Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Декомпрессия зрительного нерва в лечении новообразований, распространяющихся на зрительный канал

На правах рукописи

Ласунин Николай Владимирович

ДЕКОМПРЕССИЯ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА В ЛЕЧЕНИИ НОВООБРАЗОВАНИЙ, РАСПРОСТРАНЯЮЩИХСЯ НА ЗРИТЕЛЬНЫЙ

КАНАЛ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.01.18 - Нейрохирургия

4 ДЕК 2014

Москва, 2014 г. 005556225

005556225

Работа выполнена в ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Черекаев Василий Алексеевич

Официальные оппоненты: Кара хан Владислав Борисович

доктор медицинских наук, профессор ФГБУ "Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина" РАМН главный научный сотрудник отделения нейрохирургии

Григорьев Андрей Юрьевич

доктор медицинских наук, ФГБУ «Эндокринологический научный центр»

Минздрава России, заведующий операционным блоком

Ведущая организация: ФГБ ВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны РФ, г. Санкт-Петербург

Защита состоится «23» декабря 2014 года в 13:00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.025.01 при ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко» по адресу: 125047, г. Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, д. 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко» или на сайте Института www.nsi.ru

Автореферат разослан «_»

,2014 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 001.025.01 доктор медицинских наук, профессор

Черекаев Василий Алексеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Новообразования, распространяющиеся на зрительный канал, -разнородная группа из более чем 15 гистологических видов. В нее входят как доброкачественные опухоли и неопухолевые заболевания с медленными темпами роста, так и злокачественные опухоли, вызывающие стремительное нарастание клинической симптоматики. Подходы к лечению этих больных различны.

В большинстве случаев клинические проявления включают в себя зрительные нарушения и основная задача хирургического лечения -радикальное удалении опухоли, а так же улучшение или сохранение зрительных функций на дооперационном уровне.

В зависимости от места исходного роста, локализации, размеров опухоли и направления ее распространения компрессия зрительного нерва в канале возможна с разных сторон.

Одна из основных целей операции в подобной ситуации - устранение сдавления зрительного нерва в костном канале за счет частичной резекции стенок канала на всем его протяжении. Ключевое значение имеет сохранение всех источников кровоснабжения зрительного нерва и хиазмы.

Область зрительного канала с анатомической точки зрения сложна и вариабельна. Анатомические работы, затрагивающие эту область, многочисленны, однако посвящены либо отдельным аспектам анатомии (анатомия костных структур, нервов или сосудов, оболочек), либо более широким областям (в составе орбиты, в структуре основания черепа) и рассматривают их поверхностно. Работы, систематизирующие все аспекты анатомии зрительного канала, малочисленны и неполны.

Подходы к проведению декомпрессии могут быть различны: транскраниальный (интрадуральный, экстрадуральный или комбинированный варианты) и экстракраниальный (эндоскопический эндоназальный). Хирургические манипуляции могут включать в себя удаление костных стенок

канала, рассечение общего сухожильного (циннова) кольца и оболочки зрительного нерва.

Традиционно выполняемая транскраниальная декомпрессия зрительного нерва за счет верхней и латеральной стенок канала хорошо себя зарекомендовала, о чем свидетельствуют многочисленные опубликованные результаты, однако является травматичной процедурой. В то же время эндоскопическая эндоназальная декомпрессия зрительного нерва представляет собой менее инвазивную методику, которая позволяет как выполнить декомпрессию зрительного нерва в зрительном канале, так и удалить патологическое новообразование при его медиальной локализации относительно зрительного нерва. Дифференцированный подход к выбору хирургического доступа для проведения эффективной декомпрессии зрительного нерва в зависимости от направления компрессии не разработан, эта проблема требует дополнительного изучения.

Восстановление зрительных функций после устранения компрессии у пациентов с опухолями, распространяющимися на зрительный канал, по данным разных авторов зависит от таких факторов, как пол и возраст пациента, размеров опухоли, ее локализации, гистологической природы, направления роста, исходной остроты зрения, длительности симптомов и хирургической техники. Эти данные крайне противоречивы, во многих случаях статистически не достоверны и отражают лишь предположения автора, привязаны к определенной гистологической группе.

Вероятность восстановления зрительных функций у пациентов с опухолями, распространяющимися на зрительный канал, варьирует от 25 до 91% что не позволяет адекватно оценить эффективность и целесообразность методики.

Таким образом, зрительный канал представляет собой важную систему в которой участок зрительного нерва длиной около 12 мм и шириной около 5 мм заключен в жесткий костный каркас с минимальным резервным пространством.

Уменьшение просвета канала даже на 2-3 мм может вызвать существенные зрительные нарушения вплоть до слепоты.

При этом уменьшение просвета может быть на ограниченном участке канала, как при внутриканальных опухолях, или на всём его протяжении, как при гиперостотических опухолях (менингиомы, внутрикостные гемангиомы, фиброзная дисплазия).

Сдавление зрительного нерва в канале может быть со стороны любой из его стенок: как сверху и снизу, так и латерапьно и медиально.

Размеры новообразований, сдавливающих внутриканальную часть зрительного нерва могут быть от 2-3 мм до распространяющихся в переднюю, среднюю и даже заднюю черепную ямку опухолей основания черепа, которые, достигая больших размеров, распространяются в зрительный канал.

При всех этих новообразованиях различных размеров и гистологической структуры одной из важнейших задач операции является декомпрессия зрительного канала для спасения зрительных функций.

Определение показаний к проведению декомпрессии зрительного нерва (ЗН), а также выявление факторов, влияющих на дооперационном этапе на клинические результаты возможно на основе анализа большой проспективной группы больных, что обусловливает актуальность данного исследования.

В исследовании рассматриваются варианты распространения опухолей основания черепа и орбиты в зрительный канал, показания к декомпрессии зрительного нерва, исходы лечения, предложен алгоритм выбора хирургического доступа.

Цель работы

Улучшение результатов хирургического и комбинированного лечения больных с опухолями основания черепа и глазницы, распространяющимися в зрительный канал путем разработки алгоритма выполнения декомпрессии, определение четких показаний к выбору хирургического доступа при удалении опухолей, распространяющихся на зрительный канал.

5

Задачи работы

1. Определить оптимальные «коридоры» для подхода к зрительному каналу с различных направлений.

2. Оценить роль декомпрессии зрительного нерва в лечении пациентов с новообразованиями распространяющимися на зрительный канал.

3. Оценить эффективность малоинвазивных доступов к зрительному каналу при проведении декомпрессии зрительного нерва.

4. Выявить факторы, позволяющие на дооперационном этапе прогнозировать эффективность проведения декомпрессии зрительного нерва у пациентов с новообразованиями, распространяющимися на зрительный канал.

Научная новизна

1. Описаны варианты строения зрительного канала, хиазмальной борозды, глазной артерии что позволит снизить риск интраоперационных осложнений.

2. На большой группе пациентов подтверждена высокая эффективность декомпрессии зрительного нерва у пациентов с новообразованиями, распространяющимися на зрительный канал.

3. Выявлены факторы, имеющие прогностическое значение у пациентов с опухолями, распространяющимися на зрительный канал.

4. Разработан алгоритм выбора хирургического доступа к опухолям в области кавернозного синуса, верхней глазничной щели и зрительного канала.

5. Разработана дифференцированная тактика проведения декомпрессии стенок зрительного канала при гиперостотических опухолях в зависимости от вариантов распространения гиперостоза.

Практическая значимость

1. Разработаны принципы выбора хирургического доступа к опухолям в области кавернозного синуса, верхней глазничной щели и зрительного канала.

2. Описана методика выполнения костнопластической латеральной орбитотомии в различных комбинациях. Определены показания и

б

противопоказания для использования данного доступа.

3. Разработан алгоритм декомпрессии зрительного нерва для пациентов с опухолями, распространяющимися на зрительный канал с учетом использования эндоскопического трансназального доступа.

Внедрение в практику

Разработанная тактика декомпрессии зрительных нервов у пациентов с новообразованиями распространяющимися на зрительный канал внедрена в практику ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Декомпрессия зрительного нерва — важный этап хирургического лечения пациентов с новообразованиями, распространяющимися в зрительный канал, имеющий ключевое значение как для обеспечения оптимального клинического результата, так и для предотвращения рецидива. Улучшение или стабилизация зрительных функций отмечены у 83,5% пациентов, а в группе пациентов с высокими зрительными функциями (l>Vis>0,l) у 90,3%.

2. Трансназальный эндоскопический доступ и костнопластическая латеральная орбитотомия - перспективные, менее травматичные доступы к зрительному каналу позволяющие не только произвести декомпрессию зрительного нерва со стороны сдавления, но и обеспечить короткий реабилитационный период и оптимальный косметический результат.

3. Длительность зрительных нарушений в предоперационном периоде и стадия изменений диска зрительного нерва - факторы, позволяющие на дооперационном этапе прогнозировать эффективность проведения декомпрессии зрительного нерва у пациентов с высокими зрительными функциями (l>Vis>0,l). Чем короче анамнез зрительных нарушений и чем менее выражены изменения на глазном дне, тем выше вероятность стабилизации или улучшения остроты зрения в послеоперационном периоде.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на расширенном заседании проблемной комиссии "Опухоли основания черепа" ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко» 25.04.2014 г. Основные положения диссертации доложены на заседании московского общества нейрохирургов (Москва, 2012) и на 15-м всемирном конгрессе нейрохирургов (Сеул, Южная Корея, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ из них 5 -в научных журналах, рецензируемых ВАК.

Объем и структура работы

Работа изложена на 117 страницах машинописного текста. Состоит из введения и 6 глав. Содержит 50 иллюстраций, 3 схемы и 11 таблиц. Список литературы содержит 89 источников, из них 2 российских и 87 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В группу исследования были включены 97 пациентов (78 женщин и 19 мужчин) с опухолями, распространяющимися на зрительный канал, которые были оперированы в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко с 2010 по 2012 год. Возраст пациентов варьировал от 6 до 80 лет (медиана 50 (42;57) лет). Медиана анамнеза составила 14 (9;48) месяцев. Клиническая картина заболевания у всех пациентов представлена преимущественно офтальмологической симптоматикой и представлена в таблице 1.

Таблица 1. Ведущая симптоматика на дооперационном этапе.

Симптом п

нарушение зрительных функций 50

экзофтальм 18

глазодвигательные нарушения 5

головные боли 7

пароксизмальная симптоматика 4

локальный болевой синдром 7

прочие 6

Локализация опухолей и варианты распространения на зрительный канал приведены на рисунках 1 и 2.

Рисунок 1. Локализация опухолей: 10,31% - в передней черепной ямке, 60,82% -в глазнице, 52,58% - в области крыльев основной кости, 44,33% - в средней черепной ямке, 24,74% - в хиазмально-селлярной области.

Рисунок 2. Варианты распространения опухолей на зрительный канал: 1 - из глазницы в зрительный канал, 2 - из полости черепа в зрительный канал, 3 -гиперостотическое изменение или деструкция стенок зрительного канала, 4 -первично в зрительном канале.

Первично оперированы 90 пациентов, 7 пациентов ранее были оперированы в других лечебных учреждениях и поступили с рецидивом заболевания. В исследуемой группе было 4 пациента с распространением опухоли на оба зрительных канала.

Из 97 пациентов, включенных в группу исследования, 30 прошли лучевое лечение в сроки от 3 до 20 мес., 7 пациентам планируется проведение лучевого лечения, остальные находятся под динамическим наблюдением. Распределение больных в зависимости от проведенного лечения отражено в таблице 2.

Гистологический диагноз у 71 пациентов соответствовал менингиоме, у 26 пациентов другим опухолям и неопухолевым заболеваниям, среди которых преобладали невриномы (6 случаев) и кавернозные ангиомы (7 случаев). У 3 больных гистологический диагноз не был верифицирован. Распределение новообразований по гистологическому признаку представлено в таблице 3.

Таблица 2. Распределение больных в зависимости от проведенного лечения

Проведенное лечение п

Хирургическое лечение (декомпрессия) 97

Транскраниальная декомпрессия 88

Трансназальная декомпрессия 9

Лучевое лечение 30

В исследование были включены пациенты только с подтвержденным распространением опухолевого процесса на стенки зрительного канала или в его просвет. Пациенты, у которых интраоперационно вовлечение канала в патологический процесс не подтверждалось, были исключены из исследования.

Методы обследования включали общеклиническое обследование, оценку неврологической симптоматики, нейроофтальмологический осмотр, отоларингологический и отоневрологический осмотры, лабораторные и инструментальные методы исследования.

Таблица 3. Распределение новообразований по гистологическому признаку.

Гистологический признак п

менингиома 71

невринома 6

метастаз рака 2

фиброзная дисплазия 2

кавернозная ангиома 7

нейрофиброма 1

внутрикостная гемангиома 1

лимфома 1

плазмоцитома 1

псевдотумор 2

неизвестный 3

Нейроофтальмологический осмотр включал исследование остроты и полей зрения, фотореакции, конвергенции, корнеального рефлекса, движения глазных яблок, дистопии глазного яблока, офтальмоскопию, биомикроскопию глаза.

Отоларингологический осмотр включал переднюю риноскопию, фарингоскопию, ларингоскопию, отоскопию, исследование обоняния, вкуса, слуховой и вестибулярной функций, стволовой и мозжечковой симптоматики.

В ходе предоперационного обследования пациентов применялись такие методы лучевой диагностики, как компьютерная томография (КТ) и магнито-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилением. При необходимости выполнялись дополнительные исследования: КТ-перфузионное исследование, в редких случаях - ангиография. КТ и МРТ до операции выполнялись в трех проекциях для выявления всех особенностей локализации поражения, его распространения в зрительный канал, распространенности в интра- и экстракраниальные структуры, взаимоотношений с магистральными сосудами, твердой мозговой оболочкой (ТМО), тканью мозга. Детальная лучевая диагностика позволяла отбирать пациентов для включения в исследование.

После операции выполнялась аксиальная КТ без контрастного усиления для исключения осложнений (гематома, отек и др.) и оценки объема декомпрессии. Всем пациентам перед выпиской проводилась контрольная КТ в аксиальной и фронтальной проекциях до и после введения контраста для более четкой верификации радикальности удаления новообразования.

Плановые периодические нейроофтальмологические осмотры выполнялись также в отдаленном послеоперационном периоде не реже, чем 1 раз в 6 месяцев.

Данные о характере роста опухоли, ее связи со зрительным нервом, степень вовлечения зрительного канала в опухолевый процесс, вид («ранняя» -до удаления опухоли или «поздняя» - после удаления опухоли) и локализация (какие стенки канала были удалены) проведенной декомпрессии и радикальность удаления опухоли оценивались на основании до- и

послеоперационных KT- и МРТ-исследований, анализе протоколов операций.

Морфологическое исследование препаратов новообразований проводилось в отделении нейроморфологии по стандартным лабораторным методикам. Гистологическая верификация проводилась путем исследования биоптатов, полученных в ходе оперативного вмешательства, с применением световой микроскопии и при необходимости иммуногистохимического исследования.

Период катамнестического наблюдения составил от 1 до 33 мес. (медиана 18 (12;25) мес.).

Все хирургические вмешательства проводили в условиях общей комбинированной анестезии. Перед разрезом кожи проводили локорегионарную анестезию. Периоперационную антибиотикопрофилактику осуществляли путем трехкратной инфузии цефалоспорина 1 -го поколения.

Для выполнения краниотомии, резекции гиперостоза и декомпрессии зрительного канала использовался высокоскоростной пневматический бор фирмы Zimmer. Для стачивания медиальной и нижней стенок канала при трансназальном подходе применялся электрический высокоскоростной бор с возможностью синхронизированной автоматической ирригации фирмы Karl Storz. В удалении новообразований использовался ультразвуковой аспиратор фирмы Söring.

Статистическая обработка данных осуществлялась в программе Statistica

8.0.

Результаты

Доступы, использованные при удаления новообразований и в случае необходимости декомпрессии зрительного нерва, представлены в Таблице 4.

Выбор орбитозигоматического доступа был связан прежде всего не с необходимостью широкого хирургического коридора для выполнения декомпрессии зрительного канала, а с распространенностью опухолевого процесса, который в большом проценте случаев вовлекал не только верхнюю и

нижнюю глазничную щель, но и крылонебную и подвисочную ямки, основание средней черепной ямки, кавернозный синус.

Таблица 4. Доступы, использованные при удаления новообразований, распространяющихся на зрительный канал.

Доступы п

Орбитозигоматический 31

Костнопластическая латеральная орбитотомия 8

Птериональный 24

Резекционная краниотомия 7

Субфронтальный 3

Эндоскопический эндоназальный 9

Супраорбитальный 14

Трансорбитальный 1

Для выполнения доступа используется классическая техника, описанная в большинстве специализированных руководств.

Супраорбитальный доступ был использован преимущественно у пациентов с новообразованиями, расположенными по средней линии: менингиомами бугорка и диафрагмы турецкого седла и площадки основной кости.

Костнопластическая латеральная орбитотомия была использована при краниоорбитальных новообразованиях с преимущественно интраорбитальной локализацией.

Как правило, удаление костных стенок канала при экстрадуральном доступе происходит в направлении спереди назад. В начале визуализируется орбитальный сегмент зрительного нерва. Медиальная часть малого крыла клиновидной кости истончается алмазной фрезой при постоянной ирригации, затем истонченная кость с помошью диссектора, крючка или кюретки отламывается и удаляется, после чего визуализируется второй (средний)

сегмент зрительного нерва в канале. Дальнейшее стачивание основания переднего наклоненного отростка позволяет освободить весь внутриканальный отрезок зрительного нерва. При отсутствии видимых изменений оболочки зрительного нерва ее рассечение не производится. Оставшаяся часть переднего наклоненного отростка также как правило не удаляется.

Расширение костнопластической латеральной орбитотомии за счет частичной резекции большого и малого крыла клиновидной кости существенно расширяет хирургический коридор, обеспечивая удобный подход к структурам расположенным кпереди и кзади от зрительного канала.

Костнопластическая латеральная орбитотомия в комбинации с использованием техники перемещения жирового тела щеки на сосудистой ножке обеспечивает не только широкий коридор к ретрабульбарному пространству, 8зрительному каналу, верхней глазничной щели, и кавернозному синусу, но и оптимальный клинический результат. После фиксации костного лоскута латеральных отделов орбитального кольца костный дефект в латеральных отделах глазницы минимальный, функционально и косметически не значим. Пластика задней стенки глазницы дополнительным объемом жировой клетчатки позволяет избежать пульсирующего энофтальма в послеоперационном периоде.

Костнопластическая латеральная орбитотомия была использована в 8 случаях. В 4 случаях визуализирована мышечная воронка глазницы, орбитальная часть зрительного канала. В этих случаях опухоль распространялась из глазницы в зрительный канал и верхнюю глазничную щель и была удалена из канала без рассверливания костных структур зрительного канала. В 4 случаях из латеральной костнопластической орбитотомии выполнена резекция крыльев основной кости и экстрадуральная декомпрессия зрительного канала.

В двух случаях до операции у пациентов зафиксироан амавроз. В 6 случаях острота зрения была выше 0,1.

В послеоперационном периоде у пациентов с амаврозом динамики

зрительных функций не зафиксировано. У 3 пациентов отмечено улучшение зрительных функций, в том числе в одном случае - значительное улучшение остроты зрения с 0,3 до 1. У двух пациентов зрительные функции остались на дооперационном уровне. В одном случае отмечено стойкое выраженное снижение остроты зрения, что вероятнее всего было связано с развитием вазоспазма и как следствие - нарушением кровообращения зрительного нерва.

Эндоскопический эндоназальный доступ для декомпрессии зрительного нерва в зрительный канал заключается в переднезадней этмоидэктомии и сфеноидэктомии. Производится резекция передней стенки основной пазухи, визуализируются основные ориентиры: проекция хиазмальной борозды, переднего колена внутренней сонной артерии, медиальная стенка зрительного канала и глазницы, оптикокаротидный карман. Последний ориентир является наиболее значимым, однако если в случае с гиперпневматизированной основной пазухой он представляет собой выраженное углубление, то при менее выраженной пневматизации его идентификация бывает затруднена, а в случае малопневматизированной пазухи данный анатомический ориентир может вовсе не определяться. После выполнения этмоидэктомии производится фрагментация и удаление бумажной пластинки и костных структур в области вершины глазницы. Это позволяет визуализировать общее сухожильное кольцо, за которым начинается зрительный канал.

Хирургическая техника резекции костных стенок канала не отличается от таковой при транскраниальном подходе. Для декомпрессии канала используют бор с алмазной фрезой в форме шара, диаметром 1-3 мм. Декомпрессия канала осуществляется, как правило, в переднезаднем направлении. После истончения костных структур бором костную пластинку удаляют тупым путем кюреткой или диссектором.

Декомпрессия медиальной стенки зрительного канала должна охватывать не менее 180° окружности его просвета на всем протяжении от вершины глазницы до середины хиазмы.

Обильная ирригация в процессе истончения стенки зрительного канала

16

высокоскоростным бором необходима для предотвращения термического повреждения зрительного нерва.

Эндоскопический эндоназальный (трансназальный транссфеноидальный) доступ для декомпрессии зрительного нерва применялся у 9 пациентов. В одном случае имело место двустороннее распространение опухоли на оба зрительных канала. В этом случае декомпрессия зрительного нерва проводилась поочередно, начиная с стороны хуже видящего глаза с интервалом в 1 неделю. У 6 из 9 пациентов острота зрения не превышала 0,1. У одного пациента на дооперационном этапе выявлен амавроз. В одном наблюдении нарушений зрительных функций на дооперационном этапе не выявлено, но распространение на зрительный канал интраоперационно подтверждено.

Улучшение зрительных функций отмечено в 3 случаях. В одном случае отмечено значительное улучшение остроты зрения с 0,4 до 0,7.

Во всех случаях выполнена декомпрессия зрительного нерва от проекции середины хиазмальной борозды на основную пазуху до мышечной воронки глазницы. Учитывая риск назальной ликвореи в послеоперационном периоде, а так же риск повреждения глазной артерии или ее ветвей рассечение ТМО интраканальной части зрительного нерва не производилось.

Таким образом, выбор хирургического доступа должен обеспечивать возможность декомпрессии зрительного нерва со стороны сдавления. При выполнении декомпрессии зрительного нерва большое значение имеет не только выбор оптимального хирургического доступа, но и правильная хирургическая техника непосредственно при удалении стенок зрительного канала. Ключевыми моментами, вне зависимости от выбранного доступа являются выполнение максимально широкой декомпрессии на всём протяжении канала, непрерывная ирригация при работе с высокоскоростным бором и удаление истонченной костной пластинки с помощью диссекторов.

Гиперостотическое изменение костных стенок зрительного канала отмечалось в 47,4% случаев (46 пациентов). Гистологическая природа заболевания в 2 случаях была представлена фиброзной дисплазией, в одном

17

случае - внутрикостной гемангиомой, в 1 случае - плазмоцитомой. В остальных 42 случаях гиперостоз стенок канала развивался при менингиомах, что составило 59,2% от общего числа менингиом в группе исследования. Плотность гиперостоза варьировала от высокой (у 22% пациентов) до низкой (у 32% пациентов).

Гиперостотическое изменение стенок зрительного канала может поражать любую из его стенок в отдельности вызывая компрессию с одного направления или все их вызывая концентрическое сужение (рисунок 3). Гиперостоз стенок канала может вовлекать отдельные отрезки канала или распространятся на всю его длину.

,|ЯН

•ир;

■Г

Рисунок 3. Варианты распространения гиперостоза на стенки зрительного канала (фронтальная проекция): 1 - только латеральная стенка (13%), 2 -верхне- латеральные отделы (68%), 3 - только медиальная стенка (4%), 4 -нижне-медиальные отделы (4%), 5 - все стенки канала вовлечены (11 %).

Осложнения

Следует отметить, что в большинстве случаев декомпрессия зрительного нерва проводилась у пациентов с прогрессирующими зрительными нарушениями и являлась единственной альтернативой естественному течению заболевания. Поэтому относить к осложнениям все случаи дальнейшего снижения зрительных функций в послеоперационном периоде будет не корректно. У пациентов с нормальными зрительными функциями и подтвержденным интраоперационно распространением опухоли в зрительный канал вероятность развития зрительных нарушений при естественном течении заболевания так же высока, однако в этой группе пациентов случаев снижения остроты зрения в послеоперационном периоде в нашей серии наблюдений зафиксировано не было.

К хирургическим осложнениям отнесены случаи выраженного снижения остроты зрения после операции у пациентов с исходно высокими (У18>0,1) зрительными функциями.

Таких случаев было 3. В первом случае у пациентки Г. произошло снижение остроты зрения после операции с 0,4 до 0. Во время операции было произведено удаление кавернозной гемангиомы. При выделении опухоли в области мышечной воронки глазницы была визуализирована ветвь глазной артерии, являвшейся основным источником кровоснабжения гемангиомы. Эта артерия была коагулирована и пересечена. Наиболее вероятно, потеря зрения в послеоперационном периоде связана с тем, что данный сосуд обеспечивал кровоснабжение зрительного нерва,

Во втором случае пациентке К. было произведено удаление кранофациальной плазмоцитомы. Удаление гиперостотической части сопровождалось значительной тракцией тканей глазницы. Несмотря на то, что сосудисто-нервные структуры глазницы, как правило, имеют значительный резерв на растяжение в переднезаднем направлении, в данной ситуации именно тракция, вероятнее всего, послужило причиной развития сосудистого спазма и, как следствие, нарушения кровоснабжения зрительного нерва.

В третьем случае (пациентка Г.) опухоль инфильтрировала все структуры латеральных и нижних отделов глазницы, глазное яблоко. Выраженная кровоточивость опухоли требовала активное использование коагуляции. Необходимость удаления опухоли из-под зрительного нерва с использованием коагуляции имело высокие риски повреждения глазной артерии в области ее входа в глазницу. Несмотря на то, что интраоперационно признаков повреждения глазной артерии не отмечалось, наиболее вероятной причиной потери зрения явилось нарушение кровоснабжения.

Анализ результатов

Во всех 97 наблюдениях отмечалось распространение опухоли в зрительный канал или гиперостотическое поражение его стенок. В 4 случаев поражение носило двухсторонний характер, таким образом, общее число пораженных каналов составило 101. Варианты распространения опухолей в зрительный канал отражены в таблице 5.

Таблица 5. Варианты распространения опухоли в зрительный канал

Направления распространения опухолей в зрительный канал доля пациентов (%)

Из глазницы в канал 24

Из полости черепа в канал 25

Гиперостоз крыльев основной кости 37

Первично в канале 14

Для оценки радикальности удаления опухоли использовалась КТ и/или МРТ в первые сутки после оперативного лечения. Тотальное удаление было выполнено в 54 случаях (55,7%), субтотальное в 40 случаях (41,2%), частичное в 3 случаях (3,1%).

При тотальном удалении опухоли в послеоперационном периоде рецидивов не отмечено.

Из 43 пациентов, которым было произведено субтотальное или частичное

20

удаление опухоли 30 (69,8%), прошли лучевое лечение в сроки от 3 до 20 мес. После проведенной стереотаксической лучевой терапии отмечается контроль над ростом опухоли. 7 пациентам планируется проведение лучевого лечения, остальные находятся под динамическим наблюдением.

Орбитозигоматический доступ был использован в 31 случае, когда опухоль распространялась на крылья основной кости, кавернозный синус, подвисочную ямку и при распространенных опухолях орбито-сфено-петрокливальной локализации. У всех больных в этой группе выполнена декомпрессия зрительного канала.

Супраорбитальный доступ использован у 14 пациентов с опухолями основания передней черепной ямки, бугорка и диафрагмы турецкого седла, площадки основной кости. В 3 случаях выполнен бифронтальный доступ. В 5 случаях в виду неглубокого распространения в канал и отсутствия инфильтрации оболочки зрительного нерва удаление опухоли из канала выполнено путем «вывихивания» опухолевого узла без стачивания костных стенок зрительного канала.

Офтальмологическая симптоматика была ведущей на дооперационном этапе у 75,3% пациентов. У 51,5% пациентов выявлялись зрительные нарушения. Данные по зрительным функциям в до- и послеоперационном периоде отражены в таблице 6.

Таблица 6. Зрительные функции в послеоперационном периоде (в скобках указано количество больных без динамики зрительных функций в группе).

Степень зрительных нарушений в дооперационном периоде п больных до операции п больных после операции

Норма 10 18(10)

(1 >х>0,1) 31 25 (17)

(х<0,1) 21 18(10)

(х<0,01) 18 10(6)

Слепота 17 26 (16)

До операции зрительные функции были в норме у 10 пациентов. У 4 пациентов в послеоперационном периоде отмечалось снижение остроты зрения в связи с трофическими нарушениями роговицы. У 31 пациента в дооперационном периоде отмечалось снижение остроты зрения до уровня ^0,1. Более выраженное снижение остроты зрения (<0,1) было зафиксировано на дооперационном этапе у 39 пациентов.

Из группы с амаврозом на предоперационном этапе (17 пациентов) незначительное восстановление зрения отмечено только у 1 пациента. В группе с нормальными на дооперационном этапе зрительными функциями, в послеоперационном периоде отрицательной динамики не отмечалось. Из дальнейших статистических расчетов эти 2 группы пациентов исключались, так как ни в той, ни в другой изменений вследствие проведенной декомпрессии не происходило.

Из группы со зрительными нарушениями 31,4% наблюдений улучшили показатели, у 47,1% острота зрения осталась на дооперационном уровне. Значительное ухудшение отмечено только у 7% пациентов. В 1 случае с высокими дооперационными зрительными функциями отмечалось умеренное снижение зрительных функций с последующим быстрым их восстановлением.

В группу пациентов с высокими зрительными функциями (1>\^8>0,1) включен 31 пациент. Из них стабилизация или улучшение зрительных функций отмечено в 90,3% случаев.

В группу пациентов с низким, но функциональным зрением (0,1>У15>0,01) вошел 21 пациент. Из них стабилизация или улучшение зрительных функций отмечено у 76,2%.

В общей группе исследования улучшение зрительных функций отмечено у 22,7% пациентов, стабильные зрительные функции - у 60,8%.

Послеоперационный результат зависел от стадии изменений диска зрительного нерва по данным фундоскопического исследования (Рисунок 4) и длительности предоперационной симптоматики (Рисунок 5).

-0,2 0,0 0,2 0.4 0.6 0.8 1,0 1,2

| г = 0.48: р = 0,0002: о - 0.23 | острота зрения а послеоперационном периоде

Рисунок 4. Зависимость динамики зрительных нарушений в послеоперационном периоде от стадии изменений на глазном дне по данным фундоскопии.

с улучшением

без динамики или ухудшение

Рисунок

Зависимость

динамики

зрительных нарушении

послеоперационном периоде от продолжительности периода зрительных нарушений в дооперационном периоде.

Пациенты с улучшением имели более короткий период клинической

симптоматики (12 (6;24) мес.) в сравнении с пациентами у которых улучшения не наступило (24 (12;66) мес.) (р=0,02). Также у пациентов с улучшением зрительных функций в послеоперационном периоде при обследовании до операции выявлялась более ранняя стадия изменений диска зрительного нерва (р=0,0002).

Возраст пациентов, степень выраженности зрительных нарушений в предоперационном периоде, степень вовлечения зрительного канала с исходом для зрительных функций не коррелировали. В 2 наблюдениях развивался стойкий глазодвигательный дефицит. В обоих случаях это было связано со стремлением к максимально радикальному удалению опухоли с выраженным инфильтративным ростом внутриглазничной части опухоли.

Хирургически-ассоциированных летальных исходов в исследуемой группе не зафиксировано.

На основании проведенного исследования разработан алгоритм определения показаний к проведению декомпрессии зрительного нерва, а так же алгоритм выбора хирургического доступа для проведения декомпрессии зрительного нерва (схема 1, 2).

' Зрительные нарушения ■

Острота ípcнlIЯ < 0.1

Решение принимается по совокупности факторов

Короткий апамиеч. Длительный анамнез, диск розовый диск бледный

Наблюдение или

Прогрессировать •{ригельных нарушений

Схема 1. Алгоритм определения показаний к проведению декомпрессии зрительного нерва.

-хсо-

Распространенные краниофациальные опухоли

Рас пространение из орбиты в канал или изолировано ЗК

Г

Удаление и декомпрессия

Только декомпрессия

[

1

Преимуществешю Преимущественно

жстра краниальные шп ракраниальные

Медиально от ЗН

Латерально от ЗН

[

Эндоскопический транспазалыгый доступ

Латеральная орбитотомия Орбиточитоматический

Схема 2 . Алгоритм выбора хирургического доступа. Выводы

1. Выбор хирургического доступа определяется локализацией опухоли (срединная, латерализованная или латеральная), преимущественным расположением (экстра- или интракраниально) и направлением компрессии зрительного нерва в канале (сверху/снаружи либо медиально/снизу). Кратчайший путь к зрительному нерву в зрительном канале и орбите проходит через медиальную и нижнюю стенки глазницы. Этот коридор с применением эндоскопической техники может быть использован в случаях медиального направления компрессии зрительного нерва.

2. Декомпрессия зрительного канала и удаление опухоли, распространяющейся в него - важные этапы хирургического лечения этих новообразований, имеющие ключевое значение как для обеспечения оптимального клинического результата, так и для предотвращения рецидивов. В общей группе исследования улучшение или стабилизация зрительных функций отмечены у 83,5% пациентов, В группе пациентов с высокими зрительными функциями (1>\%>0,1) у 90,3%.

3. Трансназальный эндоскопический доступ и костнопластическая латеральная орбитотомия — эффективные менее инвазивные доступы к зрительному каналу позволяющие произвести декомпрессию зрительного нерва со стороны

сдавления, обеспечить короткий реабилитационный период и оптимальный косметический результат.

4. Длительность зрительных нарушений в предоперационном периоде (р=0,02) и стадия изменений диска зрительного нерва (р=0,0002) - факторы, позволяющие на дооперационном этапе прогнозировать эффективность проведения декомпрессии зрительного нерва у пациентов с высокими зрительными функциями (1>\г1б>0, 1).

Практические рекомендации

1. Для минимизации интраоперационных осложнений, связанных с повреждением сосудисто-нервных структур в области медиальных отделов крыльев основной кости, зрительного канала и вершины глазницы, при хирургическом вмешательстве следует учитывать возможную индивидуальную вариабельность анатомии данного региона. Наиболее часто а. орМЫггиса в проксимальных отделах канала располагается медиально или непосредственно под зрительным нервом, а в дистальных отделах - латерально.

2. Ключевым моментом хирургической техники является истончение резецируемых стенок канала высокоскоростной фрезой при постоянной ирригации с последующим отслаиванием и удалением истонченной костной пластинки. Наиболее удобной формой фрезы является шарик, диаметром 1-3 мм. Использование фрез с алмазным покрытием рабочей поверхности снижает риск повреждения мягкотканных структур.

3. Для определения показаний к проведению декомпрессии следует пользоваться соответствующим алгоритмом (схема 1).

4. Для выбора хирургического доступа в зависимости от локализации опухоли и планируемого хирургического вмешательства следует пользоваться соответствующим алгоритмом (схема 2).

5. Прогнозировать вероятность восстановления зрительных функций следует на

основании длительности периода зрительных нарушений в дооперационном

периоде и данных фундоскопического исследования. Наибольшая вероятность

26

восстановления или стабилизации зрительных функций у пациентов с коротким периодом зрительных нарушений и отсутствием изменений диска зрительного нерва.

6. При снижении остроты зрения на дооперационном этапе <0,1 прогнозировать вероятность восстановления зрительных функций не представляется возможным. Для определения показаний к хирургическому лечению в данной ситуации следует учитывать сопутствующую клиническую симптоматику, необходимость гистологической верификации и лучевого лечения.

7. Костнопластическая латеральная орбитотомия и трансназальная эндоскопический доступ — перспективные менее инвазивные подходы к зрительному каналу. Для применения данных методик необходимо обладать хирургическими навыками, позволяющими трансформировать выбранный малоинвазивный доступ в расширенный, а в случае с трансназальным подходом - перевести трансназальную манипуляцию в транскраниальное нейрохирургическое вмешательство.

Список опубликованных работ

1. Ласунин Н.В., Черекаев В.А., Серова Н.К., Гольбин Д.А., Козлов A.B., Белов А.И., Григорьева H.H., Крылов К.Ю., Спирин Д.С. Декомпрессия зрительных нервов при опухолях различной гистологической природы, распространяющихся в зрительный канал// Вопросы нейрохирургии им. H.H. Бурденко. 2014. Т. 78. № 4. С. 31-41.

2. Черекаев В.А., Ласунин Н.В., Степанян М.А., Ротин Д.Л., Григорьева H.H., Ветлова Е.Р., Лобанова Н.В. Метастаз рака молочной железы в зрительный нерв: наблюдение из практики и обзор литературы// Вопросы нейрохирургии им. H.H. Бурденко. 2013. Т. 77. № 3. С. 42-48.

3. Белов А.И., Черекаев В.А., Шишкина Л.В., Ласунин Н.В., Кадашева А.Б., Григорьева H.H., Подопригора А.Е. Краниоорбитальные внутрикостные гемангиомы// Вопросы нейрохирургии им. H.H. Бурденко. 2011. Т. 75. № 3. С. 83-88.

4. Черекаев В.А., Кадашева А.Б., Гольбин Д.А., Белов А.И., Козлов A.B., Решетов И.В., Ласунин Н.В., Спирин Д.С. Хирургия опухолей основания черепа, распространяющихся в глазницу, околоносовые пазухи, полость носа, крылонебную и подвисочную ямки: история и современное состояние диагностики и подходов к хирургическому лечению// Вопросы нейрохирургии им. H.H. Бурденко. 2013. Т. 77. № 5. С. 3-15.

5. Черекаев В.А., Спирин Д.С., Кадашева А.Б., Козлов A.B., Михалкова A.A., Мухаметжанов Д.Ж., Ротин Д.Л., Галкин М.В., Ласунин Н.В., Григорьева H.H. Орбитосфенопетрокливальные менингиомы: клинико- топографические особенности и результаты комбинированного лечения// Вопросы нейрохирургии им. H.H. Бурденко. 2013. Т. 77. № 2. С. 11-22.

6. Григорьева Н.Н, Ласунин Н.В., Черекаев В.А. Оптическая нейропатия у больных с объемными образованиями, распространяющимися в зрительный канал. Материалы VIII научно-практической нейроофтальмологической конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии» 27 января 2012 стр.17-18.

7. Гольбин Д.А., Григорьева H.H., Ласунин Н.В., Нерсесян М.В. Восстановление зрительных и глазодвигательных функций после эндоназального эндоскопического дренирования крупного пиоцеле основания передней и средней черепной ямки. Материалы VIII научно-практической нейроофтальмологической конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии» 27 января 2012 стр.61-62.

8. Golbin D.A., Cherekaev V.A., Grigoryeva N.N., Lasunin N.V., Kapitanov D.N., Nersesyan M.V. Large pyocele of anterior and middle cranial fossae with severe visual deficit: improvement of vision after endoscopic surgery. Endo Vienna 2012.

9. Белов А.И., Черекаев B.A., Шишкина Л.В., Григорьева H.H., Кадашева А.Б., Ласунин H.B, Краниоорбитальные внутрикостные гемангиомы. Материалы междисциплинарного конгресса по заболеваниям головы и шеи 2013.

10.Ласунин Н.В., Черекаев В.А., Белов А.И., Гольбин Д.А., Крылов К.Ю., Григорьева H.H. Декомпрессия зрительного нерва в лечении новообразований,

распространяющихся на зрительный канал. Материалы междисциплинарного конгресса по заболеваниям головы и шеи 2013. ll.Lasunin N.V., Cherekaev V.A., Golbin D.A., Stepanyan M.A. Carcinoma of the breast metastatic to the optic nerve. Case report. EANS annual congress, Rome 2010.

Список сокращений

KT компьютерная томография

MPT магнитно-резонансная томография

ТМО твердая мозговая оболочка

Заказ № 86-Р/10/2014 Подписано в печать 20.10.14 Тираж 100 экз. Усл. пл. 1,4

ООО "Цифровичок", г. Москва, Большой Чудов пер., д.5 .¿F^ тел. (495)649-83-30

V ^' У www.cfr.ru ; e-mail: zakpark@cfr.ru