Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Хирургическое лечение осложненных форм гнойных воспалительных заболеваний придатков матки с использованием диализирующих дренажей из полупроницаемой мембраны

ДИССЕРТАЦИЯ
Хирургическое лечение осложненных форм гнойных воспалительных заболеваний придатков матки с использованием диализирующих дренажей из полупроницаемой мембраны - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Хирургическое лечение осложненных форм гнойных воспалительных заболеваний придатков матки с использованием диализирующих дренажей из полупроницаемой мембраны - тема автореферата по медицине
Козлов, Василий Владимирович Барнаул 2002 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.01
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение осложненных форм гнойных воспалительных заболеваний придатков матки с использованием диализирующих дренажей из полупроницаемой мембраны

На правах рукописи

РГБ ОД

2 2 АПР1Ш

КОЗЛОВ Василий Владимирович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДИАЛИЗИРУЮЩИХ ДРЕНАЖЕЙ ИЗ ПОЛУПРОНИЦАЕМОЙ МЕМБРАНЫ

14.00.01- Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул - 2002

Работа выполнена в Красноярской государственной медицинской академии на кафедре перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Цхай В.Б. Научный консультант:

Кандидат медицинских наук, профессор Швецкий А.Г.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Аккер Л.В.

Кандидат медицинских наук, Григорьева Е.Е.

Ведущая организация:

Новосибирская государственная медицинская академия

Защита состоится 14 марта 2002 г. в 10 часов на заседании диссертационного Совета К 208.002.01 при Алтайском государственном медицинском университете (656099, Россия, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета (656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126).

Автореферат разослан « 6 » С^&^алЛ^ 2002 г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук Шахматов И.И

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Воспалительные заболевания придатков матки занимают первое место в структуре гинекологической патологии, их лечение является одной из самых актуальных проблем в клинической практике [Савельева Г.М., 1987; Кулавский В.А., 1995; Кулаков В.И., 1998; Keith L.G. et al., 1984; Soper D.E. 1994].

В России среди гинекологических больных, обращающихся в женские консультации, острое воспаление придатков матки выявляется у 6065% [Савельева Г.М., 1987]. При этом на долю гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки (ГВЗПМ) приходиться от 4 до 15% [Мальцева Л.П., 1981; Кулаков В.И., 1984; Цой A.C. 1991; Батуревич Н.В., 1997]. За последние десять лет частота тубоовариальных воспалительных образований возросла с 10,8% до 16,1% [Казачкова Э.А., 2000]. По данным Госкомстата России рост заболеваемости воспалительными процессами, обусловленными урогенитальной инфекцией по сравнению с 1993 г. составил 67% [Зуев В.И., 1998].

Известно, что при ГВЗПМ патологический процесс протекает наиболее тяжело, сопровождается выраженными полиорганными изменениями, нередко приводящими к инвалидизации больных [Джабраилова С.И., 1989, 1990; Буянова С.Н. 1996]. Оперативное лечение гнойных тубоовариальных образований сопровождается высокой степенью риска развития в послеоперационном периоде перитонита, кишечных свищей, межпетельных абсцессов, абсцессов малого таза [Стрижаков А.Н., Под-золкова Н.М., 1996]. Одна из четырех женщин, перенесших острое воспаление придатков матки, имеет серьезные осложнения, включая бесплодие, эктопическую беременность, синдром тазовых болей [Брюнин Д.В., 2000; Sweet R.L., 1994].

Несмотря на достижения современной медицины, частота осложнений и летальность при данной патологии остаются высокими [Аксененко В.А., 1985; Faro. S., 1989; Ishimoto К., Tanimura Н., 1999]. Послеоперационные осложнения больных ГВЗПМ по разным данным возникают в 9,1 - 46% случаев, а летальность достигает 2-4% [Мальцева Л.П., 1981; Краснопольский В.И., Буянова С.Н., 1982; Голубев В.П., 1986; Буянова С.Н., Цветаева Т.Ю., 1996; Краснопольский В.И., 1999]. Поэтому разработка рациональных мер профилактики этих осложнений у данной категории больных представляется крайне актуальной. Среди таких мер особое значение приобретает дренирование брюшной полости [Шуркалин Б. К.,1987; Быстрицкий А.Л., 1988; Сухоруков A.M., 1996].

Большинство хирургов и гинекологов считает основной задачей дренирования отведение из брюшной полости избыточного количества перитонеального экссудата. Нельзя забывать, что в послеоперационном

периоде патологический процесс в брюшной полости продолжается и сопровождается образованием токсических веществ, активно поступающих в общий кровоток [Ерюхин И.А., 1989]. Традиционное дренирование брюшной полости с использованием пассивных дренажей может лишь в малой степени предотвратить этот путь развития интоксикации [Нифантьев O.E., 1991; Явися A.M., 1993; Стрижаков А.Н., 1996].

Таким образом, разработка рациональных способов дренирования малого таза может послужить важным резервом в снижении числа послеоперационных осложнений при оперативном лечении ГВЗПМ.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения осложненных форм ГВЗПМ и профилактики послеоперационных осложнений путем использования методики дренирования брюшной полости при помощи осмоактивных диализирующих дренажей из полупроницаемой мембраны.

Задачи исследовании

1. Изучить клиническую ценность осмоактивного диализирующего дренажа из полупроницаемой мембраны при дренировании малого таза и ложа гнойного тубоовариального образования.

2. Провести сравнительную оценку основных клинических и лабораторных критериев воспалительного процесса, показателей иммунитета в динамике послеоперационного периода при дренировании брюшной полости с использованием диализирующих дренажей из полупроницаемой мембраны и традиционных пассивных методов дренирования.

3. Разработать практические рекомендации по применению диализирующих дренажей из полупроницаемой мембраны при осложненных формах ГВЗПМ и внедрить их в практику гинекологического стационара.

4. Изучить отдаленные результаты применения предложенного метода в сравнении аналогичными результатами при использовании традиционных методов дренирования брюшной полости.

Научная новизна

1. В гинекологической клинике использованы дренажи, функционирующие по принципам диффузионно-разделительных процессов на полупроницаемой мембране.

2. Установлена высокая эффективность применения осмоактивных дренажей с диализирующим дезинтоксикационным раствором «Поли-диадез» для дренирования брюшной полости при хирургическом лечении осложненных форм ГВЗПМ.

3. Доказано преимущество диализирующих дренажей перед традиционными способами дренирования брюшной полости при ГВЗПМ.

Практическая значимость работы

Метод применения осмоактивных диализирующих дренажей из полупроницаемой мембраны, позволяющих удалять из брюшной полости токсические вещества и избыточную жидкость при сохранении необходимых организму белка и электролитов, обеспечивать непрерывное поступление антибактериальных препаратов в брюшную полость, позволил более эффективно проводить санацию воспалительного процесса в послеоперационном периоде при осложненных формах ГВЗГТМ.

Предложенная методика способствует повышению эффективности лечения, снижению риска возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, сокращению сроков лечения больных в стационаре, улучшению медико-социальной реабилитации пациенток перенесших осложненные формы ГВЗПМ.

Применение диализирующих дренажей из полупроницаемой мембраны в лечении осложненных форм гнойных воспалительных заболеваний придатков матки является существенным дополнением к традиционным методам санации брюшной полости, детоксикационной и антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.

Простота изготовления, стерилизации, использования, а также возможность длительного хранения позволяют расширить возможности для применения диализирующих мембранных дренажей в гинекологических стационарах учреждений здравоохранения различного уровня.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование осмоактивных дренажей из полупроницаемой мембраны для дренирования малого таза при осложненных формах ГВЗПМ является эффективным методом лечения, позволяющим обеспечивать элиминацию токсических метаболитов и избыточной жидкости, непрерывную диффузию антибактериальных препаратов в брюшную полость, значительно уменьшить явления эндотоксикоза в послеоперационном периоде, улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения.

2. Проведенные исследования и внедрение в практику метода дренирования малого таза с применением дренажей из полупроницаемой мембраны, основанного на диффузионно-разделительных процессах, не выявили каких-либо противопоказаний для его использования при оперативном лечении осложненных форм ГВЗПМ.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены на: научно-практических конференциях кафедры перинатологии, акушерства и гинекологии Красноярской государственной медицинской академии (19992001); межрегиональной научно-практической конференции «Репродук-

тивная медицина на рубеже веков» (Новосибирск, 2001), межрегиональной научной конференции «Современные направления исследований в акушерстве, гинекологии и пери патологии» (Томск, 2001).

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Внедрение результатов исследования

Результаты, полученные при исследовании, внедрены в практику гинекологического отделения Красноярской краевой клинической больницы №1, а также используются в учебном процессе кафедры перинато-логии, акушерства и гинекологии Красноярской государственной медицинской академии.

По материалам диссертации оформлено рационализаторское предложение «Метод дренирования брюшной полости при тубоовариальных гнойных образованиях» (КрасГМЛ, №2130 от 5.12.2000).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Работа иллюстрирована 20 таблицами и 11 рисунками. Указатель литературы включает 226 источников, в том числе - 88 зарубежных.

Материалы и методы исследования

Исследования проводились на базе гинекологического отделения Красноярской Краевой клинической больницы №1.

В процессе выполнения работы было проведено обследование и лечение 72 больных с осложненными формами ГВЗПМ. Все пациентки были госпитализированы в ККБ №1 из разных медицинских учреждений края в 1999-2001 гг. Больные были разделены на две группы. Основную группу составили 36 больных, оперированных по поводу осложненных форм ГВЗПМ, у которых для дренирования малого таза и ложа гнойного образования применялись диализирующие дренажи из полупроницаемой мембраны. В контрольную группу вошли 36 больных с аналогичной патологией, у которых использовались традиционные пассивные способы дренирования брюшной полости.

Сопоставляемые группы по возрасту, анамнестическим данным, исходному уровню интоксикации, клиническим формам гпойно-воспалительного процесса гениталий, характеру выполненных оперативных вмешательств существенно не различались.

У всех больных выполнялся стандартный комплекс клинических и лабораторных исследований. Течение воспалительного процесса оценивалось клиническими, биохимическими, бактериологическими методами.

Уровень эндотоксикоза контролировался по лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ), рассчитанному по формуле по Кальф-Калифа Я.Н. (1941), содержанию в крови молекул средней массы (МСМ) по Габриелян Н.И. с соавторами (1981). Кроме того, МСМ определяли в отработанном диализирующем растворе.

Степень тяжести интоксикации у больных при ГВЗПМ мы оценивали по методике, предложенной Краснопольским В.И. (1999). Согласно ей, в качестве критериев используются такие показатели, как температура тела, содержание в крови лейкоцитов, белка, уровень молекул средней массы плазмы, СОЭ.

Бактериологическое и бактериоскопическое исследование содержимого влагалища, цервикального канала, гнойно-воспалительных образований придатков матки и брюшной полости производилось согласно приказу МЗ СССР №535 (от 22.04.85 г.) «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях, лечебно-профилактических учреждениях». Количественную оценку роста микроорганизмов производили по методу Gould. На 3 сутки послеоперационного периода с целью бактериологического контроля у 19 больных основной и 16 больных контрольной группы осуществляли забор экссудата из брюшной полости через ирригатор, установленный в ране рядом с дренажом во время операции.

С целью определения основных показателей иммунитета проводились следующие исследования: количественная оценка Т-лимфоцитов осуществлялась с помощью реакции спонтанного розеткообразования (Е-РОК) по методике Bachetela I. (1969), с эритроцитами барана; для определения субпопуляций Т-лимфоцитов - Т-хелперов и Т-супрессоров, использовался метод розеткообразования по Кожевникову. Для характеристики функционального состояния В-лимфоцитов определяли уровень иммуноглобулинов классов М, А и G методом радиальной иммунодиф-фузии по Manchini L. (1964).

Циркулирующие иммунные комплексы исследовались методикой Hascova V. et al. (1978) путем преципитации с полиэтиленгликолем. Для определения фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови в качестве фагоцитируемого объекта использовали стафилококковый штамм 209. Проводился расчет фагоцитарного индекса (процент клеток, вступивших в фагоцитоз, от их общего числа) [Лебедев К.А., Понякина И.Д., 1990]. Полученные данные сравнивали с региональными нормами иммунологических показателей для здоровых женщин [Бого-чук О.В., 1999].

Для оценки эффективности дренирования брюшной полости и де-токсикации в исследуемых группах, проводилась оценка неспецифических адаптационных реакций по методике Гаркави Л.Х. (1979). Согласно

этой методике, оценка адаптационных реакций организма ведется по морфологическим показателям белой крови. Реакции «активации» (РА) и «тренировки» (РТ) относятся к физиологическим, а реакция «стресса» (PC), а таюке «стресс - активации» (РС-РА) и «стресс - тренировки» (РС-РТ) к патологическим реакциям.

Эхографические исследования органов малого таза и брюшной полости производились аппаратами «ALOKA - SD500», «LOGIC - 1700». Использовались методики наружного и внутреннего (трансвагинального) сканирования.

Для оценки отдаленных результатов лечения в сроки от 8 месяцев до 1 года использовались показатели, рекомендованные Савельевой Г.М. и Антоновой JI.B. (1992). Оценивалась частота обострений воспалительных процессов придатков матки, развитие болевого тазового синдрома, половая функция; рассматривались показатели характеризующие состояние детородной и менструальной функции.

Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере CeIeron-366 с помощью пакета статистической обработки Excel (Microsoft Office 97 для Windows 98). Для оценки достоверности результатов исследования использовался критерий Фишера-Стьюдента (t). Достоверными считали данные при t=2 или более и Р<0,05. [Шапиро Л.А., ШилинаН.Г., 1999].

Методика применения дренажа из полупроницаемой мембраны.

Для изготовления дренажей нами использовалась трубчатая мембрана из вискозной целлюлозы с диаметром просвета 20±2 мм и размером пор от 1,5 до 3,0 нм, толщиной стенки - 0,2 мм, выпускаемая отечественной промышленностью под маркой ТУ6-06; И39-76 для нужд пищевой промышленности.

Изготовление дренажа осуществлялось в условиях предоперационной. Мембранная трубка, длиной 20-22 см, после замачивания на несколько минут в 1% водном растворе хлоргексидина биглюконата или в растворе фурациллина 1:5000, становилась эластичной. Один ее конец завязывался наглухо, а второй фиксировался на хлорвиниловой трубке длиной до 25-30 см с перфорационными отверстиями по всей длине, для обеспечения полного удаления отработанного диализирующего раствора из просвета дренажа (рис 1).

Стерилизация готовых мембранных дренажей проводилась в 1% растворе хлоргексидина биглюконата (не менее 30 минут) с последующим хранением в растворе фурациллина 1:5000. При таком способе стерилизации посевы с мембран роста микрофлоры не дают в 100% случаев [Граков Б.С., Селезов Е.А., Швецкий А.Г., 1988].

Рис.1 Диализирующий дренаж из полупроницаемой мембраны

В операционной, после полного удаления гнойного образования, санации брюшной полости, производили дренирование малого таза мембранными дренажами, которые выводились через контрапертурные разрезы в подвздошных областях. Срединная лапаротомная рана ушивалась наглухо.

Дренажи располагались на путях циркуляции, скопления перитоне-ального экссудата и обязательно подводились к ложу удаленного гнойного образования. При этом исключается опасность какой-либо травма-тизации брюшины, благодаря непрерывно происходящему процессу диализа на мембране [Сухоруков A.M., 1996].

После установки мембранного устройства в рану, оно наполнялось при помощи шприца диализирующим раствором на 1/3 объема. Наружное отверстие трубки закрывалось заглушкой. Смена диализирующего раствора в дренажах осуществлялась в первые сутки 2 раза, затем 1 раз в сутки.

В качестве полиионного дезинтоксикационного диализирующего раствора нами использовался препарат «Полидиадез» (изготовитель -ОАО «Красфарма»), который представляет собой 15% водно-солевой раствор медицинского поливинилпирролидона (ПВП). В его состав входят: натрия хлорид в концентрации - 5,9 г/л, калия хлорид - 0,298 г/л, кальция хлорид - 0,285 г/л, магния хлорид - 0,142 г/л. Стабилизация рН раствора достигается включением в его состав ацетата натрия в концентрации 5,03 г/л, который, выходя из дренажа, претерпевает энзимагиче-скую конверсию в бикарбонат, тем самым, регулируя кислотно-щелочное состояние в очаге воспаления. Раствор обладает высокой ос-молярностью - 695,78±9,36 мосм/л. Для обеспечения антимикробных свойств раствора в его состав входит хлоргексидина биглюконат - 0,2 г/л. В качестве препарата, вводимого в мембранный дренаж, для местного направленного антибактериального действия, применялся антибиотик из группы аминогликозидов 3-го поколения - амикацин (в суточной до-

зе), активный как в отношении Грам (-), так и в отношении Грам (+) микроорганизмов.

Клеточные элементы и высокомолекулярные вещества

Рис. 2 Схема лечебного воздействия осмоактивного дренажа из полупроницаемой мембраны

Высокая осмолярность диализирующего раствора обеспечивает эффективную элиминацию жидкости и токсических продуктов в просвет мембранного дренажа из зоны контакта (рис. 2). Элиминация продолжается до полной изотонии и изойонии. Высокий дезинтоксикационный эффект достигается за счет того, что строение молекулы ПВП обеспечивает возможность связи ее со многими биологически активными веществами, эндо- и экзотоксинами. Токсические вещества, попадая в просвет дренажа, образуют с ПВП стойкие нетоксические соединения, имеющие крупную молекулу. Содержащийся в диализирующем растворе антибиотик, непрерывно диффундирует в брюшную полость, обеспечивая там лечебный эффект. При этом в брюшной полости сохраняются все белки и клеточные элементы. Содержание основных электролитов в используемом растворе позволяет проводить коррекцию электролитных нарушений в организме больной.

Основанием для прекращения диализа и удаления мембранных дренажей служило отсутствие отека, инфильтрации краев раны, нормализация температуры тела и картины крови. В среднем, длительность использования дренажей составляла 4-5 дней. Извлечение дренажей производилось после их освобождения от диализата.

Принципы общего лечения

Подходы к общей терапии в до- и послеоперационном периоде в обеих группах не отличались. Выбор антибактериальных препаратов основывался на существующих схемах эмпирической терапии [Бапйгс! 1.Р. й а!., 1994]. Отдавалось предпочтение комбинированному применению антибиотиков широкого спектра действия, преимущественно из групп цефалоспоринов (цефазолин, клафоран), аминогликозидов (гентамицин, амикацин), полусинтетических пенициллинов (ампициллин, амоксик-лав), а также использовались препараты, воздействующие на анаэробный спектр бактерий (линкомицин, метрогил). При получении сведений о чувствительности к антибиотикам микроорганизмов, выделенных непосредственно из гнойного очага, проводилась коррекция антибактериальной терапии с учетом этих данных. Смена антибиотиков происходила также при отсутствии клинического эффекта от их применения.

Также, всем больным проводилась инфузионно-трансфузионная терапия. С целью восстановления белкового и водно-электролитного баланса, детоксикации, улучшения микроциркуляции, коррекции гемостаза назначались инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов. Отношение вводимых коллоидных растворов к кристаллоидным в 1 сутки составляло 2:1, в последующие - 1:1, при общем объеме инфузионной терапии в первые сутки - 1800-2500 мл, в последующем - 1500-2000 мл.

С целью профилактики послеоперационного пареза кишечника, с первых суток послеоперационного периода начинали медикаментозную стимуляцию перистальтики, путем назначения прозерина. Комплексная терапия, кроме этого, включала анальгетики, спазмолитики, антигиста-минные, седативные и общеукрепляющие препараты.

Всем больным проводился курс реабилитационной терапии, направленной на ликвидацию остаточных явлений воспаления в малом тазу, улучшение микроциркуляции, профилактику спаечной болезни. Для улучшения репаративных процессов назначали раннюю (с 1 -3 суток) физиотерапию (УВЧ, переменное магнитное поле низкой частоты, лазерное облучение области швов).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Средний возраст больных составил в основной группе - 35,49±1,11; в контрольной группе - 36,17±1,36. По социальному статусу набольшее число больных (47,2%) приходилось на группу рабочих.

У 95,7% женщин в анамнезе имелись беременности. Обращает на себя внимание, что у 79,2% пациенток анамнез был отягощен абортами, причем, у 63,8% их было по 3 и более. На одну женщину приходилось, в среднем, 4,1 аборта.

У 25 (69,4%) больных основной и у 19 (52,7%) контрольной группы гнойный процесс в придатках возник на фоне ВМК, из них у 41 (56,9%) он носил характер тубоовариального абсцесса. Указанные сведения согласуются с данными литературы, о том, что наиболее тяжелые формы ГВЗПМ возникают на фоне длительного нахождения внутриматочного контрацептива в полости матки [Петров Ю.А. с соавт., 1990]. Средняя продолжительность использования ВМК составила в основной группе 9,0±0,88 лет, в контрольной — 7,9±0,75 лет.

52 (70,8%) обследованные женщины перенесли ранее различные гинекологические заболевания. Наиболее часто встречались воспалительные заболевания придатков матки - у 39 (54,1%) и патология шейки матки - у 23 (31,9%) пациенток.

У большинства больных длительность заболевания до поступления в стационар составила до 1 месяца.

Примерно в 50% случаев пациентки отмечали острое начало заболевания. Самыми частыми жалобами были: выраженный болевой синдром, гипертермия, симптомы интоксикации (слабость, утомляемость, нарушение сна и аппетита, тахикардия), диспепсия и метеоризм, патологические выделения из влагалища.

При оценке лабораторных данных при поступлении больных в стационар, обращали на себя внимание ярко выраженные изменения показателей крови, характерные для острой фазы воспалительного процесса. У большинства пациенток (94,4%) выявлялись лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, ЛИИ. У всех больных определялся повышенным такой показатель, как уровень молекул средней массы плазмы крови, причем, у 89,9% - в 2 и более раз. Также, у большинства больных определялся повышенный уровень фибриногена плазмы крови.

При оценке степени интоксикации по Краснопольскому В.И. (1999) на момент поступления, установлено, что больных с тяжелой степенью в основной группе было 25 (69,4%), в контрольной - 23 (63,9%), со средней степенью, соответственно - 10 (27,8%) и 11 (30,5%), с легкой - 1 (2,8%) и 2 (5,6%).

При анализе нозологических форм ГВЗПМ в исследуемых группах выявлено, что гнойный процесс затрагивал придатки с одной стороны у 48 больных, что составило 2/3 от общего числа. У 24 больных (33,3%) процесс носил двусторонний характер. Отмечено преобладание односторонних тубоовариальных абсцессов - у 41 (56,9%) пациенток (табл. 1).

Таблица 1

Нозологические формы гнойных образований придатков матки в исследуемых группах

Нозологические формы Группы больных Всего (п=72)

Основная (п=36) Контрольная (п=36)

п % а % п %

Гнойный сальпингит (двусторонний) 1 2,8 3 8,3 4 5,6

Пиосальпинкс (односторонний) 5 13,8 1 2,8 6 8,3

Пиосальпинкс (двусторонний) 2 5,6 2 5,6 4 5,6

Тубоовариальный абсцесс (односторонний) 20 55,6 21 58,3 41 56,9

Тубоовариальный абсцесс (двусторонний) 1 2,8 4 11,1 5 6,9

Тубоовариальный абсцесс и пиосальпинкс 7 19,4 5 13,8 12 16,7

У 16 (44,4%) больных основной группы и 14 (38,9%) группы контроля гнойный процесс осложнился пельвиоперитонитом, у 5 (13,9%) и 6 (16,7%), соответственно - абсцессом позадиматочного пространства, у 14 (38,9%) и 15 (41,7%) - параметритом. У 4 (11,1%) пациенток в основной группе и у 1 (2,8%) в контрольной, развился диффузный перитонит, вследствие прорыва гнойного образования в брюшную полость.

Наиболее часто выполняемыми операциями у пациенток исследуемых групп были аднексэктомия в сочетании с тубэктомией с противоположной стороны - у 30 (41,7%) больных, и у 23 (31,9%) - односторонняя аднексэктомия (табл. 2).

Операция производилась в экстренном порядке у 9 (25,0%) пациенток основной группы и у 7 (19,4%) в контрольной, в связи с перфорацией или угрозой перфорации гнойного образования в брюшную полость, тяжелым септическим состоянием, прогрессирующим пельвиоперитонитом.

В остальных случаях оперативное вмешательство производилось на 2-6 сутки от момента госпитализации, в течение которых, больным проводилось комплексная предоперационная подготовка, направленная на купирование острых проявлений воспалительного процесса. Средний дооперационный койко-день составил 3,77±0,76 в основной группе и 3,86±0,78 в контрольной.

Таблица 2

Характер оперативных вмешательств у больных осложненными _формами ГВЗПМ__

Объем операции Основная группа (п=36) Контрольная группа (п=36) Всего (п=36)

п % п % п %

Односторонняя тубэктомия 1 2,8 - - 2 1,4

Двусторонняя тубэктомия 5 13,9 2 5,6 7 9,7

Тубэктомия и резекция яичника 1 2,8 1 2,8 2 2,8

Односторонняя аднексэктомия 12 33,3 11 30,5 23 31,9

Двусторонняя аднексэктомия 1 2,8 4 11,1 5 6,9

Аднексэктомия и тубэктомия 14 38,9 16 44,4 30 41,7

Экстирпация матки 2 5,6 2 5,6 4 5,6

В результате анализа клинического течения послеоперационного периода получены следующие данные.

У больных контрольной группы более длительно сохранялись симптомы общей интоксикации. У большинства больных температура тела окончательно нормализовалась только к 9 суткам, в среднем на 9,14±0,46 сутки. У 19,4% пациенток субфебрилитет сохранялся и на 14 сутки после операции. Нормализация пульса у пациенток контрольной группы происходила в среднем на 8,23±0,55 сутки. Исчезновение болевого синдрома чаще всего отмечалось к 6-7 суткам.

У пациенток основной группы выраженный клинический эффект был получен в более ранние сроки. Температура тела к 5 суткам нормализовалась у 29 (80,6%) больных, в среднем на 5,28±0,47 сутки (Р<0,001). К 12 суткам послеоперационного периода у всех пациенток основной группы температура тела была в пределах нормы. Пульс нормализовался у 75% больных на 5-6 сутки, в среднем на 5,24±0,44 сутки (Р<0,001). Болевой синдром у большинства пациенток купировался на 45 сутки.

Со стороны данных лабораторных исследований отмечалась следующая картина (табл. 3).

В контрольной группе лейкоцитоз на 5 сутки наблюдался у 28 (77,8%) пациенток, к 10 суткам он сохранялся у 13 (36,1%). В среднем, нормализация лейкоцитов крови произошла на 8,94±0,52 сутки. В основной группе к 5 суткам уровень лейкоцитов был выше нормы только у 9 (25%) больных, к 10 суткам - у 2 (5,6%), в среднем он нормализовался на 4,81±0,48 сутки (Р<0,001) (рис.3).

Таблица 3

Сравнительная динамика клинико-лабораторных показателей у больных осложненными формами ГВЗПМ

_в исследуемых группах_

Показатель Сутки послеоперационного периода

Труп -па До опер. 1-е сутки 3-й сутки 5-е сутки 7-е сутки 10-е сутки 14-е сутки

Лейкоциты, * 109/л 1 2 11,63±0,67 12,84±0,63 11,13±0,44 11,63±0,5б 9,67±0,32 8,37±0,27* 9,21±0,25 7,54±0,30** 8,83±0,28 7,04±0,24** 7,94±0,24 6,72±0,20* 6,36±0,42 5,90±0,15

Лимфоциты, % 1 2 15,59±1,17 14,69±0,89 14,09±0,97 15,47±1,04 15,64±1,0б 20,48±1,08* 17,06±0,80 23,94±1,16** 20,24±1,02 26,98±0,97** 22,58±1,04 27,28±1,10* 26,09±1,01 29,80±1,02*

АКЛ, /мкл 1 2 1408±82,24 1335±52,63 1305±66,31 1392±75,95 1369±90,14 1508±58,88 1493±65,67 1650±64,26 1577±70,52 1783±60,04+ 1636±67,22 1809±74,17 1594±61,18 814±56,61*

ЛИИ, у. е. 1 2 3,78±0,37 4,47±0,80 4,02±0,42 3.01±0.43 2,62±0,2 6 1,81±0,24* 2,21±0,24 1,20±0,13** 1,74±0,20 0,76±0,07** 1,20±0,09 0,77±0,07** 0,96±0,07 0,67±0,05*

СОЭ, мм\ч 1 2 49,28±2,33 51,14±2,57 49,08±1,7б 49,16±1,88 52,86±1,65 55,07±2,00 52,83±1,65 51,37±2,03 49,79±2,01 47,28±2,04 45,42±1,75 39,97±1,81* 39,42±1,71 32,75±1,76*

МСМ плазмы, У- е, 1 2 0,568±0,04 0,583±0,03 0,556±0,03 0,551±0,02 0,529±0,01 0,464±0,01* 0,492±0,01 0,404±0,01** 0,425±0,02 0,377±0,01* 0,407±0,02 0,351±0,01* 0,364±0,01 0,288±0,01*

Пульс, уд. в мин. 1 2 95,16±1,09 95,43±1,60 92,09±1,20 90,40±1,30 89,17±1,64 82,04±1,25* 82,52±1,91 77,36±1,11* 81,09±1,00 75,84±1,33* 76,83±0,73 74,16±1,16 72,43±1,17 69,92±0,64

Температура тела, °С 1 2 38,11±0,10 38,18±0,09 37,95±0,08 37,61±0,10* 37,62±0,09 37,30±0,08* 37,23±0,09 37,04±0,06* 37,17±0,08 36,85=0,07* 36,97±0,07 36,75±0,06* 36,77±0,06 36,58±0,04*

Примечание: I - контрольная группа (п=3б) - дренирование обычным способом;

2 - основная группа (п=36) - дренирование с помощью мембранного дренажа. Достоверность различий с контрольной группой: *- Р<0,05; **- Р<0,001

Рис. 3 Динамика содержания лейкоцитов крови в послеоперационном периоде у больных осложненными формами ГВЗПМ

Рис. 4 Динамика ЛИИ в послеоперационном периоде у больных осложненными формами ГВЗПМ

Относительное количество лимфоцитов у пациенток основной группы уже на 3 сутки было на 24% (Р<0,01) выше, чем в контрольной

группе (20,47±0,91% против 15,64±1,06%); на 7 сутки различие данного показателя составило 26% (Р<0,001) (рис.4).

ЛИИ в основной группе снизился к 3 суткам до 1,81±0,20, что было на 31% меньше, чем в группе контроля в тот же срок (Р<0,05). На 5 и 7 сутки ЛИИ был меньше, чем в контрольной группе, соответственно на 47% (Р<0,001) и 56% (Р<0,001). В среднем, в основной группе этот показатель нормализовался на 4,3б±0,34 сутки, в то время как в контрольной группе, только на 9,30±0,62 сутки (Р<0,001) (табл. 4).

Содержание МСМ плазмы в основной группе на 5 сутки было ниже на 18% (Р<0,001), чем в группе контроля. К 14 суткам разница между основной и контрольной группой составила 21% (Р<0,05). Концентрация МСМ в диализате на 3 и 5 сутки в основной группе, соответственно в 2,11 и 2,25 раз, превышала их содержание в кровяном русле, что отражает происходивший в эти сроки интенсивный процесс диализа на мембране.

Уровень СОЭ в контрольной группе достоверно снижался относительно дооперационного уровня только к 14 суткам (Р<0,05). В основной группе СОЭ достоверно снизилась к 10 суткам (Р<0,05), и к 14 суткам достигла 32,75±1,76 мм/ч, что было на 23% ниже, чем в группе контроля.

Таблица 4

Сравнительная оценка эффективности лечения _в исследуемых группах__

Сравниваемые показатели Контрольная группа (п=36) Основная группа (п=36)

Снижение температуры тела <37,0°С, сутки 9,14+0,46 5,28±0,47*

Снижение лейкоцитов крови <8-109/л, сутки 8,94±0,52 4,81±0,48*

Нормализация пульса, сутки 8,23+0,55 5,24±0,44*

Нормализация лейкоцитарной формулы, сутки 8,76±0,75 4,22±0,29*

Снижение ЛИИ до 1,0, сутки 9,30±0,62 4,36±0,34*

Длительность лечения в стационаре, койко-дни 26,19 ±0,75 22,61 ± 0,44**

Примечание: * - Достоверность различий Р<0,001

** - Достоверность различий Р<0,01 Видовой состав микроорганизмов, выделенных при исследовании содержимого гнойно-воспалительных образований придатков матки, в исследуемых группах по качественному и количественному составу су-

щественно не различался. Наиболее частым возбудителем ГВЗПМ являлись эпидермальный стафилококк и кишечная палочка.

При бактериологическом исследовании экссудата из брюшной полости на 3 сутки послеоперационного периода у пациенток основной группы рост в посеве отсутствовал у 52,6% от числа обследованных, в то время, как в контрольной группе - у 12,5%. В основной группе только у 2 (10,4%) пациенток наблюдался рост микроорганизмов в количестве 105 КОЕ/мл. В контрольной группе у 4 (25,5%) больных был отмечен обильный рост - Ю7 КОЕ/мл и у 9 (56,3%) - 105 КОЕ/мл. Указанные данные свидетельствуют о выраженном местном антибактериальном эффекте при использовании диализирующих дренажей.

При оценке неспецифических адаптационных реакций по методике Гаркави Л.Х. в динамике послеоперационного периода, выяснено, что в основной группе значительно быстрее осуществлялся переход патологических реакций в физиологические (рис 5).

100 1 90-

70 60 50 40302010 0-

Дэ 1 3 5 7 10 14 огер

Отки

Рис. 5 Динамика частоты патологических адаптационных реакций в послеоперационном периоде у больных осложненными формами

ГВЗПМ

Доля патологических реакций в основной группе на 3 сутки составила 61,4%, в то время как в контрольной группе - 94,5%, на 7 сутки, соответственно - 25,0% и 61,1%, на 10 сутки - 8,3% и 41,6%.

При изучении иммунологических показателей, установлено, что с их стороны в основной группе наблюдалась более положительная дина-

□ (1а ошия групт

□ Кшгрошш

1ДГШ

мика, чем в группе контроля, хотя большинство из них и не достигали уровня здоровых женщин.

В основной группе отмечено достоверное (Р<0,05) увеличение к 5-7 суткам относительного и абсолютного содержания Т-лимфоцитов; в то время как в контрольной группе сходные изменения произошли, только, к 10-12 суткам. Содержание Т-хелперов в основной группе к 10-12 суткам - 39,56±1,62%, достоверно не отличалось от их уровня у здоровых женщин. В группе контроля к этому же сроку содержание Т-хелперов достоверно было ниже, чем у здоровых. Т-супрессоры в основной группе к 10-12 суткам недостоверно отличались от дооперационного уровня, а в контрольной группе их уровень продолжал оставаться достоверно (Р<0,05) более высоким, чем до операции.

На 2-3 сутки послеоперационного периода в обеих группах отмечалось некоторое снижение ^ А и ^ й В дальнейшем, в контрольной группе, содержание А к 10-12 суткам увеличилось до 3,11±0,15 г/л, так и не достигнув дооперационного уровня. Концентрация ^ в к 10-12 суткам достоверно не превысила дооперационный уровень и составила 17,49±0,74 г/л. В основной группе, содержание А, начиная с 5-7 суток, достоверно не отличалось от дооперационного уровня - 3,52±0,19 г/л (Р<0,05). Уровень в к 10-12 суткам достоверно превысил дооперационный - 18,66±0,62 г/л (Р<0,05).

Содержание М в контрольной группе к 10-12 суткам достоверно не отличалось от повышенного дооперационного уровня, тогда как в основной группе к этому же сроку оно соответствовало показателям здоровых женщин - 1,13±0,10 г/л (Р<0,05).

В основной группе на 10-12 сутки отмечалось достоверное снижение уровня циркулирующих иммунных комплексов и повышение фагоцитарного индекса, относительно дооперационных значений (Р<0,05), в то время как в контрольной группе изменения данных показателей к 1012 суткам не были достоверными.

Таким образом, использование диализирующих мембранных дренажей у больных осложненными формами ГВЗПМ способствует снижению отрицательного воздействия оперативного вмешательства на иммунную систему за счет регионарного детоксикационного и антимикробного эффектов.

Частота послеоперационных осложнений в контрольной группе составила 19,4%. Всего осложнения наблюдались у 7 больных и распределились следующим образом: у 2 (5,6%) пациенток в отмечено нагноение швов передней брюшной стенки и вторичное заживление операционной раны; у 2 (5,6%) наблюдались осложнения в виде инфильтративных воспалительных процессов в малом тазу; у 2 (5,6%) больных возникли свищи толстого кишечника с формированием абсцессов малого таза; у 1 (2,8%) больной производилась релапаротомия, в связи со спаечной не-

проходимостью кишечника. В основной группе послеоперационные осложнения встречались у 2 больных, что составило 5,6%, т.е. в 3,5 раза меньше, чем в группе контроля. Осложнения носили следующий характер: у одной больной зафиксировано нагноение швов передней брюшной стенки, и у одной больной - инфильтрат в области удаленных придатков.

Средний срок пребывания больных в стационаре достоверно снизился на 14% (Р<0,01), с 26,19±0,75 койко-дней в контрольной группе, до 22,61±0,44 койко-дней при использовании осмоактивных диализи-рующих дренажей (медико-экономический стандарт при данной патологии предусматривал 28-дневное пребывание больных в стационаре с учетом курса реабилитационной терапии).

При исследовании отдаленных результатов лечения в сроки от 8 до 12 месяцев, установлено, что в основной группе в 2,9 раз реже по сравнению с контрольной, встречались обострения ВЗПМ, в 2,2 раза реже -нарушения менструального цикла, в 2,5 раза - болевой тазовый синдром. У 2 (8,6%) женщин основной группы отмечено наступление беременности, в контрольной группе случаев беременности не выявлено.

Таким образом, проведенный нами комплекс исследований наглядно демонстрирует преимущества использования осмоактивных диализи-рующих дренажей из полупроницаемой мембраны при хирургических вмешательствах по поводу осложненных форм ГВЗПМ. Диапизирую-щий дренаж с одной стороны, предотвращая попадание продуктов тканевой деструкции, токсических веществ в сосудистое русло, обеспечивает регионарную детоксикацию организма; с другой - оказывает местное антибактериальное воздействие на очаг воспаления за счет непрерывной диффузии лекарственных препаратов. Клиническое применение указанного метода позволило получить достоверно лучшие результаты лечения больных с осложненными формами ГВЗПМ: быстрее снизить уровень эндотоксикоза, улучшить динамику иммунологических показателей и неспецифических адаптационных реакций, уменьшить число осложнений и сократить сроки пребывания больных в стационаре, добиться более качественных отдаленных результатов.

Выводы

1. Применение осмоактивных диализирующих дренажей из полупроницаемой мембраны, позволяющих сочетать удаление избыточного экссудата и токсических веществ из брюшной полости с непрерывным местным антибактериальным воздействием, повышает эффективность лечения больных осложненными формами гнойных воспалительных заболеваний придатков матки.

2. Использование данного метода способствует более быстрому регрессу воспалительного процесса в брюшной полости, уменьшению

параметров эндотоксикоза, более благоприятной динамике показателей иммунитета в послеоперационном периоде по сравнению с применением традиционных пассивных методов дренирования.

3. Результаты клинического применения предложенного метода показали, что его использование позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений с 19,4% (в контрольной группе) до 5,6% (в основной), сократить сроки пребывания больных в стационаре на 14%.

4. Применение методики дренирования брюшной полости, основанной на трансмембранном диализе, у больных осложненными формами гнойных воспалительных заболеваний придатков матки позволяет добиться улучшения отдаленных результатов лечения по сравнению с использованием традиционных методов дренирования брюшной полости (нарушения менструального цикла встречались в 2,2 раза реже, болевой тазовый синдром - в 2,5 раза, обострения воспалительных заболеваний придатков матки - в 2,9 раз).

Практические рекомендации

1. При хирургическом лечении осложненных форм гнойных воспалительных заболеваний придатков матки целесообразно применять для дренирования малого таза диализирующие дренажные устройства из полупроницаемой мембраны.-

2. Для заполнения диализирующих дренажей из полупроницаемой мембраны рекомендуется применять осмоактивный антисептический раствор «Полидиадез», на основе медицинского поливинилпирролидона, обеспечивающий высокий детоксикационный, противовоспалительный, дегидротационный эффекты.

3. Диализирующие дренажи следует располагать по латеральным каналам, на путях циркуляции, скопления перитонеального экссудата и обязательно подводить к позадиматочному пространству и ложу удаленного гнойного образования. Отводящие трубки дренажей выводятся через контрапертурные разрезы в подвздошных областях.

4. Мембранное устройство следует заполнять диализирующим раствором на 1/3 объема, непосредственно после его установки в брюшную полость.

5. Смену отработанного диализата целесообразно осуществлять в 1 сутки - 2 раза, в последующие - 1 раз; длительность использования диализирующих дренажей - 4-5 суток.

6. Для усиления антибактериального действия раствора возможно добавление в мембранный дренаж антибиотика широкого спектра действия (в суточной дозе).

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Трансмембранный диализ в лечении гнойно-воспалительных ту-боовариальных образований // Сборник тезисов научной конференции «Современные направления исследований в акушерстве, гинекологии и перинатологии». - Томск, 2001. - С. 90. /Соавт.: В.Б. Цхай, А .Г. Швец-кий, А.Б. Ганжуров/.

2. Применение полупроницаемой мембраны в лечении гнойных ту-боовариальных опухолей // Материалы научно-практической конференции «Репродуктивная медицина на рубеже веков»: 22-24 мая 2001. - Новосибирск, 2001. - С. 91-94. /Соавт.: В.Б. Цхай, А.Г. Швецкий, С.Д. Гра-бежова, В.Э. Овсянникова/.

3. Использование полупроницаемых мембран в лечении гнойно-воспалительных тубоовариальных образований // Сборник тезисов Всероссийской научной конференции «Новые технологии в медицине». — Саратов, 2001. - С. 138-139. /Соавт.: В.Б. Цхай, А.Г. Швецкий/.

4. Применение препарата «Полидиадез» для трансмембранного раневого диализа при оперативном лечении гнойных образований придатков матки // Материалы III Российского форума «Мать и дитя»: Тез. докл. - Москва, 2001. - С. 366-367. /Соавт.: В.Б. Цхай, А.Г. Швецкий/.

5. Профилактика гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде с использованием дренажей из полупроницаемой мембраны // Материалы конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии». - Барнаул, 2001. - С. 90. /Соавт.: В.Б. Цхай, Л.Н. Платонова, А.Г. Гейман/.

6. Детоксикационное действие дренажа из полупроницаемой мембраны при хирургическом лечении тубоовариальных образований // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. - Красноярск, 2001. - Вып. 8. - С. 415-419. /Соавт.: В.Б. Цхай, Ю.И. Кохановская/.

 
 

Оглавление диссертации Козлов, Василий Владимирович :: 2002 :: Барнаул

ВВЕДЕНИЕ.

Цель исследования.

Задачи исследования.

Научная новизна.

Практическая значимость работы.

Основные положения, выносимые на защиту.

Апробация работы.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Этиология и патогенез гнойных воспалительных заболеваний придатков матки.

1.2 Клиника и диагностика гнойных воспалительных заболеваний придатков матки.

1.3 Лечение гнойных воспалительных заболеваний придатков матки.

1.4 Особенности дренирования брюшной полости при хирургическом лечении гнойных образований придатков матки.

1.5 Применение полупроницаемых мембран в медицине.

ГЛАВА И. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Объект исследования.

2 2 Методы исследования.

2.3 Методика применения дренажа из полупроницаемой мембраны.

2.4 Статистическая обработка полученного материала.

ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С ГНОЙНЫМИ

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПРИДАТКОВ МАТКИ.

ГЛАВА IV РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕННЫМИ

ФОРМАМИ ГВЗПМ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ.

ГЛАВА V РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ ГВЗПМ С ПРИМЕНЕНИЕМ ДИАЛИЗИРУЮЩИХ ДРЕНАЖЕЙ

ИЗ ПОЛУПРОНИЦАЕМОЙ МЕМБРАНЫ.

 
 

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Козлов, Василий Владимирович, автореферат

Актуальность проблемы. Воспалительные заболевания придатков матки занимают первое место в структуре гинекологической патологии, их лечение является одной из самых актуальных проблем в клинической практике [12; 26; 67; 69; 101; 174; 206].

Особую значимость проблеме придает то, что в 85% случаев острый сальпингит встречается у сексуально активных женщин, среди них 75% составляют женщины моложе 25 лет [16; 224].

Согласно мировой статистике, в последние годы отмечено повышение частоты острых воспалительных заболеваний придатков матки на 13% в общей популяции женщин и на 25% у женщин, использующих внутриматочные контрацептивы [7]. В России среди гинекологических больных, обращающихся в женские консультации, острое воспаление придатков матки выявляется у 6065% [102]. При этом на долю гнойных воспалительных заболеваний придатков матки (ГВЗПМ) приходиться от 4 до 15% [11; 56; 69; 78; 129]. За последние десять лет частота тубоовариальных воспалительных образований возросла с 10,8% до 16,1% [50]. По данным Госкомстата России рост заболеваемости воспалительными процессами, обусловленными урогенитальной инфекцией по сравнению с 1993 г. составил 67% [47].

Известно, что при ГВЗПМ патологический процесс протекает наиболее тяжело, сопровождается выраженными полиорганными изменениями, нередко приводящими к инвалидизации больных [20; 38; 39]. Одна из четырех женщин, перенесших острое воспаление придатков матки, имеет серьезные осложнения, включая бесплодие, эктопическую беременность, синдром тазовых болей [47; 210].

Данная категория больных представляет собой наиболее тяжелый контингент гинекологических больных, сложных для хирургического лечения и послеоперационного ведения. Гнойный процесс в придатках, почти, в 100% случаев сопровождается пельвиоперитонитом, который, являясь одной из форм перитонита, обуславливает тяжелые клинические проявления при ГВЗПМ и может в любой момент привести к тяжелым септическим осложнениям [59]. Оперативное лечение гнойных тубоовариальных образований сопровождается высокой степенью риска развития в послеоперационном периоде перитонита, кишечных свищей, межпетельных абсцессов, абсцессов малого таза [116].

Несмотря на достижения современной медицины, частота осложнений и летальность при данной патологии остаются высокими [5; 48; 161]. Послеоперационные осложнения у больных ГВЗПМ по разным данным возникают в 9,1- 46% случаев, а летальность достигает 2-4% [20; 32; 61; 62; 78]. Поэтому совершенствование мер профилактики этих осложнений у данной категории больных представляется крайне актуальной. Среди таких мер особое значение имеет дренирование брюшной полости [23; 120]

Большинство хирургов и гинекологов считает основной задачей дренирования отведение из брюшной полости избыточного количества перитонеального экссудата. Нельзя забывать, что в послеоперационном периоде патологический процесс в брюшной полости продолжается, и сопровождается образованием токсических веществ, активно поступающих в общий кровоток [44]. Традиционное дренирование брюшной полости может лишь в малой степени предотвратить этот путь развития интоксикации [86; 114; 136]

Таким образом, разработка рациональных способов дренирования малого таза может послужить важным резервом в снижении числа послеоперационных осложнений при оперативном лечении ГВЗПМ.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения осложненных форм ГВЗПМ и профилактики послеоперационных осложнений путем использования методики дренирования брюшной полости при помощи осмоактивных диализирующих дренажей из полупроницаемой мембраны.

Задачи исследования

1. Изучить клиническую ценность осмоактивного диализирующего дренажа из полупроницаемой мембраны при дренировании малого таза и ложа гнойного тубоовариального образования.

2. Провести сравнительную оценку основных клинических и лабораторных критериев воспалительного процесса, показателей иммунитета в динамике послеоперационного периода при дренировании брюшной полости с использованием диализирующих дренажей из полупроницаемой мембраны и традиционных методов дренирования.

3. Разработать практические рекомендации по применению диализирующих дренажей из полупроницаемой мембраны при осложненных формах ГВЗПМ и внедрить их в практику гинекологического стационара.

4. Изучить отдаленные результаты применения предложенного метода в сравнении с аналогичными результатами при использовании традиционных методов дренирования брюшной полости.

Научная новизна

1. В гинекологической практике использованы дренажи, функционирующие по принципам диффузионно-разделительных процессов на полупроницаемой мембране.

2. Установлена высокая эффективность применения осмоактивных дренажей с диализирующим дезинтоксикационным раствором «Полидиацез» для дренирования брюшной полости при оперативном лечении осложненных форм ГВЗПМ

3 Доказано преимущество диализирующих дренажей перед традиционными способами дренирования бшошной полости при ГВЗПМ.

Практическая значимость работы

Метод применения осмоактивных диализирующих дренажей из полупроницаемой мембраны, позволяющих удалять из брюшной полости токсические вещества и избыточную жидкость при сохранении необходимых организму белка и электролитов, обеспечивать непрерывное поступление антибактериальных препаратов в брюшную полость, позволил более эффективно проводить санацию воспалительного процесса в послеоперационном периоде при осложненных формах ГВЗПМ.

Предложенная методика способствует повышению эффективности лечения, снижению риска возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, сокращению сроков лечения больных в стационаре, улучшению медико-социальной реабилитации пациенток перенесших осложненные формы ГВЗПМ.

Использование метода дренирования брюшной полости с применением диализирующих дренажей из полупроницаемой мембраны в лечении осложненных форм ГВЗПМ является существенным дополнением к традиционным методам санации брюшной полости, детоксикационной и антибактериальной терапии в послеоперационного периоде.

Простота изготовления, стерилизации, использования, а также возможность длительного хранения позволяют расширить возможности для применения диализирующих мембранных дренажей в гинекологических стационарах учреждений здравоохранения различного уровня.

Основные положения, выносимые на защиту

1 Использование осмоактивных дренажей из полупроницаемой мембраны для дренирования малого таза при осложненных формах ГВЗПМ является эффективным методом лечения, позволяющим обеспечивать элиминацию токсических метаболитов и избыточной жидкости, непрерывную диффузию антибактериальных препаратов в брюшную полость, значительно уменьшить явления эндотоксикоза в послеоперационном периоде, улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения.

2. Проведенные исследования и внедрение в практику метода дренирования малого таза с применением дренажей из полупроницаемой мембраны, основанного на диффузионно-разделительных процессах, не выявили какихлибо противопоказаний для его использования при оперативном лечении осложненных форм ГВЗПМ. Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на: научно-практических конференциях кафедры перинатологии, акушерства и гинекологии %

Красноярской государственной медицинской академии (1999, 2000, 2001); Межрегиональной научно-практической конференции «Репродуктивная медицина на рубеже веков» (Новосибирск, 2001), межрегиональной научной конференции «Современные направления исследований в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Томск, 2001). По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ. Оформлено рационализаторское предложение «Метод дренирования брюшной полости при тубоовариальных гнойных образованиях» (КрасГМА, №2130 от 5.12.2000).

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Козлов, Василий Владимирович

1. Абрамченко В В., Башмакова М.А., Корхов В.В. Антибиотики в акушерстве и гинекологии. - СПб: Спецлит, 2000. - 218 с.

2. Адамчык Р. Значимость трансвагинальной эхографически контролируемой пункции в диагностике и лечении воспалительных тубоовариальных образований: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 1997. - 22 с.

3. Айламазян Э К. О специфической диагностике и консервативной терапии острых воспалительных заболеваний придатков матки // Акушерство и гинекология. 1991. - №4. - С. 62-66.

4. Айламазян Э.К., Рябцева И Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1996. - 172 с.

5. Аксененко В. А. Реабилитация больных после хирургического лечения гнойных воспалительных образований придатков матки: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1985. - 27 с.

6. Анкирская А.С., Совитская Л.К., Тохиян А.А. Микрофлора внутренних половых органов при хронических сальпингоофоритах // Акушерство и гинекология. 1972. - № 10 - С. 42-45

7. Антонова Л.В. Острые воспалительные заболевания придатков матки (этиология, клиника, диагностика, лечение): Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. М„ 1990. -52 с.

8. Антонова Л.В., Карапетян С.Г., Каухова Н.Н., Умаханова М М. Особенности клинического течения острых воспалительных заболеваний придатков матки на фоне использования внутриматочных контрацептивов // Акушерство и гинекология. 1990. - №10. - С. 41-44.

9. Антонова Л.В., Лебедев А.А., Прозоровская К Н., Шустрова К С. Изменение показателей клеточного и гуморально о иммунитета при воспалительных процессах внутренних половых органов женщин // Акушерство и гинекология. 1975. - №3. - С. 20-23.

10. Атабеков Д.Н. Гнойные очаги в малом тазу у женщин. М: Медгиз, 1957.-92 с.И. Батуревич Н.В. Гнойное воспаление придатков матки. (Клинико-лабораторная диагностика): Автореф. дис. . канд. мед. наук. Омск, 1997. -26 с.

11. Батуревич Н.В., Басин Б.Л. Гнойный сальпингит (сообщение первое) // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. Красноярск, 1995. -Вып. 3-4 - С 132-134.

12. Батуревич Н.В., Басин Б.Л. Гнойный сальпингит (сообщение второе) // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. Красноярск, 1995. -Вып. 3-4. - С. 135-137.

13. Батырова А.К., Мезинова Н.Н., Шаронина Л.Б. О диагностическом значении иммунологических исследований у женщин с воспалительными процессами придатков матки // Акушерство и гинекология. 1991. - №3. - С. 71-74.

14. Богочук О.В. Клинико-иммунологическая характеристика беременных женщин, больных урогенитальным хламидиозом: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Омск, 1999. - 22 с.

15. Бодяжина В И. Хронические неспецифические воспалительные заболевания женских половых органов. М.: Медицина, 1978. - 317с

16. Бодяжина В.И., Железное Б.И. Морфофунициональные изменения в очаге воспаления половой системы женщины // Акушерство и гинекология. -1979. -№ 7. С.3-8.

17. Бодяжина В.И., Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1990. - 544 с.

18. Брюнин Д.В. Одноэтапное эндохирургическое лечение женщин репродуктивного возраста с тазовыми абсцессами: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М„ 2000. - 24 с.

19. Буянова C.H., Цветаева Т.Ю., Власова Л И., Яковлева Н И. Осложнения гнойного воспаления внутренних половых органов и их клинические проявления // Акушерство и гинекология. 1996. - №1. - С. 32-34.

20. Буянова С И., Щукина Н А. Актуальные вопросы диагностики и тактики ведения больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки // Вестн. Рос%ассоц. акушеров-гинекологов. 1996. - №1. - С.73-75.

21. Буянова С.Н., Щукина Н А., Титченко Л И. и др. Новые возможности ультразвуковой диагностики гнойно-септических воспалительных заболеваний // Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. 1997. - №2. - С.65-69.

22. Быстрицкий А. Л. Дренирование брюшной полости // Вестн. хирургии- 1988. -№7.-С. 131-134.

23. Вдовин С В., Аксенова А.В. Интенсивное лечение больных с острыми воспалениями гениталий // Акушерство и гинекология. 1990. - № 4. - С. 65-66.

24. Вдовин С В., Куканов В.Г. Опыт диагностики и лечения воспалительных процессов матки и ее придатков // Акушерство и гинекология.1988. №11 -С. 75-78.

25. Вихляева Е.М., Фролова О.Г., Миронычева Н.К., Соколова З.П. Пути изучения гинекологической заболеваемости // Акушерство и гинекология.1989. №2 - С. 75-80

26. Ганжуров А.Б. Длительная внутриартериальная перфузия в составе комплексной терапии некоторых форм гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве и гинекологии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Томск, 2000,- 19 с.

27. Гаркави JI.X., Квакина Е.Б., Уколова М.А. Адаптационные реакции и резистентность организма. Ростов н/Д., 1979. - 128 с.

28. Герасимович Г.И. Госпитальная инфекция в акушерстве и гинекологии // Гнойно-септические осложнения в акушерстве и гинекологии. Минск, 1989. - С. 3-27.

29. Голубев В.А., Воропаева С.Д., Соколова З.П. и др. Современное состояние проблемы воспалительных заболеваний в гинекологии (Обзор лит.): Метод, рекомендации. М., 1986. - 52 с.

30. Гостишев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А Л. Перитонит. М.: Медицина, 1992. - 224 с.

31. Гостишев В.К., Синовец А.А. Диагностика и лечение интоксикационного синдрома при разлитом перитоните // Вестн. хирургии. 1986 - №11. - С. 43-46

32. Граков Б.С , Селезов Е.А. Швецкий А.Г. Полупроницаемые мембраны в лечении и профилактике хирургической инфекции Красноярск: Изд-во КГУ, 1988. - 160 с.

33. Григорьев А С. Лечение воспалительных образований малого таза путем дренирования // Здравоохранение Казахстана. 1989. -№11- С.44-46.

34. Гуртовой Б.Л., Воропаева С.Д., Емельянова А.И., Соколова И.Э. Этиология и антибактериальная терапия послеродового эндометрита в современных условиях // Акушерство и гинекология 1988, - № 4. - С. 47-51.

35. Джабраилова С.III., Волобуев А.И., Иванова Л.Н. Функциональное состояние гепатобилиарной системы у больных, перенесших воспалительные заболевания придатков матки // Акушерство и гинекология. 1989. - №4. - С. 49-52.

36. Джабраилова С.Ш., Филатов В.И., Мирфейзуллаева Я М Некоторые аиатомо-функциональные особенности мочевыделительной системы у больных, перенесших воспалительные заболевания придатков матки // Акушерство и гинекология. 1990. - №4. - С. 64-65.

37. Евсеев А.А. Сравнительная оценка различных методов профилактики инфекционных осложнений при плановых гинекологических операциях // Акушерство и гинекология. 1989. - №4. - С. 33-35.

38. Егорова Е.В., Минскер О Б. Грибковые и некоторые паразитарные заболевания женских половых органов. М : Медицина, 1988. - 224 с.

39. Ермошенко Л.В. Этиологическая структура хронических сальпинго-офоритов и оптимизация комплексной терапии с иммунокоррекцией лейкин-ферроном. Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1992. - 25 с.

40. Ерюхин И.А., Белый В.Я., Ханевич М.Д. и др. Роль молекул средней массы в патогенезе эндотоксикоза при перитоните // Вестн. хирургии. 1987.- №1. С. 5-9.

41. Ерюхин И.А., Насонкин О С., Шашков Б.В., Лебедев В.Ф. Эндоток-сикоз как проблема клинической хирургии // Вестн. хирургии. 1989. - №3.С. 3-7.

42. Железное Б.И Морфологический аспект острого воспаления придатков матки у женщин репродуктивного возраста // Акушерство и гинекология.- 1990. №6. - С. 65-70.

43. Загребина В.А., Иванчикова Н.Д. Внутри маточная контрацепция как фактор риска // Акушерство и гинекология. 1994. - №5 - С 18-20.

44. Зуев В.М. Некоторые вопросы патогенеза, диагностика и комплексная терапия женщин с воспалительными прэцессами и доброкачественными новообразованиями органов репродуктивной системы: Автореф. дис . д-ра. мед. наук М„ 1998. -58 с.

45. Иоселиани М.Н. Особенности клинического течения воспалительных процессов малого таза, развившихся после применения внутриматочных контрацептивов // Гнойно-септические заболевания в акушерстве и гинекологии: Сб. науч тр. МОНИИАГ. М, 1985 - С 96-98

46. Кабанов А.Н., Астафуров В Н., Филиппов С И. Синдром интоксикации при гнойно-септических заболеваниях // Вестн. хирургии. 1993. - №3-4. -С. 3-7.

47. Казачкова Э.А. Патогенез, клинико-морфологическая характеристика и лечение воспалительных заболеваний матки и придатков: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. Челябинск, 2000. - 35 с.

48. Кальф-Калиф Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом применении // Врачеб. дело. 1941. - №1. - С. 31-33.

49. Капсаргин Ф.П. Использование раневого трансмембранного диализа и внутривенного лазерного облучения крови в лечении первичного острого гнойного пиелонефрита: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Красноярск, 2000,- 23 с.

50. Кира Е.Ф. Клиника, диагностика и лечение неклостридиальной анаэробной инфекции в акушерско-гинекологической практике: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Л., 1988. - 20 с.

51. Козлова В.И., Пухнер А Ф. Вирусные, хламидийные и микоплаз-менные заболевания гениталий. М . Медицина, 1995. - 317 с.

52. Костин А.Е. Значение лейкоцитарного индекса интоксикации в прогнозе и диагностике гнойных осложнений после внутрибрюшных вмешательств // Вестн. хирургии. 1988. - №2. - С. 100-101.

53. Краснопольский В.И. Гнойные воспалительные образования придатков матки: этиология, патогенез, тактика ведения больных // Акушерство и гинекология. 1980. - № 9. - С 5-8.

54. Краснопольский В.И. Современные клинические аспекты диагностики хирургического лечения и реабилитации больных с воспалительными опухолевидными образованиями придатков матки. Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. М., 1977. - 26 с.

55. Краснопольский В.И., Ельцов-Стрелков В.И. Лечение больных, с мешотчатыми воспалительными образованиями придатков матки // Акушерство и гинекология. 1977. - №5. - С.27-31.

56. Краснопольский В.И., Буянова С.Н. О диагностике, тактике ведения и профилактике гнойных воспалительных заболеваний придатков матки // Акушерство и гинекология. 1990. - №5 - С. 71-76.

57. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Иоселиани М.Н. Современные возможности восстановительного лечения больных гнойными воспалительными образованиями придатков матки в репродуктивном возрасте // Акушерство и гинекология. 1984. - №9 - С. 58-61.

58. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н А. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. М.: Медпресс, 1999. - 233 с.

59. Краснопольский В.И., Буянова С.Н. Применение аспирационно-про-мывного дренирования при хирургическом лечении гнойных заболеваний придатков матки // Акушерство и гинекология. 1982. - №11. - С. 10-12.

60. Краснопольский В.И., Колганова Н.П. Особенности интенсивной терапии и хирургической тактики у больных, оперированных в условиях острого пельвиоперитонита // Актуальные вопросы анестезии и реанимации в акушерстве и гинекологии. М., 1976. - С. 142-145.

61. Краснопольский В.И., Кулаков В.И. Хирургическое лечение воспалительных заболеваний придатков матки. М. Медицина, 1984. 160с.

62. Кулавский В.А. Острые и хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов: Краткое руководство. Ч. I Уфа, 1995. - 102 с.

63. Кулавский В.А., Уткин Е В. Критерии тяжести острого неспецифического сальпингоофорита // Акушерство и гинекология. 1989 - №2. - С. 30-33.

64. Кулавский В.А., Уткин Е В. Некоторые вопросы клиники и диагностики острых воспалительных заболеваний внутренних половых органов у женщин // Акушерство и гинекология. 1984. - №9. - С. 56- 58.

65. Кулаков В.И., Зак И.Р., Куликова Н.Н. Послеродовые инфекционные заболевания. -М.: Медицина, 1984. 159с.

66. Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1998. - 504 с.

67. Куликов Н.Н. Применение функционально-активного дренажа в местном лечении сложных форм острого парапроктита (клиническое исследование): Автореф. дис. . канд. мед. наук. Красноярск, 2000. - 24 с.

68. Курбангалеев С М., Елецкая О.И., Зыков А.А. Актуальные вопросы гнойной хирургии. Л.: Медицина, 1977. - 312 с.

69. Лебедев К.А., Понякина И.Д. Иммунограмма в клинической практике. М Наука, 1990 - 224 с

70. Лечение гнойно-септических заболеваний в гинекологии и их профилактика / В.И Краснопольский, С.Н. Буянова, Н А. Щукина и др. Метод, указания. М., 2000. 23 с.

71. Лечение ран и раневой инфекции с использованием диффузно-разделительных мембранных процессов. / Б.С. Граков, Е.А. Селезов, А.Г. Швецкий, В.Г . Безгачев: Метод, рекомендации Красноярск, 1988. - 19 с.

72. Лещенко И Г , Сафронов Б.Н., Дочкин И И. К оценке динамики сывороточных иммуноглобулинов при гнойных хирургических заболеваниях и тяжелых травмах // Вестн. хирургии. 1987. №5. - С. 57-59.

73. Максименко Т А., Зенкина Н.П., Колкутина М П. Воспалительные заболевания гениталий и их профилактика у носительниц внутриматочных контрацептивов // Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. 1996. - №4 -С. 61-63.

74. Мальцева Л.П. Гнойное воспаление придатков матки. Клиническая и лабораторная диагностика, лечение, реабилитация больных: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Омск, 1981- 19 с.

75. Мартов Ю.Б., Подолинский С.Г., Кирковский В.В., Щастный А.Т. Распространенный перитонит. Основы комплексного лечения. М.: Триада-X, 1998.- 144 с.

76. Марущенко В.И, Оглобин С.А., Путинцева О.Г. и др. Онкологические аспекты воспалительных гнойно-мешотчатых образований придатков матки // Акушерство и гинекология. 1984. - № 4. - С. 57-60.

77. Маянский Д.Н О патогенезе хронического воспаления // Терапевт, арх. 1992. -№ 12.-С. 3-7.

78. Надров Ю.А. Пролонгированная послеоперационная санация брюшной полости при распространенных гнойных перитонитах: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1990. - 23 с.

79. Назаров В Г Тканевой и плазменный гемостаз при воспалительных заболеваниях матки и придатков // Акушерство и гинекология. 1991. - № 2. -С. 61-64.

80. Наумов Н.В., Швецкий А.Г, Рункелов Н.В., Наумова Е Б Полупроницаемая мембрана в колопроктологии. Красноярск, 1999. - 90 с.

81. Нифантьев О.Е., Фокин В.А., Явися A.M. Диффузно-разделительные процессы на полупроницаемой мембране в лечении гнойного перитонита // Перитонит. Матер, конф. Новосибирск, 1991. - С. 74-76

82. Нобуо Н. Полимеры медицинского назначения, используемые для разделения и диффузии веществ // Полимеры медицинского назначения. Пер. сяп. -М, 1981 -С. 26-86.

83. Панкова Е. О. Современные подходы к диагностике и лечению гнойно-септических заболеваний женских половых органов // Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. 2001. - №1. - С. 32-34.

84. Пекарев О.Г. Воспалительные процессы органов малого таза у женщин в условиях сорбционной и ферментной терапии: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. Новосибирск, 1997. - 62 с.

85. Персианинов Л.С. Оперативная гинекология. М.: Медицина. -1975. - 576 с.

86. Петров В В., Герасимов А.А., Липатова В.А. Уровень средних молекул в определении степени интоксикации у больных с гнойными ранами // Вестн. хирургии 1993. -№1-2 - С. 34-37.

87. Петров Ю.А., Рымашевский Н В., Павлова А.П. Воспалительные заболевания органов малого таза при внутриматочной контрацепции // Вопр. охраны материнства и детства. 1990 - №11 - С 57-59

88. Подильчак М.Д., Огновский В.К. Значение количественного определения естественных клеток-килеров периферической крови у хирургических больных с гнойно-воспалительными процессами // Вестн. хирургии. 1990. -№5. - С. 87.

89. Подзолкова Н.М Патогенез, диагностика и лечение гнойных воспалительных заболеваний придатков матки: Автореф. дис. д-ра. мед. наук. -М, 1993. -47 с.

90. Полстяная Г.Н. Воспалительные заболевания женских половых органов. Этиологические, диагностические и терапевтические аспекты // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. Красноярск, 2000. - Вып. 7. - С. 445-455

91. Радионченко А.А., Тихоновская О.А. Морфофункциональные изменения придатков матки при остром воспалении // Акушерство и гинекология. -1991.-№3.-С. 64-67.

92. Рункелов Н.В Использование устройства из полупроницаемой мембраны в послеоперационном периоде при заболеваниях дистального отдела прямой кишки. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Красноярск, 1990 - 19 с.

93. Савичева A.M., Вашмакова М.А., Новикова Л. Н. Микоплазмы и ми-коплазменные инфекции гениталий // ЗППП. 1996. - №2. - С. 28-33.

94. Савельева Г.М., Богинская Л.Н., Бреусенко В.Г. и др. Профилактика спаечного процесса после хирургических вмешательств у гинекологических больных в репродуктивном периоде // Акушерство и гинекология. 1995. -№ 2 -С 36-39.

95. Савельева Г.М., Богинская Л.Н., Штыров С В., Тангиева З.С. Динамическая лапароскопия у гинекологических больных // Акушерство и гинекология. 1990. - №2. - С 10-13.

96. Савельева Г.М., Антонова Л В Острые воспалительные заболевания внутренних половых органов женщин М. Медицина, 1987 - 157 с.

97. Савельева Г.М., Антонова Л.В. Острые воспапительные заболевания придатков матки. Методы диагностики, профилактики, терапии // Акушерство и гинекология. 1990 - №1. - С 67-74

98. Савельева Г.М., Антонова Л.В Итоги дискуссии по проблеме «Острые воспалительные заболевания придатков матки» // Акушерство и гинекология. 1992. -№3-7 -С. 52-54.

99. Сажин В П Сравнительные аспекты комплексной детоксикации в неотложной абдоминальной хирургии: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М.,1989. 48 с.

100. Светозарова ИВ, Федорова А. И. Влияние односторонней оварио-эктомии на сексуальную функцию и соматическое состояние оперированных женщин // Журн. акушерства и женских болезней. 2000. - №1.- С. 32-35.

101. Селезов Е.А. Профилактика и лечение раневой инфекции при открытых и огнестрельных переломах трубчатых костей с использованием диффузно-разделительных мембранных процессов: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. Л., 1986. - 52 с.

102. Селезов Е.А., Назаров И.П., Лака А.А. Профилактика и лечение эн-дотоксикоза при тяжелой поездной травме // Детоксикация в хирургии: Тез. докл. респ. симпоз. Махачкала, 1989. - С. 76-77.

103. Серов В Н., Ильенко Л.Н. Биологические эффекты эндотоксина и клинико-патогентические реакции при воспалительных заболеваниях половых органов у женщин // Акушерство и гинекология. 1997. - №3. - С. 11-13.

104. Сольский Я П., Иванюта П И. Воспалительные заболевания женских половых органов. Киев: Здоровья, 1975. - 217 с.

105. Стрижаков АН., Давыдов А.И Оперативная лапароскопия в гинекологии. М : Медицина, 1995. - 184 с.

106. Стрижаков А Н., Подзолкова Н М. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. М.: Медицина, 1996 - 256 с.

107. Стрижаков А Н., Подзолкова Н.М., Ившина А.В. Роль иммунных нарушений в патогенезе гнойных воспалительных заболеваний придатков матки // Акушерство и гинекология. 1994. - №6. - С. 52-56.

108. Стрижаков А Н., Подзолкова Н.М., Цой А С. Тактика лечения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки // Акушерство и гинекология. 1990. - №9. - С. 68-72.

109. Стрижова Н.В., Куприянова Е.М., Беккер Л.В. Особенности клиники и терапии гинекологического перитонита // Акушерство и гинекология. -1977.-№12.-С. 4-8.

110. Струков А.И. Микроциркуляция и воспаление (Обзор) // Арх. патологии. 1983. - №9 - С. 73-76.

111. Струков А.И., Петров В.И., Пауков B.C. Острый разлитой перитонит. М.: Медицина, 1987. - 288 с.

112. Сухорукое A.M. Интраоперационный и пролонгированный диализ в лечении распространенных форм перитонита: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. Иркутск, 1996. - 28 с.

113. Теплякова М.В., Родионченко А.А Об иммунном состоянии больных с острым воспалением придатков матки // Акушерство и гинекология. -1991. -№ 7. С. 71-75.

114. Тумарев А.В., Затонских Л В., Штыров С.В и др. Диагностическая и оперативная лапароскопия при острых заболеваниях у гинекологических больных // Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов 1996. - №1. - С. 41-45.

115. Туранова Е.Н., Частикова А.В., Антонова Л.В. Гонорея женщины. -М : Медицина, 1983 144 с.

116. Франчук А.Е. Клинико-иммунологические параллели у больных, оперированных по поводу хронических воспалительных заболеваний придатков матки // Акушерство и гинекология. 1984. - №9. - С. 64-67.

117. Харисова Е Л. Комплексное обследование и лечение больных гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки с использованием лапароскопии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Уфа, 1998. - 23 с.

118. Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Бесспорное и спорное в проблеме гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки // Акушерство и гинекология. 1990. -№9.-С. 72-76.

119. Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф., Плеханов А Н. и др. Клинико-бактериоло-гическая диагностика и комплексное лечение хронических сальпингоофори-тов // Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов 1996. - №3. - С. 59-61.

120. Цвелев Ю.В., Кочеровец В.И., Кира Е Ф , Баскаков В.П. Анаэробная инфекция в акушерско-гинекологической практике. СПб. Геотар, 1995. -314с.

121. Цой А С. Применение динамической лапароскопии для лечения и профилактики осложнений у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1991. - 23 с.

122. Цой С., Чен Р.И., Стругацкий В.М. Изменение иммунного статуса больных гои обострениях хронического сальпингоофорита // Акушерство и гинекология. 1981. - №12. - С. 41-43.

123. Чаленко В В., Кутушев Ф.Х. Эндогенная интоксикация в хирургии // Вестн. хирургии. 1990 - №3-7. - С 34-37.

124. Шапиро Л.А., Шилина Н.Г. Руководство к практическим занятиям по медицинской и биологической статистике Красноярск, 1999. - 78 с.

125. Швецкий А.Г Антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия в современной хирургии. Метод, руководство. Красноярск, 1996. - 28 с

126. Шуркалин Б.К., Кригер А. Г., Линденберг А.А., Мельник И.П. Показатели общей токсичности при распространенном перитоните // Вестн. хирургии. 1987. -№1-2. - С. 136-138.

127. Юхтина Е.М., Будник Л.А. Дренирование брюшной полости // Хирургия. 1984. - №8. - С. 59-62.

128. Явися A.M. Использование диффузно-разделительных процессов на полупроницаемой мембране в лечении перитонита: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Красноярск., 1993. - 21 с.

129. Яжик СИ, Павлов В В., Редькин Ю В Значение лейкограммы для оценки неспецифической резистентности организма и прогнозирования течения разлитого гнойного перитонита // Вестн. хирургии. 1991. - №3. - С. 4648.

130. Яковлев С В. Формуляр антибактериальной терапии и профилактики инфекций в акушерстве и гинекологии // Инфекции и антимикробная терапия. 2000. - №3. - С. 86-88.

131. Asaba Н., Alverstrand A., Furst P., Bergstrom J. Clinical implication of uremic middle molecules in regular hemodialysis patients // Clin. Nephrol. 1983. -Vol. 19, №4. - P 179-187.

132. Ault K.A., Faro S. Pelvic inflammatory disease. Current diagnostic criteria and treatment guidelines // Postgrad. Med. J 1993. - Vol. 93. - P. 85-91.

133. Baibi G., Piscitelli V., Di Grazia F. Acute pelvic inflammatory disease, comparison of therapeutic protocols // Minerva Ginecol. 1996. - Vol. 48. - P. 1923.

134. Bebear С., Khalef A., Roche M.C. Infections urogenitales et mycoplas-mes // Semin. Hop. Pans. 1987. - Vol. 54, №2. - P. 107-111

135. Behrendt N., Eriksen L Ovarian actinomycosis // Ugeskr. Laeger -1994.-Vol. 156. P. 7700-7702.

136. Bell T.A., Holmes K.K. Age specific risks of syphilis, gonorrhea and hospitalized pelvic inflammatory disease in sexually experienced U.S. women // Sex. Transm. Dis - 1984. - Vol. 11 . - P 291-295

137. Bergan T. Anaerobic bacteria as cause of infections in female genital ar-gans // Scand J.Gastroent. 1983. - Vol 18, suppl. 85 - P. 37-47

138. Berstain G.B., Mishell J., Davajan V. Infertility contraception and reproduction endocrinology // New York: Raven Press, 1986. 278 p.

139. Body G., Quentin R., Lyon J. et al. Les salpingites aigues a gonocoque // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 1985. -Vol.14, №4. - P 477-485.

140. Briese V., Brock J. Nachweis von Immunglobulinen im Zervixsekret bei entzundlichem Adnexprozes // Zbl. Gynacol. 1987 - Bd. 109, №5. - S 280-288.

141. Buchsbaum H.J., Walton L A. Strategies in gynecologic surgery. New York: Acad. Press, 1986. - 231 p.

142. Bumakis T.G., Hildebrandt N.B. Pelvic inflammatory disease, a review with emphasis on antimicrobial therapy // Rev. Infect. Dis. 1986. - Vol. 8, № 1. -P. 86-116.

143. Buyers T.A. Abdominal drainage and the air-vent suction tube // Churg. Gynecol. Odstet. -1957. Vol 104, №6. - P. 755-758.

144. Caspi В , Zaiel Y., Or Y Sonographically guided aspiration: an alternative therapy for tubo-ovarian abscess // Ultrasound. Obstet. Gynec. 1996. - Vol. 7 . p. 439-442.

145. Chaffin R.C. Suction drainage: Era in surgery // J. Internat. Coll. Surg. -1948. Vol. 11, №4. - P. 649-658.

146. Childers J.M., Huang D., Surwit E.A. Laparoscopic troacar assisted colpotomy //Obstet. Gynecol. - 1993 - Vol. 81,№ 1 - P 153-155

147. Creatsas G.K., Pavlatos M P., Koumantakis E. et al. Bacteriologic aspects of pelvic inflammatory disease in gynecologie patients II Gynec. Obst. Invest. 1982 - Vol. 13, №1. - P. 1-8.

148. Darbois Y. Place de la coelioscopie dans le diagnostic et le traitement des salpingites aigues II Rev Franc Gynecol Obstetr 1989. - Vol. 84, №3. -P 250-251

149. Decker K., Freiner R., Hirsch H.A. Laparoskopische Befunde bei Ver-dacht auf Adnexitis // Geburtsh. Frauenheilk. 1988 - Bd. 48, №11 - S. 800-803

150. De Punzio C., Neri E., Guazzelli G. Incidence of Chlamydia trachomatis in women with PID: effectiveness of therapy // Acta Eur. Fertil. 1995 - Vol 26 -P. 149-151.

151. Eschenbach D A. Bacterial vaginosis and anaerobes in obstetric-gynecologic infection 11 Clin. Infect. Dis. 1993. - Vol 16, Suppl 4. - P 282-287

152. Eschenbach D.A., Wolner-Hanssen P., Hawes S.E., et al. Acute pelvic inflammatory disease, associations of clinical and laboratory findings with laparoscopic findings // Obstet-Gyneco! 1997 - Vol. 89, №2 - P 184-192

153. Faro S. Antibiotic usage in pelvic infections. An overview // J. Reprod. Med. 1988. - Vol. 33, №6. - P 566-570.

154. Faro S., Martens M., Hammill H. et al. Ticarcillin clavulanic acis versus clindamycin and gentamicin in the treatment of postcesarean endometritis following antibiotic prophylaxis // Obstet Gynecol. 1989. - Vol. 73, №5. - P. 808-812.

155. Faro S., Martens M., Maccato M. Vaginal flora and pelvic inflammatory disease // Amer. J. Obstet. Gynec 1993 - Vol. 169. - P. 470-474.

156. Figueroa D R., Angel M. E., Sosa G. I. Gynecologic and obstetric infections caused by aerobic bacteria // Ginecol. Obstet. Мех. 1992. - Vol. 60. - P. 162-170.

157. Gabaude В., Constantopoulos P., Benoit B. et al. Interet de Echographie dans les infections pelviennes aignes // Rev. Franc. Gynecol. Obstet. 1989. -Vol. 82, №7-9.-P. 471-480.

158. Grimes D A., Blount J.H, Patrick J., Washington A T. Antibiotic treatment of pelvic inflammatory disease Trends among private physicians in the United States // JAMA. 1986. - Vol. 256 , № 23. - P. 3223-3226.

159. Guadarrama A.L., Naranjo C.L , Fandino A.E., Cortez 1. J. El absceso pelvico у los dispositivos intrauterinos contraceptives // Rev. Cub. Obstet. Gynecol- 1988.-Vol. 14, №4. P. 25-29.

160. Hajj S,N., Mercer Z.J., Fsmall X.A. Surgical approaches to pelvic infections in women // J. Reprod. Med. 1988 - Vol. 33, №1 - P. 159-183.

161. Henry-Suehet J. Frequence et refentissement gynecologique des chlamy-dioses // Gynecologies 1988. -Vol. 39, №1. P. 28-34.

162. Henry-Suchet J., Uttzmann J.E., De Brux J. et al. Microbiological study of chronic inflammation associated with tubal factor infertility: role of Chlamydia trachomatis // Fertil. Steril. 1987. - Vol 47. - P 274-277.

163. Holloway W.J. Infection in women: clinical experience with betalac-tamase inhibitors // J. Reprod. Med. 1988. - Vol 33, №6 - P. 595-597.

164. Hoyme U.B. Die medikamentose Behandlung akuten Adnexitis // Gyna-kologe 1988. - Bd. 21, №1 - S. 26-30.

165. Ishimoto K., Tanimura H. Pelvic peritonitis // Ryoikibetsu Shokogun Shirizu. 1999. -Vol. 23, Pt. 1 - P. 625-627.

166. Keith L G., Berger G.S., Edelman D A. On the causation of pelvic inflammatory disease // Amer. J Obstet. Gynecol 1984. - Vol. 149, №2. - P. 215224.

167. Kolmorgen K., Scidenschnur G., Dobreff U Zur Diagnostik und opera-tiven Therapie abzegierenger Adnexentzundungen // Zbl. Gynacol. 1988. - Bd. 110, №7.-S. 423-428.

168. Kottmann L.M. Pelvic inflammatory disease, clinical overview // J. Obstet. Gynec. Neonatal. Nurs. 1995 - Vol. 24 - P. 759-767

169. Lansac J., Body G., Quentin R. Aspects actuels des Salpingites aigues // Contracept. Fertil. Sexual. 1988 - Vol.14, №5 - P. 503-510.

170. Latif A S. Syndromic management of sexually transmitted diseases. The management of lower abdominal pain in women // Cent Afr J. Med. 1998. -Vol.44, №li. p 293-296

171. Lazzaretti M.G., Rosi A., Gavioli M. et al. Un raro caso di actinomicosi addominale primitiva// Minerva Chir. 1996. - Vol. 51, №9 - P. 707-811

172. Landers D.V., Sweet R.L. Current trends in the diagnosis and treatment of tuboovarian abscess // Amer. J Obstet. Gynecol. 1985. - № 15. - P. 10981110.

173. Lesser A G. The place of wound drainage in surgery with discription of a new drain // Arch. Surg. 1960 - Vol. 81, №6. - P. 870-876.

174. Lin M.C., Changchien С.С., Chang J.С. Clinical analysis of surgical treatment for tuboovarian abscess // Chang Keng I. Hsueh. 1992. - Vol. 15 - P. 183-187

175. Lopez S., Celorio A., Onorbe F. Enfermedad inflamatoria pelvica I. As-pectos epidemiologies // Rev. Esp. Obstetr. Gynecol. 1987. - Vol. 46, №320. - P. 481-483.

176. Lopez S., Celorio A., Onorbe F. Enfermedad inflamatoria pelvica II. Manifestaciones clinicas // Rev. Esp. Obstetr. Gynecol. 1987 - Vol. 46, №321. -P 575-582.

177. Maruotti Т., Reverberi L., Loiacono G. Indagini colturali su dispositivi intrauterini // Minerva Ginecol. 1987. - Vol. 39, №5. - P. 361-365.

178. McGahan J.P., Brown В., Jones C D., Stein M. Pelvic abscesses, transvaginal US-guided drainage with the trocar method // Radiology. 1996. - Vol. 200, №2-P. 579-581.

179. McNeeley S.G., Hendrix S.L., Mazzoni M M., et al. Medically sound, cost-effective treatment for pelvic inflammatory disease and tuboovarian abscess // Am. J Obstet. Gynecol. 1998 - Vol. 178, №6. - P. 1272-1278

180. Mendlind W, Krasemann С Bakteriologische Befunde und therapeu-tische Konsequenzen bei Adnexitis // Geburtshilfe Frauenheilkd. 1986. - Bd. 46, №7. - S. 462-466.

181. Mishell D.R Moyer D.L. Association of pelvic inflammatory disease with the intrauterine device // Clin. Obstet Gynec. 1969 - Vol 12 - P 179-197

182. Misinger I., Feyreisl J., Prisspevek K. lecbe Hnisavych zanetu zadidel // Shorn. Lek. -1985 -T 87, №>8/9. P. 240-246.

183. Moley K.H., Massad L.S., Mutch D.G. Pelvic inflammatory disease. Correlation of severity with С A-125 levels // J. Reprod. Med. 1996. - Vol. 41, №5 - P. 341-346.

184. Morgan R.J. Clinical aspects of pelvic inflammatory disease // Amer. Fam. Physician. 1991. - Vol. 43 - P 1725-1732.

185. Nesit V., Petris I., Pauckova U. Podil anaerobu na tezkych panevnich // Cs. Gynek. 1983 - Vol.48, №2 - P. 93-98.

186. Paavonen. J. Pelvic inflammatory disease. From diagnosis to prevention // Dermatol. Clin. 1998. - Vol. 16, №4 - P 747-756

187. Pacelli F„ Doglietto G.B., Alfieri S. et al. Prognosis in intra-abdominal infections. Multivariate analysis on 604 patients // Arch. Surg. 1996. - Vol. 131, №6 - P. 641-645

188. Perez-Medina Т., Huertas M.A., Bajo J.M. Early ultrasound-guided transvaginal drainage of tubo-ovarian abscesses: a randomized study // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996 - Vol 7, №6. - P 398-400.

189. Persson E., Brihmer Ch. Actinomyces israelii-associated salpingitis // Europ. J. Obstet. Gynecol. 1988 - Vol. 21, №3 - P. 173-175.

190. Poliak A., Chaparro M.W., Nashed A.A. et al. Use of laparoscopy for confirmation of the diagnosis of PID // World congress of gynecology and obstetrics, 8-th. Amsterdam, 1977 - P 176

191. Prabhakar K., Subramanian S., Thyagarajan S.P. Mycoplasma hominis in pelvic inflammatory disease // Indian J. Path. Microbiol. 1994. - Vol. 37. - P. 293-298.

192. Reich H., McGlynn F Laparoscopic treatment of tuboovarian and pelvic abscess // J. Reprod Med. 1987. - Vol. 32, № 10 - P. 747-752.

193. Rice P.A., Schachter J Pathogenesis of pelvic inflammatory disease. What are the questions9 // JAMA 1991 - Vol 13 - P 2587-2593

194. Rivilin M., Hunt I Ruptured tuboovarian abscess is hysterectomy necessary // Obstet Gynec. 1977 - Vol 50 - P. 518-522

195. Sanford J.P., Gilbert D.N., Gerberding J.I., Sande MA Guide to antimicrobial therapy. DallasThe Sanford, 1994. - 125 p.

196. Sertaty D. Contraception et risque d'infections genitales chez la femme // Rev. Franc. Gynecol. Obstet. 1989 - Vol. 84, №3 - P 233-238.

197. Sirotnak A.P., Eppes S C., Klein J.D. Tuboovarian abscess and peritonitis caused by Streptococcus pneumoniae serotype 1 in young girls // Clin. Infect. Dis. 1996 - Vol. 22, №6 - P 993-996.

198. Soper D.E. Pelvic inflammatory disease // Infect. Dis. Clin. North. Amer. -1994.-Vol. 8.-P. 821-840.

199. Spirtos N., Bernstine R.L., Crowford W.L. et al. Topography in acute pelvic inflammatory disease // J. Reprod. Med. -1982. Vol 27, №6. - P. 312-318.

200. Sweet R.L. Diagnosis and threatment of acute salpingitis // J Reprod. Med. 1977. - Vol.19, №1. - P. 21-30.

201. Sweet R.L. Pelvic inflammatory disease // Sex. Transm. Dis. 1986. -Vol. 13, №3. - P. 192-198.

202. Sweet R.L. Pelvic inflammatoiy disease // Update in Obstet. Gynecol. -New York, 1994 P 26.

203. Sweet R.L. Pelvic inflammatory disease and infertility in women // Int. Dis. Clin N. Amer. 1987. - №1. - P. 199-216

204. Sweet R.L., Draper O.L., Hadlyc K. Etiologic of acute salpingitis influence of episode and duration of symptoms // Obstet. Gynec. 1981. - Vol. 58, №1. - P 62-68.

205. Sweet R.L., Yonekura ML, Hill G Appropriate use of antibiotics in serious obstetric and gynecologic infections // Amer. J. Obstet. Gynecol 1983 -Vol. 146, №6. -P 719-739.

206. Taipale P., Tarjanne H., Ylostalo P Transvaginal sonography in suspected pelvic inflammatory disease // Ultrasound. Obstet Gynecol. 1995. - Vol. 6 - p 430-434.

207. Teisala K., Heinonen P.K., Punnonen R. Transvaginal ultrasound in the diagnosis and treatment of tubo-ovarian abscess // Brit. J. Obstet. Gynecol 1990. -Vol. 97, №2. - P. 178-180.

208. Toth M., Patton D., Campbell L. et al. Persistent chlamydia infection of the ovary // IV World Congr. Infect. Immunot. Dis. Obstet. Gynec., Marbelia (Spain). Oct. 29 Nov. 5, 1995: Abstr - Marbelia, 1995. - P 143

209. Van der Hoef M., Schlatter M., Gemsenjager E. Viszeraler Schmerz bei akutem Abdomen // Schweiz. Rundsch. Med. Prax 1999 - Bd. 88, №15. - S. 663-668.

210. Van Нее R. Complication of drainage // Acta Chir Belg. 1983 - Vol 83,№5.-P. 340-344.

211. Vasiljevic. M., Markovic A., Ganovic R., Jovanovic R. Antibiotska terapija u lecenju inflamacionih oboljenja u maloj karlici // Srp Arh. Celok. Lek. -1996 Bd. 124, №7-8. - S 193-196.

212. Volpi E., Di Gregorio A., Maccario S. L'ecogrofia vaginale: un nuovo approcio diagnostico in gynecologia // Minerva Ginecol. 1989. - Vol. 41, №7. -P. 313.

213. Washington E., Berg A O. Preventing and managing pelvic inflammatory disease, key questions, practices, and evidence // J. Fam. Pract. 1996. - Vol. 43 - P. 283-293.

214. Watts D H., Eschenbach D A. Treatment of Chlamidia, Mycoplasma and group В Streptococca infections // Clin. Obstet. Gynec. 1988. - Vol.31, №2. - P 435-452.

215. Westrom L Consequnces of genital chlamydia infection in women / IV World Congr Infect Immunot Dis. Obstet. Gynecol, Marbelia (Spain) Oct 29 -Nov 5, 1995: Abstr. Marbelia, 1995. - P 91

216. Westrom L. Epidermiologia des salpingites et leurs consequences // Contrac. Fertil. Sex 1984. - Vol 12, №1. - P 235-241

217. Wiesenfeld H.C., Sweet R.L. Progress in the management of tuboovarian abscesses // Clin. Obstet. Gynec 1993. - Vol 36 - P 433-444.

218. Zambrano D. Clindamycin in the treatment of obstetric and gynecologic infections: a review // Clin. Ther. 1991. - Vol. 13, №1 - P. 58-80.