Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Диагностика первичных опухолей таламуса с применением современных методов нейровизуализации

ГУ РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. проф. А. Л. ПОЛЕНОВА

На правах рукописи

1

СУББОТИНА ЕЛЕНА ВИКТОРОВНА

ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ТАЛАМУСА С ПРИМЕНЕНИЕМ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИИ

14.00.13 -нервные болезни

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург а^Р

2004 - ^

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А. Л. Поленова в отделении хирургии опухолей головного и спинного мозга

Научные руководители: доктор медицинских наук

Камалова Галина Михайловна

доктор медицинских наук, профессор Трофимова Татьяна Николаевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Одинак Мирослав Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Карлова Наталья Александровна

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный

медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Защита диссертации состоится «_»_2004 года в_час.

на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова (191104, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Опухоли головного мозга остаются одной из сложнейших проблем неврологии и нейрохирургии даже на современном этапе развития медицины, когда накоплен колоссальный опыт по диагностике и лечению данной патологии и практически 'повсеместно широко используется новейшая диагностическая аппаратура (Сафонова ИА., 2002; Розуменко В.Д., 2003). При этом сегодня речь идет не просто о диагностике, а о возможно раннем распознавании новообразований головного мозга (Гайдар Б.В., и др. 2003). Ранняя диагностика опухолей мозга нередко представляет значительные трудности, несмотря на появление нового класса диагностической аппаратуры, связанной с развитием методов нейровизуализации (рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии). Потому, роль классического неврологического обследования нисколько не уменьшается, а напротив, возрастает параллельно росту применения неинвазивных методов обследования.

По данным различных авторов, частота опухолей, изолированно поражающих таламус, сравнительно невелика и составляет от 0,5 до 7% от всех опухолей головного мозга (Раздольский ИЛ., 1957; Кандель Э.И., 1959, 1961; Тумской Е.В., 1967; Зозуля Ю.А, 1977; Земская А.Г., Лещинский Б.И., 1985; Самойлов В.И.,1985; Хилько В.А.,1997; Arseni C.,1958; McKissock W., Paine K.W.E.,1958). По гистологической структуре большинство из них представляют собой различные виды нейроэктодермальных опухолей, среди которых наиболее часто (85%) встречаются астроцитомы различной степени анаплазии и глиобластомы (Раздольский ИЛ., 1957; Чернецкий В.К., 1979; Кандель Э.И., 1959; Тадтаева З.Г., 1996; Хилько ВА., 1997; Krouwer H.G.J., Prados M.D., 1995), что требует раннего выявления данной патологии.

Некоторые авторы указывают, что опухоли таламуса не имеют специфических неврологических симптомов (Коновалов А.Н., 1995), а диагностика их в большинстве случаев сложна даже при наличии значительного поражения зрительного бугра (Дуус П., 1996; Самойлов В.И., 1997; Хилько В.А., 1997). Начальный период заболевания, как правило, протекает бессимптомно, а четкие неврологические симптомы появляются в поздней стадии, когда опухоль достигает значительных размеров (Кандель Э.И., 1961; Тадтаева З.Г., 1996), вызывая вовлечение в процесс периталамических структур (Хилько В.А., 1997; Дуус П., 1996; Krouwer H.G.J., Prados M.D., 1995), что и обусловливает возникновение неврологической симптоматики. Потому, в подавляющем большинстве случаев, больные поступают на лечение в поздней стадии заболевания, когда опухоль выходит за пределы таламуса, распространяясь в соседние структуры мозга или противоположное полушарие.

I' «1С НАЦИОНАЛЬНА! MMMOIEM

После внедрения в клиническую практику методов нейровизуализации появилась возможность распознавать опухоли таламуса и сопоставлять симптомы с локализацией очага. Анализ данных литературы свидетельствует об интересе исследователей к проблеме лучевой диагностики новообразований таламуса (Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., 1997; Раи А., 1981; Mijakawa E., 1997; Yoshida М., 1998; Esteve F., 1999; Gudowius S., 2002; Colosimo С, 2002; Uchino M, 2002; Chang Y.W., 2003). В то же время для оптимизации обследования больных с новообразованиями таламуса необходимо решить вопрос о роли и месте каждого из лучевых методов исследования в комплексном обследовании данной категории пациентов. В этой связи оценка диагностической эффективности методов лучевого исследования в выявлении различных новообразований таламуса представляет безусловный научно-практический интерес.

За последнее время изменилось представление и о хирургическом лечении больных опухолями таламуса: если тридцать лет назад существовала точка зрения о неоперабельности опухолей данной локализации (Лапоногов 0.А.,1970), то по данным публикаций последних двух десятилетий появилась реальная возможность их тотального или субтоталыюго удаления (Коновалов А.Н.,1983; Тадтаева З.Г.,1996; Усанов Е.И. с соавт.,1996; Хилько В.А. с соавт. 1997; Grigsby P.W. et al., 1989; Krouwer H.G.J., Prados M.D. 1995), позволяющая в дальнейшем совместно с проведением лучевой и/или химиотерапией добиться устойчивых благоприятных исходов лечения (Тадтаева З.Г., 1996). Поскольку современные хирургические технологии предусматривают обеспечение принципа высокой точности инструментальных манипуляций, минимизации хирургической травмы, максимальное сохранение мозговых структур и безопасность операции (Медяник И.А., 2003), эффективность лечения больных с опухолями головного мозга во многом предопределяется возможностями ранней диагностики онкологического процесса (Розуменко В.Д., 2003; Балаклеец А.С., 2003). Все вышесказанное свидетельствует о

целесообразности дальнейшего уточнения неврологических проявлений первичных новообразований таламуса и совершенствования способов обследования больных с применением современных методов

нейровизуализации на догоспитальном и госпитальном этапах, а также изучения результатов их хирургического лечения.

Описанный круг проблем определил цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных первичными опухолями таламуса на основе усовершенствования ранней неврологической диагностики с использованием комплекса современных лучевых методов обследования.

i / .'tifíji^u

J »»)í|.-.f.-J,«i!

• -i i *

Задачи исследования:

1. Уточнить раннюю неврологическую симптоматику у больных первичными . опухолями таламуса и определить наиболее информативные неврологические симптомокомплексы опухолей данной локализации.

2. Провести сопоставление клинической картины и лучевых методов диагностики (КТ, МРТ) с целью выявления вариантов преобладающего направления роста новообразований таламуса.

3. Представить сравнительную оценку информативности используемых методов нейровизуализации у данного контингента больных.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных первичными опухолями таламуса.

Научная новизна исследования

Проведенная многоплановая работа способствует расширению представлений о клинической картине первичных опухолей таламуса в свете современных сведений об анатомии и нейрофизиологии таламических ядер и проводящих путей, а в сопоставлении с данными компьютерной и магнитно-резонансной томографии позволяет обоснованно выделить отдельные их анатомо-топографические варианты.

Исследование является первым опытом оценки клинических проявлений у больных опухолями таламуса при сопоставлении с данными, полученными на основании таких современных методов нейровизуализации, как компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Определены возможности методов лучевой диагностики в выявлении новообразований данной локализации, которые позволяют выделить наиболее информативные диагностические критерии. Уточнены дифференциально -диагностические признаки компьютерной и магнитно-резонансной томографии, которые обеспечивают оптимальную диагностику первичных опухолей таламуса различной гистологической природы и выделение преобладающего варианта их направления роста.

Практическая значимость

Усовершенствованный диагностический алгоритм обследования больных первичными опухолями таламуса позволяет уже на догоспитальном этапе выбрать наиболее оптимальный диагностический комплекс обследования данного контингента заболевших, включающий в себя избирательное использование современных методов нейровизуализации (КТ, МРТ и др.).

Полученные результаты представляют большую практическую значимость, так как становятся отправным пунктом в выборе оптимальных хирургических доступов, объема оперативного вмешательства, а также проведения последующей лучевой и/или химиотерапии, что, безусловно,

позволяет улучшить лечебный процесс и снизить послеоперационную летальность.

Ранняя послеоперационная нейровизуализация и динамическое наблюдение за ростом опухолей данной локализации дает возможность прогнозировать течение заболевания и позволяет выработать дифференцированный подход к тактике последующего лечения одной из сложных категорий нейрохирургических больных.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту;

1. Первичные опухоли таламуса в своих начальных проявлениях не имеют характерных патогномоничных неврологических признаков, но наряду с этим им присущи свои особенности течения и клинические проявления, знание которых позволяет своевременно диагностировать характер поражения и применить адекватные диагностические методы обследования.

2. Магнитно-резонансная томография является методом выбора для диагностики первичных опухолей таламуса, особенно на ранних этапах проявления заболевания, а также для определения адекватной тактики хирургического лечения.

3. При своевременном использовании усовершенствованных методов диагностики на современном этапе развития нейрохирургической техники и анестезиологического обеспечения при удалении первичных опухолей таламуса удается во многих случаях добиться существенного регресса неврологических нарушений и заметного повышения качества жизни у таких больных.

Внедрение в практику

Результаты проведенного исследования используются в повседневной клинической практике отделения хирургии опухолей головного и спинною мозга Российского научно-исследовательского нейрохирургического института имени проф. А.Л.Поленова; отделения лучевой диагностики медицинского центра "Адмиралтейские верфи" Санкт-Петербурга; рентгеновского отделения ГОУДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» (СПб МАЛО); внедрены в учебный процесс кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии СПб МАЛО.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии «Нейроонкология» РНХИ им. проф. А.Л. Поленова (2000,2002); Ученого совета РНХИ им. проф. А.Л. Поленова (2000); на научно-практической конференции РНХИ им. проф. Поленова «Поленовские чтения»

(Санкт-Петербург, 2003); представлены в виде двух постерных докладов на III съезде нейрохирургов Украины (Алушта, 2003).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ в отечественной (3) и зарубежной печати (2). В них изложены начальные клинические признаки первичных опухолей таламуса, современные проблемы их диагностики и хирургического лечения.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 158 страницах, содержит 22 рисунка и 30 таблиц. Указатель литературы содержит 225 источников, из них 100 отечественных и 125 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика наблюдений и методы исследования

Работа основана на анализе комплексного обследования и лечения 45 больных с гистологически верифицированными первичными опухолями таламуса, находившихся в отделении опухолей головного и спинного мозга РНХИ имени проф. А.Л.Поленова (41), а также в нейрохирургическом центре "Новые технологии" Санкт-Петербурга (4) за период с 1992 по 2002 годы. Собственные наблюдения составили 23 пациента, остальные - архивный материал. Поскольку в течение последних 5 лет в плане диагностического нейрохирургического комплекса стали все чаще использоваться современные методы нейровизуализации (КТ, МРТ), условно все больные были разделены на две группы:

I группа (14 - 31,1%) - оперированные в 1992-1997гг;

II группа (31 - 68,9%) - оперированные в 1998-2002гг.

Возраст больных варьировал от 17 до 70 лет, средний возраст составил 37 ± 16,03 лет, т.е. преимущественно лица трудоспособного возраста. Обращал на себя внимание большой удельный вес лиц трудоспособного возраста - от 20 до 60 лет (35 больных - 77,7%), что важно в социальном плане и подчеркивает актуальность исследования.

Опухоли таламуса наблюдались чаще у женщин - 25 (55,6%), чем у мужчин - 20 (44,4%). Отмечено заметное увеличение частоты опухолей таламуса у женщин в возрасте от 20 до 40 лет, а у мужчин - от 50 до 60 лет (рис. 1).

I Опухоли правого и левого зрительных бугров встречались одинаково

, часто (23 и 21 соответственно), а в 1 (2,1%) наблюдении имело место

двустороннее распространение новообразования.

возраст, годы

Рис. 1. Распределение больных первичными опухолями таламуса по полу и возрасту.

Длительность заболевания (от момента появления первых клинических проявлений опухоли до проведения операции) составила от 3 недель до 7 лет. Более чем у половины больных (26 пациентов - 57,8%) сроки манифестации болезни были короткие, а длительность заболевания не превышала 6 месяцев. Значительно реже (11 больных - 24,4%) болезнь протекала более 1 года. Установлена определенная зависимость продолжительности анамнеза заболевания от гистологической природы опухоли. При астроцитомах таламуса низкой степени злокачественности длительность анамнеза составила в среднем 24 месяца, при злокачественных астроцитомах и глиобластомах - 2 месяца

Течение заболевания в 40(88,9%) случаях было преимущественно прогредиентным, а у 5(11,1%) имело место «инсультоподобное» начало с быстрым нарастанием очаговой неврологической симптоматики.

Большая часть больных поступила в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова в субкомпенсированном (18 - 40%) и декомпенсированном (15 - 33,3%) состояниях, что составило более половины наблюдений. У 3(6,7%) пациентов тяжесть состояния при поступлении была оценена как крайне тяжелая и лишь 9(20%) больных поступили в компенсированном состоянии, что указывало на позднюю диагностику заболевания. Среди I группы отмечено преобладание пациентов в декомпенсированном состоянии (7 - 50%), во II группе в состоянии субкомпенсации (14 - 45,2%).

При поступлении в институт уровень социальной адаптации по шкале Karnovsky составил в среднем 57 ± 19,02 баллов Причем 40% имели уровень социальной адаптации 50 и менее баллов

Размеры опухоли оценивали, исходя из данных о среднем продольном и поперечном размерах таламуса, равном 3x1,5см (Рогулов В А, 1968, Дуус П, 1996) Так, опухоли, имеющие диаметр до 1 см считались малыми (в нашем наблюдении отсутствовали), не превышающие размеры таламуса (диаметром 1-Зсм) - средними, 3-5 см - большими, превышающие размеры таламуса в 2 раза и более (>5см) - гигантскими При оценке данных КТ и МРТ исследований, протоколов операций у 80%(36) больных опухоль достигала больших и гигантских размеров Тяжесть состояния больных при поступлении в немалой степени зависела от размеров опухоли талам>са (рис 2)

ко плене gyW* дг/* кр тяжел«

тяжесть состояния при поступлении

Рис 2 Сравнительное распределение тяжести состояния больных первичными опухолями таламуса при поступлении в зависимости от размеров опухоли

Гистологический диагноз верифицирован (согласно классификации Kleihues Р, Burger Р С, Seheithauer W В , WHO, 1993, в редакции Мацко Д Е, Коршунов А Г, 1998) во всех 45 наблюдениях, при этом у 37 больных из них -в процессе оперативного вмешательства, а у 8 - на аутопсии В 43(95,6%) наблюдениях выявлены нейроэпителиальные опухоли, из них более чем у половины обследованных астроцитарного ряда - 38(84,4%) Причем из нейроэпителиальных опухолей таламуса в 26(57,7%) случаях отмечали

I I

I

злокачественные новообразования (рис. 3), что обусловливало более быстрый рост опухоли и раннее проявление клинических симптомов заболевания.

астроциточа анашисточескад 24,<¡0%

астроютома низкой

етежня

•нюкачкгвскиостк 26,70%

_ гермннома ' 2,20%

Рис. 3. Частота встречаемости различных гистологических типов первичных опухолей таламуса.

Основным методом исследования являлся неврологический с применением данных современных лучевых методов нейровизуализации (табл.1). Неврологическое обследование проводили всем больным по общепринятой методике, при этом особое значение придавали анализу анамнестических данных с уточнением первых признаков проявления заболевания.

Оценку состояния больных при поступлении в клинику и при выписке производили на основании 100-бальной шкалы для оценки физического состояния, боли и симптомов по Kamofsky (Karnofsky Perfomance Index, KPI, 1958). При оценке тяжести состояния больных использовали шкалу, согласно которой основными признаками являлись: 1) уровень социальной адаптации больного, 2) уровень нарушения сознания; 3) выраженность гипертензионного синдрома; 4) наличие и выраженность очаговой неврологической симптоматики; 5) наличие дислокационного синдрома, а также 6) нарушение витальных функций.

Компьютерно-томографическое исследование до операции проведено у 36(80%) больных, в послеоперационном периоде - 37(82,2%). Исследование проводили на рентгеновских компьютерных томографах СТ МАХ, СТ РАСЕ, СТ Ligth Speed (фирмы "General Electric"). Исследование осуществляли по

_

стандартной методике. В 8(17,8%) случаях использовали усиление изображения внутривенным введением омнипака в стандартной дозировке.

Магнитно-резонансная томография выполнена в качестве основного метода нейровизуализации у больных первичными опухолями таламуса. Так, МРТ исследование проведено у 35(77,8%) больных до операции и у 10(22,2%) пациентов в послеоперационном периоде. Исследование выполняли на аппаратах Vectra (фирмы "General Electric") с напряженностью магнитного поля 0,5 Т, а также Signa Infinity (фирмы "General Electric"), создающим магнитное поле напряженностью до 1,5 Т. Сканирование производили в 3-х проекциях (аксиальной, сагиттальной и коронарной). В данной работе применен комплекс МРТ методик, к которым относились стандартные импульсные последовательности для получения Т1-ВИ, Т2-ВИ, а также FLAIR-ИП (с подавлением сигналов от воды). В 14(31,1%) случаях проводилось внутривенное контрастирование препаратами гадолиния («Магневист» фирмы "Shering", Германия и «Омнискан» фирмы "Nycomed", Великобритания).

Бесконтрастная магнитно-резонансная ангиография выполнена 7(15,6%) больным, а позитронно-эмиссионная томография проведена 3(6,7%) пациентам.

Таблица 1

Объем клинического и лучевого обследования больных первичными опухолями таламуса (сводные данные)

Методы исследования Количество больных ВСЕГО (n=45])

до операции после операции

I группа (n=14) Игруппа (п=31) I группа (n=14) Пруппа (n=31)

абс. ч. % абс. ч % абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. %

Клинические методы:

неврологический 14 100 31 100 14 100 31 100 45 100

офтальмологический 14 100 30 96,8 11 78,6 26 83,9 45 100

отоневрологический 7 50 17 54,8 - - - - 24 53,3

Лучевые методы:

КТ 12 85,7 24 77,4 12 85.7 25 80,6 36 80

КТ с внутривенным контрастированием 1 7,1 6 19,3 - - 1 3,2 8 17.8

МРТ 7 50 28 90,3 2 14,3 8 25,8 35 77,8

МРТ с внутривенным контрастированием 2 14,2 8 25,8 1 7,1 3 9,6 14 31,1

МРА - - 5 16.1 - - 2 6,4 7 15,6

ПЭТ - - 2 6,5 - - 1 3,2 3 6,7

п - число наблюдений.

Всем 45(100%) больным было произведено хирургическое лечение. В лечении больных хирургическое вмешательство, как основной вид лечения, выполнено у 16(35,6%) больных. У 4(8,9%) пациентов хирургическое лечение сочеталось с лучевой терапией, у 10(22,2%) - химиотерапией, у 1(2,2%) -иммунотерапией. У 14(31,1%) больных осуществлено комплексное лечение в виде удаления опухоли, лучевой и химиотерапии.

Для удаления первичных опухолей таламуса применяли различные виды доступов, выбор которых зависел преимущественно от размеров новообразования, а также от направления роста опухоли, с учетом данных КТ, МРТ. Чаще всего использовали парието-темпоральный

транскортикальный доступ через верхнюю или нижнюю теменные дольки -38(84,4%) случаев, реже фронтальный транскортикальный доступ через передний рог, супратранстенториальный и супрацеребеллярный

субтенториальный - по 2(4,4%) наблюдения соответственно. У 1(2,2%) больного применяли внепроекционный транскортикальный доступ через левую среднюю височную извилину, при котором энцефалотомию проводили вне функционально «значимых» зон, либо с минимальной их травматизацией, учитывая данные нейрофизиологического контроля и интраоперационной нейросонографии. Оценку ближайших результатов лечения производили на основании общего состояния больного, а также состояния по шкале Kamofsky на момент выписки из стационара. При оценке состояния в 80-90 баллов результат считали хорошим, 60-70 баллов - удовлетворительным, 50 баллов и менее - неудовлетворительным. Катамнез прослежен у 20 из 37 выписанных больных на протяжении Шлет.

Статистическая обработка первичного материала проведена по 113 признакам, каждый из которых содержал в себе от 2 до 12 градаций с качественными и количественными оценками. Материал подвергнут статистическому и математическому анализу на IBM PS Pentium IV 1700 с помощью пакета электронных таблиц "Excel 2000" и программной системы STAT1STICA for Windows (версия 5,5). Для решения поставленных в исследовании задач производился расчет элементарных статистик (среднее значение, ошибки средних, среднеквадратические отклонения, размах разброса данных). Распределение во всех сформированных группах не соответствовало нормальному, поэтому весь анализ материала производился с помощью непараметрических методов (x2, критерия Фишера, Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова, Вилкоксона, Фридмана). Критерием статистической достоверности мы считали общепринятую величину р<0,05, принятую для большинства медико-биологических исследований (Гланц С, 1998).

Полученные результаты

Анализ жалоб, предъявляемых больными, позволил получить представление о частоте начальных симптомов заболевания. Первичные опухоли таламуса в 80% случаев начинались с головной боли, которая в 25(69,4%) наблюдениях имела оболочечно-сосудистый и в 11(30,6%) -гипертензионный характер. На втором месте среди первых проявлений заболевания были зрительные нарушения (27 больных - 60,0%) и расстройство высших корковых функций (25 - 55,6%). Реже начальными проявлениями опухолевого поражения таламуса являлись двигательные (23 пациента- 51,1%) нарушения и координаториые расстройства (24 - 53,3%). Нарушения чувствительности, как начальный симптом опухоли таламуса, отмечены у 1/3 больных (13 пациентов - 28,9%). Среди начальных проявлений заболевания не выявлено патогаомоничных симптомов, так как более чем в 1/3 всех наблюдений (19 больных - 42,2%) отмечено одновременное появление нескольких симптомов.

Анализ данных методов нейровизуализации (КТ, МРТ) позволил выделить 5 групп преимущественного направления роста первичных опухолей таламуса:

I группа - дорсальное: направление роста опухоли дорсально (вверх), в просвет бокового желудочка, а также с возможным переходом на противоположное полушарие мозга-11(24%) больных;

II группа - медиальное: с преимущественным медиальным направлением роста в просвет третьего желудочка - 6 (13%);

III группа - латеральное: с преимущественным латеральным направлением роста во внутреннюю капсулу и подкорковые узлы - 1 (2%);

IV группа - каудальное: с преимущественным ростом опухоли кзади, в направлении среднего мозга - 1 (2%);

V группа - сочетанный вариант: сочетание нескольких вариантов направления роста между собой - 26 (59%). По данным нашего исследования сочетание сразу нескольких основных вариантов направления роста опухоли (сочетанный вариант) отмечено более, чем у половины больных (26 - 59,0%).

* Причем тотальное поражение выявлено только у одного больного (2,2%). В

структуре сочетанного варианта основные направления роста распределились следующим образом: дорсальное - 19(32,8%) больных, медиальное -13(22%), каудальное -16(27,6%), латеральное -10(17,2%).

Таким образом, среди основных направлений роста опухолей таламуса наиболее часто определяли дорсальное (30 больных - 66,7%) распространение, медиальное (19 - 42,2%) и каудальное (17 - 37,8%), реже всего отмечено латеральное (11 - 24,4%) направление роста. Ни в одном из наших наблюдений не выявлено роста опухоли кпереди и вниз (вентрально), что, как нам представляется, является особенностью распространения опухолей данной локализации.

При сопоставлении клинических симптомов первичных опухолей таламуса и данных компьютерной и магнитно-резонансной томографии нами выделены синдромы специфичные для поражения ядер и/или проводящих путей таламуса, а также неспецифичные синдромы, обусловленные распространением опухоли в смежные структуры мозга, но без поражения проводящих систем зрительного бугра. К синдромам, характерным для поражения ядер и/или проводящих путей таламуса, были отнесены 5 основных синдромов: 1) нарушения высших корковых функций; 2) нарушения зрительных функций; 3) двигательные нарушения; 4) экстрапирамидные расстройства; 5) нарушения чувствительности.

Синдром нарушения высших корковых функций наблюдали у 25(55,6%) больных. В структуре данного синдрома наиболее часто встречали мнестические нарушения, реже снижение и рассеянность внимания, изменение эмоционального фона в виде депрессии или эйфории, насильственного плача. Чаще всего эти нарушения выявляли при опухолях передней и средней группы ядер, но в большей степени страдала передняя группа ядер, относящаяся к ассоциативным ядрам таламуса и имеющая связи с лимбической корой, а также медиальная группа ядер, представленная в равной степени ассоциативным ядром, имеющим связи со всеми корковыми полями лобной доли кпереди от преддентральной извилины.

Характер речевых нарушений, в основном, был представлен двумя видами нарушений: афазией (6 пациентов) и изменением темпа речи (2). Речевые нарушения определяли чаще при локализации опухоли в левом полушарии головного мозга, что подтверждает роль доминантного таламуса в развитии данных симптомов. В одном наблюдении отмечали сочетание различных видов патологических речевых расстройств (афазии, дизартрии, нарушения темпа речи), что объясняли обширной зоной поражения таламуса с вовлечением нескольких групп ядер и множественных связей их с корой.

Синдром нарушения зрительных функций выявлен у 23(51,1%) больных. Отмечено, что снижение остроты зрения разной степени выраженности во всех наблюдениях сочеталось с наличием гидроцефального синдрома и было вызвано повышением внутричерепного давления. Изменение поля зрения определяли чаще всего в виде гомонимной гемианопсии (13) на противоположной от опухоли стороне, сужения поля зрения по всем меридианам (4) или преобладанием сужения в височных половинах (6), что сочеталось с поражением опухолью преимущественно задних отделов таламуса (13), реже медиальных (6), средних (3) или латеральных (2) с обязательным направлением роста кзади.

Таким образом, изменение поля зрения было характерно для опухоли преимущественно задних отделов таламуса вследствие разрушения его задней группы ядер и/или их связей.

Синдром двигательных нарушений наблюдался у большинства больных (23 - 51,1%) и проявлялся в половине случаев в виде гемипареза с преобладанием в руке (18), реже - монопареза (5). Степень выраженности парезов зависела от преобладания поражения в разных мышечных группах. Более выраженные парезы (1-2 балла) отмечали в дистальных отделах конечностей, в то время как в проксимальных отделах преобладал парез в 3-4 балла. При изолированных монопарезах сила мышц снижалась примерно до 4 баллов по всей конечности. Обращало на себя внимание частое сочетание гемипареза с понижением мышечного тонуса в тех же конечностях. Реже обнаруживали повышение тонуса по экстрапирамидному типу или же отмечали дистонию. Слабость нижней мимической мускулатуры встречали практически во всех случаях в сочетании с гемипарезом, но она выявлялась только при эмоциональных мимических движениях и отсутствовала при «классическом» неврологическом исследовании данной функции VII нерва. Это являлось характерной особенностью двигательных нарушений при опухоли таламуса в отличие от пирамидных расстройств другой локализации.

При сопоставлении клинических проявлений с данными МРТ, выявлено, что вышеназванные двигательные нарушения были характерны для опухоли, локализующейся преимущественно в латеральных (19 больных), медиальных (11) и передних (5) отделах таламуса, вследствие поражения латеральной группы ядер, а именно двигательных ядер, имеющих нейрональные связи с мозжечком, базальными ганглиями и двигательной корой.

Синдром экстрапирамидных нарушений наблюдали у 6(13,3%) больных и он проявлялся элементами паркинсонического синдрома (пропульсии, замедленность движений) и гиперкинезами (блефароспазм при эмоциональном стрессе на стороне поражения, непроизвольные подергиванием мышц плеча на коптрлатералыюй стороне, «дрожание пальцев кисти»). Гиперкинезы сочетались обычно с гемипарезами.

Синдром нарушений чувствительности отмечали редко (13 больных -28,9%) и он был представлен, в основном, нарушением поверхностной чувствительности в виде гемигипалгезии на противоположной очагу стороне. Часто, но далеко не всегда (8 - 17,8%) гемигипалгезия сочеталась с нарушением глубокого мышечно-суставного чувства на той же половине тела с преобладанием в руке или ноге. Необходимо подчеркнуть, что в большинстве наблюдений, в которых имело место нарушение поверхностной и глубокой чувствительности, опухоль таламуса поражала латеральные (10 пациентов) и задние (7) его отделы, что, прежде всего, связано с разрушением специфических ядер таламуса, имеющих нейрональные связи с корковыми областями постцентральной извилины. «Таламическая рука» наблюдалась лишь у одного больного, у которого по данным МРТ были выявлены очаги кровоизлияний, что подтверждает сосудистый генез данного симптома.

К синдромам, неспецифичным для поражения ядер и/или проводящих путей таламуса, были отнесены: 1) гипертензионно-гидроцефальный синдром; 2) четверохолмный синдром; 3) синдром нарушения терморегуляции и эндокринных расстройств.

Гипертензионно-гидроцефальный синдром являлся доминирующим (40 больных - 88,9%) в клинической картине заболевания в связи со сдавлением III и боковых желудочков, вызывающим полную или частичную окклюзию сильвиева водопровода, отверстия Монро. У подавляющего большинства больных возникали гипертензионные головные боли, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, резко выраженные застойные диски зрительных нервов нередко с множественными кровоизлияниями или их вторичная атрофия; нарушение функции отводящих нервов. У 8(17,8%) пациентов на фоне выраженного гипертензионного синдрома были выявлены менингиальные симптомы в виде ригидности затылочных мышц (4 обследованных) до 3 поперечных пальцев, положительного симптома Кернига (6), симптома Брудзинского (1). Во всех этих наблюдениях отмечалось каудальное направление роста опухоли таламуса.

Синдром поражения структур среднего мозга (четверохолмный синдром), обусловленный как воздействием опухоли на средний мозг и четверохолмие, так и дислокационным синдромом, наблюдали у 13(28,9%) больных. Симптомы поражения среднего мозга были представлены парезом или параличом взора вверх, параличом взора вверх и парезом - вниз, нарушением реакции зрачков на свет, нарушением конвергенции, анизокорией, симптомом Гертвига -Мажанди.

Вегетативно-диэнцефальные симптомы выявляли у трети больных (15 -33,3%) и были обусловлены воздействием новообразования на дно и стенки III желудочка. Чаще наблюдали нейроэндокринный синдром, представленный ожирением I-II степени или истощением. Несколько реже отмечали вегетативно-сосудистый синдром в виде неустойчивости артериального давления, тахикардии, повышенной потливости, гипертермии. Примерно с одинаковой частотой наблюдали нейротрофический синдром в виде гапертрихоза, гиперкератоза, сухости кожных покровов, и нарушения формулы сна, а также астеноипохондрический синдром, проявляющийся общей слабостью. В большинстве случаев имело место сочетание вегетативно-эндокринных расстройств.

В диагностике первичных опухолей таламуса из современных методов нейровизуализации наиболее чувствительным (88%) методом оказалась МРТ, а КТ обладала большей специфичностью (85,7%) в выявлении признаков первичных опухолей таламуса. Правильный диагноз на основании МРТ был установлен в 62,9% (22 случая из 35 обследованных больных), а при КТ лишь в 36,1% (13 случаев из 36 обследованных). При МРТ опухоли лучше визуализировались в аксиальных Т2-ВИ и FLAIR-ИП, а также на коронарных

Т1-ВИ. МРТ с применением стандартных импульсных последовательностей с получением Т1- и Т2-взвешенного изображения, а также FLAIR-ИП оказалась более чувствительным (100-91%) методом для идентификации границы распространения опухоли. Для уточнения границ перифокальных изменений наиболее информативен был режим FLAIR (94%) и контрастное усиление (100%). Для уточнения взаимоотношения опухоли со стенками желудочков наиболее информативны импульсные последовательности с подавлением (режим FLAIR) сигналов от воды (80%).

Анализ данных МРТ позволил уточнить дифференциально-диагностические признаки первичных опухолей таламуса с различной гистологической структурой. К диагностическим критериям «доброкачественных» глиом таламуса отнесены следующие: неоднородность структуры опухоли, четкость контуров, невыраженность или отсутствие масс-эффекта и перитуморозного отека, наличие кист, отсутствие или только нерифокальное накопление контраста (табл. 2).

Таблица 2

КТ и МРТ характеристики и их чувствительность при диагностике «доброкачественных» глиом таламуса

КТ и МРТ характеристики и их чувствительность КТ(п=12) КТ+С(п=3) МРГ(п=16) МРТ+С(п=4)

абс. число % эбс. число %

Контуры четкие 6 50,0 12 75,0

Структура неоднородная 10 83.3 15 93,7

Масс-эффект не выражен или отсутствует 6 50,0 9 56,3

Перифокальный отек не выражен или отсутствует 12 100 16 100

Конграстирование перифокальное или отсутствует 2 66,7 4 100

n-число наблюдений

По мере малигнизации глиом менялась однородность их структуры за счет появляющихся очагов некроза или кровоизлияний, поэтому определялись чаще гетерогенные сигналы. На аксиальных Т2-ВИ глиобластомы таламуса обычно имели сравнительно «пестрый» вид вследствие разнородных сигналов на фоне гиперинтенсивного перитуморозного отека.

Одним из постоянных критериев при МР-диагностике анапластических астроцитом и глиобластом таламуса являлась не столько неоднородность их структуры, сколько выраженность масс-эффекта и зоны перифокальных изменений (табл. 3).

Таблица 3

КТ и МРТ характеристики и их чувствительность при диагностике «злокачественных» глиом таламуса

КТ и МРТ характеристики и их чувствительность КТ(п=24) КТ+С(п=5) МРТ(п=19) МРТ+С(п=10)

абс. число % абс. число %

Контуры нечеткие 14 58,3 12 63,2

Структура неоднородная 15 62,5 15 78,9

Масс-эффекхвыражен 16 66.6 17 89,4

Перифокальный отек выражен 17 70,8 15 78,9

Накопление контрастного вещества хорошее 4 80,0 10 100

n-числонаблюдений

В коронарных Т1-ВИ контуры опухоли чаще были нечеткими и неправильной формы, что было обусловлено ее инфильтративным ростом, плавно переходящим в гипоинтенсивную зону отека. Во всех случаях отмечен выраженный масс-эффект с грубой дислокацией срединных структур и желудочков мозга. Уточнения границ перитуморозного отека наиболее информативно в режиме FLAIR, в том числе и на фоне контрастного усиления.

У большей части больных - 30(66,7%) после операции отмечался значительный регресс неврологических симптомов, в 6(13,3%) случаях состояние оставалось без перемен, однако у 9(20%) больных диагностировано ухудшение, а в 8(17,8%) случаях наступила смерть.

За последние 5 лет отмечено снижение послеоперационной летальности в 2,2 раза. Среди причин летального исхода в 4(50%) наблюдениях (по 2 пациента в I и во II группе) было развитие дислокационного синдрома, сопровождавшегося нарушением кровообращения на уровне мезенцефало-бульбарных отделов ствола головного мозга с последующим возникновением острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности на 21-26 сутки после операции и на 72 сутки после реоперации по поводу продолженного роста новообразования. В 2(25%) случаях (по 1 наблюдению в каждой группе) смерть наступила на 10-13 сутки после операции в результате повторного кровоизлияния в оставшуюся часть опухоли с прорывом крови в желудочки мозга и последующей их тампонадой. Причиной смерти у 1(12,5%) больного (I группа) явилась аспирационная абсцедирующая пневмония с развитием дыхательной недостаточности на 11 сутки после операции. Во II группе 1(12,5%) больной умер на 3 сутки после операции в результате тромбоэмболии долевых ветвей легочной артерии с развитием пульмокоронарного рефлекса, морфологическим проявлением которого явилась острая коронарная недостаточность.

В анализируемых группах наблюдений хорошие результаты лечения больных первичными опухолями таламуса (80-90 баллов по шкале Kamofsky) были достигнуты в 10(22,2%) случаях, удовлетворительные (60-70 баллов) -19(42,2%), в 16(35,6%) наблюдениях результаты были неудовлетворительными (50 баллов и менее). Отмечено повышение уровня социальной адаптации у больных с опухолью таламуса на момент выписки в среднем до 65 + 11,25 баллов. Хороший и удовлетворительный результаты лечения были достигнуты более чем в половине наблюдений - у 29 (78,4%) больных. Отмеченное уменьшение удельного веса неудовлетворительных ближайших результатов хирургического лечения во II группе пациентов по сравнению с I группой было статистически достоверным (р<0,05).

Эффективность хирургического лечения больных первичными опухолями таламуса определяли совокупностью многочисленных факторов, в числе которых значение имело состояние больных при поступлении, размеры новообразования, выбор оптимального хирургического доступа, объем оперативного вмешательства с использованием современных нейрохирургических технологий, микрохирургической техники и анестезиологического обеспечения. Результаты хирургического лечения больных первичными опухолями таламуса зависели в первую очередь от состояния больного при поступлении, размеров новообразования. Большие размеры опухоли таламуса не позволяли удалить их тотально или субтотально, что не исключало развитие кровоизлияния в оставшуюся часть опухоли.

Из 37 выписанных больных первичными опухолями таламуса катамнез удалось проследить только у 20, причем у 16(80%) из них выявлен продолженный рост опухоли. В 50% случаях продолженный рост опухоли отмечен в период до 6 месяцев после операции. При частичном удалении продолженный рост возникал в 5(31,3%) наблюдениях в течение первого года после операции, от 1 до 5 лет - в 1(6,3%) случае, а при субтотальном удалении в 4(25%) и 5(31,3%) соответственно.

Продолженный рост опухоли в немалой степени зависел от первичных размеров новообразования таламуса. Так, максимальное число наблюдений рецидива заболевания до 6 месяцев отмечено у больных с большими (5 -31,3%) и гигантскими (3 - 18,8%) новообразованиями, а в сроки от 1года до 5 лет - со средними (3 - 18,8%). Также на продолженный рост влиял и гистологический тип опухоли. Выявлено, что рецидив заболевания до 6 месяцев чаще наблюдался при глиобластоме таламуса (5 пациентов - 31,3%); от 6 месяцев до 1 года - злокачественной астроцитоме (1 - 6,3%); от 1 года до 5 лет - астроцитоме (3 - 18,75%) и олигодендроглиоме (2 - 12,5%); свыше 5 лет -астроцитоме таламуса (1 - 6,25%).

Таким образом, результаты хирургического лечения больных первичными опухолями таламуса зависят от тяжести состояния больного, своевременной их диагностики. Использование современных методов нейровизуализации (КТ и МРТ) головного мозга значительно улучшило

распознавание опухолей данной локализации, т.к. появилась возможность определения анатомо-топографических особенностей новообразования, их размеров, преимущественного направления роста, а также предположения возможного гистологического типа неопластического процесса. На основании клинического симптомокомплекса, данных современной нейровизуализации определялся выбор оптимального хирургического доступа. Внедрение в нейрохирургическую практику микрохирургической техники, операционного микроскопа, а также совершенствование методов анестезиологического пособия и использование современного комплекса послеоперационных лечебных мероприятий позволило улучшить ближайшие результаты хирургического лечения' первичных опухолей таламуса во П группе наблюдений по сравнению с I, снизив послеоперационную летальность в 2,2 раза, которая в немалой степени определяется размерами опухоли, и нередко была обусловлена поздней диагностикой заболевания.

ВЫВОДЫ

1. При опухолях таламуса у взрослых самым ранним клиническим симптомом является головная боль, которая на начальном этапе носит оболочечно-сосудистый характер (69,4%), а позднее - гипертензионный (88,9%).

2. Клиническая симптоматика опухолевого поражения таламуса чаще всего проявляется сочетанием синдромов, обусловленных преимущественным направлением роста опухоли, и включает в себя как специфичные синдромы, связанные с повреждением ядер и/или проводящих путей таламуса, так и неспецифччные синдромы, вследствие непосредственного прорастания опухоли в смежные структуры мозга, но без поражения проводящих систем зрительного бугра.

3. К специфичным синдромам относятся: нарушения высших корковых функций (55,6%), нарушения зрительных функций (51,1%); двигательные (51,%) и экстрапирамидные (13,3%) нарушения и нарушения чувствительности (28,9%).

4. Неспецифичные синдромы включают в себя: гипертензионно-гидроцефальный синдром (88,9%), обусловленный окклюзией опухолью на уровне отверстия Монро или водопровода мозга; четверохолмный синдром (28,9%), обусловленный распространением опухоли к среднему мозгу или проявлениями дислокации; синдром нарушения терморегуляции и эндокринных расстройств (33,3%), развивающийся вследствие воздействия новообразования на дно и стенки III желудочка.

5. Анализ клинических неврологических симптомов и данных современных методов лучевой диагностики (компьютерной и магнитно-резонансной томографии) больных первичными опухолями таламуса позволяет выделить 5 вариантов преимущественного направления роста новообразований данной локализации:

• дорсальное (вверх) в просвет бокового желудочка с возможным переходом на противоположное полушарие мозга (24%);

• медиальное с преимущественным медиальным направлением роста в просвет третьего желудочка (13%);

• латеральное с преимущественным латеральным направлением роста к внутренней капсуле и подкорковым узлам (2%);

• каудальное с преимущественным ростом опухоли кзади, в направлении среднего мозга (2%);

• сочетанный вариант: сочетание нескольких вариантов направления роста между собой (59%). Проявление сочетанного направления роста более чем в половине наблюдений объясняет трудности диагностики данного новообразования на догоспитальном этапе и целесообразность применения современных методов нейровизуализации в более ранние сроки.

6. Наиболее информативным из лучевых методов диагностики первичных опухолей таламуса в дооперационном периоде является магнитно-резонансная томография (чувствительность метода 88%, точность - 83,3%» специфичность - 76,5%)

7. Магнитно-резонансная юмография с контрастным усилением дает дополнительную информацию не только .о топографо-анатомических характеристиках новообразования, но и о распространенности опухолевого процесса, что является основным критерием для выбора адекватного хирургического доступа, последовательности и объема хирургического вмешательства.

8. Ранняя диагностика с применением комплекса лучевых методов исследования способствует улучшению результатов хирургического лечения больных первичными опухолями таламуса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В диагностике первичных опухолей таламуса большое значение должно уделяться анализу первичных клинических проявлений, которые в большинстве случаев начинаются с головной боли, как правило, оболочечно-сосудистого характера с последующей трансформацией в гипертензионную.

При подозрении на опухоль таламуса в первую очередь необходимо проводить магнитно-резонансную томографию, позволяющую выявить структурные изменения и уточнить преимущественное направление роста новообразования.

Компьютерную томографию в диагностике первичных новообразований таламуса лучше использовать только в качестве дополнительного исследования в связи с большей специфичностью метода.

Магнитно-резонансная томография, выполняемая больным с подозрением на опухоль таламуса, должна включать получение изображений в аксиальной, сагиттальной и коронарной плоскостях. Целесообразно использование FLAIR импульсной последовательности и внутривенного контрастирования.

Целесообразно проведение хирургического лечения опухолей данной локализации в высокоспециализированных нейрохирургических клиниках при условии своевременной их диагностики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Субботина, Е.В. Гистоструктура и данные магнитно-резонансной томографии в диагностике опухолей зрительного бугра / Камалова Г.М., Мацко Д.Е., Трофимова Т.Н., Халиков АД., Улитин А.Ю. // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии». - Ростов-на-Дону. - 2002. -С. 45-46.

2. Субботина, Е.В. Современные проблемы диагностики первичных опухолей зрительного бугра / Камалова Г.М. // Материалы третьего съезда нейрохирургов Украины. - Алушта. - 2003. - С. 128.

3. Субботина, Е.В. Начальные клинические проявления первичных опухолей зрительного бугра / Камалова Г.М., Гетманова О.Ю. // Ж. «Иероглиф». Нейроонкология, хирургия и реаниматология. - Т. 6, № 23. -Челябинск. - 2003. - С. 823-824.

4. Субботина, Е.В. Ближайшие результаты хирургического лечения больных первичными опухолями зрительного бугра / Камалова Г.М. // Материалы третьего съезда нейрохирургов Украины. - Алушта. - 2003. - С. 124-125.

5. Субботина, Е.В. Результаты хирургического лечения первичных опухолей зрительного бугра / Тиглиев Г.С., Олюшин В.Е., Камалова Г.М. // Поленовские чтения: научные труды. - Санкт-Петербург. - 2004. - С. 24 - 35.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

Т1 - время спин-решеточной релаксации

Т1-ВИ (Т1-взвешенное изображение) - изображение, в котором контраст определяется временем релаксации Т1 Т2 - время спин-спиновой релаксации

Т2-ВИ (Т2-взвешенное изображение) - изображение, в котором контраст определяется временем релаксации Т2

FLAIR (Fluid Attenuated Inversion Recovery) - метод подавления сигналов от жидкостей и тканей с длинными временами Т1, при использовании импульсной «методики инверсия-восстановление» ИП - импульсная последовательность

Р 2 6 4 2 О

Формат 60X84 1/16. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 120 экз. Заказ 04-11. Бесплатно

Подписано к печати 25.11.2004 г. Отпечатано с готового оригинал-макета. Издательство «Система».

Актуальность исследования

Опухоли головного мозга остаются одной из сложнейших проблем неврологии и нейрохирургии даже на современном этапе развития медицины, когда накоплен колоссальный опыт по диагностике и лечению данной патологии и практически повсеместно широко используется новейшая диагностическая аппаратура (Сафонова И.А., 2002; Розуменко В.Д., 2003). При этом сегодня речь идет не просто о диагностике, а о возможно раннем распознавании новообразований головного мозга (Гайдар Б.В., и др. 2003). Ранняя диагностика опухолей мозга нередко представляет значительные трудности, несмотря на появление нового класса диагностической аппаратуры, связанной с развитием методов нейровизуализации (рентгеновской компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ)). Потому, роль классического неврологического обследования нисколько не уменьшается, а напротив, возрастает параллельно росту применения неинвазивных методов обследования.

По данным различных авторов, частота опухолей, изолированно поражающих таламус, сравнительно невелика и составляет от 0,5 до 7% от всех опухолей головного мозга (Раздольский И.Я., 1957; Кандель Э.И., 1959, 1961; Тумской Е.В., 1967; Зозуля Ю.А, 1977; Земская А.Г., Лещинский Б.И., 1985; Самойлов В.И.,1985; Хилько В.А.,1997; Arseni С.,1958; McKissock W., Paine K.W.E.,1958). По гистологической структуре большинство из них представляют собой различные виды нейроэктодермальных опухолей, среди которых наиболее часто (85%) встречаются астроцитомы различной степени анаплазии и глиобластомы (Раздольский И.Я., 1957; Кандель Э.И., 1959; Чернецкий В.К., 1979; Тадтаева З.Г., 1996; Хилько В.А., 1997; Krouwer H.G.J., Prados M.D., 1995), что требует раннего выявления данной патологии.

Некоторые авторы указывают, что опухоли таламуса не имеют специфических неврологических симптомов (Коновалов А.Н., 1995), а диагностика их в большинстве случаев сложна даже при наличии значительного поражения зрительного бугра (Дуус П., 1996; Самойлов В.И., 1997; Хилько В.А., 1997). Начальный период заболевания, как правило, протекает бессимптомно, а четкие неврологические симптомы появляются в поздней стадии, когда опухоль достигает значительных размеров (Кандель Э.И., 1961; Тадтаева З.Г., 1996), вызывая вовлечение в процесс периталамических структур (Хилько В А., 1997; Дуус П., 1996; Krouwer H.G.J., Prados M.D., 1995), что и обусловливает возникновение неврологической симптоматики. Потому, в подавляющем большинстве случаев, больные поступают на лечение в поздней стадии заболевания, когда опухоль выходит за пределы таламуса, распространяясь в соседние структуры мозга или противоположное полушарие.

После внедрения в клиническую практику методов нейровизуализации появилась возможность распознавать опухоли таламуса и сопоставлять симптомы с локализацией очага. Анализ данных литературы свидетельствует об интересе исследователей к проблеме лучевой диагностики новообразований таламуса (Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., 1997; Раи А., 1981; Mijakawa Е., 1997; YoshidaM., 1998; Esteve F., 1999; Gudowius S., 2002; Colosimo C., 2002; Uchino M., 2002; Chang Y.W., 2003). В то же время для оптимизации обследования больных с новообразованиями таламуса необходимо решить вопрос о роли и месте каждого из лучевых методов исследования в комплексном обследовании данной категории пациентов. В этой связи оценка диагностической эффективности методов лучевого исследования в выявлении различных новообразований таламуса представляет безусловный научно-практический интерес.

За последнее время изменилось представление и о хирургическом лечении больных опухолями таламуса: если тридцать лет назад существовала точка зрения о неоперабельное™ опухолей данной локализации (Лапоногов О.А.,1970), то по данным публикаций последних двух десятилетий появилась реальная возможность их тотального или. субтотального удаления (Коновалов А.Н.,1983; Тадтаева З.Г.,1996; Усанов Е.И. с соавт.,1996; Хилько В.А. с соавт.

1997; Grigsby P.W. et al., 1989; Krouwer H.G.J., Prados M.D. 1995), позволяющая в дальнейшем совместно с проведением лучевой и/или химиотерапии добиться устойчивых благоприятных исходов лечения (Тадтаева З.Г., 1996). Поскольку современные хирургические технологии предусматривают обеспечение принципа высокой точности инструментальных манипуляций, минимизации хирургической травмы, максимальное сохранение мозговых структур и безопасность операции (Медяник И.А., 2003), эффективность лечения больных с опухолями головного мозга во многом предопределяется возможностями ранней диагностики онкологического процесса (Розуменко В. Д., 2003; Балаклеец А.С., 2003). Все вышесказанное свидетельствует о целесообразности дальнейшего уточнения неврологических проявлений первичных новообразований таламуса и совершенствования способов обследования больных с применением современных методов нейровизуализации на догоспитальном и госпитальном этапах, а также изучения результатов их хирургического лечения.

Описанный круг проблем определил цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных первичными опухолями таламуса на основе усовершенствования ранней неврологической диагностики с использованием комплекса современных лучевых методов исследования.

Задачи исследования:

1. Уточнить раннюю неврологическую симптоматику у больных первичными опухолями таламуса и определить наиболее информативные неврологические симптомокомплексы опухолей данной локализации.

2. Провести сопоставление клинической картины и лучевых методов диагностики (КТ, МРТ) с целью выявления вариантов преобладающего направления роста новообразований таламуса.

3. Представить сравнительную оценку информативности используемых методов нейровизуализации у данного контингента больных.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных первичными опухолями таламуса.

Научная новизна исследования

Проведенная многоплановая работа способствует расширению представлений о клинической картине первичных опухолей таламуса в свете современных сведений об анатомии и нейрофизиологии таламических ядер и проводящих путей, а в сопоставлении с данными компьютерной и магнитно-резонансной томографии позволяет обоснованно выделить отдельные их анатомо-топографические варианты.

Исследование является первым опытом оценки клинических проявлений у больных опухолями таламуса при сопоставлении с данными, полученными на основании таких современных методов нейровизуализации, как компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Определены возможности методов лучевой диагностики в выявлении новообразований данной локализации, которые позволяют выделить наиболее информативные диагностические критерии. Уточнены дифференциально-диагностические признаки компьютерной и магнитно-резонансной томографии, которые обеспечивают оптимальную диагностику первичных опухолей таламуса различной гистологической природы и выделение преобладающего варианта их направления роста.

Практическая значимость

Усовершенствованный диагностический алгоритм обследования больных первичными опухолями таламуса позволяет уже на догоспитальном этапе выбрать наиболее оптимальный диагностический комплекс обследования данного контингента заболевших, включающий в себя избирательное использование современных методов нейровизуализации (КТ, МРТ и др.).

Полученные результаты представляют большую практическую значимость, так как становятся отправным пунктом в выборе оптимальных хирургических доступов, объема оперативного вмешательства, а также проведения последующей лучевой и/или химиотерапии, что, безусловно, позволяет улучшить лечебный процесс и снизить послеоперационную летальность.

Ранняя послеоперационная нейровизуализация и динамическое наблюдение за ростом опухолей данной локализации дает возможность прогнозировать течение заболевания и позволяет выработать дифференцированный подход к тактике последующего лечения одной из сложных категорий нейрохирургических больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Первичные опухоли таламуса в своих начальных проявлениях не имеют характерных патогномоничных неврологических признаков, но наряду с этим им присущи свои особенности течения и клинические проявления, знание которых позволяет своевременно диагностировать характер поражения и применить адекватные диагностические методы обследования.

2. Магнитно-резонансная томография является методом выбора для диагностики первичных опухолей таламуса, особенно на ранних этапах проявления заболевания, а также для определения адекватной тактики хирургического лечения.

3. При своевременном использовании усовершенствованных методов диагностики на современном этапе развития нейрохирургической техники и анестезиологического обеспечения при удалении первичных опухолей таламуса удается во многих случаях добиться существенного регресса неврологических нарушений и заметного повышения качества жизни у таких больных.

Внедрение в практику

Результаты проведенного исследования используются в повседневной клинической практике отделения хирургии опухолей головного и спинного мозга Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л.Поленова; отделения лучевой диагностики медицинского центра "Адмиралтейские верфи" Санкт-Петербурга; рентгеновского отделения ГОУДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» (СПб МАЛО); внедрены в учебный процесс кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии СПб МАЛО.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии «Нейроонкология» РНХИ им. проф. A.JI. Поленова (2000, 2002); Ученого совета РНХИ им. проф. A.JI. Поленова (2000); на научно-практической конференции РНХИ им. проф. A.JI. Поленова «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2003); представлены в виде двух постерных докладов на П1 съезде нейрохирургов Украины (Алушта, 2003).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ в отечественной (3) и зарубежной печати (2). В них изложены начальные клинические признаки первичных опухолей таламуса, современные проблемы их диагностики и хирургического лечения.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 158 страницах, содержит 22 рисунка и 30 таблиц. Указатель литературы содержит 225 источников, из них 100 отечественных и 125 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. При опухолях таламуса у взрослых самым ранним клиническим симптомом является головная боль, которая на начальном этапе носит оболочечно-сосудистый характер (69,4%), а позднее - гипертензионный (88,9%).

2. Клиническая симптоматика опухолевого поражения таламуса чаще всего проявляется сочетанием синдромов, обусловленных преимущественным направлением роста опухоли, и включает в себя как специфичные синдромы, связанные с повреждением ядер и/или проводящих путей таламуса, так и неспецифичные синдромы, вследствие непосредственного прорастания опухоли в смежные структуры мозга, но без поражения проводящих систем зрительного бугра.

3. К специфичным синдромам относятся: нарушения высших корковых функций (55,6%); нарушения зрительных функций (51,1%); 3) двигательные (51,1%) и экстрапирамидные (13,3%) нарушения и нарушения чувствительности (28,9%).

4. Неспецифичные синдромы включают в себя: гипертензионно-гидроцефальный синдром (88,9%), обусловленный окклюзией опухолью на уровне отверстия Монро или водопровода мозга; четверохолмный синдром (28,9%), обусловленный распространением опухоли к среднему мозгу или проявлениями дислокации; синдром нарушения терморегуляции и эндокринных расстройств (33,3%), развивающийся вследствие воздействия новообразования на дно и стенки III желудочка.

5. Анализ клинических неврологических симптомов и данных современных методов диагностики (компьютерной и магнитно-резонансной томографии) больных первичными опухолями таламуса позволяет выделить 5 вариантов преимущественного направления роста новообразований данной локализации:

• дорсальное (вверх) в просвет бокового желудочка с возможным переходом на противоположное полушарие мозга (24%);

• медиальное с преимущественным медиальным направлением роста в просвет третьего желудочка (13%);

• латеральное с преимущественным латеральным направлением роста ко внутренней капсуле и подкорковым узлам (2%);

• каудальное с преимущественным ростом опухоли кзади, в направлении среднего мозга (2%);

• сочетанный вариант: сочетание нескольких вариантов направления роста между собой (59%). Проявление сочетанного направления роста более чем в половине наблюдений объясняет трудности диагностики данного новообразования на догоспитальном этапе и целесообразность применения современных методов нейровизуализации в более ранние сроки.

6. Наиболее информативным из лучевых методов диагностики первичных опухолей таламуса в дооперационном периоде является магнитно-резонансная томография (чувствительность метода 88%, точность - 83,3%, специфичность -76,5%).

7. Магнитно-резонансная томография с контрастным усилением дает дополнительную информацию не только о топографо-анатомических характеристиках новообразования, но и о распространенности опухолевого процесса, что является основным критерием для выбора адекватного хирургического доступа, последовательности и объема хирургического вмешательства.

8. Ранняя диагностика с применением комплекса лучевых методов исследования способствует улучшению результатов хирургического лечения больных первичными опухолями таламуса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАДИИ

В диагностике первичных опухолей таламуса большое значение должно уделяться анализу первичных клинических проявлений, которые в большинстве случаев начинаются с головной боли, как правило, оболочечно-сосудистого характера с последующей трансформацией в гипертензионную.

При подозрении на опухоль таламуса в первую очередь необходимо проводить магнитно-резонансную томографию, позволяющую выявить структурные изменения и уточнить преимущественное направление роста новообразования.

Компьютерную томографию в диагностике первичных новообразований таламуса лучше использовать только в качестве дополнительного исследования в связи с большей специфичностью метода.

Магнитно-резонансная томография, выполняемая больным с подозрением на опухоль таламуса, должна включать получение изображений в аксиальной, сагиттальной и коронарной плоскостях. Целесообразно использование FLAIR импульсной последовательности и внутривенного контрастирования.

Целесообразно проведение хирургического лечения опухолей данной локализации в высокоспециализированных нейрохирургических клиниках при условии своевременной их диагностики.