener К., et all 2001). Вместе с тем, растет количество публикаций с диаметрально противоположными точками зрения на хирургическую тактику в стадии обострения заболевания, а широко распространенное представление об остром холецистите, как о единственном осложнении желчнокаменной болезни не исчерпывает всего многообразия возможных осложнений этого заболевания, особенно, если затрагивается часть или вся система "желчный пузырь - желчные протоки - поджелудочная железа".

Подобные исходы заболевания не могут удовлетворить хирургов и поэтому важна разработка рациональной лечебной тактики при остром холецистите в зависимости от преимущественного поражения системы «желчный пузырь - желчные протоки - поджелудочная железа», учитывая, что подавляющее большинство этих больных составляют лица с высоким операционным риском, обусловленным основным и сопутствующими ему заболеваниями и, как правило, преклонного возраста.

В рамках этой основной задачи обоснованным представляется решение целого ряда вопросов без разрешения или уточнения, которых невозможно достичь благоприятных результатов п«ЧШ WA#&ïP.b'м холециститом,

з библиотека I

особенно при развитии осложнений и неотложных состояний. В первую очередь это касается распознавания деструкции желчного пузыря, уточнения отношения к консервативному лечению острого изолированного холецистита и превентивной минихолецистостомии под контролем лапароскопа или ультразвукового исследования, определения сроков и выбора метода оперативного пособия в связи с внедрением мини доступа и лапароскопической холецистэктомии, разработки критериев отбора больных для одномоментной «открытой», из мини доступа или эндоскопической операции, двухмоментной эндоскопической операции, а также для других их сочетаний; выяснить, сохранились ли показания для «открытых» операций, несмотря на внедрение эндоскопических методов разрешения холедохолитиаза, механической желтухи, холангита и, наконец, уточнить возможности «закрытых» и «открытых» методов лечения билиарного панкреатита и инфицированного панкреонекроза этой этиологии.

Цель исследования

Усовершенствование стратегии хирургического лечения острого холецистита и его осложнений

Задачи иссследования

]. Определить границы применения консервативной терапии и превентивной минихолецистостомии, конкретизировать показания и сроки хирургического лечения остро! о изолированного холецистита.

2. Определить возможность применения малоинвазивных методов лечения при остром холецистите и его таких осложнениях как холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит, билиарный панкреатит и инфицированный панкреонекроз.

3. Доказать целесообразность применения метода «открытого» живота при инфицированном билиарном панкреонекрозс.

Научная новизна

Разработана хирургическая тактика при остром холецистите и его осложнениях в системе «желчный пузырь - желчные протоки - поджелудочная железа», основанная на раннем распознавании и ранних операциях, выполняемых до прогрессирования основного заболевания или возникновения новых осложнений.

Выявлено, что консервативное лечение острого изолированного холецистита не останавливает деструкцию желчного пузыря и приводит к прогрессированию инфильтративных изменений гепатодуоденальной связки, в воротах печени, шейке желчного пузыря и оперированию в неблагоприятных местных условиях.

Доказано, что несмотря на широкое внедрение минимальноинвазивных и эндоскопических операций при остром холецистите и его осложнениях, традиционные вмешательства при остром изолированном холецистите и, особенно, при осложнении его холедохолитиазом, механической желтухой, холангитом и билиарным панкреонекрозом являются основными.

Практическая значимость

Подтверждено мнение о высокой разрешающей способности ультразвукового исследования для раннего распознавания деструкции желчного пузыря и патологических изменений желчных протоков и поджелудочной железы, и для определения показаний к хирургическому лечению острого холецистита и его осложнений.

Определено, что при выраженных инфильтративных изменениях в области гепатодуоденальной связки, воротах печени и шейке желчного пузыря оправдано применение мукоклазии желчного пузыря по А.В.Вишневскому, позволяющую избежать травму гепатикохоледоха.

Целесообразно всех больных хроническим калькулезным холециститом подвергать оперативному вмешательству в плановом порядке для исключения острых приступов, оперирования в этой фазе, а также с целью профилактики развития таких осложнений желчнокаменной болезни как синдром Мириззи,

холецистодигестивный свищ, обтурационная желчнокаменная тонкокишечная непроходимость.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Консервативная терапия острого холецистита нередко не останавливает деструктивный процесс желчного пузыря, время, затраченное на нее в связи с этим становится «фактором риска» и приводит к операциям на фоне ухудшения состояния больных и в неблагоприятных местных анатомических условиях.

2. Превентивная минихолецистостомия не всегда осуществима по техническим причинам и может приводить к развитию осложнений как в процессе выполнения, ближайшем периоде после ее наложения, так и в отдаленные сроки после выполнения плановых операций, а также увеличивает сроки лечения больных

3. У всех больных острым холециститом имеются показания к хирургическому лечению и задача клинициста состоит в определении сроков и очередности выполнения операции, что полностью зависит от состояния больного и степени деструкции стенки желчного пузыря.

4. Минимальноинвазиные вмешательства при остром изолированном холецистите оправданы лишь по самым строгим показаниям в первые 1-3 дня после приступа, при коротком сроке камненосительства, после исключения таких патологических изменений как выраженное перифокальное воспаление в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, перипузырный абсцесс, синдром Мириззи, увеличение головки поджелудочной железы.

5.Эндоскопическая папиллотомия является основным способом разрешения холедохолитиаза, однако еще рано полностью отказываться от традиционных оперативных вмешательств при этом осложнении острого холецистита, поскольку она не всегда осуществима и может приводить к осложнениям, требующим «открытого» оперативного пособия.

6.Эндоскопическая папиллотомия особенно эффективна и оправдана при билиарном неинфицированном панкреонекрозе при вклинении камня в

большой дуоденальный сосок при условии ее выполнения в первые часы после появления острого приступа.

7. Инфицированный билиарный панкреонекроз подлежит хирургическому лечению по тем же базовым принципам, что и панкреонекроз алкогольной этиологии. Наиболее успешно инфицированный билиарный панкреонекроз без тенденции к отграничению излечивается с помощью метода «открытого живота»

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные положения и рекомендации внедрены и используются в клинической практике хирургических отделений городской клинической больницы скорой помощи № 53 города Москвы, кафедры хирургии ФППОВ ММ А им. И.М. Сеченова, а также используются для обучения интернов, ординаторов, аспирантов и слушателей, обучающихся на кафедре хирургии послевузовского профессионального образования врачей ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация работы

Материалы диссертации изложены и обсуждены на 4 Европейском Конгрессе ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов (Амстердам, 2001), Пленуме правления Ассоциации хирургов - гепатологов России и стран СНГ (Пермь, 2001),Международном конгрессе хирургов (Петрозаводск, 2002), Всероссийской научно - практической конференции хирургов, посвященной 200 - летаю Кавказских Минеральных Вод (Кисловодск, 2003), IV научно -практической конференции хирургов Северо - Запада России (2003).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит

из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 158 отечественных и 79 иностранных источников. В работе 19 таблиц, 10 рисунков, 1 схема.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Клинические наблюдения, хирургическая тактика, результаты

Всего за последние 5 лет в клинику поступило 1847 больных острым холециститом и различными видами осложнений в системе «желчный пузырь -желчные протоки - поджелудочная железа». Из них у 714 (38,6 %) пациентов приступ острого холецистита разрешен в ближайшие часы после поступления и большая их часть оперирована в последующем в плановом порядке, как правило, с применением малоинвазивных способов. Остальные 1133 (61,4 %) больных оперированы по поводу острого холецистита и различных его осложнений в неотложном, срочном или отсроченном порядке. Распределение больных по преимущественному поражению органов системы «желчный пузырь - желчные протоки - поджелудочная железа», возрасту и полу представлено в таблицах №№ 1, 2.

Таблица 1

Распределение больных по преимущественному поражению системы

Наименование Количество наблюдений %

Острый изолированный холецистит 912 80,4 %

Острый холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха холангит. 173 15,3%

Острый холецистит, холедохолитиаз, без желтухи. 9 0,79 %

Острый холецистит, билиарный инфицированный панкреонекроз из них с вклинением камня БДС 39 5 3.4%

Всего: 1133 100 %

Таблица 2

Возраст и пол больных, оперированных по поводу острого холецистита и

его осложнений

Возраст Мужчины Женщины

До 40 лет 23 (2,03 %) 146(12,8%)

От 41 - 50 лет 40 (3,53%) 169(14,91%)

От 51 -60 лет 44 (3,88%) 196(17,29%)

От 61 -70 лет 68 (6,0%) 232 (20,47%)

От 71 - 80 лет 39 (3,44%) 137(12,09%)

От 81 и выше 11 (0,97%) 28 (2,47%)

Всего: 225 (19,8%) 908 (80,14%)

Общее число оперированных: 1133(100%)

Подавляющее большинство больных (941 - 83,1%) были носителями камней желчного пузыря от 3 до 20 лет, 63% из них длительно находились под наблюдением хирурюв, однако оперативное лечение им не предлагалось Результатом столь длительного заболевания и нерациональной лечебной тактики было развитие таких осложнений как холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит, синдром Мириззи, холецистодигистивный свищ, тонкокишечная желчнокаменная непроходимость, вклиненные камни большого дуоденального соска с развитием панкреонекроза.

Длительность приступа и отсутствие его лечения, как известно, способствует раннему развитию деструкции желчного, пузыря, прогрессированию механической желтухи, холангита, появлению холангиогенных абсцессов печени, инфицированного панкреонекроза, наконец, возможно развитие бактериального шока, что наблюдали у отдельных больных. Из 1133 больных 682 (60,2%) больных поступили в интервале 1 - 7 суток после начала атаки острого холецистита и с уже развившимися осложнениями, что заставляет менять хирургическую тактику на более активную.

Из 912 больных острым изолированным холециститом 54 были оперированы в неотложном порядке в первые 2 часа после поступления, 7 в связи с распространенным перитонитом, 28 с местным отграниченным и 19 с местным неотграниченным перитонитом.

Неотложные оперативные вмешательства у всех 54 больных проходили, как правило, в ночное время, в сложных местных анатомических условиях, у 2 больных выявлен холецистоободочный свищ, у 23 перипузырный абсцесс с выраженной пиогенной капсулой. Инфильтративные изменения в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальнои связки вынудили у 6 больных прибе1нуть к мукоклазии желчного пузыря в классическом варианте по А В. Вишневскому, у 1 такой больной с образованием наружнего желчного свища на почве резидуального холедохолитиаза, разрешенного впоследствии эндоскопической папиллотомией.

Изучение этой группы больных показало, что нередко больным отказывают в профилактической операции и рекомендуют ее выполнение лишь во время приступа. В результате из 17 подобных больных в возрасте от 61 до 93 лет, при наличии сопутствующих заболеваний, умерло 5. (Табл № 3).

Таблица 3

Заболевания, сопутствующие острому холециститу____^

Системы, подвергнутые сопутствующим заболеваниям Количество случаев %

Сердечно - сосудистая система 550 48,6%

Органы дыхания 138 12,15%

Органы ЖКТ 35 3,1%

Мочеполовая система 42 3,73%

Эндокринологическая 6 0,52%

Неврологическая 3 0,26

Всего: 774 72.4

Подавляющее большинство больных острым изолированным холециститом 858 (94,1%)) были оперированы в срочном или отсроченном

порядке, т.е. в ближайшие ! - 7 суток после поступления в клинику. По нашему мнению, подразделение операций на срочные и отсроченные, с одной стороны, дань традиции, а с другой, время их выполнения должно относиться не к началу заболеванию, а ко времени, прошедшему с момента поступления больного в клинику и отражать хирургическую тактику. Из 858 больных в срочном порядке, в первые 3 суток после поступления, оперировано 467 (51,2%) и в отсроченном, на 4-7 сутки, 391 (42,9%). Этого времени достаточно для наблюдения, обследования, подготовки больных к операции, а также для выбора метода оперативного пособия. Полагаем, что всех больных острым изолированным холециститом следует оперировать, особенно, при нарастании симптомов заболевания, пальпирующемся болезненном желчном пузыре, доказанной деструкции желчного пузыря, а главное до развития инфильтративных изменений в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, что сильно затрудняет выполнение операции. Проводимая в эти сроки терапия направлена не столько на купирование острого холецистита, сколько на подготовку больного к операции, поскольку наши наблюдения показали, что длительная консервативная терапия приводит к стиханию клинических проявлений, но не деструкции желчного пузыря и увеличивает экономические затраты на лечение.

Основным оперативным вмешательством при остром изолированном холецистите была одномоментная классическая "открытая" операция, которая выполнена подавляющему числу больных острым изолированным холециститом 685 (75%). Вместе с тем 129 произведена эндоскопическая холецистэкгомия и 35 из мини доступа с использованием специальной аппаратуры - "миниассистент". Надо подчеркнуть, что в 11 случаях (12%) была выполнена конверсия эндоскопической операции, в 5 случаях в традиционную операцию и в 6 в холецистэктомию из "мини доступа"

Главным же остается вопрос о критериях возможности выполнения минимальноинвазивной холецистэктомии при остром холецистите. Анализ клинического материала выявил признаки, при наличии которых выполнение щадящей операции возможно' первый приступ, 1 - 2 года камненосительства с

1 - 2 приступами за этот период, 1 - 3 суток после начала атаки острого холецистита, т.е. до развития инфильтративных изменений в области шейки желчного пузыря, отсутствие указаний на механическую желтуху и холангит в анамнезе, умеренные признаки воспаления по данным лабораторного исследования, отсутствие по данным УЗИ сморщенного желчного пузыря или синдрома Мириззи, перифокального воспаления, абсцессов и двухконтурности стенок желчного пузыря, увеличения головки поджелудочной железы. Справедливости ради надо отметить, что на выполнение щадящей операции влияет также занятость аппаратуры и персонала, способного выполнить эту операцию. В итоге наблюдения показали, что в наших условиях выполнение минимальноинвазиных вмешательств при остром изолированном холецистите оказалось возможным у 18% больных.

Лишь у отдельных больных острым изолированным холециститом при крайней степени тяжести состояния больных, что встретилось нам у 9 (1%) больных, оправдано применение разгрузочной холецистостомы и двух этапных операция. Полученные малообнадеживающие результаты разгрузочной холецистостомы, такие как, частое нагноение ран после выполненной вторым этапом плановой холецистэктомии, выпадение холецистостомы, пропуск деструктивных изменений желчного пузыря при холецистостомии под УЗ контролем, в целом ряде случаев отсутствие анатомических и технических условий для ее наложения, увеличение сроков нахождения больного в стационаре, а также выявленная опасность оставления камней в желчном пузыре, приводящих к повторной обструкции желчного пузыря или миграции камней в желчные протоки и возникновению новых, еще более тяжелых осложнений, заставили нас сдержанно относиться к этой процедуре.

В целом же использование предлагаемой хирургической тактики при остром изолированном холецистите, направленное на сокращение времени обследования, короткая предоперационная подготовка больного к операции, выполнение "ранних" операций, сокращение показаний к разгрузочной холецистостоме, применение минимальноинвазивных вмешательств по строгим показаниям привело к снижению общей летальности при этом заболевании до

1.9% и сокращению срока пребывания больных острым изолированным холециститом в стационаре до 19,2 дней.

Другим осложнением острого холецистита, существенно влияющим на результаты лечения, был холедохолитиаз, механическая желтуха и холангит, встретившийся у 173 больных и у еще 9 холедохолитиаз протекал бессимптомно. У 64 больных имелась манифестация холедохолитаза в виде механической желтухи и холангита. Всем 64 больным последней группы в первые сутки после поступления предпринята попытка эндоскопической папиллотомии для разрешения возникших осложнений. В 51 случае процедура оказалась успешной, а в 13 невыполнима в связи с невозможностью канюляции большого дуоденальной соска (9) или безуспешностью экстракции гигантских камней гепатикохоледоха (4). Полагаем, что при невозможности выполнить папиллотомию или затруднениях с экстракцией камней больные должны быть либо немедленно оперированы "открытым" способом, либо для разгрузки билиарного тракта им следует наложить холецистостому. Несвоевременность операции или надежды на эффект от повторных эндоскопических папиллотомий в наших наблюдениях привели к летальному исходу у 8 из 13 указанных больных. Всего летальность среди 64 больных в этой группе составила 12,5%. Кроме того, эндоскопическая ретроградная холангиография, предшествующая папиллотомии, привела у 27 (53%) из 51 больного, где процедура оказалась успешной, к прогрессированию острого холецистита и операции в срочном или отсроченном порядке

Значительно более успешной эндоскопическая папиллотомия была у 109 больных острым холециститом, холедохолитиазом, механической желтухой и холангитом, которые были выражены неярко. Из них у 92 процедура была успешной и впоследствии больные оперированы, как правило, с применением минимальноинвазивных методов. Мы полагаем, что безопасный интервал после эндоскопической ретроградной холангиографии, папиллотомии и разрешения холедохолитиаза должен составлять не менее 30 дней, i.e. период стихания воспалительных изменений на протяжении гепатодуоденальной связки после электротравмы большого дуоденального соска. Других 17 больных

оперированы в срочном порядке, причем 12 в связи с прогрессированием острого холецистита после ретроградного введения контрастного вещества в желчный пузырь, а еще 5 в связи с неудавшимся удалением гигантских камней гепатикохоледоха. Из 109 больных этой группы умерло 4, что составило 3,6%.

Бессимптомное течение холедохолитиаза при остром холецистите обнаружено нами лишь у 9 больных. Причем "скрытая" желчная гипертензия в 8 случаях диагностирована с помощью ультразвукового исследования и только у 1 больной она не была распознана ни до, ни во время операции. У 8 больных холедохолитиаз доказан и разрешен эндоскопической ретроградной холангиографией и папиллотомией, К сожалению, их пришлось оперировать в срочном или отсроченном порядке "открытым" способом (5) или из мини доступа (3) в связи с рецидивом атаки острого холецистита. Так же, как и ряд хирургов, мы полагаем, что выявление при остром калькулезном холецистите гепатикохоледоха шириной в 7 мм служит признаком высокого риска нахождения в нем камней, а при гепатикохоледохе шириной 9 и более мм камни обнаруживаются более чем в 90% наблюдений.

Главный итог наблюдений за больными острым холециститом, холедохолитиазом с его осложнениями или бессимптомным течением состоит в том. что еще рано полностью отказываться от традиционных оперативных вмешательств в пользу эндоскопических, поскольку последние выполнимы в 83,5% и могут приводить к новым осложнениям и лишь классическое оперативное пособие в таких случаях может спасти жизнь больного. В целом же использование разработанной тактики лечения острого холецистита, осложненного холедохолитиазом, желтухой, холангитом или без них, позволило достичь летальности в этой группе в 7,1%.

Наиболее сложной проблемой среди всех возможных осложнений острого холецистита оказалось лечение острого билиарного панкреонекроза, прежде всего, инфицированного. Наши наблюдения, как и других исследователей, показали, что не следует каждого больного острым холециститом и умеренной амилаземией относить к группе билиарного панкреатита, поскольку амилаза не является ферментом патогномоничным

только для воспаления поджелудочной железы и нередко встречается при других острых заболеваниях брюшной полости. Всего холангиогенный панкреатит диагностирован нами у 318 (28%) больных, чаще всего, легкого течения, который был купирован консервативными методами и им в последующем произведена санация билиарного тракта.

Наибольший интерес представили 39 больных острым холециститом, осложненным билиарным панкреатитом тяжелого течения. У 30 больных он был инфицированным и у 4 стерильный, проявившийся "скоплением" жидкости, у еще 5 больных также был стерильный панкреонекроз, но у них обнаружен "вклиненный" в большой дуоденальный сосок конкремент. В группу больных инфицированным панкреонекрозом отнесены также 2 больных у которых панкреонекроз был следствием эндоскопической папиллотомии, выполненной по поводу холедохолитиаза, механической желтухи, холангита. У всех 39 больных диагностированы камни желчною пузыря, однако только у 23 обнаружена желчная гипертензия и лишь у 13 из них по данным УЗИ было указание на наличие холедохолитиаза. Другой особенностью, отмечаемой не только среди больных билиарным панкреатитом, было позднее поступление больных после начала атаки заболевания. Гак, 60,2% больных острым холециститом поступили в клинику позднее 24 часов и почти половина из них позднее 3 суток, а отдельные больные спустя 7 суток. Хотя известно, что уже через 72 часа у 70 % больных острым панкреатитом возникает инфицирование воспалительного очага (ВисЫег М., 1997).

Для определения лечебной тактики и прогноза течения панкреатита первостепенное значение имеют временной фактор, выявление стерильного или инфицированного панкреонекроза, преобладание диффузного или фокального компонента, наличие различных видов перипанкреатических «скоплений» жидкости.

Принципиальным при обнаружении билиарного панкреонекроза было распознавание его инфицирования, что в наших условиях представляет нелегкую задачу. Широко используемая для разрешения этого вопроса тонкоигольная пункция у нас в клинике показала чувствительность лишь в 50%

(Темирсултанов Р.Я., 2000), что, вероятнее всего, отражает состояние бактериологической службы. Вместе с тем, инфицирование должно быть выявлено как можно раньше, до развития, полиорганной недостаточности, поскольку запоздалое, а тем более малоэффективное оперативное пособие приводит к почти 100% летальности (Ве£ег Ив., 1999).

Выявление инфицированного панкреонекроза или обоснованные подозрения на него, что выражается в безуспешности проводимого консервативного лечения в течение 3 суток, служили показаниями к операции Поскольку верификация инфицирования возможна лишь при бактериоскопии, которая осуществима не во всех случаях, мы ориентируемся на сроки заболевания, данные клинического обследования, лабораторного исследования, динамического УЗИ и КТ.

В наших наблюдениях встретились все возможные виды осложнений панкреатита тяжелого течения, характерные не только для алкогольного панкреатита, но и билиарного. Так, вклинение камня в БДС отмечено у 5 больных, стерильный панкреонекроз и «скопление» жидкости у 4, абсцесс поджелудочной железы у 3, нагноившаяся постнекротическая киста у 7 и инфицированный панкреонекроз с парапанкреатитом у 20.

Одним из спорных вопросов билиарного панкреатита является отношение к эндоскопической папиллотомии при этом заболевании главным образом из-за высокой частоты (25%) осложнений и увеличения летальности (9%) (Бо^Ъ ИЛ, 1999) Основной причиной неблагоприятных результатов данной процедуры считаем малообоснованное ее применение всем больным с амилаземией при наличии острого холецистита. В то же время ранняя, в первые 24 часа после поступления, эндоскопическая папиллотомия при вклинении камня в большой дуоденальный сосок и обструкции устья главного панкреатического протока, показана и особенно эффективна. Доказано это положение наблюдением за 5 подобными больными с яркой клинической картиной вклинения камня в большой дуоденальный сосок и быстрым, в процессе проведения процедуры, ее стиханием после эндоскопической папиллотомии и экстракции камня.

«Закрытым» методам лечения при остром панкреатите наиболее успешно поддаются больные стерильным панкреонекрозом и острым «скоплением» жидкости. Среди 4 подобных больных билиарным панкреатитом в 2 случаях «скопление» жидкости разрешено с помощью лапароскопа и в 2 под контролем УЗИ. Спустя 1-1.5 месяца больным выполнена холецистэктомия по поводу калькулезного холецистита с использованием щадящей (3) или традиционной (1) операции.

Сложнее удается лечение больных инфицированным панкреонекрозом, особенно, не имеющем тенденции к отграничению. По нашему мнению, причиной неудовлетворительных результатов может быть чрезмерное увлечение малоинвазивными методами лечения, надежды на их эффективность при многократном использовании, что приводит к запоздалым операциям «отчаяния» на фоне полиорганной недостаточности.

Анализ неудач «закрытых» вмешательств у больных инфицированным панкреонекрозом, наблюдаемых в клинике, выявил ряд причин, при обнаружении которых целесообразно заведомо отказаться от этого вида пособия. Они состоят в:

• выявлении «организованного» панкреонекроза без жидкостного компонента,

• распространении инфицирования на забрюшинную клетчатку,

• вовлечении в процесс брыжейки ободочной кишки и/или тонкой кишки, большого сальника,

• множественных жидкостных фокусах, располагающихся в различных отделах поджелудочной железы и забрюшинного пространства,

• наличии крупных секвестров, удаление которых через дренажные трубки невозможно,

• неодновременном созревании и отторжении секвестров

В связи с этим в клинике доказано (Темирсултанов Р.Я., 2000), что «закрытые» методы целесообразно использовать лишь при отграниченных, одиночных очагах диаметром до 5 - 7 см и объемом в 50 - 70 мл без выраженного перифокального воспаления, как правило, при нагноении

I /

постнекротических кист и абсцессах Однако даже столь тщательный отбор больных для чрескожного дренирования или пункции гнойных очагов инфицированного панкреонекроза показал лишь 50% эффективность «закрытых» вмешательств.

Среди больных билиарным инфицированным панкреонекрозом с исходом в нагноившуюся постнекротическую кисту «закрытое» дренирование применено у 3 больных, в 1 случае оно оказалось безуспешны. Поэтому сомнение в возможности «закрытого» вмешательства у 4 больных нагноившимися постнекротическими кистами привело к выполнению «открытого» наружнего дренирования, а 3 больным абсцессами поджелудочной железы произведено их вскрытие и тампонирование. Одномоментно всем больным выполнена холецистэктомия и наружнее дренирование желчных протоков через культю пузырного протока и был достигнут благоприятный результат.

Наиболее трудная задача возникала при выявлении острого холецистита, осложненного билиарным инфицированным панкреонекрозом, не имеющим тенденции к отграничению. Эта группа больных сложна для лечения и 40 - 50% из них требуют повторных оперативных вмешательств (Beger H.G., 1999)

Наши наблюдения подтверждают это мнение и обусловлено оно тем, что однократная санация не обеспечивает надежного очищения забрюшинного пространства я требуется повторное механическое воздействие на гнойные фокусы, поскольку отторжение нежизнеспособных тканей происходит неодновременно. Полагаем также, что даже санированные очаги не следует закрывать, а целесообразно оставить открытыми для свободного оттока содержимого из забрюшинного пространства. К сожалению, дренажи к концу первых суток «забиваются» фибрином и перестают выполнять свою функцию, а постоянный лаваж не вымывает крупные секвестры, которые, скапливаясь, приводят к прогрессированию процесса. Поэтому мы взяли на вооружение метод «открытого» живота, который успешно применен в клинике у 150 больных инфицированным панкреонекрозом к парапанкреатитом, среди которых у 20 был билиарный панкреонекроз Надо подчеркнуть, что эти

больные наиболее тяжелые в отличие от больных с отграниченными формами инфицированного панкреонекроза, что вызвано распространением воспаления на парапанкретическую клетчатку, корень брыжейки ободочной и/или тонкой кишки, одну или обе части забрюшинного пространства в связи, с чем именно в этой группе больных отмечена наибольшая летальность. В частности, из 20 подобных больных умерло 11. Общая же летальность при инфицированном билиарном панкреонекрозе тяжелого течения составила 31

Нами также отмечено, что своевременное начало массивной антибактериальной терапии не всегда оказывается успешным и не позволяет избежать инфицирования некрозов поджелудочной железы, и не следует бесконечно надеяться на консервативную терапию. Ошимальным же вариантом вмешательства при инфицированном билиарном панкреонекрозе, предполагаем, является «открытый» живот, особенности, применения которого, разработаны в клинике (Темирсултанов Р.Я., 2000).

1. двухподреберный доступ,

2. широкое вскрытие сальниковой сумки и мобилизация правою и/или левого изгибов ободочной кишки,

3. вскрытие правого и/или левого забрюшинного пространства,

4. абдоминизация поджелудочной железы,

5. максимальное сохранение ткани поджелудочной железы,

6. вскрытие всех гнойных затеков и удаление только свободно лежащих секвестров и отказ от насильственной некрэктомии и резекции поджелудочной железы,

7. тампонирование сальниковой сумки и забрюшинного пространства,

8. отказ от дренажных трубок,

9. сужение раны провизорными швами на протекторах,

10. отказ от релапаротомий «по требованию» и выполнение этапных санаций через каждые 48 - 72 часа.

Анализ больных билиарным панкреатитом позволил также разработать рациональный алгоритм хирургической тактики при этом заболевании.

Острый билиарный панкреатит

РПХГ/эпст

Легкое течение

Тяжелое течение (панкреонекроз)

ХЭ через 30 дней *

Антибактериальная терапия

Инфицированный некроз

Хирургическое лечение

В целом же разработанная лечебная тактика при остром холецистите и его осложнениях в системе «желчный пузырь - желчные протоки -поджелудочная железа», привела к снижению общей летальности до 2,2%, сокращению сроков лечения и раннему возвращению трудоспособности больных.

1. Консервативное лечение острого изолированного холецистита, приводит к запоздалым операциям, на фоне тяжелого состояния больных, прогрессирования деструкции желчного пузыря и в неблагоприятных местных условиях. Главным показанием, к хирургическому лечению острого изолированного холецистита служит обнаружение деструкции желчного пузыря.

2. Оптимальными являются срочные операции (в первые 1-3 суток после поступления) или отсроченные (через 4-7 суток после поступления) дающие наилучшие ближайшие результаты. Сроки выполнения операции и ее очередность зависит от степени деструкции желчного пузыря.

3. Превентивная холецистостомия, при остром изолированном

ВЫВОДЫ

холецистите, оправдана лишь у больных, находящихся в состоянии крайней степени 1яжести, что в наших наблюдениях встретилось у 1 % больных.

4. Условия для лапароскопической или из мини доступа холецистэктомии, при остром изолированном холецистите, выявлены лишь у 18% подобных больных. В остальных 82% наблюдений выполнена классическая холецистэктомии или, в отдельных случаях, при выраженных инфильтративных изменениях в зоне вмешательства, мукоклазия по A.B. Вишневскому.

5. Эндоскопическая папиллотомия, при остром холецистите, осложненном холедохолитиазом, механической желтухой, холангитом, эффективна в 83,5% случаев. При невозможности выполнения ЭПСТ, ее неэффективности или возникновении неустранимых осложнений, показано «о j крытое» опера швное вмешательство.

6. Билиарный панкреатит, обусловленный «вклинением» камня в БДС, является абсолютным показанием к выполнению и наиболее успешно купируется ЭПСТ, выполненной в первые 24 часа с момента поступления больного. Инфицированный билиарный панкреонекроз, с жидкостным компонентом, без тенденции к отграничению, подлежит «открытому» оперативному вмешательству. Наилучшие результаты, в наших наблюдениях, дало использование метода «открытого» живота, что позволило снизить летальность среди подобных больных до 31%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Кратковременную консервативную терапию острого изолированного холецистита, следует рассматривать, как предоперационную подготовку больных Продолжительность ее проведения, целесообразно ограничить сроками выполнения срочной (через 1-3 дня после поступления) или отсроченной (через 4-7 дней после поступления) операции, то есть, до развития выраженных инфильтративных изменений в шейке желчного пузыря и гепатодуоденальной связке.

2. Превентивная холецистостомия, под контролем УЗИ или лапароскопа, может сопровождаться выпадением холецистостомы и развитием перитонита, несвоевременным диагностированием деструкции желчного пузыря, оставлением камней в желчном пузыре и развитием новых, более тяжелых осложнений, что приводит в последующем, в 76% случаев к нагноению послеоперационной раны, увеличению сроков пребывания больного в стационаре до 32 суток. Эта процедура должна выполняться отдельным больным с крайней степенью тяжести состояния.

3. Основным видом оперативного пособия при остром изолированном холецистите, остается классическая холецистэктомия. При наличии местных условий для выполнения щадящих видов операции, что определяется на основании клинической картины и данных специальных обследований, а также, при достаточности инструментария и подготовленного персонала, возможно выполнение эндоскопической холецистэктомии или холецист эк гомии из мини доступа. В отдельных случаях, при выраженных инфильтративных изменениях в зоне хирургического вмешательства, оправдано выполнение мукоклазии по A.B. Вишневскому.

4. Основным методом разрешения холедохолитиаза, механической желтухи и холангита при остром холецистите, является ЭПСТ. При невозможности ее выполнения, неэффективности, что чаще всего встречается при крупных камнях гепатикохоледоха или возникновении неустранимого при эндоскопическом исследовании осложнения, показано «открытое» оперативное вмешательство.

5. Билиарный панкреатит легкого течения, успешно купируется консервативными мероприятиями. Вклинение камня в БДС, при билиарном панкреатите, абсолютное показание для ЭПСТ в первые 24 часа после поступления Оптимальный интервал для хирургического лечения после РПХГ и ЭПСТ у подобных больных составляет 30 дней, необходимых для разрешения инфильтрации в зоне предстоящей операции.

6. Чрескожным, «закрытым» методам лечения, поддаются лишь острые скопления жидкости при стерильном билиарном панкреанекрозе или

отграниченные, объемом до 50 - 70 мл, без выраженной перифокальной капсулы абсцессы и нагноившиеся постнекротические кисты.

7. Наилучшие результаты, в лечении больных инфицированным панкреонекрозом без тенденции к ограничению достигаются применением оперативного вмешательства по типу «открытого» живота.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Glabai V., Temirsultanov R., Makarova V., Sharov A., Abramov A. Treatment of infected pancreatic necrosis. // 4-th Congress of E1HPBA Amsterdam. The Netherlands. 2001, May 27-30, p -42.

2. Глабай В.П., Данилов М.В., Темирсултанов PJL, Шаров А.И., Абрамов A.A. Хирургическое лечение инфицированного панкреонекроза. // Матер, междунар. конф. хирургов. Петрозаводск. 2002. стр. - 80-81.

3. Глабай В.П., Темирсултанов Р.Я., Шаров А.И., Абрамов A.A. Хирургическая тактика при инфицированном панкреонекрозе. // Матер. Всерос. конф. хирургов. Москва, 2003. стр. - 123-125.

4. Глабай В.П., Шаров А.И., Абрамов A.A. Релапаротомия после неотложных операций на органах брюшной полости. // Матер. IV науч. практ. конф. хирургов Северо-Запада России, Петрозаводск, 2003. стр.- 28-29.

5. Глабай В.П., Абрамов A.A., Шаров А.П., Матвеева Г.К. Острый холецистит и его осложнения: Хирургическое лечение. // Анналы хирургической гепатологии. 2004, №2. том 9. стр. -117.

Принято к исполнению 28/03/2005 Исполнено 28/03/2005

Заказ № 724 Тираж 100 экз

ООО «11-й ФОРМАТ/) ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 (095) 318-40-68 www autoreferat ш

»-6446

РНБ Русский фонд

2006-4 4039

Оглавление диссертации Абрамов, Алексей Алексеевич :: 2005 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. Современное состояние проблемы хирургии острого холецистита и его осложнений

ГЛАВА II. Клинические наблюдения и методы исследования

11.1 Клинические наблюдения , П.2 Методы диагностики и обследования при остром холецистите и его осложнениях

ГЛАВА III. Хирургическое лечение острого изолированного холецистита

ГЛАВА IV. Острый холецистит, осложненный холедохолитиазом

IV. 1. Острый холецистит, осложненный холедохолитиазом, механической желтухой, холангитом

2. Острый холецистит, осложненный холедохолитиазом без механической желтухи и холангита.

ГЛАВА V . Острый холецистит, осложненный холангиогенным панкреатитом. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЫВОДЫ

Введение диссертации по теме "Хирургия", Абрамов, Алексей Алексеевич, автореферат

Актуальность проблемы определяется распространенностью желчнокаменной болезни, встречающейся в индустриально развитых странах у 10 - 15% мужчин и у 25 % женщин и служащей в 95% наблюдений причиной острого холецистита и его осложнений (205). Вместе с этим продолжают существовать диаметрально противоположные точки зрения на хирургическую тактику, прежде всего, в острой стадии заболевания, а широко распространенное представление об остром холецистите, как о единственном осложнении желчнокаменной болезни, как показывают наши наблюдения, не исчерпывают всего многообразия возможных осложнений этого заболевания, особенно, если затрагивается часть или вся система «желчный пузырь -желчные протоки - поджелудочная железа».

Главным осложнением, безусловно, является острый изолированный холецистит, однако присоединение к нему холедохолитиаза, холангита и механической желтухи, а тем более инфицированного панкреонекроза, значительно увеличивает летальность. Так, если при изолированном холецистите летальность составляет 0.1 - 7 % (42, 205), то при холедохолитаиазе, механической желтухе и холангите уже 10% (237) и достигает 15 - 66% при инфицированном билиарном панкреонекрозе (106,205). Причиной столь разительных результатов являются «вынужденные» операции, нередко выполняемые после длительного безуспешного консервативного лечения, усугубления тяжести состояния больного и в неблагоприятных местных условиях, затруднящих вмешательство, что также может служить фактором риска и причиной новых осложнений.

Подобные исходы заболевания не могут удовлетворить хирургов и поэтому важна разработка рациональной лечебной тактики острого холецистита в зависимости от преимущественного поражения системы «желчный пузырь -желчные протоки - поджелудочная железа», учитывая, что подавляющее большинство этих больных составляют лица с высоким операционным риском, обусловленным основным и сопутствующими ему заболеваниями и, как правило, преклонного возраста.

В рамках этой основной задачи обоснованным представляется решение целого ряда вопросов, без разрешения или уточнения которых невозможно достичь благоприятных результатов лечения больных острым холециститом, особенно при развитии осложнений и неотложных состояний. В первую очередь это касается распознавания деструкции желчного пузыря, уточнения отношения к консервативному лечению острого изолированного холецистита и превентивной минихолецистостомии под контролем лапароскопа или ультразвукового исследования, определения сроков и выбора метода оперативного пособия в связи с внедрением мини доступа и лапароскопической холецистэктомии, разработки критериев отбора больных для одномоментной «открытой», из мини доступа или эндоскопической операции, двухмоментной эндоскопической операции, а также для других их сочетаний, выяснить, сохранились ли показания для «открытых» операций, несмотря на внедрение эндоскопических методов разрешения холедохолитиаза, механической желтухи, холангита и, наконец, уточнить возможности «закрытых» и «открытых» методов лечения билиарного панкреатита и инфицированного панкреонекроза этой этиологии.

Цель исследования:

Усовершенствование стратегии хирургического лечения острого холецистита и его осложнений

Задачи исследования:

1. Определить границы применения консервативной терапии и превентивной минихолецистостомии, конкретизировать показания и сроки хирургического лечения острого изолированного холецистита.

• 2. Определить возможность применения малоинвазивных методов лечения при остром холецистите и его таких осложнениях как холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит, билиарный панкреатит и инфицированный панкреонекроз.

3. Доказать целесообразность применения метода «открытого» живота при инфицированном билиарном панкреонекрозе.

Научная новизна

Практическая ценность

Внедрение результатов в практику

Разработанные положения и рекомендации внедрены и используются в клинической практике хирургических отделений городской клинической больницы скорой помощи № 53 города Москвы, кафедры хирургии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова, а также используются для обучения интернов, ординаторов, аспирантов и слушателей, обучающихся на кафедре хирургии послевузовского профессионального образования врачей ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация работы

Материалы диссертации изложены и обсуждены на 4 Европейском Конгрессе ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов (Амстердам, 2001), Пленуме правления Ассоциации хирургов - гепатологов России и стран СНГ (Пермь, 2001), Международном конгрессе хирургов (Петрозаводск, 2002), Всероссийской научно — практической конференции хирургов, посвященной 200 - летию Кавказских Минеральных Вод (Кисловодск, 2003), IV научно -практической конференции хирургов Северо - Запада России (2003).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, 1 в зарубежной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 158 отечественных и 79 иностранных источников. В работе 19 таблиц, 10 рисунков, 1 схема.

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение острого холецистита и его осложнений"

Выводы

3. Превентивная холецистостомия при остром изолированном холецистите оправдана лишь у больных, находящихся в состоянии крайней степени тяжести, что в наших наблюдениях встретилось у 1% больных.

4. Условия для выполнения лапароскопической или из мини доступа холецистэктомии при остром изолированном холецистите, выявлены лишь у 18% больных. В остальных 82% наблюдений выполнена классическая холецистэктомии или, в отдельных случаях, при выраженных инфильтративных изменениях в зоне вмешательства, мукоклазии по A.B. Вишневскому.

5. Эндоскопическая папиллотомия, при остром холецистите, осложненном холедохолитиазом, механической желтухой, холангитом, эффективна в 83,5% случаев. При невозможности выполнения ЭПСТ, ее неэффективности или возникновении неустранимых осложнений, показано «открытое» оперативное вмешательство.

6. Билиарный панкреатит, обусловленный «вклинением» камня в БДС, является абсолютным показанием к выполнению и наиболее успешно купируется ЭПСТ, выполненной в первые 24 часа с момента поступления больного. Инфицированный билиарный панкреонекроз, с жидкостным компонентом, без тенденции к отграничению, подлежит «открытому» оперативному вмешательству. Наилучшие результаты, в наших наблюдениях, дало использование метода «открытого» живота, что позволило достичь летальности среди подобных больных в 31%.

Практические рекомендации.

1. Кратковременную консервативную терапию острого изолированного холецистита, следует рассматривать, как предоперационную подготовку больных. Продолжительность ее проведения, целесообразно ограничить сроками выполнения срочной (через 1-3 дня после поступления) или отсроченной (через 4-7 дней после поступления) операции, то есть, до развития выраженных инфильтративных изменений в шейке желчного пузыря и гепатодуоденальной связке.

2. Превентивная холецистостомия, под контролем УЗИ или лапараскопии, может сопровождаться выпадением холецистостомы и развитием перитонита, несвоевременным диагностированием деструкции желчного пузыря, оставлением камней в желчном пузыре и развитием новых, более тяжелых осложнений, что приводит в последующем, в 76% случаев к нагноению послеоперационной раны, увеличению сроков прибывания больного в стационаре до 32 суток. Эта процедура должна выполняться отдельным больным с крайней степенью тяжести состояния.

3. Основным видом оперативного пособия при остром изолированном холецистите, остается классическая холецистэктомия. При наличии местных условий для выполнения щадящих видов операции, что определяется на основании клинической картины и данных специальных обследований, а так же, при достаточности инструментария и подготовленного персонала, возможно выполнение эндоскопической холецистэктомии или холецистэктомии из мини доступа. В отдельных случаях, при выраженных инфильтративных изменениях в зоне хирургического вмешательства, оправдано выполнение мукоклазии по A.B. Вишневскому.

4. Основным методом разрешения холедохолитиаза, механической желтухи и холангита при остром холецистите, является ЭПСТ. При невозможности ее выполненеия, неэффективности, что чаще всего встречается при крупных камнях гепатикохоледоха или возникновении неустранимого при эндоскопическом исследовании осложнения, показано « открытое» оперативное вмешательство.

5. Билиарный панкреатит легкого течения, успешно купируется консервативными мероприятиями. Вклинение камня в БДС, при билиарном панкреатите, абсолютное показание для ЭПСТ в первые 24 часа после поступления. Оптимальный интервал для хирургического лечения после РПХГ и ЭПСТ у подобных больных составляет 30 дней, необходимых для разрешения инфильтрации в зоне предстоящей операции.

6. Чрескожным, «закрытым» методам лечения, поддаются лишь острые скопления жидкости при стерильном билиарном панкреанекрозе или отграниченные, объемом до 50 - 70мл, без выраженной перифокальной капсулы абсцессы и нагноившиеся постнекротические кисты.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Абрамов, Алексей Алексеевич

1. Авдей JI.B., Дружинин В.И. Тактика хирурга при холецистите // Хирургия. 1977. -№1. - с. 119-124.

2. Антоненков Г.Н., Кочиашвили В.И. Острый холецистит у лиц пожилого и старческого возраста // Хирургия. 1973 - №5. -с. 20-23.

3. Балалыкин A.C. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. М.: ИМА-пресс, 1996.- 144с.

4. Баулин H.A., Баулин A.A. По поводу сроков операций при остром холецистите // Хирургия. 1986. - №3.- с 197 - 198.

5. Батвинков Н.И., Горелик П.В., Кояло И.К. Хирургическое лечение больных механической желтухой // Хирургия. 1993 - №1. - с24 - 27.

6. Батвинков Н.И., Горелик П.В. Чрескожные декомпрессивные вмешательства при механической желтухе / Всесоюзн. конф. по хирургии печени и желчных путей. Тезисы. - Ташкент. - 1991. - с197 - 198

7. Бебуришвили А.Г., Мандриков В.В., Рубайлова Н.Ю., Полякова Е.П. Функционально морфологическое состояние фатерова сосочка и желчевыводящих путей после эндоскопической папиллосфинктеротомии / Богер М.М. Панкреатиты,- Новосиб.: Наука. 1984. - 240с.

8. Бебуришвили А.Г., Зюбина E.H., Лозовой A.B., Земцов Р.В. Принципы лечения острого холецистита // Анналы хирургической гепатологии.-2004. Т.9. - №2. - с. 108.

9. Бедин В.В., Шин И.П. Чуркин М.В. Современные подходы к диагностике и лечению холедохолитиаза, осложненного механической желтухой и острым холангитом // Анналы хирургической гепатологии. 2002 -№1. - с. 88.

10. Богер М.М. Панкреатиты. Новосиб.: Наука, 1984. - 241с.

11. Богер М.М. Методы исследования поджелудочной железы //

12. Новосибирск.- 1982. -209 с.

13. Борисов А.Е., Левин Л.А., Кубачев К.Г., Митин С.Е., Пешехонов С.И. Особенности хирургической тактики при остром холецистите в Санкт -Петербурге // Анналы хир. Гепатологии. 2004. - Т.9. - №2. - с. 109.

14. Борисов А.Е., Земляной В.П., Мосягин В.Б. Возможности малоинвазивных технологий в лечении холедохолитиаза у больных повышенного риска // Анналы хирургической гепатологии. 2002. - №1. - с88 -89.

15. Брискин Б.С., Карпов И.Б., Минасян A.M. Альтернативные методы лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений. М.: Медицина, 1991 122с.

16. Бронштейн A.C. Малоинвазивная хирургия. М.: МНПИ, 1995.223с.

17. Буянов В.М. Особенности лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста // Диагностика и лечение осложненных форм холецистита и панкреатита: Сб. научн. Трудов. М.: гор. НИИ ск.помощи им. Н.В. Склифосовского, 1985 с21 -22.

18. Буянов В.М., Перминова Г.И., Шестаков Н.Ю. Лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия. 1986. -№2. - с76 - 78.

19. Васильев Р.Х. Диагностическая и лечебная лапароскопия. -Ташкент, 1986.-263с.

20. Васютков В.Я., Сутягин A.B., Васютков A.B. Хирургическое лечение холедохолитиаза // Междунар.научн.конф. «Актуальные вопросыдиагностики и лечения заболеваний гепатобилиарной зоны. Эндоскопическая хирургия» СПб - 1996.- с. 28 - 29.

21. Виноградов В.В., Зима П.И., Кочиашвили В.И. Непроходимость желчных путей. М.: Медицина, 1977. - 312с.

22. Виноградов В.В. Хирургическое лечение холецистита // Хирургия. -1970. №2. с. 121 - 125.

23. Виноградов В.В., Вишневский В.А., Кочиашвили В.И. Билиодигистивные анастомозы. М.: Университет др. народов им. Патриса Лумумбы, 1972.-76с.

24. Виноградов В.В., Мазаев П.Н., Зима П.И. Диагностика холецистита. М.: Медицина, 1978. - 200с.

25. Виноградов В.В., Базилевич Ф.В., Зима П.И., Денисенко В.И. Камни большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Вестн. Хирургии. -1985.-№1.-с. 135- 139.

26. Виноградов В.В., Арипов У.А., Гришкевич Э.В., Данилов М.В. Хирургия панкреатита. Ташкент. Медицина. 1974. 265с.

27. Галкин В.Н. Обоснование показаний к лапароскопическим операциям при хроническом калькулезном холецистите: Автореф. Дис. канд.мед. наук. СПб. ВмедА., 1996. -21с.

28. Галлингер Ю.Г., Тимошин А.Д. Лапароскопическая холецистэктомия. М.: НЦХ РАМН, 1994. - 65с.

29. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. М.: Медицина, 1987. - 334с.

30. Гальперин Э.И., Татишвили Г.Г. , Кузовлев Н.Ф.Хирургическое лечение гнойного холангита // Хирургия. 1988. - №12. - с. 125-127.

31. Гальперин Э.И., Семендяева Э.И. Жеклюкова И.А. Недостаточность печени. М.: Медицина, -1978. - 328с.

32. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Чекини К.Т. Актуальные вопросы гнойного холангита // Хирургия. 1988. - №8. - с14 - 18.

33. Губергриц М.М. Клиничесская диагностика. Киев, 1939. 173с.

34. Далгат Д.М. Ультразвуковое исследование и лапароскопия в диагностике заболеваний печени и внепеченочных желчных путей // Клин. мед. 1989. -№8.-с.80-83.

35. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы: Руководство для врачей М.: Медицина, 1995. - 512с.

36. Дедерер Ю.М., Крылова Н.П., Устинов Г.Г. Желчнокаменная болезнь. М.: Медицина, 1983. - 176с.

37. Демидов. В.Н., Леонов В.Н. Ультразвуковая диагностика осложненного холецистита // Клин.мед. 1987. - №4. с. 86 - 90.

38. Дубовщик О.И., Цилиндзь И.Г., Анализ осложнений лапароскопической холецистэктомии // Актуальные проблемы современнойхирургии. Междунар. научи, конгр. - М.: 2003. - с. 63.

39. Ермолов A.C., Жарахович И.А., Норманн И.М., Целуйко Д.Л. Эндоскопические методы в диагностике и лечении механической желтухи не опухолевого генеза // Хирургия. 1989. -№7. - с. 58 - 61.

40. Ермолов A.C. Пономарев В.Г., Титова И.В. Эндоскопическая холецистостомия при остром холецистите // Хирургия. 1984. -№9. - с. 155 — 156.

41. Ермолов A.C., Иванов П.А., Гришин A.B. и др. Современные принципы лечения острого деструктивного панкреатита // 1-й Московский международный конгресс хирургов, тез. докладов. М.: 1995.- с. 160 162.

42. Ермолов A.C., Иванов П.А., Гришин A.B. и др. Современное состояние диагностики и лечения острого панкреатита // Тез. IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград. - 2000. - с.45 - 46.

43. Житникова К.С., Гольбрайх В.А. Отдаленные результаты лечения первичного острого обтурационного холецистита // Актуальные вопросы эзофагогастроэнтерологии. Волгоград. - 1984. - с. 180 - 186.

44. Журавлев В.Н. Диагностическая ценность ультрозвукового исследования при хирургических заболеваниях желчных протоков: Автореф.дис., канд. мед. наук / М., 1992.

45. Завгороднев.С.В., Тимофеев Д.А., Пашков В.Г., Корниенко В.И. Тактические и технические особенности эндоскопической холецистэктомии при остром холецистите // Актуальные проблемы современной хирургии. -Междунар. Хир. Конгресс. М.: 2003.-с69.

46. Затевахин И.И.Кушнир В.К.,Цициашвили М.Ш. Тактика лечения больных механической желтухой доброкачественного генеза // 7й Всероссийский съезд хирургов. Тезисы. -Л.: 1989. - с. 193 - 194.

47. Зиневич В.П., Кузьмин Крутецкий М.И. Эхографическая диагностика холедохолитиаза, осложненного механической желтухой // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии. - Л.: 1989. - с.203 - 204.

48. Зиневич В.П., Кузьмин-Крутецкий М.И. Эхография в диагностике острой патологии желчного пузыря и поджелудочной железы // Вест. Хирургии. 1988.-№11.-с.94-97.

49. Иванов В.А., Малярчук В.И. Возможности ультразвукового исследовантя в выявлении формы острого холецистита // Анналы хир. гепатологии. 2004. - №2.Т2 - с. 125 - 126.

50. Казыбаев Н.К. Причины летальности при остром холецистите ипути ее снижения: Дис. канд. мед. наук / М.: 1998. - 155с.

51. Кармазановский Г.Г., Вилявин М.Ю., Никитаев Н.С. Компьютерная томография печени и желчных путей. М.: Паганель - бук, 1997. - 358с.

52. Ким И.А. Лапароскопическая микрохолецистостомия в лечении заболеваний внепеченочных желчных путей // Казан, мед. журнал. 1983. №5. с. 41 -44.

53. Климов.В.Н., Лисенко.В.М., Соловьев А.Д. Камни магистральных желчных протоков при повторных операциях // Хирургия. 1982. - №1. - с17 -20.

54. Козлов C.B., Хорев А.Н., Чумаков A.A., Малашенко В.Н. Малоинвазивное лечение острого холецистита у больных с высокой степенью операционного риска // Мат. всероссийской конференции хирургов. М.: 2003. -с.43.

55. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей. М.: Медицина, 1990.- 240 с.

56. Кочнев О.С. Экстренная хирургия желудочно кишечного тракта. -Казань, 1984.-288 с.

57. Кочнев О.С, Ким И.А. Активная тактика в оптимизации и лечении острого холецистита // Хирургия. 1987. - №2. - с.48 -51.

58. Кочнев О.С., Ким И.А., Ким В.Х., Валеев В.К. Диагностика лечения механической желтухи // Хирургия. 1983. - №8. - с. 41 - 44.

59. Красильников Д.М., Сафин Р.Ш., Фаррахов А.З. Ранние послеоперационные осложнения эндоскопической хирургии // Тез. докл. Актуальные проблемы современной хирургии. М.: 2003.с65.

60. Красногоров В.Б., Алексеенко E.H., Сопия Э.Р. Ошибки в диагностике и лечении «летального» острого панкреатита в стационарах // Медицинский академический журнал. 2003. - №2. - с. 54 - 55.

61. Крендаль А.П., Аныкин В.Ф. Опыт применения эндоскопии в диагностике и лечении доброкачественных заболеваний желчных протоков // В.кн. Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков Тула. - 1991. - с. 233 - 235.

62. Кригер А.Г. Лапароскопические операции в неотложной хирургии. -М.: Внешторгиздат, 1997.- 152с.

63. Кузин Н.М., Кузин М.И. Хирургические болезни. М.: Медицина, 1995.- 152с.

64. Кузин Н.М. Кузнецов H.A. К проблеме хирургии калькулезного холецистита// Хирургия. 1995. №1. - с. 18 - 23.

65. Кушнир В.К., Королев В.И., Гришин Г.С., Топчиян Г.С. Чрезкожная чрезпеченочная холангиография и дренирование желчных путей в диагностике и лечении механической желтухи // Хирургия. 1986. - №7. - с. 141 - 146.

66. Кушниренко О.Ю., Голубев В.В., Ручкин В.И., Егоров А.Ю. Ретроградная панкреатикохолангиография в диагностике резидуального холедохолитиаза // Хирургия. 1988. - №9. - с. 64 - 66.

67. Ланцов В.П., Карлова Н. А. Рентгенологическое исследование желчных путей. Петрозаводск, 1988. - 103с.

68. Линденбратен Л.Д. Рентгенология печени и желчных путей. М.: Медицина, 1980.-516с.

69. Литтман И. Оперативная хирургия. Будапешт.: Akademia kiado, 1981.- 176с.

70. Лохвицкий С.В., Мисник В.И. Пути снижения летальности при остром холецистите // Вестник хирургии. 1957. - №1. - с. 27 - 32.

71. Луцевич Э.В, Ю.И. Грибков. Ультразвуковая диагностикадоброкачественных заболеваний желчного пузыря // Хирургия. 1991. -№1. - с. 89-93.

72. Лыткина С.И. Диагностическая ценность эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии в распознавании причин постхолецистэктомического синдрома: Автореф. дис. канд. мед. наук. /Л., -ВМед.А, 1988.

73. Майстренко H.A., Стукалов В.В. Холедохолитиаз. СПб.: 2000.285с.

74. Майстренко H.A. Нечай А.И. Гепатобилиарная хирургия, (руководство для врачей). СПб: Специальная литература, 1998. - 264с.

75. Малашенко В.Н., Чумаков A.A., Агапитов Ю.Н., Козлов C.B. Активное выявление и малоинвазивное лечение холедохолитиаза в безжелтушный период // Мат. всероссийской конференции хирургов. М.: 2003.86-87с.

76. Малярчук В.И., Климов А.Е., Русанов В.П. Малоинвазивные технологии в хирургии калькулезного холецистита и его осложнений // Ан. хир. гепатологии. 2004. - №9. - Т.2. - с. 137 - 138.

77. Мачулин Е.Г. Механическая желтуха неопухолевого генеза. -Минск: Харвест, 2000. 158с.

78. Машкин A.M., Синяков А.Т., Клеандор С.А. О целесообразности «пробного» консервативного лечения при остром холецистите // Научн. практ. конф. хирургия деструктивного холецистита. Доклад. Екатеринбург. - 19-20 сентября. - 2002.

79. Маят B.C., Шульц Ю.Ф. К дискуссии об остром холецистите //

80. Хирургия. 1986.-№2 - с. 90.

81. Могучев В.М., Плюснии Б.И., Родин О.В. Диагностика камней желчных протоков // Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков. Тула. - 1991.-е. 257 - 259.

82. Мизаушев Б.А., Соболева O.A., Фахьи Исам. Ультразвуковая диагностика желтухи // Клинич. Хирургия. 1993. - №5. - с. 66 - 67.

83. Милонов О.Б., Тимошин А.Д. Комплексное исследование во время операций на желчных путях. М.: Медицина, 1981. - 168с.

84. Мирошников Б.И, Балабушкин И.А. Ультразвуковая диагностика холедохолитиаза, осложненного желтухой // Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков. Тула. - 1991. - сбЗ - 65.

85. Моше Шайн. Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии. М.:ГОЭТАР МЕД, 2003. - 101с.

86. Напалков П.Н., Витлин В.И. Некоторые патогенетические обоснования лечебной тактики при обтурационной желтухе // Хирургия. 1973. -№11.-с. 69-75.

87. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Климинский И.В. Хирургическая тактика при механической желтухе // Хирургия. 1990. - №2. -с. 49-55.

88. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г. Тактика ведения больных с механической желтухой // Вест, хирургии. 1985. - №8. - с. 238 - 239.

89. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Михайлусов C.B., Дроздов Г.Э. Ультразвуковая диагностика холедохолитиаза // Хирургия. 1993. - №1. -с. 37-43.

90. Нестеренко Ю.А., Глабай В.П., Шаповальянц С.Г. Хронический панкреатит. М.: Россия, 1997. - 174с.

91. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.,Г., Лаптев СС. Основные принципы лечения больных острым панкреатитом // Хирургия. 1994. - № 1. -с. 3-6.

92. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.,Г., Лаптев СС. Панкреонекроз (клиника, диагностика, лечение). Москва, 1994.

93. Нечай И.А., Стукалов.В.В., Фадеев В.Д. Особенности распознавания холедохолитиаза у больных с неширокими желчными протоками // Актуальные вопросы клиничекой диагнотики: Сб.тез.научн.конф. СПб., - 1993. - с. 79 - 80.

94. Нечай И.А. Трудные для рапознавания формы холедохолитиаза: Автореф. дис. канд. мед.наук. / СПб ВМед.А, 1993.-22с.

95. Острый панкреатит (клиника, диагностика, лечение) // Методические рекомендации под редакцией A.C. Ермолова. М.: 2003.

96. Прядко A.C. Результаты эндовидеохирургических вмешательств при желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом: Дис. канд. мед. наук. / С.Петербург: ВМедА, 1999.

97. Панцырев Ю.М., Сидоренко В.И., Паньков А.Г., Ларичев С.У.

98. Лечение осложнений желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1994. - №1. - с. 74 - 76.

99. Панцырев Ю.М, Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно кишечного тракта. - М.: Медицина, 1984.- 192с.

100. Панцырев Ю.М., Мыльников А.Г., Орлов С.Ю., Чернякевич П.Л. Диагностика и лечение острого билиарного панкреатита // Вестник РГМУ. -1996.-№1/2.-с. 34-39.

101. Паньков А.Г., Чернякевич П.Л. Значение эндоскопических методов в диагностике и лечении острого билиарного панкреатита // Российский медицинский журнал. 1996. - №1. - с. 33 - 36.

102. Пиковский Д.Л. Относительно интраоперационной холангиографии // Вест. Хирургии. 1990. - Т144. - №3. - с. 61 - 64.

103. Постолов П.М., A.B. Быков, С.П. Калмыкова. Ультразвуковая симиотика и диагностика острого холецистита // Хирургия.-1990. -№2. с. 21 -23.

104. Постолов П.М., Ковалев Г.В., Новокщенов В.Ю., Панков Н.Б., Нестеров С.С. Растворение желчных камней монооктаноином // Вест, хирургии. 1987. - №5. - с. 145- 140.

105. Родионов В.В., Филимонов М.И., Могучев В.М. Калъкулезный холецистит. М: Медицина, 1991. - 320с.

106. Родионов В.В., Могучев В.М., Ревякин В.И., Фролов.С.В. Эндоскопическая ретроградная пнкратикохолангиография в диагностике заболеваний гепатопанкреатодуаденалыюй зоны // Вестн. хирургии. 1985. -Т. 134. - №3. - с. 39-44.

107. Родионов В.В., Могучев В.М., Плюснин В.И. О рецидивных и резидуальных камнях желчных протоков // Вестн. хирургии. 1990. - Т. 144. -№11.-с. 37-40.

108. Руководство по хирургии органов брюшной полости // Под редакцией B.C. Савельева. М.: Медицина, 1981. - с. 233 - 266.

109. Савельев B.C., Ревякин В.И. Синдром Мирризи. М.: 2003. 1 Юс.

110. Савельев B.C., Буянов В.М., Балалыкин и др. Диагностическая и лечебная эндоскопия при механической желтухе // Хирургия. 1980. -№1. - с. 3-8.

111. Савельев B.C., Филимонов М.И. Хирургическая тактика при остром холецистите, осложненном механической желтухой // Диагностика и лечение осложненных форм острого холецистита и панкреатита. Сб.научн.тр. - М., 1985.-С.57-62.

112. Савельев B.C., Филимонов М.И. Острый холецистит (клиника, диагностика, лечение) // Методические рекомендации. Москва, 1982.-23с.

113. Савельев B.C., Буянов В.М., Огнев Ю.В. Острый панкреатит. М.: 1983.-240с.

114. Сажин A.B., Климов Д.Е., Сажин В.П. Анализ результатов лечения больных с синдромом механической желтухи // Материалы всеросийской конференции хирургов посвященной 75 летию со дня рождения проф. Б.С. Брискина. - М.: 2003. - с. 92 - 94.

115. Сандаков П.Я., Михальков П.И., Наумов В.Н., Применение лапароскопической холецистостомии при остром холецистите и механической желтухе // Всесоюзн. конф. по хирургии печени и желчных путей. Тезисы. -Ташкент. 1991.-е. 248-251.

116. Семенов Д.Ю. Эндовидеохирургия в комплексном лечении желчнокаменной болезни: Автореф. дис. канд.мед.наук. /-СПб., 1996.

117. Смаков C.B., Ардабаев Н.К. Преимущества и недостатки ультразвукового исследования в диагностике заболеваний желчевыводящих путей // Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков. Тула. - 1991. - с. 88 - 89.

118. Сорокин A.C. Клиникоморфологические сопоставления при деструктивном холецистите у больных пожилого и старческого возраста // Сов. медицина. 1980. -№8. - с. 57 - 58.

119. Станулис А.И., Плюснин Б.И., Ницэ АЛ. Пневмония после операций на внепеченочных желчных протоках // Материалы всеросийской конференции хирургов посвященной 75 летию со дня рождения проф. Б.С. Брискина. - М.: 2003. - с. 96 - 98.

120. Стручков В.И. Острый холецистит // Хирургия. 1956. - №11. - с.187.

121. Стручков В.И. Тактика хирургического лечения больных с острым холециститом // Труды 6 пленума правления Всесоюзного общества хирургов. -Ленинград. 1957.-c.191 198.

122. Стручков В.И., Григорян A.B. О показаниях и противопоказаниях к операциям при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия. 1973. -№11. - с. 57-62.

123. Стручков В.И., Лохвицкий C.B., Мисник В.И. Пути снижения летальности при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия. 1973. -№11. - с. 57 - 62.

124. Стукалов В.В. Современные подходы к диагностике и лечениюрезидуального холедохолитиаза // Вестн. хирургии 1998. - Т. 157. - №5. - с. 39 -43.

125. Стукалов.В.В. Резидуальный холедохолитиаз : Дис. д-ра. мед. наук.- СПб./ ВМедА, 1999. 187с.

126. Темирсултанов Р.Я. Хирургическое лечение гнойного панкреатита // Дис. канд. мед. наук. М.: 2000.

127. Тодуа Ф.И., Федоров В.Д., Кузин М.И. Компьютерная томография органов брюшной полости. Атлас М.: Медицина, 1991. - 448с.

128. Третьяков A.A., Бохман Г.Б. Роль эндоскопических и рентгеноконтрастных методов исследования в диагностике желтух // Хирургия.- 1993. №5. с. 32-34.

129. Устинов Г.Г., Шойхет Я.Н. Желчнокаменная болезнь. Патогенез, диагностика, лечение. Барнаул, 1997.-432с.

130. Федоров С.П. Желчные камни и хирургия желчных путей. Пт.: Изд. К.Л. Риккера, 1918. -287с.

131. Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. Москва: Медицина. 1998. - 352с.

132. Феофилов Г.Л., Бородач В.А., Шкуратова Н.И. Компьютерная томография в диагностике холедохолитиаза при выраженной билирубинемии // Вестник рентгенологии и радиологии. 1996. - № 3. - с53 - 56.

133. Филин В.И. О фазах развития и клинических формах острого панкреатита // Вестн. хир. 1982. - №7. - с. 20 - 25.

134. Циб А.Ф., Дергачев А.И. Ультрозвуковая диагностика заболеваний желчного пузыря и желчных протоков // Вестник рентгенологии и радиологии. -1991. -№3.-с.75-71.

135. Чернякевич П.Л. Эндоскопические методы диагностики и лечения острого билиарного панкреатита: Дис.канд. мед. наук/-М., 2002. 108с.

136. Шалимов A.A., Шалимов С.А., Нечитайло М.Е., Доманский Б.В. Хирургия печени и желчевыводящих путей Киев: Здоровья, 1993. - 512с.

137. Шаповальянц С.Г. Диагностическая и лечебнаягастродуаденоскопия при остром панкреатите // Хирургия. 1985. - №1. - с. 55 -58.

138. Шаповалянц С.Г. Профилактика и лечение осложнений эндоскопической папиллосфинктеротомии // Междунар. симпоз. «Осложнения эндоскопической хирургии». Тез. докл. М., 1996. - с. 228 - 230.

139. Шерлок Ш., Дули Дж. Болезни печени и желчевыводящих путей. М.:ГОЭТАР Медицина, 1999. 859с.

140. Шулутко A.M., Совцов С.А., Прудков М.И. Хирургия деструктивного холецистита // Науч. практ. конф. Хирургия деструктивного холецистита. Доклад.- Екатеринбург. 19 -20 сентября. - 2002.

141. Acosta J.M., Ledesma C.L. Gallstone migration as a cause of aqute pancreatitis //N.Eng.J.med. 1990. - V.290. - p.484 -487.

142. Allinder G., Nillson U., Lunderguist A. Preoperative infusion cholangiography compared to routine operative cholangiogrephy at alective choecystecomy // Br.J.Surg. 1986. - Vol.37. - N5. - p. 383 - 387.

143. Alponat A., GohPM., Koh B.C., Rajnacova A., Kum C.,K. Predictive factors for synchronous common bile duct stones in patients with cholelithiasis // Surg. Endosc. 1997. - Vol.11. - N 9. - p. 928 - 932.

144. Baron R.L., Stenle R.J., Lee G.K., Koehler R.E., Leviff R.G. Computed tomografic features of biliary obstruction // AJR. 1983. - Vol.140. - N6. - p. 1173 -1178.

145. Baron J.E., Lincer R.M. A prospective analysis of 1518 laparoscopic cholecystectomies //N.Engl.J.Med. 1991,- Vol. 32. -N21. - p. 1517-1518.

146. Baron Т.Н., Morgan D.E. Interventional strategies in pancreatic necrosis

147. Acute Pancreatitis. Novel Concepts in Biology and Therapy. Blackwell Scence, 1999.-p431-441.

148. Baillie. Diseases of the Gallbladder and Bile Ducts: diagnosis and treatment. Blackwell scence, 2001. p. 177- 186.

149. Beger H.J., Rau B.A. Necrosectomy and Postoperative Locale Lavage in Necrotizing Pancreatitis // Ann. Ital. Chir., 1995. Vol .66. - p. 209-215.

150. Beger H.G. Surgery in acute pancreatitis // Hepatogastroenterol., 1991. -Vol.38. -N2.- p. 92-96.

151. Beger H.G., Rau B., Isenmann R. Bacterial infection of pancreatic necrosis // Acute Pancreatitis. Novel Concepts in Biology and Therapy. Blackwell Scence, 1999.-p. 263-277.

152. Bercman W.A., Bischop A.F., Palagallo G.L.et all. Transghepatic ballon dilatation of the distal common bile duct and ampulla of Vater for removal of calculi // Radioogy. 1988. - Vol.167. - N2. - p. 453-455.

153. Bittner R. Classification of pancreatic infection // Acute Pancreatitis. Novel Concepts in Biology and Therapy. Blackwell Scence, 1999. p. 251 - 255.

154. Buechler M.V., Uhl W., Friess H., et all. Acute pancreatitis. Novel concepts in biology and therapy. Blackwell Scence, 1999. 549 p.

155. Bradley E.L. Operative Management of Acute Pancreatitis: Ventral Open Packing.-1991.- №2.- V38. pl34- 138.

156. Bradley E.L. Management of infected pancreatic necrosis by open drainage // Ann. Surg. 1987. - Vol. 206. - N4. - p. 542-550.

157. Bradley E.L., Steinhaus E.P. Surgery in a cute p ancreatitis. The United States experience // Int. J. Pancreatol. 1991.- № 9. - p. 67-73.

158. Bradley E.L. A clinically based classification system for acute pancreatitis // Arch. surg. 1993. - Vol. 128. - p. 586-590.

159. Carr Loke D.L.// Role of endoscopy in gallstone pancreatitis // Am.J.Surg. - 1993.-V.165. - p. 519-521.

160. Chung S.C., Leung J.W., Li A.K. Bile duct size after cholecisteotomy: an endoscopic retrograde cholangiopancreatographic stady // Br. J. Surg. 1990. -Vol.77. -N5.-p. 534-535.

161. Chan Y.L., Chan A.C., Lam W.W., Lee D.W., Chung S.S., Sung J.J., Li A.K., Metreweli C. Choledocholithiasis: Comparison of MR cholangiography and endoscopic retrograde cholangiography // Radiology. 1996. - vol 200. - №1. - p. 85 -89.

162. Clerici T., Lange J. Kann auf die preoperative Chyolangiographie im Rachmen der laparoscopichen Cholezistectomie verzihtet warden? // Sweiz. Med. Wochenschr. - 1994. - Bd/124. - N22. - p.966 -969.

163. Classen M., Phillip J. Endoscopic retrograde cholangiography and endoscopic theraphy in pancreatic disease // Clin. Gastroenterolog. 1984. - Vol.13. -N4. - p. 819-842.

164. Contractor Q.Q., el Essawy O.M. Contractor T.Q., Boujemla M. Abnormal bile duct sonography. The best predictor of choledocholithiasis before laparoscopic cholecistectomy // J. Clin. Gastroenterol. - 1997. - Vol.2. - N2. - p. 429 -432.

165. Cotton P.B. Korarek R.A., Schapiro R.H at all., Endoscopic Laser Litotripsy of lagre lile duct stones // Gastroenterology. 1990. - Vol. 99. - p. 1129 -1133.

166. Duoracis S.P., Mayroyannis C., Alexopoulou A., Hadziyannis S.J. Prolonged cholestatic jaundice after endoscopic retrograde cholangiography // Hepatogastroenteroly. 1997. - Vol.44. - N15. - p. 677 - 680.

167. Folsch U.R., Nitsche R. Biliary pancreatitis and the role of endoscopy: contra // Acute Pancreatitis. Novel concepts in Biology and Therapy. Blackwell Scence, 1999. p. 359-363.

168. Freemann M.L., Nelson D.B., Thermann S. et all., Complications of endoscopic biliary sphincterotomy // N Engl. J. Med. 1996. - Vol. 335. - p. 909

169. Fung A.S., Sarr M.G., Tsiotos GG. ERCP inducted acute necrotizing pancreatitis: is a more severe disease? // Pancreas. - 1997. - Vol.15. - N3. - p. 217 -221.

170. Gibney E.J., Asymptomatik gallstones // Br.J.Surg. 1990. - Vol.77. -N3.-p.368 -372.

171. Gunther R.W., Vorwerk D. Percutane radiologische Techniken zur Therapie der Choledocholithiasis // Chirurg. 1994. - Bd.65. - №5. - p.430 - 436.

172. Hammarstrom L.E., Stretbeck H., Ihse I. Long term follow - up after endoscopic treatment of bile duct calculi in cholecystectomized patients // Word.J.Surg. - 1996. - Vol.20. - N3. - p. 272 - 276.

173. Hermann R.E. The spectrum of biliary stone disease // Am. J. Surg. 1989. -Vol. 158.-p. 171 173.

174. Hunt D.R. Common bile duct stones in non dilated bile ducts? An ultrasound study // Australas. Radiol. - 1996. - Vol.40. - N3.- p. 221-222.

175. Hunt D.R., Scott A.J., Reiter L. Preoperative ultrasound measurement of bile duct diameter: a basis for selective cholangiography // Aust.N.Z.Surg. 1990. -Vol.60. -N2. -p. 189- 192.

176. Hixton L.J., Fennerty M.B., Jaffee P.E., at all., Peroral cholangioscopy with intracorporeal electrohydraulic lithotripsy for choledocholitiasis // An.J.Gastroenterology. 1992. - V87. - p. 296-299.

177. Imrie C.W. Prognosis of Acute Pancreatitis // Ann. Ital. Chir. 1995.-Vol. 66. - N2. p. 187-189.

178. Imrie C.W. The changing clinical management of severe acute pancreatitis // IHPBA. Budapest: Hungary. - May 24 - 28. - 1999.

179. Jeffiy R.B., Federle M.P., Laing F.C., Wall S., Rego J., Moss A.A. Computed tomography of choledocholitiasis // AJR 1983. - Vol.140. - N6. - p. 1179 - 1183.

180. Ji.Z.L., Li.H., Chen H.R., Wang F.C., Yang D.T., Wang E.H., Gao N.R., Yang J.Z. Endoscopic chemical ablation of the gallblader // Brit.J.Surg. 1994. - vol 81.-№8.-p. 1193 - 1194.

181. Laing F.C., Geffre R.B. Choledocholitiasis and cystic duct obstruction: difficult ultrasonographic diagnosis // Radiology 1983.- V. 146. - N2. - p.475 - 479.

182. Lai E.C., Chu. K.M., Ngan.H. Acute cholongitis. / In: Pitt.H. Carr -Loke. D.L. Ferrucci. J.T. Hepatobiliariary and pancreatic disease: The team approach to management. Boston. Little Brown, 1995.- p.229 238.

183. Lindsey I., Sacharias N., Nottle P.D. Preoperative screening for common bile duct stones with infusion cholangiography: review of 1000 patients // Ann. J.Surg. 1997. Vol.226. - N2. - p. 174 - 178.

184. Low V.H. The normal retrograde cholangiogram: a definition of normal caliber // Abdom. Imaging. 1997. Vol.22. - N5. - p. 509 - 512.

185. Mai G., Baer H.U., Uhl W., Muller Ch., Buchler M.W. Timing of laparoscopic chole cystectomy in acute pancreatitis // Acute Pancreatitis. Novel concepts in Biology and Therapy. Bleckwell Scence, 1999, p. 377 - 386.

186. Mai G, Uchl W, Muller Ch, Buchler M.W. The " conservative" surgical management of severe acute pancreatitis // Acute Pancreatitis.Novel Concepts in Biology and Therapy. Blackwell Scence, 1999. p. 475 - 487.

187. Marcs J.M., Ponsky J.L. Management of common bile duct stones // Gastroenterologist. 1996. - Vol.4. - N3. - p. 155 - 162.

188. Mergner K., Gerke H. Natural History and Pathogenesis of Gallstones in: P. A. Clavier, J. Baillie. Dissases of the Gallbladder and Bile Ducts: diagnosis and treatment. Blackwell scence.2001. p. 169 - 176.

189. Murison M.S.D., Gartell P.C., Mc Ginn F.P. Does selective pre operative cholangiography result in missed common bile duct stones // Br.J. Sur. 1989. -Vol.76.-p. 1343.

190. Nascimento S., Murray W., Wilson P. Computed tomographyintravenous cholangiography // Australas. Radiol. 1997. - Vol.41. - p. 253 - 261.

191. Neitlich J.D., Topazian M., Smith R.C., Gupta A., Burrel M.I., Rosenfeld A.D. Detection of choledocholitiasis: comparison of unenhanced helical CT and endoscopic retrograde cholangiopancreatography // Radiology. 1997. - Vol 203. -N3. - p.753 - 757.

192. Neoptolemos J.P., O Oginbiyi., Wilson P.G. The pancreas. Blekwell Science, 1998. - p. 521 -524.

193. Neoptolemos J.P., D.L. Carr Locke, N.London, at all. Controlled trial of urgent ERCP and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for aqute pancreatitis due to gallstones // Lancet.- 1989. -p. 979 - 983.

194. Neoptolemos J.P.et all. ERCP findings and the role endoscopic sphincterotomy in acute gallstone pancreatitis // Br.J.Surg. 1988 - vol.75. - p. 954 -960.

195. Novak A., Novacovska-Dulava E., Marek T.A. Timing endoscopic sphincterotomy for aqute biliary pancreatitis // Degistive. Disease Week Abstract book, 1995 .p. 124-126.

196. Reordan B.G. The management of choledocholithiasis during laparoscopic cholecistectomy by sphincter dilatation intial experience in ten cases // Ir. Med. Sci. - 1992. - Vol.161. - №6. - p.417 - 419.

197. Phillips E.H., Carroll B.G., Pearlstein A.R. Laparascopic choledochoscopy and extraction of common bile duct stones // World J.Surg. 1993. -vol.17.-p.22-28.

198. Ranson J.H.C. Acute pancreatitis: pathogenesis, outcome and treatment // Clin. Gastroenterol. 1984. - Vol.13, -n. 9. - p. 843-863.

199. Ranson J.H.C. Conservative surgical treatment of acute pacreatitis // World J. Surg.- 1981 Vol. 5. -n. 3.- p. 351-359.

200. Ranson J.H.C. The role of surgery in the management of acute pancreatitis // Ann. surg. 1990. - Vol. 211.-n. 4.-p. 382-393.

201. Ravat B., Loewy J. Value of three dimensional gradient - echo magnetic resonance cholangiography in diagnosing choledocholitiasis // Can. Assoc. Radiol. J. - 1996. - V0IIO6. - N4. - p. 265 - 269.

202. Reiertsen D., Skjoto J., Jacobsen C.D. Complication of fibreoptic gastrointestinal endoscopy five years experience in central hospital // Endoscopy. -1987. - Vol.19, - p. 1-6.

203. Ryberg A.A., Fitzgibbons R.J., Tseng A., Maffi T.R., Burr R.G. Abdominal cholangiograms during laparoscopic cholecistectomy. Is treatment always necessary // Surg.Endosc. 1997. - Vol. 11.- №5. - p. 456 - 459.

204. Sarr.M.G. IAP Guidelines in Acute Pancreatitis So What? // Digestive Surgery. - 2003. - V20. - p. 1-2.

205. Siegel J.H., Ben Zvi J.S., Dullano W.E. Mechanical litotripcy of common duct stones // Gastrointest. Endosop. - 1990. - Vol. 36, - p. 351 - 356.

206. Scott I.R., Gibney R.G., Becker C.D., Feche J.S., Burhenne H.J. The use of intravenous cholangiography in teaching hospitals: a survey // Gastrointest. Radiol. 1989. - Vol.14. - N2.- p.148 -150.

207. Stokes K.R., Clouse M.E. Biliary duct stones: percutaneous transhepatic removal // Cardiovasic. Intervent.Radiol. 1990. - Vol.13. - p.240 - 244.

208. Stocerberg S.M., Wass J.L., Sherman S., Lechman G.A., Kopecky K.K. Intravenous cholangiography with helical CT: comparison with endoscopic retrograde cholangiography // Radiology. 1994. - Vol.192. - N3. - p. 675 - 680.

209. Trigonis C., Mierou J., Gounaris D. at all. Comparative study for the accuracy of diagnostic procedures for cholelitiasis // 31st Congress of the international Sociaty Surgery (Paris), September 1 6, 1985.

210. Uhl W., Buchler M.W. Somatostatin and octreotide in acute pancreatitis a re-evaluation // Acute Pancreatitis.Novel Concepts in Biology and Therapy. Blackwell Scence. 1999. - p. 313-329.

211. Uhl W., Warshaw A., Imrie C., et all.: IAP guidelines for the surgical management of acute pancreatitis // Pancreatology. 2002. - Vol.2. - p. 565-573.

212. Wilson T.G., Hall J.C., Watts G.M. Is operative cholangiography always necessary? // Br. J. Surg. 1986. - Vol. 73. - P. 637 - 640.

213. Wilson M.S., Tweedle D.E., Martin D.F. Common bile duct dimeter and complications of endoscopic sphincterotomy // Br.J.Surg. 1992, - Vol79. - N12. - p. 1346- 1347.

214. Wilson C., McArdle C.S., Carter.D.C., Imre C.W. Surgical treatment of acute necrotizing pancreatitis // Br. J. Surg. 1988. - Vol.75. - N.l 1.- p. 1119-1123.

215. Winslet M.C., Neoptolemos J.P. The place of endoscope in the management of gallstones // Baillieres Clin.Gastroenterol. 1991. - Vol 5. - N1. - p.

216. Winslet M.C., Imrey. C., Neoptolemos J.P. Biliary acute pancreatitis // Hepatogastroenterology. 1991. - Vol.38. - p .120 - 123.

217. Word J.B., Slavin J., Neoptolemos J.P. The role of endoscopy: pro Novel concepts in Biology and Therapy. Bleckwell Science, 1999. p. 351 - 358.

218. Yu A.S., Leung J.W. Acute cholangitis in: P.A. Clavier, J. Baillie. Dissases of the Gallbladder and Bile Ducts: diagnosis and treatment. Blackwell science. 2001. p.205-215.

219. Zirngibl H. Conservative treatment options in acute pancreatitis // IHPBA. Budapest: Hungary. May 24 - 28. - 1999.99.129.