Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение осложнений после операций на желчных путях

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

Хильгияев Рафаил Хашимович

УДК 616.361 -06-089 (04)

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ

14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

САРАТОВ, 1999

Диссертация выполнена на кафедре общей хирургии Саратовского государственного медицинского университета (ректор -В.И.Горемыкин).

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук Г.А.Блувштейн.

доктор медицинских наук, профессор Б.В.Крапивин доктор медицинских наук, профессор А.И.Темников

Самарский государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится

".2" " 1999 г.

на заседанш! Диссертационного совета Д 084.37.02 при Саратовском государственном медицинском университете, Адрес: 410610, г. Саратов, Театральная площадь, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке СГМУ по адресу: г. Саратов, ул. Соколовая, 87.

Автореферат разослан " ^¿Л^'/У " 1999 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Ю.А.Неклюдов.

Актуальность проблемы. Проблема лечения больных холециститом и его осложнений остаётся актуальной и важной для практической медицины. Несмотря на значительный прогресс хирургической гепатологии, операции на жёлчных путях до настоящего времени нередко сопровождаются тяжёлыми осложнениями, которые отягощают прогноз и требуют повторных вмешательств. В последнее десятилетне не произошло существенного уменьшения частоты осложнений после холецистэктомий (Лукичев О.Д. с соавт.,1998; Хлебников Е.П. с соавт.,1998). Частота осложнений после открытой холецистэктомии составляет 8-10%, а летальность держится на уровне 0,5-1% (Гришин И.Н.,1995; Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д.,1996; Луцевич Э.В. с соавт.,1999). Ежегодно возрастает количество операций на желчном пузыре, выполненных лапароскопическим способом. При выполнении лапароскопической холецистэктомии также существует вероятность развития как интраоперационных (0,3 - 0,5 %), так и послеоперационных осложнений (0,7- 3,1%) (Галлингер Ю.И. с соавт.,1998; Луцевич Э.В. с соавт.,1999; Стрижелецкий В.В. с соавт.,1999). Сохраняется и летальность после лапароскопической холецистэктомии, составляющая 0,170,4% (Кондратенко П.Г. с соавт.,1999; Токин А.Н. с соавт.,1999).

Широкое распространение лечебных лапароскопических и чрескожных манипуляций, эндоскопической папиллосфинктеротомпи ^позволяет по-новому подойти к проблемам своевременной диагностики и лечения осложнений после холецистэктомий. В настоящее время широкое распространение находит применение санационной лапароскопии, которая рассматривается так эффективный и нетравматичный метод лечения послеоперационного перитонита, альтернатива релапаротомш! (Буянов В.М. с соавт.,1999; Жилин О.В. с соавт.,1999).

Неудовлетворительные результаты хирургического лечения желчнокаменной болезни во многом обусловлены тем, что до настоящего времени четко не определены показания к объему и методам предоперационного обследования у больных калькулезным холециститом. Нет единства среди хирургов и в решении вопросов о сроках и объеме оперативного вмешательства при остром и осложненном холецистите, способах своевременной диагностики раинах послеоперационных внутрибрюшных осложнений и методам их лечения. При хирургическом лечении ятрогенных повреждений внепеченочных желчных протоков четко не определен выбор способа коррекции желчеотведения в зависимости от

срока возникновения травмы, ее вида, распространенности, локализации и характера послеоперационных осложнений. Изложенное выше

свидетельствует об актуальности проблемы, и необходимости дальнейшего поиска путей улучшения результатов хирургического лечения больных желчнокаменной болезнью и ее осложнениями.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы является улучшение результатов хирургического лечения и разработка способов профилактики внутрибрюшных осложнений после оперативных вмешательств на желчных путях.

Исходя из цели исследования, были поставлены следующие задачи:

1. Изучить частоту и причины возникновения основных послеоперационных внутрибрюшных осложнений путём клинико-статистического анализа.

2. Разработать классификацию осложнений и причин послеоперационных осложнений, пригодную для практического применения.

3. Выяснить характерные особенности возникновения и проявления осложнений в зависимости от применения традиционной "открытой" или лапароскопической методики выполнения операции.

4. Определить пути профилактики и улучшения результатов лечения ятрогенных повреждений желчных протоков.

5. Определить возможности и место современных малоинвазивных" методик в диагностике и лечении основных послеоперационных внутрибрюшных осложнений.

6. Наметить пути профилактики осложнений и снижения летальности после "открытой" и эндоскопической холецнстэктомий.

Научная новшиа. У хирургических больных, перенесших операции на желчных путях:

• изучены причины возникновения послеоперационных осложнений, требующих выполнения повторных операций, и предложены эффективные пути их ликвидации;

• проведена сравнительная оценка осложнений, возникающих при «открытой» и лапароскопической холецистэктомиях;

• изучены возможности и определена роль современных малоинвазивных методов в диагностике и лечении основных послеоперационных внутрибрюшных осложнений;

• изучена роль и место хирургических ошибок в возникновении послеоперационных осложнений, а также даны рекомендации и предложены способы их устранения. Практическая значимость. Разработан практический алгоритм и определены показания в пользу выбора «открытой» или лапароскопической методики холецистэктомии.

Предложена тактика при возникновении основных послеоперационных внутрибрюшных осложнений, показания к выбору метода и объему повторной операции. Этот подход включает своевременную диагностику развивающихся внутрибрюшных осложнений, рациональную антибактериальную терапию, УЗИ-мониторинг послеоперационного периода, ЭРПХГ, релапароскопию.

Разработан практический алгоритм хирургической тактики при диагностике и лечении ятрогенных повреждений внепеченочных желчных протоков, что позволит улучшить отдаленные результаты выполнения восстановительных и реконструктивных операций.

Апробация результатов исследования. Основные положения -диссертации доложены и одобрены на межобластной научно-практической конференции хирургов Среднего Поволжья на тему "Ошибки и опасности в хирургии" (Пенза, 1997), межобластной научно-практической конференции " хирургов Среднего Поволжья "XI научные чтения памяти академика

H.Н.Бурденко" (Пенза,1998).

Внедрения результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клинике общей хирургии Саратовского медицинского университета, хирургических отделениях Областной клинической, 2-й городской клинической больницы. Предложенные методики лечения и хирургическая тактика при лечении осложнений холецистэктомий применяются в лечебных учреждениях гг. Саратова, Энгельса, Балаково. По теме диссертации опубликовано 5 работ в центральной и местной печати, составлены методтеские рекомендации, внедрено рационализаторское предложение.

Основные положения, выносимые на защиту.

I. Особенности ультрасонографической картины ложа желчного пузыря после лапароскопической и открытой холецистэктомии не зависят от методики операции и связаны с характером и продолжительностью

заболевания, расположением желчного пузыря, методом его

выделения, размерами ложа желчного пузыря.

2. Послеоперационный абсцесс брюшной полости чаще возникает после открытых холецистэктомий в связи с тем, что основная масса больных с деструктивными и осложненными формами холецистита на сегодняшний день оперируется открытым способом. Диагностика послеоперационного абсцесса брюшной полости сложнее после открытых холецистэктомий.

3. У 41,4% пациентов с послеоперационным местным перитонитом возможно успешное лечение при помощи малоинвазивных методов, которые являются альтернативой релапаротомиям. Преимущество лечения осложнений малоинвазивными методами - малая травмат1гчность, ранняя активация и реабилитация больных, уменьшение количества релапаротомий.

4. Своевременная диагностика ятрогенных повреждений желчных протоков требует комплексного инструментального обследования в условиях специализированных хирургических центров.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 150-сграницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 25 таблицами, 13 рисунками, 6 выписками из историй болезни. Указатель литературы содержит 216 наименований, из них 152 работы отечественных авторов и 64 зарубежных.

Материал и »методы исследования.

Настоящая работа выполнена на кафедре общей хирургии Саратовского медицинского университета. Предметом исследования были результаты лечения 2868 больных с заболеваниями гепатобилиарной зоны, оперированных в хирургических отделениях клиники с 1993 по 1998 год, а также больные, доставленные в клинику из других лечебных учреждений, где им были произведены холецистэктомии (7 больных). Произведено 2793 холецистэктомии, из них 264 (9,5%) по поводу острого калькулезного холецистита. 1611 (57,7%) холецистэкгомия выполнена лапароскопическим методом (диаграмма №1).

Диаграмма М> 1.

Показания к холецистэктомии

Методы холецистэктомии

2529

7264

1611

1182

| □ хронический холе^стит I □ острый холецистит

□ лапароскопическая холецистэкгомия |

□ открытая холецистэктомия

Холецистостомия произведена 59 больным, что составило 2,1 % от общего числа оперированных больных. У 71,2% холецистостомия была выполнена с целью билиарной декомпрессии как подготовительный этап к радикальной операции в группе больных повышенного риска. Реконструктивные операции на желчных протоках выполнены 16 больным.

У 58 из 2868 (3,1 %) больных возникли внутрибрюшные осложнения.

которые у 76 (таблица Агй 1).

больных потреоовали выполнения повторных операции

Таблица М1. Количество осложнений и повторных операций.

Вид операции Количество операций Количество осложнений Оперировано повторно Количество умерших

абс. % абс. % абс. %

Открытая холецистэктомия 1024 47 4,6 43 4,2 3 0,3

Лапароскопическая холецистэктомия 1611 26 1,6 21 1,3 2 од

Холецистэкгомия + холедоходуоденоанастомоз 158 4 2,5 4 2,5 2 1,3

Реконструктивные операции на желчных протоках 16 3 18,8 1 6,3 2 12,5

Холецистостомия 59 8 13,5 7 11.8 2 3,4

Всего 2868 88 ЗД 76 2,6 11 0,4

Из 88 больных холецистэктомия произведена 73 больным, холедохолитотомия выполнена у 6 больных, дренирование холсдоха - у 11, четверым больным наложен холедоходуоденоанастомоз, 3 выполнена реконструктивная операция на желчных протоках, 8 произведена

холецистостомия. 14 больных оперированы на фоне нарастающей механической желтухи. 12 больных оперированы по поводу острого холецистита, причем у 4 отмечен флегмонозный и у 8 - гангренозный холецистит.

Характер и структура осложнений, которые возникли у 2868 больных, представлен в таблице № 2.

Таблица М 2. Характер внутрибрюшиых осложнений и летальность.

Осложнение Количество больных Из них умерло

Способ операции Всего

Открытый Эндоскопический абс. % (к 2868) абс. %

Желчный перитонит 19 10 29 1,0 8 27,6

Абсцесс брюшной полости 18 11 29 1,0 1 3,4

Кровотечение 10 2 12 0,4 2 16,6

Ятрогенное повреждение желчных протоков 5 5 10 0,3 - -

Панкреонекроз 2 - 2 0.07 - -

Эвентрация - 3 3 0,01 - -

Резидуальный холедохолитиаз - j 3 0,01 - -

Всего больных 54 34 88 3,1 11 12,5

Клинические исследования больных проводили комплексно, учитывая возраст, пол, длительность болезни, анамнез, наличие сопутствующих заболеваний и осложнений (табл. №2.5). Возраст больных: от 21 до 74 лет, пациентов старше 60 лет - 26. Мужчин 18, женщин - 70 (79,5 %). Всем больным в процессе наблюдения проводились общеклинические, биохимоте-ские (протеинограмма, коагулограмма, пигментный спектр крови), спектро-фотометрические (олигопептиды средней молекулярной массы), неспецифи-ческне (лейкоцитарный индекс интоксикации), рентгенологические, эндоскопические исследования, с обязательным ультрасонографическим исследованием, по показаниям выполнялась компьютерная томография. Для получения ультразвуковых изображений применялся сонограф фирмы «Aloca» SSD-630 (Япония) с применением датчиков конвекскного и секторного сканирования частотой 3,5 и 5 Мгц соответственно. Для изучения уровня эндо-токсемии у больных с послеоперационными осложнениями исследовались индекс интоксикации (ЛИИ), уровень молекул средней массы (МСМ).

При ФГДС использовался фиброгастроскоп марки Olympus XQ-30, для дуоденоскопии и ЭРХПГ - аппараты Fujinon FD-XL2 и Olympus TJF-М20.

Для лазеротерапии применялся аппарат "Скала" СЛСФ-

03.2ИК.

ЛИИ оценивали по формуле Кальф-Калифа, считая нормой ЛИИ до 1,0. При повышении ЛИИ до 2 диагностировалась легкая степень интоксикации, с 2 до 4 - тяжелая, свыше 6 - запредельная.

МСМ определяли по методике Габриэляна (1985), подсчитывая среднее арифметическое из двух показателей, полученных при длине волны 254 нм и 380 нм. Нормальные показатели - 0,180 - 0,250 у. е.

Для статистического определения достоверности данных клинического материала нами использованы параметрические способы обработки данных (метод альтернативного анализа по Д.А.Сспетлиеву).

Основное содержание оаботы. Проведена сравнительная

характеристика количества послеоперационных осложнений в двух группах больных: первая группа оперирована в 1993-1996гг., а вторая в 1997-1998гг. Для профилактики и лечения послеоперационных осложнений в первой группе использовались

традиционные методики, во второй группе больных широко применялись

малоинвазивные методики: ЭПСТ, санационная лапароскопия, назобилиарное дренирование.

Нами предложена классификация осложнений после операций на желчных путях, в которой учтены осложнения как открытых, так и лапароскопических операций. Все осложнения после операций на желчных путях мы разделили

1. По срокам возникновения:

1.1. Интраопсрацинные.

1.2. Послеоперационные (ранние, поздние).

2. По локализации:

2.1. Внутрибрюшные.

2.2. Внсбрюшные.

2.3. Передней брюшной стенки.

3. По характеру:

3.1. Повреждения

3.1 Л. Желчных протоков (краевые, циркулярные).

3.1.1.1. Внутрипеченочных.

3.1.1.2. Внепеченочных.

3.1.2. Кишечника.

3.1.3. Других органов. 3.2. Кровотечения:

3.2.1 Из ложа желчного пузыря.

Группы больных

1465

1403

□ 1993-1996 □ 1997-1998

3.2.2. Из культи пузырной артерии.

3.2.3. Из сосудов паренхимы печени

3.2.4. Из других сосудов брюшной полости и забрюшинного

пространства

3.2.5. Из сосудов передней брюшной стенки.

3.2.6. Гемобилия.

3.3. Инфекционно-воспалительные осложнения:

3.3.1 Абсцессы

3.3.1.1. Брюшной полости.

3.3.1.2. Печени.

3.3.3. Желчный перитонит (разлитой, ограниченный).

3.3.4. Инфильтрат подпеченочного пространства.

3.3.5. Нагноение раны передней брюшной стенки.

3.4. Заболевания

3.4.1. Желчных протоков, НДС:

3.4.1.1. Резидуальный холедохолитиаз.

3.4.1.2. Рубцовые стриктуры внутри- и внепеченочных желчных протоков.

3.4.1.3. Стриктуры БДС.

3.4.1.4. Стриктуры желчеотводящих анастомозов.

3.4.1.5. Желчные свищи (наружные, внутренние).

3.4.2. Печени и поджелудочной железы:

3.4.2.1. Гепатит.

3.4.2.2. Холангит.

3.4.2.3. Панкреатит.

3.4.3. Желудочно-кишечного тракта:

3.4.3.1 Острые язвы желудка и кишечника. 3.4.3.2. Кишечная непроходимость.

3.4.4. Других органов:

3.4.4.1. Тромбоэмболия.

3.4.4.2. Инфаркт миокарда.

3.4.4.3. Пневмония.

3.4.4.4. Ателектаз легкого.

3.4.4.5. Плеврит. 3.4.4.6 Инсульт.

3.4.4.7. Тромбофлебит вен нижних конечностей.

3.5. Послеоперационные грыжи.

3.6. Функциональные нарушения:

3.6.1. Печеночная недостаточность.

3.6.2. Палиорганная недостаточность.

3.7. Оставление инородных тел. 4. По ипичинам возникновения:

4.1 Осложнения самой операции, как следствие:

4.1.1. Организационных ошибок.

4.1.2. Диагностических ошибок (дооперационных, интраоперационных).

4.1.3. Технических ошибок.

4.1.4. Тактических ошибок.

4.2. Осложнения, вызванные основным патологическим процессом. 4.3 Осложнения, вызванные обострением или возникновением новых

патологических процессов со стороны других органов и систем. Основываясь на классификации, предложенной К.И.Мышкиным и Г.А.Блувштейном (1990), повторные операции мы разделили по срокам выполнения на:

1. Экстренные:

а) ранние, до 6 суток после первой операции;

б) поздние, в сроки от 7 до 15 суток после операции.

2. Отсроченные, в сроки от 16 до 60 суток после операции.

3. Повторные операции в отдаленные сроки (свыше 60 суток после первой операции).

По вид}' повторные операции разделили на: Открытые операции:

1. Лапаротомш! (после лапароскопических и чрескожных операций).

2. Релапаротомии (после открытых операций).

Малоинвазивные операции:

1. Релапароскотш;

2. Пункции брюшной полости под улыпразвуковьт, Я*-логическим и КТ-контролем.

3. Эндоскопическая папиллосфинкшеротомия, эндоскопическая литотрипсия и экстракция конкрементов, бужирование стриктур.

4. Назобилиарное дренирование, установка внутреннего билиарного стента.

5. Чрескожная чреспеченочная холангиостомия.

Послеоперационный желчный перитонит возник у 29 больных, что составило 1,0 % от общего числа оперированных (2868). Частота данного осложнения после открытых холецистэктомий составила 1,3%, а после лапароскопических - 0,1%.

Местные формы желчного перитонита отмечены у 10 больных, распространенные формы послеоперационного желчного перитонита - у 19 больных. Анализ наших наблюдений позволил установить основные причины послеоперационного желчного перитонита, которые представлены в таблице № 3.

Таблица .X» 3. Причины послеоперационного желчного перитонита.

Причина послеоперационного желчного перитонита Количество больных

абс. %

Негерметичность лапароскопической микрохолецистостомы 8 27.6

Несостоятельность культи пузырного протока 6 20,7

Несостоятельность швов билиодигестивного анастомоза 5 17.2

Подтекание желчи из дополнительных протоков ложа желчного пузыря 4 13,9

Истечение желчи помимо дренажа холедоха 2 6,9

Истечение желчи после удаления дренажа из холедоха 2 6,9

Истечение желчи из места пункции холедоха 1 3,4

Не установлена 1 3,4

Всего больных 29 100,0

Основными причинами развития послеоперационного желчного перитонита при выполнении холсцистэктомки послужили технические и тактические ошибки, допущенные при дотировании (клипировании) культи пузырного протока, ушивании ложа желчного пузыря, фиксации наружных дренажей, установлении показаний к холедоходуоденостомии.

Жслчеистечение из ложа желчного пузыря

наблюдалось в основном после открытой холецистэктомии. Это свидетельствует о необходимости более детального осмотра области операции и тщательного наложения швов, либо коагуляции ложа. У большинства наблюдаемых пациентов, особенно после лапароскопической холецистэктомии, отмечалась вялотекущая форма желчного перитонита. Считаем, что при сомнительной клинической картине с целью своевременного установления диагноза желчного перитонита следует ориентироваться не только на показатели, характеризующие степень эндогенной интоксикации, а шире применять инструментальные методы диагностики: УЗИ, фистулохолангиографию, ЭРПХГ, лапароскопию. У 9 пациентов с желчеистсчснием при своевременной диагностике оказалось успешным лечение с помощью применения малоинвазнвных эндоскопических методик (ЭПСТ, назобилиарного дренирования, санащюнной лапароскопии).

При прогрессирующем желчном перитоните наиболее высокой оказалась летальность у больных с длительной механической желтухой. Риск неблагоприятного исхода у данной категории больных, по нашим данным, значительно повышается при сочетании диагностических, тактических и технических ошибок (в том числе и при выполнешш декомпрессивных вмешательств). Широкое внедрение дооперационной эндоскопической диагностики (ЭРПХГ) и малоинвазнвных вмешательств (ЭПСТ) при коррекции нарушений проходимости желчных путей (холедохолитиаз, стеноз БДС) позволило в последние 2 года снизить частоту применения холедоходуоденоана-стомоза при лечении осложнений желчнокаменной болезни с 8,6% до 1,4%.

Учитывая результаты наших наблюдений, считаем, что для профилактики осложнений, приводящих к развитию послеоперационного желчного перитонита, необходимо: при выполнешш холецистэктомии - соблюдение технических принципов перевязки и дренирования протоков, тщательная обработка ложа желчного пузыря с целью выявления возможного источника желчеистечения; при холедоходуоденостомии - отказ от выполнения операции при наличии гнойного процесса в печеночных протоках, прецизионное наложение шва анастомоза, использование современного рассасывающегося шовного материала, однорядного шва.

Соблюдение указанных принципов позволило в последние годы снизить частоту возникновения послеоперационного желчного перитонита с 1,6% до 0,3%, а также в 3 раза (Р<0,05) уменьшить общую летальность от желчного перитонита с 0,3% (на 1465 операций в 1993-1996 гг.) до 0,1% (на 1403 операции в 1997-1998 гг.).

Развитие послеоперационного абсцесса брюшной полости, местного неограниченного перитонита, по нашим данным, отмечено у 29 больных, что составило 1,0 % от общего числа оперированных пациентов. Причинами развития местного перитонита явились: при остром холецистите - неадекватная

санация и дренирование брюшной полости, инфицирование брюшной полости во время операции содержимым вскрытого желчного пузыря; при хроническом холецистите - недостаточный гемостаз (таблица № 4).

Таблица № 4. Операции, осложнившиеся послеоперационным местным перитонитом.

Вид операции количество из них с в том числе

больных осложнениями умерло

абс. % абс. %

Открытая холецистэктомия 1182 18 1,5 - -

Лапароскопическая 1611 11 0,7 1 0,06

холецистэктомия

Всего 2793 29 1,0 1 0,03

Послеоперационный местный перитонит чаще возникал после открытых холецистэктомий (Р < 0,05). По нашему мнению, это объясняется тем, что на сегодняшний день среди пациентов, оперируемых открытым способом, значительно больше доля больных с деструктивными формами холецистита (диаграмма № 2).

Диаграмма Л» 2. Соотношение больных с деструктивными формами холецистита при открытой и лапароскопической хо-лсцистэктомии.

Открытая холецистзктомия Лапароскопическая

хол е цистэ ктом ия

□ хронический холецистит □ деструктивный холецистит

В силу технических особенностей операции и течения послеоперационного периода установление диагноза послеоперационного абсцесса брюшной полости оказалось сложнее после открытых холецистэктомий. У основной массы больных в наших наблюдениях диагноз был установлен на 7-9 сутки послеоперационного периода, после начала клинических проявлений (диаграмма № 3).

Диаграмма Жя 3. Сроки установления диагноза

послеоперационного местного перитонита.

послеоперационные сутки

Анализ наблюдений не выявил разницы в клинических проявлениях послеоперационного местного перитонита в зависимости от лапароскопической или открытой методики холецистэкгошш. Однако гладкое течение послеоперационного периода при открытой холецистэкгомии отличалось от такового при лапароскопической методике выполнения операции в силу меньшей травматичности последней, и, как следствие, отсутствием необходимости в применении наркотических анальгетиков, ранней активностью больных, отсутствием температурной рсакщш в 1-2-е послеоперационные сутки. Вследствие указанных обстоятельств дифференциальная диагностика между гладким и осложненным течением в ранние сроки заболевания (2-5 сут) оказалась сложнее после открытых холецистэкгомии. Основную роль в диагностике и выборе тактики лечения играли динамика клинических проявлений и ультразвуковой картины. При этом наиболее информативным в плане ранней диагностики оказалось ультразвуковое исследование, т.к. рентгенологические признаки абсцесса проявлялись позже, с появлением газа в полости, а в ряде случаев полость гнойника вообще не содержала газа. Нами проведено сравнительное исследование ультрасонографической картины ложа желчного пузыря после лапароскопической и открытой холецистэкгомии при неосложненном течении послеоперационного периода в двух группах по 40 больных. Оказалось, что различия ультрасонографической картины ложа желчного пузыря после лапароскопической и открытой холецистэкгомии не зависели от методики операции и были связаны с особенностями выполнения конкретной операции: характером и продолжительностью заболевания, расположением желчного пузыря, методом его выделения, размерами ложа.

У 41,4% пациентов с послеоперационным местным перитонитом оказалось возможным успешное лечение при помощи малоинвазивных методов: при отграниченном перитоните - применение закрытой пункции гнойника под контролем УЗИ, при отсутствии признаков отграничения - выполнение лапароскопической санации и дренирования брюшной полости.

Проведена сравнительная оценка методов

хирургического лечения при развитии послеоперационного местного перитонита (таблица № 5).

Таблица Л!' 5. Сравнительная оценка различных методов хирургического лечения при послеоперационном местном перитоните.

Стандартный показатель Вид повторной операции

Лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости (М±га) Малоинвазивные операции (лапароскопическая санация брюшной полости, закрытая пункция и дренирование гнойника) (м ± ш)

Средняя продолжительно сть операции (мин) 56 ±3,6 38 ±4,2 Р < 0,05

Частота послеоперационных осложнений (%) 4,6 ± 0,8 2,4 ±0,6 Р < 0,05

Средний послеоперационный койко-день 13 ±1,8 12 ± 1,2

Таким образом, малоинвазивные методики лечения при послеоперационном местном перитоните имеют преимущество перед ■ традиционными, гак как позволяют снизить количество послеоперационных осложнений у повторно оперированных больных (особенно таких, как инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония). Уменьшение • количества осложнений в этом случае, на наш взгляд, объясняется тем, что при использовании малоинвазивных методик отсутствие боли в животе и мышцах брюшной стенки в послеоперационном периоде способствует ранней активации больных, полноценной экскурсии диафрагмы, раннему восстановлению перистальтики.

Указанное особенно актуально у пациентов пожилого и старческого возраста, имеющих сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, с высоким риском развития тромбоэмболических осложнений. Условием успешной профилактики послеоперационных гнойных осложнений, по нашему мнению, являются: соблюдение принципа щадящей техники операций; тщательное выполнение гемостаза и минимальная кровопотеря; применение современного рассасывающегося шовного материала; адекватное дренирование по строим показаниям. Применение указанных принципов профилактики и своевременной диагностики внутрибрюшных абсцессов позволило в последние 3 года снизить количество данного осложнения с 1,9% на 1429 холецистзктомий в 1993-1996 гг. до 0,4% на 1364 холецистэкгомии в 1997-1998 гг. (Р<0,05); исключить случаи летального исхода при абсцессах брюшной полости.

Внутрибрюшные кровотечения осложнили операции на гепатобилиарной области у 12 больных, что составило 0,4 % от общего количества операций (2868). Наши наблюдения показали, что послеоперационные внутрибрюшные кровотечения чаще возникают после открытой холецистэктомии, основным источником кровотечения явились сосуды в области ложа желчного пузыря (таблица № 6).

Таблица Хе 6. Операции, осложнившиеся внутрибрюшньш кровотечением.

Вид операции Количество больных Кол1гчество осложнений Умерло

абс. % абс. %

Открытая холецистэктомия 1024 8 п я ~ — 1 0.09

Лапароскопическая холецистэктомия 1611 2 0,1 — —

Холецистэктомия + ХДА 158 1 0,6 - -

Реконструктивные операции на желчных протоках 16 1 6,3 1 6,3

Холецистостомия 59 - - - -

Всего 2868 12 0.4 2 0,07

По нашим данным, большинство больных с неустановленным в первые сутки диагнозом послеоперационного внутрибрюшного кровотечения повторно оперируются в поздние сроки, когда появляется клиника перитонита вследствие инфицирования излившейся в брюшную полость крови. В связи с этим наиболее трудна и важна проблема ранней диагностики послеоперационного внутрибрюшного кровотечения, так как чаще всего оно представляет непосредственную угрозу жизни больного, а при кровотечешш легкой степени ранняя диагностика позволяет провести лечение (в том числе эндоскопическими методами) до развития гнойно-септических осложнений. Наличие дренажа не всегда позволяет своевременно диагностировать кровотечение. При подозрении на возникновение послеоперационного внутрибрюшного кровотечения с целью своевременной диагностики необходимо проведение лабораторных и инструментальных исследований: определения дефицита циркулирующей крови, лапароскопии, УЗИ. Ретроспективно установлено, что во всех случаях, когда выполнялось УЗИ на предмет наличия свободной жидкости в брюшной полости, был получен положительный результат. Однако исследование, как правило, было затруднено в первые послеоперационные сутки вследствие наличия значительного количества воздуха в брюшной полости, затрудняющего осмотр. В этот период, по нашим данным, следует отдавать предпочтение лапароскопии, являющейся одновременно диагностическим и лечебным методом, позволяющим осуществить остановку кровотечения, санацию и дренирование брюшной полости. Нами разработан алгоритм тактики при подозрении на внутрибрюшное кровотечение.

Алгоритм тактики при подозрении на послеоперационное внутрибрюшное кровотечение.

Подозрение на внутрибрюшное кровотечение ( выделение крови по дренажу, боль в животе, тахикардия свыше 110 в 1 мин, исключение патологии сердечно-сосудистой системы)

промывание дренажа

УЗИ брюшной полости

нет

выделения 1фС1>}1

поступление по дренажу более 50 мл крови

наблюдение с контролем анализов крови

остановившееся кровотечение

свободная жидкость в брюшной полости

нет

патологии

лапароскопия

продолжающееся кровотечение

наблюдение с контролем анализов крови

нет крови в брюшной полости

лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости

эндоскопическая остановка кровотечения, санация и дренирование брюшной полости

I Г I

нет эффекта

лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости

Наиболее часто послеоперационное кровотечение наблюдалось у больных, оперируемых на фоне длительной механической желтухи. Методом до-операционной профилактики данного осложнения, по нашему мнению, является ранняя декомпрессия билиарной системы, коррекция имеющихся нарушений системы гемостаза, а во время операции - тщательный гемостаз. Предложенные принципы позволили нам в последние два года снизить частоту послеоперационных внутрибрюшных кровотечений с 0,5% (на 1465 операций в 1993-1996 гг.) до 0,2% (на 1403 операции в 1997-1998 гг.), избежать случаев поздней диагностики данного осложнения.

Самым трудным в лечении послеоперационных осложнений явились ят-рогенные повреждения желчных протоков. Общая частота ятрогенных повреждений внепеченочных желчных протоков составила 0,3 %; при открытых холецистэктомиях - 0,4%; при лапароскопических - 0,3%. Под нашим наблюдением находилось 17 пациентов с ятрогенными повреждениями желчных протоков с давностью заболевания от 3 суток до 2 месяцев. У 94%

из 17 пациентов наблюдались циркулярные повреждения желчных протоков, которые примерно в половине случаев сопровождались иссечением гепатикохоледоха. У 35,3 % пациентов диагноз ятрогенного повреждения желчных протоков был установлен позднее 8 дней, что крайне неблагоприятно отразилось на состоянии больных к моменту выполнения повторной операции. С целью ранней диагностики ятрогенных повреждений желчных протоков нами предложен алгоритм диагностического поиска при подозрении на ятрогенное повреждение желчных протоков.

Алгоритм диагностического поиска при подозрении на ятрогенное повреждение желчных протоков.

Осложнения после операций по поводу желчнокаменной болезни

механическая желтуха + желчеистечение

г

механическая желтуха "У"

<—>

желчеистечение

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости У

желчные протоки расширены -¥-

ччхг

<н>

желчные протоки не расширены

=И

V

ЗРПХГ

ФИГ.ТУЛОГРАФИЯ

У

У

РЕЗУЛЬТАТ

У У

резидуальный камень, стриктура повреждеш1е внепеченочных

желчного протока, папнллиг БДС и др. желчных протоков

ЭПСТ ЭПСТ, назобилиарное дренирование, активное дренирование брюшной полости

восстановительная или

реконструктивная операция

в условиях перитонита

ж:

временное наружное дренирование желчных протоков

Основными методами дооперационной диагностики

характера и уровня повреждения явились УЗИ, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) и чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ), а во время операции -интраоперационная холангиография. Позволяя определить место и характер повреждения желчных протоков, ЭРПХГ и ЧЧХГ в ряде случаев из диагностической процедуры переходили в лечебную.

Вид хирургической коррекции ятрогенного повреждения желчных протоков определялся характером, локализацией повреждения, а также сроком, прошедшим с момента его возникновения. Последнее обстоятельство являлось очень важным, т.к. восстановление желчеоттока непосредственно после возникновения оказывалось технически проше, чем при выряженном воспалительном, а подчас и рубцовом процессе в более позднем периоде.

Особую сложность представляли реконструктивные операции у больных с послеоперационными полными внутренними билиодигестивными свищами вследствие развития у них склерознрующего холангита.

Как показали наши наблюдения, после реконструктивных вмешательств без применения каркасного дренажа не наблюдается удовлетворительных результатов даже при "свежих" повреждениях желчных протоков, сопровождающихся иссечением последних на значительном протяжении.

Это привело к изменению тактики при выполнении реконструктивных операций в пользу гепатикоеюностомии по Ру на СТД, которая значительно сложнее в техническом отношении, но позволяет добиться лучших отдаленных результатов.

Учитывая результаты произведенных операций, считаем, что лечение больных с "малыми" повреждениями желчных протоков следует начинать с применения эндоскошгческнх методов, основным из которых является эндоскопическая папиллосфинкгеротомия, в сочетании с назобшшарным дренированием. При краевых повреждениях стенки общего желчного протока показано ушивание дефекта на дренаже, либо наложите швов на неизмененную стенку протока. При отсутствии диастаза между фрагментами холсдоха оказалось эффективно его восстановление путем наложения билио-билиарного соустья на дренаже. При циркулярных повреждениях гепатикохоледоха с иссечением его фрагмента, когда не удается сблизить концы протоков без натяжения, а такясс при выраженных рубцово-воспалительных изменениях в этой области показано применение реконструктивных операций: гепатикоеюностомш! по Ру на сменном транспеченочном дренаже по методике Сейпола-Куриана, который должен находиться в протоках не менее 18 месяцев (таблица № 7).

Таблица ЛЬ 7. Вид операции при ятрогенных повреждениях

желчных протоков в зависимости от характера повреждения.

Характер повреждения Вид операции

Латеральное Восстановительные операции ушивание дефекта на дренаже

Циркулярное пересечение протока наложение билио-билиарного соустья на дренаже

иссечение протока с наличием значительного диастаза между пересеченными концами Реконструктивные операции гепатикоеюностомия по Ру на СТД

Большое значение в исходе операции имеет применение рассасывающегося шовного материала, наиболее целесообразными видами которого являются полисорб или оиосин.

Ошибки хирургов, приводящие к ятрогенным поврелсдениям желчных протоков, мы увязываем с отсутствием опыта в желчной хирургии. Так, из 9 случаев рассматриваемых нами повреждений желчных протоков во время лапароскопической холецистэктомии, 6 (66,7%) произошли на этапе освоения техники этой операции. Из 8 открытых холецистэктомии, во время которых произошло повреждение желчных протоков, 3 (37,5%) были выполнены в ЦРБ, где не имеется достаточного опыта выполнеши подобных операций. Немаловажное значение имеют особенности строения желчевыводящей системы и характер патологических процессов в желчном пузыре и протоках. Разнообразие вариантов строения и аномалий развития желчных путей, их разноречивая трактовка в литературе и недостаточное знакомство врачей являются причинами повреждения последних. Положение усугубляется сочетанием таких видов строения с воспалительным процессом, изменяющим нормальные топографо-анатомические соотношения органов.

Предупреждение ятрогенных повреждений желчных протоков, по нашему мнению, должно начинается на дооперациониом этапе и заключается в тщательном обследовании больных, ограничении объема оперативного вмешательства при остром и осложненном холецистите за счет применения двухэтапных эндоскопических методик. Если холецистэктомия начата эндоскопическим способом, и обнаружен плотный инфильтрат в области гепатодуоденальной связки, а элементы последней не дифференцируются, то следует перейти к «открытой» методике операции, либо вообще ограничиться диагностической лапароскопией, установив микроирригатор для введения антибиотиков в брюшную полость. В послеоперационном периоде следует назначить антибактериальную терапию и выписать больных на амбулаторное лечение. В последующем операция может быть выполнена как открытым, так и эндоскопическим способом. Мы располагаем опытом лечения пяти больных, у которых при лапароскопии был выявлен плотный инфильтрат в области гепатодуоденальной связки. Применение вышеописанной тактики позволило добиться полного рассасывания инфильтрата, что было подтверждено при лапароскопической холецистэктомии, выполненной этим пациентам в нашей клинике в период от 2 до 5 месяцев после лапароскопии. Указанная тактика способствует снижению риска ятрогенных повреждений желчных протоков. Как мера профилактики ятрогенных повреждений желчных протоков, нами разработан

алгоритм тактики при оперативном лечении калькулезного холецистита и холедохолитиаза.

Алгоритм тактики при оперативном лечении калькулезного холецистита н холедохолитиаза

В результате накопления опыта выполнения лапароскопической холецистэкгомии, применения указанной тактики удалось снизить общее юшгчество ягрогенных повреждений желчных протоков с 0,5% на 1429 холецистэктомий в 1993-1996 гг. до 0,2% на 1364 холецистэкгомии в 1997-1998 гг.

Выводы.

1. Частота послеоперационных внутрибргошных осложнений после открытых холецистэктомий составила 4,6%, а после лапароскопических - 1,6%. Основными осложнениями после вмешательств на желчных путях явились: желчный перитонит (1,0%); абсцесс брюшной полости (1,0%); внутрибрюшное кровотечение (0,4%) и ятрогенное повреждение внепе-ченочных желчных протоков (0,3%).

2. Основными причинами развития послеоперационного желчного перитонита при выполнении холецистэкгомии явились тактические и технические ошибки, допущенные при лигировании (клипировании) культи пузырного протока, ушивании ложа желчного пузыря, установлении показаний к билиодигестивным анастомозам.

3. Послеоперационный абсцесс брюшной полости чаще возникает после открытых холецистэктомий в связи с тем, что основная масса больных с деструктивными и осложненными формами холецистита на сегодняшшш день оперируется открытым способом. Диагностика послеоперационного абсцесса брюшной полости сложнее после открытых холецистэктомий.

4. У 41,4%) пациентов с послеоперационным местным перитонитом возможно успешное лечение при помощи малошшазивных методов, которые являются альтернативой релапаротомиям. Преимущество лечения осложнении малоинвазивными методами - малая травматичность, ранняя активация и реабилитация больных, уменьшение количества релапа-ротомий.

5. Послеоперационное внутрибрюшное кровотечение наиболее часто наблюдается у больных, оперируемых на фоне длительной механической желтухи. Методом дооперационной профилактики является ранняя декомпрессия билиарной системы, коррекция имеющихся нарушений системы гемостаза, во время операции - тщательная обработка области ложа желчного пузыря.

6. Залогом эффективного лечения ятрогенных повреждений желчных протоков является их своевременная диагностика. У 35,3 % пациентов диагноз ятрогенного повреждения желчных протоков устанавливается позднее 8 дней, что крайне неблагоприятно отражается на состоянии больных к моменту выполнения повторной операции. У 94,1% пациентов наблюдаются циркулярные повреждения желчных протоков, которые примерно в половине случаев сопровождаются иссечением гепатикохоледоха.

7. Особенности ультрасонографической картины ложа желчного пузыря после лапароскопической и открытой холецистэкгомии не зависят от методики операции и связаны с характером и продолжительностью заболевания, расположением и размерами ложа желчного пузыря, методом его выделения.

8. Соблюдение предложенных принципов профилактики, своевре-

менной диагностики и лечения основных послеоперационных внутри-брюшных осложнений позволило в последние 2 года снизить частоту возникновения послеоперационного желчного перитонита с 1,6% до 0,3%, внутрибрюшных абсцессов с 1,9% до 0,4%, послеоперационного внутрибрюшного кровотечения с 0,5% до 0,2%, количество ятрогенных повреждений желчных протоков во время холецистэктомии с 0,5% до 0,2%, исключить случаи летального исхода при абсцессах брюшной полости, а также в 3 раза (с 0,3% до 0,1%) уменьшить обшую летальность от желчного перитонита.

Практические рекомендации.

1. Правильной постановке диагноза при подозрении на послеоперационное внутркбрюшное осложнение способствует комплексный подход к диагностике путем динамической оценки результатов исследований. У тяжелых больных, с целью ранней диагностики и коррекции осложнений целесообразно применение лапароскопии, в том числе динамической, как наименее травматичного метода.

2. С целью своевременного установления диагноза желчного перитонита при сомнительной клгашческой картине следует ориентироваться не только на показатели, характеризующие степень эндогенной интоксикации, а шире применять инструментальные методы диагностики: УЗИ, фистулохолангиографшо, ЭРПХГ, лапароскопию.

3. Характер хирурпгческой коррекции желчеотведения при повреждении внепеченочных желчных протоков определяется видом, объемом и локализацией повреждения желчных протоков, а также временем, прошедшим с момента его возникновения. Лечение больных с "малыми" повреждениями следует начинать с применения эндоскопических методов, основным из которых является эндоскопическая папиллосфинктеротомия, в сочетании с назобилиарным дренированием. При краевых повреждениях стенки общего желчного протока показано ушивание дефекта на дренаже, либо наложение швов на неизмененную стенку протока. При отсутствии диастаза между фрагментами холедоха эффективно его восстановление путем наложения билио-билиарного соустья на дренаже. При циркулярных повреждениях гепатикохоледоха с иссечением его фрагмента, когда не удается сблизить концы протоков без натяжения, а также при выраженных рубцово-воспалигельных изменениях в этой области показано применение реконструктивных операций: гепатикоеюно-стомии по Ру на сменном транспеченочном дренаже по методике Сей-пола-Куриана, который должен находиться в протоках не менее 18 месяцев. Наиболее эффективными являются операции восстановительного характера.

4. У больных с механической желтухой, при отсутствии диагностированной причины и уровня желчестаза, проведение консервативной терапии непредсказуемо, зачастую малоэффективно, и нередко приводит к тому, что сроки, когда еще возможно выполнение хирурпгческой коррекции, оказываются упущенными. Указанное обстоятельство диктует необ-

ходимость направления данной категории больных в

специализированные хирургические отделения.

5. Предупреждение ятрогенных повреждений желчных протоков начинается на дооперационном этапе и заключается в тщательном обследовании больных, отборе больных на выполнение лапароскопической холецистэктомии, ограничении объема оперативного вмешательства при остром и осложненном холецистите за счет применения эндоскопических методик.

6. Для профилактики осложнений, приводящих к развитию послеоперационного желчного перитонита, необходимо:

• во время холецистэктомии: соблюдение технических принципов перс-вязки и дренирования протоков, тщательная обработка ложа желчного пузыря с целью выявления возможного источника жслчеистечения;

• при холедоходуодеиостомшг: отказ от выполнения операции при наличии гнойного процесса в печеночных протоках; прецизионное наложение шва анастомоза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

Релапаротомии в желчной хирургии / Ошибки и опасности в хирургии: Материалы межобластной конференции хирургов Среднего Поволжья. -Пенза, 1997,- С. 22-24. (в соавт. с Блувштейном Г.А., Кац В.И.) Причины, диагностика, лечение ограниченных перитонитов после операций по поводу желчнокаменной болезни / Тезисы докладов 59 научней конференции молодых ученых и студентов СГМУ. - Саратов, 1998,- С. -49. (в соавт. с Денисюк Н.Е.)

Хирургическое лечение деструктивных форм острого аппендицита / Тезисы докладов 59 научной конференции молодых ученых и студентов СГМУ. - Саратов, 1998,- С. - 24-25. (в соавт. с Дснисюк Н.Е., Неверовым Д.А., Савиновым В.В.)

Причины возникновения, диагностика и лечение послеоперационного желчного перитонита / Тезисы научно-практической конференции "Актуальные вопросы специализированной медицинской помощи". - Саратов, 1998.- С.53-55. (в соавт. с Денисюком Е.И., Милосердовым В.П.) Ятрогенкые повреждения желчных протоков во время холецистэктомии / Тезисы докладов межобластной конференции "XI научные чтения памяти академика Н.Н.Бурденко". - Пенза, 1998,- С. 22-24.

Рационализ аторское предложение.

№ 2331 от 26.04.99 " Зонд-проводник для установки сменного транспеченочного дренажа", выданное СГМУ.

Методические рекомендации.

"Диагностика и лечение ятрогенных повреждений желчных протоков".

1.

2.

3.

4.

5.