Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с тиреотоксикозом

РГ6

___

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

На правах рукописи

СУЛАЙМАНОВ Шохисмаил Рустамович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННОЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, СОЧЕТАЮЩЕЙСЯ С ТИРЕОТОКСИКОЗОМ

14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1993

'О

(

)

Работа выполнена в Андижанском медицинском институте республики Узбекистан

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки республики Узбекистан, доктор медицинских наук, профессор И. Ю. Нбадов Доктор медицинских наук, профессор А. И. Горбашко

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор М. И. Лыткин

Доктор медицинских наук профессор Ф. X. Кутушев Доктор медицинских наук, профессор И. Г. Дуткеит

Ведущее учреждение — Санкт-Петербургский санитарно-гигиенический медицинский институт.

яд ¿о

Защита диссертации состоится „-*- 1993 г.

в 13 час. на заседании специализированного совета Д 074.16.02 при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

(193015, Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Автореферат разослан „

1993 г.

Ученый секретарь специализироеаняого совета доктор медицинских наун профессор А. //. Тюнавин

ОЕЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблем». Ссверданствованяз хирургического ло-ченпя язвенной болезни .желудка и двенадцатиперстной кишкп пз потеряло своей, актуальности до настоящего временя, особенно при язве осложненной танетрашгей, кровотечениоч, порфорапиой, стенозом и малягнизацией (Зомляной А.Г., 1973; Горбагоко А.И., 1974; Кузин М.И., 1978; ПанццрвБ D.M. и соавт., 1279; Потаагов Л»В. в ссавт., 1985; Лнткин М.И. и соавт., 1988; Чернышев В.Н. и -соавт,., 1992, и др.). Значимость этой проблемы подтверждается также п тем, что от 4 до 15% взрослого населения мира страдает язвенной болезнью яелудка а двенадцатиперстной кгтаи я нет тендотщи к со уменьшения (Мыш Г.Д., 1973; Василенко B.I. и соавт., 1987; Пан-хщрев Ю»М.', 1989). Язвенная болезнь двенадцатиперстной кипгкя несмотря на комплексное лечение рецидивирует у 70% больных, а келу-дочнно язвн у 2С$ больных подвергаются маллгнизацаи (Русанов A.A., 1961; Нечай -А.И. и соавт., 1989).

В странах СНГ я в США окэгодно выполняет по 100 тно.операций по поводу язванной болезни, из них около половины резекцнй желудка (Кузин М.И. я соавт., 1980; Панцырев Ю.М., 1989; Roth и.Р., 1980). Однако непосредственные результаты оперативных вмешательств но всегда благоприятны, и ранняе послеоперационные осложнения возникают у 0,5-12,8$ оперированных (Зиганьшан Р.В. я соавт., 1992), а летальность составляет от 5 до (Кузин М.И. я соавт., 1980; Iioth Н.Р. ,1980).

Отдалеянне результата полностью ие удовлетворяют хирургов, так как у 15-20$ оперированных поело резекции желудка появляются патологические еяедромн, оуществэнйо сшжащио трудоспособность. Причиной ностгастрорезекцпогйшх синдромов являзотоя как техничос-1Ш9 гогрошноота, дощтнпив прп ваполнения опэрацяя (Русанов A.A., 1967; Черноусов А.Ф. п соавт«, 1985), так я удаленно большей частя желудка. Вопросы лоченял больных оолойненяой язванной болезнью, сочетающейся о тиреотокейвозои, пэученн недостаточно. В литературе имеются некоторые данная о связи еюторво-эвакуаторной, секреторной функция яелудка й процессов ре.йарвцпгз о оостояшен щитовидной железы (Подольская В.В., 1983; Мосин В.И., 1984; Хо~ ромскай Л.Н., I98S). Клиническое точение каздого иа втйх забеге-зянкй, а тактп характер совместного юс проявления одасет* в

литературе .недостаточно я довольна црохивсрочиво. Отсутствует глубокие исследования секреторной я ыоторно-звакуаторной фунгвдн яелудка, состояния эащагнцх механизмов и рада показателей гомео-стаза у больных осложненной. язвенной болезнью, сочетающейся с тираотопсикоз о;л. В литературе практически из освещены воцросы црадекорационной .подготовки (Дуткевич И.Г. и созвт.., 1986,1987), послеоперационной реабилитаций и выбора способа лечения больных осложненной язвенной болезнью, ссчетавцейся с ткреотокснкозол различной степени тя_.ести и длительности заболевания.

Ыногае хирурга при осложненной язвенной болезни предаочи-тают выполнять резекции 2/3 гшдудка, опасаясь рецидив заболевания и образования психической язвы. Однако ряд выдающихся хлрур-гов (Кузин И.И., 1Э73; Курыгнн А,А., 197?; Панцырев Ю.М., 1979. и др.) цркводят хорошие непосредственные и отдаленные результата после ваготсмлн в сочетании с енгруыоктошгей или дренирующей операцией. До иастояцсго времена у больных язвенной болезнью, сочетающейся с тиреотоксикозов, отсутствуют четкие па того нет ич е ские обоснования сроков.оперативного вмешательства, выбора опособа и об'ш.:а операции. В этой овязе разработка показаний к прамвшниз органощадедих операций у болышх осложненной язвенной о'олевнью, сочетающейся о тдреогоксикозом, и внедрение их в клнивчэскув практику, является,чрезвычайно актуальной. Ссооиа затруднения возникают у хирурга ври оказания помовд этой категории больных при црофузнсм желудочно-кишечном кровотечения, перфорация, гастрогенной тотавиа. Развитие тиреотоксикоза различной степаня у больнпх с осложяешшшг формами язвенной болезни в поиклои и старческом возраста стввет пзрод хирургом '«алий комшмхсо проблей, которые нуздаются в дальнейшем изучения. Специальных асследова-н л й, направленных на реваиав б г их вацач, до настоящего времена не Доводилось.

Не ль я зайачя исследования. Дать патогенетическое обосао.па -шш выбору способа я обгвт оперативного вмешательства на основания дащшх функционального состоя1!яя аеиудка, двенадцатиперстной кишка, щатощгщоа келезн и ряда покааатеяэй гомаосгааа у больных осложненной язвой, сочетающейся с тиреотоксикозом, направленное на улучшение неяосрзпогвеяннх к отдалонних результатов хирургического л'зчанкп.

Задачи ксслэдован^,;, ;

- изучить частоту сочетания оолошенных форм язвенной болезни о тиреотоксикозом;

- лсследовать функциональное оостоянио щитовидной яелозы у больних ослолсненннмя формами язеэиной болезни и выявить павясп-гсоть ндпшгческой картины от стэпзш тщзеотокейкоза;

- изучить особэтгосгн зшслотссбразуадай и моторно-эвануа^ор-ной функций ггэлудка у.больных язвекйой болезнью, сочетающейся о тяреотокешеоз ом различной стонет;

- опроделнть особенноста йд1унолог2чеокого состоянпяу большие сслоанзнноЗ язвой, сочетплщэЗся о тйрзотокезкозоа различной отевевв;

- разработать комплекс корспряятяЗ црёдопзрацпенной подготовке й 1фс$ялактшщ гнсМо-воскаллтсльшп: осложнэняй в хлрурппт язеэнноЭ болезни, сочетаящэйея р ТЕрэотокспкозс^;

- дать па?огензттосхоо Ьбоопсзанпе яярургпчвекому лочвлгэ у большие сслснпэнисй язвенной болззньзз с пязшюнпоЙ функцией Ещтовлдаой яалозц в эавйсзмостя от точения основного заболозапзя, стоеонп тягаете я дйктельноетя тнроотохсякоза;

- определять рацяоналъзжй опезоб сгарацшт, рззешщй тлуяяп ша -паготомш; у больних о сложенной язмняой болйзпьз о швн-изшюй фуплцЕай Е5ЕГ02ЯДЯ0Й ггалезы;

- последовать нэЕоорздстзеяшэ п отдалэйнив результаты хирургического леченая большие язвенной бодззтйэ, оочетавдзйся о тйреотокенкезгаш различной ото пеки, иэрэкоехп: различянэ ошра-тяешгэ залааатольства;

- пзучеть результаты хярургзчвекого лечения больанх ягзон-пой болозньз, осложненной Ерово7вчензз?1, пэрфорацяей я гастрогенной ХЛОрОЕГрИК-ой ТБТаЙКвй В сспог8впя 0 ТЕрвОТОЙСЯЕСЗС?!;

- йзучн^ь особонлссш .ййшчеспого.течения оолояпенной яз-езпной болозпьэ, сочетаазщзйся о тароотоксякоз ом, у. лиц потплого а стйрчаского возраста б оценить результата экономной рвзвгеедз пйлудка о сагстсашй а. бэз па® у отого контингента больных.

Научная но£кзка паботм. Изучена шщяческая йартана, фут-ШональБоэ оостоянко аятовэдкей яелези, аэяудкч в двёнадцатя-пзрстзой шлет у больянж еслоетанной язвенной болеаньв, сототезь щайря о тарзо^океккозш в зевястаостя от степэнн. тякестзаго и длнтальпоотя печёная. ВЕороао псолвдоЕако морфологжчаскоа соо-?ой?Шв олязйстой оболочки колудкау этйгхболгшх' а гапастяоота

от стешнЕ тягости я длигалхноогя ^йреотоксикоза,

Вшрвш доказана отрицательная роль тиреотоксикоза на тзче-йвд ягшииой болезни калудка'в двенадцатиперстной Kima и давн-тшюе разшадо оолоякенншс форм заболевания. Установлена завгг-сшмсеь соотошшя кислстоэбразувдей, моторной функции И МОрфОЛО-гщ слизистое гзлудка от стесана е 'длительности суцествоваигя TEpeoTOKCßKosa у ; больше язваякой болазцью.

Ецэрвыа в результате вровзденных исследований обнаружим кз-ианеншг а ашуннш статусе бодыш: осложненной язванной болезнью, оочегаэдайся с .тиреотоксикозом. Даны патогояетичосуоге обосноваиш» хирургическому лвче-каю, нвдивадуализированнону выбору способа к объема онараткького клэшательотва у больных осложненной яав^таю* болезнью яелудка к двенадцатиперстной кивдсн, сочетающейся с цаг;:-ЕвкноИ Функцией щитовгдыой железы различной отепеш! и длительности заболевания.

■ Изучены оссбонноста кжнетеской картины и хирургцчеокой fax-тшш, при сочатанш тиреотоксикоз а о ургекгныш ослсенэнейик язвенной болозш к гастрогенной хлороцрлвной тетании. Показана ефЗзектявиосгь пришшная экономной ресокщш кодудка с вагоТжаей в баз нее при таких клянкчёскпх ситуациях.'

Доказаны преимущества органосозфашшцах операций в экономной резекции жэлудка.с ваготомией у большее ослопнеккшш формат: язвенной болезни, сочетавшейся с кгреотоксикозом у лед пошлого и старческого возраста.

Доказана высокая айектявность вкокомной роаекцэц 1/2 ео-лудка ео РУ ъ кодафаадцди И.Ю.Ибадова у ос,таких язвенной болезнью, еочотаздаСоя о дуодеростаз ом й тиреотоксикозом,

Предложэда'csaaa фадопвра^бшюй подготовке е послаопзра-цвояного леченая бояыщж о 'ослоякэвной язэенно.3 бодэзш) в tn-вдешоотн от стащит гяейстд и дл2.тйльной*гй гсроогоксщсоза,

Ресработан.аоаилака. царопраятЕЁ во профздакмасв оояошшгдй на оснсваиш осблэдвиая 1фщш^Еов'ва.:уврЕоррекдая в виорвыз ыкэ~ 8йно сологзтёяьное аляяше ультрафиолетового обяу четах ау^екрогш на оостояяке гемогазеза,. бзлксвосЗразувдзй функции печена, некоторых Еоказа^албй вшуштвта и функщш щитовидной гзлезы у бельках язвенной болезнью о тЕраотоЕоикозш в процессе щрургЕчеокого лечения. "

Данные цроаадешшх' аеследоваиий показали цр'ешдаесгва кнда-

эядуалвзиропашого подхода в вкбора обмана опэрбтяшого rw тальства у большее ослэянввяоз язвой, сочьтагс:«?Асч о тпроотсп-елкозом. Применение ортшо^я^га операний в сочетании с наго-тошей и без нее позволила улучшить нояоерэяотятшио кс:<о«<л г получить полояительяыэ отдалению результата у 92% тплегшну-пз статрзонара.

Дшшааеку!, цзнйс<?т|> ваботч., Опредвлапн шмявапв я про-тявопоказаиш. к грсмяеняв вкояомной рэгоящш далудга о т^гота-г.хай я без нае у больных осложненной язвенной болегны>, с-пы^т щэйся с тиреотоксикозом различной отошли тяжести п ддитглъясо

На осэопаня-í изучений блвяшГзяях к отдаленных результатов, доказана зг.гсохал аЛфэйтивность sthx одароци® я прежде во го нтакая ясслоо5!ерацЕо.н1мя логзльность, дазо сочстапгл с тязи»~ лоЯ форгиой тиреотоксикоза. .

Согсри:;энн срок;: раабиявтацки я восстановления ~í¡v?7ior,r.ozcú-яоотл лпорйровапннх, .улгчкргн рсхсдц дочрпяя в огдалзяяп гэрго-да, что удяэйвае-г на оушетваиноо ьрездутрство этях осорацпЯ, пород обширной резевдтой яэлудза у больннх оолояпешмп фортоет яэээнной болеанз к даэшвнноЯ фуигцавЯ щагявадяой *-глээы, особен но у лпц вожялого и старческого зозраетп.

■ Подробно ряэработаяа зсяруртвчосч'ая тактика а ряд с.~'обошз~ отэй оперативной техники пря сочетать тяреогоксякоза с nopjo- \ ■ рацией язвн или кровотечением из нзч, Убедительно показано» что цриненэние экономной резоирше желудка с ваготс?,«дг?3 я боа яоо это реальный путь для- улучшения результатов я'фуртпчаского леченая болышх осложненная $орм®?я язвешоЯ <$сяяг>яя, сочетавшейся с тиреотоксикозом различной отегона тяяеетя я длите хвоста.

Больше ослоягеиноЯ язвеняоЯ йслезте», сочетглг-ойся с тиреотоксикозом, ' нуждается в кгмплпкснсЯ пр«логооацпсяяоЯ подготовка, яапргвлрпвой но яорммппз'.уг» íyartm ¡пктезтгаоЗ яелаэа, гоггуиояоглческого дефчнчтз, езрдочяо-сгсуддстой сиетс-ми я доу-гих погсззатолпЯ ммеостяза.

Осног-гнм воложеивд,, -вчиповдма. на зттату.

I. Очлоя.-е»яжо #оpm язвенпой бояезия желудка и дшяадоа-тпгарстяо^ метки, срчотеотяйся о тясоотоксякозом, тп'.отт развгув клняячоску?; карзчаду, овязяэдую со стешяьв фугосио9ал1П0Й пптизиоотч ^яомщгоЗ гядвад я срозамя яаболэеаяяя.'

2/ ^уягдяояллзедч л йорфолотвего!» ЙЗЙЗШШЯЯ аяауда Ш

jctftts j бодьйих облоянвшия о

ка^.зэьгааая, 'л сго-Е^о.^г^отсх^шаез.

8. Казздаоддо прадошрадаеетаз ио^гдтолгс болтай; бодззшя'с roisKSimoi ф^шшюиВ ¡^«©вздвой тязък ¡mmsTcs uiiiîsai'Qjiiiba я жодилз сап направлена на всдашс^—

¿ш fSHKi^rcsaiXiiorQ состош'пй гадухл^ао-гдаккото грака-а, ■яолйгачеоЕого статуса, ряда ¿гохцаяч&свзх юкайьтейай кроан с сьзжошш отоиеис гсдоогодоевдач ; '

4. Оргшхойадя%Ья деэохкшх зетеддес с вагстоияей и <$«я нее яалев*сл ошрадгой шбора 'йодышх искошенной- язвенной <te..---шх, s соБшаШшоЗ функцией вшовддаой тлааи,

б, Бн5ор ошссйа к ьвъща ошцатншого клзшатедьетаа у больных с оогрнкаг оолохяв'квша яавенн.ой' болеэш, оочвгазщайся с »lipeotoKomtoaàa, долган бит;» шщивндуадизироваиаш. Оргеноща-днщае ошрацвы в сочетания оо стволовой ноддв^рапгальной гаго-гошдй позволяет иодучпть хороша наносредстЕвюше и .отдаленнш результаты. •

Р<*алгеГтш результатов иослвяования. Экономная резекция садудна с ваготоыиай в боа нее при осло&нешзой: язвенной болез-ие, сочетяэдзноя о тпрооюйсакозсы различной степенд тяготи, вкедренн в хпрургическио отделения Андижанской областной клкяп-çecKofi больницы и кдншческой больницы МСЯ й 144 г.Санкт-Петербурга.

Узтоды ультрафиолетового облучения аутокрохш в непрерывной вдектрогаотрографш у больных, ослошенкшк фобами язвенной (¡одеона с поанаеиной функцией цятовидкой шлеаы нснелкгуются в хпрургичаских п реашшациошшх отдалениях Андахаыско£ облсотной клинической больндхш s клшикд кафедры XEpypiaa il S Сенкт-Пзтер-бургсеой медицинской Акадеша ноолэдадвошого образования.

, Материала доссзртацзп включены в учебннИ сроцеоо кафедру . рфургвчаекшс болезнзй. педиатрического факультета Асдинапского ыоддцкпского ннстпту'Га И- кйфздры. хирурге? U 3 Санкт-Поторбург-çuofl иедщанской .Акадешш послздапдошюго образования.

Аиробвгшя ра^оук. Основные подогекпя цассертвцвй доломаны на итоговых конференциях ученых Андижанского государственного шдшшского йаотута Цнднкаи 1988,1989,1991,1992,1593), на звсндшша Хнрургйчоского ооааства Ппрогова (Санкт-Петербург,

1391), 1ш Городской научной коп.?арэнщш хирургов Сан:ст-П'зторбур~ га (Санкт-Петербург, 1992), на Всесоюзной конференции (Москва, 1306).

По теш диссертация опубликовано 20 иаучпих. работ я центральных, республиканских медицинских ~урналах в сборнкках научных работ г.Лняпляну п Сашст-Петербурга.

Структура я объем дяссаттчдтл. Диссертационная работа состоит из вюденг.я, 5 глав, зшшявш, выводов, практических рекомендаций, библкмрофичнекого указателя. Диссертация изложена на 273. странлцчх машноттси, иллюстрирована 18 рисунками и 41 тябллцой. Список литературы вклгяает ЗЯ7 источников: ЗЗЯ отечественных и 65 иностранных.

С0ДЕР1Л1П1В РАБОТЫ

!

Материалы.я методы иоолотговаотл. В основу работы положены результаты комплексного обследования 1575 больных, лечившихся в клинике по поводу осложненной язвзпной болезни лелудка я две-, наддетиперстной кивки в возрасте от 18 до 82 лет. Срздп плх было 1260 (00/1) нуячин л 315 (20;5) легация. Контрольную группу составила 35 практаческя здоровых людей в возрасте от 21 до 42 лот,

В процесса обследования до- л посла операция, кроме общз-ялиняческой оценки, проводила рентгенологические, эидсскошпос-кйэ исследования н изучение секреторной функции желудка аспгга-циошшм методом и с помощью внутраавлудочной рН-мотрии. Особое внимание уделяла исследованию эвакуаторной я моторной функцкк яелудка и двенадцатиперстной шя, функцзональноЗ активности пдатовидной яелезн, состоянии иммунологического статуса я ряда другях показателей гомеостаза. Непрерывную електрогастролр^г» (НЭГГ) проводила до- а в послеоперационном периоде на стзчост-векпем аппарате ЭГС-4М по штоднкэ Л.Г.Хачиова я вычислял* максимальный потенциал в хулляпольтях, частоту колебания потэшгта-лоа Е I минуту.

Исследование морфологического состояния слизистой сбслгякл залудка выполняли методом световой микроскопий. Гиопсия2ш5 материал забирали во время эндоскопия и операции лп тела л як-трального отдела. Препараты окрашивались геипюксияян-аозрпс-.! ч оценивались на основании обаэпрлнятых критериев. .

Оценку функциональной активиостм щитовидной железы проводила по результатам определения концентрации гарооидша гормонов в сыворотке крови больных при поглощи стандартна! тест наборов фирмы и Ву к-1ыii.ae.rodt " (ФРГ). Исследования позволяла определить содержание общэго тироксина (Т4) и триВодтирончна (Т3) с помочь» колодоэкого счетчика радиологической лабораторий "Гамма" (Е1;Р).

Иммунологическое состояние организма болышх оцзьивала по сонцвнтрацки классов тдыуиоглобулинов (А, <3 « Ш, исследоьянных методом радиальной кжунода&уаин в геле о использованием моио-свещфиесккх сывороток я специального агара но методу Макчкнн.

В результате комплексного обследования у 169 (10,7^) больных выявлено шшышн^о функциональной активности щитовидной железы, из них у 32 (2%) человек обнаружен тнреотоксичаский зоб различной степени и формы. Степень тиреотоксикоза щюдстан пока и таблица I,

Таблица I

Степень тиреотоксикоза у болышх осложненной язвенной

болезнь»

Степень тиреотоксикоза Чиоло Процент

болышх ($)

Легкая 105 62

Средняя 43 25,3

Тяжалая 21 12,7

Всего: 169 100,0

. Как видно еэ таблицы I, средняя и тяазлая степень тиреотоксикоза выявлена у 64 больных осложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кнгаш, у 32 больных обнаружен тирео-токсический зоб (табл.2).

Из 169 больных язвэнной болезнью, сочетающейся с тяроогок-оакозом, язва локализовалась в двенадцатиперстной клише у 139 (82,2$?) и в желудке -- у ПО (17,8:£) чолонок я носила осложненный характер (табл.З).,

Тябжца 2

ларактарястякя твреотопсичесиото зоба 7 большее ослогжзя-пой язгашюЯ болеэп?.-в

• Степень ■ '1оо."а зоба Стопою увеличения . тиреото;:- ---:-■---г---—-—--—:—

сикоза ншГ узловой скзяан-янй Г П .Ш. , V!'

Легкая б 6 5 9 5 3 . I

Средпяя 3 4 4 - 7 2

Тяжелая I " I В - 3 2

Всего: 9 ' • II - . 12 9 ' "15 Г» ( ' I

Таблица 3

Оолошюняя язз?энпо,й болезни кедудкэ я дпеиадцатппаротнсй кишки,,сочетающаяся о тиреотоксикозом

Осложнение Число Процент

больных' {%)

Пилсродуодензльный стеноз:

дэконшнеировашшй 63 31,4

субксмповсировшннй 5Г 20,2

компенсированный . 27 15,9

Кровотечений 18 . 10,6

Перфорация <- и 6,5

Пзнвтрацпя 9 5,4 .

Всего: 169 100,0

Как видно из таблица.3, наиболее частим осложнением язезн-иой болэзнп, сочетающейся с тиреотоксикозом, является пялорокуо-денальннй ствиоз (77,5$), другие осложнения встретились реке.

Изучение соотношения: степени тиреотоксикоза ж ослояяенай язвенной болезни выявило сряггуз зависимость иеяду шшя. По норе

to-2iiu3iîaa сгйеяш: раохсцсикоаа зшатаваагвя ирсцеш? ¿¿дата: а ¡Еогейшаозроаашаи валородувдаватыа сгииозсц,..........

Длквжшосг& асоаа&за у бодьилх соаогкаваза язввюгай оо-йэа- -.ею» оочегаэда£йя о *адо&¥ошоеэзс«г,- свазалаеь еледукзэЁ: свдеэ 1,0 - у. 78 US.Sgî » Oi 10 до 5 j»i< - у 48 , ег Б ко S „с.г - у il .(2а|).с 1лзЕЬСа S «v - у 2 {ï,2£) чогозэс..Из 169-бозьншс П7 "<62,32) аанашшась фвзетескю «рукш, S2 (8Э,?£) умшляая уастаьщув работу иле шгодзшя» на шасш. '

Точешэ азвшгой doaesua к результаты лекарственного *"— жк аавасала в&с от дястелыгоегс яввзбксго шншзэй, «as и os сроков разввдая т4з>за^охссЕкоза. ПрЕзщш тошрфуиацая- ¡щтокщ-вой калеаы шшЕэдеа« m I го«« у 16 (S»55Q, до 5-дат - у 84 С*9,б£), о? б до-ГО *et - У 49 '(2S$) с ошве 10 лат - у 20 (II,2$ ' ' В выбора ' сссооба хачаася ¡шздв ащчеаио ыюшз фаеторы, а $да адсла общза состояние пациента, воарасг и иажчав оочвтеа-. щк аабодвваньы, Bs I6S больше осдозшзеиой язвенной болазкью; сечогшэдаВоя: с ифво?окаввозоа, у 122 (?3?>) выявлены оочежанпыэ аабодеьашш: сердачио-сооудистой снегами - у 50 (302), центральной нервной системы - у 28 (17%), органов дыханая - у 16 (iq£), бшшарной osoïômh - у 12 (3$) н других органов - i) II (%%). v Изучение клинического течения яз ванной болезни, сочетающейся о,тиреотоксикозом, позволило устааозиггь определенные особенности, которые зашеелк о? фушщноьальяого состояния щз^овадной

е8д83ы. .

У больных с легкой стедакыз тиреотоксикоза отмечались внра-еашща болевой и диспептичоскнй синдрешы, небольшой' зкзофтадьы,-.. блеск глав, некоторая возбудимость, нудЬо в пределах 90-100 s I мин, потеря веса до Ю~15£.

" Дрз средней степени тиреотоксикоза интенсивность болзвого ж дисшитичеекого синдрома снижалась. Зкзсфтальм и блеск глаз были более выраженными, повышалась/нервная возбудимость, наблюдался тремор и бессонница. Пульс достигал 120 в I мил, потеря ваоа доходила;до 20-25$, снижалась трудоспособность.

Сочетание язвенной болезни о тиреотоксикозом. Щ степени сопровождалось уыаньшшем болевого оиндрома, .чаще возникала рвота, снижался аидетиг. Признаки тиреотоксикоза были ярко выра-аеиы, пульс достигал 120-140 в.I.msuï, появлялась-аритмия. Потеря веса доходила до 50-55$, трудоспособность стойко нарушалась,

опта-чась отокл и,:.,nun конечностей, яояеюллись г.ргшепя сардзч--ной и почечной недостаточности.

Г!и/ср!>д50Л-:;;.'1чтл!;гл атонсз сказался одигч из н-шболго часты? сслодтючйй япн-тдпой бо'-;о;»пп (77,55), сочз rni;r:oi5m с тлпоотокся-Vили:,)» У дохших лялойисЛ болопиып, сслаг.жтио2 кш>-

родуодедслъвн?.» отоаозш, особенно н стадия декомпенсации я при сочеташ.ч с тирзотококкозси П-'Л ста trenn, состояш'о било крайне 5ятолп"! и сжки"> гак о г.ролрлоняо'я'. основного;'забодоравяя, т-зк я о гширрункц^ей щитовидной яолвзн. 7 15 из них обнаружил гастрогенная хлоролгишзя тотаияя, одно из самих тяяелнх оследнений чзлснноЗ болозпя, особенно Ufa сочэтаидя о тиреотоксикозом.

Влияние тпрэотонсяяоза нэ.ссстоляйэ кислотообразующей функ-1ши лелудка у больных ослотивнисИ язвой изучено у 164 человек. Полученн данные', возвогшзиш .объединять болышх в три группы. Кояьпне первой группы с лзгг.ой ствдальг) апреотсксякоза и коротким сроком згбойовашш шелл ВПК 5,7 ± 0,5 шоль/ч и }Ш 25,0 ± ± 0,9 шоль/ч. У больнкх вторей- 1у7пвн со сродной степенью тиреотоксикоза ЕЖ била 3,8 + 0,0 !,?"оль/ч и МПК - 23,7 + 0,9 шоль/ч. В тротьеЗ группе больппх с тянелпм тиреотоксикозом НЖ составила 2,5 + 0,7 юле ль/ч я МПК -17,7 + 0,9 шоль/ч. Таким образом, выявлено закономерное снижение кяслотопродуцирув-щей функции желудка по мере повшэгост стопеня тиреотоксикоза,что учитывали при внборо разборов розекщш колуд^а я сочетания ео с вяготомиой.

Состояние моторно-эвакуатерной.Душами желудка у болышх осложненной язвенной болезнхю, сочетающейся с тиреотоксикозом, имело свои особенности. Из 105 болышх с леткой степенью тиреотоксикоза у 71 выявлено усилеипе моторно-овакуаторной функции желудка и у 34 о деком пенеировожшм пилоропуоденалыа« отапезем нелудок был атсничнш и дйллятированнш. У. 64 болышх со П-И степенью тиреотоксикоза тонус желудка был снижен, что проявлялось замедлением эвакуации, ензлоняем максимального потенциала до 0,29 + 0,04 мВ и частота .колебаний потенциалов до 3,1 + 0,09 при проведения волрврнвной электрогастрогрори.

Морфологическое состояние слизистой желудка у больных осложненной язвенной болезнь» зависело от ряда факторов, в тем число от степени а длительности тиреотоксикоза. Но м?рз pop.w-i-вяя степени тиреотоксикоза протряосирорялл атрск1ич<?езтра лр?8з«сп

4ш:зксто& оболочка аэ дудка. Iis 169 оольии: ь?ро}.йчееиие азцекз-buft олизасюй азлудга обиару&нщ в 54,5Í, гшкф^.оХля слизистой -и 26tQ$Fпор.сгьноэ состояние - в 18,0$. Вшхвлеиа прялся аависи-CÜCTX. г.:ажиу oíOiiutib» атроХ'кчесхшзс изменеизй слиздс-той. оболочка гада зяя/дкз п уровней дцслотопродукцпа. У бодышх-с 1-й císs-uia TtpecTOKOüKOsa чаще яг,<3лща.ш Boataemss продукция сошмсй кислота к воркадьпое сгросше слизистой оболочки тола юлудка uo c¡:-bBUfii:BS5 с колыша II—U cic-rciix¿: гакорруящем саг-ог-адной ке- ,

¡'.¡луаолоттас&аз состояла» болыш^ (,олоааоию1з лзвзшюй оо-хезнью, сочатакиМся с тиркзоа'окешш-о?.«, зависело как от випа оозоглакав» так и о г стопам и длительности сущзйЕОвашл тирьо сск<;й1'.оза. У болншх с лох'кой сг'ошгг-ю тареоз-океаксоа содоряа-ысэ Á,í< fú вшувоглобулинов колебалось в пределах нор^ааыщк исказа-тел;,!! (А - 2,86 + 0Д1 г/л, Q - IL,7 ± 0,24 хул, У -1,24 + 0,СЗ v/n), у больны со сродх:чдй и хяяелой степзнъщ гщроа-уокепкоза о«;« составили: к - + 0,2 г/л, Q - 14,9 + 0,4 г/л и К - 2,45 ¿ 0,4 г/л,' что подтверждает отьтистачаска досговор-ноо аомаоние их уровня. Комплексное шл/костиаульрущес лаче.-иве в сочетании с АУФОК позволяло снизить .урсвакь иммуноглобулинов в сьвсротке крови (А - 2,7 + 0,в г/л, Cj - 11,1 ± 0,5 r/s и М ~ 1,2? ± 0,23 г/д) £ повысить содержание Т к В лимфоцитов (Т - с За,5 + 0,3 до 64,5 + QtA% й В - с 8,7 + 0,5 до 12,2+ ± 0,С65ь) , что шедо существенное значение в' врс-фялактиьс иосло-опэрациошас: ослснаешШ и ивблагопршших исходов.

Ьи'бор способа лечения больных оолокис-ниой язвеыюй оолаз-нью, сочетающейся с ацроогоксикоьсы, представляет словну» задачу, ряд вопросов которой нуждаются в решении. • •

Haiár исследования и клинические ваблодения показали, что яввенвая болезнь яелудка и двонадцатипарстиой кийки у больных с гараотоксикозси отличается прогрессируем в ослоаяешш-f счетом. Зто ыожко связать р нарушением биологического равновесия мёвду факторами агрэсош и защитных'барьеров. Ранние тати гярвсягокснкоза способствуют ноакыенав кйслотохфодукаде и моторной актйшхоста s® дудка,. ч»о сопровождается .сбострв^ем язвообра-зованзя. lio ws!..e позшшия степени тиреотоксикоза развавашоя ■ дистрофические вимашишя етткя »алудка, оживши»' кислотообразующей й ноторно-Bhaкуаторной Функции. Снижение^активности

факторов arpeccmi стимулирует репаратлвные процесс'! л г о дот к развития,шлородуодеиальпого стеноза, который является самым частым осложнением у больгшх со П-Ш степенью тиреотоксикоза я продолжительны!.! сроком заболевания.

Комплексной лекарственное лечение болышх язвенной болезнью, мало эффективно. По дашпгм терапевтической клиники. только у 50£ больных наступает вцздороплонпо пли стойкая ремиссея. Язвенная болезнь у болышх с тиреотоксикозом отличалась зиачптел1.- • ной резистентностью и несмотря на повторное лечонпо в тэчошгз 4-6 недель, в тем число я в стационара, стойкого выздоровления но наступило. В точение года у 70,5,1 больных язвой двенадцатиперстной жодгки л у 52% больных язвой яэдудка ш наблюдали рэцп-див заболевания. Таким образом,' паша доследования полностью подтвердил}! данныеинтернистов я являштся основанием для пэре-смотра лечебной тактики у больных язвенной болезнья, сочатаадой-ся с тиреотоксикозом» 1нрургдчйсков лечение показано при пееФ-фвктаввоста лекарственного лечения до развития тазиоугрозащих осложнений.

Плановое оперативное вмешательство выполнено у 155 больных ш экстренное - у 14. Предоперационную подготовку проводили всем больным, пз нях у 81 пациента средний курс лечения составил от 4 до 6 недель. Особое внимание уделяли сшияению функциональной ■ активности щитовидной железн с помощью препаратов дийодтпрозп-па, метилтиоурацила, ыеркозалгот в сочетании с АУФОК от 3 до 6 сеансов. Это позволило нормализовать рад клинических показателей, отразкаюдас состояние сердечно-сосудистой й центральной нервной системы, я снизить Т3 о 1,2 ± 0,03 нг/мл до 0,83 + 0,03 вг/глл я Т4 с 10,2 + 0,5 нг/мл до 6,2? + 0,7 нг/мл п сыворотке крова.

Выбор способа и объема оперативного каешатольства у большое ослояяенной язвой,-сочетающейся о тиреотоксикозсч, четко не определен я мнения ряда ведущих хирургов разноречив». Мп пря-двряявалиоь шдивидуализированного подхода в решении этой задача. Патогенетически обоснованной опередней считали резекцшэ ле-лудка в сочетания с ваготомяей и без нее.

Размеры резекции желудка определяла по способу Л.А.Русано-ва-А.И.Горбашко, иопользуя в качестве ориентиров сосуды налудив (1962), расположенные субсероэно на передней стенка. Согласна

"ашиоглетесшш исследованиям, рааакдкк 2/3 кадудка «о способу А»А»Русанова-А.11.Гор<Заш:о шает быть выполнена при пвраоачеции стенка жалудка проксимально по линии, идущей от, первой поперечной вами лоьой желудочной артерии на малой кривизна, до точки, рдстдалоканно! на 2 см ваша каста видения в гзлудочную стенку последней азлудочной ветви левой аялудочво-сальшкозой артерии на большой краплаке аелудка. Проведении^ лзшромя удаляемой вло^здц желудка' показала, что пра пзрасочеипи желудка по линии, цдуисй от шрьой ветви ловой го дудочной артерии ira ?лалой ьрл -виз но, до носладней келудозпой сотая праьой кслудочно-сальиако-вой артерии на большой кривизне, удается удалить 1/2 кэлудка. Резекция 1/3 колудка, которая соответствует ангрумзкгоыни, возможна при пересечении .гелудка по липни соэдинядей 2-ю ветвь левой калудочной артерии на малой кривизне а точку»расположенную на уровне 4-й предпоследней аслудочнсй ветви правой желудочно-салышкоаой артерии,на большой кривизне. Правая и левая калудочно-оальникоша артерии впадали в желудочную стенку в 22% раздельно, а в 05% наблюдений они соединялись внеорганные анастомозом, который в 25% имел крупный калибр. Несмотря на зто, определить ветви правой и левой гелудочко-сальникоьой артерии на трудно, так как ветви второго порядка правой желудочно-сальшковой артериа идут справа налево и снизу вверх, а ветви левой желудочио-сальнпковой артерии, наоборот, направляются слева направо и сверху шиз»

Резекция 1/2 желудка в сочетании со стволовой ваготоыией выполнена у 21 больного осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с тиреотоксикозом легкой степени, и имеющих повышенную моторную функцию кэлудка и МИК ваше 36 шоль/ч.

Резекции 1/3 желудка (антрумзктомии) з сочетании со стволовой ваготоыией приманили у 60 больных с дуоденальной язвой, сочетающейся с тиреотоксикозом 1-й схзпенй» п имеющих повншннуа глогорную функции аелудка и ИПК 26,9 + 0,9 шоль/ч.'

Резекция 1/2 желудка без ваготокяи произведена у 83 больных осло£жнно|; язвой желудка к двенадцатиперстной кашки,сочетая-

щейся о тиреотоксикозом 1,П я Ш стелена: I степень-внявлена у 24 больных,. П степень - у 43 и Ш степень - у 16. Из нлх у 40 болышх вмело место сяиашяе иотсрпой функции желудка. Кислото-продукцня била ниже чем в прэдыдуида группьх: ¡ЯК у 33 больпих составила 23,7 + 0,7 идлоль/ч я у 16 человек 17,7 + 0,9 г,-ноль/ч,

Уьшвгние п-эрфоративпсго отверстия и последующее комплекс-нса консервативное лечение проведено у II бо.шщх. Б связи с отсутствием заживления язвы ш в срока ст I до 2 лат вшшнона экономная резекция желудка, У 3 больных язвой двенадцаташрст-ной шлаки, ослешшшой профузным кровотечением, и сочеговдеИоя с тиреотоксикозов 111 степени, произведено прошпванив язви и ваго-томия. У 2 большее с лилородуодональннм стенозш и гастрогенной хлороприБКой тетанией, сочетающихся о тиреотоксикозом Ш степени, налокон гастроэнтероанаотсмоз.

Внбор способа резекции желудка проводили индивидуадьзиро-ванио с учетом состояния больного, объема резшщни, активности моторной функции' желудка я двенадцатиперстной кишки а анатомических изменений в дуоденальной стенке,

Розекция желудка по способу Гофиэйстора-Фанстерера внполне-иа у 80 больных, так как во вреиа лапаротсмиа виавдепа значительная воспалительная тфиштрахищ и деформация луковицы дьа-яадцаткперствой кишка-а наловить прямей гаотродуоцеиоапастомоз оказалось яввозиоашш. У 58 больише наложен термино-терминальный гастродуоцеяоанаетомоз по способу Енльрот-1, -у 18 человек резекция желудка закошена наложение« тарминогермияального гаогроешо-анасхомоза по способу РУ в модификации Н.Ю.Ибадова и у 5 - произведены органосохраншаие операция.

Хроническое нарушило дуоденальной прохслшости обнаружено о помощью рентгеноскопии я Н31Г у 18 бальннх язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сочетающейся а тиреотоксикозам П-1!1 степени. При дуоденографии выявлены расширенно просвета, атония, стаз контрастной массы я дуоденогастральный ре$дюкс. ЕПК составила 2,2 + 0,09 шоль/ч и МЛК - 16,3 + 1,0 толь/ч, что значительно нага чем у других больных анализируемой группы. При исследовании морфолического состояния слизистой оболочка желудка у 15 больвнх обнаружен хронический гастрит. Хроническое нарушение дуоденальной проходимости у больных язвенной болезнь® считали абсолютным показанием к формированию гастроешоанастомоза по способу РУ в модификации Н.Ю.Ибадова,

Послеоперационное лечение больных осложненной язвой желудка г двенадцатиперстной кшиси, сочетающейся о тиреотоксикозом, шало'свои существенные особенности. Важное значение придавали активной декомпрессии культи желудка, которую проводили в точение 5 дней, что позволило существенно снизить число овакуаторных . нарушений и пареза кишечника в равной поолропорацяошом периоде.

Массивная инфузиоияая терапия в течение 3-5 суток была направлена на восстановление 01® и её компонентов, 'содержание белка я электролитов крови. Боем больным, особенно со П-Ш стенанью тиреотоксикоза, проводили спзцифичеокую терапию, направленную на снижение функциональной активности щитовидной железы. Со 2 дня после операции начинали иитеотинальное питание через транс-нрзальныэ зонды, используя фруктовые отварн и различные питательные смеси, содаржадае в суточном количестве до 2000 ккал. У 80 больных проводили от 2 до б сеансов АУФ0К, что способствовали быстрой реабилитации бодышх о тиреотоксикозом П-Ш степени, швнканаэ иммунологического статуса, нормализации морфологического состава периферической крови и ликвидации побочного действия внтитнреопдашс препаратов.

Непосредственные результаты хирургического лечения 169 больных осложненной яэвэнной болезнью нелудка, и двенадцатиперстной зшшки, сочетающаяся о тиреотоксикозом, оказались следующими. Выздоровление наступало у 164 (97$) и 5 (В%) больные скончались.

Поело экономной резекции кэлудка о ваготомивй, выполненной у 81 больного, послеопэрационныИ период протекал гладко у 61 (73,3^) и у 20 (24,7^) развились раяшэ послеоперационные осло&-яоиия. Наиболее чаогцш осложнениями оказались несостоятельность ибов культи двенадцатиперстной кишш, острый послеоперационный панкреатит и анастсиозит. Из 20 больных с ранними послеопераци-озшдаи ослойношшми оперировали 7 человек: по поводу несостоятельности швов кульги двенадцатиперстной кишки - 4, культи кз-лудка - I и кровотечения из культи желудка - 2. Остальные боль-гаю лочшшсь консервативно. Выздоровели 78 (96,45?) из 81 оперированного я 3 (3,6;?) больных скончались. Причиной летального исхода оказался разлитой гнойный перитонит в результате несостоятельности швов культа двенадцатиперстной кишки (2) г панкреонек-роэа (I).

Лопоородствениыэ результаты экономной резекции нелудка без

без ьаютошш у 83 больных били олвцувдамз. Гладкое послеоперационное течение имело ь:зого у 68 (И?Л) л осложнения разбились у 15 (18;?) положен. Паийоме чи^чо тбл^даля гшастсшоит (7,22), оотг-л г:ьнкрез'Ш'Г (3,7:0, ьсосстп'олыж?* ¡«пен культи доенад-цатш'врс.'яоИ водя (2,4:?). Ре.-лп.цкЯчХнг»! па повову ранних носло-ошрацшншх ослоянений гчхголшгдн у 3 оог.х-цх а 12 человек получали шжсервмтдоюо дазвихл. Виздоровезд 80 (Ь7,&) ояорирован-аих л 2 ('¿,4$) больных скошалясь. Ро5>-/.,ьтатн органосохранлмцнх операций у 5 билышх окгзатась благопряяаяь-га.

В ОлйжлЙпмм послеошргдоохшоха периода (до I года) посла экономной резекции с воы'/сшей обслэдсваш/ 78 ехгерпроваш««, после зк.овсййоп разещка беа вагошлая - йТ и после органосолра-няющзй ошращш - 0 человек. Изучали воссл-акозлешхе веса а труде способности, соцаржашш тире сиднях горронон, хасяо-хосроцударую-«ув я мотсрио-эаакуаторххуи функция колуцка.

Содержание риресяцнах гор голов х» 'сыворотке крова у 78 ога-рйроиаиныл цосло экономией-резт-ца* я виготс/лшй составило: Тд -1,22 + 0,2 нг/мл (здоровые - 0,66 + 0,01 нгД-л) и Т4 - 10,5» + 0,х» нг/мл (здоровые 6Д1 + 0,12 иг/мл). Средня» показателя я Т4 у боадшх, которым внполияла экономную резекцию желудка без ваготошш, оказались следующим: тяреотоксикоз II степени - Тд 1,47 ± 0,9 я Т4 - II,7 + 1,0 нг/мл; тиреотоксикоз 0 степени -Т3 - 1,2 ± 0,СЗ нг/мл к'Т4 - 12,2 4 0,5 нг/кл.

Состояние эвакуатсрноК функции келудка с пемощьз рентгенологического яссдедовахихя и НЭГГ изучзно у 77 человек поело экономной резекция квлупка с аяготоиаей и у 64 человек доела экономной резекции без взготоача в точение первых 20 дней после операции. К концу первого несяда у лад перенесших акоиомнуэ резекцию с пахчзтомивй время эвакуации на культи ко лудка составило _от 15 мин до 6 часов у 63 человек я от 5 до 24 часов у 14. Из . 14 больных с медленной эвакуацией ю культи яэлудка у II наблюдали атонхш культя а у 3 - анасгокознт о сужением соустья, Порцкон-гехй тип эвакуации выявлен у 48, скатанный - у 26 и непрерывный -у 3 обследованных. Через 3 недели после операция данные НЭГГ показали угнатонмо биоэлектрической активное!!! мнец культи желудка у 74 человек. Амплитуда колебаний биопотенциалов была в пределах 0,19-0,3 мВ, наблюдалась арикшг импульсов о частотой -1-2 колебания в I глин. Через 3 шелда амплитуда колебаний была в пределах 0,2-0,25 иВ. . '

Поело экономной рздовшго жвлуя,га боз ваготомяа из 64 оболе-довзкных у 45 эвакуация из культи.делудка зеверкалась в сроки от 15 шш до 2 ч и у 19 человек - о? 6 до 24 ч. Атонию культи желудка наблюдали у 6 человек,,ого почти в Z раза pese чем у одорированных поело экономной резекции кзлудкз с пэготсмяей.Порционный тип эвакуации выявили з 6L,Z%, скагазнний - в 32,6$ и шпрорышш! - в 2,9%. ЫЭ1Г показала угнатеняо биоэлектрической актавнеоти киэд культи желудка, так в течошо горашс 30 дней, амплитуда колебаний биопотенциалов составила 0,17 ± 0,02 мВ о частотой колебаний 1-2 в I кая, но через 3 креягд амплитуда колебаний повысилась до 0,23 + 0,3 ыВ. 7 больных с 13 степенью тиреотоксикоза моторная функция культи желудка после, экономной р")зекции желудка о ваготошей и баз иаготсмии нормализовалась. медленнее, чем у лиц с I и U степеньв повыиония функция щитовидной железы.

Кгслотолродукцпя культи кэлудка череа месяц после экономной резекции желудка с ваготошей у 72 исследованных составила: ЫЖ 1,09 + 0,09 шоль/ч и ЫЩ 2,4 + 0,07 шоль/ч. При исследовании в сроки до I года БПК была 0,98 + 0,02 шоль/ч и МПК - 2,7 + + 0,3 кыоль/ч. По сравнению,о пооперационными данными, ЕВК снизилась на 81,35? и МШ на 32,5$. у 36 человек, обнаруаено анацид-ноз состояние, которое у 3S обследованных сохранилось и после стимуляции. Внутряаелудочная рЯ-ыетрия выявила базальное гипо- и апацидноа состояние в 73$, а посла стимуляции - в 53,9%,

При виутрнжодудочной рН-кетряд у 58 больных после экономной резекции аелудка без ваготомии базальное гипо- и анацидное состояние выявлено в 46,5;í, нормпцидное - в 53,5$. После стимуляции тсислотообраэования гипо-.и анацидное состояние обнаружено в 41,4?, о и.оркдцидное - в 58,6$. Гиперацидного состояния ко получено.

Тагом образом, экономная резекция желудка о ваготомяей е без ваготоета вызывает существенное снижение квелотопродукция я предупреждает развитие шптяческой язвы жолукочно-кияачного соустья.

. Отдаленные рОЗу/ЦТ^ТИ КЗуЧОНУ- поело экономной резекции желудка с взгогомяай в сроки от I до 10 лат у 78 оперцроваявнх. Трудоспособность восстановилась в течение С месяцев у 7?. (92,3;*) о&злодсяакикх «у 6 (7,7,-í) - умоновлена йквзячлность: Jü группу

- у 4 (4,33) а П групгщ - у 2 (2,4;;'). Через I год поело операция из 6 челоюк, имевших-3 и 2 группу инвалидности, 4 - признаны трудоспособными ц приступили к прзкзой работе,- а 2 - переведены на легкий груд.

В отдаленные сроки зкеяекнзя разэкцпя келудкз без ваготомия у 78 сболедованипх привала г, пологлтольной динамике веез тела у 95,75? оперированных на 7,9 + 2,о кг. Трудоспособность в первые 3 косяца воестановилась з 82% оперированиях. Инвалидность Ш группы в течение года ишди 4 больных и П группы - 3. Через 2 года инвалидность П группы: сохранилась только у 2 больных в связи о тяЕзлыма сочетавши заболеваниями. Послз органооохрапякщдас операций трудоспособность восстановилась у 3 обследованных.

Ки слот о пр секция а отдалонныз сроки доело резекции желудка о ваготемнзй изучена у 52 человек, из иих у 35 (67,3$) обнаружено анацидноо состояние. Ккслотоцродунция культи'яелудкз у СЗ больных поело экрзомной резекция лзлудка баз ваготомяя через 3-5 лет оказалась стабильно сниженной, И®:2,2 + 0,3 шоль/ч и МПК -3,1 ± 0,9 толь/ч. Показателя кислотности снизились на 55,и оставаясь на безопасно?! уровне. При рН-аетрии баззлшая гипо- и анацидкость выявлена в 82,5$, послз стимуляция - а 68,2%*

При повторном изучении моторно-эвакуаторноА функция культа желудка после экономной резекции желудка с взготомаей время эвакуации составило 91,3 + 7,2 мин. При НЭП? у 29 человек обнаружены колебания биопотенциалов от 0,15 до 0,35 ыВ с частотой ритма 2-3,5 кол/мш, что соответствовало нормальным показателям, У 2 больных о демпинг-синдроглом выявлен частый ритм - 4-6 кол/мин о биоэлектрической активностью от 0,37 до 0,5 Эти данные показали, что моторно-звакуаторная функция 1сульти яелудка восстанавливается посла экономной резекции желудка с ваготсмиай в точение первого года после операции.

Моторно-звакуаторная функция культа желудка после экономной резекции без ваготсмии в сроки от 3 до 5 лет изучена у 37 обследованных, из них у 8 с признаками тиреотоксикоза имола место замедленная эвакуация. Полное опорожнение культи желудка наступало за 90,1 ± 8,1 мин. При НЭГГ биоэлектрическая активность колебалась от 0,14 до 0,32 мВ о частотой ритма 2-2,5 кол/мин. Эти данные указывают на положительную динамику восстановления моторной и эвакуаторной функции культи желудка поолэ экономной резекции желудка без ваготошш.

Ностгастрорезекцаошые синдромы после экономной резекции яелудка с ваготоадей обнаружен« у 21 {27%} из 77 обследованных в течение первых 2 лзт. Из них наблюдали демпинг-синдром в 7,8;?, гипогликомячасхий синдром - в 7,8$, синдром приводящей петли -в 3,8;?, гастростаз - в 3,9,1, диарею - в 2,6$ и дуоденостез - в 1,3,2. Однако через 3 года после операции количество больних с постгастророзекцконнпмя синдромами резко уменьшилось. Только у 2 б о льнах выявлен демпвдг-синдрсм П степени. Другие патологические нарушзняя исчезли.

Б отдаленные сроки после экономной резекции желудка без ва-готомии постгасгрорезекцпонннз нарушения обнаружена до 2 лет у II (18)?} из 61 обследованного: хастростаз - у 4 (6,5$), демхшнг-сккдром - у 3 {4,2%), гкпоглик&шгчесгскй синдром - у 2 (3,2%), синдром приводящей петли - у 2 {В,2%). По мере реабилитации через 3 года только у I {2,1%) сохранился демпинг-синдром П степени. . •

Такта образом, изучение непосредственнцх, бяишйсих и отдала шшх результатов экономной резекции келудкз о ваготомией е без ваготошш, выполнение по патогенетически ■сбоснованнш показаниям, выявило пнсокув &£фективпссть этих операций в лечения ослогнзнных язи, сочетадахся о тиреотоксикозом.

Острие ослолнопия {кровотечение ж перфорация) язвенной болезни, сочетающейся с тиреотоксикозом, обнаружены у 23 {17,2%} дз 169 болышх. Кровоточащая язва локализовалась в двенадцатиперстной кадке у .15 болышх и в желудке - у В. Из них II человек доставлены в.стационар в вкстреинсм порядке,-а у 7 большее кровотечение возникло в стационара. Тйреотоксккоз I степейи.обнаружен у 16 болышх ж П степени - у 2. Кровотечение сопровождалось у 12-чолоеок легкой кровопотерей, у 3 - средней и у 3 - тяжелой. 11шуйОглобулшш сыворотки кровя были повышены: А до ЗД + 0,1 г/л, С, - 14,6 + 0,4 г/л ни - 2,21 ± 0,1 г/л, е содержание Т е Б лимфоцитов оказалось кике норма: Т - 39,5 ± 0,32 и В - 6,7 + ± 0,50. ..'.•'

В результате активно выжидательной тактики применяли комплексную простатическую терапию, используя эндоскопическую элэкт-рокоагуляцЕв кровоточащего сосуда. В результате консервативного лечения у 15 больных острая геморрагия прекратилась. Дсгее больные в точение 4 недель получала лекарственное лечение, хшотрапс-

Фузии н АУФОК с цель») подготовка к оперативному лечена«), Экстренную операцию пришлось выполнить у 3 больных в связи о рецидивом кровотечения. Выбор способа и обташ оперативного шаша-нельства у больных с кровоточащей язвой был дифференцированным. Экстренно выполнены прошивание швы и ваготамия 3 больным, после подготовь в плановом порядке произведена экономная резакцая желудка о ваготошгей - 13 и шкшшпая резекция баз ваготокия -- 2. Наступило выздоровление.

Перфорации язвы в анамнеза иыела место у II больныхсп-вышенной функцией щитовидной «елозы. У всех больных экстренно выношено ушивание пейоративного отверстия и назначено консервативное лечение. В связи с неэффективностью лекарственного лз~ чеыия, в плановом порядке произведена экономная резекция с ваго-томией у 5 больных с тиреотоксикозом I степени, экономная редакция без ваготомии - у 4 и задний гаотроэнтероанастоноз - у 2. Наступило выздоровление.

.Гастрогенная хлороиривная тетания обнаружена у 15 (9,32) ббльных из 169 исследованных осложнений язвенной болезнью, сочетающейся с тиреотоксикозом П степени у 9, Ш степени-- у 6 человек. Выявлена прямая зависимость меаду степенью гастрогенной хлоропривной тетанией и уровнем ок«»зная содержания белковых фракций и электролитов сыворотки крови. Применение интенсивной инфузиошюй терапии в течение 4 недоль позволило добиться ликвидации клиники тетании и нормализации диуреза, гематокритного числа, содержания белка и электролитов сыворотки крови. Посла подготовки к операции у 13 больных выполнена экономная резекция желудка без ваготомии и у 2 - гастроэитароанастомоз.

Таретоксический воб обнарудви у 32 {2%) из 1575 больных язвенной болезнь», обследованных в клинике. Тиреотоксикоз I степени выявлен у 10, П степени -- у 9 а 0 степони - у 5 больных. У всех больных выявлена ослокнешши язва двенадцатиперстной кишка (28) и желудка (4). После 4 цедильной подготовки 30 больным выполнена струмэктомия, а через 5--6 месяцев - экономная резекция желудка. У 2 больных произведена органосохрашдацая операция на желудке. Наступило выздоровлэиие.

Общую интегральную оценку результатов хирургического лечения осложненной яншшюй болезни, сочетающейся с тиреотокспко-з'ч;;, преподали по дополненной классификации Визика (табл.4), о

1облпм 4

осную оценка результатов лечения осложненной язполной болея-411, сочетающейся с тиреотоксикозом, через 5 вдт поело операции

Груша» по Число об- Экономная Экономная Рргзкосок-

следован- резекция жз- розэкшгя ранящая

, ню; дудка с ва- желудка операция

готс&шей

1-П 102 {7Щ 48 53 I

Ш 37 {26$) 17 19 I

1У 4 (3£) 2 1 I

Всего: 143 (1005С) 67 73 3

Проведенные ксследовашш в набляденяя за большой группой оизрированнш: я течение 10 лэт убедительно показали, что при . индивидуализированном подходе к выбору объема я способа операции, экономная резекция жалудка с ваготошей, экономная резекция бев ваготомяя в органосохранящие операции дают в 97;? ио-ложатзльные результаты, что позволяет, шире применять их в клинической практике при хирургическом лечения осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, сочетающейся о тиреотоксикозом» К такому заклетэал-я привели нас непосредствен-вне к отдаденнш результаты, данные комплексного обследования оперированных и целенаправленное изучение яостгастрорвззкцнон-«щх синдромов. Индивидуализированный подход к опроделе'т;.« показаний к взготоши позволяет снизить послеоперационную летальность и повысить процент благоприятных результатов в отдаленном периода.

швода

1. Ооложнэшше формы язвенной болэзяп язлудка и двенадцатиперстной кишки-, сочетающийся с тяроотоноккозом, составляют 10,83 от общего количества исследовании больных.

2. Кяшшчэсч'.ов течеше язеошшй бояээтт, сочманм&ся с твреитоксякозеы, гаеэт своя особенности ¡т отличается боле«? час-

рпзвз-тйёч еело&нешй, сепзчнннх с вродехжг'теди'.оот:

анакнззо ссиовиоги забслэвашя я сяапенью псекшшш $ушауш~ нэлького состояния щитсвивной гелозы«'

3, т*!;сл-'гсобраауг:::ая и моторио- эвакуатор» пя акции л о лузу с:олькпх язвевпой ¿олозкиз, сс.чегакг.ейся о тпр^отоксиксзш, ;/:т1?.сят от. гораонайьной активности щитсвяшгсй волззы а сущест-г'\*:ко снижаются ирг 1Д его кони тяреоюксикоза*

•I.4 Язвенная болезнь, сочетающаяся с тиреотокепкосш, при-игиаот оолоЕпеиисз течояЕв я сопровождается втеротпим ишауводе-Фтазтом с цреголущесгве ннш • угазт8иизи В и Г - клеточного звена иммунного статуса.

5. Больные ослотонкой язвенной болезнью, ссчзтаздайоя о тиреотоксикозом, нуздайтся в'своезремешгсч опзратлвнен вмешательство а интенсивной предоперационной подготовке, направленной на нормализации функции щитовидной ;зяззн, годфюкорракщпс, повышение содержания белка в плазме крози и других показателей го\'.еостаза. ■

6. Ультрафиолетовое облучение аутсрсш у болышх язвенной болозньз, сочетающейся с тиреотоксикозом, улучшает общее клиин-ческоа состояние, способствует нормализации ишунологкческого статуса, функции щитовидной железы, показателей гемопоэза, содержания бзлка а плазме крови и других биохимических показателей.

7. Выбор способа и объема оперативного вмешательства у больных осложненной язвенной болезнью с повышенной функцией щитовидной железы долкеи быть индивидуализировании.? с учетом состояния пациента, функционального и морфологического состояния аалудка и двенадцатиперстной кишки, иммунологического статуса, степени тиреотоксикоза и других показателей галоостаза.

8. Больным ссложненяоЗ язвенной болезнью, сочетающэйся о тиреотоксикозсм 1-П отаяена, шекадий пшерацидноэ состояние и усиленную ьюторно-эвакуаторную фуншцш голудка показана зкоиом-пая резекция пелудйа в сочетании о ваготошгей.

9. Экономная резекция аелудка без ваготомии мозет бить выполнена у больны осложненной язвешюйболезнью, ссчетагщчй-оя о тйрзотоксикозои Ш стешш,. икающих гаш- и пормацаэтоэ : состояние и норшльнуй или енпяенную ыоторнуэ функцию лалудка.

10. Ооложшнная язвенная болэзна, сочетавшаяся с тиреотоксикозом и хроническим нарушением дуоденальной проходимости, является показанием к экономной резекции желудка по способу

?! я модя$ш:ацЕК П,Ю,Ибадова.

1Г. Выбор тактлеи хирурга и способа оперативного вмевателг ства у больных с язвенным кровотачениом, перфорацией и гастрс-генной хлороправной тетанией, сочетахачхся с тиреотоксякозш, должен быть дй|*ерошдарованнш с учетом стошки кровопотери, сроков выполнения операция, .состояния и возраста больных.

12. Еро1'узннэ кровотечения якзнваюадаэ критическое ооотоя-нао является показанной к органов охраняющей операции: прошява-нве или вссоченле язвы, стволовая ввгогомяя п дренирующая операция.

13. Сочетание язвенной болезяя п тиреотоксаческсго зоба 131-17 саошни является показанном к консервативному лзчою® о 1,ел1к подготовки к струкзктошш и дальнейкей операции экономной резекции желудка» ...

14. Органощадящие опзрацан у больных ослогшвниой язвенной болезнью, сочетающейся о тиреотоксикозом, позволяет получить Йлагопрйягнчо непосредственны® результаты а снизить летальность после экономной резекции яалудка до к после экономной рэ-зйгаия желудка я сочетании с ваготомяей до 8,6$.

15. 0-тдалвтш результаты экономной рззокцая желудка с ва-тотоияей я боз нпез у. больных осложненной язвой, сочетающейся и тяроотоксикоэом, оказались отливши и хоронима у 71$ последо-взшшх. Рецидивов язвы не выявлено.

ПРАКШЕСМЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больнее ослойненпшя формами. язвенной болезна гухдатоа й обследование ?ун;?тап щитовидкой железы с помочью определения тераоиднкх гормонов Т,—Т^ в сыворотке крови.

2. Для оценки состояния кислотспродушруздей к моторво-езакуагорной функция.желудка, поппо-злог.троллтного, белкового 2 других тпдоп сЗ;.'-?!!!! у больных ослозшещкчя формами язвенной болззпи, сочотагшейся с тиреотоксикозом, целесообразно обгедй-пять больше?., л тря группы в зависимости от степени тяяеетк я длительности тиреотоксикоза. .

3. Больные; осложненной язвенной болезнью, ссчеташзйся с тёроотокеггкезел, нуждается в проведения комплексной предопера-аасиноЗ подготовки, иасравлокяей на шрмалвзадг® тмунодефщ»-уа, возшо-злвктродятного обшяа, содержания болва сыворотки

крови, моторно-эвакуаторной функция желудка з сшмниэ повышенной функции щитовидной вэйезы.

4. Выбор способа операций у больных ослоотенпой язвой, сочетающейся с тиреотоксикозом, додгшн быть цядявадуализирова}пцг;д с учетом состояния и возраста больного, показателей клслотопро-дуцирувдой а моторно-эвакуаторяой функции гелудка, точения оо-гювиого заболевапяя н его осложнений п функциональной активко-йтй щитовидной Еэлезы» . , ' '

5. Экономная резохщкя.гзлдаа о ваготошей у больных оолоя-езшюй язвенной болезнью, сотетаэдзйся 'с тиреотоксикозом, дблж» на применяться при высоки показателях кислотопродуцирудаой и «оторно-эвакуаторной функции желудка„ профузных кровотечениях

и перфорации язвы двенадцатиперстной кяс.'кй в анамнезе. Экономная резекция желудка без ваготомии показана при мрмалыго/г для пониженной кислого продукцпп, суб- и двксмп9нс!.)цчи моторно-зва-куаторной функции желудка, дуодокостазе и у больных по.-шюго и старческого возраста, - !

6. При сочетания тиреотоксикоза о ослоенэнной язвой и хроническим нарушением дуоденальной проходимости ¡^Фактявный хирургическим гмэащтельством являзт'ся экономная реззкция желудка до РУ в модификации И.Ю.Йбадова,

7. Сочетание ургентных осложнений'язвенной болезни о тиреотоксикозом являетоя показанием к экономной реззкцкн желудка с ваготшиэй и баз нее или ортаносохранлщзй операции,

8. Гастрогенная тетания у больных оодожнэнщдаи формами язвенной болезни, в сочетании с тиреотоксикозом, встречается довольно часто. Особое значение у тадах больных имеет тцатзль-вая продопорецлолная подготовка, исправленная на нормализацию водно-элоктролзтного и бэлкоЕого обаоиа, Ш а других покяэате-лой гошоотаза. Операцией, выбора у зтпх больных явдяотоя зко~ йоунея резекция кэлуда бзз ваготомаи или налозаниа глстро-алто роанастоаоза.

3. У болышд осложненной язвенной болезнь», сочзтаааэйся о тиреотоксикозом, п позялоу я бтарческои возраста цредшчтп-тально пременениэ экономной реазкции аалудка без взгстсуяй.

Спаоок работ, опубликованных по тема диссертации

1. Функция щитовидной железы у больных, стенозом привратника язвенной этиология // Тезисы научных докладов Обл.конф.молодыХ ученых. - Андижан, I981. - C.29-3IСсовместно о И.Ю.Ибадовым).

2, АУФОК. в комплексном лечении больных с гастродуоденадьным кровотечением язвенной этиология // Вопросы, ранней диагностики в современного консервативного и хирургического лечения заболевания органов пищеварения. - Андижан, 1984. - С.55-55 (совместно о И.Ю.Ибадовым).

3, АУЗЮХ в комплексной предоперационной подготовка больных о гастродуоденальнда кровотечением язвенной этиологии и тиреотоксп-козогл // Актуальные вопросы патогенеза и лечений остро! кровопоте-ри.'- !.!., 1986. - СД49-150 (совмэстно с И.Ю.Ибадовым).

4. Применение ШОК в лечений больных с гастродуоденальнда ■ кровотечением язвенной этиологии // Тезисы докл.1 научно-практ. конф. молодых учекых-ш диков и молодых врачей Андйжанокой обла-оти. - Андижан, I9S8. - C.II2-II3 (совместно с Н„И.Махмудовыы, Т.М.Сулаймавовой).

. 5, Моторно-эвакуаторнрд нарушение после экономной резекции келудка п СПВ //Тезисы докл.1 научно-пректэд. конф .молодых ученых-медиков и молодо врачей Андаканско! области. - Андижан, 1988,-C.II6-II7 (сси-.зспю с Н.И.ЫахиудоЕия, Т.М.СулаНыановой).

6, Морфологический состав периферической крови у больных яавенноа болезни аелудка в двевадцатшаротвой кашкк // Краткие тезисы докл.Ш научи, -конф,молодых ученых-гледаков и врачой Андй-ванскоИ области, - Андижан, 1990. - С,35 (совместно о М",Иба-довым).

7. Функциональное состояние щитовидно® железы у больных яэзенной болезнь» жэлудка а двенадцатиперстной кишки. - Там да. - С.56-57 (совместно с И.Ю.Ибадовым, Д.Ф.Хасановыгл).

8, Ишуноглобулвны сыворотки крови у больных язвеаноЗ болезнью зшлудка и двенадцатиперстной кишки // Краткие тезисы докл.Ш ноучы.-практ.конф.молодых учецых-мадикоБ и врачей Андижанской oCsbcte. - Андижан, 1990. -.0,78-79 (сокиестно о И.Ю.Ибадовым, Д.&Дасановым),

9. ^ушэдяоваяьнс© состояние. печени у.-бодьинх язвенной болез-гш хэяудка и двенадцатиперстной кишка У/ Краткие тезисы докл.Ш

научн.-практ.конф.молодых учешх~],:з диков и врачей Андижанской области. - Андижан, 19Э0. - СД03-Т04 (совместно с И.Ю.Ибадовш, Д.Ф.Хасановш).

10. Особенности иммунологического состоянии организма у больных осложнэяашя формами язвенной болезни, в сочетании о тиреотоксикозом // Всвсоаз.конф, - Ташкент, 1392 (принята в начата) (совместно с И.Ю.Ибадов»ц)«

11. Особенности функционального состояния пзченя у больпкх осложненными фармаш язвенной болозш, в сочетании о ткресгскгз-козом. - Там же. - Тайкам?, 1992 (совместно с И.О.Ибадовны).

12. Особенности вислотопролуцирувщэЯ функция зэлудка у больных осложненным формами язвенной бояезгн, в сочетания с тиреотоксикозом // Бестн.хирургии. - 1993 (пртаята в печать) (совместно с И.Ю.Ибадовда).

13. Хирургическое лечение ослониошшг ?срм язвенной болезни, в сочетании с тиреотоксикозом // Вести.хирургии. - 1993 (принята в печать) (совместно с И.Ю.Пбйдовнм).

•14. Особенности моторио-звакуаторкой ц кислогояродуцируюцзй функции желудка у больных осложненными формами язвенной болезни, в сочетании с тиреотоксикозом // Вести.хирургии. - 1953. (принята в печать) (совместно с И.Ю.Ибадовым).

13» Бляяайщие и отдаленные результаты хирургического лечения больных осложненными фермами язвешгой болезни» в сочетании о тиреотоксикозом // Труды научной колф. - Санкт-Петербург,1393» - С.27-30.

16. БелковообразоЕатзльная функция: нэчеип у больных осложненными формами язвенной болезни, в сочетания с ткрзотоксикозоу. -Тш же. - С.31 32.

1?, Морфологический состав перифгрггческой гровн у больные ослоетенными формами язвенной болозш» а сочетании с тиреотоксикозом. - Тед яв. - С.33-34,

18, Функциональное состояние щитовидной яелзсы у большее ооло.иненньш формами язвенноЗ болззпи зелудка и дванадцаотперот-иой кашка // Труды Республиканской конф. Узбекистана. - ¿вятская.-1393. - 0*22-23.

19, Кяслотопродуцируювдя функция шлудка у больных оолог-вениымв формами язвекнсЗ болезни о повышенной функцией стгогякиоЗ' гелезы // Республ.яоиф. - Авдюгап, 1993 (принята в печать) (оов-местно о О.М.Шукарамовым),,

20. Ыоторно-эвакуаториая функция желудка у больных осложненными формами язвенной болезни с повышенной функцией щитовидной железы. // ?еспубл,кон$>. - Андижан, 1993 (совместно о Д.Ф. Хасановнм, О.М.Шухараиовнм).