Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение очаговых поражений печени при описторхозе

На правах рукописи

ХАБАС Григорий Николаевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЧАГОВЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ ПРИ ОПИСТОРХОЗЕ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ТОМСК -2002

Работа выполнена в Сибирском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Альперович Б. И.

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Дамбаев Г. Ц.

кандидат медицинских наук Митасов В. Я.

Ведущая организация: Новосибирская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится » 2002 г. в_час.

на заседании диссертационного совета Д 208.096.01. в Сибирском

государственном медицинском университете (634050, г. Томск, Московский тракт, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (634050, г. Томск, пр. Ленина, 107).

Автореферат разослан « 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор / ^ Бражникова Н. А.

9 ¿¿иг

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Описторхозная инвазия остается актуальной проблемой для медицины эндемичных районов. Это связано с массивностью поражения населения (до 80 - 95 %) и выявлением все новых аспектов патологического влияния этого гельминтоза на течение и клинические проявления многих заболеваний (Яблоков Д. Д., 1979; Глумов В. Я., 1981; Лепехин А. В. с соавт., 1992; Завойкин В. Д. с соавт., 2001). По различным данным, только в нашей стране описторхозом поражено до двух миллионов человек и эта цифра не имеет тенденции к снижению (Пустовалова В. Я. с соавт., 1998).

Учитывая локализацию паразитирования гельминтов в организме человека, самые выраженные морфофункциональные изменения и клинические проявления наблюдаются со стороны органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и, прежде всего, печени и внутрипеченочных желчных протоков, где паразиты выявляются у зараженных людей в 100 % случаев (Плотников Н. Н., 1953; Evans Н. et al., 1971; Dippon R., Widmer A., 1976). Развивающиеся при этом очаговые поражения органа, к которым относятся описторхозные кисты, абсцессы и первичный рак печени, обуславливают необходимость хирургического лечения (Митасов В. Я., 1990). Кроме того, хирургические вмешательства на печени, пораженной описторхозом, выполняются и по поводу других очаговых поражений, травм (Амелин С. П., 1988). Количество операций неуклонно возрастает в связи с повсеместным внедрением неинвазивных методов диагностики (прежде всего - сонографии), повышающих прижизненную выявляемость очаговых образований печени. Вместе с тем, большинство исследователей рекомендуют при описторхозе максимально щадить печень, избегая даже ее пункции (Зубов Н. А., 1964). Это связано с резко повышенным числом специфических послеоперационных осложнений, рецидивов и высокой летальностью. Столь

неудовлетворительные результаты лечения обусловлены морфофункциональными изменениями печени, закономерно развивающимися при описторхозной инвазии: хронический пролиферативный холангит с формированием стриктур на всех уровнях протоковой системы и развитием желчной гипертензии, изменения паренхимы органа от дистрофических до некротических с нарушением всех функций печени создают неблагоприятный фон для любых оперативных вмешательств (Зиганышш Р. В., 1977; Некрасов Л. П., 1977). Поэтому в литературе описаны лишь единичные наблюдения подобных операций с благоприятным исходом (Альперович Б. И. с соавт., 1985). Соответственно, не разработаны клинические классификации описторхозных очаговых образований печени, тактика и техника хирургических вмешательств с учетом патоморфологических особенностей описторхозного поражения, нет анализа послеоперационных осложнений и рекомендаций по их предупреждению, не изучены отдаленные результаты лечения. Сама возможность радикальных операций на печени, пораженной описторхозом, ставится под сомнение.

Цель исследования

Выявление возможности радикальных хирургических вмешательств на печени по поводу ее очаговых поражений при хроническом описторхозе, разработка клинических классификаций описторхозных кист • и абсцессов печени, особенностей хирургической тактики и техники операций с учетом анализа послеоперационных осложнений и летальности.

Задачи исследования

1. Выявить клинически важные особенности патогенеза различных очаговых поражений печени при описторхозе.

2. Изучить влияние морфофункциональных нарушений, вызываемых хроническим описторхозом, на результаты радикальной резекции печени

по поводу ее очаговых поражений в сравнительном аспекте с контрольной группой.

3. Систематизировать все встретившиеся варианты клинического течения описторхозных кист и абсцессов печени с целью создания классификаций, удобных для практического применения.

4. Обосновать принципы хирургического лечения различных очаговых образований печени при описторхозе, выявить особенности хирургической тактики и техники с учетом специфики описторхозного поражения.

5. Изучить особенности клиники, диагностики и хирургического лечения первичного рака печени на фоне хронического описторхоза, выявить основные причины иноперабельности процесса с целью обоснования рекомендаций по ранней диагностике.

6. Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения очаговых поражений печени при описторхозе.

Научная новизна работы

Анализ сравнительно большого клинического материала (учитывая редкость данной патологии) позволил впервые обосновать особенности хирургического лечения очаговых поражений печени при хроническом описторхозе. Выявлены ведущие патогенетические факторы образования различных очаговых поражений печени. Разработаны оригинальные клинические классификации описторхозных кист и абсцессов печени, показания и противопоказания к каждому виду операций. Впервые изучено влияние описторхозной инвазии на результаты радикальной резекции печени и на операбельность первичного рака печени в сравнительном аспекте, непосредственные и отдаленные результаты лечения.

Практическая значимость

Предложенные клинические классификации описторхозных кист и абсцессов печени позволяют врачу планировать адекватную

хирургическую тактику в каждом конкретном случае. Разработанные рекомендации по предоперационной диагностике и подготовке больных с очаговыми поражениями печени на фоне описторхоза, показания и противопоказания к различным операциям, особенности хирургической техники вмешательств и ведения послеоперационного периода значительно улучшают как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения данной патологии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ведущим патогенетическим фактором образования описторхозных кист и абсцессов печения является нарушение желчеоттока на различных уровнях протоковой системы.

2. Описторхозное поражение печени достоверно влияет на непосредственные и отдаленные результаты резекции органа.

3. Предложенные клинические классификации описторхозных кист и абсцессов печени учитывают все основные варианты течения данной патологии, необходимые для планирования адекватной хирургической тактики.

4. Операциями выбора при лечении описторхозных кист печени являются фенестрация кист и резекция печени по разработанным методикам.

5. Более 90 % описторхозных абсцессов печени имеют холангитическую природу и характерные особенности клиники, диагностики и лечения, обусловленные специфическими изменениями желчевыводящей системы и паренхимы печени при описторхозе.

6. Результаты хирургического лечения первичного рака печени на фоне хронического описторхоза значительно хуже, чем у больных без сопутствующей инвазии, в связи с объективными трудностями ранней диагностики и особенностями роста опухоли.

Внедрение и апробация работы

Результаты исследования внедрены в практику работы Сибирского зонального гепатологического центра МЗ РФ, хирургических отделений городской больницы № 3 г. Томска, а также используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета Сибирского государственного медицинского университета.

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на I Международном конгрессе молодых ученых и специалистов (Томск, 2000), на I Международной конференции «Актуальные проблемы инфектологии и паразитологии» (Томск, 2001).

По теме исследования опубликовано 8 работ, которые отражают основные положения диссертации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 196 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 64 рисунками, 23 таблицами. Указатель литературы включает 238 источников, в том числе 172 отечественных и 66 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на материалах обследования и хирургического лечения 127 больных с документированными очаговыми поражениями печени на фоне хронической описторхозной инвазии, которые находились в Сибирском зональном гепатологическом центре МЗ РФ на базе клиники кафедры хирургических болезней педиатрического факультета СГМУ за последние 20 лет. Из 127 больных 39 (30 %) составили описторхозные кисты печени, 21 (17 %) - абсцессы печени, 20 (16 %) - доброкачественные опухоли печени на фоне описторхоза и 47 (37 %) - первичный рак печени

на фоне инвазии. По полу больные распределились следующим образом (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по полу

Кисты Абсцессы Доброкачественные опухоли Первичный рак

м ж м ж м ж м ж

4 35 12 9 5 15 26 21

(10,3%) (89,7%) (57,1%) (42,9%) (25%) (75%) (55,3%) (44,7%)

Всего 39 21 20 47

Описторхозными кистами печени поражались преимущественно женщины (89,7 %), что является особенностью данной патологии. Соотношение мужчин и женщин в группе больных с доброкачественными опухолями печени составило 1: 3, что закономерно, так как 90 % пациентов было с гемангиомами, поражающими преимущественно женщин. Интересно, что в группах больных с описторхозными абсцессами и первичным раком печени на фоне инвазии, напротив, преобладали мужчины.

Наиболее поражаемый возрастной промежуток составил от 41 до 50 лет, при раке - от 51 до 60 лет, в среднем 52,4 ± 2,2 года. Средняя длительность документированной описторхозной инвазии была наибольшей при раке - 13,6 ± 0,91 лет, но, учитывая, что больные обращались уже при наличии жалоб, этот срок, вероятно, еще больше.

Всего 127 больным выполнено 94 различных хирургических вмешательств (74 %), основными из которых были резекции печени (45,7 %), вскрытие и иссечение (фенестрация) описторхозных кист (20,2 %), вскрытие описторхозных абсцессов (8,5 %) (табл. 2). Большинство не оперированных больных составили пациенты с иноперабельным раком печени (у 12,8 % выполнены эксплоративные

лапаротомии), а также больные с абсцессами при хорошем эффекте от консервативной терапии либо наличии противопоказаний к операции.

Таблица 2

Структура операций при ОПП на фоне описторхоза

Название операции Количество % к общему числу операций

Резекция печени 43 45,7

Вскрытие, иссечение (фенестрация) кист 19 20,2

Эксплоративная лапаротомия 12 12,8

Вскрытие абсцессов печени 8 8,5

Пункция кист печени 4 4,3

Вмешательства только на протоках, пупочной вене 4 4,3

Ушивание разрывов кист печени, холангиоэктазов 2 2,1

Кускование «паразитарной» ткани 1 1,05

Ом ентогепатопексия 1 1,05

ВСЕГО 94 100

- в 2-х случаях лапароскопическим способом

- вмешательство по поводу предполагаемого альвеококкоза.

Факты дегельминтизации в анамнезе выявлены лишь у 32 (25,2 %) больных, причем у многих она была неоднократной, до 4 раз, преимущественно хлоксилом, однако при обследовании в клинике вновь обнаружены описторхисы.

Неблагоприятный фон, на котором производились хирургические вмешательства, характеризует то, что более трети больных (34,6 %) поступили в клинику в экстренном порядке и у 127 больных зафиксировано 135 различных дооперационных осложнений.

Задачами предоперационного обследования пациентов являлись: 1) установление самого факта наличия хронической описторхозной

инвазии у больного, ее длительности; 2) обнаружение патологического очага в печени и установление его характера (киста, абсцесс, опухоль), размеров, наличия осложнений - на этом этапе решался вопрос о показаниях к оперативному лечению (относительные, абсолютные, либо операция не показана); 3) выявление возможности радикального либо паллиативного хирургического лечения - здесь определялись количество и локализация очагов (очага), вовлечение в процесс непораженных отделов печени, магистральных сосудов и желчных протоков, других органов, забрюшинного пространства; для злокачественных опухолей определялась, по возможности, стадия заболевания; оценивалось функциональное состояние печени и других органов и систем; обязательно учитывался возраст больного и наличие сопутствующей патологии; 4) специфическим для описторхоза явилось обязательное исследование состояния желчевыводящей системы, в частности, обнаружения причин, препятствующих нормальному пассажу желчи в ДНК, следствием чего является внутрипротоковая желчная гипертензия. Особенно ваясным при вмешательствах на печени, пораженной описторхозом, считали решение вопроса о дренировании желчных путей. Поскольку в клинике предпочтение отдается наружному дренированию по Холстеду-Пиковскому, через культю пузырного протока, необходимо определять показания к холецистэктомии (если она не произведена ранее); 5) на заключительном этапе решался вопрос о выборе метода оперативного лечения в каждом конкретном случае, включая оперативный доступ, сам характер вмешательства на печени, желчных протоках, смежных органах, способ дренирования брюшной полости и желчного дерева, прогнозировались возможные осложнения и тактика послеоперационного ведения пациента;

Для решения каждой из 5 основных задач диагностики использовались общепринятые группы методов исследования: 1) общеклинические - опрос, осмотр, физикальное обследование;

2) лабораторные методы, включая гистологическое исследование биопсийного и операционного материала; 3) специальные (лучевые, инструментальные). Установлено, что общеклинические данные при этой патологии не специфичны, равно как и лабораторные исследования, выявляющие лишь степень нарушения печеночных функций, аллергизации организма на фоне глистной инвазии. Основное значение в верификации описторхозного ОПП и планировании хирургической тактики имели обнаружение инвазии гельминтоовоскопическими методами (Като, Горячева, Столла) и инструментальные методы исследования печени и желчевыводящей системы, основным из которых считали УЗИ. В клинике установлены ультразвуковые критерии как описторхозного поражения печени, так и очаговых ее образований описторхозной этиологии (Толкаева М. В., 1999). Статистический анализ данных выполнен с использованием универсального статистического пакета Statgraphics Plus for Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При описторхозе особенно важно было оценить морфофункциональные изменения печени, на фоне которых развилось очаговое образование. Установлено, что при этом решающее значение имеют инструментальные методы исследования, особенно УЗИ. Наиболее часто обнаруживались «описторхозные» изменения желчного пузыря (48 %), затем увеличение печени (47,1 %), патогномоничные для описторхозного поражения локальные расширения внутрипеченочных желчных протоков - холангиоэктазы (46,2 %), перидуктальный и перипортальный фиброз (30,8 %). Расширение холедоха отмечалось лишь в 7,6 % случаев (8 больных), что не соответствует распространенному мнению о главной этиологической роли «низкого» блока в генезе указанных поражений печени. Различные гельминтоовоскопические методы с определением интенсивности инвазии не дают представления о

степени печеночных нарушений, так как прямой зависимости здесь не отмечено. Особенностью описторхозного поражения является длительная компенсация функций печени, поэтому развившиеся нарушения показателей крови достоверно влияли на течение послеоперационного периода, что диктует необходимость коррекции всех обнаруженных изменений. Для подтверждения этого влияния проведен корреляционный анализ, который показал, что, например, степень дооперационного повышения трансаминаз была прямо связана как с размерами ОПП, так и с увеличением послеоперационного койко-дня, при раке печени имелась тесная корреляция между степенью желтухи и длительностью послеоперационного периода (г=1,0), что диктует необходимость более ранних вмешательств. Наибольшие нарушения в анализах отмечены при описторхозных абсцессах печени. У 77,2 % больных с ОПП на фоне инвазии отмечена эозинофилия, у 56 % - проявления цитолитического синдрома, у 35,4 % - анемия, требующая коррекции, у 33,9 % - снижение протромбинового индекса (ПТИ).

На основании анализа клинического материала обоснованы следующие специфические особенности предоперационной подготовки больных с ОПП при описторхозе: 1) трудность или невозможность дооперационной декомпрессии желчных путей при развитии механической желтухи, обусловленная особенностями локализации и протяженным характером описторхозных стриктур; 2) наличие в большинстве случаев сопутствующего хронического холангита (паразитарного, смешанного), требующего целенаправленного лечения даже при отсутствии явных клинических проявлений; 3) при развитии печеночной недостаточности предпочтителен внутрипортальный путь введения лекарственных средств через канюлированную пупочную вену; 4) обязательное проведение «печеночной» терапии у больных с ОПП на фоне описторхоза в связи с частым развитием скрытой печеночной недостаточности, проявляющейся лишь нарушениями функциональных проб (до 71,4 %); 5) необходимость

коррекции часто сопутствующего поражения органов панкреатодуоденальной зоны; 6) десенсибилизирующая терапия (до 80,9 % больных имели эозинофилию различной степени и другие проявления аллергизации).

Клинические классификации. Были разработаны и обоснованы клинические классификации описторхозных кист и абсцессов печени, представленные ниже, которые учитывают все встретившиеся в практической работе основные варианты этой специфической патологии. Показано, что вмешательство на малых кистах (до 5 см) не целесообразно, потому, что риск операции превышает риск возможных осложнений со стороны кисты.

Клиническая классификация описторхозных кист печени

I. По размерам:

1. Малые (до 5 см)

2. Средние (5 - 10 см)

3. Большие (более 10 см)

И. По количеству (с указанием доли, сегмента):

1. Солитарные

2. Множественные: а) с преимущественным поражением доли,

сегмента

б) с поражением различных отделов печени

3. Поликистоз

III. По локализации:

1. Поверхностные

2. Интрапаренхиматозные

IV. По клиническому течению:

1. Бессимптомные

2. Клинически выраженные

3. Осложненные: а) разрывом

б) нагноением

в)кровотечением

г) механической желтухой

д) портальной гипертензией

е) дегенеративным перерождением паренхимы

V. По сопутствующему состоянию магистральных желчных путей:

1. Без нарушения пассажа желчи в ДПК

2. С нарушением пассажа желчи в ДПК (с указанием нозологической формы заболевания, осложнений)

При средних (5-10 см) и больших (более 10 см) кистах показано хирургическое лечение, так как осложненное течение наблюдалось у 20 % и 50 % больных этих групп соответственно. По локализации описторхозные кисты чаще поверхностные (трансформация подкапсульных холангиоэктазов), что позволяет выполнять различные варианты органосохраняющих операций. При нарушенном пассаже желчи по магистральным путям необходимы операции по коррекции желчеоттока, при этом кисты, как правило, мелкие и множественные и не требуют хирургического вмешательства при неосложненном течении. В генезе больших солитарных кист ведущее значение имеет внутрипеченочный холестаз, что подтверждалось отсутствием их сочетания с дистальным блоком холедоха.

Клиническая классификация описторхозных абсцессов печени (см. ниже) имеет как сходные с предыдущей разделы и параграфы, обусловленные общностью этиологических факторов, так и существенные различия. Практически важно, что 90,5 % описторхозных абсцессов явились по этиологии холангитическими, при этом, если пассаж желчи нарушен на уровне холедоха (дистальный блок), то чаще возникают множественные гнойники с поражением различных отделов печени -возможности хирургического лечения здесь ограничены, отмечается самая высокая летальность. Напротив, при локальных обострениях холангита вследствие характерных для описторхоза нарушений желчеоттока на уровне мелких внутрипеченочных протоков образуются крупные полостные абсцессы (47,6 %). При преимущественном поражении множественными гнойниками одной доли показана резекция печени в

пределах неизмененных тканей (7 больных). У 42,9 % больных при поступлении отмечалось осложненное течение заболевания.

Клиническая классификация описторхозных абсцессов печенн

I. По этиологическому фактору:

1. Холангитические

2. Нагноение описторхозных кист, распадающегося рака

3. Переход нагноения с желчного пузыря

II. По размерам:

1. Мелкие

2. Крупные полостные

3.Сочетанные

III. По количеству (с указанием доли, сегмента):

1. Одиночные

2. Множественные: а) с преимущественным поражением

доли, сегмента б) с поражением различных отделов печени

IV. По клиническому течению:

1. Неосложненные

2. Осложненные: а) прорывом в брюшную полость,

забрюшинное пространство

б) острой печеночной недостаточностью

в) механической желтухой

г) портальной гипертензией

д) плевритом

е) сепсисом 3. Рецидивирующие

V. По сопутствующему состоянию магистральных желчных путей:

1. Без нарушения пассажа желчи в ДНК

2. С нарушением пассажа желчи в ДНК (с указанием

нозологической формы заболевания, осложнений).

Предложенные классификации позволяют практическому врачу на основании необходимого минимума критериев планировать адекватную хирургическую тактику в каждом конкретном случае.

Кисты. Сформулированы следующие показания к оперативному лечению описторхозных кист печени: 1) симптомные кисты размером более 5 см (средние и большие кисты); 2) множественные кисты с преимущественным поражением доли, сегмента печени и дегенеративными изменениями ее паренхимы; 3) осложненные кисты любых размеров; 4) кисты, локализованные в ложе желчного пузыря, выявленные при холецистэктомии. Средний размер оперированных кист составил 9 см, наиболее часто поражались II и III сегменты печени (32 %). Основными вмешательствами в структуре операций явились фенестрация кист (иссечение свободных стенок) - 48,7 % (19) и резекция печени - 30,8 % (12). При поверхностном расположении кист, локализации в задних или центральных отделах печени и отсутствии других осложнений показаны органосохраняющие операции. Обязательным этапом при этом является деэпителизация ложа кисты в печени, для чего в настоящее время применяется криодеструкция (экспозиция деструктора - 1 мин.) или бесконтактная коагуляция аппаратурой оригинальной конструкции. При больших остаточных полостях в печени используется оментогепатопексия, капитонаж полости блоковидными швами. Необходима тщательная ревизия остающейся части кисты для исключения сообщения ее с желчными протоками, учитывая патогенез кистообразования при описторхозе.

Резекция печени показана в случаях: 1) множественных кист с преимущественным поражением доли, сегмента печени, особенно при дегенеративном перерождении ее паренхимы; 2) больших солитарных интрапаренхиматозных кист, когда объем неизмененной паренхимы доли относительно мал; 3) осложненных кист с локализацией в периферических отделах печени; 4) сочетании кисты (кист) с локальным описторхозным циррозом печени.

Являясь наиболее радикальной операцией, резекция печени, пораженной описторхозом, опасна последующим желчеистечением в

условиях желчной гипертензии и развитием печеночной недостаточности. Учитывая это, применяли разработанную в клинике профессором Б. И. Альперовичем методику, сочетающую в себе элементы как атипичной, так и анатомической резекций печени, позволяющую добиваться более полного холе- и гемостаза и сохранять максимальный объем . функционирующей паренхимы. Снизить риск осложнений и летальность позволили также расширенные показания к наружному дренированию желчного дерева (для снижения желчной гипертензии и дегельминтизации) и обязательное активное дренирование брюшной полости на более длительный, чем обычно, период.

Абсцессы. Из 21 больного с описторхозными абсцессами печени оперировано 17, им произведено 20 оперативных вмешательств: наиболее часто выполнялось вскрытие и дренирование открытым способом - 9 (45 %) и резекция печени - 7 (35 %). Обоснованы показания к резекции печени при описторхозных абсцессах: 1) множественные мелкие либо сочетанные абсцессы с преимущественным поражением доли, сегмента; 2) одиночные крупные полостные абсцессы с поражением большей части доли, когда объем неизмененной паренхимы относительно мал; 3) сочетание абсцессов с периферическим холангиолитиазом; 4) безуспешность всех предшествующих методов хирургического лечения. Одиночные крупные абсцессы локализовались чаще всего в VII сегменте печени (36 %). У 21 больного зафиксировано 45 различных дооперационных осложнений. Доказано, что развитие желтухи при абсцессах (которая в этом случае носит смешанный характер) является неблагоприятным прогностическим фактором, увеличивающим послеоперационный период, в среднем на 25 койко-дней (р<0,05). Наружное дренирование желчного дерева при вмешательствах по поводу описторхозных абсцессов (выполнено у 41,2 %) необходимо при внепеченочном холестазе (расширение холедоха более 1 см), после холецистэктомии (по Холстеду-Пиковскому), при массивном поступлении описторхисов, измененной желчи из протоков. В то же время

при крупных полостных холангитических абсцессах, когда ведущим патогенетическим фактором является внутрипеченочный холестаз, а холедох не расширен, возможна более щадящая операция - вскрытие гнойника (например, доступом по Мельникову) без вмешательства на протоках, с последующей дегельминтизацией через 1 - 3 месяца после выздоровления.

Выявлены следующие клинические особенности описторхозных абсцессов печени: 1) хороший эффект от консервативной терапии даже при наличии полостей деструкции в печени, но при сохраненном пассаже желчи в ДПК (19 % больных); 2) склонность к рецидивированию (14,3 %); 3) меньшая по сравнению с пиогенными эффективность чрескожных методов дренирования; 4) в отличие от холангиогенных абсцессов другой этиологии описторхозные гнойники часто возникают при сохраненном пассаже желчи по магистральным желчным путям.

Доброкачественные опухоли. Для изучения влияния нарушений, вызываемых хронической описторхозной инвазией, на результаты резекции печени было проведено сравнение двух однородных групп больных с доброкачественными опухолями печени (гемангиомы, аденомы): с сопутствующей описторхозной инвазией (20) и без таковой (50), которым выполнены радикальные резекции печени. Статистический анализ показал, что структура осложнений в группе больных с описторхозом и контрольной имела достоверные отличия (р=0,01) как по нозологиям, так и по количеству больных с различным числом осложнений. При сопутствующем описторхозе чаще развивались специфические послеоперационные осложнения: остаточные полости (35 %), острый холангит, печеночная недостаточность, желчные свищи (по 10 %). Послеоперационный период осложнился у 65 % этих больных (58 % в контрольной группе). Кроме того, при сопутствующей инвазии у одного больного чаще отмечалось сразу несколько осложнений, утяжеляющих друг друга. Все это свидетельствует о том, что хронический описторхоз -

неблагоприятный прогностический фактор при резекции печени, даже если он является лишь сопутствующей патологией. Применение описанной методики резекции печени, пораженной описторхозом, наружного дренирования желчных путей позволило избежать летальных исходов, послеоперационных желчных перитонитов, кровотечений.

Рак. Проведен анализ диагностики и лечения 47 больных первичным раком печени на фоне хронического описторхоза. Доказано, что клинические симптомы, заставившие больных обратиться к врачу, и нарушения в лабораторных показателях являются поздними признаками злокачественного процесса. При поступлении в клинику у 47 больных уже имелось 54 различных осложнения, как самой опухоли печени, так и описторхозной инвазии. Преобладающей формой здесь является холангиокарцинома. Выявлено 3 основные причины иноперабельности рака при описторхозе: 1) внутриорганная диссеминация (46,5 %); 2) прорастание ворот печени (37,2 %); 3) канцероматоз брюшной полости (16,3 %). Часто эти причины сочетались, учитывалась основная. Радикальную резекцию печени удалось выполнить лишь в 8,5 % (4) случаях, при этом у 3 больных рак локализовался в правой доле. В 23,4 % иноперабельность опухоли была установлена только при лапаротомии (11). Развитие механической желтухи (32 %) значительно затрудняет диагностику и ухудшает прогноз. Трудность ранней диагностики обусловлена развитием рака на фоне других проявлений инвазии, сложностью выявления малых опухолей при УЗИ печени из-за фиброзно-инфильтративных изменений паренхимы при описторхозе. Учитывая это, радикальная операбельность рака печени при описторхозе (8,5 %) оказалась в 1,6 раза ниже, чем в группе без сопутствующей инвазии (13,8 %). Единственный выход в данном случае - совершенствование ранней диагностики, методом скрининга при этом является УЗИ печени у больных с описторхозной инвазией, даже после дегельминтизации (которая была в анамнезе у 25,5 % больных).

Результаты лечения. Самым частым послеоперационным осложнением при описторхозных кистах печени был экссудативный плеврит (15,4 %), в то время как при абсцессах - острая печеночная недостаточность (29,4 %). Остальные осложнения (остаточные полости, желчные свищи, гнойные осложнения, асцит) составили от 2,6 % до 11,8% в обеих группах (табл. 3).

Таблица 3

Послеоперационные осложнения у больных с описторхозными кистами и абсцессами печени

Вид осложнения Количество (% по отношению к оперированным больным данной группы) Умерло

кисты абсцессы

Экссудативный плеврит 6(15,4%) 4 (23,5 %)

Острая печеночная недостаточность 2 (5,1 %) 5 (29,4 %) 3

Тромбоз воротной вены 1 (2,6 %) - 1

Остаточная полость 2 (5,1 %) 1 (5,9 %)

Панкреонекроз 1 (2,6 %) -

Асцит 2 (5,1 %) -

Наружный желчный свищ 2 (5,1 %) 2(11,8%)

Пневмония 1 (2,6 %) 1 (5,9 %)

Гемобилия 1 (2,6 %) -

Флегмона брюшной стенки - 1 (5,9 %)

Лигатурные свищи - 2(11,8%)

ВСЕГО 18 16 4

У 65,8 % больных с кистами печени послеоперационный период протекал без осложнений, в то время как абсцессы печени сами являются тяжелыми осложнениями описторхозной инвазии и говорить о неосложненном течении можно лишь условно. Нужно отметить, что все больные после резекций печени при описторхозных абсцессах (7) поправились, возникшие послеоперационные осложнения не потребовали повторных вмешательств, средний койко-день составил 31,3.

После резекций печени по поводу доброкачественных опухолей на фоне описторхоза самыми частыми осложнениями явились экссудативный плеврит и остаточные полости (35 %), причем повторные операции по этому поводу выполнены лишь 3 больным, в остальных случаях осложнения удалось купировать консервативно. Основная выявленная причина летальных исходов - прогрессирующая печеночная недостаточность. Послеоперационная летальность составила при кистах печени 5,1 %, при абсцессах - 9,5 %, при доброкачественных опухолях на фоне инвазии - 0 %. После резекций печени при первичном раке летальных исходов также не было. При сравнительном анализе групп больных с осложненным и неосложненным послеоперационным периодом выявлены факторы риска развития осложнений - это размер ОПП более 10 см, лейкоцитоз в первые 3 дня после операции более 10x109/л и повышение АлАТ в этот период более чем в 4 раза.

При изучении отдаленных результатов в сроки наблюдения от 10 месяцев до 15 лет выявлено, что хорошие и удовлетворительные результаты получены у 74,4 % больных, неудовлетворительные у 17,9 % больных. Еще 7,7 % больных умерли в различные сроки после операций от сопутствующих заболеваний, поэтому объективно оценить результаты лечения было сложно. Наибольшее количество положительных отдаленных исходов наблюдалось после вмешательств на кистах печени -84,6 %, наименьшее - при описторхозных абсцессах, что закономерно. Неудовлетворительные исходы были часто связаны с отсутствием дегельминтизации после операции, вследствие чего развивались другие осложнения инвазии. Повторно оперированы 2 больных: по поводу наружного желчного свища после обширной резекции печени и рецидива абсцесса после пункционного дренирования. Рецидивов образования кист, требующих повторной операции не зафиксировано.

22

ВЫВОДЫ

1. В результате локальных нарушений желчеоттока на уровне мелких внутрииеченочных желчных протоков возможно образование больших (до 30 см в диаметре) описторхозных кист и крупных полостных описторхозных абсцессов печени, а вследствие нарушения пассажа желчи на уровне гепатохоледоха, образование множественных мелких описторхозных кист и абсцессов с поражением различных отделов органа.

2. Хроническая описторхозная инвазия - неблагоприятный прогностический фактор резекции печени, что проявляется повышенным количеством специфических послеоперационных осложнений, снизить число которых позволяет разработанная техника операций и расширенные показания к наружному дренированию желчного дерева.

3. Разработанные клинические классификации описторхозных кист и абсцессов печени позволяют на основании необходимого минимума критериев планировать хирургическую тактику в каждом конкретном случае.

4. Основными методами хирургического лечения описторхозных кист печени, обеспечивающими хорошие непосредственные и отдаленные результаты, являются фенестрация кист с обязательной деэпителизацией ложа кисты в печени и резекция печени. Метод выбора для разрушения эпителиальной выстилки кисты - криодеструкция.

5. Описторхозные абсцессы печени имеют характерные клинические особенности, отличающие их от холангитических абсцессов другой этиологии, и обусловленные ими особенности хирургического лечения.

6. Радикальная операбельность первичного рака печени, развившегося на фоне хронического описторхоза, в 1,6 раза ниже, чем в группе без сопутствующей инвазии, в связи с объективными трудностями ранней диагностики и особенностями роста холангиокарциномы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении очаговых образований печени и хронического описторхоза, обязательно исследование желчевыводящей системы.

2. В дооперационной оценке состояния печени, пораженной описторхозом, решающее значение имеют инструментальные методы исследования (УЗИ, КТ, лапароскопия, ЭРХТТГ).

3. При резекции печени на фоне описторхоза целесообразно наружное дренирование желчных путей по Холстеду-Пиковскому с целью снижения желчной гипертензии и дегельминтизации, а также обязательное активное дренирование брюшной полости на более длительный период.

4. В случаях выполнения фенестрации описторхозных кист печени необходима тщательная ревизия остающейся части кисты для исключения сообщения ее с желчными протоками, учитывая патогенез кистообразования при описторхозе.

5. При сохраненном пассаже желчи по магистральным желчным путям лечение описторхозных абсцессов печени необходимо всегда начинать с консервативных мероприятий (лечение холангита), даже при формирующихся полостях деструкции, что часто приводит к выздоровлению без операции.

6. При неэффективности консервативной терапии описторхозных абсцессов печени основным оперативным вмешательством является вскрытие и дренирование последних открытым способом, эффективность чрескожных методов дренирования меньшая. При наличии множественных абсцессов с поражением одной доли лучшие результаты дает резекция печени в пределах здоровых тканей.

7. Возможность радикального лечения первичного рака печени, развившегося на фоне описторхоза, определяется его ранней диагностикой, которая должна основываться не на клинико-лабораторных данных, а на динамическом УЗИ печени у инвазированных лиц, даже после дегельминтизации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Операции на печени при описторхозе // Мат-лы I международного конгресса молодых ученых и специалистов «Науки о человеке», г. Томск, 18-19 мая 2000г. - Томск, 2000.-С. 158-159.

2. Лечение доброкачественных очаговых поражений печени на фоне описторхоза // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. -2000.-№ 10, 11.-С. 198-199.

3. Криохирургия очаговых поражений печени при описторхозе // Мат-лы Международного симпозиума «Достижения криомедицины», г. Санкт-Петербург, 7-8 июня 2001г. - СПб., 2001. - С. 70-72.

4. Резекции печени при описторхозном поражении // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 2001. - № 12, 13. - С. 4245. (соавт. Б. И. Альперович).

5. Операции на печени при описторхозе // Мат-лы I Международной юбилейной конференции «Актуальные проблемы инфектологии и паразитологии», г. Томск, 2-5 апреля 2001г. - Томск, 2001. - С. 98.

6. Хирургическое лечение описторхозных кист печени // Мат-лы II конгресса молодых ученых и специалистов «Науки о человеке», г. Томск, 17-18 мая 2001г. - Томск, 2001. - С. 43-44.

7. Первичный рак печени и хронический описторхоз // Сб. трудов, посвященный 110-летию кафедры общей хирургии СГМУ. - Томск, 2001,- С. 207-208.

8. Хирургическое лечение описторхозных очаговых поражений печени // Анналы хирургической гепатологии. - 2001. - Т. 6, № 2. - С. 30-35. (соавт. Б. И. Альперович).