Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Результаты хирургического лечения язвенной болезни и ее осложнений в сочетании с артериомезентериальной компрессией двенадцатиперстной кишки.

На правах рукописи

4858300

УДК: 616.33 -002.44-06: 616.342-008.811-02: 616.136-007.4

Ефимушкина Алла Сергеевна

Результаты хирургического лечения язвенной болезни и ее осложнений в сочетании с артериомезентериальной компрессией двенадцатиперстной кишки

14.01.17-Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 7 ОКТ 2011

Пермь 2011

4858386

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на кафедре хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов (заведующий -профессор, д. м. н. В. Н. Репин).

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук Репин Максим Васильевич (ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера Минздравсоцразвития России).

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Котельникова Людмила Павловна (ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера Минздравсоцразвития России), доктор медицинских наук, профессор Никитин Николай Александрович (Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации).

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «8» ноября 2011г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.067.03 при ГБОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития Российской Федерации (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития Российской Федерации (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26), с авторефератом - на сайте академии: www.psma.ru.

Автореферат разослан « 7 » октября 2011г.

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций — ^^

доктор медицинских наук, профессор Малютина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) по-прежнему представляет серьезную социальную проблему, несмотря на достижения в разработке современных антисекреторных препаратов, применение разнообразных схем эрадикации Helicobacter pylori, так как неуклонно увеличивается количество больных с осложненным течением заболевания, особенно с кровотечениями (М. В. Кукош и соавт., 2002; В. К. Гостищев и соавт., 2003; М. А. Евсеев и соавт., 2008). Среди многочисленных причин такого положения многие хирурги указывают на повсеместное снижение удельного веса плановых операций, что, в свою очередь, связано с недооценкой показаний к хирургическому лечению (М. И. Кузин, 2001; Г. А. Булгаков. 3003; В. А. Кубышкин и соавт., 2003; J. Y. Kang et al., 2006). Заболеванием чаще страдают люди активного, работоспособного возраста, что обусловливает социальную значимость проблемы (Ю. М. Панцирев и соавт., 2003; В. М. Лобанков, 2005; Н. М. Кузин и соавт., 2006). Вместе с тем, даже некоторые терапевты признают необходимость расширения показаний к оперативному лечению больных с гастродуоденальными язвами (А. Ю. Барановский и соавт., 2006).

Для повышения эффективности хирургического лечения и качества жизни пациентов необходимо соблюдение принципа индивидуального выбора операции в зависимости от особенностей течения, локализации и степени выраженности язвенного поражения гастродуоденальной зоны (А. А. Курыгин и соавт., 2001; Н. Н. Крылов, 2006). Среди сопутствующих состояний, влияющих на течение язвенной болезни, у 25 - 50% больных наблюдается хроническая дуоденальная непроходимость (ХДН) различной природы (Г. К. Жерлов и соавт., 2002; П. М. Назаренко и соавт., 2006; Thilo Welsch et al., 2007). При такой соче-танной патологии снижается эффективность консервативного лечения, а также возникают условия для развития осложнений язвенной болезни. Это расширяет показания к оперативному лечению данной категории больных и выдвигает требования к выбору способа хирургической коррекции обоих заболеваний (Т. М. Семенихина и соавт., 2006; Р. Г. Рыжих, 2007). Часть функциональных нарушений моторики двенадцатиперстной кишки поддаются консервативным мероприятиям в виде лекарственной терапии и интрадуоденальных инфузий (С. Ф. Багненко и соавт., 2004; В. Б. Биличенко и соавт., 2006), но механические препятствия дуоденального пассажа требуют выполнения хирургических комбинированных вмешательств.

Артериомезентериальная компрессия (АМК) двенадцатиперстной кишки является распространенной патологией и, по данным разных авторов, составляет от 3% до 17% среди причин хронической дуоденальной непроходимости (А. И. Артемьев 2005; I. Gockel et al., 2004; R. Singal et al, 2010). Она может протекать как самостоятельная патология, так и сопутствовать заболеваниям

внутренних органов, в том числе, язвенной болезни. Клинические проявления АМК ДПК и язвенной болезни весьма схожи, что создает трудности в их дифференциальной диагностике, особенно при осложненном течении. В случаях, когда игнорируют коррекцию дуоденальной проходимости, возникают условия для развития послеоперационных осложнений, включая несостоятельность дуоденальной культи, острый панкреатит, синдром приводящей петли (Н. А. Никитин, 2001; И. В. Сергеев и соавт., 2003; В. М. Smith et al, 2008; Wei-Liang Yang et al, 2008).

Актуальность проблемы определяется большой частотой сочетания язвенной болезни с хронической дуоденальной непроходимостью, схожестью клинических проявлений и трудностью выбора лечебной тактики, что требует разработки диагностики и принципов хирургической коррекции сочетанной патологии.

Цель исследования: улучшить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения осложненных и сочетанных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки за счет оптимизации диагностики и обоснованной коррекции дуоденальной проходимости при артериомезенте-риальной компрессии двенадцатиперстной кишки.

Задачи исследования:

1.Определить клинические и диагностические критерии сочетания язвенной болезни и артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки. Усовершенствовать диагностику язвенной болезни на фоне артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки.

2. Обосновать необходимость и сроки коррекции артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки у больных осложненной формой язвенной болезни. Разработать технику оперативного вмешательства при малигнизированной язве желудка в сочетании с артериомезентериальной компрессией двенадцатиперстной кишки.

3.Изучить отдаленные результаты и качество жизни больных после операций по поводу язвенной болезни и ее осложнений на фоне артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна. На основании анализа взаимосвязи язвенной болезни и артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки установлено, что моторно-эвакуаторные нарушения двенадцатиперстной кишки отягощают течение язвенной болезни, затрудняют консервативное лечение и предрасполагают к развитию осложнений, включая перфорацию, кровотечения, стенозиро-вание, пенетрацию и малигнизацию желудочных язв. Это позволило расширить показания и обосновать выбор операций в зависимости от локализации язвы, ее морфологических особенностей и стадии артериомезентериальной компрессии. Доказано, что осложнения язвенной болезни не являются противопоказанием

для коррекции артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки. Представлена техника операций при различных осложнениях язвенной болезни, включая малигнизацию желудочных язв.

Доказано, что использование дренирующих операций у пациентов язвенной болезнью в сочетании с артериомезентериальной компрессией двенадцатиперстной кишки, улучшает качество жизни, особенно пациентов молодого возраста, способствуют их социальной и трудовой реабилитации.

Практическая значимость работы. Разработан комплекс диагностических критериев для выявления артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни, который позволяет улучшить диагностику не только язвенной болезни, но и ее осложнений, протекающих на фоне хронической дуоденальной непроходимости. Определен скрининговый метод диагностики артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки, которым является ультразвуковое исследование угла отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты.

Устранение артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки улучшает функциональные исходы операций при язвенной болезни, расширяя при этом возможности проведения органосохраняющих вмешательств, которые обеспечивают высокое качество жизни, в том числе, за счет ликвидации сопутствующей патологии, в частности рефлюкс-гастрита и хронического панкреатита.

Положения, выносимые на защиту:

1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с артериомезентериальной компрессией двенадцатиперстной кишки имеет отличительные особенности клинического течения, которые следует учитывать при обследовании больных.

2. Для диагностики сочетанных заболеваний, наряду с клинической оценкой, должен проводиться комплекс инструментальных исследований, позволяющий установить артериомезентериальную компрессию и ее стадию.

3. Язвенная болезнь и ее осложнения в сочетании с артериомезентериальной компрессией двенадцатиперстной кишки является показанием к оперативному лечению с одномоментной коррекцией дуоденальной проходимости.

4. Обоснованный выбор хирургического вмешательства избавляет большинство больных от язвенной болезни и хронической дуоденальной непроходимости, обеспечивает высокое качество жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 8-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2006» (Санкт-Петербург, 2006); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Язвенная болезнь желудка и двенадцати-

перстной кишки» (Сочи, 2006); I Приволжской межвузовской научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы современной медицины» (Пермь, 2007); научной сессии ПГМА (Пермь, 2008, 2010).

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 10 научных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК, оформлено рационализаторское предложение № 2479 от 25.05.09г.

Внедрение результатов работы. Разработанный алгоритм диагностики и лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с артериомезентериальной компрессией двенадцатиперстной кишки применяется в практической работе хирургических отделений МСЧ № 9 им. М.А. Тверье г. Перми и хирургических отделений Пермской краевой клинической больницы. Результаты исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, интернами, клиническими ординаторами и врачами на кафедрах хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Принимала участие в обследовании и лечении 140 (74%) пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с артериомезентериальной компрессией двенадцатиперстной кишки, ассистировала на 123 (65%) операциях по поводу этого заболевания, провела 30 (85%) дуо-деноманокинезографических исследований, выполнила анализ результатов, статистическую обработку материала, изучила непосредственные исходы оперативного лечения и отдаленные функциональные результаты путем обследования больных и анализа анкетных данных.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения и обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 172 работы отечественных авторов и 95 зарубежных. Работа иллюстрирована 23 рисунками, 25 таблицами, 7. диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на кафедре хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов на базе медсанчасти № 9 им. М.А. Тверье.

В клинике проведено обследование и оперативное лечение 189 больных язвенной болезнью (ЯБ) двенадцатиперстной кишки (ДПК) и желудка в сочетании с артериомезентериальной компрессией (АМК) двенадцатиперстной кишки. Женщин было 61 (32,3%), мужчин - 118 (67,7%). Возраст больных колебался от 16 до 69 лет. Осложненная язва была у 152 (80%) больных, неос-ложненная - всего у 37 (20%) больных. В зависимости от локализации язвы больные были разделены на группы: 1- 164 (86,8%) больных дуоденальной язвой; II - 25 (13,2%) больных язвой желудка.

В качестве группы сравнения обследованы 58 больных язвенной болезнью, осложненной кровотечением, без признаков АМК ДПК. Этим больным проведены эзофагогастродуоденоскопия, рентгеноскопия, внутрижелудочная рН-метрия.

В обследование также включены 14 здоровых добровольцев в возрасте от 19 до 28 лет, что согласовано с этическим комитетом ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития Российской Федерации. Со здоровыми лицами оформлено письменное согласие на проведение исследований. Им проведены дуоденоманокинезография и ультразвуковое исследование угла отхожде-ния верхней брыжеечной артерии от аорты.

Из общего числа больных язвой ДПК в сочетании с АМК ДПК поступили в экстренном порядке в связи с кровотечением 56 (34,1%) больных, с перфорацией - 15 (9,1%), стенозом различной степени - 33 (20,1%). У 16 больных кровотечение было на фоне пенетрирующей стенозирующей язвы, у 6 (3,7%) язва осложнилась стенозом и пенетрацией, у 3 (1,8%) - пенетрацией. И только 35 (21,3%) больных поступили в плановом порядке с неосложненной язвой ДПК.

13 (52%) больных поступили в экстренном порядке с язвой желудка, осложненной кровотечением, 3 (12%) - с кровотечением в сочетании с пенетрацией, 2 (8%) - со стенозом. У 5 больных была малигнизированная язва желудка на фоне АМК ДПК в стадии декомпенсации. И только 2 (8%) больных поступили в плановом порядке с неосложненной язвой желудка. На основании клинического обследования выделены 4 синдрома. Жалобы, относящиеся к конкретному синдрому, оценивали по трехбалльной системе.

Для диагностики использовали рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта по стандартной методике, применяли фиброэзофаго-гастродуоденоскопию (ФЭГДС) с использованием фиброгастроскопа "Olympus GIF XQ-30" (Япония), ультразвуковое исследование (УЗИ) для определения угла отхождения верхней брыжеечной артерии (ВБА) от аорты аппаратом «ALOKA SSD - 2200» (Япония). УЗИ проводили до рентгенологического исследования или через три дня после него натощак при воздержании от приема пищи в течение 8-12 часов. Для оценки моторной функции, тонуса ДПК выполнили дуоденоманокинезографию методом открытого катетера с использо-

ванием кремниевого датчика давления фирмы «Motorola» (MPXT5006D). Исследование проводилось на PC DELL, программное обеспечение, работающее в ОС Microsoft Windows 95. Для измерения давления использовались стандартные полихлорвиниловые дуоденальные зонды с металлической оливой на дис-тальном конце с внутренним просветом 0,4 см. Для оценки активности язвенного процесса и рефлюксных нарушений проводилась внутрижелудочная рН-метрия, которую выполняли через 12 часов после приема пищи. При проведении кратковременной рН-метрии использовали зонды закрытого типа ГА-5 с 3 измерительными электродами и накожным электродом сравнения. Проводники датчиков подсоединялись к устройству «Гастроскан - 5М». Аппарат установлен на базе PC Intel Celeron (1,4 GHz, 96 МБ, 5 Гб), программное обеспечение, работающее в ОС Microsoft Windows 98.

Оценка отдаленных результатов проводилась по модифицированной четырехбалльной схеме (Ю. М. Панцырев с соавт, 1989) и классифицировалась по Visick, 1948. Учитывались результаты рентгенологического, эндоскопического исследований, данных рН-метрии и дуоденоманокинезографии. Изучались моторика желудка и ДПК, характер желудочного содержимого, значения его рН в отдаленные сроки после операции. Качество жизни оперированных больных оценивали на основании анкеты-опросника. Ответы на вопросы анкеты оценивали в баллах, на основании которых рассчитывали 3 интегральных показателя: индекс тяжести болезни (ИТБ), индекс качества жизни (ИКЖ) и индекс выбранный шкал (ИВШ) (Я. М. Рутгайзер, 1997). Анкета нами адаптирована для конкретных условий работы.

Материалы исследования подвергнуты статистической обработке на PC Intel Celeron с помощью программного обеспечения «Statistica for Windows 6.О.», а также с помощью пакета статистической программы Excel 98. Статистически значимыми считались различия при р<0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение Клиническая картина

На основании жалоб обследованных больных выделены четыре клинических синдрома, характерных для артериомезентериальной компрессии ДПК: болевой, моторно-эвакуаторных нарушений (МЭН), дуоденогастраль-ного (ДГР) и гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), недостаточности питания и астено-невротических расстройств. Болевой синдром был выявлен у 173 (91,5%) больных. Пациенты предъявляли жалобы на боли, не имеющие отчетливой связи с приемом пищи, часто постоянные, усиливающиеся после еды и принимающие распирающий характер. Синдром моторно-эвакуаторных нарушений, выявленный у 152 (80,4%) больных, проявлялся

чувством тяжести в эпигастрии и правом подреберье после приема пищи, чувством быстрого насыщения, дискомфорта в верхних отделах живота. Синдром дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлкжса был обнаружен у 123 (65,0%) больных. Эти пациенты отмечали постоянную горечь во рту, отрыжку и упорную изжогу, которая усиливалась после приема пищи, обладающей желчегонным действием, плохую переносимость молочных и жирных блюд. На высоте болей, изжоги появлялась рвота с обильной примесью желчи в рвотных массах. Нарушения стула (поносы) были зарегистрированы у 94 (49,7%) больных. Синдром недостаточности питания и ас-тено-невротических расстройств был установлен у 76 (40,2%) больных. Они отмечали снижение аппетита, уменьшение массы тела, снижение трудоспособности, что приводило к самоизоляции, бессоннице, депрессивным состояниям. Наряду с признаками психических нарушений у 145 (76,7%) больных выявлен астенический тип телосложения, тогда как нормостеников было 36 (19,0%), а гиперстеников всего 8 (4,2%).

Для выявления клинических особенностей язвенной болезни в сочетании с АМК ДПК мы выделили две группы пациентов: с язвенным кровотечением и признаками АМК (основная группа) и с язвенным кровотечением без признаков АМК (группа сравнения). Группы сопоставимы. В основной группе было 88 пациентов, в группе сравнения - 58. Средний возраст больных основной группы составил 32,9 года, в группе сравнения - 48,1. Масса тела пациентов основной группы была 60,7 кг, в группе сравнения -.68,1. Индекс массы тела в основной группе был 20,7, в группе сравнения - 23,4. Средняя продолжительность язвенного анамнеза в основной группе составила 6,0 лет, в группе сравнения - 5,2 (р<0,05). Посиндромное сравнение основной группы и группы сравнения представлено в табл. 1.

Таблица 1

Сравнительная характеристика синдромокомплекса у больных с язвенным кровотечением и признаками АМК и с язвенным кровотечением без признаков АМК.

Клинические синдромы ЯБ+АМК, п=88 Средний балл ЯБ без АМК, п=58 Средний балл

абс. абс.

Болевой 2,3±0,5 1,3±0,3*

МЭН 2,4±0,6 2,0±0,8

ДГР и ГЭР 2,0±0,7 1,1±0,7*

Недостаточности питания и асте-но-невротических р-в 2,7±0,2 2,3±0,7

Примечания: *- р< 0,05 в сравнении с основной группой

У пациентов основной группы более выражен болевой сидром (р<0,05), синдром моторно-эвакуаторных нарушений (р<0,05), у них чаще встречались нарушения стула (г=0,62; /><0,05). Клинические проявления дуоденогастраль-ного и гастроэзофагеального рефлюкса также были более выраженные в основной группе (/>>0,05).

В зависимости от особенностей клинических проявлений, тяжести заболевания и степени выраженности патологических изменений определяли стадию ХНДП. Компенсированные расстройства были выявлены у 37 (19,6%) больных. Боли в эпигастрии имели практически постоянный характер, сопровождались чувством тяжести в верхней половине живота, тошнотой. Часто присутствовала горечь во рту. Общее состояние пациентов существенно не страдало. Стадия субкомпенсации была выявлена у 126 (66,6%) больных. Постоянные боли сопровождались изжогой, отрыжкой, нередко наблюдалась рвота с примесью желчи. Пациенты отмечали постепенное исчезновение аппетита, неустойчивый стул, уменьшение массы тела, снижение трудоспособности. Наряду с этим прогрессировала быстрая утомляемость, раздражительность, головная боль и бессонница. Больные были вынуждены строго соблюдать диету, а иногда отказываться от приема пищи, опасаясь возникновения болей. В отдельных случаях они облегчали свое состояние, провоцируя рвоту или принимая вынужденное положение тела. Как правило, такие пациенты постоянно наблюдаются в поликлинике, однако, лечебные мероприятия у многих из них не оказывают эффекта. Стадия декомпенсации ХНДП диагностирована у 26 (13,8%) больных. Они предъявляли большое количество жалоб, как со стороны пищеварительной системы, так и общего характера. Болевые ощущения их беспокоили постоянно. Боли в эпигастрии приобретали опоясывающий характер, иррадиируя в оба подреберья и спину, усиливаясь к вечеру и в ночное время, а также при физических и эмоциональных нагрузках. Беспокоили их также постоянное чувство тяжести, вздутия, распирания в эпигастрии. Рвота в этой стадии не была частой, чаще больные провоцировали ее самостоятельно, но рвотные массы были обильными, застойного характера с остатками непереваренной пищи и примесью желчи. Резкое снижение аппетита, боли, нарушение питания и пищеварения приводили к астенизации больных, прогрессирующей потере массы тела вплоть до кахексии, раздражительности, самоизоляции, бессоннице, депрессивным состояниям, ограничению трудоспособности.

Таким образом, клиническая картина язвенной болезни желудка и ДПК в сочетании с АМК ДПК имеет довольно характерные проявления и варианты течения, значительно отличающиеся от таковых у пациентов с отсутствием АМК.

Инструментальная диагностика артерномезентериальной компрессии ДПК

Рентгенологическое исследование проведено 151 (80%) больным. По его результатам удалось установить нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК, отражающие степень тяжести АМК ДПК. Для стадии компенсации характерна гипермоторика ДПК, сопровождающаяся маятникообразными перемещениями бария, дуоденогастральными рефлюксами и задержкой контраста в нижнегоризонтальном отделе ДПК на уровне мезентериальных сосудов свыше 35-45 сек. Отличительными особенностями стадии субкомпенсации являются гипотония и увеличение размеров желудка с наличием большого количества жидкости натощак, замедление первичной эвакуациии из желудка. При этом наблюдается медленное продвижение контраста по ДПК, постепенное заполнение ее нижнегоризонтального отдела с последующей задержкой здесь первых порций от 1 до 3 мин. Такое состояние сопровождается зиянием привратника и ДГР. В стадию декомпенсации наблюдается атония и расширение не только желудка, но и ДПК. Вялые сокращения желудка не обеспечивают своевременной эвакуации, в результате чего наблюдается длительная задержка контраста в желудке, пассивное перемещение контраста через зияющий пилорический жом и в обратном направлении. Из 151 обследованного больного стадия компенсации установлена у 29, субкомпенсации - 112, декомпенсации - 10. Рентгенологически установленные стадии коррелируют с клиническими проявлениями.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия проведена 177 больным. На основании эндоскопических критериев удалось выявить характерные патологические изменения, свойственные больным ЯБ желудка и ДПК в сочетании с различными стадиями АМК ДПК. Анализ эндоскопических изменений в зависимости от стадии АМК показал достоверные отличия по ряду параметров в зависимости от тяжести заболевания. При нарушении замыкательной функции пищеводно-желудочного перехода и привратника у больных имеются воспалительные изменения от поверхностного гастрита до эрозий и язв желудка. Степень тяжести рефлюкс-гастрита имеет корреляционную связь с недостаточностью привратника (г=0,45; /;<0,001) и ДГР (г-0,42; /з<0,002). Чем ярче проявления ДГР и недостаточности привратника, тем более выражен рефлюкс-гастрит.

При дуоденоманокинезографии базальное давление в нижнегоризонтальном отделе ДПК у здоровых лиц было в пределах от 58 до 120 мм водного столба и в среднем равнялось 94,5±3,8 мм водного столба. Максимальная амплитуда сокращений ДПК натощак колебалась от 100 до 160 мм водного столба и в среднем составила 126,6±4,0 мм водного столба. После проведения нагрузочной пробы давление в ДПК было в пределах от 65 до 138 мм водного столба и в среднем равнялось 106,5±5,2 мм водного столба. Максимальная амплитуда колебаний давления в ДПК была от 140 до 200 мм водного столба и в среднем, составила

152,8±7,1 мм водного столба. Исследования показали, что после проведения нагрузочной пробы происходит повышение давления в ДПК, которое у здоровых лиц подвержено значительным колебаниям.

Обнаруженные изменения внутрипросветного давления и сократительной способности ДПК у больных АМК позволили определить показатели, отражающие стадию развития заболевания. Стадии компенсации соответствовал нормо-тонический вариант моторики ДПК, сопровождавшийся исходной или постнагрузочной гиперкинезией от 116 до 141 мм водного столба. Усиленная перистальтика направлена на преодоление механического препятствия. Для стадии субкомпенсации характерно повышенное давление натощак от 249 до 283 мм водного столба со сниженной ответной реакцией на стимуляцию, то есть, гипертонический гипокинетический вариант моторики. Длительно существующая дуоденальная гипертензия постепенно ведет к расширению ДПК и гипотонии до 71 ±6.0 мм вод. столба. Гипотонический и гипокинетический варианты моторики свидетельствует о глубоких расстройствах моторно-эвакуаторной функции ДПК и наблюдаются в декомпенсированной стадии АМК.

Ультразвуковое определение угла отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты проведено 14 здоровым лицам и 44 больным ЯБ желудка и ДПК в сочетании с АМК ДПК. Средняя величина угла отхождения ВБА от аорты у здоровых лиц составила 38,29°±2,7°, а у больных - 20,2° ± 0,9° (/><0,001). Обнаружена прямая зависимость величины угла от: расстройств стула (г=0,28; /з<0,001); длительности язвенного анамнеза (г=0,29; /><0,001); замедления эвакуации контраста из желудка (г=0,34; /><0,001); эрозивных изменений слизистой оболочки желудка (г=0,32; /><0,001); наличия язвы в ДПК (г=0,33; /><0,001); размера язвы (/•=0,26; /><0,001); давления в ДПК (г=0,27; /><0,001). Произведен расчет информативности ультразвукового метода измерения угла отхождения ВБА от аорты: чувствительность составила 85%, специфичность - 80%.

Для оценки секреции желудка и рефлюксных нарушений 38 больным с язвой ДПК в сочетании с АМК ДПК в стадии компенсации и субкомпенсации проведена интрагастральная рН-метрия. Исследован базальный уровень рН в пищеводе, теле желудка и антральном отделе в течение 30 минут. У половины обследованных больных натощак в течение всего времени наблюдения в теле желудка была гиперацидная среда и у 55% регистрировались дуоденогастраль-ные или гастроэзофагеальные рефлюксы. Нормацидная среда (рН=1,5-2,0) в теле желудка зарегистрирована у 17 человек. Такая же среда у этих больных была и в антральном отделе. Проведенные исследования показали, что у больных с язвенной болезнью ДПК, протекающей на фоне АМК, секреция желудка находится на гиперацидном или нормацидном уровне даже натощак. Регистрация рефлюксных нарушений, особенно дуоденогастрального рефлюкса, подтверждает наличие хронической дуоденальной непроходимости.

Оперативное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с артериомезентериальной компрессией двенадцатиперстной кишки

Операции при ЯБ желудка и ДПК в сочетании с АМК ДПК, направленные на коррекцию проходимости ДПК, выполнены всем 189 больным. Выбор операции определяется локализацией язвы, видом ее осложнений и тяжестью хронической дуоденальной непроходимости. Резецирующие операции проводили при язвах желудочной локализации, больным с пенетрирующими язвами ДПК и больным с хронической дуоденальной непроходимостью в стадии декомпенсации, независимо от локализации язвы. Резекция желудка, проводимая в разных объемах, сочеталась с дренированием выключенной двенадцатиперстной кишки. Такие операции обозначаем как комбинированные. Они проведены 93 больным.

Селективная проксимальная ваготомия (СПВ) в сочетании с дренированием ДПК выполнена 96 пациентам. Это больные с язвой ДПК, протекающей на фоне АМК ДПК в стадии компенсации или субкомпенсации. При стенозах пилоро-дуоденального перехода проходимость восстанавливалась пилородуоденопла-стикой. Варианты операций представлены в табл. 2.

Таблица 2

Варианты операций у больных язвенной болезнью

в зависимости от стадии АМК _

Варианты операции Стадия АМК

комп субкомп декомп Всего %

СПВ+ДЕА по Грегори-Смирнову 13 28 - 41 21,6

СПВ+Дуоденопластика+ ДЕА по Грегори-Смирнову 3 12 - 15 7,9

СПВ+Холецистэктомия+ ДЕА по Грегорн-Смирнову 2 2 4 2,1

СПВ+ДЕА по Робинсону 8 8 - 16 8,5

СПВ+Дуоденопластика + ДЕА по Робинсону - 5 - 5 2,6

Ушивание перфорации + СПВ+ДЕА по Грегори-Смирнову 3 11 - 14 7,4

Ушивание перфорации + СПВ+ДЕА по Робинсону 1 - - 1 0,5

Антрумэктомия или резекция желудка+ ДЕА по Грегори-Смирнову 7 57 23 88 46,5

Субтотальная резекция + ДЕА по Грегори-Смирнову 1 2 3 1,6

Гастрэктомия + ДЕА по Грегори-Смирнову - - 2 2 1,1

Всего 37 125 27 189 100

Примечание: ДЕА- дуоденоеюноанастомоз, СПВ - селективная проксимальная ваготомия;

При интраоперациоиной диагностике ЯБ желудка и ДПК в сочетании с АМК ДПК обращали внимание на увеличенный (у 66,7% больных), атоничный (у 34,4% больных) желудок, расширенную, выступающую из-под брыжейки ободочной кишки ДПК, диаметр которой справа от мезентериальных сосудов составлял более 3 см и всегда превышал диаметр тощей кишки, что считаем наиболее достоверным интраоперационным признаком для определения стадии АМК. Пищеводное отверстие диафрагмы было расширено от 2 до 5 см у 14,3% больных, что соответствовало результатам эндоскопического и рентгенологического исследований. У всех этих больных проводилась коррекция диаметра пищеводного отверстия и фундопликация по Ниссену. Язву желудка или ДПК на операции отчетливо выявили у 123 (65,1%) больных, причем, у 20 (16,3%) больных язва локализовались в теле желудка, у 11 больных имелась двойная локализация язвы, у остальных больных язва локализовалась в ДПК. Рубцово-язвенный стеноз ДПК на уровне луковицы имелся у 33 больных. На фоне перфорации язвы ДПК оперированы 15 больных - ушивание перфорации сочетали с СПВ. Изменения со стороны желчного пузыря - увеличение размеров, атония имелись у 24 (12,7%) больных; у 32 больных (20%) были признаки хронического панкреатита.

Селективная проксимальная ваготомия, дополненная дуоденоеюноанасто-мозом (ДЕА), проведена 96 больным. У 30 человек нарушения дуоденальной проходимости были в стадии компенсации, у 66 - в стадии субкомпенсации. Из них ДЕА по Грегори-Смирнову выполнен 74 больным, в том числе - 14 больным в сочетании с ушиванием перфоративной язвы, 15 больным - в сочетании с дуоденопластикой, 4 больным - в сочетании с холецистэктомией по поводу обострения хронического калькулезного холецистита; ДЕА по Робинсону проведен 22 больным, в том числе - 1 больному в сочетании с ушиванием перфоративной язвы и 5 больным - в сочетании с дуоденопластикой.

Комбинированные операции выполнены 88 больным. Трем больным с ма-лигнизированными язвами антрального отдела желудка в сочетании с АМК ДПК в стадии декомпенсации проведена субтотальная резекция желудка с лимфодиссекцией Ш и дуоденоеюноанастомозом по Грегори-Смирнову. Нами разработан новый вариант гастрэктомии при малигнизированных язвах тела или кардиального отдела желудка в сочетании с АМК ДПК в стадии декомпенсации (рационализаторское предложение № 2479 от 25.05.09г.). Оперированы двое больных (рис. 1).

Непосредственные исходы лечения и осложнения.

Лечение больных в послеоперационном периоде проводилось с учетом тяжести состояния и варианта перенесенной операции. Всем больным проводилось энтеральное зондовое питание. Осложнения в раннем послеоперационном периоде наблюдали у 13 (6,9%) больных: обострение панкреатита - у 4; пневмония -у 1; моторно-эвакуаторные нарушения - у 4 (2,1%); инвагинация тощей кишки

14

-у 1; ранняя спаечная непроходимость - у 1. У 2 пациентов ушивание культи ДПК при пенетрирующих язвах осложнилось повреждением стенки общего желчного протока. Один умер. Анализ осложнений свидетельствует, что они чаще возникали после комбинированных операций, выполненных по поводу декомпенсированной АМК ДПК и осложненной ЯБ (12,5%) с одним летальным исходом (1,1%). После СПВ с дуоденоеюноанастомозом осложнений было 2, летальных исходов не было. Общая летальность составила 0,5%.

Рис. 1. Гастрэктомия с формированием резервуарного эзофагоеюноанастомоза и дуоденоеюноанастомоза

Отдаленные результаты лечения.

Отдаленные результаты изучены у 138 (73%) больных в сроки от 1 до 13 лет (табл. 3). Каждый больной заполнял анкету, позволяющую оценить качество жизни после операции, а для объективной оценки проводились ФЭГДС, рентгенологическое обследование, рН-метрия.

Результаты СПВ в сочетании с дуоденоеюноанастомозом. Обследованы 70 (72,9%) человек. Отличные результаты установлены у 61 (87,1%) больного. Пациенты не нуждаются в соблюдении диеты и необходимости приема лекарственных препаратов, трудоспособны. При ФГДС рецидива язвы не выявлено ни у одного из них. Из 48 обследованных у 12 выявлены признаки рефлюкс-гастрита или очагового атрофического гастрита. Рентгенологически у большинства больных отсутствуют дуоденогастральные рефлюксы. Секреция желудка на уровне тела была нормацидной. В антральном отделе наблюдалась компенсация ощелачивания. ГЭР и ДГР не зафиксировано.

15

Таблица 3

Отдаленные результаты операций у больных язвенной болезнью __ в сочетании с АМК ДПК.

Операции Отдаленные результаты

отличный хороший удовлетв. неудовл

СПВ+ДЕА по Грегори-Смирнову 32 3 1 1

СПВ+Дуоденопластика+ДЕА по Грегори-Смирнову 12 - - -

СПВ+Холецистэктомия+ДЕА по Грегори-Смирнову 1 - - -

СПВ+ДЕА по Робинсону 7 3 1

СПВ+Дуоденопластика+ДЕА по Робинсону 3 - - -

Ушивание перфорации+СПВ +ДЕА по Грегори-Смирнову 6 - - -

Антрумэктомия или резекция желудка +ДЕА по Грегори-Смирнову 53 7 4 1

Субтотальная резекция + ДЕА по Грегори-Смирнову 1 1 - -

Гастрэктомия + ДЕА по Грегори-Смирнову 1 - - -

Всего 116(84,1%) 14(10,1%) 5(3,6%) 3(2,2%)

Результаты признаны хорошими у 6 (8,6%) больных. У них иногда возникает изжога, боли в подложечной области. При эндоскопическом исследовании выявлена примесь желчи и единичные эрозии в антральном отделе желудка, недостаточность замыкательной функции пищеводно-желудочного перехода. При рентгенологическом исследовании патологии не выявлено. При интрага-стральной рН-метрии в теле желудка регистрировалось состояние гипоацидно-сти. В антральном отделе наблюдалась компенсация ощелачивания. Имелись единичные гастроэзофагеальные и дуоденогастральные рефлюксы.

Удовлетворительный результат установлен у 2 (2,8%) больных ЯБ ДПК в сочетании с АМК ДПК в стадии субкомпенсации, страдающих до и после операции хроническим панкреатитом с частыми обострениями. Больные чувствуют себя «без изменений». У них наблюдается рефлюксный синдром в виде изжоги, иногда рвоты. Их периодически беспокоят боли, неустойчивый стул. Они вынуждены придерживаться диеты, принимать лекарства и периодически находиться на стационарном лечении. При фиброгастроскопии был выявлен рефлюкс-гастрит, но рецидива язвы не было. При рентгеноскопии имелась задержка первых порций контраста в ДПК до 45-60 секунд и дуоденогастральные рефлюксы. При интрагастральной рН-метрии в теле желудка выявлено гипоа-

цидное состояние, имелись дуоденогастральные рефлюксы. Среди причин снижения качества жизни и результатов операции, которыми являются стадия декомпенсации АМК, недостаточный опыт оперирующего хирурга, в том числе, был хронический панкреатит.

Результат признан неудовлетворительным у 1 (1,4%) больной. При самооценке она отметила, что чувствует себя «хуже». У нее наблюдается рефлюкс-ный синдром в виде изжоги, иногда сопровождаемой рвотой. При фиброгаст-роскопии обнаружены признаки аксиальной грыжи, проявившиеся фибринозным эзофагитом. Язва в луковице ДПК размерами 5x8 мм, дно покрыто фибрином. При рН-метрии в теле желудка выявлена гиперацидная среда, в ан-тральном отделе - декомпенсация ощелачивания. Больная находится под наблюдением и получает соответствующее лечение.

Всем больным проведена оценка качества жизни и тяжести болезни по результатам разработанной анкеты путем расчета трех интегральных показателей. Результат СПВ в сочетании ДЕА анализировали в зависимости от варианта дуоденоеюноанастомоза и выявили, что индекс тяжести болезни (МТБ) был достоверно выше у больных после дуоденоеюноанастомоза по Робинсону, что можно объяснить большей травматичностью этой операции по сравнению с ДЕА по Грегори-Смирнову. Сравнивая показатели качества жизни до СПВ в сочетании с дренирующими операциями с послеоперационными показателями, видно, что качество жизни больных после операции повысилось (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительная характеристика качества жнзнн больных ЯБ в сочетании с АМК ДПК до и после СПВ в сочетании с дренирующими операциями

Показатели качества жизни Больные ЯБ в сочетании с АМК ДНК

до операции п = 26 после операции п = 70

ИТБ 2,95±1,41 -7,0±0,5

ИКЖ 1,95±1,41 11,9±0,61*

ИВШ 3,04±0,97 1,5±0,37

Примечания: *- р< 0,001 в сравнении с дооперационным уровнем

Среди субъективных ощущений, которые в послеоперационном периоде достоверно влияли на величину МТБ, были проявления болевого синдрома (г=0,57; /}<0,05). Рефлюксный синдром (отрыжка, изжога) самостоятельно не влиял на показатели качества жизни, но была установлена корреляция доопе-рационных показателей отрыжки и изжоги с ИТБ (г=0,54; р<0,05), что доказывает антирефлюксный эффект операций. Состояние психоэмоционального фона имело достоверно значимое влияние как на ИТБ (г=0,39; р<0,05), так и на индекс выбранных шкал (ИВШ) 0=0,54; р<0,05). Таким образом, психологическая составляющая качества жизни больных определяет число ограничений как

17

со стороны физической, так и со стороны социальной составляющей их качества жизни. Среди всех дооперационных клинических проявлений только психоастенические нарушения достоверно коррелировали с показателями качества жизни: ИКЖ (г= -0,61; /?<0,05), ИВШ (г= 0,53; р<0,05). Это свидетельствует о том, что существенной положительной динамики психоэмоционального статуса после операций не наступает, и это обстоятельство значительно влияет на оценку результатов операций. При анализе корреляций показателей качества жизни с результатами инструментальных исследований установлено, что гастрит является единственным эндоскопическим признаком, который имеет прямую корреляцию с показателями качества жизни как до операции: ИКЖ (г= -0,47; р<0,05), так и в послеоперационном периоде: ИВШ (г=0,59; р<0,05). Эти данные могут служить доказательством положительной динамики эндоскопических изменений. Таким образом, показатели качества жизни у больных в стадии субкомпенсации АМК, перенесших СПВ в сочетании с дренирующими операциями, достоверно ниже по сравнению со стадией компенсации.

Результаты комбинированных операций. Обследованы 68 (73,1%) пациентов. Отличные результаты установлены у 55 (80,9%) больных, в том числе, у 1 больного после субтотальной резекции в сочетании с ДЕА по Грегори-Смирнову и у 1 больного после гастрэктомии в сочетании с ДЕА по Грегори-Смирнову. Они трудоспособны, не обращаются за медицинской помощью. Пациенты не нуждаются в соблюдении диеты и необходимости приема лекарственных препаратов. При ФЭГДС и рентгеноскопии у большинства из них не выявлено никакой патологии. При исследовании секреции в культе желудка регистрировалась гипоацидная среда. Рефлюксов не зафиксировано.

Хорошие результаты установлены у 8 (11,8%) больных, в том числе, у 1 больного после субтотальной резекции в сочетании с ДЕА по Грегори-Смирнову. Больные чувствуют себя «здоровыми» или «лучше». У 2 обследованных клинически выявлен демпинг-синдром легкой степени, хотя один из них результаты операции оценивает как «отличные». Больные иногда отмечают изжогу, боли в подложечной области, запоры. У них при эндоскопическом исследовании диагностированы признаки рефлюкс-гастрита, рефлюкс-эзофагита. При рентгенологическом обследовании установлено, что у 2 больных с демпинг-синдромом легкой степени перистальтика культи желудка была несколько усилена, эвакуация - ускорена. При рН-метрии у половины обследованных в культе желудка регистрировалось состояние гипоацидности, единичные гастроэзофагеальные и дуоденогастральные рефлюксы.

Удовлетворительный результат установлен у 4 (5,9%) больных. При самооценке один из них чувствует себя «лучше», 3 - «без изменений». У одной больной наблюдается рефлюксный синдром в виде изжоги, иногда рвоты. Трех пациентов беспокоят периодически боли в подложечной области, у двух -

имеются признаки демпинг-синдрома средней степени тяжести. При фиброга-строскопии у всех 4 больных натощак в желудке была желчь, признаки реф-лкжс-гастрита и рефлюкс-эзофагита; у двух - анастомозит без признаков рецидива язвы. При рентгеноскопии у 2 пациентов культя желудка гипотонична с содержимым натощак, перистальтика вялая, эвакуация замедлена. При исследовании секреторной функции у 2 больных в культе желудка регистрировалось состояние гипоацидности, гастроэзофагеальные и дуоденогастральные рефлюксы. Основой причиной снижения качества жизни и результатов операции явились рефлкжс-гастрит, атония культи желудка, демпинг-синдром.

Результат признан неудовлетворительными у 1 больной с пенетрирующей стенозирующей гигантской язвой ДПК в сочетании с АМК ДПК в стадии декомпенсации. Она чувствует себя «без изменений». У этой больной наблюдается рефлюксный синдром в виде изжоги, иногда рвота. Ее также беспокоят периодические боли, неустойчивый стул. Пациентка вынуждена придерживаться диеты и принимать лекарства. При эндоскопическом исследовании выявлен рецидив язвы. В культе желудка имеется желчь, слизистая атрофична. При рентгеноскопии культя желудка атонична, с большим количеством содержимого, перистальтика вялая, эвакуация замедлена, в зоне ГЭА - «ниша». Причиной рецидива язвы предполагается неадекватный объем резекции желудка и недостаточное ощелачивание анастомоза из-за сброса дуоденального содержимого непосредственно через дуоденоеюноанастомоз.

При сравнении показатели качества жизни больных до комбинированных операций и после (табл. 5) выявлено значимое понижение МТБ, ИВШ и значимое повышение ИКЖ после операции. Таким образом, качество жизни больных ЯБ в сочетании с АМК ДПК после комбинированных операций повысилось. На субъективную оценку результатов комбинированных операций в большей степени оказывал влияние болевой синдром (г=0,65; /><0,0001), интенсивность которого по сравнению с исходным значением снизилась с 4,6±0,12 до 0,76±0,09 балла. Состояние психоэмоционального фона также имело достоверно значимое влияние на субъективные оценки, определяющие величину ИТБ (г=0,36; /;<0,005), однако по сравнению с другими расстройствами эти нарушения наиболее значимо влияли на количество выбранных ограничений (ИВШ) (г= 0,54; /К0,005).

Таблица 5

Сравнительная характеристика качества жизни больных ЯБ

в сочетании с АМК ДПК до и после комбинированных операций.

Показатели качества жизни Больные ЯБ в сочетании с АМК ДПК

до операции п = 22 после операции п = 68

ИТБ 10,95±1,41 -3,0±0,72*

ИКЖ -4,97±1,54 8,7±1,33*

ИВШ 6,04±0,79 3,12±0,58*

Примечания: *- р< 0,001 в сравнении с дооперационным уровнем

19

Таким образом, число ограничений как физической, так социальной сторон качества жизни больных во многом определяются их психологической составляющей. Среди всех дооперационных клинических проявлений только психоастенические нарушения имели достоверные корреляции с показателями качества жизни: ИКЖ (г= -0,47; /?<0,005) и ИВШ (г= 0,32; р<0,005). Это свидетельствует о том, что существенной положительной динамики психоэмоционального статуса после комбинированных операций, также как и после СПВ в сочетании с ДЕА, не наступает, и это обстоятельство значительно влияет на оценку результатов операций. Достоверное положительное влияние на качество жизни оказывал показатель трофического статуса - индекс массы тела (г= -0,34; р<0,005). Таким образом, показатели качества жизни у больных в стадии декомпенсации АМК, перенесших комбинированные операции, достоверно ниже по сравнению с более легкими стадиями. Структурно-морфологические изменения сохраняются и не претерпевают обратного развития, что свидетельствует о необходимости своевременного, более раннего хирургического лечения язвенной болезни в сочетании с АМК ДПК.

При сравнении показателей качества жизни в зависимости от варианта оперативного вмешательства установлено, что после СПВ в сочетании с дренированием ДПК они значительно превышают показатели после комбинированных операций (табл. 6).

Таблица 6

Показатели качества жизни в зависимости от объема _ оперативного вмешательства

Показатели качества жизни Виды операций

СПВ+ДП п = 70 Комбинированные п = 68

ИТБ -7,0±0,5 -3,0±1,3*

ИКЖ 11,9±0,61 8,7±1,33

ИВШ 1,5±0,37 3,12±0,58

Примечание: * -р<0,05 достоверность отличий между группами

Наиболее значимыми факторами, влияющими на показатели качества жизни в отдаленные сроки после операции, являются ограничения диеты, физических нагрузок и показатели социально-психологической и трудовой адаптации.

выводы

1. Артериомезентериальная компрессия ДПК изменяет типичную клиническую картину язвенной болезни желудка и ДПК за счет преобладания синдрома моторно-эвакуаторных нарушений, у 80,4% больных, и рефлюксных проявлений, у 65,0%, что предрасполагает к упорному течению заболевания, неэффективности консервативного лечения и развитию осложнений язвенной болезни.

2. Анализ клинических синдромов, определяющих сочетанный характер течения язвенной болезни, должен быть дополнен комплексом исследований, включающим рентгенологическое, сонографическое, эндоскопическое, дуоде-номанокинезографию и внутрижелудочную рН-метрию, среди которых ультразвуковое измерение угла отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты является неинвазивным скрининговым методом выявления артериомезентери-альной компрессии.

3. При выявлении сочетания язвенной болезни с артериомезентериальной компрессией ДПК операции показаны в ранние сроки для предупреждения прогрессирования заболевания, развития осложнений и сопутствующей патологии. Операции должны дополняться коррекцией артериомезентериальной компрессии в зависимости от ее стадии.

4. Операции при язвенной болезни, протекающей на фоне артериомезентериальной компрессии ДПК и направленные на ее коррекцию, приводят к выздоровлению в 84,9% - 97,7% случаев и повышению качества жизни в 2 - 4 раза. Отдаленные результаты как после дренирующих, так и после комбинированных операций зависят от стадии артериомезентериальной компрессии и эффективности восстановления моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных по поводу язвенной болезни желудка и ДПК для выявления артериомезентериальной компрессии в качестве скринин-гового метода следует использовать ультразвуковое определение угла отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты, дополненное данными интраопе-рационной ревизии, а затем необходимо целенаправленно изучать моторно-эвакуаторную функцию желудка и ДПК.

2. Показания к операции при язвенной болезни в сочетании с артериомезентериальной компрессией ДПК следует устанавливать уже в стадиях компенсации и субкомпенсации, предупреждая этим развитие осложнений и соче-танной патологии.

3. Наличие осложнений язвенной болезни не является противопоказанием к коррекции артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки.

4. При выявлении артериомезентериальной компрессии операции по поводу язвенной болезни ДПК и желудка следует дополнять дуоденоеюноанастомозом.

5. При малигнизированной язве желудка на фоне артериомезентериаль-ной компрессии ДПК целесообразно выполнять субтотальную резекцию или гастрэктомию в сочетании с дуоденоеюноанастомозом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Репин В.Н. Хирургическая тактика при перфоративных пилородуоде-нальных язвах / В.Н. Репин, С.Н. Поляков, М.В. Репин, A.C. Ефимушкина, М.С. Артмеладзе // Пермский медицинский журнал - 2006. - №3. - С. 29-33.

2. Репин В.Н., Ефимушкина A.C., Репин М.В. / Отдаленные результаты оперативного лечения язвенной болезни в сочетании с артериомезентери-альной компрессией двенадцатиперстной кишки // Медицинская наука и образование Урала - 2008 - №3 - С. 107-108.

3. Репин В.Н., Ефимушкина A.C., Репин М.В., Шишкин И.М. / Диагностика и выбор операции при язвенной болезни в сочетании с артериоме-зентериальной компрессией двенадцатиперстной кишки // Пермский медицинский журнал - 2009 - №4 - С. 27-30.

4. Репин В.Н., Гущин А.Г., Ефимушкина A.C. / Клинические маркеры дис-плазии соединительной ткани у больных с артериомезентериальной компрессией двенадцатиперстной кишки //«Актуальные вопросы хирургии». Сб. науч.-практ. работ. - Челябинск - 2006 - С. 50-51.

5. Репин В.Н., Репин М.В., Ефимушкина A.C. / Хирургическая тактика у больных язвенной болезнью на фоне артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки // Вестник хирургической гастроэнтерологии - 2006 - №1 - С. 99.

6. Репин М.В., Репин В.Н., Ефимушкина A.C., Артмеладзе М.С. / Хирургическая тактика у больных язвенной болезнью на фоне артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки II Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием - Сочи, 2006. - С. 49.

7. Гусева Ю.А., Шишкин И.М., Ефимушкина A.C., Гущин А.Г. / Ультрозву-ковая и рентгенологическая диагностика артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки // Материалы 8-го Международного Славяно -Балтийского научного форума «Санкт- Петербург - Гастро- 2006» - Санкт-Петербург - 2006 - № 448 - С. 127.

8. Репин В.Н., Ефимушкина A.C., Репин М.В. / Отдаленные результаты оперативного лечения язвенной болезни в сочетании с артериомезентериальной компрессией двенадцатиперстной кишки // Материалы научной сессии - Пермь -2008-С. 107-109.

9. Репин В.Н., Ефимушкина A.C., Репин М.В. / Выбор варианта операции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с ар-териомезентериальной компрессией двенадцатиперстной кишки // «Актуальные вопросы хирургии». Сб. науч.-практ. работ. - Челябинск - 2008 - С. 9-11.

10. Репин В.Н., Костылев JI.M., Матвеева H.A., Ефимушкина A.C. / Селектв-ная проксимальная ваготомия в лечении больных с перфоративными язвами двенадцатиперстной кишки // «Актуальные вопросы хирургии». Сб. науч.-практ. работ. - Челябинск - 2010 - С. 49-51.

СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ

АМК - артериомезентериальная компрессия

ВБА - верхняя брыжеечная артерия

ВДД - внутридуоденальное давление

ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс

ДГР - дуоденогастральный рефлюкс

ДЕА — дуоденоеюноанастомоз

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ИВШ - индекс выбранных шкал

ИКЖ - индекс качества жизни

ИТБ - индекс тяжести болезни

МЭН - моторно-эвакуаторные нарушения

СПВ - селективная проксимальная ваготомия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

ХДН - хроническая дуоденальная непроходимость

ХНДП - хронические нарушения дуоденальной проходимости

ЭЗП - энтеральное зондовое питание

ЯБ - язвенная болезнь

Подписано в печать 6.10.2011. Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1.

_Тираж 100 экз. Заказ № 2198/2011._

Отпечатано в типографии Издательство Пермского национального исследовательского политехнического университета. Адрес: 614990, г. Пермь, Комсомольский пр., 29, к. 113. Тел. (342)219-80-33.

Актуальность проблемы. Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) по-прежнему представляет серьезную социальную проблему, несмотря на достижения в разработке современных антисекреторных препаратов, применение разнообразных схем эрадикации Helicobacter pylori, так как неуклонно увеличивается количество больных с осложненным течением заболевания, особенно с кровотечениями [34; 45; 85]. Среди многочисленных причин такого положения многие хирурги указывают на повсеместное снижение удельного веса плановых операций, что, в свою очередь, связано с недооценкой показаний к хирургическому лечению [20, 80, 81, 204]. Заболеванием чаще страдают люди активного, работоспособного возраста, что обусловливает социальную значимость проблемы [83, 93, 124]. Вместе с тем, даже некоторые терапевты признают необходимость расширения показаний к оперативному лечению больных с гастродуоденальными язвами [15].

Для повышения эффективности хирургического лечения и качества жизни пациентов необходимо соблюдение принципа индивидуального выбора операции в зависимости от особенностей течения, локализации и степени выраженности язвенного поражения гастродуоденальной зоны [89,

78]. Среди сопутствующих состояний, влияющих на течение язвенной болезни, у 25 - 50% больных наблюдается хроническая дуоденальная непроходимость (ХДН) различной природы [53, 109; 255]. При такой сочетанной патологии снижается эффективность консервативного лечения, а также возникают условия для развития осложнений язвенной болезни. Это расширяет показания к оперативному лечению данной категории больных и выдвигает требования к выбору способа хирургической коррекции обоих заболеваний [143, 146]. Часть функциональных нарушений моторики двенадцатиперстной кишки поддаются консервативным мероприятиям в виде лекарственной терапии и интрадуоденальных инфузий [11, 18], но 5 механические препятствия дуоденального пассажа требуют выполнения хирургических комбинированных вмешательств.

Артериомезентериальная компрессия (АМК) двенадцатиперстной кишки является распространенной патологией и, по данным разных авторов, составляет от 3% до 17 % среди причин хронической дуоденальной непроходимости [5; 195, 248]. Она может протекать как самостоятельная патология, так и сопутствовать заболеваниям внутренних органов, в том числе, язвенной болезни. Клинические проявления АМК ДПК и язвенной болезни весьма схожи, что создает трудности в их дифференциальной диагностике, особенно при осложненном течении. В случаях, когда игнорируют коррекцию дуоденальной проходимости, возникают условия для развития послеоперационных осложнений, включая несостоятельность дуоденальной культи, острый панкреатит, синдром приводящей петли [111, 149, 249, 266].

Актуальность проблемы определяется большой частотой сочетания язвенной болезни с хронической дуоденальной непроходимостью, схожестью клинических проявлений и трудностью выбора лечебной тактики, что требует разработки диагностики и принципов хирургической коррекции сочетанной патологии.

Цель исследования: улучшить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения осложненных и сочетанных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки за счет оптимизации диагностики и обоснованной коррекции дуоденальной проходимости при артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки.

Задачи исследования:

1. Определить клинические и диагностические критерии сочетания язвенной болезни и артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки.

2. Усовершенствовать диагностику артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки, сочетанной с язвенной болезнью. 6

3. Обосновать необходимость одномоментной коррекции артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки у больных осложненной формой язвенной болезни. Разработать технику оперативного вмешательства при малигнизированной язве желудка в сочетании с артериомезентериальной компрессией двенадцатиперстной кишки.

4. Изучить отдаленные результаты и качество жизни больных после операций по поводу язвенной болезни и её осложнений на фоне артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна. На основании анализа взаимосвязи язвенной болезни и артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки установлено, что моторно-эвакуаторные нарушения двенадцатиперстной кишки отягощают течение язвенной болезни, затрудняют консервативное лечение и предрасполагают к развитию осложнений, включая перфорацию, кровотечение, стенозирование, пенетрацию и малигнизацию желудочных язв. Это позволило расширить показания и обосновать выбор операции в зависимости от локализации язвы, ее морфологических особенностей и стадии артериомезентериальной компрессии. Доказано, что осложнения язвенной болезни не являются противопоказанием для коррекции артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки. Представлена техника операций при различных осложнениях язвенной болезни, включая малигнизацию желудочных язв.

Доказано, что использование дренирующих операций у пациентов с язвенной болезнью в сочетании с артериомезентериальной компрессией двенадцатиперстной кишки улучшает качество жизни, особенно пациентов молодого возраста, способствуют их социальной и трудовой реабилитации.

Практическая значимость работы. Разработан комплекс диагностических критериев для выявления артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни, который позволяет улучшить диагностику не только язвенной болезни, но и её 7 осложнений, протекающих на фоне хронической дуоденальной непроходимости. Определен скрининговый метод диагностики артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки, которым является ультразвуковое исследование угла отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты.

Устранение артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки улучшает функциональные исходы операций при язвенной болезни, расширяя при этом возможности проведения органо сохраняющих вмешательств, которые обеспечивают высокое качество жизни, в том числе, за счет ликвидации сопутствующей патологии, в частности рефлюкс-гастрита и хронического панкреатита.

Положения, выносимые на защиту:

1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с артериомезентериальной компрессией имеет отличительные особенности клинического течения, которые следует учитывать при обследовании больных.

2. Для диагностики сочетанных заболеваний, наряду с клинической оценкой, должен проводиться комплекс инструментальных исследований, позволяющий установить артериомезентериальную компрессию и её стадию.

3. Язвенная болезнь и её осложнения в сочетании с артериомезентериальной компрессией двенадцатиперстной кишки является показанием к оперативному лечению с одномоментной коррекцией дуоденальной проходимости.

4. Обоснованный выбор хирургического вмешательства избавляет большинство больных от язвенной болезни и хронической дуоденальной непроходимости, обеспечивает высокое качество жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде.

Обзор литературы 1.1. Язвенная болезнь

Язвенная болезнь (ЯБ) двенадцатиперстной кишки (ДПК) и желудка занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний органов желудочно-кишечного тракта. В экономически развитых странах ею страдает 10-15 % взрослого населения, а в России около 3 миллионов человек, из которых каждый 10-й оперируется [37, 81, 96, 192, 200]. В России отмечается рост заболеваемости на 2-3%, а в группе детей и подростков - до 10-15%. На учете состоит более 3 млн больных (истинное число, по-видимому, в 2-3 раза больше [79]. ЯБ представляет серьезную проблему, как в клинической медицине, так и в обществе, в связи с высоким уровнем её распространённости, рецидивирующим течением заболевания и увеличением числа осложнений, таких как кровотечение, прободение, пенетрация, стеноз, малигнизация. К причинам роста заболеваемости можно отнести ухудшение социального и экономического статуса большинства населения, неблагоприятную экологическую обстановку, нерациональное питание [27, 93,204].

Вопросы эффективного лечения ЯБ ДПК и желудка и сегодня остаются одной из главных проблем в современной клинической медицине [8, 11, 62]. Снижение частоты рецидивов ЯБ при консервативном лечении достигается эрадикацией геликобактерной инфекции и одновременным длительным подавлением кислотопродуции антисекреторными препаратами [127, 159]. Последним достижением в области разработки антисекреторных средств следует считать создание ингибитора Н-К-АТФазы - омепразола (омепразол, омез, ласек, лансопразол, пантопразол, контролок, рабепразол, зероцид) -блокирующего фермента, входящего в состав так называемой «протонной помпы» - конечной стадии синтеза и экскреции соляной кислоты. Его преимуществом является подавление как базальной, так и стимулированной секреции [27, 159, 192]. Было показано, что с помощью блокаторов протонной помпы, а также блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов в 90% 9 случаев можно достичь быстрого заживленя язвы и свести до минимума число рецидивов при эрадикации Helicobakter pylori (Нр) антибиотиками [45]. Эффективным методом лечения является лазерная терапия, которая позволяет значительно сократить сроки лечения больных ЯБ [98]. Но, несмотря на несомненные успехи, достигнутые в консервативном лечении больных язвенной болезнью, не всегда удается добиться заживления язвы, так как ни одна из предложенных схем не обеспечивает 100% эффекта. Кроме того, недостаточно обеспечить излечение больного от язвы, необходимо также предупредить рецидивы заболевания, которые, по данным многих авторов, через 18 месяцев после отмены препаратов приближаются к 100% [79, 88].

В настоящее время для обеспечения длительного безрецидивного течения ЯБ требуется ежедневное и круглогодичное употребление противоязвенных препаратов, возможно, в течение всей жизни больного, что чревато побочными эффектами и осложнениями для пациента [117]. Многие авторы также отмечают высокую стоимость антисекреторных препаратов для постоянного употребления или повторных курсов. Стоимость их применения превышает стоимость хирургического лечения [15, 81]. Следует учитывать возможность увеличения числа штаммов Нр, резистентных к применяемым антибиотикам у 30-50% больных. Это может затруднить эрадикацию инфекции и создать условия для повышения частоты рецидивов и опасных для жизни осложнений [79]. Кроме того, на долю Нр-негативных форм приходится до 30% больных дуоденальной и до 50% больных желудочной язвой. Среди больных осложненными формами ЯБ Нр-негативные формы обнаруживают у 60% больных. Нр не всегда обнаруживается при ЯБ и ЯБ не удается воспроизвести при искусственном заражении добровольцев.

Органосберегающие операции с ваготомией, не влияя на уровень обсемененности Нр, приводят к излечению от язвы при адекватном снижении кислотопродукции. Успешная эрадикация почти в 2 раза увеличивает риск развития рефлюкс-эзофагита, пищевода Баррета и аденокарципомы нижней трети пищевода. У 30-40% больных наблюдаются побочные эффекты в виде

10 толстокишечного дисбиоза и аптиибиотико-ассоциированной диареи [79].

Таким образом, проблемы консервативного и оперативного лечения язвенной болезни остаются предметом постоянных дискуссий между хирургами и терапевтами [9, 93, 122, 127, 142, 152, 159, 168]. Ретроспективное осмысление терапевтических решений, касающихся направления пациентов на хирургическое лечение по поводу ЯБ, свидетельствует об излишней «консервативности» гастроэнтерологов [15]. В то же время, в последние десятилетия в 2-5 раз увеличилось количество пациентов с язвенными кровотечениями, перфорациями и стенозами на фоне практически полного прекращения планового оперативного лечения язвенной болезни [8, 93, 123, 124, 127, 142]. В. И. Оноприев, С.Н. Серикова (2006) считают, что лечение ЯБ желудка и ДПК должно быть комплексным, медикаментозным и хирургическим - по показаниям.

1.2. Артериомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки

Хроническая язва ДПК и желудка нередко сочетается с хронической дуоденальной непроходимостью (ХДН) [30, 111, 135, 139]. Частота сочетания ЯБ с ХДН, согласно литературным данным, составляет 10-96% [1, 17, 105, 111]. Исследования расстройств моторной и эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки, объединенных в синдром хронической дуоденальной непроходимости, постоянно привлекают внимание врачей, так как отмечается непрерывный рост частоты различных форм нарушений дуоденальной проходимости, достигающих в настоящее время 17 - 50% среди больных язвенной болезнью. Заболевание чаще встречается у женщин, чем у мужчин в соотношении 2,2:1 [105, 128, 139, 143, 246].

ХДН - это клинический симптомокомплекс органической или функциональной природы, характеризующийся затруднением пассажа пищевого химуса по ДПК, задержкой его эвакуации в нижележащие отделы тонкой кишки [26]. Среди заболеваний органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) хроническая дуоденальная непроходимость занимает значительное

11 место и составляет от 7 до 14%. Но в широкой клинической практике это заболевание диагностируется реже, чем встречается на самом деле, что связано с недостаточной информированностью практических врачей об этой патологии, а также несовершенством методов диагностики, особенно моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК [5, 19, 61, 102, 104, 156, 177, 190, 220, 231]. Сочетание пептической язвы с ХДН существенно влияет на выбор метода операций и их исходы [111, 113]. Нарушение моторно-эвакуаторной функции ДПК известно в литературе как дуоденальный стаз, мегадуоденум, идиопатическая дуоденальная непроходимость, дискинезия ДПК, хроническое нарушение дуоденальной проходимости, хроническая дуоденальная непроходимость, хроническая дуоденальная недостаточность [26, 104, 156, 190, 231].

Артериомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки, в отличие от других дуоденальных стазов, рассматривают как самостоятельное заболевание. Среди механических приобретенных причин, вызывающих нарушения моторно-эвакуаторной деятельности ДПК, АМК принадлежит одно из ведущих мест [5, 26, 160, 187, 195].

Впервые на возможность сдавления ДПК пересекающей её верхней брыжеечной артерией (ВБА) указал австрийский профессор Carl Freiherr von Rokitansky в своем учебнике анатомии в 1842 году [242]. Впоследствии, Wilkie в 1927г. впервые всесторонне изучил группу из 75 пациентов, и его имя дало название синдрому верхней брыжеечной артерии [264]. В зарубежной литературе АМК ДПК упоминают как синдром Wilkie [214, 220, 231, 262], синдром верхней брыжеечной артерии [203, 230] или синдром артериомезентериальной компрессии [182, 215]. АМК ДПК в структуре всей патологии ЖКТ наблюдается у 0,09-2,5% больных, а во всей популяции - в пределах 0,013-0,3%, что подтверждено рентгенологически. В 10-50% наблюдений ХДН отмечается нарушение взаимоотношений между ВБА и ДПК [174, 260]. Также как и для ХДН, для АМК характерна большая частота встречаемости у женщин, чем у мужчин (3:1), и две трети пациентов

12 находятся в возрастной группе между 10 и 39 годами, однако, синдром был описан и у 84, 86-летних пациентов [176, 225, 243, 264].

В основе АМК ДПК лежит сосудистое сдавление нижнегоризоптальной части ДПК (которая относительно неподвижна и пересечена корнем брыжейки тонкой кишки) между ВБА с одной стороны, аортой и позвоночником - с другой [54, 182, 248, 252]. Передним компонентом сдавления может служить ВБА или средняя ободочная артерия, а задним -аорта (очень редко), позвоночник (чаще всего) или околопозвоночные мышцы. Верхняя брыжеечная артерия проходит позади перешейка поджелудочной железы на уровне первого поясничного позвонка и оставляет аорту под острым углом. Левая почечная вена, пересекающая позвоночник, крючковатый отросток поджелудочной железы и лимфоидпую ткань, заключена в ретроперитонеальную жировую ткань, образующую физиологический аортомезентериальный угол. Одновременно со сдавлением двенадцатиперстной кишки, сдавление левой почечной вены в аортомезентериальном углу ведет к венозной гипертензии и известно как «синдром щипцов для орехов» [232, 255].

В среднем, угол отхождения ВБА от аоргы у здоровых людей варьирует между 38 и 56 среднее расстояние между ВБА и аортой было 10-28 мм [232, 255]. Главная причина нарушения этих соотношений в крайней форме незавершенной фиксации ДПК - дуоденоптозе [176, 219]. Диагноз АМК выставляется в том случае, если артериомезентериальный угол меньше 20 градусов, а расстояние между ВБА и аортой менее 1 см. Причиной АМК может быть как магистральный, так и рассыпной тип ветвления ВБА |5]. Иногда сдавление ДПК может быть вызвано ветвями ВБА. Важной предпосылкой служит недостаточное количество жира в брыжейке и забрюшинном пространстве. АМК ДПК часто возникает вследствие высокого мезентерального лимфаденита. На основе экспериментальных данных выдвинута гипотеза, что хроническое нарушение кровообращения ветвей чревной артерии и ВБА приводит к возникновению спаек и

13 деформации по ходу ДПК и к развитию ХДН [232, 235, 255].

Причины АМК ДПК можно разделить па врожденные, когда преобладает сосудистый компонент компрессии, и приобретенные, когда более выражен мезентеральный компонент. Наиболее часты врожденные причины: аномальное развитие ВБА, наличие дополнительных сосудов. В качестве сопутствующих факторов имеют значение: высокое стояние связки Трейща, подвздошно-тазовые спайки, врожденная, резко выраженная мобильное 1Ь правого фланга толстой кишки, незавершенная фиксация ДПК [176, 202, 219]. Кроме того, имеет значение синдром Ледда (незавершенный поворот кишечника со сдавлением ДПК тяжами и спайками) [264]. Существуют доказательства генетической предрасположенности к АМК ДПК [224]. На основании изучения хирургической анатомии были выделены вариашы компрессии ДПК: артериальный (46,3%), радико-артериальный (32,1%) и радико-артерио-мезентериальный (21,6%) и типы ее компрессии: поперечный и поперечно-продольный [5].

Среди приобретенных причин наибольшую роль играет сиаечновоспалительпый процесс в корне брыжейки, особенно мезаденит, который вызывает сдавление нижнегоризоптальной части ДПК, а так же, в редких случаях, новообразование корня брыжейки, расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты, параплегия, сердечная недостаточность [215, 221,

243, 255]. Предрасполагающими факторами для развития АМК ДПК являются быстрое похудание [255], длительное пребывание в горизонтальном положении, особенно после некоторых инфекций, длительной болезни или тяжелой черепно-мозговой травмы [20, 68, 175, 201, 205]. Выраженный лордоз в нижпегрудном и поясничном отделах позвоночника создает условия для сдавления ДПК [173, 179, 181, 247, 256, 267]. Отмечают, что 80% больных имеют исходное пониженное питание, астеническое телосложение, слабость мышц передней брюшной стенки и признаки висцеропгоза с нарушением пропульсивпой деятельности ДПК, связывая это с быстрым ростом при некомпенсированной массе тела в период юношеского развития

14

174, 250, 255]. Причиной АМК ДПК могут быть мультитравма в анамнезе [206, 249], послеоперационные осложнения проктоколэктомии с подвздошпо-анальным анастомозом [260] за счет натяжения брыжейки и массивного спаечного процесса. Существует мнение о происхождении сосудистой компрессии ДПК при стремительной потере массы тела вследствие психогенной анорексии и рвоты [174, 205, 208, 219].

На наш взгляд, наиболее соответствует истине теория дисплазии соединительной ткани. Вследствие врожденной «слабости» соединительной ткани ДПК «провисает» на мезентеральных сосудах, сдавливающих её [32, 42,48, 119, 135, 155].

Наличие морфологических изменений в желудке и ДПК при ХДН подтверждено результатами гистологических исследований. Установлено, что, как правило, развиваются дуодениты различной тяжести, поверхностный или атрофический гастрит. В ряде случаев на поверхности слизистой оболочки возникают эрозии. Эти изменения настолько выражены, что в отдалённом периоде после хирургической коррекции сохраняются несколько лет [105, 143, 218, 228, 229, 255].

Механическая форма ХДН проявляется усилением тонуса и двигательной активности ДПК в стадии компенсации. Возникающее на пути транспортировки пищевых масс препятствие преодолевается за счет гиперперистальтики, замедления скорости продвижения содержимого, повышения внутридуоденального давления (ВДД). Прогрессирование заболевания обусловлено постепенным ростом ВДД до 300 мм вод. ст. и увеличением эндохоледохеального давления с периодическим полным прекращением эвакуации жёлчи в кишку. Возникает холестаз и застой панкреатического сока. Антиперистальтика становится причиной дуоденогастрального и дуоденобилиарного рефлюкса и приводит к патологии органов гепатопанкреатодуоденальной зоны [156, 170]. При дисфункции сфинктера Одди возникают морфологические изменения в поджелудочной железе, что было доказано экспериментально и клинически. Высокое

15 давление в ДПК и явления дуоденита способствуют развитию панкреатита. В дальнейшем тонус кишечной стенки резко снижается с последующим расширением просвета кишки, развитием атонии и дуоденостаза [26, 105, 135, 143, 146, 170].

По клиническому течению выделяют компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии ЛМК ДПК. В компенсированной стадии проявлением заболевания является поражение только ДПК, в субкомпенсированной - процесс распространяется на функционально и органически связанные с ДПК органы. В декомпенсированной стадии ДПК теряет транспортную функцию, и ведущими являются признаки интоксикации и высокой кишечной непроходимости [58, 113, 143].

1.3. Язвенная болезнь желудка и ДПК в сочетании с АМК ДПК

1.3.1. Этиология и патогенез До настоящего времени вопрос о первичности и вторичности ХДН при язвенной болезни остается предметом дискуссий. Ряд авторов [17, 108] все двигательные расстройства ДПК объясняют вторичными изменениями, протекающими по типу висцеро-висцеральных рефлексов и возникающими на фоне ЯБ. Другие же [53, 67, 105, 145, 150, 151] рассматривают ХДН как первично возникающее заболевание. По данным третьих авторов, между этими заболеваниями существует патогенетически обусловленная взаимосвязь. Им не удалось выявить первичность и вторичноегь этих двух болезней, но, тем не менее, они убеждены в том, что обострение ЯБ приводит к усилению нарушений дуоденальной проходимости, в то же время, на фоне ХДН язвенная болезнь приобретает упорное течение, становшся резистентной к противоязвенной терапии и способствует развитию осложнений [111, 128, 135, 149]. Язва ДПК в сочетании с ХДН отличается весьма агрессивным течением и высоким процентом осложнений, а оперативное лечение является нелегкой задачей, даже для самых опытных хирургов [105, 139].

С современных позиций, патогенез язвенной болезни представляется как результат нарушения равновесия между факторами агрессии желудочного сока и факторами защиты слизистой оболочки желудка и ДГ1К [71, 160].

В отношении влияния ХДН на течение ЯБ существуют разноречивые мнения. Возникновение рефлюкс-гастрита при язвенной болезни многие авторы связывают с хронической дуоденальной непроходимостью [53, 105, 145, 150]. Ковязина И. О. и др. (2003) считает, что характер кислотовыделения зависит от длительности язвенного анамнеза: у больных с коротким язвенным анамнезом наблюдается синдром гиперсекреции, а с увеличением продолжительности заболевания отмечается снижение секреторной функции желудка. Семенихина Т. М. и др. (2006) высказывает мнение, что характер желудочной секреции зависит от того, является ли язва первичным заболеванием или возникает вторично, вследствие ХДН. Tzancva М. (2004) предполагает, что этиологическим фактором образования язвы в этих случаях является антральный стаз, который стимулирует выработку гастрина и желудочную секрецию. Нарушение эвакуаторной функции ДНК сопровождается определенными морфологическими изменениями в желудке и ДПК. Рефлюкс дуоденального содержимого в желудок повреждает его слизистую оболочку и является фактором формирования агрофического гастрита с секреторной недостаточностью, ЯБ желудка, рака желудка [26, 256]. Дуоденостаз, который сопровождается стойкой эктазией ДПК, может способствовать развитию язвы, причиной которой является застой и инфицирование дуоденального содержимого и заброс его в желудок, а так же нарушение кровообращения. Главное место в патогенезе ульцерогенеза при ХДН в настоящее время все же отводится антральиому стазу, который стимулирует выделение гастрита [223, 253].

1.3.2. Клиника и диагностика Диагностика ХДН, обусловленной АМК ДПК в сочетании с ЯБ, часто бывает затруднительной. Многие исследователи едины во мнении, что при таком сочетании клиническая картина ХДН скудна из-за наличия у больных

17 длительного язвенного анамнеза или осложненного течения язвы, трактовка выявленных симптомов затруднена. Именно поэтому большое значение имеет тщательный сбор анамнеза у больных язвенной болезнью, учитывая возможность наличия у них явлений ХДН, при отсутствии патогномоничной для нее симптоматики [198, 225].

Ряд авторов указывают на зависимость клинической картины ХДН от её стадии. Так больные ХДН в стадии декомпенсации в большинстве случаев предъявляют настойчивые жалобы, характерные для синдрома диспепсии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в том числе и наиболее тяжелые его проявления в виде выраженной тошноты, рвоты, чувства тяжести и переполнения в эпигастрии после приема пищи, истощающий больных болевой синдром. У больных с субкомпенсированной и, особенно, компенсированной стадией ХДН на первый план, зачастую, выходит клиника ассоциированных с хроническим дуодепостазом заболеваний, среди которых ведущее значение имеют язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронический панкреатит, хронический колостаз. Кроме того, характерным для больных ХДН является длительное мало- или неэффективное консервативное симптоматическое лечение, высокая вероятность рецидива язв желудка и ДПК, гастроэзофагеального рефлюкса после их медикаментозной или хирургической коррекции, если явления ХДН при этом не устранялись [5, 22, 143, 160]. Т. М. Семенихина с соавт. (2006) отмечают, что «основными проявлениями ЯБ и ХДН являются умеренно выраженные боли и ощущение тяжести в эпигастрии, гошнота, изжога, слабость и утомляемость».

Однако, многие авторы указывают, что клиническая картина этой сочетапной патологии достаточно яркая и конкретная [68, 255]. ХДН оказывает существенное влияние на течение язвенной болезни, придавая ей специфические черты. При этом боль не зависит от приёма пищи или возникает сразу после еды, исчезает сезонность обострений. Язвенная

18 болезнь приобретает более неблагоприятное течение, редко наступают ремиссии, прогрессирует потеря массы тела и астеноневротический синдром. Как правило, преобладают жалобы на боли в эпигастральной области и правом подреберье, не всегда связанные с приёмом пищи, тошноту, рвоту с примесью жёлчи и пищи, горечь во рту по утрам, отрыжку, изжогу, снижение аппетита, прогрессивное уменьшение массы тела, неустойчивый стул. Из общих жалоб характерна быстрая утомляемость, снижение трудоспособности, бессонница. При обследовании психического статуса больные отмечают чувство распирания, тяжести, жара в эпигастрии. Эти ощущения возникают не только после еды, но и после психоэмоциональных нагрузок и даже при изменении метеорологических условий. Характерны парестезии, онемение конечностей, головокружения, головные боли, склонность к гипотонии, вегетососудистые кризы и т.п. [49, 96, 128, 137, 255J.

Для ХДН, обусловленной АМК ДПК, характерно развитие заболевания в молодом возрасти, медленное течение, связь болей с количеством и качеством принятой пищи [101, 180] и симгггомокомплекс клинических проявлений, обусловленный замедлением эвакуации содержимого по ДПК [176, 255]. Жалобы, характерные АМК ДПК, появляются или нарастаю i в вертикальном положении тела. Перемежающийся тип компрессии обусловливает чередование рецидивов и ремиссий в течение заболевания, независимо от сезонности. Во время обострений на первый план выступают признаки ЯБ. В период ремиссии у этих больных проявляются признаки нарушения пассажа по ДПК [128]. Болевой синдром развивается из-за повышения внутриполостного давления в ДПК [26]. В редких случаях течение заболевания может быть острым с быстро развивающейся клиникой высокой кишечной непроходимости, представляющей опасность тяжелых осложнений, таких как острое расширение желудка и даже разрыв пищевода или желудка [173, 176, 267].

Одним из информативных методов диагностики ЯБ в сочетании с АМК ДПК является фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), которая

19 позволяет оценить локализацию язвы, степень активности язвенного процесса, оценить состояние слизистой оболочки пищевода, желудка, ДПК и выявить рефлюксные нарушения как косвенные признаки нарушения дуоденальной проходимости. Важными эндоскопическими признаками ХДН являются дуоденогастральный рефлюкс (ДГР), наличие натощак большого количества жидкости, желчи в желудке, зияние привратника. При сравнительном исследовании выраженности морфологических изменений в зависимости от стадии ХДН установлено, что у больных в компенсированной стадии гастрит и дуоденит имели более поверхностный характер, по сравнению с гастродуоденитами у лиц в стадии суб- и декомпенсации в результате увеличения продолжительности и интенсивности агрессивного рефлюксного воздействия желчи [5, 69, 130, 143, 145, 236, 254]. Иногда можно выявить пульсацию передней стенки ДПК в проекции ВБА [255].

Наибольшее распространение в диагностике ЯБ в сочетании с АМК ДПК получил рентгенологический метод [16, 22, 23, 26, 49, 205, 236]. Он, в большинстве случаев, позволяет установить наличие язвы, оценить нарушения моторно-эвакуаторной функции ДПК и её компенсаторные реакции [67, 68, 205]. Оцениваются рентгенологические признаки, шпичные для АМК ДПК, характеризующиеся расширением желудка, задержкой продвижения бариевой взвеси по ДПК на уровне ВБА, расширением нижнегоризонтального отдела кишки, антиперистальтическим перемещением контраста по ДПК [17, 248]. В то же время А. И. Артемьев (2005) утверждает, что возможности рентгенологической оценки функционального состояния ЖКТ не высоки, особенно у больных с компенсированной и субкомпепсированиой стадией ХДН (чувствительность 24%) за счет ограниченного времени исследования, двухмерности изображения, отсутствия у бариевой взвеси характеристик пищевого комка.

Изолированное выявление острого угла и малого расстояния между аортой и верхней брыжеечной артерией ультразвуковым методом, особенно при наличии соответствующей клинической симптоматики и патологии

20 верхних отделов ЖКТ свидетельствует о высокой вероятности наличия у больного компрессионной ХДН, которая, однако, должна быть подтверждена интраоперационными данными. К недостаткам методики следует отнести высокую зависимость качества диагностики от опыта и квалификации специалиста [5, 59]. Аортомезентериальный угол менее 30 градусов и аортомезентериальное расстояние менее 1 см высоко коррелируют с признаками АМК ДПК, однако достоверное подтверждение компрессионной ХДН возможно лишь при одновременном выявлении престенотического расширения нижней горизонтальной ветви ДПК [232, 258]. По данным разных авторов аортомезентериальный угол у пациентов с АМК приближается к 6-16° [102, 232, 255]. УЗИ отличает относительная простота исследования, низкая себестоимость, доступность, точность измерения, полное отсутствие противопоказаний, высокая информативность, отсутствие лучевой нагрузки [232, 234, 258].

Для оценки моторно-эвакуаторной функции ДПК, ранней диагностики дискинезий, а так же для установления причины и формы нарушения дуоденальной проходимости применяется метод «открытого катетера» с проведением «поэтажной» манометрии путём измерения вну'1риполос1 ного давления через зонд с открытым просветом последовательно в тощей кишке,

ДПК, желудке и пищеводе в вертикальном положении больного. Открытый просвет зонда, помимо величины внутриполостного давления, позволяет регистрировать как сегментарные, так и перистальтические волны в полном объеме [26]. По данным разных авторов давление в пищеводе в норме составляет 40-80 мм вод.ст., в желудке - 70-100 мм вод.ст., в ДПК - 100-130 мм вод. ст. [26, 100, 146]. Для оценки эффективности коррекции нарушений моторно-тонических функций желудка и ДПК также необходимо определение градиента давления. [160]. Ряд авторов отдает предпочтение определению давления в просвете ДПК методом баллонной дуоденомапокинезографии, который позволяет определить степень двигательной активности ДПК, то есть получить представление о её мышечном тонусе, силе, количестве

21 сокращений в единицу времени, а так же позволяет установить формы, характер, степень её нарушений [5, 170]. Выявлено несколько вариантов нарушений моторной активности у больных АМК ДПК, отражающих степень патологической трансформации антродуоденальиой двигательной функции: для компенсированной стадии моторных расстройств характерны нормокинетический и гиперкинетический варианты, для субкомпенсированной - гиперкинетический либо гипокинетический, а для декомпенсированной стадии - гипокинетический вариант. Результаты манометрического исследования адаптированы к стадиям ХДН, что позволяет расширить представления о характере функциональных расстройств при хроническом дуоденостазе [5, 143, 170].

Большое значение имеет изучение секреторной и кислотообразующей функции желудка. Исследование асгшрационно-титрационным методом по Лямблену, основанное на аспирации желудочного содержимого в течение 1 часа натощак и после стимуляции (дегидрохлоридом гистамина в дозе 0,01 мг\кг), определяет объем секреции, содержание свободной соляной кислоты и её дебит в тощаковом, базальном секрете и после стимуляции. Результаты аспирационно-зондового метода подтверждают, что с увеличением длительности заболевания отмечается четкая тенденция к снижению пепсино- и кислотообразующей функций желудка, что связано с прогрессированием атрофии слизистой оболочки желудка и с более выраженным ДГР [143]. Интенсивность кислотообразования оценивается при помощи интрагастральной и интрадуоденальной рН-метрии натощак и после стимуляции гистамином щелочным тестом с определением коэффициента интенсивности кислотообразования [159]. Исследование кислотообразующей функции желудка позволяет оценить функционально-морфологическое состояние слизистой оболочки желудка, наличие, частоту и интенсивность гастроэзофагеальных и дуоденогастральных рефлюксов, свойственных ХДН [68, 97, 192, 197, 223]. Семенихина Т. М. с соавт. (2006) выявили, что у 17% больных ЯБ в сочетании с ХДН базальный уровень кислоты снижен или

22 отсутствует, у 81% - повышен.

Таким образом, при наличии неспецифичиой клинической симптоматики хронической дуоденальной непроходимости очевидна необходимость комплексного исследования желудочно-кишечного тракта, включающего рентгеноконтрастное исследование, эзофагогастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование, манометрическое исследование желудка и ДПК, внутрижелудочную рН-метрию. Однако следует особо подчеркнуть низкую чувствительность комплексной дооперационной диагностики в отношении выявления прямых (достоверных) признаков АМК, как причины ХДН, которая была обнаружена только у каждого четвертого больного на дооперационном этапе [5, 74].

Важное диагностическое значение имеет интраоперационная ревизия брюшной полости, позволяющая уточнить локализацию язвы, состояние окружающих тканей, произвести визуальную оценку состояния всех отделов

ДПК, ее связочного аппарата, желудка наличия перидуодснальных воспалительных изменений [9, 163]. Объективно оценивается диаметр ДПК, который может достигать 4-8 см, её тонус, особенно в нижнегоризонтальпой части. В области пересечения ДПК с ВБА обычно имеется массивный спаечный процесс, деформирующий мезоколоп так, что артериомезентериальное пространство представляется запаянным, и в пего слева направо иногда невозможно провести палец [52, 68, 101, 105, 137, 266].

При АМК ДПК часто можно выявить признаки синдрома дисплазии соединительной ткани такие как: гастроптоз, нефроптоз, долихосигму [137,

139]. Для выявления АМК используют пальцевую пробу, пробу на механическое раздражение и пробу на временную фармакологическую экстрамуральную денервацию ДПК [5]. Положительная пальцевая проба детерминирует оправданность оперативной коррекции АМК вне зависимости от степени компенсации функционального состояния ДПК, а пробы, оценивающие степень функциональных нарушений ДПК, имеют ведущее значение в определении хирургической тактики и объеме оперативного

23 вмешательства.

Таким образом, диагностика язвенной болезни, протекающей в сочетании с АМК ДПК, должна быть комплексной с использованием наиболее информативных и доступных методов. Заключительным этапом ее диагностики является интраоперационное исследование [135].

1.3.3. Консервативное и оперативное лечение

Общепризнанным является тот факт, что хронические нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки, диагностированные при язвенной болезни, требуют терапевтической и хирургической коррекции, что улучшает результаты лечения [17, 150]. Консервативное лечение ЯБ в сочетании с АМК ДПК включает в себя как комплексную противоязвенную терапию, гак и коррекцию нарушений моторно-эвакуаторной функции ДПК. Вероятность рецидива язв желудка и ДПК у больных ХДН высока, а длительная консервативная симптоматическая терапия ЯБ без устранения ХДН малоэффективна [145].

Лечение ХДН включает в себя дробный прием пищи, лаваж ДПК, энтеральное питание через ниппельный зонд [133, 176, 182]. Lippl F. et al (2002), Thilo Welsch et al. (2007) находят эффективным назначение высококалорийного энтерального и парентерального питания в небольших объёмах. Медикаментозная терапия предусматривает широкий спектр прокинетических препаратов: применение церукала, бензогексопия, метоклопрамида, цизаприда, дипитрамида, холистерамина, биллигнина, а также курса десенсибилизирующей терапии, витаминотерапии, внутривенную инфузию полиионных растворов и белковых гидролизатов. Применение холинэргических агонистов (ацеклидип, прозерин) ограничено преимущественным эффектом этих препаратов на дистальпые ощелы тонкой и толстой кишки [11, 159, 266]. В основе применения группы антибиотиков-макролидов, в частности, эритромицина, лежит структурное сходство с мотилином - важным пептидом-регулятором желудочно-кишечной моторики и способность к восстановлению антродуоденальной координации. Также для

24 восстановления моторной и эвакуаторной функций гастродуоденальпого комплекса нашли широкое применение миотропные спазмолитики (дюспаталин, дицетел), оказывающие прямое расслабляющее действие на гладкую мускулатуру, понижая ее тонус и уменьшая сократительную активность, не влияя на нормальную перистальтику кишечника [104]. Интрадуодепальное капельное введение 0,5% раствора новокаина и 0,1% раствора соляной кислоты улучшают моторно-эвакуаторную функцию ДГ1К [16, 17, 108]. Наличие депрессивных расстройств является показанием к назначению антидепрессантов [96]. Широко используется амитрипгилин и его комбинация с эглонидом и галоперидолом. При тоскливо-апатической депрессии лечение проводят пиразидолом или комбинацией амитригггилина с сиднокарбом и пирацетамом [139, 219]. В. В. Каширских (2000) при язвенных поражениях на фоне ХДН рекомендует компьютерную эндоскопическую электростимуляцию ДПК. Большинство пациентов с АМК ДПК, развившейся после операции по поводу сколиоза, выздоравливали после консервативной терапии [173]. При неэффективности консервативной терапии в сроки от полугода авторы рекомендуют оперативное лечение [173, 176].

В настоящее время важность своевременной диагностики и коррекции ХДН, в частности, АМК ДПК, при хирургическом лечении дуоденальной язвы признаётся большинством хирургов, так как хирургические вмешательства на желудке и ДПК, при которых не проводится коррекция ХДН, могут привести к различным осложнениям, как в ближайшем послеоперационном периоде, так и в отдалённые сроки наблюдения -несостоятельности швов культи ДПК после резекции желудка, синдрому приводящей петли, острому послеоперационному панкреатиту [1, 111, 131, 149, 171]. Неусгранённая ХДН при различных вариантах ваготомии приводит к усилению ДГР, щелочному гастриту, что является важным фактором в генезе рецидива язвы, развитию аденокарципомы в отдалённые сроки наблюдения [136, 169].

Оперативное лечение показано при механических формах ХДН, особенно

25 в стадиях субкомпенсации и декомпенсации, при наличии сопутствующих заболеваний, одним из которых является язвенная болезнь. В стадии компенсации ХДН показанием к операции является снижение трудоспособности больного, выраженный болевой синдром [17]. Частое сочетание АМК с такой патологией, как язвы ДПК и желудка, выявленное на основании интраоперационных исследований, диктует обоснованность одномоментной хирургической коррекции ЯБ ДПК и желудка и АМК ДПК (даже в стадии компенсации), которые тесно этиопатогенетически связаны друг с другом [5]. Абсолютным показанием к операции является сочетание ХДН с осложнённой ЯБ, относительным - сочетание ХДН с часто рецидивирующими язвами, не поддающимися настойчивой консервативной терапии. Но атония ДПК может сохраниться даже после дуоденальной декомпрессии и мешать нормальной функции ЖКТ [143, 255]. Выбор операции при ЯБ в сочетании с АМК ДПК представляет большие сложности, его рекомендуют проводить с учётом тяжести течения, как язвенной болезни, так и хронической дуоденальной непроходимости, вызванной АМК ДПК [70, 99, 113, 137, 140, 150].

До 70-х годов 20 века при хирургическом лечении ЯБ доминировала резекция желудка [13]. Прогресс в изучении патофизиологии ЯБ привёл к созданию органосохраняющих операций, в основе которых лежит ваготомия. В связи с выявлением гастростаза в послеоперационном периоде в 1920 году Бирхер произвёл селективную ваготомию желудка с сохранением ветвей, идущих к печени и жёлчному пузырю. Впервые стволовая ваготомия при язве ДПК была проведена Dragsteat в 1943, позже стала дополняться гастроэнтероанастомозом и другими дренирующими желудок операциями. Анатомо-физиологическое обоснование селективной проксимальной ваготомии (СПВ) разработано С. Griffith, Н. Harkins в 1963г. Авторы впервые показали, что депервация тела и фундального отдела желудка подавляет базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты и сохраняет моторную активность антрального отдела. Основываясь на этих

26 исследованиях, в 1964 году Holle F., Hart W. выполнили СПВ, но дополнили её дренирующей желудок операцией (гастродуоденоанастомозом или пилоропоастикой), добившись снижения секреции соляной кислоты до субнормального уровня. Е. Amdrup, Н. Jensen в 1970г. и, независимо от них, D. Johnston, A. Wilkinson в 1973г. выполнили СПВ без дренирующей операции [36, 37, 81, 90, 94, 122]. В настоящее время СПВ стала операцией выбора. Она применяется как при неосложнённых, так и при осложнённых язвах ДПК [50, 57, 81, 94, 123, 124, 164, 165].

У больных ЯБ в сочетании с ХДН в случаях локализации язвы в желудке, на задней стенке луковицы ДПК, в постбульбарном отделе, па расстоянии менее 1 см от привратника, при суб- или декомпепсированпом язвенном стенозе наиболее обоснованной является антрумрезеция по Бальфуру или по Ру с ваготомией культи желудка [82, 83, 107]. Резекция по Бильрот-I противопоказана, так как грозит дальнейшим прогрессировавшем ХДН; резекция по Гофмейстеру-Финстереру противопоказана в связи с реальной угрозой развития синдрома приводящей петли [36, 37, 83J. Жерлов Г.К. (2003) проводит резекцию по Бильрот-I с формированием искусственного пилорического жома. Репин В.Н. и соавт. (2005) предлагают дополнять резекцию желудка дуодеиоеюноанастомозом.

Ближе всего к показателям индекса качества жизни здоровых лиц стоят результаты у больных, перенесших пилоросохрапяющую резекцию желудка в сочетании с коррекцией ХНДП. Ранжирование методов оперативного лечения по этому признаку устанавливает следующую последовательность: пилоросохраняющие резекции + коррекция ХНДП > органосохраняющие операции + коррекция ХНДП > резекции желудка + коррекция ХНДП > стандартные резекции желудка [109] или: органосохрапяюшне операции + коррекция ХНДП > Резекции желудка в сочетании с коррекцией ХНДП и ХНПТК > Стандартные резекции желудка [150].

Однорядный непрерывный экстрамукозный шов является оптимальным для формирования гастроэптеро- и эптероэнтероанастомозов при

27 выполнении резекции желудка по поводу ЯБ желудка и ДГ1К как в плановом, так и в экстренном порядке [65, 137].

У больных с язвенным пилородуоденальным стенозом выбор метода оперативного лечения следует определять на основании степени стеноза. При компенсированном и субкомпенсированном стенозе показаны органосохраняющие операции (предпочтительно проксимальная желудочная ваготомия или её варианты с поперечной пилоропластикой, дуодепопластикой или гастроэнтероанастомозом). Показания к резекции желудка определяются наличием декомпенсированиого стеноза, сопровождающегося резким снижением перистальтической активности желудка и язвенного стеноза пилородуоденального отдела с «вторичной» язвой желудка [80, 110, 164]. Другие авторы [36, 56, 87, 88, 90, 123] при суб- и декомпенсированных стенозах выполняют селективную вагогомию, дополненную дренирующими желудок операциями. Дуоденопластика дасг хорошие результаты и является серьёзной альтернативой длительному консервативному лечению ЯБ при его неэффективности [76, 94, 116, 125, 165]. В настоящее время ряд авторов считает оптимальной операцией СПВ в сочетании и иссечением язвенного субстрата без повреждения приврашика [82, 90, 115, 116, 125, 129, 157].

При перфорации пилородуоденальной язвы используются различные варианты оперативного вмешательства. Стволовая ваготомия применяется с обязательным иссечением язвы в пределах здоровых тканей и пилоропластикой с широким вскрытием просвета двенадцатиперстной кишки для ревизии ее задней стенки с целыо исключения циркулярной или «зеркальной» дуоденальной язвы. В качестве дренирующей операции используют методики Джадда, Гейнеке-Микулича, Джабулея, Финнея, последнюю считают наиболее выгодной [13, 36, 81, 86, 89, 124, 265]. Также применяется селективная проксимальная ваготомия в чистом виде или с дуоденопластикой [6, 36, 77, 78, 84, 87, 90, 116, 124]. При сочетании перфоративной язвы с рубцово-язвенным стенозом СПВ обязательно

28 дополняют дренирующими желудок операциями [7, 28, 95, 165]. Ушивание перфоративной язвы с последующей эрадикационпой и аптисекреторной терапией не только остается операцией выбора, но и находит всё больше сторонников [10, 45, 46, 63, 72, 84]. Для закрытия язвенного дефекта используют ушивание, ушивание с тампонадой сальником по Опелю-Поликарпову (только при желудочной локализации язв), пластику стенкой мобилизованного желчного пузыря, пломбировку отверстия фибрип-коллагеновой субстанцией, иссечение краев язвы с последующей дуоденопластикой [31, 33, 72, 211, 213]. При перфоративной язве в сочетании с другими осложнениями (стеноз, кровотечение) или с ХДН (у 3,4-33%) ряд хирургов считают наиболее радикальной операцией первичную резекцию желудка на длинной петле или по Ру [10, 34, 35, 52, 81, 111, 127]. Однако одной из основных причин сдержанного отношения хирургов к резекции желудка является высокая послеоперационная летальность, достигающая даже в специализированных стационарах 10 - 22%. Число различных послеоперационных осложнений доходит до 50%). [2, 112, 124, 149,238].

Способы хирургического лечения кровоточащих язв различны. Если при локализации язвы в желудке выбор операции однозначен - резекция желудка, то в отношении язвы ДПК до сих пор не утихают споры между сторонниками резецирующих и органосохраняющих методов операций с применением различного вида ваготомий. Все большее число сторонников получают органосохраняющие операции в сочетании с одним из видов ваготомий. Это объясняется, прежде всего, тем, что резекция желудка при лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений сопровождается высокой послеоперационной летальностью (до 30-35%) и частым развитием постгастрорезекционных синдромов (до 30-40%>) [8, 9, 36, 81, 85, 89, 124]. Одним из самых распространенных методов хирургического лечения кровоточащей дуоденальной язвы остается антрумэктомия в сочетании с селективной или стволовой ваготомией культи желудка. Эта операция обеспечивает надежный гемостаз, поскольку удаляется источник

29 кровотечения, и значительно подавляет желудочную секрецию, в результате чего рецидив язвенной болезни после такого вмешательства наблюдается не более, чем в 2-3% случаев [43, 81]. Резекция желудка при низких пенетрирующих язвах сопряжена с повышенным риском повреждения желчных протоков и крупных кровеносных сосудов, а несостоятельность швов культи ДПК наблюдается от 3% до 19% с летальностью до 30% и более [3, 89, 142, 163, 153, 158, 204]. A.A. Курыгин и соавт. (2001) в качестве альтернативы при трудноудалимых дуоденальных язвах предлагают использовать прошивание кровоточащего сосуда в дне язвы в сочетании с ваготомией и дренирующей операцией у больных, тяжесть состояния которых не позволяет произвести какое-либо другое оперативное вмешательство. При сочетании кровоточащей язвы и ХДН применяется комбинированная операция [137, 139].

У пациентов с длительным язвенным анамнезом вероятность малигнизации язвы желудка более высока, чем в остальной популяции [93, 144, 159, 166, 184, 185, 186, 217]. При высокой степени дисплазии слизистой оболочки желудка этим больным показано хирургическое лечение [47, 166]. Применяется субтотальная резекция желудка или гастрэктомия с лимфодиссекцией и наложением эзофагоеюноанастомоза в различных модификациях, в том числе, с созданием тонкокишечпого резервуара, имитирующего удаленный желудок [73, 126, 136, 189, 227, 233, 261].

В настоящее время широко применяются видео-эндохирургические технологии в лечении больных ЯБ, которые позволяют выполнять операцию прецизионно, и даже снизить частоту рецидивов, улучшить качество жизни пациентов, что имеет большую перспективу для внедрения в широкую практику [38, 121, 148, 162, 207, 210, 226, 263]. Противопоказаниями для выполнения лапароскопической операции в настоящее время большинспю хирургов считают: распространенный перитоиит, атипичные формы перфорации, большой размер перфоративного отверстия и наличие выраженной перифокальной воспалительной реакции, а также сочетание

30 перфорации с другими осложнениями язвенной болезни - кровотечением, пенетрацией, стенозом [14, 106, 154, 172]. По данным КлуаШ Р. (2002), МеЬепёа1е У.С. (2002) именно по этим причинам конверсия на открьпый метод операции составляет от 16,6% до 32%. В дальнейшем для предотвращения рецидива язвы проводится антигеликобактерная терапия.

Все операции, применяемые при АМК ДПК, можно условно разделить на три группы: 1) с сохранением пассажа кишечного содержимого по ДПК: а) без вскрытия просвета ДПК; б) с наложением дуоденоеюноанастомоза 2) без сохранения пассажа кишечного содержимого по ДПК; 3) реконструктивные операции [101].

Одни авторы предлагают устранить АМК ДПК пу1ём операции Стронга, предложенной в 1958 году [251], и различных её модификаций [230, 244]. Операция заключается в рассечении связки Трейтца и низведении двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба на 4-6 см, чтобы ВБА не сдавливала ДПК [255]. Низведение ДПК из-под корня брыжейки выполняется и лапароскопически [105]. Получены хорошие и отличные ближайшие и отдаленные результаты лечения ХДН в сочетании с осложненной ЯБ при использовании модифицированной методики Стронга - пересечении связки Трейтца с субтотальной абдоминизацией нижней горизонтальной ветви ДПК путем циркулярного её выделения из забрюшинной клетчатки в свободную брюшную полость. Осуществляли СПВ с коррекцией замыка1ельиой функции кардии путем фундопликации с дополнительной коррекцией угла Гиса по Оноприеву. При рубцово-язвенной деформации гастродуоденальиой зоны производили или пилоропластику или мостовидную дуоденопластику [167]. Недостатком этого типа вмешательств является неустраненная АМК на фоне нарушения координации сочетанной работы пилорического и дуоденоеюнального сфинктеров после пересечения связки Трейтца, что обусловливает неудовлетворительные результаты [5].

Наложение соустья «бок в бок» между ДПК и тощей кишкой в обход места препятствия впервые было предложено Альбрехтом в 1900 году и

31 выполнено Стейвлн в 1908 году [149]. По другим источникам, дуоденоеюностомия, направленная на лечение АМК ДГ1К впервые выполнена в 1907г. Bloodgood [174]. Современная методика дуоденоеюпостомии была предложена в 1928 году Ворре. В историческом аспекте можно рассматривать гастропилородуоденостомию по Дельбе, а также сочетание гастроэнтероанастомоза и дуоденостомии по методике R. Gregoire (1922), которую Е.В. Смирнов в 1969 году модифицировал в У-образиый анастомоз с добавлением различных декомпрессионных операций (холецистоеюностомии или холедоходуоденостомии) [151]. Дуоденоеюностомия, в том числе дуоденоеюноапастомоз (ДЕА) по Ерегори-Смирнову, широко используется в наше время [135]. Наложение ДЕА признано операцией выбора при лечении

ХДН и за рубежом [174, 182, 188, 203, 215, 220, 244]. Используется, в том числе, лапароскопическая дуоденоеюностомия [175, 208, 231, 240, 255].

Положительной стороной этой операции является сохранение функциональной роли дуоденоеюнального перехода как регулятора пропульсивной способности ДПК [137]. В то же время есть данные, что отдаленные результаты дуоденоеюпостомии нельзя признать удовлетворительными. Недостатками как традиционной, так и лапароскопической дуоденоеюпостомии, со слов некоторых авторов, являются неустраненная АМК, зачастую недостаточное дренирование застойного токсичного содержимого нижнегоризонтальной ветви ДПК, высокий риск развития анастомозитов, несостоятельности и стеноза анастомозов и прогрессирование ХДН [5, 149]. Предложено много различных методик: позадиободочная поперечная дуоденоеюностомия на короткой петле, декомпрессионный ДЕА в нижнем углу ДПК, метод продольнопоперечного крестовидного дуоденоеюнального анастомоза (ППКДЕА), поперечная антиперистальтическая дуоденоеюностомия [26, 266]. Причем способ формирования ДЕА в поперечном или продольном направлении не оказывает заметного влияния на отдаленные результаты [149]. Разработаны и применяются У-образный ДЕА (или анастомоз по Ру), гастроеюноанастомоз,

32 передняя транспозиция третьей части ДПК, полная реверсия ДГЖ, деротация кишечника, рассечение связки Трейтца и лапароскопические варианты подобных операций [5, 64, 105, 240]. Также для коррекции ХДН предложено использовать хирургическую технологию, включающую формирование концепетлевого бульбо-энтероанастомоза в сочетании с энтероэнтеро- и дуоденоэнтероанастомозами [143].

При ЯБ в сочетании с АМК ДПК используется операция Бергерет, предложенная в 1951 году, при которой ДПК рассекают поперечно в нижиегоризонтальном отделе, дистальный конец ушивают наглухо, а проксимальный соединяют по типу «конец в бок» с тощей кишкой. Также используется операция Робинсона. Она заключается в резекции дисгалыюй части нижнегоризонтальной ветви ДПК вместе с дуоденоеюпальным переходом и последующим анастомозом «конец в конец» с тощей кишкой впереди брыжейки тонкой кишки [241]. Описаны модификации этой операции с резекцией нижнегоризонтальной части ДПК и наложением анастомоза между нисходящей частью ДПК и тощей кишкой или без резекции ДПК, или с пересечением двух верхних ветвей ВБА и вены. Подобный способ хирургической коррекции получает всё большее распространение за рубежом. В субкомпенсированной стадии ХДН в отдалённые сроки отмечен удовлетворительный результат лечения [58]. Но чаще авторы не рекомендуют эту операцию из-за большого количества осложнений (высокая частота панкреонекрозов с летальным исходом) и технической сложности [5, 26, 137].

В лечении больных ЯБ в сочетании с ХДН применяется дуоденопластика (при отсутствии разрушения привратника язвой) или экономная резекция желудка (при наличии разрушенного пилорического жома), предусматривающая удаление пилороантральной части желудка размерами от 3 до 5 см, с последующим формированием прямого гастродуоденоанастомоза в сочетании с продольно-поперечным дуоденоеюноанастомозом и инфузионной интрадуоденальной терапией в

33 послеоперационном периоде. Рецидивов язв после использования данного метода коррекции ХДН не наблюдали [18, 103]. Другие авторы при лечении больных с «трудными» язвами в сочетании с доказанным дуоденостазом целесообразной находят резекцию желудка по Бильрот-П в модификации Ру [40, 191, 212, 222].

Декомпенсированная стадия ХДН является показанием для операции двухстороннего выключения ДПК в различных модификациях, в том числе с формированием клапанных поперечных гастроэнтероанастомозов [52, 116]. Это резекция желудка по Бильрот-И в модификации Бальфура, с гастроэнтероанастомозом на длинной петле и межкишечным соустьем. Хорошие результаты в стадии декомпенсации дает резекция типа Ру с формированием анастомоза «конец в бок» под острым углом, чго способствует улучшению моторно-эвакуаторной функции ДПК, особенно показанная у больных при реконструктивных операциях после антиперистальтической дуодеиоеюностомии. Хотя и при этом методе могут встречаться осложнения, например, Ру-стаз-синдром, заключающийся в задержке эвакуации из культи при отсутствии органических препятствий. Кроме того, существует мнение, что резекция желудка по способу Ру опасна тем, что желчный рефлюкс-гастрит, рефлюкс-эзофагит переводится в жёлчную диарею [26, 135]. В стадии декомпенсации также эффективны комбинированные операции, сочетающие выключение ДПК с её последующим двойным дренированием [135, 143], однако большую опасность представляет несостоятельность швов культи ДПК на фоне воспалительных изменений кишечной стенки [39, 111]. Таким образом, к выбору способа оперативного лечения осложненных форм ЯБ следует подходить дифференцировано. Независимо от способа резекции желудка или способа органосохраняющей операции следует стремиться корригировать нарушения моторно-эвакуаторной функции ДПК [108, 135].

Первый в мире робот-ассистированный ДЕА при АМК ДПК был наложен 30 июля 2008г. с использованием робота Да Винчи в Научном

34

Центре Здоровья в Онтарио, Канада. В отличие от традиционной открытой дуоденоеюностомии, разрез кожи был уменьшен до 5 см, а время наркоза и послеоперационной госпитальной реабилитации сокращено в два раза [193, 248, 266]. При значительном расширении желудка, вызванном АМК ДПК, зарубежные авторы предлагают гастроеюностомию, в том числе, и с использованием лапароскопической техники [175, 194, 209, 245]. Pourhassan S et al. (2008) применяют инфраренальную транспозицию ВБА при АМК ДПК с отличными послеоперационными результатами [237].

Всем оперированным больным ЯБ в сочетании с АМК ДПК интраоперационно на 20 см ниже дистальиого соустья устанавливался назоинтестинальпый ирригатор, при помощи которого, начиная с первых суток после операции, проводилось энтеральное питание [75, 91, 138, 183].

Вне зависимости от методики хирургической коррекции, о её эффективности можно объективно судить только на основании анализа отдалённых результатов лечения [78, 132, 161, 261] и качества жизни пациентов [24, 78, 109, 114, 141, 178, 239]. В отечественной и зарубежной литературе последних лет представлен широкий спектр работ по изучению различных медицинских аспектов проблемы качества жизни [4, 55, 118, 143]. Однако общепринятых критериев оценки методики исследования нет [24, 41, 78, 118, 150].

Заключение

Язвенная болезнь в сочетании с артериомезентериальиой компрессией двенадцатиперстной кишки является достаточно распространенной патологией, диагностика её связана с определёнными трудностями. Причиной моторно-эвакуаторных нарушений является уменьшение расстояния между корнем брыжейки тонкой кишки и аортой. При сдавлепии ДПК может преобладать сосудистый компонент - сдавление ВБА; мезентеральный компонент - сдавление лимфатическими узлами брыжейки; спаечный компонент - сдавление плоскостными спайками в нижнегоризонталыюм отделе ДПК. Клиническая картина заболевания, как

35 правило, маскируется проявлениями язвенной болезни. Поставить диагноз ЯБ в сочетании с АМК ДПК можно лишь при комплексном обследовании больного. Консервативная терапия эффективна у части больных в компенсированной стадии заболевания. Хирургическая коррекция АМК ДПК требует индивидуального подхода. Недостаточно изучены отдалённые результаты операций.

Представленные литературные данные свидетельствуют о том, что проблема диагностики и хирургического лечения ЯБ в сочетании с АМК ДПК остаётся далеко нерешённой. До настоящего времени существует определённая недооценка роли АМК ДПК в патологии гастродуоденальной зоны. Имеющиеся немногочисленные работы, посвящёпные сочетанию ЯБ с АМК ДПК, носят противоречивый характер. Наибольшие противоречия, существующие в публикациях по этой проблеме, касаются вопросов диагностики, выбора методов хирургической коррекции, оценки отдалённых результатов операций, которые нуждаются в дальнейшем изучении.

Таким образом, разработка способов лечения осложненных форм язвенной болезни с учетом нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки, а также изучение отдаленных результатов и качества жизни оперированных больных представляется актуальной медицинской и социальной проблемой.

выводы

1. Артериомезентериальная компрессия ДПК изменяет типичную клиническую картину язвенной болезни желудка и ДПК за счет преобладания синдрома моторно-эвакуаторных нарушений, у 80,4% больных, и рефлюксных проявлений, у 65,0%, что предрасполагает к упорному течению заболевания, неэффективности консервативного лечения и развитию осложнений язвенной болезни.

2. Анализ клинических синдромов, определяющих сочетанный характер течения язвенной болезни, должен быть дополнен комплексом исследований, включающим рентгенологическое, сонографическое, эндоскопическое, дуоденоманокинезографию и внутрижелудочную рН-метрию, среди которых ультразвуковое измерение угла отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты является неинвазивным скрининговым методом выявления артериомезептериальной компрессии.

3. При выявлении сочетания язвенной болезни с артериомезептериальной компрессией ДПК операции показаны в ранние сроки для предупреждения прогрессирования заболевания, развития осложнений и сопутствующей патологии. Операции должны дополняться коррекцией артериомезентериальной компрессии в зависимости от ее стадии.

4. Операции при язвенной болезни, протекающей на фоне артериомезентериальной компрессии ДПК и направленные на её коррекцию, приводят к выздоровлению в 84,9% - 97,7% случаев и повышению качества жизни в 2 - 4 раза. Отдаленные результаты как после дренирующих, так и после комбинированных операций зависят от стадии артериомезентериальной компрессии и эффективности восстановления моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных по поводу язвенной болезни желудка и ДПК для выявления артериомезентериальной компрессии в качестве скринингового метода следует использовать ультразвуковое определение угла отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты, дополненное данными интраоперациопной ревизии, а затем необходимо целенаправленно изучать моторио-эвакуаториуга функцию желудка и ДПК.

2. Показания к операции при язвенной болезни в сочетании с артериомезентериальной компрессией ДПК следует устанавливать уже в стадиях компенсации и субкомпенсации, предупреждая этим развитие осложнений и сочетанной патологии.

3. Наличие осложнений язвенной болезни не является противопоказанием к коррекции артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки.

4. При выявлении артериомезентериальной компрессии операции по поводу язвенной болезни ДПК и желудка следует дополнять дуоденоеюноапастомозом.

5. При малигнизированной язве желудка на фоне артериомезентериальной компрессии ДПК целесообразно выполнять субтотальную резекцию или гастрэктомию в сочетании с дуоденоеюноапастомозом.