Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Хирургическое лечение опухолей зрительного бугра

На правах рукописи

003057525

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ ЗРИТЕЛЬНОГО БУГРА

14 00 28 - нейрохирургия 14 00 19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007 г

КАДЫРОВ Шавкат Умидович

003057525

Работа выполнена в НИИ нейрохирургии имени акад Н Н Бурденко РАМН

Научные руководители:

академик РАМН и РАН

Коновалов Александр Николаевич

доктор медицинских наук

Озерова Валентина Ильинична

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Древаль Олег Николаевич

доктор медицинских наук

Таняшин Сергей Владимирович

Ведущая организация:

ГУ «Научно-исследовательский институт неврологии» РАМН

Защита состоится «22» мая 2007 года в «_» часов на заседании

диссертационного совета при НИИ нейрохирургии им акад Н Н Бурденко РАМН по адресу 125047 г Москва, ул 4-я Тверская-Ямская, д 16

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ Нейрохирургии им Н.Н Бурденко РАМН и на сайте Института www nsi ru

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор

Лошаков В А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Данная работа посвящена опухолям зрительного бугра - одной из наиболее сложных нейрохирургических патологий, характеризующихся тяжелым течением и трудностью лечения.

Эти глубинно расположенные супратенториальные опухоли встречаются сравнительно редко 1% от всех интракраниальных опухолей, и от 2 до 5% всех внутричерепных опухолей у детей (Albright AL , Bernstein М , Cuccia V, Souweidane MM)

Опухоли таламуса принято считать прогностически неблагоприятными, что связано со сложностью удаления этих глубинных опухолей с высоким риском повреждения функционально значимых соседних структур

Правильность прижизненной диагностики опухолей зрительного бугра до появления KT и МРТ составляла всего 10% (Тумской ЕВ) Послеоперационная летальность при попытках их удаления до 1970-х годов достигала 40-50% (Arseni С , Cheek WR, Greenwood J Jr, McKissock W , Tovi D) Причиной этого было отсутствие информации о морфологических и топографических особенностях опухолей зрительного бугра, и как следствие неправильное определение показаний к хирургическому удалению Операции, как правило, приводили к усугублению неврологической симптоматики вследствие повреждения функционально значимых структур, находящихся по-соседству с таламусом Этим объяснялся небольшой интерес нейрохирургов к данной патологии, хирургические манипуляции при которой сводились к паллиативным ликворошунтирующим операциям

Основным методом лечения была лучевая терапия, которая в ряде случаев улучшала прогноз. Отметим, что противоречивость к подходам лечения опухолей таламуса при анализе литературных данных остается и в настоящее время

Благодаря широкому использованию KT и МРТ, совершенствованию микрохирургической техники, приведшее к разработке и применению малотравматичных доступов, и методов интенсивной терапии расширились показания к хирургическому удалению опухолей таламуса Стало возможным удаление отграниченных (узловых) опухолей зрительного бугра с низким процентом послеоперационной летальности и осложнений при удалении опухоли таламуса (Albright AL , Cuccia V , Drake JM, Kelly PJ , Ozek MM, Ryoji Ishn, Steiger HJ)

Тем не менее, многие вопросы лечения опухолей зрительного бугра остаются дискутабельными Небольшое количество публикаций по опухолям зрительного бугра с малыми группами наблюдений не в полной мере проясняют критерии операбильности опухолей таламуса В них отсутствует четкая характеристика опухолей зрительного бугра в зависимости от их морфологических особенностей и локализации опухоли в пределах этой структуры и направления ее роста, недостаточно освещаются особенности

дифференциального диагноза с опухолями других анатомических структур Несмотря на существенное улучшение результатов хирургического лечения, остается проблема систематизации хирургических доступов при удалении данных опухолей

Цель исследования:

Обоснование показаний к хирургическому удалению опухолей таламуса и выбора наиболее оптимального доступа в зависимости от морфологических и топографических особенностей опухоли, выявленных с помощью современных диагностических средств (КТ, МРТ)

Задачи исследования:

1 на основании современных возможностей МРТ и КТ уточнить возможность определения границ зрительного бугра в норме

2 определить варианты роста опухоли в зависимости от ее гистологической структуры

3 выделить топографические варианты роста опухолей таламуса в зависимости от их преимущественной локализации в пределах зрительного бугра и отношения к смежным анатомическим структурам

4 дифференцировать опухоли зрительного бугра от других опухолей глубинных структур мозга (зрительный тракт, ножка мозга, гипоталамус, подкорковые узлы), имеющие близкие КТ и МРТ характеристики

5 оценить клинические проявления опухолей зрительного бугра в зависимости от топографического варианта опухоли и ее гистологии

6 в зависимости от морфологии определять критерии операбильности опухолей зрительного бугра

7 уточнить наиболее адекватные хирургические доступы в зависимости от топографии опухоли в пределах зрительного бугра и ее преимущественного распространения, оценить их преимущества и недостатки

8 проанализировать результаты хирургического лечения опухолей зрительного бугра

Научная новизна:

Впервые предложена классификация опухолей зрительного бугра в зависимости от морфологических особенностей и топографии опухолей в пределах зрительного бугра и их преимущественного направления роста На основании данных КТ и МРТ уточнены показания и противопоказания к хирургическому удалению опухолей зрительного бугра Впервые систематизированы хирургические доступы к опухолям зрительного бугра в зависимости от топографического варианта опухоли, оценены их преимущества и недостатки

Практическая значимость темы.

Предложенная морфологическая классификация опухолей зрительного бугра по данным МРТ позволяет определить тактику лечения пациента -хирургическое удаление, верификация процесса посредством СТБ и динамическое наблюдение или адъювантная терапия Тщательное изучение топографических особенностей необходимо для выбора наиболее адекватного хирургического доступа Правильное определение показаний к операции и выбора хирургического доступа позволяют повысить радикальность хирургического лечения и добиться лучших клинических результатов

Положения, выносимые на защиту:

1 Опухоли зрительного бугра по данным КТ и МРТ различаются по морфологическим и топографо-анатомическим характеристикам, дифференцируются от опухолей других смежных анатомических структур

2 Для каждого из топографических вариантов свойственны особенности клинических проявлений

3 Хирургическое лечение показано при узловых и псевдоузловых опухолях зрительного бугра

4 Четкое представление о топографических особенностях опухолей зрительного бугра дает возможность выбрать наиболее адекватный доступ, и в большинстве случаев достичь тотального и субтотального удаления новообразования

5 Радикальность операции зависит от морфологии опухоли и ее топографии Динамика состояния пациентов в раннем послеоперационном периоде зависит распространенности опухоли, радикальности операции и гистологического типа опухоли

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них - 4 в виде тезисов на конференциях, форумах -1 в виде статьи в журнале

Апробация работы.

Результаты работы были доложены на заседании проблемной комиссии «Детская нейрохирургия» НИИ нейрохирургии им акад Н Н Бурденко 26 марта 2007 года

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 189 страницах, состоит из следующих разделов введение, литературный обзор, материалы и методы исследования, диагноз и дифференциальный диагноз, клинические проявления опухолей зрительного бугра, хирургическое лечение, обсуждение полученных результатов, заключение, выводы, приложение, список литературы Диссертация

иллюстрирована 25 диаграммами, 16 таблицами, 85 рисунками В указателе литературы приведено 115 источников, из которых 102 зарубежных

Материалы и методы исследования.

Основой исследования стал анализ результатов прямого хирургического вмешательства у 81 пациента с опухолью зрительного бугра, которым было осуществлено 96 операций в НИИ нейрохирургии с 1985 по 2005 годы включительно Обследование больных включало оценку неврологического статуса пациентов, данных КТ и МРТ, гистологическое исследование биопсийного материала Анализ результатов оперативных вмешательств проводился на основании интраоперационных наблюдений, протоколов операций, динамики неврологического статуса пациентов после операции, данных КТ и МРТ, проводившихся в раннем послеоперационном периоде

Возраст пациентов варьировал от 2 до 50 лет. Пациентов детского возраста (<17 лет) было 55(68%), взрослых - 26 (32%) Средний возраст детей составил 11 лет, взрослых 32 года Пациентов женского пола было 39 (48 %), мужского - 42 (52 %) Опухоль располагалась справа у 44 пациентов (54%), слева у 37 (46%)

Основными гистологическими типами опухолей зрительного бугра были глиомы различной степени злокачественности - пилоидные астроцитомы (ПА), астроцитомы (А), анапластические астроцитомы (АА), глиобластомы (ГБ) (87,5%) Также верифицированы опухоли другой гистологической природы (12,5%) (Таблица 1)

ПА, А, АА чаще (р<0 05) встречались у детей, а ГБ - у взрослых (р<0 05)

Таблица 1. Гистология опухолей зрительного бугра

Гистология Всего, п(%) Дети (п) Взрослые(п)

Пилоидная астроцитома 23 (28 5%) 19 4

Глиобластома 22 (27%) 8 14

Астроцитома 15 (18.5%) 12 3

Анапластическая астроцитома 11 (13 5%) 8 3

Другие Анапластическая эпендимома 2 (2 5%) 2 -

Кавернома 2 (2 5%) 1 1

Ганглиоастроцито и а 1 (1 25%) 1 -

Олигоастроцито и а 1 (1 25%) - 1

Глиалъная гиперплазия 1 (1 25%) 1 -

Лимфосаркома 1 (1 25%) 1 -

Герминома 1 (1 25%) 1 -

Абсцесс 1 (1 25%) 1 -

ВСЕГО 81 (100%) 55 (68%) 26 (32%)

п - количество больных

Пациенты в нашем исследовании считались детьми до 17 лет тк в ранних наблюдениях части из них проводилось длительное динамическое наблюдение, а операция проводилась уже по достижении 16 лет

Результаты исследования.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Возможности современных методов диагностики изучены на основании анализа 60 КТ и 55 МРТ исследований больных, оперированных по поводу опухолей зрительного бугра Для определения границ таламуса, проведения дифференциального диагноза анализировались снимки пациентов без патологии головного мозга и с опухолями смежных срединных структур

На основании анализа КТ и МРТ данных, интраоперационных данных и результатов морфологического исследования были определены 2 основных вида роста опухоли, узловой и инфилътративный. В свою очередь, среди инфильтративных опухолей мы выделили группу так называемых псевдоузловых опухолей

К узловым (отграниченным) опухолям мы относили в первую очередь пилоидные астроцитомы (ПА) (встречавшиеся преимущественно в детском возрасте), как солидные, так и кистозные Эти опухоли в большинстве случаев имели четкие границы с мозгом, вызывали его деформацию Солидная часть пилоидной астроцитомы, как правило, гомогенно интенсивно накапливала контрастное вещество (рис 1 а)

К диффузным опухолям относятся доброкачественные астроцитомы (А), анапластические астроцитомы (АА), глиобластомы (ГБ) Эти опухоли могут иметь сходные проявления и характеризуются отсутствием четких границ между опухолью и мозгом Несмотря на нередко большие размеры опухоли, дислокации смежных структур может не быть или она минимальная

Доброкачественные астроцитомы (А) (фибриллярный и протоплазматический типы) несмотря на малую выраженность анапластических признаков, имеют тенденцию к инфильтрации смежных тканей и озлокачествлению Границы опухоли нечеткие Перитуморальный отек обычно отсутствует Астроцитомы в большинстве случаев не накапливают контрастное вещество (рис 1 б)

Анапластические астроцитомы (АА) характеризуются гетерогенным изменением MP сигнала от опухоли из-за различной плотноклеточности и васкуляризации Накопление контрастного вещества соответствует участкам с большей пролиферативной активностью Для А А характерен перитуморальный отек (рис 1 в)

Глиобластомы (ГБ) являются наиболее злокачественными глиальными опухолями Характерные для них некроз и сосудистая пролиферация предопределяют типичные нейрорентгенологические проявления Гетерогенность на КТ и МРТ обусловлена чередованием участков солидного компонента опухоли, зон некроза и кровоизлияний, сопутствующего выраженного перитуморального отека Накопление контрастного вещества происходит обычно в виде широкого кольца с неровными контурами (рис 1 Г)

В пределах г.нфильтратквно растущей опухоли может выявляться «узел» с достаточно четкими контурами, представляющий зону некроза или кровоизлияния. Мы характеризуем такие опухоли как псевдоузловые. Эти опухоли, как* и узловые, резко деформируют Окружающие структуры. Накопление контрастного вещества в этих случаях происходит в виде широкого кольца с неровными контурами, что характерно, в основном, для глирбластом (ГБ), в меньшей степени - анап ластичеещх астропитом (АА) и астроцитом (А) (рис 1 г).

1'ис 1, Глиальные опухоли зрительного бугра: а - пи л ои л нам астроцитом а. б -астроцитом а. и анапластнческая астроингома, г - глиобластома.

Нами выделено 6 топографических вариантов опухолей таламуса. Распределение их по частоте указано на диаграмме (рис 2).

25% 23% "ГШ, ГШ

Рис 2, Распределение опухолей зрительного бугра и зависимости от их преимуществен ной локализации.

Опухоли передним отделов характеризовались преимущественно дорзапьнъш распространением (ПД) <6 наблюденийу, когда узел опухоли располагался вблизи отверстия Монро и резко деформировал дно бокового желудочка, а при больших размерах и лобную долю. Характерным для опухолей этой локализации было гидроцефальное расширение желудочковой

системы, обусловленное окклюзией одного или обоих межжелудочковых отверстий. Гидроцефалия была асимметричной при односторонней окклюзии и симметричной - при двусторонней. Степень деформации внутренней капсулы зависела от размера опухоли. Деформация базальных структур (гипоталамус, ножка мозга, зрительный тракт) в этих случаях была минимальной (рис 3).

|

I 1 г

Рис 3. Опухоль передних отделов левого ¡ригельного бугра с дорсальным ростом (ПД).

При опухолях передних отделов таламуеа с преимущественно базалъным распространением (ПБ) (13 наблюдений) отмечалась значительная компрессия базальных структур (гипоталамуса, зрительного тракта, ножки мозга), деформации боковых желудочков не было или она была слабо выраженной, гидроцефалия могла отсутствовать (Рис 4).

Рис 4, Опухоль передних отделов левого зрительного бугра с базальным ростом.

Центрально расположенные опухоли таламуеа преимущественно распространялись медиально (ЦМ) (9 наблюдений), значительно деформировали просвет Щ желудочка, обтур провал и как межжелудочковые отверстия, так и водопровод мозга и вызывали симметричное расширение боковых желудочков (рис 5).

Рис 5. Опухоль центральных отделов правою зрительного бугра с преимущественно медиальным распространением (ЦМ).

При преимущественно латеральном (ЦЛ) <8 наблюдений) распространений опухоль в большей степени вызывала смещение внутренней капсулы, летакулящьщ ядер, прилежащих отделов височной доли. Деформация Ш желудочка была выражена в меньшей степени (рис 6).

Рис 6. Отколь центральных отделов левого зрительного бугра с латеральным ростом (ЦЛ).

Опухоли подушки (3) (25 наблюдений) распространялись как дорзальнб в направлении треугольника бокового желудочка и прилежащих отделов теменной доли, так и базальЯО, деформируя задние отделы гиппокампа, боковую поверхность среднего мо'1га (ЗС). Гидроцефалия при таких опухолях была обусловлена сдавленней задних отделов Ш желудочка и окклюзией водопровода мозга {рис 7).

Рис 7, otiyxo.it задних отделов зрительного бугра, распространяющаяся на средний мозг (3).

Больших размеров распространенные опухоли (Р) (20 наблюдений) могли занимать весь зрительный бугор и иметь различное направление роста, вызывая значительную деформацию всех смежных структур.

Рис К. Распространенная опухоль правого Зрительного бугра (Р).

Опухоли таламуса мы дифференцировали от опухолей, растущих из соседних глубинных структур мозга - опухолей среднего мозга, зрительного тракта, гипоталамуса и медиальных отделов височной доли Помощью в дифференциальном диагнозе являлся тщательный сбор анамнеза, клиническая картина заболевания и сопоставление ее с данными МРТ

Наибольшую трудность для дифференциального диагноза представляют опухоли зрительного тракта и гипоталамуса, которые при значительных размерах могут проекционно занимать область таламуса Диагноз опухоли зрительного тракта очевиден, если гемианопсия является первичным симптомом заболевания Однако, определение нарушения поля зрения у детей малого возраста, у которых эти опухоли встречаются наиболее часто, затруднительно, а в отдельных случаях даже невозможно

Методом, облегчающим диагностику опухолей глубинной локализации, в том числе и опухолей зрительного бугра, является МР-трактография, которая показывает расположение и степень смещения волокон проводящих путей, в частности кортикоспинального тракта

Клинические проявления. Опухоли зрительного бугра характеризовались разнообразными клиническими проявлениями (Таблица 2), темп развития и выраженность которых зависели от морфологических особенностей опухоли, локализации в пределах зрительного бугра и преимущественного распространения

Таблица 2. Частота клинических симптомов в топографических

группах

Синдром /топографический вариант пд N=6 ПБ N=13 цм N=9 цл N=8 3 N=25 Р N=20 Total N=81

п<%) п<%) п(%) п(%) п(%) п(%) п (%)

Гипертензионньш синдром 6(100) 6(46) 9(100) 5(62) 23(92) 18(90) 67(83)

легкий 6(100) ... 2(23) ... 8(32) 6(30) 24

Гемипарез умеренный — ¡0(77) 2(23) 4(50) 2(8) 8(40) 24 63(78)

глубокий 2(15) 4(50) 4(16) 5(25) 15

Экстрапирамидная симптоматика *(65) 6(45) 2(20) 5(62) 10(40) 12(60) 39(48)

Среднемозговой синдром — 3(23) 3(33) 2(25) 19(72) 9(45) 35(43)

Нарушение поверхностной чувствительности 2(33) 2(15) 1(12 5) 4(16) 4(20) 13(16)

Нарушение глубокой чувствительности — 1(8) — — 2(8) 3(15) 6(7,5)

Нарушение всех видов чувствительности — 3(23) — 3(38) 6(24) 4(20) 16(19,5)

Всего 2(33) 6(46) 4(50) 12(48) 11(55) 35(43)

Интеллекпи-мнестич нарушения 1(17) 2(15) 2(23) 2(25) 6(24) 7(35) 20(25)

Гемианопсия — 6(46) — 2(25) 7(28) 3(15) 18(22)

Дизнцефальный синдром — 4(31) 1(11) — 2(10) 48 5)

Си нптомати ческая эпилепсия — 1(8) 1(11) — 2(8) 1(5) 5(6)

N - общее число пациентов в топографической группе, п - частота проявления симптома в группе

Наиболее частыми проявлениями опухолей зрительного бугра были симптомы повышения внутричерепного давления и гемипарезы, экстрапирамидная симптоматика, нарушения чувствительности, мезенцефальный синдром (р<0,05)

Анализ неврологических синдромов при опухолях различных топографических вариантов позволил выявить специфические клинические особенности, присущие каждому из вариантов

Опухоли передних отделов зрительного бугра с преимущественно дорзальным распространением (ПД) Первым проявлением заболевания у 83% больных являлись нарастающие признаки внутричерепной гипертензии, которые в течение короткого отрезка времени развивались и у всех остальных пациентов Двигательный дефект в конечностях в виде гемипареза выявляется во всех случаях, но степень его выраженности невелика (4 балла). Более чем у половины больных отмечаются различные варианты вовлечения в процесс экстрапирамидной системы Необходимо отметить отсутствие мезенцефального синдрома Поля зрения не нарушены Чувствительность, и только поверхностная нарушена лишь у трети больных

Опухоли передних отделов зрительного бугра с преимущественно базалъным распространением (ПБ) Заболевание в большинстве случаев начинается с развития гемипареза (69%) Гипертензия на начальных этапах болезни доминирует не более чем у четверти больных По мере развертывания клиники заболевания, внутричерепная гипертензия развивается только в половине случаев Гемипарез постепенно усугубляется до 2 - 3 баллов В половине случаев он сочетается с различными вариантами нарушений чувствительности Поле зрение нарушено (гемианопсия) у половины больных В 1/3 случаев — четко проявляются висцеро-вегетативные нарушения

Опухоли центральных отделов зрительного бугра с преимущественно медиальным распространением (ЦМ) Начало болезни с развития признаков внутричерепной гипертензии, по сути, во всех случаях В дальнейшем почти у половины больных развивается гемипарез, но слабость в конечностях умеренная (4-3 балла) Нарушений чувствительности, выпадений полей зрения не бывает

Опухоли центральных отделов с преимущественно латеральным ростом (ЦЛ) Обычно первым симптомом заболевания был гемипарез (75%). На «развернутой» стадии болезни слабость в конечностях - облигатный признак, причем степень его выраженности всегда 2-3 балла Примерно в 60 % отмечались четкие признаки вовлечения в процесс экстрапирамидной системы, и в половине случаев - нарушения чувствительности Нарушение поля зрения зафиксировано у 25% пациентов

Опухоли задних отделов таламуса (3) Характерными для этой группы пациентов являются признаки внутричерепной гипертензии (92%) Отличительной особенностью этой группы является высокая, по сравнению с другими группами, частота развития мезенцефального синдрома (72%) У половины больных развивались чувствительные нарушения

Критерии операбильности опухолей таломуса.

Хирургическое удаление опухолей зрительного бугра мы считали обоснованным при опухолях с узловым (отграниченным) характером роста, который наиболее характерен для пилоидных астроцитом (ПА) (рис 1 а) и при инфильтративно растущих опухолях, в пределах которых были компактные, достаточно хорошо отграниченные участки, зоны некроза и перенесенных кровоизлияний - т.н. псевдоузловом типе (рис 1 г). Таким типом роста обладают глиобластомы и в меньшей степени анапластические астроцитомы и астроцитомы.

При инфильтративных диффузных опухолях зрительного бугра, имеющих размытые границы на MPT if инфильтрирующих соседние структуры, без их деформации, хирургическое лечение мы считаем противопоказанным (рис 1 б). В этих случаях возникала необходимость в проведении стереотаксической биопсии для уточнения гистологического типа опухоли и определения объема адъювантного лечения.

Выбор хирургического доступа к опухолям таламуса,

В большинстве наших наблюдений резекция опухоли производилась через транскаллезный (49%) и затылочный межполушарный доступы (33%), реже применялись транскортикальные доступы (лобный, височный, теменной) (8%), птериональный доступ через латеральные и базальные отделы Сильвиевой щели (6%) и субтенториалъный супрацеребеллярный доступ (4%) (рис 9).

43%

О транскалпеэ ны й

□ затылочный межполушарный

□ су&генториэл ьный

су п ра иере бе л ля р ны й ■ трэнсинсуллнрны Й

■ птериональный И тра нскортикаг ь ные

Рис 9. Частота применения различных хирургических доступов к опухолям зрительного бугра

Разнообразие применявшихся доступов было обусловлено центральным расположением таламуса, различным исходным местом роста опухоли в пределах зрительного бугра и разнонаправленностью её роста.

Транскаллезным доступом в нашем исследовании было осуществлено 47 операций. Удалялись опухоли всех топографических вариантов (ПД, ГТБ, ЦЛ, ЦМ, Р), за исключением опухолей задних отделов зрительного бугра (3). Все краниотомии при транскаллезном доступе мы осуществляли с правой

стороны Контрлатеральным считался доступ, когда опухоль располагалась с левой стороны

Наиболее «удобными» для резекции были опухоли передних отделов зрительного бугра (ПД, ПБ) и опухоли его центральных отделов с преимущественно медиальным ростом (ЦМ), когда отмечалась значительная деформация дна бокового и Ш желудочка, а угол операционного поля позволял визуализировать все участки опухоли Частота тотальных удалений в этих топографических группах была выше

Радикальность операции при транскаллезном доступе была ниже при опухолях с латеральным направлением роста (ЦЛ) и распространенных опухолях (Р), когда визуальный контроль был ограничен, и повышался риск повреждения функционально значимых структур

При контрлатеральном транскаллезном доступе угол операционного действия увеличивается При анализе удаления пилоидных астроцитом транскаллезным доступом, нами выявлено, что процент тотальных и субтотальных удалений при применении контрлатерального доступа был выше, чем при гомолатеральном (92 и 80 % соответственно)

Преимуществами транскаллезного доступа являются его малая травматичность, наличие в поле зрения анатомических ориентиров и возможность подхода к опухоли без гидроцефального расширения желудочков Основным недостатком этого доступа являются глубина раны и ограниченность операционного поля

Затылочным межполушарным доступом в нашем исследовании осуществлена 31 операция Он использован, в основном, при удалении опухолей задних отделов таламуса (3), а также при распространенных опухолях (Р) Краниотомия и доступ осуществлялись со стороны опухоли.

Большинство операций (>90%) закончилось тотальным или субтотальным удалением Частота радикальных удалений была несколько выше при доброкачественных глиальных опухолях (ПА, А)

Наиболее адекватно этим доступом удаление опухоли зрительного бугра, которая занимает задние его отделы (подушку) и распространяется в медиально-базальном направлении в область охватывающей цистерны Доступ ограничен при значительном дорзо-латеральном распространении опухоли (треугольник бокового желудочка и прилежащие отделы теменной доли)

Преимущество доступа - минимальное рассечение мозга при подходе к опухоли, возможность визуализации анатомических структур и частей опухоли расположенных супра- и субтенториально Основной недостаток -ограничение поля зрения при удалении латеральных отделов опухоли (в области треугольника бокового желудочка), риск повреждения глубоких вен мозга и медиальных отделов затылочной доли

В 4 случаях для удаления опухоли подушки зрительного бугра был использован инфратенториальный супрацеребеллярный доступ.

Выполнялась срединная субокципитальная краниотомия с обнажением краев поперечных синусов Подход к опухоли осуществлялся латеральнее средней линии, над гемисферой мозжечка Выбор данного подхода был обусловлен наличием опухоли задних отделов, основная масса которых локализовалась субтенториально В двух случаях опухоль была удалена тотально По одному наблюдению было частичного и субтотального удаления

Удобством доступа является то, что имеется возможность осуществить подход к опухоли без нарушения целостности мозгового вещества Глубокие вены мозга при таком подходе расположены кверху от зоны хирургических манипуляций Недостатком доступа является невозможность удаления опухоли подушки со значительным супратенториальным ростом

Резекция новообразования птериональным доступом через латеральные отделы Сильвиевой щепе, осуществленная нами дважды у 1 пациента была оправдана в связи со значительным латеральным распространением опухоли (ЦЛ) и ее близостью к островку Медиальные отделы зрительного бугра при этом были сохранными, а гидроцефалия отсутствовала

Для подхода к латеральной поверхности опухоли в этом случае была осуществлена препаровка Сильвиевой щели и разрез коры островка в месте его наибольшей деформации Аргументом в пользу данного доступа было также наличие грубого гемипареза у пациента, обусловленного повреждением внутренней капсулы

В части наблюдений опухолей зрительного бугра с преимущественно базальным распространением (ПБ) был использован доступ через базальные отделы Сильвиевой щели (4 операции) Выбор данного доступа был обусловлен значительным базальным распространением опухоли передних отделов зрительного бугра с грубой деформацией гипоталамуса, зрительных путей и ствола мозга Деформация дна бокового желудочка отсутствовала или была незначительной, гидроцефалия отсутствовала

Преимущество доступа - возможность визуального контроля структур основания мозга (зрительный тракт, ножка мозга) и расположенных в этой области артерий (ВСА, ЗСА, ЗМА, передней хориоидальной артерии) Недостаток доступа - узость операционного поля, ограничивающая возможность визуализации и удаления верхних отделов опухоли

Транскортикальными доступами (лобным, теменным, височным) проведено 10 операций Обоснованность применения этих доступов определялась значительным дорзо-латеральным распространением опухоли с грубой деформацией прилежащих отделов лобной, теменной и височной долей

Преимуществом этих доступов в сравнении с подходами через срединную щель мозга является отсутствие риска повреждения вен, впадающих в сагиттальный синус Основной недостаток - трудная ориентировка в ране

Результаты хирургического лечения.

Радикальность оперативных вмешательств отображена на диаграмме (рис ¡0), Тотальное удаление было осуществлено в 40 (42%) наблюдениях, субтотальное удаление - в 38 (40%) и частичное удаление - в 16(17%). В 2-х случаях операция свелась к открытой биопсии опухоли (1%).

1-40%

□ тотальное

0 сл*5тотальное

□ частичное

□ откр. биопсия

Рис 10. Общее

радикальности

вмешательства.

распределение оперативного

Показатели радикальности оперативного вмешательства в зависимости от гистологического типа опухоли отображены на диаграмме (рис 11). Статистически значимых различий соотношения радикальности и гистологического варианта опухоли не выявлено. Тем не менее, частота тотального удаления превалировала при пилоидных астроцитомах (ПА), анапластичееких астроцитомах (АА), Субтотальные и частичные удаления преобладали при глиобластомах (ГБ) (52% и 20%) я астроцитомах (А) (42.86% и 23.81%)

Рис. 11. Радикальность операции в зависимости от

гистологического типа опухоли.

Радикальность оперативного вмешательства также зависела от преимущественного распространения опухоли (Таблица 3). Тотальное удаление опухоли чаще было возможно при опухолях передних отделов зрительного бугра с преимущественно дррзапьным распространением (ПД), опухолях центрально-медиального распространения (ЦМ), и опухолях подушки зрительного бугра (3). Это обусловлено возможностями использованных доступов (в основном транскаллезноГО и затылочного межпОлутарного), когда больШИй объем новообразования находился в пределах п&Ш'зрёййя хирурга.

При опухолй'х лер'&дне-базальноги распространения (ПБ) и центрально-латерального распространения (ЦЛ) возможность радикального удаления

была ограничена прежде всего из-за риска повреждения внутренней капсулы, подкорковых узлов, ствола мозга и перфорирующих артерий на основании мозга. При распространенных опухолях таламуса (Р) в большинстве случаев осуществлялось лишь парциальное и субтотальное удаление.

Таблица 3. Радикальность операций в различных топографических

группах

Топография/ ПД Г1Б 3 .... ,р цм ЦП Всего

рядш<П1ьност ч (%) п(%) п (%) II <%) я (%) л (%) п(%)

Тотальное 3 (50) 6 (35) 15 да 6 <27) 5 (45) 5 (56) 40(42)

0>бтотальное 2 (33) Я (4 7) 13 (42) 10 (45) 3 ОЬ 2 (22) 38 (40)

Частичное КГ) 3 (18) 3 НО; 5(23) 2 (¡Щ 2 (22) 16 (17/

Открытия __ -- - 1(5) 1(10) -■ 2 0)

биопсия

Всего 6 (100) Г (НЮ) 31 (¡00) 22 (НЮ) 11 (100) 9 (100) 96 (100)

Клиническая опенка результатов операции была сложной, поскольку наряду с исчезновением или уменьшением выраженности выявлявшихся до операции симптомов после операции могли появиться новые. Поэтому принимались во внимание объективные данные и субъективная оценка пациента. У детей малого возраста учгп ывалось мнение родственников.

Динамика состояния пациентов после операции указана на диаграмме (рис 12).

□ Улучшение ■ Ухудшэние

Одо^ и Без изменений

□ Оыерт |

Рис 12. Общая динамика состояния пациентов после операции

Улучшение состояния пациента проявлялось регрессом ликвородинами чес ких нарушений и частичным или полным регрессом неврологических симптомов.

Нами выявлено, что улучшение состояния больного и регресс очаговых симптомов были в прямой зависимости от морфологии опухоли -клиническое улучшение достоверно чаще отмечалось при пилоидных астрой и то мах, астроцитомах и анапластических астроцитомах (р<0,05), а частота ухудшений была выше при глиобластомах (Рис 13).

При анализе динамики клинических проявлений в зависимости от радикальности операции достоверно чаще улучшения отмечены после тотального удаления опухоли (р<0.05).

ЕШОИМ

■ I донне

Ряс 13. Общая динамика клинических проявлений после операции в зависимости от гистологии опухоли.

204 40^ 607; 1МУ.

Улучшение клинического состояния, также как и его ухудшение чаще отмечал не ь у взрослых. Показатели ухудшения также были выше у взрослых. По 1 случаю в детской и взрослой возрастных группах наблюдалась грубая инвалидизация пациентов с нарушением уровня сознания. Летальный исход после операций отмечен только у детей (р<0.05) (Таблица 3).

Таблица 4. Показатели динамики клинического статуса в возрастных

группах

Улучшение(%) Ухудшение(%) Без изменений(%) Смерть(%) \

Дети 55 22 12 11

Взрослые 65 30 5 0 [

Наиболее частыми послеоперационными осложнениями были; кровоизлияние в остатки опухоли, повреждение внутренней капсулы и структур ствола мозга, нарушение кровообращения и отек мозга в области этих структур. В одном наблюдении отмечалось инфекционное осложнение -вен три кул ит.

Усугубление неврологических симптомов может быть преходящим или стойким. Преходящее нарастание симптоматики чаще всего было обусловлено локальным отеком мозга.

Стойкое нарастание клинических симптомов было следствием повреждения структур, находящихся ло-соседству с таламусом. Это чаще отмечалось при злокачественных инфильтративных опухолях (АА, ГБ). Чаще нарастание симптоматики отмечаюсь после удаления распространенных опухолей (Р).

Послеоперационная летальность составила 6 % (п-5) в сроки от 2 дней до 4 недель. Все пациенты были детьми (от 4 до 16 лет) из группы распространенных опухолей таламуса (Р). У троих больных общее состояние при поступлении в клинику было тяжелым, у двоих - средней степени тяжести. Тяжесть состояния была обусловлена выраженными признаками внутричерепной гипертензии, дислокационным синдромом, грубой очаговой неврологической симптоматикой.

По гистологической структуре это были астроиитомы (А) (с высокой пролиферативной активностью) в 2 наблюдениях, и по одному случаю

анапластической астроцитомы (АА), глиобластомы (ГБ) и анапластической эпендимомы (АЭ),

У троих больных причиной смерти стало кровоизлияние в остатки опухоли с резкой дислокацией срединных структур и отеком мозга. В одном наблюдении смерть наступила вследствие нарушения кровообращения в стволе мозга. У одного больного после операции развился и быстро прогрессировал вентрикулит, отек мозга.

Анализ результатов хирургического лечения опухолей зрительного бугра показал, что количество оперированных пациентов за последнее десятилетие (1996-2005 гг) значительно возросло, а послеоперационная летальность составила 1,5% в сравнении с 20% за предыдущие 10 лет (1985-1995 гг) (рис 14).

Рис 14. Количество операций и летальных исходов в периоде 19851995гг н 1996-2005 гг.

о пациенты о смертность

Стереотаксическая биопсия (СТБ). В нашем исследовании СТБ, предшествовавшая удалению опухоли проведена в 8 ранних наблюдениях, где диагноз подтверждался только данными КТ. В 2-х случаях отмечалось расхождение гистологического диагноза, полученного во время СТБ и после прямого хирургического вмешательства.

Гидроцефалия и шунтирующие операции. В связи с окклюзионной гидроцефалией в наших наблюдениях было осуществлено 39 шунтирующих операций, которые проводились до, во время и после хирургического удаления опухоли тал ам уса. Кроме того, в тех случаях, где был использован транскалл езный доступ, производилась перфорация меж желудочковой перегородки с целью устранения препятствия оттока ликвора из бокового желудочка на стороне поражения.

Особенности шунтирующих операций зависели от уровня окклюзии. При блоке обоих отверстий Монро производилось соединение рогов боковых желудочков, и имплантировался вентрикулоперитонеальный или атриальный шунт, либо производилась двусторонняя вентрикулоцистерностомия по Торкильдсену. При окклюзии одного межжелудочкового отверстия имплантация шунта проводилась на стороне окклюзии. При сдавлении задних отделов Ш желудочка и водопровода мозга дренировался один из боковых желудочков или проводилась эндоскопическая перфорация дна Ш желудочка.

1985-1995 п- 1996-2005 гт

Показанием к проведению шунтирующей операции до прямого хирургического вмешательства, которое выполнено в 19 наблюдениях, являлось тяжелое состояние больного, вызванное гипертензионной симптоматикой

Интраоперационное шунтирование, осуществленное у 10 наших пациентов, включало стентирование водопровода мозга, перфорацию премамиллярной мембраны, стентирование дна Ш желудочка, вентрикулоцистерностомию по Торкильдсену. Показанием к проведению этих операций была вероятность персистирования водянки в связи с неполным удалением опухоли и возможным ее рецидивированием

В раннем послеоперационном периоде в связи с сохраняющимся нарушением ликвородинамики установка шунта (ВПШ) потребовалась 10 пациентам, из которых двоим проведено соединение боковых желудочков

Следует отметить, что наличие гидроцефалии создавало благоприятные условия для удаления опухоли, тк выведение ликвора из расширенных желудочков позволяло менее травматично осуществлять тракцию мозгового вещества, в то время, как узкие желудочки во время подхода к опухоли увеличивали вероятность тракционной ишемии мозга В связи с этим следует подчеркнуть, что в тех случаях, где до прямого удаления опухоли предпринимались шунтирующие операции, подход к опухоли и ее резекция проходили в более сложных условиях Доказательством этого может служить факт стойкого выпадения поля зрения вследствие повреждения коры медиальных отделов затылочной доли у 3 больных, оперированных с использованием затылочного межполушарного доступа Во всех этих наблюдениях в дооперационном периоде было проведено вентрикулоперитонеальное шунтирование, и были спавшиеся боковые желудочки

Практические рекомендации.

Для определения показаний к какому-либо виду лечения необходимо проведение МРТ в стандартных режимах и контрастным усилением

Показанием к хирургическому удалению опухолей зрительного бугра являются узловые и псевдоузловые опухоли В зависимости от расположения опухоли в пределах зрительного бугра и ее преимущественного распространения используются различные хирургические доступы

Применение транскаллезного доступа показано при опухолях передних (ПД, ПБ) и центральных (ЦМ> ЦЛ) отделов зрительного бугра, когда отмечается значительная деформация дна бокового и Ш желудочков, гидроцефалия. В случаях, когда опухоль передних отделов зрительного бугра грубо деформирует прилежащие отделы лобной доли целесообразно ее удаление через лобный транскортикальный доступ При значительном базальном распространении опухоли (ПБ) и грубой компрессии структур гипоталамуса и ножки мозга, когда деформация дна бокового желудочка незначительна, гидроцефалия отсутствует, рекомендован птериональный доступ через базальные отделы Сильвиевой щели При опухолях

центральных отделов со значительным латеральным распространением и деформацией внутренней капсулы, подкорковых узлов, височной доли (ЦЛ), когда медиальные отделы зрительного бугра сохранные и отсутствует гидроцефалия, адекватным является использование височного трансокртикального доступа, либо менее травматичного доступа через латеральные отделы Сильвиевой щели (трансинсуллярного)

Затылочным межполушарным доступом наиболее адекватно удалять опухоли задних отделов зрительного бугра, которые имеют медио-базальное распространение (в область задних отделов гиппокампа и среднего мозга) В случаях же значительного латерального распространения опухоли подушки и деформации теменной доли следует использовать доступ через теменную долю При небольших опухолях базальных отделов подушки зрительного бугра, локализующихся преимущественно под вырезкой намета, обоснованным является инфратенториальный супрацеребеллярный доступ

Наличие гидроцефалии и выведение ликвора во время операции позволяют в большей степени и менее травматично проводить тракцию мозга, что увеличивает поле зрения хирурга

Дальнейшая тактика лечения зависит от гистологии опухоли При доброкачественных опухолях рекомендуется динамическое наблюдение При злокачественных опухолях, не зависимо от радикальности операции, рекомендуется проведение лучевой и химиотерапии, которые могут улучшить прогноз

Противопоказанием к резекции опухоли является наличие диффузной опухоли таламуса Методом выбора в таких случаях является проведение СТБ для верификации процесса и, при необходимости, последующим проведением адъювантного лечения При наличии признаков окклюзионной гидроцефалии показана ликворошунтирующая операция либо эндоскопическая 3-я вентрикулостомия

Выводы.

1 Приоритетным диагностическим методом при опухолях зрительного бугра является магнитно-резонансная томография (МРТ), которая позволяет определять границы зрительного бугра в норме, характеризовать морфологические особенности опухолей зрительного бугра, определять топографию опухоли в пределах таламуса и ее преимущественного распространения, проводить дифференциальный диагноз с другими глубинными опухолями

2 По данным МРТ и КТ опухоли таламуса по морфологическим признакам могут быть узловыми и инфильтративными

- узловые опухоли имеют отграниченный характер роста, в значительной степени деформируют соседние анатомические образования, зачастую содержат кистозный компонент,

- инфильтративные опухоли диффузно поражают зрительный бугор, границы опухоли размыты, деформация соседних структур умеренно выражена или отсутствует В пределах инфильтративно растущей опухоли таламуса могут отмечаться участки с достаточно четкими границами, представленными очагами некроза, кровоизлияний Такой тип роста опухоли — «псевдоузловой» - помимо инфильтрации окружающих структур вызывает значительную их деформацию

3 Опухоли зрительного бугра по данным МРТ и КТ имеют различное место исходного роста и его распространение

- опухоли передних отделов зрительного бугра с преимущественно дорзальным (ПД) и базальным (ПБ) распространением,

- опухоли центральных отделов таламуса с преимущественно медиальным (ЦМ) и латеральным (ЦЛ) ростом,

- опухоли задних отделов зрительного бугра (3) и опухоли подушки и среднего мозга (ЗС),

- большие по размеру, распространенные опухоли зрительного бугра (Р)

4 Опухоли зрительного бугра проявляются комплексом клинических симптомов Темпы их развития, частота и выраженность зависят от топографического расположения и морфологии опухоли

5 Хирургическое лечение опухолей таламуса показано при узловом и псевдоузловом типах роста опухоли зрительного бугра Операция нецелесообразна при диффузных опухолях таламуса

6 Транскаллезный доступ предпочтителен при резекции опухолей передних (ПД, ПБ) и центральных (ЦМ> ЦЛ) отделов зрительного бугра, вызывающих грубую деформацию дна бокового желудочка Контрлатеральный доступ к опухоли увеличивает угол операционного действия хирурга, при значительном дорзо-латеральном распространении опухолей этой локализации с деформацией лобной и височной долей адекватно использование лобного и височного транскортикальных доступов и доступа через Сильвиеву щель (трансинсуллярного) Птериональный доступ через базальные отделы Сильвиевой щели адекватен при передне-базальных (ПБ) опухолях, когда деформация дна бокового желудочка минимальная и гидроцефалия отсутствует Большинство опухолей задних отделов зрительного бугра (3, ЗС) могут быть резецированы через затылочный межполушарный доступ, в случаях значительного латерального распространения опухоли подушки адекватен теменной транскортикальный доступ, а при опухолях базальных отделов подушки, основная масса которых расположена под наметом -инфратенториальный супрацеребеллярный

7. Радикальность операции зависит от локализации опухоли в пределах таламуса и ее преимущественного распространения и гистологического варианта Частота тотального удаления выше при узловых опухолях, большая часть которых расположена в поле зрения хирурга - опухолях

передних отделов, центрально расположенных опухолях с медиальным направлением роста и опухолях подушки 8 Послеоперационные осложнения связаны с повреждением функционально значимых структур мозга, находящихся по-соседству с таламусом, и в большей степени отмечаются после резекции злокачественных распространенных опухолей Риск фатальных осложнений выше у детей с распространенными инфильтративными опухолями

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Кадыров Ш У, Коновалов А Н , Озерова В И , Корниенко В Н, Пронин И Н Нейрорентгенологическая диагностика опухолей зрительного бугра Вопросы нейрохирургии № 3, 2007

2 Коновалов А Н, Хухлаева Е А, Кадыров Ш У Клинические проявления при опухолях зрительного бугра Материалы II Всероссийской конференции по детской нейрохирургии Екатеринбург 2007, 27-29 июня

3 Коновалов АН., Озерова В И, Кадыров ШУ. Нейрорентгенологическая диагностика опухолей зрительного бугра Материалы II Всероссийской конференции по детской нейрохирургии Екатеринбург 2007,27-29 июня

4. Коновалов АН, Кадыров ШУ Хирургическое лечение опухолей зрительного бугра Материалы II Всероссийской конференции по детской нейрохирургии Екатеринбург 2007, 27-29 июня

5 Серков С В , Пронин И Н , Корниенко В Н , Подопригора А Е , Кадыров ШУ MP-спектроскопия и диффузно-взвешенная МРТ у больных с билатеральной глиомой таламуса Материалы Евразийского радиологического форума Астана 2005, 16-17 июля С 285-287

Заказ №417. Объем 1 п л. Тираж 100 экз

Отпечатано в ООО «Петроруш» г Москва, ул Палиха-2а, тел. 250-92-06 www postator ru

Опухоли зрительного бугра относятся к редким супратенториальным, глубинно расположенным опухолям. Они составляют около 1% всех интракраниальных опухолей, от 2 до 5 % всех внутричерепных опухолей у дехей16 17 19 26'41-64'78 100 108. Доброкачественные глиальные опухоли превалируют у детей (ювенильные пилоидные астроцитомы), злокачественные - у взрослых22'24'35'50'57'58'86104.

Зачастую специалисты объединяют опухоли таламуса с опухолями других глубинных структур, таких, как гипоталамус, средний мозг, подкорковые ганглии, мозолистое тело.

Основными клиническими проявлениями этих новообразований являются симптомы повышения внутричерепного давления, двигательные и чувствительные нарушения,

1 П И I ^ л/ нейропсихологическая симптоматика, судорожные приступы ' ' ' .

Опухоли зрительного бугра считаются прогностически неблагоприятными вследствие их глубинного расположения, и в большинстве случаев инфильтративного роста. Это ограничивает возможность хирургического удаления этих новообразований из-за высокого риска повреждения соседних функционально важных структур, таких как внутренняя капсула, средний мозг, подкорковые узлы22'26'38'41'73,96.

Большое значение имеет диагностика глубинно расположенных опухолей. До появления современных диагностических методов (КТ, МРТ) правильность диагностики

I 9 опухолей зрительного бугра была сложной и составляла всего 10% . Основным методом верификации было патологоанатомическое исследование. Это, а также отсутствие микрохирургической техники и соответствующего инструментария, адекватного анестезиологического и реанимационного пособия являлось причиной большого процента интра- и послеоперационных осложнений, летальности (40-50%) и, как следствие, малый интерес нейрохирургов к хирургии опухолей таламуса33'35,50'80'93'104.

Применение рентгеновской компьютерной томографии (КТ), которая появилась в начале 1970 годов, и в последующем магнитно-резонансной томографии (МРТ) радикально изменило возможность диагностики новообразований ЦНС и в частности глубинных опухолей5'6'39,48'53'115.

Использование КТ и МРТ позволило достаточно четко отграничивать опухоли зрительного бугра от опухолей поражающих близко расположенные срединные структуры. Появились исследования, в которых суммируются основные признаки внутримозговых опухолей и, в частности, опухолей зрительного бугра (IR, FLAIR, МР-спектроскопия, перфузия).

Не вызывает сомнения приоритетность хирургического удаления доброкачественных опухолей зрительного бугра, после которого происходит улучшение состояния больного и регресс неврологических симптомов. Удаление большей части злокачественной опухоли делает адъювантную терапию более успешной.

Внедрение в практику современных диагностических средств, микрохирургической техники, развитие анестезиологического пособия и интенсивной терапии существенно сократило послеоперационную летальность при данной патологии.

Тем не менее, многие особенности проявления этих опухолей, особенности их роста, возможность дифференцировать их с опухолями, поражающими другие срединные структуры мозга по данным КТ и МРТ остаются недостаточно изученными. Определение топографии опухоли в пределах глубинных структур мозга и выбор наименее травматичного доступа к этим новообразованиям в значительной степени остаются нерешенной проблемой.

Целью настоящего исследования является:

- обоснование показаний к хирургическому удалению опухолей таламуса и выбора наиболее оптимального доступа в зависимости от морфологических и топографических особенностей опухоли, выявленных с помощью современных диагностических средств (КТ, МРТ).

Основными задачами исследования являются:

- на основании данных современных средств нейровизуализации (МРТ) уточнить возможность определения границ зрительного бугра в норме

- определить варианты роста опухоли в зависимости от её гистологической структуры выделить топографические варианты роста опухолей таламуса в зависимости от их преимущественной локализации в пределах зрительного бугра и отношения к смежным анатомическим структурам

- дифференцировать опухоли зрительного бугра от других опухолей глубинных структур мозга (зрительного тракта, гипоталамуса, среднего мозга), имеющие близкие КТ и МРТ характеристики оценить клинические проявления опухолей зрительного бугра в зависимости от топографического варианта опухоли и её гистологии в зависимости от морфологии определить критерии операбильности опухолей зрительного бугра

- уточнить наиболее адекватные хирургические доступы в зависимости от топографии опухоли в пределах зрительного бугра и её преимущественного распространения, оценить их преимущества и недостатки проанализировать результаты хирургического лечения опухолей зрительного бугра

выводы

1. Приоритетным диагностическим методом при опухолях зрительного бугра является магнитно-резонансная томография (МРТ), которая позволяет определять границы зрительного бугра в норме, характеризовать морфологические особенности опухолей зрительного бугра, определять топографию опухоли в пределах таламуса и её преимущественного распространения, проводить дифференциальный диагноз с другими глубинными опухолями.

2. По данным МРТ и КТ опухоли таламуса по морфологическим признакам могут быть узловыми и инфильтративными:

- узловые опухоли имеют отграниченный характер роста, в значительной степени деформируют соседние анатомические образования, зачастую содержат кистозный компонент;

- инфильтративные опухоли диффузно поражают зрительный бугор, границы опухоли размыты, деформация соседних структур умеренно выражена или отсутствует. В пределах инфильтративно растущей опухоли таламуса могут отмечаться участки с достаточно четкими границами, представленными очагами некроза, кровоизлияний. Такой тип роста опухоли - «псевдоузловой» - помимо инфильтрации окружающих структур вызывает значительную их деформацию.

3. Опухоли зрительного бугра по данным МРТ и КТ имеют различное место исходного роста и его распространение:

- опухоли передних отделов зрительного бугра с преимущественно дорзальным (ПД) и базальным (ПБ) распространением,

- опухоли центральных отделов таламуса с преимущественно медиальным (ЦМ) и латеральным (ЦЛ) ростом,

- опухоли задних отделов зрительного бугра (3) и опухоли подушки и среднего мозга (ЗС),

- большие по размеру, распространенные опухоли зрительного бугра (Р).

4. Опухоли зрительного бугра проявляются комплексом клинических симптомов. Темпы их развития, частота и выраженность зависят от топографического расположения и морфологии опухоли.

5. Хирургическое лечение опухолей таламуса показано при узловом и псевдоузловом типах роста опухоли зрительного бугра. Операция нецелесообразна при диффузных опухолях таламуса.

6. Транскаллезный доступ предпочтителен при резекции опухолей передних (ПД, ПБ) и центральных (ЦМ, ЦЛ) отделов зрительного бугра, вызывающих грубую деформацию дна бокового желудочка. Контрлатеральный доступ к опухоли увеличивает угол операционного действия хирурга; при значительном дорзо-латеральном распространении опухолей этой локализации с деформацией лобной и височной долей адекватно использование лобного и височного транскортикальных доступов; доступ через латеральные отделы Сильвиевой щели менее травматичный, чем височный транскортикальный. Большинство опухолей задних отделов зрительного бугра (3, ЗС) могут быть резецированы через затылочный межполушарный доступ; в случаях значительного латерального распространения опухоли подушки показан теменной транскортикальный доступ, а при опухолях базальных отделов подушки, расположенных под наметом - инфратенториальный супрацеребеллярный. Птериональный доступ через базальные отделы Сильвиевой щели адекватен при передне-базальных (ПБ) опухолях, когда деформация дна бокового желудочка минимальная и гидроцефалия отсутствует.

Радикальность операции зависит от локализации опухоли в пределах таламуса и её преимущественного распространения и гистологического варианта. Частота тотального удаления выше при узловых опухолях, большая часть которых расположена в поле зрения хирурга - опухолях передних отделов, центрально расположенных опухолях с медиальным направлением роста и опухолях подушки.

Послеоперационные осложнения связаны с повреждением функционально значимых структур мозга, находящихся по-соседству с таламусом, и в большей степени отмечается после резекции злокачественных распространенных опухолей. Риск фатальных осложнений выше у детей с распространенными инфильтративными опухолями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Пациенты с опухолями зрительного бугра требуют тщательного клинического обследования. Для определения показаний к какому-либо виду лечения необходимо проведение МРТ в стандартных режимах и контрастным усилением.

Показанием к хирургическому удалению опухолей зрительного бугра являются узловые и псевдоузловые опухоли. В зависимости от расположения опухоли в пределах зрительного бугра и её преимущественного распространения используются различные хирургические доступы.

Применение транскаллезного доступа показано при опухолях передних (ПД, ПБ) и центральных (ЦМ, ЦЛ) отделов зрительного бугра, когда отмечается значительная деформация дна бокового и Ш желудочков, гидроцефалия. В случаях, когда опухоль передних отделов зрительного бугра грубо деформирует прилежащие отделы лобной доли целесообразно её удаление через лобный транскортикальный доступ. При значительном базальном распространении опухоли (ПБ) и грубой компрессии структур гипоталамуса и ножки мозга, когда деформация дна бокового желудочка незначительна, гидроцефалия отсутствует, рекомендован птериональный доступ через базальные отделы Сильвиевой щели. При опухолях центральных отделов со значительным латеральным распространением и деформацией внутренней капсулы, подкорковых узлов, височной доли (ЦЛ), когда медиальные отделы зрительного бугра сохранные и отсутствует гидроцефалия, адекватным является использование височного трансокртикального доступа, либо менее травматичного доступа через латеральные отделы Сильвиевой щели (трансинсуллярного).

Затылочным межполушарным доступом наиболее адекватно удалять опухоли задних отделов зрительного бугра, которые имеют медио-базальное распространение (в область задних отделов гиппокампа и среднего мозга). В случаях же значительного латерального распространения опухоли подушки и деформации теменной доли следует использовать доступ через теменную долю. При небольших опухолях базальных отделов подушки зрительного бугра, локализующихся преимущественно под вырезкой намета, обоснованным является инфратенториальный супрацеребеллярный доступ.

Наличие гидроцефалии и выведение ликвора во время операции позволяют в большей степени и менее травматично проводить тракцию мозга, что увеличивает поле зрения хирурга.

Дальнейшая тактика лечения зависит от гистологии опухоли. При доброкачественных опухолях рекомендуется динамическое наблюдение. При злокачественных опухолях, не зависимо от радикальности операции, рекомендуется проведение лучевой и химиотерапии, которые могут улучшить прогноз.

Противопоказанием к резекции опухоли является наличие диффузной опухоли таламуса. Методом выбора в таких случаях является проведение СТБ для верификации процесса и, при необходимости, последующим проведением адъювантного лечения. При наличии признаков окклюзионной гидроцефалии показана ликворошунтирующая операция либо эндоскопическая 3-я вентрикулостомия.